Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Insuficienţa respiratorieDisciplina Pneumologie şi Alergologie
Chesov Dumitruasistent universitar
Definiţie
Sindrom de insuficienţă respiratorie:
incapacitatea plămânilor de a asigura schimbul de gaze
dintre aerul ambiant şi sânge
PaO2 <60 mmHg sau PaCO2 >45 mmHg
Acută
- min, zile
- acidoza sau alcaloza respiratorie periclitante
- prognostic nefast în lipsa măsurilor imediate energice
Cronică
- luni, ani
- compensarea fiziopatologică cu tamponarea acidozei respiratorii
-este o patologie potential ameninţătoare de viaţă
Insuficienţa respiratorieClasificare rapiditatea instalării
CATEGORIA CARACTERISTICI
IR tip I (hipoxemică)
PaO2 <60 mmHg;
PaCO2 normal sau micşorat → pH normal sau crescut
IR tip II (hipercapnică)
PaCO2 >45 mmHg,
Hipoxemie,
pH-ul depinde de nivelul HCO3-
HCO3- depinde de durata hipercapniei
Răspunsul compensator renal – peste zile/săptămâni
Insuficienţa respiratorieClasificarea - patogenie
• Gradul I PaO2 60-79 mm Hg; SaO2 ≥ 90-94%
• Gradul II PaO2 40-59 mm Hg; SaO2 ≥ 75-89%
• Gradul III PaO2 ˂ 40 mm Hg; SaO2 ˂ 75%
Insuficienţa respiratorieClasificare (gradul de hipoxemie)
Etiopatogenie
INSUFICIENŢA SCHIMBULUI GAZOS
HIPOXEMIA
Dezechilibru V/Q
Difuziune Hipoventilare
V
Şunt
Q
Spaţiu mort
INSUFICIENŢA POMPĂ
HIPERCAPNIA
V/Q
V 60%Hipoventilaţie
Evaluarea IR
• Anamneza
• Examenul fizic
– cianoză dispnee dereglări de conştiinţă,
– manifestări cardiace compensatorii, manifestări de
cord pulmonar acut sau cronic
• Examene complementare: Rx, HRCT, ECG, EcoCG,
Spirografie, DLCO, etc.
Evaluarea IR
• Evaluarea SaO2
• SaO2< 90-92%
• Evaluarea schimbului gazos
• PaO2, PaCO2
• Evaluarea echilibrului acido bazic şi elctrolitic
• pH, HCO3-, Na+, Cl-
• Evaluarea Complicaţiilor
Evaluarea IR
• Evaluarea SaO2
• SaO2< 90-92%
• Evaluarea schimbului gazos (GSA)
• PaO2, PaCO2
• Evaluarea echilibrului acido bazic şi elctrolitic
• pH, HCO3-, Na+, Cl-
• Evaluarea Complicaţiilor
Caz 1 PaO2 = 70 mm Hg; PaCO2 = 60 mm Hg
Caz 2 PaO2 = 69 mm Hg; PaCO2 = 40 mm Hg
Caz 3 PaO2 = 50 mm Hg; PaCO2 = 20 mm Hg
Caz 4 PaO2 = 50 mm Hg; PaCO2 = 50 mm Hg
?
Evaluarea Schimbului Gazos
Caz 5 PaO2 = 48 mm Hg; PaCO2 = 42 mm Hg
Evaluarea schimbului gazos
Gradientul alveolo-capilar
• PA-aO2=[(PB – PH2O)*FiO2
– PaCO2/R]–PaO2
• PB - presiunea barometrică
• PH2O - Presiunea parţială a vaporilor H2O
• FiO 2Fracţia O2 în aerul inspirat
• R- coeficient respirator (≈ 0,8)
Regula “130”
PaO2+PaCO2=130 (FiO2=0,21; nivelul mării )
PA-aO2 = 130 - (PaO2 + PaCO2 )
Evaluarea schimbului gazos
Norma PA-aO2 15 mmHg 20 mmHg (vârstnici)
Caz 1 PaO2 = 70 mm Hg; PaCO2 = 60 mm Hg
Caz 2 PaO2 = 69 mm Hg; PaCO2 = 40 mm Hg
Caz 3 PaO2 = 50 mm Hg; PaCO2 = 20 mm Hg
Caz 4 PaO2 = 50 mm Hg; PaCO2 = 50 mm Hg
?
Evaluarea Schimbului Gazos
Caz 5 PaO2 = 48 mm Hg; PaCO2 = 42 mm Hg
Evaluarea schimbului gazos
• Compararea GSA obţinute la diferite FiO2
• PaO2/FiO2
• PaO2/FiO2 < 300 → LPA (ALI)
• PaO2/FiO2 < 200 → SDRA (ARDS)
Evaluarea IR
• Evaluarea SaO2
• SaO2< 90-92%
• Evaluarea schimbului găzos
• PaO2, PaCO2
• Evaluarea echilibrului acido bazic şi elctrolitic
• pH, HCO3-, Na+, Cl-
• Evaluarea Complicaţiilor
Caz EAB
• pH 7.25
• CO2 31
• HCO3- 13
• PaO2 62
• SpO2 91% la 4L O2
• Na+ 143 K- 4.2 Cl- 113
Valori normale ale GSA
• pH 7,35-7.,5
• PaO2 >80 mmHg
• PaCO2 35-45 mmHg
• HCO3 22-28 mmol/l
1. pH
acidoză alcaloză
Evaluarea DEAB
Evaluarea DEAB
1. Evaluaţi pH ul
pH < 7.35
pH > 7.45
pH normal
1. pH
acidoză alcaloză
2. CO2; HCO3
respiratorie metabolică
Evaluarea DEAB
Evaluarea DEAB
2. Evaluaţi PaCO2, HCO3-
• Dacă PaCO2 este modificat în direcţia pH-ului DEAB este unul respirator
• Dacă HCO3- este modificat în direcţia pH-ului modificarea este una metabolică
1. pH
acidoză alcaloză
2. CO2; HCO3
respiratorie metabolică
3. Gradul de
compensare
Evaluarea DEAB
Evaluarea DEAB
3. Dacă este un proces respirator este acesta acut sau cronic
PaCO2 pH
Acut
Acidoză
10 mm Hg
0,07
Alcaloză 0,08
Cronic
Acidoză 0,03
Alcaloză 0,03
DEAB respirator
1. pH
acidoză alcaloză
2. CO2; HCO3
respiratorie metabolică
3. Gradul de
compensare
4. Gradul de
compensare
DEAB
respirator
asociat
Evaluarea DEAB
4. Dacă este un proces metabolic evaluaţi gradul de compensare
Evaluarea DEAB
Gradul aşteptat de compensare
Metabolic Acidosis ↓PCO2 = 1.2 ×∆ [HCO3-]
Metabolic Alkalosis ↑PCO2 = 0.7 × ∆ [HCO3-]
DEAB Metabolic
1. pH
acidoză alcaloză
2. CO2; HCO3
respiratorie metabolică
3. Gradul de
compensare
5. AC Gaura anionică
GA normală
Pierderi GA/renaleGA crescută
KULT
4. Gradul de
compensare
DEAB
respirator
asociat
4. Dacă este Acidoză Metabolică evaluaţi gaura anionică
Anion gap = [Na] – ([Cl-] + [HCO3-])
- GA > 16cauze posibile (Cetoacidoză, Uremie, Acidoză lactică, Toxine)
- GA - normal, - diaree, ATR
Evaluarea DEAB
Evaluarea IR
• Evaluarea SaO2
• SaO2< 90-92%
• Evaluarea schimbului gazos
• PaO2, PaCO2
• Evaluarea echilibrului acido bazic şi elctrolitic
• pH, HCO3-, Na+, Cl-
• Evaluarea Complicaţiilor
Complicaţii IR acută/cronică
• Hipertensiunea pulmonară
• Cordul pulmonar
• Poliglobulia
• Denutriţia
• Disfuncţia şi insuficienţa contractilă a muşchilor respiratori
• Hipoxemia poate cauza moartea prin IR
Managementul Insuficienţei Respiratorii
• Tratamentul afecţiunii cauzale
– Menţinerea permiabilităţii arborelui bronşic
– Bronholitice (β-adrenomimetice, xantine, GCS)
– Controlul infecţiei - antibiotice
– Insuficienţa cardiacă dreaptă – diuretice
• Înlăturea şi prevenirea hipoxemiei
• Controlul PaCO2 şi a acidozei respiratorii
• Monitotizarea şi tratamentul manifestărilor SNC şi SCV
Înlăturarea Hipoxemiei
• Creşterea FiO2 (Oxigenoterpaie)
– Cu cât mai ic este V/Q cu atât mai puţină eficientă
• Recrutarea spaţiului ventilator prin ventilaţie asistată
– CPAP (EPAP, IPAP)
Controlul PaCO2
Corectarea minut volumului respirator ( ventilaţie asistată - V, P ,FR)
• Ventilaţie noninvazivă cu presiune negativă
• Ventilaţie noninvazivă cu presiune pozitivă
• Ventilaţie invazivă cu presiune pozitivă
Oxigenoterapie
Oxigenoterapia
• Titrarea fluxului de O2 în baza SaO2, PaO2 şi PaCO2
• Dozarea fluxului de O2 (L/min) sau FiO2 (%)
39
Concentrator O2
Cilindre O2
O2 Lichid
Surse de oxigen
Modalităţi de livrare a O2
• Sisteme cu flux scăzut a O2 (Flux variabil )– Canula nazală
– Masca facială simplă
– Masca cu reinhalare parţială (cu rezevor)
• Sisteme cu flux înalt a O2 (Flux fix/prestabilit)– Măşti venturi
– Corturi faciale
– Guler pentru traheostomă
– Tuburi sub formă de T
Oxigenoterapia în
Insuficienţa respiratorie cronică
Oxigenoterapia de lungă durată
• 10-12h noaptea-pentru desaturări somn paradoxal
• Diurn-după mese până la 15h
• Utilizare la efort
• Debit 1-2l per min
• Ameliorare: toleranţa la efort, speranţa de viaţă,
performanţe intelectuale
British Medical Research Council Domiciliary (BMRCD)
43
Indicaţii pentru OLD
În repaus
• PaO2 <55 mmHg sau
SaO2 < 88%
• PaO2 56-59 mmHg sau
SaO2 - 89% şi
– Insuficienţă cardiacă
dreaptă
– Cord pulmonar cronic
– Policitemie (Ht > 56%)
44
În repaus
• PaO2 >59% mmHg sau
SaO2 > 89%
DAR
• În timpul somnului– SaO2 < 90% , pentru 30% din
toata durata somnului
( rezultat pozitiv la O2)
• La efort– SaO2 < 90%, la testul de mers
(eficienţa oxigenoterapiei )
Oxigenoterapia în
Insuficienţa Respiratorie Acută
sau
Acută pe cronică
O2 în IRA
• Ţinta SaO2 94-98%,
(masca facială, canulă, pacienţi critici masca cu rezervor )
• Risc de hipercapnie ţinta SaO2 88-92%, excepţie pacienţi critici,
(mască Ventrui 28%)
excepţie episoade anterioare de IR tip II, NIV, IPPV
• Evaluaţi GSA
• În caz de hipercapnie şi acidoză suport ventilator
• Reevaluarea GSA după 30-60 min
Pacienţi cu risc de hipercapnie
• BPOC
• Exacerbare fibroză chistică
• Boli neuromusculare cronice
• Afecţiuni ale peretelui toracic
• Obezitate morbidă
Recrutarea zonelor neventilate
CPAP
(Continous Positive Airway Pressure)
CPAP
• Edem pulmonar acut
• Apnee în somn
Recrutarea zonelor neventilate
&
Creşterea minut volumului respirator
NIV în
Insuficienţa Respiratorie Acută
sau
Acută pe cronică
NIV IRA
Situaţia clinică
• BPOC
• Deformări ale peretelui toracic, afecţiuni neuromusculare, OSA decompensată.
• Edem pulmonar cardiogen ce nu răspunde la CPAP
Caracteristica AGS
• Acidoză respiratorie (pH<7,35; PaCO2>35 mm Hg)
• Gradient alveolo-capilar mic(pcienţii cu hipoxemie severă au ai multe beneficii din intubare)
Statut clinic• Bolnav dar nu muribind• Menţinerea permeabilităţii
bronşice• Conştinet şi cooperant• Hemodinamic stabil• Absenţa secreţiilor bronşice
ambundente• Comorbidităţi minime
Exluderea comorbidităţilor
• Arsuri, traume, facielchirurgie recenta a feţei sau cailor respiratorii
• Obstrucţie fixă a căilor respiratorii superioare
• Pneumotorax nedrenat
NIV în IRA
• Nu se va utilza de rutina in exacerbarea de astmă bronsic
• Poate fi incercat in exacerbarea de bronsectzii cu acidoză respiratorie dar eficienta putin datorită secretiilor ambundente
• NIV trecerea de la ventilatie invazivă
• NIV poate fi utilizată în SDRA, IR postoperatie pentru transplant.
Setare standard p/u NIV
• EPAP 4-5 mm H2O
• IPAP 10-12 mm H2O (se va creşte dacă poate fi tolerată până la 20)
• Triggers maximum sensitivity
• Rata ventilaţiei 15r/min.
• Rata I:E 1:3
NIV în IRA
NIV
în Insuficienţa respiratorie cronică
(NIV de lungă durată)
NIV în IRC
• Eşecul de a stopa NIV
• IRC secundară:– Leziunii de maduva spinării
– Afecţiuni neuromusculare
– Deformari ale cutiei toracice (scolioză, toracoplastie)
– Obezitate morbidă (IMC>30)
• BPOC – Episoade recurente de IRA tip II (> 3) ce au necesitat aplicare de NIV
– Intoleranţa creşterii dozei de O2 (datorită retenţiei de CO2) cu dereglări de somn simptomatice.
Ventilaţie mecaniă invazivă
• Insificienţa respiratorie
– pH: <7.25
– PaCO2: >50 mmHg
– PaO2: <50mmHg
• Pereclitarea permiabilităţii căilor respiratorii
(inclusiv potenţială)
• Mişcări respiratorii ineficiente
• Dereglări de conştiinţă (unele)
Indicaţii pentru VMI
Oxigenare transmembranarăextracorporeală
ECMO
Transplantul pulmonar
• Unipulmonar Bipulmonar Cardiopulmonar
Supravieţuirea posttransplant
Vă mulţumesc