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Affection Longue Durée

ALD 17 (Selon l’Arrêté Ministériel)

Insuffisance Rénale Chronique

Terminale CIM 10: N 18

Code ANAM : L008

Texte

Mars 2013

Recommandations de Bonnes Pratiques Médicales

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GROUPE Pr. Driss Zaïd, néphrologue, secteur libéral, Casablanca, (Président) DE Dr. El hocein Dkhissi, néphrologue, secteur libéral, Meknès, TRAVAIL (Rapporteur) Pr. Loubna Benamar, néphrologue, CHU, Rabat

Dr. Nabil El Khattabi, néphrologue, secteur public, Salé Dr. Mohamed Lisri, néphrologue, secteur libéral, Marrakech Pr. Tariq Sqalli Houssaini, néphrologue, CHU, Fès

COMITE Pr Yamama Amar, néphrologue, secteur libéral, Rabat DE Dr Jamal Eddine Boutaleb, néphrologue, secteur liberal, Tanger LECTURE Dr Hammadi Atlassi, néphrologue secteur liberal Casablanca Pr Mohammed Benghanem Gharbi, néphrologue, CHU, Casablanca Dr Abderrahim Idrissi Kaitouni, néphrologue, secteur libéral, Marrakech Dr Mohamed Kadmiri, néphrologue, secteur libéral, Rabat Dr Mohamed Hormi, néphrologue, secteur libéral, Oujda Pr Saadia Abir, Cardiologue, secteur libéral, Rabat Pr Essaid, gastro-entérologue, CHU, Rabat Pr Zouhair Oualim, néphrologue, CHU, Rabat Pr Mesnaoui, chirurgien cardiovasculaire, CHU, Rabat Dr Mohamed Hsain, néphrologue, secteur libéral, Khemisset Dr Ahmed Jawad Jabrane, secteur libéral, Beni Mellal Dr Mohamed El Mehdi, néphrologue, secteur libéral, Casablanca Dr Houda Guerraoui, néphrologue, secteur publique, Mohammadia

COMMISSION Dr. El Hocein Dkhissi, néphrologue, secteur libéral, Meknès, SCIENTIFIQUE (Président) DE LA S.M.N. Pr Mohammed Benghanem Gharbi, Néphrologue, CHU Casablanca

Dr. Mohamed El Mehdi, néphrologue, secteur libéral, Casablanca Dr. Houda Guerraoui, néphrologue, secteur public, Mohammédia Dr. Sanaa Nassiri, néphrologue, secteur public, Casablanca Pr. Zouhair Oualim, néphrologue, CHU, Rabat Pr. Benyounès Ramdani, néphrologue, CHU, Casablanca Dr. Khalid Zahiri, néphrologue, secteur libéral, Mohammédia Pr. Driss Zaïd, néphrologue, secteur libéral, Casablanca

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LLIISSTTEE DDEESS AABBRREEVVIIAATTIIOONNSS

ANAM : Agence nationale de l’assurrance maladie SMSM : Société Marocaine des sciences médicales SMN : Société Marocaine de Néphrologie ALD : Affection de longue durée DFG : Débit de filtration glomérulaire CG : Cockcrot et Gold MDRD : Modified diet in renal disease DP : Dialyse péritonéale HD : Hémodialyse IRC : Insuffisance rénale chronique IRCT : Insuffisance rénale chronique terminale MRC : Maladie rénale chronique NKF : National Kidney Foundation KDIGO Kidney, dialysis initiative guidelines improvement KDOQI Kidney, dialysis outcome quality improvement EBPG : Européan best practice guidelines ISN : International society of Nephrology TSR : Thérapie de suppléance rénale. TRR : Thérapie de remplacement rénal PRU : Pourcentage de réduction de l’urée KTV Clairance, temps, volume (unité de mesure de la dose de dialyse délivré) BNP : Brain natriurétique peptide PCR protein catabolism rate URR urea reduction rate HCV Hepatitis C virus HBS Ag Hepatitis B virus (Antigen Australia) TMO Trouble du métabolisme osseux

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SSOOMMMMAAIIRREE

Résumé des recommandations P.06

1. Introduction P.14

1.1. Objet P.14 1.2. Contexte

P.15 1.3. Processus/méthodologie P.15

1.3.1. Cadre réglementaire P.15 1.3.2. Méthodologie générale P.15 1.3.3. Groupe de travail P.15 1.3.4. Recherche bibliographique P.16 1.3.5. Groupe de lecture P.17 1.3.6. Validation P.17 1.3.7. Procédure de mise à jour P.17 1.3.8. Financement P.17 1.3.9. Spécificités P.17

2. Présentation de la maladie P.18 2.1. Définition de la maladie P.18 2.2. Situation épidémiologique P.19

2.2.1. Prévalence P.19 2.2.2. Incidence P.20 2.2.3. Maladies responsables d’IRCT P.20

3. Approche diagnostique P.23 3.1. Dépister, évoquer et rechercher l’IRC P.23 3.2. Evaluer le débit de filtration glomérulaire P.23 3.3. Confirmer le caractère chronique et terminal de l’insuffisance rénale P.25 3.4. Déterminer le mécanisme et l’étiologie

P.26 3.5. Evaluer le retentissement et rechercher les co-morbidités

P.26 3.5.1. Troubles hydro-électrolytiques P.26 3.5.2. Retentissement cardiovasculaires P.27 3.5.3. Troubles minéraux et osseux P.28 3.5.4. Anémie rénale P.34 3.5.5. Désordres nutritionnels P.35 3.5.6. Troubles neurologiques P.36

4. Evolution de la maladie P.37

4.1. Mortalité P.37

4.2. Poids des morbidités et handicaps P.37

4.3. Problématique de l’insertion socioprofessionnelle P.38

5. Recommandations thérapeutiques P.39 5.1. Prévention

P.39 5.1.1. Prévention primaire de la maladie rénale chronique P.39

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5.1.2. Dépistage précoce de la maladie rénale chronique P.40 5.1.3. Suivi et prise en charge de la maladie rénale chronique P.41

5.2. Epuration extra-rénale

P.43 5.2.1. Objectifs thérapeutiques P.43 5.2.2. Indications de la dialyse 5.2.3. Aspects techniques d’hémodialyse P.46 5.2.4. Voies d’abord vasculaire pour hémodialyse P.50 5.2.5. Fréquence et dose d’hémodialyse P.54 5.2.6. Autres critères de la qualité de l’hémodialyse P.56 5.2.7. Critères d’adéquation de la dialyse péritonéale P.60 5.2.8. Pose de cathéter pour dialyse péritonéale P.62 5.2.9. Gestion de l’infection en dialyse péritonéale P.64

5.3. Prise en charge des comorbidités liées à l’IRCT

P.68 5.3.1. Désordres nutritionnels P.68 5.3.1.1. Prévention et surveillance de la dénutrition P.68 5.3.1.2. Enquête alimentaire P.69 5.3.1.3. Objectifs thérapeutiques P.69 5.3.1.4. Outils et rythme de surveillance de l’état nutritionnel P.71 5.3.1.5. Apports protéiques et énergétiques P.71 5.3.1.6. Apports de vitamines et oligo-éléments en dialyse P.72 5.3.1.7. Traitement de la dénutrition en dialyse P.73 5.3.1.8. Correction de l’acidose métabolique P.75

5.3.2. Troubles minéraux et osseux P.78 5.3.2.1. Correction des troubles minéraux P.78 5.3.2.2. Prise en charge de l’hyperparathyroïdie P.80 5.3.2.3. Indication de la parathyroïdectomie P.82 5.3.2.4. Cas particuliers P.83

5.3.3. Prise en charge de l’anémie P.86 5.3.3.1. Cible thérapeutique d’hémoglobine P.86 5.3.3.2. Cible thérapeutique des réserves martiales P.88 5.3.3.3. Traitement de l’anémie par les agents stimulants l’érythropoïèse P.90 5.3.3.4. Autres moyens de correction de l’anémie P.95

6. Hygiène et prévention des maladies infectieuses dans les centres de dialyse P.98

6.1.1. Contexte P.98 6.1.2. Hygiène universelle P.98 6.1.3. Hygiène de l’abord vasculaire P.100 6.1.4. Prévention et traitement de la tuberculose P.101 6.1.5. Prévention de l’infection par l’hépatite virale C P.102 6.1.6. Prévention de l’infection par l’hépatite virale B P.104 6.1.7. Prévention de l’infection par le V.I.H. P.106 6.1.8. Surveillance sérologique des patients en dialyse P.107

7. Modalités du suivi P.110 7.1.1. Aux premiers stades de la MRC P.110 7.1.2. Au stade IV de la MRC P.110 7.1.3. Au stade V de la MRC P.110 7.1.4. Au stade de thérapie de replacement rénal P.110

8. Implications économiques P.111 9. Recommandations aux patients et éducation thérapeutique P.114

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9.1.1. Chez les patients atteints d’une MRC P.114 9.1.2. Chez les patients atteints d’une IRCT P.114

Annexes P.115 1. Liste des examens nécessaires à la prise en charge P.115 2. Liste des examens nécessaires au suivi P.116 3. Liste des prestataires nécessaires à la prise en charge et au suivi P.117 4. Liste des médicaments, dispositifs et actes professionnels

nécessaires à la prise en charge P.118 5. Eléments de prise en charge de la dénutrition en dialyse P.120 6. Standards de l’eau utilisée pour la préparation du dialysat P.121 7. Composition du groupe de travail et liste des participants

à l’élaboration des RBPM (conflits d’intérêt) P122

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RESUME DES RECOMMANDATIONS

DEFINITION DE LA MALADIE

-- Recommandation n° 1

L’IRCT est définie par une diminution permanente et chronique (au dela de 3 mois) du débit de filtration glomérulaire en dessous de 15ml/mn/1,73 m². Elle constitue le stade 5 de la maladie rénale chronique.

APPROCHE DIAGNOSTIQUE

-- Recommandation n° 2 :: Dépister, évoquer et rechercher l’IRC

Le diagnostic de l’IRCT doit au mieux être retenu au terme du suivi d’une néphropathie connue et identifiée, L’IRCT doit être systématiquement recherchée devant la présence de manifestations peu spécifiques de l’urémie chronique. (Opinion)

-- Recommandation n° 3 :: Evaluer le débit de filtration glomérulaire

L’évaluation du débit de filtration glomérulaire doit être faite par une des formules d’estimation (Cockroft et Gault, MDRD, Schwartz chez l’enfant) [Grade B]

-- Recommandation n° 4 :: Confirmer le caractère chronique et terminal de l’IR

En présence d’une réduction du DFG, éliminer systématiquement une insuffisance rénale aiguë et lorsquer l’IRC est retenue, rechercher et corriger les causes éventuelles d’aggravation [Opinion]

-- Recommandation n° 5 :: Déterminer le mécanisme et l’étiologie

La recherche de la cause d’une IRCT doit être systématique et notamment lorsque le bénéfice thérapeutique semble important [Opinion]

-- Recommandation n° 6 : Toubles hydro-électrolytiques

En présence d’une IRCT, la recherche de troubles hydro-élctrolytiques doit être systématique en vue d’éliminer une indication urgente à la dialyse et pour orienter les conseils diététiques (Opinion)

-- Recommandation n° 7 : Retentissement cardiovasculaire

En présence d’une IRCT, une évaluation cardiovasculaire initiale et un suivi régulier sont fortement recommandés en vue d’initier une prise en charge à même de réduire le risque cardiovasculaire élevé de cette population [Grade A]

-- Recommandation n° 8 : Diagnostic des anomalies biologiques (TMO)

Le dosage et le suivi des taux sériques de calcium, phosphore, phosphatases alcalines, dès réserves alcalines et de la PTH doivent se faire dès le stade 3 de la MRC (Grade C). Chez l’enfant ce suivi doit débuter plus précocement au stade 2 de la MRC (Grade D). le rythme suivant de surveillance recommandé dépend du stade de la MRC:

MRC stade 3 : calcémie et phosphorémie une à deux fois par an. La surveillance du taux de PTHi se fera selon son taux de base et la progression de la MRC

MRC stade 4 : calcémie et phosphorémie tous les 3 à 6 mois, l’activité sérique de phosphatase alcaline une fois par an, plus fréquemment si le taux de la PTHi est élevé. La PTHi une à deux fois par an

MRC stade 5 : calcémie et phosphorémie seront contrôlées tous les 1-3 mois, l’activité des phosphatases alcalines une fois par an, plus fréquemment si le taux de la PTHi est élevé. La PTHi tous les trois à 6 mois.[Grade C]

Le dosage du taux de calcidiol (25 OH D) peut être effectué chez les patients au stade 3-5 de la MRC. La fréquence de ce dosage dépend du taux de base et si le patient est sous traitement ou pas. (Grade C) Le laboratoire doit informer le médecin de la méthode utilisée pour les dosages et la technique de prélèvement. (Grade B)

-- Recommandation n° 9 : Diagnostic des anomalies osseuses (TMO)

Une biopsie osseuse est préconisée dans les situations suivantes : fractures inexpliquées, douleurs osseuses persistantes, hypercalcémie inexpliquée, hypophosphorémie inexpliquée, suspicion de toxicité aluminique et avant tout traitement par biphosphonates. (Grade C).

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Pas d’indication systématique à une ostéodensitometrie car, contrairement à la population générale, elle ne prédit ni risque de fracture ni sous type d’ostéodystrophie rénale (Grade B). Chez les patients au stade 3-5 MRC, le dosage du taux de la PTH ainsi que la phosphatase alcaline osseuse permettent de prédire le sous type de l’atteinte osseuse. Une valeur très élevée ou très basse de ces marqueurs prédit le remodelage osseux sous jacent (Grade B). Pas de place à évaluer le remodelage osseux par les marqueurs de la synthèse du collagène (peptide c-terminal du pro collagène de type I) et les produits de dégradation du collagène (télopeptide crosslinked du collagène de type I, les crosslap, la pyridinoline ou la déoxypyridinoline) (Grade C).

-- Recommandation n° 10 : Diagnostic des calcifications vasculaires

Un rachis lombo-sacré de face et de profil permet de détecter la présence de calcifications vasculaires. L’échographie cardiaque permet quant à elle de détecter les calcifications valvulaires (Grade C) Les patients au stade MRC 3-5 qui présentent des calcifications vasculaires, valvulaires sont considérés à très haut risque cardio-vasculaire (Grade A)

-- Recommandation n°11 : Anémie rénale

L’anémie chez l’insuffisant rénal chronique est définie par un taux d’hémoglobine inférieur à 11,5 g/dl chez les femmes adultes, < 13,5 g/dl chez les hommes adultes et < 12 g/dl chez les sujets de plus de 70 ans (Grade B). La recherche de l’anémie est nécessaire devant toute insuffisance rénale chronique (Grade B), L’origine rénale de l’anémie sera retenue sur la notion d’une insuffisance rénale à un stade avancé et après un bilan éliminant toute autre cause (Grade B), Le bilan minimal comporte: la numération complète avec compte des réticulocytes, le bilan martial (fer sérique, transferrine, coefficient de saturation de la transferrine, ferritinémie), la mesure de la CRP, la mesure de la dose de dialyse chez le dialysé, la recherche d’une hypothyroïdie et d’une gammapathie monoclonale (opinion)

-- Recommandation n° 12 : Désordres nutritionnels Le diagnostic de dénutrition repose sur un faisceau d’argument : enquête alimentaire,, indice de masse corporelle (IMC),, évaluation subjective globale (ESG),, anthropométrie,, taux d’apparition de l’urée (nPNA),, concentration plasmatique de l’albumine et de la préalbumine ,, la concentration plasmatique de cholestérol,, composition corporelle par exploration physique, bioimpédance électrique, absorptiomètrie biphotonique (DEXA), absorption/réflexion infrarouge. (Grade D)

RECOMMANDATIONS THERAPEUTIQUES

A. Prévention

-- Recommandation n° 13 : Prévention primaire de la maladie rénale chronique

La recherche continue de l’obtention des objectifs thérapeutiques au cours du diabète et de l’hypertension artérielle est une mesure fondamentale dans la prévention de la maladie rénale chronique (Grade A).

-- Recommandation n° 14 : Dépistage précoce de la maladie rénale chronique

Il est recommandé de réaliser un dépistage annuel systématique chez les diabétiques, les hypertendus et la famille des diabétiques, des hypertendus et des patients chez qui le diagnostic d’une néphropathie a été posé [Accord professionnel]. le dépistage doit inclure la mesure de la pression artérielle, la recherche de protéinurie et d’hématurie microscopique à la bandelette urinaire, la recherche de la microalbuminurie chez le patient diabétique, l’estimation du débit de filtration glomérulaire par une des formule (Cockroft et Gault ou MDRD). [Accord professionnel].

-- Recommandation n° 15 : Suivi et prise en charge de la maladie rénale chronique

La prise en charge de la maladie rénale chronique a comme objectifs principaux : le contrôle du facteur étiologique, une pression artérielle < 130/80 mmHg et une protéinurie < 0,5 g/24h. [Grade A] Un avis néphrologique est recommandé pour le patient ayant une maladie rénale chronique, dans le but de rechercher et de corriger des facteurs éventuellement réversibles, d’optimiser la stratégie d’intervention et pour organiser le suivi du patient [Accord professionnel] Les patients avec MRC devraient être adressés au néphrologue pour évaluation chaque fois que le DFG est inférieur à 30 ml/min/1.73 m² [Accord professionnel]

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B. Epuration extra-rénale

-- Recommandation n° 16 :: Indications de la dialyse (I)

Dès que la clairance de créatinine devient inférieure à 30 ml/min/1,73 m² (Stade 4 de la MRC), le patient doit bénéficier d’une préparation aux techniques de suppléance rénale : explications au malade et à son entourage des différentes méthodes de traitement, vaccination contre l’hépatite virale B, création d’une fistule artério-veineuse, poursuite du traitement conservateur et préparation à une éventuelle transplantation rénale préemptive. (Grade C)

-- Recommandation n° 17 :: Indications de la dialyse (II)

L’initiation de la thérapie de suppléance rénale doit être envisagée pour chaque malade au stade 5 de la MRC en fonction de son état clinique, des comorbidités associées, et des possibilités locales. Le choix du patient entre les différentes techniques (hémodialyse, dialyse péritonéale ou surtout transplantation rénale) doit être éclairé après amples informations et explications. (Grade C). Le démarrage de la suppléance rénale est indiqué :

-- dès une clairance de créatinine à 15 ml/min/1,73 m² si apparition de signes d’intoxication urémique non jugulés par le traitement conservateur (surcharge volémique, péricardite, hypertension artérielle sévère, acidose métabolique, hyperkaliémie menaçante, troubles digestifs, troubles neurologiques, malnutritions…) (Grade C).

-- pour les patients diabétiques, la suppléance rénale peut être envisagée plus tôt si complications (Grade C).

-- systématiquement quand la clairance de créatinine inférieure à 8 ml/min/1,73 m² (Grade B)

-- Recommandation n° 18 : Aspects techniques d’hémodialyse

Les centres de dialyse doivent répondre aux normes définies par l’arrêté du Ministère de la santé publié au bulletin officiel N° 808-02 du 27 Février 2003 (Grade A) Les générateurs doivent répondre aux normes locales définies par la loi et avoir une certification CE en terme de sécurité, de stérilisation, de qualité des matériaux (Grade A). Utiliser des membranes synthétiques ou cellulosiques modifiées (Grade A). Utiliser les membranes biocompatibles à bonne épuration des moyennes molécules (moyenne molécule dont le PM ≥ à 5000 d, membranes synthétiques High-flux) pour les malades prévalents ayant plus de 4 ans en dialyse et pour les malades incidents : diabétiques, avec hypoalbuminémie à 40 grl ou en état inflammatoire avancé. (Grade B) Utiliser le bicarbonate comme tampon. (Grade B). Nous recommandons l’utilisation, chaque fois que possible, du concentré bicarbonaté en poudre beaucoup plus stable et indemne de tous risques de contamination (Grade A). La réutilisation des dialyseurs est prohibée (Grade A).

-- Recommandation n° 19 : Voies d’abord vasculaire pour hémodialyse (I)

La fistule artério-veineuses native (FAV) est indiquée en première intention. Elle doit être envisagée dès le stade 4 pour les malades suivis en néphrologie, d’abord radio-céphalique. L’idéale serait de créer la voie d’abord deux mois avant la mise sous dialyse (Grade B). En cas d’échec de la voie d’abord distal, prévoir une FAV plus proximale sur le même bras (Grade D). La mise en place d’un greffon n’est envisageable que si les FAV natives sont impossible (Grade C). Maturation plus de 4 à 6 semaines, piquée par les plus expérimentés (Grade B). Monitorage et surveillance : le débit de la voie d’abord doit être ≥ à 600ml/mn et ≤1200. Proposer des mesures préventives en cas de mauvais fonctionnement (Grade B).

-- Recommandation n° 20 : Voies d’abord vasculaire pour hémodialyse (II)

Chaque centre doit avoir ses propres référentiels, et doit former le personnel paramédical dans l’examen clinique, le soin, et la traçabilité à établir dans la surveillance des voies d’abords vasculaire afin de s’assurer de la pérennisation de ceux-ci, d’éviter les dysfonctionnements et éventuellement d’alerter le Néphrologue pour entreprendre des mesures préventives.(Grade D).

-- Recommandation n° 21 : Dose de dialyse

La durée hebdomadaire doit être ≥ 12h délivrée en 3 séances par semaine (Grade B). Chaque dialysé doit avoir un pourcentage de réduction de l’urée (PRU) > 65%, un eKt/V mesuré au moins tous les trois mois > à 1,2 (Grade C). Lorsque les conditions d’accès à la dialyse ne permettent la réalisation que de deux séances par semaine, l’eKt/v doit être > 1,8 (Grade C). Délivrer une seule séance de dialyse par semaine est médicalement inacceptable (Grade B). La dialyse doit être quotidienne à raison d’au moins 3h/j en cas de grossesse, de péricardite, d’insuffisance cardiaque congestive, d’hypertension sévère et non contrôlée et de neuropathie grave (Grade C)

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-- Recommandation n° 22 : Autres critères de qualité de l’hémodialyse

L’objectif de la prise en charge est de maintenir une réserve alcaline > 21 mmol/l, une kaiémie ≤5.5 mmol/l, une hémoglobinémie > 11gr/dL, une phosphorémie < 60mg, une calcémie dans les normes, une PTHi comprise entre 2 fois et 6 fois la normale, une β2microglobuline ≤ 25mg/l, une CRP≤ 3mg/l, une albuminémie > à 40 g/l et un IMC > 21 kg/m². Monitorer le volume extracellulaire et la pression artérielle : réévaluation clinique constante du poids sec, prévenir et traitement de l’hypertension artérielle, lutter contre les facteurs de risque cardio-vasculaire (Grade B). Des chiffres de PA ≤140 mmHg pour la systolique et ≤ 90 mmHg pour la diastolique prise avant la séance de dialyse sont recommandés (Grade C). Etablir des stratégies pour minimiser les risques d’hypotensions (source de malaise, de mauvaise dialyse, de non compliance. de perte de voies d’abords et surmortalité) (Grade C). Tout mettre en œuvre pour assurer une bonne qualité de vie et une meilleure insertion socioprofessionnelle.

-- Recommandation n° 23 : Critères d’adéquation de la dialyse péritonéale

La dose minimale recommandée en dialyse péritonéale est de 60 litres par semaine pour la clairance de la créatinine et de 2,1 pour le Kt/V hebdomadaire de l'urée. Les autres critères d’adéquation sont un équilibre hydrosodé maintenu et un état nutrionnel optimal. [Grade B]

-- Recommandation n° 24 : Pose de cathéter pour dialyse péritonéale

L’implantation du cathéter de dialyse péritonéale se fait selon une procédure rigoureuse par un néphrologue référent habile ou un chirurgien attitré. L’objectif doit être l’obtention d’un taux de survie du cathéter élevé > 80% à 1 an et un taux de péritonite bas, moins de 1 épisode/ 24 patient-mois. Le délai entre insertion du cathéter de dialyse péritonéale et début des échanges doit être au minimum de 2 semaines. La dialyse péritonéale peut être démarrée immédiatement après la pose du cathéter et dans ce cas il faut commencer par l’infusion en intra péritonéal de petit volume. [Opinion]

-- Recommandation n° 25 : Gestion de l’infection en dialyse péritonéale (I)

Lorsqu’un patient en dialyse péritonéale se présente avec un effluent trouble avec ou sans signes d’infections, il faut faire : Un interrogatoire du patient sur les 48 heures précédentes (diarrhées, constipation, fautes d’asepsie …), Un examen soigneux de l’émergence et palpation abdominale pour localiser la douleur Un échantillonnage de l’effluent et du sang Deux à 4 échanges rapides pour soulager la douleur Prescription d’analgésiques et d’une antibiothérapie probabiliste [Opinion]

-- Recommandation n° 26 : Gestion de l’infection en dialyse péritonéale (II)

L’identification du germe responsable est essentielle pour suspecter une voie de contamination, établir un pronostic, adapter l’antibiothérapie, décider l’ablation du cathéter. En attendant les résultats de culture, un traitement empirique est instauré couvrant à la fois les germes gram positif et les germes gram négatif. A réception des résultats, l’antiobiothérapie doit être adaptée. La voie péritonéale est recommandée pour l’administration de l’antibiothérapie L'antibiothérapie est généralement poursuivie pendant 7 à 14 jours. Dans certains cas plus sévères il peut être nécessaire de la prolonger au-delà de 14 jours Un changement de cathéter doit être considéré en cas de péritonite réfractaire, sévère, récidivante ou fongique, et en cas d’infection du cathéter. [Opinion]

-- Recommandation n° 27 : Gestion de l’infection en dialyse péritonéale (III)

En vue de prévenir les péritonites chez les patients sous dialyse péritonéale, il est important de former les patients aux techniques d’asepsie, à la prévention des contaminations manuportées et aux soins du site d’insertion du cathéter, de procéder au traitement rapide des troubles intestinaux et d’assurer une antibioprophylaxie lors des procédures invasives.[Opinion]

C. Prise en charge des co-morbidités

-- Recommandation n° 28 : Prévention et surveillance de la dénutrition

L’état nutritionnel d’un patient doit être évalué à la prise en charge en dialyse. En l’absence de dénutrition, l’état nutritionnel doit être réévalué tous les six mois chez les patients de moins de 50 ans. (Opinion)

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Chez les patients de plus de 50 ans et/ou chez les dialysés depuis plus de 5 ans, l’état nutritionnel doit être surveillé tous les trois mois. (Opinion)

-- Recommandation n° 29 : Enquête alimentaire

Tout patient dialysé doit avoir la possibilité d’être conseillé par un (e) diététicien (ne) qualifié (e). (Grade D) Tout patient hémodialysé doit être réévalué et conseillé dans le mois qui suit sa prise en charge en dialyse (Grade D). Une enquête diététique doit être effectuée sur une période minimale de trois jours incluant un jour de dialyse et deux jours de fin de semaine. (Grade C)

-- Recommandation n° 30 : Objectifs thérapeutiques nutritionnels

Les hémodialysés doivent maintenir un IMC sup à 23. (Grade C) L’évaluation subjective globale doit être utilisée pour identifier une malnutrition sévère chez l’hémodialysé. (Grade C) Les mesures anthropométriques doivent être faites immédiatement après la séance d’hémodialyse. (Grade D) Taux d’apparition de l’urée (nPNA) : le nPNA doit être calculé chez les patients cliniquement stables et doit être supérieur à 1g/kg de poids sec/j. (Grade C) L’albuminémie doit être supérieure à 40 g/l par la méthode du vert de bromocrésol et la préalbuminémie doit être supérieure à 0.3 g/l. (Grade C) Le cholestérol sérique doit être supérieur à la valeur minimale de référence du laboratoire (Grade C)

-- Recommandation n° 31 : Outils et rythme de surveillance de l’état nutritionnel

Les patients hémodialysés stables et bien nourris, doivent bénéficier d’une enquête diététique par une diététicienne qualifiée tous les six à douze mois. Pour les patients âgés de plus de 50 ans ou traités par dialyse depuis plus de 5 ans l’enquête diététique doit se faire tous les trois mois. (Grade C). Les patients hémodialysés dénutris doivent bénéficier d’enquêtes diététiques sur 24 heures plus fréquemment. (Grade D) Le poids corporel : Le poids sec (idéal) doit être calculé sur la moyenne d’un mois. (Grade D) Le pourcentage de gain de poids inter dialytique (PGPI) doit être calculé sur la base du poids sec. (Grade C).

-- Recommandation n° 32 : Apports protéïques et énergitiques

Chez les patients MRC1-4, nous recommandons un apport protéique de 0.6-0.75 g/kg/j. (GRADE B) Chez les patients MRC 5-D l’apport protéique doit être au minimum de 1.1 g/kg/j et nPNA au minimum de 1 g/kg/j. (Grade C) L’apport énergétique doit être de 30-40Kcal/kg/j selon l’âge, le sexe et l’activité physique. (GRADE C).

-- Recommandation n° 33 : Apports de vitamines et oligo-éléments en dialyse

Les apports recommandés en vitamines hydrosolubles sont présentés à l’annexe N°4. Le cas d’hyperkaliémie en perdialyse doit faire réduire l’apport de potassium à 50-70 mmol par jour, pour obtenir une kaliémie < 5 mmol/l. Limitation des apports en phosphore à 800-1000 mg par jour. (GRADE C).

-- Recommandation n° 34 : Traitement de la dénutrition en dialyse (I)

L’hémodialysé dénutri doit bénéficier d’une prise en charge nutritionnelle et doit recevoir des conseils alimentaires. (Grade C) Les suppléments nutritionnels oraux (SNO) doivent être prescrits si les conseils diététiques ne sont capables d’augmenter les apports nutritionnels et de les porter au niveau souhaitable pour couvrir les recommandations minimales. (Grade C) En cas d’échec, une nutrition entérale par sonde (sonde nasogastrique ou gastroentérostomie percutanée) utilisant des formules nutritionnelles spécifiques pour patients dialysés doit être prescrite afin d’accroître les apports diététiques. (Grade C) La nutrition parentérale perdialytique est recommandée chez les patients dénutris uniquement chez ceux dont les apports caloriques et protéiques spontanés sont supérieurs à 20 Kcal/Kg de poids idéal et à 0.8 g/kg de poids idéal par jour, respectivement. (Grade D)

-- Recommandation n° 35 : Traitement de la dénutrition en dialyse (II)

Un traitement par androgènes anabolisants pour trois à six mois doit être recommandé en cas de dénutrition sévère résistant à un traitement nutritionnel. (Grade B) L’administration des androgènes doit se faire une fois par semaine ou par deux semaines (Grade B) La surveillance régulière des effets secondaire est recommandée : hirsutisme, changement de voix, priapisme, modifications lipidiques, modifications des marqueurs hépatiques et prostatiques. (Grade B).. Le cancer de la prostate constitue une contre indication. (Grade B)

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-- Recommandation n° 36 : Correction de l’acidose métabolique

Les valeurs des bicarbonates avant dialyse en milieu de semaine doivent être maintenues entre 20 et 22 mmol/l. (Grade D)

-- Recommandation n° 37 : Correction des troubles minéraux

Chez les patients au stade 3-5 de la MRC, la décision thérapeutique sera basée sur les valeurs individuelles de la calcémie et de la phosphorémie plutôt que le produit phosphocalcique. [Grade B] Chez les patients au stade 3-5 MRC, on propose de maintenir une phosphorémie dans la fourchette des valeurs normales (Grade C) Chez les patients dialysés la phosphorémie doit être comprise entre 25-55 mg/l (0.8-1.8 mmol/l). (Grade B) La calcémie et la phosphorémie doivent être mesurées à intervalle régulier et le prélèvement doit se faire immédiatement avant la séance d’hémodialyse. (Grade C) Un déficit en vitamine D sera corrigé selon les schémas thérapeutiques recommandés pour la population générale.

-- Recommandation n° 38 : Prise en charge de l’hyperparathyroïdie

Chez les patients en dialyse le taux de PTH sera maintenu entre 2 et 9 fois la normale (Grade C). Les patients avec un taux de PTH i élevé doivent bénéficier d’un bilan incluant une calcémie, une phosphorémie et un dosage de la vitamine D (Grade C). Tout changement important ou rapide dans un sens ou dans autre et même s’il reste dans l’intervalle sus cité, impose un ajustement du traitement pour maintenir les valeurs dans la fourchette recommandée (Grade C). Chez les patients en dialyse, avec un taux de PTH élevé ou qui augmente, on recommande, pour contrôler la PTH dans la fourchette recommandée, un traitement par: calcitriol ou analogues de la vitamine D ou calcimémitiques ou une association de calcimémitiques et calcitriol ou une association calcimémitiques et analogues de vitamine D (Grade B) Le choix du traitement à prescrire se base sur la calcémie et sur la phosphorémie. La dose du chélateur de phosphore utilisé (à base de calcium ou pas) doit tenir compte de ces valeurs. (Grade B) En cas d’hypercalcémie, le calcitriol ou un autre dérivé de la vitamine D doit être arrêté ou réduit. (Grade B) En cas d’hyper phosphorémie, le calcitriol ou un autre dérivé de la vitamine D doit être arrêté ou réduit. (Grade D) Les calcimémitiques doivent être réduits ou arrêtés selon la sévérité de l’hypocalcémie (Grade D) Le Calcitriol, les analogues de la vitamine D et ou les calcimémitiques doivent être arrêtés si la valeur de la PTH intacte devient inférieure à 2 fois la limite supérieure de la normale (Grade C)

-- Recommandation n° 39 : Indication de la parathyroïdectomie

Le recours à la parathyroïdectomie (PTX) est recommandé en cas d’hyperparathyroïdie réfractaire à un traitement médical bien conduit associé à des signes radiologiques et une hypercalcémie et ou produit phosphocalcique élevé (Grade C)

-- Recommandation n° 40 : Troubles minéraux et osseux – Cas particuliers

Chez les enfants et les adolescents aux stades 2- 5d de la MRC ayant un retard statural, nous recommandons le traitement par hormone de croissance humaine recombinante s’il existe un désir de rattrapage statural, après avoir corrigé la malnutrition et les anomalies biologiques de TMO-MRC (Grade A) Chez les patients aux stades 1-2 de MRC présentant une ostéoporose et/ou un risque élevé de fracture selon les critères de l’OMS, nous recommandons une prise en charge identique à la population générale (Grade A). Chez les patients au stade 3 de MRC avec un taux de PTH normal, une ostéoporose et/ou un risque élevé de fracture selon les critères de l’OMS, nous suggérons un traitement identique à la population générale (Grade B). Chez les patients au stade 3 de MRC avec des anomalies biologiques de TMO-MRC et une PTHi basse et/ou des fractures de stress, nous suggérons que le choix du traitement tienne compte de l’ampleur et de la réversibilité des anomalies biologiques et de la progression de la MRC, en envisageant éventuellement une biopsie osseuse (Grade D). Chez les patients aux stades 4-5D de MRC, ayant des anomalies biologiques de TMO-MRC, et une PTHi basse et/ou des fractures de stress, nous suggérons des investigations complémentaires comprenant une biopsie osseuse avant de les traiter par des agents inhibant la résorption osseuse (Grade C).

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-- Recommandation n° 41 : Cibles d’hémoglobine

La détermination du taux d’hémoglobine cible et du seuil de prescription des ASE chez chaque patient doit prendre en considération les bénéfices attendus (amélioration de la qualité de vie, transfusion évitées) et les risques (effets indésirables) (Grade D). L’hémoglobine cible chez les patients dialysés et les insuffisants rénaux chroniques non encore dialysés doit être généralement comprise entre 11,0 et 13,0 g/dl. Cette cible est fixe quels que soient l’âge, le sexe et l’ethnie du patient (Grade D). Le taux d’hémoglobine chez les patients dialysés et les insuffisants rénaux chroniques non encore dialysés ne doit pas dépasser 13,0 g/dl (Grade B).

-- Recommandation n° 42 : Cibles thérapeutiques des réserves martiales

Tous les patients dialysés ayant une anémie traitée par un ASE doivent recevoir une supplémentation en fer pour maintenir ou atteindre les cibles d’hémoglobinémie (Grade B). Pour atteindre les critères minimums recommandés dans une unité de dialyse, il est nécessaire d’avoir comme cibles pour chaque patient une ferritinémie de l'ordre de 200 à 500 μg/l, une saturation de la transferrine entre 30 et 40%, un pourcentage de globules rouges hypochromes inférieur à 2,5%, une concentration corpusculaire des réticulocytes aux environs de 35 pg/cellule (Grade C). La voie intraveineuse est la voie optimale pour l'administration du fer chez les patients en hémodialyse (Grade A). La dose optimale de fer est de 25 à 150 mg/semaine (Grade B). Aucune recommandation définitive ne peut être faite pour la fréquence optimale d'administration. Les réserves en fer doivent être régulièrement évaluées par le dosage de la ferritinémie. Les mesures devront être réalisées au moins une semaine après l’arrêt de toute administration intraveineuse de fer (Grade B). L’administration de fer peut être arrêtée lorsque la ferritinémie est supérieure à 500 μg/l (Grade D). Pour rechercher un déficit fonctionnel en fer, le pourcentage de globules rouges hypochromes est le marqueur le plus sensible. Si cette mesure n'est pas disponible, la saturation de la transferrine peut être utilisée. La concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine des réticulocytes est une autre option pour rechercher un déficit fonctionnel en fer (Grade B).

-- Recommandation n° 43 : Traitement de l’anémie par les ASE

L’utilisation des ASEs est indiquée chez tout patient insuffisant rénal dont l’hémoglobine est < 11 g/dl quels que soient son niveau d’insuffisance rénale et sa modalité thérapeutique (Grade A). L’administration d’ASEs est conditionnée par le type de patient et la nature du facteur érythropoïétique utilisée. Pour les patients hémodialysés, la voie IV pourrait être préférée pour des raisons de confort et d’agrément, tandis que la voie sous-cutanée permet de réduire substantiellement les doses d’ASEs (de première génération) nécessaires (Grade A). La fréquence d’administration est fonction de la nature de la molécule retenue, de la voie d’administration et de la réponse obtenue. Chez les patients hémodialysés recevant de l’Epoétine alpha ou de l’Epoétine bêta par voie i.v, l’ASE devra être administré trois fois par semaine pendant les phases de correction et d’entretien. Les données scientifiques disponibles ne sont pas favorables à une administration hebdomadaire unique de l’Epoétine alpha ou de l’Epoétine bêta par voie veineuse. Toutefois, la fréquence d’administration de l’Epoétine bêta peut être réduite à une ou deux fois par semaine lorsqu’elle est administrée par voie sous-cutanée chez certains patients hémodialysés. (Grade A) Dans la phase de correction, la dose d’ASE est de 20 à 30 % supérieure à celle de la phase d’entretien (Grade B). Le contrôle rapproché de la pression artérielle et la surveillance de l’accès vasculaire sont conseillés pendant la phase de correction (Grade C). L’administration plus espacée de CERA ou de darbapoetine ( ou toutes autres EPO à longue action à venir) par rapport aux autres ASEs peut simplifier la prise en charge de l’anémie chez l’IRC, réduire la charge de travail de l’équipe soignante et améliorer l’observance du traitement (Grade B).

-- Recommandation n° 44 : Autres moyens de correction de l’anémie

L’emploi de traitements adjuvants vitaminiques et antioxydants (vitamines E et C, glutathion, carnitine) peut être utile chez certains patients, mais n’est pas recommandé de façon régulière (Grade B). Les transfusions : Elles doivent être évitées autant que possible chez les malades insuffisants rénaux chroniques en attente de transplantation (risque d’allo-immunisation). Chez les autres patients les ASE sont préférables (absence de risque transfusionnel) (Grade B).

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HYGIENE ET PREVENTION DES INFECTIONS NOSOCOMIALES

-- Recommandation n° 45 : Hygiène universelle

Eradiquer le portage nasal du S Aureus chez tous les patients aux antécédents d’infection à staphylocoques Aureus. (Grade B) Désinfection des mains par lavage ou friction avec solution hydroalcolique avant et après la ponction de la FAV et avant la restitution. (Grade A) Utilisation de gants et le changement de gants pour chaque malade. (Grade A) La desinfection des surfaces de l’environnement après chaque séance de dialyse (Grade A)

-- Recommandation n° 46 : Hygiène de l’abord vasculaire

Education du personnel et des malades doit inclure les mesures à prendre pour prévenir l’infection dans les centres d’hémodialyse. (Grade C) Préparation cutanée en 4 temps de la zone de ponction : détersion, rinçage, antisepsie et séchage. (Grade A) Une technique « propre » doit être observée avant le cathétérisme de la fistule Artério-veineuse. (Grade B) La Chlorhexidine® alcoolique ou la povidone iodée aqueuse ou alcoolique sont recommandées pour la préparation cutanée de l’accès vasculaire. (Grade A)

-- Recommandation n° 47 : Prévention et traitement de la tuberculose

Tout patient en hémodialyse qui présente une fièvre inexpliquée, perte du poids, anorexie, hépatomégalie, infiltrat pulmonaire inexpliqué, épanchements pleuraux, ascite ou adénopathies doit être exploré à la recherche d’une tuberculose. (Grade B) Une adaptation des doses est nécessaire pour la majorité des médicaments antituberculeux en hémodialyse (Grade B). Un traitement prophylactique chez les hémodialysés à IDR + est recommandé (Grade B)

-- Recommandation n° 48 : Prévention de l’infection par l’hépatite virale C

Tous les patients qui commencent l’hémodialyse ou transférés d’une autre unité d’hémodialyse doivent être testés pour le VHC. (Grade A) Les tests immuno-enzymatiques doivent être répétés tous les 6 à 12 mois. (Grade C) L’isolement des patients infectés par le VHC n’est pas nécessaire. (Grade C) L’utilisation de générateurs spécifiques pour les patients infectés par le VHC n’est pas recommandée. (Grade B) Seules les précautions d’hygiène permettent d’éviter la transmission des infections dans les centres d’hémodialyse. (Grade A)

-- Recommandation n° 49 : Prévention de l’infection par l’hépatite virale B

La prévention de la transmission du VHB chez las patients en hémodialyse nécessite le respect rigoureux de toutes les règles d’hygiènes et de précautions habituelles appliqués chez tous les patients en hémodialyse. (Grade A) La recherche des marqueurs de HVB doit être faite chez tous les patients débutant l’hémodialyse ou transférés d’un autre centre. Tous les patients Ag Hbs négatifs et qui ne sont pas immunisé doivent être vaccinés. (Grade A) Le screening doit être refait tous les 3-6 mois selon la prévalence de l’HVB dans le centre. (Grade C) Il est recommandé de traiter les patients à Ag Hbs positif dans une salle à part, séparée des autres patients Ag Hbs négatifs avec un generateur personnel ; et équipement spécialement dédié. (Grade A)

-- Recommandation n° 50 : Prévention de l’infection par le VIH

Un test de dépistage doit être fait chez tout patient commençant l’hémodialyse ou transférés d’un autre centre après consentement du malade. Une fois le patient en hémodialyse le screening n’est plus recommandé. (Grade C) Les patients VIH positifs et les patients aux stades de SIDA ne nécessitent pas une prise en charge en hémodialyse dans des salles séparées et des machines d’hémodialyse dédiées. (Grade C)

-- Recommandation n° 51 : Surveillance sérologique des patients en hémodialyse

Un test de dépistage doit être fait chez tout patient commençant l’hémodialyse ou transférés d’un autre centre après consentement du malade. Une fois le patient en hémodialyse le screening n’est plus recommandé. (Grade C) Les patients VIH positifs et les patients aux stades de SIDA ne nécessitent pas une prise en charge en hémodialyse dans des salles séparées et des machines d’hémodialyse dédiées. (Grade C)

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11.. IINNTTRROODDUUCCTTIIOONN

1.1. Objet

L’objet de ces recommandations est de proposer aux professionnels de santé une synthèse des données actuelles de la science en vue d’une aide à la décision médicale pour une prise en charge optimale d’un malade admise en affection de longue durée (ALD) au titre de l’ALD N°17: insuffisance rénale chronique terminale (IRCT). Ces recommandations développés méthodiquement, discutées et validées par un groupe de travail pluridisciplinaire, permettent de définir une stratégie médicale optimale en fonction de l’état actuel des connaissances et précisent ce qui est utile ou inutile, ou éventuellement dangereux de faire dans une situation clinique donnée. Ces recommandations ne peuvent cependant pas envisager tous les cas spécifiques. Elles ne revendiquent pas l’exhaustivité des conduites de prise en charge possibles ni ne se substituent à la responsabilité individuelle du médecin vis à-vis de son patient. Ces recommandations reflètent cependant la structure essentielle de prise en charge d’un patient présentant une IRCT et seront mises à jour en fonction de la validation de données nouvelles. Ces recommandations ont pour objectif de fournir aux néphrologues, sans prétendre être exhaustives, ni définitives, les éléments de décision pour l’élaboration d’une stratégie globale de la prise en charge de l’IRCT, par un traitement de suppléance rénale (en dehors de la transplantation rénale, cf. RBPM correspondante) et des co-morbidités associées, et mettre à sa disposition les critères de bonne pratique, afin que chacun puisse délivrer la meilleure prise en charge au meilleur coût possible, avec la promotion de la greffe rénale comme objectif. Tout en soulignant que la prévention doit demeurer l’objectif primordial de tous les acteurs de santé dans ce domaine.

1.2. Contexte Au Maroc, l’insuffisance rénale chronique (IRC) est un problème de santé publique. La démographie globale a connu de profondes mutations (vieillissement, urbanisation, comportements alimentaires) responsable d’un accroissement des pathologies dégénératives. Une enquête du Ministère de la santé sur les facteurs de risque cardio-vasculaires menée début 2000 (1) révèle que 7% des adultes marocains seraient diabétiques, 33,6% hypertendus, 13% obèses et 29% présentent une hypercholestérolémie. Ces données seraient vraisemblablement en deçà de la réalité car une deuxième enquête, étude ETHNA(2), faite auprès de cabinets de médecins généralistes aurait trouvé une prévalence du diabète de type 2 de l’ordre de 13% et de 2,3% de type 1 dans la population adulte examinée, ceci associé à une obésité de + 25% et une hypercholestérolémie de 30%. Malgré les biais nombreux de ces deux enquêtes, il reste néanmoins clair que les facteurs de risque de maladie cardiovasculaire et de maladie rénale sont en constante évolution dans notre pays. Ces différents facteurs de risque couplé aux données statistiques des pays du Nord (3), nous font évaluer la prévalence de la maladie rénale chronique (MRC) autour d’un million d’individus souffrant de MRC au Maroc (4), avec l’arrivée chaque année de 3000 à 4000 nouveaux malades au stade terminal de l’IRC et nécessistant une prise en charge par une des thérapies de suppléance rénale (hémodialyse, dialyse péritonéale ou transplantation).

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Beaucoup de progrès et d’efforts ont été réalisés ces dix dernières années en terme d’accès aux soins, mais l’IRCT présente un réel défi au système de santé de part la lourdeur de la logistique et des ressources humaines nécessaires et par les ressources financières importantes et obligatoires pour sa prise en charge. Le plan national 2008 – 2012 du Ministère de la Santé pour la prise en charge de l’IRCT comporte plusieurs mesures et actions pour répondre à cette demande : accroissement de l’offre en dialyse, développement de la transplantation rénale, mise en place de systèmes d’information et d’un programme de dépistage et de prévention. L’amélioration de la qualité de prise en charge des patients admis en IRCT est une autre mesure fondamentale à promouvoir. Outre l’augmentation de la survie et de la qualité de vie, elle permettra grâce aux coûts évités par la réduction des co-morbidités et de la mortalité et part l’insertion socio-professionnelle de ces malades chroniques, une réelle économie d’échelle. L’élaboration, la diffusion et l’implantation des recommandations des bonnes pratiques médicales pour la prise en charge de l’IRCT représentent une des mesures fondamentales et structurantes.

1.3. Processus/méthodologie

1.3.1. Cadre réglementaire

La convention de partenariat signée, le 08 Janvier 2007, entre le Ministère de la Santé, l’Agence Nationale de l’Assurance Maladie et la Société Marocaine des Sciences Médicales (SMSM), et intégrée par le Conseil National de l’Ordre des Médecins en tant que partie signataire le 30 Mai 2007, confie à la SMSM et à son conseil d’administration (représentant l’ensemble des sociétés savantes à caractère national) la mission d’encadrer et de coordonner les travaux des groupes de travail chargés d’élaborer les recommandations de bonnes pratiques médicales (RBPM). Ces dernières, une fois validées, seront retenues comme référentiels de prise en charge de maladies dans le cadre de l’Assurance Maladie Obligatoire. C’est dans ce cadre que le groupe de travail "ALD n°17 : insuffisance rénale chronique terminale" a été mis en place par le conseil d’administration de la SMSM et que la présidence de ce groupe a été confiée à la Société Marocaine de Néphrologie (SMN). Cette convention stipule également que les RBPM doivent obéir aux termes de références et au canevas standard prévus par la dite-convention. Ces recommandations doivent être régulièrement actualisées, en fonction des données nouvelles de la science.

1.3.2. Méthodologie générale

Les sociétés savantes ont été consultées (SMN, Société Marocaine d’Urologie, Société Marocaine de cardiologie, Société Marocaine d’endocrinologie, SMSM) pour proposer des représentants susceptibles de participer au groupe de travail. Les recommandations ont été rédigées par le groupe de travail, au terme d’une analyse de la littérature scientifique et d’une synthèse de l’avis des professionnels consultés.

1.3.3. Groupe de travail

Le groupe de travail a été dirigé par un président. Tous les membres du groupe de travail ont, chacun dans la partie qui lui a été confiée, procédé à une synthèse de la littérature scientifique. Les recommandations ont été discutées et élaborées en travail de groupe. Le rapporteur a collecté l’ensemble des argumentaires et des recommandations et assuré la rédaction du document final. Toutes les réunions du groupe de travail ont fait l’objet de procès verbaux.

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1.3.4. Recherche bibliographique

Une recherche bibliographique automatisée et manuelle a été effectuée par interrogation : Systématique des banques de données Medline, cochrane library, Hinari, … Elle a inclus préférentiellement les recommandations thérapeutiques déjà publiés

Recommandations internationales KDIGO, Européennes (EBPG), Américaines (KDOQI), Australiennes, Britanniques, Canadiennes..

Etudes internationales publiées et l’analyse des registres : MDRD, DOPPS, NCDS, HEMO study, MPO study, Choir, ADEMEX, CREEDS, NHANES… USRDS (registre américain), MAGREDIAL (registre national), REIN (registre français), registre canadien…

les conférences de consensus, les essais cliniques randomisés (RCT), les méta-analyses, les revues de synthèse, publiés en langue française ou anglaise sur une période allant de 1975 à Decembre 2010, en plus des données de la littérature nationale : publications nationales, congrès de la SMN (Société Marocaine de Néphrologie), thèses. Cours supérieur de dialyse (Journées Mahfoud).

Les membres du groupe de travail et du groupe de lecture ont pu transmettre d’autres recommandations des bonnes pratiques medicales. A l’aide de la classification MESH(1), différents mots clés français et anglais ont été utilisés : Guidelines, KDIGO, KDOQI, EBPG, CSN,CKD ( chronique Kidney disease), ESRD (end stage renal disease), RRT renal remplacement thrapy), guidelines, vascular access, AVF (arterio-venous fistulae) , MRC, Clearance, MDRD, insuffisance rénale, dialysis, peritoneal dialysis, dose of dialysis, KT/V, Anemiae, URR,PRU, CV risk, Nutrition, HCV, PCR, nPCR, serum albumine, B2microblobuline, BMI, BNP, Hemodialysis, Peritoneal dialysis, dialysis membrane, low-Flux, high-flux.. Les recommandations concernant l’ALD 17 ont été établies par le groupe de travail selon la méthodologie de la médecine fondée sur les preuves. (Evidence based Medecine). Le niveau de preuve a été conforme à tous les canevas des recommandations des sociétés savantes, modulé en fonction des dernières données KDIGO (2) et publié dans Kidney International en nov. 2008. Ainsi la gradation KDIGO à été utilisé comme suit :

Tableau I. Nomenclature et description du classement des recommandations

Classement de la solidité des recommandations

Classement de la qualité des recommandations

Solidité Formulation Preuves Qualité des preuves

Niveau 1

Forte Nous recommandaons

A

Elevée

Doit B Modérée

Niveau 2

Faible Nous suggérons C Basse

Pourrait D Très basse

Tableau II. Signification du classement de la qualité des preuves

Classement Qualité des preuves Signification

A Elevée Nous sommes confiants que l’impact réel est proche de l’estimation de celui-ci

B Modérée L’impact réel est proche de l’estimation de celui-ci mais il n’est pas impossible qu’il y ait une différence substantielle.

C Basse l’impact réel peut être substantiellement différent de son estimation

D Très basse l’estimation de l’impact est très imprécise, et sera souvent éloignée de l’impact réel.

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1.3.5. Groupe de lecture

Un groupe de lecture, composé selon les mêmes critères que le groupe de travail, a été consulté par courrier et a donné un avis sur le fond et la forme des recommandations, en particulier sur leur lisibilité et leur applicabilité. Les commentaires du groupe de lecture ont été analysés par le groupe de travail et pris en compte chaque fois que possible dans la rédaction des recommandations.

1.3.6. Validation

Les recommandations ont été discutées par la Commission Scientifique de la SMN en vue de vérifier le respect de la méthodologie d’élaboration, des termes de références et du canevas standard. Les commentaires de la Commission Scientifique ont été pris en compte dans la rédaction des recommandations. Le texte a ensuite été soumis à l’approbation du Comité de Coordination de la SMSM chargé de la validation des RBPM. Le respect de la méthodologie d’élaboration, des termes de références et du canevas standard ont été vérifiés. Les commentaires du comité de coordination ont été analysés par le groupe de travail et pris en compte dans la rédaction des recommandations.

1.3.7. Procédure de mise à jour

Les recommandations reflètent l’état actuel des connaissances. Les membres du groupe de travail assureront un suivi régulier des publications et de la littérature scientifique. Des réunions régulières pour mise au point sur l’état des connaissances seront tenues par le groupe de travail. Une mise à jour sera proposée tous les 3 à 5 ans selon la publication et la disponibilité de nouvelles données. La Commission Scientifique de la SMN sera chargée du suivi de ces mises à jour.

1.3.8. Financement

Les réunions du groupe de travail ont été organisées et financées grâce au soutien de la SMN. Tous les membres du groupe de travail ont déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêt.

1.3.9. Spécificités

Enfin au vu de certaines spécificités inhérentes aux centres de dialyse au Maroc et à la prévalence encore très élevée des infections virales et nosocomiales, ainsi que d’autres données, le groupe d’experts à privilégié certains chapitres, entre autres celui sur l’hygiène dans les centres de dialyse dans le but d’attirer l’attention de tous les intervenants dans ce secteur sur les efforts qui doivent être déployés afin d’enrayer ce phénomène.

Références 1 Tazi M A, et al. Journal of Hypertension. 2003;21(5):897-903. 2 Etude ETHNA, communication orale, Forum HTA, Skhirat, Novembre 2009. 3 KDIGO the National Kidney Foundation, Inc. 0272-6386/09/xx0xx-0002$36.00/0

doi:10.1053/j.ajkd.2009.04.0012 4 Société Marocaine de Néphrologie. Recommandations pour une stratégie globale de la prise en charge de

l’insuffisance rénale chronique au Maroc. Novembre 2005. http://www.nephro-maroc.ma/pages/static/advices/advices/Recommandations_SMN.pdf

http://www.nephro-maroc.ma/pages/static/advices/advices/Recommandations_SMN.pdfhttp://www.nephro-maroc.ma/pages/static/advices/advices/Recommandations_SMN.pdf

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22.. PPrréésseennttaattiioonn ddee llaa mmaallaaddiiee

2.1. Définition de la maladie

RReeccoommmmaannddaattiioonn nn°°11 L’IRCT est définie par une diminution permanente et chronique (au dela de 3 mois) du débit de filtration glomérulaire en dessous de 15ml/mn/1,73 m². Elle constitue le stade 5 de la maladie rénale chronique.

L’IRCT est toujours secondaire à une maladie rénale, le plus souvent chronique (Maladie Rénale Chronique, MRC). Elle constitue le stade 5 dans la classification de la MRC proposée par la National Kidney Foundation (NKF) (1).

Le terme "Maladie rénale chronique" introduit en 2002 (1), par la NKF. Il a pour objectif d’inclure toutes les situations où les reins sont affectés, avec le potentiel de causer la perte progressive de la fonction rénale ou d’entraîner les complications résultant de la réduction de la fonction rénale. Le groupe de travail conscient des controverses et des discussions parfois passionnées suscités par cette classification de la MRC (2,3,4,5,6), et en attente des conclusions prochaines du groupe de travail du KDIGO sur la question (publication attendue en 2012, http://www.kdigo.org/), adopte comme seules définitions et classifications celles proposées par la NKF, et qui s’établissent comme suit: - La maladie rénale chronique est retenue devant l’une des 2 situations suivantes :

o Un DFG normal ou élevé avec présence depuis au moins 3 mois de marqueurs d’attente rénale, définis par des anomalies de structure ou de fonction du rein et se manifestant par des anomalies histologiques, sanguines, urinaires ou à l’imagerie (hématurie, leucocyturie, protéinurie, microalbuminurie, anomalies morphologiques du rein à l’imagerie, ou anomalies histologiques à la biopsie rénale).

o Un DFG

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2.2. Situation épidémiologique

2.2.1. Prévalence

La prévalence de l’IRCT traitée par hémodialyse (HD) a été estimée, en 2004, par les premières données du registre Magredial, registre national de dialyse et de greffe (1), à 162 par million d’habitants. A la même période, elle était estimée à 513 pmh en France, 1217 pmh aux USA et 1570 pmh au Japon. Dans les régions périphériques du pays, elle ne dépassait pas 100 pmh, alors qu’elle était supérieure à 250 pmh dans le centre du pays (1).

Figure 1: Nombre de cas prévalents d’IRCT traités selon la région de traitement (pmh)

OEL : Oued Eddahab Lagouira, LBS: Laâyoune Boujdour Sakiaa El Hamra, GES : Guelmin Es Smara, SMD : Souss Massa Draa, GCB : Gharb Chrarda Beni Hsen, CHO : Chaouia Ouardigha, MTH : Marrakech Tensift El Haouz, ORI : Oriental, CAS : Grand Casablanca, RSZ : Rabat Salé Zemmour Zaer, DOA : Doukkala Abda, TAA : Tadla Azilal, MET : Meknès Tafilelt, FEB : Fès Boulemane, THT : Taza Al Hoceïma Taounate, TAT : Tanger Tétouan, Maroc : Moyenne nationale

En 2008, la prévalence de l’IRCT traitée a estimé par M. Benghanem (2) à 197,8 mph, une des prévalences les moins élevées en Afrique du Nord (tableau IV)

Table IV: Incidence et prévalence de l’IRCT traitée par suppléance rénale (2)

Pays Incidence IRCT (pmh)

Patients prévalents en dialyse

Patients prévalents en transplantation rénale

Nb Pmh Nb Pmh

Algérie 120 13 231 381< 839 24,2

Egypte 74 35 751 483 7 476 99,8

Libye 80 2 520 400 165 26,2

Mauritanie - 150 47 - -

Maroc - 6 055 191 216 6,8

Soudan 200 5 000 127 4 000 102

Tunisie 140 6 808 680 745 72,1

Enfin, dans une dernière mise au point de M. Benghanem & C. Couchoud (3), le nombre des patients prévalents en thérapie de remplacement rénal (TRR) a été estimé fin 2010 à 10 632, soit une prévalence de 335,79 pmh. Plus de 97% des ces patients sont en HD classique dans près de 180 centres de dialyse. Selon les dispositions actuelles, les prévisions prévoient une augmentation progressive de la prévalence des patients en dialyse pour atteindre près de 500 pmh dans les 20 prochaines années (4).

0

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100

150

200

250

300

350

400

OEL

LBS

GES

SMD

GCB

CH

O

MTH

ORI

CA

SRSZ

DO

ATAA

MET

FEB

TH

TTAT

MARO

C

20

RENTABILISATION DE L’OFFRE

CRÉATION DE NOUVEAUX CENTRES

ACHAT DE SERVICE DE DIALYSE

COUVERTURE MÉDICALE DE BASEPrévalence, pmh

Figure 2: Progression de l’offre en dialyse (4)

Enfin, la prévalence de la MRC avec ses différents stades et donc celle de l’IRCT (traitée ou non) devrait être précisée par les résultats de l’enquête Maremar, attendus vers la fin de 2011. Cette enquête conduite par le Ministère de la Santé en partenariat avec la Société Internationale de Néphrologie, la Société Marocaine de Néphrologie et l’Organisation Mondiale de la Santé, a démarré en Décembre 2009 au niveau de deux villes (El Jadida et Khémisset) et porte sur un échantillon de 10 000 participants, représentatif de la population adulte âgée de 25 à 70 ans (5).

2.2.2. Incidence

Beaucoup d’espoir est mis sur le registre Magredial pour déterminer l’incidence de l’IRCT (6). En attendant, il serait admis que l’incidence de l’IRCT se situerait entre 100 et 150 patients par million d’habitants c'est-à-dire, plus de 3000 marocains arriveraient chaque année au stade terminal de la MRC. En Afrique du Nord, l’incidence rapportée variait selon le pays de 74 à 200 mph (2).

2.2.3. Maladies rénales responsables d’IRCT

Il n’existe pas encore de système de classification uniforme des maladies rénales entre les différents pays. Toutefois, des efforts ont été faits pour harmoniser les classes des maladies rénales en 10 catégories à partir des 3 principaux registres : américain, européen et australien/néo-zélandais (7). Ainsi, on distingue 10 classes: la maladie rénale artériopathique, les glomérulonéphrites, le diabète, les néphropathies obstructives ou infectieuses, les maladies congénitales, les maladies héréditaires ou familiales, les néphropathies toxiques, les néoplasmes, causes diverses et causes inconnues. Selon l’étude comparative publiée par Maisonneuve P. et al. (7), les causes d’IRCT selon les trois registres sont présentés dans le Tableau V (valeurs en %) :

21

Tableau V: Répartition des causes de l’IRCT dans les principaux registres internationaux

Maladie rénale initiale ANZDATA EDTA USRDS

Maladie rénale artériopathique 9.7 11.6 30

Glomérulonéphrites 34.5 11.4 13.5

Diabète 18.2 16.6 36.3

Néphropathies obstructives ou infectieuses 9.4 13.2 3.8

Maladies congénitales 0.5 0.7 0.2

Maladies héréditaires ou familiales 8.7 8.7 2.9

Néphropathies toxiques 9.8 3.4 0.7

Néoplasmes 1.2 3.2 1.6

Causes diverses 1.5 2 1.7

Causes inconnues 6.5 29.2 9.2

Actuellement, la cause principale de l’IRCT dans la plupart des pays est le diabète : 44% aux Etats Unis, 25% en Australie et 40% en France (8,9). Ce fardeau de la MRC due à la pandémie diabétique constitue un des plus grands défis médicaux du 21ème siècle. En 2007, le registre Magredial a permis de préciser les néphropathies causales d’IRCT auprès des patients prévalents en dialyse au niveau de quatre régions du Royaume (Grand Casablanca, Rabat Salé Zemmour Zaër, Gharb Cherarda Beni Hsen, Tanger Tétouan) et de confirmer le rôle prédominant du diabète et de l’hypertension artérielle avec respectivement 17,8 et 10,1% des cas (6). La comparaison avec le registre Rein (France) est présentée dans la figure 1 ci-après

Figure n°3 : Distribution des cas prévalents en dialyse selon la maladie rénale initiale (REIN vs Magredial 2007)

22

Enfin, les premières données sur les patients incidents au niveau du registre Magredial, notamment pour deux régions (Tanger-Tétouan & Oriental) confirment, avec une étude indépendante à Casablanca, la prédominance du diabète et de l’hypertension artérielle chez les patients incidents (3).

Néphropathies causales chez les patients

incidents en dialyse, 3 régions marocaines

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Casablanca 2008 (enquête

indépendante)

Tanger-Tétouan Magredial 2008

Oriental Magredial 2009

Non précisé

Indéterminées

Autres

N. Héréditaires

N. Tubulo-interstitielles

N. Vasculaires

Glomérulonéphrites

Diabète

Références 1 Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires. Ministère de la Santé. Lettre Magredial n°2. Novembrer

2005. http://www.nephro-maroc.ma/pages/static/morrocanNephrology/magredial/LETTRE_MAGREDIAL_2.pdf

2 Benghanem Gharbi M. Renal replacement therapies for end-stage renal disease in North Africa. Clinical Nephrology, Vol. 74 – Suppl. 1/2010 (S17-S19)

3 Benghanem Gharbi M. & Couchoud C. Epidémiologie de l’insuffisance rénale chronique et besoins en greffe dans les pays du Maghreb. Les 2

èmes Journées de l’Agence de Biomédecine, 23 & 24 Mai 2011, Paris.

4 Belghiti Alaoui A. Les maladies non transmissibles : quels défis pour le Maroc ? 8ème

Congrès National de

Néphrologie, 18-20 Mars 2010. Agadir. 5 Benghanem M, De Broe M, Elseviers. Le programme MRC Maroc. 6

ème Congrès National de Néphrologie.

Mars 2007. Fès. 6 Lemseffer Y. Premiers résultats du registre Magredial. 6

ème Congrès National de Néphrologie. Mars 2007.

Fès.

7 Maisonneuve P, Agodoa L, Gellert R, Steward JH, Buccianti G, Lowenfels AB et al. Distribution of primary renal diseases leading to end-stage renal failure in the United States, Europe, and Australia/New Zealand. Results from an international comparative study. Am J Kidney Dis 2000; 35:157-65.

8 Jungers P, Choukroun G, Robino C, Massy ZA, Taupin P, Labrunie M et al. Epidemiology of end stage renal disease in the Île-de-France area: a prospective study in 1998. Nephrol Dial Transplant 2000;15(12):2000-6.

9 Halimi S, Zmirou D, Benhamou PY, Balducci F, Zaoui P, Maghlaoua M et al. Huge progression of diabetes prevalence and incidence among dialysed patients in mainland France and overseas French territories. A second national survey six years apart (UREMIDIAB 2 study). Diab Metab 1999; 25(6):507-12.

http://www.nephro-maroc.ma/pages/static/morrocanNephrology/magredial/LETTRE_MAGREDIAL_2.pdfhttp://www.nephro-maroc.ma/pages/static/morrocanNephrology/magredial/LETTRE_MAGREDIAL_2.pdf

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33.. AApppprroocchhee ddiiaaggnnoossttiiqquuee

3.1. Dépister, évoquer et rechercher l’IRC

RReeccoommmmaannddaattiioonn nn°° 22 - Le diagnostic de l’IRCT doit au mieux être retenu au terme du suivi d’une néphropathie connue et identifiée, - L’IRCT doit être systématiquement recherchée devant la présence de manifestations peu spécifiques de l’urémie chronique. (Accord professionnel)

Même au stade de l’IRCT, le tableau clinique peut rester pauvre et la symptomatologie absente. Aussi, c’est le dépistage systématique de la MRC chez la population à risque (hypertendu, diabétique,..) ou la surveillance biologique régulière des patients connus porteurs d’une néphropathie identifiée qui permettent de poser le diagnostic. Malheureusement, l’IRCT continue à être diagnostiquée à l’occasion de manifestations viscérales ou endrocriniennes de l’urémie chronique, parmi lesquelles on peut citer :

- troubles digestifs : anorexie, nausées, vomissements, - troubles neurologiques : polynévrites, somnolence, torpeur, désorientation,

convulsions, coma, - anomalies cardiovasculaires : hypertension artérielle, insuffisance cardiaque,

péricardite, arryhtmies, - troubles hématologiques : anémie essentiellement, … - troubles minéraux et osseux : hypocalcémie, hyperphorphorémie, hyperparathyroïdie,

Dans tous ses cas, l’évaluation de la fonction rénale complétée par d’autres explorations permet d’orienterer le diagnostic.

3.2. Evaluer le débit de filtration glomérulaire

RReeccoommmmaannddaattiioonn nn°°33 L’évaluation du débit de filtration glomérulaire doit être faite par une des formules d’estimation (Cockroft et Gault, MDRD, Schwartz chez l’enfant) [Grade B]

Les valeurs du débit de filtration glomérulaire vont dépendre de la méthode utilisée pour son évaluation. Le DFG peut être mesuré ou estimé. Les méthodes de mesure du DFG (clairance de l’inuline, méthode isotopique, Iohexol) sont de réalisation complexe, nécessitant une infrastructure spécifique et sont souvent réservées aux laboratoires spécialisés et à la recherche clinique. Le DFG peut être estimé par la mesure de la créatininémie. C’est un marqueur facile de réalisation, mais c’est aussi un marqueur imparfait du DFG. Elle garde cependant une valeur d’alerte. Le DFG peut aussi être estimé par la mesure de la clairance de créatinine selon la formule suivante :

Cl Cr = UV/P ou U : concentration de la créatinine dans les urines des 24h (mg/l), V : volume des urines de 24h (ml/mn), P : concentration de la créatinine plasmatique (mg/l).

24

Il faut noter que la mesure de la clairance rénale par cette méthode surestime le DFG par rapport à la mesure de référence qui utilise l’inuline, du fait de l’excrétion tubulaire de créatinine. Le DFG normal est de 120 ± 30 ml/mn (1). Par ailleurs, cette méthode souffre de la difficulté, voir parfois l’impossibilité du ramassage des urines des 24H. Ce handicap a pu être surmonté par la proposition de différentes formules d’estimation du DFG, tenant compte de l’âge, du poids, du sexe, voire même de la race. Les deux formules les plus utilisées et les plus recommandées sont celle de Cockcroft et Gault et celle de l’étude MDRD (2,3).

Formule de Cockroft et Gault

Clairance de créatinine (ml/mn/1.73m²) = (140 – âge) x Poids ( kg) x A Créatininémie plasmatique µmol/L

A= 1.25 / homme A= 1.08 / femme

Formule de l’étude MDRD

Clairance de créatinine (ml/mn/1.73m²) = 175 x Cr mg/dl -1.154 x age -0.203 (x 0.742 si femme)

(x 1.12 si de race noire)

Ces deux méthodes de calcul du DFG ont leur limites essentiellement la sur évaluation du DFG en particulier chez le sujet âgé, obèse et dans certaines conditions clinique.

Une troisième formule a été proposée en 2009 (4): Formule CKD-Epi Clairance de créatinine = 141 x min (Scr/,1) x max (Scr/,1)-1.209 mg/dl -1.154 x age -0.203

(ml/mn/1.73m²) x 1.018 (si femme) x 1.159 (si race noire) : 0,7 si femme et 0,9 si homme ; : 0,329 si femme et 0,411 si homme

Chez l’enfant, on utilise la formule de Schwartz pour calculer le DFG à partir de la taille et de la créatininémie (5):

DFG (ml/mn/1.73m2) = K x taille (cm)/ créatininémie

Pour une créatininémie exprimée en µmol/l K = 29 (nouveau-né) ; 40 (nourrisson) ; 49 (enfant jusqu'à 12 ans) ; 49 (fille de 12 à 21 ans) ; 62 (garçon de 12 à 21 ans)

Pour une créatininémie exprimée en mg/l K = 4,5 (âge < 2 ans) ; 5,5 (2 ans < âge < 13 ans) ;

7 (13 ans âge 20 ans et sexe masculin) ;

5,5 (13 ans âge 20 ans et sexe féminin)

Références 1. ANAES, Diagnostic de l’IRC chez l’adulte, Septembre 2002. 2. Cockcroft DW, Gault MH: Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 16:31-41, 1976 3. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D: A more accurate method to estimate

glomerular filtration rate from serum creatinine: A new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 130:461-470, 1999.

4. Levey A.S. et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009 May 5; 150(9): 604–612.

5. Schwartz GJ, Haycock GB, Edelmann CM Jr, Spitzer A. A simple estimate of glomerular filtration rate in children derived from body length and plasma creatinine. Pediatrics. 1976; 58(2):259-63.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_uids=1244564&query_hl=61&itool=pubmed_docsum

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3.3. Confirmer le caractère chronique et terminal de l’insuffisance rénale

RReeccoommmmaannddaattiioonn nn°°44 En présence d’une réduction du DFG, éliminer systématiquement une insuffisance rénale aiguë et lorsquer l’IRC est retenue, rechercher et corriger les causes éventuelles d’aggravation (Accord professionnel)]

Devant une réduction du débit de filtration glomérulaire, il est important d’éliminer une insuffisance rénale aigue (diagnostic différentiel de l’IRC) et une accutisation d’une insuffisance rénale chronique (diagnostic différentiel du stade 5 de la MRC). Trois critères principaux permettent de retenir le caractère chronique de l’insuffisance rénale :

- L’interrogatoire à la recherche d’une maladie rénale connue (protéinurie, hématurie,…), de terrain favorable (diabète, HTA) et de taux élevés antérieurement de la créatininémie,

- L’échographie à la recherche d’une réduction de la taille des 2 reins (< 10 cm) avec souvent une hyperéchogénécité et la disparition de la différenciation cortico-médullaire.

- La présence d’une hypocalcémie et d’une anémie normochrome normocytaire arégénérative.

Il existe cependant des exceptions à ces critères : - IRC avec gros reins : polykystose rénale, uropathie obstructive, néphropathie

diabétique, amylose rénale, - IRC sans hypocalcémie comme dans le myélome et la sarcoïdose, - Insuffisance rénale aiguë avec hypocalcémie (rhabdomyolyse, syndrome de lyse

tumorale) ou avec anémie (hémorragies, syndrome hémolytique et urémique, IRA évoluant depuis quelques semaines)

Même devant un DFG < 15 ml/min/1,73 m², le caractère terminal de l’IRC ne peut être retenu que lorsque les causes réversibles ou curables d’une éventuelle aggravation de l’IRC aient été recherchés systématiquement et corrigées éventuellement. On cherchera en particulier :

- Un obstacle sur les voies urinaires, - Une hypoperfusion rénale par déshydratation extracellulaire, insuffisance cardiaque

ou trouble de l’hémodynamique intra-rénale (inhibiteurs de l’enzyme de conversion, antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, anti-inflammatoires non stéroïdiens),

- Une infection urinaire ou sur un autre site, - L’administration intempestive de néphrotoxiques (produits de contraste iodés,

aminosides,…)

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3.4. Déterminer le mécanisme et l’étiologie

Recommandation n°5 - La recherche de la cause d’une IRCT doit être systématique et notamment lorsque le bénéfice thérapeutique semble important [Accord professionnel]

Même devant la constatation du caractère définitif et terminal de l’IRC, la détermination de la cause garde son intérêt pour plusieurs raisons :

- La maladie sous-jacente peut être éventuellement curable (par ex. obstacle sur les voies urinaires) et sa correction pourrait participer à une éventuelle amélioration de la fonction rénale,

- Certaines maladies rénales sont héréditaires (par ex. la polykystose rénale autosomique dominante) et exigent la réalisation d’un conseil génétique,

- Certaines maladies rénales (par ex. la haylinose segmentaire et focale) sont à fort potentiel de récidive après transplantation rénale et méritent d’être connu en vu d’évaluer le risque de récidive et éventuellement de proposer des protocoles spécifiques.

Néanmoins, chez les patients sans antécédents connus de maladie rénale et avec des reins atrophiés à l’échographie, la recherche étiologique doit rester dans des limites raisonnables en raison de son impact limité sur la prise en charge thérapeutique.

3.5. Evaluer le retentissement et rechercher les comorbidités secondaires à l’IRCT

L’insuffisance rénale chronique est un syndrome regroupant une multitude de symptômes cliniques, biologiques et fonctionnels, secondaire à la perte des fonctions rénales (épuration, équilibre hydroélectrolytique, fonctions endocrines) et reflettant le retentissement sur les organes, les viscères, les tissus et de nombreux axes hormonaux. Les principales complications de l’IRCT sont hydro-électrolytiques, cardiovasculaires, hématologiques, nutritionnelles, minérales, osseuses et neurologiques. D’autres complications sont plus rares et ne seront pas abordées dans ce texte.

3.5.1. Toubles hydro-électrolytiques

Recommandation n° 6 - En présence d’une IRCT, la recherche de troubles hydro-élctrolytiques doit être systématique en vue d’éliminer une indication urgente à la dialyse et pour orienter les conseils diététiques (Accord professionnel)

Pendant longtemps absents en raison de l’adaptation rénale jusqu’à un stade avancé de l’insuffisance rénale, ils sont constants au stade terminal, notamment en cas d’apports importants et brutaux. Ils sont souvents à l’origine d’une indication urgente à l’initiation de l’épuration extra-rénale. Il s’agit essentiellement :

- De surcharge hydrique avec hyponatrémie et risque de retentissement neurologique, - De surcharge sodée avec apparition d’oedèmes, d’hypertension artérielle, voire

d’œdème pulmonaire, - De surcharge potassique avec hyperkaliémie et risque d’arythmies cardiaques,

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- D’acidose métabolique avec son retentissement sur la fonction cardiaque et sur le métabolisme osseux et le risque d’aggravation des conséquences d’une éventuelle hyperkaliémie.

3.5.2. Retentissement cardiovasculaire

Recommandation n° 7 - En présence d’une IRCT, une évaluation cardiovasculaire initiale et un suivi régulier sont fortement recommandés en vue d’initier une prise en charge à même de réduire le risque cardiovasculaire élevé de cette population [Grade A]

Les maladies cardiovasculaires représentent la principale cause de décès chez les patients IRC, notamment ceux au stade terminal. Elles représentent environ la moitié des décès prématurés chez la population dialysée. Même si l’athérosclérose accélérée représente l’explication la plus communèment admise, et outre la responsabilité des pathologies sous-jacentes (diabète, HTA), la surcharge volémique, l’hypertrophie ventriculaire gauche, les arythmies, la microinflammation, le stress oxydatif, l’hyperparathyroïdie et l’anémie sont autant de facteurs participants à ce risque important de surmortalité. A titre d’illustration, le risque de mortalité cardiovasculaire chez un jeune patient dialysé est presque équivalent à celui d’un sujet indemne âgé de 75 ans (1). Les manifestations cardiovasculaires sont nombreuses et variées. Il peut s’agir de :

- Hypertrophie ventriculaire gauche, - Infarctus de myocarde et de cardiomyopathie coronaire, - Insuffisance cardiaque et de cardiomyopathie urémique, - Artériopathie périphérique, - Accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique - Péricardite urémique, - Calcifications valvulaires, - Arrythmies cardiaques.

REFERENCE

1- Foley RN, Parfrey PS, Sarnack MJ. Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal failure. AM. J. Kidney Dis. 1998: 32 [Suppl 5]: S112-S119.

28

3.5.3. Troubles minéraux et osseux Les anomalies du métabolisme phosphocalcique sont fréquentes chez les patients en insuffisance rénale chronique. Elles surviennent précocement au cours de la MRC et continuent à s’aggraver au cours de son évolution. (1). Presque la totalité des patients en dialyse présentent des troubles du métabolisme phosphocalcique. Depuis quelques années, le terme « troubles minéraux et osseux » (TMO) (recommandations KDIGO 2006), avait remplacé la nomenclature de l’ostéodystrophie rénale (2). Cette dénomination fait le lien entre les anomalies biologiques du métabolisme phosphocalcique, structure osseuse, calcifications artérielles et excès de morbi-mortalité cardiovasculaire observé chez les insuffisants rénaux chroniques (3,4,5). Ainsi le terme d’ostéodystrophie rénale est réservé à la maladie osseuse telle que déterminée par la biopsie osseuse, qui reste le « gold standard » de la définition et de la répartition en différentes sous-formes. Ainsi notre groupe recommande l’utilisation du terme « Troubles Minéraux et Osseux » (TMO) liés à la maladie rénale chronique.

3.5.3.1. Diagnostic des anomalies biologiques

RReeccoommmmaannddaattiioonn nn°°88

-- Le dosage et le suivi des taux sériques de calcium, phosphore, phosphatases alcalines, dès réserves alcalines et de la PTH doivent se faire dès le stade 3 de la MRC (Grade C).

-- Chez l’enfant ce suivi doit débuter plus précocement au stade 2 de la MRC (Grade D).

-- le rythme suivant de surveillance recommandé dépend du stade de la MRC:

* MRC stade 3 : calcémie et phosphorémie une à deux fois par an. La surveillance du taux de PTHi se fera selon son taux de base et la progression de la MRC

* MRC stade 4 : calcémie et phosphorémie tous les 3 à 6 mois, l’activité sérique de phosphatase alcaline une fois par an, plus fréquemment si le taux de la PTHi est élevé. La PTHi une à deux fois par an * MRC stade 5 : calcémie et phosphorémie seront contrôlées tous les 1-3 mois, l’activité des phosphatases alcalines une fois par an, plus fréquemment si le taux de la PTHi est élevé. La PTHi tous les trois à 6 mois. [Grade ?]

-- Le dosage du taux de calcidiol (25 OH D) peut être effectué chez les patients au stade 3-5 de la MRC. La fréquence de ce dosage dépend du taux de base et si le patient est sous traitement ou pas. (Grade C)

-- Le laboratoire doit informer le médecin de la méthode utilisée pour les dosages et la technique de prélèvement. (Grade B)

Au stade 3-5 de la MRC, les anomalies de la calcémie, de la phosphorémie, de la PTH, et du métabolisme de la vitamine D constituent les désordres minéraux de la MRC. Les perturbations de la calcémie et de la phosphorémie apparaissent lorsque le débit de filtration glomérulaire atteint 40 ml/mn par 1.73 m2, et vont rester relativement stables jusqu’à ce que le débit de filtration baisse au dessous de 20 ml/mn (5). Par contre, 60% des patients ont un taux de PTH élevé dès que le DFG devient inférieur à 60 ml/mn par 1.73 m2. (6) Une étude récente (7) révèle qu’une élévation du taux sanguin de phosphatases alcalines totales augmente le risque de mortalité chez les patients au stade 5 de la MRC. En revanche, aucune étude ne démontre que la correction de ces valeurs améliorerait le pronostic de ces patients. Chez les enfants, l’élévation de la PTH survient plus précocement

29

au stade 2 de la MRC, particulièrement chez ceux qui ont une progression lente de leur MRC (8). Il n’existe aucune donnée montrant de manière formelle à quel rythme cette surveillance biologique devrait se faire ni son intérêt sur le pronostic. Le clinicien devrait adapter la surveillance de manière individuelle à chaque patient en tenant compte de l’importance des anomalies biologiques et de la vitesse de la progression de la MRC. Le schéma proposé ici est celui recommandé par les KDIGO (9).

Le statut vitaminique D est évalué par la mesure du Calcidiol®(25 OH D3) (10). Plus de 80 % des hémodialysés présente un déficit en vitamine D (11). Plusieurs données récentes permettent de mettre en évidence que la carence et l’insuffisance en vitamine D sont associées à de nombreuses pathologies tel que cancers, maladies auto-immunes, maladie cardio- vasculaire, fractures (11,12,13) et à une surmortalité (14). Une étude randomisée contrôlée avait montré la réduction du risque de cancers par supplémentation en vitamine D (12). Le déficit de la vitamine D joue un rôle importan