Insuffisance cardiaque décompenséeAméliorer la prise en charge

(admission, sortie)

Damien LogeartHôpital Lariboisière

Admission• Observatoire OFICA

(1650 patients, 170 centres, 12 mars 2009)– Admission via le SAU : 65% des cas– Acteurs médicaux avant SAU > 2 dans 33% cas– Hospitalisation hors cardio dans 25% cas

Prise en charge ICA à Lariboisière (2010)

Admission• Observatoire OFICA (1650 patients, en 2009)

– Admission via le SAU : 65% des cas– Acteurs médicaux avant SAU > 2 dans 33% cas– Hospitalisation hors cardio dans 25% cas

• Impact de la qualité immédiate de prise en charge ?

• Différences entre les prises en charge en cardio et autres services (DMS, mortalité) ?

Registre US ADHERE58000 patients admis pour ICA

Rapidité de mise en route du traitement : impact sur la mortalité

Prise en charge ICA à Lariboisière (2010)

USIC/cardio (99) Hors Cardio (74)

DMS 15 ± 14 11 ± 9

Mortalité 2 5

IEC/ARA2 sortie 75% 71%

Bétabloqueur sortie 72% 55%

Prise en charge ICA à Lariboisière Expérience pilote sur 3 mois en 2009

Avis cardio (« sénior ») au SAU, dans les 4h, avec échographie Décision commune (urgentiste + cardio)

- Hospitalisation ou non- Secteur d’hospitalisation- Planification de la prise en charge

Admission : comment améliorer l’orientation et la prise en charge initiale

• Score de gravité initiale (clinico-biologique) ?• Avis spécialisé

– Qui ? : interne?, sénior USIC?, référent insuffisance cardiaque?, urgentistes mieux formés?

– Quand? Selon score de gravité initiale ?– Problème de l’échographie au lit au SAU– Filière de soins au décours

Sortie de l’hôpital

• Mortalité : 20-30% à 12 mois• Taux de réadmission : 30-50% à 12 mois• Critères de mauvais pronostic connus

Parameters HR 95% CI pAge 1.04 1.02 - 1.05 <0.0001BNP (per quartiles) 1.34 1.09 – 1.65 0.005COPD 1.55 1.02 – 2.36 0.04Previous hospit for AHF 1.50 1.00 – 2.25 0.05Hemoglobin 0.93 0.83 – 1.03 0.18Systolic BP at discharge 0.99 0.98 – 1.00 0.19LVEF 0.98 0.93 – 1.04 0.60

Natremia 0.97 0.93 – 1.02 0.27

Cox proportional-hasards regression for mortality after discharge

Sortie de l’hôpital

• Mortalité : 20-30% à 12 mois• Taux de réadmission : 30-50% à 12 mois• Critères de mauvais pronostic connus• Inertie médicale au décours de

l’hospitalisation

Started Stopped Increased dose

Decreased dose

Median dose at discharge [IQR]

Median dose at 3 months [IQR]

Loop diuretics 7% 6% 25% 29% 40 mg/day [40-100]

40 mg/day [20-80]

ACE-I or ARB 6% 10% 21% 35% 25% of target dose

[25-50]

25% of target dose

[0-50] Betablockers 8% 9% 20% 31% 25% of

target dose [12.5-50]

12.5% of target dose

[0-50] Aldosterone inhibitors

20% 6%

Suivi à 3 mois : ordonnances

Suivi dans le cadre d’un structure spécialisée : seulement 3,6%

Sortie de l’hôpital

• Mortalité : 20-30% à 12 mois• Taux de réadmission : 30-50% à 12 mois• Inertie médicale au décours• Grande hétérogénéité d’un centre à l’autre• Recommandations « floues »• Quel système appliquer ? Quelles preuves?

Monitoring and follow-up of HF patients

TelemonitoringStructured telephone support

RR 95 CI n

Mortality 0.88 0.76-1.01 5613

HF hospitalisation 0.77 0.68-0.87

Inglis SC et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010

RR 95 CI n

Mortality 0.66 0.54-0.81 2710

HF hospitalisation 0.79 0.67-0.94

J Am Coll Cardiol 2010;55:645-53.

Bénéfice d’un suivi rapproché et intensif après décompensation

Usual care

Multidisciplinary

Multidisciplinary + BNP

Recommandations : uniquement des objectifs généraux

Recommandations : uniquement des objectifs généraux

Fiche de liaison à la sortie

Fiche de liaison post-hospitalisation insuffisance cardiaqueFiche de liaison post-hospitalisation insuffisance cardiaque

HISTORIQUE DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUEAncienneté de l’insuffisance cardiaque : plus de 6 moisFEVG (actuelle) : 26 % Rythme sinusalEtiologie(s) de l’insuffisance cardiaque: ischémique avec infarctus Défibrillateur implantable Antécédents de pontage(s) aorto coronaire(s)

Hospitalisation récente : Présentation clinique : IC globale Facteur(s) précipitant ou aggravant identifié(s) : rupture de traitement Examens/procédures réalisés: échographie cardiaque

Paramètres de sortie  Traitement de l’IC à la sortie :

PROJET MEDICAL A LA SORTIEBiologie de contrôle : premier bilan prévu dans 7 jours (Rappel : ionogramme sanguin-créatininémie au minimum tous les 6 mois)Examens prévus après la sortie : néantDélai souhaité de la prochaine consultation: 7 à 14 joursSuivi médical avec: médecin généraliste - cardiologue de ville

Objectifs souhaités lors des premières consultations de contrôle :Surveillance poids, PA, FCRenforcement de l´éducation thérapeutiqueDiurétiques: optimiserIEC ou ARA2 : augmenterBétabloqueur : augmenterAntialdostérone : meme doseRégime sans sel : modéréRéadaptation à l´effort

Pression artérielle (mmHg) 105

Fréquence cardiaque (bpm) 72

Poids (kgs) 81

Créatininémie (µM) 122

Natrémie (mM) 134

Kaliémie (mM) 4,1

Hémoglobine (g/dl) 11,8

BNP (pg/ml) 684

Diurétique de l’anse

IEC

Beta bloquant

Antialdostérone

Education thérapeutique faite

Evaluation avant la sortie (clinique, biologie, BNP…) Inclusion Consentement information éducative

Plasmathèque Randomisation

Biologie Consultation spécialisée *

Biologie Consultation spécialisée *

Biologie Consultation **

J7 ± 2

J14 ± 2

J14 à J 30

Suivi laissé à l’appréciation du médecin référent

Biologie + Suivi laissé à l’appréciation

du médecin référent avec 1ere consultation préconisée avant J30

Appel téléphonique pour recueil des évènements cliniques et du traitement en cours J180

- Taux sanguin de BNP ou NTproBNP > 350 et 2200 pg/ml respectivement.- Créatininémie ≥ 180µM ou 20mg/l. - PA systolique ≤ 110 mmHg. - Antécédents d’hospitalisation pour ICA dans les 6 mois précédents

PHRC 2011ECAD-HF

Lariboisière (2011, période de 4 mois, n= 129)Suivi téléphonique à 3 mois

• Sortie : IEC/AR2 90%, bétabloquant 84%, antialdo 41%Suivi structuré hospitalier 23%, Réadaptation : 15%

• 3 mois : décès 7.5%, réadmission 30%