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1
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS COORDINACION DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
UMAE-HOSPITAL DE ESPECIALIDADES NO. 14 CENTRO MEDICO NACIONAL “ADOLFO RUIZ CORTINES”
CARACTERIZACIÓN SONOGRÁFICA DEL DERRAME
PLEURAL PARANEOPLÁSICO EN LA UMAE-HOSPITAL
DE ESPECIALIDADES No. 14, VERACRUZ, VER.
TESIS
QUE PARA OBTENER EL POSTGRADO EN LA ESPECIALIDAD DE
RADIOLOGÍA E IMAGEN
PRESENTA: Dra. Juliana Janeth Flores Fort
ASESOR:
Dra. Rocío Quiroz Moreno
H. VERACRUZ, VER. FEBRERO 2013
2
INDICE
RESUMEN ………………………………………………………………………...3
INTRODUCCIÓN ………………………………………………………………....5
ANTECEDENTES CIENTÍFICOS ………………………………………….….7
MATERIAL Y MÉTODOS ……………………………………………………...26
RESULTADOS ……………………………………………………….................29
DISCUSIÓN ……………………………………………………………………...40
CONCLUSIONES ……………………………………………………………....45
BIBLIOGRAFÍA …………………………………………………………….......47
AGRADECIMIENTOS ………………………………………………...............51
3
RESUMEN
TÍTULO: Caracterización sonográfica del derrame pleural paraneoplásico
en la Unidad Médica de Alta Especialidad No.189- Hospital de Especialidades No.
14.
OBJETIVO: Determinar las características sonográficas del derrame pleural
paraneoplásico e identificar hallazgos asociados a éste por el mismo método de
estudio.
TIPO DE ESTUDIO: Prospectivo, observacional, transversal y descriptivo.
MATERIAL Y MÉTODOS: Se incluyeron 100 pacientes con derrame
pleural, quienes tenían un diagnóstico establecido de neoplasia intra o
extratorácica, durante el periodo agosto a diciembre del 2012, a quienes se les
realizó ultrasonido transtorácico con un equipo LOGIC 5 General Electric. Se
efectuó análisis de los datos utilizando estadística descriptiva para determinar
frecuencias y proporciones de las variables.
RESULTADOS: En nuestros pacientes se observaron los 4 patrones
sonográficos para la caracterización del derrame pleural, anecoico, complejo no
septado, complejo septado y ecogénico, siendo el más frecuente el patrón
complejo no septado, encontrado en un 50% de los pacientes. Durante la
exploración sonográfica se observaron otros hallazgos asociados al derrame
pleural paraneoplásico en 77 pacientes, siendo los más frecuentes el
4
engrosamiento pleural menor a 1 cm observado en 74 pacientes, presencia de
detritus en el líquido pleural en 37 y nodularidad pleural en 35 de los casos.
CONCLUSIONES: Las características antes descritas presentan baja
sensibilidad y especificidad para poder determinar el origen de un derrame pleural.
El hallazgo más confiable para determinar si el derrame pleural es de origen
neoplásico es la identificación de la neoplasia primaria, en esta investigación se
lograron observar el 100% de las neoplasias pulmonares, pleurales y de la pared
torácica por este método de estudio; encontrándose el ultrasonido muy limitado
para el estudio de las neoplasias mediastinales.
PALABRAS CLAVE: Derrame pleural paraneoplásico, ultrasonido
transtorácico, caracterización sonográfica.
5
INTRODUCCIÓN
El espacio pleural, situado entre la pleura parietal que recubre la pared
torácica, y la visceral que recubre el pulmón, está ocupado en el individuo normal
por unos pocos mililitros de líquido pleural, que actúa como lubricante entre ambas
superficies. El acúmulo patológico de líquido entre estas capas se denomina
derrame pleural, el cual ocurre como consecuencia del desequilibrio entre los
mecanismos de producción y reabsorción.1,2
El líquido pleural se origina en los capilares, el espacio intersticial pulmonar,
los linfáticos, los vasos sanguíneos intratorácicos, o la cavidad peritoneal, mientras
que su reabsorción se realiza principalmente mediante los linfáticos de la pleura
parietal.1
Encontrarnos en la práctica médica con un derrame pleural indica la
presencia de enfermedad, que puede ser pulmonar, pleural o incluso como
manifestación de patologías extratorácicas.2
La prevalencia mundial del derrame pleural es ligeramente superior a 440/
100 000 habitantes, siendo la insuficiencia cardiaca congestiva la causa más
común. Otras etiologías predominantes son las neumonías, la tuberculosis,
neoplasias y el tromboembolismo pulmonar. Establecer los posibles diagnósticos
diferenciales requiere tener un estudio práctico y sistematizado del paciente
sumando los diferentes hallazgos clínicos, pruebas de laboratorio y exámenes de
gabinete.2,3
6
En la actualidad, la ecografía transtorácica está tomando un papel
importante en el estudio de las patologías pleurales, independientemente de su
origen, así como de apoyo diagnóstico y terapéutico. La información que aporta la
ecografía pleural es complementaria de los otros métodos de imagen, superior a
ellos para la resolución de algunos problemas clínicos, como la caracterización del
derrame pleural, pero inferior en otros aspectos.4
En nuestro medio hospitalario es muy frecuente la realización de estudios
de imagen a pacientes oncológicos, de primera vez o de seguimiento, encontrando
en algunas ocasiones el hallazgo de derrame pleural, mismo que será el centro de
esta tesis de investigación, pretendiendo brindarle a la ecografía de tórax su
verdadero valor ante la gran utilidad que ésta puede tener en el estudio de la
patología torácica.
Por lo antes expuesto se tuvo la necesidad de determinar las características
sonográficas del derrame pleural paraneoplásico e identificar hallazgos asociados
a éste por el mismo método de estudio.
7
ANTECEDENTES CIENTÍFICOS
DERRAME PLEURAL PARANEOPLÁSICO
Los enfermos con tumores malignos intra o extratorácicos pueden
desarrollar derrames pleurales, mismo que puede originarse como consecuencia
directa de la neoplasia o relacionarse directamente con ella.1
Los tumores que con mayor frecuencia producen derrame pleural de origen
neoplásico son el carcinoma broncogénico, el de mama, los linfomas y el cáncer
de ovario, pero prácticamente cualquier tumor lo puede ocasionar, pudiendo
tratarse de un derrame unilateral, observándolo particularmente del lado izquierdo,
o bilateral.3
Etiopatogenia:
Los mecanismos patogénicos involucrados son:
1) Por contigüidad o infiltración directa de las superficies pleurales, debido a
tumores de la pared torácica, incluyendo mama y diafragma, carcinoma
bronc ogénico, tumores de mediastino; la infiltración tumoral directa de la
pleura parietal o visceral se puede ver en casos de linfoma no Hodgkin.
2) Microembolias por diseminación hematógena a través de la circulación
pulmonar que afectan el pulmón y la superficie de la pleura visceral, a partir
de la cual puede haber siembras secundarias en la pleura parietal.
8
3) Microembolias hematógenas por vía de la circulación sistémica de
intercostales, mamarias, diafragmáticas, mediastinales y colaterales de las
subclavias, afectando la pleura parietal y por las bronquiales cuando menos
a parte de la pleura visceral.
4) Linfógena, secundaria a bloqueo tumoral de los nódulos linfáticos
mediastinales, infiltración de los conductos linfáticos o interrupción tumoral
del conducto torácico.
5) Por aumento de la presión negativa intrapleural secundaria a obstrucción
bronquial y atelectasia lobar o pulmonar.
6) Por patología asociada como insuficiencia cardíaca o renal, hipoproteinemia
de la caquexia tumoral, etc.
7) Por contigüidad por procesos inflamatorios como neumonía infecciosa peri
o paratumoral.
8) Acompañando al síndrome de vena cava superior, por aumento de la
presión hidrostática secundaria a obstrucción tumoral, trombos o después
de radioterapia.
9) Por efectos tempranos o tardíos de radioterapia; el primer caso se presenta
de seis semanas a seis meses después de las radiaciones y en el segundo,
como consecuencia de fibrosis mediastinal que puede involucrar pericardio
y la vena cava.
10) Secundaria a quimioterapia por ciclofosfamida, metrotexate, procarbazina,
bleomicina o mitomicina.5
9
Manifestaciones clínicas
Existen tres tipos de manifestaciones clínicas:
1) Las propias de la neoplasia maligna que origina el derrame; de no haber
tumor intra o extratorácico diagnosticado se debe insistir en los
antecedentes de exposición a todo tipo de carcinogénicos y, en los
personales de neoplasias, inclusive las aparentemente benignas, en su
histología y terapéutica y en la búsqueda de adenopatías cervicales o
axilares y hepatomegalia nodular dolorosa.
2) Las propias del ataque al estado general, pues muy frecuentemente el
derrame ocurre en etapas tumorales avanzadas; la ausencia de fiebre tiene
una sensibilidad de 94% y una especificidad de 35% como indicador de
neoplasia maligna.
3) Las propias del derrame: la disnea es habitualmente progresiva y se
presenta con derrame pleural mayor de 500 ml, pero importan también la
velocidad con que se acumula el líquido y el estado anatomofuncional del
pulmón subyacente; puede haber tos no productiva dolorosa y dolor sordo
mal localizado o lancinante, intercostal, localizado. Se puede integrar el
síndrome de derrame pleural con derrames importantes sin obstrucción
bronquial o consolidación pulmonar significativas: disminución de la
movilidad, de las vibraciones vocales, de la transmisión de la voz y del ruido
respiratorio, submate o mate y en ocasiones, datos de desplazamiento
mediastinal.5
10
Métodos de imagen
Los derrames pleurales, independientemente de su etiología, pueden
producir los mismos hallazgos radiológicos, por lo que, además de la radiografía
se deben considerar otros estudios de imagen como el ultrasonido y la
tomografía.6
Radiografía de tórax
La imagen de los derrames pleurales en radiografía de tórax suelen ser
característica. La radiografía en proyección posteroanterior es anormal si la
cantidad de líquido es mayor a 200 ml. Sin embargo, puede bastar 50 ml de
líquido pleural para detectar el borramiento de los ángulos costofrénicos en una
radiografía lateral. Cuando el derrame es muy escaso, puede adquirirse una
radiografía complementaria en decúbito lateral para diferenciar la presencia de
derrame escaso del engrosamiento pleural.2,7
En la unidad de cuidados intensivos, las radiografías se adquieren en
decúbito, por lo cual el derrame adquiere una distribución posterior. El derrame
puede incluso representarse como una opacidad confusa e inespecífica en un
hemitórax, con preservación de las sombras vasculares en la radiografía en
decúbito supino. Otros signos incluyen pérdida de la morfología del hemidiafragma
ipsilateral y engrosamiento de la cisura menor. La radiografía en decúbito supino
puede subestimar el volumen del líquido pleural. Cabe mencionar que también
existen derrames en una localización subpulmonar, éstos a menudo son
11
trasudados y puede ser difícil diagnosticarlo en una tele de tórax, por lo que se
puede requerir una proyección lateral complementaria e incluso un ultrasonido. La
presencia de anomalías en el parénquima pulmonar ayuda a definir la sospecha
diagnóstica.1, 2, 8
Tomografía computarizada
Permite la valoración del mediastino, el parénquima pulmonar, y la
detección de masas pleurales, y puede ser utilizada como guía para toma de
biopsia. Con la técnica adecuada, puede también establecer el diagnóstico de
tromboembolia pulmonar. Si hay datos clínicos o analíticos que orienten hacia una
enfermedad abdominal que causa el cuadro, se puede extender el estudio para
abarcar la región abdominal, para descartar enfermedades a este nivel.1,9
La tomografía representa un método importante en el estudio de las
enfermedades torácicas, ya que proporciona muchos más datos que una
radiografía, y permite diferenciar entre una afectación parenquimatosa de
alteraciones pleurales.2
Existen características de una tomografía contrastada que podrían ayudar
a diferenciar entre un derrame de etiología benigna o maligna. En un estudio de 74
pacientes, 39 de éstos resultaron con neoplasia maligna, Leung y colaboradores
demostraron que estas entidades malignas solían acompañarse de otros hallazgos
tales como engrosamiento pleural nodular, engrosamiento pleural mediastinal,
engrosamiento pleural parietal mayor a 1 cm, o engrosamiento pleural
12
circunferencial. Estas características tienen una especificidad de 94%, 94%, 88%
y 100%, respectivamente, y sensibilidad de 51%, 36%, 56% y 41%.
Posteriormente, Scott y colaboradores evaluaron esos criterios en 42 pacientes
con derrame pleural; 32 de los 42 casos eran de etiología maligna y fueron
identificados correctamente basados en la presencia de uno o más criterios de
Leung. Cuando se complementó el estudio del derrame pleural mediante
tomografía contrastada, antes del drenaje del líquido, también se pudieron
identificar anomalías pleurales. Particularmente útil en la evaluación y manejo de
los derrames loculados, éstos suelen tener una forma lenticular, de márgenes lisos
y atenuación homogénea.2,3
Tomografía por emisión de positrones
Puede ser útil en la identificación del derrame pleural maligno, aunque la
experiencia en el estudio de la enfermedad pleural es todavía escasa. Este estudio
utiliza la 18-fluorodesoxiglucosa (FDG) para establecer la diferenciación entre las
células normales de las que son tumorales en base al metabolismo de la glucosa.
Algunos estudios han mostrado su utilidad en la evaluación de los nódulos
pulmonares solitarios, estaciones ganglionares mediastinales y en la detección de
metástasis extratorácicas en el cáncer de células no pequeñas. 7, 9
13
Ecografía transtorácica
La visualización de la pared torácica requiere utilizar un transductor de alta
frecuencia, de 5 a 7. 5 MHz, mientras que la patología pleural y pulmonar es mejor
detectada con un transductor sectorial de menor frecuencia. Un transductor
convexo, de 3.5 a 5 MHz combina la ventaja de una adecuada resolución y la
posibilidad de visualizar estructuras más profundas a través de los espacios
intercostales. Los equipos recientes, proporcionan una excelente resolución,
mayor contraste en escala de grises y visualización de vascularidad con Doppler
color. 7
La exploración suele realizarse con el paciente sentado, con los brazos
elevados y las manos detrás de la nuca, aunque, de acuerdo a sus condiciones,
también podría realizarse en prono, supino y decúbito lateral. Las porciones
pulmonares más caudales incluso pueden estudiarse con abordaje abdominal, con
el hígado y el bazo como ventanas acústicas. El movimiento de las pleuras puede
observarse tanto en inspiración como espiración.7, 8
14
El ultrasonido es el mejor método de imagen para el diagnóstico del
derrame pleural y en la diferenciación entre líquido y engrosamiento pleural.7
Su mayor utilidad se basa en la localización de derrames pequeños o
encapsulados, identificar la existencia de septos, detectar masas pleurales, o
como guía de la punción o toma de biopsia.1
La ecografía es capaz de detectar hasta 5 ml de líquido pleural, y aumenta
su sensibilidad cuando hay acumulados más de 30 ml. La radiografía de tórax
habitualmente precisa para su detección que se acumulen al menos 150 ml, y
cantidades superiores cuando se realiza en decúbito supino. La capacidad de la
ecografía para diferenciar el derrame pleural del engrosamiento pleural es
elevada, y comparable o superior a la de la tomografía.4
Alteraciones en la morfología del diafragma pueden observarse cuando hay
una compresión de éste por la acumulación de líquido.7
El ultrasonido es mucho más certero y preciso que la radiografía
convencional para el estudio de los derrames pleurales ya que permite la
cuantificación y caracterización.2
La apariencia ecográfica de un derrame pleural dependerá de la causa,
naturaleza y cronicidad de la colección. Se ha reconocido cuatro patrones
ecográficos: anecoico, homogéneamente ecogénico, complejo septado y complejo
no septado.4, 8
15
Tras el fracaso al intentar realizar toracocentesis diagnósticas o al
enfrentarse con derrames loculados, en una serie de 320 pacientes, Yang y
colaboradores encontraron que los derrames pleurales presentaban alguno de los
cuatro patrones mencionados. El ultrasonido además resultó útil en la
diferenciación entre el derrame y engrosamiento pleural, con la gran ventaja de ser
una técnica que puede realizarse portátil, al pie de la cama del paciente, lo que
permitió realizar dichos estudios incluso en pacientes en estado crítico.2
Se ha propuesto la aplicación del ultrasonido transtorácico para orientar la
etiología del derrame pleural. Se han descrito características sugestivas del
derrame pleural maligno, como el engrosamiento pleural superior a 1 cm, la
nodularidad pleural diafragmática, el engrosamiento de la pleural visceral o la
existencia de remolinos de detritus flotando en el líquido pleural.8
Aunque se ha propuesto la aplicación del ultrasonido para la diferenciación
entre trasudados y exudados, su especificidad es baja.7
Los trasudados son casi invariablemente anecoicos. Sin embargo, los
exudados pueden verse anecoicos, complejos o ecogénicos. Filamentos móviles
de tejido ecogénico y septos son frecuentemente observados en derrames
inflamatorios. Los empiemas pueden resultar en una colección ecogénica que
imite a una lesión sólida. Con respecto a los derrames de origen neoplásico son
con mayor frecuencia anecoicos que ecogénicos.8,10
16
Identificación ecográfica de hallazgos asociados al derrame pleural de
origen neoplásico
La ecografía transtorácica puede proporcionar muchos otros datos de
importancia en el estudio del paciente oncológico, incluso para la detección de la
neoplasia primaria.8
Los tumores pulmonares periféricos suelen verse homogéneos, como
masas bien definidas, usualmente hipoecoicas, en ocasiones discretamente
ecogénicos, los cuales suelen acompañarse de reforzamiento posterior.
Adyacente a estas lesiones tumorales es común encontrar zonas de consolidación
pulmonar y broncogramas líquido.9
La ecografía es útil para determinar la invasión tumoral de la pared torácica.
En estos casos se prefiere la utilización de transductores de alta resolución, con
una sensibilidad del 76.9 % y una especificidad del 68.8%, más sensible que la
tomografía, la cual cuenta con una sensibilidad del 69.2% y especificidad del
72.4%.8
La invasión tumoral puede presentarse como un engrosamiento difuso e
irregular de la pleura parietal. Los nódulos metastásicos pueden identificarse en la
pleura parietal y diafragmática. Estos nódulos son ecogénicos, pueden ser
redondeados o polipoides y están bien diferenciados de los tejidos adyacentes y el
derrame pleural. La combinación de hallazgos como el derrame pleural, nódulos y
engrosamiento pleural son altamente sugestivos de enfermedad metastásica. La
carcinomatosis pleural es muy difícil de detectarse por ultrasonido.8,10,11
17
Los cambios por destrucción ósea y la afectación a tejidos blandos pueden
ser visualizados y su extensión puede ser medida por este método de imagen.
Suzuki y Sugama reportaron un estudio con el 100% de precisión en la utilización
del ultrasonido para la detección de invasión tumoral a la pared torácica. Ambos
estudios compararon hallazgos preoperatorios con resultados quirúrgicos en 185
pacientes. La utilidad del ultrasonido en el diagnóstico de la invasión maligna a
tejidos blandos superó la de la tomografía estos estudios realizados.4
Lesiones que tienden a disminuir los espacios intercostales dificultan la
exploración ultrasonográfica.4
A pesar de los avances en ultrasonido, las neoplasias malignas torácicas
requieren estudios complementarios como radiografías y tomografías para la
evaluación integral del tórax.4
La aplicación del Doppler color se ha utilizado como un apoyo en la
diferenciación entre masas tumorales benignas y malignas. La señal del Doppler
color se ha visualizado en la periferia de una gran proporción de los tumores
malignos, al menos un 64% de los casos, ya que estos tumores se asocian a
neovascularidad con la demostración de flujos de baja impedancia. Un patrón de
flujo constante tiene una elevada correlación con malignidad, sin embargo, un
patrón de flujo pulsátil o trifásico puede verse tanto en entidades benignas como
malignas. Se ha demostrado que las neoplasias malignas suelen presentar un
bajo índice de pulsatilidad y de resistencia, y un pico sistólico de baja velocidad
pero un pico alto en la velocidad diastólica, comparado con los tumores benignos.
18
Un índice de resistencia de 0.52 ± 0.13 (sensibilidad del 100%, especificidad del
95%) y un índice de pulsatilidad de 1.43 ± 0.13 (sensibilidad del 97%,
especificidad del 95%) es usualmente considerado para la diferenciación entre
malignidad y benignidad.7,8,12
El ultrasonido es una herramienta excelente en la evaluación de un tumor
de Pancoast. La visualización de la extensión del tumor puede ser limitada en el
estudio tomográfico, el ultrasonido en ocasiones puede delimitar mejor la
tumoración y determinar si existe invasión pleural o extensión a la pared torácica,
además de utilizarse para guiar la biopsia percutánea.8,13
Diagnóstico por exámenes de laboratorio
La separación entre exudados y trasudados, como paso inicial en el estudio
de cualquier derrame pleural de causa desconocida, es una práctica generalmente
aceptada como útil. Salvo raras excepciones, una vez definido un derrame pleural
como trasudado, sobra cualquier otra determinación o proceder diagnóstico en el
ámbito pleural.1
El término trasudado se refiere a la acumulación de líquido en el espacio
pleural cuando las superficies de las membranas que lo limitan no está
directamente afectada por el proceso patológico. Se produce como consecuencia
de una alteración de las presiones que regulan el paso de líquido a través de ese
espacio. La elevación de las presiones en las cavidades cardíacas izquierdas
(aurícula izquierda) es la causa más frecuente de la producción de un trasudado
19
pleural. En la siguiente tabla se señalan otros mecanismos etiopatogénicos menos
frecuentes.1,6
CAUSAS DE DERRAME PLEURAL
FRECUENCIA TRASUDADOS EXUDADOS
Comunes Insuficiencia cardíaca
congestiva
Sindrome nefrótico
Cirrosis con ascitis
Derrame paraneumónico
Neoplasia maligna
Tromboembolia pulmonar
Enfermedades de la
colágena
Pancreatitis
Tuberculosis
Poco comunes Diálisis peritoneal
Urinotórax
Atelectasia
Tromboembolia pulmonar
Mixedema
Quilotórax
Uremia
Perforación esofágica
Enfermedad relacionada
al asbesto
Medicamentos
Virus
Sarcoidosis
20
La impresión clínica obtenida al interpretar los datos extraídos de la
anamnesis, la exploración física y las otras exploraciones no invasivas, parece la
aproximación inicial más adecuada para separar los trasudados de los exudados
pleurales. Sin embargo, el diagnóstico causal de un derrame pleural es con
frecuencia difícil, y para confirmarlo y/o descartar otras enfermedades asociadas
es conveniente la práctica de una toracocentesis.13
El aspecto macroscópico del líquido pleural puede orientar sobre la
naturaleza trasudativa o exudativa de un derrame. Sin embargo, derrames
secundarios a insuficiencia cardíaca o hidrotórax hepáticos pueden ser
hemorrágicos, así como también los quilotórax (lechosos) secundarios a cirrosis
hepática son con frecuencia trasudados De hecho, la valoración del aspecto del
líquido pleural no parece permitir una diferenciación más exacta de los trasudados
que la conseguida por la impresión clínica previa a la toracocentesis.6
Por otra parte, los criterios bioquímicos han mostrado una alta especificidad
y sensibilidad para diferenciar trasudados de exudados, superior a la impresión
clínica. Los parámetros bioquímicos utilizados para lograr esta discriminación son
diversos, como también los valores de corte propuestos, y los criterios de Light y
Lee son los de uso más extendido y mayor exactitud.1,6
Con estos criterios, se considera exudado si cumple alguno de ellos:
21
Criterios de Light para distinguir trasudados de exudados
Relación
proteínas/ suero
Relación
LDH/suero
DHL en suero
Trasudados
< 0.5 < 0.6 <200 U/L*
Exudados >0.5 > 0.6 >200 U/L*
*2/3 del límite superior de la normalidad de la LDH en suero
Con una sensibilidad para exudados cercana al 100%, el principal
inconveniente de los criterios propuestos por Light y Lee es su menor
especificidad, que hace que el 15 al 30% de los trasudados sean considerados
como exudados. Este error conlleva que pacientes con trasudados puedan ser
sometidos inadecuadamente a intervenciones invasivas no libres de morbilidad, y
a que se descuide el tratamiento adecuado de la enfermedad caual. El uso de
criterios alternativos, como el gradiente de albúmina o del gradiente de proteínas
totales en el suero y el líquido pleural, reduce el número de falsos exudados en
pacientes con tratamiento diurético efectivo.6,14
Diagnóstico de certeza
El diagnóstico de certeza de malignidad se puede conseguir sólo mediante
el hallazgo de células neoplásicas en el líquido o en muestras de tejido pleural.15
22
La citología del líquido pleural es la forma menos invasiva, rápida y eficaz
de establecer el diagnóstico de malignidad. Sin embargo, el porcentaje de
derrames pleurales malignos que se diagnostican con este método varía entre el
40 y el 87%, como se muestra en la siguiente tabla. 6
Tipo tumoral Sensibilidad de la citología
Adenocarcinoma >70%
Mesotelioma 10%
Carcinoma escamoso 20%
Linfoma 25-50%
Sarcoma 25%
Estas variaciones dependen de algunos factores: la histología tumoral, el
número de muestras obtenidas y la experiencia del patólogo.16
El rendimiento de la citología varía ampliamente entre las distintas series
publicadas, así, el carcinoma epidermoide, cuyas células están unidas por
abundantes puentes de unión, proporciona menor rendimiento de la citología que
otros tumores más laxos, como el microcítico). Los derrames malignos
generalmente cursan con pH bajo y extensa afectación tumoral de la pleura.1, 9
Los derrames malignos son exudados, pudiendo ser hemorrágicos. A pesar
de que altos niveles de amilasa en líquido están típicamente asociados a
enfermedad pancreática y ruptura esofágica, puede estar presente hasta en el
23
10% de las enfermedades metastásicas. Los niveles de ácido hialurónico son muy
útiles para el diagnóstico de mesotelioma.16
Un estudio realizado sobre 93 pacientes con derrame pleural encontró que
la asociación de TAC de tórax sugestiva de malignidad, período sintomático mayor
a 30 días, líquido pleural hemorrágico y ausencia de fiebre, se asocia con
malignidad detectable por videotoracoscopía. En este estudio ningún paciente con
uno o ninguno de los criterios anteriores presentó alguna neoplasia pleural, sólo el
24% de quienes presentaron dos criterios y el 74% de aquellos con tres; por otro
lado, en todos los pacientes que cumplieron los cuatro criterios se diagnosticó
malignidad. 6,17
La citometría de flujo puede complementar a la citología en algunos casos,
especialmente en derrames de predominio linfocitario en que se sospecha la
existencia de linfoma.1
Si bien no son definitivamente diagnósticos, los marcadores tumorales en el
líquido pleural pueden ayudar, cuando son claramente positivos, a seleccionar los
pacientes que serían candidatos para la aplicación de técnicas más invasivas,
como la toracoscopía. Su principal problema radica en la baja sensibilidad o
especificidad, y por ello se recomienda usar una combinación de varios
marcadores, que podría incrementar el rendimiento de la citología en
aproximadamente un tercio de los casos.1, 18
24
Biopsia pleural con aguja
La mayoría de las guías recomiendan la adición de un procedimiento de
biopsia cuando la primera citología es negativa en un derrame de origen filiado
tras 2 semanas de evolución. La biopsia pleural percutánea se aconseja en estos
casos, pero con los avances de las técnicas de imagen, algunos autores prefieren
realizar la toma de biopsias guiadas por tomografía o ecografía.9, 18
La biopsia con aguja es menos rentable que la citología en derrames
pleurales malignos, incluso cuando se repiten ambos procedimientos, pero su
realización conjunta incrementa su sensibilidad.19
Manejo del derrame pleural paraneoplásico
Toracocentesis evacuadora
Se ha de plantear en prácticamente todos los pacientes con derrame pleural
maligno con disnea, para determinar si mejora ésta, y para valorar el grado de
recidiva del derrame. Si hay ocupación masiva de un hemitórax, con
desplazamiento contralateral del mediastino, este procedimiento se ha de realizar
con carácter urgente, y en estos casos puede ser adecuada la colocación de un
tubo de drenaje y posteriormente la realización de pleurodesis.9,19
No se recomienda la aspiración de más de 1.500 ml sin seguimiento de la
presión pleural. Si la disnea no se alivia significativamente con la toracocentesis,
hay que pensar que exista la posibilidad de una importante afectación
25
parenquimatosa pulmonar por linfangitis carcinomatosa, atelectasia o embolia
pulmonar (trombocítica o tumoral). 9, 20
En los casos en los que el mediastino está retraído homolateral al derrame,
hay que sospechar la existencia de una obstrucción bronquial proximal o un
pulmón enclaustrado por tumor o fibrina, y ser particularmente cauto al plantear
toracocentesis evacuadoras, ya que no se conseguiría la expansión pulmonar. El
seguimiento de la presión pleural durante la evacuación del líquido es altamente
recomendable en estos casos, y se aconseja la interrupción de salida del líquido
pleural al alcanzar una presión pleural de -20 cmH2O.1, 9
Pleurodesis
En presencia de un derrame pleural maligno con tendencia a la recidiva y
con un pronóstico vital superior a pocas semanas, está indicada la realización de
una pleurodesis, particularmente en neoplasias no sensibles a quimioterapia.
Antes de intentar la aplicación de cualquier agente sinfisante, hay que confirmar la
posibilidad de reexpansión pulmonar, si la pleura visceral se encuentra
notablemente engrosada, confirmado en los estudios de imagen, se generan
presiones pleurales muy negativas al realizar una toracocentesis evacuadora, o el
pH pleural es inferior a 7.20, hay que sospechar la existencia de un pulmón
atrapado, que hará que sea muy complicado o imposible cualquier intento de
pleurodesis.18,19
26
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio prospectivo, observacional, transversal y descriptivo
en la Unidad Médica de Alta Especialidad No. 189, Hospital de Especialidades No.
14, de agosto a diciembre del 2012, evaluando por ultrasonido transtorácico una
muestra de 100 pacientes con diagnóstico ya establecido de neoplasia intra o
extratorácica, a quienes previamente en su estudio tomográfico o radiológico se
les detectó derrame pleural.
A los pacientes incluidos en esta investigación se les explicó el motivo y
objetivo del presente estudio, solicitando su consentimiento informado (anexo 1)
para participar en el mismo, posterior a lo cual se procedió a llenar el instrumento
de recolección de datos (anexo 2) para obtener la información necesaria.
Las variables de interés para el estudio se definieron de la siguiente manera:
Género: Masculino y femenino según registro en la hoja de recolección de datos.
Edad: Años cumplidos al momento del estudio según registro de cédula de
encuesta.
Presencia de derrame pleural paraneoplásico: Acumulación anormal de líquido en
el espacio pleural secundario a proceso neoplásico que previamente se detectó
por radiografía o tomografía y que se corrobora en la exploración ultrasonográfica.
Caracterización sonográfica del derrame pleural paraneoplásico: Ecogenidad que
presenta el derrame pleural al momento de la exploración ultrasonográfica,
27
clasificándolo en alguno de los 4 patrones establecidos: anecoico, complejo no
septado, complejo septado o ecogénico.
Hallazgos asociados al derrame pleural paraneoplásico: Otras alteraciones
intratorácicas que acompañan al derrame pleural, detectadas durante la
exploración sonográfica, tales como engrosamiento pleural, nodularidad de base
pleural, detritus, consolidación, atelectasia o la identificación de la neoplasia
primaria.
Neoplasia diagnosticada: Nombre de la lesión tumoral, previamente diagnosticada
por su servicio tratante, comprobado por estudio histopatológico. Se registró su
localización intra o extratorácica y el nombre de la neoplasia, entendiendo como
intratorácica aquellas de origen pulmonar, mediastinal, pleural o de la pared
torácica; el cáncer de mama se clasificó como extratorácica.
Presencia de metástasis intratorácicas: Presencia de lesiones secundarias a la
lesión tumoral ya conocida, intrapulmonares, mediastinales y/o pleurales
detectadas en el estudio por el cual se detectó el derrame.
Localización del derrame pleural: Se registró si el derrame se presentó en
hemitórax izquierdo, hemitórax derecho o de forma bilateral.
El estudio se realizó con un equipo de ultrasonido General Electric modelo
LOGIC 5, utilizando el transductor convexo de 3.5 MHz, y complementando la
exploración con el transductor lineal de alta frecuencia para aumentar el detalle y
28
resolución de algunos hallazgos superficiales. La exploración se llevó a cabo con
técnica estandarizada, el paciente sentado, con abordaje intercostal posterior y
hacia la línea media axilar, de forma bilateral, comenzando por los ápices y
terminado en las bases. En caso de que el paciente no pudiera permanecer
sentado se modificó la técnica con la exploración en decúbito dorsal.
Para la captura de los datos recabados se integró una base de datos.
Para el análisis estadístico de los datos se utilizó estadística descriptiva
para determinar frecuencias y proporciones de las variables universales.
29
RESULTADOS
En este estudio se incluyeron 100 pacientes, los cuales se clasificaron en
grupos etarios de 10 años (Gráfica 1), siendo los intervalos de edad más
frecuentes de 41 a 50 años y de 31 a 40 años, con un porcentaje de 23 y 21%
sumando en total 44%. La edad media fue de 54.25 años, siendo la edad mínima
de 24 años y la máxima de 91 años.
En cuanto al género, el 42 % de los pacientes pertenecen al sexo
masculino y el 58 % al sexo femenino (Gráfica 2).
Acerca de los diagnósticos previamente establecidos por su servicio
tratante, el 26% corresponden a neoplasias intratorácicas y el 74% a neoplasias
extratorácicas (Gráfica 3). De los tumores intratorácicos el más frecuente
correspondió al carcinoma broncogénico con un 54 % de los tumores de esta
localización, con un total de 14 casos (Gráfica 4), de los cuales el 86 % , es decir,
12 casos, se trataron de adenocarcinoma y el 14 %, 2 casos, de carcinoma
epidermoide (Gráfica 5). Los tumores extratorácicos más frecuentes fueron el
cáncer de mama con un 27% (20 casos), el cáncer de colon 14% (10 casos) y el
cáncer de ovario en un 12 % (9 casos) del total de los tumores de esta
localización (Gráfica 6).
El 99% de los derrames pleurales fueron detectados por tomografía y sólo
el 1% por tele de tórax (Gráfica 7). El 35% de los pacientes presentaba metástasis
30
intratorácicas, pulmonares y/o pleurales, el 65% no presentaba metástasis al
momento del estudio por el cual se identificó el derrame pleural (Gráfica 8).
Con respecto a la localización del derrame pleural, la mayoría se
presentaron de forma unilateral, el 54% de los casos se encontró sólo del lado
izquierdo, el 15% del lado derecho y el 31% restante se observó de forma bilateral
(Gráfica 9).
Durante la realización de la exploración sonográfica transtorácica se
procedió a la caracterización de los derrames pleurales, de los cuales el 50% se
observaron complejos no septados, el 46% anecoicos , el 2% complejos septados
y el 2% restante fueron ecogénicos (Gráfica 10).
El patrón complejo no septado fue el que se observó con mayor frecuencia,
los tumores que más presentaron este patrón ecográfico fueron el
adenocarcinoma de pulmón con un total de 10 casos y el cáncer de mama con 8
casos (Gráfica 11). En segundo lugar se presentaron los derrames anecoicos,
siendo el cáncer de mama con un total de 10 casos y el cáncer de colon y el de
ovario con 6 casos cada uno, los tumores en los que más visualizó este patrón
ecográfico (Gráfica 12). Los derrames complejos septados se presentaron con
mucho menor frecuencia con tan solo 2 casos, ambos correspondieron a cáncer
de mama (Gráfica 13). Los derrames ecogénicos de igual manera se presentaron
solo en 2 casos, correspondiente al 2% del total de los derrames, 1 caso de
carcinoma broncogénico de estirpe epidermoide y el otro de mesotelioma maligno
(Gráfica 14).
31
Durante la exploración sonográfica se observaron hallazgos asociados al
derrame pleural paraneoplásico en 77 pacientes, siendo los más frecuentes el
engrosamiento pleural menor a 1 cm observado en 74 pacientes, presencia de
detritus en el líquido pleural en 37 y nodularidad pleural en 35 de los casos
(Gráfica 15). El engrosamiento pleural menor de 1 cm comprendió mediciones
entre 3 y 7 mm, siendo 4 mm la medida más frecuente encontrada en 36 pacientes
(Gráfica 16). El engrosamiento pleural mayor a 1 cm sólo se encontró en los 2
casos de mesotelioma maligno, midiendo 12 y 14 mm respectivamente (Gráfica
17).
Así mismo, por este método de estudio, de un total de 27 neoplasias
intratorácicas se logró identificar la tumoración primaria en 17 de los casos,
incluyendo los 14 casos de carcinoma broncogénico, 2 casos de mesotelioma
maligno y 1 de liposarcoma de la paredtorácica, las que no pudieron identificarse
adecuadamente fueron los casos de linfoma, cáncer de esófago y tumor de células
germinales (Gráfica 18).
32
GRÁFICA 1. Total de pacientes por edad. (Grupos etarios)
GRAFICA 2. Total de pacientes por género.
4
21
23
16 17
12
6
1
0
5
10
15
20
25
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99
No
. de
pac
ien
tes
Grupos etarios
H 42%
M 58%
33
GRÁFICA 3. Localización de la neoplasia previamente diagnosticada.
GRÁFICA 4. Total de neoplasias intratorácicas
Neoplasia intratorácica
26%
Neoplasia extratorácica
74%
02468
101214
14
6
2 2 1 1
No
. de
pac
ien
tes
Neoplasia intratorácica diagnosticada
34
GRÁFICA 5. Total de casos de cáncer broncogénico por tipos histológicos.
GRÁFICA 6. Total de neoplasias extratorácicas.
Adenocarcinoma,
12 86%
Carcinoma epidermoide,
2 14%
0
5
10
15
20
Ca
de
mam
a
Ca
de
colo
n
Ca
de
ova
rio
Ca
gást
rico
Ca
ren
al
Ca
test
ícu
lo
Ca
de
pán
cre
as
Ca
rect
o
Tum
or
célu
las
germ
inal
es
Ca
rect
o
Ca
sup
rarr
en
ales
Ca
de
lari
nge
Lip
osa
rco
ma
Hep
ato
carc
ino
ma
Ca
vesi
cal
Ca
de
pró
stat
a
Sarc
om
a si
no
vial
Me
lan
om
a
20
10 9
8 7
4 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1
No
. de
pac
ien
tes
Neoplasia extratorácica diagnosticada
35
GRÁFICA 7. Métodos de estudio por los que se detectó el derrame pleural.
GRÁFICA 8. Total de pacientes que presentaron metástasis pleurales y/o
pulmonares.
TC 99%
RX 1%
METS 36%
NO METS 64%
36
GRÁFICA 9. Localización del derrame pleural paraneoplásico.
GRÁFICA 10. Total de pacientes por patrón ecográfico del derrame pleural.
Izquierdo 54%
Derecho 15%
Bilateral 31%
Anecoico 46%
Complejo No septado
50%
Complejo septado
2%
Ecogénico 2%
37
GRÁFICA 11. Pacientes con derrame pleural paraneoplásico que presentaron el
patrón ecográfico Complejo no septado.
GRÁFICA 12. Total de pacientes con derrame pleural paraneoplásico que
presentaron el patrón ecográfico Anecoico.
10
8
6
4 4 4 3
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0
2
4
6
8
10
12
No
. de
pac
ien
tes
Neoplasia diagnosticada
10
6 6
4 3
2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0
2
4
6
8
10
12
Ca
de
mam
a
Ca
de
colo
n
Ca
de
ova
rio
Ca
gást
rico
Ca
de
test
ícu
lo
Ad
eno
carc
ino
ma…
Lin
fom
a
Ca
de
lari
nge
Ca
vesi
cal
Ca
de
pán
cre
as
Car
cin
om
a…
Tum
or
célu
las…
Hep
ato
carc
ino
ma
Ca
de
pró
stat
a
Me
lan
om
a
Ca
ren
al
Sarc
om
a si
no
vial
Ca
de
tiro
ide
s
Ca
de
rect
o
Lip
osa
rco
ma
No
. de
pac
ien
tes
Neoplasia diagnosticada
38
GRÁFICA 13. Total de pacientes con derrame pleural paraneoplásico que
presentaron el patrón ecográfico Complejo Septado.
GRÁFICA 14. Total de pacientes con derrame pleural paraneoplásico que
presentaron el patrón ecográfico Ecogénico.
Cáncer de mama, 2
0
0.5
1
1.5
2
2.5
1
No
. de
pac
ien
tes
Neoplasia
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
Carcinoma broncogénicoepidermoide
Mesotelioma maligno
No
. de
pac
ien
tes
Neoplasia diagnosticada
39
GRÁFICA 15. Hallazgos ecográficos asociados al derrame pleural paraneoplásico.
GRÁFICA 16. Pacientes con engrosamiento pleural menor a 1 cm.
2
74
35
37
17
8
17
Engrosamiento pleural >1 cm
Engrosamiento pleural <1 cm
Nodularidad pleural
Detritus
Tumor primario
Consolidación
Atelectasia
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Hal
lazg
os
eco
gráf
ico
s
No. de pacientes
26
36
6
5
1
0 5 10 15 20 25 30 35 40
3 mm
4 mm
5 mm
6 mm
7 mm
No. de pacientes
Engr
osa
mie
nto
ple
ura
l en
milí
me
tro
s
40
GRÁFICA 17. Pacientes con engrosamiento pleural mayor a 1 cm
GRÁFICA 18. Total de pacientes con neoplasias intratorácicas en quienes se
identificó el tumor primario por ecografía.
1
0
1
0
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2
12 mm
13 mm
14 mm
15 mm
No. de pacientes
Engr
osa
mie
nto
ple
ura
l
14
2
1
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Ca broncogénico
Mesotelioma
Liposarcoma
Linfoma
Ca de esófago
Tumor de células germinales
No. de pacientes
Ne
op
lasi
as in
trat
orá
cica
s
Mesotelioma maligno
Mesotelioma maligno
41
FIGURA 19. Derrame pleural paraneoplásico complejo no septado. Paciente
masculino con diagnóstico de linfoma. Se observa engrosamiento pleural,
nodularidad de la pleura diafragmática y presencia de detritus en el líquido pleural.
42
DISCUSIÓN
Nuestros hallazgos en este estudio coinciden con la literatura3, los
tumores que con mayor frecuencia producen derrame pleural de origen
neoplásico son el cáncer de mama, el cáncer broncogénico, el cáncer de
ovario y los linfomas. En este estudio se agregaron el cáncer de colon,
carcinoma gástrico y cáncer renal, siendo aún más frecuentes que los
linfomas, pero menos frecuentes que los otros mencionados. No se observó
predilección significativa por algún sexo. Se incluyeron muchos grupos
etarios, la gran variabilidad está en relación a la presentación de cada
neoplasia en particular.
El 99% de los derrames pleurales fueron detectados por tomografía, ya
que este método de estudio es capaz de detectar derrames aun en escasas
cantidades aun cuando no son visibles por radiografía; además de que en
nuestro medio hospitalario los residentes de radiología e imagen tenemos
más acceso a los estudios de tomografía, mientras que las radiografías
convencionales o digitales se entregan directamente al paciente sin pasar por
un proceso de interpretación.
43
Sólo el 36% de los pacientes presentaba metástasis intrapulmonares
y/o pleurales, por lo cual no se logró establecer una relación directa entre
éstas y la presencia de derrame pleural.
Con respecto a la localización del derrame pleural paraneoplásico, los
resultados coinciden con la literatura3 en que se da con mayor frecuencia del
lado izquierdo, sin tener esto ningún significado clínico aparente.
Los derrame malignos son exudados, pudiendo ser incluso
hemorrágicos. Aunque se ha propuesto la aplicación del ultrasonido para la
diferenciación entre trasudados y exudados, su especificidad es baja. La
literatura4,7,8,10 refiere que los trasudados son casi invariablemente
anecoicos, sin embargo, los exudados pueden adoptar cualquiera de los
cuatro patrones ultrasonográficos, lo cual se observó durante esta
investigación, visualizando los cuatro patrones en nuestros pacientes, siendo
el más frecuente el complejo no septado con un 50%, aunque seguido muy
de cerca por el patrón anecoico con un 46%.
Los hallazgos sonográficos asociados al derrame pleural paraneoplásico
que se encontraron en nuestros pacientes coinciden con la bibliografía8,10 ,
siendo los más frecuentes la presencia de nodularidad pleural, detritus en el
44
líquido pleural y el engrosamiento de la pleura, que en la mayoría de los
casos fue menor a 1 cm, en promedio de 4 a 5 mm, los engrosamientos
pleurales mayores a 1 cm sólo se observaron en los casos de mesotelioma
maligno, que es una de las características por imagen de esta entidad (Figura
19).
Por este método de estudio se logró identificar la neoplasia primaria
intratorácica en todos los casos de carcinoma broncogénico, de mesotelioma
maligno y en el caso del liposarcoma de la pared torácica; los tumores que no
se identificaron adecuadamente por este método fueron los casos de
linfoma, el tumor mediastinal de células germinales y los casos de cáncer de
esófago, los dos primeros justificado por su localización mediastinal, donde el
esternón impide una adecuada visualización por lo que se prefieren otros
métodos de estudio como la tomografía para su caracterización; el cáncer de
esófago por su localización en mediastino posterior y las interfases que se
presentan tampoco es detectable por ultrasonido transtorácico.
Cabe mencionar que todos los estudios sonográficos son dependientes
del operador, y que la calidad de las imágenes y la detección de hallazgos
muy pequeños o mal definidos también dependerán de la calidad del equipo
de ultrasonido y los transductores empleados.
45
CONCLUSIONES
Se ha propuesto la aplicación del ultrasonido transtorácico para orientar la
etiología del derrame pleural. Se han descrito características sugestivas del
derrame pleural maligno, como la nodularidad pleural, en la presencia de detritus
en el líquido pleural y en engrosamiento de la pleura, siendo ésta última
característica la más constante, más no es específica del derrame pleural
paraneoplásico.
Las características antes descritas presentan baja sensibilidad y
especificidad para poder determinar el origen de un derrame pleural. El hallazgo
más confiable para determinar si el derrame pleural es de origen neoplásico es la
identificación de la neoplasia primaria, en esta investigación se lograron observar
el 100% de las neoplasias pulmonares, pleurales y de la pared torácica por este
método de estudio; encontrándose el ultrasonido muy limitado para el estudio de
las neoplasias mediastinales.
Los patrones ecográficos que con mayor frecuencia pueden observarse en
un derrame de origen neoplásico son el complejo no septado y el anecoico,
abarcando en conjunto hasta el 96% de los casos, el 4% restante correspondió los
patrones complejo septado y ecogénico. Cabe señalar que los septos sólo se
identificaron por ultrasonido y no en los estudios tomográficos.
Actualmente, la ecografía transtorácica está tomando un papel importante
en el estudio de la patología del tórax, independientemente de su origen, así como
apoyo diagnóstico y terapéutico, con la gran ventaja de ser un método de bajo
46
costo y que puede realizarse al pie de la cama del paciente en estado crítico, por
lo cual sería conveniente implementar esta aplicación en nuestro medio
hospitalario. Sin embargo, la información que aporta la ecografía pleural es
complementaria de los otros métodos de imagen, superior a ellos para la
resolución de algunos problemas clínicos, como la caracterización del derrame
pleural, pero inferior en otros aspectos. Por lo tanto, no debe utilizarse como único
método de estudio.
47
BIBLIOGRAFIA
1. Villena V, y cols. Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural: Normativa
SEPAR. Archivos de bronconeumología. 2006. 42: 349-372.
2. Maskell N, et al. BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural
effusion in adults. Thorax. 2003. 58: 118-127.
3. Brance M. Diagnóstico de derrame pleural en adultos. Revista médica
Rosario. 2008. 74: 122-134.
4. Villena V. Aplicaciones de la ecografía pleural. Archivos de
Bronconeumología. 2012. 2: 608-609.
5. Ibarra C. Pleurodesis en derrame pleural maligno. Revista del Instituto
Nacional de Enfermedades Respiratorias INER. 2005. Vol. 18 No.2: 123-
131.
6. Light R. Pleural Efussion: Clinical Practice. The New England Journal of
Medicine. 2002. Vol. 346. 25: 1971-1977.
7. Beckh S, et al. Real-Time Chest Ultrasonography. Chest. 2002. 122: 1759-
1773.
8. Dow-Mu K et al. Transthoracic US of the Chest: Clinical Uses and
Applications. RadioGraphics. 2002. No. 22.
9. Bishay A, et al. Update on pleural diseases. Annals of thoracic Medicine.
2007. Vol. 2: 128-142.
10. Davies R. Introduction to the methods used in the generation of the Birtish
Thoracic Society guidelines for the management of pleural diseases.
Thorax. 2003. 58: 112-117.
48
11. Villena V, et al. Clinical implications of appearance of pleural fluid at
thoracentesis. Chest. 2004. 125: 156-159.
12. Duysinx B, et al. Evaluation of pleural disease with 18-Fluorodeoxyglucose
Positron Emission Tomography Imaging. Chest. 2004. 125: 489-493.
13. Baumann M, et al. Top Ten List in Pleural Disease. Chest. 2003. 124:2352-
2355.
14. Sahn S. Pleural diseases related to metastatic malignancies. European
Respiratory Journal. 1997. 10:1907-1913.
15. Colmenero M. Utilidad de la ecografía pulmonar en la unidad de medicina
intensiva. Medicina Intensiva. 2010. 34 (9): 620-628.
16. Haas A, et al. Malignant pleural effusions. Management options with
consideration of Coding Billing and a decision Approach. Chest. 2007. Vol.
132. No. 3 : 1036-1041.
17. Porcel JM. Diagnóstico no invasivo del derrame pleural maligno. Revista
Cubana de Medicina. 2006. Vol. 45. No. 2: 900-904.
18. Bittter R. Imaging techniques in the diagnosis of pleural disease. European
Respiratory Journal. 2002. 22: 76-109.
19. Chira R. Thoracic wall ultrasonography: Normal y pathological findings.
Medical Ultrasound. 2011. 13: 228-233.
20. Qureshi N. Thoracic ultrasound in the diagnosis of malignant pleural
effusion. Thorax. 2009. 64:139-143.
49
ANEXO 1
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UMAE HOSPITAL DE ESPEDIALIDADES NO. 14
CENTRO MÉDICO NACIONAL ADOLFO RUIZ CORTINES
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
ESTUDIO: CARACTERIZACIÓN SONOGRÁFICA DEL DERRAME PLEURAL PARANEOPLÁSICO
Yo ______________________________________________ por medio de la
presente y en calidad de paciente, autorizo se me realice el siguiente estudio
complementario: Ultrasonido transtorácico, teniendo conocimiento de que se
trata de un procedimiento rápido, sencillo y no invasivo, por lo cual no se
presentará ninguna complicación y cuyos resultados pueden proporcionar datos
de importancia en el seguimiento de mi padecimiento actual, así como para fines
de investigación.
Así mismo se me garantizo que los resultados de este procedimiento no serán
divulgados, respetando la confidencialidad de los mismos.
Firma del Paciente: _________________________________
Nombre y firma de Testigo: _______________________
Nombre y firma de Testigo: _______________________
Médico residente que realiza la exploración ecográfica:
___________________________
50
Anexo 2
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UMAE HOSPITAL DE ESPEDIALIDADES NO. 14
CENTRO MÉDICO NACIONAL ADOLFO RUIZ CORTINES
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS ESTUDIO: CARACTERIZACIÓN SONOGRÁFICA DEL DERRAME PLEURAL
PARANEOPLÁSICO
NOMBRE DEL PACIENTE
NSS
FECHA
NEOPLASIA
DIAGNOSTICADA
INTRATORÁCICA
EXTRATORÁCICA
Especifique:
Especifique:
MÉTODO DE IMAGEN POR
EL QUE SE DETECTÓ EL DERRAME PLEURAL
RADIOGRAFÍA
TOMOGRAFÍA
EL ESTUDIO PREVIO MUESTRA METS
INTRAPULMONARES
SI
NO
LOCALIZACIÓN DEL DERRAME PLEURAL
UNILATERAL BILATERAL
ECOGENICIDAD DEL DERRAME
ANECOICO
COMPLEJO NO SEPTADO
COMPLEJO SEPTADO
ECOGÉNICO
HALLAZGOS ECOGRÁFICOS
ASOCIADOS
ENGROSAMIENTO PLEURAL > 1 CM / Espesor promedio: mm
ENGROSAMIENTO PLEURAL< 1 CM / Espesor promedio: mm
NODULARIDAD PLEURAL
REMOLINOS DE DETRITUS EN EL LÍQUIDO PLEURAL
SE IDENTIFICA LESIÓN TUMORAL PRIMARIA
CONSOLIDACIÓN
ATELECTASIA
OTROS Especificar:
NOTA: _________________________________________________________________________________
51
AGRADECIMIENTOS
A mis padres
Con amor, respeto y admiración.
Gracias por brindarme su apoyo
ahora y siempre. Este logro
también es suyo. Los amo.
A mi hijo Oskar Miguel
Mi gran motivación para intentar
ser mejor día a día y resistir
todas las pruebas por difíciles
que sean. Con amor te dedico
mi vida entera.
A mis compañeros de
generación
Con quienes compartí esta gran
experiencia de principio a fin. Ya
somos una familia.
A mi asesor de tesis
Dra. Rocío Quiroz Moreno
Por brindarme su valiosa
asesoría en la realización de
este trabajo.
A Dios
Por brindarme vida, salud y
fuerza para enfrentar los
grandes retos.
