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INSTITUTO CENTROAMERICANO DE ADMINISTRACIÓN PÚBLICA
ICAP
PROGRAMA DE MAESTRIA NACIONAL EN GERENCIA DE LA CALIDAD
Análisis del proceso de distribución de los alimentos del Servicio de
Nutrición del Hospital Dr. R. A. Calderón Guardia en los salones de torre sur
y edificio patrimonio durante los meses de octubre del 2014 y febrero del
2015 según las herramientas de la metodología seis sigma.
Tesis para optar al Título de Magister Scientiae en Gerencia de la Calidad
Mari Ana López Moya
San José, Costa Rica Julio 2015
Aprobación de la tesis
i
Índice de contenido
Resumen ........................................................................................................................... 1
Introducción ....................................................................................................................... 2
Capítulo I. Marco contextual .............................................................................................. 4
1.1. Antecedentes ....................................................................................................... 4
1.1.1. Antecedentes internacionales ....................................................................... 4
1.1.2. Antecedentes Nacionales y Locales ............................................................. 7
1.2. Ubicación contextual ............................................................................................ 8
1.2.1. Hospital Dr. R. A. Calderón Guardia (HDrRACG) ......................................... 8
1.2.2. Servicio de Nutrición del Hospital Dr. Rafael. Ángel Calderón Guardia ......... 9
1.3. Problema ........................................................................................................... 11
1.4. Justificación ....................................................................................................... 11
1.5. Objetivos ........................................................................................................... 14
1.5.1. Objetivo General ......................................................................................... 14
1.5.2. Objetivos específicos .................................................................................. 14
Capítulo II. Marco teórico ................................................................................................. 14
2.1. Definición de servicio de alimentación ................................................................... 14
2.1.1 Clasificación de los servicios de alimentación según género ............................... 15
2.1.2 Clasificación de los servicios de alimentación según su sistema ......................... 17
2.1.3 Clasificación de los servicios alimentación según tipo de servicio ....................... 18
2.2. Definición Seis Sigma ............................................................................................ 20
Capítulo III. Marco metodológico...................................................................................... 22
3.1. Tipo de Investigación............................................................................................. 22
3.2. Metodología seis sigma utilizada en el desarrollo de este proyecto ....................... 23
3.3. Área de estudio ..................................................................................................... 24
3.3. Objeto de estudio .................................................................................................. 24
3.4. Muestra ................................................................................................................. 24
3.5. Fuente de información ........................................................................................... 25
3.6. Instrumento de recolección de datos ..................................................................... 26
3.7. Análisis de los datos .............................................................................................. 26
Capítulo IV. Etapa de definición ....................................................................................... 30
ii
4.1. Definición del estudio ......................................................................................... 30
Capítulo V. Etapa de medición ......................................................................................... 40
Capítulo VI. Etapa de análisis .......................................................................................... 45
6.1. Resultados ........................................................................................................ 45
6.2. Análisis .................................................................................................................. 74
Capítulo VII. Etapa de mejora .......................................................................................... 82
Capítulo VIII. Análisis del plan de mejora ......................................................................... 88
Capítulo IX. Etapa de Control .......................................................................................... 98
Capítulo X. Conclusiones y recomendaciones ................................................................. 99
Bibliografía ..................................................................................................................... 103
Anexos .......................................................................................................................... 107
Anexo 1 ...................................................................................................................... 108
Anexo 2 ...................................................................................................................... 110
Anexo 3 ...................................................................................................................... 114
Anexo 4 ...................................................................................................................... 116
iii
Índice de cuadros
Cuadro 1. Valor Anderson Darling y Valor P para las variables temperatura inicial (1) y
temperatura final (2) tomadas a los alimentos distribuidos en los salones de torre sur y
edificio patrimonio en Octubre 2014 y febrero 2015. Según la prueba de bondad de ajuste.
........................................................................................................................................................... 28
Cuadro 2. H3. Hoja para descripción del problema escogido. ................................................ 30
Cuadro 3. H4: Hoja de trabajo para la declaración del problema escogido en el Servicio de
Nutrición, HDrRACG. ..................................................................................................................... 31
Cuadro 4. H4: Cuadro de proyecto DMAIC (definición, medición, análisis, mejoramiento y
control por sus siglas en inglés) del proceso de distribución de alimentos en la torre sur y
el edificio patrimonio. HDrRACG. Octubre 2014 y Febrero 2015. .......................................... 34
Cuadro 5. H5: Análisis de las partes interesadas (Skateholders) en el proceso de
distribución de alimentos en la torre sur y el edificio patrominio. HDrRACG. Octubre 2014
y febrero 2015. ................................................................................................................................ 36
Cuadro 6. H6: Diagrama SIPOC (Proveedor, entrada, proceso, salida, cliente por sus
siglas en inglés) del proceso de distribución de alimentos en la torre sur y edificio
patrimonio ........................................................................................................................................ 37
Cuadro 7. H7: Declaración de requisitos del proceso de distribución de alimentos en la
torre sur y edificio patrimonio. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015. ............................ 38
Cuadro 8. H8: Checklist para reunión de los datos para el análisis del proceso de
distribución de alimentos en la torre sur y el edificio patrimonio. HDrRACG. Octubre 2014
y febrero 2015. ................................................................................................................................ 40
Cuadro 9. H8: Selección de un método para la reunión de datos para el análisis del
proceso de distribución de alimentos en torre sur y edificio patrimonio. HDrRACG. Octubre
2014 y febrero 2015. ...................................................................................................................... 41
Cuadro 10. H8: Hoja de trabajo para reunión de los datos para el análisis del proceso de
distribución de alimentos de la torre sur y el edificio patrimonio. HDrRACG. Octubre 2014
y febrero 2015. ................................................................................................................................ 42
Cuadro 11. H9: Diseño de la Hoja de revisión para la recolección de datos ........................ 44
Cuadro 12. Promedio de la diferencia de tiempo entre el tiempo de servida del alimento y
la salida del carro de distribución de la Cocina Central, según salones. HDrRACG.
Octubre 2014 y febrero 2015. ....................................................................................................... 54
Cuadro 13. Promedio de la diferencia de tiempo entre la salida del Servicio Central y la
llegada a salón, según salones. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015. ......................... 55
Cuadro 14. Promedio de la diferencia de tiempo entre la llegada al salón y la llegada a la
mitad del salón, según salones. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015. ......................... 56
Cuadro 15. Promedio de la diferencia de tiempo entre mitad del salón y el final del salón,
según salones. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015. ...................................................... 57
iv
Cuadro 16. Promedio de la duración total de tiempo entre la distribución de alimentos
desde el principio hasta el final del salón, según salones. HDrRACG. Octubre 2014 y
febrero 2015. ................................................................................................................................... 58
Cuadro 17. H13. Matriz de desperdicios y oportunidades de mejora. ................................... 80
Cuadro 18. H14: Matriz de selección de soluciones para el proceso de distribución de
alimentos de la torre sur y el edificio patrimonio. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015.
........................................................................................................................................................... 82
Cuadro 19. Matriz de prioridades para el proceso de distribución de alimentos de la torre
sur y el edificio patrimonio. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015................................... 83
Cuadro 20. Línea estratégica 1 del plan para el mejoramiento del proceso de distribución
de la torre sur y el edificio patrimonio. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015. .............. 86
Cuadro 21. Línea estratégica 2 del plan para el mejoramiento del proceso de distribución
de la torre sur y el edificio patrimonio. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015. .............. 86
Cuadro 22. Línea estratégica 3 del plan para el mejoramiento del proceso de distribución
de la torre sur y el edificio patrimonio. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015. .............. 87
Cuadro 23. Línea estratégica 4 del plan para el mejoramiento del proceso de distribución
de la torre sur y el edificio patrimonio. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015. .............. 87
Cuadro 24. Plan de Distribución. ................................................................................................. 90
Cuadro 25. Promedio máximo de pacientes que se alimentan vía oral entre los meses de
mayo 2014 y abril 2015 en los salones de la torre sur y el edificio patrimonio según la
distribución que se realiza actualmente. ..................................................................................... 93
Cuadro 26. Propuesta de distribución para repartir en los salones de torre sur y edificio
patrimonio. ....................................................................................................................................... 94
Cuadro 27. Propuesta de orden de servida de los carros termo de los salones de torre sur
y edificio patrimonio. ...................................................................................................................... 95
Cuadro 28. Comparación de las ventajas y desventajas del proceso actual y del proceso
de mejora de ensamblaje y distribución de alimentos .............................................................. 97
Cuadro 29. Promedio de pacientes de los salones de Medicinas TS, UCI TS,
Neurociencias y Aislados III P según el informe de raciones del Servicio de Nutrición entre
los meses de mayo 2014 a abril 2015. ..................................................................................... 111
Cuadro 30. Promedio de pacientes de los salones de Emergencias, Aislados II Piso,
Ginecología y Aislados de Hematología según el informe de raciones del Servicio de
Nutrición entre los meses de mayo 2014 a abril 2015. .......................................................... 112
Cuadro 31. Promedio de pacientes de los salones de Psiquiatría, Recuperación y
Hematología Ambulatorio según el informe de raciones del Servicio de Nutrición entre los
meses de mayo 2014 a abril 2015. .......................................................................................... 113
Cuadro 32. Dotación de camas en los salones en estudio según censos de visita del
Servicio de Nutrición. Hospital DrRACG. Abril 2015. ............................................................. 115
v
Índice de figuras
Figura 1. Prueba de normalidad de las temperaturas tomadas al último plato de salones
de la torre sur y edificio patrimonio, al momento de la servida en la Cocina Central durante
octubre del 2014 y febrero del 2015. ........................................................................................... 45
Figura 2. Prueba de normalidad de las temperaturas tomadas al último plato de salones
de la torre sur y edificio patrimonio, al momento de entregar el plato servido al último
paciente durante octubre del 2014 y febrero del 2015. ............................................................ 46
Figura 3. Gráfica de probabilidad para las temperaturas tomadas al último plato de
salones de la torre sur y edificio patrimonio, al momento de la servida en la Cocina Central
durante octubre del 2014 y febrero del 2015. ............................................................................ 47
Figura 4. Gráfica de probabilidad para las temperaturas tomadas al último plato de
salones de la torre sur y edificio patrimonio, al momento de entregar el plato servido al
último paciente durante octubre del 2014 y febrero del 2015. ................................................ 48
Figura 5. Distribución de temperaturas tomadas al último plato de salones de la torre sur
y edificio patrimonio, al momento de la servida en la Cocina Central durante octubre del
2014 y febrero del 2015. ............................................................................................................... 49
Figura 6. Distribución de temperaturas tomadas al último plato servido en los salones de
torre sur y edificio patrimonio del HDrRACG, al entregar al último paciente durante octubre
del 2014 y febrero del 2015. ......................................................................................................... 50
Figura 7. Comparación de los datos de temperatura tomados en el Servicio Central y
salones de la torre sur -edificio patrimonio del HDrRACG en octubre 2014 y febrero 2015.
........................................................................................................................................................... 51
Figura 8. Distribución del tiempo que se dura repartiendo los alimentos del almuerzo en
los diferentes salones de la torre sur (excepto psiquiatría) y edificio patrimonio del
HDrRACG durante octubre 2014 y febrero 2015. ..................................................................... 52
Figura 9. Distribución del tiempo que se dura repartiendo los alimentos de la cena en los
diferentes salones de la torre sur y edificio patrimonio del HDrRACG durante octubre 2014
y febrero 2015. ................................................................................................................................ 53
Figura 10. Tiempo transcurrido desde la llegada hasta el final de cada salón según
número de pacientes. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015. .......................................... 58
Figura 11. Temperatura pérdida por minuto versus número de pacientes según salón.
HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015. .................................................................................. 59
Figura 12. Temperatura promedio del plato servido de emergencias en área de producción
y al final del salón según tiempo y turno. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015. .......... 60
Figura 13. Temperatura promedio del plato servido de ginecología en área de producción
y al final del salón según tiempo y turno. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015. .......... 61
Figura 14. Temperatura promedio del plato servido de medicinas torre sur en área de
producción y al final del salón según tiempo y turno. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero
2015. ................................................................................................................................................. 62
vi
Figura 15. Temperatura promedio del plato servido de neurociencias en área de
producción y al final del salón según tiempo y turno. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero
2015. ................................................................................................................................................. 63
Figura 16. Temperatura promedio del plato servido de psiquiatría en área de producción y
al final del salón según tiempo. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015. .......................... 64
Figura 17. Promedio de minutos transcurridos y disminución de la temperatura desde el
inicio hasta el final del proceso de distribución de cada uno de los salones durante el
almuerzo. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015. ............................................................... 65
Figura 18. Promedio de minutos transcurridos y disminución de la temperatura desde el
inicio hasta el final del proceso de distribución de cada uno de los salones durante la
cena. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015. ....................................................................... 66
Figura 19. Promedio de °C/min disminuidos desde el inicio hasta el final del proceso de
distribución de cada uno de los salones durante la cena. HDrRACG. Octubre 2014 y
febrero 2015. ................................................................................................................................... 67
Figura 20. Promedio de temperatura tomada al inicio del proceso de distribución según
salón. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015. ...................................................................... 68
Figura 21. Promedio de temperatura tomada al final del proceso de distribución según
salón. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015. ...................................................................... 69
Figura 22. Promedio de la temperatura al inicio del proceso según categoría de alimento.
HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015. .................................................................................. 70
Figura 23. Promedio de la temperatura al final del salón según categoría de alimento.
HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015. .................................................................................. 71
Figura 24. Promedio de pérdida de temperatura según grupo de alimento. HDrRACG.
Octubre 2014 y febrero 2015. ....................................................................................................... 72
Figura 25. Promedio de pérdida de temperatura según grupo de alimento. ........................ 73
Figura 26. Diagrama Ishikawa. ..................................................................................................... 74
Figura 27. Diagrama de interrelaciones para la pérdida de temperatura de los alimentos
distribuidos en los salones de torre sur y edificio patrimonio durante el almuerzo y la cena.
........................................................................................................................................................... 77
Figura 28. Mapa de procesos ....................................................................................................... 78
Figura 29. Matriz de impacto-esfuerzo para las soluciones del proceso de distribución de
alimentos de la torre sur y el edificio patrimonio. HDrRACG. Octubre del 2014 y febrero
del 2015. .......................................................................................................................................... 84
Figura 30. Plano de área de ensamblaje del nuevo edificio del Servicio de Nutrición ........ 89
Figura 31. Mapa de procesos mejorado. .................................................................................... 96
1
Resumen
El Servicio de Nutrición de un hospital cumple un papel fundamental al brindar la
alimentación a los pacientes. La aceptación de la alimentación resulta importante
para el restablecimiento o recuperación de la salud de los pacientes. Se conoce
que los aspectos organolépticos (olor, sabor, color, temperatura, textura, entre
otros) influyen directamente en la aceptación de los alimentos.
La temperatura es un aspecto tan relacionado a los criterios organolépticos como
a los criterios higiénicos. Por un lado, el cliente o usuario de un servicio de
alimentos espera que si la comida es caliente, ésta se entregue de tal manera.
Mientras que como parte de los criterios higiénicos se estipula que los alimentos a
servirse calientes deben conservarse y transportarse en equipos que permitan
mantenerlos a una temperatura mayor o igual a 60°C.
A través del uso de herramientas de la metodología seis sigma, se analizó el
proceso de distribución de los alimentos entregados al almuerzo y la cena en los
salones de torre sur y edificio patrimonio del HDrRACG, realizando
determinaciones de tiempos y temperatura en diferentes momentos y lugares de la
cadena de distribución actual.
Al analizar los datos, los resultados arrojan la temperatura disminuye
aproximadamente 10°C desde que se sirve el plato en Cocina Central hasta que el
mismo plato llega a salón. El 52,7% de las temperaturas tomadas en la cocina
central están por debajo de los 60°C, mientras que casi el 100% de los datos es
inferior a este valor en el salón, hecho que se relaciona con el tipo de carros de
distribución utilizados actualmente. Además no hay un procedimiento de
distribución estandarizado.
Se concluye que la adquisición de nuevos carros de distribución y la
reorganización y estandarización del método de distribución son las soluciones
más impactantes para el mejoramiento del proceso de distribución, además son
viables y factibles en este momento.
2
Introducción
La alimentación para colectividades ó restauración colectiva es una
actividad que consiste en elaborar y brindar alimentos a cierta cantidad de
comensales o usuarios, cuyo número es superior a los que comprende un grupo
familiar, a través de un servicio de alimentación o nutrición (Ramírez et al, 2008).
Un servicio de alimentación es un concepto básico que comprende a todo
aquel “establecimiento o local público o privado, con instalaciones permanentes
donde se elaboran, manipulan, envasan, almacenan, suministran, sirven, venden o
proveen comidas preparadas, para el consumo humano en el mismo local, para
llevar o servicio a domicilio“. (Reglamento de Servicios de Alimentación al Público,
2012).
Un servicio de nutrición es un servicio de alimentos más específico, según
el artículo 181 del Reglamento de Hospitales de la Caja Costarricense del Seguro
Social (CCSS), se define como una unidad técnico administrativa que es
responsable de asegurar una adecuada alimentación a los pacientes y el personal
donde se amerite el servicio, de manera que se considera un servicio de apoyo al
diagnóstico y tratamiento.
La alimentación brindada en cualquier Servicio de Nutrición debe ser
óptima para sus comensales y responder a criterios nutricionales, criterios
higiénicos y criterios organolépticos.
Los criterios nutricionales deben basarse en el perfil del cliente, es decir, en
la edad, el estado fisiológico y la actividad física de los usuarios del servicio; los
criterios higiénicos o sanitarios deben ser acorde a la reglamentación nacional
referente para preservar la inocuidad de los alimentos, y los criterios
organolépticos, deben satisfacer lo que se puede percibir con los sentidos, como
es el olor, el sabor, la temperatura y la textura, aspectos totalmente relacionados
con la aceptabilidad de los alimentos (Caracuel, 2007).
3
La temperatura es un aspecto tan relacionado a los criterios organolépticos
como a los criterios higiénicos. Por un lado, el cliente o usuario de un servicio de
alimentos espera que si la comida es caliente, ésta se entregue de tal manera, lo
cual se asocia con los criterios organolépticos. Mientras que como parte de los
criterios higiénicos se estipula que los alimentos a servirse calientes deben
conservarse y transportarse en equipos que permitan mantenerlos a una
temperatura mayor o igual a 60°C (Reglamento de Servicios de Alimentación al
Público, 2012.USDA, s.f), lo que permita mantener los alimentos fuera de la zona
de peligro (4-60°C), rango de temperatura al cual las bacterias crecen rápidamente
(USDA, s.f).
Por lo tanto, la siguiente investigación está enfocada en estudiar el proceso
de distribución de los alimentos en la torre sur y el edificio patrimonio del Hospital
Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia utilizando las herramientas de la metodología
seis sigma y poniendo gran énfasis en la temperatura de los alimentos.
4
Capítulo I. Marco contextual
En este capítulo se recopila información que muestra los factores de la
alimentación intrahospitalaria que influyen sobre la satisfacción de los pacientes y
por ende en el grado de aceptación de los alimentos; estos aspectos están
presentes a lo largo del proceso de distribución de los alimentos, proceso que se
evalúa en esta investigación.
1.1. Antecedentes
1.1.1. Antecedentes internacionales
Generalmente los servicios de alimentación de un centro hospitalario tienen
una mala reputación, la población los asocia con escasez de recursos económicos
y alimentos de mala calidad (Bender, 1984), sin embargo, hay estudios que han
comprobado que la mala imagen de la alimentación de un hospital no está
relacionada solamente con el tipo de alimentos.
La satisfacción del cliente es un componente esencial en el éxito de un servicio
de catering, sin embargo, en un entorno hospitalario, este es un fenómeno
complejo y está influenciado por muchos factores como el estado de la
enfermedad, los procedimientos realizados al paciente, el ambiente en general y el
estado ánimo. Este situación se demostró en un estudio realizado en 1982, en el
cual se comparó la aceptación de doce alimentos ofrecidos en distintos ambientes,
y cuyo resultado arrojó que la comida preparada en casa recibe la calificación más
alta, mientras que la dieta intrahospitalaria y la alimentación ofrecida en los
aviones fueron los peor calificados, además, se determinó que la presentación de
la comida, la variedad de la alimentación y el entorno físico fueron los principales
factores que contribuyen a la mala percepción de los consumidores (Cardello et al,
1982 citado por Hartwell et al, 2006) .
Existen diversas investigaciones a nivel mundial relacionadas al grado de
satisfacción del paciente y la dieta intrahospitalaria. Por ejemplo, en el año 2006
5
se realizó una investigación en un hospital de Inglaterra, cuyo objetivo fue analizar
la satisfacción de los usuarios a través de grupos focales con los pacientes y el
personal de salud del servicio de ortopedia; en este estudio los pacientes
comunicaron que la temperatura y la textura adecuada de los alimentos son
características que influyen en gran medida en su grado de satisfacción, lo cual
fue confirmado por el personal auxiliar de nutrición, ya que indicaron que éstas son
las principales quejas que reciben cuando distribuyen los alimentos. Además en
ese mismo estudio se concluyó que el sistema de distribución utilizado (“bulk
trolley system”) era aceptable para los pacientes (Hartwell et al, 2006).
En ese mismo hospital, en el año 2007 se desarrolló un estudio en el que
evaluó el grado de satisfacción de los usuarios según el sistema de distribución
utilizado, “plate system” o “bulk trolley system”, según los resultados obtenidos, el
último sistema citado anteriormente tiene más aceptación por parte de los
pacientes, ya que estos consideraron que la comida tiene una temperatura más
agradable, además, se menciona que algunos alimentos guardan mejor textura y
otros mejor sabor con el “bulk trollye system” (Hartwell et al, 2007).
Según Hartwell et al. (2007) el “bulk trolley system” es un sistema de
distribución de alimentos que se caracteriza porque se sirve en el lugar de
consumo, es decir, que los alimentos se trasladan en un equipo a granel y los
platos se sirven en el lugar donde se encuentra el usuario, mientras que el plate
system se refiere a que los platos servidos se trasladan desde un lugar especifico
hasta donde se encuentra el paciente.
Por otro lado, en Perú se evaluó la satisfacción de los pacientes del
departamento de nutrición de un hospital de Iquitos, específicamente los aspectos
estudiados se enfocaron hacia la atención por parte del personal de nutrición (54%
considero trato adecuado), evacuación de inquietudes por este mismo personal
(42% dijo que siempre), retroalimentación sobre la calidad del menú (64% de los
pacientes indicaron que no se les preguntó si el menú fue bueno), entrega de
dieta según indicación médica (62% afirmó la similitud), temperatura adecuada de
6
los alimentos (50% respondió que siempre). (Santilla, 2006. Citado por Ramírez, s.
f).
Stanga et al (2003) realizaron 309 encuestas para determinar las
percepciones que tienen los pacientes sobre la alimentación brindada en el
Hospital Universal de Berne, Suiza; en esta investigación concluyeron que la
temperatura, la apariencia y el aroma de los alimentos son características que
resultaron particularmente importante para los pacientes, respectivamente con un
73%, 45% y 41%.
Además, en esta misma investigación, la baja temperatura de los alimentos
fue considerada una causa de insatisfacción y los autores relacionan esta
temperatura inadecuada con el tiempo que transcurre entre la servida de los
alimentos desde la cocina hasta la entrega de los mismos al paciente, que puede
tardar más de 20 minutos. Se considera poco probable que un servicio de
transporte convencional pueda mantener la comida caliente por más de 30
minutos, a razón de esta situación, después de la encuesta se implementó el uso
de carros de transporte con un sistema de calentamiento de inducción.
Por otro lado, en el año 2008, en el Hospital Nuestra Señora del Prado de
Talavera de la Reina en España, se realizaron encuestas de satisfacción a
pacientes y sus acompañantes y más del 50% de los encuestados calificaron con
muy bueno o excelente la cantidad de comida servida, la calidad de los alimentos,
la variedad del menú, la temperatura y la presentación de los alimentos (Diario
digital La cerca, 2008).
En el año 2002, se realizaron encuestas de satisfacción sobre la
alimentación brindada en el Hospital Regional Carlos Haya de Málaga, España,
estas encuestas mostraron que la característica de la alimentación
intrahospitalaria peor evaluadas correspondía a la temperatura, ya que sólo el
23% de los pacientes encuestados calificó la temperatura de los alimentos como
adecuada (Miquelaiz et al, 2002 citado por González et al, 2008).
7
Posteriormente, en este mismo hospital se realizó una de las investigaciones
más recientes, cuyo objetivo fue evaluar la influencia de la temperatura en la
satisfacción y cantidad ingerida de los alimentos en función de que se sirviese o
no en carros isotérmicos (equipo de distribución de alimentos que pretende
mantener los alimentos a una temperatura adecuada). En este estudio se
realizaron 363 encuestas de satisfacción a dos poblaciones; pacientes del hospital
a quienes se les entregó la alimentación servida en carros isotérmicos y pacientes
del hospital a quienes se les entregó comida distribuida sin carro isotérmico,
finalmente, se concluyó que 90% de los pacientes cuya comida se distribuyó con
carro isotérmico calificaron la temperatura como buena, mientras que un 57,2%
con el sistema tradicional, lo cual se considera una diferencia estadísticamente
significativa, además como punto relevante, la cantidad ingerida por los pacientes
cuya alimentación se entregó con carros isotérmicos es significativamente mayor
que en los pacientes sin ellos (González et al, 2008).
1.1.2. Antecedentes Nacionales y Locales
A nivel nacional no existe ninguna publicación relacionada con la satisfacción
de los usuarios de un servicio de alimentación perteneciente a un centro de salud,
sin embargo, en el Hospital Dr. R. A. Calderón Guardia (HDrRACG) se realizó una
encuesta de satisfacción a pacientes en el 2013, en la cual se evaluó la cantidad
de alimento servido, la variedad, la temperatura, la atención del personal de
nutrición y la entrega de alimentos especiales indicados. En todos los aspectos
evaluados se obtuvo más 85% de respuestas a favor, específicamente 97% de
los encuestados afirmaron estar de acuerdo con la atención que recibieron, 92%
con la temperatura de los alimentos, 89% con la variedad y 87% con los dos
aspectos restantes (León, 2014) .
Por otro lado, tampoco existe ninguna publicación que determine el proceso de
distribución de alimentos de un hospital ni la temperatura de los mismos. Pero en
la Revista de Salud Pública está disponible un artículo que lleva como título
“Aplicación del programa HACCP en servicios de alimentación de hospitales de la
8
Caja Costarricense de Seguro Social: Experiencia de un hospital”. Este artículo
presenta que desde el año 2002, el Servicio de Nutrición del HDrRACG está
trabajando en un programa de Control Sanitario bajo los lineamientos establecidos
en un Proyecto de Seguridad Alimentaria que no se pudo llevar a cabo, pero que
se basaba en el concepto del Sistema de Análisis de Peligros y Puntos Críticos de
Control (APPCC o HACCP, por sus siglas en inglés) bajo la modalidad “Estaciones
de trabajo” (Martínez, 2005).
Como parte de este programa se implementaron seis controles que se
siguen monitoreando en la actualidad; recepción de materias primas, temperatura
de refrigeración en almacenamiento, inspección en preparado preliminar,
temperaturas de cocción, temperatura de mantenimiento en refrigeración y
mantenimiento en caliente.
En relación con los resultados obtenidos en el control de mantenimiento en
caliente, se reporta que en el año 2002, 93% de los datos superaron los 60°C,
temperatura parámetro, mientras que el 7% restante estuvo menor; mientras que
para el 2003, el 100% de los datos reportados sobrepasaron los 60°C, con un
promedio de 71.5°C y finalmente en el año 2004, el promedio de temperatura de
los carros de respaldo y baño maría ronda los 76°C, sin embargo, el promedio de
temperatura del carro cubo y el plato servido en cocinas periféricas se aproxima a
51°C en el 2005 (Martínez, 2005).
1.2. Ubicación contextual
1.2.1. Hospital Dr. R. A. Calderón Guardia (HDrRACG)
En 1943 se creó el “Policlínico del Seguro Social”, centro de atención en salud
ambulatorio, que durante los primeros dos años de atención se dedicó a la
atención de pacientes ambulatorios, sin embargo, el crecimiento de la demanda de
atención, generó que en 1945, la institución implementara el sistema de
hospitalización o internamiento de pacientes en el centro de salud con alrededor
9
de 200 camas, momento en el cual se renombra como Hospital Central (Jaramillo,
2004). Sin embargo, fue hasta el año 1972 cuando el centro de salud recibe su
actual nombre, Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia (HDrRCG), en forma
dedicatoria al creador de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), sistema
de salud costarricense.
Actualmente el HDrRCG se ubica en la provincia de San José, calles 7 y 9,
avenidas 17 y 19, además, continua siendo parte del sistema estatal de salud
costarricense y se considera un hospital clase A, clasificación de hospital que
cuenta con mayor número de especialidades de atención, mayor número de
camas y por ende mayor cantidad de recursos en comparación con hospitales
clase B o C.
El HDrRCG tiene como misión el “Proporcionar los servicios de Salud en
forma integral al individuo, la familia y la comunidad y otorgar la protección
económica, social y de pensiones, conforme la legislación vigente, a la población
costarricense”. Mientras que se propuso como visión la siguiente: “Seremos una
institución articulada, líder en la presentación de los servicios integrales de salud,
de pensiones y de prestaciones sociales, en respuesta a los problemas y
necesidades de la población, con servicios oportunos, de calidad y en armonía con
el ambiente humano.
1.2.2. Servicio de Nutrición del Hospital Dr. Rafael. Ángel Calderón
Guardia
Cuando inicio el funcionamiento del “Policlínico del Seguro Social”, primer
nombre que recibió el HDrRCG, no se contaba con ningún departamento
encargado de preparar ni distribuir alimentos, ya que su atención se basaba
únicamente en atención en consulta externa.
En el momento que se decide implementar el servicio de internamiento, se
hace necesaria la creación de un departamento de apoyo para brindar
10
alimentación a los pacientes, cuya denominación en aquella época fue “la cocina”.
En un principio, esta se componía de dos áreas, una era donde se producían los
alimentos y otra era el comedor del personal médico del hospital (Jaramillo, 2004).
En la década de los años setentas, se incorporó al centro de salud una
nutricionista, una técnica en nutrición y una dietista, personas que reorganizaron el
departamento que pasó a renombrarse “Servicio de Dietética”. Durante varios
años el “Servicio de Dietética” sufrió pequeñas transformaciones en su
infraestructura y organización hasta convertirse en el Servicio de Nutrición actual,
fundado en octubre de 1997 (Jaramillo, 2004).
El Servicio de Nutrición del HDrRCG tiene como misión “Asegurar una
atención nutricional adecuada a nuestros usuarios, a fin de contribuir en el
restablecimiento de su estado de salud”, mientras que su visión se dirige a “Ser un
departamento líder a nivel nacional en la Atención Nutricional Hospitalaria,
ofreciendo las mejores técnicas clínicas, sanitarias y de producción para la
satisfacción de nuestros clientes”.
El Servicio de Nutrición es un departamento de apoyo del centro de salud que
se encarga de la atención nutricional; para dicha finalidad este servicio opera a
través de dos procesos generales: “Atención Nutricional al Paciente” y “Producción
y Distribución de Alimentos y Bebidas”, procesos que a la vez se dividen en varios
subprocesos.
El proceso de “Atención Nutricional al Paciente” a su vez incluye los siguientes
subprocesos:
● Intervención nutricional del paciente ambulatorio.
● Intervención nutricional del paciente hospitalizado.
● Educación nutricional a pacientes y/o familiares de pacientes.
11
Mientras que el proceso de “Producción y Distribución de Alimentos y Bebidas”
se conforma por los subprocesos que se mencionan a continuación:
● Gestión de compras: se define la cantidad, calidad y especificaciones de los
insumos que se utilizarán.
● Gestión de Recurso Humano: se incluye los programas de salud
ocupacional y todas las actividades relacionadas con nombramientos, roles
de distribución, entre otras.
● Control Sanitario: abarca todas las actividades relacionadas con mantener
la inocuidad de los alimentos.
● Programación de menús: comprende las actividades desde la elaboración
de listas de pedido de alimentos hasta la corroboración de lo realmente
recibido.
● Producción y distribución de alimentos y bebidas a pacientes hospitalizados
y ambulatorios.
● Producción y distribución de alimentos y bebidas a funcionarios del
HDrRCG, Clínica del Dolor y Clínica Central.
1.3. Problema
¿El proceso de distribución de los alimentos desde el servicio de Nutrición hasta
los salones de torre sur y edificio patrimonio del Hospital Dr. R. A. Calderón
Guardia en los meses de octubre del 2014 y febrero del 2015 es el más óptimo?
1.4. Justificación
El acceso a una alimentación segura, variada, balanceada y saludable es un
aspecto esencial para la recuperación de un paciente, por lo que la alimentación
intrahospitalaria debe considerarse como parte fundamental en el tratamiento de
cualquier enfermedad.
12
La evaluación de la aceptación de los diferentes tipos de dietas servidas en
un centro hospitalario permite introducir modificaciones que mejoren la calidad del
servicio ofrecido al paciente hospitalizado, previniendo complicaciones derivadas
de una nutrición incorrecta y mejorando la estancia hospitalaria (Guillén et al,
2004), ya que la aceptación de la alimentación por parte de los usuarios generará
menor cantidad de casos de pacientes desnutridos, condición que en caso de
presentarse conduce a hospitalizaciones prolongadas, rehabilitación y mayores
costos para el centro de salud. (Kyle et al. 2005, citado por Harwell et al, 2006).
Este aspecto conlleva a reflexionar, planear y poner en práctica, estrategias
en la alimentación hospitalaria que permitan garantizar el mantenimiento o
restablecimiento del estado nutricional del paciente y tratar de que sean lo más
agradables y apetitosas posible promoviendo de esta manera el consumo (Guillén
et al, 2004).
El método de distribución de los alimentos que se utilice en un centro
hospitalario puede afectar la aceptación de la alimentación por parte de los
pacientes, por un lado, el deseo de consumir algún alimento normalmente
empieza desde el sentido de la vista, si los alimentos están presentados de
manera agradable, el deseo de consumir ese producto aumenta, otros aspectos
considerados importantes son la temperatura adecuada y la textura de los
alimentos según Hartwell et al (2006).
Ante estas situaciones, en diferentes partes del mundo se han propuesto
medidas para fomentar una temperatura adecuada durante todo el proceso de
producción de los alimentos, por ejemplo, en Europa, desde el año 2003, el
consejo Europeo aprobó una serie de medidas sobre alimentación y atención
nutricional en los hospitales, entre las que se incluyen que la comida se almacena,
prepare y transporte de modo que garantice la higiene, seguridad, sabor,
gastronomía y contenido nutricional de los alimentos, así como que todas las
comidas calientes se sirvan a una temperatura de 60-70°C (González et al, 2008).
13
El Servicio de Nutrición del HDrRCG no se ha quedado atrás en este
aspecto, pues posee un programa de Control Sanitario, cuya finalidad es
garantizar la inocuidad de los alimentos que brinda el servicio a los usuarios
(pacientes y funcionarios). Como medida para controlar la inocuidad de los
alimentos, se realizan seis controles en las diferentes etapas de la cadena de
producción: recepción de materias primas, temperatura de refrigeración en
almacenamiento, inspección en preparado preliminar, temperaturas de cocción,
temperatura de mantenimiento en refrigeración y mantenimiento en caliente.
La temperatura de mantenimiento en caliente se ha tomado en distintas
áreas (carros de respaldo caliente, baños maría, hornos, plantillas), cuyo promedio
ha sobrepasado sin problema la temperatura mínima considerada adecuada
(60°C), sin embargo, la temperatura de distribución, específicamente la
temperatura del plato servido que se entrega al paciente, no ha logrado alcanzar
los 60°C.
A través del tiempo se ha ido adquirido equipo de mantenimiento en
caliente en parte de la cadena de distribución de los alimentos calientes, sin
embargo, aún con el equipo adquirido no se ha logrado mantener la temperatura
de 60°C durante la distribución de los platos servidos, así como tampoco se ha
logrado una apariencia óptima de los alimentos.
Por lo tanto, .en esta investigación se hará un análisis del proceso de
distribución actual del Servicio de Nutrición del HDrRCG, poniendo especial
énfasis en la temperatura de los alimentos, ya que en la actualidad, a pesar de
que en la evaluación del 2013, más del 90% de los encuestados estuvo de
acuerdo con la temperatura de los alimentos, se siguen recibiendo quejas
verbales por parte de algunos de los pacientes por la temperatura inadecuada de
los alimentos calientes, hecho que se ha observado conlleva a menor aceptación
de la dieta.
14
1.5. Objetivos
1.5.1. Objetivo General
Determinar si el proceso actual de distribución de los alimentos servidos a
los pacientes, ubicados en los salones de la torre sur y el edificio
patrimonio, es el adecuado o requiere un plan de mejora.
1.5.2. Objetivos específicos
1. Describir el proceso y los tiempos de distribución de los alimentos desde el
Servicio Central de Nutrición hasta los salones de torre sur y edificio
patrimonio.
2. Determinar si el proceso de distribución de los alimentos requiere mejorar
con base en la temperatura inicial y final de estos.
3. Identificar las oportunidades de mejora en el proceso actual de distribución
de alimentos en los salones de la torre sur y el edificio patrimonio.
4. Realizar un plan de mejora en el proceso de distribución de los alimentos
servidos en la torre sur y el edificio patrimonio en caso de que se requiera.
Capítulo II. Marco teórico
2.1. Definición de servicio de alimentación
La alimentación para colectividades es aquella actividad que prepara
alimentos para un número de comensales, mayor al que comprende un grupo
familiar a través de un servicio de alimentación o nutrición (Ramírez et al, 2008).
Un servicio de alimentación se denomina a cualquier establecimiento con
instalaciones permanentes donde se elaboran, manipulan, envasan, almacenan,
suministran, sirven, venden o proveen comidas preparadas, para el consumo
humano (Reglamento de Servicios de Alimentación al Público, 2012).
15
Existen diferentes clases de servicios de alimentación, los cuales se
clasifican según su género, sistema y tipo.
2.1.1 Clasificación de los servicios de alimentación según género
El género de un servicio de alimentación es determinado por el objetivo
operacional o la razón de ser del establecimiento. Existen tres clases de género:
lucrativo (primera clase y clase popular), afán de asistir y atención a la salud
(Bolaños, 2013).
Los servicios de género lucrativo también conocidos como servicios de
restauración tradicional, incluyen los servicios de alimentación en que existe una
cocina común donde se elaboran los alimentos para un comedor múltiple y en los
cuales el usuario paga por el servicio, es decir, que estos servicios se enfocan en
ofrecer lo que espera el cliente a cambio de obtener utilidades significativas; los
restaurantes, comedores empresariales de concesionarios, cafeterías y bares
forman parte de este tipo de servicios de alimentación (Ramírez et al, 2008.
Bolaños, 2013).
Por otro lado, los servicios de alimentos establecidos con el afán de asistir
son aquellos que tiene como objetivo operacional beneficiar o servir al cliente, a
cambio de muy poca o ninguna utilidad, o bien son subsidiados o dependen del
presupuesto de la compañía o institución en la que están ubicados. Generalmente,
los servicios de alimentación de empresas, instituciones privadas o
gubernamentales y centros educativos se catalogan dentro de esta género
también conocido como restauración social (Ramírez et al, 2008. Bolaños, 2013).
Los usuarios que asisten a los servicios de alimentos del género afán de
asistir, normalmente asisten varios días a la semana y realizan al menos dos
tiempo de comida en el establecimiento, por lo que la alimentación debe ser
atractiva y nutritiva (Bolaños, 2013).
16
La restauración hospitalaria o servicio de alimentos del género atención a la
salud tiene como propósito brindar todos los tiempos de comida del día, siete días
a la semana a usuarios enfermos o en vías de recuperación, a través de la
utilización de un presupuesto controlado y con el apoyo de personal especializado
en nutrición en algunos de los casos. Dentro de esta categoría se pueden
clasificar los servicios de alimentación de asilos, servicios de nutrición de
hospitales o clínicas y la alimentación en refugios para víctimas de desastres
naturales (Ramírez et al, 2008. Bolaños, 2013).
El Servicio de Nutrición del HDrRACG está ubicado dentro de dos géneros,
por un lado pertenece al género afán de asistir y por otro al género atención a la
salud. Es responsabilidad del Servicio de Nutrición, brindar la alimentación de
todos los tiempos de comida a los pacientes, y ofrecer la alimentación de los
tiempos de comida principales al personal que trabaja dentro de este centro de
salud.
Se considera que el Servicio de Nutrición del HDrRACG pertenece al
género afán de asistir cuando atiende al personal en el comedor de empleados, ya
que de este servicio no se obtiene ninguna utilidad, sino que un porcentaje del
presupuesto que establece el hospital para el Servicio de Nutrición se destina a
esta atención. Por otro lado, cuando se atiende al paciente, el género que
corresponde es la atención a la salud, el cual también se patrocina con el
presupuesto otorgado al Servicio de Nutrición. En ambos casos el control del
presupuesto es muy estricto.
Además, es importante mencionar que el menú es de tipo impuesto tanto
para personal como para pacientes. En el comedor sólo se ofrece un plato
principal, una ensalada, una o dos guarniciones y la fruta, mientras que para los
pacientes se preparan diferentes preparaciones por tipo de dieta, pero al paciente
se le entrega la indicación prescrita con anterioridad, no puede escoger en el
momento de entrega.
17
2.1.2 Clasificación de los servicios de alimentación según su sistema
El término sistema se define como el conjunto de partes o procedimientos
interdependientes o relacionadas entre sí para cumplir un objetivo (Dolly, 2007), es
decir, en un servicio de alimentación, el sistema se refiere al conjunto de procesos
que se siguen para la entrega de la alimentación a los usuarios y se le conoce
como sistema de producción.
Específicamente, el sistema de producción de un servicio de alimentación
es un proceso transforma la materia prima en un producto final denominado plato
servido, preparación o alimento listo para el consumo a través del recurso humano
(Bolaños, 2013).
Los servicios de alimentos se pueden clasificar en cuatro tipos de sistemas
distintos, el sistema convencional o tradicional, sistema semi-convencional,
sistema comisariato y sistema de alimentos preparados y listos para consumir. El
tipo de sistema de cada servicio de alimentación depende de la técnica de
producción que se utilice (Bolaños, 2013).
En el sistema convencional se reciben todos los alimentos en crudo y poco
procesados, posteriormente se preparan en el servicio y se distribuyen tiempo
después de ser preparados, por lo que es necesario que el servicio cuente con
diferentes áreas específicas (preparado preliminar, panadería, carnicería) y
personal especializado para dichas áreas (Bolaños, 2013).
Existe otro sistema llamado semi-convencional, el cual se diferencia del
sistema convencional sólo porque recibe el pan ya preparado y los cortes de carne
listos para cocinar, por lo que no son necesarias las áreas de panadería ni
carnicería dentro del local (Bolaños, 2013, Dolly, 2007).
El sistema semi-convencional es el más común de los servicios de
alimentos, y puede presentarse de dos manera: semi-convencional totalmente
crudo o semi-convencional con preparación previa y cocido.
18
El sistema de comisariato o sistema de centro de producción satélite es
aquel tipo de servicio en el que se realiza la preparación previa y la cocción en un
establecimiento y posteriormente se trasladan a otro lugar donde se terminan de
preparar o se mantienen calientes o fríos según la condición del alimento hasta su
distribución (Bolaños, 2013, Dolly, 2007).
Por último, los servicios con sistemas de alimentos preparados y listos para
servir como su nombre lo dice se caracterizan por recibir los alimentos
completamente preparados. Existen dos variantes de este sistema: cocinar-
refrigerar-calentar-servir y cocinar-congelar-descongelar-calentar-servir (Bolaños,
2013, Dolly, 2007).
El tipo de sistema que corresponde al Servicio de Nutrición del Hospital Dr.
Rafael Ángel Calderón Guardia es semi-convencional con preparación previa y
cocido, ya que la mayoría de alimentos se reciben en crudo, pero no se cuenta
con área de panadería ni carnicería. Además, el pan se recibe listo para consumir,
los cortes de carne listos para cocinar y la mayoría de vegetales y tubérculos
limpios, desinfectados y partidos según las especificaciones del contrato.
2.1.3 Clasificación de los servicios alimentación según tipo de servicio
El tipo de servicio se refiere a la forma en que se distribuyen los alimentos
en el servicio de alimentación. Existe el servicio de meseros, el autoservicio (barra,
buffet o autoservicio con bandeja), el servicio de bandejas y alimentos
transportados térmicamente (en contenedores térmicamente protegidos) (Bolaños,
2013).
El servicio de meseros es el más utilizado en los servicios de alimentación
con afán de lucro, ya que además de la calidad de los alimentos, se cobra al
usuario el servicio y atención individualizada que se le da en el restaurante o
cafetería.
19
El autoservicio es un tipo de servicio que se divide en tres divisiones:
autoservicio de barra o cafetería, autoservicio con bandeja y autoservicio buffet
(Bolaños, 2013).
El autoservicio de barra o cafetería se caracteriza porque el cliente recorre
la barra de servicio, escoge lo que desea consumir, cancela en la caja y el mismo
usuario traslada su plato y su cubertería, por lo que es usado para atender grupos
grandes de personas como comedores para atención de personal y en eventos de
hoteles. El tipo de menú es semi-selectivo. Los comedores para la atención a
personal o estudiantes, comedores de industrias, entre otros, son ejemplos de
servicios de alimentación con este tipo de servicio (Bolaños, 2013).
El autoservicio buffet se diferencia del autoservicio de barra porque el
cliente no debe cancelar en la caja y además el menú puede ser semi-selectivo o
selectivo, igualmente el cliente recorre las mesas en las que se exhiben los
alimentos y estos son servidos por un mesero o por el mismo cliente. La
alimentación ofrecida en congresos, fiestas (matrimonios, graduaciones u otros) y
en algunos hoteles se considera dentro de este tipo de servicio (Bolaños, 2013).
El autoservicio con bandejas es una combinación del autoservicio con el
servicio de bandejas como su nombre lo dice, ya que el mismo usuario es el que
calienta los alimentos seleccionados y prepara sus bebidas, lleva los alimentos y
bebidas hasta la la caja y paga. El menú que caracteriza a este tipo de servicio es
selectivo, pero limitado a comidas rápidas (Bolaños, 2013).
El servicio de bandejas es utilizado cuando el usuario tiene dificultad para
movilizarse o servirse sus propios alimentos, por lo que se debe llevar el alimento
directamente hasta donde se encuentre el comensal. Este tipo de servicio puede
ser centralizado o descentralizado, es decir, si las bandejas se ensamblan desde
una cocina central será centralizado, mientras que el servicio de bandejas
descentralizado se caracteriza por trasladar los alimentos en carros térmicos con
20
bandejas de gran capacidad hasta cocinas periféricas, en las que se sirven las
bandejas más cerca del usuario (Bolaños, 2013).
En relación al tipo de servicio, se utiliza el servicio de bandejas para
entregar la alimentación a los pacientes del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón
Guardia, mientras que el personal utiliza el autoservicio de barra.
Además, el servicio a los pacientes del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón
Guardia es de tipo centralizado y descentralizado, ya que el Servicio de Nutrición
de este centro de salud debe distribuir la alimentación al comedor y a once
salones del centro hospitalario (Cirugía Torre Norte, Emergencias, Ginecología,
Hematología, Hemodiálisis, Maternidad, Medicinas Torre Norte, Medicinas Torre
Sur, Neurociencias, Psiquiatría y Quimioterapia), contando solamente con el
refuerzo de dos cocinas periféricas ubicadas en el IV y V piso de torre norte.
La distribución a la torre sur y al edificio patrimonio se realiza sirviendo los
platos desde un baño maría ubicado en la cocina central y transportándolos en
bandejas junto con los demás componentes de la dieta en dos tipos de carros de
distribución.
Mientras que la distribución de los alimentos para los salones de torre norte
se realiza a través de bandejas con gran capacidad, que transportadas en carros
térmicos especiales para trasladar este tipo de bandejas hasta las cocinas
periféricas, donde se sirven los platos y los diferentes componentes de la dieta y
se montan en carros de distribución.
2.2. Definición Seis Sigma
El seis sigma es una estrategia que integra la estadística de procesos con
las herramientas de calidad total para determinar las causas de los errores
existentes, para luego reducir el nivel de defectos por debajo de 3.4 defectos por
millón de oportunidades (Moreano, 2009, Manivannan, 2007).
21
Las herramientas de calidad se aplican dentro de una estructura simple de
mejora, la metodología DMAIC, conocida con este nombre por las siglas en inglés
de las cinco fases que la componen, definición, medición, análisis, mejora y
control.
DMAIC es una metodología altamente sistemática y cuantitativa orientada a
la mejora de la calidad del proceso desde tres pilares fundamentales: satisfacción
del cliente, reducción del tiempo de ciclo y disminución de los defectos.
La metodología seis sigma que se siguió para el desarrollo de este proyecto
se presenta en el siguiente capítulo, es importante destacar, que el seis sigma
cuenta con una serie de herramientas para cada etapa que lo componen, sin
embargo, para el desarrollo de este proyecto sólo se escogieron las herramientas
más representativas para la información en estudio.
22
Capítulo III. Marco metodológico
3.1. Tipo de Investigación
La investigación se realizó durante los meses de octubre del 2014 y febrero
del 2015, por lo tanto se considera un estudio de tipo transversal según su alcance
temporal, ya que este tipo de investigación es la que se realiza para determinar la
situación del sujeto de estudio en un momento dado, en este caso, el análisis del
proceso de distribución de los alimentos en los salones de torre sur y edificio
patrimonio del Hospital Dr. R. A. Calderón Guardia.
Según su profundidad es una investigación explicativa, ya que tiene como
propósito identificar las fortalezas y debilidades de la distribución actual de los
alimentos, lo cual concuerda con la definición de investigación explicativa, estudio
que busca determinar el porqué de las situaciones mediante herramienta de
causa-efecto (Arias, 2006).
Por su finalidad se considera una investigación aplicada, ya que tiene como
último propósito la aplicación de las recomendaciones identificadas posterior a
determinar las causas de hecho durante el proceso de investigación, es decir, que
la investigación aplicada depende de los descubrimientos durante la investigación,
se enriquece con ellos, para luego poner interés en la aplicación, utilización y
consecuencias prácticas de los conocimientos, por lo tanto, la investigación
aplicada busca el conocer para hacer, para actuar, para construir, para modificar
(Grajales, 2000).
Finalmente, por su carácter se considera una investigación cualitativa-
cuantitativa, ya que el estudio se basa en analizar todo el proceso de distribución
y a la vez determinar la relación del tiempo y la temperatura del proceso de
mantenimiento de los alimentos calientes, aspectos que se consideran variables
susceptibles de cuantificar. Además, según la revisión bibliográfica, diversos
autores definen la investigación cuantitativa como aquella en la que se recogen y
23
analizan datos cuantitativos sobre variables y además se estudia la correlación
entre esas variables (Herrera, s.f. Mortis, s.f. Pita & Pértegas, 2002).
3.2. Metodología seis sigma utilizada en el desarrollo de este proyecto
Para aplicar la metodología seis sigma, es necesario que exista un equipo
de trabajo comprometido con el proyecto y que sus miembros sean los
participantes en la escogencia del problema a resolver y en muchas de las tomas
de decisiones de las siguientes etapas, en este caso, el equipo se conformó por
tres nutricionistas del servicio y los auxiliares de nutrición ubicados en los salones
de torre sur y edificio patrimonio en octubre 2014 y febrero 2015.
La primera etapa que se realizó fue la de Etapa de Definición, etapa cuyo
objetivo fue purificar el problema a solucionar por parte del equipo de trabajo y
definir las expectativas del paciente en relación al proceso de distribución, así
como identificar la localización y ocurrencia de los hechos, los clientes internos y
externos y delimitar el alcance del proyecto y los objetivos.
Posteriormente se incluye la etapa de medición, en la cual se estableció la
técnica para recolectar los datos.
Una vez recolectados los datos suficientes, se continúo con la etapa de
análisis, etapa en la que se identificaron las oportunidades de mejora, se
determinó por qué, cuándo y cómo ocurren los defectos y se seleccionaron las
herramientas de análisis gráfico adecuadas.
Una vez aplicadas las herramientas de análisis gráfico a los datos
recolectados, se plantearon un conjunto de posibles mejoras para analizarse en la
siguiente etapa, la de Mejora. En esta etapa se pudo demostrar la validez de las
soluciones planteadas.
Después de identificados los aspectos a incluir en el plan de mejora se
procedió a realizar el análisis de ese plan y se comparó con el proceso de
distribución actual para determinar las ventajas y desventajas de cada uno.
24
Finalmente se propuso un plan de control, el cual podría llevarse a cabo
una vez que se implementé el plan de mejora.
Además, es importante destacar que el seis sigma cuenta con una serie de
herramientas para cada etapa una que lo componen, sin embargo, para el
desarrollo de este proyecto sólo se escogieron las herramientas más
representativas para la información en estudio, las cuales fueron sustraídas de la
diferente materia vista en los cursos a lo largo de la maestría.
3.3. Área de estudio
El área de estudio es la cadena de distribución de los alimentos que se
distribuyen en los salones de torre sur (medicinas torre sur y neurocirugías) y
edificio patrimonio (ginecología y psiquiatría) desde la cocina central del Servicio
de Nutrición del Hospital Dr. R. A. Calderón Guardia en los meses de octubre del
2014 y febrero del 2015.
3.3. Objeto de estudio
El objeto de estudio de esta investigación abarca la servida de los alimentos
desde la cocina central del Servicio de Nutrición hasta la llegada del plato servido
a los salones de torre sur (medicinas torre sur y neurocirugías) y edificio
patrimonio (ginecología y psiquiatría), así como la temperatura de los alimentos
calientes desde la servida en la Cocina central hasta la última entrega de plato
servido de los mismos salones.
3.4. Muestra
En un inicio se había propuesto recolectar todos los datos en los días
hábiles del mes de octubre del 2014 (23 días, 8 mediciones por salón) en la
distribución de los alimentos de la torre sur y el edificio patrimonio durante el
almuerzo y la cena, de manera que se recolectara al menos un dato por tiempo de
comida principal (almuerzo y cena) de cada uno de los días hábiles del ciclo de
menú.
25
El ciclo de menú del HDrRACG está compuesto por 28 días, de los cuales
20 son días hábiles y 8 pertenecen al fin de semana, de modo que debían tomarse
al menos 40 temperaturas en almuerzos y cenas para lograr cumplir con lo
planeado.
Durante el mes de octubre se hizo lo posible por tomar la temperatura en
cada salón dos veces a la semana, sin embargo, por los imprevistos que surgen
día a día en el trabajo, hubo datos de almuerzos o cenas que no se pudieron
recolectar y en otras ocasiones, se tomaba un salón no planeado por algún
cambio en el orden de la servida, de manera que al iniciar el análisis de los datos
se identificó que sólo habían 30 datos de salón, además que en algunos salones
tenían menor número de toma de datos que otros.
Ante este panorama y considerando que se mantienen las mismas
condiciones de equipo que en octubre del 2014, se decidió ajustar la cantidad con
la recolección de datos en febrero del 2015 y de esta manera cumplir con el
número de datos planeados si todos los días hábiles de octubre se hubiera
logrado analizar la distribución y tomar la temperatura durante el almuerzo y la
cena.
Finalmente se recolectaron datos durante 22 días hábiles de octubre del
2014 y 7 días de febrero del 2015, para un total de 45 tomas de temperatura (9 en
cada uno de los salones estudiados) y 112 alimentos.
3.5. Fuente de información
La fuente de información es de carácter primario porque los datos son
recopilados por la investigadora, unos serán observacionales y otros se anotarán
en hojas de registro de tiempo y temperatura de los alimentos (Ver Herramienta 9:
Hoja de Revisión).
Las fuentes de información secundarias son las que se utilizan para la
interpretación de la información primaria.
26
3.6. Instrumento de recolección de datos
El único instrumento que se debe utilizar es la hoja de registro de tiempo y
temperatura (Ver Herramienta 9: Hoja de Revisión).
En este formulario se anotó la hora y la temperatura de al menos un
alimento correspondiente al último plato servido de alguno de los salones
estudiados, se hizo una primera toma en el último plato servido en la cocina
central y una segunda medida en el mismo plato al final de la servida en salón.
Para tomar las temperaturas se utilizaron termómetros de espiga previamente
calibrados.
Además, el tiempo se medió en cuatro momentos distintos: servida del
último plato servido del salón en cocina central, llegada al salón, llegada a la mitad
del salón y entrega del último plato servido en salón, de manera que pudo
determinarse la razón de mayor duración en algún recorrido.
3.7. Análisis de los datos
El análisis de los datos inicia con la determinación de si los datos son
normales o no; para probar la normalidad de los datos, se pueden utilizar los
métodos de Anderson Darling o Ryan Joiner, y la gráfica de probabilidad normal.
(Reyes, O. 2007). En este estudio, se decidió utilizar la gráfica de probabilidad
normal con el método de Anderson Darling.
La prueba de Anderson Darling se fundamenta en la comparación de la
distribución de probabilidades acumulada empírica con la distribución de
probabilidades acumulada teórica (definida por H0). La distribución de
probabilidades acumulada empírica se refiere al resultado de los datos que se
están estudiando, mientras que la distribución de probabilidades acumulada
teórica se refiere a la definida por H0 (Salgado, D s.f), la cual se define como la
variable sigue una distribución normal; si el valor de probabilidad P de la prueba
es mayor a 0.05, se considera que los datos son normales (Reyes, O. 2007).
27
A través del programa Minitab se desarrolló la gráfica de normalidad con el
método de Anderson Darling para los datos “temperatura 1” y “temperatura 2”, sin
embargo, el valor p fue menor a 0.05 tanto para los datos aislados (temperatura 1
y temperatura 2) como para los datos tomados como un solo conjunto, lo que
indicó que los datos no son normales.
Si los datos no son normales, se pueden transformar a través del método
Box Cox para normalizarlos, método que identifica un exponente lambda al que se
elevan los datos (Reyes, O. 2007). Sin embargo, el marco de estudio de este
proyecto pretende determinar las temperaturas reales a las que se sirve y entrega
la alimentación a los pacientes, por lo que no se cree conveniente excluir datos
para convertir las variables temperatura 1 y temperatura 2 en datos normales.
Por lo tanto, como los datos no son transformables, es necesario aplicar
otra prueba para evaluar el ajuste a otra distribución teórica conocida, que permita
determinar el comportamiento de la variable (Reyes, P. 2007. Salgado, D, s.f).
Esta prueba es la de bondad de ajuste con la gráfica de probabilidad, entre las
posibles distribuciones de ajuste diferentes a la normal están: la Log-normal (base
e), la Weibull, la de valores extremos, la exponencial, la logística y la log-logística
(Juan, A. s.f).
Las pruebas de bondad de ajuste muestran el valor p y el valor de Anderson
Darling, se puede seleccionar la distribución de ajuste que tenga el valor de
Anderson Darling menor o el valor p mayor. A continuación se presentan los
valores P y los valores Anderson Darling para las variables temperatura 1 y
temperatura 2.
28
Cuadro 1. Valor Anderson Darling y Valor P para las variables temperatura inicial (1) y temperatura final (2) tomadas a los alimentos distribuidos en los salones de torre sur y edificio patrimonio en Octubre 2014 y febrero 2015. Según la prueba de bondad de ajuste.
Distribución Temperatura 1 Temperatura 2
AD P AD P
Normal 0,964 0.015 1,085 0.007
Transformación Box-Cox 0,964 0.015 1,119 0.006
Lognormal 1,475 <0.005 1,042 0.009
Lognormal de 3 parámetros 0,962 * 1,179 *
Exponencial 39,769 <0,003 39,172 <0.003
Exponencial de 2 parámetros 19,629 <0,010 9,916 <0.010
Weibull 1,259 <0,010 1,710 <0.010
Weibull de 3 parámetros 0,968 0,007 0,928 0.020
Valor extremo más pequeño 2,124 <0,010 2,744 <0.010
Valor extremo más grande 2,931 <0,010 1,391 <0.010
Gamma 1,260 <0,005 1,042 0.010
Gamma de 3 parámetros 1,155 * 1,185 *
Logística 0,850 0,016 1,237 <0.005
Loglogística 1,220 <0,005 1,279 <0.005
Loglogística de 3 parámetros 0,851 * 1,387 *
Fuente: Análisis de los datos de temperatura 1 y temperatura 2 a través del Programa Minitap
Para la variable temperatura 1 la distribución que más se ajusta a los datos
es la Logística seguida de la Normal y Transformación Box Cox (con los mismos
valores AD y P) y por último Weibull de 3 parámetros. Mientras que para la
variable temperatura 2 la distribución que más se ajusta a los datos es la Weibull
de 3 parámetros seguida por Gamma, Lognormal y Normal. Para cada una de las
variables se creó la gráfica de probabilidad con las distribuciones que más se
aproximaban a los datos (ver apartado análisis de resultados).
En el cuadro anterior se visualiza que la distribución Weibull de 3
parámetros es el único tipo de distribución que para ambos tipos de variables tiene
el valor de Anderson Darling menor a 1. Por lo que se decide que esta distribución
es la que mejor se ajusta a los datos, considerando que ambas variables están
correlacionadas.
El modelo Weibull de tres parámetros es un modelo de distribución continua
que depende de los parámetros forma, escala y el umbral o localización (Vallejos,
O. Aedo, D. Izquierdo, P & Vásquez, M. 2009). El parámetro localización indica el
origen de tiempo, el parámetro escala se refiere al dato numérico y el parámetro
29
forma se define en términos del exponente de la función potencial que determina
la razón de fallo del modelo.
Si el parámetro forma es < 1 la función de riesgo es decreciente, es decir, la
tasa de fallo disminuye al aumentar el tiempo, si es = 1 la función de riesgo es
constante, por lo que no depende del tiempo y coincide con la distribución
exponencial, mientras que si >1 la función de riesgo es creciente, es decir que la
tasa de fallos crece con el tiempo (Martínez L, 2011).
La distribución Weibull de 3 parámetros ha sido muy utilizada por ser
flexible, puede representar una variedad de formas y grados de asimetría, de
hecho es una de las pocas distribuciones que puede ser usada para representar
datos que tienen asimetría negativa. Además esta distribución tiene relativa
facilidad para estimar sus parámetros (Vallejos, O. Aedo, D. Izquierdo, P &
Vásquez, M. 2009).
Sin embargo, esta distribución también tiene una desventaja, la
implementación de métodos de inferencia es más compleja que en la distribución
exponencial o la distribución normal.
Después de identificar el tipo de distribución que más se ajusta a los datos
se realizaron diversas gráficas y cuadros para comparar los datos obtenidos en
cada uno de los salones.
30
Capítulo IV. Etapa de definición
4.1. Definición del estudio
La etapa de definición consiste en escoger el estudio de un caso problema
dentro de varios posibles a investigar y una vez definido el problema a estudiar,
delimitar que abarca el estudio de ese problema.
La “hoja para la descripción del problema” brinda información útil acerca del
entorno del problema que se ha elegido, es una herramienta especifica que
delimita el proceso a estudiar en relación a que se va a estudiar, quienes se ven
afectados implícitamente por el problema, dónde y cuándo se llevará a cabo el
estudio, que tan a menudo se presentan y que implicaciones tiene el problema.
H3. CHECKLIST PARA DESCRIPCIÓN DE PROBLEMAS
Cuadro 2. H3. Hoja para descripción del problema escogido.
Preguntas Respuestas y datos
¿Quién se afecta? Los afectados son los pacientes internados en
los salones de torre sur y edificio patrimonio del
Hospital Dr. R. A. Calderón Guardia.
¿Cuál es el problema específico? El método de distribución de los alimentos
durante el almuerzo y cena en la torre sur y el
edificio patrimonio del Hospital Dr. R. A.
Calderón Guardia es inadecuado.
¿Cuándo ocurre? Todos los días, incluso los fines de semana,
durante el almuerzo y cena.
¿Dónde ocurre? En los salones de la torre sur y el edificio
patrimonio del Hospital Dr. R. A. Calderón
Guardia.
¿Con qué frecuencia ocurre? Todos los días, incluso los fines de semana,
durante el almuerzo y cena.
¿Cuál es la magnitud del impacto? Alto impacto, ya que la presentación de los
alimentos influye en la aceptación de la
alimentación por parte de los pacientes, y esta
se considera un apoyo al tratamiento.
31
Al tener delimitado el problema a investigar, es importante considerar la
razón por la que se escogió, y sustentarlo con evidencias que afirmen que es un
problema que merece estudiarse, por lo que resulta útil desarrollar la herramienta
denominada “Declaración del problema”, la cual se presenta a continuación.
H4. DECLARACIÓN DEL PROBLEMA
Cuadro 3. H4: Hoja de trabajo para la declaración del problema escogido en el Servicio de Nutrición, HDrRACG.
HOJA DE TRABAJO PARA LA DECLARACIÓN DEL PROBLEMA
Título del proyecto: Análisis del proceso de distribución de los alimentos del
Servicio de Nutrición del Hospital Dr. R. A. Calderón Guardia en los salones de
torre sur y edificio patrimonio durante el mes de octubre del 2014 según la
metodología seis sigma.
¿Cuál es el problema? ¿Qué fue lo que hizo que se centrara en él la
atención de la organización?
Desde hace varios años en el Servicio de Nutrición del HDrRACG se utilizan
unos carros termo marca USECO para la distribución de los alimentos durante
los tiempos de comida del almuerzo y cena. En un inicio estos carros se
conectaban a la electricidad y generaban un ambiente de refrigeración de un
lado y de mantenimiento en caliente del otro lado, ambos lados separados por
una pieza de hule; además se servía los alimentos de cada uno de los
pacientes en un azafate individual.
Con el pasar del tiempo, los carros se fueron deteriorando, dejaron de enfriar
y calentar, las piezas de hule se deterioraron o se perdieron. Además por
ahorro de tiempo y mejorar la temperatura de los alimentos en algún momento
se decidió envolver el plato de cada uno de los pacientes en papel plástico y
servir tres o cuatro platos por azafate.
Estos carros se repararon en el IV trimestre del 2013, sin embargo,
actualmente ninguno de los carros funciona totalmente bien.
32
HOJA DE TRABAJO PARA LA DECLARACIÓN DEL PROBLEMA
Por otro lado, en el año 2009 se adquirieron otro tipo de carros marca Aladdin
Temp-Rite, que se utilizan para la distribución en los salones de medicinas
torre sur y ginecología. La metodología de este tipo de carros consiste en
utilizar una vajilla especial para el plato de comida (base y cúpula térmica), la
cual se coloca sobre un equipo para darle un golpe de calor y que el plato
servido mantenga una temperatura adecuada.
En este tipo de carros si se sirve en un azafate individual para cada paciente,
sin embargo, el equipo especial para darle el golpe de calor a la base del plato
servido salió del mercado antes de que pudiera ser adquirido por el hospital.
Por esta razón, posteriormente se decidió tapar los platos con papel plástico y
dejar de utilizar las bases y los domos para los platos servidos, ya que eran
muy pesados y difíciles de manejar y no generaban ningún beneficio a la
temperatura del plato servido.
Ante estas situaciones queda claro que no existe un método estándar para la
distribución de los alimentos durante el almuerzo y cena en los salones de
torre sur y edificio patrimonio del Hospital Dr. R. A. Calderón Guardia, además
que ninguno garantiza la temperatura adecuada de los alimentos ni una
presentación óptima.
¿Qué impacto ha tenido ya el problema? ¿De qué evidencias dispone
para afirmar que es realmente un problema digno de atención?
El impacto es alto porque:
1. Ya se han tomado temperaturas del plato servido tiempo atrás y se ha
evidenciado que la temperatura de distribución del plato servido no es la
óptima.
2. Algunos pacientes han comentado que la comida en ocasiones llega
más fría que caliente.
33
HOJA DE TRABAJO PARA LA DECLARACIÓN DEL PROBLEMA
3. Algunos pacientes o familiares de pacientes han comentado que la
presentación de los alimentos no motiva al consumo de los mismos.
¿Qué consecuencias puede tener que la organización no solucione este
problema?
1. Insatisfacción del paciente que espera la comida presentable y caliente.
2. Menor aceptación de los alimentos y por ende disminución del estado
nutricional de los pacientes.
3. Entrega de alimentos que se encuentran dentro de la zona de peligro
(temperatura más propensa al crecimiento bacteriano) a los pacientes,
que son una población vulnerable.
4. Métodos de distribución no estandarizados que pueden crear confusión
al personal auxiliar de nutrición.
Resuma la información anterior en un párrafo breve
Existen dos métodos distintos de distribución de los alimentos en el edificio
patrimonio y la torre sur del Hospital Dr. R. Calderón Guardia, sin embargo, en
ambos tipos se incumple con una adecuada presentación y temperatura de los
alimentos.
Las herramientas de trabajo H3 y H4 tienen mucha relación entre sí, ya que
entre ambas se llega a la definición del problema, sus características y su impacto.
Estas dos herramientas permiten obtener la dirección para el desarrollo del
proyecto, y son indispensables para la fase de análisis o medición.
34
H4. DECLARACIÓN DEL PROBLEMA
El cuadro de proyecto DMAIC funciona como una “carta de presentación” del
proyecto que se decidió investigar, en él se exponen los detalles como el objetivo
y el alcance del proyecto, así como las partes interesadas. Finalmente se definen
las fechas y se ordena a manera de un cronograma de trabajo, además se
determinan las partes interesadas en el proyecto seis sigma, que serán necesarias
para las próximas herramientas.
Cuadro 4. H4: Cuadro de proyecto DMAIC (definición, medición, análisis, mejoramiento y control por sus siglas en inglés) del proceso de distribución de alimentos en la torre sur y el edificio patrimonio. HDrRACG. Octubre 2014 y Febrero 2015.
Título del proyecto: Análisis del proceso de distribución de los alimentos del Servicio de Nutrición del Hospital Dr. R. A. Calderón Guardia en los salones de torre sur y edificio patrimonio durante octubre 2014 y febrero 2015 según las herramientas de la metodología seis sigma.
Líder del Proyecto:
Mari Ana López Moya
Miembros de equipo:
Mari Ana López Moya, Nutricionista del Servicio de Nutrición del HCG. Geovanna Martínez Díaz, Nutricionista de Inocuidad de Alimentos del Servicio de Nutrición del HCG. Nelsi Moreira Castro, Nutricionista jefe del Servicio de Nutrición del HCG. Auxiliares de Torre Sur y Edificio patrimonio.
Caso de negocio: El método de distribución de los alimentos
durante el almuerzo y cena en la torre sur y el
edificio patrimonio del Hospital Dr. R. A.
Calderón Guardia se ha desmejorado en los
últimos años.
Declaración del problema/oportunidad: En los últimos cinco años, la presentación de
los alimentos se ha desmejorado a razón del
método de distribución de los alimentos que
se utiliza durante el almuerzo y la cena en la
torre sur y el edificio patrimonio. Se han
tomado temperaturas de los alimentos, las
cuales no cumplen con las expectativas y se
han presentado quejas verbales en relación a
la presentación y temperatura de los
alimentos.
Declaración del objetivo:
Determinar si el proceso actual de distribución de los alimentos servidos a los pacientes, ubicados en los salones de la torre sur y el edificio patrimonio, es el adecuado o requiere un plan de mejora.
35
Cuadro 3. H4: Cuadro de proyecto DMAIC (definición, medición, análisis, mejoramiento y control por sus siglas en inglés) del proceso de distribución de alimentos en la torre sur y el edificio patrimonio. HDrRACG. Octubre 2014 y Febrero 2015.
Alcance del proyecto: Se analiza el proceso de distribución de los
alimentos servidos durante el almuerzo y la
cena en la torre sur y el edificio patrimonio,
se evalúa el tiempo, la temperatura y la
presentación en general de los alimentos
calientes.
No se toman en cuenta los alimentos que se
distribuyen en el desayuno y las meriendas.
No se considera necesario realizar un
análisis del costo del proceso de mejora, ya
que ante el panorama de la construcción del
nuevo edificio, parte de la inversión del
hospital considera nuevo equipo y utensilios,
siempre y cuando sea justificable.
Partes interesadas (stakeholders):
Pacientes
Personal auxiliar de nutrición
(torre sur y edificio patrimonio)
Supervisoras de nutrición (torre
sur)
Nutricionistas (Torre sur y
edificio patrimonio)
Jefatura de nutrición
Servicio de mantenimiento
Administración
PLANIFICACIÓN PRELIMINAR Fecha objetivo Fecha real
Fecha de comienzo: Agosto 2013 Agosto 2013
DEFINIR Octubre 2014 Oct 2014-Ene 2015
MEDIR Octubre 2014 Oct 2014/Feb 2015
ANALIZAR Nov-dic 2014 Marzo-Abril 2015
MEJORAR Ene-Feb 2014 Abril-Mayo 2015
CONTROLAR Mayo 2015 Diciembre 2015
Fecha de finalización: Feb 2014 Diciembre 2015
En el cuadro N° 3 de la herramienta H4 se mencionan los stakeholders o las
partes que están involucradas con el proyecto en estudio. Los stakeholders se
definen como aquellas personas que más pueden o desean apoyar el proceso de
mejora, además según Lowenthal (2002) los skateholders puede incluir personas
internas o externas a la organización y normalmente tienen el máximo de ganar si
el proceso logra mejorarse.
36
Posterior a la identificación de stakeholders del proceso de mejora de
distribución de alimentos en la torre sur y el edificio patrimonio, en la siguiente
herramienta se presenta la relación específica de cada una de estas partes y
como pueden influir en el desarrollo del proyecto.
Cuadro 5. H5: Análisis de las partes interesadas (Skateholders) en el proceso de distribución de alimentos en la torre sur y el edificio patrominio. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015.
Personas o grupos
interesados o
involucrados
Relación con el proyecto Estrategia de comunicación/implicación
Afe
cta
do
po
r lo
s r
esu
ltad
os
Ap
ort
a c
on
ocim
ien
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tile
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nir
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inad
as
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cip
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n.
Hab
lar
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man
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in
form
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an
do
se n
ece
sit
e
Perc
ibir
la
s
ati
sfa
cció
n
del
pacie
nte
Otra
(describir)
Pacientes X X
Personal auxiliar
de nutrición
X X X X X
Supervisoras del
Servicio de
Nutrición
X X X X X X X
Nutricionistas
X X X X X X X X
Nutricionista jefe X X X X
Servicio de
Mantenimiento
X X X
Administración
X X X X
37
Una vez definidas las partes involucradas en el proyecto de estudio, es
necesario definir detalladamente el proceso, lo cual se hace a través de la
herramienta N° 6, denominada Diagrama SIPOC por sus siglas en inglés
(Supplier-Inputs-Process-Outputs-Customers), la cual se presenta a continuación.
H6. DIAGRAMA DE SIPOC
Cuadro 6. H6: Diagrama SIPOC (Proveedor, entrada, proceso, salida, cliente por sus siglas en inglés) del proceso de distribución de alimentos en la torre sur y edificio patrimonio
Proveedor Entrada Proceso Salida Cliente
Asistentes de nutrición: cocineros de cocina de dietas (C.D)
Alimento cocido y colocado en bandejas en el carro de respaldo caliente de cocina de dietas.
Traslado de las bandejas al baño maría de cocina de dietas.
Alimento colocado en bandejas en el baño maría de cocina de dietas.
Asistentes de nutrición: cocineros de cocina de dietas (C.D)
Asistentes de nutrición: cocineros de cocina de dietas (C.D)
Alimento colocado en bandejas en el baño maría de cocina de dietas.
Servida de los alimentos en los platos
Plato servido Auxiliares de nutrición de salón
Auxiliares de nutrición de salón
Plato servido Envoltura del plato servido con papel plástico
Plato servido envuelto
Auxiliares de nutrición de salón
Auxiliares de nutrición de salón
Plato servido envuelto
Almacenamiento del plato servido envuelto en carro transportador
Carro transportador con platos servidos en cocina central
Auxiliar de nutrición encargado de la distribución de los carros transportadores
Auxiliar de nutrición encargado de la distribución de los carros transportadores
Carro transportador con platos servidos en cocina central
Traslado del carro transportador al salón
Carro transportador con platos servidos en el salón que le corresponde
Auxiliares de nutrición de salón
Auxiliares de nutrición de salón
Carro transportador con platos servidos en el salón que le corresponde
Entrega del plato servido al paciente
Plato servido al paciente
Paciente
38
El proceso de distribución de los alimentos a la torre sur y edificio
patrimonio consta de 6 pasos, en los cuales se involucran tres personajes:
asistente de nutrición, auxiliar de nutrición de salón y auxiliar de nutrición
encargado de trasladar el carro transportador.
Según el diagrama SIPOC, el proceso termina cuando el plato servido se le
entrega al paciente, personaje que se estudia en la siguiente herramienta.
Cuadro 7. H7: Declaración de requisitos del proceso de distribución de alimentos en la torre sur y edificio patrimonio. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015.
Cuadro 6. H7: HOJA DE TRABAJO PARA LA DECLARACIÓN DE REQUISITOS
Comentario del cliente
Imagen o aspecto clave
Requisitos
Categoría de
requisito
Clasificación
del requisito
RR RS O S A
“Hoy la comida estaba fría”
En el Servicio de Nutrición del HCG no se distribuyen los alimentos calientes a una temperatura adecuada.
Mejorar la temperatura de distribución de los alimentos.
X X
“La presentación de los alimentos no es agradable a la vista”
El método de distribución de los alimentos en el servicio de nutrición del HCG se modificó para evitar contaminación de los alimentos y agilizar la labor del personal auxiliar de nutrición, sin embargo, pasó a segundo plano la presentación.
Mejorar la presentación de los alimentos.
X X
Fuente: pacientes o familiares de pacientes del HDrRACG.
Categoría de requisito: Clasificación del requisito (Análisis de Kano): RR: Requisito de Resultado O: Obligatorio (requisito básico) RS: Requisito de Servicio S: Satisfactor (más es mejor)
A: Atractivo
39
El método de Kano es una herramienta de la gestión de la calidad que
clasifica las requisitos de los clientes en tres categorías: obligatorio, satisfactor y
atractivo (Yacuzzi & Martín, s.f). La categoría obligatorio se podría denominar
exigencia, es decir, si hay ausencia de este requisito el cliente se percibe
insatisfecho, sin embargo, si el requisito está presente el usuario puede ser que no
lo note; en el caso del proyecto en estudio, se considera que la temperatura
adecuada de los alimentos es un requisito obligatorio, ya que los pacientes
esperan que los alimentos se sirvan calientes y cuando los alimentos que se
esperan calientes no llegan de esta manera, el usuario se siente insatisfecho.
Además, en la herramienta anterior se considera que la mejora de la
temperatura del plato servido es un requisito de resultado, ya que la temperatura
depende del proceso que se siga para la distribución del plato. Por lo tanto, en un
futuro se pretende medir el cambio en la temperatura con las mejoras hechas en el
proceso.
Por otro lado, un requisito se considera satisfactor si aumenta la
satisfacción del cliente, por ejemplo, en un hospital probablemente los pacientes
no esperen que las comidas sean servidas como en un restaurante de cinco
estrellas, sin embargo, tampoco están satisfechos con una comida mal
presentada, por lo que si se mejora la presentación de los alimentos podemos
aumentar la satisfacción de los pacientes y hasta la aceptación por los alimentos.
Por último, el requisito que los clientes valoran cuando está presente, pero
no notan su ausencia se cataloga como requisito atractivo, tipo de requisito que no
está presente en este estudio.
40
Capítulo V. Etapa de medición
Después de tener bien definido el problema en estudio, las partes
involucradas, el proceso como tal y los requisitos del usuario, puede continuarse
con la recolección de la información, para la cual es importante guiarse con la
herramienta Checklist para la reunión de datos, la cual se compone de dos partes.
El cuadro 7 de la herramienta H8 es una guía para la recolección de los
datos, en un inicio hay varios ítems que se marcan como no efectuados o en
progreso, sin embargo, conforme se avanza en la toma de datos y finalmente en el
análisis, todos los ítems deben están marcados como efectuados.
H8. Reunión de datos
Cuadro 8. H8: Checklist para reunión de los datos para el análisis del proceso de distribución de alimentos en la torre sur y el edificio patrimonio. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015.
El equipo ha: No efectuado En progreso Efectuado
Determinado el propósito de los datos a
reunir. X
Definido el tipo de datos a reunir. X
Identificado dónde se deben reunir los
datos. X
Identificado de quién deben obtenerse los
datos. X
Investigado si los datos están disponibles. X
Determinado los métodos o herramientas
que se usarán para reunir los datos. X
Determinado la cantidad de datos a reunir. X
Decidido quién reunirá los datos. X
Determinado el periodo de tiempo del
estudio. X
Decidido cómo se van a analizar los datos. X
41
El propósito de los datos a reunir es identificar la temperatura promedio a la
cual se está entregado el plato servido a cada uno de los salones de torre sur y
edificio patrimonio, así como observar que fortalezas y debilidades tiene todo el
proceso de distribución.
Se utilizan dos tipos de datos: cualitativos y cuantitativos. Los cualitativos
son básicamente de tipo observacional, mientras que los cuantitativos son el
tiempo y temperatura. El tiempo se tomará en la cocina central al momento de la
servida del último plato servido del salón, al momento de la llegada al salón y al
momento de la entrega del plato de comida al último paciente del salón.
Ya definido el tipo de datos a recolectar, es importante definir el método
para la reunión de los datos, para la cual se utiliza el cuadro 10 de la herramienta
H8.
Cuadro 9. H8: Selección de un método para la reunión de datos para el análisis del proceso de distribución de alimentos en torre sur y edificio patrimonio. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015.
Método para reunión
de datos
Tiempo para
recolección
Costo de la
recolección
Confiabilidad de
los datos
Acceso a los
datos
L M H L M H L M H L M H
Hojas de revisión
X X X X
Focus groups
X X X X
Cuestionarios
X X X X
L: Ligero M: Medio A: Alto
42
Se elige el método de hoja de revisión ya que es el único método que se
puede ajustar a datos cualitativos y cuantitativos, además se considera un método
medianamente rápido y de bajo costo que además posee una alta confiabilidad, ya
que la temperatura se mide con dos termómetros de espiga, los cuales se calibran
con anticipación (ver anexo 1) para fortalecer la confiabilidad de los datos.
Cuadro 10. H8: Hoja de trabajo para reunión de los datos para el análisis del proceso de distribución de alimentos de la torre sur y el edificio patrimonio. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015.
Datos/Información necesaria
Status Responsable
Fuente de datos utilizado para recolectar
Método/Herramienta utilizada
Hora del día para la toma de los datos
Efectuado Mari Ana
Primaria
Hoja de revisión
Momento específico en que se toma la temperatura de los alimentos y el tiempo de distribución
Efectuado Mari Ana Primaria Hoja de revisión
Grados de disminución de la temperatura durante el tiempo total de distribución
Efectuado Mari Ana Hoja de revisión
Hoja de cálculo (Minitab)
Tiempo total de repartición de los alimentos
Efectuado Mari Ana Hoja de revisión
Hoja de cálculo (Minitab)
Gráfica de comportamiento
Efectuado Mari Ana Hoja de cálculo (Minitab)
Hoja de cálculo (Minitab)
43
Al igual que en el cuadro 9 de la herramienta H8, en el cuadro 10 de la
herramienta H8 en un inicio hay varios datos identificados como no efectuados, sin
embargo, al finalizar la investigación del proyecto, todos estos datos se convierten
en efectuados. En general, la herramienta H8 colabora con llevar el orden de la
información que se necesita para toda la investigación.
Los datos se recolectan en la cocina central y en los salones de la torre sur
y el edificio patrimonio a través del siguiente instrumento (ver Herramienta 9: Hoja
de revisión), el tiempo se toma en horas y minutos y la temperatura en grados
centígrados.
44
Cuadro 11. H9: Diseño de la Hoja de revisión para la recolección de datos
Fecha (DD/M/A)
# Menú
Salón N° termó-metro
Alimento Hora servida (min)
Tempe-ratura
servida (°C)
Hora salida SC (hr y min)
Hora llegada salón (hr y min)
Hora llegada 2 salón
(hr y min)
Hora final (hr y min)
Tempe-ratura
final (°C)
Encargado Observaciones
Fuente: Diseño propio.
45
Capítulo VI. Etapa de análisis
6.1. Resultados
Se recolectaron datos durante 22 días hábiles de octubre del 2014 y 7 días
de febrero del 2015, para un total de 45 tomas de temperatura (9 en cada uno de
los salones estudiados) y 112 alimentos.
Para iniciar con el análisis de los datos se realizó la prueba de normalidad
para la variable temperatura 1 y temperatura 2. A continuación se presenta la
gráfica obtenida para la variable temperatura 1.
807060504030
99,9
99
95
90
80
7060504030
20
10
5
1
0,1
Temp 1 °C
Po
rce
nta
je
Media 59,13
Desv.Est. 7,438
N 112
AD 0,964
Valor P 0,015
Gráfica 1. Prueba de Normalidad para Temperatura 1.Normal
Figura 1. Prueba de normalidad de las temperaturas tomadas al último plato de salones de la torre sur y edificio patrimonio, al momento de la servida en la Cocina Central durante octubre del 2014 y febrero del 2015.
Como se muestra en la figura 1, los datos de la variable temperatura 1 no
se consideran normales, ya que el valor P es menor a 0.05. De igual manera se
procedió a realizar la prueba de normalidad a los datos de la variable temperatura
2, sin embargo, como se muestra en la figura 2 el resultado fue el mismo.
46
7060504030
99,9
99
95
90
80
7060504030
20
10
5
1
0,1
Temp 2 °C
Po
rce
nta
je
Media 47,38
Desv.Est. 6,236
N 112
AD 1,085
Valor P 0,007
TemperaturaNormal
Figura 2. Prueba de normalidad de las temperaturas tomadas al último plato de salones de la torre sur y edificio patrimonio, al momento de entregar el plato servido al último paciente durante octubre del 2014 y febrero del 2015.
Una vez confirmado que los datos no siguen una distribución normal se
procedió a realizar una prueba de bondad de ajuste para determinar a qué tipo de
distribuciones se ajusta más cada una de las variables temperatura.
En la figura 3 se puede observar que la Logística es la distribución que más
se ajusta a los datos de la variable Temperatura 1, con un valor AD de 0.850;
seguido de las distribuciones Normal y la Transformación Box Cox, ambas con un
valor AD de 0.964 y en cuarto lugar la distribución Weibull de 3 parámetros con un
valor AD de 0.0968.
47
806040
99,9
99
90
50
10
1
0,1
Temp 1 °C
Po
rce
nta
je
806040
99,9
99
90
50
10
1
0,1
Temp 1 °C
Po
rce
nta
je
100101
99,9
90
50
10
1
0,1
Temp 1 °C - Valor umbral
Po
rce
nta
je
80604020
99,9
99
90
50
10
1
0,1
Temp 1 °C
Po
rce
nta
je
Weibull de 3 parámetros
A D = 0,968
V alor P = 0,007
Logística
A D = 0,850
V alor P = 0,016
Prueba de bondad del ajuste
Normal
A D = 0,964
V alor P = 0,015
Transformación Box-C ox
A D = 0,964
V alor P = 0,015
Después de la transformación de Box-Cox (lambda = 1)
Gráfica de probabilidad para Temp 1 °C
Normal - 95% de IC Normal - 95% de IC
Weibull de 3 parámetros - 95% de IC Logístico - 95% de IC
Figura 3. Gráfica de probabilidad para las temperaturas tomadas al último plato de salones de la torre sur y edificio patrimonio, al momento de la servida en la Cocina Central durante octubre del 2014 y febrero del 2015.
Mientras que en la figura 4 se puede observar que la distribución Weibull de
tres parámetros es la distribución que más se ajusta a los datos de la variable
Temperatura 2, con un valor AD de 0.928; seguido de las distribuciones Gamma y
Lognormal, ambas con un valor AD de 1.420 y en cuarto lugar la distribución
Normal con un valor AD de 1.085.
48
604020
99,9
99
90
50
10
1
0,1
Temp 2 °C
Po
rce
nta
je
806040
99,9
99
90
50
10
1
0,1
Temp 2 °C
Po
rce
nta
je
100101
99,9
90
50
10
1
0,1
Temp 2 °C - Valor umbral
Po
rce
nta
je
75604530
99,9
99
90
50
10
1
0,1
Temp 2 °C
Po
rce
nta
je
Weibull de 3 parámetros
A D = 0,928
V alor P = 0,020
Gamma
A D = 1,042
V alor P = 0,010
Prueba de bondad del ajuste
Normal
A D = 1,085
V alor P = 0,007
Lognormal
A D = 1,042
V alor P = 0,009
Gráfica de probabilidad para Temp 2 °C
Normal - 95% de IC Lognormal - 95% de IC
Weibull de 3 parámetros - 95% de IC Gamma - 95% de IC
Figura 4. Gráfica de probabilidad para las temperaturas tomadas al último plato de salones de la torre sur y edificio patrimonio, al momento de entregar el plato servido al último paciente durante octubre del 2014 y febrero del 2015.
La distribución Weibull de 3 parámetros es el único tipo de distribución que
para ambos tipos de variables tiene el valor de Anderson Darling menor a 1. Por lo
que se decide que esta distribución es la que mejor se ajusta a los datos,
considerando que ambas variables están correlacionadas.
Una vez identificada la distribución que más se ajusta a los datos de las
variables, se procedió a determinar el promedio de la temperatura 1 y el promedio
de la temperatura 2 a través de un histograma.
49
75,067,560,052,545,0
25
20
15
10
5
0
Temp 1
Fre
cu
en
cia
Media 59,13
Desv.Est. 7,438
N 112
Histograma de Temp 1Normal
Figura 5. Distribución de temperaturas tomadas al último plato de salones de la torre sur y edificio patrimonio, al momento de la servida en la Cocina Central durante octubre del 2014 y febrero del 2015.
Según los datos presentados en el gráfico anterior, la mayor parte de las
temperaturas tomadas en el plato servido en la Cocina Central se concentran en
60°C, temperatura considera como límite inferior aceptable para el mantenimiento
en caliente, sin embargo, cabe destacar que 59 de los 112 datos (52,7%) están
inferior a este límite, situación totalmente inadecuada considerando que el
alimento acaba de servirse desde un baño María, equipo de mantenimiento en
caliente al cual se le controla que la temperatura esté igual o superior a 60°C.
Además debe considerarse que una temperatura mayor a 60°C sería más
favorable, ya que probablemente se pierda temperatura en el traslado a salón y si
esta fue de 60°C en la servida del plato, unos minutos después estaría dentro de
la zona de peligro.
Posteriormente, considerando que lo adecuado sería que al último paciente
atendido en salón se le entregara el último plato servido en área de distribución del
Servicio de Nutrición, se tomó la temperatura al mismo plato del gráfico anterior
50
en el momento que el auxiliar de nutrición atendía al último paciente en salones de
torre sur o el edificio patrimonio, los datos se muestra a continuación:
65605550454035
30
25
20
15
10
5
0
Temperatura al final del salón (°C)
Fre
cu
en
cia
Media 47,38
Desv.Est. 6,236
N 112
Histograma de Temp 2Normal
Figura 6. Distribución de temperaturas tomadas al último plato servido en los salones de torre sur y edificio patrimonio del HDrRACG, al entregar al último paciente durante octubre del 2014 y febrero del 2015.
La temperatura de los alimentos en la etapa de distribución en salón se
concentra en 50°C, con una temperatura mínima de 36°C, una máxima de 66°C y
una media de 47°C.
Es importante mencionar que la temperatura de mantenimiento en caliente
recomendada es igual o mayor a 60°C según el Reglamento de Servicios de
Alimentación al Público (2012), por lo que la temperatura en la etapa de
distribución en salón no debería ser muy distinta a la temperatura de los alimentos
servidos en la Cocina Central. Sin embargo, el 96,4% (108 de 112) de las
temperaturas tomadas en el salón son inferiores a 60°C y el 47,3% de las
temperaturas tomadas en salón son inferiores a la media (47°C), lo que indica que
casi la mitad de las temperaturas son bastante bajas.
51
Al comparar la figura 5 con la figura 6, se muestra que la temperatura
promedio disminuye aproximadamente 10°C desde la Cocina Central del Servicio
de Nutrición hasta la entrega del plato servido al paciente, hecho que se muestra
en la siguiente figura:
Temperatura 2Temperatura 1
80
70
60
50
40
30
Fre
cu
en
cia
te
mp
era
tura
(°C
)
Gráfica de caja de Temperatura 1. Temperatura 2
Figura 7. Comparación de los datos de temperatura tomados en el Servicio Central y salones de la torre sur -edificio patrimonio del HDrRACG en octubre 2014 y febrero 2015.
En la figura anterior se percibe que el promedio de los datos de la
temperatura de los alimentos que se toman en los salones de torre sur y edificio
patrimonio están concentrados en mayor cantidad entre los 42-48°C, mientras que
los datos de la temperatura tomada en el Servicio Central están concentrados de
manera más uniforme entre 55-65°C.
Para poder analizar el tiempo de distribución de cada uno de los salones
hubo que separar los datos en am y pm. Por deberes y rutina de trabajo, hubo
menor cantidad de datos tomados en la distribución del almuerzo (32 vrs 80
durante la cena), además, en el salón de Psiquiatría no se tomaron datos durante
52
el almuerzo. A continuación se presenta la tendencia del tiempo utilizado para la
distribución del almuerzo en los salones de Emergencias, Ginecología, Medicinas
y Neurociencias.
T5T4T3T2T1
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Tie
mp
o (
min
)
Emerg
Gine
Med
Neuro
Salón
Gráfica lineal de Media( T1. T2. T3. T4. T5 )
Figura 8. Distribución del tiempo que se dura repartiendo los alimentos del almuerzo en los diferentes salones de la torre sur (excepto psiquiatría) y edificio patrimonio del HDrRACG durante octubre 2014 y febrero 2015.
El T1 se refiere al tiempo tomado al momento de la servida del plato en la
Cocina Central, el T2 el tiempo de salida del carro de distribución de la Cocina
Central, el T3 el tiempo de llegada del carro de distribución al primer salón del piso
en estudio, el T4 la llegada al segundo salón del mismo piso y T5 el tiempo al
momento de la entrega del plato al último paciente del salón.
En la figura 8 se muestra que el tiempo al momento de la servida del plato
en la Cocina Central está totalmente relacionado con el orden de la servida de los
salones en el tiempo de comida del almuerzo, ya que el orden es Hemodiálisis y
Quimioterapia, Medicinas Torre Sur, Ginecología, Neurociencias, Psiquiatría y
Emergencias, lo cual coincide totalmente. Por otro lado, entre T1 y T2 (tiempo de
salida del Servicio Central) hay poca cantidad de tiempo en todos los salones.
53
Ginecología y Medicinas torre Sur son los salones que menos tiempo requieren
en general, lo cual se asocia con que son los salones más pequeños, mientras
que emergencias es el que requiere mayor cantidad de tiempo.
En el siguiente gráfico se muestran los datos tomados durante la
distribución de la cena.
T5T4T3T2T1
70
60
50
40
30
20
10
Tie
mp
o (
min
)
Emerg
Gine
Med
Neuro
Psiqui
Salón
Gráfica lineal de Media( T1. T2. T3. T4. T5 )
Figura 9. Distribución del tiempo que se dura repartiendo los alimentos de la cena en los diferentes salones de la torre sur y edificio patrimonio del HDrRACG durante octubre 2014 y febrero 2015.
La representación de T1 de la figura anterior casi concuerda con el orden
de servida de la cena: Medicinas Torre Sur, Ginecología, Emergencias,
Neurociencias y Psiquiatría; la diferencia se presenta entre emergencias y
neurociencias, esto puede estar asociado que durante la toma de los datos de
octubre, el salón de neurociencias estaba adelantándose un puesto en la servida
porque se decidió prescindir del refuerzo de distribución de la cena y para
compensar se daba prioridad ante el salón de emergencias, sin embargo, para
febrero del 2015 se seguía el orden usual nuevamente.
54
Al comparar la figura 8 y la figura 9, se percibe que no hay gran diferencia
entre el tiempo requerido para distribuir el almuerzo y el tiempo para distribuir la
cena en los distintos salones. En la figura 9 se muestra que la distribución de la
cena en emergencias es la que requiere mayor cantidad de tiempo, al igual que se
observó en la figura 8.
La figura 8 y la figura 9 presentan todos los datos en conjunto, sin embargo,
para visualizarlos detalladamente se presenta los siguientes cuadros
especificados por diferencia de tiempo entre una etapa y la otra según salón.
Cuadro 12. Promedio de la diferencia de tiempo entre el tiempo de servida del alimento y la salida del carro de distribución de la Cocina Central, según salones. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015.
Salón N Promedio diferencia de tiempo 1 (min)
Desviación estándar
Mínimo (min)
Máximo (min)
Emergencias 25 2.2 0.96 1 4
Ginecología 21 4.1 2.41 1 9
Medicinas 21 2.4 0.97 1 4
Neurociencias 21 1.8 1.67 0 5
Psiquiatría 24 1.5 0.98 0 3
Promedio 2.36
La diferencia de tiempo entre la servida del plato y la salida del Servicio
Central es en promedio 2.4 minutos tomando en cuenta todos los salones, sin
embargo, la demora puede ser de 0-9 minutos, normalmente el transcurso de este
tiempo está asociado a la espera de un compañero que traslade el carro de
distribución, al olvido de alguna indicación, la ubicación de vajilla sobrante y el
traslado de área de dietas a la entrada del Servicio Central.
En el cuadro 12 se puede observar que el salón de Ginecología es el que
demora mayor tiempo promedio entre la servida del alimento y la salida de Cocina
Central, lo cual podría relacionarse a que es un salón del medio en el orden de la
servida, por lo que normalmente debe esperar a un compañero para trasladarse .
55
Cuadro 13. Promedio de la diferencia de tiempo entre la salida del Servicio Central y la llegada a salón, según salones. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015.
Salón N Promedio diferencia de tiempo 2 (min)
Desviación estándar
Mínimo (min)
Máximo (min)
Emergencias 25 5.04 0.74 4 6
Ginecología 21 4.62 1.43 5 7
Medicinas 21 5.33 1.80 3 9
Neurociencias 21 5.33 1.28 3 8
Psiquiatría 24 5.04 1.33 2 7
Promedio 5.07
A diferencia del cuadro 12, el promedio de tiempo requerido para trasladar
el carro de distribución de comidas desde la Cocina Central al salón no discrepa
mucho entre los diferentes salones, a pesar de estar ubicados en pisos y edificios
diferentes. El promedio general ronda los 5 minutos.
El tiempo mínimo requerido varía para todos los salones, debe tomarse en
cuenta que hay salones que deben entregar comida primero en un salón de
atención ambulatoria como hematología (entrega Medicinas TS durante la
distribución del almuerzo) o un salón de paso como recuperación (entrega
Ginecología durante la distribución del almuerzo y cena).
El tiempo máximo varía entre 6-9 min, el salón con el tiempo máximo menor
fue emergencias, salón que no debe desviarse por ninguna circunstancia y que se
ubica en el segundo piso de la torre sur, mientras que el salón con el valor más
alto de tiempo máximo de traslado fue medicinas, salón que queda más largo
(cuarto piso de la Torre Sur) del Servicio Central y además debe desviarse a
entregar comidas a un área de atención ambulatoria (hematología) durante la
distribución del almuerzo.
Específicamente, el día que duró 9 min el traslado del carro de distribución
del salón de Medicinas, ingresaron el carro al pasillo de hematología y la auxiliar
56
de nutrición de ese día duró 3 minutos entregando las comidas en esta área,
cuando normalmente otros auxiliares en nutrición entregan en un minuto.
Por otro lado, el día que el carro de distribución de neurociencias alcanzó
los 8 minutos en el traslado desde la Cocina Central hasta el salón se asoció con
la espera del compañero para el traslado (5 minutos) y la espera para ingresar al
ascensor (3 minutos).
Cuadro 14. Promedio de la diferencia de tiempo entre la llegada al salón y la llegada a la mitad del salón, según salones. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015.
Salón N Promedio diferencia de tiempo 3 (min)
Desviación estándar
Mínimo (min)
Máximo (min)
Emergencias 25 15,36 1,91 11 17
Ginecología 21 10,42 2,71 6 13
Medicinas 21 7,91 0,77 7 9
Neurociencias 21 10,76 2,77 8 18
Psiquiatría 24 7,67 1,27 7 11
Promedio 10,53
El promedio de tiempo mayor entre la llegada al salón y la repartición de la
mitad del salón corresponde a Emergencias, lo cual coincide con el hecho de que
es el salón que atiende mayor número de pacientes.
Por otro lado, la mayor diferencia entre el tiempo mínimo requerido y el
tiempo máximo se presentó en el salón de neurociencias, esto se asocia con que
el día en que duró 18 minutos, el refuerzo de distribución era un auxiliar de
nutrición recientemente contratado.
57
Cuadro 15. Promedio de la diferencia de tiempo entre mitad del salón y el final del salón, según salones. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015.
Salón N Promedio diferencia de tiempo 4 (min)
Desviación estándar
Mínimo (min)
Máximo (min)
Emergencias 25 11,32 1,31 9 13
Ginecología 21 2,91 0,89 2 4
Medicinas 21 5,0 1,58 3 9
Neurociencias 21 5,62 3,00 2 11
Psiquiatría 24 3,04 0,91 2 4
Promedio 5,71
Similar a lo presentado en el cuadro 14, en el cuadro 15 el promedio de
tiempo mayor de la repartición desde la mitad hasta el final del salón corresponde
a Emergencias, lo cual coincide con el hecho de que es el salón que atiende
mayor número de pacientes.
El tiempo requerido disminuye notablemente en todos los salones
comparando el promedio de tiempo del cuadro 14 y el promedio de tiempo del
cuadro 15, lo cual puede asociarse a que hay menos cantidad de pacientes de la
mitad del salón hacia adelante.
Los salones de Ginecología y Psiquiatría son los que requieren menos
tiempo en la repartición del segundo salón, lo cual se asocia a que los últimos
salones tienen menos número de camas y en ocasiones más camas
desocupadas.
58
Cuadro 16. Promedio de la duración total de tiempo entre la distribución de alimentos desde el principio hasta el final del salón, según salones. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015.
Salón N Promedio diferencia de tiempo 4 (min)
Desviación estándar
Mínimo (min)
Máximo (min)
Emergencias 25 26.68 2.55 22 30
Ginecología 21 13.33 2.76 9 17
Medicinas 21 12.90 1.38 11 16
Neurociencias 21 16.38 4.84 10 25
Psiquiatría 24 10.71 1.76 9 14
Promedio 16,24
El tiempo promedio total que transcurre entre la llegada al salón y la
repartición de todas las comidas oscila entre 11 y 27 minutos, sin embargo, el
valor de desviación estándar es alto, lo que indica que los valores son diversos.
Los salones que necesitaron mayor cantidad de tiempo para realizar la distribución
en salón fueron emergencias y neurociencias, lo cual se asocia con que tienen
mayor número de pacientes, como se muestra en la siguiente figura:
30292827252422191817161514131211109
60
50
40
30
20
10
Tiempo desde la llegada hasta el final de salón (min)
Me
dia
de
N° p
acie
nte
s
Emerg
Gine
Med
Neuro
Psiqui
Salón
Gráfica lineal de Media( N° pacientes )
Figura 10. Tiempo transcurrido desde la llegada hasta el final de cada salón según número de pacientes. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015.
59
En la gráfica anterior se muestra que el número de pacientes puede influir
sobre la cantidad de tiempo que requiere el auxiliar de nutrición en repartir las
comidas a los pacientes, por ejemplo, el salón de emergencias es el que requiere
mayor tiempo y tiene mayor número de pacientes, sin embargo, no es el único
factor, ya que en todos los salones se presentan casos que requirieron menor
tiempo para mayor número de pacientes.
Por otro lado, si el tiempo se ve afectado por el número de pacientes, es de
esperar que la temperatura también se afecte, razón por la cual se presenta la
siguiente figura:
62605856555453514331282625242322212019181716151412
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
N° pacientes
Me
dia
de
°C
/m
in
Emerg
Gine
Med
Neuro
Psiqui
Salón
Gráfica lineal de Media( °C/min )
Figura 11. Temperatura pérdida por minuto versus número de pacientes según salón. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015.
En la figura anterior se observa que en el salón de emergencias hay una
pérdida de temperatura/minuto relativamente constante según el número de
pacientes, no así para el resto de salones.
60
Para analizar la pérdida de temperatura versus el tiempo, se realizaron
figuras para cada uno de los salones separados en am y pm. El tiempo se
considero desde la toma de temperatura del plato servido en área de producción
de cocina central hasta la toma de temperatura durante la entrega del último plato
servido al paciente en el salón. A continuación se muestra la figura del salón de
emergencias.
807060504030
60,0
57,5
55,0
52,5
50,0
47,5
45,0
Tiempo (minutos)
Te
mp
era
tura
(°C
)
AM
PM
Turno
Gráfica de dispersión de Temperatura vs. Tiempo. Emergencias
Figura 12. Temperatura promedio del plato servido de emergencias en área de producción y al final del salón según tiempo y turno. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015.
En la gráfica anterior se observa la línea de AM posterior a la línea de PM
en el eje x, ya que en el almuerzo es el último salón que se sirve. Además, se
muestra que el tiempo promedio transcurrido durante la distribución en el salón de
emergencias fue similar en el turno de la mañana y en el turno de la tarde, en la
distribución del almuerzo apenas transcurren dos minutos más.
La temperatura de inicio es igual en el almuerzo y la cena (60°C), a pesar
de que en el almuerzo es el último carro que se sirve y en la tarde es el primero,
61
sin embargo, la temperatura final es menor en el almuerzo (45°C versus 47°C en
la cena). De manera que los °C/ min perdidos en la distribución del almuerzo y
cena de emergencias son exactamente los mismos, 0,4°C.
40353025201510
60,0
57,5
55,0
52,5
50,0
47,5
45,0
Tiempo (min)
Te
mp
era
tura
(°C
)
AM
PM
Turno
Gráfica de dispersión de Temperatura vs. Tiempo
Figura 13. Temperatura promedio del plato servido de ginecología en área de producción y al final del salón según tiempo y turno. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015.
En el salón de Ginecología, al igual que en el salón de emergencias, el
tiempo promedio transcurrido durante la distribución en el salón fue similar en el
turno de la mañana y en el turno de la tarde, en la distribución del almuerzo
apenas transcurren dos minutos más que en la cena.
La temperatura de inicio es 4°C menor en el almuerzo, lo que puede estar
relacionado con que es el tercer carro que se sirve al almuerzo, en cambio en la
cena es el segundo carro; la temperatura disminuye en promedio 11°C en el
almuerzo y 12°C en la tarde, para una temperatura promedio final de 44°C en el
almuerzo y 47°C en la cena. Los °C/ min perdidos en la distribución del almuerzo
son 0,5°C/min y en la cena de 0,6°C/min.
62
3025201510
68
66
64
62
60
58
56
54
52
50
Tiempo (min)
Te
mp
era
tura
(°C
)
AM
PM
Turno
Gráfica de dispersión de Temperatura vs. Tiempo Medicinas
Figura 14. Temperatura promedio del plato servido de medicinas torre sur en área de producción y al final del salón según tiempo y turno. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015.
En el salón de Medicinas Torre Sur, la diferencia del tiempo transcurrido en
la distribución en el almuerzo y la cena es de 3 minutos, hecho que puede
asociarse a que durante el almuerzo se desvían para entregar las comidas de
hematología, mientras que en la cena no.
La temperatura promedio de inicio es 5°C más alta en el almuerzo que en la
cena, sin embargo, la temperatura final es casi la misma para ambos turno, 51°C
para el almuerzo y 50°C para la cena. La temperatura disminuyó en promedio
15°C durante la distribución del almuerzo en medicinas torre sur y 11°C en la
cena, es decir, 0,7°C/min en el almuerzo y 0,6°C/min en la cena.
63
5550454035302520
60,0
57,5
55,0
52,5
50,0
47,5
45,0
Tiempo
Te
mp
era
tura
AM
PM
Turno
Gráfica de dispersión de Temperatura vs. Tiempo. Neurociencias
Figura 15. Temperatura promedio del plato servido de neurociencias en área de producción y al final del salón según tiempo y turno. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015.
En la figura anterior, se observa que la diferencia de tiempo entre el
almuerzo y cena es de 6 minutos aproximadamente, la mayor diferencia entre los
cuatro salones analizados en ambos turnos, ya que el promedio de tiempo para
distribuir almuerzo fue 28 min, mientras que la cena fue 22 minutos. Esto puede
estar relacionado con el hecho que, los datos tomados en la distribución del
almuerzo de neurociencias fueron sólo dos y bajo cargo de la misma titular,
además, uno de esos días la titular se acompaña de un funcionario con poca
experiencia, que según la explicación del cuadro 3, fue el día que se duró
repartiendo más la primera mitad del salón.
La temperatura promedio inicial fue la misma en almuerzo y cena, 59°C,
mientras que la temperatura final descendió a 46°C durante la distribución del
almuerzo y a 48°C en la cena, de manera que en ambos turnos se pierde los
mismos 0,5°C/minuto.
64
6055504540
56
54
52
50
48
46
Tiempo (min)
Te
mp
era
tura
(°C
)
Gráfica de dispersión de Temperatura vs. Tiempo Psiquiatría
Figura 16. Temperatura promedio del plato servido de psiquiatría en área de producción y al final del salón según tiempo. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015.
En el salón de psiquiatría sólo se analiza la distribución en la cena, ya que
no hubo datos durante el almuerzo.
El tiempo promedio para la distribución de este salón fue 17 minutos, con
una pérdida promedio de temperatura de 9°C, es decir, 0,5°C/min.
Para comparar cada uno de los salones se utilizó el promedio de diferencia
de tiempo y temperatura y se decidió presentar la comparación en cada turno,
figuras que se muestran a continuación.
65
3634323028262422
15
14
13
12
11
Diferencia tiempo
Dif
ere
ncia
te
mp
era
tura
Emerg
Gine
Med
Neuro
Salón
Gráfica de dispersión de Diferencia temperatura vs. Diferencia tiempo
Figura 17. Promedio de minutos transcurridos y disminución de la temperatura desde el inicio hasta el final del proceso de distribución de cada uno de los salones durante el almuerzo. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015.
En la figura anterior se visualiza como el salón de emergencias y el salón
de medicinas pierden casi los mismos grados de temperatura, pero medicinas en
un tiempo mucho menor. Se podría pensar que esta situación ocurre porque en el
salón de medicinas hay aire acondicionado. Por otro lado, ginecología es el salón
que pierde menos temperatura y que requiere menos tiempo para la distribución
del almuerzo.
66
3530252015
13
12
11
10
9
Diferencia Tiempo
Dif
ere
ncia
te
mp
era
tura
Emerg
Gine
Med
Neuro
Psiqui
Salón
Gráfica de dispersión de Diferencia temperatura vs. Diferencia Tiempo
Figura 18. Promedio de minutos transcurridos y disminución de la temperatura desde el inicio hasta el final del proceso de distribución de cada uno de los salones durante la cena. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015.
Durante la cena se mantienen condiciones similares de diferencia de
temperatura y tiempo transcurrido en los salones de emergencias y ginecología,
sin embargo, en neurociencias disminuyó el tiempo promedio requerido y en
medicinas disminuyó el promedio de pérdida de temperatura. Por otro lado, el
salón de psiquiatría se ubica en la posición de menor tiempo promedio requerido
para distribución y menor pérdida de temperatura.
Al analizar el tiempo transcurrido y le pérdida de temperatura desde la
relación de °C/min, se obtiene la siguiente gráfica:
67
PsiquiNeuroMedGineEmerg
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
Salón
Me
dia
de
°C
/m
in
Gráfica de Media( °C/min )
Figura 19. Promedio de °C/min disminuidos desde el inicio hasta el final del proceso de distribución de cada uno de los salones durante la cena. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015.
En la figura anterior, se muestra el promedio de °C/min que se pierden en
cada uno de los salones, se puede observar como el salón de emergencias es el
que tiene la relación más baja, lo que se asocia a que es el salón que dura más
tiempo para distribuir, sin embargo, la pérdida de temperatura no es muy diferente
a la del resto de salones. Medicinas es el salón con la relación mayor de pérdida
de temperatura por minuto, lo que se puede relacionar con que es el salón que
tiene mayor temperatura promedio al inicio del proceso y además cuenta con aire
acondicionado en el salón, como se muestra en la siguiente figura:
68
PsiquiNeuroMedGineEmerg
70
60
50
40
30
20
10
0
Salón
Me
dia
de
Te
mp
1 °
C
Gráfica de Media( Temp 1 °C )
Figura 20. Promedio de temperatura tomada al inicio del proceso de distribución según salón. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015.
Según la figura anterior, se visualiza que en todos los salones, el promedio
de temperaturas tomadas al inicio del proceso de distribución de alimentos está
alrededor de 60°C, sin embargo, el salón de Medicinas se observa levemente
superior, específicamente con 62,9°C, mientras que el salón de psiquiatría tiene el
valor menor con 55,8°C, seguido por ginecología 57,6°C, Neurociencias 59,2°C y
Emergencias 60,2°C.
69
PsiquiNeuroMedGineEmerg
50
40
30
20
10
0
Salón
Me
dia
de
Te
mp
2 °
C
Gráfica de Media( Temp 2 °C )
Figura 21. Promedio de temperatura tomada al final del proceso de distribución según salón. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015.
Por otro lado, la temperatura promedio al final del salón sigue estando
encabezada por el salón de medicinas pero con 13°C menos (50,1°C), seguido por
el salón de neurociencias con 11.7°C menos (47,5°C), psiquiatría con 9.1°C
menos (46,7°C), emergencias con 13,6°C menos (46,6°C) y ginecología con
11.6°C menos (46°C).
Según todas las figuras analizadas anteriormente existe la hipótesis de que
si la temperatura inicia más baja la pérdida de temperatura es menor.
Para identificar la temperatura por tipo de alimento, se realizó la siguiente
categorización:
1. Carnes blancas en trozo (CBT): pollo desmenuzado, muslo deshuesado, nuggets 2. Carnes blancas en plato compuesto (CBC): arroz con atún, arroz con pollo, pollo con verduritas, Chop Suey de pollo, entre otros. 3. Carne roja en trozo (CRT): alipego, carne de cerdo en salsa, carne molida, fajitas de
res, entre otros. 4. Carne roja en plato compuesto (CRC): picadillos con carne molida, arroz con carne o
spaguetti con carne molida.
70
5. Huevo (duro, picado, con tomate). 6. Sopas. 7. Arroz: blanco o con cebollín. 8. Vegetal: chayote, zanahoria, zapallo, ayote o guisos de alguno de los anteriores. 9. Puré. 10. Pasta.
La categoría arroz, vegetal y puré son las categorías de alimento con mayor
número de muestras. A continuación se presenta el promedio de la temperatura al
inicio del proceso:
10987654321
70
60
50
40
30
20
10
0
Alimento
Me
dia
de
Te
mp
1 °
C
Gráfica de Media( Temp 1 °C )
Figura 22. Promedio de la temperatura al inicio del proceso según categoría de alimento. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015.
1: CBT. 2: CBC. 3: CRT. 4: CRC. 5: Huevo. 6: Sopa. 7: Arroz. 8: Vegetal. 9: Puré. 10. Pasta.
En la figura anterior se observa que la mayoría de categorías de alimentos
tienen una temperatura promedio de 60°C al inicio del proceso, excepto la
categoría carne roja en trozo y huevo, cuyo promedio es menor de 60°C. Mientras
que la categoría con promedio de temperatura más alta en este nivel es la sopa,
seguido de las carnes blancas en trozo.
71
La temperatura promedio por categoría de alimentos al final del salón se
muestra en la siguiente figura:
10987654321
60
50
40
30
20
10
0
Alimento
Me
dia
de
Te
mp
2 °
CGráfica de Media( Temp 2 °C )
Figura 23. Promedio de la temperatura al final del salón según categoría de alimento. HDrRACG.
Octubre 2014 y febrero 2015.
1: CBT. 2: CBC. 3: CRT. 4: CRC. 5: Huevo. 6: Sopa. 7: Arroz. 8: Vegetal. 9: Puré. 10. Pasta.
En la figura anterior se muestra que el promedio de temperatura que más
se acerca a 60°C al final del salón es para la categoría sopas, que fue la categoría
con el valor más alto en la figura 19.
Cabe destacar que las sopas tienen una manera de servirse y trasportarse
diferente al plato servido, ya que se sirven directamente de la marmita (olla de
vapor) y se llevan en una sopera o cacharro tapado, por lo que se conserva mejor
la temperatura.
Al analizar la pérdida de temperatura que tienen las diferentes categorías
de alimentos se obtiene la siguiente figura:
72
10987654321
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Alimento
Me
dia
de
Dif
. Te
mp
Gráfica de Media( Dif. Temp )
Figura 24. Promedio de pérdida de temperatura según grupo de alimento. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015. 1: CBT. 2: CBC. 3: CRT. 4: CRC. 5: Huevo. 6: Sopa. 7: Arroz. 8: Vegetal. 9: Puré. 10. Pasta.
En la figura 24 se observa que las carnes blancas en trozo son las que
pierden mayor grado de temperatura durante la distribución, mientras que el huevo
y la pasta son las que menor cantidad de temperatura pierden durante el recorrido.
En la siguiente figura se presenta la pérdida de temperatura en grados
centígrados por minuto por categoría de alimentos y se corrobora que la carne
blanca en trozo es la que pierde mayor grado centígrado por minuto transcurrido.
73
10987654321
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
Alimento
Me
dia
de
°C
/m
in
Gráfica de Media( °C/min )
Figura 25. Promedio de pérdida de temperatura según grupo de alimento.
1: CBT. 2: CBC. 3: CRT. 4: CRC. 5: Huevo. 6: Sopa. 7: Arroz. 8: Vegetal. 9: Puré. 10. Pasta.
74
6.2. Análisis
H10. Diagrama Ishikawa
El diagrama de Ishkawa tiene el objetivo de poner en evidencia las posibles causas del problema. En este
caso, el problema evaluado en el proceso de distribución de alimentos en la torre sur y el edificio patrimonio es la
disminución de la temperatura y la presentación inadecuada de los alimentos durante el almuerzo y la cena,
problema que se muestra en el extremo derecho del diagrama, mientras que las posibles causas del problema
se observan al lado derecho según las seis categorías de variación previamente definidas por la metodología
seis sigma.
Figura 26. Diagrama Ishikawa. Fuente: observación y consultas informales al azar a auxiliares o supervisoras del Servicio de Nutrición en febrero del 2015.
75
En la figura anterior se presentan las posibles causas que pueden afectar la
disminución de la temperatura y la presentación de los alimentos durante la
distribución del almuerzo y la cena en la torre sur y el edificio patrimonio.
En relación a la categoría “método”, en ocasiones se observó al personal
asistente de nutrición apagar el Baño María antes de terminar la servida, por lo
que la temperatura tomada al último plato servido del último carro iniciaba más
baja desde cocina central en comparación con otros días. En otras circunstancias,
la temperatura daba inferior a lo usual desde la cocina central y estando el Baño
María al máximo, lo cual hace suponer varias opciones; cualquier de estas
considerándose un método inadecuado.
1. Que el Baño María se encendió tardíamente.
2. Que el alimento se dejó enfriar posterior a la cocción
3. Que el alimento no alcanzó una temperatura adecuada durante la cocción.
Con respecto a la categoría “máquina”, los carros disponibles para distribuir
los alimentos no son los más adecuados, el tipo de carro para distribuir los
alimentos en los salones de medicinas y ginecología no cuenta con el equipo
necesario para mantener una temperatura adecuada. Tiempo atrás se utilizaban
unas bases y unos domos, sin embargo, por no tener el resto del equipo, este tipo
de vajilla más bien fomentaba pérdida de temperatura con respecto al plato tapado
con plástico.
Los carros de medicinas y ginecología si permiten hacer una entrega
personaliza de la comida, se utiliza un azafate para cada paciente, además, con
respecto a la vajilla se utiliza plato sopero, plato frutero y taza con su respectiva
tapa plástica desechable, el único elemento que se envuelve con plástico es el
plato de la comida principal.
Los carros para distribuir en los salones de Psiquiatría y Neurociencias
fueron reparados para mantener alimentos fríos y alimentos calientes, sin
embargo, en ninguna de las muestras tomadas funcionó alguno de ellos. El carro
76
de distribución de emergencias fue reparado para mantener calor, pero sólo en
tres ocasiones se encontró conectado y funcionando el mantenimiento en caliente,
aún así no se percibe gran diferencia entre el promedio de grados centígrados
perdidos entre el carro conectado o no, ya que conectado perdió 12,9°C y no
conectado 13,6°C, en ambos casos 0,38°C/minuto transcurrido.
Con respecto al tipo de entrega en los salones de Emergencias, Psiquiatría
y Neurociencias, se utilizan azafates grandes que permiten servir hasta tres tipos
de comidas por azafate, lo cual permite trasladar mayor cantidad de comidas, no
así entregar de manera individual un azafate por paciente.
Además, en los salones de psiquiatría y emergencias, ningún elemento de
la vajilla utilizada cuenta con tapa desechable, por lo que todos los alimentos se
tapan con bolsa o papel adhesivo plástico.
En el salón de emergencias específicamente, se utiliza vajilla descartable
para la bebida, sopa y plato principal; para tapar el vaso y la sopera se utiliza tapa
desechable y para el plato principal plástico adhesivo. En este salón no se brinda
ensalada.
Otro factor desfavorable de los carros de distribución actual es el traslado,
ya que uno de los tipos es muy pesado y otro es de grandes dimensiones, por lo
que ninguno de los carros puede ser trasladado por personal femenino, personal
que ocupa mayor porcentaje en el servicio de nutrición. Esto genera que en
ocasiones el carro con todos los alimentos servidos permanezca varios minutos en
espera de ser trasladado con ayuda de un auxiliar de nutrición masculino.
La categoría “Humano” puede influenciar en el sentido que una persona con
mayor organización y mayor experiencia va a tener menor pérdida de tiempo. En
varias ocasiones se observó al personal auxiliar de nutrición realizando funciones
que pudieron realizar antes de la servida, como solicitud de vajilla descartable,
solicitud de pedidos especiales, almacenamiento de bebidas o postres fríos.
77
Además es notable que personal con poca experiencia dura mucho más
repartiendo en salón.
Otro hecho que se debe considerar, es que si bien se tienen controles de la
temperatura de los alimentos en el proceso de cocción y mantenimiento en
caliente, debería establecerse toma de temperaturas de los alimentos con
temperatura más crítica, para garantizar con seguridad la temperatura adecuada.
Por último, la baja temperatura del medio ambiente o si en el salón a
distribuir existe o no aire acondicionado, puede influenciar la pérdida de
temperatura, pero debe tomarse en cuenta que este es un factor influyente pero
no controlable ni modificable.
H11. Diagrama de interrelaciones
El diagrama de interrelaciones es un complemento al diagrama de flujo, permite
ver de manera gráfica las relaciones entre los diferentes factores elegidos en el
proyecto.
Figura 27. Diagrama de interrelaciones para la pérdida de temperatura de los alimentos distribuidos en los salones de torre sur y edificio patrimonio durante el almuerzo y la cena.
78
Según el diagrama anterior, el factor más relevante es la desorganización,
ya que tiene dos entradas y tres salidas, seguido por los carros de distribución
inadecuados que obtuvo tres salidas.
H12. Mapa de procesos
En la siguiente figura se muestra el proceso en general que se sigue para la
distribución de alimentos durante el almuerzo y la cena en los salones de torre sur
y edificio patrimonio.
Figura 28. Mapa de procesos
La toma de temperatura de cocción y mantenimiento en caliente se
considera un punto de control en el proceso, sin embargo, en la actualidad se
percibe que no está cumpliendo el propósito de ser un punto de decisión.
79
Envolver el plato de la comida principal es el aspecto que tienen en común
todos los salones y que se asocia con disminución de la presentación de los
alimentos.
Por otro lado, el tiempo de espera de un compañero para trasladar el carro
de distribución y el tiempo de espera de la disponibilidad del ascensor, promueve
disminución de la temperatura de los alimentos al transcurrir más tiempo, sin
embargo, sólo uno de esos tiempos es posible de modificar.
En la siguiente herramienta se presentan los defectos y las oportunidades
de mejora que tiene el proceso de distribución actual.
80
H13. Matriz de desperdicios y oportunidades de mejora
Cuadro 17. H13. Matriz de desperdicios y oportunidades de mejora.
# Descripción del desperdicio
Tra
nsporte
Inventa
rio
Espera
Mo
vim
iento
Sobre
pro
ducció
n
Sobre
pro
ceso
Defe
cto
s
Ideas de mejora y comentarios
1 Control de la temperatura de cocción de los alimentos
X
Normalmente se toma la temperatura de la cocción de los alimentos de Cocina Central, sin embargo, hay otras preparaciones cuya proceso de elaboración puede generar disminución de temperatura y no se controla su temperatura de rutina (puré, licuado oral, pollo desmenuzado). Es necesario definir una serie de preparaciones que son más vulnerables que otras a la pérdida de temperatura y establecer como prioridad las preparaciones de dietas.
2 Control de la temperatura de mantenimiento en caliente de los alimentos
X Debería de establecerse como un punto de control la temperatura de al menos dos alimentos en todos los equipos de mantenimiento en caliente que se utiliza para mantener los alimentos, principalmente aquellos identificados en el punto anterior.
3 Realizar otras actividades después de la servida de todos los platos.
X
En la actualidad, una vez servido el plato inicia la pérdida de temperatura, ya que la mayoría de carros de distribución no están en condición de mantener los alimentos calientes y fríos a la temperatura adecuada. Un carro de distribución al que se le pueda dar un golpe de temperatura antes de irse del Servicio puede mejorar las condiciones y de esta manera no le afectaría tanto las actividades realizadas posterior a la servida de todos los platos.
4 Envoltura con papel adhesivo del plato principal.
X Disminuye la presentación de los alimentos. Utilizar un tipo de domo que tolere altas temperaturas.
5 Espera de un compañero para trasladar el carro de distribución
X X Actualmente los carros de distribución son muy pesados, por lo que es necesario trasladar el carro del Servicio de Nutrición a cada uno de los salones entre dos compañeros.
6 Espera del ascensor para trasladar el carro de distribución
X X Este aspecto no es factible de modificar, siempre deberá considerarse este tiempo.
Fuente: diseño propio.
81
En la herramienta anterior se puede observar que hay tres desperdicios por
defecto, uno por movimiento y dos por espera y transporte.
Los desperdicios por defecto son las dos tomas de control de temperatura y
la envoltura del plato principal con papel plástico.
Actualmente el control de la temperatura de cocción de los alimentos
forman parte del programa de inocuidad de alimentos, sin embargo, se establece
como meta dos temperaturas de cocción de alimentos al día, las cuales
normalmente se toman de dos alimentos del área de Cocina Central, cuando en
realidad debería dársela prioridad a los alimentos que necesitan recalentamiento y
a las preparaciones de cocina de dietas que se les realiza modificación de textura
(puré, pollo desmenuzado, sopa de licuado oral), además, de realizarse en ambos
turnos.
El control de temperatura del mantenimiento en caliente se programa por
mes en diferentes áreas, sin embargo, se considera importante establecer el
control de temperatura de al menos dos alimentos en cada uno de los equipos de
mantenimiento en caliente, priorizando aquellos mencionados en el párrafo
anterior y considerando ambos turnos también.
La disminución de la presentación de los alimentos por envolver el plato
principal con plástico es otro desperdicio por defecto, que se puede mejorar con
otro elemento de vajilla.
El desperdicio por espera de un compañero para trasladar el carro y realizar
otras actividades una vez terminada la servida, son defectos que pueden mejorar
con la adquisición de otro tipo de carro de distribución.
El único defecto para el que no se tiene oportunidad de mejora es para la
espera del ascensor.
82
Capítulo VII. Etapa de mejora
Para la matriz de selección de soluciones se excluyó el desperdicio “espera
del ascensor para trasladar el carro de distribución”, ya que es un defecto no
modificable, los auxiliares de nutrición siempre deberán esperar el ascensor poco
o mucho tiempo según la demanda en el preciso momento que lo necesitan.
Cuadro 18. H14: Matriz de selección de soluciones para el proceso de distribución de alimentos de la torre sur y el edificio patrimonio. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015.
Problema Causa Raíz Solución Método práctico Acción
Temperatura y
presentación de los alimentos inadecuada durante la distribución del almuerzo y la cena en los salones de torre
sur y edificio patrimonio.
Control de la temperatura
de cocción de los alimentos
Tomar la temperatura a cada una de las preparaciones elaboradas en el Servicio de Nutrición.
Tomar la temperatura de los alimentos que
necesitan recalentamiento o requieren modificación de su textura y otros dos
alimentos (uno de área de dietas y otro de Cocina
Central)
Redefinir el POE* de cocción
de alimentos
Control de la temperatura
de mantenimiento en caliente de los alimentos
Tomar la temperatura a cada una de las preparaciones mantenidas en caliente en el Servicio de Nutrición.
Tomar la temperatura al menos a dos alimentos en cada uno de los equipos
de mantenimiento en caliente en ambos turnos.
Redefinir el POE de
mantenimiento en caliente.
Envoltura con papel
adhesivo del plato principal.
Utilizar otros elementos de vajilla
Adquirir otros elementos de vajilla con la compra de utensilios y equipo del nuevo edificio.
Incluir elementos de vajilla en la orden de compra del nuevo edificio.
Realizar otras actividades
después de la servida de todos los platos.
Utilizar otro tipo de carros de distribución que pueden ser trasladados por una sola persona, independientemente de su género.
Adquirir otros carros de distribución con la compra de utensilios y equipo del nuevo edificio.
Incluir los carros de distribución en la orden de compra del nuevo edificio.
Espera de un compañero
para trasladar el carro de distribución
Fuente: diseño propio
*Procedimiento operativo estandarizado.
83
H15. 1. Matriz de prioridades
Una vez definidas las posibles soluciones a los problemas encontrados, se debe dar prioridad a cada una de las
soluciones, lo cual se puede realizar a través de la matriz de prioridades, la cual se presenta a continuación:
Cuadro 19. Matriz de prioridades para el proceso de distribución de alimentos de la torre sur y el edificio patrimonio. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015.
Fuente: sesión de nutricionistas.
84
Los criterios de esfuerzo e impacto se definieron entre un grupo de
nutricionistas, cada una de las cuales definieron un porcentaje para cada criterio y
posteriormente se hizo un promedio entre el porcentaje otorgado por cada una.
Así mismo cada una dio un valor a cada una de las propuestas de mejora y se
estimó un promedio.
Una vez otorgado un puntaje de esfuerzo e impacto a cada una de las
soluciones, puede ubicarse la solución en la Matriz impacto-esfuerzo.
H15. 2. Matriz de impacto-esfuerzo
Figura 29. Matriz de impacto-esfuerzo para las soluciones del proceso de distribución de alimentos de la torre sur y el edificio patrimonio. HDrRACG. Octubre del 2014 y febrero del 2015.
85
En la matriz anterior puede visualizarse que las soluciones a y b requieren
un gran esfuerzo y su impacto no será necesariamente alto, mientras que la
solución c puede generar un impacto medio con esfuerzo medio. La solución que
requiere mayor esfuerzo, pero al mismo tiempo el máximo impacto es la opción d,
reemplazar los carros de distribución.
Posterior a la identificación de soluciones, puede proyectarse el plan de
acción que se presenta a continuación.
86
H15. Plan maestro de acción para el mejoramiento
Cuadro 20. Línea estratégica 1 del plan para el mejoramiento del proceso de distribución de la torre sur y el edificio patrimonio. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015.
PLAN MAESTRO DE ACCIÓN PARA EL MEJORAMIENTO
OBJETIVO GENERAL: Mejorar la temperatura y la presentación de los alimentos
distribuidos durante el almuerzo y la cena en la torre sur y el edificio patrimonio.
LÍNEA ESTRATÉGICA 1: Nuevo proceso de ensamblaje de alimentos.
OBJETIVO ESPECÍFICO: Definir una nueva metodología para el ensamble y distribución
de los alimentos con el equipo nuevo adquirido.
ACTIVIDAD META INDICADOR RESPONSABLE
Desarrollo del
procedimiento
operativo
estandarizado
(POE) para la
distribución de
alimentos
POE desarrollado y
aprobado.
No aplica Nutricionista del
Servicio de Nutrición
del HDrRACG que
desarrolla este
proyecto.
Cuadro 21. Línea estratégica 2 del plan para el mejoramiento del proceso de distribución de la torre sur y el edificio patrimonio. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015.
LÍNEA ESTRATÉGICA 2: Control de la temperatura de cocción y mantenimiento en
caliente como una estrategia de decisión.
OBJETIVO ESPECÍFICO: Definir una nueva metodología para el control de temperaturas
de cocción y mantenimiento en caliente.
ACTIVIDAD META INDICADOR RESPONSABLE
Toma de
temperatura.
Controlar la
temperatura de los
alimentos más
propensos a
disminuir de
temperatura durante
la preparación.
Temperatura igual o
mayor a 70°C.
Nutricionista del
programa de
Inocuidad de
alimentos y
nutricionista
complementaria.
87
Cuadro 22. Línea estratégica 3 del plan para el mejoramiento del proceso de distribución de la torre sur y el edificio patrimonio. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015.
.LÍNEA ESTRATÉGICA 3: Monitoreo de la temperatura de mantenimiento en
caliente con los elementos de vajilla y carros de distribución nuevos.
OBJETIVO ESPECÍFICO: Determinar la temperatura de los alimentos
distribuidos en los salones de torre sur y edificio patrimonio con la utilización de
los nuevos elementos de vajilla y carros de distribución.
ACTIVIDAD META INDICADOR RESPONSABLE
Controlar la
temperatura de los
alimentos
distribuidos en el
almuerzo o cena.
100% de las
temperaturas
tomadas son
adecuadas.
Temperatura igual
o mayor a 60°C en
el salón.
Supervisoras de
salón del Servicio
de Nutrición del
HDrRACG.
Cuadro 23. Línea estratégica 4 del plan para el mejoramiento del proceso de distribución de la torre sur y el edificio patrimonio. HDrRACG. Octubre 2014 y febrero 2015.
LÍNEA ESTRATÉGICA 4: Satisfacción del paciente en relación a la temperatura
y presentación de los alimentos.
OBJETIVO ESPECÍFICO: Medir la satisfacción del paciente en relación a la
temperatura y presentación de los alimentos brindados por el Servicio de
Nutrición del HDrRACG.
ACTIVIDAD META INDICADOR RESPONSABLE
Entrevistar a los
pacientes en
relación al grado
de satisfacción.
Ningún paciente
expresa que no
acepta la
alimentación
porque la
temperatura o la
presentación de
los alimentos es
inadecuada.
Número de
pacientes
entrevistados.
Supervisoras o
nutricionistas de
área.
88
Capítulo VIII. Análisis del plan de mejora
El plan de mejora para la distribución de los alimentos del almuerzo y la
cena de los salones de la torre sur y el edificio patrimonio se compone de tres
aspectos. El primer aspecto es la adquisición de nuevo equipo y utensilios para
ensamblaje y distribución, el segundo aspecto es la reorganización del proceso de
ensamblaje y distribución y el tercer aspecto es el control en ese proceso.
La estructura física del Servicio de Nutrición del HDrRACG está en proceso
de construcción desde el año 2014, ante el panorama que se contará con mejor
infraestructura eléctrica una vez finalizada la obra y además, se dispone de un
presupuesto para la compra de nuevos utensilios y equipo, se decidió adquirir
vajilla y equipo que mejoren las condiciones de la distribución de los alimentos
presentadas en los capítulos anteriores.
En el área de producción se contará con una banda de distribución que
permitirá ir colocando en la bandeja uno a uno los componentes de cada una de
las dietas; bebida, sopa, ensalada, fruta o postre, servir el plato servido desde un
baño María y por último colocar la bandeja en el carro de distribución. A
continuación se muestra el plano del área de ensamblaje para el nuevo edificio:
89
Figura 30. Plano de área de ensamblaje del nuevo edificio del Servicio de Nutrición Fuente: Plano del Servicio de Nutrición HCG.
En los alrededores de esa banda de distribución se colocará un carro de
inicio de estación para colocar cucharas y servilletas (D09), un carro de respaldo
caliente no móvil (C31C), un carro de respaldo caliente móvil (C31B), dos carros
de respaldo fríos con cortina (C31D), dos refresqueras para dos tipos de fresco
cada una (sin siglas), dos carros para vasos (sin siglas), seis pozos de baño María
(B35), dos dispensadores de platos (sin siglas) y finalmente el carro de distribución
del salón a servir (C83).
La adquisición de este nuevo equipo traerá dos grandes ventajas, una es
que permitirá que la supervisora a cargo del salón pueda controlar con mayor
exhaustividad los diferentes componentes servidos en la dieta y otra es fomentar
una servida más rápida de cada uno de los salones.
En la actualidad, en los dos tipos de carros utilizados, el personal auxiliar de
nutrición sirve todos los componentes diferentes al plato principal
90
aproximadamente 30 minutos antes de iniciar la servida en el baño María, con el
inconveniente que si el carro termo funciona, el dejar la puerta abierta genera
pérdida de frío y de calor, además, esta parte de la servida se hace sin presencia
de la supervisora a cargo, por lo que la verificación de cada uno de los
componentes de dieta es menos factible. Por otro lado, si el carro termo no
funciona los alimentos pueden pasar más de una hora a temperatura ambiente
entre el tiempo que sirven los componentes fríos y el tiempo que se sirve el plato
principal.
Se han expuesto las ventajas de adquirir la banda de distribución, sin
embargo, se debe tomar en cuenta que para que garantizar un resultado óptimo,
se requiere un número importante de funcionarios colaborando en el momento de
la servida, situación que no se presenta con el método actual. Se propone el
siguiente plan de distribución de funcionarios para la servida en la banda de
distribución:
Cuadro 24. Plan de Distribución.
Parte del proceso PUESTO
AM PM
Inicio (bandeja, cuchara, servilleta)
Encargado del siguiente salón a servirse am
Encargado del siguiente salón a servirse pm
Sustancia sin grasa, sopa de dieta papilla o sustancia completa
Encargado del siguiente salón a servirse am
Encargado del siguiente salón a servirse pm
Fresco y ensalada. Ensaladas especiales o platos de frutas
III Dietas Terapéuticas am III Dietas Terapéuticas pm
Fruta o postre III Dieta Normal II Dieta Normal
Plato principal hiposódico II Dietas Terapéuticas am II Dietas Terapéuticas pm
Plato principal normosódico I Dietas Terapéuticas am I Dietas Terapéuticas pm
Coloca azafate en carro de distribución
Encargado de cada salón am Encargado de cada salón
pm
Desinfección am y pm se encarga de la puerta en am y pm, cuando debe servirse el último carro se presenta a la barra de distribución para alistar la bandeja con la cuchara y servilleta.
Se ubicará una persona traslapada para repartir el primer piso de emergencias (11:30-7:30pm). El personal de emergencias de am debe alistar las dietas para este piso.
La fruta en el comedor de empleados puede asignarse a la nueva plaza destinada para esta área en horario de 11 a 7pm; de 10:30 am a 11: 00 am puede realizarlo el III de Dieta Normal am.
Se tendrá empacado previamente la fruta o postre, fresco, ensalada y sopa. El encargado de cada salón sirve y etiqueta frescos Blando MC y MC, ensalada sin etiquetar porque es sólo un tipo, sopas para dietas Blanda, Suave o indicadas en otras dietas de textura normal. Las sopas para dietas Papilla, Líquida Completa y Líquidos claros las sirve el II de dietas y las etiqueta.
91
Además se van a adquirir carros de distribución marca Burlodge “Ready to
Serve” de estructura abierta. Este tipo de carros tienen capacidad máxima para
trasladar 30 azafates, además pueden abrirse por ambos lados, lo que permite
mayor accesibilidad.
Los carros Burloge “Ready to Serve” pueden corregir la temperatura de los
alimentos, por lo que una vez terminada la servida se recomienda conectar el
carro a la electricidad durante aproximadamente 15 minutos. Esta metodología es
diferente a la que se sigue actualmente con los carros termo de distribución marca
USECO.
Los carros de distribución termo utilizados actualmente para distribuir los
alimentos en los salones de neurociencias, psiquiatría y emergencias, se conectan
aproximadamente 30 minutos antes de la servida del plato principal, de manera
que inicie el proceso de calentamiento y enfriamiento; se desconectan una vez
que se va a iniciar la servida del plato principal y posteriormente se trasladan a
salón. Este sistema provoca que el lado frío gane temperatura y el lado caliente
pierda temperatura al estar abriendo y cerrando la puerta para introducir los
componentes de la dieta una vez conectado el carro de distribución.
Por lo tanto, la metodología que se usará con los carros Burloge “Ready to
serve” evitará que se pierda temperatura posterior a la servida y previo a salir del
área de producción.
Otro aspecto positivo de estos carros de distribución Burloge es que poseen
estructura abierta, es decir, que cuentan con doble puerta, de manera que el
acceso a los azafates colocados atrás o adelante es igual de sencillo, a diferencia
de la situación que se presenta actualmente con los carros de distribución
ALADYN. Sin embargo, al igual que en los carros ALADYN, a cada paciente se le
entregará el almuerzo y la cena en un azafate individual, lo que hará que mejore la
presentación en los salones que actualmente no se entrega azafate
(Neurociencias, Psiquiatría y Emergencias).
92
Al igual que en el análisis de la futura adquisición de la banda de
distribución, con los carros de distribución marca Burloge se han presentado
varias ventajas de su futuro uso, sin embargo, cabe destacar que su capacidad es
reducida en comparación con los carros de distribución que se usan actualmente.
Un carro de distribución Burlodge tiene capacidad para atender 30
pacientes, un carro ALADYN 36 y un carro USECO hasta un máximo de 60
pacientes cuando colocan tres dietas por azafate. De esta manera se debe
analizar el promedio de pacientes que existe en los salones en estudio.
Se realizó un análisis de los meses de octubre 2014 y febrero 2015 porque
fueron los meses en que se realizaron la toma de datos, además se incluyó el mes
de abril 2015 para tener el dato más reciente. El detalle del promedio de pacientes
por cada uno de los salones se muestra en el anexo 2, a continuación se presenta
el cuadro resumen de los datos:
93
Cuadro 25. Promedio máximo de pacientes que se alimentan vía oral entre los meses de mayo 2014 y abril 2015 en los salones de la torre sur y el edificio patrimonio según la distribución que se realiza actualmente.
Promedio máximo de pacientes
Mes IV Piso (Med-UCI+
Hematología*)
III Piso (Neuro+Aisl)
II Piso (Obser+Aisl)
Gine+ Ais. Hemato +
Recup
Psiqui
May-2014 41 38 73 39 26
Jun-2014 42 40 72 37 26
Jul-2014 43 40 70 42 26
Ago-2014 40 37 72 38 26
Set-2014 46 40 75 39 26
Oct-2014 39 36 73 45 26
Nov-2014 43 39 78 43 26
Dic-2014 42 32 54 35 25
Ene-2015 33 31 57 40 26
Feb-2015 36 32 59 38 26
Mar-2015 38 34 66 42 26
Abril-2015 45 32 66 41 26
Promedio 41 36 68 40 26
Fuente: Anexo 2.
Se podría concluir del cuadro anterior que el único salón que permite la
distribución con un único carro Burlodge es Psiquiatría, sin embargo, debe
tomarse en cuenta que los valores indicados corresponden al número máximo que
se ha manejado, y esto es la minoría de las veces para salones como Med-UCI TS
y Ginecología-Recuperación, salones en los cuales los pacientes con indicación
NVO (Nada Vía Oral), Licuado por Sonda, Gastroclisis o dieta líquida predominan.
94
Por otro lado hay dos salones que requieren una redistribución, ya que
normalmente su promedio de pacientes que se alimenta vía oral supera el número
30, estos son III Piso y II Piso. Esta situación desencadena una reorganización de
todos los salones, que además se ve justificada por la nueva ubicación que tendrá
el Servicio Central.
Según la dotación de camas de cada salón (ver anexo 3), la cercanía entre
los servicios y la nueva ubicación del Servicio Central, se propone la siguiente
redistribución:
Cuadro 26. Propuesta de distribución para repartir en los salones de torre sur y edificio patrimonio.
Auxiliar de nutrición Salones a cargo # máximo de camas
IV Piso Torre Sur Medicinas + UCI 34
III Piso Torre Sur Neurocirugía + Aislados III Piso 33
Ginecología Ginecología+ Recuperación 32
Refuerzo II y III Torre Sur
Neurología, neurocríticos y aislados II piso
22
Primero II Piso Hombres 30
Segundo II Piso Mujeres + Camillas 30
Psiquiatría Psiquiatría + Hematología 38
I Piso TS Emergencias 30
Quimio-Hemodiálisis Quimio-Hemodiálisis 30
Además, al considerar que los salones ubicados en el edificio patrimonio
serán los más distanciados del servicio central, se propone el siguiente orden de
servida para los carros termo.
95
Cuadro 27. Propuesta de orden de servida de los carros termo de los salones de torre sur y edificio patrimonio.
Número Salones
1. Hemodiálsis-Quimioterapia
2. Ginecología-Recuperación
3. Psiquiatría-Hematología
4. Emergencias (hombres)
5. Emergencias (mujeres-camillas)
6. Refuerzo aislados II P, neurología, neurocríticos.
7. Neurocirugía-Aislados III P
8. Medicinas TS-UCI TS
A manera de síntesis del plan de mejora, a continuación se presenta el
mapa de proceso versión mejorada.
96
Figura 31. Mapa de procesos mejorado.
En la figura anterior se puede observar que el único tiempo de espera que
permanece es la disponibilidad del ascensor, además, no se envuelve el plato
servido sino que se coloca un domo. La toma de la temperatura de los alimentos
es necesaria después de la cocción y previo a la colocación en bandejas, mientras
que la temperatura en el baño María se toma al menos a dos alimentos al azar en
el área de ensamblaje y distribución.
97
Cuadro 28. Comparación de las ventajas y desventajas del proceso actual y del proceso de mejora de ensamblaje y distribución de alimentos
Método de distribución actual Método de distribución mejorado
Ventajas Desventajas Ventajas Desventajas
Requiere menos cantidad de personal para ensamblar y distribuir.
No hay una supervisión detallada de los componentes servidos de cada dieta.
Mayor control de los componentes incluidos en cada dieta
Requiere mayor número de personas para ensamblar y distribuir.
Mayor capacidad. Los carros de distribución “Aladyn” pueden trasladar 36 comidas, mientras que los carros de distribución “USECO” pueden trasladar hasta 60 comidas.
Difícil acceso a los azafates o platos servidos del fondo.
Mayor accesibilidad a todos los azafates y platos servidos.
Menor capacidad. Los carros Burloge solo pueden trasladar 30 azafates.
Si olvidaron cargar alguna indicación en el carro puede incluirse en cualquier momento.
Los carros de distribución se conectan y luego se empiezan a cargar, perdiendo frío la parte de refrigeración y calor la parte de termo -convección.
Los carros Burlogde se conectan una vez que el carro está listo, corrige y mantiene una temperatura adecuada hasta que se abra su puerta.
No puede introducirse nada una vez conectado el carro.
Carros pesados, requieren ser trasladados entre dos personas y al menos una de estas debe ser de género masculino.
Carros más livianos, pueden ser trasladados por una sola persona del género femenino.
La rotulación de los carros de cada salón se hace con etiquetas adhesivas que se desprenden.
Los carros Burloge cuentan con una ranura en la parte superior para rotular con cartulina gruesa cada salón, sin necesidad de utilizar adhesivo.
98
Capítulo IX. Etapa de Control
Para controlar el proceso de distribución de los alimentos del almuerzo y la
cena de la torre sur y el edificio patrimonio se proponen las siguientes acciones:
La supervisora de preparaciones toma la temperatura de cocción de las
preparaciones que requieren recalentamiento o modificación de textura y de otros
dos alimentos al azar.
La supervisora de preparaciones toma la temperatura de al menos dos
alimentos diferentes en el Baño-María del área de ensamblaje y distribución
durante la distribución del almuerzo y cena.
La supervisora asignada de un salón especifico de la torre sur o edificio
patrimonio toma la temperatura en el plato servido previo a conectar el carro
termo, posteriormente toma una segunda temperatura al llegar al salón y una
tercera temperatura al final del salón en el almuerzo o cena.
Cada una de estas temperaturas se anota en el formulario de Control de
Temperaturas utilizado en el Servicio de Nutrición del Hospital Dr. R. A. Calderón
Guardia, con la hora respectiva y el número de termómetro utilizado.
Finalmente, como parte del análisis del plan de mejora y control se
desarrolló un documento denominado Procedimiento Operativo Estandarizado, el
cual se presenta en el anexo 4. Este documento consta de introducción, objetivo,
alcance, así como el procedimiento, el monitoreo y la verificación a seguir para el
ensamblaje y la distribución de los alimentos durante los tiempos de comida de
almuerzo y cena.
El Procedimiento Operativo Estandarizado de Ensamblaje y Distribución
tiene como objetivo “asegurar un procedimiento óptimo para el ensamble y la
distribución de los alimentos y bebidas que se brindan durante el almuerzo y la
cena en los salones de torre sur y edificio patrimonio”.
99
Capítulo X. Conclusiones y recomendaciones
Conclusiones
La temperatura promedio de los alimentos servidos en la Cocina Central es de
59°C, valor inferior al rango de temperatura recomendado para el mantenimiento
en caliente de los alimentos (igual o mayor a 60°C).
El 52,7% (59 de 112 datos) de las temperaturas tomadas en la Cocina Central son
menores al límite inferior de 60°C, lo cual significa que ese porcentaje de los datos
están dentro de la zona de peligro desde que se sirven en la Cocina Central y que
a lo largo del proceso de distribución disminuye aun más la temperatura.
La media de la temperatura de los alimentos servidos en el salón es 47°C,
además 47% de los datos son menores a esta media, lo que refleja que la
temperatura a la cual se distribuyen los alimentos en salón es mucho más baja
que la recomendada (60°C) y por ende es bastante probable que el paciente
perciba la comida poco caliente.
Se concluye que la temperatura de los alimentos distribuidos en el almuerzo y la
cena en la torre sur y el edificio patrimonio disminuye aproximadamente 10°C
desde el Servicio Central hasta la entrega del plato servido al paciente,
independientemente del salón, hecho que está asociado a la carencia de equipo
de mantenimiento en caliente durante la distribución.
En todos los salones estudiados es similar el tiempo transcurrido entre la salida
del Servicio Central y la llegada al salón (5 minutos aproximadamente), no así el
tiempo requerido para distribuir la alimentación en el salón, ya que el salón de
Psiquiatría apenas requiere 11 minutos en promedio, mientras que el salón de
Emergencias 27 minutos en promedio, situación que se relaciona con la mayor
cantidad de pacientes en el segundo salón mencionado, por lo que se justifica una
reorganización de la distribución de los salones.
100
Emergencias es el salón en el que se presenta la menor pérdida de grados
centígrados por minuto, específicamente 0.4°C/min, al mismo tiempo este es el
salón que requiere más tiempo total para distribuir; mientras que Medicinas es el
salón que presenta la mayor pérdida de grados centígrados por minuto, pero al
mismo tiempo es el que tiene temperaturas iniciales más altas. Por lo que se
puede concluir que la pérdida de grados centígrados por minuto es mayor a
temperaturas más altas inicialmente y durante los primeros minutos transcurridos.
En relación al tipo de alimento, las sopas es la categoría de alimentos que inicia
con temperaturas más altas, seguido por las carnes blancas, pero al mismo tiempo
las carnes blancas es la categoría de alimento que presenta mayor grados
centígrados perdidos por minuto, por lo que se corrobora que a temperaturas
iniciales más altas hay mayor pérdida de temperatura. La sopa se considera una
excepción a esta regla porque le influye la manera de ser servida y transportada.
El método actual de distribución de alimentos durante el almuerzo y la cena en la
torre sur y el edificio patrimonio permiten repartir las dietas para mayor número de
pacientes y requiere menor cantidad de organización de personal para el
ensamblaje. Sin embargo, en el nuevo proceso de distribución, ya se tomó en
consideración esta situación.
Con el plan propuesto se pretende mejorar la temperatura y la presentación de los
alimentos entregados en el los salones de la torre sur y el edificio patrimonio, así
como la utilización del recurso humano.
Recomendaciones
El proceso de distribución existente no garantiza una presentación óptima, por lo
que se justifica la compra de nuevo equipo de distribución y ensamblaje que
permita mejorar estas condiciones.
El cambio de equipo, que por ende conlleva a cambio de vajilla y método utilizado
para el ensamble y la distribución es la solución que genera mayor impacto en el
101
problema, pero a la vez es la que requiere mayor esfuerzo, sin embargo, por las
circunstancias actuales (proceso de compra de equipo para el edificio nuevo), es
posible implementar esta solución.
Actualmente, el equipo (carros de distribución) y la desorganización del método de
distribución son los factores que se consideran más influyentes para la pérdida de
la temperatura de los alimentos distribuidos en la torre sur y el edificio patrimonio.
Por lo que se considera indispensable adquirir el nuevo equipo e implementar el
nuevo proceso de distribución.
Actualmente en el Servicio de Nutrición del Hospital Dr. R. A. Calderón Guardia no
existe un procedimiento estandarizado para la distribución centralizada de los
alimentos durante el almuerzo y la cena en los salones de la torre sur y el edificio
patrimonio. Por lo que se recomienda que se ejecute el procedimiento operativo
estandarizo propuesto.
La temperatura disminuye aproximadamente 10°C desde el Servicio Central hasta
la entrega del plato servido al paciente, independientemente del salón. Por lo que
se justifica la compra y la utilización de carros termo que permitan mantener una
temperatura similar a la temperatura registrada en el plato servido en la Cocina
Central.
En el nuevo proceso de distribución se propone una repartición más equitativa en
cuanto a número de pacientes, para requerir menos tiempo para la distribución y
por ende se pierdan menos grados centígrados por minuto con la utilización de los
carros termo.
Se recomienda controlar mejor el proceso de distribución que aumentar en mayor
cantidad la temperatura en el baño María, ya que aunque las temperaturas
iniciarán muy altas en Cocina Central, terminan bajas en el salón, además,
temperaturas muy altas pueden modificar la textura de los alimentos.
102
Se recomienda controlar la temperatura de todos los alimentos que requieren
recalentamiento o modificación de textura, de manera que se garantice una
temperatura adecuada antes de su servida.
Se recomienda monitorear la temperatura de los alimentos distribuidos en los
salones de la torre sur y el edificio patrimonio en tres momentos: servida en el
plato en la cocina central, llegada al salón y al finalizar la repartición en salón, un
salón cada mes durante dos trimestres.
103
Bibliografía
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107
Anexos
108
Anexo 1
109
Hoja de registro de calibración de Termómetros.
Fuente: basado en el registro de calibración de termómetros que se utiliza en el servicio
de Nutrición del HDrRACG.
110
Anexo 2
111
Cuadro 29. Promedio de pacientes de los salones de Medicinas TS, UCI TS, Neurociencias y Aislados III P según el informe de raciones del Servicio de Nutrición entre los meses de mayo 2014 a abril 2015.
Fuente: informe de raciones de los meses de mayo 2014 a abril 2015 del Servicio de Nutrición del HDrRACG.
112
Cuadro 30. Promedio de pacientes de los salones de Emergencias, Aislados II Piso, Ginecología y Aislados de Hematología según el informe de raciones del Servicio de Nutrición entre los meses de mayo 2014 a abril 2015.
Fuente: informe de raciones de los meses de mayo 2014 a abril 2015 del Servicio de Nutrición del HDrRACG.
113
Cuadro 31. Promedio de pacientes de los salones de Psiquiatría, Recuperación y Hematología Ambulatorio según el informe de raciones del Servicio de Nutrición entre los meses de mayo 2014 a abril 2015.
Fuente: informe de raciones de los meses de mayo 2014 a abril 2015 del Servicio de Nutrición del HDrRACG.
114
Anexo 3
115
Cuadro 32. Dotación de camas en los salones en estudio según censos de visita del Servicio de Nutrición. HDrRACG. Abril 2015.
Piso Salón Capacidad
IV Torre Sur UCI 14
IV Torre Sur Medicinas 20
III Torre Sur Neurocirugía 28
III Torre Sur Neurología 10
III Torre Sur Neurocríticos 7
III Torre Sur Aislados III P 5
II Torre Sur Observación hombres 30
II Torre Sur Observación mujeres 13
II Torre Sur Periférica camillas 17
II Torre Sur Aislados II P 5
Edificio patrimonio Ginecología 32
Edificio Torre Norme Recuperación 12
Edificio patrimonio Psiquiatría 26
116
Anexo 4
117
Procedimiento Operativo
Estandarizado
Ensamblaje y Distribución
Servicios de Nutrición
Hospital Dr. R. A. Calderón Guardia
Caja Costarricense del Seguros Social Código POE.EDA.
Versión 01
Elaborado por: Dra. Mari Ana López Moya Nutricionista Hospital Dr. R. A. Calderón Guardia
118
Introducción
La alimentación para colectividades ó restauración colectiva es una
actividad que consiste en elaborar y brindar alimentos a cierta cantidad de
comensales o usuarios, cuyo número es superior a los que comprende un grupo
familiar, a través de un servicio de alimentación o nutrición (Ramírez et al, 2008).
Un servicio de nutrición es un servicio de alimentos más específico, según
el artículo 181 del Reglamento de Hospitales de la Caja Costarricense del Seguro
Social (CCSS), se define como una unidad técnico administrativa que es
responsable de asegurar una adecuada alimentación a los pacientes y al personal
donde se amerite el servicio, de manera que se considera un servicio de apoyo al
diagnóstico y tratamiento.
El Servicio de Nutrición del Hospital Dr. R. A. Calderón Guardia se encarga de
la atención nutricional; para dicha finalidad este servicio opera a través de dos
procesos: “Atención Nutricional al Paciente” y “Producción y Distribución de
Alimentos y Bebidas a los pacientes y al personal”, procesos que a la vez se
dividen en varios subprocesos.
Específicamente el proceso de “Producción y Distribución de Alimentos y
Bebidas” se conforma por los siguientes subprocesos:
● Gestión de compras.
● Gestión de Recurso Humano.
● Inocuidad de alimentos.
● Programación de menús.
● Producción y distribución de alimentos y bebidas a pacientes hospitalizados
y ambulatorios.
● Producción y distribución de alimentos y bebidas a funcionarios del
HDrRCG, Clínica del Dolor y Clínica Central.
119
El siguiente Procedimiento Operativo Estandarizado (POE) tiene como
finalidad poner en práctica un proceso para mejorar el ensamblaje y la distribución
de alimentos y bebidas, con el fin de procurar la satisfacción del usuario del
hospital.
Objetivo
Asegurar un procedimiento óptimo para el ensamble y la distribución de los
alimentos y bebidas que se brindan al personal y al paciente.
Alcance
Aplica para el área de ensamblaje y distribución del Servicio Central de Nutrición,
el área de ensamble y distribución de Áreas Periféricas y el área de distribución
del comedor de empleados.
Referencias Normativa
Decreto N° 37308-S Reglamento de Servicios de
Alimentación al Público
INTE-02-01-03-03 Principios Generales de Buenas
Prácticas de Manufactura de alimentos
INTE ISO 22 000:2005
Sistema de Gestión de Inocuidad de
Alimentos. Requisitos para cualquier
organización en la cadena alimentaria.
Responsabilidad
La aplicación de este Procedimiento Operativo Estandarizado es responsabilidad
de las supervisoras de cada salón y de las supervisoras de producción.
La actualización de este Procedimiento Operativo Estandarizado es
responsabilidad de las supervisoras de salón.
120
La revisión de la actualización de este Procedimiento Operativo Estandarizado es
responsabilidad de la jefatura de nutrición.
Definiciones
Ensamblaje: Comprende la separación y la servida de los diferentes
componentes de cada dieta en su respectiva bandeja o vajilla.
Distribución: incluye el traslado del carro termo desde el servicio Central o áreas
periféricas hasta la entrega de la alimentación al paciente.
Alimentos calientes: todos aquellos alimentos que requieren un proceso de
cocción y posteriormente se entregan calientes al usuario.
Alimentos fríos: todos aquellos alimentos cuya preparación requiere o no cocción
y se entregan a temperatura de refrigeración al usuario.
121
Procedimiento para el ensamblaje de alimentos calientes
1. Inicio del Procedimiento. Finaliza la cocción de los alimentos.
2. Consulta el patrón de distribución de bandejas y utensilios correspondiente
al menú del día.
3. Corrobora el tipo de utensilio (porcionadora, araña, bomba) y el tipo de
bandeja o contendor a utilizar, así como el número de porciones a servir
con la supervisora de preparaciones a cargo.
4. Acerca un carro de traslado hasta el lugar donde tiene ubicada la
preparación (marmita, Rational, hornos).
5. Coloca la bandeja o contenedor en el carro de traslado.
6. La supervisora de preparaciones a cargo toma la temperatura de la
preparación.
7. Sirve el número de porciones en la bandeja previamente definida con el
utensilio indicado en presencia de la supervisora de preparaciones a cargo.
8. Tapa la bandeja o contenedor con la respectiva tapa.
9. Traslada las preparaciones servidas al carro de respaldo o tarima
correspondiente.
Tipo de ensamble Disposición
Bandejas con preparaciones normosódicas
para la torre sur y edificio patrimonio
Carro de respaldo grande de área de
ensamblaje de la Cocina Central
(parte inferior)
Bandejas con preparaciones hiposódicas para
la torre sur y edificio patrimonio
Carro de respaldo pequeño de área
de ensamblaje de la Cocina Central
122
Procedimiento para el ensamblaje de alimentos fríos
1. Inicia el proceso. Finaliza la elaboración de la preparación (fresco,
ensaladas, postre, fruta).
2. Coloca la preparación en el recipiente que le corresponde (bandeja de
policarbonato, bandeja de acero inoxidable, contenedor de policarbonato,
refresquera) y la almacena a temperatura de refrigeración.
3. Distribuye la preparación en las ensaladeras definidas para utilizar en el
comedor de empleados, las tapa y coloca en azafates. Los azafates los
almacena en la cámara de refrigeración.
4. Trasladar los azafates con las ensaladeras hasta el paso a través frío del
área de distribución.
5. Sirve la preparación en el empaque que le corresponde (vaso, ensaladera,
dulcera o bolsa), tapa el empaque que así lo permita y rotula de ser
necesario.
6. Coloca los vasos o dulceras en azafates y la fruta empacada en bandejas
de policarbonato. Se almacenan en la cámara de refrigeración.
7. Colocan las preparaciones frías de los primeros carros en los carros de
respaldo fríos con cortina de aire (Hemodiálisis-Quimioterapia, Ginecología-
Recuperación y Psiquiatría-Hematología).
8. Las preparaciones frías de los últimos carros termo (Emergencias, Refuerzo
III Piso, III Piso y IV Piso) se colocan en la cámara de refrigeración ubicada
en el área de ensamblaje y distribución.
9. Una vez que se retiran los tres primeros carros termo, el encargado de cada
salón traslada las preparaciones frías del carro de respaldo frío al carro frio
con cortina de aire.
10. Fin del proceso.
123
Procedimiento para la continuación de ensamblaje y distribución de
alimentos
1. Agrega agua a las bandejas de los carros de respaldo caliente del Área de
Distribución y Ensamblaje.
2. Conecta y enciende los carros de respaldo caliente del Área de Distribución
y Ensamblaje.
3. Sirven los diferentes tipos de sopas en la vajilla correspondiente, las tapan,
las rotulan, las colocan en azafates, los cuales almacenan en la parte
superior del carro de respaldo caliente grande del área de distribución y
ensamblaje.
4. Agrega agua al Baño-María de área de Ensamblaje de la Cocina Central.
5. Enciende el Baño-María.
6. Coloca las bandejas necesarias para iniciar la servida según el patrón de
distribución de bandejas y utensilios. El resto de bandejas deben
permanecer en los carros de respaldo correspondientes.
7. La supervisora de preparaciones toma la temperatura de al menos dos
alimentos en el Baño-María.
8. Coloca los azafates del carro termo y las tarjetas de dietas del salón en un
carro de transporte al inicio de la banda de distribución, anexo al carro de
inicio.
9. Coloca un azafate con diferentes tipos de sopa en un carro de transporte
cerca del final de la banda de distribución.
10. Coloca la tarjeta en un azafate y este en la banda de distribución.
11. Coloca el fresco y ensalada si le corresponde al tipo de dieta, así como los
platos de frutas o ensaladas especiales.
12. Colocan la fruta o el postre según el tipo de dieta.
13. Sirve el plato principal.
14. Coloca el tipo de sopa que le corresponda a la dieta.
15. Guarda el azafate listo en el carro termo.
124
16. Cierra el carro y se conecta hasta que el mismo carro indique que está
listo.
17. Se sigue el siguiente orden para la servida de los diferentes salones:
Número Salones
9. Hemodiálsis-Quimioterapia
10. Ginecología-Recuperación
11. Psiquiatría-Hematología
12. Emergencias (hombres)
13. Emergencias (mujeres-camillas)
14. Refuerzo aislados II P, neurología,
neurocríticos.
15. Neurocirugía-Aislados III P
16. Medicinas TS-UCI TS
18. Abre el carro de distribución una única vez en cada uno de los salones que
debe repartir.
19. Traslada el carro termo al salón y distribuye los azafates en el mismo orden
que los sirvió.
20. Fin del proceso.
125
Diagrama para ensamblaje y Distribución en la banda de distribución.
126
Monitoreo
MONITOREO
Actividad Frecuencia Responsable Formulario Correcciones
Proceso de ensamblaje y distribución de los alimentos durante el almuerzo y la cena
Cumplimiento
del
Procedimiento
Áreas de
Producción y
Ensamblaje de
alimentos
Diaria
Supervisoras de
preparaciones y
salones a cargo.
NA
Instruir a los
involucrados sobre
la forma correcta de
llevar a cabo el
procedimiento.
Control de
temperaturas
de cocción
Diaria Supervisora de
preparaciones
F-POE-HCG-SN-
PA-01
Definidas en
POE-HCG-SN- PA
Control de
temperaturas
de
mantenimiento
en caliente
Diaria
Supervisora de
inocuidad de
alimentos
F-POE-HCG-SN-
MA-01
Definidas en
POE-HCG-SN-MA
Verificación
La verificación es llevada a cabo en forma mensual por la nutricionista encargada
del programa de inocuidad de alimentos.
VERIFICACIÓN
Actividad Frecuencia Responsable Formulario Correcciones
MANEJO DE RESIDUOS EN ÁREAS DE PRODUCCIÓN Y ENSAMBLAJE DE
ALIMENTOS
Revisión del
cumplimiento del
monitoreo del
procedimiento de
ensamblaje y
distribución
Mensual
Nutricionista
de inocuidad
de alimentos
F-POE-HCG-SN-
PA-01
F-POE-HCG-SN-
MA-01
Tomar las
medidas
pertinentes
.
127
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