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INSTITUTO CENTROAMERICANO DE ADMINISTRACION PÚBLICA
ICAP
PROGRAMA DE MAESTRÍA NACIONAL EN
GERENCIA DE LA CALIDAD
Análisis del proceso vigente de emisión de hemocomponentes en el banco de sangre del
Hospital Los Chiles, de la Caja Costarricense de Seguro Social
Reynier Rivas Martínez
San José, Costa Rica
Marzo, 2011
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AGRADECIMIENTOS
A mis padres, que inculcaron en mí la satisfacción del trabajo bien hecho, me enseñaron a superar mis propias expectativas y a ser cada vez mejor
A mi familia, por su apoyo incondicional y por creer en mí
A los colegas que brindaron sus aportes y sugerencias en el desarrollo de este trabajo
A la Dra. Hazel Mairena Aburto por su apoyo a través de los años
A mis compañeros de trabajo del Hospital Los Chiles, que contribuyeron para que este
trabajo saliera adelante. Sin ustedes no lo hubiese logrado
A los amigos que ofrecieron una palabra de aliento cuando el camino se tornó empinado
A los todos los que ayudaron a que mi proyecto profesional llegara a buen término….
Gracias
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DEDICATORIA
A mis sobrinas: Sofia y Valentina, por iluminar mi vida con sus sonrisas.
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RESUMEN EJECUTIVO
Se evaluó integralmente la situación del proceso de solicitud y emisión de
hemocomponentes en el Banco de Sangre del Hospital Los Chiles de la Caja
Costarricense de Seguro Social. Para lo anterior se emplearon herramientas
especializadas de análisis de procesos tales como mapeo de procesos, análisis de
procesos mediante la prueba ácida, análisis de riesgos por medio del Sistema
Específico de Valoración de Riesgo Institucional – SEVRI- y se aplicó el rediseño
de procesos.
La aplicación de la prueba ácida demuestra la ausencia de actividades que no
agreguen valor al proceso, sin embargo, se lograron identificar pasos
considerados actividades sospechosas que podrían estar agregando poco valor.
Se identificaron cinco riesgos: el de una transfusión incompatible, el de una
transfusión tardía, el de una reacción adversa a la transfusión, el de no tener una
adecuada disponibilidad de inventario y el de incumplimiento de la norma nacional
vigente. Los mismos fueron clasificados, sus consecuencias fueron analizadas, se
evaluaron los controles existentes, se priorizó la atención de cada uno de acuerdo
a su nivel de riesgo y probabilidad de ocurrencia y se propusieron estrategias de
contingencia y mejora. El incumplimiento de la norma nacional vigente por
condiciones inadecuadas en infraestructura, recurso humano, técnicas,
procedimientos y/o equipos constituye el riesgo que requiere atención urgente por
parte de la administración.
Se analizó adicionalmente el grado de cumplimiento de los requisitos en los
formularios de Solicitud de Hemocomponentes recibidas del 2007 al 2009. Se
observó que existe un adecuado porcentaje de cumplimiento para la mayoría de
los parámetros. Se encontraron deficiencias en el llenado de parámetros
demográficos (cumplimiento entre 97,9% y 100%), hematológicos (deficiencias en
la consignación de plaquetas con porcentajes de cumplimiento entre 73,2% a
v
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83,2%), tipo de hemocomponente solicitado (ausencia de volúmenes, número de
unidades o discordancias entre ambos), historia transfusional del paciente (la
fecha de última transfusión e historia gestacional son los puntos de mayor
incumplimiento) y otros parámetros misceláneos (en donde se presentan
debilidades en la presencia del sello del servicio prescriptor del hemocomponente
y en la consignación de datos del funcionario que toma la muestra).
Al comparar los tiempos teóricos y reales de duración del proceso de emisión de
hemocomponentes se evidencia un tiempo real promedio para el proceso de entre
semana de 84,95 minutos, lo cual casi duplica el tiempo teórico; y un tiempo real
de proceso el fin de semana situado en 94,5 min.
Se concluye que los procesos actuales -tanto entre semana como fin de semana-
presentan características que los hacen rígidos y le impiden adaptarse
automáticamente a los diferentes cambios que puedan presentarse. Para
solventar las deficiencias encontradas se propusieron mejoras, de manera que
estos sean optimizados, potenciado sus fortalezas y minimizando sus debilidades.
Entre las mejoras incorporadas se rediseñó el proceso para optimizar el recurso
disponible y hacerlo más flexible de manera que mantenga su vigencia a través de
los años. Adicionalmente se diseñó e incluyó en el proceso la Boleta de Reporte
de Reacciones Adversas a la Transfusión como mecanismo de control de calidad
del acto transfusional.
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TABLA DE CONTENIDOS
INTRODUCCIÓN .............................................................................................................................................. 1
1. MARCO CONTEXTUAL ........................................................................................................................... 4
1.1 ANTECEDENTES DEL PROBLEMA ........................................................................................................... 4
1.1.1. INTERNACIONALES ........................................................................................................................... 4
1.1.2. NACIONALES ................................................................................................................................... 11
1.1.3. LOCALES.......................................................................................................................................... 13
1.2 JUSTIFICACIÓN .................................................................................................................................... 15
1.3 PROBLEMA .......................................................................................................................................... 17
1.4 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN ...................................................................................................... 17
1.4.1. OBJETIVO GENERAL ........................................................................................................................ 17
1.4.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................................................. 17
2. MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL .......................................................................................................... 20
2.1 MARCO TEÓRICO................................................................................................................................. 20
2.1.1. CALIDAD EN BANCO DE SANGRE ........................................................................................................ 22
2.1.2. HABILITACIÓN DE BANCOS DE SANGRE .............................................................................................. 29
2.1.2.1. RECURSO HUMANO ......................................................................................................................... 30
2.1.2.2. PLANTA FÍSICA ................................................................................................................................. 31
2.1.2.3. EQUIPO ............................................................................................................................................ 32
2.1.2.4. REACTIVOS Y MATERIALES .............................................................................................................. 33
2.1.2.5. PRUEBAS MÍNIMAS ......................................................................................................................... 35
2.1.2.6. PRUEBAS PRETRANSFUSIONALES .................................................................................................... 35
2.1.2.7. DOCUMENTACIÓN ........................................................................................................................... 36
2.1.2.8. GESTIÓN .......................................................................................................................................... 41
2.1.2.9. EDUCACIÓN ..................................................................................................................................... 42
2.1.2.10. MANEJO DE LA INFORMACIÓN ...................................................................................................... 42
2.1.2.11. CALIDAD ........................................................................................................................................ 43
2.1.3. REACCIONES ADVERSAS A LA TRANSFUSIÓN ..................................................................................... 43
2.1.4. PROCESOS........................................................................................................................................... 45
2.1.4.1. DISEÑO DE PROCESOS ..................................................................................................................... 46
2.1.4.2. REDISEÑO DE PROCESOS ................................................................................................................. 49
2.1.4.3. CONTROL INTERNO Y GESTIÓN DE RIESGOS .................................................................................... 53
2.2 MARCO CONCEPTUAL ......................................................................................................................... 62
3. MARCO METODOLÓGICO .................................................................................................................... 73
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3.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN ..................................................................................................................... 73
3.2 ÁREA DE ESTUDIO ............................................................................................................................... 74
3.3 UNIDAD DE ANÁLISIS .......................................................................................................................... 74
3.4 POBLACIÓN Y MUESTRA ..................................................................................................................... 74
3.5 FUENTES DE INFORMACIÓN ................................................................................................................ 74
3.5.1. FUENTES PRIMARIAS ...................................................................................................................... 74
3.5.2. FUENTES SECUNDARIAS ................................................................................................................. 75
3.6. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ..................................................................................... 76
3.7. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS PARA RECOLECCIÓN DE DATOS ........................................................ 79
4. ANALISIS DE RESULTADOS .................................................................................................................. 82
4.1. EVALUACIÓN DEL PROCESO VIGENTE DE EMISIÓN DE HEMOCOMPONENTES MEDIANTE EL EMPLEO DE HERRAMIENTAS ESPECIALIZADAS DE ANALISIS DE PROCESOS ................................................. 82
4.1.1. ACTIVIDADES .................................................................................................................................. 82
4.1.2. RECURSOS ...................................................................................................................................... 83
4.1.3. DOCUMENTACIÓN .......................................................................................................................... 84
4.1.4. RIESGOS .......................................................................................................................................... 85
4.1.4.1. IDENTIFICACIÓN Y ANÁLISIS DE RIESGOS ................................................................................... 85
4.1.4.2. IDENTIFICACIÓN DE CONSECUENCIAS ........................................................................................ 89
4.1.4.3. DESCRIPCIÓN DE INDICADORES DE MEDICIÓN DE RIESGO Y NIVELES DE RIESGO ACEPTABLE .. 89
4.1.4.4. ANÁLISIS DE RIESGOS................................................................................................................. 92
4.1.4.5. EVALUACIÓN DE CONTROLES EXISTENTES ................................................................................. 96
4.1.4.6. NIVEL DE RIESGO DETECTADO Y PRIORIZACIÓN DE RIESGOS .................................................... 96
4.1.4.7. ESTRATEGIAS DE CONTINGENCIA Y ESTRATEGIAS DE MEJORA.................................................. 97
4.2. ANÁLISIS DEL GRADO DE CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS EN LOS FORMULARIOS DE SOLICITUD DE HEMOCOMPONENTES RECIBIDAS ......................................................................................... 99
4.2.1. DATOS DEMOGRÁFICOS ................................................................................................................. 99
4.2.2. DATOS HEMATOLÓGICOS ............................................................................................................. 100
4.2.3. HEMOCOMPONENTE SOLICITADO................................................................................................ 102
4.2.4. HISTORIA TRANSFUSIONAL .......................................................................................................... 102
4.2.5. REQUISITOS MISCELÁNEOS .......................................................................................................... 103
4.3. COMPARACIÓN DE LOS TIEMPOS TEÓRICOS Y REALES DE DURACIÓN DEL PROCESO DE EMISIÓN DE HEMOCOMPONENTES. .......................................................................................................................... 104
5. CONCLUSIONES ................................................................................................................................. 107
5.1. EVALUACIÓN DEL PROCESO VIGENTE DE EMISIÓN DE HEMOCOMPONENTES MEDIANTE EL EMPLEO DE HERRAMIENTAS ESPECIALIZADAS DE ANALISIS DE PROCESOS ............................................... 107
5.2. ANALISIS DEL GRADO DE CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS EN LOS FORMULARIOS DE SOLICITUD DE HEMOCOMPONENTES RECIBIDAS ....................................................................................... 109
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5.3. COMPARACION DE LOS TIEMPOS TEÓRICOS Y REALES DE DURACIÓN DEL PROCESO DE EMISIÓN DE HEMOCOMPONENTES. .......................................................................................................................... 110
6. RECOMENDACIONES ......................................................................................................................... 112
6.1. EVALUACIÓN DEL PROCESO VIGENTE DE EMISIÓN DE HEMOCOMPONENTES MEDIANTE EL EMPLEO DE HERRAMIENTAS ESPECIALIZADAS DE ANALISIS DE PROCESOS ............................................... 112
6.1.1. ACTIVIDADES ................................................................................................................................ 112
6.1.2. RECURSOS .................................................................................................................................... 112
6.1.3. DOCUMENTACIÓN ........................................................................................................................ 113
6.1.4. RIESGOS ........................................................................................................................................ 115
6.2. ANÁLISIS DEL GRADO DE CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS EN LOS FORMULARIOS DE SOLICITUD DE HEMOCOMPONENTES RECIBIDAS. ...................................................................................... 116
6.3. COMPARACION DE LOS TIEMPOS TEÓRICOS Y REALES DE DURACIÓN DEL PROCESO. ................. 117
6.4. PROPUESTAS DE MEJORAS AL PROCESO DE EMISIÓN DE HEMOCOMPONENTES. ....................... 117
BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................................................. 123
ANEXOS ...................................................................................................................................................... 130
ANEXO Nº 1: CUADRO DE COTEJO PARA SOLICITUDES DE HEMOCOMPONENTES ..................................... 131
ANEXO Nº 2: BOLETA DE REPORTE DE REACCIONES ADVERSAS A LA TRANSFUSIÓN (ANVERSO) .............. 132
ANEXO Nº 3: BOLETA DE REPORTE DE REACCIONES ADVERSAS A LA TRANSFUSIÓN (REVERSO) ............... 133
ANEXO Nº 4: AUTORIZACIÓN PARA EL USO DEL SISTEMA ESPECÍFICO DE VALORACIÓN DEL RIESGO INSTITUCIONAL .......................................................................................................................................... 134
ANEXO Nº 5: PROCESO ACTUAL DE EMISIÓN DE HEMOCOMPONENTES, ENTRE SEMANA. ....................... 135
ANEXO Nº 6: PROCESO ACTUAL DE EMISIÓN DE HEMOCOMPONENTES, FIN DE SEMANA. ....................... 136
ANEXO Nº 7: REQUERIMIENTOS DE CALIDAD Y CONTROLES ASOCIADOS AL PROCESO ACTUAL DE EMISIÓN DE HEMOCOMPONENTES, ENTRE SEMANA. .............................................................................................. 137
ANEXO Nº 8: REQUERIMIENTOS DE CALIDAD Y CONTROLES ASOCIADOS AL PROCESO ACTUAL DE EMISIÓN DE HEMOCOMPONENTES, FIN DE SEMANA. .............................................................................................. 138
ANEXO Nº 9: TIEMPOS REALES DE DURACIÓN DEL PROCESO ACTUAL DE EMISIÓN DE HEMOCOMPONENTES, ENTRE SEMANA. ................................................................................................... 139
ANEXO Nº 10: TIEMPOS REALES DE DURACIÓN DEL PROCESO ACTUAL DE EMISIÓN DE HEMOCOMPONENTES, FIN DE SEMANA. ................................................................................................... 140
ANEXO Nº 11: PRUEBA ÁCIDA DEL PROCESO ACTUAL DE EMISIÓN DE HEMOCOMPONENTES, ENTRE SEMANA. .................................................................................................................................................... 141
ANEXO Nº 12: PRUEBA ÁCIDA DEL PROCESO ACTUAL DE EMISIÓN DE HEMOCOMPONENTES, FIN DE SEMANA. .................................................................................................................................................... 142
ANEXO Nº 13: PROCESO DE EMISIÓN DE HEMOCOMPONENTES REDISEÑADO, ENTRE SEMANA. ............. 143
ANEXO Nº 14: PROCESO DE EMISIÓN DE HEMOCOMPONENTES REDISEÑADO, FIN DE SEMANA. ............. 144
ANEXO Nº 15: REQUERIMIENTOS DE CALIDAD Y CONTROLES ASOCIADOS AL PROCESO REDISEÑADO DE EMISIÓN DE HEMOCOMPONENTES, ENTRE SEMANA. ............................................................................... 145
ANEXO Nº 16: REQUERIMIENTOS DE CALIDAD Y CONTROLES ASOCIADOS AL PROCESO REDISEÑADO DE EMISIÓN DE HEMOCOMPONENTES, FIN DE SEMANA. .......................................................................... 146
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ANEXO Nº 17: MATRIZ PARA LA IDENTIFICACIÓN Y DOCUMENTACIÓN DEL PROCESO DE EMISIÓN DE GLÓBULOS ROJOS EMPACADOS, BANCO DE SANGRE, HOSPITAL LOS CHILES, 2010. ................................. 147
ANEXO Nº 18: MATRIZ PARA LA IDENTIFICACIÓN Y DOCUMENTACIÓN DEL PROCESO MEJORADO DE EMISIÓN DE GLÓBULOS ROJOS EMPACADOS, BANCO DE SANGRE, HOSPITAL LOS CHILES, 2010. ............. 148
ANEXO Nº 19: DESCRIPCIÓN, FACTORES DE RIESGO Y CONSECUENCIAS DE LOS RIESGOS IDENTIFICADOS EN EL PROCESO DE EMISIÓN DE GLÓBULOS ROJOS EMPACADOS, BANCO DE SANGRE, HOSPITAL LOS CHILES, 2010. .......................................................................................................................................................... 149
ANEXO Nº 20: EVALUACIÓN DE IMPACTO, PROBABILIDAD, EXPOSICIÓN, EVALUACIÓN DE CONTROLES EXISTENTES Y NIVELES DE RIESGO PARA LOS RIESGOS IDENTIFICADOS EN EL PROCESO DE EMISIÓN DE GLÓBULOS ROJOS EMPACADOS, BANCO DE SANGRE, HOSPITAL LOS CHILES, 2010. ................................. 150
ANEXO Nº 21: EVALUACIÓN CONTROLES EXISTENTES, EVIDENCIA DE DOCUMENTACIÓN, APLICACIÓN Y EFECTIVIDAD DEL CONTROL EN EL PROCESO DE EMISIÓN DE GLÓBULOS ROJOS EMPACADOS, BANCO DE SANGRE, HOSPITAL LOS CHILES, 2010. ....................................................................................................... 151
ANEXO Nº 22: ESTRATEGIAS DE CONTINGENCIA Y DE MEJORA SEGÚN RIESGO EN EL PROCESO DE EMISIÓN DE GLÓBULOS ROJOS EMPACADOS, BANCO DE SANGRE, HOSPITAL LOS CHILES, 2010. ............................ 152
ANEXO Nº 23: DESCRIPCIÓN DE LOS PLANES DE CONTINGENCIA SEGÚN RIESGO EN EL PROCESO DE EMISIÓN DE GLÓBULOS ROJOS EMPACADOS, BANCO DE SANGRE, HOSPITAL LOS CHILES, 2010. ............. 153
ANEXO Nº 24: DESCRIPCIÓN DE LOS PLANES DE MEJORA SEGÚN RIESGO EN EL PROCESO DE EMISIÓN DE GLÓBULOS ROJOS EMPACADOS, BANCO DE SANGRE, HOSPITAL LOS CHILES, 2010. ................................. 154
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LISTA DE CUADROS
Cuadro 1. Operalización de la evaluación del proceso actual de emisión de hemocomponentes………………………………………………………………………76 Cuadro 2. Operalización del análisis del grado de cumplimiento de los requisitos en los formularios de solicitud de hemocomponentes………………………………77 Cuadro 3. Operalización de la comparación de los tiempos teóricos y reales del proceso de emisión de hemocomponentes…………………………………………..78 Cuadro 4. Riesgo identificado, indicador del riesgo, descripción del indicador, nivel de riesgo aceptable y tolerancia al riesgo en el proceso de emisión de glóbulos rojos empacados, Banco de Sangre, Hospital Los Chiles, 2010…………..……….91 Cuadro 5. Nivel de riesgo y priorización según tipo de riesgo en el proceso de emisión de glóbulos rojos empacados, Banco de Sangre, Hospital Los Chiles, 2010…………………………………………………………………………………….....97
Cuadro 6. Distribución relativa de cumplimiento de la correlación de llenado del volumen y número de unidades en la boleta de recepción y emisión de hemocomponentes según año, Banco de Sangre, Hospital Los Chiles, CCSS, 2007-2009…..……………………………………………………………..…………….102
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LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Distribución relativa del cumplimiento de llenado de parámetros demográficos en la boleta de recepción y emisión de hemocomponentes según año, Banco de Sangre, Hospital Los Chiles, CCSS, 2007-2009………………….100 Tabla 2 Distribución relativa del cumplimiento de llenado de parámetros inmunohematológicos en la boleta de recepción y emisión de hemocomponentes según año, Banco de Sangre, Hospital Los Chiles, CCSS, 2007-2009………….101 Tabla 3. Distribución relativa del cumplimiento de llenado de historia transfusional en la boleta de recepción y emisión de hemocomponentes según año, Banco de Sangre, Hospital Los Chiles, CCSS, 2007-2009……………………………………103 Tabla 4. Distribución relativa del cumplimiento de llenado de misceláneos en la boleta de recepción y emisión de hemocomponentes según año, Banco de Sangre, Hospital Los Chiles, CCSS, 2007-2009……………………………………104
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xiii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Diagrama de calidad con enfoque en procesos ………………………..50
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xiv
LISTA DE ABREVIATURAS
AABB: American Association of Blood Banks ASIS: Asistente de paciente CCSS: Caja Costarricense del Seguro Social ECA: Ente Costarricense de Acreditación ETT: Enfermedad de transmisión por transfusión FODA: Análisis de fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas GRE: Glóbulos rojos empacados MINSA: Ministerio de Salud MQC: Microbiólogo y Químico Clínico NA: No aplica ND: No determinado OMS: Organización Mundial de la Salud OPS: Organización Panamericana de la Salud PAO: Plan anual operativo SEVRI: Sistema Especifico Valoración del Riesgo Institucional T2TS: Técnico 2 en tecnología de salud TTS: Técnico en tecnología de salud UP: Unidad programática
xiv
1
INTRODUCCIÓN Desde el empirismo transfusional de siglos anteriores, pasando por el
descubrimiento de los grupos sanguíneos y hasta la práctica inmunohematológica,
tal y como la conocemos hoy en día, la evolución de la medicina transfusional ha
sido vertiginosa. Cada vez más, el empleo de productos sanguíneos, se ha ido
constituyendo en una herramienta de gran utilidad en el quehacer diario de los
centros hospitalarios y en la práctica médico-quirúrgica.
Al no poderse prescindir aún del empleo de productos sanguíneos de origen
humano para suplir las necesidades de la práctica médica, y con la consolidación
de los servicios transfusionales dentro del contexto hospitalario, existe una serie
de aspectos que deben atenderse para que el funcionamiento de los bancos de
sangre sea adecuado y la práctica transfusional se convierta en un proceso
seguro, individualizado según los requerimientos del paciente y que provea el
beneficio esperado, minimizando los riesgos asociados.
Es así como surge la necesidad de unificar y estandarizar criterios en cuanto a
protocolos dentro y fuera del banco de sangre, la documentación de procesos, la
existencia y mantenimiento de registros, la estandarización de los tipos de pruebas
que debe ofrecer el banco de sangre, el aseguramiento de la inocuidad de sus
productos, los requerimientos mínimos de calidad que deben cumplir los
hemocomponentes, la existencia de recursos materiales que permitan la adecuada
recolección de los productos sanguíneos, su procesamiento, almacenamiento y
distribución, así como la reglamentación de aspectos relacionados con el personal
-delimitación de responsabilidades, capacitación y educación continua- para llevar
a cabo sus funciones de manera óptima.
En el caso del Banco de Sangre del Hospital Los Chiles de la Caja Costarricense
del Seguro Social (CCSS) se han hecho esfuerzos para estandarizar los procesos
sustantivos en el desempeño de las funciones dentro de esta sección. A pesar de
2
ello, los procesos deben ser sometidos a evaluación continua para asegurar su
efectividad y vigencia, potenciando las fortalezas y corrigiendo las debilidades de
los mismos.
Es por esto que se hace necesario realizar una evaluación integral del proceso de
emisión de hemocomponentes en el banco de sangre del Hospital Los Chiles, de
la CCSS para promover un funcionamiento óptimo del mismo. Una vez hecha esta
evaluación, se podrá rediseñar un proceso que coadyuve a mejorar la práctica
transfusional y promueva la consecución de los estándares nacionales e
internacionales de calidad, inocuidad y eficacia.
El Capítulo I del presente trabajo brinda un marco contextual al analizar los
antecedentes internacionales, nacionales y locales del tema, además de plantear
la justificación del problema y los objetivos de la investigación. El Capítulo II lo
conforma el marco teórico conceptual, mientras que el Capítulo III plantea el
marco metodológico que delimita a la investigación, definiendo el tipo de
investigación, el área de estudio, la unidad de análisis, la población, la muestra,
las fuentes de información, la operacionalización de las variables y las técnicas e
instrumentos con los que se llevó a cabo la recolección de los datos. El Capítulo
IV se aboca al análisis de los resultados tomando en cuenta las diferentes
dimensiones de las variables, mientras que el Capítulo V plantea las conclusiones
a las que se arribó. Finalmente, el Capítulo VI ofrece recomendaciones generadas
a partir de la investigación realizada.
3
CAPITULO I
MARCO CONTEXTUAL
4
1. Marco Contextual
1.1 Antecedentes del problema
1.1.1. Internacionales
El primer Banco de Sangre en un contexto hospitalario fue organizado en el Cook
County Hospital, de Chicago, Illinois, Estados Unidos, en 1936 (America´s Blood
Centers, 2010) y para 1937 es acuñado por el Dr. Bernard Fantus el término que
le da nombre a esta sección o división del laboratorio, al describirlo como “el
establecimiento encargado de supervisar el proceso de donación, recolectar y
preservar la sangre y sus componentes en dicho hospital” (Public Broadcasting
Service, 2010). En 1941 ya se había establecido el primer centro de recolección
con donantes comunitarios en el Irwin Memorial Blood Bank, en San Francisco.
De esta manera, con la creciente experiencia en las prácticas transfusionales y la
confianza de los médicos al ver la efectividad de dicho procedimieno en el frente
de batalla durante la Segunda Guerra Mundial, se extendió el empleo de la
hemoterapia (America´s Blood Centers, 2010).
Para el año 2007, en 120 países (46 desarrollados, 48 en transición y 26 en
desarrollo) se habían identificado 51.400 hospitales que realizaban transfusiones
de sangre y atendían a una población de aproximadamente 3.600 millones de
personas (Organización Mundial de la Salud, Octubre 2009) Se calcula que cada
año se hacen más de 85 millones de donaciones de sangre, pero sólo un 35% de
ellas tienen lugar en países en desarrollo o en transición, en los que vive cerca de
un 75% de la población mundial (Organización Mundial de la Salud, 2009).
En 1999, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en conjunto con la
Organización Mundial de la Salud (OMS) publicaron los Estándares de Trabajo
para Bancos de Sangre, en donde se hace hincapié en la necesidad de que los
servicios cuenten con procedimientos documentados para controlar toda la
información y documentos relacionados con los requisitos de los servicios y otros
5
requerimientos adicionales que deban satisfacer. Propone que se deberá
disponer de un manual que describa detalladamente todos los procedimientos, y
tendrán en sus instalaciones copias de las leyes, normas y reglamentos oficiales
de su país o estado y de las regulaciones institucionales que definan o afecten su
funcionamiento, se producirán y mantendrán sus propios manuales de
procedimientos administrativos, procedimientos técnicos y sistema de calidad y se
asegurará la vigencia y pertinencia de los mismos, revisándolos anualmente
(Álvarez, 1999).
La OMS ha realizado esfuerzos en diversas áreas de la gestión de la sangre,
impulsando políticas de seguridad sanguínea, promoviendo la implementación de
servicios de transfusión sanguínea, promocionando la donación voluntaria de
sangre, normando la realización de pruebas y procesamiento de la sangre así
como su uso adecuado y seguro, gerenciando programas de aseguramiento de la
calidad y proveyendo educación y entrenamiento al personal de salud a nivel
mundial (World Health Organization. National Blood Policy, 2010).
De esta forma, la OMS ha impulsado la creación de legislación que regule la
calidad, seguridad, disponibilidad y accesibilidad de la sangre para solventar las
necesidades de los sistemas de salud, promoviendo políticas nacionales de
sangre en países como Australia, Cambodia, Dinamarca, Egipto, Ghana, India,
Lesoto, Mongolia, Namibia y Senegal entre otros (World Health Organization.
National Blood Policy, 2010 y WHO Interregional Workshop on Strategies and
Mechanisms for Strengthening National Blood Programmes World Health
Organization, 2007), y desarrollando guías para el uso clínico de la sangre
(Organización Mundial de la Salud, 1998).
Esta institución ha promovido la creación de sistemas de calidad integrales para
los servicios de transfusión sanguínea, bancos de sangre hospitalarios y
departamentos clínicos relacionados con la transfusión que incluyen la promoción
de políticas nacionales coordinadas; la creación de estándares de calidad
supranacionales; la promoción de la documentación por medio de la creación de
6
manuales de calidad, procedimientos operativos estándares y registros; y la
realización de auditorías tanto internas como externas como herramientas de
evaluación de la calidad (World Health Organization, 2002 y World Health
Organization, 2004).
Desde el lanzamiento del Programa de Gestión de la Calidad de la OMS, en el año
2000, se han hecho esfuerzos para la implementación de sistemas efectivos de
calidad que abarquen todas las actividades de los servicios de sangre, incluyendo
aseguramiento de la calidad, desarrollo e implementación de estándares de
calidad, sistemas de documentación efectivos, entrenamiento del personal y
evaluación continua de la calidad. Dentro del marco del precitado Programa, se
ha llevado a cabo a nivel regional, inter regional, nacional y local el Entrenamiento
en Gestión de Calidad. Lo anterior ha sido posible con el seguimiento y apoyo de
los centros colaboradores de la OMS y otros centros de excelencia designados
como centro de Regionales de Entrenamiento en Gestión de Calidad (World
Health Organization, 2004 y World Health Organization, 2005).
Por su parte la OPS, por medio del equipo de Tecnologías de Salud para
Cuidados de Calidad, ha cooperado desde el 2003 a raíz de la Primera
Conferencia Panamericana sobre Seguridad Sanguínea, en diversas áreas
técnicas, al poner a disposición de la comunidad internacional una serie de
documentos que pretenden homogenizar y normar las prácticas en medicina
transfusional y bancos de sangre (Organización Mundial de la Salud y
Organización Panamericana de la Salud, 2005).
De esta manera, se han desarrollado acciones tales como el monitoreo de los
planes regionales de seguridad transfusional, normas para el uso de la sangre y
sus componentes, el desarrollo de estándares de trabajo para servicios de sangre,
la gestión de calidad para servicios de sangre, confección de un marco de
referencia para que el gobierno de cada país pueda desarrollar e implementar una
7
política nacional de sangre, entre otros esfuerzos (Organización Mundial de la
Salud y Organización Panamericana de la Salud, 1999).
A instancias de la OPS, se han promulgado y revisado leyes, reglamentos y
normas sobre la transfusión de sangre en los países latinoamericanos. En El
Salvador y Nicaragua existen ya proyectos de ley en agenda de discusión por los
cuerpos legislativos correspondientes, y se espera que la legislación sea
promulgada próximamente (Organización Mundial de la Salud y Organización
Panamericana de la Salud, 1999).
A nivel mundial existe una serie de organizaciones profesionales y gremiales que
trabajan en la elaboración de guías, procedimientos, estándares y realizan
actividades regulatorias en materia de hemoterapia. Una de ellas es la Sociedad
Internacional de Transfusión Sanguínea (ISBT, por sus siglas en inglés). La ISBT
es una sociedad científica fundada en 1935 que agrupa a más de 1.300
profesionales relacionados con la transfusión sanguínea y la medicina
transfusional provenientes de más de 95 países. Entre sus funciones, la sociedad
compila y publica guías profesionales, así como documentos técnicos y
administrativos para promover y reforzar lineamientos que regulen las diferentes
áreas del quehacer de los bancos de sangre (International Society of Blood
Transfusion, 2010). Además, la ISBT desarrolla relaciones de trabajo y
coordinación con organizaciones regionales tales como la American Association of
Blood Banks (AABB), el Council for International Organisation of Medical Sciences
(CIOMS), el International Haemovigilance Network (IHN), el International Plasma
Fractionation Association (IPFA), el International Council for Commonality in Blood
Banking Automation, Inc. (ICCBBA), el International Standards Organisation (ISO),
la Network for Advancement of Transfusion Alternatives (NATA) y la Thalassaemia
International Federation (TIF) (International Society of Blood Transfusion. Working
relations, 2010).
En el viejo continente, el trabajo del Concilio de Europa en el área de la
transfusión sanguínea comenzó en 1950 por medio del European Committee on
8
Blood Transfusion y el Committee on Quality Assurance in Blood Transfusion
Services (European Directorate for the Quality of Medicines and Healthcare.
Background & Mission, 2010). Estos grupos de expertos se han dedicado a
definir y promover estándares de calidad en seguridad sanguínea, así como su
implementación, incluyendo las diferentes fases del uso de la sangre -desde la
donación hasta su uso. Estos comités están conformados por 61 representantes
tanto de la comunidad europea como de otras latitudes y organizaciones
suprarregionales (48 miembros y 13 observadores internacionales) (European
Directorate for the Quality of Medicines and Healthcare. Organisation & Work
Programme y European Directorate for the Quality of Medicines and Healthcare.
Members of the Steering Committee on Blood Transfusion, 2010)
En Los Estados Unidos de América, la Cruz Roja Norteamericana y las
organizaciones comunitarias sin fines de lucro como el Council of Community
Blood Centers y America Blood Centers son los responsables de recolectar y
procesar la sangre y sus componentes bajo supervisión del gobierno a través de la
Food and Drug Administration (FDA), el Center for Medicare and Medicaid
Services, y los State Departments of Health (Schmunis y Cruz, 2005).
Desde 1957, cuando la AABB publicó las Normas para un Servicio de Transfusión
de Sangre, se comenzó a regular en Estados Unidos la práctica transfusional
(American Association of Blood Banks, 2008). Hasta la fecha, la AABB ha sido un
líder en el desarrollo de normas de cumplimiento voluntario relacionadas con
donación de sangre, el procesamiento de componentes sanguíneos y la
transfusión. En los años posteriores, los programas de la AABB han sido
ampliados para abarcar nuevas disciplinas (American Association of Blood Banks,
Standard Setting Activities, 2010). A nivel mundial existen 1241 centros
acreditados por la AABB, de ellos, 35 centros se encuentran fuera de los Estados
Unidos. Además de la AABB, existe otra serie de agentes acreditadores que
también emiten requerimientos de calidad y generalmente son sociedades
profesionales. Destacan el College of American Pathologists, y la Joint
Commission on Accreditation of Health Care Organizations (American Association
9
of Blood Banks. AABB Accredited Blood Banks, Transfusion Services, and Blood
Centers, 2010).
En Canadá, la implementación de actividades relacionadas con la sangre y sus
productos eran desarrolladas por la Cruz Roja Canadiense hasta que la
responsabilidad fue transferida al gobierno central (Canadian Blood Services) y un
gobierno provincial (Hema-Quebec) (Schmunis y Cruz, 2005).
En América Latina existen ocho centros acreditados por la AABB:
El Hospital Israelita Albert Einstein en Sao Paulo, Brasil (American
Association of Blood Banks. AABB Accredited Blood Banks, Transfusion
Services, and Blood Centers, 2010)
Imunolab Laboratorio De Analises Clinicas S/S LTDA en Sao Paulo, Brasil
(American Association of Blood Banks. AABB Accredited Blood Banks,
Transfusion Services, and Blood Centers, 2010)
El Centro Regional de Hemoterapia do HCFMRP - USP – Hemocentro de
Ribeirão Preto de Sao Paulo, Brasil (American Association of Blood Banks.
AABB Accredited Blood Banks, Transfusion Services, and Blood Centers,
2010)
El Centro Nacional de Sangre de la Cruz Roja Hondureña de Comayaguela,
Honduras (Cruz Roja Hondureña, 2010 y American Association of Blood
Banks. AABB Accredited Blood Banks, Transfusion Services, and Blood
Centers, 2010)
El Centro Regional de Sangre de la Cruz Roja Hondureña de Tegucigalpa,
Honduras (Cruz Roja Hondureña, 2010; American Association of Blood
Banks. AABB Accredited Blood Banks, Transfusion Services, and Blood
Centers, 2010)
El Centro Regional de Sangre de San Pedro Sula, Honduras (Cruz Roja
Hondureña, 2010; American Association of Blood Banks. AABB Accredited
Blood Banks, Transfusion Services, and Blood Centers, 2010)
10
El Banco de Sangre de la Cruz Roja de Cali, Colombia (Gambro BCT,
2005), y
El Centro Estatal de la Transfusion Sanguínea del Estado de Hidalgo,
México (American Association of Blood Banks. AABB Accredited Blood
Banks, Transfusion Services, and Blood Centers, 2010).
Adicionalmente, el Banco de Sangre del Hospital Garrahan de Argentina se
encuentra en proceso de obtener dicha acreditación (American Association of
Blood Banks. AABB Accredited Blood Banks, Transfusion Services, and Blood
Centers, 2010). A pesar de la baja cantidad de centros acreditados en América
Latina, existen países que han regulado y normado internamente de forma más o
menos exitosa su práctica transfusional, por ejemplo:
En Argentina, existe un marco legal desde 1983 tendiente a regular las
actividades relacionadas con la sangre humana, sus componentes,
derivados y subproductos (Ministerio de Salud de la Nación, 2002)
En México, los bancos de sangre y servicios de transfusión están
totalmente regulados por la Secretaría de Salud, y es el Centro Nacional de
la Transfusión Sanguínea el organismo rector responsable de dictar las
normas relativas a la donación, obtención, procesamiento, almacenamiento,
distribución eficiente, oportuna y segura (Acontecer Médico, 2009)
En Perú, el Programa Nacional de Hemoterapia y Bancos de Sangre
(PRONAHEBAS) es la entidad encargada de regular y supervisar el
funcionamiento de estos servicios (Rivera y Roca, 2003)
En Brasil, el Ministerio de Salud Brasileño (a través del Comité Asesor
Técnico/Cosah, de la Secretaría de Políticas) es responsable de la
regulación de la estructura política y la implementación del Programa
Nacional de Sangre y del Grupo de Vigilancia de la Federal/DISAH que
fomenta el fortalecimiento de las estructuras responsables de la
formulación, regulación y control de las actividades (en un nivel estatal y
federal) y, sobre todo, el fortalecimiento de las unidades responsables de
11
los servicios de sangre (hemocentros, bancos de sangre, los organismos
transfusionales, etc.) (Moraes, 1999).
1.1.2. Nacionales
En nuestro país se realizaron transfusiones durante la década de 1930, pero los
resultados en general fueron poco halagüeños, ya fuese por emplear esta medida
terapéutica como última instancia en casos desesperados, por errores de técnica
al usar aparatos complicados, o quizás por no utilizar la clasificación adecuada
entre el donador y el receptor (Sotela, 1997).
A mediados de 1943 ya se discutía la creación de un Banco de Sangre, cuando el
Dr. Antonio Peña Chavarría, Jefe de la Sección de Medicina del Hospital San Juan
de Dios, propuso al Dr. Rafael Piedra Blanco la posibilidad de crear un "Banco de
Sangre" en dicho hospital. El Dr. Piedra estudió el problema, y empleando los
frascos vacíos de suero glucosado y salinos importados de la Botica del Hospital,
utilizando agujas Becton Dickinson No. 15 y algunos tubos de caucho, inició los
primeros ensayos transfusionales. Pocos meses después empezaría a funcionar
el Banco de Sangre, concretamente durante el segundo semestre de 1944 y para
enero de 1949 se abrió el concurso para ocupar la Jefatura del Banco de Sangre
del Hospital San Juan de Dios (Sotela, 1997). Actualmente en el país funcionan 24
bancos de sangre públicos adscritos a la CCSS y solo existen 3 en hospitales
privados, cuyo aporte en donación total anual de sangre es de un 1%
aproximadamente (Ministerio de Salud. Mayo del 2007).
Ya en 1952, el Reglamento General de Hospitales Nacionales en su artículo 145
estipula que “las solicitudes de sangre para enfermos deberá hacerlas por escrito
el médico responsable, señalando la urgencia del caso. Antes de proceder a la
entrega, el Banco de Sangre deberá hacer un análisis de compatibilidad, además
de los exámenes serológicos o inmunohematológicos a que dicha sangre ya debe
haber sido sometida. Si un enfermo recibiera sangre con carácter de urgencia sin
12
que previamente se hubiera depositado una cantidad equivalente en el Banco de
Sangre, deberá comprometerse por escrito a reponer dicha sangre a la mayor
brevedad posible o a pagar su importe” (Reglamento General de Hospitales
Nacionales: 1743-SPPS, 1952).
Costa Rica ha emitido documentos que abordan temas regulatorios sobra la
donación de sangre como la Ley 5462: Estatuto de Servicios de Microbiología y su
Reglamento, la Ley General sobre el VIH/SIDA y su reglamento, el Reglamento
General de Hospitales Nacionales, el Decreto Ejecutivo 19933-S de 1990 y el
Decreto Ejecutivo 11726-S. Además, existe un programa que está pendiente de
aprobación por parte de las autoridades a cargo de la Sub-área de Laboratorios
Clínicos de la CCSS en el cual se propone la creación de un Plan y Programa
Nacional de Promoción de la Donación Voluntaria Altruista de Sangre (Ministerio
de Salud. Mayo del 2007).
Tanto la Ley General de Salud como las Normas para la habilitación de Divisiones
de Inmuno-hematología y Banco de Sangre, requieren de apoyo reglamentario y
técnico que permita detallar y uniformar los diferentes procesos. Es así que surge
la Norma para la Organización y Funcionamiento de Bancos de Sangre de Costa
Rica publicada por el Colegio de Microbiólogos y Químicos Clínicos de Costa
Rica. Esta norma regula los procesos de donación, notificación del donadores,
fraccionamiento, requisitos de calidad de los hemocomponentes, preparación,
entrega y transfusión de hemocomponentes, almacenamiento, tamizaje de
donadores, pruebas pretransfusionales, reacciones adversas a la transfusión,
requisitos mínimos para la habilitación, así como establece los sistemas de
registros, control de calidad, administrativo, y programas de computo inherentes a
la función de un banco de sangre (Colegio de Microbiólogos y Químicos Clínicos
de Costa Rica, 2004).
Para el año 2002 se promulgan las Normas para la habilitación de Divisiones de
Inmuno-hematología y Banco de Sangre, que establecen regulaciones en los
diferentes aspectos de la gestión y procesos del banco de sangre, a saber:
13
recurso humano, planta física, recurso material, documentación, gestión,
educación del personal, manejo de información, calidad, especificaciones varias
(Normas para la habilitación de Divisiones de Inmuno-hematología y Banco de
Sangre: 30697-S, 2002).
A nivel nacional se han realizado trabajos que evalúan diferentes aspectos del
funcionamiento de los bancos de sangre, entre ellos se analizó en el 2004 el del
Hospital Maximiliano Peralta de Cartago en cuanto a infraestructura física, recurso
humano, recurso material y control de calidad (Acevedo, 2004) y en el mismo año
se realizó un trabajo sobre garantía de la calidad en el Hospital Dr. Tony Facio
Castro en Limón (Delgado y Peña, 2004). Adicionalmente, en el 2008, el doctor
Oscar Roberto Quesada Pacheco presentó una propuesta de diseño
organizacional para la apertura del servicio de banco de sangre en el laboratorio
clínico del Hospital San Vito (Quesada, 2008). Hasta la fecha, y de acuerdo a las
fuentes consultadas, no se ha encontrado ningún trabajo que revise algún proceso
de banco de sangre para su mejoramiento.
1.1.3. Locales
A partir del funcionamiento del Hospital Los Chiles como establecimiento de
segundo nivel, se hizo necesario poner a funcionar un Banco de Sangre dentro del
nosocomio. Inicialmente se coordinó con el Banco de Sangre del Hospital San
Carlos para el suministro de productos sanguíneos, mientras que en Hospital Los
Chiles no existiera la posibilidad de tamizar unidades y existieran limitaciones de
espacio físico y equipos para que el servicio trabajara independientemente
(Mairena, 2001). Para esta época, el espacio de oficina del Servicio de
Laboratorio Clínico tuvo que acondicionarse como sitio destinado a la atención del
donador y espacio para realizar las labores propias de un Banco de Sangre. En
1991 se planteó la construcción de un nuevo edificio para el Laboratorio Clínico
que solventara las necesidades no solo del servicio de Laboratorio Clínico, sino
14
que proveyera al Banco de Sangre de un área apta para su adecuado
funcionamiento (Mairena, 2008).
El Banco de Sangre del Hospital Los Chiles cuenta con un Manual de Banco de
Sangre e Inmunohematología que aborda los temas de donación de sangre,
procedimientos técnicos, pautas para transfusión de hemocomponentes, y
mantenimiento de productos sanguíneos.
La versión primera de un documento regulatorio referente a procedimientos estuvo
a disposición de los usuarios en Junio del 2003, cuando el Laboratorio confeccionó
el Manual de Aseguramiento de la Calidad para el banco de sangre del Hospital
Los Chiles. En Febrero del año 2007, sobre la base del ya existente, se
perfeccionó el Manual de Control de Calidad, dándole un formato homogéneo y
extendiendo su cobertura a las áreas de control de calidad de equipos, reactivos,
hemocomponentes y control de calidad para técnicas en gel. Dicho manual fue
revisado al año siguiente para generar una versión más actualizada.
En la primera visita que el Ministerio de Salud realizó al Laboratorio Clínico del
Hospital Los Chiles, se resaltaron deficiencias que corresponden a las categorías
de Planta Física, Recurso Material y Documentación. En lo concerniente a la
División de Inmunohematología y Banco de Sangre se realizaron las siguientes
observaciones:
1. La división de Banco de Sangre debe ser regentada por un microbiólogo
especialista,
2. No tiene un programa de educación para los donadores de sangre y la
población en general,
3. No cuenta con los procedimientos por escrito, condiciones o requisitos para
establecer un programa interno de control de calidad, en banco de sangre,
4. Se debe contar con un panel para la identificación de anticuerpos y
reactivos para elusiones,
5. Realizar identificación de anticuerpos como parte de las pruebas mínimas,
15
6. Carencia de máquinas de aféresis, agitador de plaquetas, y
7. Carencia de computadora y apoyo secretarial para actividades
administrativas de banco de sangre (Mairena, 2005 y Ministerio de Salud,
2005)
El laboratorio ha hecho esfuerzos para documentar los procesos de banco de
sangre, entre ellos los de recepción de donadores, fraccionamiento de
hemocomponentes, comunicación de resultados positivos a donadores de sangre,
despacho de glóbulos rojos empacados y proceso de despacho de
hemocomponentes. A pesar de los esfuerzos anteriores, aún faltan procesos por
documentar y es necesaria una revisión integral de los ya existentes para asegurar
su vigencia y efectividad.
De acuerdo con la bibliografía consultada, no existe en el Hospital Los Chiles,
algún trabajo que evalúe integralmente los procesos que se llevan a cabo en el
Banco de Sangre del hospital. Esta herramienta podría constituirse entonces en
un referente para promover los procesos de revisión y mejora de procesos dentro
y fuera del hospital.
1.2 Justificación
La práctica sanitaria en toda sociedad debe estar debidamente regulada, sobre la
base de instrumentos legales que tracen pautas del accionar de los distintos
sectores y actores que intervienen en ella. De esta forma las actividades se
realizan bajo condiciones de seguridad que permiten mantener o restaurar la salud
para proteger la vida de las personas.
En el Marco del Sistema Nacional de la Calidad y la Ley que lo crea se plantea en
su artículo 34 que “(…) Los laboratorios estatales deberán acreditarse ante el
ECA, de conformidad con el reglamento respectivo”. Asimismo, en su Transitorio
II dicha Ley estipula que “Los laboratorios oficiales, estatales o privados, que
16
brindan servicio al Estado y hayan operado antes de la entrada en vigencia de la
presente Ley, deberán acreditarse ante el ECA dentro del plazo máximo de tres
años y de acuerdo con el procedimiento que defina dicho Ente” (ley del Sistema
Nacional Para la Calidad, 2002). En el contexto de la medicina transfusional, la
calidad de los hemocomponentes es un factor crucial para garantizar una
hemoterapia exitosa y una transfusión segura, que provea los mayores beneficios
al receptor.
Para garantizar estos requerimientos de calidad, es necesario que existan
procesos estandarizados que orienten las labores cotidianas de los Servicios de
Inmunohematología y Bancos de Sangre. Al respecto, la Ley general de Control
Interno en su Artículo 8º, inciso c) estipula que se debe “Garantizar la eficiencia y
eficacia de las operaciones” y en su Artículo 15 plantea la necesidad de
“Documentar, mantener actualizados y divulgar internamente tanto las políticas
como los procedimientos (…)” (Ley General de Control Interno, 2002). Es por esto
que, para el adecuado funcionamiento de una División de Inmunohematología y
Banco de Sangre se deben controlar aspectos que atañen a los procesos de
recolección de la sangre, el procesamiento de la misma, así como el
almacenamiento y la distribución hasta los usuarios finales.
En el contexto de Costa Rica, todos los Bancos de Sangre públicos se encuentran
adscritos a la CCSS, sin embargo, las condiciones de trabajo son diferentes en
cada centro, según sea la gestión de recursos del mismo. Es por ello que se
necesita que los procesos sean reflejo de la realidad de cada banco de sangre y
de sus condiciones y cultura organizacional particulares.
El Banco de Sangre del Hospital Los Chiles, aún no ha sido sometido a una
evaluación integral de sus procesos. El presente trabajo -el primero en su tipo en
el Banco de Sangre Hospital Los Chiles- nace con el objetivo de evaluar la
situación actual del proceso de solicitud y emisión de hemocomponentes, para
posteriormente diseñar un proceso que implemente las correcciones y
modificaciones necesarias.
17
Adicionalmente, este trabajo podrá servir como base para la evaluación de otros
procesos en esta y otras Divisiones de Inmunohematología y Banco de Sangre de
otras instituciones o centros proveedores de servicios de salud con miras a
garantizar una calidad en línea con los estándares nacionales e internacionales y
permita brindar al cliente un servicio que cumpla con sus expectativas y solvente
integralmente sus necesidades.
1.3 Problema
¿Cuál es la situación del proceso de emisión de hemocomponentes en el banco
de sangre del Hospital Los Chiles, de la CCSS?
1.4 Objetivos de la investigación
1.4.1. Objetivo general
Analizar el proceso vigente de emisión de hemocomponentes en el banco de
sangre del Hospital Los Chiles, de la CCSS.
1.4.2. Objetivos específicos
1 Evaluar el proceso vigente de emisión de hemocomponentes mediante el
empleo de herramientas especializadas de análisis de procesos.
2 Determinar el grado de cumplimiento de los requisitos en los formularios de
Solicitud de Hemocomponentes recibidas.
18
3 Comparar los tiempos teóricos y reales de duración del proceso de emisión
de hemocomponentes.
4 Proponer mejoras al proceso de emisión de hemocomponentes de manera
que se optimice el proceso, se potencien sus fortalezas y se minimicen sus
debilidades.
19
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL
20
2. Marco Teórico Conceptual
2.1 Marco teórico
Según la concepción actual, un banco de sangre es el centro o establecimiento
sanitario encargado de realizar la extracción, preparación, conservación,
almacenamiento y suministro de la sangre humana y de sus hemocomponentes en
procura de una atención hemoterápica adecuada con la máxima eficiencia posible.
En él, la materia prima fundamental son las donaciones de sangre y
consecuentemente, los proveedores son los donantes (Grifolis et al, 1998).
La función de los servicios de sangre incluye la educación, el reclutamiento, la
selección, la retención y el registro de donantes de sangre; la colecta de sangre, el
procesamiento de la sangre en sus componentes, los análisis serológicos e
inmunohematológicos, el almacenamiento, la liberación o entrega de sangre, su
transfusión a los pacientes que necesitan algún componente y la evaluación del
impacto de esas transfusiones en la salud de los receptores (Cruz, 2003 y
Organización Mundial de la Salud/Organización Panamericana de la Salud, 19 de
julio de 1999).
El objetivo fundamental de la transfusión de componentes y derivados de la
sangre humana consiste en tratar a pacientes con trastornos y enfermedades
graves que no pueden ser corregidas con otros medicamentos. A pesar de que se
cuenta con algunos sustitutos de la sangre que permiten mantener su volumen y
su consistencia, la mayor parte de los componentes celulares y plasmáticos de la
sangre humana poseen una actividad biológica que los hace el tratamiento más
eficaz para una gran variedad de afecciones. En general, las situaciones de
urgencia vinculadas con accidentes, actos de violencia y cirugía mayor; las
enfermedades crónicas; los trastornos de la coagulación, y las complicaciones del
embarazo y el parto requieren el uso de algún componente o derivado sanguíneo.
Por esta razón, el contar con hemocomponentes y hemoderivados para
21
transfusión en los centros asistenciales resulta indispensable para evitar la muerte
o prevenir complicaciones mayores en los pacientes muy graves (Organización
Mundial de la Salud/Organización Panamericana de la Salud, 19 de julio de 1999).
En América Latina, los centros de recolección y procesamiento de sangre son
parte de una amplia gama de instituciones que pueden o no estar involucradas en
el cuidado de pacientes. Los bancos de sangre pueden pertenecer a instituciones
como el Ministerio de Salud (MINSA), Seguridad Social, Fuerzas Armadas, sector
privado, o a organizaciones no gubernamentales como la Cruz Roja. Sin
embargo, el MINSA es nominalmente responsable por la supervisión de las
entidades no adscritas a él (Schmunis y Cruz, 2005). La ley vigente en todos los
países de América Latina, con excepción de El Salvador y Nicaragua, estipula que
los ministerios de salud regulen el funcionamiento de los bancos de sangre
(Organización Mundial de la Salud/Organización Panamericana de la Salud, 19 de
julio de 1999).
En Latinoamérica, las leyes, decretos, normas y/o regulaciones relacionadas con
la transfusión de productos sanguíneos comenzaron a aparecer en la década de
1960 en Argentina, Brasil, Chile, y Costa Rica; en los años 1970 en Bolivia,
Colombia, Ecuador, Paraguay, Uruguay, y Venezuela; durante la década del 80 en
Honduras, México, y Nicaragua; y a partir de 1990 en Guatemala, Panamá, y
Perú. Por otra parte, en El Salvador, el único aspecto mencionado por la ley en
1988 era la donación voluntaria (Schmunis y Cruz, 2005).
Costa Rica fue uno de los primeros países en América Latina en promulgar leyes,
normas y regulaciones relacionadas con la sangre desde el año 1960, las cuales
se emitieron para evitar la transmisión de enfermedades. Fue hasta 1973 que se
promulgó la Ley General de Salud, en donde aparece la figura de los Laboratorios
Clínicos y los Bancos de Sangre (Schmunis y Cruz, 2005; Ley General de Salud,
2006; y Torres y Garcia, 2006). A pesar de todos estos avances, el país carece de
una Política Nacional de Sangre que tenga rango de ley, aunque se han hecho
22
esfuerzos dispersos en la legislación nacional para regular la práctica transfusional
y los requerimientos de los servicios que la realizan.
2.1.1. Calidad en banco de sangre
Al respecto, la American Society for Quality apunta que la calidad es un término
subjetivo del que cada persona o sector tiene su propia definición. En el uso
técnico, la calidad puede tener dos significados:
1. Las características de un producto o servicio que le confieren su aptitud
para satisfacer necesidades explícitas o implícitas, o
2. Un producto o servicio libre de deficiencias (American Society for Quality.
Basic Concepts).
El concepto más aceptado actualmente es que la calidad es “la totalidad de los
rasgos y características de un producto fabricado o de un servicio prestado de
acuerdo con los requerimientos, que satisfagan las necesidades y deseos de los
clientes en el momento de la compra y durante su uso” (Organización
Panamericana de la Salud, 2004).
El proceso de calidad total descansa en cinco fundamentos:
1. Entender y satisfacer los requerimientos del cliente.
2. Entender y orientarse hacia la práctica de “cero defectos”.
3. Trabajar más en la prevención que en la corrección.
4. Lograr el compromiso absoluto del personal de la organización.
5. Entender y usar la herramienta del mejoramiento continuo (Organización
Panamericana de la Salud, 2004).
Un producto es el resultado de un proceso de producción; un servicio en cambio,
además de las actividades internas del proveedor, involucra al menos una
23
actividad en la interrelación proveedor-cliente, con el fin de conocer y satisfacer las
necesidades de este último. Existen varias diferencias entre productos y servicios:
El servicio es algo intangible; en cambio el producto, debido a su
característica material, no lo es.
El cliente se ve más involucrado en el caso del servicio, porque se define en
función de sus propias necesidades como usuario. Tratándose de un
producto, esta condición no siempre se cumple (Organización
Panamericana de la Salud, 2004).
Muy estrechamente relacionadas con la calidad están las normas. Existen varios
modelos de sistemas o normas de calidad que pueden aplicarse a los servicios de
sangre (Organización Panamericana de la Salud, 2004).
La norma internacional ISO-9000 constituye el origen de los modelos de calidad
vigentes y es aplicable a cualquier producto, industria o servicio. La ISO-9000
define 20 elementos del sistema de calidad, los cuales aseguran que una
organización cuenta con un sistema de calidad, que está documentado y es
efectivo. Este proceso comienza con una certificación y continúa con auditorías
periódicas que la confirman (Organización Panamericana de la Salud, 2004).
Todos los demás sistemas de calidad están fundados en la norma ISO-9000, con
sus diferencias de acuerdo a las actividades especificas de una industria
determinada (servicios de sangre, entidades de salud pública, laboratorios, etc.),
entre ellos:
La AABB Standards for Blood Banks and Transfusion Services. Esta es una
norma de la AABB y forma parte de los requerimientos de acreditación en
Estados Unidos. También ha sido adoptada como guía o norma por otros
países.
24
La OPS, con los Estándares de Trabajo para Bancos de Sangre. Estos
estándares están basados en el sistema ISO-9000 con la colaboración de la
AABB, validados por el Comité Consultivo Ad-Hoc de Bancos de Sangre de
la OPS y revisados por un grupo mixto de trabajo, con representación de
los programas nacionales de sangre de América Latina.
La FDA, cuyas normas tienen carácter legal y regulatorio en Estados
Unidos. Estas normas están constituidas por varias leyes que rigen la
gestión de servicios de sangre, la manufactura de componentes de sangre
y los sistemas de calidad en el sector de la salud.
El NCCLS-GP-26-A (National Committee for Clinical Laboratory Standards),
que funciona como un modelo de calidad para el sector de la salud basado
en la ISO-9000, adapta sus especificaciones a los requerimientos y
características de los laboratorios clínicos (Organización Panamericana de
la Salud, 2004).
En Costa Rica, con la finalidad de regular los procesos, servicios y prácticas
nacionales con estándares de calidad, en el 2002 se crea el Ente Costarricense de
Acreditación (ECA). La ley que lo crea define al ECA como una “(…) entidad
pública de carácter no estatal, con personería jurídica y patrimonio propios.
Ejercerá su gestión administrativa y comercial con absoluta independencia y se
guiará exclusivamente por las decisiones de su Junta Directiva, basadas en la
normativa internacional (…)” con la misión de (…) “respaldar la competencia
técnica y credibilidad de los entes acreditados, para garantizar la confianza del
Sistema Nacional de la Calidad; además, asegurar que los servicios ofrecidos por
los entes acreditados mantengan la calidad bajo la cual fue reconocida la
competencia técnica, así como promover y estimular la cooperación entre ellos”
(Ley del sistema nacional para la calidad: Ley 8279, 2002).
El ECA es “(…) el único competente para realizar los procedimientos de
acreditación en lo que respecta a laboratorios de ensayo y calibración, entes de
25
inspección y control, entes de certificación y otros afines. Tendrá las siguientes
funciones:
a) Acreditar previo cumplimiento de los requisitos, conforme a las buenas
prácticas internacionales.
b) Estimular la acreditación en todos los ámbitos tecnológicos y científicos del
país.
c) Garantizar la competencia técnica y credibilidad de los entes acreditados.
Para ello, podrá realizar las investigaciones y ordenar las medidas
cautelares que considere necesarias, incluso la suspensión temporal de la
acreditación.
d) Resolver, previo cumplimiento del debido proceso, las denuncias que, en
materia de su competencia, se presenten contra los entes acreditados.
e) Promover la suscripción de convenios de reconocimiento mutuo y otros
instrumentos de entendimiento que propicien el reconocimiento de la
acreditación otorgada por él ante órganos de acreditación similares.
f) Participar en las instancias internacionales de acreditación (Ley del sistema
nacional para la calidad: Ley 8279, 2002).
Existen otras leyes, normas y regulaciones relacionadas con la sangre en nuestro
país, entre ellas tenemos:
Ley 5395: Ley General de Salud
Ley 7771: Ley general sobre el VIH/SIDA
Ley 5462: Estatuto de Servicios de Microbiología y su Reglamento,
Reglamento 1743-SPPS: Reglamento General de Hospitales Nacionales
Norma 30700-S: Norma para la habilitación de Laboratorios de
Microbiología y Química Clínica
Norma N° 30697-S: Normas para la habilitación de Divisiones de Inmuno-
hematología y Banco de Sangre
26
Norma MQC BS 0101: Norma para la Organización y Funcionamiento de
Bancos de Sangre de Costa Rica
Decreto ejecutivo 19933-S de 1990
Decreto ejecutivo 11726-S.
La Ley General sobre el VIH/SIDA establece que los bancos de productos
humanos deberán ejercer control sobre la calidad y los procesos que apliquen, con
el objeto de procurar garantizar la inocuidad de la sangre y sus derivados, de la
leche materna, el semen y otros tejidos u órganos, desde la recolección hasta la
utilización. Para ese fin, todos los bancos deberán realizar, antes de utilizar los
productos mencionados, las pruebas correspondientes para determinar la
existencia de hepatitis B, hepatitis C, sífilis, VIH y cualquier otra enfermedad
infecto-contagiosa, según determinen las autoridades competentes de salud” (Ley
general sobre el VIH/SIDA: Ley 7771, 1998).
Por su parte, la Ley general de salud en su artículo 83, realiza una clasificación de
los laboratorios de Microbióloga y Química Clínica dividiéndolos en:
a) Laboratorios de Análisis Químico-Clínicos: Todos aquellos que ofrezcan
sus servicios para efectuar tomas de muestra o análisis comprendidos en
las materias citadas en la Ley Constitutiva y Reglamento del Colegio de
Microbiólogos Químicos Clínicos de Costa Rica o en cualesquiera de su
ramas o especialidades;
b) Bancos de Sangre: Todo establecimiento en que se obtenga, conserve,
manipule y se suministre sangre humana y sus derivados; y
c) Laboratorios de Biológicos: Aquellos que para la elaboración de sus
productos utilicen microorganismos o sus toxinas, o sangre y sus derivados.
Tales establecimientos deberán funcionar bajo la regencia de un profesional,
incorporado al Colegio de Microbiólogos y Químicos Clínicos de Costa Rica, que
será responsable de la operación del establecimiento. El reglamento indicará en
27
cuáles casos se requerirá la regencia de un profesional Microbiólogo Químico
Clínico especializado (Ley general de salud: Ley 5395, 2006).
Específicamente, en lo que respecta a la práctica de la medicina transfusional,
regula que “Toda persona natural o jurídica que desee instalar y operar un Banco
de Sangre, necesita, previa autorización del Colegio de Microbiólogos Químicos
Clínicos y la inscripción en el Ministerio. Los servicios de transfusión, requerirán
una autorización especial del Ministerio” (Ley general de salud: Ley 5395, 2006).
Consecuentemente, para establecer y operar bancos de sangre los interesados
deben declarar al inscribirse en el MINSA, la naturaleza y técnica de los procesos
que proponen realizar y acompañar los antecedentes certificados por el Colegio de
Microbiólogos Químicos Clínicos de Costa Rica, en que se acredite que el
establecimiento reúne las condiciones reglamentarias exigidas para su buen
funcionamiento, esencialmente en cuanto a la persona que responderá
técnicamente de la operación; a las instalaciones y equipos adecuados para su
elaboración, manipulación, clasificación y conservación de la sangre y de sus
derivados, así como la identificación, estado de salud y registro de los donadores
de sangre (Ley general de salud: Ley 5395, 2006).
El Reglamento General de Hospitales Nacionales regula desde 1952 que:
“Las solicitudes de sangre para enfermos deberá hacerlas el médico
responsable por escrito, señalando la urgencia del caso. Antes de
proceder a la entrega, el Banco de Sangre deberá proceder a hacer
análisis de compatibilidad, además de los exámenes serológicos o
inmunohematológicos a que dicha sangre ya debe haber sido
sometida” (Reglamento general de hospitales nacionales: 1743-SPPS,
1952).
28
“La administración de sangre a un paciente con carácter de urgencia
sin que previamente se hubiera depositado una cantidad equivalente
en el Banco de Sangre, obliga a su reposición a la mayor brevedad
posible, para ello se emplea un compromiso por escrito o el pago de
su importe” (Reglamento general de hospitales nacionales: 1743-
SPPS, 1952).
Con respecto al funcionamiento de los bancos de sangre, el decreto N 21034-S
publicado el 9 de Marzo de 1992, le confiere competencias específicas al Colegio
de Microbiólogos y Químicos Clínicos de Costa Rica. De esta manera se estipula
que el Banco de Sangre se divide en las siguientes secciones:
1. Donación: Selección, reclutamiento, flebotomía, tamizaje, fraccionamiento y
almacenamiento.
2. Laboratorio (pruebas pretransfusionales, análisis especiales)
3. Aféresis
4. Administración.
5. Hemovigilancia.
6. Control de Calidad (Colegio de Microbiólogos y Químicos Clínicos de Costa
Rica, 2004).
Para efectos de acreditación se reconoce la siguiente clasificación:
Banco Nacional de Sangre: Ente encargado de la recolección de donación de
sangre y componentes a nivel Nacional, para lo cual realizará funciones de
atención, selección, fraccionamiento, tamizaje, y almacenamiento. Tendrá como
misión el distribuir hemocomponentes aptos para la transfusión.
Banco de Sangre Hospitalario Tipo 1: Es aquel servicio que realiza las funciones
de atención, selección, fraccionamiento, tamizaje, almacenamiento, transfusión,
análisis especiales (absorción y elución), evaluación de la reacción adversa a la
transfusión; dentro de un hospital que atiende pacientes con diagnósticos que
29
inducen a tratamientos de alta complejidad (trasplantes, hemodiálisis, cirugía
cardiovascular, oncología y sirva de referencia para pacientes con traumas, etc.).
Por sus características deberá estar capacitado para desarrollar la sección de
aféresis.
3 / 58
Banco de Sangre Hospitalario Tipo 2: Es aquel servicio que realiza las funciones
de atención, selección, fraccionamiento, tamizaje, almacenamiento, transfusión,
pruebas especiales (absorción y elución), evaluación de la reacción adversa a la
transfusión; dentro de un hospital que atiende pacientes con diagnósticos que no
requieren tratamientos de alta complejidad (Colegio de Microbiólogos y Químicos
Clínicos de Costa Rica , 2004).
2.1.2. Habilitación de bancos de sangre
En el ámbito de la salud, la habilitación se entiende como el cumplimiento de los
requisitos mínimos de garantía en la prestación de servicios y generalmente
abarca tres condiciones: suficiencia patrimonial y financiera, condiciones técnico-
administrativas y condiciones técnico-científicas (Gobernación Valle del Cauca,
2011).
En Costa Rica, el MINSA regula el quehacer de las instituciones prestatarias de
salud. Como parte de los requisitos para la puesta en funcionamiento de dichos
establecimientos se emiten las normas de habilitación que, una vez cumplidas,
facultan el funcionamiento de los establecimientos. El Ministerio regula desde el
año 2002 a los Bancos de Sangre del país por medio de la Normas para la
habilitación de Divisiones de Inmuno.hematología y Bancos de Sangre. Por su
parte el colegio de Microbiólogos y Químicos Clínicos de Costa Rica, en esfuerzos
30
ulteriores por normar la práctica inmunohematológica en el país emite en el año
2004 La Norma para la Organización y Funcionamiento de Bancos de Sangre de
Costa Rica. Estos documentos tienen como objeto especificar las condiciones y
requisitos minimos que deben cumplir una División de Inmunohematología y
Banco de Sangre para funcionar adecuandamente. El ámbito de aplicación de
esta normativa es nacional y aplica para todas las Divisiones de
Inmunohematología y Bancos de Sangre, ya sean públicos, privados y mixtos.
Los requisitos mínimos para la habilitación de estos servicios contemplan los
siguientes aspectos:
2.1.2.1. Recurso Humano
a) La División debe estar a cargo de un(a) profesional en microbiología
especializado.
b) El Banco de sangre debe estar a cargo de un de un(a) profesional en
microbiología (MQC-2), aún en los casos en que por organización funcional
transitoria del Laboratorio, al Banco de Sangre se le ubique como una
Sección.
c) La división o banco de sangre deben tener un(a) profesional en
Microbiología regente, durante el período en que se brinde el servicio.
d) Los profesionales y los asistentes deben ser supervisados por el jefe del
Banco de Sangre o de la División.
e) El personal asistente debe estar inscrito ante el Colegio de Microbiólogos y
Químicos Clínicos de Costa Rica (Norma para la habilitación de laboratorios
de Microbiología y Química Clínica: 30700-S, 2002; Normas para la
habilitación de Divisiones de Inmuno-hematología y Banco de Sangre:
30697, 2002; y Colegio de Microbiólogos y Químicos Clínicos de Costa
Rica, 2004).
31
2.1.2.2. Planta Física
El servicio del Banco de Sangre, debe contar con las siguientes características:
a) El tamaño y la distribución de los locales donde se instale un Banco de
Sangre debe garantizar un trabajo ordenado y facilitar la limpieza.
b) Deberán de tener espacio, iluminación y ventilación que permita ejercer las
actividades sin deteriorar la salud de los trabajadores.
c) Deberá tener regulaciones de ruido y temperatura para evitar que el equipo
se dañe o afecte la salud de los trabajadores.
d) Las áreas mencionadas (…) serán independientes del área de Laboratorio y
del paso de las unidades de sangre y componentes.
e) Deberá tener la capacidad de asistir a los donantes que presenten una
reacción adversa.
f) Deberá tener un área exclusiva para labores de laboratorio.
g) Deberá tener un área exclusiva para conservación y mantenimiento de
hemocomponentes.
h) Deberá tener un área exclusiva para labores administrativas.
i) Deberá tener un área exclusiva para que los donadores ingieran el refrigerio
j) Deberá tener un área exclusiva para que los trabajadores ingieran alimento
k) Deberá tener un área exclusiva para la preparación de material.
l) Deberá tener un área exclusiva para tamizaje para enfermedades
infectocontagiosas (donde aplique).
m) Deberá tener un área exclusiva para fraccionamiento.
n) Deberá tener un área exclusiva para análisis inmunohematológicos.
o) Deberá tener un área exclusiva para entrega de componentes.
p) Deberá tener una sala de espera para los donadores y sus dimensiones
estarán de acuerdo al número de donantes que se atienden diariamente.
q) Deberá tener un servicio sanitario para personal y otro para donadores
(Norma para la habilitación de laboratorios de Microbiología y Química
32
Clínica: 30700-S, 2002; Normas para la habilitación de Divisiones de
Inmuno-hematología y Banco de Sangre: 30697, 2002; y Colegio de
Microbiólogos y Químicos Clínicos de Costa Rica, 2004).
2.1.2.3. Equipo
El servicio debe tener la dotación mínima de equipos, a fin de efectuar las pruebas
mínimas, en concordancia con la siguiente lista:
a) Centrífugas inmunohematológicas.
b) Centrífuga refrigerada para bolsas de sangre (cuando aplique).
c) Rotador serológico (cuando aplique).
d) Aglutinoscopio o visor de aglutinación.
e) Baño de maría o incubadores secos.
f) Centrífuga de pie para tubos
g) Esfigmomanómetro y estetoscopio
h) Equipo para determinación serológica de enfermedades transmisibles por
transfusión, de tecnología avanzada.
i) Congelador para plasma.
j) Agitador de plaquetas cuando se almacenan plaquetas
k) Separador de plasma.
l) Refrigerador exclusivo para el mantenimiento de las unidades de sangre.
m) Los refrigeradores, congeladores e incubadoras de plaquetas deberán
tener:
Un graficador continuo de temperatura.
Sistema de alarma con signos visuales y auditivos, que trabaje con
un sistema de baterías.
Un sistema de verificación interna de temperatura.
33
Conexión al sistema eléctrico de emergencias.
n) Balanza digital.
o) Termómetros para equipos que requieran un monitoreo de temperatura.
p) Debe existir termómetros de mercurio y de alcohol, así como un termómetro
de referencia para la calibración de los anteriores.
q) Micropipetas
r) Refrigerador para la conservación de reactivos y muestras.
s) Equipo para la determinación de parámetros hemáticos.
t) Equipos para realizar segmentos en el tubo piloto de las unidades de
sangre o separaciones de hemocomponentes (sellador o grapas) que
garantice en forma estéril la transferencia de hemocomponentes
u) Camas para la donación camas o sillones adecuados para la donación.
v) Equipo para la agitación de sangre
w) Equipo para descongelar plasma
x) Microscopio
y) Debe tener disponibilidad de un tacómetro.
z) Balanzas electrónicas con capacidad de pesar desde 10 grs. hasta 500 grs.
(Norma para la habilitación de laboratorios de Microbiología y Química
Clínica: 30700-S, 2002; Normas para la habilitación de Divisiones de
Inmuno-hematología y Banco de Sangre: 30697, 2002; y Colegio de
Microbiólogos y Químicos Clínicos de Costa Rica, 2004).
2.1.2.4. Reactivos y Materiales
El servicio debe tener la dotación mínima de reactivos, a fin de efectuar las
pruebas mínimas, en concordancia con la siguiente lista:
a) Anti-A
b) Anti-B
34
c) Anti-AB
d) Anti-D
e) Antiglobulina Humana (poliespecífico, anti IgG y anti C3d)
f) Albúmina 22%
g) Solución de baja fuerza iónica. (LISS o cualquier otro producto de
características semejantes).
h) Antisueros específicos para cada uno de los antígenos clínicamente
significativos, para hospitales de referencia.
i) Células A1.
j) Células B.
k) Células O.
l) Células control de Coombs.
m) Células rastreadoras o de tamizaje mínimo dos tipos de células de fenotipo
diferente, que contengan todos los antígenos clínicamente significativos.
a) Reactivo para la determinación serológica de ETT (cuando aplique)
b) Reactivo para elusiones (cuando aplique)
c) Reactivo para fenotipos (cuando aplique)
d) Bolsas recolectoras de sangre
e) Bolsas de transferencias
f) Filtros de sangre.
g) Guantes,
h) Cubre-bocas,
i) Gabachas largas y de manga larga,
j) Delantales,
k) Anteojos,
l) Recipientes especiales para materiales punzo-cortantes y contaminado y
para otros más (Norma para la habilitación de laboratorios de Microbiología
y Química Clínica: 30700-S, 2002; Normas para la habilitación de
Divisiones de Inmuno-hematología y Banco de Sangre: 30697, 2002; y
Colegio de Microbiólogos y Químicos Clínicos de Costa Rica, 2004).
35
2.1.2.5. Pruebas mínimas
Como mínimo, los servicios de sangre deberán ofrecer las siguientes pruebas:
a) Grupo ABO eritrocítico y sérico
b) Grupo Rh (D).
c) Prueba de antiglobulina directa
d) Prueba de antiglobulina indirecta (Norma para la habilitación de laboratorios
de Microbiología y Química Clínica: 30700-S, 2002; Normas para la
habilitación de Divisiones de Inmuno-hematología y Banco de Sangre:
30697, 2002; y Colegio de Microbiólogos y Químicos Clínicos de Costa
Rica, 2004).
2.1.2.6. Pruebas pretransfusionales
Las pruebas pretransfusionales serán todas aquellas acciones que se realicen a
fin de evitar los errores transfusionales y asegurarle al paciente la sobrevida
adecuada de los glóbulos rojos transfundidos (Colegio de Microbiólogos y
Químicos Clínicos de Costa Rica, 2004). Deben incluir como mínimo:
a) Detección de anticuerpos y prueba cruzada mayor
b) Detección de anticuerpos en donantes.
c) Fenotipos.
d) Identificación de anticuerpos
e) Serología de ETT (Norma para la habilitación de laboratorios de
Microbiología y Química Clínica: 30700-S, 2002; Normas para la
habilitación de Divisiones de Inmuno-hematología y Banco de Sangre:
30697, 2002; y Colegio de Microbiólogos y Químicos Clínicos de Costa
Rica, 2004).
36
2.1.2.7. Documentación
Los bancos de sangre deben establecer procedimientos para controlar toda la
información y documentos relacionados con los requisitos que deban satisfacer.
Dispondrán de un manual que describa detalladamente todos los procedimientos
relacionados con los procedimientos y tendrán en sus instalaciones copias de las
leyes, normas y reglamentos oficiales de su país o estado y de las regulaciones
institucionales que definan o afecten su funcionamiento. Además, producirán y
mantendrán sus propios manuales de procedimientos administrativos,
procedimientos técnicos y sistema de calidad y se asegurarán de la vigencia y
pertinencia de los mismos, revisándolos anualmente y establecerán
procedimientos documentados para implementar acciones correctivas y
preventivas de problemas reales o potenciales. Quedarán registrados todos los
cambios a los procedimientos que resulten de estas acciones (Álvarez, R. 1999).
Para cumplir con las recomendaciones anteriores las normas nacionales estipulan
que:
a) Debe existir un manual de procedimientos técnicos y técnico-administrativo
elaborado por cada centro, de acuerdo con un formato establecido:
Nombre del procedimiento.
Nombre de la persona quién prepara el documento.
Fecha de elaboración del procedimiento.
Nombre de la(s) persona(s) quién(es) aprueba(n) el procedimiento.
(Jefe del Banco de Sangre y del Laboratorio)
Fecha de aprobación del documento.
b) Los manuales de procedimientos deberán ser revisados cada año.
c) Las copias de los manuales anteriores deberán ser archivadas por cinco
años.
d) Debe existir un manual de control de calidad (…).
37
e) Debe existir un manual para la atención de las reacciones adversas a la
donación (…).
f) Debe existir un registro de solicitud y recibo de hemocomponentes
proveniente de otros centros hospitalarios.
g) Debe existir un registro de envío de hemocomponentes a otros centros
hospitalarios (…).
h) Debe existir un manual instructivo para el personal de enfermería sobre el
transporte de sangre y componentes y las instrucciones de cómo
transfundir un paciente
i) El servicio del Banco de Sangre debe contar con el certificado de regencia
o copia del extendido al laboratorio donde se le incluya, con carácter
vigente, extendido por el Colegio de Microbiólogos y Químicos Clínicos de
Costa Rica y colocado en lugar visible (Norma para la habilitación de
laboratorios de Microbiología y Química Clínica: 30700-S, 2002; Normas
para la habilitación de Divisiones de Inmuno-hematología y Banco de
Sangre: 30697, 2002; y Colegio de Microbiólogos y Químicos Clínicos de
Costa Rica, 2004).
j) Deberá existir documentación que demuestre la buena ejecución del
proceso. Será obligatoria la existencia de los siguientes registros por un
espacio de diez años:
(…) Solicitudes de hemocomponentes.
(…) Entrega de unidades.
Reacciones postransfusionales.
(…) Errores y análisis de causas (…) (Colegio de Microbiólogos y
Químicos Clínicos de Costa Rica, 2004).
Es responsabilidad del médico proveer ésta información en forma clara, completa,
legible y certera, sin borrones ni manchones, ya que la instauración de la terapia
de forma oportuna, efectiva e individualizada depende en gran medida del celo
que se tenga en este paso inicial del proceso transfusional, cuyo fin último es
38
reducir al mínimo el riesgo para el receptor del hemocomponente. Se debe
considerar además que este documento posee valor legal, que posibilita el rastreo
de los datos en caso de auditoría o de acciones judiciales.
Cada hospital debe desarrollar un esquema de solicitud de sangre, el cual es una
guía de los requerimientos normales de transfusión para procedimientos
quirúrgicos comunes. El esquema de solicitud de sangre debe reflejar el uso
habitual de sangre del equipo clínico para procedimientos comunes, dependiendo
de su complejidad y pérdidas de sangre esperadas y del suministro de sangre,
productos sanguíneos y alternativas a la transfusión disponibles. La solicitud para
transfundir o reservar sangre para un paciente debe tener la siguiente información:
a) Nombre completo (Nombre y apellidos)
b) Número de cédula, expediente hospitalario o número de pasaporte
c) Indicar el lugar o ubicación del paciente (salón y cama) y la hora en que se
necesita
d) Indicar el tipo y número de unidades de productos sanguíneos requeridas
e) Volumen a transfundir (en letras y numérico).
f) Parámetros hematológicos de acuerdo al hemocomponente a transfundir.
g) Diagnóstico y signos clínicos que justifican la transfusión.
h) La urgencia del requerimiento de transfusión del paciente
i) Grupo ABO y Rho.
j) Antecedentes de transfusión (sí o no se ha transfundido).
k) Número de embarazos previos.
l) Antecedentes de reacción transfusional, indicar que tipo.
m) Firma y código del médico solicitante.
n) Fecha y hora de elaborado (Colegio de Microbiólogos y Químicos Clínicos
de Costa Rica, 2004 y Organización Mundial de la Salud, 1998).
Además se estipula que:
39
a) Toda transfusión de sangre deberá tener prescripción médica en el
expediente clínico e identificación del responsable.
b) La solicitud deberá tener hora y fecha de recibido.
c) La solicitud deberá tener hora y fecha de toma de la muestra.
d) El personal debe estar capacitado y acreditado para la función de toma de
muestra dicha función, por el Colegio de Microbiólogos y Químicos Clínicos
de Costa Rica.
e) La muestra indicada para la realización de las pruebas es una muestra de
sangre con EDTA, excepcionalmente sangre sin EDTA.
f) La toma de la muestra se realizará preguntándole al paciente el nombre o
verificándolo con la pulsera de identificación.
g) El tubo deberá ser identificado con el nombre completo del paciente y
número de identificación, al pie de la cama.
o) El tubo del paciente y la solicitud deberá tener las iniciales y la clave de la
persona que realizó la flebotomía.
p) La entrega del hemocomponente seleccionado para cada paciente es el
momento donde se debe aprovechar para revisar que el proceso se llevó a
cabo adecuadamente.
q) Es en el momento de la entrega del hemocomponente en donde se
aprovecha para revisar que el proceso se ha llevado a cabo
adecuadamente, estableciendo criterios mínimos a revisar al momento de la
emisión. Al entregar un hemocomponente el personal del Banco de Sangre
debe revisar:
Nombre y número de identificación del paciente.
Tipo de hemocomponente a enviar.
Grupo ABO y Rho del paciente.
Grupo ABO y Rho de la unidad a enviar.
Integridad de la unidad a enviar
r) La boleta de entrega deberá llevar firma de la persona que entrega y la que
retira la unidad.
40
s) Se debe llevar un registro de la entrega de hemocomponentes (Colegio de
Microbiólogos y Químicos Clínicos de Costa Rica, 2004).
El personal del banco de sangre está actuando correctamente si rechaza una
solicitud de pruebas de compatibilidad cuando ya sea el formulario de solicitud de
sangre o la muestra de sangre del paciente están inadecuadamente identificados
o los detalles no coinciden. Si hay alguna discrepancia, deben solicitar una nueva
muestra y solicitud de sangre. (Organización Mundial de la Salud, 1998). Para la
correcta emisión de hemocomponentes se deberá contar con:
a) Un formulario de solicitud de sangre.
b) Un esquema de solicitud de sangre para procedimientos quirúrgicos
comunes.
c) Guías de indicaciones clínicas y de laboratorio para el uso de sangre,
productos y alternativas simples para la transfusión, incluyendo fluidos de
reemplazo endovenoso e insumos médicos y farmacéuticos para minimizar
la necesidad de transfusión.
d) Procedimientos de operación estándar para cada etapa en el proceso
clínico de transfusión, incluyendo:
Solicitud de sangre y productos sanguíneos para cirugía
electiva/planeada
Solicitud de sangre y productos sanguíneos en una emergencia
Completar un formulario de solicitud de sangre
Tomar una muestra de sangre pre-transfusional
Retirar sangre y productos sanguíneos desde el banco de sangre
Almacenar y transportando sangre y productos sanguíneos,
incluyendo almacenamiento en el área clínica
Administrar sangre y productos sanguíneos, incluyendo la
verificación final de identidad del paciente
Registrar las transfusiones en los registros del paciente
41
Monitorear al paciente antes, durante y después de la transfusión,
manejando, investigando y registrando las reacciones
transfusionales.
2.1.2.8. Gestión
a) Debe haber un inventario mínimo de hemocomponentes diario.
b) Debe existir un proceso formal de evaluación de los procesos del Banco de
Sangre que incluyan las entradas las salidas y los procesos.
c) Cada etapa analizada deberá ser definida por diagramaciones de flujo que
son validados por el responsable del centro.
d) El servicio debe asegurar que el trabajo técnico sea realizado por
Microbiólogos Químicos Clínicos y técnicos capacitados en esta área.
e) El servicio debe realizar reuniones de trabajo con el personal por lo menos
una vez al mes, que deberán quedar debidamente documentadas.
f) El servicio debe tener un plan de motivación para los donadores de sangre.
g) El servicio debe tener un organigrama del servicio.
h) El servicio debe tener definido el horario de atención a los donadores de
sangre y colocado en lugar visible.
i) El Banco de Sangre debe formar parte de una red nacional para la atención
de emergencias y desastres naturales.
j) El servicio debe tener identificado un centro de referencia, según el área de
atracción (Norma para la habilitación de laboratorios de Microbiología y
Química Clínica: 30700-S, 2002; Normas para la habilitación de Divisiones
de Inmuno-hematología y Banco de Sangre: 30697, 2002; y Colegio de
Microbiólogos y Químicos Clínicos de Costa Rica, 2004).
42
2.1.2.9. Educación
a) El servicio debe tener un programa de capacitación para el personal nuevo,
que vaya a ejecutar labores tanto técnicas, administrativas y profesionales.
b) El servicio debe tener documentada la difusión de nuevos procedimientos,
equipos o variaciones en las técnicas.
c) El servicio debe tener un programa de actualización, para el personal de las
diferente Secciones de la División de Inmunohematología o del Banco de
Sangre; por lo menos una vez al año.
d) El servicio debe tener un programa de educación al donador de sangre y a
la población en general (Norma para la habilitación de laboratorios de
Microbiología y Química Clínica: 30700-S, 2002; Normas para la
habilitación de Divisiones de Inmuno-hematología y Banco de Sangre:
30697, 2002; y Colegio de Microbiólogos y Químicos Clínicos de Costa
Rica, 2004).
e) El entrenamiento de todo el personal involucrado en el proceso de
transfusión para seguir los procesos de operación estándar (Organización
Mundial de la Salud, 1998).
2.1.2.10. Manejo de la información
a) El servicio debe realizar un informe mensual de los ingresos y egresos de
los hemocomponentes.
b) El servicio debe realizar un informe o registro del descarte de
hemocomponentes por causa.
c) El servicio debe contar con un registro de pacientes que desarrollaron una
reacción transfusional.
43
d) El servicio debe contar con un registro de donantes rechazados en forma
permanente.
e) El servicio debe realizar un informe mensual de la producción (Norma para
la habilitación de laboratorios de Microbiología y Química Clínica: 30700-S,
2002; Normas para la habilitación de Divisiones de Inmuno-hematología y
Banco de Sangre: 30697, 2002; y Colegio de Microbiólogos y Químicos
Clínicos de Costa Rica, 2004).
2.1.2.11. Calidad
El servicio debe tener por escrito los procedimientos o requisitos a cumplir, para
establecer un Programa Interno de Garantía de la Calidad en esta División (Norma
para la habilitación de laboratorios de Microbiología y Química Clínica: 30700-S,
2002; Normas para la habilitación de Divisiones de Inmuno-hematología y Banco
de Sangre: 30697, 2002; y Colegio de Microbiólogos y Químicos Clínicos de Costa
Rica, 2004).
2.1.3. Reacciones adversas a la transfusión
Los hemocomponentes no son inertes y pueden generar diversas reacciones en el
paciente receptor. Es de vital importancia el estudio de las reacciones adversas a
fin de definir medidas preventivas que eviten las lesiones futuras. Para ello se
deberá notificar al Banco de Sangre todos aquellos casos donde el paciente
manifieste signos y síntomas de reacción adversa a los hemocomponentes. En
todos los casos en que se sospeche hemólisis, se debe solicitar una muestra de
sangre anticoagulada, otra sin anticoagulación y una muestra de orina, esta última
44
deberá indicar cuanto tiempo después de la reacción fue recolectada. Cuando se
disponga de la bolsa que contenía el hemocomponente se deberá enviar al Banco
de Sangre para realizar un cultivo bacteriológico al hemocomponente y las
pruebas inmunohematológicas que procedan (Colegio de Microbiólogos y
Químicos Clínicos de Costa Rica, 2004).
Los bancos de sangre deben establecer procedimientos documentados para lograr
que la sangre y componentes sanguíneos no se liberen para transfusión sin la
información suficiente que permita la identificación inequívoca del receptor y del
producto solicitado, ni sean remitidos a menos que se conserve la integridad de
los recipientes, que existan muestras para análisis, que el producto haya sido
apropiadamente almacenado y manejado y que no haya vencido la fecha de
caducidad. Habrá un registro de cada unidad emitida.
Los bancos de sangre establecerán un sistema para detectar e investigar las
sospechas de complicaciones de las transfusiones, cuya ocurrencia quedará
registrada. El paciente será observado para detectar reacciones antes y después
de la transfusión. El transfusionista tendrá a su inmediata disposición la
información pertinente para prevenir posibles reacciones adversas. Se almacenará
una muestra de cada unidad transfundida y una muestra de sangre del receptor
para permitir la investigación de posibles reacciones adversas. Si se sospecha de
una complicación transfusional, esta quedará documentada en la historia clínica
del paciente y se notificará inmediatamente al médico que ordenó la transfusión y
al banco de sangre (Álvarez, 1999).
Ante una muerte de origen transfusional u otra complicación grave potencialmente
relacionada con una característica del donante o con un problema en la
recolección, procesamiento o envío de la unidad, se notificará inmediatamente al
centro recolector y posteriormente se le notificará por escrito. Las reacciones
mortales serán comunicadas a las autoridades nacionales de salud. Si se detecta
o sospecha una reacción hemolítica tardía, los resultados de las evaluaciones
45
serán registrados en la historia clínica del paciente y comunicados a su médico
(Álvarez, 1999).
2.1.4. Procesos
Uno de los pilares que sostiene los sistemas actuales de gestión de la calidad a
nivel mundial es la gestión dirigida a los procesos. Según este enfoque, el
resultado esperado se consigue de forma más eficiente cuando las actividades y
los recursos relacionados se gestionan como un proceso. Entre sus beneficios
podemos señalar la existencia de costos y ciclos de tiempo más reducidos gracias
al aprovechamiento eficaz de los recursos; la obtención de resultados mejorados,
constantes y previsibles; y el enfoque y la asignación de prioridades en
consonancia con las oportunidades de mejora (Zapata, 2003).
Según la OPS, es necesario el control y administración de los procesos para
asegurar la calidad de los productos y servicios de una organización. El
denominado “enfoque basado en procesos” comprende la identificación,
aplicación, interacción y gestión de los procesos dentro de una organización. Sus
actividades incluyen un análisis riguroso de los elementos de un proceso y la
manera de trabajar para lograr el mejoramiento continuo en el servicio de sangre
(Organización Panamericana de la Salud, 2004).
Adicionalmente, es imperativa la gestión y solución de las desviaciones, ya que el
objetivo de un sistema de calidad total es controlar todos los procesos con el
propósito de alcanzar “cero defectos”. Es por esto que se deben identificar las “no
conformidades” e introducir las acciones correctivas necesarias. La
caracterización de un proceso implica definir con claridad y precisión:
responsables, documentación, parámetros de control, procesos de soporte,
interrelaciones y requisitos a cumplir (Organización Panamericana de la Salud,
2004).
46
Acorde con esta institución, los bancos de sangre planificarán los procesos de
recolección, procesamiento y transfusión de sangre y servicios relacionados que
afecten directamente a su calidad y garantizarán que estos procesos sean
realizados en condiciones controladas. Todos los procedimientos serán
documentados y revisados anualmente y se mantendrán registros de las
revisiones anuales. Los bancos de sangre establecerán un programa de control de
calidad que garantice que los reactivos y el equipo funcionan apropiadamente y
participarán en un programa de evaluación externa que haya sido aprobado por
las autoridades nacionales de salud o la OPS. Las pruebas que no sean
realizadas por los bancos de sangre lo serán por un laboratorio reconocido por las
autoridades nacionales de salud (Álvarez, 1999).
2.1.4.1. Diseño de procesos
Un proceso se idéntifica al estar constituido por los siguientes factores:
Entrada: Proveedores e insumos.
Transformación: Producción y/o tramitación del servicio.
Salida: Productos, servicios y identificación de los clientes (Caja
Costarricense de Seguro Social, 2007).
Los procesos se clasifican en: Procesos sustantivos, Procesos complementarios y
Procesos de apoyo. Los primeros contemplan las actividades que generan mayor
valor agregado y tienen un impacto sobre la satisfacción del usuario, es decir que
sin ellos no se puede atender al usuario, o se tendría la ausencia del servicio.
Constituyen la esencia, la razón de ser de una Institución. Los segundos
constituyen el conjunto de otras actividades que no siempre se deben realizar,
pero que cuando se realizan, añaden valor al proceso sustantivo; mientras que los
terceros permiten gestionar los recursos para la ejecución de los procesos
sustantivos y complementarios (Caja Costarricense de Seguro Social, 2007).
47
Una vez identificado los procesos y realizado el análisis documental se procede a
completar la “Matriz para el Diseño y Documentación de Procesos” para cada uno
de los procesos en estudio, que deberá incluir:
Dependencia: se menciona la Unidad que interviene en la elaboración de los
procesos.
Unidad programática: se le asigna la Unidad Programática o Ejecutora a la que
pertenece la unidad.
Nombre del proceso: se indica el nombre del proceso dentro de la máxima
concisión posible, este debe ser específico y nombrado de manera que englobe,
identifique y se distingue al leerlo.
Clasificación del proceso: se indica al cual pertenece el proceso en estudio, ya sea
sustantivo, complementario y apoyo
Alcance: se define el alcance de las actividades para generar el proceso, de
manera que se establezcan los límites para realizar el estudio y poder describir las
acciones desde las entradas de los insumos hasta la generación del producto y/o
servicio.
Código: se refiere al código con que se le desea identificar al proceso, este debe
permanecer invariable a lo largo de todo el proceso de elaboración de este
documento. La codificación consta de tres partes, haciendo referencia a:
El ente superior al que pertenece la dependencia
La dependencia y/o Área funcional o Unidad específica al cual
pertenece el proceso.
48
El número de consecutivo de los procesos realizados, el cual se
compone de tres dígitos
Objetivo: se menciona el propósito que pretende cumplir el proceso, es decir el
qué y el para qué, se da el proceso.
Responsable(s) del proceso: se menciona el puesto de trabajo que tiene deberes
de autoridad, supervisión y control en la ejecución del proceso.
Participante(s) del proceso: los participante(s) son todos aquellos entes o actores
que son necesarios para que se lleve a cabo el proceso.
Producto y/o servicio: se indica el producto y/o servicio que da como resultado la
realización del proceso.
Usuario y/o cliente: se menciona el usuario o cliente para el cual se produce o
brinda el servicio.
Insumo(s) requerido: es aquello que se necesita para la generación del proceso.
Los insumos se transforman y son aquellos que se necesitan para empezar con el
proceso de elaboración o ejecución del producto y/o servicio.
Proveedor(es) del insumo: se identifican los puestos de trabajo y/o unidades y
empresas que suministra un insumo para ser transformado para la generación del
producto y/o servicio.
Recurso(s) requerido: se ubican los recursos materiales (equipos, sistemas de
instalación, infraestructura, tecnología, suministros de oficina, entre otro) y
financieros (presupuesto) necesarios desde la recepción de insumos, su
transformación y su culminación a productos y/o servicios.
49
Proveedor(es) del recurso: se identifican los puestos de trabajo y/o unidades y
empresas que suministra el recurso para la generación del producto y/o servicio.
Relación con otros procesos: se indica el nombre de los procesos que tiene un
vínculo o relación con el proceso en estudio.
Descripción de las actividades: se describe en prosa cada actividad siguiendo el
orden cronológico en que se genera el proceso.
Diagrama de proceso: Obtenida la información anterior el encargado realiza un
diagrama del proceso de manera que se pueda representar gráficamente paso a
paso las actividades descritas en el paso anterior.
Normativa que fundamenta el proceso: se menciona la normativa externa e interna
de la unidad e Institución que se relaciona con el proceso en estudio, indicando el
año en que fue publicada.
Controles asociados al proceso: la unidad identifica aquellas medidas o puntos de
control de las actividades tomando en cuenta qué revisiones/verificaciones se
realizan en el producto o servicio en cada parte del proceso. Se especifica tanto la
actividad como el instrumento que se utiliza para realizar ese punto de control
Formularios relacionados con el proceso: se especifica aquellos documentos que
se necesitan para ejecutar el proceso (Caja Costarricense de Seguro Social,
2007).
2.1.4.2. Rediseño de procesos
El rediseño de procesos es un mecanismo para la adaptación de la Institución a
los diferentes cambios de su entorno interno y externo (véase figura 1). El alcance
del diseño puede ser variable, concretándose siempre en la reformulación de la
50
secuencia de actividades de un proceso que a partir de las entradas y la
transformación añade un valor para producir un producto y/o servicio orientado a
la satisfacción de usuario (Caja Costarricense de Seguro Social, 2007).
Figura 1. Diagrama de calidad con enfoque en procesos
Fuente: Caja Costarricense de Seguro Social, 2007, p16.
Se basa en dos factores interdependientes, los cuales son:
La satisfacción absoluta del usuario, y
Procesos internos eficaces y eficientes.
Al rediseñar cualquier proceso es importante dirigir la atención al mercado y a los
usuarios que lo componen, pues ellos son los que adquieren los productos y
servicios. Para comenzar la fase de análisis de procesos y rediseño resulta útil
emplear una serie de pasos, entre los que se pueden mencionar:
a) Diagnostico de los procesos actuales
b) Selección de procesos a rediseñar
c) Recolección de la información del proceso a rediseñar
d) Verificación del proceso a rediseñar
51
e) Evaluación del proceso a rediseñar mediante la Prueba Ácida
f) Rediseño de procesos según la clasificación obtenida
g) Nuevo diseño del proceso
h) Implementación del nuevo proceso
i) Mejora continua del proceso (Caja Costarricense de Seguro Social, 2007).
Esta metodología genera una mejora que satisface a un nivel mayor de usuarios o
clientes del proceso, pero también con mayor eficiencia y tan rápidamente como
sea posible, para incrementar la capacidad de respuesta de nuestra Institución,
frente a los continuos cambios que se originan en la prestación de los servicios o
en la producción de bienes (Caja Costarricense de Seguro Social, 2007).
El rediseño de procesos también permite optimizar y lograr mejoras graduales en
el rendimiento de los procesos, mediante los cuales la Institución opera, maximiza
el contenido de valor agregado y minimiza el costo de las actividades. Este
método se puede aplicar a nivel de procesos individuales o a toda la Institución.
En adición, organiza desde arriba hacia abajo la Institución, con el objetivo de
reformular completamente sus principales procesos de trabajo, de forma tal que
puede conseguir mejoras de gran nivel en lo que respecta al aumento de la
productividad, la eficacia y en la calidad de los bienes y servicios a la sociedad
(Caja Costarricense de Seguro Social, 2007).
Para poder determinar si los pasos del proceso constituyen actividades vitales del
mismo, se emplea la prueba ácida, que permite ponderar si el paso es susceptible
de ser modificado, simplificado o eliminado. La prueba ácida consiste en evaluar
cada paso del proceso tomando en consideración si el cliente final notara una
disminución en el valor del servicio de no ser ejecutada la actividad, si se
evidenciaría incompleto el servicio sin el paso a analizar, si es posible obviar el
paso de requerirse entregar el servicio de modo urgente, si al eliminar el paso se
lograrían disminuir costos o si la tasa de rechazos o devoluciones es significativa.
Los pasos con resultados iguales a 0 son considerados actividades críticas, que
52
no agregan valor y deberían ser eliminados, si la sumatoria es menor a 3 se trata
de una actividad sospechosa que agrega poco valor y podría ser eliminada o
simplificada, aquellos pasos que logren obtener valores mayores a 3, son
consideradas actividades vitales que agregan gran valor y deben simplificarse y/o
mantenerse.
La CCSS tiene como parte de su plan estratégico el mejoramiento continuo de la
calidad en la prestación de los servicios de sus unidades. Para esto, es necesario
documentar los procesos de cada una de ellas, de manera que se tenga una base
que le permita normalizar y registrar de manera escrita los procesos y los
procedimientos que realiza, con el fin de poder optimizarlos. Es por ello que, en el
2005, se pública la primera versión de su Guía para el levantamiento,
documentación y rediseño de procesos (Caja Costarricense de Seguro Social,
2007).
De esta manera la Institución se ha propuesto implementar un nuevo modelo
organizacional basado en el enfoque de procesos, que contribuya al logro de la
misión, la visión y los objetivos estratégicos institucionales. Para ello ha adoptado
un esquema organizativo desconcentrado, con criterios de racionalidad en la
definición de niveles jerárquicos y una departamentalización que opera bajo el
enfoque de redes y procesos como elemento aglutinador, de manera tal que la
toma de decisiones sea ágil, poco burocrática y de corte más matricial. Todo esto
con el propósito de mejorar la gobernabilidad interna y el ordenamiento
administrativo, para que la institución pueda funcionar de manera eficiente y eficaz
(Caja Costarricense de Seguro Social, 2007).
Entre los lineamientos estratégicos de la CCSS podemos mencionar:
Sistematizar y documentar todos los procesos sustantivos y de apoyo que
ejecuta la institución; incluida la definición precisa de las personas o
equipos responsables de su ejecución.
53
Establecer un proceso permanente de análisis, mejora continua o rediseño
de los procesos institucionales, en función del valor agregado que aporten
para satisfacer las necesidades de los usuarios.
Definir los flujos de trabajo interfuncionales e interdepartamentales
requeridos para la ejecución de los procesos; e identificación precisa de los
productos, servicios, actividades críticas, actores clave y todos aquellos
otros elementos que agreguen valor a la secuencia de operaciones de la
organización.
Elaborar y actualizar periódicamente los manuales de organización,
procedimientos e instrucciones, y los perfiles de puesto, en concordancia
con el modelo organizacional vigente (Caja Costarricense de Seguro Social,
2007).
Algunas acciones dirigidas a modernizar y renovar el modelo organizacional de la
CCSS incluyen:
Implantación de un modelo organizacional en el nivel central de la CCSS,
basado en la administración por procesos y el enfoque de redes en la
prestación de los servicios institucionales, acorde con el marco estratégico
institucional; e inicio de un proceso de desarrollo organizacional similar, en
los niveles regional y local.
Contar, a nivel central, con manuales actualizados de organización,
procedimientos e instrucciones, y los respectivos perfiles de puesto, en
concordancia con el nuevo modelo organizacional implantado (Caja
Costarricense de Seguro Social, 2007).
2.1.4.3. Control interno y gestión de riesgos
La Ley general de control interno establece la obligatoriedad de disponer de un
sistema de control interno al dictar que los entes y órganos sujetos a esta Ley
dispondrán de sistemas de control interno, los cuales deberán ser aplicables,
54
completos, razonables, integrados y congruentes con sus competencias y
atribuciones institucionales. Además, deberán proporcionar seguridad en el
cumplimiento de esas atribuciones y competencias (…) (Ley general de control
interno: Ley 8292, 2002).
El sistema de control interno corresponde a la serie de acciones ejecutadas por la
administración activa, diseñadas para proporcionar seguridad en la consecución
de los siguientes objetivos:
a) Proteger y conservar el patrimonio público contra cualquier pérdida,
despilfarro, uso indebido, irregularidad o acto ilegal.
b) Exigir confiabilidad y oportunidad de la información.
c) Garantizar eficiencia y eficacia de las operaciones.
d) Cumplir con el ordenamiento jurídico y técnico (Ley general de control
interno: Ley 8292, 2002).
Se establece que serán responsabilidad del jerarca y del titular subordinado
establecer, mantener, perfeccionar y evaluar el sistema de control interno
institucional. Asimismo, será responsabilidad de la administración activa realizar
las acciones necesarias para garantizar su efectivo funcionamiento. Las
actividades de control están constituidas por las políticas y procedimientos que
permiten obtener la seguridad de que se llevan a cabo las disposiciones (…) para
la consecución de los objetivos del sistema de control interno (Ley general de
control interno: Ley 8292, 2002).
La Ley general de control interno define, en su sección II, artículo 18, el Sistema
Específico de Valoración del Riesgo Institucional. De esta forma se estipula que
“Todo ente u órgano deberá contar con un sistema específico de valoración del
riesgo institucional por áreas, sectores, actividades o tarea que, de conformidad
con sus particularidades, permita identificar el nivel de riesgo institucional y
adoptar los métodos de uso continuo y sistemático, a fin de analizar y administrar
55
el nivel de dicho riesgo” (Ley general de control interno, 2002). Para ello, la CCSS
cuenta con herramientas tales como el SEVRI, que se empleara en este trabajo
para identificar, evaluar y gestionar los riesgos que involucra el proceso de
emisión de hemocomponentes del Banco de Sangre del Hospital Los Chiles. La
autorización del uso de la herramienta SEVRI fue debidamente tramitada y el
permiso para su uso fue otorgado por la Dirección de Sistemas Administrativos de
la CCSS (Véase anexo 4).
En todos los tipos de empresa existe un potencial de sucesos y consecuencias
que constituyen oportunidades para conseguir beneficios (efecto positivo) o
amenazas para el éxito (efecto negativo). Se reconoce cada vez más que la
gestión de riesgos trata tanto los aspectos positivos como los negativos de los
riesgos. Por lo tanto, los estándares consideran el riesgo desde ambas
perspectivas. En el campo de la seguridad, se suele admitir que las
consecuencias son sólo negativas, por lo que la gestión de riesgos de seguridad
se centra en la prevención y en la mitigación del daño. (Caja Costarricense de
Seguro Social, 2008).
El enfoque de riesgo es preventivo, no reparativo, mediante su identificación es
posible reducir la exposición al mismo y la presencia de los efectos indeseables
que genera el no cumplimiento de los objetivos trazados. Una entidad es
vulnerable a riesgos negativos cuando los factores que los configuran están
presentes, su posibilidad de ocurrencia es alta y el daño que se puede causar con
su presencia es elevado. (Caja Costarricense de Seguro Social, 2008).
La gestión de riesgos es una parte esencial de la gestión estratégica de cualquier
empresa. Es el proceso por el que las empresas tratan los riesgos relacionados
con sus actividades, con el fin de obtener un beneficio sostenido en cada una de
ellas y en el conjunto de todas las actividades. Una gestión de riesgos eficaz se
centra en la identificación y tratamiento de estos riesgos. Su objetivo es añadir el
máximo valor sostenible a todas las actividades de la empresa. Introduce una
56
visión común del lado positivo y del lado negativo potenciales de aquellos factores
que pueden afectar a la empresa. Aumenta la probabilidad de éxito y reduce tanto
la probabilidad de fallo como la incertidumbre acerca de la consecución de los
objetivos generales de la empresa (Caja Costarricense de Seguro Social, 2008).
Dicha gestión tiene que ser un proceso continuo y en constante desarrollo que se
lleve a cabo en toda la estrategia de la empresa y en la aplicación de esa
estrategia. Debe tratar metódicamente todos los riesgos que rodeen a las
actividades pasadas, presentes y, sobre todo, futuras de la empresa (Caja
Costarricense de Seguro Social, 2008).
En la CCSS también se llevan a cabo acciones dirigidas a fortalecer el Sistema de
Control Interno y de Valoración de Riesgos Institucionales, en donde se procura
lograr un apoyo y fortalecimiento de la toma de decisiones y la aplicación de una
cultura de mejoramiento continuo de la gestión, a través del desarrollo de las
acciones que regulan la aplicación de la Ley General de Control Interno Nº 8292 y
la implantación del Sistema Específico de Valoración de Riesgos Institucionales
(SERVI), en beneficio de los usuarios de los servicios institucionales y del personal
en general, buscando proporcionar un grado de seguridad razonable, mayor
eficiencia y eficacia en las operaciones, el control de los recursos, la confiabilidad
de la información y el cumplimiento de la normativa existente (Caja Costarricense
de Seguro Social, 2007).
En atención a las disposiciones legales vigentes, la Política de Administración del
Riesgo de la CCSS establece que “la metodología aprobada por la Junta Directiva
para la implementación del SEVRI será de aplicación obligatoria para todos los
titulares subordinados de la Institución. La administración del riesgo se constituye
en una prioridad para la Institución, razón por la cual cada titular subordinado
ejecutará las acciones pertinentes para desarrollar su propio Sistema Específico
de Valoración del Riesgo” (Caja Costarricense de Seguro Social, 2008).
57
Se entenderá como SEVRI al conjunto organizado de componentes de la
Institución que interaccionan para la identificación, análisis, evaluación,
administración, revisión, documentación y comunicación de los riesgos
institucionales relevantes. Su objetivo es producir información que apoye la toma
de decisiones orientada a ubicar a la institución en un nivel de riesgo aceptable y
así promover, de manera razonable, el logro de los objetivos institucionales. El
jerarca y los respectivos titulares subordinados de la institución son los
responsables del establecimiento y funcionamiento del SEVRI (Caja Costarricense
de Seguro Social, 2008)
El abordar los riesgos dentro de un área, entidad o sector de la administración
implica un conocimiento, lo más cercano y objetivo posible, del asunto en cuestión,
de la realidad organizacional y de su entorno. Este conocimiento está sustentado
en la información que se recoge, interpreta y analiza con fines diagnósticos. La
recolección y tratamiento de la información puede apoyarse en la revisión
documental de lo siguiente:
Política Institucional de Administración del Riesgo
Plan Anual Operativo (PAO)
Plan Estratégico Institucional (objetivos institucionales).
Diagnóstico de la gestión de la Unidad.
Información interna y externa de la Institución en relación con la temática
del riesgo.
Procesos documentados.
Documentación que sirva de referencia (Caja Costarricense de Seguro
Social, 2008).
La etapa de identificación de riesgos depende de la selección de los riesgos que
amenazan los objetivos clave de la institución (procesos sustantivos). Los riesgos
relevantes a estos objetivos deben ser considerados y evaluados, resultando una
pequeña cantidad de riesgos claves. La identificación de los riesgos claves no es
58
importante sólo para identificar las áreas más importantes a las que se deben
dirigir los esfuerzos de valoración, sino también para asignar responsabilidades
para el manejo de dichos riesgos (Caja Costarricense de Seguro Social, 2008).
Posteriormente se debe recopilar la documentación de procesos de la Unidad, en
esta fase se reúnen las descripciones de las actividades y/o diagramas de flujos
de los procesos para definir los posibles eventos, tanto internos como externos,
que puedan afectar el logro del objetivo del proceso. Los riesgos a identificar se
pueden clasificar en riesgos internos y externos a la institución y
consecuentemente agrupar en categorías y subcategorías (Caja Costarricense de
Seguro Social, 2008).
Tipos de riesgo
En general los riesgos se pueden clasificar en riesgos del entorno o externos y
riesgos internos. Los primeros se subclasifican en riesgo político, económico,
social, tecnológico, de la industria y ambiental. Los segundos se subdividen en
estratégicos, institucionales, financieros, de inversiones, de tecnología, de
información para toma de decisiones, de insumos, humanos, operativos o de
métodos, de aprendizaje o crecimiento, de seguridad laboral, de seguridad al
paciente, en el sistema de salud, de infraestructura, de pensiones y de
prestaciones sociales (Caja Costarricense de Seguro Social, 2008).
Después de haber elaborado esta primera etapa (Identificación) del proceso de
Valoración de Riesgo es indispensable definir cuál es el nivel de riesgo aceptable
de cada uno de los riesgos identificados, con el fin de contar con un elemento para
toma de decisión, ya sea de retener o tratar el riesgo en la etapa de
Administración del Riesgo (Caja Costarricense de Seguro Social, 2008).
59
Los parámetros de aceptabilidad del riesgo se entienden como los criterios que
permiten determinar si un nivel de riesgo específico se ubica dentro de la
categoría de nivel de riesgo aceptable. El nivel de riesgo aceptable es el nivel de
riesgo que la institución está dispuesta y en capacidad de retener para cumplir con
sus objetivos, sin incurrir en costos ni efectos adversos excesivos en relación con
sus beneficios esperados o ser incompatible con las expectativas de los sujetos
interesados. El nivel de riesgo aceptable puede expresarse en términos
cualitativos o cuantitativos (Caja Costarricense de Seguro Social, 2008).
Por su parte, la tolerancia al riesgo son los niveles aceptables de desviación
relativos a la consecución de objetivos. Pueden ser medidos a través de objetivos
de desempeño. Frecuentemente las metas de rendimiento se miden mejor si es
posible, con las mismas unidades que los objetivo correspondientes. Operar
dentro de las tolerancias al riesgo proporciona mayor confianza de que la entidad
permanece dentro su riesgo aceptado, lo que a su vez proporciona una seguridad
más elevada de que la entidad alcanzará sus objetivos. Al tener definido el Nivel
de Riesgo Aceptable, se procede a crear el rango que la administración soportaría
como resultado del logro de un objetivo, ya sea un grado inferior o superior a lo
programado. Para crear ese rango o Tolerancia al Riesgo, se debe definir dos
puntos extremos del nivel aceptable de riesgo, nivel mínimo aceptado y nivel ideal.
(Caja Costarricense de Seguro Social, 2008).
El nivel mínimo aceptado se entiende como el posible resultado que logre la
administración en las condiciones más vulnerables en que esté trabajando para
alcanzar la meta. Finalmente, el nivel ideal se entenderá como el resultado que
logre la administración sobrepasando la meta programada, ya sea por la
maximización los recursos, por aprovechar una oportunidad o por una mejora en la
gestión (Caja Costarricense de Seguro Social, 2008).
En este escenario se puede entonces abordar el concepto de tolerancia cero: Que
el nivel de riesgo aceptado (nivel óptimo) sea igual a decir tolerancia al riesgo
60
(tolerancia cero), o sea, para ese riesgo no hay tolerancia. Este caso en particular
se puede presentar cuando no se permite variar lo programado por criterios de
exigencia, normativa, legislación u otra consideración restrictiva. Por otra parte, un
extremo de tolerancia es cuando el nivel de riesgo aceptable (nivel óptimo), se
convierte en el nivel mínimo aceptable pero la tolerancia al riesgo se le asigna un
umbral hacia un nivel ideal (Caja Costarricense de Seguro Social, 2008).
Para realizar el análisis de los riesgos identificados existen dos variables
denominadas Probabilidad e Impacto, esto con la finalidad de establecer la
ocurrencia de los riesgos y el impacto de sus consecuencias, obteniendo así
información que permita establecer el nivel de riesgo y por ende establecer un
orden de prioridad. Antes de definir la forma en que se va a ponderar la
probabilidad e impacto para los riesgos identificados, se definen a continuación
ambos conceptos:
La probabilidad es la medida o descripción de la posibilidad de ocurrencia de un
evento; esta puede ser medida con criterios: Frecuencia: si se ha materializado el
riesgo y Factibilidad teniendo en cuenta la presencia de factores internos y
externos que pueden propiciar el riesgo, aunque éste no se haya materializado. El
impacto son las consecuencias sobre el objetivo que puede ocasionar en la
Unidad por la materialización del riesgo (Caja Costarricense de Seguro Social,
2008).
Uno de los resultados de la Valoración de Riesgo es la toma de decisión de cómo
se va a tratar el riesgo, para lo cual es importante tener claro y preciso la manera
en que se va abordar dicho evento, por lo que el primer paso a dar es construir la
estrategia que permita orientar los esfuerzos y recursos hacia el logro del
cometido (administrar el riesgo). La Estrategia define la forma de cómo
administrar el riesgo, con el fin de asegurar razonablemente el cumplimiento de los
objetivos planteados. Por lo tanto, define la los medios (planes) para el tratamiento
61
del riesgo, y describe la línea de acción a seguir en el futuro. Las opciones para el
tratamiento de los riesgos incluyen lo siguiente:
1. Evitar el riesgo: tomar las medidas encaminadas a prevenir su
materialización. Es siempre la primera alternativa a considerar, se logra
cuando al interior de los procesos se genera cambios sustanciales por
mejoramiento, rediseño o eliminación, resultado de controles adecuados y
acciones emprendidas.
2. Reducir el riesgo: implica tomar medidas encaminadas a disminuir tanto la
probabilidad (medidas de prevención), como el impacto (medidas de
protección). La reducción del riesgo es probablemente el método más
sencillo y económico para superar las debilidades antes de aplicar medidas
más costosas y difíciles. Se consigue mediante la optimización de los
procedimientos y la implementación de controles.
3. Transferir el riesgo: reduce su efecto a través del traspaso de las pérdidas a
otras organizaciones, como en el caso de los contratos de seguros,
contratación a terceros o a través de otros medios que permiten distribuir
una porción del riesgo con otra entidad (Caja Costarricense de Seguro
Social, 2008).
4. Asumir un riesgo: luego de que el riesgo ha sido reducido o transferido
puede quedar un riesgo residual que se mantiene, en este caso el
responsable simplemente acepta la pérdida residual y elabora planes de
contingencia para su manejo. En ocasiones el riesgo se asume sin haberse
reducido o transferido simplemente después de evaluado y priorizado se
decide asumir su consecuencia. (Caja Costarricense de Seguro Social,
2008).
Después de haber efectuado el proceso de elegir la estrategia para administrar el
riesgo, se debe realizar un plan de tratamiento para cada riesgo, el cual
documenta cómo las estrategias escogidas deben ser implementadas. El plan de
tratamiento debe identificar como mínimo:
62
Responsables,
Cronograma: conjunto de actividades con fechas estimadas,
El resultado esperado de los tratamientos, es decir el objetivo deseado,
Presupuesto,
Proceso de revisión establecido (Caja Costarricense de Seguro Social,
2008).
Además del plan de acción o mejora de riesgos, se debe considerar la posibilidad
de la materialización de los riesgos, por lo cual, se definen las acciones
pertinentes para enfrentar el evento, permitiendo a la Unidad que el impacto que
se genere sea el mínimo y no perjudique en demasía la gestión y el logro del
objetivo (Caja Costarricense de Seguro Social, 2008).
Es esencial monitorear los riesgos y la efectividad de las medidas de control para
asegurar que el cambio de circunstancias no altera las prioridades de los riesgos.
Pocos riesgos permanecen estáticos. La revisión sobre la marcha es esencial
para asegurar que el plan de administración permanece relevante. Los factores
que afectan la posibilidad y consecuencia de un resultado pueden cambiar así
como los factores que afectan la oportunidad, conveniencia o costo de las
diferentes opciones de tratamiento. La revisión es una parte integral del plan de
tratamiento del riesgo. (Caja Costarricense de Seguro Social, 2008).
2.2 Marco conceptual
Acreditación: verificación de la efectiva operatividad del servicio, emitida por un
ente autorizado para tal fin (ente acreditador) integrado por profesionales
especialistas en el campo, Tiene un plazo de vigencia determinado y cesa
automáticamente si se modifican las condiciones por las cuales se concedió la
habilitación o por una resolución expresa de un ente competente.
63
Actividad: conjunto de tareas.
Actividad crítica: actividad que no agrega valor al usuario ni a la Institución.
Actividad sospechosa: actividad que agrega poco valor al usuario ni a la
Institución.
Actividad vital: actividad que agrega gran valor al usuario y a la Institución.
Aseguramiento de la calidad: conjunto de evaluaciones efectuadas en el proceso
de producción de un bien o servicio con el objeto de lograr la calidad propuesta.
Anticuerpo heterólogo: anticuerpo generado por el sistema inmune de un paciente
en respuesta a un estímulo antigénico externo.
Banco de sangre: entidad autónoma o división de un laboratorio clínico, que lleva
a cabo al menos una o todas las actividades siguientes: selección del donante,
recolección de hemocomponentes, tamizaje serológico del donante,
fraccionamiento, almacenamiento, distribución de hemocomponentes, pruebas
pretransfusionales, transfusión de hemocomponentes, identificación de
anticuerpos, servicios diagnósticos relacionados con la transfusión, estudio de las
reacciones postransfusionales y aféresis.
Boleta de emisión de hemocomponentes: fórmula de registro empleada para
documentar el despacho de hemocomponentes del banco de sangre. Registra
datos del receptor, identificación del hemocomponente, fecha, hora, responsable
de despacho y de recepción.
64
Boleta de reporte de reacción postransfusional: fórmula utilizada para reporte de
eventos anormales o efectos adversos que un paciente presenta atribuibles a la
administración de hemocomponentes.
Boleta de solicitud de hemocomponentes: fórmula de registro empleada por el
personal médico para activar el proceso de preparación y despacho de
hemocomponentes en el banco de sangre. Registra los parámetros demográficos,
inmunohematológicos, historia transfusional del paciente, información del
hemocomponente solicitado y datos de la toma de muestra.
Capacitación: instrucción y certificación de cada funcionario para el cumplimiento
de funciones y tareas, mediante procesos de formación académica, técnica,
práctica.
Calidad: propiedad de un producto y/o servicio que satisface las expectativas.
Certificación: reconocimiento por parte del ente acreditador a un banco de sangre
que cumple los requisitos necesarios para obtener el certificado correspondiente.
Cliente: organización o persona que recibe un producto y/o servicio. Se clasifica
en interno o externo.
Cliente interno: es el receptor de todo lo que debe hacerse en cada uno de los
procesos internos de la Institución con la finalidad de satisfacer al usuario.
Cliente externo: usuario final que recibe el producto y/o servicio. Son aquellos que
se acercan a la Institución para satisfacer alguna necesidad.
Comité de calidad: grupo de trabajo dedicado al control y garantía de la calidad
que tiene como función presentar, documentar y evaluar la política de la calidad y
la misión del Servicio de Banco de Sangre.
65
Deshabilitación: cese automático del funcionamiento de un establecimiento o
departamento si se modifican las condiciones por la cual se concedió la
habilitación o por una resolución expresa del MINSA, basado en una anomalía
sobre el funcionamiento de dicho centro.
División: espacio físico que integra actividades similares en el trabajo de un
laboratorio, la cual está compuesta por las secciones pertinentes, de acuerdo con
su complejidad y especialización.
Diagrama de proceso: Representación gráfica de las actividades dentro de un
proceso, útil para determinar su función. Muestra el panorama más amplio posible
de entradas, transformación y salidas del sistema. El resultado de este puede ser
un producto, un servicio, información o una combinación de los tres.
Donación: acto por el cual una persona suministra sangre para ser transfundida a
otra.
Donador de reposición: individuo relacionado al paciente que dona sangre por una
exigencia institucional.
Donador voluntario: persona altruista que dona sangre, plasma u otro componente
de la sangre por voluntad propia, sin recibir pago alguno, ya sea en efectivo o en
especie que puedan considerarse sustituto del dinero.
Ente o actor: persona o grupo que tenga responsabilidad o participación en el
desempeño o éxito de una actividad, proceso o procedimiento en la organización.
Estandarización: proceso mediante el cual se realiza una actividad según una
norma común o modelo previamente establecido. Primer paso del proceso de
mejora continua.
66
Formulario: documento utilizado para registrar datos.
Garantía de calidad: certificación de que se han logrado los objetivos de calidad de
acuerdo a las pautas preestablecidas.
Glóbulos rojos empacados: unidad de 250 ml que tiene una masa eritrocitaria en
plasma con un hematocrito promedio de 70-75 %.
Habilitación: trámite de acatamiento obligatorio, realizado por el estado, para
autorizar a los establecimientos de salud y afines, tanto públicos, privados y
mixtos; por el cual se garantiza a los y las usuarios, que estos cumplen con los
requisitos mínimos estructurales para la atención que explícitamente dice ofrecer.
Hemocomponente: cada uno de los elementos o componentes presentes
normalmente en la sangre. Producto preparado por el Banco de Sangre a partir de
una unidad de sangre total por medio de métodos físicos.
Inmunohematología: rama de la hematología que estudia los grupos sanguíneos,
la patogenia y sintomatología de ciertas enfermedades sanguíneas.
Institución: conjunto de personas e instalaciones con una disposición de
responsabilidades, autoridades y relaciones.
Manual de calidad: documento de una institución o servicio que sirve de guía al
personal para conocer el sistema de calidad. Define responsabilidades y
procedimientos de trabajo. Deberá incluir: políticas, objetivos, estructura
organizacional, prácticas y documentación.
Manual de procedimientos operativos: conjunto de documentos que describen
operaciones y controles que deben realizarse en cada etapa del procesamiento de
67
la sangre. Debe ser preparado por cada servicio, según el grado o nivel de
complejidad.
Microbiólogo: profesional de las ciencias médicas que debe estar a cargo de la
dirección de un laboratorio de microbiología y química clínica, en la jefatura de
cualquiera de las divisiones del mismo, a cargo de una sección o en labores
analíticas puras.
No conformidad: Falta de cumplimiento de los requisitos especificados. Desviación
o ausencia de los requisitos especificados de una o más características de
calidad.
Norma: Éstas se pueden definir como una regla o estándar de desempeño, que
es aceptado y considerado prescriptivo por una sociedad.
Normalizar: actividad que tiene por objetivo formalizar un proceso a través del cual
se unifican criterios respecto a determinadas materias y se posibilita la utilización
de un lenguaje común en un determinado campo de acción.
Personal asistente: personal colaborador del laboratorio, entre los que se
encuentran: los auxiliares, asistentes técnicos, técnicos en ciencias médicas y
diplomados.
Planificar: proceso llevado a cabo para determinar las acciones concretas y
estratégicas que permitan definir de manera anticipada el curso de acción que ha
de seguirse para alcanzar una situación deseada, haciendo uso racional de los
recursos.
Plasma fresco o plasma fresco congelado: unidad de plasma congelada antes de
las 8 horas de extraída, de un volumen promedio de 200ml, contiene las proteínas
plasmáticas lábiles que intervienen en la coagulación.
68
Política de calidad: declaración documentada que guía a las organizaciones o
servicios mediante directrices y objetivos generales para satisfacer las
expectativas relativas a la garantía de la calidad, de los clientes y usuarios. Debe
incluir pronunciamientos acerca de los aspectos relevantes de la actividad que
realiza la organización o servicio.
Procedimiento: Serie de tareas relacionadas y generalmente ejecutadas por una
persona de acuerdo con instrucciones especificadas.
Proceso: Conjunto de actividades y recursos interrelacionados (generalmente
ejecutados por dos o más personas) que transforman insumos (entradas) en
productos (resultados).
Proceso complementario: conjunto de otras actividades que no siempre se deben
realizar, pero que cuando se realizan, añaden valor al proceso sustantivo.
Proceso de apoyo: conjunto de actividades que permiten gestionar los recursos
para la ejecución de los procesos sustantivos y complementarios.
Proceso sustantivo: conjunto de actividades mutuamente relacionadas que
interactúan directamente para satisfacer una necesidad del cliente o usuario.
Contemplan las actividades que generan mayor valor agregado y tienen un
impacto sobre la satisfacción del usuario, es decir que sin ellos no se puede
atender al usuario, o se tendría la ausencia del servicio. Constituye la esencia, la
razón de ser de la unidad.
Producto: es el resultado de un conjunto de actividades mutuamente relacionadas
o que interactúan, las cuales transforman entradas en salidas o es el resultado de
un proceso.
69
Protocolo: serie de pasos claramente definidos y especificados que se deben
llevar a cabo para llevar a cabo una tarea o procedimiento determinado.
Pruebas pretransfusionales: procedimientos inmunohematológicos previos a la
transfusión realizados por los servicios de transfusión o los bancos de sangre, con
el fin de asegurar la selección adecuada de la unidad de sangre o los
componentes a transfundirse según los requerimientos del receptor.
Reacción adversa: es todo fenómeno negativo presentado en el transcurso o con
posteridad a la donación o transfusión de sangre o hemocomponente.
Receptor: individuo que recibe un hemocomponente o hemoderivado por inyección
parenteral.
Recursos: son aquellos materiales, equipos, sistema de instalaciones, suministros
de oficina y el presupuesto necesario para realizar un producto y/o servicio.
Rediseño de procesos: mecanismo para la adaptación de la Institución a los
diferentes cambios de su entorno interno y externo. Consiste en la reformulación
de la secuencia de actividades de un proceso que a partir de las entradas y la
transformación, añade un valor para producir un producto y/o servicio orientado a
la satisfacción de usuario.
Registro: Formulario al que se le incorporan datos y que proporciona evidencia
objetiva de las actividades realizadas o resultados obtenidos. Puede ser físico o
digital. En Banco de Sangre será obligatoria su custodia por un espacio de diez
años.
Resultados: es la conclusión de la transformación de todas las actividades del
proceso en un producto y/o servicio
70
Revisión: actividad emprendida para asegurar la conveniencia, adecuación y
eficacia del tema objeto de la revisión, para alcanzar unos objetivos establecidos.
Riesgo: probabilidad de que ocurran eventos que tendrían consecuencias sobre el
cumplimiento de los objetivos fijados, o bien, una medida de Incertidumbre.
Satisfacción del cliente: percepción del cliente sobre el grado en que se han
cumplido sus requisitos.
Sección: unidad especializada pequeña dentro de una división de trabajo de un
banco de sangre.
Servicio: es el resultado de llevar a cabo necesariamente al menos una actividad
en la interfaz entre el proveedor y el cliente, generalmente es intangible.
Sistema: conjunto de elementos mutuamente relacionados o que interactúan entre
sí con el fin de alcanzar un objetivo definido.
Sistema de calidad: La estructura de la organización, las responsabilidades, las
políticas, los procesos, los procedimientos y los recursos necesarios para
implementar la gestión (gerencia) de calidad.
Técnico: personal a cargo de ejecutar labores asistenciales al trabajo que ejecutan
los profesionales microbiólogos en un laboratorio y banco de sangre.
Tolerancia al riesgo: son los niveles aceptables de desviación relativos a la
consecución de objetivos.
Transformación: función principal de todo proceso que busca convertir una serie
de insumos en servicios y/o productos.
Transfusión: administración parenteral de un hemocomponente.
71
Transfusión ambulatoria: tratamiento transfusional efectuado a un paciente en un
ambiente de consulta externa.
Transfusión de emergencia: solicitud de un hemocomponente que debe ser
cumplida de inmediato. El hemocomponente a transfundir puede ser entregado
acompañado por un documento que exprese el pedido del médico solicitante.
Transfusión tardía: instauración del proceso transfusional de un paciente que
excede los tiempos promedio por factores inherentes al banco de sangre o
externos a él.
Valor agregado: actividades que transforman los datos e insumos para crear
información y productos o servicios para el cliente.
72
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
73
3. Marco Metodológico
3.1 Tipo de investigación
Según Barrantes Echevarría, el presente trabajo de investigación se puede
clasificar según su finalidad en una investigación aplicada, ya que busca la
solución de problemas prácticos para transformar condiciones de un hecho que
nos preocupa. Según su profundidad u objetivo se situa en un primer nivel de
conocimiento científico y emplea, entre otros, la observación y el análisis de datos
primarios como método. Las observaciones realizadas se pueden clasificar en
naturales, ya que el observador o investigador es un mero espectador de una
situación, sin intervenir en modo alguno en los acontecimientos observados. Es
una situación natural en el sentido de que se produce dentro del contexto usual en
que surge el fenómeno de interés (Barrantes, 2007).
Adicionalmente, según el carácter de la medida, el trabajo se puede clasificar
como cuantitativo no experimental, ya que se fundamenta en aspectos
observables y susceptibles de cuantificar. Se utilizó una metodología empírico-
analítica y se empleó la estadística para el análisis de los datos (Barrantes, 2007).
Según su dimensión temporal se enmarcó como una investigación transversal
descriptiva, en donde se estudiaron los fenómenos tal y como aparecieron en el
momento de realizar la investigación, haciendo uso de herramientas tales como
diagnósticos, estudios de casos y correlaciones. Según la orientación, el presente
trabajo se avocó a la explicación, ya que buscó dar respuestas a problemas
concretos para la toma de decisiones, ya fuese para cambiar o mejorar la práctica
(Barrantes, 2007)
74
3.2 Área de estudio
La investigación se realizó en el Banco de Sangre del Hospital Los Chiles de la
Caja Costarricense de Seguro Social.
3.3 Unidad de análisis
Sujeto: Banco de Sangre del Hospital Los Chiles, Caja Costarricense de Seguro
Social.
Objeto: Proceso de solicitud y emisión de hemocomponentes.
3.4 Población y muestra
En el marco del proceso de solicitud y emisión de hemocomponentes del Banco
de Sangre del Hospital Los Chiles se analizaron todas las solicitudes de
hemocomponentes recibidas desde el primero de enero del 2007 hasta el 31 de
diciembre del 2009.
3.5 Fuentes de información
3.5.1. Fuentes primarias
Las fuentes de información primarias proporcionan datos originales, obtenidos de
primera mano o de modo directo del sujeto que la produce (Hernández et al, 1991;
Hernández et al, 2001; y Zúñiga, 2008). Se accede a ellas directamente o por las
75
fuentes de información secundarias (Universidad de La Salle, 2002). Según la
definición anterior, las fuentes primarias de este trabajo fueron:
a) La observación directa del proceso de emisión de hemocomponentes
vigente
b) Boletas de solicitud de hemocomponentes
c) Boletas de entrega de hemocomponentes
d) Formularios de registro de solicitudes de hemocomponentes
3.5.2. Fuentes secundarias
Proporcionan información que se extrae de las fuentes primarias, es decir,
reprocesan información de primera mano o referencian a documentos primarios
(Hernández et al, 1991; Hernández et al, 2001; y Zúñiga, 2008). En este estudio,
las fuentes de información secundaria fueron:
a) Los procesos documentados con que cuenta el Banco de Sangre del
Hospital Los Chiles.
b) Los manuales de procedimientos del Banco de Sangre.
c) Informes técnicos de la Caja Costarricense de Seguro Social
d) La revisión de bases de datos (bibliográficas, electrónicas), libros y
documentos oficiales.
76
3.6. Operacionalización de las variables
Cuadro 1. Operalización de la evaluación del proceso actual de emisión de hemocomponentes
Objetivo Específico
3.5.1. Evaluar en proceso actual de emisión de hemocomponentes mediante el empleo de herramientas especializadas de análisis de procesos
Variable Proceso de emisión de hemocomponentes
Definición conceptual
Serie de pasos estandarizados que se llevan a cabo para dar trámite a una solicitud médica de hemocomponentes y emitir el producto solicitado
Dimensión Actividades Recursos Documentación Riesgos
Definición conceptual
Conjunto de tareas dentro de un proceso.
Serie de insumos requeridos para llevar a cabo un proceso: se clasifican en humanos y materiales.
Documento o conjunto de documentos, generalmente de carácter oficial, que sirven para la identificación personal o para acreditar alguna condición.
Probabilidad de que ocurran eventos que tendrían consecuencias sobre el cumplimiento de los objetivos fijados.
Definición operacional
Cada una de las acciones a realizar para convertir insumos en productos dentro del marco de un proceso.
Cantidad y calidad del recurso humano y de los recursos materiales necesarios para generar productos en el marco del proceso.
Conjunto de documentos relacionados con el proceso de emisión de hemocomponentes.
Eventos que pueden impactar de forma negativa el proceso.
Definición instrumental
Análisis documental Mapa de proceso Prueba ácida
Análisis documental Mapa de proceso
Solicitud de hemocomponentes
SEVRI
76
77
Cuadro 2. Operalización del análisis del grado de cumplimiento de los requisitos en los formularios de solicitud de hemocomponentes
Objetivo Específico
3.5.2. Analizar el grado de cumplimiento de los requisitos en los formularios de solicitud de hemocomponentes recibidas
Variable Requisitos de la solicitud de hemocomponentes
Definición conceptual
Cada uno de los requisitos en los diferentes apartados de la solicitud de hemocomponentes
Dimensión Datos
demográficos Datos
hematológicos Hemocomponente
solicitado Historia transfusional Requisitos
misceláneos
Definición conceptual
Conjunto de datos que caracterizan a una persona de forma única
Conjunto de datos que reflejan el estado hematológico del paciente
Componente sanguíneo procesado y almacenado para administración terapéutica al paciente
Serie de eventos transfusionales que ha experimentado un individuo a lo largo del tiempo
Datos varios que completan los requerimientos de una solicitud de hemocomponentes
Definición operacional
Datos que identifican inequívocamente a cada paciente, a saber: nombre, identificación, edad, sexo, peso, hospital, servicio, piso, ala, cama, diagnóstico y motivo de transfusión
Datos que reflejan el estado hematológico del paciente, a saber: grupo, Rh, hemoglobina, hematocrito, plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, fibrinógeno
Producto sanguíneo, cantidad y condiciones especiales del mismo solicitado por el médico, a saber: glóbulos rojos empacados, plasma fresco congelado,
Transfusiones previas, reacciones transfusionales previas,, tipo de reacciones y fecha de las mismas
Definición instrumental
Análisis documental Solicitud de hemocomponentes Hoja de cotejo
Análisis documental Solicitud de hemocomponentes Hoja de cotejo
Análisis documental Solicitud de hemocomponentes Hoja de cotejo
Análisis documental Solicitud de hemocomponentes Hoja de cotejo
Análisis documental Solicitud de hemocomponentes Hoja de cotejo
77
78
Cuadro 3. Operalización de la comparación de los tiempos teóricos y reales del proceso de emisión de hemocomponentes
Objetivo Específico
3.5.3. Comparar los tiempos teóricos y reales de duración del proceso de emisión de hemocomponentes.
Variable Tiempo de proceso
Definición conceptual
Tiempo transcurrido desde que inicia hasta que termina el proceso de emisión de hemocomponentes
Dimensión Tiempo teórico Tiempo real
Definición conceptual
Duración teórica de cada paso del proceso de emisión de hemocomponentes según el criterio experto
Duración real de cada paso del proceso de emisión de hemocomponentes
Definición operacional
Duración en minutos de cada paso que compone el proceso
Duración en minutos obtenida por medición de cada paso que compone el proceso
Definición instrumental
Mapa de proceso Medición de tiempos
Mapa de proceso Medición de tiempo
78
79
3.7. Técnicas e instrumentos para recolección de datos
Investigación documental: se analizaron los documentos externos e internos de
la unidad, así como toda aquella documentación que se relacionara con el proceso
a estudiar.
Observación directa participante: se recopilló la información de forma
descriptiva por medio de la observacion. Se realizaron visitas al banco de sangre,
se conversó con los funcionarios, y se hizo un seguimiento del personal y del
proceso en estudio desde el inicio hasta el fin, analizando su desarrollo. Se
contempló e incorporó la experiencia del investigador dentro del proceso en
estudio.
Analisis de variables: Para el desarrollo de la metodología se emplearon
instrumentos que facilitaron la recolección de la información tales como consulta
de archivos y el empleo de hojas de cotejo, con la que se obtuvo la ocurrencia y
frecuencia de los eventos a estudiar. La hoja de cotejo clásica se estructuró como
una matriz de doble entrada que contiene en las filas los aspectos o conceptos a
observar y en las columnas la clasificación que se otorga a esa observación. La
clasificación empeada en la hoja de cotejo asigna un uno (1) al cumplimiento de la
variable y un cero (0) al no cumplimientpo de la misma, ya sea porque estuviesen
ausentes o porque se detectara alguna anomalía en su consignación. Finalmente
se cuantificó la frecuencia de los hallazgos.
Con el fin de determinar si los pasos del proceso constituían actividades vitales del
mismo, se empleó la prueba ácida.
Se empleó la Norma para la habilitación de Divisiones de Inmuno-hematología y
Banco de Sangre del Colegio de Microbiólogos y Químicos Clínicos de Costa Rica
como base para evaluar las variables y sus dimensiones.
80
Para la comparación de los tiempos teóricos y reales de duración de proceso se
realizó la medición en forma prospectiva de los tiempos en cada etapa hasta
completar 10 procesos de emisión de hemocomponentes entre semana (véase
anexo 9) y 6 procesos de fin de semana (véase anexo 10).
La tabulación y análisis de los resultados recopilados mediante la hoja de cotejo
se realizó con la hoja de cálculo Excel, de Microsoft Office. Para el análisis
estadístico se empleó el mismo software, lo que permitió la obtención de
sumatorias, promedios, razones, porcentajes, y frecuencias. Los resultados se
presentaron en forma de cuadros estadísticos debido a la gran cantidad de
información que pueden contener y la facilidad para su interpretación al generar un
mayor orden de los datos.
Se empleó el Sistema Específico de Valoración de Riesgo Institucional (SEVRI) de
la Caja Costarricensde de Seguro Social para la clasificación y análisis de los
riegsos asociados al proceso, sus causas, consecuencias, la existencia de
controles aspociandos al proceso, la presencia de planes de contingencia y los
planes de acción.
81
CAPITULO IV
ANALISIS DE RESULTADOS
82
4. Analisis de Resultados
4.1. Evaluación del proceso vigente de emisión de hemocomponentes
mediante el empleo de herramientas especializadas de analisis de
procesos
4.1.1. Actividades
El Banco de Sangre del Hospital Los Chiles cuenta con dos procesos de emisión
de hemocomponentes: uno se realiza entre semana e involucra la participación de
un microbiólogo (MQC) y un técnico 2 en tecnologías de salud (T2TS) y un
asistente de pacientes (ASIS); mientras que los fines de semana el proceso
involucra únicamente al MQC y al ASIS. La representación del proceso entre
semana mediante un flujograma permite segregar el mismo en 20 etapas o pasos
(véase Anexo 5), mientras que la representación del proceso del fin de semana
mediante un flujograma permite segregar el mismo en 18 etapas o pasos (véase
Anexo 6).
Al comparar los proceso realizados entre semana y en fin de semana se
encontraron diferencias en los pasos 2, 3, 5, 6, 7 y 8, lo cual puede ser explicado
por la participación de tres funcionarios en el proceso entre semana (MQC, ASIS y
T2TS), en comparación con el proceso de fin de semana en el que solamente
participan el MQC y el ASIS. Este hecho adiciona pasos al proceso entre semana.
La aplicación de la prueba ácida para los procesos de entre semana y de fin de
semana demuestra la ausencia de actividades que carezcan de valor dentro del
proceso; sin embargo, en ambos procesos se encuentran pasos considerados
actividades sospechosas que podrían estar agregando poco valor. Entre ellas
podemos mencionar:
83
1. La entrega del expediente y copia de solicitud al asistente de paciente por
parte del T2TS, sin embargo este paso debe realizarse para que se
continúe con la atención médica del paciente
2. El registro de la solicitud en el sistema de información por parte del MQC,
paso necesario para lograr documentar los resultados de los procesos de
banco de sangre
3. Anotar los resultados de las pruebas en el sistema de información, vital
para la trazabilidad de los resultados
4. Adjuntar la copia de la boleta de entrega de sangre a la hoja de solicitud,
vital para la trazabilidad de los resultados.
4.1.2. Recursos
Recursos materiales
El proceso cuenta con todos los recursos materiales para ser llevado a cabo
adecuadamente.
Recurso humano
El banco de sangre del Hospital Los Chiles presenta una carencia de recurso
humano ya que no cuenta con una plaza específica para Banco de Sangre, lo que
dificulta el nombramiento de un profesional en microbiología especializado. Por lo
anteriormente expuesto, la División tampoco está a cargo de un profesional en
microbiología tipo 2 (MQC-2) ni tiene un profesional en Microbiología regente
durante el período en que se brinda el servicio.
84
4.1.3. Documentación
La Matriz para la identificación y documentación de procesos asociada registra
adecuadamente: institución a la que pertenece, hospital, dependencia, unidad
programática, nombre del proceso, clasificación, código, descripción de inicio y fin
de proceso, objetivos, responsables, participantes, producto y/o servicio a brindar,
usuario y/o cliente del servicio, insumos requeridos, proveedores del insumo,
recursos requeridos, proveedores de recurso, relación con otros procesos,
normativa relacionada con el proceso, controles asociados al proceso, formularios
asociados al proceso, requerimientos de calidad, descripción de las actividades a
realizar en cada paso y tiempo aproximado de duración por paso (Véase anexos
5, 6 y 17).
Algunos aspectos susceptibles de mejora en la Matriz incluyen:
1. Alta complejidad en el código asignado al proceso de emisión de
hemocomponentes, el cual corresponde a 2402-LabClinPSA 07- Banco de
Sangre PMC 07.3- Despacho de Hemocomponentes.
2. Discordancia entre el código del proceso y el nombre del mismo, ya que el
primero consigna “Despacho de Hemocomponentes”, y el segundo se llama
“Despacho de glóbulos rojos empacados”.
3. El Objetivo del Proceso se centra solamente en el despacho de un
hemocomponente: “Entregar glóbulos rojos empacados compatibles,
seguros para el paciente”.
4. Entre los Responsables del Proceso se encuentra el T2TS, y no se
menciona otro tipo de personal técnico que también lleva a cabo el proceso.
5. Entre los Responsables del Proceso se encuentra el MQC-1 y no se
menciona otros profesionales que laboran en el servicio.
6. Entre los Participantes se encuentra personal que no está relacionado con
el proceso.
85
7. El Producto y/o Servicio es “Unidad de GRE”, cuando este no es el único
hemocomponente que se despacha en el banco de sangre.
8. El apartado Relación con Otros Procesos no es exhaustivo, ya que faltan
procesos con los que se relaciona.
9. El apartado Normas Relacionadas con el Proceso no es exhaustivo, ya que
faltan leyes, normas y reglamentos con los que se relaciona.
10. En el apartado Proveedores del Recurso se menciona el nombre comercial
de la empresa proveedora.
11. En el apartado Formularios Asociados al Proceso no se mencionan los
formularios de solicitud de hemocomponente ni los formularios de entrega
de hemocomponentes.
12. En el apartado Recursos Requeridos falta por incluir recursos materiales
que se emplean en el proceso, tales como:
Tarjetas en gel para determinación de Grupo y Rh
Micropipetas de 10, 25 y 50 uL
Celulas A y B para determinación de grupo inverso
Tubos de plástico o vidrio
Diluente para células
Adicionalmente, se evidencia inexistencia de:
Registro del responsable de recepción de solicitud de hemocomponente
Registro del responsable de la toma de muestra pretransfusional
4.1.4. Riesgos
4.1.4.1. Identificación y análisis de riesgos
Se identificaron cinco potenciales riesgos asociados al proceso:
86
1. El riesgo de una transfusión incompatible, al emitir un hemocomponente de
grupo ABO, Rh o fenotipo que no corresponda con el del paciente.
2. El riesgo de demorar la instauración de la transfusión de
hemocomponentes, constituyéndose en una transfusión tardía.
3. El riesgo de una reacción adversa, generada en el receptor del
hemocomponente, de forma transfusional o post transfusional, atribuible a
la administración del hemocomponente.
4. El riesgo de no tener una adecuada disponibilidad de inventario, visto como
el inventario bajo o nulo de hemocomponentes, y
5. El incumplimiento de la norma nacional vigente por condiciones
inadecuadas en infraestructura, recurso humano, técnicas, procedimientos
y/o equipos
Los factores de riesgo y las consecuencias asociados a las categorías de riesgo
anteriormente descritas se pueden observar en el Anexo 19.
Riesgo de transfusión incompatible
Este riesgo se encuentra mitigado por los controles existentes dentro del proceso
(véase Anexo 21).
Riesgo de transfusión tardía
Este riesgo se pone de manifiesto con el aumento en el tiempo de ejecución del
proceso, que se aleja del tiempo teórico (ver apartado 4.3). Un factor
determinante para la concreción de este riesgo es la carencia de personal
calificado exclusivo para el desempeño de las labores del Banco de Sangre.
87
Riesgo de reacción adversa a la transfusión
En el proceso en estudio, actualmente no existe un paso que incluya la necesidad
de reportar en una fórmula estandarizada los eventos transfusionales. La fórmula
tampoco ha sido confeccionada.
Adicionalmente, el análisis documental no arrojó evidencia de que existan
programas vigentes de capacitación al personal involucrado en el proceso de
emisión de hemocomponentes relacionados con los protocolos a seguir en el caso
de una investigación por una reacción adversa a la transfusión.
Riesgo de inadecuada disponibilidad de inventario
Existe evidencia de que el Banco de Sangre realiza inventarios periódicos y
pedidos oportunos para garantizar el abastecimiento.
Entre las limitaciones propias del entorno hay dos que tienen especial relevancia:
La falta de autonomía para realizar pruebas serológicas: El laboratorio
clínico del Hospital Los Chiles, y por ende el Banco de Sangre, no realizan
pruebas serológicas automatizadas para enfermedades infecciosas de
transmisión por transfusión. Esta limitación hace que el Servicio deba
enviar las muestras de los donantes a centros de referencia como el
Hospital San Carlos o el Hospital México para realizar dichas pruebas. Esta
estrategia para poner en funcionamiento las unidades de
hemocomponentes recolectadas in situ tiene sus limitantes (aumento del
costo por transporte de muestras de donantes, disponibilidad tardía del
hemocomponente recolectado y/o vencimiento del hemocomponente antes
de que este pueda ser habilitado para su uso debido a necesidades de
88
reproceso de pruebas o toma de segundas muestras para confirmación
diagnóstica).
La falta de políticas institucionales y nacionales efectivas para optimizar la
cadena de abastecimiento: Hasta la fecha el país carece de una política
integral que regule el abastecimiento y distribución de la sangre a nivel
nacional. Asimismo, la Institución aún fomenta el modelo de gestión local
de existencias para los bancos de sangre de la red, lo que constituye una
duplicación de esfuerzos en cuanto a recursos humanos, infraestructura,
equipamiento y modelo de gestión. Esta situación, aunada a la ausencia de
la creación de una red nacional de sangre (en donde el Banco Nacional de
Sangre, junto con dos o tres dependencias en puntos geográficos
estratégicos garanticen la recolección y distribución regional de los
hemocomponentes, y en donde los hospitales regionales y periféricos
posean servicios de hemoterapia, solamente emitiendo productos
sanguíneos) hace que los recursos y esfuerzos se tengan que gestionar de
forma local en cada centro de salud.
Riesgo de incumplimiento de la normativa nacional vigente
El Banco de Sangre del Hospital Los Chiles no se encuentra alineado con la
norma nacional vigente para habilitación de bancos de sangre en varios puntos,
específicamente en las secciones de recurso humano, planta física, equipo,
reactivos y materiales, documentación, aspectos de gestión, educación, manejo de
la información y criterios de calidad.
Hay carencia de un MQC exclusivo para las labores de banco de sangre.
Adicionalmente, la carencia de equipo repercute de forma negativa en la
realización de exámenes de enfermedades de transmisión por transfusión a las
89
unidades recibidas por donación local y retrasa su oportuna integración al
inventario del banco de sangre.
4.1.4.2. Identificación de consecuencias
Si las potenciales consecuencias derivadas de los riesgos del proceso en estudio
son analizadas desde la óptica de la Normativa nacional vigente para la
habilitación de divisiones de Inmunohematología y bancos de sangre, se puede
apreciar que los riesgos descritos pueden causar retrasos en el trabajo debido a la
carencia de personal. Debido a que el Banco de Sangre del Hospital Los Chiles
no cuenta con una plaza exclusiva de Microbiólogo encargado de banco de
sangre, las labores del servicio son asumidas por el personal disponible en la
sección de Hematología. Esta situación tiene como resultado el recargo de
funciones del escaso recurso humano, el aumento en las posibilidades de errores
en los procesos técnicos, atraso considerable en los tiempos de respuesta de las
solicitudes de rutina del laboratorio clínico al tener que desplazar personal para
priorizar las labores de banco de sangre que cuando constituyen una urgencia y
finalmente la falta de capacidad para atender la donación local (las potenciales
consecuencias asociadas a cada riesgo se presentan en el Anexo 19)
4.1.4.3. Descripción de indicadores de medición de riesgo y niveles de
riesgo aceptable
El cuadro 4 relaciona los diferentes riesgos identificados con su respectivo
indicador, la descripción del mismo, los niveles aceptables y tolerancia permitida
durante el proceso. En él se puede apreciar que existen riesgos en los que la
tolerancia es nula (cero), debido a la gravedad de las consecuencias asociadas a
los mismos. En esta primera categoría se encuentran: el riesgo de una transfusión
incompatible, el de la ocurrencia de una reacción adversa a la transfusión (siempre
90
que éste sea atribuible a defectos en el producto o por deficiencias del proceso de
transfusión), el de transfusión tardía y el de disponibilidad de inventario.
El incumplimiento de la normativa nacional vigente presenta un nivel de tolerancia
al riesgo con un rango de variabilidad (0%-30% de eventos permisibles). Para la
obtención del valor del indicador se puede recurrir al reporte de valores absolutos
(eventos de riesgo 1, 2 y 3) o emplear fórmulas para obtener dicho valor (riesgos 4
y 5).
91
Cuadro 4. Riesgo identificado, indicador del riesgo, descripción del indicador, nivel de riesgo aceptable y tolerancia al riesgo
en el proceso de emisión de glóbulos rojos empacados, Banco de Sangre, Hospital Los Chiles, 2010.
Riesgo Identificado
Indicador Descripción del indicador Nivel de Riesgo
Aceptable
Tolerancia al riesgo
Transfusión incompatible
# de transfusiones que no corresponden al grupo ABO, Rh o fenotipo del paciente
Se refiere al número de transfusiones en las que no concuerda el grupo ABO, Rh o el fenotipo del paciente con el del hemocomponente enviado
Cero Cero
Transfusión tardía
# transfusiones tardías # de transfusiones cuyo tiempo real de entrega supera el tiempo teórico de entrega
Cero Cero
Reacción adversa a la transfusión
# de pacientes que presentan una reacción adversa a la administración de hemocomponentes
# de pacientes que presentan una reacción adversa a la administración de hemocomponentes, ya sea por condiciones inherentes al paciente, por defectos en el producto o por defectos en el proceso de transfusión
Cero
Cero
Disponibilidad de inventario
Porcentaje de solicitudes no tramitadas o demoradas por no disponibilidad de inventario
(solicitudes no tramitadas o demoradas por no disponibilidad de inventario/solicitudes recibidas)x100
0% 0%
Incumplimiento de la norma
nacional vigente
Porcentaje de parámetros incumplidos de la norma
(parámetros incumplidos de la norma/parámetros totales de la norma)x100
0% 30%
Fuente: Elaboración propia.
91
92
4.1.4.4. Análisis de riesgos
Los diferentes riesgos, así como la evaluación de su impacto, probabilidad,
exposición y evaluación de controles existentes se presentan en el Anexo 20.
Para el riesgo de una transfusión incompatible se ha identificado:
Un impacto alto, ya que la ocurrencia de este evento puede generar la
sensibilización del paciente con la consecuente generación de aloanticuerpos, si la
incompatibilidad es por antígenos no ABO-Rh; un daño a nivel renal –necrosis
tubular renal o insuficiencia renal aguda- debido a la hemólisis intravascular
secundaria a incompatibilidad por ABO; y la generación de aloanticuerpos anti-Rh
si la incompatibilidad es por el sistema Rh.
Una baja probabilidad, debido a que existen controles cruzados en varios puntos
del proceso (pasos 4, 10, 12, 13, 16 y 17) así como controles en procesos
relacionados (proceso de enfermería), lo que genera una exposición media. La
exposición obtenida, combinada con los controles existentes, hace que el riesgo
de una transfusión incompatible sea bajo.
Para el riesgo de una transfusión tardía se ha identificado:
Un impacto medio. Considerando que a las transfusiones de urgencia se les da un
trámite expedito, en este apartado se consideran mayormente las solicitudes de
reserva para cirugías programadas que no pueden ser procesadas
inmediatamente por carencia de personal.
Una probabilidad media, ya que el procesamiento tardío de solicitudes no es la
norma, sino la excepción. Se necesitan estudios posteriores para determinar la
frecuencia con que este evento se presenta. Esto genera una exposición al riesgo
93
baja, y debido a que los controles existentes están en nivel medio, se obtiene un
nivel de riesgo global medio.
Para el riesgo de una reacción adversa a la transfusión se ha identificado:
Un impacto alto, ya que el paciente puede desarrollar reacciones en respuesta a la
transfusión del hemocomponente que pueden agravar su condición clínica y
deteriorar su estado de salud. Usualmente, al presentarse una reacción adversa a
la transfusión, se debe suspender el acto transfusional, no pudiéndose solventar la
necesidad que originó la solicitud de transfusión. Se necesitan estudios
posteriores para determinar los tipos de eventos que se presentan, la frecuencia y
el desenlace de los mismos.
Debido a los controles existentes en el proceso actual en los pasos 4, 10, 12, 13,
16 y 17, la probabilidad de ocurrencia de este tipo de eventos por causas
atribuibles a las condiciones o calidad del hemocomponente es baja. Se obtiene
entonces una exposición al riesgo media, la cual, combinada con efectivos
controles existentes, sitúan el nivel de riesgo en bajo.
Para el riesgo de una disponibilidad de inventario inadecuada se ha identificado:
Un impacto alto. La carencia de unidades de hemocomponentes en el momento
que se solicitan puede repercutir negativamente en la gestión del servicio de
banco de sangre generando retrasos en la instauración de la terapia –con los
consecuentes riesgos que esto implica-; obligando a iniciar procesos de
coordinación interinstitucional para suplir la demanda; generando un impacto en
los costos del hospital por concepto de transporte de unidades con el riesgo
intrínseco del mismo -hemólisis, pérdida de la cadena de frío, contaminación por
apertura del sistema cerrado de las bolsas, entre otros-. A pesar de que el
impacto es alto, la probabilidad de la ocurrencia es baja. El banco de sangre
recibe donación local que garantiza el abastecimiento. En adición, semanalmente
94
se ajusta el nivel de inventario por medio de pedidos al Banco Nacional de Sangre.
Otras situaciones contempladas en este nivel de probabilidad de ocurrencia son la
demanda masiva de hemocomponentes a causa de accidentes múltiples o
desastres de gran magnitud o la posibilidad de incomunicación del hospital por vía
terrestre a causa de desastres naturales. Sin embargo, se debe considerar que
estas situaciones son la excepción y no la norma, por lo que la probabilidad de
ocurrencia es baja. Es por ello que se obtiene una exposición al riesgo media, la
cual, combinada con efectivos controles del riesgo arrojan un nivel de riesgo total
bajo.
Para el riesgo de incumplimiento de la norma nacional vigente se ha identificado:
Un impacto medio, ya que el banco de sangre del Hospital Los Chiles no puede
ser habilitado por el MINSA para su funcionamiento, según la norma nacional
vigente. Existe en este apartado una alta probabilidad de incumplimiento de la
norma, ya que la división no cumple los requisitos de la norma en los que se
refiere a recurso humano, planta física, equipo, reactivos y materiales y
documentación.
Otros aspectos a considerar como carencias en cuanto al cumplimiento de la
normativa nacional vigente comprenden:
Aspectos de gestión:
No se realizan reuniones de trabajo con el personal por lo menos una vez al
mes, que estén debidamente documentadas.
No existe un plan de motivación para los donadores de sangre.
No se realizan actividades de capacitación y actualización en la
participación de la red nacional para la atención de emergencias y
desastres naturales.
95
Educación:
El servicio no tiene documentada la difusión de nuevos procedimientos,
equipos o variaciones en las técnicas.
El servicio no tiene un programa de actualización, para el personal del
Banco de Sangre; por lo menos una vez al año.
El servicio no tiene un programa de educación al donador de sangre y a la
población en general.
El servicio no pertenece al Comité de Medicina Transfusional ya que no se
ha conformado en el hospital.
Manejo de la información:
Las actividades de informe mensual de los ingresos y egresos de
hemocomponentes, informe o registro de descarte de hemocomponentes
por causa, informe mensual de la producción, actualización del registro de
donantes y actualización del registro de donantes rechazados en forma
permanente son realizadas como recargo por Microbiólogos que se
trasladan de otras secciones del laboratorio, al no contarse en el banco de
sangre con un profesional exclusivo.
El servicio no cuenta con un registro de pacientes que desarrollaron una
reacción transfusional.
Las limitaciones anteriormente mencionadas generan una alta exposición al
riesgo, la cual, combinada con controles existentes de grado bajo, arrojan un nivel
de riesgo alto.
96
4.1.4.5. Evaluación de controles existentes
El riesgo de transfusión incompatible cuenta con cinco controles que son efectivos:
Grupo y Rh del paciente documentado en expediente médico, realización de grupo
ABO y Rh de la bolsa de hemocomponente a administrar, realización de grupo
ABO y Rh del paciente a transfundir, realización del fenotipo al paciente a
transfundir y la revisión de compatibilidad del resultado de pruebas
pretransfusionales con los requerimientos del paciente. Riesgos como la
transfusión tardía, la reacción adversa a la transfusión y la disponibilidad de
inventario cumplen parcialmente los parámetros del control. La disponibilidad de
inventario cuenta con dos controles -el control de saldos de inventario y la
presencia de métodos alternativos de reabastecimiento de emergencia-, ambos
aplicados y efectivos, aunque no se encuentran documentados (véase Anexo 21).
Para minimizar el incumplimiento de la norma nacional vigente en el banco se
sangre se cuenta con tres medidas de control, estas son: la revisión por parte del
ente habilitador, la solicitud de insumos (recurso humano, equipo, infraestructura)
al nivel con poder de decisión y las visitas periódicas del encargado de la
Comisión Técnica Regional de Microbiología de la CCSS. Al evaluar los controles
existentes para dichos riesgos se evidenció que los controles no se encuentran
documentados, aplicados ni son efectivos para minimizar el riesgo (véase Anexo
21).
4.1.4.6. Nivel de riesgo detectado y priorización de riesgos
Al realizar un análisis de los cinco riesgos identificados en el cuadro 5 se evidencia
que el incumplimiento de la norma nacional vigente ocupa el nivel de riesgo más
alto, por lo que es de priorización Nivel 1, es decir, de atención urgente. La
transfusión tardía ocupa un nivel de riesgo medio, ocupando una priorización de
97
Nivel 2 que indica la necesidad de brindar atención importante al mismo.
Finalmente, la transfusión incompatible, la reacción adversa a la transfusión y la
disponibilidad de inventario obtuvieron un nivel de riesgo bajo, con Nivel 3 de
priorización, para el cual se recomienda únicamente seguimiento del riesgo.
Cuadro 5. Nivel de riesgo y priorización según tipo de riesgo en el proceso de emisión de glóbulos rojos empacados, Banco de Sangre,
Hospital Los Chiles, 2010.
Fuente: elaboración propia.
4.1.4.7. Estrategias de contingencia y estrategias de mejora
Las estrategias para abordar estos riesgos incluyen acciones reactivas (plan de
contingencia) o preventivas (plan de acción-mejora) según el SEVRI. Las
estrategias de abordaje del riesgo se deben priorizar según la severidad y
probabilidad de impacto del riesgo. Es así que, para el incumplimiento de la
norma nacional vigente (Nivel 1 de riesgo) la estrategia reactiva sugerida consiste
en reubicar al personal. Para ello se propone asignar personal temporalmente a
las actividades de banco de sangre de modo que se pueda cubrir la necesidad
temporalmente. Las medidas preventivas sugeridas consisten en solicitar y dar
Riesgo Nivel de Riesgo Priorización
Transfusión incompatible
BAJO Nivel 3: Dar seguimiento al
riesgo
Transfusión tardía MEDIO Nivel 2: Atención Importante
Reacción adversa a la transfusión
BAJO Nivel 3: Dar seguimiento al
riesgo
Disponibilidad de inventario
BAJO Nivel 3: Dar seguimiento al
riesgo
Incumplimiento de la norma nacional vigente
ALTO Nivel 1: Atención Urgente
98
seguimiento a la solicitud de equipo, infraestructura, personal y reactivos, de modo
que se garantice la autonomía del banco de sangre, así como incluir la necesidad
de los recursos el PAO, presupuesto. Se recomienda también realizar un FODA
que manifieste las necesidades y situación actual del banco de sangre.
Según la priorización de riesgos la transfusión tardía ocupa el Nivel 2 de atención
y para evitar su ocurrencia se plantea como estrategia reactiva coordinar con
personal técnico la toma inmediata de la muestra, mientras que las estrategias
preventivas incluyen: la creación o modificación de procedimientos, la capacitación
al personal y la coordinación de la entrega oportuna de la solicitud con el
Departamento de Enfermería.
Los riesgos de Nivel 3 -transfusión incompatible, reacción adversa a la transfusión
y disponibilidad de inventario- también requieren de estrategias para que su
ocurrencia sea minimizada, aunque deben abordarse después de que los dos
riesgos anteriores sean minimizados. Para ver las estrategias reactivas y
preventivas de estos riesgos véase el Anexo 22.
El desglose de la ejecución del los planes de contención según riesgo se puede
apreciar en el Anexo 23, mientras que la ejecución de los planes de mejora según
riesgo se detalla en el Anexo 24. Tanto la ejecución de los planes de contingencia
como los de mejora se apoyan en la disponibilidad de presupuesto interno.
99
4.2. Análisis del grado de cumplimiento de los requisitos en los
formularios de solicitud de hemocomponentes recibidas
En el presente apartado se evaluó el desempeño en el llenado de los parámetros
de las fórmulas de solicitud y emisión de hemocomponentes del banco de sangre
del Hospital Los Chiles para un período comprendido entre el 1º de enero del 2007
al 31 de diciembre del 2009.
4.2.1. Datos demográficos
En el apartado “Datos demográficos y ubicación del paciente a transfundir” de la
solicitud de hemocomponentes, los datos reflejan que el cumplimiento de llenado
de los parámetros nombre, número de identificación, edad, peso y diagnostico
osciló entre el 97,9% y 100% para los tres años, evidenciándose un desempeño
muy bueno. Los porcentajes fueron aceptables para los parámetros servicio de
procedencia y motivo de transfusión, con valores relativos superiores al 90%;
mientras el incumplimiento en el llenado del sexo y el número de cama fue menor
al 11,9% y 57% respectivamente, mostrando una leve mejoría para el año 2009.
(Véase tabla 1).
100
Tabla 1. Distribución relativa del cumplimiento de llenado de parámetros demográficos en la boleta de recepción y emisión de hemocomponentes
según año, Banco de Sangre, Hospital Los Chiles, CCSS, 2007-2009.
Parámetros demográficos
Cumplimiento (%)
2007 (n=235)
2008 (n=133)
2009 (n=107)
Nombre 100 100 100
Número de identificación 100 100 99,1 Edad 99,1 99,2 100
Sexo 88,1 85,7 93,5 Peso (pacientes menores a 25 Kg) 100 100 100
Servicio de procedencia 94 96,2 92,5 Cama 43 43,6 57
Diagnóstico 97,9 100 98,1 Motivo de transfusión 91,1 90,2 87,9
Fuente: Estadísticas de Banco de Sangre, Hospital Los Chiles
Si bien se evidencia un buen desempeño en la consignación de la mayoría de
parámetros demográficos, es persistente la falla en el registro del sexo y número
de cama.
4.2.2. Datos hematológicos
Al analizar la segunda sección de la solicitud de hemocomponentes, los
porcentajes de cumplimiento de llenado de los parámetros solicitados evidencian
valores inferiores que para los parámetros demográficos. En el período 2007-
2008, el completado del recuento plaquetario fue incumplido en más del 20% de
las fórmulas recibidas, cifra que disminuye en el año 2009. El reporte de
parámetros como los tiempos de coagulación y hematocrito presenta cifras
relativas de cumplimiento en el 2007 de 100% y 93,2% respectivamente, en el
2008 de 97,7% para ambos parámetros y en el 2009 de 100% y 99,1%
respectivamente (Véase tabla 2).
101
Tabla 2 Distribución relativa del cumplimiento de llenado de parámetros inmunohematológicos en la boleta de recepción y emisión de
hemocomponentes según año, Banco de Sangre, Hospital Los Chiles, CCSS, 2007-2009.
Parámetros Inmunohematológicos1
Cumplimiento (%)
2007 (n=235)
2008 (n=133)
2009 (n=107)
Grupo 97 98,5 94,4 Factor Rh 94 95,5 91,6
Hemoglobina 95,3 100 100 Hematocrito 93,2 97,7 99,1
Plaquetas 73,2 77,4 83,2 TP 100 97,7 100
TTP 100 97,7 100 Fibrinógeno 100 97,7 100
Fuente: Estadísticas de Banco de Sangre, Hospital Los Chiles
En este apartado cabe mencionar la crucial importancia de la correcta
consignación de los valores hematológicos del paciente para orientar la selección
del hemocomponente que más se ajuste a sus necesidades. Entre los problemas
detectados se tienen:
Grupo ABO y factor Rh consignado con tinta diferente a la del resto de la
solicitud, lo cual puede deberse a un llenado en momentos diferentes -al no
tener registrado el grupo en el expediente en el momento en que se emite
la solicitud- o por llenado de la solicitud por personal diferente.
No consignación de grupo ABO y factor Rh
Consignación de hemoglobina sin decimales
Consignación de hematocrito sin decimales
Consignación del valor de plaquetas sin anotar las unidades de millar
Ausencia de consignación del valor de plaquetas
1 Cumplimiento de parámetros inmunohematológicos según concordancia con último examen realizado.
102
4.2.3. Hemocomponente solicitado
Los problemas detectados de forma cualitativa en este apartado incluyen:
Ausencia del número de unidades solicitadas
Ausencia del volumen de hemocomponente a solicitar
No concordancia entre el volumen y el número de unidades solicitadas
Con respecto a la concordancia entre el volumen de hemocomponente solicitado y
su respectivo valor en unidades, cuantitativamente se observa un aumento de
16% en el cumplimiento entre el período 2007 al 2009, lo cual facilita la
interpretación del requerimiento y a su vez disminuye ambigüedades al momento
de la administración (Véase cuadro 6).
Cuadro 6. Distribución relativa de cumplimiento de la correlación de llenado del volumen y número de unidades en la boleta de recepción
y emisión de hemocomponentes según año, Banco de Sangre, Hospital Los Chiles, CCSS, 2007-2009.
Hemocomponente solicitado
Cumplimiento de correlación (%)
2007 (n=235)
2008 (n=133)
2009 (n=107)
Volumen y número de unidades concuerdan 63,4 69,9 79,4
Fuente: Estadísticas de Banco de Sangre, Hospital Los Chiles
4.2.4. Historia transfusional
Al analizar los datos obtenidos para estos parámetros, se reflejan porcentajes de
cumplimiento en el llenado de la historia transfusional del paciente mayores para
el período 2008, en comparación con los históricos del 2007 y 2009. El llenado de
103
la fecha de última transfusión y la historia gestacional son los puntos de mayor
incumplimiento, con 20,4% y 33,2% respectivamente para el período 2007, y
15,9% y 18,7% respectivamente para el 2009 (Véase tabla 3).
Tabla 3. Distribución relativa del cumplimiento de llenado de historia transfusional en la boleta de recepción y emisión de hemocomponentes según año, Banco de Sangre, Hospital Los Chiles, CCSS, 2007-2009.
Historia transfusional
Cumplimiento (%)
2007 (n=235)
2008 (n=133)
2009 (n=107)
Transfusiones previas 86,4 96,2 96,3
Fecha última transfusión sanguínea 79,6 90,2 84,1
Reacción transfusional previa 82,1 97 94,4
Fecha última reacción transfusional 82,1 97,7 92,5
Historia gestacional (si aplica) 66,8 82,7 81,3
Nombre del médico solicitante 97 97 96,3
Código del médico solicitante 97,4 95,5 95,3
Firma del médico solicitante 97 97,7 98,1 Fuente: Estadísticas de Banco de Sangre, Hospital Los Chiles
4.2.5. Requisitos misceláneos
Se detecta ausencia del sello del servicio solicitante en la solicitud de
hemocomponentes. A pesar de haberse evidenciado un incremento en el
cumplimiento entre el período 2007-2008 del 30,2%, el incumplimiento aún supera
el 30% en el 2009. La hora de prescripción representa otra debilidad, pues el
incumplimiento ha aumentado entre los períodos, siendo ligeramente menor al
20% para el 2009. Los demás parámetros (letras en llenado de solicitud, tintas en
llenado de solicitud, indicación transfusional en el expediente médico, presencia
de grupo previo en el expediente médico, concordancia entre folios de
original/copia de la solicitud y fecha de prescripción) muestran un cumplimiento
superior al 90% (Véase tabla 4).
104
Tabla 4. Distribución relativa del cumplimiento de llenado de misceláneos en la boleta de recepción y emisión de hemocomponentes según año, Banco de Sangre,
Hospital Los Chiles, CCSS, 2007-2009.
Misceláneos
Cumplimiento (%)
2007 (n=235)
2008 (n=133)
2009 (n=107)
Letra en llenado de solicitud 94,9 100 99,1
Tintas en llenado de solicitud 94,9 100 100
Indicación transfusional en expediente 100 100 100
Grupo previo en expediente 100 100 96,3
Concordancia de folios (original y copia) 100 100 100
Fecha prescripción 94,9 94,7 95,3
Hora de prescripción 86 83,5 80,4
Sello del servicio 27,7 57,9 69,2
Firma del funcionario que toma muestra 44,7 63,2 72
Fuente: Estadísticas de Banco de Sangre, Hospital Los Chiles
En el apartado de registro del funcionario que toma la muestra, el porcentaje de
incumplimiento es alto, con un valor cercano al 30%; sin embargo, su
cumplimiento ha mejorado entre períodos, pasando de 44,7% en el 2007 a 72% en
el 2009. El cumplimiento de este punto es de crucial importancia, ya que el
responsable del proceso (en este caso el Microbiólogo) no es responsable directo
de la toma de la muestra, sino que ésta le es provista por el personal técnico como
insumo para llevar a cabo el proceso.
4.3. Comparación de los tiempos teóricos y reales de duración del proceso
de emisión de hemocomponentes.
El proceso entre semana tiene una duración estimada de 48,5 minutos, mientras
que el proceso de fin de semana tiene una duración estimada de 45,5 minutos.
Los datos recolectados evidencian un tiempo real promedio para el proceso de
entre semana (Véase Anexo 9) que casi duplica el tiempo teórico (Véase Anexo
5), con una duración de 84,95 minutos. Los pasos con mayor diferencia de
tiempos con respecto al estipulado son el paso 3 en el cual el T2TS entrega la
solicitud al MQC, el paso 5 que involucra la revisión de la solicitud y el expediente
105
por parte del MQC y el paso 7 en el cual el T2TS procede a ir al servicio a tomar la
muestra pretransfusional. Los tiempos esperados para las etapas mencionadas
con anterioridad corresponden a 2 min, 2 min y 5 min respectivamente, mientras
que lo obtenido corresponde a 6,9 min, 12,4 min y 14,5 min.
En lo que respecta al proceso desarrollado los fines de semana, en donde se
trabaja en la modalidad de guardias hospitalarias de 24 horas, el panorama es
similar. Se obtiene un tiempo real de 94,5 min (Véase Anexo 10). Los pasos que
evidencian una mayor brecha con respecto a los tiempos esperados (Véase anexo
6), son el paso 4, en el cual el MQC revisa tanto la solicitud como el expediente y
el 6, donde se procede a ir al servicio a sangrar al paciente. De esta forma se
obtienen tiempos reales de 12,7 y 29,3 min respectivamente cuando los tiempos
teóricos son de 2 min y 5 min respectivamente.
106
CAPITULO V
CONCLUSIONES
107
5. Conclusiones
5.1. Evaluación del proceso vigente de emisión de hemocomponentes
mediante el empleo de herramientas especializadas de analisis de
procesos
Los procesos actuales -tanto entre semana como fin de semana- presentan
características que los hacen rígidos y le impiden adaptarse automáticamente a
los diferentes cambios que puedan presentarse. Aspectos como actores del
proceso, responsables, insumos, recursos, proveedores de los recursos y
productos, pueden ser más genéricos de forma que no deban ser modificados
cada vez que cambian las condiciones del entorno.
Los procesos vigentes tienen pasos que se pueden fusionar para hacerlos más
eficientes (pasos de decisores separados), y carecen de otros pasos que
internacionalmente se consideran parte del proceso transfusional (reporte de
reacción adversa a la transfusión) o que aportan seguridad y trazabilidad al
proceso y sus resultados y sus productos (registro de recepción de solicitud de
hemocomponente en expediente médico, y registro de personal que toma la
muestra en solicitud de hemocomponentes).
La aplicación de la prueba ácida para los procesos de entre semana y de fin de
semana demuestra la ausencia de actividades que no agregan valor al proceso;
sin embargo, en ambos procesos se encuentran pasos considerados actividades
sospechosas que podrían estar agregando poco valor. Al analizar los pasos
identificados se concluye que son necesarios para que se continúe con la atención
médica del paciente, por requerimientos de documentación o trazabilidad.
Al aplicar el SEVRI se identifican cinco riesgos, priorizados en tres categorías de
la siguiente manera:
108
Categoría 1 (Atención urgente): El incumplimiento de la norma nacional vigente
por condiciones inadecuadas en infraestructura, recurso humano, técnicas,
procedimientos y/o equipos. Este riego presenta impacto medio, alta probabilidad
de ocurrencia, alta exposición al riesgo y controles existentes inadecuados.
Categoría 2 (Atención importante): El riesgo de demorar la instauración de la
transfusión de hemocomponentes, constituyéndose en una transfusión tardía.
Presenta impacto, probabilidad de ocurrencia, exposición al riesgo y controles
existentes medios.
Categoría 3 (Dar seguimiento al riesgo): En esta se sitúan tres riesgos; el riesgo
de una reacción adversa atribuible a la administración del hemocomponente, el
riesgo de no tener una adecuada disponibilidad de inventario, visto como el
inventario bajo o nulo de hemocomponentes, y el riesgo de una transfusión
incompatible. Presenta impacto alto, probabilidad de ocurrencia baja, exposición
al riesgo media y controles existentes adecuados.
Las estrategias para abordar estos riesgos incluyen acciones reactivas (plan de
contingencia) o preventivas (plan de acción-mejora) según el SEVRI. Estas varían
desde la suspensión de los procesos, reubicación del personal y la coordinación
intra e inter institucional, hasta la creación o modificación de procedimientos, la
capacitación al personal, y las acciones administrativas tendientes a minimizar los
riesgos de forma permanente (solicitud de equipo, infraestructura, personal y
reactivos).
El envío de muestras de donantes a hospitales de referencia para poner en
funcionamiento las unidades de hemocomponentes recolectadas in situ tiene sus
limitantes (aumento del costo por transporte de muestras de donantes,
disponibilidad tardía del hemocomponente recolectado y/o vencimiento del
hemocomponente antes de que este pueda ser habilitado para su uso debido a
109
necesidades de reproceso de pruebas o toma de segundas muestras para
confirmación diagnóstica).
Existe una falta de políticas institucionales y nacionales que aborden de forma
integral la recolección y distribución de la sangre a nivel nacional. Asimismo, la
Institución aún fomenta el modelo de gestión local de existencias para los bancos
de sangre de la red, lo que constituye una duplicación de esfuerzos en cuanto a
recursos humanos, infraestructura, equipamiento y modelo de gestión. Esta
situación, aunada a la ausencia de la creación de una red nacional de sangre (en
donde el Banco Nacional de Sangre, junto con dos o tres dependencias en puntos
geográficos estratégicos garanticen la recolección y distribución regional de los
hemocomponentes, y en donde los hospitales regionales y periféricos posean
servicios de hemoterapia, solamente emitiendo productos sanguíneos) hace que
los recursos y esfuerzos se tengan que gestionar de forma local en cada centro de
salud.
5.2. Analisis del grado de cumplimiento de los requisitos en los
formularios de solicitud de hemocomponentes recibidas
Al analizar la fórmula de solicitud y emisión de hemocomponentes se puede
observar un adecuado porcentaje de cumplimiento para la mayoría de los
parámetros. Algunos aspectos que aún deben mejorarse en el llenado de la
solicitud incluyen la consignación del sexo del paciente, el número de cama, el
correcto llenado de parámetros críticos para la transfusión (recuento plaquetario,
grupo y factor Rh), el adecuado empleo de decimales y unidades de millar en los
parámetros hematológicos, concordancia entre el volumen solicitado y el número
de unidades, llenado de la fecha de última transfusión y la historia gestacional,
sello del servicio que prescribe, hora de prescripción del hemocomponente y
registro del funcionario que toma la muestra, así como la fecha y hora de la toma
de la misma.
110
5.3. Comparacion de los tiempos teóricos y reales de duración del
proceso de emisión de hemocomponentes.
La duración teórica de los procesos de emisión de hemocomponentes en el banco
de sangre no es congruente con la duración real. Los datos recolectados
evidencian un tiempo real promedio para el proceso de entre semana que
practicamente duplica el tiempo teórico. Esto se debe principalmente a la carencia
de recurso humano: microbiólogo especialista en banco de sangre y TTS como
personal de apoyo durante las guardias hospitalarias de 24 horas de fin de
semana y feriados, así como a la escasez del recurso humano durante la rutina
del laboratorio entre semana.
111
CAPITULO VI
RECOMENDACIONES
112
6. Recomendaciones
6.1. Evaluación del proceso vigente de emisión de hemocomponentes
mediante el empleo de herramientas especializadas de analisis de
procesos
6.1.1. Actividades
1. Rediseñar el proceso de emisión de hemocomponentes para hacerlo más
acorde con las necesidades y realidad del servicio (ver apartado 6.4.).
6.1.2. Recursos
1. Promover la asignación de personal profesional en Microbiología,
especializado en Inmunohematología y Banco de Sangre, de categoría 2
(MQC-2) a la División de Banco de Sangre para regentar la División durante
el período en que se brinda el servicio.
2. Insistir al nivel con poder de decisión acerca de la problemática que genera
la carencia de recurso humano y equipo en el desempeño eficiente de las
funciones asociadas al proceso.
3. Estudiar la relación costo-beneficio de la implementación de pruebas
serológicas en el banco de sangre o en el laboratorio del Hospital Los
Chiles a las unidades recolectadas por donación local, de manera que
permita una disponibilidad más expedita de hemocomponentes.
113
4. Valorar la implementación de un sistema automatizado de gestión de
bancos de sangre que minimice el riesgo de errores clericales en la gestión
de hemocomponentes.
6.1.3. Documentación
En el contexto de la Matriz para la identificación y documentación de procesos se
propone:
1. Simplificar el código del proceso de modo que se facilite su utilización y no
resulte largo o reiterativo.
2. Unificar el código y nombre del proceso de manera que los dos se refieran
a “Despacho de Hemocomponentes”.
3. Cambiar el nombre del proceso a uno más genérico para que un mismo
proceso abarque el despacho de todos los hemocomponentes que emite el
banco de sangre, o en su defecto crear procesos para cada
hemocomponente de forma individual.
4. En el apartado Responsables del Proceso se puede cambiar de T2TS a
técnico en tecnología de salud (TTS), de forma que incluya a todo el
personal técnico que labora en el servicio. En el mismo apartado se puede
modificar el responsable MQC-1 y cambiarlo por MQC, de forma que
incluya a todo el personal profesional que labora en el servicio y que esté
capacitado para llevar a cabo el proceso.
5. Eliminar de la lista de Participantes el personal que no está relacionado con
el proceso (Médico y Enfermero profesional).
114
6. Modificar el Producto y/o Servicio a Proveer para hacerlo más general,
cambiándolo así de “Unidad de GRE” a “Hemocomponente”.
7. Incluir en el apartado Relación con Otros Procesos los procesos de
enfermería y procesos de medicina.
8. Incluir en el apartado Normas Relacionadas con el Proceso las siguientes
leyes o normas:
Normas para la habilitación de Divisiones de Inmuno-hematología y
Banco de Sangre
Ley General de Salud
Reglamento General de Hospitales Nacionales
Ley General sobre VIH SIDA
Ley del Sistema Nacional para la Calidad
Dossier Nacional sobre Políticas de Donación Altruista de Sangre.
9. Se recomienda incluir en la lista de Recursos Requeridos:
Tarjetas en gel para grupo y Rh
Pipetas de 10, 25 y 50 uL
Células A y B
Tubos plásticos, y
Diluente.
10. En el apartado Proveedores del Recurso se recomienda no mencionar el
nombre de la empresa proveedora y anotar como proveedor del recurso a
la “empresa adjudicataria de licitación”.
115
Se propone además:
11. Implementación de la boleta de reporte de reacción transfusional como
mecanismo de control de calidad del acto transfusional.
12. Implementar un registro de pacientes que desarrollaron una reacción
transfusional.
13. Generar una nueva versión del proceso que incluya los cambios
propuestos.
6.1.4. Riesgos
1. Crear un registro de pacientes que desarrollen una reacción transfusional
en donde se consigne el tipo, la frecuencia y otros pormenores de las
reacciones adversas a la transfusión que se presentan.
2. Capacitar al personal involucrado en el proceso transfusional, tanto dentro
del laboratorio como fuera de él acerca de la importancia de la vigilancia de
reacciones asociadas a la transfusión.
3. Realizar y documentar las reuniones de trabajo y actualización con el
personal involucrado en el proceso.
116
4. Implementar un plan de motivación y educación para los donadores de
sangre locales que garantice el adecuado abastecimiento del banco de
sangre.
5. Dotar al banco de Sangre recursos materiales y humanos suficientes para
la adecuada ejecución del proceso.
6. Implementación de un sistema de reporte de no conformidades dentro del
proceso y confección de los formularios respectivos donde registrarlas.
7. Establecer un plan de seguimiento de no conformidades.
8. Promover la conformación de un Comité de Medicina Transfusional dentro
del Hospital Los Chiles.
9. Valorar a nivel local e institucional el impacto de la creación de una red de
recolección, almacenamiento y distribución de hemocomponentes, que
permita optimizar el recurso asignado a los procesos de las diferentes
Unidades Programáticas de la CCSS.
6.2. Análisis del grado de cumplimiento de los requisitos en los
formularios de solicitud de hemocomponentes recibidas.
1. Mejorar las exigencias en la revisión de la solicitud de hemocomponentes
en el Laboratorio Clínico al momento de su llegada.
117
2. Rechazar contundentemente la solicitud de hemocomponentes de rutina si
alguno de los parámetros se encuentra incompleto (excluyendo casos de
emergencia calificada).
3. Capacitar al personal de salud involucrado en el llenado y entrega de la
solicitud de hemocomponentes por medio de charlas o seminarios acerca
de la importancia del correcto llenado y la entrega oportuna de las
solicitudes de hemocomponentes.
6.3. Comparacion de los tiempos teóricos y reales de duración del
proceso.
1. Promover la asignación de profesionales en Microbiología, especialistas en
el área, que de forma exclusiva se dediquen al desarrollo de las labores
asociadas al proceso para un mayor apego a los tiempos teóricos de
proceso.
6.4. Propuestas de mejoras al proceso de emisión de hemocomponentes.
En la etapa de rediseño se propone un proceso general de despacho de
hemocomponentes, que incluya de forma integral los diferentes productos que
emite el banco de sangre. El proceso rediseñado entre semana comprende un
total de 23 pasos (véase Anexo 13). En comparación con el proceso vigente (20
pasos) creció en 3 pasos. El tiempo teórico del proceso es de 49,5 minutos,
creciendo en solo un minuto con respecto al proceso vigente (véase anexo 5). En
el rediseño del proceso se logró incorporar aspectos de los que carecía el proceso
vigente:
118
1. Se modificó el nombre del proceso el cual pasó de “Proceso de despacho
de GRE” a “Proceso de despacho de hemocomponentes”.
2. El código de proceso vigente, que resulta muy extenso (2402-LabClinPSA
07-Banco de Sangre PMC 07.3-Despacho de Hemocomponentes), por lo
que se reemplaza por uno más conciso que mencione la pertenencia al
hospital, al banco de sangre y el número de proceso (por ej. HLCH-BS-03),
En este caso, la mención de la Unidad Programática (2402), del servicio
(LabClin) y del tipo de proceso (PSA) podría abreviarse u omitirse, ya que
están ligados al Manual de Calidad del Laboratorio Clínico, del Hospital Los
Chiles. Debido a que el código del proceso está ligado al Manual de
Calidad, el Manual de calidad también debería ser modificado.
3. Se incorporaron o rediseñaron aspectos que hacen el proceso más flexible
y le brindan la capacidad de ajustarse a cambios del entorno:
Se revisó el objetivo del proceso para hacerlo más general, de esta
manera el nuevo objetivo plantea “Entregar hemocomponentes
compatibles y seguros para el paciente”.
Con respecto a los responsables, se adaptó para que el proceso se
mantenga vigente, indistintamente de que la categoría de los actores del
proceso se modifique. De esta manera se cambió “Técnico 2 en
tecnología de salud” por “Técnico en tecnología de salud o Diplomado”,
“MQC-1 Encargado de Banco de Sangre” por “MQC”, manteniéndose
los demás responsables.
Se modificó el producto o servicio, que pasó de “unidad de GRE” a
“hemocomponente”.
En el apartado de Proveedores de recurso se modificó el nombre de la
empresa y se consignó “Empresa adjudicataria de licitación”, evitando
119
que se necesite modificar el proceso si cambia la empresa adjudicataria
de la licitación.
4. En el apartado de recursos requeridos se actualizaron los recursos que se
emplean, para hacer el proceso vigente. De esta forma se adicionaron:
tarjetas en gel para grupo y Rh, pipetas de 10, 25 y 50 uL, células A y B,
tubos plásticos o de vidrio y diluente.
5. Se detectó e incluyó la relación con otros procesos, por lo que se agregó el
Proceso de atención de donantes, Procesos de enfermería y Procesos de
medicina.
6. Con respecto a la normativa relacionada con el proceso, solo se
mencionaba las Normas de banco de sangre, por lo que se agregó
normativa relacionada, registrándose año de publicación de la normativa.
7. El proceso se actualizó y adecuó a la normativa nacional relacionada con
banco de sangre y prácticas transfusionales vigentes.
8. Se simplificó la redacción de los pasos del proceso.
9. Se actualizaron los controles y formularios asociados al proceso.
10. Se incluyeron registros y constancias escritas de pasos críticos dentro del
proceso (recepción de solicitud y toma de muestra).
11. Se incorporan mejoras a las actividades del proceso:
Simplificación en la redacción de los pasos 4 y 5 del proceso con adición
de decisores que permiten avanzar en el proceso o terminarlo por
incumplimiento de requisitos.
120
Inclusión de la necesidad de solicitud de donadores por parte del médico
y aporte de donadores por parte del paciente como requisito para
recepción de solicitud de hemocomponentes de rutina en cirugías
programadas.
Diferenciación de trámite para solicitudes de hemocomponentes de
rutina o de emergencia.
Inclusión de la constancia de recepción de la solicitud de
hemocomponente en el banco de sangre por parte del personal
calificado al dejar nota en expediente médico.
Se modificó el responsable T2TS a TTS para hacer el proceso más
general.
Se incluye como requisito que exista un registro de la toma de muestra
por parte del TTS, debiendo el TTS anotar el nombre del paciente, el
número de identificación, el nombre de la persona que toma la muestra
y la fecha y hora de la toma de muestra en la solicitud de
hemocomponentes.
Se incluyen pasos que registran la necesidad de entrega de la boleta de
reporte de reacción adversa a la transfusión por parte del banco de
sangre, así como el recibo de la misma adecuadamente llena una vez
concluida la transfusión como mecanismo de control de calidad del acto
transfusional.
Con respecto a este último punto, debido a que en la práctica transfusional se
recomienda instaurar un sistema para la detección, registro, análisis y control de la
información sobre los efectos adversos de la transfusión que posibilite la
activación inmediata de los mecanismos de alerta e intervención necesarios ante
cualquier complicación imputable a la transfusión, y puesto que el Banco de
Sangre del Hospital Los Chiles no contaba con mecanismos de notificación
estandarizados de reacciones adversas a la transfusión, ni con registros de
prevalencia y/o incidencia de reacciones adversas que permitan una adecuada
toma de decisiones con respecto a los factores que originan esta tipo de reacción,
121
la inclusión de la boleta de reacciones adversas a la transfusión dentro del
proceso rediseñado viene a subsanar esta debilidad (véase Anexos 2 y 3).
El proceso rediseñado de fines de semana no varió en tiempo teórico de ejecución
con respecto al proceso vigente de fines de semana (45,5 minutos). Éste presenta
en esencia las mismas mejoras que el proceso rediseñado entre semana, con
algunas diferencias puntuales, a saber:
Existen menos actores (sólo MQC y ASIS)
El proceso rediseñado presenta 19 pasos, a diferencia del proceso
vigente de fines de semana que presenta 18.
Adicionalmente se recomienda capacitar y brindar apoyo al personal involucrado
en el proceso de emisión de hemocomponentes acerca de los cambios
incorporados al mismo, de manera que se familiaricen con los nuevos, pasos,
requerimientos y formularios. De esta manera se podrán evacuar dudas e
incorporar sugerencias de los actores involucrados en el proceso.
122
BIBLIOGRAFIA
123
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130
ANEXOS
131
ANEXO Nº 1: Cuadro de Cotejo para Solicitudes de Hemocomponentes
DEMOGRAFICOS
Nombre
Número de identificación
Edad
Sexo
Peso (personas menores de 25 Kg)
Servicio de procedencia
Cama
Diagnóstico
Motivo de transfusión
PARAMETRTOS INMUNOHEMATOLOGICOS
Grupo corresponde con último examen
Factor Rh corresponde con último examen
Hemoglobina corresponde con último examen
Hematocrito corresponde con último examen
Plaquetas corresponden con último examen
TP corresponde con último examen
TTP corresponde con último examen
Fibrinogeno corresponde con último examen
HEMOCOMPONENTE SOLICITADO
Volúmen y número de unidades concuerdan
HISTORIA TRANSFUSIONAL
Tansfusiones previas
Fecha de última transfusión
Reacciones transfusionales previas
Fecha de última reccion transfusional
Historia gestacional (si aplica)
Nombre del médico solicitante
Código del médico solicitante
Firma del médico solicitante
MISCELANEOS
Letras en llenado de la solicitud
Tintas en llenado de la solicitud
Indicación transfusional en expediente
Grupo previo en expediente
Foliado de original y copia corresponden
Fecha de prescripción
Hora de prescripción
Sello del servicio
Firma del funcionario que toma la muestra
1 Cumple 0 No cumple Hasta (dd/mm/aaaa)De (dd/mm/aaaa)
Caja Costarricense de Seguro Social
Hospital Los Chiles
Laboratorio Clínico
Banco de Sangre
Hoja de Revisión de Solicitud de Hemocomponentes
NUMERO DE SOLICITUD
131
132
ANEXO Nº 2: Boleta de Reporte de Reacciones Adversas a la Transfusión (Anverso)
Si No
Si No
Si No
Si No
5. Discrepancias detectadas (describa):
Nombre
Fecha de nacimiento
Sexo Femenino Masculino
Servicio solicitante
Cama
GRE Plasma Plaquetas Otro (indique)
PA
(mmHg)
Pulso
(lat/min)
PA
(mmHg)
Pulso
(lat/min)
NOTA: Favor devolver unidad al Banco de Sangre si se decide detener la transfusión.
Urticaria/Picazón Náuseas/Vómitos Erupción
Fiebre (>1oC por encima de Cefalea
temperatura basal)
Escalofrios Palidez Choque
Ansiedad Disnea
Otro (indique) Ninguno
NOTA: No es necesario solicitar exámenes postransfusionales de laboratorio si los únicos síntomas son urticaria y/o picazón; sin en embargo, la reacción tiene que ser reportada al Banco de Sangre
Recuperación completa Muerte
Nombre completo
Extensión telefónica
Recibe (Nombre completo)
Firma
PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO DE SANGRE
Fecha
Hora
Responsable
Constantes vitales
Número de unidad Grupo/RhHora de
inicio de transfusión
SINTOMAS
INFORME DE CONTROL TRANSFUSIONAL
Caja Costarricense de Seguro Social
Hospital Los ChilesBanco de Sangre
Recuperación con complicaciones Otro (indique)
Sangrado en el sitio
de herida o vía
Pre Transfusión
T
(ºC)
Post Transfusión
T
(ºC)
Volumen
transfundido
(mL)
Crioprecipitados
Al terminar el procedimiento adjuntar una copia al expendiente del paciente y enviar otra al banco de sangre
INDICACIONES ANTES DE COMENZAR LA TRANSFUSIÓN
1. El nombre e identificación del paciente corresponde con el de la boleta de entrega
2. El número de la bolsa de hemocomponente corresponde con el de la boleta de entrega
3. Los grupos del donador y el receptor son compatibles
4. El producto está vencido
Fecha de envio del hemocomponente
Hora de envio del hemocomponente
Grupo/Rh
Código profesional
Responsable
Número de Identificación
DATOS DEL PACIENTE
TIPO DE PRODUCTO
Fecha
Hora de
finalización de
transfusión
Orina rosada, roja u oscura
Dolor en sitio de infusión
DESENLACE
ENCARGADO DE REPORTE
Oliguria
Dolor en el pecho
ConvulsiónDolor lumbar
133
ANEXO Nº 3: Boleta de Reporte de Reacciones Adversas a la Transfusión (Reverso)
Las reacciones adversas a las transfusiones de sangre pueden ocurrir durante o después de una transfusión de sangre. Los posibles signos y síntomas de una reacción adversa incluyen uno o combinaciones de los siguientes:
Aumento de la temperatura demás de 1oC Escalofríos (rigores) Ronchas (urticaria) Dolor de espalda, pecho o flanco Taquicardia Rubor facial Orina rosa o roja (Hemoglobinuria) Dificultad para respirar Picazón (prurito) Hipertensión/Hipotensión Ansiedad/Inquietud Erupción cutánea Sibilancias Sangrado anormal Náuseas, vómitos
Aumento de la temperatura de más de 1oC Orina rosa o roja (Hemoglobinuria) Oliguria Aumento del sangrado transoperatorio Taquicardia o bradicardia Hipotensión
1. Detener la transfusión: No permita que más sangre del filtro o las conexiones sea infundida. Las unidades adicionales no se deben administrar hasta que la reacción pueda ser investigada. (Ver excepción para urticaria/picazón en punto 7)
2. Mantener la permeabilidad de la vía con la infusión de cloruro sódico al 0,9%. 3. Iniciar el llenado del Reporte de Reacción Adversa a la Transfusión para documentar la reacción
e informar al médico responsable de la transfusión inmediatamente. 4. Brindar un tratamiento específico de los síntomas según lo ordenado por el médico
(acetaminofén para la fiebre, difenhidramina para la urticaria, etc.) 5. Notifique a su laboratorio y/o al Banco de Sangre. 6. Verifique nuevamente la identidad del paciente (brazalete o expediente médico), componente de
la sangre de etiquetado y documentación asociada para ver si el paciente está recibiendo la unidad de sangre equivocada. SI EL PACIENTE ESTA RECIBIENDO LA UNIDAD EQUIVOCADA, SUSPENDA LA TRANSFUSIÓN Y NOTIFIQUE A SU LABORATORIO Y/O AL BANCO DE SANGRE DEL HOSPITAL INMEDIATAMENTE.
7. Si la urticaria y la picazón son los únicos síntomas, el paciente está recibiendo la unidad correcta, y la terapia médica es correcta, la transfusión se puede reiniciar. La boleta de Reporte de Reacción Adversa a la Transfusión aún debe ser llenada pero no se necesita recoger muestras postransfusionales del paciente y la transfusión puede continuar.
8. Para cualquier otra reacción diferente a urticaria y picazón, coordinar con el laboratorio o el Banco de Sangre la tome de al menos 5 ml de sangre anticoagulada con EDTA (tapón lila) de sangre venosa.
9. Envíe el remanente de la sangre administrada (con etiquetas, soluciones y vías adjuntas) junto con la boleta de Reporte de Reacción Adversa a la Transfusión.
10. Si se sospecha hemólisis, recoger muestras de orina para su estudio en el laboratorio y controlar la depuración renal.
11. Documente la reacción y el tratamiento en el expediente médico. Anotar la hora, el tipo de hemocomponente, el volumen de sangre infundido y la condición del paciente.
12. Si se sospecha sepsis y/o contaminación bacteriana del hemocomponente, iniciar hemocultivos. El banco de sangre iniciará cultivos de sangre en la bolsa de hemocomponente después de la inspección.
Posibles signos y síntomas de una reacción adversa a la transfusión
Posibles signos de una reacción adversa grave a la transfusión en un paciente inconsciente
Acciones inmediatas a tomar
134
ANEXO Nº 4: Autorización para el Uso del Sistema Específico de Valoración del
Riesgo Institucional
135
ANEXO Nº 5: Proceso actual de emisión de hemocomponentes, entre semana.
Proceso Código
T2TS MQC ASIS
1 Inicio del proceso
2El T2TS recibe la solicitud de sangre junto al
expediente del paciente0,5
3 El T2TS entrega la solicitud al MQC 2
4
El MQC revisa la solicitud y el expediente. Si la
solicitud es de reserva el MQC revisa la hoja de
internamiento: Si el cirujano anotó que no
necesitaba la sangre. Fin del proceso ****
NA
5
El MQC revisa la solicitud y el expediente. Si el
médico anotó que necesitaba la sangre se procede
a llevar la colilla de la fórmula debidamente llena y
se entrega al T2TS la solicitud y el expediente
2
6El T2TS entrega al asistente de paciente el
expediente y la copia de la solicitud0,5
7 El T2TS procede a ir al servicio a sangrar al paciente 5
8 El T2TS entrega al MQC las muestras. 1
9El MQC registra en el sistema la información de la
solicitud2
10
El MQC procede a realizar grupo, Rh, fenotipo, CD,
rastreo anticuerpos y pruebas cruzadas según
corresponda en muestras de paciente y donante
25
11El MQC anota los resultados de las pruebas en el
sistema de información 2
12
El MQC revisa que la sangre escogida sea
compatible. Si no lo es, se procede a escoger otra
unidad de sangre y se devuelve al punto 10
1
13
El MQC revisa que la sangre escogida sea
compatible. Si lo es, se procede a llenar la boleta de
entrega de sangre
1
14 El MQC llama al servicio que solicitó la sangre 1
15
El MQC recibe el expediente para corroborar
demográficos, grupo y Rh de paciente a
transfundir
2
16 El MQC entrega el producto al asistente de paciente 2
17
El asistente de paciente revisa que los datos de la
boleta de entrega de sangre coincidan con la bolsas
a entregar y se adjunta un filtro según
hemocomponente
0,5
18El asistente de paciente firma la boleta de entrega
de hemocomponentes0,5
19El MQC adjunta la copia de la boleta entrega de
sangre a la hoja de solicitud0,5
20 Fin del proceso
TIEMPO TOTAL 48,5
Número
de actividadDescripción de las actividades
Tiempo
aproximado
(min)
Emisión de hemocomponentesRESPONSABLES
Inicio
A
No
Fin A
No
Si
Si
136
ANEXO Nº 6: Proceso actual de emisión de hemocomponentes, fin de semana.
Proceso Código
Número
de actividadDescripción de las actividades
Tiempo
aproximadoMQC ASIS
1 Inicio del proceso
2El MQC recibe la solicitud de sangre junto al
expediente del paciente0,5
3
El MQC revisa la solicitud y el expediente. Si la
solicitud es de reserva revisa la hoja de
internamiento: Si el cirujano anotó que no
necesitaba la sangre. Fin del proceso ****
NA
4
El MQC revisa la solicitud y el expediente. Si el
médico anotó que necesitaba la sangre se procede
a llenar la colilla de la fórmula
2
5El MQC entrega al asistente de paciente el
expediente y la copia de la solicitud0,5
6El MQC procede a ir al servicio a sangrar al
paciente5
7El MQC registra en el sistema la información de la
solicitud2
8
El MQC procede a realizar grupo, Rh, fenotipo,
CD, rastreo anticuerpos y pruebas cruzadas según
corresponda en muestras de paciente y donante
25
9El MQC anota los resultados de las pruebas en el
sistema de información 2
10
El MQC revisa que la sangre escogida sea
compatible. Si no lo es, se procede a escoger otra
unidad de sangre y se devuelve al punto 8
1
11
El MQC revisa que la sangre escogida sea
compatible. Si lo es, se procede a llenar la boleta
de entrega de sangre
1
12 El MQC llama al servicio que solicitó la sangre 1
13
El MQC recibe el expediente para corroborar
demográficos, grupo y Rh de paciente a
transfundir
2
14El MQC entrega el producto al asistente de
paciente2
15
El asistente de paciente revisa que los datos de la
boleta de entrega de sangre coincidan con la
bolsas a entregar y se adjunta un filtro según
hemocomponente
0,5
16El asistente de paciente firma la boleta de entrega
de hemocomponentes0,5
17El MQC adjunta la copia de la boleta entrega de
sangre a la hoja de solicitud0,5
18 Fin del proceso
TIEMPO TOTAL 45,5
RESPONSABLES
Emisión de hemocomponentes
Inicio
A
No
Fin A
No
Si
Si
137
ANEXO Nº 7: Requerimientos de calidad y controles asociados al proceso actual de
emisión de hemocomponentes, entre semana.
Proceso
2402-LabClinPSA 07- Banco de Sangre
PMC 07.3- Despacho de
Hemocomponentes
1 Inicio del proceso
2El T2TS recibe la solicitud de sangre junto al
expediente del paciente
Formulario: Solicitud de Hemocomponentes
Expediente médico
3 El T2TS entrega la solicitud al MQC
4
El MQC revisa la solicitud y el expediente. Si la
solicitud es de reserva el MQC revisa la hoja de
internamiento: Si el cirujano anotó que no
necesitaba la sangre. Fin del proceso ****
Se aceptan las solicitudes que
contengan: demográficos completos,
datos hematologicos completos,
hemocomponente solicitado
completo, historia transfusional
Formulario: Hoja de internamiento
Expediente médico
5
El MQC revisa la solicitud y el expediente. Si el
médico anotó que necesitaba la sangre se procede
a llevar la colilla de la fórmula debidamente llena y
se entrega al T2TS la solicitud y el expediente
Formulario: Hoja de internamiento
Expediente médico
6El T2TS entrega al asistente de paciente el
expediente y la copia de la solicitud
7 El T2TS procede a ir al servicio a sangrar al paciente
8 El T2TS entrega al MQC las muestras.
Muestra debidamente
rotulada con nombre
completo del paciente, cédula,
fecha de toma de muestra e
iniciales del técnico que toma
la muestra.
9El MQC registra en el sistema la información de la
solicitudRegistro: Registro de solicitudes de sangre
10
El MQC procede a realizar grupo, Rh, fenotipo, CD,
rastreo anticuerpos y pruebas cruzadas según
corresponda en muestras de paciente y donante
Hospital Los Chiles. Banco de Sangre. Manual de Procedimientos. V00
Tecnodiagnóstica. Guía para tecnología en gel DiaMed. Licitación
Pública 2003-052: Reactivos para detectar anticuerpos anti-
eritrocitos/Banco de Sangre
11El MQC anota los resultados de las pruebas en el
sistema de información Registro de solicitudes de sangre
12
El MQC revisa que la sangre escogida sea
compatible. Si no lo es, se procede a escoger otra
unidad de sangre y se devuelve al punto 10
Pruebas cruzadas
compatibles, o según criterio
del MQC y unidades de
hemocomponentes
disponibles
13
El MQC revisa que la sangre escogida sea
compatible. Si lo es, se procede a llenar la boleta de
entrega de sangre
Pruebas cruzadas
compatibles, o según criterio
del MQC y unidades de
hemocomponentes
Formulario de entrega de sangre
14 El MQC llama al servicio que solicitó la sangre
15
El MQC recibe el expediente para corroborar
demográficos, grupo y Rh de paciente a
transfundir
La transfusiòn a veces se
realiza en un turno diferente
al que se solicito el
hemocomponente, por lo que
se requiere este paso
Expediente médico
16 El MQC entrega el producto al asistente de paciente
Entrega contra expediente. El
asistente deberá traer
implementos que garanticen
la protección del
17
El asistente de paciente revisa que los datos de la
boleta de entrega de sangre coincidan con la bolsas
a entregar y se adjunta un filtro según
hemocomponente
18El asistente de paciente firma la boleta de entrega
de hemocomponentesSe firmará con el nombre completoFormulario de entrega de sangre
19El MQC adjunta la copia de la boleta entrega de
sangre a la hoja de solicitud
20 Fin del proceso
Número
de actividadDescripción de las actividades
Emisión de hemocomponentes
Controles
asociados
Requerimientos
de calidad
138
ANEXO Nº 8: Requerimientos de calidad y controles asociados al proceso actual de
emisión de hemocomponentes, fin de semana.
Proceso
2402-LabClinPSA 07- Banco de Sangre
PMC 07.3- Despacho de
Hemocomponentes
Número
de actividadDescripción de las actividades
1 Inicio del proceso
2El MQC recibe la solicitud de sangre junto al
expediente del paciente
Formulario: Solicitud de Hemocomponentes
Expediente médico
3
El MQC revisa la solicitud y el expediente. Si la
solicitud es de reserva revisa la hoja de
internamiento: Si el cirujano anotó que no
necesitaba la sangre. Fin del proceso ****
Se aceptan las solicitudes que
contengan: demográficos
completos, datos hematologicos
completos, hemocomponente
Formulario: Hoja de internamiento
Expediente médico
4
El MQC revisa la solicitud y el expediente. Si el
médico anotó que necesitaba la sangre se procede
a llenar la colilla de la fórmula
Formulario: Hoja de internamiento
Expediente médico
5El MQC entrega al asistente de paciente el
expediente y la copia de la solicitud
6El MQC procede a ir al servicio a sangrar al
paciente
7El MQC registra en el sistema la información de la
solicitudRegistro de solicitudes de sangre
8
El MQC procede a realizar grupo, Rh, fenotipo,
CD, rastreo anticuerpos y pruebas cruzadas según
corresponda en muestras de paciente y donante
Hospital Los Chiles. Banco de Sangre. Manual de Procedimientos. V00
Tecnodiagnóstica. Guía para tecnología en gel DiaMed. Licitación
Pública 2003-052: Reactivos para detectar anticuerpos anti-
eritrocitos/Banco de Sangre
9El MQC anota los resultados de las pruebas en el
sistema de información Registro de solicitudes de sangre
10
El MQC revisa que la sangre escogida sea
compatible. Si no lo es, se procede a escoger otra
unidad de sangre y se devuelve al punto 8
11
El MQC revisa que la sangre escogida sea
compatible. Si lo es, se procede a llenar la boleta
de entrega de sangre
Pruebas cruzadas compatibles,
o según criterio del MQC y
unidades de hemocomponentes
disponibles
Formulario de entrega de sangre
12 El MQC llama al servicio que solicitó la sangre
13
El MQC recibe el expediente para corroborar
demográficos, grupo y Rh de paciente a
transfundir
La transfusiòn a veces se realiza
en un turno diferente al que se
solicito el hemocomponente,
por lo que se requiere este paso
Expediente médico
14El MQC entrega el producto al asistente de
paciente
Entrega contra expediente. El
asistente deberá traer
implementos que garanticen la
protección del
15
El asistente de paciente revisa que los datos de la
boleta de entrega de sangre coincidan con la
bolsas a entregar y se adjunta un filtro según
hemocomponente
16El asistente de paciente firma la boleta de entrega
de hemocomponentes
Se firmará con el nombre
completoFormulario de entrega de sangre
17El MQC adjunta la copia de la boleta entrega de
sangre a la hoja de solicitud
18 Fin del proceso Formulario de entrega de sangre
Requerimientos
de calidad
Emisión de hemocomponentes
Controles
asociados
139
ANEXO Nº 9: Tiempos reales de duración del proceso actual de emisión de
hemocomponentes, entre semana.
M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10
1 Inicio del proceso NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA
2El T2TS recibe la solicitud de sangre junto al
expediente del paciente0,5 0,5 1 0,5 0,5 1 0,5 3 0,5 2 1
3 El T2TS entrega la solicitud al MQC 5 10 5 3 6 12 4 14 2 8 6,9
4
El MQC revisa la solicitud y el expediente.
Si la solicitud es de reserva el MQC revisa
la hoja de internamiento: Si el cirujano
anotó que no necesitaba la sangre. Fin del
proceso ****
NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA
5
El MQC revisa la solicitud y el expediente.
Si el médico anotó que necesitaba la
sangre se procede a llevar la colilla de la
fórmula debidamente llena y se entrega al
T2TS la solicitud y el expediente
9 6 12 15 10 8 21 17 7 19 12,4
6El T2TS entrega al asistente de paciente el
expediente y la copia de la solicitud0,5 0,5 0,5 0,5 1 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,55
7El T2TS procede a ir al servicio a sangrar al
paciente12 10 14 8 18 20 22 5 17 19 14,5
8 El T2TS entrega al MQC las muestras. 2 3 5 12 2 5 7 4 8 10 5,8
9El MQC registra en el sistema la
información de la solicitud1 1 2 1 2 2 2 1 1 2 1,5
10
El MQC procede a realizar grupo, Rh,
fenotipo, CD, rastreo anticuerpos y
pruebas cruzadas según corresponda en
muestras de paciente y donante
32 28 25 29 38 30 38 41 26 33 32
11El MQC anota los resultados de las pruebas
en el sistema de información 1 1 2 1 1 1 2 3 1 2 1,5
12
El MQC revisa que la sangre escogida sea
compatible. Si no lo es, se procede a
escoger otra unidad de sangre y se
devuelve al punto 10
1 2 1 1 2 1 2 1 2 1 1,4
13
El MQC revisa que la sangre escogida sea
compatible. Si lo es, se procede a llenar la
boleta de entrega de sangre
3 2 1 2 2 3 1 2 2 1 1,9
14El MQC llama al servicio que solicitó la
sangre1 0,5 1 1 0,5 2 1 0,5 1 1 0,95
15
El MQC recibe el expediente para
corroborar demográficos, grupo y Rh de
paciente a transfundir
2 1 1 3 2 1 3 1 1 2 1,7
16El MQC entrega el producto al asistente de
paciente0,5 1 1 2 1 0,5 1 2 1 1 1,1
17
El asistente de paciente revisa que los
datos de la boleta de entrega de sangre
coincidan con la bolsas a entregar y se
adjunta un filtro según hemocomponente
0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5
18El asistente de paciente firma la boleta de
entrega de hemocomponentes0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5
19El MQC adjunta la copia de la boleta
entrega de sangre a la hoja de solicitud1 0,5 1 0,5 0,5 1 1 0,5 1 0,5 0,75
20 Fin del proceso NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA
84,95
Número
de actividad
Muestras (tiempo real en minutos)Descripción de las actividades
Promedio
(minutos)
TIEMPO TOTAL
140
ANEXO Nº 10: Tiempos reales de duración del proceso actual de emisión de
hemocomponentes, fin de semana.
M1 M2 M3 M4 M5 M6
1 Inicio del proceso NA NA NA NA NA NA NA
2El MQC recibe la solicitud de sangre junto al
expediente del paciente1 1 0,5 1 1 0,5 0,83
3
El MQC revisa la solicitud y el expediente. Si
la solicitud es de reserva revisa la hoja de
internamiento: Si el cirujano anotó que no
necesitaba la sangre. Fin del proceso ****
NA NA NA NA NA NA NA
4
El MQC revisa la solicitud y el expediente. Si el
médico anotó que necesitaba la sangre se
procede a llenar la colilla de la fórmula
8 4 19 9 13 23 12,67
5El MQC entrega al asistente de paciente el
expediente y la copia de la solicitud0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,50
6El MQC procede a ir al servicio a sangrar al
paciente37 29 27 35 8 40 29,33
7El MQC registra en el sistema la información
de la solicitud2 1 1 2 1 2 1,50
8
El MQC procede a realizar grupo, Rh, fenotipo,
CD, rastreo anticuerpos y pruebas cruzadas
según corresponda en muestras de paciente y
donante
33 35 38 42 35 36 36,50
9El MQC anota los resultados de las pruebas en
el sistema de información 1 1 0,5 1 2 1 1,08
10
El MQC revisa que la sangre escogida sea
compatible. Si no lo es, se procede a escoger
otra unidad de sangre y se devuelve al punto 8
1 1 1 1 1 1 1,00
11
El MQC revisa que la sangre escogida sea
compatible. Si lo es, se procede a llenar la
boleta de entrega de sangre
3 3 2 3 3 2 2,67
12 El MQC llama al servicio que solicitó la sangre 1 3 1 2 5 1 2,17
13
El MQC recibe el expediente para corroborar
demográficos, grupo y Rh de paciente a
transfundir
3 2 3 4 2 3 2,83
14El MQC entrega el producto al asistente de
paciente1 1 2 1 1 2 1,33
15
El asistente de paciente revisa que los datos
de la boleta de entrega de sangre coincidan
con la bolsas a entregar y se adjunta un filtro
según hemocomponente
0,5 0,5 1 0,5 0,5 1 0,67
16El asistente de paciente firma la boleta de
entrega de hemocomponentes0,5 0,5 0,5 1 0,5 0,5 0,58
17El MQC adjunta la copia de la boleta entrega
de sangre a la hoja de solicitud1 0,5 1 1 0,5 1 0,83
18 Fin del proceso NA NA NA NA NA NA NA
94,50
Muestra (tiempo real en minutos)Número
de actividad
Promedio
(minutos)Descripción de las actividades
TIEMPO TOTAL
141
ANEXO Nº 11: Prueba ácida del proceso actual de emisión de hemocomponentes, entre semana.
1 2 3 4 5
1 Inicio del proceso NA NA NA NA NA NA NA
2El T2TS recibe la solicitud de sangre junto al expediente
del paciente1 1 1 1 NA 4 Agrega gran valor
3 El T2TS entrega la solicitud al MQC 1 1 1 1 NA 4 Agrega gran valor
4
El MQC revisa la solicitud y el expediente. Si la solicitud
es de reserva el MQC revisa la hoja de internamiento: Si
el cirujano anotó que no necesitaba la sangre. Fin del
proceso ****
1 1 1 1 1 5 Agrega gran valor
5
El MQC revisa la solicitud y el expediente. Si el médico
anotó que necesitaba la sangre se procede a llevar la
colilla de la fórmula debidamente llena y se entrega al
T2TS la solicitud y el expediente
1 1 1 1 1 5 Agrega gran valor
6El T2TS entrega al asistente de paciente el expediente y la
copia de la solicitud0 0 0 1 NA 1
Se debe entregar al servicio la copia de la
solicitud y el expediente para que se continúe
con la atención médica del paciente
7 El T2TS procede a ir al servicio a sangrar al paciente 1 1 1 1 NA 4 Agrega gran valor
8 El T2TS entrega al MQC las muestras. 1 1 1 1 NA 4 Agrega gran valor
9El MQC registra en el sistema la información de la
solicitud0 0 0 1 NA 1
Se deben llevar registros que documenten los
resultados de los procesos de banco de sangre
10
El MQC procede a realizar grupo, Rh, fenotipo, CD,
rastreo anticuerpos y pruebas cruzadas según
corresponda en muestras de paciente y donante
1 1 1 1 NA 4 Agrega gran valor
11El MQC anota los resultados de las pruebas en el sistema
de información 0 0 0 1 NA 1
Se deben llevar registros que documenten los
resultados de los procesos de banco de sangre
12
El MQC revisa que la sangre escogida sea compatible. Si
no lo es, se procede a escoger otra unidad de sangre y se
devuelve al punto 10
1 1 1 1 1 5 Agrega gran valor
13El MQC revisa que la sangre escogida sea compatible. Si
lo es, se procede a llenar la boleta de entrega de sangre1 1 1 1 1 5 Agrega gran valor
14 El MQC llama al servicio que solicitó la sangre 1 1 1 1 NA 4 Agrega gran valor
15El MQC recibe el expediente para corroborar
demográficos, grupo y Rh de paciente a transfundir1 1 1 1 1 5 Agrega gran valor
16 El MQC entrega el producto al asistente de paciente 1 1 1 1 NA 4 Agrega gran valor
17
El asistente de paciente revisa que los datos de la boleta
de entrega de sangre coincidan con la bolsas a entregar y
se adjunta un filtro según hemocomponente
1 1 1 1 1 5 Agrega gran valor
18El asistente de paciente firma la boleta de entrega de
hemocomponentes1 1 1 1 NA 4 Agrega gran valor
19El MQC adjunta la copia de la boleta entrega de sangre a
la hoja de solicitud0 0 0 1 NA 1 Elimine
20 Fin del proceso NA NA NA NA NA NA NA
ObservacionesNúmero
de actividadDescripción de las actividades
PreguntaValor (V)
141
142
ANEXO Nº 12: Prueba ácida del proceso actual de emisión de hemocomponentes, fin de semana.
1 2 3 4 5
1 Inicio del proceso NA NA NA NA NA NA NA
2 El MQC recibe la solicitud de sangre junto al expediente del paciente 1 1 1 1 NA 4 Agrega gran valor
3
El MQC revisa la solicitud y el expediente. Si la solicitud es de reserva
revisa la hoja de internamiento: Si el cirujano anotó que no necesitaba
la sangre. Fin del proceso ****
1 1 1 1 1 5
Agrega gran valor
4El MQC revisa la solicitud y el expediente. Si el médico anotó que
necesitaba la sangre se procede a llenar la colilla de la fórmula1 1 1 1 1 5
Agrega gran valor
5El MQC entrega al asistente de paciente el expediente y la copia de la
solicitud0 0 0 1 NA 1
Se debe entregar al servicio la copia de la
solicitud y el expediente para que se
continúe con su atención médica
6 El MQC procede a ir al servicio a sangrar al paciente 1 1 0 1 NA 3 Agrega gran valor
7 El MQC registra en el sistema la información de la solicitud 0 0 0 1 NA 1
Se deben llevar registros que documenten
los resultados de los procesos de banco de
sangre
8El MQC procede a realizar grupo, Rh, fenotipo, CD, rastreo anticuerpos y
pruebas cruzadas según corresponda en muestras de paciente y donante1 1 1 1 NA 4
Agrega gran valor
9 El MQC anota los resultados de las pruebas en el sistema de información 0 0 0 1 NA 1
Se deben llevar registros que documenten
los resultados de los procesos de banco de
sangre
10El MQC revisa que la sangre escogida sea compatible. Si no lo es, se
procede a escoger otra unidad de sangre y se devuelve al punto 81 1 1 1 1 5
Agrega gran valor
11El MQC revisa que la sangre escogida sea compatible. Si lo es, se
procede a llenar la boleta de entrega de sangre1 1 1 1 1 5
Agrega gran valor
12 El MQC llama al servicio que solicitó la sangre 1 1 1 1 NA 4 Agrega gran valor
13El MQC recibe el expediente para corroborar demográficos, grupo y Rh
de paciente a transfundir1 1 1 1 1 5
Agrega gran valor
14 El MQC entrega el producto al asistente de paciente 1 1 1 1 NA 4 Agrega gran valor
15
El asistente de paciente revisa que los datos de la boleta de entrega de
sangre coincidan con la bolsas a entregar y se adjunta un filtro según
hemocomponente
1 1 1 1 1 5
Agrega gran valor
16El asistente de paciente firma la boleta de entrega de
hemocomponentes1 1 1 1 NA 4
Agrega gran valor
17El MQC adjunta la copia de la boleta entrega de sangre a la hoja de
solicitud0 0 0 1 NA 1 Elimine
18 Fin del proceso NA NA NA NA NA NA NA
Número
de actividadDescripción de las actividades
PreguntaValor (V) Observaciones
142
143
ANEXO Nº 13: Proceso de emisión de hemocomponentes rediseñado, entre semana.
Proceso Código
TTS MQC ASIS
1 Inicio del proceso NA
2 El TTS recibe la solicitud de hemocomponentes 0,5
3 El TTS entrega la solicitud de hemocomponentes al MQC 2
4
El MQC revisa la solicitud de hemocomponentes y el expediente médico:
Si la solicitud es de rutina pasa a 5
Si la solicitud es de emergencia pasa a 6
1
5
El MQC revisa la hoja de internamiento:
Si el médico anotó que requería donadores y el paciente los trajo pasa a 6
Si el médico anotó que no necesitaba donadores, finaliza el proceso.
1
6El MQC deja constancia de la recepción de la solicitud de
hemocomponentes en expediente médico.0,5
7 El MQC entrega al TTS el expediente y la solicitud de hemocomponentes 0,5
8 El TTS procede a llenar la colilla de la solicitud de hemocomponentes 0,5
9El TTS se queda con el original de la solicitud de hemocomponentes y
entrega al asistente de paciente la copia de la solicitud y el expediente0,5
10 El TTS procede a ir al servicio a tomar la muestra 5
11El TTS entrega la muestra debidamente identificada y la solicitud de
hemocomponentes debidamente llena al MQC.1
12El MQC registra la solicitud de hemocomponentes en el sistema de
información2
13 El MQC realiza pruebas pretransfusionales 25
14 El MQC anota los resultados de las pruebas en el sistema de información 2
15
El MQC revisa que la sangre escogida sea compatible:
Si lo es, se procede a llenar la boleta de entrega de sangre.
Si no lo es, se procede a escoger otra unidad de sangre y se devuelve al
punto 13
1
16 El MQC llama al servicio que solicitó la sangre 1
17 El MQC revisa el expediente médico para entregar hemocomponente 2
18El MQC entrega el hemocomponete al asistente de paciente junto con la
boleta de reporte de reporte de reacción transfusional2
19El asistente de paciente firma la boleta de entrega de hemocomponentes, y
retira el hemocomponente y la boleta de reporte de reacción transfusional.0,5
20El asistente de paciente entrega al TTS la boleta de reporte de reacción
transfusional llena por el personal competente0,5
21 El TTS entrega al MQC la boleta de reporte de reacción transfusional 0,5
22 El MQC archiva documentos asociados a la transfusión 0,5
23 Fin del proceso NA
TIEMPO TOTAL 49,5
Emisión de hemocomponentes
Número
de actividadDescripción de las actividades
Tiempo
aproximado
(min)
RESPONSABLES
Inicio
AEmergencia
Rutina
Aportó donadores
No requiere donadores C
No
Fin C
A
Si
144
ANEXO Nº 14: Proceso de emisión de hemocomponentes rediseñado, fin de semana.
Proceso Código
MQC ASIS
1 Inicio del proceso NA
2 El MQC recibe la solicitud de hemocomponentes 0,5
3
El MQC revisa la solicitud de hemocomponentes y el expediente médico:
Si la solicitud es de rutina pasa a 4
Si la solicitud es de emergencia pasa a 5
1
4
El MQC revisa la hoja de internamiento:
Si el médico anotó que requería donadores y el paciente los trajo pasa a 5
Si el médico anotó que no necesitaba donadores, finaliza el proceso.
1
5El MQC deja constancia de la recepción de la solicitud de
hemocomponentes en expediente médicoanota en el expediente médico.0,5
6 El MQC procede a llenar la colilla de la solicitud de hemocomponentes 0,5
7El MQC se queda con el original de la solicitud de hemocomponentes y
entrega al asistente de paciente la copia de la solicitud y el expediente0,5
8 El MQC procede a ir al servicio a tomar la muestra 5
9El MQC registra la solicitud de hemocomponentes en el sistema de
información2
10 El MQC realiza pruebas pretransfusionales 25
11 El MQC anota los resultados de las pruebas en el sistema de información 2
12
El MQC revisa que la sangre escogida sea compatible:
Si lo es, se procede a llenar la boleta de entrega de sangre.
Si no lo es, se procede a escoger otra unidad de sangre y se devuelve al
punto 10
1
13 El MQC llama al servicio que solicitó la sangre 1
14 El MQC revisa el expediente médico para entregar hemocomponente 2
15El MQC entrega el hemocomponete al asistente de paciente junto con la
boleta de reporte de reporte de reacción transfusional2
16
El asistente de paciente firma la boleta de entrega de hemocomponentes,
y retira el hemocomponente y la boleta de reporte de reacción
transfusional.
0,5
17El asistente de paciente entrega al MQC la boleta de reporte de reacción
transfusional llena por el personal competente0,5
18 El MQC archiva documentos asociados a la transfusión 0,5
19 Fin del proceso NA
TIEMPO TOTAL 45,5
Emisión de hemocomponentes
Número
de actividadDescripción de las actividades
Tiempo
aproximado
(min)
Inicio
AEmergencia
Rutina
Aportó donadores
No requiere donadores C
No
Fin C
A
Si
145
ANEXO Nº 15: Requerimientos de calidad y controles asociados al proceso rediseñado
de emisión de hemocomponentes, entre semana.
Proceso
2402-LabClinPSA 07- Banco de Sangre
PMC 07.3- Despacho de Hemocomponentes
1 Inicio del proceso
2 El TTS recibe la solicitud de hemocomponentes Se recibirán solicitudes que vengan acompañadas del
expediente médico del paciente
Formulario: Solicitud de Hemocomponentes
Expediente médico
3 El TTS entrega la solicitud de hemocomponentes al MQC
4
El MQC revisa la solicitud de hemocomponentes y el expediente médico:
Si la solicitud es de rutina pasa a 5
Si la solicitud es de emergencia pasa a 6
Formulario: Solicitud de Hemocomponentes
Expediente médico
5
El MQC revisa la hoja de internamiento:
Si el médico anotó que requería donadores y el paciente los trajo pasa a 6
Si el médico anotó que no necesitaba donadores, finaliza el proceso.
Se aceptan las solicitudes que contengan: demográficos
completos, datos hematologicos completos,
hemocomponente solicitado completo, historia
transfusional completa y requisitos miscelaneos
completos.
Formulario: Hoja de internamiento
Expediente médico
6El MQC deja constancia de la recepción de la solicitud de
hemocomponentes en expediente médicoanota en el expediente médico.
Se registrarám fecha, hora e iniciales o firma del
profesional que tramita la solicitud de hemocomponentesExpediente médico
7 El MQC entrega al TTS el expediente y la solicitud de hemocomponentesExpediente médico
Solicitud de hemocomponentes
8 El TTS procede a llenar la colilla de la solicitud de hemocomponentes
Se aceptan colillas que contengan: demográficos completos
del paciente, servicio de procedencia, nombre y firma del
funcionario que toma la muestra, y fecha y hora de toma
de muestra.
Solicitud de hemocomponentes
9El TTS se queda con el original de la solicitud de hemocomponentes y
entrega al asistente de paciente la copia de la solicitud y el expediente
Expediente médico
Solicitud de hemocomponentes
10 El TTS procede a ir al servicio a tomar la muestra Solicitud de hemocomponentes
11El TTS entrega la muestra debidamente identificada y la solicitud de
hemocomponentes debidamente llena al MQC.
Muestra debidamente rotulada con nombre completo del
paciente, cédula, fecha de toma de muestra e iniciales del
técnico que toma la muestra.
12El MQC registra la solicitud de hemocomponentes en el sistema de
informaciónRegistro: Registro de solicitudes de sangre
13 El MQC realiza pruebas pretransfusionalesSe realiza grupo, Rh, fenotipo, CD, rastreo anticuerpos y
pruebas cruzadas según manual de procedimientos vigente
Hospital Los Chiles. Banco de Sangre. Manual de
Procedimientos. V00
Tecnodiagnóstica. Guía para tecnología en gel DiaMed.
Licitación Pública 2003-052: Reactivos para detectar
anticuerpos anti-eritrocitos/Banco de Sangre
14 El MQC anota los resultados de las pruebas en el sistema de información Registro de solicitudes de sangre
15
El MQC revisa que la sangre escogida sea compatible:
Si lo es, se procede a llenar la boleta de entrega de sangre.
Si no lo es, se procede a escoger otra unidad de sangre y se devuelve al
punto 13
Pruebas cruzadas compatibles, o según criterio del MQC y
unidades de hemocomponentes disponiblesFormulario de entrega de sangre
16 El MQC llama al servicio que solicitó la sangre
17 El MQC revisa el expediente médico para entregar hemocomponente
Se corroboran datos demográficos, grupo y Rh e indicación
transfusional del paciente
La transfusión a veces se realiza en un turno diferente al
que se solicito el hemocomponente, por lo que se requiere
este paso
Expediente médico
18El MQC entrega el hemocomponete al asistente de paciente junto con la
boleta de reporte de reporte de reacción transfusional
Entrega contra expediente. El asistente deberá traer
implementos que garanticen la protección del
hemocomponente
Se adjuntará filtro leucorreductor según tipo de
hemocomponente, criterio profesional, tipo de receptor
del hemocomponente o disponibilidad dle mismo
19El asistente de paciente firma la boleta de entrega de hemocomponentes, y
retira el hemocomponente y la boleta de reporte de reacción transfusional.Se firmará con el nombre completo Formulario de entrega de sangre
20El asistente de paciente entrega al TTS la boleta de reporte de reacción
transfusional llena por el personal competenteBoleta de reporte de reacción transfusional
21 El TTS entrega al MQC la boleta de reporte de reacción transfusional
22 El MQC archiva documentos asociados a la transfusión
Solicitud de hemocomponentes
Boleta de entrega de hemocomponentes
Boleta de reporte de reacción transfusional
23 Fin del proceso
Controles
asociados
Emisión de hemocomponentes
Número
de actividadDescripción de las actividades Requerimientos
de calidad
146
ANEXO Nº 16: Requerimientos de calidad y controles asociados al proceso rediseñado
de emisión de hemocomponentes, fin de semana.
Proceso
2402-LabClinPSA 07- Banco de Sangre
PMC 07.3- Despacho de Hemocomponentes
1 Inicio del proceso
2 El MQC recibe la solicitud de hemocomponentesSe recibirán solicitudes que vengan acompañadas del expediente médico del paciente
Formulario: Solicitud de Hemocomponentes
Expediente médico
3
El MQC revisa la solicitud de hemocomponentes y el expediente médico:
Si la solicitud es de rutina pasa a 4
Si la solicitud es de emergencia pasa a 5
Formulario: Solicitud de Hemocomponentes
Expediente médico
4
El MQC revisa la hoja de internamiento:
Si el médico anotó que requería donadores y el paciente los trajo pasa a 5
Si el médico anotó que no necesitaba donadores, finaliza el proceso.
Se aceptan las solicitudes que contengan: demográficos completos, datos
hematologicos completos, hemocomponente solicitado completo, historia
transfusional completa y requisitos miscelaneos completos.
Formulario: Hoja de internamiento
Expediente médico
5El MQC deja constancia de la recepción de la solicitud de
hemocomponentes en expediente médicoanota en el expediente médico.
Se registrarám fecha, hora e iniciales o firma del profesional que tramita la solicitud de
hemocomponentesExpediente médico
6 El MQC procede a llenar la colilla de la solicitud de hemocomponentes
Se aceptan colillas que contengan: demográficos completos del paciente, servicio de
procedencia, nombre y firma del funcionario que toma la muestra, y fecha y hora de
toma de muestra.
Solicitud de hemocomponentes
7El MQC se queda con el original de la solicitud de hemocomponentes y
entrega al asistente de paciente la copia de la solicitud y el expediente
Expediente médico
Solicitud de hemocomponentes
8 El MQC procede a ir al servicio a tomar la muestraMuestra debidamente rotulada con nombre completo del paciente, cédula, fecha de
toma de muestra e iniciales del técnico que toma la muestra.Solicitud de hemocomponentes
9El MQC registra la solicitud de hemocomponentes en el sistema de
informaciónRegistro: Registro de solicitudes de sangre
10 El MQC realiza pruebas pretransfusionalesSe realiza grupo, Rh, fenotipo, CD, rastreo anticuerpos y pruebas cruzadas según
manual de procedimientos vigente
Hospital Los Chiles. Banco de Sangre. Manual de Procedimientos. V00
Tecnodiagnóstica. Guía para tecnología en gel DiaMed. Licitación Pública 2003-
052: Reactivos para detectar anticuerpos anti-eritrocitos/Banco de Sangre
11 El MQC anota los resultados de las pruebas en el sistema de información Registro de solicitudes de sangre
12
El MQC revisa que la sangre escogida sea compatible:
Si lo es, se procede a llenar la boleta de entrega de sangre.
Si no lo es, se procede a escoger otra unidad de sangre y se devuelve al
punto 10
Pruebas cruzadas compatibles, o según criterio del MQC y unidades de
hemocomponentes disponiblesFormulario de entrega de sangre
13 El MQC llama al servicio que solicitó la sangre
14 El MQC revisa el expediente médico para entregar hemocomponente
Se corroboran datos demográficos, grupo y Rh e indicación transfusional del paciente
La transfusión a veces se realiza en un turno diferente al que se solicito el
hemocomponente, por lo que se requiere este paso
Expediente médico
15El MQC entrega el hemocomponete al asistente de paciente junto con la
boleta de reporte de reporte de reacción transfusional
Entrega contra expediente. El asistente deberá traer implementos que garanticen la
protección del hemocomponente
Se adjuntará filtro leucorreductor según tipo de hemocomponente, criterio
profesional, tipo de receptor del hemocomponente o disponibilidad dle mismo
16
El asistente de paciente firma la boleta de entrega de hemocomponentes,
y retira el hemocomponente y la boleta de reporte de reacción
transfusional.
Se firmará con el nombre completo Formulario de entrega de sangre
17El asistente de paciente entrega al MQC la boleta de reporte de reacción
transfusional llena por el personal competenteBoleta de reporte de reacción transfusional
18 El MQC archiva documentos asociados a la transfusión
Solicitud de hemocomponentes
Boleta de entrega de hemocomponentes
Boleta de reporte de reacción transfusional
19 Fin del proceso
Controles
asociados
Emisión de hemocomponentes
Número
de actividadDescripción de las actividades Requerimientos
de calidad
146
147
ANEXO Nº 17: Matriz para la identificación y documentación del proceso de emisión
de glóbulos rojos empacados, Banco de Sangre, Hospital Los Chiles, 2010.
Institución Caja Costarricense de Seguro Social
Hospital Hospital Los Chiles
Dependencia Laboratorio Clínico
Unidad programática 2402
Nombre del Proceso Proceso de despacho de GRE
Clasificación del proceso Sustantivo
Código 2402-LabClinPSA 07-Banco de Sangre PMC 07.3-Despacho de Hemocomponentes
Inicia Cuando el técnico encargado de ventanilla recibe una solicitud de hemocomponente
Termina Cuando el MQC archiva la solicitud de hemocomponente junto con la copia de la boleta de entrega de hemocomponente
Objetivo Entregar GRE compatibles, seguros para el paciente
Responsable(s)
Técnico 2 en tecnología de salud MQC-1 Encargado de Banco de Sangre Asistente de paciente Director de laboratorio clínico
Participante(s) Asistente de pacientes Médico Enfermero(a) profesional
Producto y/o servicio Unidad de GRE
Usuario y/o cliente Médico
Insumos requeridos Solicitud de productos sanguíneos
Proveedores del insumo Médico Proveeduría
Recursos requeridos
Tarjetas en gel para prueba de antiglobulina directa Tarjetas en gel para prueba de antiglobulina indirecta Tarjetas en gel para fenotipo Centrífuga de tarjetas Incubadora de tarjetas Centrífuga serológica
Proveedores de recurso Tecnodiagnóstica Almacén General de la CCSS Área de Gestión de Bienes y Servicios del HLCH
Relación con otros procesos
Inventario de Insumos y Productos Sanguíneos Proceso de Donantes
Normativas relacionadas con el proceso
Normas de banco de sangre
Controles asociados al proceso
Registro de solicitudes de reserva de sangre Archivo de solicitudes de sangre
Formularios asociados al proceso
Registro de solicitudes de reserva de sangre Fólder archivo de solicitudes de sangre
Fuente: Proceso de despacho de GRE, Manual de Calidad, Laboratorio clínico, Hospital Los Chiles, CCSS
148
ANEXO Nº 18: Matriz para la identificación y documentación del proceso mejorado
de emisión de glóbulos rojos empacados, Banco de Sangre, Hospital Los Chiles, 2010.
Institución Caja Costarricense de Seguro Social
Hospital Hospital Los Chiles
Dependencia Laboratorio Clínico
Unidad programática 2402
Nombre del Proceso Emisión de hemocomponentes
Clasificación del proceso Sustantivo
Código HLCH-BS-03
Versión V-02
Inicia Cuando el técnico encargado de ventanilla recibe una solicitud de hemocomponente
Termina
Cuando el MQC archiva la solicitud de hemocomponente junto con los documentos asociados a la transfusión
Objetivo Entregar hemocomponentes compatibles y seguros para el paciente
Responsable(s)
Técnico en tecnología de salud o Diplomado MQC Asistente de paciente Director de laboratorio clínico
Participante(s)
Asistente de pacientes Médico Enfermero(a) profesional
Producto y/o servicio Hemocomponente
Usuario y/o cliente Médico
Insumos requeridos Solicitud de productos sanguíneos
Proveedores del insumo Médico Proveeduría
Recursos requeridos
Tarjetas en gel para prueba de antiglobulina directa Tarjetas en gel para prueba de antiglobulina indirecta Tarjetas en gel para fenotipo Tarjetas en gel para grupo y Rh Centrífuga de tarjetas Incubadora de tarjetas Centrífuga serológica Pipetas de 10, 25 y 50 uL Células A y B Tubos plásticos o de vidrio Diluente
Proveedores de recurso Empresa adjudicataria de licitación Almacén General de la CCSS Área de Gestión de Bienes y Servicios del HLCH
Relación con otros procesos
Inventario de insumos Inventario de hemocomponentes Proceso de atención de donantes Procesos de enfermería Procesos de medicina
Normativas relacionadas con el proceso
Norma para la Organización y Funcionamiento de Bancos de Sangre de Costa Rica, 2004 Normas para la habilitación de Divisiones de Inmuno-hematología y Banco de Sangre, 2002 Ley General de Salud, 1973 (actualizada al 28 de junio de 2006) Reglamento General de Hospitales Nacionales, 1952 Ley General sobre VIH SIDA, 1998 Ley del Sistema Nacional para la Calidad, 2002 Dossier Nacional sobre Políticas de Donación Altruista de Sangre, 2007
Controles asociados al proceso
Registro de solicitudes de reserva de sangre Archivo de solicitudes de sangre Expediente médico Manual de Procedimientos de Banco de Sangre
Formularios asociados al proceso
Formulario de solicitud de hemocomponente Formulario de entrega de hemocomponente Formulario de reporte de reacción transfusional Formulario de internamiento
Fuente: Elaboración propia
149
ANEXO Nº 19: Descripción, factores de riesgo y consecuencias de los riesgos identificados en el proceso de emisión de glóbulos
rojos empacados, Banco de Sangre, Hospital Los Chiles, 2010.
Riesgo Descripción del Riesgo Factores del Riesgo Consecuencias
Falta de capacitación del personal involucrado en el proceso Muerte del paciente
No hay sangres compatibles y es una emergencia Sensibilización del paciente
Acciones legales
Mala imagen del laboratorio
Aumento de costos por reproceso
Ausencia de registro de recepción de solicitud Muerte del paciente
Ausencia de registro de toma de muestra Agravar el cuadro clínico del paciente
Muestra mal tomada Acciones legales
Solicitud ingresa tarde al Laboratorio Clínico Mala imagen del laboratorio
Falta de capacitación del personal involucrado en el proceso Agravar el cuadro clínico del paciente
Ausencia de registro de reacciones transfusionalesObviar requerimientos particulares del paciente en
transfusiones posteriores
Mal manejo del hemocomponente Acciones legales
Mala imagen del laboratorio
Incomunicación del hospital por desastres naturales Retraso en la instauración de la terapia
Pedidos masivos de hemocomponentes Muerte de paciente
Ausencia de pedidos oportunos de hemocomponentes Acciones legales
Falta de autonomía para realizar pruebas serológicas Mala imagen del laboratorio
Falta de políticas institucionales efectivas Aumento del costo por transporte de muestras
Falta de Microbiólogo exclusivo para las labores de banco de sangre No habilitación
Procedimientos desactualizados Retraso en el trabajo
Carencia de equipo No se puede atender la donación local
Errores técnicos
Error clerical
Disponibilidad de inventarioInventario bajo o nulo de
hemocomponentes
Incumplimiento de la norma
nacional vigente
Incumplimiento de la norma por
condiciones inadecuadas en
infraestructura, recurso
humano, técnicas,
procedimientos y/o equipos
Transfusión incompatible
Admninistrar sangre que no
corresponde al grupo ABO, Rh
o fenotipo del paciente
Transfusión tardía
Demora en el inicio de la
transfusión de
hemocomponentes
Reacción adversa a la
transfusión
El receptor presenta una
reacción transfusional o post
transfusional atribuible a la
administración del
hemocomponente
149
150
ANEXO Nº 20: Evaluación de impacto, probabilidad, exposición, evaluación de controles existentes y niveles de riesgo para los
riesgos identificados en el proceso de emisión de glóbulos rojos empacados, Banco de Sangre, Hospital Los Chiles, 2010.
Objetivo Riesgo Impacto Probabilidad Exposición al Riesgo
Evaluación de Controles
Existentes
Nivel de Riesgo
Entregar GRE compatibles, seguros para el paciente
Transfusión incompatible
Alto Bajo Medio Alto BAJO
Transfusión tardía
Medio Medio Medio Medio MEDIO
Reacción adversa a la transfusión
Alto Bajo Medio Alto BAJO
Disponibilidad de inventario
Alto Bajo Medio Alto BAJO
Incumplimiento de la norma nacional vigente
Medio Alto Alto Bajo ALTO
150
151
ANEXO Nº 21: Evaluación Controles existentes, evidencia de documentación, aplicación y efectividad del control en el proceso
de emisión de glóbulos rojos empacados, Banco de Sangre, Hospital Los Chiles, 2010.
Riesgo Control Existente Documentado Evidencia de
aplicación Efectivo
Transfusión incompatible
Grupo y Rh del paciente documentado en expediente médico Sí Sí Sí
Realizar grupo ABO y Rh de la bolsa de hemocomponente a administrar
Sí Sí Sí
Realizar grupo ABO y Rh del paciente a transfundir Sí Sí Sí
Realizar fenotipo al paciente a transfundir Sí Sí Sí
Entrega del hemocomponente corresponde con boleta de entrega
Sí No Sí
Revisión de compatibilidad resultado de pruebas pretransfusionales y requerimientos del paciente
Sí Sí Sí
Transfusión tardía
Registro de recepción de solicitud de hemocomponente No No No
Registro de toma de muestra No No No
Control de calidad de la muestra por parte del MQC Sí Sí Sí
Reacción adversa a la transfusión
Implementación de registro de reacciones adversas a la transfusión
No No Sí
Registro de pruebas pretransfusionales y de compatibilidad Sí Sí Sí
Disponibilidad de inventario
Control de saldos de inventario No Sí Sí
Métodos alternativos de reabastecimiento de emergencia No Sí Sí
Incumplimiento de la norma
nacional vigente
Revisión del ente habilitador No No No
Solicitud de insumos (RRHH, equipo, infraestructura) al nivel con poder de decisión
No No No
Visita de encargado de Comisión Técnica Regional de Microbiología, CCSS
No No No
151
152
ANEXO Nº 22: Estrategias de contingencia y de mejora según riesgo en el proceso de emisión de glóbulos rojos empacados,
Banco de Sangre, Hospital Los Chiles, 2010.
Riesgo
Estrategias
Reactiva Plan de Contingencia
Preventiva Plan de Acción - Mejora
Transfusión incompatible
Detener el proceso de transfusión Capacitar personal
Documentar el evento
Transfusión tardía
Coordinar con personal técnico la toma de muestra
Creación o modificación de procedimientos
Capacitación al personal
Coordinar entrega oportuna de la solicitud con departamento de Enfermería
Reacción adversa a la transfusión
Detener el proceso de transfusión Crear un registro de reacciones adversas a la transfusión
Documentar el evento Capacitación al personal
Disponibilidad de inventario
Coordinar con otras instancias (CCSS, policía, aviación civil, municipalidad) para garantizar la disponibilidad de inventario
Solicitud de donadores pre quirúrgicos
Pedidos oportunos y suficientes al Banco Nacional de Sangre
Solicitud de equipo, infraestructura, personal y reactivos que garanticen la autonomía del banco de sangre
Inventario actualizado
Incumplimiento de la norma
nacional vigente Priorización de solicitudes con personal existente
Realizar FODA
Incluir en PAO y presupuesto
Solicitud de equipo, infraestructura, personal y reactivos que garanticen el cumplimiento de la norma
152
153
ANEXO Nº 23: Descripción de los planes de contingencia según riesgo en el proceso de emisión de glóbulos rojos empacados,
Banco de Sangre, Hospital Los Chiles, 2010.
Riesgo Actividad Responsable Resultado esperado Periodicidad
Transfusión incompatible
Detener el proceso de transfusión
Personal de a cargo de la transfusión
Minimizar el impacto en el paciente 1 vez por cada evento detectado, inmediatamente
Registrar evento en registro de reacciones transfusionales
Personal de a cargo de la transfusión
Contar con datos para el análisis de caso y prevención de eventos futuros
1 vez por cada evento detectado, inmediatamente
Transfusión tardía
Tomar una muestra de urgencia
Técnico en tecnología de salud
Muestra disponible para pruebas pretransfusionales en forma oportuna
1 vez por cada evento detectado, inmediatamente
Reacción adversa a la transfusión
Detener el proceso de transfusión
Encargado de la transfusión
Minimizar el impacto de un hemocomponente sobre el paciente
1 vez por cada evento detectado
Registrar evento en registro de reacciones transfusionales
Personal de a cargo de la transfusión
Contar con datos para el análisis de caso y prevención de eventos futuros
1 vez por cada evento detectado, inmediatamente
Disponibilidad de inventario
Coordinar el préstamo, traslado y devolución de las unidades de hemocomponentes facilitadas
Encargado de Banco de Sangre
Contar con hemocomponentes de respaldo en caso de emergencia y posteriormente reabastecer al centro proveedor de hemocomponentes
Cada vez que se soliciten hemocomponentes en calidad de préstamo, inmediatamente
Incumplimiento de la norma
nacional vigente
Asignar personal temporalmente a las actividades de Banco de Sangre
Jefatura del Laboratorio
Cubrir la demanda oportunamente según urgencia con personal reubicado
Cada vez que se necesite, inmediatamente
153
154
ANEXO Nº 24: Descripción de los planes de mejora según riesgo en el proceso de emisión de glóbulos rojos empacados, Banco
de Sangre, Hospital Los Chiles, 2010.
Transfusión
incompatible
Capacitar a los funcionarios encargados de la
preparación de hemocomponentes
Encargado de
Banco de Sangre
Concientizar sobre la importancia de hemocomponentes
compatibles y el riesgo que conlleva el error
2 veces al año (julio y
diciembre 2011)
Modificar el proceso y los procedimientos asociadosEncargado de
Banco de Sangre
Procedimiento acorde con la realidad y necesidades del
servicio1 vez (julio 2011)
Capacitar a los funcionarios encargados de la toma de
muestra
Encargado de
Banco de Sangre
Mejoras en registro de fecha, hora, y funcionario que toma la
muestra pretransfusional
2 veces al año (julio y
diciembre 2011)
Capacitar a los funcionarios encargados de la
recepción de la solicitud de hemocomponentes
Encargado de
Banco de Sangre
Mejoras en registro de funcionario que recibe la solicitud
de hemocomponentes
2 veces al año (julio y
diciembre 2011)
Capacitar a los funcionarios en cargados de la entrega de
la solicitud de hemocomponentes al Banco de Sangre
Encargado de
Banco de Sangre
Concientizar sobre la imprtancia de la entrega temprana de
las solicitudes y el beneficio que tiene en el flujo de trabajo y
en el servicio a prestar
2 veces al año (julio y
diciembre 2011)
Modificar el proceso y los procedimientos asociadosEncargado de
Banco de Sangre
Procedimiento acorde con la realidad y necesidades del
servicio1 vez
Capacitar a los funcionarios encargados del registro de
reacciones adversas a la transfusión
Encargado de
Banco de Sangre
Mejoras en registro de nombre del paciente, fecha, hora y
tipo de reacción que presenta el paciente transfundido2 veces al año
Modificar el proceso y los procedimientos asociadosEncargado de
Banco de Sangre
Abastecimiento adecuado de unidades de
hemocomponentes por medio de donación de reposición1 vez (julio 2011)
Optimizar los pedidos de hemocomponentes al Banco
Nacional de Sangre
Encargado de
Banco de SangreMantener niveles de inventario adeucado y oportuno
1 vez por semana o cada vez
que se detecte necesidad de
reabastecer, inmediatamente
Realizar nota de solicitud de infraestructura, personal,
reactivos y equipos
Jefatura del
Laboratorio
Hacer patente la necesidad de infraestructura, personal,
reactivos y equipos adecuados y suficientes para las
funciones del banco de sangre
1 vez al año (enero 2011)
Dar seguimiento a las solicitudes de infraestructura,
personal, reactivos y equipos
Jefatura del
Laboratorio
Contar con infraestructura, personal, reactivos y equipos
adecuados y suficientes para las funciones del banco de
sangre
2 veces al año (julio y
diciembre 2011)
Realizar actualizaciones periódocas de inventarioEncargado de
Banco de SangreMantener niveles de inventario adeucado y oportuno
1 vez por semana o cada vez
que se detecte necesidad de
reabastecer, inmediatamente
Realizar FODAJefatura de Banco
de Sangre
Analizar las fortaleza, oportunidades, debilidades y
amenazas del proceso de emisión de hemocomponentes
bajo la normativa vigente habilitación de bancos de sangre
1 vez (enero 2011)
Incluir en plan anual operativo y en el presupuesto anual
institucional las necesidades de recurso humano,
infraestructura, equipo y reactivos del Banco de Sangre
Jefatura del
Laboratorio
Hacer patente la necesidad de infraestructura, recurso
bhumano, reactivos y equipos adecuados y suficientes para
las funciones del Banco de Sangre
1 vez al año a partir del 2011
Realizar nota de solicitud de infraestructura, personal,
reactivos y equipos
Jefatura del
Laboratorio
Hacer patente la necesidad de infraestructura, personal,
reactivos y equipos adecuados y suficientes para las
funciones del banco de sangre
1 vez al año (enero 2011)
Dar seguimiento a las solicitudes de infraestructura,
personal, reactivos y equipos
Jefatura del
Laboratorio
Contar con infraestructura, personal, reactivos y equipos que
permitan estar alineados con la norma nacional de
acreditación vigente
2 veces al año (julio y
diciembre 2011)
Actividad Responsable Resultado esperado PeriocidadRiesgo
Reacción adversa
a la transfusión
Transfusión
tardía
Disponibilidad de
inventario
Incumplimiento
de la norma
nacional vigente
154
186
