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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
ELABORADO POR DRA MONCAYO DEL ROSAL LIZBETH
DEFINICIOacuteN
bull El teacutermino insuficiencia respiratoria significa fallo de las funciones del aparato respiratorio Como que la funcioacuten principal del aparato respiratorio es el intercambio gaseoso entre el paciente y el exterior
ELIMINACIOacuteN C02
(volumen de aire efectivo alveolar)
presioacuten parcial de C02
(PaC02 expresada en mmHg)
OXIGENACIOacuteN
la difusioacuten y la perfusioacuten
presioacuten parcial de 02
(Pa02 tambieacuten expresada en mmHg)
ventilacioacutenventilacioacuten
bull Seguacuten los dos paraacutemetros gasomeacutetricos citados la insuficiencia respiratoria vendraacute dada por cualquiera de los dos siguientes valores
bull PaC02 gt 50 mmHg yo Pa02 lt 60 mmHg
ETIOLOGIA
bull Inadecuada captacioacuten de O2 bull Neoplasiasbull Infecciones virales bacterianas micoacuteticasbull Traumatismos contusioacuten pulmonarbull Enfermedades obstructivas EPOC asmabull Insuficiencia cardiacabull Embolia pulmonarbull Atelectasias
bull Inadecuado intercambio de CO2bull bull Medicamentos opioides benzodiacepinas
anesteacutesicosbull bull Alteraciones metaboacutelicas hiperglicemia
hipofosfatemia hiponatremia hipocalcemiabull bull Infecciones del SNC meningitis encefalitisbull bull Malformaciones de la caja toraacutecica
cifoescoliosis espondilitis
bull bull Otrasbull hipoventilacioacuten alveolar central apnea
obstructiva del suentildeobull Alteraciones musculares y nerviosasbull bull Trauma raquimedular cervical lesioacuten espinal
lesioacuten diafragmaacuteticabull bull Medicamentos bloqueadores neuromuscularesbull bull Miastenia gravisbull bull Esclerosis muacuteltiplebull bull Distrofia muscular en etapas tardiacuteasbull bull Siacutendrome de Guillain - Barreacute
bull Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior bull bull Hiperplasia amigdalina y adenoideabull bull Asmabull bull Poacuteliposbull bull Infecciones epiglotitis laringotraqueiacutetisbull bull Traumatismo de la viacutea aeacuterea superiorbull bull Otras traqueomalacia artritis cricoaritenoideabull Trauma de toacuteraxbull bull Fracturas costalesbull bull Toacuterax inestablebull bull Hemotoacuteraxbull bull Neumotoacuterax
CLASIFICACIOacuteN
bull Actualmente una manera sencilla y coacutemoda y muy utilizada es clasificar la IR seguacuten el trastorno gasomeacutetrico especificando ademaacutes si es aguda o croacutenica
Tipo I IR hipercaacutepnica e hipoxeacutemica
bull Debida a un fallo ventilatorio es decir a un problema de hipoventilacioacuten (deacuteficit de volumen de aire efectivo que intercambia entre los alveacuteolos y los capilares pulmonares) La consecuencia de es un deficiente intercambio gaseoso producieacutendose una disminucioacuten de la eliminacioacuten de CO2 y una deficiente oxigenacioacuten
bull Por tanto encontraremos bull Elevacioacuten de la PCO2 = Hipercapnia bull + bull Descenso de la PO2 = Hipoxemia
Tipo II IR hipoxeacutemica
bull Debida a la disminucioacuten de la difusioacuten yo a aumento del shunt intrapulmonar (porcioacuten de sangre que llega al pulmoacuten y no se oxigena) no existiendo hipoventilacioacuten sino que la ventilacioacuten puede estar normal o incluso aumentada La consecuencia de todo ello es un fallo aislado de la oxigenacioacuten pero no de la eliminacioacuten de CO2
bull Por ello en sangre arterial encontraremos bull PCO2 normal o baja (nunca alta) = Normo o Hipocapnia bull + bull Descenso de la PO2 = Hipoxemia
Ejemplos gasomeacutetricos tiacutepicos de diferentes tipos de IR
TIPO I TIPO II
IRA IRC IRCA IRA IRC
PH 728 739 730 752 742
PaCO2 55 55 65 30 30
PaO2 53 53 45 55 55
HC0324 31 31 24 20
MANIFESTACIONES CLINICAS
bull Sintomatologiacutea dependiente de la enfermedad causal
bull 1048729 Siacutentomas extrapulmonares disminucioacuten del estado de consciencia alteraciones neuroloacutegicas alteraciones de la caja toraacutecica etc
bull 1048729 Siacutentomas pulmonares como tos expectoracioacuten fiebre dolor toraacutecico disnea etc
bull 1048729 Alteraciones del ritmo yo de la frecuencia respiratorios como taquipnea bradipnea respiracioacuten superficial respiracioacuten abdominal pausas de apnea tiraje intercostal etc
MANIFESTACIONES CLINICAS
Sintomatologiacutea dependiente de la hipoxemia bull 1048729 Palidez sudoracioacuten frialdad piloereccioacuten bull 1048729 Bradicardia hipotensioacuten pudieacutendose llegar al
paro cardiaco bull 1048729 Agitacioacuten psicomotriz inquietud pudiendo
llegar al coma
bull Sintomatologiacutea dependiente de la hipercapnia bull 1048729 Piel caliente enrojecida sudorosa bull 1048729 Taquicardia hipertensioacuten bull 1048729 Somnolencia estupor pudiendo llegarse al coma
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Y CROacuteNICA
Raacutepida (en pocos diacuteas y a veces en horas)
Produce cuadros graves que ponen en peligro vital a los pacientes
Insuficiencia respiratoria aguda (IRA)
Lenta y progresiva (a lo largo de semanas o meses e incluso antildeos)
Sintomatologiacutea es menos llamativa y los cuadros inicialmente menos gravesinsuficiencia respiratoria
croacutenica (IRC) pH suele estar normal y el HCO3 alterado (elevado en la tipo I y bajo en la tipo II)
IRA el pH se encuentra alterado (bajo en la IRA tipo I y elevado en la de tipo II) y el HCO3 normal
hipercanpnia e hipoxemia
bull Los pacientes con IRC pueden empeorar y agudizarse la insuficiencia respiratoria conocieacutendose esta situacioacuten como insuficiencia respiratoria croacutenica agudizada (IRCA)
MEacuteTODOS DIAGNOSTICOS
bull El diagnoacutestico de IR se obtiene por la gasometriacutea arterial que ademaacutes nos informa del tipo y la gravedad de la misma
bull La pulsioximetriacutea nos permite evaluar la SO2
(oxigenacioacuten) de una manera raacutepida y no invasiva pero no evaluacutea la situacioacuten de la PCO2
Otros meacutetodos diagnoacutesticos nos seraacuten de gran ayuda en el diagnoacutestico de la causa de la insuficiencia respiratoria Los maacutes importantes son
bull bull Radiografiacutea de toacuterax nos daraacute el tipo de patroacuten radioloacutegico de gran ayuda para el diagnoacutestico de la enfermedad causal
bull bull Electrocardiograma permite detectar arritmias y descartar cardiopatiacuteas
bull bull Ecocardiograma cuando se sospeche cardiopatiacutea bull bull Gammagrafiacutea pulmonar bien de ventilacioacuten-
perfusioacuten o de perfusioacuten + placa de toacuterax muy uacutetil en sospecha de tromoboembolismo pulmonar
PRONOSTICO
bull La presencia de los siguientes signos cliacutenicos traduce gravedad de la IRA
bull Taquipnea gt 40 respmin bull Cianosis bull Uso de la musculatura respiratoria
auxiliar bull Obnubilacioacuten bull Taquicardia gt 130 latmin bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio del Adulto (SDRA) caracterizado por una hipoxemia refractaria e infiltrados pulmonares difusos
bull Su origen es multicausal y en ciertas ocasiones suele ser el estadio final de algunas situaciones cliacutenicas que afectan al pulmoacuten de manera primaria o secundaria
bull Los pacientes con IRC pasan periodos ndash a veces muy lagos ndash estabilizados de manera que con tratamiento y cuidados adecuados pueden realizar una vida activa con una calidad aceptable Esto es debido a que el organismo desarrolla mecanismos de defensa compensadores que hacen estas alteraciones sean mejor toleradas
bull Asiacute en pacientes con hipercapnia la acidosis respiratoria que produce se compensa con una alcalosis de origen metaboacutelico especialmente por parte del rintildeoacuten lograacutendose un equilibrio del pH praacutecticamente normal Esta reaccioacuten por parte del rintildeoacuten es lenta (tarda una semana en realizarse plenamente) pero es potente y mantenida en el tiempo
En la hipoxemia tambieacuten se desarrollan mecanismos compensadores
de diferente iacutendole siendo los principales los siguientes
bull - Aumento del volumen circulatorio secundariamente a taquicardia y aumento del volumen sistoacutelico
bull - Aumento de la masa de hemoglobina (poliglobulia
bull - Desviacioacuten hacia la derecha de la curva de disociacioacuten de la hemoglobina
bull Pero en los pacientes con IRC en el transcurso de su evolucioacuten son frecuentes las recaiacutedas lo que supone la agudizacioacuten de la IRC Son las situaciones denominadas de insuficiencia respiratoria croacutenica agudizada (IRCA
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
bull En el tratamiento del paciente con IR se ha de tener en cuenta el tratamiento de la enfermedad causal por un lado y el tratamiento de la IR en si mismo
bull De manera geneacuterica el tratamiento comuacuten de un paciente con IR habraacute de contemplar los siguientes puntos
bull Medidas generales bull a En los casos de IRA hay que hospitalizar al
paciente bull b Tratamiento postural se recomienda reposo con
el paciente en posicioacuten semisentado en los casos de IRA A los pacientes con IRC se les recomienda dormir con la cabeza incorporada (2-3 almohadas)
bull c Profilaxis del tromboembolismo pulmonar y de la hemorragia digestiva alta
bull Tratamiento de la enfermedad causal (dependeraacute en funcioacuten del tipo y de la gravedad de que se trate)
bull Tratamiento de la insuficiencia respiratoria bull a Corregir la hipoxemia en pacientes con IRA
deberaacute conseguirse la normalizacioacuten de la PaO2 en pacientes con IRCA la correccioacuten de la PaO2 deberaacute hacerse a los niveles de PaO2 previos del paciente
bull El tratamiento de la hipoxemia se realiza con oxigenoterapia y puede hacerse de dos maneras
bull bull Oxigenoterapia con medios sencillos Los pacientes con IRA suelen requerir elevadas
concentraciones de O2 (FiO2 elevada) Pacientes con IRCA por el contrario suelen ser tratados con FiO2 bajas
bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica (VM)
bull Mejorar la hipercapnia En los casos de IR hipercaacutepnica deberaacute intentarse bajar los niveles elevados de PaCO2 mediante el aumento de la ventilacioacuten efectiva
Ello puede hacerse de dos maneras bull bull Fisioterapia respiratoria en los casos leves bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica en los casos graves
INDICACIONES PARA INTUBACIOacuteN EN IR
bull Agudizacioacuten de IR croacutenica e IRA sin enfermedad respiratoria previa (Deterioro de la consciencia hipoxemia persistente acidosis respiratoria progresiva)
bull Enfermedad neuromuscular ( Insuficiencia inminente de la musculatura respiratoria )
bull Obstruccioacuten de las viacuteas respiratorias (Estridor inspiratorio)
bull Enfermedad parenquimatosa o de las viacuteas aeacutereas bull (hipoxemia persistente Acidosis respiratoria progresiva bull Trabajo respiratorio excesivo )
bull Insuficiencia circulatoria Intercambio gaseoso inadecuado
bull Aumento del consumo de O2
bull Estupor o coma
INTUBACIOacuteN
Los criterios para intubacioacuten endotraqueal son los siguientes (Hurst et al1990)
bull PaO2 lt50 mmHg o FIO2gt05 (50) bull PaCO2 gt55 mmHg bull pH lt725
Criterios claacutesicos de extubacioacuten
bull 1 RESPIRATORIOS Ventilacioacuten espontaacutenea sat02 gt95PEEPlt5 Fi02 lt0rsquo5VC gt 5-8 mlkg
bull Vol min lt 10lmin fr 12- 25 rpm Pins lt20 cmH2O P02gt60 pCO2 lt50
bull 2 DECURARIZACIOacuteN COMPLETA Ratio T4 t1 gt09bull 3 NIVEL DE CONCIENCIA Respuesta motora a oacuterdenes sencillasbull Evitar excesiva sedacioacuten residualbull 4 CRITERIOS CARDIOVASCULARES TA y Fc plusmn 20 de la cifra basal
sin faacutermacosbull vasoactivos ni ionotroposbull 5 CRITERIOS GENERALES Tordf central gt 36ordmC control del dolor
ausencia de complicaciones quiruacutergicas
Secuencia raacutepida de intubacioacuten
bull El objetivo de la SRI es conseguir el aislamiento de la viacutea aeacuterea y el acceso a la viacutea aeacuterea inferior con la mayor celeridad posible y con el miacutenimo riesgo de complicaciones (hipoxia acidosis aspiracioacuten hipotensioacuten hipertensioacuten aumento en la presioacuten intracraneal arritmias)
La teacutecnica de la SRI considera los siguientes objetivos intermedios
bull Mantener la oxigenacioacuten arterial y la ventilacioacuten alveolar con la preoxigenacioacuten y el miacutenimo tiempo posible de apnea
bull Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la viacutea aeacuterea durante la laringoscopia y la introduccioacuten del tubo mediante la administracioacuten de premedicacioacuten y faacutermacos inductores
bull Evitar el voacutemito y la regurgitacioacuten de contenido gaacutestrico mediante la maniobra de Sellick y la evitacioacuten de la ventilacioacuten manual
Esquema de la SRITiempo
1 Planificacioacuten y Preparacioacuten previas - 10 min
2 Preoxigenacioacuten - 5 min
Fase de preinduccioacuten5 min3 Premedicacioacuten - 3 min
4 Paraacutelisis e hipnosis simultaacuteneas (induccioacuten) 0 min
Tiempo de apnea1 min
5 Posicioacuten del paciente y presioacuten cricoidea 20 seg
6 Laringoscopia 45 seg
7 Paso y comprobacioacuten del tubo + 1 min
Actuaciones Postintubacioacuten
La secuencia ordenada de actuacioacuten y los tiempos aproximados son los siguientes
PASO 1 PLANIFICACIOacuteN Y PREPARACIOacuteN (-10)
bull Esta fase de la SRI es crucial en situaciones de extrema urgencia debe ser muy breve y por tanto a veces incompleta Necesidad de tener todo el material ordenado y revisado
bull El responsable de la intubacioacuten debe decidir si estaacute indicada la SRI o alguna de las modalidades alternativas de control de viacutea aeacuterea que requieren otras teacutecnicas y secuencias de actuacioacuten
bull bull Intubacioacuten inmediata (crash intubation) se realiza sin preoxigenacioacuten sin premedicacioacuten y sin induccioacuten estaacute indicada en pacientes agonizantes con PCR o parada respiratoria inminente o coma profundo (SCG-3)
bull bull Viacutea aeacuterea difiacutecil puesta en marcha del algoritmo tras la puesta en evidencia de dificultad en la intubacioacuten yo la ventilacioacuten manual
bull El responsable de la intubacioacuten evaluacutea la reserva fisioloacutegica del paciente (cardiovascular y respiratoria) posibilidad de preoxigenacioacuten necesidad de premedicacioacuten riesgo de aspiracioacuten necesidad de ventilacioacuten manual eleccioacuten de faacutermacos a utilizar en la induccioacuten seleccioacuten del tamantildeo de TET comprobacioacuten y preparacioacuten del material a utilizar y eleccioacuten de un plan alternativo si la SRI resulta fallida
PASO 2 PREOXIGENACION (-5)23bull Durante la SRI el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de
tiempo idealmente muy corto (lt 1) en el que se debe intentar ventilacioacuten manual para evitar el riesgo de aspiracioacuten La preoxigenacioacuten es fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea sin que se produzca desaturacioacuten arterial de O2 e hipoxia tisular
bull La preoxigenacioacuten crea un reservorio de oxiacutegeno para permitir varios minutos de apnea (situacioacuten no aplicable a pacientes con IRA hipoxeacutemica) El principal reservorio de oxiacutegeno es la CRF de los pulmones (30mlkg) para incrementar el contenido de O2 podemos actuar de las siguientes maneras
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante 5 (si la situacioacuten cliacutenica lo permite)
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante miacutenimo 3
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten mascarilla tipo venturi (50-15l) de 4 a 8 inspiraciones maacuteximas consecutivas
bull bull Algunos enfermos tienen que ser ventilados manualmente antes de la induccioacuten siempre oxiacutegeno a flujo maacuteximoajuste cuidadoso de mascarilla (teacutecnica de 2 personas) insuflaciones suaves presioacuten cricoidea y acompasaacutendose a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente mientras esta persista con el uacutenico objetivo de mantener satO2gt90 hasta que se complete la IOT
PASO 3 PREMEDICACIOacuteN (-3)
bull Inhibir la respuesta de estimulacioacuten orofaringea producida durante la laringoscopia y el paso de TET compuesta por aumento de NAD estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardia) estimulacioacuten parasimpaacutetica (bradicardia-nintildeos laringoespasmo broncoespasmo) aumento del metabolismo general y cerebral (aumento PIC) Para disminuir estas respuestas podemos realizar las siguientes maniobras utilizacioacuten de premedicacioacuten induccioacuten adecuada maniobras de laringoscopia suaves y acortar el tiempo de estiacutemulo (lt15)
FAacuteRMACO DOSIS-COMENTARIOS
Fentanilo 1-3 ugkgImportante efecto analgeacutesico efecto vagatoacutenico que se potencia con el uso de propofol(necesidad de asociar atropina maacutexime si se utiliza en nintildeosPermite disminuir la dosis de faacutermacos de induccioacutenRemifentanilo 1-125ugkg (similares caracteriacutesticas al anterior)Esmolol 02-05 mgkgLidocaina 15 mgkgAnesteacutesico central utilizado en el protocolo de TCE moderado severo generalmenteasociado a fentanilo o esmololAtropina 002 mgkg-dosis miacutenima 01mgUtilizado para disminuir efectos vagotoacutenicos de la laringoscopia en nintildeos y en adultos encuya induccioacuten se utiliza propofolDisminuye las secreciones respiratorias ( )
PASO 4 INDUCCIOacuteN HIPNOSIS Y PARAacuteLISIS SIMULTANEAS (TIEMPO 0)HIPNOacuteTICOS Ninguno de ellos posee efectos analgeacutesicos necesidad de utilizamos faacutermacos como
premedicacioacuten
FARMACO DOSIS-COMENTARIOSEtomidato 02-03 mgkgHipnosis 15-20 duracioacuten 5-15 no aumenta PIC disminucioacuten discreta del metabolismo cerebral no efecto crono-inotroacutepico (-) miocloniacuteas (desaparecen con BZD o fentanilo)Midazolam 02-03 mgkgHipnosis 30-50 duracioacuten 15-30 disminuye el flujo cerebral y la PIC hipotensioacutenimportante en pacientes ancianos y con deplecioacuten de volumen
Propofol 2-5 mgkgHipnosis 30-60 duracioacuten 5 disminucioacuten de PIC con disminucioacuten de perfusioacuten cerebral caiacuteda de 30 de TA en pacientes ancianos e hipovoleacutemicos efecto inotroacutepico (-) efecto vagotoacutenico (bradicardia)Usar con precaucioacuten en hipotensos cardioacutepatas-FE diminuida faacutermacos bradicardizantes tono vagal previoketamina 15-3 mgkg (2 mgkg)Hipnosis 45-65 duracioacuten 5-15 hipnosis con intensa actividad del sistema liacutembico(disociativa) aumento de PIC y PIO estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardiahellip) efecto brondilatadorContraindicado en cardiopatiacutea isqueacutemica HTA no controlada psicosis mayor TCEgrave moderado
RELAJANTES MUSCULARESFARMACO DOSIS-COMENTARIOSSuccinilcolina 1-15 mgkgBNM despolarizante accioacuten ultracorta (1-5)Precauciones aumento de PIC fasciculaciones aumento de niveles de potasio seacuterico aumento de presioacuten intragaacutestricaContraindicado en enfermedades neuro-musculares congeacutenitas siacutendrome dedenervacioacuten (+10d) grandes quemados (fase tardiacutea) politraumatizado con afectacioacuten muscular severa (fase tardiacutea) y antecedentes familiares o personales dehipertermia malignaRapacuronio 15 mgkgBNM no despolarizante accioacuten corta (1-1015No usar maacutes de 2 o 3 bolus no utilizar en perfusioacuten (efecto acumulativo)Recomendado por FDA para SRI ()Rocuronio Paraacutelisis en 60 con dosis de 06 mgkg si se asocia a propofol y 09-12 mgkg asociado a cualquier otro hipnoacuteticoBNM no despolarizante accioacuten intermedia (1-25-35)
PASO 5 POSICIOacuteN DEL PACIENTE Y PRESION CRICOIDEA (+20)
bull La presioacuten cricoidea se mantiene desde el momento de la induccioacuten hasta completarse la IOT realizaacutendose mediante 2 maniobras maniobra de Sellick yo maniobra de BURP (back up right position) ofreciendo esta uacuteltima mejores resultados
bull Colocacioacuten del paciente en posicioacuten de sniffing (olfateo) o en caso necesario la estabilizacioacuten en liacutenea de columna cervical (mediante traccioacuten manual)
PASO 6 LARINGOSCOPIA (+45)PASO 7 PASO Y COMPROBACIOacuteN DE TET (+45-60)La comprobacioacuten de adecuada colocacioacuten de TET se realizaraacute mediante signos cliacutenicos (visualizacioacuten de cuerda vocalesmovimientos y ruidos en toacuterax y axilas con ausencia de ruidos en epigastrio) y dispositivos teacutecnicos como el detector esofaacutegico y capnometriacutea (meacutetodo colorimeacutetrico) y capnografiacutea (visualizacioacuten de onda de ETCO2 espirado)PASO 8 ACTUACIONES POSTINTUBACION (gt60)
BIBLIOGRAFIA
bull 1- CTO NEUMOLOGIAbull 2- HARRISON 3- TRABAJO DE REVISIOacuteN IC Casas Quiroga E
Contreras Zuacutentildeiga SX Zuluaga Martiacutenez y colNEUMOLOGIacuteA Y CIRUGIacuteA DE TOacuteRAX Vol 67 No 1 2008 MEDIGRAFHIC
bull 4- R Bruce Gammon Larry S Jefferson Interpretation of arterial oxygen tension Up to Date 2006
DEFINICIOacuteN
bull El teacutermino insuficiencia respiratoria significa fallo de las funciones del aparato respiratorio Como que la funcioacuten principal del aparato respiratorio es el intercambio gaseoso entre el paciente y el exterior
ELIMINACIOacuteN C02
(volumen de aire efectivo alveolar)
presioacuten parcial de C02
(PaC02 expresada en mmHg)
OXIGENACIOacuteN
la difusioacuten y la perfusioacuten
presioacuten parcial de 02
(Pa02 tambieacuten expresada en mmHg)
ventilacioacutenventilacioacuten
bull Seguacuten los dos paraacutemetros gasomeacutetricos citados la insuficiencia respiratoria vendraacute dada por cualquiera de los dos siguientes valores
bull PaC02 gt 50 mmHg yo Pa02 lt 60 mmHg
ETIOLOGIA
bull Inadecuada captacioacuten de O2 bull Neoplasiasbull Infecciones virales bacterianas micoacuteticasbull Traumatismos contusioacuten pulmonarbull Enfermedades obstructivas EPOC asmabull Insuficiencia cardiacabull Embolia pulmonarbull Atelectasias
bull Inadecuado intercambio de CO2bull bull Medicamentos opioides benzodiacepinas
anesteacutesicosbull bull Alteraciones metaboacutelicas hiperglicemia
hipofosfatemia hiponatremia hipocalcemiabull bull Infecciones del SNC meningitis encefalitisbull bull Malformaciones de la caja toraacutecica
cifoescoliosis espondilitis
bull bull Otrasbull hipoventilacioacuten alveolar central apnea
obstructiva del suentildeobull Alteraciones musculares y nerviosasbull bull Trauma raquimedular cervical lesioacuten espinal
lesioacuten diafragmaacuteticabull bull Medicamentos bloqueadores neuromuscularesbull bull Miastenia gravisbull bull Esclerosis muacuteltiplebull bull Distrofia muscular en etapas tardiacuteasbull bull Siacutendrome de Guillain - Barreacute
bull Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior bull bull Hiperplasia amigdalina y adenoideabull bull Asmabull bull Poacuteliposbull bull Infecciones epiglotitis laringotraqueiacutetisbull bull Traumatismo de la viacutea aeacuterea superiorbull bull Otras traqueomalacia artritis cricoaritenoideabull Trauma de toacuteraxbull bull Fracturas costalesbull bull Toacuterax inestablebull bull Hemotoacuteraxbull bull Neumotoacuterax
CLASIFICACIOacuteN
bull Actualmente una manera sencilla y coacutemoda y muy utilizada es clasificar la IR seguacuten el trastorno gasomeacutetrico especificando ademaacutes si es aguda o croacutenica
Tipo I IR hipercaacutepnica e hipoxeacutemica
bull Debida a un fallo ventilatorio es decir a un problema de hipoventilacioacuten (deacuteficit de volumen de aire efectivo que intercambia entre los alveacuteolos y los capilares pulmonares) La consecuencia de es un deficiente intercambio gaseoso producieacutendose una disminucioacuten de la eliminacioacuten de CO2 y una deficiente oxigenacioacuten
bull Por tanto encontraremos bull Elevacioacuten de la PCO2 = Hipercapnia bull + bull Descenso de la PO2 = Hipoxemia
Tipo II IR hipoxeacutemica
bull Debida a la disminucioacuten de la difusioacuten yo a aumento del shunt intrapulmonar (porcioacuten de sangre que llega al pulmoacuten y no se oxigena) no existiendo hipoventilacioacuten sino que la ventilacioacuten puede estar normal o incluso aumentada La consecuencia de todo ello es un fallo aislado de la oxigenacioacuten pero no de la eliminacioacuten de CO2
bull Por ello en sangre arterial encontraremos bull PCO2 normal o baja (nunca alta) = Normo o Hipocapnia bull + bull Descenso de la PO2 = Hipoxemia
Ejemplos gasomeacutetricos tiacutepicos de diferentes tipos de IR
TIPO I TIPO II
IRA IRC IRCA IRA IRC
PH 728 739 730 752 742
PaCO2 55 55 65 30 30
PaO2 53 53 45 55 55
HC0324 31 31 24 20
MANIFESTACIONES CLINICAS
bull Sintomatologiacutea dependiente de la enfermedad causal
bull 1048729 Siacutentomas extrapulmonares disminucioacuten del estado de consciencia alteraciones neuroloacutegicas alteraciones de la caja toraacutecica etc
bull 1048729 Siacutentomas pulmonares como tos expectoracioacuten fiebre dolor toraacutecico disnea etc
bull 1048729 Alteraciones del ritmo yo de la frecuencia respiratorios como taquipnea bradipnea respiracioacuten superficial respiracioacuten abdominal pausas de apnea tiraje intercostal etc
MANIFESTACIONES CLINICAS
Sintomatologiacutea dependiente de la hipoxemia bull 1048729 Palidez sudoracioacuten frialdad piloereccioacuten bull 1048729 Bradicardia hipotensioacuten pudieacutendose llegar al
paro cardiaco bull 1048729 Agitacioacuten psicomotriz inquietud pudiendo
llegar al coma
bull Sintomatologiacutea dependiente de la hipercapnia bull 1048729 Piel caliente enrojecida sudorosa bull 1048729 Taquicardia hipertensioacuten bull 1048729 Somnolencia estupor pudiendo llegarse al coma
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Y CROacuteNICA
Raacutepida (en pocos diacuteas y a veces en horas)
Produce cuadros graves que ponen en peligro vital a los pacientes
Insuficiencia respiratoria aguda (IRA)
Lenta y progresiva (a lo largo de semanas o meses e incluso antildeos)
Sintomatologiacutea es menos llamativa y los cuadros inicialmente menos gravesinsuficiencia respiratoria
croacutenica (IRC) pH suele estar normal y el HCO3 alterado (elevado en la tipo I y bajo en la tipo II)
IRA el pH se encuentra alterado (bajo en la IRA tipo I y elevado en la de tipo II) y el HCO3 normal
hipercanpnia e hipoxemia
bull Los pacientes con IRC pueden empeorar y agudizarse la insuficiencia respiratoria conocieacutendose esta situacioacuten como insuficiencia respiratoria croacutenica agudizada (IRCA)
MEacuteTODOS DIAGNOSTICOS
bull El diagnoacutestico de IR se obtiene por la gasometriacutea arterial que ademaacutes nos informa del tipo y la gravedad de la misma
bull La pulsioximetriacutea nos permite evaluar la SO2
(oxigenacioacuten) de una manera raacutepida y no invasiva pero no evaluacutea la situacioacuten de la PCO2
Otros meacutetodos diagnoacutesticos nos seraacuten de gran ayuda en el diagnoacutestico de la causa de la insuficiencia respiratoria Los maacutes importantes son
bull bull Radiografiacutea de toacuterax nos daraacute el tipo de patroacuten radioloacutegico de gran ayuda para el diagnoacutestico de la enfermedad causal
bull bull Electrocardiograma permite detectar arritmias y descartar cardiopatiacuteas
bull bull Ecocardiograma cuando se sospeche cardiopatiacutea bull bull Gammagrafiacutea pulmonar bien de ventilacioacuten-
perfusioacuten o de perfusioacuten + placa de toacuterax muy uacutetil en sospecha de tromoboembolismo pulmonar
PRONOSTICO
bull La presencia de los siguientes signos cliacutenicos traduce gravedad de la IRA
bull Taquipnea gt 40 respmin bull Cianosis bull Uso de la musculatura respiratoria
auxiliar bull Obnubilacioacuten bull Taquicardia gt 130 latmin bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio del Adulto (SDRA) caracterizado por una hipoxemia refractaria e infiltrados pulmonares difusos
bull Su origen es multicausal y en ciertas ocasiones suele ser el estadio final de algunas situaciones cliacutenicas que afectan al pulmoacuten de manera primaria o secundaria
bull Los pacientes con IRC pasan periodos ndash a veces muy lagos ndash estabilizados de manera que con tratamiento y cuidados adecuados pueden realizar una vida activa con una calidad aceptable Esto es debido a que el organismo desarrolla mecanismos de defensa compensadores que hacen estas alteraciones sean mejor toleradas
bull Asiacute en pacientes con hipercapnia la acidosis respiratoria que produce se compensa con una alcalosis de origen metaboacutelico especialmente por parte del rintildeoacuten lograacutendose un equilibrio del pH praacutecticamente normal Esta reaccioacuten por parte del rintildeoacuten es lenta (tarda una semana en realizarse plenamente) pero es potente y mantenida en el tiempo
En la hipoxemia tambieacuten se desarrollan mecanismos compensadores
de diferente iacutendole siendo los principales los siguientes
bull - Aumento del volumen circulatorio secundariamente a taquicardia y aumento del volumen sistoacutelico
bull - Aumento de la masa de hemoglobina (poliglobulia
bull - Desviacioacuten hacia la derecha de la curva de disociacioacuten de la hemoglobina
bull Pero en los pacientes con IRC en el transcurso de su evolucioacuten son frecuentes las recaiacutedas lo que supone la agudizacioacuten de la IRC Son las situaciones denominadas de insuficiencia respiratoria croacutenica agudizada (IRCA
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
bull En el tratamiento del paciente con IR se ha de tener en cuenta el tratamiento de la enfermedad causal por un lado y el tratamiento de la IR en si mismo
bull De manera geneacuterica el tratamiento comuacuten de un paciente con IR habraacute de contemplar los siguientes puntos
bull Medidas generales bull a En los casos de IRA hay que hospitalizar al
paciente bull b Tratamiento postural se recomienda reposo con
el paciente en posicioacuten semisentado en los casos de IRA A los pacientes con IRC se les recomienda dormir con la cabeza incorporada (2-3 almohadas)
bull c Profilaxis del tromboembolismo pulmonar y de la hemorragia digestiva alta
bull Tratamiento de la enfermedad causal (dependeraacute en funcioacuten del tipo y de la gravedad de que se trate)
bull Tratamiento de la insuficiencia respiratoria bull a Corregir la hipoxemia en pacientes con IRA
deberaacute conseguirse la normalizacioacuten de la PaO2 en pacientes con IRCA la correccioacuten de la PaO2 deberaacute hacerse a los niveles de PaO2 previos del paciente
bull El tratamiento de la hipoxemia se realiza con oxigenoterapia y puede hacerse de dos maneras
bull bull Oxigenoterapia con medios sencillos Los pacientes con IRA suelen requerir elevadas
concentraciones de O2 (FiO2 elevada) Pacientes con IRCA por el contrario suelen ser tratados con FiO2 bajas
bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica (VM)
bull Mejorar la hipercapnia En los casos de IR hipercaacutepnica deberaacute intentarse bajar los niveles elevados de PaCO2 mediante el aumento de la ventilacioacuten efectiva
Ello puede hacerse de dos maneras bull bull Fisioterapia respiratoria en los casos leves bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica en los casos graves
INDICACIONES PARA INTUBACIOacuteN EN IR
bull Agudizacioacuten de IR croacutenica e IRA sin enfermedad respiratoria previa (Deterioro de la consciencia hipoxemia persistente acidosis respiratoria progresiva)
bull Enfermedad neuromuscular ( Insuficiencia inminente de la musculatura respiratoria )
bull Obstruccioacuten de las viacuteas respiratorias (Estridor inspiratorio)
bull Enfermedad parenquimatosa o de las viacuteas aeacutereas bull (hipoxemia persistente Acidosis respiratoria progresiva bull Trabajo respiratorio excesivo )
bull Insuficiencia circulatoria Intercambio gaseoso inadecuado
bull Aumento del consumo de O2
bull Estupor o coma
INTUBACIOacuteN
Los criterios para intubacioacuten endotraqueal son los siguientes (Hurst et al1990)
bull PaO2 lt50 mmHg o FIO2gt05 (50) bull PaCO2 gt55 mmHg bull pH lt725
Criterios claacutesicos de extubacioacuten
bull 1 RESPIRATORIOS Ventilacioacuten espontaacutenea sat02 gt95PEEPlt5 Fi02 lt0rsquo5VC gt 5-8 mlkg
bull Vol min lt 10lmin fr 12- 25 rpm Pins lt20 cmH2O P02gt60 pCO2 lt50
bull 2 DECURARIZACIOacuteN COMPLETA Ratio T4 t1 gt09bull 3 NIVEL DE CONCIENCIA Respuesta motora a oacuterdenes sencillasbull Evitar excesiva sedacioacuten residualbull 4 CRITERIOS CARDIOVASCULARES TA y Fc plusmn 20 de la cifra basal
sin faacutermacosbull vasoactivos ni ionotroposbull 5 CRITERIOS GENERALES Tordf central gt 36ordmC control del dolor
ausencia de complicaciones quiruacutergicas
Secuencia raacutepida de intubacioacuten
bull El objetivo de la SRI es conseguir el aislamiento de la viacutea aeacuterea y el acceso a la viacutea aeacuterea inferior con la mayor celeridad posible y con el miacutenimo riesgo de complicaciones (hipoxia acidosis aspiracioacuten hipotensioacuten hipertensioacuten aumento en la presioacuten intracraneal arritmias)
La teacutecnica de la SRI considera los siguientes objetivos intermedios
bull Mantener la oxigenacioacuten arterial y la ventilacioacuten alveolar con la preoxigenacioacuten y el miacutenimo tiempo posible de apnea
bull Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la viacutea aeacuterea durante la laringoscopia y la introduccioacuten del tubo mediante la administracioacuten de premedicacioacuten y faacutermacos inductores
bull Evitar el voacutemito y la regurgitacioacuten de contenido gaacutestrico mediante la maniobra de Sellick y la evitacioacuten de la ventilacioacuten manual
Esquema de la SRITiempo
1 Planificacioacuten y Preparacioacuten previas - 10 min
2 Preoxigenacioacuten - 5 min
Fase de preinduccioacuten5 min3 Premedicacioacuten - 3 min
4 Paraacutelisis e hipnosis simultaacuteneas (induccioacuten) 0 min
Tiempo de apnea1 min
5 Posicioacuten del paciente y presioacuten cricoidea 20 seg
6 Laringoscopia 45 seg
7 Paso y comprobacioacuten del tubo + 1 min
Actuaciones Postintubacioacuten
La secuencia ordenada de actuacioacuten y los tiempos aproximados son los siguientes
PASO 1 PLANIFICACIOacuteN Y PREPARACIOacuteN (-10)
bull Esta fase de la SRI es crucial en situaciones de extrema urgencia debe ser muy breve y por tanto a veces incompleta Necesidad de tener todo el material ordenado y revisado
bull El responsable de la intubacioacuten debe decidir si estaacute indicada la SRI o alguna de las modalidades alternativas de control de viacutea aeacuterea que requieren otras teacutecnicas y secuencias de actuacioacuten
bull bull Intubacioacuten inmediata (crash intubation) se realiza sin preoxigenacioacuten sin premedicacioacuten y sin induccioacuten estaacute indicada en pacientes agonizantes con PCR o parada respiratoria inminente o coma profundo (SCG-3)
bull bull Viacutea aeacuterea difiacutecil puesta en marcha del algoritmo tras la puesta en evidencia de dificultad en la intubacioacuten yo la ventilacioacuten manual
bull El responsable de la intubacioacuten evaluacutea la reserva fisioloacutegica del paciente (cardiovascular y respiratoria) posibilidad de preoxigenacioacuten necesidad de premedicacioacuten riesgo de aspiracioacuten necesidad de ventilacioacuten manual eleccioacuten de faacutermacos a utilizar en la induccioacuten seleccioacuten del tamantildeo de TET comprobacioacuten y preparacioacuten del material a utilizar y eleccioacuten de un plan alternativo si la SRI resulta fallida
PASO 2 PREOXIGENACION (-5)23bull Durante la SRI el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de
tiempo idealmente muy corto (lt 1) en el que se debe intentar ventilacioacuten manual para evitar el riesgo de aspiracioacuten La preoxigenacioacuten es fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea sin que se produzca desaturacioacuten arterial de O2 e hipoxia tisular
bull La preoxigenacioacuten crea un reservorio de oxiacutegeno para permitir varios minutos de apnea (situacioacuten no aplicable a pacientes con IRA hipoxeacutemica) El principal reservorio de oxiacutegeno es la CRF de los pulmones (30mlkg) para incrementar el contenido de O2 podemos actuar de las siguientes maneras
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante 5 (si la situacioacuten cliacutenica lo permite)
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante miacutenimo 3
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten mascarilla tipo venturi (50-15l) de 4 a 8 inspiraciones maacuteximas consecutivas
bull bull Algunos enfermos tienen que ser ventilados manualmente antes de la induccioacuten siempre oxiacutegeno a flujo maacuteximoajuste cuidadoso de mascarilla (teacutecnica de 2 personas) insuflaciones suaves presioacuten cricoidea y acompasaacutendose a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente mientras esta persista con el uacutenico objetivo de mantener satO2gt90 hasta que se complete la IOT
PASO 3 PREMEDICACIOacuteN (-3)
bull Inhibir la respuesta de estimulacioacuten orofaringea producida durante la laringoscopia y el paso de TET compuesta por aumento de NAD estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardia) estimulacioacuten parasimpaacutetica (bradicardia-nintildeos laringoespasmo broncoespasmo) aumento del metabolismo general y cerebral (aumento PIC) Para disminuir estas respuestas podemos realizar las siguientes maniobras utilizacioacuten de premedicacioacuten induccioacuten adecuada maniobras de laringoscopia suaves y acortar el tiempo de estiacutemulo (lt15)
FAacuteRMACO DOSIS-COMENTARIOS
Fentanilo 1-3 ugkgImportante efecto analgeacutesico efecto vagatoacutenico que se potencia con el uso de propofol(necesidad de asociar atropina maacutexime si se utiliza en nintildeosPermite disminuir la dosis de faacutermacos de induccioacutenRemifentanilo 1-125ugkg (similares caracteriacutesticas al anterior)Esmolol 02-05 mgkgLidocaina 15 mgkgAnesteacutesico central utilizado en el protocolo de TCE moderado severo generalmenteasociado a fentanilo o esmololAtropina 002 mgkg-dosis miacutenima 01mgUtilizado para disminuir efectos vagotoacutenicos de la laringoscopia en nintildeos y en adultos encuya induccioacuten se utiliza propofolDisminuye las secreciones respiratorias ( )
PASO 4 INDUCCIOacuteN HIPNOSIS Y PARAacuteLISIS SIMULTANEAS (TIEMPO 0)HIPNOacuteTICOS Ninguno de ellos posee efectos analgeacutesicos necesidad de utilizamos faacutermacos como
premedicacioacuten
FARMACO DOSIS-COMENTARIOSEtomidato 02-03 mgkgHipnosis 15-20 duracioacuten 5-15 no aumenta PIC disminucioacuten discreta del metabolismo cerebral no efecto crono-inotroacutepico (-) miocloniacuteas (desaparecen con BZD o fentanilo)Midazolam 02-03 mgkgHipnosis 30-50 duracioacuten 15-30 disminuye el flujo cerebral y la PIC hipotensioacutenimportante en pacientes ancianos y con deplecioacuten de volumen
Propofol 2-5 mgkgHipnosis 30-60 duracioacuten 5 disminucioacuten de PIC con disminucioacuten de perfusioacuten cerebral caiacuteda de 30 de TA en pacientes ancianos e hipovoleacutemicos efecto inotroacutepico (-) efecto vagotoacutenico (bradicardia)Usar con precaucioacuten en hipotensos cardioacutepatas-FE diminuida faacutermacos bradicardizantes tono vagal previoketamina 15-3 mgkg (2 mgkg)Hipnosis 45-65 duracioacuten 5-15 hipnosis con intensa actividad del sistema liacutembico(disociativa) aumento de PIC y PIO estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardiahellip) efecto brondilatadorContraindicado en cardiopatiacutea isqueacutemica HTA no controlada psicosis mayor TCEgrave moderado
RELAJANTES MUSCULARESFARMACO DOSIS-COMENTARIOSSuccinilcolina 1-15 mgkgBNM despolarizante accioacuten ultracorta (1-5)Precauciones aumento de PIC fasciculaciones aumento de niveles de potasio seacuterico aumento de presioacuten intragaacutestricaContraindicado en enfermedades neuro-musculares congeacutenitas siacutendrome dedenervacioacuten (+10d) grandes quemados (fase tardiacutea) politraumatizado con afectacioacuten muscular severa (fase tardiacutea) y antecedentes familiares o personales dehipertermia malignaRapacuronio 15 mgkgBNM no despolarizante accioacuten corta (1-1015No usar maacutes de 2 o 3 bolus no utilizar en perfusioacuten (efecto acumulativo)Recomendado por FDA para SRI ()Rocuronio Paraacutelisis en 60 con dosis de 06 mgkg si se asocia a propofol y 09-12 mgkg asociado a cualquier otro hipnoacuteticoBNM no despolarizante accioacuten intermedia (1-25-35)
PASO 5 POSICIOacuteN DEL PACIENTE Y PRESION CRICOIDEA (+20)
bull La presioacuten cricoidea se mantiene desde el momento de la induccioacuten hasta completarse la IOT realizaacutendose mediante 2 maniobras maniobra de Sellick yo maniobra de BURP (back up right position) ofreciendo esta uacuteltima mejores resultados
bull Colocacioacuten del paciente en posicioacuten de sniffing (olfateo) o en caso necesario la estabilizacioacuten en liacutenea de columna cervical (mediante traccioacuten manual)
PASO 6 LARINGOSCOPIA (+45)PASO 7 PASO Y COMPROBACIOacuteN DE TET (+45-60)La comprobacioacuten de adecuada colocacioacuten de TET se realizaraacute mediante signos cliacutenicos (visualizacioacuten de cuerda vocalesmovimientos y ruidos en toacuterax y axilas con ausencia de ruidos en epigastrio) y dispositivos teacutecnicos como el detector esofaacutegico y capnometriacutea (meacutetodo colorimeacutetrico) y capnografiacutea (visualizacioacuten de onda de ETCO2 espirado)PASO 8 ACTUACIONES POSTINTUBACION (gt60)
BIBLIOGRAFIA
bull 1- CTO NEUMOLOGIAbull 2- HARRISON 3- TRABAJO DE REVISIOacuteN IC Casas Quiroga E
Contreras Zuacutentildeiga SX Zuluaga Martiacutenez y colNEUMOLOGIacuteA Y CIRUGIacuteA DE TOacuteRAX Vol 67 No 1 2008 MEDIGRAFHIC
bull 4- R Bruce Gammon Larry S Jefferson Interpretation of arterial oxygen tension Up to Date 2006
ELIMINACIOacuteN C02
(volumen de aire efectivo alveolar)
presioacuten parcial de C02
(PaC02 expresada en mmHg)
OXIGENACIOacuteN
la difusioacuten y la perfusioacuten
presioacuten parcial de 02
(Pa02 tambieacuten expresada en mmHg)
ventilacioacutenventilacioacuten
bull Seguacuten los dos paraacutemetros gasomeacutetricos citados la insuficiencia respiratoria vendraacute dada por cualquiera de los dos siguientes valores
bull PaC02 gt 50 mmHg yo Pa02 lt 60 mmHg
ETIOLOGIA
bull Inadecuada captacioacuten de O2 bull Neoplasiasbull Infecciones virales bacterianas micoacuteticasbull Traumatismos contusioacuten pulmonarbull Enfermedades obstructivas EPOC asmabull Insuficiencia cardiacabull Embolia pulmonarbull Atelectasias
bull Inadecuado intercambio de CO2bull bull Medicamentos opioides benzodiacepinas
anesteacutesicosbull bull Alteraciones metaboacutelicas hiperglicemia
hipofosfatemia hiponatremia hipocalcemiabull bull Infecciones del SNC meningitis encefalitisbull bull Malformaciones de la caja toraacutecica
cifoescoliosis espondilitis
bull bull Otrasbull hipoventilacioacuten alveolar central apnea
obstructiva del suentildeobull Alteraciones musculares y nerviosasbull bull Trauma raquimedular cervical lesioacuten espinal
lesioacuten diafragmaacuteticabull bull Medicamentos bloqueadores neuromuscularesbull bull Miastenia gravisbull bull Esclerosis muacuteltiplebull bull Distrofia muscular en etapas tardiacuteasbull bull Siacutendrome de Guillain - Barreacute
bull Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior bull bull Hiperplasia amigdalina y adenoideabull bull Asmabull bull Poacuteliposbull bull Infecciones epiglotitis laringotraqueiacutetisbull bull Traumatismo de la viacutea aeacuterea superiorbull bull Otras traqueomalacia artritis cricoaritenoideabull Trauma de toacuteraxbull bull Fracturas costalesbull bull Toacuterax inestablebull bull Hemotoacuteraxbull bull Neumotoacuterax
CLASIFICACIOacuteN
bull Actualmente una manera sencilla y coacutemoda y muy utilizada es clasificar la IR seguacuten el trastorno gasomeacutetrico especificando ademaacutes si es aguda o croacutenica
Tipo I IR hipercaacutepnica e hipoxeacutemica
bull Debida a un fallo ventilatorio es decir a un problema de hipoventilacioacuten (deacuteficit de volumen de aire efectivo que intercambia entre los alveacuteolos y los capilares pulmonares) La consecuencia de es un deficiente intercambio gaseoso producieacutendose una disminucioacuten de la eliminacioacuten de CO2 y una deficiente oxigenacioacuten
bull Por tanto encontraremos bull Elevacioacuten de la PCO2 = Hipercapnia bull + bull Descenso de la PO2 = Hipoxemia
Tipo II IR hipoxeacutemica
bull Debida a la disminucioacuten de la difusioacuten yo a aumento del shunt intrapulmonar (porcioacuten de sangre que llega al pulmoacuten y no se oxigena) no existiendo hipoventilacioacuten sino que la ventilacioacuten puede estar normal o incluso aumentada La consecuencia de todo ello es un fallo aislado de la oxigenacioacuten pero no de la eliminacioacuten de CO2
bull Por ello en sangre arterial encontraremos bull PCO2 normal o baja (nunca alta) = Normo o Hipocapnia bull + bull Descenso de la PO2 = Hipoxemia
Ejemplos gasomeacutetricos tiacutepicos de diferentes tipos de IR
TIPO I TIPO II
IRA IRC IRCA IRA IRC
PH 728 739 730 752 742
PaCO2 55 55 65 30 30
PaO2 53 53 45 55 55
HC0324 31 31 24 20
MANIFESTACIONES CLINICAS
bull Sintomatologiacutea dependiente de la enfermedad causal
bull 1048729 Siacutentomas extrapulmonares disminucioacuten del estado de consciencia alteraciones neuroloacutegicas alteraciones de la caja toraacutecica etc
bull 1048729 Siacutentomas pulmonares como tos expectoracioacuten fiebre dolor toraacutecico disnea etc
bull 1048729 Alteraciones del ritmo yo de la frecuencia respiratorios como taquipnea bradipnea respiracioacuten superficial respiracioacuten abdominal pausas de apnea tiraje intercostal etc
MANIFESTACIONES CLINICAS
Sintomatologiacutea dependiente de la hipoxemia bull 1048729 Palidez sudoracioacuten frialdad piloereccioacuten bull 1048729 Bradicardia hipotensioacuten pudieacutendose llegar al
paro cardiaco bull 1048729 Agitacioacuten psicomotriz inquietud pudiendo
llegar al coma
bull Sintomatologiacutea dependiente de la hipercapnia bull 1048729 Piel caliente enrojecida sudorosa bull 1048729 Taquicardia hipertensioacuten bull 1048729 Somnolencia estupor pudiendo llegarse al coma
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Y CROacuteNICA
Raacutepida (en pocos diacuteas y a veces en horas)
Produce cuadros graves que ponen en peligro vital a los pacientes
Insuficiencia respiratoria aguda (IRA)
Lenta y progresiva (a lo largo de semanas o meses e incluso antildeos)
Sintomatologiacutea es menos llamativa y los cuadros inicialmente menos gravesinsuficiencia respiratoria
croacutenica (IRC) pH suele estar normal y el HCO3 alterado (elevado en la tipo I y bajo en la tipo II)
IRA el pH se encuentra alterado (bajo en la IRA tipo I y elevado en la de tipo II) y el HCO3 normal
hipercanpnia e hipoxemia
bull Los pacientes con IRC pueden empeorar y agudizarse la insuficiencia respiratoria conocieacutendose esta situacioacuten como insuficiencia respiratoria croacutenica agudizada (IRCA)
MEacuteTODOS DIAGNOSTICOS
bull El diagnoacutestico de IR se obtiene por la gasometriacutea arterial que ademaacutes nos informa del tipo y la gravedad de la misma
bull La pulsioximetriacutea nos permite evaluar la SO2
(oxigenacioacuten) de una manera raacutepida y no invasiva pero no evaluacutea la situacioacuten de la PCO2
Otros meacutetodos diagnoacutesticos nos seraacuten de gran ayuda en el diagnoacutestico de la causa de la insuficiencia respiratoria Los maacutes importantes son
bull bull Radiografiacutea de toacuterax nos daraacute el tipo de patroacuten radioloacutegico de gran ayuda para el diagnoacutestico de la enfermedad causal
bull bull Electrocardiograma permite detectar arritmias y descartar cardiopatiacuteas
bull bull Ecocardiograma cuando se sospeche cardiopatiacutea bull bull Gammagrafiacutea pulmonar bien de ventilacioacuten-
perfusioacuten o de perfusioacuten + placa de toacuterax muy uacutetil en sospecha de tromoboembolismo pulmonar
PRONOSTICO
bull La presencia de los siguientes signos cliacutenicos traduce gravedad de la IRA
bull Taquipnea gt 40 respmin bull Cianosis bull Uso de la musculatura respiratoria
auxiliar bull Obnubilacioacuten bull Taquicardia gt 130 latmin bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio del Adulto (SDRA) caracterizado por una hipoxemia refractaria e infiltrados pulmonares difusos
bull Su origen es multicausal y en ciertas ocasiones suele ser el estadio final de algunas situaciones cliacutenicas que afectan al pulmoacuten de manera primaria o secundaria
bull Los pacientes con IRC pasan periodos ndash a veces muy lagos ndash estabilizados de manera que con tratamiento y cuidados adecuados pueden realizar una vida activa con una calidad aceptable Esto es debido a que el organismo desarrolla mecanismos de defensa compensadores que hacen estas alteraciones sean mejor toleradas
bull Asiacute en pacientes con hipercapnia la acidosis respiratoria que produce se compensa con una alcalosis de origen metaboacutelico especialmente por parte del rintildeoacuten lograacutendose un equilibrio del pH praacutecticamente normal Esta reaccioacuten por parte del rintildeoacuten es lenta (tarda una semana en realizarse plenamente) pero es potente y mantenida en el tiempo
En la hipoxemia tambieacuten se desarrollan mecanismos compensadores
de diferente iacutendole siendo los principales los siguientes
bull - Aumento del volumen circulatorio secundariamente a taquicardia y aumento del volumen sistoacutelico
bull - Aumento de la masa de hemoglobina (poliglobulia
bull - Desviacioacuten hacia la derecha de la curva de disociacioacuten de la hemoglobina
bull Pero en los pacientes con IRC en el transcurso de su evolucioacuten son frecuentes las recaiacutedas lo que supone la agudizacioacuten de la IRC Son las situaciones denominadas de insuficiencia respiratoria croacutenica agudizada (IRCA
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
bull En el tratamiento del paciente con IR se ha de tener en cuenta el tratamiento de la enfermedad causal por un lado y el tratamiento de la IR en si mismo
bull De manera geneacuterica el tratamiento comuacuten de un paciente con IR habraacute de contemplar los siguientes puntos
bull Medidas generales bull a En los casos de IRA hay que hospitalizar al
paciente bull b Tratamiento postural se recomienda reposo con
el paciente en posicioacuten semisentado en los casos de IRA A los pacientes con IRC se les recomienda dormir con la cabeza incorporada (2-3 almohadas)
bull c Profilaxis del tromboembolismo pulmonar y de la hemorragia digestiva alta
bull Tratamiento de la enfermedad causal (dependeraacute en funcioacuten del tipo y de la gravedad de que se trate)
bull Tratamiento de la insuficiencia respiratoria bull a Corregir la hipoxemia en pacientes con IRA
deberaacute conseguirse la normalizacioacuten de la PaO2 en pacientes con IRCA la correccioacuten de la PaO2 deberaacute hacerse a los niveles de PaO2 previos del paciente
bull El tratamiento de la hipoxemia se realiza con oxigenoterapia y puede hacerse de dos maneras
bull bull Oxigenoterapia con medios sencillos Los pacientes con IRA suelen requerir elevadas
concentraciones de O2 (FiO2 elevada) Pacientes con IRCA por el contrario suelen ser tratados con FiO2 bajas
bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica (VM)
bull Mejorar la hipercapnia En los casos de IR hipercaacutepnica deberaacute intentarse bajar los niveles elevados de PaCO2 mediante el aumento de la ventilacioacuten efectiva
Ello puede hacerse de dos maneras bull bull Fisioterapia respiratoria en los casos leves bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica en los casos graves
INDICACIONES PARA INTUBACIOacuteN EN IR
bull Agudizacioacuten de IR croacutenica e IRA sin enfermedad respiratoria previa (Deterioro de la consciencia hipoxemia persistente acidosis respiratoria progresiva)
bull Enfermedad neuromuscular ( Insuficiencia inminente de la musculatura respiratoria )
bull Obstruccioacuten de las viacuteas respiratorias (Estridor inspiratorio)
bull Enfermedad parenquimatosa o de las viacuteas aeacutereas bull (hipoxemia persistente Acidosis respiratoria progresiva bull Trabajo respiratorio excesivo )
bull Insuficiencia circulatoria Intercambio gaseoso inadecuado
bull Aumento del consumo de O2
bull Estupor o coma
INTUBACIOacuteN
Los criterios para intubacioacuten endotraqueal son los siguientes (Hurst et al1990)
bull PaO2 lt50 mmHg o FIO2gt05 (50) bull PaCO2 gt55 mmHg bull pH lt725
Criterios claacutesicos de extubacioacuten
bull 1 RESPIRATORIOS Ventilacioacuten espontaacutenea sat02 gt95PEEPlt5 Fi02 lt0rsquo5VC gt 5-8 mlkg
bull Vol min lt 10lmin fr 12- 25 rpm Pins lt20 cmH2O P02gt60 pCO2 lt50
bull 2 DECURARIZACIOacuteN COMPLETA Ratio T4 t1 gt09bull 3 NIVEL DE CONCIENCIA Respuesta motora a oacuterdenes sencillasbull Evitar excesiva sedacioacuten residualbull 4 CRITERIOS CARDIOVASCULARES TA y Fc plusmn 20 de la cifra basal
sin faacutermacosbull vasoactivos ni ionotroposbull 5 CRITERIOS GENERALES Tordf central gt 36ordmC control del dolor
ausencia de complicaciones quiruacutergicas
Secuencia raacutepida de intubacioacuten
bull El objetivo de la SRI es conseguir el aislamiento de la viacutea aeacuterea y el acceso a la viacutea aeacuterea inferior con la mayor celeridad posible y con el miacutenimo riesgo de complicaciones (hipoxia acidosis aspiracioacuten hipotensioacuten hipertensioacuten aumento en la presioacuten intracraneal arritmias)
La teacutecnica de la SRI considera los siguientes objetivos intermedios
bull Mantener la oxigenacioacuten arterial y la ventilacioacuten alveolar con la preoxigenacioacuten y el miacutenimo tiempo posible de apnea
bull Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la viacutea aeacuterea durante la laringoscopia y la introduccioacuten del tubo mediante la administracioacuten de premedicacioacuten y faacutermacos inductores
bull Evitar el voacutemito y la regurgitacioacuten de contenido gaacutestrico mediante la maniobra de Sellick y la evitacioacuten de la ventilacioacuten manual
Esquema de la SRITiempo
1 Planificacioacuten y Preparacioacuten previas - 10 min
2 Preoxigenacioacuten - 5 min
Fase de preinduccioacuten5 min3 Premedicacioacuten - 3 min
4 Paraacutelisis e hipnosis simultaacuteneas (induccioacuten) 0 min
Tiempo de apnea1 min
5 Posicioacuten del paciente y presioacuten cricoidea 20 seg
6 Laringoscopia 45 seg
7 Paso y comprobacioacuten del tubo + 1 min
Actuaciones Postintubacioacuten
La secuencia ordenada de actuacioacuten y los tiempos aproximados son los siguientes
PASO 1 PLANIFICACIOacuteN Y PREPARACIOacuteN (-10)
bull Esta fase de la SRI es crucial en situaciones de extrema urgencia debe ser muy breve y por tanto a veces incompleta Necesidad de tener todo el material ordenado y revisado
bull El responsable de la intubacioacuten debe decidir si estaacute indicada la SRI o alguna de las modalidades alternativas de control de viacutea aeacuterea que requieren otras teacutecnicas y secuencias de actuacioacuten
bull bull Intubacioacuten inmediata (crash intubation) se realiza sin preoxigenacioacuten sin premedicacioacuten y sin induccioacuten estaacute indicada en pacientes agonizantes con PCR o parada respiratoria inminente o coma profundo (SCG-3)
bull bull Viacutea aeacuterea difiacutecil puesta en marcha del algoritmo tras la puesta en evidencia de dificultad en la intubacioacuten yo la ventilacioacuten manual
bull El responsable de la intubacioacuten evaluacutea la reserva fisioloacutegica del paciente (cardiovascular y respiratoria) posibilidad de preoxigenacioacuten necesidad de premedicacioacuten riesgo de aspiracioacuten necesidad de ventilacioacuten manual eleccioacuten de faacutermacos a utilizar en la induccioacuten seleccioacuten del tamantildeo de TET comprobacioacuten y preparacioacuten del material a utilizar y eleccioacuten de un plan alternativo si la SRI resulta fallida
PASO 2 PREOXIGENACION (-5)23bull Durante la SRI el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de
tiempo idealmente muy corto (lt 1) en el que se debe intentar ventilacioacuten manual para evitar el riesgo de aspiracioacuten La preoxigenacioacuten es fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea sin que se produzca desaturacioacuten arterial de O2 e hipoxia tisular
bull La preoxigenacioacuten crea un reservorio de oxiacutegeno para permitir varios minutos de apnea (situacioacuten no aplicable a pacientes con IRA hipoxeacutemica) El principal reservorio de oxiacutegeno es la CRF de los pulmones (30mlkg) para incrementar el contenido de O2 podemos actuar de las siguientes maneras
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante 5 (si la situacioacuten cliacutenica lo permite)
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante miacutenimo 3
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten mascarilla tipo venturi (50-15l) de 4 a 8 inspiraciones maacuteximas consecutivas
bull bull Algunos enfermos tienen que ser ventilados manualmente antes de la induccioacuten siempre oxiacutegeno a flujo maacuteximoajuste cuidadoso de mascarilla (teacutecnica de 2 personas) insuflaciones suaves presioacuten cricoidea y acompasaacutendose a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente mientras esta persista con el uacutenico objetivo de mantener satO2gt90 hasta que se complete la IOT
PASO 3 PREMEDICACIOacuteN (-3)
bull Inhibir la respuesta de estimulacioacuten orofaringea producida durante la laringoscopia y el paso de TET compuesta por aumento de NAD estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardia) estimulacioacuten parasimpaacutetica (bradicardia-nintildeos laringoespasmo broncoespasmo) aumento del metabolismo general y cerebral (aumento PIC) Para disminuir estas respuestas podemos realizar las siguientes maniobras utilizacioacuten de premedicacioacuten induccioacuten adecuada maniobras de laringoscopia suaves y acortar el tiempo de estiacutemulo (lt15)
FAacuteRMACO DOSIS-COMENTARIOS
Fentanilo 1-3 ugkgImportante efecto analgeacutesico efecto vagatoacutenico que se potencia con el uso de propofol(necesidad de asociar atropina maacutexime si se utiliza en nintildeosPermite disminuir la dosis de faacutermacos de induccioacutenRemifentanilo 1-125ugkg (similares caracteriacutesticas al anterior)Esmolol 02-05 mgkgLidocaina 15 mgkgAnesteacutesico central utilizado en el protocolo de TCE moderado severo generalmenteasociado a fentanilo o esmololAtropina 002 mgkg-dosis miacutenima 01mgUtilizado para disminuir efectos vagotoacutenicos de la laringoscopia en nintildeos y en adultos encuya induccioacuten se utiliza propofolDisminuye las secreciones respiratorias ( )
PASO 4 INDUCCIOacuteN HIPNOSIS Y PARAacuteLISIS SIMULTANEAS (TIEMPO 0)HIPNOacuteTICOS Ninguno de ellos posee efectos analgeacutesicos necesidad de utilizamos faacutermacos como
premedicacioacuten
FARMACO DOSIS-COMENTARIOSEtomidato 02-03 mgkgHipnosis 15-20 duracioacuten 5-15 no aumenta PIC disminucioacuten discreta del metabolismo cerebral no efecto crono-inotroacutepico (-) miocloniacuteas (desaparecen con BZD o fentanilo)Midazolam 02-03 mgkgHipnosis 30-50 duracioacuten 15-30 disminuye el flujo cerebral y la PIC hipotensioacutenimportante en pacientes ancianos y con deplecioacuten de volumen
Propofol 2-5 mgkgHipnosis 30-60 duracioacuten 5 disminucioacuten de PIC con disminucioacuten de perfusioacuten cerebral caiacuteda de 30 de TA en pacientes ancianos e hipovoleacutemicos efecto inotroacutepico (-) efecto vagotoacutenico (bradicardia)Usar con precaucioacuten en hipotensos cardioacutepatas-FE diminuida faacutermacos bradicardizantes tono vagal previoketamina 15-3 mgkg (2 mgkg)Hipnosis 45-65 duracioacuten 5-15 hipnosis con intensa actividad del sistema liacutembico(disociativa) aumento de PIC y PIO estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardiahellip) efecto brondilatadorContraindicado en cardiopatiacutea isqueacutemica HTA no controlada psicosis mayor TCEgrave moderado
RELAJANTES MUSCULARESFARMACO DOSIS-COMENTARIOSSuccinilcolina 1-15 mgkgBNM despolarizante accioacuten ultracorta (1-5)Precauciones aumento de PIC fasciculaciones aumento de niveles de potasio seacuterico aumento de presioacuten intragaacutestricaContraindicado en enfermedades neuro-musculares congeacutenitas siacutendrome dedenervacioacuten (+10d) grandes quemados (fase tardiacutea) politraumatizado con afectacioacuten muscular severa (fase tardiacutea) y antecedentes familiares o personales dehipertermia malignaRapacuronio 15 mgkgBNM no despolarizante accioacuten corta (1-1015No usar maacutes de 2 o 3 bolus no utilizar en perfusioacuten (efecto acumulativo)Recomendado por FDA para SRI ()Rocuronio Paraacutelisis en 60 con dosis de 06 mgkg si se asocia a propofol y 09-12 mgkg asociado a cualquier otro hipnoacuteticoBNM no despolarizante accioacuten intermedia (1-25-35)
PASO 5 POSICIOacuteN DEL PACIENTE Y PRESION CRICOIDEA (+20)
bull La presioacuten cricoidea se mantiene desde el momento de la induccioacuten hasta completarse la IOT realizaacutendose mediante 2 maniobras maniobra de Sellick yo maniobra de BURP (back up right position) ofreciendo esta uacuteltima mejores resultados
bull Colocacioacuten del paciente en posicioacuten de sniffing (olfateo) o en caso necesario la estabilizacioacuten en liacutenea de columna cervical (mediante traccioacuten manual)
PASO 6 LARINGOSCOPIA (+45)PASO 7 PASO Y COMPROBACIOacuteN DE TET (+45-60)La comprobacioacuten de adecuada colocacioacuten de TET se realizaraacute mediante signos cliacutenicos (visualizacioacuten de cuerda vocalesmovimientos y ruidos en toacuterax y axilas con ausencia de ruidos en epigastrio) y dispositivos teacutecnicos como el detector esofaacutegico y capnometriacutea (meacutetodo colorimeacutetrico) y capnografiacutea (visualizacioacuten de onda de ETCO2 espirado)PASO 8 ACTUACIONES POSTINTUBACION (gt60)
BIBLIOGRAFIA
bull 1- CTO NEUMOLOGIAbull 2- HARRISON 3- TRABAJO DE REVISIOacuteN IC Casas Quiroga E
Contreras Zuacutentildeiga SX Zuluaga Martiacutenez y colNEUMOLOGIacuteA Y CIRUGIacuteA DE TOacuteRAX Vol 67 No 1 2008 MEDIGRAFHIC
bull 4- R Bruce Gammon Larry S Jefferson Interpretation of arterial oxygen tension Up to Date 2006
bull Seguacuten los dos paraacutemetros gasomeacutetricos citados la insuficiencia respiratoria vendraacute dada por cualquiera de los dos siguientes valores
bull PaC02 gt 50 mmHg yo Pa02 lt 60 mmHg
ETIOLOGIA
bull Inadecuada captacioacuten de O2 bull Neoplasiasbull Infecciones virales bacterianas micoacuteticasbull Traumatismos contusioacuten pulmonarbull Enfermedades obstructivas EPOC asmabull Insuficiencia cardiacabull Embolia pulmonarbull Atelectasias
bull Inadecuado intercambio de CO2bull bull Medicamentos opioides benzodiacepinas
anesteacutesicosbull bull Alteraciones metaboacutelicas hiperglicemia
hipofosfatemia hiponatremia hipocalcemiabull bull Infecciones del SNC meningitis encefalitisbull bull Malformaciones de la caja toraacutecica
cifoescoliosis espondilitis
bull bull Otrasbull hipoventilacioacuten alveolar central apnea
obstructiva del suentildeobull Alteraciones musculares y nerviosasbull bull Trauma raquimedular cervical lesioacuten espinal
lesioacuten diafragmaacuteticabull bull Medicamentos bloqueadores neuromuscularesbull bull Miastenia gravisbull bull Esclerosis muacuteltiplebull bull Distrofia muscular en etapas tardiacuteasbull bull Siacutendrome de Guillain - Barreacute
bull Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior bull bull Hiperplasia amigdalina y adenoideabull bull Asmabull bull Poacuteliposbull bull Infecciones epiglotitis laringotraqueiacutetisbull bull Traumatismo de la viacutea aeacuterea superiorbull bull Otras traqueomalacia artritis cricoaritenoideabull Trauma de toacuteraxbull bull Fracturas costalesbull bull Toacuterax inestablebull bull Hemotoacuteraxbull bull Neumotoacuterax
CLASIFICACIOacuteN
bull Actualmente una manera sencilla y coacutemoda y muy utilizada es clasificar la IR seguacuten el trastorno gasomeacutetrico especificando ademaacutes si es aguda o croacutenica
Tipo I IR hipercaacutepnica e hipoxeacutemica
bull Debida a un fallo ventilatorio es decir a un problema de hipoventilacioacuten (deacuteficit de volumen de aire efectivo que intercambia entre los alveacuteolos y los capilares pulmonares) La consecuencia de es un deficiente intercambio gaseoso producieacutendose una disminucioacuten de la eliminacioacuten de CO2 y una deficiente oxigenacioacuten
bull Por tanto encontraremos bull Elevacioacuten de la PCO2 = Hipercapnia bull + bull Descenso de la PO2 = Hipoxemia
Tipo II IR hipoxeacutemica
bull Debida a la disminucioacuten de la difusioacuten yo a aumento del shunt intrapulmonar (porcioacuten de sangre que llega al pulmoacuten y no se oxigena) no existiendo hipoventilacioacuten sino que la ventilacioacuten puede estar normal o incluso aumentada La consecuencia de todo ello es un fallo aislado de la oxigenacioacuten pero no de la eliminacioacuten de CO2
bull Por ello en sangre arterial encontraremos bull PCO2 normal o baja (nunca alta) = Normo o Hipocapnia bull + bull Descenso de la PO2 = Hipoxemia
Ejemplos gasomeacutetricos tiacutepicos de diferentes tipos de IR
TIPO I TIPO II
IRA IRC IRCA IRA IRC
PH 728 739 730 752 742
PaCO2 55 55 65 30 30
PaO2 53 53 45 55 55
HC0324 31 31 24 20
MANIFESTACIONES CLINICAS
bull Sintomatologiacutea dependiente de la enfermedad causal
bull 1048729 Siacutentomas extrapulmonares disminucioacuten del estado de consciencia alteraciones neuroloacutegicas alteraciones de la caja toraacutecica etc
bull 1048729 Siacutentomas pulmonares como tos expectoracioacuten fiebre dolor toraacutecico disnea etc
bull 1048729 Alteraciones del ritmo yo de la frecuencia respiratorios como taquipnea bradipnea respiracioacuten superficial respiracioacuten abdominal pausas de apnea tiraje intercostal etc
MANIFESTACIONES CLINICAS
Sintomatologiacutea dependiente de la hipoxemia bull 1048729 Palidez sudoracioacuten frialdad piloereccioacuten bull 1048729 Bradicardia hipotensioacuten pudieacutendose llegar al
paro cardiaco bull 1048729 Agitacioacuten psicomotriz inquietud pudiendo
llegar al coma
bull Sintomatologiacutea dependiente de la hipercapnia bull 1048729 Piel caliente enrojecida sudorosa bull 1048729 Taquicardia hipertensioacuten bull 1048729 Somnolencia estupor pudiendo llegarse al coma
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Y CROacuteNICA
Raacutepida (en pocos diacuteas y a veces en horas)
Produce cuadros graves que ponen en peligro vital a los pacientes
Insuficiencia respiratoria aguda (IRA)
Lenta y progresiva (a lo largo de semanas o meses e incluso antildeos)
Sintomatologiacutea es menos llamativa y los cuadros inicialmente menos gravesinsuficiencia respiratoria
croacutenica (IRC) pH suele estar normal y el HCO3 alterado (elevado en la tipo I y bajo en la tipo II)
IRA el pH se encuentra alterado (bajo en la IRA tipo I y elevado en la de tipo II) y el HCO3 normal
hipercanpnia e hipoxemia
bull Los pacientes con IRC pueden empeorar y agudizarse la insuficiencia respiratoria conocieacutendose esta situacioacuten como insuficiencia respiratoria croacutenica agudizada (IRCA)
MEacuteTODOS DIAGNOSTICOS
bull El diagnoacutestico de IR se obtiene por la gasometriacutea arterial que ademaacutes nos informa del tipo y la gravedad de la misma
bull La pulsioximetriacutea nos permite evaluar la SO2
(oxigenacioacuten) de una manera raacutepida y no invasiva pero no evaluacutea la situacioacuten de la PCO2
Otros meacutetodos diagnoacutesticos nos seraacuten de gran ayuda en el diagnoacutestico de la causa de la insuficiencia respiratoria Los maacutes importantes son
bull bull Radiografiacutea de toacuterax nos daraacute el tipo de patroacuten radioloacutegico de gran ayuda para el diagnoacutestico de la enfermedad causal
bull bull Electrocardiograma permite detectar arritmias y descartar cardiopatiacuteas
bull bull Ecocardiograma cuando se sospeche cardiopatiacutea bull bull Gammagrafiacutea pulmonar bien de ventilacioacuten-
perfusioacuten o de perfusioacuten + placa de toacuterax muy uacutetil en sospecha de tromoboembolismo pulmonar
PRONOSTICO
bull La presencia de los siguientes signos cliacutenicos traduce gravedad de la IRA
bull Taquipnea gt 40 respmin bull Cianosis bull Uso de la musculatura respiratoria
auxiliar bull Obnubilacioacuten bull Taquicardia gt 130 latmin bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio del Adulto (SDRA) caracterizado por una hipoxemia refractaria e infiltrados pulmonares difusos
bull Su origen es multicausal y en ciertas ocasiones suele ser el estadio final de algunas situaciones cliacutenicas que afectan al pulmoacuten de manera primaria o secundaria
bull Los pacientes con IRC pasan periodos ndash a veces muy lagos ndash estabilizados de manera que con tratamiento y cuidados adecuados pueden realizar una vida activa con una calidad aceptable Esto es debido a que el organismo desarrolla mecanismos de defensa compensadores que hacen estas alteraciones sean mejor toleradas
bull Asiacute en pacientes con hipercapnia la acidosis respiratoria que produce se compensa con una alcalosis de origen metaboacutelico especialmente por parte del rintildeoacuten lograacutendose un equilibrio del pH praacutecticamente normal Esta reaccioacuten por parte del rintildeoacuten es lenta (tarda una semana en realizarse plenamente) pero es potente y mantenida en el tiempo
En la hipoxemia tambieacuten se desarrollan mecanismos compensadores
de diferente iacutendole siendo los principales los siguientes
bull - Aumento del volumen circulatorio secundariamente a taquicardia y aumento del volumen sistoacutelico
bull - Aumento de la masa de hemoglobina (poliglobulia
bull - Desviacioacuten hacia la derecha de la curva de disociacioacuten de la hemoglobina
bull Pero en los pacientes con IRC en el transcurso de su evolucioacuten son frecuentes las recaiacutedas lo que supone la agudizacioacuten de la IRC Son las situaciones denominadas de insuficiencia respiratoria croacutenica agudizada (IRCA
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
bull En el tratamiento del paciente con IR se ha de tener en cuenta el tratamiento de la enfermedad causal por un lado y el tratamiento de la IR en si mismo
bull De manera geneacuterica el tratamiento comuacuten de un paciente con IR habraacute de contemplar los siguientes puntos
bull Medidas generales bull a En los casos de IRA hay que hospitalizar al
paciente bull b Tratamiento postural se recomienda reposo con
el paciente en posicioacuten semisentado en los casos de IRA A los pacientes con IRC se les recomienda dormir con la cabeza incorporada (2-3 almohadas)
bull c Profilaxis del tromboembolismo pulmonar y de la hemorragia digestiva alta
bull Tratamiento de la enfermedad causal (dependeraacute en funcioacuten del tipo y de la gravedad de que se trate)
bull Tratamiento de la insuficiencia respiratoria bull a Corregir la hipoxemia en pacientes con IRA
deberaacute conseguirse la normalizacioacuten de la PaO2 en pacientes con IRCA la correccioacuten de la PaO2 deberaacute hacerse a los niveles de PaO2 previos del paciente
bull El tratamiento de la hipoxemia se realiza con oxigenoterapia y puede hacerse de dos maneras
bull bull Oxigenoterapia con medios sencillos Los pacientes con IRA suelen requerir elevadas
concentraciones de O2 (FiO2 elevada) Pacientes con IRCA por el contrario suelen ser tratados con FiO2 bajas
bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica (VM)
bull Mejorar la hipercapnia En los casos de IR hipercaacutepnica deberaacute intentarse bajar los niveles elevados de PaCO2 mediante el aumento de la ventilacioacuten efectiva
Ello puede hacerse de dos maneras bull bull Fisioterapia respiratoria en los casos leves bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica en los casos graves
INDICACIONES PARA INTUBACIOacuteN EN IR
bull Agudizacioacuten de IR croacutenica e IRA sin enfermedad respiratoria previa (Deterioro de la consciencia hipoxemia persistente acidosis respiratoria progresiva)
bull Enfermedad neuromuscular ( Insuficiencia inminente de la musculatura respiratoria )
bull Obstruccioacuten de las viacuteas respiratorias (Estridor inspiratorio)
bull Enfermedad parenquimatosa o de las viacuteas aeacutereas bull (hipoxemia persistente Acidosis respiratoria progresiva bull Trabajo respiratorio excesivo )
bull Insuficiencia circulatoria Intercambio gaseoso inadecuado
bull Aumento del consumo de O2
bull Estupor o coma
INTUBACIOacuteN
Los criterios para intubacioacuten endotraqueal son los siguientes (Hurst et al1990)
bull PaO2 lt50 mmHg o FIO2gt05 (50) bull PaCO2 gt55 mmHg bull pH lt725
Criterios claacutesicos de extubacioacuten
bull 1 RESPIRATORIOS Ventilacioacuten espontaacutenea sat02 gt95PEEPlt5 Fi02 lt0rsquo5VC gt 5-8 mlkg
bull Vol min lt 10lmin fr 12- 25 rpm Pins lt20 cmH2O P02gt60 pCO2 lt50
bull 2 DECURARIZACIOacuteN COMPLETA Ratio T4 t1 gt09bull 3 NIVEL DE CONCIENCIA Respuesta motora a oacuterdenes sencillasbull Evitar excesiva sedacioacuten residualbull 4 CRITERIOS CARDIOVASCULARES TA y Fc plusmn 20 de la cifra basal
sin faacutermacosbull vasoactivos ni ionotroposbull 5 CRITERIOS GENERALES Tordf central gt 36ordmC control del dolor
ausencia de complicaciones quiruacutergicas
Secuencia raacutepida de intubacioacuten
bull El objetivo de la SRI es conseguir el aislamiento de la viacutea aeacuterea y el acceso a la viacutea aeacuterea inferior con la mayor celeridad posible y con el miacutenimo riesgo de complicaciones (hipoxia acidosis aspiracioacuten hipotensioacuten hipertensioacuten aumento en la presioacuten intracraneal arritmias)
La teacutecnica de la SRI considera los siguientes objetivos intermedios
bull Mantener la oxigenacioacuten arterial y la ventilacioacuten alveolar con la preoxigenacioacuten y el miacutenimo tiempo posible de apnea
bull Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la viacutea aeacuterea durante la laringoscopia y la introduccioacuten del tubo mediante la administracioacuten de premedicacioacuten y faacutermacos inductores
bull Evitar el voacutemito y la regurgitacioacuten de contenido gaacutestrico mediante la maniobra de Sellick y la evitacioacuten de la ventilacioacuten manual
Esquema de la SRITiempo
1 Planificacioacuten y Preparacioacuten previas - 10 min
2 Preoxigenacioacuten - 5 min
Fase de preinduccioacuten5 min3 Premedicacioacuten - 3 min
4 Paraacutelisis e hipnosis simultaacuteneas (induccioacuten) 0 min
Tiempo de apnea1 min
5 Posicioacuten del paciente y presioacuten cricoidea 20 seg
6 Laringoscopia 45 seg
7 Paso y comprobacioacuten del tubo + 1 min
Actuaciones Postintubacioacuten
La secuencia ordenada de actuacioacuten y los tiempos aproximados son los siguientes
PASO 1 PLANIFICACIOacuteN Y PREPARACIOacuteN (-10)
bull Esta fase de la SRI es crucial en situaciones de extrema urgencia debe ser muy breve y por tanto a veces incompleta Necesidad de tener todo el material ordenado y revisado
bull El responsable de la intubacioacuten debe decidir si estaacute indicada la SRI o alguna de las modalidades alternativas de control de viacutea aeacuterea que requieren otras teacutecnicas y secuencias de actuacioacuten
bull bull Intubacioacuten inmediata (crash intubation) se realiza sin preoxigenacioacuten sin premedicacioacuten y sin induccioacuten estaacute indicada en pacientes agonizantes con PCR o parada respiratoria inminente o coma profundo (SCG-3)
bull bull Viacutea aeacuterea difiacutecil puesta en marcha del algoritmo tras la puesta en evidencia de dificultad en la intubacioacuten yo la ventilacioacuten manual
bull El responsable de la intubacioacuten evaluacutea la reserva fisioloacutegica del paciente (cardiovascular y respiratoria) posibilidad de preoxigenacioacuten necesidad de premedicacioacuten riesgo de aspiracioacuten necesidad de ventilacioacuten manual eleccioacuten de faacutermacos a utilizar en la induccioacuten seleccioacuten del tamantildeo de TET comprobacioacuten y preparacioacuten del material a utilizar y eleccioacuten de un plan alternativo si la SRI resulta fallida
PASO 2 PREOXIGENACION (-5)23bull Durante la SRI el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de
tiempo idealmente muy corto (lt 1) en el que se debe intentar ventilacioacuten manual para evitar el riesgo de aspiracioacuten La preoxigenacioacuten es fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea sin que se produzca desaturacioacuten arterial de O2 e hipoxia tisular
bull La preoxigenacioacuten crea un reservorio de oxiacutegeno para permitir varios minutos de apnea (situacioacuten no aplicable a pacientes con IRA hipoxeacutemica) El principal reservorio de oxiacutegeno es la CRF de los pulmones (30mlkg) para incrementar el contenido de O2 podemos actuar de las siguientes maneras
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante 5 (si la situacioacuten cliacutenica lo permite)
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante miacutenimo 3
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten mascarilla tipo venturi (50-15l) de 4 a 8 inspiraciones maacuteximas consecutivas
bull bull Algunos enfermos tienen que ser ventilados manualmente antes de la induccioacuten siempre oxiacutegeno a flujo maacuteximoajuste cuidadoso de mascarilla (teacutecnica de 2 personas) insuflaciones suaves presioacuten cricoidea y acompasaacutendose a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente mientras esta persista con el uacutenico objetivo de mantener satO2gt90 hasta que se complete la IOT
PASO 3 PREMEDICACIOacuteN (-3)
bull Inhibir la respuesta de estimulacioacuten orofaringea producida durante la laringoscopia y el paso de TET compuesta por aumento de NAD estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardia) estimulacioacuten parasimpaacutetica (bradicardia-nintildeos laringoespasmo broncoespasmo) aumento del metabolismo general y cerebral (aumento PIC) Para disminuir estas respuestas podemos realizar las siguientes maniobras utilizacioacuten de premedicacioacuten induccioacuten adecuada maniobras de laringoscopia suaves y acortar el tiempo de estiacutemulo (lt15)
FAacuteRMACO DOSIS-COMENTARIOS
Fentanilo 1-3 ugkgImportante efecto analgeacutesico efecto vagatoacutenico que se potencia con el uso de propofol(necesidad de asociar atropina maacutexime si se utiliza en nintildeosPermite disminuir la dosis de faacutermacos de induccioacutenRemifentanilo 1-125ugkg (similares caracteriacutesticas al anterior)Esmolol 02-05 mgkgLidocaina 15 mgkgAnesteacutesico central utilizado en el protocolo de TCE moderado severo generalmenteasociado a fentanilo o esmololAtropina 002 mgkg-dosis miacutenima 01mgUtilizado para disminuir efectos vagotoacutenicos de la laringoscopia en nintildeos y en adultos encuya induccioacuten se utiliza propofolDisminuye las secreciones respiratorias ( )
PASO 4 INDUCCIOacuteN HIPNOSIS Y PARAacuteLISIS SIMULTANEAS (TIEMPO 0)HIPNOacuteTICOS Ninguno de ellos posee efectos analgeacutesicos necesidad de utilizamos faacutermacos como
premedicacioacuten
FARMACO DOSIS-COMENTARIOSEtomidato 02-03 mgkgHipnosis 15-20 duracioacuten 5-15 no aumenta PIC disminucioacuten discreta del metabolismo cerebral no efecto crono-inotroacutepico (-) miocloniacuteas (desaparecen con BZD o fentanilo)Midazolam 02-03 mgkgHipnosis 30-50 duracioacuten 15-30 disminuye el flujo cerebral y la PIC hipotensioacutenimportante en pacientes ancianos y con deplecioacuten de volumen
Propofol 2-5 mgkgHipnosis 30-60 duracioacuten 5 disminucioacuten de PIC con disminucioacuten de perfusioacuten cerebral caiacuteda de 30 de TA en pacientes ancianos e hipovoleacutemicos efecto inotroacutepico (-) efecto vagotoacutenico (bradicardia)Usar con precaucioacuten en hipotensos cardioacutepatas-FE diminuida faacutermacos bradicardizantes tono vagal previoketamina 15-3 mgkg (2 mgkg)Hipnosis 45-65 duracioacuten 5-15 hipnosis con intensa actividad del sistema liacutembico(disociativa) aumento de PIC y PIO estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardiahellip) efecto brondilatadorContraindicado en cardiopatiacutea isqueacutemica HTA no controlada psicosis mayor TCEgrave moderado
RELAJANTES MUSCULARESFARMACO DOSIS-COMENTARIOSSuccinilcolina 1-15 mgkgBNM despolarizante accioacuten ultracorta (1-5)Precauciones aumento de PIC fasciculaciones aumento de niveles de potasio seacuterico aumento de presioacuten intragaacutestricaContraindicado en enfermedades neuro-musculares congeacutenitas siacutendrome dedenervacioacuten (+10d) grandes quemados (fase tardiacutea) politraumatizado con afectacioacuten muscular severa (fase tardiacutea) y antecedentes familiares o personales dehipertermia malignaRapacuronio 15 mgkgBNM no despolarizante accioacuten corta (1-1015No usar maacutes de 2 o 3 bolus no utilizar en perfusioacuten (efecto acumulativo)Recomendado por FDA para SRI ()Rocuronio Paraacutelisis en 60 con dosis de 06 mgkg si se asocia a propofol y 09-12 mgkg asociado a cualquier otro hipnoacuteticoBNM no despolarizante accioacuten intermedia (1-25-35)
PASO 5 POSICIOacuteN DEL PACIENTE Y PRESION CRICOIDEA (+20)
bull La presioacuten cricoidea se mantiene desde el momento de la induccioacuten hasta completarse la IOT realizaacutendose mediante 2 maniobras maniobra de Sellick yo maniobra de BURP (back up right position) ofreciendo esta uacuteltima mejores resultados
bull Colocacioacuten del paciente en posicioacuten de sniffing (olfateo) o en caso necesario la estabilizacioacuten en liacutenea de columna cervical (mediante traccioacuten manual)
PASO 6 LARINGOSCOPIA (+45)PASO 7 PASO Y COMPROBACIOacuteN DE TET (+45-60)La comprobacioacuten de adecuada colocacioacuten de TET se realizaraacute mediante signos cliacutenicos (visualizacioacuten de cuerda vocalesmovimientos y ruidos en toacuterax y axilas con ausencia de ruidos en epigastrio) y dispositivos teacutecnicos como el detector esofaacutegico y capnometriacutea (meacutetodo colorimeacutetrico) y capnografiacutea (visualizacioacuten de onda de ETCO2 espirado)PASO 8 ACTUACIONES POSTINTUBACION (gt60)
BIBLIOGRAFIA
bull 1- CTO NEUMOLOGIAbull 2- HARRISON 3- TRABAJO DE REVISIOacuteN IC Casas Quiroga E
Contreras Zuacutentildeiga SX Zuluaga Martiacutenez y colNEUMOLOGIacuteA Y CIRUGIacuteA DE TOacuteRAX Vol 67 No 1 2008 MEDIGRAFHIC
bull 4- R Bruce Gammon Larry S Jefferson Interpretation of arterial oxygen tension Up to Date 2006
ETIOLOGIA
bull Inadecuada captacioacuten de O2 bull Neoplasiasbull Infecciones virales bacterianas micoacuteticasbull Traumatismos contusioacuten pulmonarbull Enfermedades obstructivas EPOC asmabull Insuficiencia cardiacabull Embolia pulmonarbull Atelectasias
bull Inadecuado intercambio de CO2bull bull Medicamentos opioides benzodiacepinas
anesteacutesicosbull bull Alteraciones metaboacutelicas hiperglicemia
hipofosfatemia hiponatremia hipocalcemiabull bull Infecciones del SNC meningitis encefalitisbull bull Malformaciones de la caja toraacutecica
cifoescoliosis espondilitis
bull bull Otrasbull hipoventilacioacuten alveolar central apnea
obstructiva del suentildeobull Alteraciones musculares y nerviosasbull bull Trauma raquimedular cervical lesioacuten espinal
lesioacuten diafragmaacuteticabull bull Medicamentos bloqueadores neuromuscularesbull bull Miastenia gravisbull bull Esclerosis muacuteltiplebull bull Distrofia muscular en etapas tardiacuteasbull bull Siacutendrome de Guillain - Barreacute
bull Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior bull bull Hiperplasia amigdalina y adenoideabull bull Asmabull bull Poacuteliposbull bull Infecciones epiglotitis laringotraqueiacutetisbull bull Traumatismo de la viacutea aeacuterea superiorbull bull Otras traqueomalacia artritis cricoaritenoideabull Trauma de toacuteraxbull bull Fracturas costalesbull bull Toacuterax inestablebull bull Hemotoacuteraxbull bull Neumotoacuterax
CLASIFICACIOacuteN
bull Actualmente una manera sencilla y coacutemoda y muy utilizada es clasificar la IR seguacuten el trastorno gasomeacutetrico especificando ademaacutes si es aguda o croacutenica
Tipo I IR hipercaacutepnica e hipoxeacutemica
bull Debida a un fallo ventilatorio es decir a un problema de hipoventilacioacuten (deacuteficit de volumen de aire efectivo que intercambia entre los alveacuteolos y los capilares pulmonares) La consecuencia de es un deficiente intercambio gaseoso producieacutendose una disminucioacuten de la eliminacioacuten de CO2 y una deficiente oxigenacioacuten
bull Por tanto encontraremos bull Elevacioacuten de la PCO2 = Hipercapnia bull + bull Descenso de la PO2 = Hipoxemia
Tipo II IR hipoxeacutemica
bull Debida a la disminucioacuten de la difusioacuten yo a aumento del shunt intrapulmonar (porcioacuten de sangre que llega al pulmoacuten y no se oxigena) no existiendo hipoventilacioacuten sino que la ventilacioacuten puede estar normal o incluso aumentada La consecuencia de todo ello es un fallo aislado de la oxigenacioacuten pero no de la eliminacioacuten de CO2
bull Por ello en sangre arterial encontraremos bull PCO2 normal o baja (nunca alta) = Normo o Hipocapnia bull + bull Descenso de la PO2 = Hipoxemia
Ejemplos gasomeacutetricos tiacutepicos de diferentes tipos de IR
TIPO I TIPO II
IRA IRC IRCA IRA IRC
PH 728 739 730 752 742
PaCO2 55 55 65 30 30
PaO2 53 53 45 55 55
HC0324 31 31 24 20
MANIFESTACIONES CLINICAS
bull Sintomatologiacutea dependiente de la enfermedad causal
bull 1048729 Siacutentomas extrapulmonares disminucioacuten del estado de consciencia alteraciones neuroloacutegicas alteraciones de la caja toraacutecica etc
bull 1048729 Siacutentomas pulmonares como tos expectoracioacuten fiebre dolor toraacutecico disnea etc
bull 1048729 Alteraciones del ritmo yo de la frecuencia respiratorios como taquipnea bradipnea respiracioacuten superficial respiracioacuten abdominal pausas de apnea tiraje intercostal etc
MANIFESTACIONES CLINICAS
Sintomatologiacutea dependiente de la hipoxemia bull 1048729 Palidez sudoracioacuten frialdad piloereccioacuten bull 1048729 Bradicardia hipotensioacuten pudieacutendose llegar al
paro cardiaco bull 1048729 Agitacioacuten psicomotriz inquietud pudiendo
llegar al coma
bull Sintomatologiacutea dependiente de la hipercapnia bull 1048729 Piel caliente enrojecida sudorosa bull 1048729 Taquicardia hipertensioacuten bull 1048729 Somnolencia estupor pudiendo llegarse al coma
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Y CROacuteNICA
Raacutepida (en pocos diacuteas y a veces en horas)
Produce cuadros graves que ponen en peligro vital a los pacientes
Insuficiencia respiratoria aguda (IRA)
Lenta y progresiva (a lo largo de semanas o meses e incluso antildeos)
Sintomatologiacutea es menos llamativa y los cuadros inicialmente menos gravesinsuficiencia respiratoria
croacutenica (IRC) pH suele estar normal y el HCO3 alterado (elevado en la tipo I y bajo en la tipo II)
IRA el pH se encuentra alterado (bajo en la IRA tipo I y elevado en la de tipo II) y el HCO3 normal
hipercanpnia e hipoxemia
bull Los pacientes con IRC pueden empeorar y agudizarse la insuficiencia respiratoria conocieacutendose esta situacioacuten como insuficiencia respiratoria croacutenica agudizada (IRCA)
MEacuteTODOS DIAGNOSTICOS
bull El diagnoacutestico de IR se obtiene por la gasometriacutea arterial que ademaacutes nos informa del tipo y la gravedad de la misma
bull La pulsioximetriacutea nos permite evaluar la SO2
(oxigenacioacuten) de una manera raacutepida y no invasiva pero no evaluacutea la situacioacuten de la PCO2
Otros meacutetodos diagnoacutesticos nos seraacuten de gran ayuda en el diagnoacutestico de la causa de la insuficiencia respiratoria Los maacutes importantes son
bull bull Radiografiacutea de toacuterax nos daraacute el tipo de patroacuten radioloacutegico de gran ayuda para el diagnoacutestico de la enfermedad causal
bull bull Electrocardiograma permite detectar arritmias y descartar cardiopatiacuteas
bull bull Ecocardiograma cuando se sospeche cardiopatiacutea bull bull Gammagrafiacutea pulmonar bien de ventilacioacuten-
perfusioacuten o de perfusioacuten + placa de toacuterax muy uacutetil en sospecha de tromoboembolismo pulmonar
PRONOSTICO
bull La presencia de los siguientes signos cliacutenicos traduce gravedad de la IRA
bull Taquipnea gt 40 respmin bull Cianosis bull Uso de la musculatura respiratoria
auxiliar bull Obnubilacioacuten bull Taquicardia gt 130 latmin bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio del Adulto (SDRA) caracterizado por una hipoxemia refractaria e infiltrados pulmonares difusos
bull Su origen es multicausal y en ciertas ocasiones suele ser el estadio final de algunas situaciones cliacutenicas que afectan al pulmoacuten de manera primaria o secundaria
bull Los pacientes con IRC pasan periodos ndash a veces muy lagos ndash estabilizados de manera que con tratamiento y cuidados adecuados pueden realizar una vida activa con una calidad aceptable Esto es debido a que el organismo desarrolla mecanismos de defensa compensadores que hacen estas alteraciones sean mejor toleradas
bull Asiacute en pacientes con hipercapnia la acidosis respiratoria que produce se compensa con una alcalosis de origen metaboacutelico especialmente por parte del rintildeoacuten lograacutendose un equilibrio del pH praacutecticamente normal Esta reaccioacuten por parte del rintildeoacuten es lenta (tarda una semana en realizarse plenamente) pero es potente y mantenida en el tiempo
En la hipoxemia tambieacuten se desarrollan mecanismos compensadores
de diferente iacutendole siendo los principales los siguientes
bull - Aumento del volumen circulatorio secundariamente a taquicardia y aumento del volumen sistoacutelico
bull - Aumento de la masa de hemoglobina (poliglobulia
bull - Desviacioacuten hacia la derecha de la curva de disociacioacuten de la hemoglobina
bull Pero en los pacientes con IRC en el transcurso de su evolucioacuten son frecuentes las recaiacutedas lo que supone la agudizacioacuten de la IRC Son las situaciones denominadas de insuficiencia respiratoria croacutenica agudizada (IRCA
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
bull En el tratamiento del paciente con IR se ha de tener en cuenta el tratamiento de la enfermedad causal por un lado y el tratamiento de la IR en si mismo
bull De manera geneacuterica el tratamiento comuacuten de un paciente con IR habraacute de contemplar los siguientes puntos
bull Medidas generales bull a En los casos de IRA hay que hospitalizar al
paciente bull b Tratamiento postural se recomienda reposo con
el paciente en posicioacuten semisentado en los casos de IRA A los pacientes con IRC se les recomienda dormir con la cabeza incorporada (2-3 almohadas)
bull c Profilaxis del tromboembolismo pulmonar y de la hemorragia digestiva alta
bull Tratamiento de la enfermedad causal (dependeraacute en funcioacuten del tipo y de la gravedad de que se trate)
bull Tratamiento de la insuficiencia respiratoria bull a Corregir la hipoxemia en pacientes con IRA
deberaacute conseguirse la normalizacioacuten de la PaO2 en pacientes con IRCA la correccioacuten de la PaO2 deberaacute hacerse a los niveles de PaO2 previos del paciente
bull El tratamiento de la hipoxemia se realiza con oxigenoterapia y puede hacerse de dos maneras
bull bull Oxigenoterapia con medios sencillos Los pacientes con IRA suelen requerir elevadas
concentraciones de O2 (FiO2 elevada) Pacientes con IRCA por el contrario suelen ser tratados con FiO2 bajas
bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica (VM)
bull Mejorar la hipercapnia En los casos de IR hipercaacutepnica deberaacute intentarse bajar los niveles elevados de PaCO2 mediante el aumento de la ventilacioacuten efectiva
Ello puede hacerse de dos maneras bull bull Fisioterapia respiratoria en los casos leves bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica en los casos graves
INDICACIONES PARA INTUBACIOacuteN EN IR
bull Agudizacioacuten de IR croacutenica e IRA sin enfermedad respiratoria previa (Deterioro de la consciencia hipoxemia persistente acidosis respiratoria progresiva)
bull Enfermedad neuromuscular ( Insuficiencia inminente de la musculatura respiratoria )
bull Obstruccioacuten de las viacuteas respiratorias (Estridor inspiratorio)
bull Enfermedad parenquimatosa o de las viacuteas aeacutereas bull (hipoxemia persistente Acidosis respiratoria progresiva bull Trabajo respiratorio excesivo )
bull Insuficiencia circulatoria Intercambio gaseoso inadecuado
bull Aumento del consumo de O2
bull Estupor o coma
INTUBACIOacuteN
Los criterios para intubacioacuten endotraqueal son los siguientes (Hurst et al1990)
bull PaO2 lt50 mmHg o FIO2gt05 (50) bull PaCO2 gt55 mmHg bull pH lt725
Criterios claacutesicos de extubacioacuten
bull 1 RESPIRATORIOS Ventilacioacuten espontaacutenea sat02 gt95PEEPlt5 Fi02 lt0rsquo5VC gt 5-8 mlkg
bull Vol min lt 10lmin fr 12- 25 rpm Pins lt20 cmH2O P02gt60 pCO2 lt50
bull 2 DECURARIZACIOacuteN COMPLETA Ratio T4 t1 gt09bull 3 NIVEL DE CONCIENCIA Respuesta motora a oacuterdenes sencillasbull Evitar excesiva sedacioacuten residualbull 4 CRITERIOS CARDIOVASCULARES TA y Fc plusmn 20 de la cifra basal
sin faacutermacosbull vasoactivos ni ionotroposbull 5 CRITERIOS GENERALES Tordf central gt 36ordmC control del dolor
ausencia de complicaciones quiruacutergicas
Secuencia raacutepida de intubacioacuten
bull El objetivo de la SRI es conseguir el aislamiento de la viacutea aeacuterea y el acceso a la viacutea aeacuterea inferior con la mayor celeridad posible y con el miacutenimo riesgo de complicaciones (hipoxia acidosis aspiracioacuten hipotensioacuten hipertensioacuten aumento en la presioacuten intracraneal arritmias)
La teacutecnica de la SRI considera los siguientes objetivos intermedios
bull Mantener la oxigenacioacuten arterial y la ventilacioacuten alveolar con la preoxigenacioacuten y el miacutenimo tiempo posible de apnea
bull Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la viacutea aeacuterea durante la laringoscopia y la introduccioacuten del tubo mediante la administracioacuten de premedicacioacuten y faacutermacos inductores
bull Evitar el voacutemito y la regurgitacioacuten de contenido gaacutestrico mediante la maniobra de Sellick y la evitacioacuten de la ventilacioacuten manual
Esquema de la SRITiempo
1 Planificacioacuten y Preparacioacuten previas - 10 min
2 Preoxigenacioacuten - 5 min
Fase de preinduccioacuten5 min3 Premedicacioacuten - 3 min
4 Paraacutelisis e hipnosis simultaacuteneas (induccioacuten) 0 min
Tiempo de apnea1 min
5 Posicioacuten del paciente y presioacuten cricoidea 20 seg
6 Laringoscopia 45 seg
7 Paso y comprobacioacuten del tubo + 1 min
Actuaciones Postintubacioacuten
La secuencia ordenada de actuacioacuten y los tiempos aproximados son los siguientes
PASO 1 PLANIFICACIOacuteN Y PREPARACIOacuteN (-10)
bull Esta fase de la SRI es crucial en situaciones de extrema urgencia debe ser muy breve y por tanto a veces incompleta Necesidad de tener todo el material ordenado y revisado
bull El responsable de la intubacioacuten debe decidir si estaacute indicada la SRI o alguna de las modalidades alternativas de control de viacutea aeacuterea que requieren otras teacutecnicas y secuencias de actuacioacuten
bull bull Intubacioacuten inmediata (crash intubation) se realiza sin preoxigenacioacuten sin premedicacioacuten y sin induccioacuten estaacute indicada en pacientes agonizantes con PCR o parada respiratoria inminente o coma profundo (SCG-3)
bull bull Viacutea aeacuterea difiacutecil puesta en marcha del algoritmo tras la puesta en evidencia de dificultad en la intubacioacuten yo la ventilacioacuten manual
bull El responsable de la intubacioacuten evaluacutea la reserva fisioloacutegica del paciente (cardiovascular y respiratoria) posibilidad de preoxigenacioacuten necesidad de premedicacioacuten riesgo de aspiracioacuten necesidad de ventilacioacuten manual eleccioacuten de faacutermacos a utilizar en la induccioacuten seleccioacuten del tamantildeo de TET comprobacioacuten y preparacioacuten del material a utilizar y eleccioacuten de un plan alternativo si la SRI resulta fallida
PASO 2 PREOXIGENACION (-5)23bull Durante la SRI el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de
tiempo idealmente muy corto (lt 1) en el que se debe intentar ventilacioacuten manual para evitar el riesgo de aspiracioacuten La preoxigenacioacuten es fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea sin que se produzca desaturacioacuten arterial de O2 e hipoxia tisular
bull La preoxigenacioacuten crea un reservorio de oxiacutegeno para permitir varios minutos de apnea (situacioacuten no aplicable a pacientes con IRA hipoxeacutemica) El principal reservorio de oxiacutegeno es la CRF de los pulmones (30mlkg) para incrementar el contenido de O2 podemos actuar de las siguientes maneras
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante 5 (si la situacioacuten cliacutenica lo permite)
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante miacutenimo 3
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten mascarilla tipo venturi (50-15l) de 4 a 8 inspiraciones maacuteximas consecutivas
bull bull Algunos enfermos tienen que ser ventilados manualmente antes de la induccioacuten siempre oxiacutegeno a flujo maacuteximoajuste cuidadoso de mascarilla (teacutecnica de 2 personas) insuflaciones suaves presioacuten cricoidea y acompasaacutendose a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente mientras esta persista con el uacutenico objetivo de mantener satO2gt90 hasta que se complete la IOT
PASO 3 PREMEDICACIOacuteN (-3)
bull Inhibir la respuesta de estimulacioacuten orofaringea producida durante la laringoscopia y el paso de TET compuesta por aumento de NAD estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardia) estimulacioacuten parasimpaacutetica (bradicardia-nintildeos laringoespasmo broncoespasmo) aumento del metabolismo general y cerebral (aumento PIC) Para disminuir estas respuestas podemos realizar las siguientes maniobras utilizacioacuten de premedicacioacuten induccioacuten adecuada maniobras de laringoscopia suaves y acortar el tiempo de estiacutemulo (lt15)
FAacuteRMACO DOSIS-COMENTARIOS
Fentanilo 1-3 ugkgImportante efecto analgeacutesico efecto vagatoacutenico que se potencia con el uso de propofol(necesidad de asociar atropina maacutexime si se utiliza en nintildeosPermite disminuir la dosis de faacutermacos de induccioacutenRemifentanilo 1-125ugkg (similares caracteriacutesticas al anterior)Esmolol 02-05 mgkgLidocaina 15 mgkgAnesteacutesico central utilizado en el protocolo de TCE moderado severo generalmenteasociado a fentanilo o esmololAtropina 002 mgkg-dosis miacutenima 01mgUtilizado para disminuir efectos vagotoacutenicos de la laringoscopia en nintildeos y en adultos encuya induccioacuten se utiliza propofolDisminuye las secreciones respiratorias ( )
PASO 4 INDUCCIOacuteN HIPNOSIS Y PARAacuteLISIS SIMULTANEAS (TIEMPO 0)HIPNOacuteTICOS Ninguno de ellos posee efectos analgeacutesicos necesidad de utilizamos faacutermacos como
premedicacioacuten
FARMACO DOSIS-COMENTARIOSEtomidato 02-03 mgkgHipnosis 15-20 duracioacuten 5-15 no aumenta PIC disminucioacuten discreta del metabolismo cerebral no efecto crono-inotroacutepico (-) miocloniacuteas (desaparecen con BZD o fentanilo)Midazolam 02-03 mgkgHipnosis 30-50 duracioacuten 15-30 disminuye el flujo cerebral y la PIC hipotensioacutenimportante en pacientes ancianos y con deplecioacuten de volumen
Propofol 2-5 mgkgHipnosis 30-60 duracioacuten 5 disminucioacuten de PIC con disminucioacuten de perfusioacuten cerebral caiacuteda de 30 de TA en pacientes ancianos e hipovoleacutemicos efecto inotroacutepico (-) efecto vagotoacutenico (bradicardia)Usar con precaucioacuten en hipotensos cardioacutepatas-FE diminuida faacutermacos bradicardizantes tono vagal previoketamina 15-3 mgkg (2 mgkg)Hipnosis 45-65 duracioacuten 5-15 hipnosis con intensa actividad del sistema liacutembico(disociativa) aumento de PIC y PIO estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardiahellip) efecto brondilatadorContraindicado en cardiopatiacutea isqueacutemica HTA no controlada psicosis mayor TCEgrave moderado
RELAJANTES MUSCULARESFARMACO DOSIS-COMENTARIOSSuccinilcolina 1-15 mgkgBNM despolarizante accioacuten ultracorta (1-5)Precauciones aumento de PIC fasciculaciones aumento de niveles de potasio seacuterico aumento de presioacuten intragaacutestricaContraindicado en enfermedades neuro-musculares congeacutenitas siacutendrome dedenervacioacuten (+10d) grandes quemados (fase tardiacutea) politraumatizado con afectacioacuten muscular severa (fase tardiacutea) y antecedentes familiares o personales dehipertermia malignaRapacuronio 15 mgkgBNM no despolarizante accioacuten corta (1-1015No usar maacutes de 2 o 3 bolus no utilizar en perfusioacuten (efecto acumulativo)Recomendado por FDA para SRI ()Rocuronio Paraacutelisis en 60 con dosis de 06 mgkg si se asocia a propofol y 09-12 mgkg asociado a cualquier otro hipnoacuteticoBNM no despolarizante accioacuten intermedia (1-25-35)
PASO 5 POSICIOacuteN DEL PACIENTE Y PRESION CRICOIDEA (+20)
bull La presioacuten cricoidea se mantiene desde el momento de la induccioacuten hasta completarse la IOT realizaacutendose mediante 2 maniobras maniobra de Sellick yo maniobra de BURP (back up right position) ofreciendo esta uacuteltima mejores resultados
bull Colocacioacuten del paciente en posicioacuten de sniffing (olfateo) o en caso necesario la estabilizacioacuten en liacutenea de columna cervical (mediante traccioacuten manual)
PASO 6 LARINGOSCOPIA (+45)PASO 7 PASO Y COMPROBACIOacuteN DE TET (+45-60)La comprobacioacuten de adecuada colocacioacuten de TET se realizaraacute mediante signos cliacutenicos (visualizacioacuten de cuerda vocalesmovimientos y ruidos en toacuterax y axilas con ausencia de ruidos en epigastrio) y dispositivos teacutecnicos como el detector esofaacutegico y capnometriacutea (meacutetodo colorimeacutetrico) y capnografiacutea (visualizacioacuten de onda de ETCO2 espirado)PASO 8 ACTUACIONES POSTINTUBACION (gt60)
BIBLIOGRAFIA
bull 1- CTO NEUMOLOGIAbull 2- HARRISON 3- TRABAJO DE REVISIOacuteN IC Casas Quiroga E
Contreras Zuacutentildeiga SX Zuluaga Martiacutenez y colNEUMOLOGIacuteA Y CIRUGIacuteA DE TOacuteRAX Vol 67 No 1 2008 MEDIGRAFHIC
bull 4- R Bruce Gammon Larry S Jefferson Interpretation of arterial oxygen tension Up to Date 2006
bull Inadecuado intercambio de CO2bull bull Medicamentos opioides benzodiacepinas
anesteacutesicosbull bull Alteraciones metaboacutelicas hiperglicemia
hipofosfatemia hiponatremia hipocalcemiabull bull Infecciones del SNC meningitis encefalitisbull bull Malformaciones de la caja toraacutecica
cifoescoliosis espondilitis
bull bull Otrasbull hipoventilacioacuten alveolar central apnea
obstructiva del suentildeobull Alteraciones musculares y nerviosasbull bull Trauma raquimedular cervical lesioacuten espinal
lesioacuten diafragmaacuteticabull bull Medicamentos bloqueadores neuromuscularesbull bull Miastenia gravisbull bull Esclerosis muacuteltiplebull bull Distrofia muscular en etapas tardiacuteasbull bull Siacutendrome de Guillain - Barreacute
bull Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior bull bull Hiperplasia amigdalina y adenoideabull bull Asmabull bull Poacuteliposbull bull Infecciones epiglotitis laringotraqueiacutetisbull bull Traumatismo de la viacutea aeacuterea superiorbull bull Otras traqueomalacia artritis cricoaritenoideabull Trauma de toacuteraxbull bull Fracturas costalesbull bull Toacuterax inestablebull bull Hemotoacuteraxbull bull Neumotoacuterax
CLASIFICACIOacuteN
bull Actualmente una manera sencilla y coacutemoda y muy utilizada es clasificar la IR seguacuten el trastorno gasomeacutetrico especificando ademaacutes si es aguda o croacutenica
Tipo I IR hipercaacutepnica e hipoxeacutemica
bull Debida a un fallo ventilatorio es decir a un problema de hipoventilacioacuten (deacuteficit de volumen de aire efectivo que intercambia entre los alveacuteolos y los capilares pulmonares) La consecuencia de es un deficiente intercambio gaseoso producieacutendose una disminucioacuten de la eliminacioacuten de CO2 y una deficiente oxigenacioacuten
bull Por tanto encontraremos bull Elevacioacuten de la PCO2 = Hipercapnia bull + bull Descenso de la PO2 = Hipoxemia
Tipo II IR hipoxeacutemica
bull Debida a la disminucioacuten de la difusioacuten yo a aumento del shunt intrapulmonar (porcioacuten de sangre que llega al pulmoacuten y no se oxigena) no existiendo hipoventilacioacuten sino que la ventilacioacuten puede estar normal o incluso aumentada La consecuencia de todo ello es un fallo aislado de la oxigenacioacuten pero no de la eliminacioacuten de CO2
bull Por ello en sangre arterial encontraremos bull PCO2 normal o baja (nunca alta) = Normo o Hipocapnia bull + bull Descenso de la PO2 = Hipoxemia
Ejemplos gasomeacutetricos tiacutepicos de diferentes tipos de IR
TIPO I TIPO II
IRA IRC IRCA IRA IRC
PH 728 739 730 752 742
PaCO2 55 55 65 30 30
PaO2 53 53 45 55 55
HC0324 31 31 24 20
MANIFESTACIONES CLINICAS
bull Sintomatologiacutea dependiente de la enfermedad causal
bull 1048729 Siacutentomas extrapulmonares disminucioacuten del estado de consciencia alteraciones neuroloacutegicas alteraciones de la caja toraacutecica etc
bull 1048729 Siacutentomas pulmonares como tos expectoracioacuten fiebre dolor toraacutecico disnea etc
bull 1048729 Alteraciones del ritmo yo de la frecuencia respiratorios como taquipnea bradipnea respiracioacuten superficial respiracioacuten abdominal pausas de apnea tiraje intercostal etc
MANIFESTACIONES CLINICAS
Sintomatologiacutea dependiente de la hipoxemia bull 1048729 Palidez sudoracioacuten frialdad piloereccioacuten bull 1048729 Bradicardia hipotensioacuten pudieacutendose llegar al
paro cardiaco bull 1048729 Agitacioacuten psicomotriz inquietud pudiendo
llegar al coma
bull Sintomatologiacutea dependiente de la hipercapnia bull 1048729 Piel caliente enrojecida sudorosa bull 1048729 Taquicardia hipertensioacuten bull 1048729 Somnolencia estupor pudiendo llegarse al coma
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Y CROacuteNICA
Raacutepida (en pocos diacuteas y a veces en horas)
Produce cuadros graves que ponen en peligro vital a los pacientes
Insuficiencia respiratoria aguda (IRA)
Lenta y progresiva (a lo largo de semanas o meses e incluso antildeos)
Sintomatologiacutea es menos llamativa y los cuadros inicialmente menos gravesinsuficiencia respiratoria
croacutenica (IRC) pH suele estar normal y el HCO3 alterado (elevado en la tipo I y bajo en la tipo II)
IRA el pH se encuentra alterado (bajo en la IRA tipo I y elevado en la de tipo II) y el HCO3 normal
hipercanpnia e hipoxemia
bull Los pacientes con IRC pueden empeorar y agudizarse la insuficiencia respiratoria conocieacutendose esta situacioacuten como insuficiencia respiratoria croacutenica agudizada (IRCA)
MEacuteTODOS DIAGNOSTICOS
bull El diagnoacutestico de IR se obtiene por la gasometriacutea arterial que ademaacutes nos informa del tipo y la gravedad de la misma
bull La pulsioximetriacutea nos permite evaluar la SO2
(oxigenacioacuten) de una manera raacutepida y no invasiva pero no evaluacutea la situacioacuten de la PCO2
Otros meacutetodos diagnoacutesticos nos seraacuten de gran ayuda en el diagnoacutestico de la causa de la insuficiencia respiratoria Los maacutes importantes son
bull bull Radiografiacutea de toacuterax nos daraacute el tipo de patroacuten radioloacutegico de gran ayuda para el diagnoacutestico de la enfermedad causal
bull bull Electrocardiograma permite detectar arritmias y descartar cardiopatiacuteas
bull bull Ecocardiograma cuando se sospeche cardiopatiacutea bull bull Gammagrafiacutea pulmonar bien de ventilacioacuten-
perfusioacuten o de perfusioacuten + placa de toacuterax muy uacutetil en sospecha de tromoboembolismo pulmonar
PRONOSTICO
bull La presencia de los siguientes signos cliacutenicos traduce gravedad de la IRA
bull Taquipnea gt 40 respmin bull Cianosis bull Uso de la musculatura respiratoria
auxiliar bull Obnubilacioacuten bull Taquicardia gt 130 latmin bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio del Adulto (SDRA) caracterizado por una hipoxemia refractaria e infiltrados pulmonares difusos
bull Su origen es multicausal y en ciertas ocasiones suele ser el estadio final de algunas situaciones cliacutenicas que afectan al pulmoacuten de manera primaria o secundaria
bull Los pacientes con IRC pasan periodos ndash a veces muy lagos ndash estabilizados de manera que con tratamiento y cuidados adecuados pueden realizar una vida activa con una calidad aceptable Esto es debido a que el organismo desarrolla mecanismos de defensa compensadores que hacen estas alteraciones sean mejor toleradas
bull Asiacute en pacientes con hipercapnia la acidosis respiratoria que produce se compensa con una alcalosis de origen metaboacutelico especialmente por parte del rintildeoacuten lograacutendose un equilibrio del pH praacutecticamente normal Esta reaccioacuten por parte del rintildeoacuten es lenta (tarda una semana en realizarse plenamente) pero es potente y mantenida en el tiempo
En la hipoxemia tambieacuten se desarrollan mecanismos compensadores
de diferente iacutendole siendo los principales los siguientes
bull - Aumento del volumen circulatorio secundariamente a taquicardia y aumento del volumen sistoacutelico
bull - Aumento de la masa de hemoglobina (poliglobulia
bull - Desviacioacuten hacia la derecha de la curva de disociacioacuten de la hemoglobina
bull Pero en los pacientes con IRC en el transcurso de su evolucioacuten son frecuentes las recaiacutedas lo que supone la agudizacioacuten de la IRC Son las situaciones denominadas de insuficiencia respiratoria croacutenica agudizada (IRCA
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
bull En el tratamiento del paciente con IR se ha de tener en cuenta el tratamiento de la enfermedad causal por un lado y el tratamiento de la IR en si mismo
bull De manera geneacuterica el tratamiento comuacuten de un paciente con IR habraacute de contemplar los siguientes puntos
bull Medidas generales bull a En los casos de IRA hay que hospitalizar al
paciente bull b Tratamiento postural se recomienda reposo con
el paciente en posicioacuten semisentado en los casos de IRA A los pacientes con IRC se les recomienda dormir con la cabeza incorporada (2-3 almohadas)
bull c Profilaxis del tromboembolismo pulmonar y de la hemorragia digestiva alta
bull Tratamiento de la enfermedad causal (dependeraacute en funcioacuten del tipo y de la gravedad de que se trate)
bull Tratamiento de la insuficiencia respiratoria bull a Corregir la hipoxemia en pacientes con IRA
deberaacute conseguirse la normalizacioacuten de la PaO2 en pacientes con IRCA la correccioacuten de la PaO2 deberaacute hacerse a los niveles de PaO2 previos del paciente
bull El tratamiento de la hipoxemia se realiza con oxigenoterapia y puede hacerse de dos maneras
bull bull Oxigenoterapia con medios sencillos Los pacientes con IRA suelen requerir elevadas
concentraciones de O2 (FiO2 elevada) Pacientes con IRCA por el contrario suelen ser tratados con FiO2 bajas
bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica (VM)
bull Mejorar la hipercapnia En los casos de IR hipercaacutepnica deberaacute intentarse bajar los niveles elevados de PaCO2 mediante el aumento de la ventilacioacuten efectiva
Ello puede hacerse de dos maneras bull bull Fisioterapia respiratoria en los casos leves bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica en los casos graves
INDICACIONES PARA INTUBACIOacuteN EN IR
bull Agudizacioacuten de IR croacutenica e IRA sin enfermedad respiratoria previa (Deterioro de la consciencia hipoxemia persistente acidosis respiratoria progresiva)
bull Enfermedad neuromuscular ( Insuficiencia inminente de la musculatura respiratoria )
bull Obstruccioacuten de las viacuteas respiratorias (Estridor inspiratorio)
bull Enfermedad parenquimatosa o de las viacuteas aeacutereas bull (hipoxemia persistente Acidosis respiratoria progresiva bull Trabajo respiratorio excesivo )
bull Insuficiencia circulatoria Intercambio gaseoso inadecuado
bull Aumento del consumo de O2
bull Estupor o coma
INTUBACIOacuteN
Los criterios para intubacioacuten endotraqueal son los siguientes (Hurst et al1990)
bull PaO2 lt50 mmHg o FIO2gt05 (50) bull PaCO2 gt55 mmHg bull pH lt725
Criterios claacutesicos de extubacioacuten
bull 1 RESPIRATORIOS Ventilacioacuten espontaacutenea sat02 gt95PEEPlt5 Fi02 lt0rsquo5VC gt 5-8 mlkg
bull Vol min lt 10lmin fr 12- 25 rpm Pins lt20 cmH2O P02gt60 pCO2 lt50
bull 2 DECURARIZACIOacuteN COMPLETA Ratio T4 t1 gt09bull 3 NIVEL DE CONCIENCIA Respuesta motora a oacuterdenes sencillasbull Evitar excesiva sedacioacuten residualbull 4 CRITERIOS CARDIOVASCULARES TA y Fc plusmn 20 de la cifra basal
sin faacutermacosbull vasoactivos ni ionotroposbull 5 CRITERIOS GENERALES Tordf central gt 36ordmC control del dolor
ausencia de complicaciones quiruacutergicas
Secuencia raacutepida de intubacioacuten
bull El objetivo de la SRI es conseguir el aislamiento de la viacutea aeacuterea y el acceso a la viacutea aeacuterea inferior con la mayor celeridad posible y con el miacutenimo riesgo de complicaciones (hipoxia acidosis aspiracioacuten hipotensioacuten hipertensioacuten aumento en la presioacuten intracraneal arritmias)
La teacutecnica de la SRI considera los siguientes objetivos intermedios
bull Mantener la oxigenacioacuten arterial y la ventilacioacuten alveolar con la preoxigenacioacuten y el miacutenimo tiempo posible de apnea
bull Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la viacutea aeacuterea durante la laringoscopia y la introduccioacuten del tubo mediante la administracioacuten de premedicacioacuten y faacutermacos inductores
bull Evitar el voacutemito y la regurgitacioacuten de contenido gaacutestrico mediante la maniobra de Sellick y la evitacioacuten de la ventilacioacuten manual
Esquema de la SRITiempo
1 Planificacioacuten y Preparacioacuten previas - 10 min
2 Preoxigenacioacuten - 5 min
Fase de preinduccioacuten5 min3 Premedicacioacuten - 3 min
4 Paraacutelisis e hipnosis simultaacuteneas (induccioacuten) 0 min
Tiempo de apnea1 min
5 Posicioacuten del paciente y presioacuten cricoidea 20 seg
6 Laringoscopia 45 seg
7 Paso y comprobacioacuten del tubo + 1 min
Actuaciones Postintubacioacuten
La secuencia ordenada de actuacioacuten y los tiempos aproximados son los siguientes
PASO 1 PLANIFICACIOacuteN Y PREPARACIOacuteN (-10)
bull Esta fase de la SRI es crucial en situaciones de extrema urgencia debe ser muy breve y por tanto a veces incompleta Necesidad de tener todo el material ordenado y revisado
bull El responsable de la intubacioacuten debe decidir si estaacute indicada la SRI o alguna de las modalidades alternativas de control de viacutea aeacuterea que requieren otras teacutecnicas y secuencias de actuacioacuten
bull bull Intubacioacuten inmediata (crash intubation) se realiza sin preoxigenacioacuten sin premedicacioacuten y sin induccioacuten estaacute indicada en pacientes agonizantes con PCR o parada respiratoria inminente o coma profundo (SCG-3)
bull bull Viacutea aeacuterea difiacutecil puesta en marcha del algoritmo tras la puesta en evidencia de dificultad en la intubacioacuten yo la ventilacioacuten manual
bull El responsable de la intubacioacuten evaluacutea la reserva fisioloacutegica del paciente (cardiovascular y respiratoria) posibilidad de preoxigenacioacuten necesidad de premedicacioacuten riesgo de aspiracioacuten necesidad de ventilacioacuten manual eleccioacuten de faacutermacos a utilizar en la induccioacuten seleccioacuten del tamantildeo de TET comprobacioacuten y preparacioacuten del material a utilizar y eleccioacuten de un plan alternativo si la SRI resulta fallida
PASO 2 PREOXIGENACION (-5)23bull Durante la SRI el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de
tiempo idealmente muy corto (lt 1) en el que se debe intentar ventilacioacuten manual para evitar el riesgo de aspiracioacuten La preoxigenacioacuten es fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea sin que se produzca desaturacioacuten arterial de O2 e hipoxia tisular
bull La preoxigenacioacuten crea un reservorio de oxiacutegeno para permitir varios minutos de apnea (situacioacuten no aplicable a pacientes con IRA hipoxeacutemica) El principal reservorio de oxiacutegeno es la CRF de los pulmones (30mlkg) para incrementar el contenido de O2 podemos actuar de las siguientes maneras
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante 5 (si la situacioacuten cliacutenica lo permite)
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante miacutenimo 3
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten mascarilla tipo venturi (50-15l) de 4 a 8 inspiraciones maacuteximas consecutivas
bull bull Algunos enfermos tienen que ser ventilados manualmente antes de la induccioacuten siempre oxiacutegeno a flujo maacuteximoajuste cuidadoso de mascarilla (teacutecnica de 2 personas) insuflaciones suaves presioacuten cricoidea y acompasaacutendose a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente mientras esta persista con el uacutenico objetivo de mantener satO2gt90 hasta que se complete la IOT
PASO 3 PREMEDICACIOacuteN (-3)
bull Inhibir la respuesta de estimulacioacuten orofaringea producida durante la laringoscopia y el paso de TET compuesta por aumento de NAD estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardia) estimulacioacuten parasimpaacutetica (bradicardia-nintildeos laringoespasmo broncoespasmo) aumento del metabolismo general y cerebral (aumento PIC) Para disminuir estas respuestas podemos realizar las siguientes maniobras utilizacioacuten de premedicacioacuten induccioacuten adecuada maniobras de laringoscopia suaves y acortar el tiempo de estiacutemulo (lt15)
FAacuteRMACO DOSIS-COMENTARIOS
Fentanilo 1-3 ugkgImportante efecto analgeacutesico efecto vagatoacutenico que se potencia con el uso de propofol(necesidad de asociar atropina maacutexime si se utiliza en nintildeosPermite disminuir la dosis de faacutermacos de induccioacutenRemifentanilo 1-125ugkg (similares caracteriacutesticas al anterior)Esmolol 02-05 mgkgLidocaina 15 mgkgAnesteacutesico central utilizado en el protocolo de TCE moderado severo generalmenteasociado a fentanilo o esmololAtropina 002 mgkg-dosis miacutenima 01mgUtilizado para disminuir efectos vagotoacutenicos de la laringoscopia en nintildeos y en adultos encuya induccioacuten se utiliza propofolDisminuye las secreciones respiratorias ( )
PASO 4 INDUCCIOacuteN HIPNOSIS Y PARAacuteLISIS SIMULTANEAS (TIEMPO 0)HIPNOacuteTICOS Ninguno de ellos posee efectos analgeacutesicos necesidad de utilizamos faacutermacos como
premedicacioacuten
FARMACO DOSIS-COMENTARIOSEtomidato 02-03 mgkgHipnosis 15-20 duracioacuten 5-15 no aumenta PIC disminucioacuten discreta del metabolismo cerebral no efecto crono-inotroacutepico (-) miocloniacuteas (desaparecen con BZD o fentanilo)Midazolam 02-03 mgkgHipnosis 30-50 duracioacuten 15-30 disminuye el flujo cerebral y la PIC hipotensioacutenimportante en pacientes ancianos y con deplecioacuten de volumen
Propofol 2-5 mgkgHipnosis 30-60 duracioacuten 5 disminucioacuten de PIC con disminucioacuten de perfusioacuten cerebral caiacuteda de 30 de TA en pacientes ancianos e hipovoleacutemicos efecto inotroacutepico (-) efecto vagotoacutenico (bradicardia)Usar con precaucioacuten en hipotensos cardioacutepatas-FE diminuida faacutermacos bradicardizantes tono vagal previoketamina 15-3 mgkg (2 mgkg)Hipnosis 45-65 duracioacuten 5-15 hipnosis con intensa actividad del sistema liacutembico(disociativa) aumento de PIC y PIO estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardiahellip) efecto brondilatadorContraindicado en cardiopatiacutea isqueacutemica HTA no controlada psicosis mayor TCEgrave moderado
RELAJANTES MUSCULARESFARMACO DOSIS-COMENTARIOSSuccinilcolina 1-15 mgkgBNM despolarizante accioacuten ultracorta (1-5)Precauciones aumento de PIC fasciculaciones aumento de niveles de potasio seacuterico aumento de presioacuten intragaacutestricaContraindicado en enfermedades neuro-musculares congeacutenitas siacutendrome dedenervacioacuten (+10d) grandes quemados (fase tardiacutea) politraumatizado con afectacioacuten muscular severa (fase tardiacutea) y antecedentes familiares o personales dehipertermia malignaRapacuronio 15 mgkgBNM no despolarizante accioacuten corta (1-1015No usar maacutes de 2 o 3 bolus no utilizar en perfusioacuten (efecto acumulativo)Recomendado por FDA para SRI ()Rocuronio Paraacutelisis en 60 con dosis de 06 mgkg si se asocia a propofol y 09-12 mgkg asociado a cualquier otro hipnoacuteticoBNM no despolarizante accioacuten intermedia (1-25-35)
PASO 5 POSICIOacuteN DEL PACIENTE Y PRESION CRICOIDEA (+20)
bull La presioacuten cricoidea se mantiene desde el momento de la induccioacuten hasta completarse la IOT realizaacutendose mediante 2 maniobras maniobra de Sellick yo maniobra de BURP (back up right position) ofreciendo esta uacuteltima mejores resultados
bull Colocacioacuten del paciente en posicioacuten de sniffing (olfateo) o en caso necesario la estabilizacioacuten en liacutenea de columna cervical (mediante traccioacuten manual)
PASO 6 LARINGOSCOPIA (+45)PASO 7 PASO Y COMPROBACIOacuteN DE TET (+45-60)La comprobacioacuten de adecuada colocacioacuten de TET se realizaraacute mediante signos cliacutenicos (visualizacioacuten de cuerda vocalesmovimientos y ruidos en toacuterax y axilas con ausencia de ruidos en epigastrio) y dispositivos teacutecnicos como el detector esofaacutegico y capnometriacutea (meacutetodo colorimeacutetrico) y capnografiacutea (visualizacioacuten de onda de ETCO2 espirado)PASO 8 ACTUACIONES POSTINTUBACION (gt60)
BIBLIOGRAFIA
bull 1- CTO NEUMOLOGIAbull 2- HARRISON 3- TRABAJO DE REVISIOacuteN IC Casas Quiroga E
Contreras Zuacutentildeiga SX Zuluaga Martiacutenez y colNEUMOLOGIacuteA Y CIRUGIacuteA DE TOacuteRAX Vol 67 No 1 2008 MEDIGRAFHIC
bull 4- R Bruce Gammon Larry S Jefferson Interpretation of arterial oxygen tension Up to Date 2006
bull bull Otrasbull hipoventilacioacuten alveolar central apnea
obstructiva del suentildeobull Alteraciones musculares y nerviosasbull bull Trauma raquimedular cervical lesioacuten espinal
lesioacuten diafragmaacuteticabull bull Medicamentos bloqueadores neuromuscularesbull bull Miastenia gravisbull bull Esclerosis muacuteltiplebull bull Distrofia muscular en etapas tardiacuteasbull bull Siacutendrome de Guillain - Barreacute
bull Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior bull bull Hiperplasia amigdalina y adenoideabull bull Asmabull bull Poacuteliposbull bull Infecciones epiglotitis laringotraqueiacutetisbull bull Traumatismo de la viacutea aeacuterea superiorbull bull Otras traqueomalacia artritis cricoaritenoideabull Trauma de toacuteraxbull bull Fracturas costalesbull bull Toacuterax inestablebull bull Hemotoacuteraxbull bull Neumotoacuterax
CLASIFICACIOacuteN
bull Actualmente una manera sencilla y coacutemoda y muy utilizada es clasificar la IR seguacuten el trastorno gasomeacutetrico especificando ademaacutes si es aguda o croacutenica
Tipo I IR hipercaacutepnica e hipoxeacutemica
bull Debida a un fallo ventilatorio es decir a un problema de hipoventilacioacuten (deacuteficit de volumen de aire efectivo que intercambia entre los alveacuteolos y los capilares pulmonares) La consecuencia de es un deficiente intercambio gaseoso producieacutendose una disminucioacuten de la eliminacioacuten de CO2 y una deficiente oxigenacioacuten
bull Por tanto encontraremos bull Elevacioacuten de la PCO2 = Hipercapnia bull + bull Descenso de la PO2 = Hipoxemia
Tipo II IR hipoxeacutemica
bull Debida a la disminucioacuten de la difusioacuten yo a aumento del shunt intrapulmonar (porcioacuten de sangre que llega al pulmoacuten y no se oxigena) no existiendo hipoventilacioacuten sino que la ventilacioacuten puede estar normal o incluso aumentada La consecuencia de todo ello es un fallo aislado de la oxigenacioacuten pero no de la eliminacioacuten de CO2
bull Por ello en sangre arterial encontraremos bull PCO2 normal o baja (nunca alta) = Normo o Hipocapnia bull + bull Descenso de la PO2 = Hipoxemia
Ejemplos gasomeacutetricos tiacutepicos de diferentes tipos de IR
TIPO I TIPO II
IRA IRC IRCA IRA IRC
PH 728 739 730 752 742
PaCO2 55 55 65 30 30
PaO2 53 53 45 55 55
HC0324 31 31 24 20
MANIFESTACIONES CLINICAS
bull Sintomatologiacutea dependiente de la enfermedad causal
bull 1048729 Siacutentomas extrapulmonares disminucioacuten del estado de consciencia alteraciones neuroloacutegicas alteraciones de la caja toraacutecica etc
bull 1048729 Siacutentomas pulmonares como tos expectoracioacuten fiebre dolor toraacutecico disnea etc
bull 1048729 Alteraciones del ritmo yo de la frecuencia respiratorios como taquipnea bradipnea respiracioacuten superficial respiracioacuten abdominal pausas de apnea tiraje intercostal etc
MANIFESTACIONES CLINICAS
Sintomatologiacutea dependiente de la hipoxemia bull 1048729 Palidez sudoracioacuten frialdad piloereccioacuten bull 1048729 Bradicardia hipotensioacuten pudieacutendose llegar al
paro cardiaco bull 1048729 Agitacioacuten psicomotriz inquietud pudiendo
llegar al coma
bull Sintomatologiacutea dependiente de la hipercapnia bull 1048729 Piel caliente enrojecida sudorosa bull 1048729 Taquicardia hipertensioacuten bull 1048729 Somnolencia estupor pudiendo llegarse al coma
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Y CROacuteNICA
Raacutepida (en pocos diacuteas y a veces en horas)
Produce cuadros graves que ponen en peligro vital a los pacientes
Insuficiencia respiratoria aguda (IRA)
Lenta y progresiva (a lo largo de semanas o meses e incluso antildeos)
Sintomatologiacutea es menos llamativa y los cuadros inicialmente menos gravesinsuficiencia respiratoria
croacutenica (IRC) pH suele estar normal y el HCO3 alterado (elevado en la tipo I y bajo en la tipo II)
IRA el pH se encuentra alterado (bajo en la IRA tipo I y elevado en la de tipo II) y el HCO3 normal
hipercanpnia e hipoxemia
bull Los pacientes con IRC pueden empeorar y agudizarse la insuficiencia respiratoria conocieacutendose esta situacioacuten como insuficiencia respiratoria croacutenica agudizada (IRCA)
MEacuteTODOS DIAGNOSTICOS
bull El diagnoacutestico de IR se obtiene por la gasometriacutea arterial que ademaacutes nos informa del tipo y la gravedad de la misma
bull La pulsioximetriacutea nos permite evaluar la SO2
(oxigenacioacuten) de una manera raacutepida y no invasiva pero no evaluacutea la situacioacuten de la PCO2
Otros meacutetodos diagnoacutesticos nos seraacuten de gran ayuda en el diagnoacutestico de la causa de la insuficiencia respiratoria Los maacutes importantes son
bull bull Radiografiacutea de toacuterax nos daraacute el tipo de patroacuten radioloacutegico de gran ayuda para el diagnoacutestico de la enfermedad causal
bull bull Electrocardiograma permite detectar arritmias y descartar cardiopatiacuteas
bull bull Ecocardiograma cuando se sospeche cardiopatiacutea bull bull Gammagrafiacutea pulmonar bien de ventilacioacuten-
perfusioacuten o de perfusioacuten + placa de toacuterax muy uacutetil en sospecha de tromoboembolismo pulmonar
PRONOSTICO
bull La presencia de los siguientes signos cliacutenicos traduce gravedad de la IRA
bull Taquipnea gt 40 respmin bull Cianosis bull Uso de la musculatura respiratoria
auxiliar bull Obnubilacioacuten bull Taquicardia gt 130 latmin bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio del Adulto (SDRA) caracterizado por una hipoxemia refractaria e infiltrados pulmonares difusos
bull Su origen es multicausal y en ciertas ocasiones suele ser el estadio final de algunas situaciones cliacutenicas que afectan al pulmoacuten de manera primaria o secundaria
bull Los pacientes con IRC pasan periodos ndash a veces muy lagos ndash estabilizados de manera que con tratamiento y cuidados adecuados pueden realizar una vida activa con una calidad aceptable Esto es debido a que el organismo desarrolla mecanismos de defensa compensadores que hacen estas alteraciones sean mejor toleradas
bull Asiacute en pacientes con hipercapnia la acidosis respiratoria que produce se compensa con una alcalosis de origen metaboacutelico especialmente por parte del rintildeoacuten lograacutendose un equilibrio del pH praacutecticamente normal Esta reaccioacuten por parte del rintildeoacuten es lenta (tarda una semana en realizarse plenamente) pero es potente y mantenida en el tiempo
En la hipoxemia tambieacuten se desarrollan mecanismos compensadores
de diferente iacutendole siendo los principales los siguientes
bull - Aumento del volumen circulatorio secundariamente a taquicardia y aumento del volumen sistoacutelico
bull - Aumento de la masa de hemoglobina (poliglobulia
bull - Desviacioacuten hacia la derecha de la curva de disociacioacuten de la hemoglobina
bull Pero en los pacientes con IRC en el transcurso de su evolucioacuten son frecuentes las recaiacutedas lo que supone la agudizacioacuten de la IRC Son las situaciones denominadas de insuficiencia respiratoria croacutenica agudizada (IRCA
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
bull En el tratamiento del paciente con IR se ha de tener en cuenta el tratamiento de la enfermedad causal por un lado y el tratamiento de la IR en si mismo
bull De manera geneacuterica el tratamiento comuacuten de un paciente con IR habraacute de contemplar los siguientes puntos
bull Medidas generales bull a En los casos de IRA hay que hospitalizar al
paciente bull b Tratamiento postural se recomienda reposo con
el paciente en posicioacuten semisentado en los casos de IRA A los pacientes con IRC se les recomienda dormir con la cabeza incorporada (2-3 almohadas)
bull c Profilaxis del tromboembolismo pulmonar y de la hemorragia digestiva alta
bull Tratamiento de la enfermedad causal (dependeraacute en funcioacuten del tipo y de la gravedad de que se trate)
bull Tratamiento de la insuficiencia respiratoria bull a Corregir la hipoxemia en pacientes con IRA
deberaacute conseguirse la normalizacioacuten de la PaO2 en pacientes con IRCA la correccioacuten de la PaO2 deberaacute hacerse a los niveles de PaO2 previos del paciente
bull El tratamiento de la hipoxemia se realiza con oxigenoterapia y puede hacerse de dos maneras
bull bull Oxigenoterapia con medios sencillos Los pacientes con IRA suelen requerir elevadas
concentraciones de O2 (FiO2 elevada) Pacientes con IRCA por el contrario suelen ser tratados con FiO2 bajas
bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica (VM)
bull Mejorar la hipercapnia En los casos de IR hipercaacutepnica deberaacute intentarse bajar los niveles elevados de PaCO2 mediante el aumento de la ventilacioacuten efectiva
Ello puede hacerse de dos maneras bull bull Fisioterapia respiratoria en los casos leves bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica en los casos graves
INDICACIONES PARA INTUBACIOacuteN EN IR
bull Agudizacioacuten de IR croacutenica e IRA sin enfermedad respiratoria previa (Deterioro de la consciencia hipoxemia persistente acidosis respiratoria progresiva)
bull Enfermedad neuromuscular ( Insuficiencia inminente de la musculatura respiratoria )
bull Obstruccioacuten de las viacuteas respiratorias (Estridor inspiratorio)
bull Enfermedad parenquimatosa o de las viacuteas aeacutereas bull (hipoxemia persistente Acidosis respiratoria progresiva bull Trabajo respiratorio excesivo )
bull Insuficiencia circulatoria Intercambio gaseoso inadecuado
bull Aumento del consumo de O2
bull Estupor o coma
INTUBACIOacuteN
Los criterios para intubacioacuten endotraqueal son los siguientes (Hurst et al1990)
bull PaO2 lt50 mmHg o FIO2gt05 (50) bull PaCO2 gt55 mmHg bull pH lt725
Criterios claacutesicos de extubacioacuten
bull 1 RESPIRATORIOS Ventilacioacuten espontaacutenea sat02 gt95PEEPlt5 Fi02 lt0rsquo5VC gt 5-8 mlkg
bull Vol min lt 10lmin fr 12- 25 rpm Pins lt20 cmH2O P02gt60 pCO2 lt50
bull 2 DECURARIZACIOacuteN COMPLETA Ratio T4 t1 gt09bull 3 NIVEL DE CONCIENCIA Respuesta motora a oacuterdenes sencillasbull Evitar excesiva sedacioacuten residualbull 4 CRITERIOS CARDIOVASCULARES TA y Fc plusmn 20 de la cifra basal
sin faacutermacosbull vasoactivos ni ionotroposbull 5 CRITERIOS GENERALES Tordf central gt 36ordmC control del dolor
ausencia de complicaciones quiruacutergicas
Secuencia raacutepida de intubacioacuten
bull El objetivo de la SRI es conseguir el aislamiento de la viacutea aeacuterea y el acceso a la viacutea aeacuterea inferior con la mayor celeridad posible y con el miacutenimo riesgo de complicaciones (hipoxia acidosis aspiracioacuten hipotensioacuten hipertensioacuten aumento en la presioacuten intracraneal arritmias)
La teacutecnica de la SRI considera los siguientes objetivos intermedios
bull Mantener la oxigenacioacuten arterial y la ventilacioacuten alveolar con la preoxigenacioacuten y el miacutenimo tiempo posible de apnea
bull Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la viacutea aeacuterea durante la laringoscopia y la introduccioacuten del tubo mediante la administracioacuten de premedicacioacuten y faacutermacos inductores
bull Evitar el voacutemito y la regurgitacioacuten de contenido gaacutestrico mediante la maniobra de Sellick y la evitacioacuten de la ventilacioacuten manual
Esquema de la SRITiempo
1 Planificacioacuten y Preparacioacuten previas - 10 min
2 Preoxigenacioacuten - 5 min
Fase de preinduccioacuten5 min3 Premedicacioacuten - 3 min
4 Paraacutelisis e hipnosis simultaacuteneas (induccioacuten) 0 min
Tiempo de apnea1 min
5 Posicioacuten del paciente y presioacuten cricoidea 20 seg
6 Laringoscopia 45 seg
7 Paso y comprobacioacuten del tubo + 1 min
Actuaciones Postintubacioacuten
La secuencia ordenada de actuacioacuten y los tiempos aproximados son los siguientes
PASO 1 PLANIFICACIOacuteN Y PREPARACIOacuteN (-10)
bull Esta fase de la SRI es crucial en situaciones de extrema urgencia debe ser muy breve y por tanto a veces incompleta Necesidad de tener todo el material ordenado y revisado
bull El responsable de la intubacioacuten debe decidir si estaacute indicada la SRI o alguna de las modalidades alternativas de control de viacutea aeacuterea que requieren otras teacutecnicas y secuencias de actuacioacuten
bull bull Intubacioacuten inmediata (crash intubation) se realiza sin preoxigenacioacuten sin premedicacioacuten y sin induccioacuten estaacute indicada en pacientes agonizantes con PCR o parada respiratoria inminente o coma profundo (SCG-3)
bull bull Viacutea aeacuterea difiacutecil puesta en marcha del algoritmo tras la puesta en evidencia de dificultad en la intubacioacuten yo la ventilacioacuten manual
bull El responsable de la intubacioacuten evaluacutea la reserva fisioloacutegica del paciente (cardiovascular y respiratoria) posibilidad de preoxigenacioacuten necesidad de premedicacioacuten riesgo de aspiracioacuten necesidad de ventilacioacuten manual eleccioacuten de faacutermacos a utilizar en la induccioacuten seleccioacuten del tamantildeo de TET comprobacioacuten y preparacioacuten del material a utilizar y eleccioacuten de un plan alternativo si la SRI resulta fallida
PASO 2 PREOXIGENACION (-5)23bull Durante la SRI el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de
tiempo idealmente muy corto (lt 1) en el que se debe intentar ventilacioacuten manual para evitar el riesgo de aspiracioacuten La preoxigenacioacuten es fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea sin que se produzca desaturacioacuten arterial de O2 e hipoxia tisular
bull La preoxigenacioacuten crea un reservorio de oxiacutegeno para permitir varios minutos de apnea (situacioacuten no aplicable a pacientes con IRA hipoxeacutemica) El principal reservorio de oxiacutegeno es la CRF de los pulmones (30mlkg) para incrementar el contenido de O2 podemos actuar de las siguientes maneras
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante 5 (si la situacioacuten cliacutenica lo permite)
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante miacutenimo 3
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten mascarilla tipo venturi (50-15l) de 4 a 8 inspiraciones maacuteximas consecutivas
bull bull Algunos enfermos tienen que ser ventilados manualmente antes de la induccioacuten siempre oxiacutegeno a flujo maacuteximoajuste cuidadoso de mascarilla (teacutecnica de 2 personas) insuflaciones suaves presioacuten cricoidea y acompasaacutendose a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente mientras esta persista con el uacutenico objetivo de mantener satO2gt90 hasta que se complete la IOT
PASO 3 PREMEDICACIOacuteN (-3)
bull Inhibir la respuesta de estimulacioacuten orofaringea producida durante la laringoscopia y el paso de TET compuesta por aumento de NAD estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardia) estimulacioacuten parasimpaacutetica (bradicardia-nintildeos laringoespasmo broncoespasmo) aumento del metabolismo general y cerebral (aumento PIC) Para disminuir estas respuestas podemos realizar las siguientes maniobras utilizacioacuten de premedicacioacuten induccioacuten adecuada maniobras de laringoscopia suaves y acortar el tiempo de estiacutemulo (lt15)
FAacuteRMACO DOSIS-COMENTARIOS
Fentanilo 1-3 ugkgImportante efecto analgeacutesico efecto vagatoacutenico que se potencia con el uso de propofol(necesidad de asociar atropina maacutexime si se utiliza en nintildeosPermite disminuir la dosis de faacutermacos de induccioacutenRemifentanilo 1-125ugkg (similares caracteriacutesticas al anterior)Esmolol 02-05 mgkgLidocaina 15 mgkgAnesteacutesico central utilizado en el protocolo de TCE moderado severo generalmenteasociado a fentanilo o esmololAtropina 002 mgkg-dosis miacutenima 01mgUtilizado para disminuir efectos vagotoacutenicos de la laringoscopia en nintildeos y en adultos encuya induccioacuten se utiliza propofolDisminuye las secreciones respiratorias ( )
PASO 4 INDUCCIOacuteN HIPNOSIS Y PARAacuteLISIS SIMULTANEAS (TIEMPO 0)HIPNOacuteTICOS Ninguno de ellos posee efectos analgeacutesicos necesidad de utilizamos faacutermacos como
premedicacioacuten
FARMACO DOSIS-COMENTARIOSEtomidato 02-03 mgkgHipnosis 15-20 duracioacuten 5-15 no aumenta PIC disminucioacuten discreta del metabolismo cerebral no efecto crono-inotroacutepico (-) miocloniacuteas (desaparecen con BZD o fentanilo)Midazolam 02-03 mgkgHipnosis 30-50 duracioacuten 15-30 disminuye el flujo cerebral y la PIC hipotensioacutenimportante en pacientes ancianos y con deplecioacuten de volumen
Propofol 2-5 mgkgHipnosis 30-60 duracioacuten 5 disminucioacuten de PIC con disminucioacuten de perfusioacuten cerebral caiacuteda de 30 de TA en pacientes ancianos e hipovoleacutemicos efecto inotroacutepico (-) efecto vagotoacutenico (bradicardia)Usar con precaucioacuten en hipotensos cardioacutepatas-FE diminuida faacutermacos bradicardizantes tono vagal previoketamina 15-3 mgkg (2 mgkg)Hipnosis 45-65 duracioacuten 5-15 hipnosis con intensa actividad del sistema liacutembico(disociativa) aumento de PIC y PIO estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardiahellip) efecto brondilatadorContraindicado en cardiopatiacutea isqueacutemica HTA no controlada psicosis mayor TCEgrave moderado
RELAJANTES MUSCULARESFARMACO DOSIS-COMENTARIOSSuccinilcolina 1-15 mgkgBNM despolarizante accioacuten ultracorta (1-5)Precauciones aumento de PIC fasciculaciones aumento de niveles de potasio seacuterico aumento de presioacuten intragaacutestricaContraindicado en enfermedades neuro-musculares congeacutenitas siacutendrome dedenervacioacuten (+10d) grandes quemados (fase tardiacutea) politraumatizado con afectacioacuten muscular severa (fase tardiacutea) y antecedentes familiares o personales dehipertermia malignaRapacuronio 15 mgkgBNM no despolarizante accioacuten corta (1-1015No usar maacutes de 2 o 3 bolus no utilizar en perfusioacuten (efecto acumulativo)Recomendado por FDA para SRI ()Rocuronio Paraacutelisis en 60 con dosis de 06 mgkg si se asocia a propofol y 09-12 mgkg asociado a cualquier otro hipnoacuteticoBNM no despolarizante accioacuten intermedia (1-25-35)
PASO 5 POSICIOacuteN DEL PACIENTE Y PRESION CRICOIDEA (+20)
bull La presioacuten cricoidea se mantiene desde el momento de la induccioacuten hasta completarse la IOT realizaacutendose mediante 2 maniobras maniobra de Sellick yo maniobra de BURP (back up right position) ofreciendo esta uacuteltima mejores resultados
bull Colocacioacuten del paciente en posicioacuten de sniffing (olfateo) o en caso necesario la estabilizacioacuten en liacutenea de columna cervical (mediante traccioacuten manual)
PASO 6 LARINGOSCOPIA (+45)PASO 7 PASO Y COMPROBACIOacuteN DE TET (+45-60)La comprobacioacuten de adecuada colocacioacuten de TET se realizaraacute mediante signos cliacutenicos (visualizacioacuten de cuerda vocalesmovimientos y ruidos en toacuterax y axilas con ausencia de ruidos en epigastrio) y dispositivos teacutecnicos como el detector esofaacutegico y capnometriacutea (meacutetodo colorimeacutetrico) y capnografiacutea (visualizacioacuten de onda de ETCO2 espirado)PASO 8 ACTUACIONES POSTINTUBACION (gt60)
BIBLIOGRAFIA
bull 1- CTO NEUMOLOGIAbull 2- HARRISON 3- TRABAJO DE REVISIOacuteN IC Casas Quiroga E
Contreras Zuacutentildeiga SX Zuluaga Martiacutenez y colNEUMOLOGIacuteA Y CIRUGIacuteA DE TOacuteRAX Vol 67 No 1 2008 MEDIGRAFHIC
bull 4- R Bruce Gammon Larry S Jefferson Interpretation of arterial oxygen tension Up to Date 2006
bull Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior bull bull Hiperplasia amigdalina y adenoideabull bull Asmabull bull Poacuteliposbull bull Infecciones epiglotitis laringotraqueiacutetisbull bull Traumatismo de la viacutea aeacuterea superiorbull bull Otras traqueomalacia artritis cricoaritenoideabull Trauma de toacuteraxbull bull Fracturas costalesbull bull Toacuterax inestablebull bull Hemotoacuteraxbull bull Neumotoacuterax
CLASIFICACIOacuteN
bull Actualmente una manera sencilla y coacutemoda y muy utilizada es clasificar la IR seguacuten el trastorno gasomeacutetrico especificando ademaacutes si es aguda o croacutenica
Tipo I IR hipercaacutepnica e hipoxeacutemica
bull Debida a un fallo ventilatorio es decir a un problema de hipoventilacioacuten (deacuteficit de volumen de aire efectivo que intercambia entre los alveacuteolos y los capilares pulmonares) La consecuencia de es un deficiente intercambio gaseoso producieacutendose una disminucioacuten de la eliminacioacuten de CO2 y una deficiente oxigenacioacuten
bull Por tanto encontraremos bull Elevacioacuten de la PCO2 = Hipercapnia bull + bull Descenso de la PO2 = Hipoxemia
Tipo II IR hipoxeacutemica
bull Debida a la disminucioacuten de la difusioacuten yo a aumento del shunt intrapulmonar (porcioacuten de sangre que llega al pulmoacuten y no se oxigena) no existiendo hipoventilacioacuten sino que la ventilacioacuten puede estar normal o incluso aumentada La consecuencia de todo ello es un fallo aislado de la oxigenacioacuten pero no de la eliminacioacuten de CO2
bull Por ello en sangre arterial encontraremos bull PCO2 normal o baja (nunca alta) = Normo o Hipocapnia bull + bull Descenso de la PO2 = Hipoxemia
Ejemplos gasomeacutetricos tiacutepicos de diferentes tipos de IR
TIPO I TIPO II
IRA IRC IRCA IRA IRC
PH 728 739 730 752 742
PaCO2 55 55 65 30 30
PaO2 53 53 45 55 55
HC0324 31 31 24 20
MANIFESTACIONES CLINICAS
bull Sintomatologiacutea dependiente de la enfermedad causal
bull 1048729 Siacutentomas extrapulmonares disminucioacuten del estado de consciencia alteraciones neuroloacutegicas alteraciones de la caja toraacutecica etc
bull 1048729 Siacutentomas pulmonares como tos expectoracioacuten fiebre dolor toraacutecico disnea etc
bull 1048729 Alteraciones del ritmo yo de la frecuencia respiratorios como taquipnea bradipnea respiracioacuten superficial respiracioacuten abdominal pausas de apnea tiraje intercostal etc
MANIFESTACIONES CLINICAS
Sintomatologiacutea dependiente de la hipoxemia bull 1048729 Palidez sudoracioacuten frialdad piloereccioacuten bull 1048729 Bradicardia hipotensioacuten pudieacutendose llegar al
paro cardiaco bull 1048729 Agitacioacuten psicomotriz inquietud pudiendo
llegar al coma
bull Sintomatologiacutea dependiente de la hipercapnia bull 1048729 Piel caliente enrojecida sudorosa bull 1048729 Taquicardia hipertensioacuten bull 1048729 Somnolencia estupor pudiendo llegarse al coma
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Y CROacuteNICA
Raacutepida (en pocos diacuteas y a veces en horas)
Produce cuadros graves que ponen en peligro vital a los pacientes
Insuficiencia respiratoria aguda (IRA)
Lenta y progresiva (a lo largo de semanas o meses e incluso antildeos)
Sintomatologiacutea es menos llamativa y los cuadros inicialmente menos gravesinsuficiencia respiratoria
croacutenica (IRC) pH suele estar normal y el HCO3 alterado (elevado en la tipo I y bajo en la tipo II)
IRA el pH se encuentra alterado (bajo en la IRA tipo I y elevado en la de tipo II) y el HCO3 normal
hipercanpnia e hipoxemia
bull Los pacientes con IRC pueden empeorar y agudizarse la insuficiencia respiratoria conocieacutendose esta situacioacuten como insuficiencia respiratoria croacutenica agudizada (IRCA)
MEacuteTODOS DIAGNOSTICOS
bull El diagnoacutestico de IR se obtiene por la gasometriacutea arterial que ademaacutes nos informa del tipo y la gravedad de la misma
bull La pulsioximetriacutea nos permite evaluar la SO2
(oxigenacioacuten) de una manera raacutepida y no invasiva pero no evaluacutea la situacioacuten de la PCO2
Otros meacutetodos diagnoacutesticos nos seraacuten de gran ayuda en el diagnoacutestico de la causa de la insuficiencia respiratoria Los maacutes importantes son
bull bull Radiografiacutea de toacuterax nos daraacute el tipo de patroacuten radioloacutegico de gran ayuda para el diagnoacutestico de la enfermedad causal
bull bull Electrocardiograma permite detectar arritmias y descartar cardiopatiacuteas
bull bull Ecocardiograma cuando se sospeche cardiopatiacutea bull bull Gammagrafiacutea pulmonar bien de ventilacioacuten-
perfusioacuten o de perfusioacuten + placa de toacuterax muy uacutetil en sospecha de tromoboembolismo pulmonar
PRONOSTICO
bull La presencia de los siguientes signos cliacutenicos traduce gravedad de la IRA
bull Taquipnea gt 40 respmin bull Cianosis bull Uso de la musculatura respiratoria
auxiliar bull Obnubilacioacuten bull Taquicardia gt 130 latmin bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio del Adulto (SDRA) caracterizado por una hipoxemia refractaria e infiltrados pulmonares difusos
bull Su origen es multicausal y en ciertas ocasiones suele ser el estadio final de algunas situaciones cliacutenicas que afectan al pulmoacuten de manera primaria o secundaria
bull Los pacientes con IRC pasan periodos ndash a veces muy lagos ndash estabilizados de manera que con tratamiento y cuidados adecuados pueden realizar una vida activa con una calidad aceptable Esto es debido a que el organismo desarrolla mecanismos de defensa compensadores que hacen estas alteraciones sean mejor toleradas
bull Asiacute en pacientes con hipercapnia la acidosis respiratoria que produce se compensa con una alcalosis de origen metaboacutelico especialmente por parte del rintildeoacuten lograacutendose un equilibrio del pH praacutecticamente normal Esta reaccioacuten por parte del rintildeoacuten es lenta (tarda una semana en realizarse plenamente) pero es potente y mantenida en el tiempo
En la hipoxemia tambieacuten se desarrollan mecanismos compensadores
de diferente iacutendole siendo los principales los siguientes
bull - Aumento del volumen circulatorio secundariamente a taquicardia y aumento del volumen sistoacutelico
bull - Aumento de la masa de hemoglobina (poliglobulia
bull - Desviacioacuten hacia la derecha de la curva de disociacioacuten de la hemoglobina
bull Pero en los pacientes con IRC en el transcurso de su evolucioacuten son frecuentes las recaiacutedas lo que supone la agudizacioacuten de la IRC Son las situaciones denominadas de insuficiencia respiratoria croacutenica agudizada (IRCA
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
bull En el tratamiento del paciente con IR se ha de tener en cuenta el tratamiento de la enfermedad causal por un lado y el tratamiento de la IR en si mismo
bull De manera geneacuterica el tratamiento comuacuten de un paciente con IR habraacute de contemplar los siguientes puntos
bull Medidas generales bull a En los casos de IRA hay que hospitalizar al
paciente bull b Tratamiento postural se recomienda reposo con
el paciente en posicioacuten semisentado en los casos de IRA A los pacientes con IRC se les recomienda dormir con la cabeza incorporada (2-3 almohadas)
bull c Profilaxis del tromboembolismo pulmonar y de la hemorragia digestiva alta
bull Tratamiento de la enfermedad causal (dependeraacute en funcioacuten del tipo y de la gravedad de que se trate)
bull Tratamiento de la insuficiencia respiratoria bull a Corregir la hipoxemia en pacientes con IRA
deberaacute conseguirse la normalizacioacuten de la PaO2 en pacientes con IRCA la correccioacuten de la PaO2 deberaacute hacerse a los niveles de PaO2 previos del paciente
bull El tratamiento de la hipoxemia se realiza con oxigenoterapia y puede hacerse de dos maneras
bull bull Oxigenoterapia con medios sencillos Los pacientes con IRA suelen requerir elevadas
concentraciones de O2 (FiO2 elevada) Pacientes con IRCA por el contrario suelen ser tratados con FiO2 bajas
bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica (VM)
bull Mejorar la hipercapnia En los casos de IR hipercaacutepnica deberaacute intentarse bajar los niveles elevados de PaCO2 mediante el aumento de la ventilacioacuten efectiva
Ello puede hacerse de dos maneras bull bull Fisioterapia respiratoria en los casos leves bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica en los casos graves
INDICACIONES PARA INTUBACIOacuteN EN IR
bull Agudizacioacuten de IR croacutenica e IRA sin enfermedad respiratoria previa (Deterioro de la consciencia hipoxemia persistente acidosis respiratoria progresiva)
bull Enfermedad neuromuscular ( Insuficiencia inminente de la musculatura respiratoria )
bull Obstruccioacuten de las viacuteas respiratorias (Estridor inspiratorio)
bull Enfermedad parenquimatosa o de las viacuteas aeacutereas bull (hipoxemia persistente Acidosis respiratoria progresiva bull Trabajo respiratorio excesivo )
bull Insuficiencia circulatoria Intercambio gaseoso inadecuado
bull Aumento del consumo de O2
bull Estupor o coma
INTUBACIOacuteN
Los criterios para intubacioacuten endotraqueal son los siguientes (Hurst et al1990)
bull PaO2 lt50 mmHg o FIO2gt05 (50) bull PaCO2 gt55 mmHg bull pH lt725
Criterios claacutesicos de extubacioacuten
bull 1 RESPIRATORIOS Ventilacioacuten espontaacutenea sat02 gt95PEEPlt5 Fi02 lt0rsquo5VC gt 5-8 mlkg
bull Vol min lt 10lmin fr 12- 25 rpm Pins lt20 cmH2O P02gt60 pCO2 lt50
bull 2 DECURARIZACIOacuteN COMPLETA Ratio T4 t1 gt09bull 3 NIVEL DE CONCIENCIA Respuesta motora a oacuterdenes sencillasbull Evitar excesiva sedacioacuten residualbull 4 CRITERIOS CARDIOVASCULARES TA y Fc plusmn 20 de la cifra basal
sin faacutermacosbull vasoactivos ni ionotroposbull 5 CRITERIOS GENERALES Tordf central gt 36ordmC control del dolor
ausencia de complicaciones quiruacutergicas
Secuencia raacutepida de intubacioacuten
bull El objetivo de la SRI es conseguir el aislamiento de la viacutea aeacuterea y el acceso a la viacutea aeacuterea inferior con la mayor celeridad posible y con el miacutenimo riesgo de complicaciones (hipoxia acidosis aspiracioacuten hipotensioacuten hipertensioacuten aumento en la presioacuten intracraneal arritmias)
La teacutecnica de la SRI considera los siguientes objetivos intermedios
bull Mantener la oxigenacioacuten arterial y la ventilacioacuten alveolar con la preoxigenacioacuten y el miacutenimo tiempo posible de apnea
bull Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la viacutea aeacuterea durante la laringoscopia y la introduccioacuten del tubo mediante la administracioacuten de premedicacioacuten y faacutermacos inductores
bull Evitar el voacutemito y la regurgitacioacuten de contenido gaacutestrico mediante la maniobra de Sellick y la evitacioacuten de la ventilacioacuten manual
Esquema de la SRITiempo
1 Planificacioacuten y Preparacioacuten previas - 10 min
2 Preoxigenacioacuten - 5 min
Fase de preinduccioacuten5 min3 Premedicacioacuten - 3 min
4 Paraacutelisis e hipnosis simultaacuteneas (induccioacuten) 0 min
Tiempo de apnea1 min
5 Posicioacuten del paciente y presioacuten cricoidea 20 seg
6 Laringoscopia 45 seg
7 Paso y comprobacioacuten del tubo + 1 min
Actuaciones Postintubacioacuten
La secuencia ordenada de actuacioacuten y los tiempos aproximados son los siguientes
PASO 1 PLANIFICACIOacuteN Y PREPARACIOacuteN (-10)
bull Esta fase de la SRI es crucial en situaciones de extrema urgencia debe ser muy breve y por tanto a veces incompleta Necesidad de tener todo el material ordenado y revisado
bull El responsable de la intubacioacuten debe decidir si estaacute indicada la SRI o alguna de las modalidades alternativas de control de viacutea aeacuterea que requieren otras teacutecnicas y secuencias de actuacioacuten
bull bull Intubacioacuten inmediata (crash intubation) se realiza sin preoxigenacioacuten sin premedicacioacuten y sin induccioacuten estaacute indicada en pacientes agonizantes con PCR o parada respiratoria inminente o coma profundo (SCG-3)
bull bull Viacutea aeacuterea difiacutecil puesta en marcha del algoritmo tras la puesta en evidencia de dificultad en la intubacioacuten yo la ventilacioacuten manual
bull El responsable de la intubacioacuten evaluacutea la reserva fisioloacutegica del paciente (cardiovascular y respiratoria) posibilidad de preoxigenacioacuten necesidad de premedicacioacuten riesgo de aspiracioacuten necesidad de ventilacioacuten manual eleccioacuten de faacutermacos a utilizar en la induccioacuten seleccioacuten del tamantildeo de TET comprobacioacuten y preparacioacuten del material a utilizar y eleccioacuten de un plan alternativo si la SRI resulta fallida
PASO 2 PREOXIGENACION (-5)23bull Durante la SRI el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de
tiempo idealmente muy corto (lt 1) en el que se debe intentar ventilacioacuten manual para evitar el riesgo de aspiracioacuten La preoxigenacioacuten es fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea sin que se produzca desaturacioacuten arterial de O2 e hipoxia tisular
bull La preoxigenacioacuten crea un reservorio de oxiacutegeno para permitir varios minutos de apnea (situacioacuten no aplicable a pacientes con IRA hipoxeacutemica) El principal reservorio de oxiacutegeno es la CRF de los pulmones (30mlkg) para incrementar el contenido de O2 podemos actuar de las siguientes maneras
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante 5 (si la situacioacuten cliacutenica lo permite)
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante miacutenimo 3
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten mascarilla tipo venturi (50-15l) de 4 a 8 inspiraciones maacuteximas consecutivas
bull bull Algunos enfermos tienen que ser ventilados manualmente antes de la induccioacuten siempre oxiacutegeno a flujo maacuteximoajuste cuidadoso de mascarilla (teacutecnica de 2 personas) insuflaciones suaves presioacuten cricoidea y acompasaacutendose a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente mientras esta persista con el uacutenico objetivo de mantener satO2gt90 hasta que se complete la IOT
PASO 3 PREMEDICACIOacuteN (-3)
bull Inhibir la respuesta de estimulacioacuten orofaringea producida durante la laringoscopia y el paso de TET compuesta por aumento de NAD estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardia) estimulacioacuten parasimpaacutetica (bradicardia-nintildeos laringoespasmo broncoespasmo) aumento del metabolismo general y cerebral (aumento PIC) Para disminuir estas respuestas podemos realizar las siguientes maniobras utilizacioacuten de premedicacioacuten induccioacuten adecuada maniobras de laringoscopia suaves y acortar el tiempo de estiacutemulo (lt15)
FAacuteRMACO DOSIS-COMENTARIOS
Fentanilo 1-3 ugkgImportante efecto analgeacutesico efecto vagatoacutenico que se potencia con el uso de propofol(necesidad de asociar atropina maacutexime si se utiliza en nintildeosPermite disminuir la dosis de faacutermacos de induccioacutenRemifentanilo 1-125ugkg (similares caracteriacutesticas al anterior)Esmolol 02-05 mgkgLidocaina 15 mgkgAnesteacutesico central utilizado en el protocolo de TCE moderado severo generalmenteasociado a fentanilo o esmololAtropina 002 mgkg-dosis miacutenima 01mgUtilizado para disminuir efectos vagotoacutenicos de la laringoscopia en nintildeos y en adultos encuya induccioacuten se utiliza propofolDisminuye las secreciones respiratorias ( )
PASO 4 INDUCCIOacuteN HIPNOSIS Y PARAacuteLISIS SIMULTANEAS (TIEMPO 0)HIPNOacuteTICOS Ninguno de ellos posee efectos analgeacutesicos necesidad de utilizamos faacutermacos como
premedicacioacuten
FARMACO DOSIS-COMENTARIOSEtomidato 02-03 mgkgHipnosis 15-20 duracioacuten 5-15 no aumenta PIC disminucioacuten discreta del metabolismo cerebral no efecto crono-inotroacutepico (-) miocloniacuteas (desaparecen con BZD o fentanilo)Midazolam 02-03 mgkgHipnosis 30-50 duracioacuten 15-30 disminuye el flujo cerebral y la PIC hipotensioacutenimportante en pacientes ancianos y con deplecioacuten de volumen
Propofol 2-5 mgkgHipnosis 30-60 duracioacuten 5 disminucioacuten de PIC con disminucioacuten de perfusioacuten cerebral caiacuteda de 30 de TA en pacientes ancianos e hipovoleacutemicos efecto inotroacutepico (-) efecto vagotoacutenico (bradicardia)Usar con precaucioacuten en hipotensos cardioacutepatas-FE diminuida faacutermacos bradicardizantes tono vagal previoketamina 15-3 mgkg (2 mgkg)Hipnosis 45-65 duracioacuten 5-15 hipnosis con intensa actividad del sistema liacutembico(disociativa) aumento de PIC y PIO estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardiahellip) efecto brondilatadorContraindicado en cardiopatiacutea isqueacutemica HTA no controlada psicosis mayor TCEgrave moderado
RELAJANTES MUSCULARESFARMACO DOSIS-COMENTARIOSSuccinilcolina 1-15 mgkgBNM despolarizante accioacuten ultracorta (1-5)Precauciones aumento de PIC fasciculaciones aumento de niveles de potasio seacuterico aumento de presioacuten intragaacutestricaContraindicado en enfermedades neuro-musculares congeacutenitas siacutendrome dedenervacioacuten (+10d) grandes quemados (fase tardiacutea) politraumatizado con afectacioacuten muscular severa (fase tardiacutea) y antecedentes familiares o personales dehipertermia malignaRapacuronio 15 mgkgBNM no despolarizante accioacuten corta (1-1015No usar maacutes de 2 o 3 bolus no utilizar en perfusioacuten (efecto acumulativo)Recomendado por FDA para SRI ()Rocuronio Paraacutelisis en 60 con dosis de 06 mgkg si se asocia a propofol y 09-12 mgkg asociado a cualquier otro hipnoacuteticoBNM no despolarizante accioacuten intermedia (1-25-35)
PASO 5 POSICIOacuteN DEL PACIENTE Y PRESION CRICOIDEA (+20)
bull La presioacuten cricoidea se mantiene desde el momento de la induccioacuten hasta completarse la IOT realizaacutendose mediante 2 maniobras maniobra de Sellick yo maniobra de BURP (back up right position) ofreciendo esta uacuteltima mejores resultados
bull Colocacioacuten del paciente en posicioacuten de sniffing (olfateo) o en caso necesario la estabilizacioacuten en liacutenea de columna cervical (mediante traccioacuten manual)
PASO 6 LARINGOSCOPIA (+45)PASO 7 PASO Y COMPROBACIOacuteN DE TET (+45-60)La comprobacioacuten de adecuada colocacioacuten de TET se realizaraacute mediante signos cliacutenicos (visualizacioacuten de cuerda vocalesmovimientos y ruidos en toacuterax y axilas con ausencia de ruidos en epigastrio) y dispositivos teacutecnicos como el detector esofaacutegico y capnometriacutea (meacutetodo colorimeacutetrico) y capnografiacutea (visualizacioacuten de onda de ETCO2 espirado)PASO 8 ACTUACIONES POSTINTUBACION (gt60)
BIBLIOGRAFIA
bull 1- CTO NEUMOLOGIAbull 2- HARRISON 3- TRABAJO DE REVISIOacuteN IC Casas Quiroga E
Contreras Zuacutentildeiga SX Zuluaga Martiacutenez y colNEUMOLOGIacuteA Y CIRUGIacuteA DE TOacuteRAX Vol 67 No 1 2008 MEDIGRAFHIC
bull 4- R Bruce Gammon Larry S Jefferson Interpretation of arterial oxygen tension Up to Date 2006
CLASIFICACIOacuteN
bull Actualmente una manera sencilla y coacutemoda y muy utilizada es clasificar la IR seguacuten el trastorno gasomeacutetrico especificando ademaacutes si es aguda o croacutenica
Tipo I IR hipercaacutepnica e hipoxeacutemica
bull Debida a un fallo ventilatorio es decir a un problema de hipoventilacioacuten (deacuteficit de volumen de aire efectivo que intercambia entre los alveacuteolos y los capilares pulmonares) La consecuencia de es un deficiente intercambio gaseoso producieacutendose una disminucioacuten de la eliminacioacuten de CO2 y una deficiente oxigenacioacuten
bull Por tanto encontraremos bull Elevacioacuten de la PCO2 = Hipercapnia bull + bull Descenso de la PO2 = Hipoxemia
Tipo II IR hipoxeacutemica
bull Debida a la disminucioacuten de la difusioacuten yo a aumento del shunt intrapulmonar (porcioacuten de sangre que llega al pulmoacuten y no se oxigena) no existiendo hipoventilacioacuten sino que la ventilacioacuten puede estar normal o incluso aumentada La consecuencia de todo ello es un fallo aislado de la oxigenacioacuten pero no de la eliminacioacuten de CO2
bull Por ello en sangre arterial encontraremos bull PCO2 normal o baja (nunca alta) = Normo o Hipocapnia bull + bull Descenso de la PO2 = Hipoxemia
Ejemplos gasomeacutetricos tiacutepicos de diferentes tipos de IR
TIPO I TIPO II
IRA IRC IRCA IRA IRC
PH 728 739 730 752 742
PaCO2 55 55 65 30 30
PaO2 53 53 45 55 55
HC0324 31 31 24 20
MANIFESTACIONES CLINICAS
bull Sintomatologiacutea dependiente de la enfermedad causal
bull 1048729 Siacutentomas extrapulmonares disminucioacuten del estado de consciencia alteraciones neuroloacutegicas alteraciones de la caja toraacutecica etc
bull 1048729 Siacutentomas pulmonares como tos expectoracioacuten fiebre dolor toraacutecico disnea etc
bull 1048729 Alteraciones del ritmo yo de la frecuencia respiratorios como taquipnea bradipnea respiracioacuten superficial respiracioacuten abdominal pausas de apnea tiraje intercostal etc
MANIFESTACIONES CLINICAS
Sintomatologiacutea dependiente de la hipoxemia bull 1048729 Palidez sudoracioacuten frialdad piloereccioacuten bull 1048729 Bradicardia hipotensioacuten pudieacutendose llegar al
paro cardiaco bull 1048729 Agitacioacuten psicomotriz inquietud pudiendo
llegar al coma
bull Sintomatologiacutea dependiente de la hipercapnia bull 1048729 Piel caliente enrojecida sudorosa bull 1048729 Taquicardia hipertensioacuten bull 1048729 Somnolencia estupor pudiendo llegarse al coma
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Y CROacuteNICA
Raacutepida (en pocos diacuteas y a veces en horas)
Produce cuadros graves que ponen en peligro vital a los pacientes
Insuficiencia respiratoria aguda (IRA)
Lenta y progresiva (a lo largo de semanas o meses e incluso antildeos)
Sintomatologiacutea es menos llamativa y los cuadros inicialmente menos gravesinsuficiencia respiratoria
croacutenica (IRC) pH suele estar normal y el HCO3 alterado (elevado en la tipo I y bajo en la tipo II)
IRA el pH se encuentra alterado (bajo en la IRA tipo I y elevado en la de tipo II) y el HCO3 normal
hipercanpnia e hipoxemia
bull Los pacientes con IRC pueden empeorar y agudizarse la insuficiencia respiratoria conocieacutendose esta situacioacuten como insuficiencia respiratoria croacutenica agudizada (IRCA)
MEacuteTODOS DIAGNOSTICOS
bull El diagnoacutestico de IR se obtiene por la gasometriacutea arterial que ademaacutes nos informa del tipo y la gravedad de la misma
bull La pulsioximetriacutea nos permite evaluar la SO2
(oxigenacioacuten) de una manera raacutepida y no invasiva pero no evaluacutea la situacioacuten de la PCO2
Otros meacutetodos diagnoacutesticos nos seraacuten de gran ayuda en el diagnoacutestico de la causa de la insuficiencia respiratoria Los maacutes importantes son
bull bull Radiografiacutea de toacuterax nos daraacute el tipo de patroacuten radioloacutegico de gran ayuda para el diagnoacutestico de la enfermedad causal
bull bull Electrocardiograma permite detectar arritmias y descartar cardiopatiacuteas
bull bull Ecocardiograma cuando se sospeche cardiopatiacutea bull bull Gammagrafiacutea pulmonar bien de ventilacioacuten-
perfusioacuten o de perfusioacuten + placa de toacuterax muy uacutetil en sospecha de tromoboembolismo pulmonar
PRONOSTICO
bull La presencia de los siguientes signos cliacutenicos traduce gravedad de la IRA
bull Taquipnea gt 40 respmin bull Cianosis bull Uso de la musculatura respiratoria
auxiliar bull Obnubilacioacuten bull Taquicardia gt 130 latmin bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio del Adulto (SDRA) caracterizado por una hipoxemia refractaria e infiltrados pulmonares difusos
bull Su origen es multicausal y en ciertas ocasiones suele ser el estadio final de algunas situaciones cliacutenicas que afectan al pulmoacuten de manera primaria o secundaria
bull Los pacientes con IRC pasan periodos ndash a veces muy lagos ndash estabilizados de manera que con tratamiento y cuidados adecuados pueden realizar una vida activa con una calidad aceptable Esto es debido a que el organismo desarrolla mecanismos de defensa compensadores que hacen estas alteraciones sean mejor toleradas
bull Asiacute en pacientes con hipercapnia la acidosis respiratoria que produce se compensa con una alcalosis de origen metaboacutelico especialmente por parte del rintildeoacuten lograacutendose un equilibrio del pH praacutecticamente normal Esta reaccioacuten por parte del rintildeoacuten es lenta (tarda una semana en realizarse plenamente) pero es potente y mantenida en el tiempo
En la hipoxemia tambieacuten se desarrollan mecanismos compensadores
de diferente iacutendole siendo los principales los siguientes
bull - Aumento del volumen circulatorio secundariamente a taquicardia y aumento del volumen sistoacutelico
bull - Aumento de la masa de hemoglobina (poliglobulia
bull - Desviacioacuten hacia la derecha de la curva de disociacioacuten de la hemoglobina
bull Pero en los pacientes con IRC en el transcurso de su evolucioacuten son frecuentes las recaiacutedas lo que supone la agudizacioacuten de la IRC Son las situaciones denominadas de insuficiencia respiratoria croacutenica agudizada (IRCA
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
bull En el tratamiento del paciente con IR se ha de tener en cuenta el tratamiento de la enfermedad causal por un lado y el tratamiento de la IR en si mismo
bull De manera geneacuterica el tratamiento comuacuten de un paciente con IR habraacute de contemplar los siguientes puntos
bull Medidas generales bull a En los casos de IRA hay que hospitalizar al
paciente bull b Tratamiento postural se recomienda reposo con
el paciente en posicioacuten semisentado en los casos de IRA A los pacientes con IRC se les recomienda dormir con la cabeza incorporada (2-3 almohadas)
bull c Profilaxis del tromboembolismo pulmonar y de la hemorragia digestiva alta
bull Tratamiento de la enfermedad causal (dependeraacute en funcioacuten del tipo y de la gravedad de que se trate)
bull Tratamiento de la insuficiencia respiratoria bull a Corregir la hipoxemia en pacientes con IRA
deberaacute conseguirse la normalizacioacuten de la PaO2 en pacientes con IRCA la correccioacuten de la PaO2 deberaacute hacerse a los niveles de PaO2 previos del paciente
bull El tratamiento de la hipoxemia se realiza con oxigenoterapia y puede hacerse de dos maneras
bull bull Oxigenoterapia con medios sencillos Los pacientes con IRA suelen requerir elevadas
concentraciones de O2 (FiO2 elevada) Pacientes con IRCA por el contrario suelen ser tratados con FiO2 bajas
bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica (VM)
bull Mejorar la hipercapnia En los casos de IR hipercaacutepnica deberaacute intentarse bajar los niveles elevados de PaCO2 mediante el aumento de la ventilacioacuten efectiva
Ello puede hacerse de dos maneras bull bull Fisioterapia respiratoria en los casos leves bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica en los casos graves
INDICACIONES PARA INTUBACIOacuteN EN IR
bull Agudizacioacuten de IR croacutenica e IRA sin enfermedad respiratoria previa (Deterioro de la consciencia hipoxemia persistente acidosis respiratoria progresiva)
bull Enfermedad neuromuscular ( Insuficiencia inminente de la musculatura respiratoria )
bull Obstruccioacuten de las viacuteas respiratorias (Estridor inspiratorio)
bull Enfermedad parenquimatosa o de las viacuteas aeacutereas bull (hipoxemia persistente Acidosis respiratoria progresiva bull Trabajo respiratorio excesivo )
bull Insuficiencia circulatoria Intercambio gaseoso inadecuado
bull Aumento del consumo de O2
bull Estupor o coma
INTUBACIOacuteN
Los criterios para intubacioacuten endotraqueal son los siguientes (Hurst et al1990)
bull PaO2 lt50 mmHg o FIO2gt05 (50) bull PaCO2 gt55 mmHg bull pH lt725
Criterios claacutesicos de extubacioacuten
bull 1 RESPIRATORIOS Ventilacioacuten espontaacutenea sat02 gt95PEEPlt5 Fi02 lt0rsquo5VC gt 5-8 mlkg
bull Vol min lt 10lmin fr 12- 25 rpm Pins lt20 cmH2O P02gt60 pCO2 lt50
bull 2 DECURARIZACIOacuteN COMPLETA Ratio T4 t1 gt09bull 3 NIVEL DE CONCIENCIA Respuesta motora a oacuterdenes sencillasbull Evitar excesiva sedacioacuten residualbull 4 CRITERIOS CARDIOVASCULARES TA y Fc plusmn 20 de la cifra basal
sin faacutermacosbull vasoactivos ni ionotroposbull 5 CRITERIOS GENERALES Tordf central gt 36ordmC control del dolor
ausencia de complicaciones quiruacutergicas
Secuencia raacutepida de intubacioacuten
bull El objetivo de la SRI es conseguir el aislamiento de la viacutea aeacuterea y el acceso a la viacutea aeacuterea inferior con la mayor celeridad posible y con el miacutenimo riesgo de complicaciones (hipoxia acidosis aspiracioacuten hipotensioacuten hipertensioacuten aumento en la presioacuten intracraneal arritmias)
La teacutecnica de la SRI considera los siguientes objetivos intermedios
bull Mantener la oxigenacioacuten arterial y la ventilacioacuten alveolar con la preoxigenacioacuten y el miacutenimo tiempo posible de apnea
bull Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la viacutea aeacuterea durante la laringoscopia y la introduccioacuten del tubo mediante la administracioacuten de premedicacioacuten y faacutermacos inductores
bull Evitar el voacutemito y la regurgitacioacuten de contenido gaacutestrico mediante la maniobra de Sellick y la evitacioacuten de la ventilacioacuten manual
Esquema de la SRITiempo
1 Planificacioacuten y Preparacioacuten previas - 10 min
2 Preoxigenacioacuten - 5 min
Fase de preinduccioacuten5 min3 Premedicacioacuten - 3 min
4 Paraacutelisis e hipnosis simultaacuteneas (induccioacuten) 0 min
Tiempo de apnea1 min
5 Posicioacuten del paciente y presioacuten cricoidea 20 seg
6 Laringoscopia 45 seg
7 Paso y comprobacioacuten del tubo + 1 min
Actuaciones Postintubacioacuten
La secuencia ordenada de actuacioacuten y los tiempos aproximados son los siguientes
PASO 1 PLANIFICACIOacuteN Y PREPARACIOacuteN (-10)
bull Esta fase de la SRI es crucial en situaciones de extrema urgencia debe ser muy breve y por tanto a veces incompleta Necesidad de tener todo el material ordenado y revisado
bull El responsable de la intubacioacuten debe decidir si estaacute indicada la SRI o alguna de las modalidades alternativas de control de viacutea aeacuterea que requieren otras teacutecnicas y secuencias de actuacioacuten
bull bull Intubacioacuten inmediata (crash intubation) se realiza sin preoxigenacioacuten sin premedicacioacuten y sin induccioacuten estaacute indicada en pacientes agonizantes con PCR o parada respiratoria inminente o coma profundo (SCG-3)
bull bull Viacutea aeacuterea difiacutecil puesta en marcha del algoritmo tras la puesta en evidencia de dificultad en la intubacioacuten yo la ventilacioacuten manual
bull El responsable de la intubacioacuten evaluacutea la reserva fisioloacutegica del paciente (cardiovascular y respiratoria) posibilidad de preoxigenacioacuten necesidad de premedicacioacuten riesgo de aspiracioacuten necesidad de ventilacioacuten manual eleccioacuten de faacutermacos a utilizar en la induccioacuten seleccioacuten del tamantildeo de TET comprobacioacuten y preparacioacuten del material a utilizar y eleccioacuten de un plan alternativo si la SRI resulta fallida
PASO 2 PREOXIGENACION (-5)23bull Durante la SRI el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de
tiempo idealmente muy corto (lt 1) en el que se debe intentar ventilacioacuten manual para evitar el riesgo de aspiracioacuten La preoxigenacioacuten es fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea sin que se produzca desaturacioacuten arterial de O2 e hipoxia tisular
bull La preoxigenacioacuten crea un reservorio de oxiacutegeno para permitir varios minutos de apnea (situacioacuten no aplicable a pacientes con IRA hipoxeacutemica) El principal reservorio de oxiacutegeno es la CRF de los pulmones (30mlkg) para incrementar el contenido de O2 podemos actuar de las siguientes maneras
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante 5 (si la situacioacuten cliacutenica lo permite)
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante miacutenimo 3
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten mascarilla tipo venturi (50-15l) de 4 a 8 inspiraciones maacuteximas consecutivas
bull bull Algunos enfermos tienen que ser ventilados manualmente antes de la induccioacuten siempre oxiacutegeno a flujo maacuteximoajuste cuidadoso de mascarilla (teacutecnica de 2 personas) insuflaciones suaves presioacuten cricoidea y acompasaacutendose a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente mientras esta persista con el uacutenico objetivo de mantener satO2gt90 hasta que se complete la IOT
PASO 3 PREMEDICACIOacuteN (-3)
bull Inhibir la respuesta de estimulacioacuten orofaringea producida durante la laringoscopia y el paso de TET compuesta por aumento de NAD estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardia) estimulacioacuten parasimpaacutetica (bradicardia-nintildeos laringoespasmo broncoespasmo) aumento del metabolismo general y cerebral (aumento PIC) Para disminuir estas respuestas podemos realizar las siguientes maniobras utilizacioacuten de premedicacioacuten induccioacuten adecuada maniobras de laringoscopia suaves y acortar el tiempo de estiacutemulo (lt15)
FAacuteRMACO DOSIS-COMENTARIOS
Fentanilo 1-3 ugkgImportante efecto analgeacutesico efecto vagatoacutenico que se potencia con el uso de propofol(necesidad de asociar atropina maacutexime si se utiliza en nintildeosPermite disminuir la dosis de faacutermacos de induccioacutenRemifentanilo 1-125ugkg (similares caracteriacutesticas al anterior)Esmolol 02-05 mgkgLidocaina 15 mgkgAnesteacutesico central utilizado en el protocolo de TCE moderado severo generalmenteasociado a fentanilo o esmololAtropina 002 mgkg-dosis miacutenima 01mgUtilizado para disminuir efectos vagotoacutenicos de la laringoscopia en nintildeos y en adultos encuya induccioacuten se utiliza propofolDisminuye las secreciones respiratorias ( )
PASO 4 INDUCCIOacuteN HIPNOSIS Y PARAacuteLISIS SIMULTANEAS (TIEMPO 0)HIPNOacuteTICOS Ninguno de ellos posee efectos analgeacutesicos necesidad de utilizamos faacutermacos como
premedicacioacuten
FARMACO DOSIS-COMENTARIOSEtomidato 02-03 mgkgHipnosis 15-20 duracioacuten 5-15 no aumenta PIC disminucioacuten discreta del metabolismo cerebral no efecto crono-inotroacutepico (-) miocloniacuteas (desaparecen con BZD o fentanilo)Midazolam 02-03 mgkgHipnosis 30-50 duracioacuten 15-30 disminuye el flujo cerebral y la PIC hipotensioacutenimportante en pacientes ancianos y con deplecioacuten de volumen
Propofol 2-5 mgkgHipnosis 30-60 duracioacuten 5 disminucioacuten de PIC con disminucioacuten de perfusioacuten cerebral caiacuteda de 30 de TA en pacientes ancianos e hipovoleacutemicos efecto inotroacutepico (-) efecto vagotoacutenico (bradicardia)Usar con precaucioacuten en hipotensos cardioacutepatas-FE diminuida faacutermacos bradicardizantes tono vagal previoketamina 15-3 mgkg (2 mgkg)Hipnosis 45-65 duracioacuten 5-15 hipnosis con intensa actividad del sistema liacutembico(disociativa) aumento de PIC y PIO estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardiahellip) efecto brondilatadorContraindicado en cardiopatiacutea isqueacutemica HTA no controlada psicosis mayor TCEgrave moderado
RELAJANTES MUSCULARESFARMACO DOSIS-COMENTARIOSSuccinilcolina 1-15 mgkgBNM despolarizante accioacuten ultracorta (1-5)Precauciones aumento de PIC fasciculaciones aumento de niveles de potasio seacuterico aumento de presioacuten intragaacutestricaContraindicado en enfermedades neuro-musculares congeacutenitas siacutendrome dedenervacioacuten (+10d) grandes quemados (fase tardiacutea) politraumatizado con afectacioacuten muscular severa (fase tardiacutea) y antecedentes familiares o personales dehipertermia malignaRapacuronio 15 mgkgBNM no despolarizante accioacuten corta (1-1015No usar maacutes de 2 o 3 bolus no utilizar en perfusioacuten (efecto acumulativo)Recomendado por FDA para SRI ()Rocuronio Paraacutelisis en 60 con dosis de 06 mgkg si se asocia a propofol y 09-12 mgkg asociado a cualquier otro hipnoacuteticoBNM no despolarizante accioacuten intermedia (1-25-35)
PASO 5 POSICIOacuteN DEL PACIENTE Y PRESION CRICOIDEA (+20)
bull La presioacuten cricoidea se mantiene desde el momento de la induccioacuten hasta completarse la IOT realizaacutendose mediante 2 maniobras maniobra de Sellick yo maniobra de BURP (back up right position) ofreciendo esta uacuteltima mejores resultados
bull Colocacioacuten del paciente en posicioacuten de sniffing (olfateo) o en caso necesario la estabilizacioacuten en liacutenea de columna cervical (mediante traccioacuten manual)
PASO 6 LARINGOSCOPIA (+45)PASO 7 PASO Y COMPROBACIOacuteN DE TET (+45-60)La comprobacioacuten de adecuada colocacioacuten de TET se realizaraacute mediante signos cliacutenicos (visualizacioacuten de cuerda vocalesmovimientos y ruidos en toacuterax y axilas con ausencia de ruidos en epigastrio) y dispositivos teacutecnicos como el detector esofaacutegico y capnometriacutea (meacutetodo colorimeacutetrico) y capnografiacutea (visualizacioacuten de onda de ETCO2 espirado)PASO 8 ACTUACIONES POSTINTUBACION (gt60)
BIBLIOGRAFIA
bull 1- CTO NEUMOLOGIAbull 2- HARRISON 3- TRABAJO DE REVISIOacuteN IC Casas Quiroga E
Contreras Zuacutentildeiga SX Zuluaga Martiacutenez y colNEUMOLOGIacuteA Y CIRUGIacuteA DE TOacuteRAX Vol 67 No 1 2008 MEDIGRAFHIC
bull 4- R Bruce Gammon Larry S Jefferson Interpretation of arterial oxygen tension Up to Date 2006
Tipo I IR hipercaacutepnica e hipoxeacutemica
bull Debida a un fallo ventilatorio es decir a un problema de hipoventilacioacuten (deacuteficit de volumen de aire efectivo que intercambia entre los alveacuteolos y los capilares pulmonares) La consecuencia de es un deficiente intercambio gaseoso producieacutendose una disminucioacuten de la eliminacioacuten de CO2 y una deficiente oxigenacioacuten
bull Por tanto encontraremos bull Elevacioacuten de la PCO2 = Hipercapnia bull + bull Descenso de la PO2 = Hipoxemia
Tipo II IR hipoxeacutemica
bull Debida a la disminucioacuten de la difusioacuten yo a aumento del shunt intrapulmonar (porcioacuten de sangre que llega al pulmoacuten y no se oxigena) no existiendo hipoventilacioacuten sino que la ventilacioacuten puede estar normal o incluso aumentada La consecuencia de todo ello es un fallo aislado de la oxigenacioacuten pero no de la eliminacioacuten de CO2
bull Por ello en sangre arterial encontraremos bull PCO2 normal o baja (nunca alta) = Normo o Hipocapnia bull + bull Descenso de la PO2 = Hipoxemia
Ejemplos gasomeacutetricos tiacutepicos de diferentes tipos de IR
TIPO I TIPO II
IRA IRC IRCA IRA IRC
PH 728 739 730 752 742
PaCO2 55 55 65 30 30
PaO2 53 53 45 55 55
HC0324 31 31 24 20
MANIFESTACIONES CLINICAS
bull Sintomatologiacutea dependiente de la enfermedad causal
bull 1048729 Siacutentomas extrapulmonares disminucioacuten del estado de consciencia alteraciones neuroloacutegicas alteraciones de la caja toraacutecica etc
bull 1048729 Siacutentomas pulmonares como tos expectoracioacuten fiebre dolor toraacutecico disnea etc
bull 1048729 Alteraciones del ritmo yo de la frecuencia respiratorios como taquipnea bradipnea respiracioacuten superficial respiracioacuten abdominal pausas de apnea tiraje intercostal etc
MANIFESTACIONES CLINICAS
Sintomatologiacutea dependiente de la hipoxemia bull 1048729 Palidez sudoracioacuten frialdad piloereccioacuten bull 1048729 Bradicardia hipotensioacuten pudieacutendose llegar al
paro cardiaco bull 1048729 Agitacioacuten psicomotriz inquietud pudiendo
llegar al coma
bull Sintomatologiacutea dependiente de la hipercapnia bull 1048729 Piel caliente enrojecida sudorosa bull 1048729 Taquicardia hipertensioacuten bull 1048729 Somnolencia estupor pudiendo llegarse al coma
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Y CROacuteNICA
Raacutepida (en pocos diacuteas y a veces en horas)
Produce cuadros graves que ponen en peligro vital a los pacientes
Insuficiencia respiratoria aguda (IRA)
Lenta y progresiva (a lo largo de semanas o meses e incluso antildeos)
Sintomatologiacutea es menos llamativa y los cuadros inicialmente menos gravesinsuficiencia respiratoria
croacutenica (IRC) pH suele estar normal y el HCO3 alterado (elevado en la tipo I y bajo en la tipo II)
IRA el pH se encuentra alterado (bajo en la IRA tipo I y elevado en la de tipo II) y el HCO3 normal
hipercanpnia e hipoxemia
bull Los pacientes con IRC pueden empeorar y agudizarse la insuficiencia respiratoria conocieacutendose esta situacioacuten como insuficiencia respiratoria croacutenica agudizada (IRCA)
MEacuteTODOS DIAGNOSTICOS
bull El diagnoacutestico de IR se obtiene por la gasometriacutea arterial que ademaacutes nos informa del tipo y la gravedad de la misma
bull La pulsioximetriacutea nos permite evaluar la SO2
(oxigenacioacuten) de una manera raacutepida y no invasiva pero no evaluacutea la situacioacuten de la PCO2
Otros meacutetodos diagnoacutesticos nos seraacuten de gran ayuda en el diagnoacutestico de la causa de la insuficiencia respiratoria Los maacutes importantes son
bull bull Radiografiacutea de toacuterax nos daraacute el tipo de patroacuten radioloacutegico de gran ayuda para el diagnoacutestico de la enfermedad causal
bull bull Electrocardiograma permite detectar arritmias y descartar cardiopatiacuteas
bull bull Ecocardiograma cuando se sospeche cardiopatiacutea bull bull Gammagrafiacutea pulmonar bien de ventilacioacuten-
perfusioacuten o de perfusioacuten + placa de toacuterax muy uacutetil en sospecha de tromoboembolismo pulmonar
PRONOSTICO
bull La presencia de los siguientes signos cliacutenicos traduce gravedad de la IRA
bull Taquipnea gt 40 respmin bull Cianosis bull Uso de la musculatura respiratoria
auxiliar bull Obnubilacioacuten bull Taquicardia gt 130 latmin bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio del Adulto (SDRA) caracterizado por una hipoxemia refractaria e infiltrados pulmonares difusos
bull Su origen es multicausal y en ciertas ocasiones suele ser el estadio final de algunas situaciones cliacutenicas que afectan al pulmoacuten de manera primaria o secundaria
bull Los pacientes con IRC pasan periodos ndash a veces muy lagos ndash estabilizados de manera que con tratamiento y cuidados adecuados pueden realizar una vida activa con una calidad aceptable Esto es debido a que el organismo desarrolla mecanismos de defensa compensadores que hacen estas alteraciones sean mejor toleradas
bull Asiacute en pacientes con hipercapnia la acidosis respiratoria que produce se compensa con una alcalosis de origen metaboacutelico especialmente por parte del rintildeoacuten lograacutendose un equilibrio del pH praacutecticamente normal Esta reaccioacuten por parte del rintildeoacuten es lenta (tarda una semana en realizarse plenamente) pero es potente y mantenida en el tiempo
En la hipoxemia tambieacuten se desarrollan mecanismos compensadores
de diferente iacutendole siendo los principales los siguientes
bull - Aumento del volumen circulatorio secundariamente a taquicardia y aumento del volumen sistoacutelico
bull - Aumento de la masa de hemoglobina (poliglobulia
bull - Desviacioacuten hacia la derecha de la curva de disociacioacuten de la hemoglobina
bull Pero en los pacientes con IRC en el transcurso de su evolucioacuten son frecuentes las recaiacutedas lo que supone la agudizacioacuten de la IRC Son las situaciones denominadas de insuficiencia respiratoria croacutenica agudizada (IRCA
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
bull En el tratamiento del paciente con IR se ha de tener en cuenta el tratamiento de la enfermedad causal por un lado y el tratamiento de la IR en si mismo
bull De manera geneacuterica el tratamiento comuacuten de un paciente con IR habraacute de contemplar los siguientes puntos
bull Medidas generales bull a En los casos de IRA hay que hospitalizar al
paciente bull b Tratamiento postural se recomienda reposo con
el paciente en posicioacuten semisentado en los casos de IRA A los pacientes con IRC se les recomienda dormir con la cabeza incorporada (2-3 almohadas)
bull c Profilaxis del tromboembolismo pulmonar y de la hemorragia digestiva alta
bull Tratamiento de la enfermedad causal (dependeraacute en funcioacuten del tipo y de la gravedad de que se trate)
bull Tratamiento de la insuficiencia respiratoria bull a Corregir la hipoxemia en pacientes con IRA
deberaacute conseguirse la normalizacioacuten de la PaO2 en pacientes con IRCA la correccioacuten de la PaO2 deberaacute hacerse a los niveles de PaO2 previos del paciente
bull El tratamiento de la hipoxemia se realiza con oxigenoterapia y puede hacerse de dos maneras
bull bull Oxigenoterapia con medios sencillos Los pacientes con IRA suelen requerir elevadas
concentraciones de O2 (FiO2 elevada) Pacientes con IRCA por el contrario suelen ser tratados con FiO2 bajas
bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica (VM)
bull Mejorar la hipercapnia En los casos de IR hipercaacutepnica deberaacute intentarse bajar los niveles elevados de PaCO2 mediante el aumento de la ventilacioacuten efectiva
Ello puede hacerse de dos maneras bull bull Fisioterapia respiratoria en los casos leves bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica en los casos graves
INDICACIONES PARA INTUBACIOacuteN EN IR
bull Agudizacioacuten de IR croacutenica e IRA sin enfermedad respiratoria previa (Deterioro de la consciencia hipoxemia persistente acidosis respiratoria progresiva)
bull Enfermedad neuromuscular ( Insuficiencia inminente de la musculatura respiratoria )
bull Obstruccioacuten de las viacuteas respiratorias (Estridor inspiratorio)
bull Enfermedad parenquimatosa o de las viacuteas aeacutereas bull (hipoxemia persistente Acidosis respiratoria progresiva bull Trabajo respiratorio excesivo )
bull Insuficiencia circulatoria Intercambio gaseoso inadecuado
bull Aumento del consumo de O2
bull Estupor o coma
INTUBACIOacuteN
Los criterios para intubacioacuten endotraqueal son los siguientes (Hurst et al1990)
bull PaO2 lt50 mmHg o FIO2gt05 (50) bull PaCO2 gt55 mmHg bull pH lt725
Criterios claacutesicos de extubacioacuten
bull 1 RESPIRATORIOS Ventilacioacuten espontaacutenea sat02 gt95PEEPlt5 Fi02 lt0rsquo5VC gt 5-8 mlkg
bull Vol min lt 10lmin fr 12- 25 rpm Pins lt20 cmH2O P02gt60 pCO2 lt50
bull 2 DECURARIZACIOacuteN COMPLETA Ratio T4 t1 gt09bull 3 NIVEL DE CONCIENCIA Respuesta motora a oacuterdenes sencillasbull Evitar excesiva sedacioacuten residualbull 4 CRITERIOS CARDIOVASCULARES TA y Fc plusmn 20 de la cifra basal
sin faacutermacosbull vasoactivos ni ionotroposbull 5 CRITERIOS GENERALES Tordf central gt 36ordmC control del dolor
ausencia de complicaciones quiruacutergicas
Secuencia raacutepida de intubacioacuten
bull El objetivo de la SRI es conseguir el aislamiento de la viacutea aeacuterea y el acceso a la viacutea aeacuterea inferior con la mayor celeridad posible y con el miacutenimo riesgo de complicaciones (hipoxia acidosis aspiracioacuten hipotensioacuten hipertensioacuten aumento en la presioacuten intracraneal arritmias)
La teacutecnica de la SRI considera los siguientes objetivos intermedios
bull Mantener la oxigenacioacuten arterial y la ventilacioacuten alveolar con la preoxigenacioacuten y el miacutenimo tiempo posible de apnea
bull Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la viacutea aeacuterea durante la laringoscopia y la introduccioacuten del tubo mediante la administracioacuten de premedicacioacuten y faacutermacos inductores
bull Evitar el voacutemito y la regurgitacioacuten de contenido gaacutestrico mediante la maniobra de Sellick y la evitacioacuten de la ventilacioacuten manual
Esquema de la SRITiempo
1 Planificacioacuten y Preparacioacuten previas - 10 min
2 Preoxigenacioacuten - 5 min
Fase de preinduccioacuten5 min3 Premedicacioacuten - 3 min
4 Paraacutelisis e hipnosis simultaacuteneas (induccioacuten) 0 min
Tiempo de apnea1 min
5 Posicioacuten del paciente y presioacuten cricoidea 20 seg
6 Laringoscopia 45 seg
7 Paso y comprobacioacuten del tubo + 1 min
Actuaciones Postintubacioacuten
La secuencia ordenada de actuacioacuten y los tiempos aproximados son los siguientes
PASO 1 PLANIFICACIOacuteN Y PREPARACIOacuteN (-10)
bull Esta fase de la SRI es crucial en situaciones de extrema urgencia debe ser muy breve y por tanto a veces incompleta Necesidad de tener todo el material ordenado y revisado
bull El responsable de la intubacioacuten debe decidir si estaacute indicada la SRI o alguna de las modalidades alternativas de control de viacutea aeacuterea que requieren otras teacutecnicas y secuencias de actuacioacuten
bull bull Intubacioacuten inmediata (crash intubation) se realiza sin preoxigenacioacuten sin premedicacioacuten y sin induccioacuten estaacute indicada en pacientes agonizantes con PCR o parada respiratoria inminente o coma profundo (SCG-3)
bull bull Viacutea aeacuterea difiacutecil puesta en marcha del algoritmo tras la puesta en evidencia de dificultad en la intubacioacuten yo la ventilacioacuten manual
bull El responsable de la intubacioacuten evaluacutea la reserva fisioloacutegica del paciente (cardiovascular y respiratoria) posibilidad de preoxigenacioacuten necesidad de premedicacioacuten riesgo de aspiracioacuten necesidad de ventilacioacuten manual eleccioacuten de faacutermacos a utilizar en la induccioacuten seleccioacuten del tamantildeo de TET comprobacioacuten y preparacioacuten del material a utilizar y eleccioacuten de un plan alternativo si la SRI resulta fallida
PASO 2 PREOXIGENACION (-5)23bull Durante la SRI el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de
tiempo idealmente muy corto (lt 1) en el que se debe intentar ventilacioacuten manual para evitar el riesgo de aspiracioacuten La preoxigenacioacuten es fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea sin que se produzca desaturacioacuten arterial de O2 e hipoxia tisular
bull La preoxigenacioacuten crea un reservorio de oxiacutegeno para permitir varios minutos de apnea (situacioacuten no aplicable a pacientes con IRA hipoxeacutemica) El principal reservorio de oxiacutegeno es la CRF de los pulmones (30mlkg) para incrementar el contenido de O2 podemos actuar de las siguientes maneras
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante 5 (si la situacioacuten cliacutenica lo permite)
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante miacutenimo 3
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten mascarilla tipo venturi (50-15l) de 4 a 8 inspiraciones maacuteximas consecutivas
bull bull Algunos enfermos tienen que ser ventilados manualmente antes de la induccioacuten siempre oxiacutegeno a flujo maacuteximoajuste cuidadoso de mascarilla (teacutecnica de 2 personas) insuflaciones suaves presioacuten cricoidea y acompasaacutendose a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente mientras esta persista con el uacutenico objetivo de mantener satO2gt90 hasta que se complete la IOT
PASO 3 PREMEDICACIOacuteN (-3)
bull Inhibir la respuesta de estimulacioacuten orofaringea producida durante la laringoscopia y el paso de TET compuesta por aumento de NAD estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardia) estimulacioacuten parasimpaacutetica (bradicardia-nintildeos laringoespasmo broncoespasmo) aumento del metabolismo general y cerebral (aumento PIC) Para disminuir estas respuestas podemos realizar las siguientes maniobras utilizacioacuten de premedicacioacuten induccioacuten adecuada maniobras de laringoscopia suaves y acortar el tiempo de estiacutemulo (lt15)
FAacuteRMACO DOSIS-COMENTARIOS
Fentanilo 1-3 ugkgImportante efecto analgeacutesico efecto vagatoacutenico que se potencia con el uso de propofol(necesidad de asociar atropina maacutexime si se utiliza en nintildeosPermite disminuir la dosis de faacutermacos de induccioacutenRemifentanilo 1-125ugkg (similares caracteriacutesticas al anterior)Esmolol 02-05 mgkgLidocaina 15 mgkgAnesteacutesico central utilizado en el protocolo de TCE moderado severo generalmenteasociado a fentanilo o esmololAtropina 002 mgkg-dosis miacutenima 01mgUtilizado para disminuir efectos vagotoacutenicos de la laringoscopia en nintildeos y en adultos encuya induccioacuten se utiliza propofolDisminuye las secreciones respiratorias ( )
PASO 4 INDUCCIOacuteN HIPNOSIS Y PARAacuteLISIS SIMULTANEAS (TIEMPO 0)HIPNOacuteTICOS Ninguno de ellos posee efectos analgeacutesicos necesidad de utilizamos faacutermacos como
premedicacioacuten
FARMACO DOSIS-COMENTARIOSEtomidato 02-03 mgkgHipnosis 15-20 duracioacuten 5-15 no aumenta PIC disminucioacuten discreta del metabolismo cerebral no efecto crono-inotroacutepico (-) miocloniacuteas (desaparecen con BZD o fentanilo)Midazolam 02-03 mgkgHipnosis 30-50 duracioacuten 15-30 disminuye el flujo cerebral y la PIC hipotensioacutenimportante en pacientes ancianos y con deplecioacuten de volumen
Propofol 2-5 mgkgHipnosis 30-60 duracioacuten 5 disminucioacuten de PIC con disminucioacuten de perfusioacuten cerebral caiacuteda de 30 de TA en pacientes ancianos e hipovoleacutemicos efecto inotroacutepico (-) efecto vagotoacutenico (bradicardia)Usar con precaucioacuten en hipotensos cardioacutepatas-FE diminuida faacutermacos bradicardizantes tono vagal previoketamina 15-3 mgkg (2 mgkg)Hipnosis 45-65 duracioacuten 5-15 hipnosis con intensa actividad del sistema liacutembico(disociativa) aumento de PIC y PIO estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardiahellip) efecto brondilatadorContraindicado en cardiopatiacutea isqueacutemica HTA no controlada psicosis mayor TCEgrave moderado
RELAJANTES MUSCULARESFARMACO DOSIS-COMENTARIOSSuccinilcolina 1-15 mgkgBNM despolarizante accioacuten ultracorta (1-5)Precauciones aumento de PIC fasciculaciones aumento de niveles de potasio seacuterico aumento de presioacuten intragaacutestricaContraindicado en enfermedades neuro-musculares congeacutenitas siacutendrome dedenervacioacuten (+10d) grandes quemados (fase tardiacutea) politraumatizado con afectacioacuten muscular severa (fase tardiacutea) y antecedentes familiares o personales dehipertermia malignaRapacuronio 15 mgkgBNM no despolarizante accioacuten corta (1-1015No usar maacutes de 2 o 3 bolus no utilizar en perfusioacuten (efecto acumulativo)Recomendado por FDA para SRI ()Rocuronio Paraacutelisis en 60 con dosis de 06 mgkg si se asocia a propofol y 09-12 mgkg asociado a cualquier otro hipnoacuteticoBNM no despolarizante accioacuten intermedia (1-25-35)
PASO 5 POSICIOacuteN DEL PACIENTE Y PRESION CRICOIDEA (+20)
bull La presioacuten cricoidea se mantiene desde el momento de la induccioacuten hasta completarse la IOT realizaacutendose mediante 2 maniobras maniobra de Sellick yo maniobra de BURP (back up right position) ofreciendo esta uacuteltima mejores resultados
bull Colocacioacuten del paciente en posicioacuten de sniffing (olfateo) o en caso necesario la estabilizacioacuten en liacutenea de columna cervical (mediante traccioacuten manual)
PASO 6 LARINGOSCOPIA (+45)PASO 7 PASO Y COMPROBACIOacuteN DE TET (+45-60)La comprobacioacuten de adecuada colocacioacuten de TET se realizaraacute mediante signos cliacutenicos (visualizacioacuten de cuerda vocalesmovimientos y ruidos en toacuterax y axilas con ausencia de ruidos en epigastrio) y dispositivos teacutecnicos como el detector esofaacutegico y capnometriacutea (meacutetodo colorimeacutetrico) y capnografiacutea (visualizacioacuten de onda de ETCO2 espirado)PASO 8 ACTUACIONES POSTINTUBACION (gt60)
BIBLIOGRAFIA
bull 1- CTO NEUMOLOGIAbull 2- HARRISON 3- TRABAJO DE REVISIOacuteN IC Casas Quiroga E
Contreras Zuacutentildeiga SX Zuluaga Martiacutenez y colNEUMOLOGIacuteA Y CIRUGIacuteA DE TOacuteRAX Vol 67 No 1 2008 MEDIGRAFHIC
bull 4- R Bruce Gammon Larry S Jefferson Interpretation of arterial oxygen tension Up to Date 2006
Tipo II IR hipoxeacutemica
bull Debida a la disminucioacuten de la difusioacuten yo a aumento del shunt intrapulmonar (porcioacuten de sangre que llega al pulmoacuten y no se oxigena) no existiendo hipoventilacioacuten sino que la ventilacioacuten puede estar normal o incluso aumentada La consecuencia de todo ello es un fallo aislado de la oxigenacioacuten pero no de la eliminacioacuten de CO2
bull Por ello en sangre arterial encontraremos bull PCO2 normal o baja (nunca alta) = Normo o Hipocapnia bull + bull Descenso de la PO2 = Hipoxemia
Ejemplos gasomeacutetricos tiacutepicos de diferentes tipos de IR
TIPO I TIPO II
IRA IRC IRCA IRA IRC
PH 728 739 730 752 742
PaCO2 55 55 65 30 30
PaO2 53 53 45 55 55
HC0324 31 31 24 20
MANIFESTACIONES CLINICAS
bull Sintomatologiacutea dependiente de la enfermedad causal
bull 1048729 Siacutentomas extrapulmonares disminucioacuten del estado de consciencia alteraciones neuroloacutegicas alteraciones de la caja toraacutecica etc
bull 1048729 Siacutentomas pulmonares como tos expectoracioacuten fiebre dolor toraacutecico disnea etc
bull 1048729 Alteraciones del ritmo yo de la frecuencia respiratorios como taquipnea bradipnea respiracioacuten superficial respiracioacuten abdominal pausas de apnea tiraje intercostal etc
MANIFESTACIONES CLINICAS
Sintomatologiacutea dependiente de la hipoxemia bull 1048729 Palidez sudoracioacuten frialdad piloereccioacuten bull 1048729 Bradicardia hipotensioacuten pudieacutendose llegar al
paro cardiaco bull 1048729 Agitacioacuten psicomotriz inquietud pudiendo
llegar al coma
bull Sintomatologiacutea dependiente de la hipercapnia bull 1048729 Piel caliente enrojecida sudorosa bull 1048729 Taquicardia hipertensioacuten bull 1048729 Somnolencia estupor pudiendo llegarse al coma
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Y CROacuteNICA
Raacutepida (en pocos diacuteas y a veces en horas)
Produce cuadros graves que ponen en peligro vital a los pacientes
Insuficiencia respiratoria aguda (IRA)
Lenta y progresiva (a lo largo de semanas o meses e incluso antildeos)
Sintomatologiacutea es menos llamativa y los cuadros inicialmente menos gravesinsuficiencia respiratoria
croacutenica (IRC) pH suele estar normal y el HCO3 alterado (elevado en la tipo I y bajo en la tipo II)
IRA el pH se encuentra alterado (bajo en la IRA tipo I y elevado en la de tipo II) y el HCO3 normal
hipercanpnia e hipoxemia
bull Los pacientes con IRC pueden empeorar y agudizarse la insuficiencia respiratoria conocieacutendose esta situacioacuten como insuficiencia respiratoria croacutenica agudizada (IRCA)
MEacuteTODOS DIAGNOSTICOS
bull El diagnoacutestico de IR se obtiene por la gasometriacutea arterial que ademaacutes nos informa del tipo y la gravedad de la misma
bull La pulsioximetriacutea nos permite evaluar la SO2
(oxigenacioacuten) de una manera raacutepida y no invasiva pero no evaluacutea la situacioacuten de la PCO2
Otros meacutetodos diagnoacutesticos nos seraacuten de gran ayuda en el diagnoacutestico de la causa de la insuficiencia respiratoria Los maacutes importantes son
bull bull Radiografiacutea de toacuterax nos daraacute el tipo de patroacuten radioloacutegico de gran ayuda para el diagnoacutestico de la enfermedad causal
bull bull Electrocardiograma permite detectar arritmias y descartar cardiopatiacuteas
bull bull Ecocardiograma cuando se sospeche cardiopatiacutea bull bull Gammagrafiacutea pulmonar bien de ventilacioacuten-
perfusioacuten o de perfusioacuten + placa de toacuterax muy uacutetil en sospecha de tromoboembolismo pulmonar
PRONOSTICO
bull La presencia de los siguientes signos cliacutenicos traduce gravedad de la IRA
bull Taquipnea gt 40 respmin bull Cianosis bull Uso de la musculatura respiratoria
auxiliar bull Obnubilacioacuten bull Taquicardia gt 130 latmin bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio del Adulto (SDRA) caracterizado por una hipoxemia refractaria e infiltrados pulmonares difusos
bull Su origen es multicausal y en ciertas ocasiones suele ser el estadio final de algunas situaciones cliacutenicas que afectan al pulmoacuten de manera primaria o secundaria
bull Los pacientes con IRC pasan periodos ndash a veces muy lagos ndash estabilizados de manera que con tratamiento y cuidados adecuados pueden realizar una vida activa con una calidad aceptable Esto es debido a que el organismo desarrolla mecanismos de defensa compensadores que hacen estas alteraciones sean mejor toleradas
bull Asiacute en pacientes con hipercapnia la acidosis respiratoria que produce se compensa con una alcalosis de origen metaboacutelico especialmente por parte del rintildeoacuten lograacutendose un equilibrio del pH praacutecticamente normal Esta reaccioacuten por parte del rintildeoacuten es lenta (tarda una semana en realizarse plenamente) pero es potente y mantenida en el tiempo
En la hipoxemia tambieacuten se desarrollan mecanismos compensadores
de diferente iacutendole siendo los principales los siguientes
bull - Aumento del volumen circulatorio secundariamente a taquicardia y aumento del volumen sistoacutelico
bull - Aumento de la masa de hemoglobina (poliglobulia
bull - Desviacioacuten hacia la derecha de la curva de disociacioacuten de la hemoglobina
bull Pero en los pacientes con IRC en el transcurso de su evolucioacuten son frecuentes las recaiacutedas lo que supone la agudizacioacuten de la IRC Son las situaciones denominadas de insuficiencia respiratoria croacutenica agudizada (IRCA
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
bull En el tratamiento del paciente con IR se ha de tener en cuenta el tratamiento de la enfermedad causal por un lado y el tratamiento de la IR en si mismo
bull De manera geneacuterica el tratamiento comuacuten de un paciente con IR habraacute de contemplar los siguientes puntos
bull Medidas generales bull a En los casos de IRA hay que hospitalizar al
paciente bull b Tratamiento postural se recomienda reposo con
el paciente en posicioacuten semisentado en los casos de IRA A los pacientes con IRC se les recomienda dormir con la cabeza incorporada (2-3 almohadas)
bull c Profilaxis del tromboembolismo pulmonar y de la hemorragia digestiva alta
bull Tratamiento de la enfermedad causal (dependeraacute en funcioacuten del tipo y de la gravedad de que se trate)
bull Tratamiento de la insuficiencia respiratoria bull a Corregir la hipoxemia en pacientes con IRA
deberaacute conseguirse la normalizacioacuten de la PaO2 en pacientes con IRCA la correccioacuten de la PaO2 deberaacute hacerse a los niveles de PaO2 previos del paciente
bull El tratamiento de la hipoxemia se realiza con oxigenoterapia y puede hacerse de dos maneras
bull bull Oxigenoterapia con medios sencillos Los pacientes con IRA suelen requerir elevadas
concentraciones de O2 (FiO2 elevada) Pacientes con IRCA por el contrario suelen ser tratados con FiO2 bajas
bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica (VM)
bull Mejorar la hipercapnia En los casos de IR hipercaacutepnica deberaacute intentarse bajar los niveles elevados de PaCO2 mediante el aumento de la ventilacioacuten efectiva
Ello puede hacerse de dos maneras bull bull Fisioterapia respiratoria en los casos leves bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica en los casos graves
INDICACIONES PARA INTUBACIOacuteN EN IR
bull Agudizacioacuten de IR croacutenica e IRA sin enfermedad respiratoria previa (Deterioro de la consciencia hipoxemia persistente acidosis respiratoria progresiva)
bull Enfermedad neuromuscular ( Insuficiencia inminente de la musculatura respiratoria )
bull Obstruccioacuten de las viacuteas respiratorias (Estridor inspiratorio)
bull Enfermedad parenquimatosa o de las viacuteas aeacutereas bull (hipoxemia persistente Acidosis respiratoria progresiva bull Trabajo respiratorio excesivo )
bull Insuficiencia circulatoria Intercambio gaseoso inadecuado
bull Aumento del consumo de O2
bull Estupor o coma
INTUBACIOacuteN
Los criterios para intubacioacuten endotraqueal son los siguientes (Hurst et al1990)
bull PaO2 lt50 mmHg o FIO2gt05 (50) bull PaCO2 gt55 mmHg bull pH lt725
Criterios claacutesicos de extubacioacuten
bull 1 RESPIRATORIOS Ventilacioacuten espontaacutenea sat02 gt95PEEPlt5 Fi02 lt0rsquo5VC gt 5-8 mlkg
bull Vol min lt 10lmin fr 12- 25 rpm Pins lt20 cmH2O P02gt60 pCO2 lt50
bull 2 DECURARIZACIOacuteN COMPLETA Ratio T4 t1 gt09bull 3 NIVEL DE CONCIENCIA Respuesta motora a oacuterdenes sencillasbull Evitar excesiva sedacioacuten residualbull 4 CRITERIOS CARDIOVASCULARES TA y Fc plusmn 20 de la cifra basal
sin faacutermacosbull vasoactivos ni ionotroposbull 5 CRITERIOS GENERALES Tordf central gt 36ordmC control del dolor
ausencia de complicaciones quiruacutergicas
Secuencia raacutepida de intubacioacuten
bull El objetivo de la SRI es conseguir el aislamiento de la viacutea aeacuterea y el acceso a la viacutea aeacuterea inferior con la mayor celeridad posible y con el miacutenimo riesgo de complicaciones (hipoxia acidosis aspiracioacuten hipotensioacuten hipertensioacuten aumento en la presioacuten intracraneal arritmias)
La teacutecnica de la SRI considera los siguientes objetivos intermedios
bull Mantener la oxigenacioacuten arterial y la ventilacioacuten alveolar con la preoxigenacioacuten y el miacutenimo tiempo posible de apnea
bull Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la viacutea aeacuterea durante la laringoscopia y la introduccioacuten del tubo mediante la administracioacuten de premedicacioacuten y faacutermacos inductores
bull Evitar el voacutemito y la regurgitacioacuten de contenido gaacutestrico mediante la maniobra de Sellick y la evitacioacuten de la ventilacioacuten manual
Esquema de la SRITiempo
1 Planificacioacuten y Preparacioacuten previas - 10 min
2 Preoxigenacioacuten - 5 min
Fase de preinduccioacuten5 min3 Premedicacioacuten - 3 min
4 Paraacutelisis e hipnosis simultaacuteneas (induccioacuten) 0 min
Tiempo de apnea1 min
5 Posicioacuten del paciente y presioacuten cricoidea 20 seg
6 Laringoscopia 45 seg
7 Paso y comprobacioacuten del tubo + 1 min
Actuaciones Postintubacioacuten
La secuencia ordenada de actuacioacuten y los tiempos aproximados son los siguientes
PASO 1 PLANIFICACIOacuteN Y PREPARACIOacuteN (-10)
bull Esta fase de la SRI es crucial en situaciones de extrema urgencia debe ser muy breve y por tanto a veces incompleta Necesidad de tener todo el material ordenado y revisado
bull El responsable de la intubacioacuten debe decidir si estaacute indicada la SRI o alguna de las modalidades alternativas de control de viacutea aeacuterea que requieren otras teacutecnicas y secuencias de actuacioacuten
bull bull Intubacioacuten inmediata (crash intubation) se realiza sin preoxigenacioacuten sin premedicacioacuten y sin induccioacuten estaacute indicada en pacientes agonizantes con PCR o parada respiratoria inminente o coma profundo (SCG-3)
bull bull Viacutea aeacuterea difiacutecil puesta en marcha del algoritmo tras la puesta en evidencia de dificultad en la intubacioacuten yo la ventilacioacuten manual
bull El responsable de la intubacioacuten evaluacutea la reserva fisioloacutegica del paciente (cardiovascular y respiratoria) posibilidad de preoxigenacioacuten necesidad de premedicacioacuten riesgo de aspiracioacuten necesidad de ventilacioacuten manual eleccioacuten de faacutermacos a utilizar en la induccioacuten seleccioacuten del tamantildeo de TET comprobacioacuten y preparacioacuten del material a utilizar y eleccioacuten de un plan alternativo si la SRI resulta fallida
PASO 2 PREOXIGENACION (-5)23bull Durante la SRI el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de
tiempo idealmente muy corto (lt 1) en el que se debe intentar ventilacioacuten manual para evitar el riesgo de aspiracioacuten La preoxigenacioacuten es fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea sin que se produzca desaturacioacuten arterial de O2 e hipoxia tisular
bull La preoxigenacioacuten crea un reservorio de oxiacutegeno para permitir varios minutos de apnea (situacioacuten no aplicable a pacientes con IRA hipoxeacutemica) El principal reservorio de oxiacutegeno es la CRF de los pulmones (30mlkg) para incrementar el contenido de O2 podemos actuar de las siguientes maneras
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante 5 (si la situacioacuten cliacutenica lo permite)
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante miacutenimo 3
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten mascarilla tipo venturi (50-15l) de 4 a 8 inspiraciones maacuteximas consecutivas
bull bull Algunos enfermos tienen que ser ventilados manualmente antes de la induccioacuten siempre oxiacutegeno a flujo maacuteximoajuste cuidadoso de mascarilla (teacutecnica de 2 personas) insuflaciones suaves presioacuten cricoidea y acompasaacutendose a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente mientras esta persista con el uacutenico objetivo de mantener satO2gt90 hasta que se complete la IOT
PASO 3 PREMEDICACIOacuteN (-3)
bull Inhibir la respuesta de estimulacioacuten orofaringea producida durante la laringoscopia y el paso de TET compuesta por aumento de NAD estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardia) estimulacioacuten parasimpaacutetica (bradicardia-nintildeos laringoespasmo broncoespasmo) aumento del metabolismo general y cerebral (aumento PIC) Para disminuir estas respuestas podemos realizar las siguientes maniobras utilizacioacuten de premedicacioacuten induccioacuten adecuada maniobras de laringoscopia suaves y acortar el tiempo de estiacutemulo (lt15)
FAacuteRMACO DOSIS-COMENTARIOS
Fentanilo 1-3 ugkgImportante efecto analgeacutesico efecto vagatoacutenico que se potencia con el uso de propofol(necesidad de asociar atropina maacutexime si se utiliza en nintildeosPermite disminuir la dosis de faacutermacos de induccioacutenRemifentanilo 1-125ugkg (similares caracteriacutesticas al anterior)Esmolol 02-05 mgkgLidocaina 15 mgkgAnesteacutesico central utilizado en el protocolo de TCE moderado severo generalmenteasociado a fentanilo o esmololAtropina 002 mgkg-dosis miacutenima 01mgUtilizado para disminuir efectos vagotoacutenicos de la laringoscopia en nintildeos y en adultos encuya induccioacuten se utiliza propofolDisminuye las secreciones respiratorias ( )
PASO 4 INDUCCIOacuteN HIPNOSIS Y PARAacuteLISIS SIMULTANEAS (TIEMPO 0)HIPNOacuteTICOS Ninguno de ellos posee efectos analgeacutesicos necesidad de utilizamos faacutermacos como
premedicacioacuten
FARMACO DOSIS-COMENTARIOSEtomidato 02-03 mgkgHipnosis 15-20 duracioacuten 5-15 no aumenta PIC disminucioacuten discreta del metabolismo cerebral no efecto crono-inotroacutepico (-) miocloniacuteas (desaparecen con BZD o fentanilo)Midazolam 02-03 mgkgHipnosis 30-50 duracioacuten 15-30 disminuye el flujo cerebral y la PIC hipotensioacutenimportante en pacientes ancianos y con deplecioacuten de volumen
Propofol 2-5 mgkgHipnosis 30-60 duracioacuten 5 disminucioacuten de PIC con disminucioacuten de perfusioacuten cerebral caiacuteda de 30 de TA en pacientes ancianos e hipovoleacutemicos efecto inotroacutepico (-) efecto vagotoacutenico (bradicardia)Usar con precaucioacuten en hipotensos cardioacutepatas-FE diminuida faacutermacos bradicardizantes tono vagal previoketamina 15-3 mgkg (2 mgkg)Hipnosis 45-65 duracioacuten 5-15 hipnosis con intensa actividad del sistema liacutembico(disociativa) aumento de PIC y PIO estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardiahellip) efecto brondilatadorContraindicado en cardiopatiacutea isqueacutemica HTA no controlada psicosis mayor TCEgrave moderado
RELAJANTES MUSCULARESFARMACO DOSIS-COMENTARIOSSuccinilcolina 1-15 mgkgBNM despolarizante accioacuten ultracorta (1-5)Precauciones aumento de PIC fasciculaciones aumento de niveles de potasio seacuterico aumento de presioacuten intragaacutestricaContraindicado en enfermedades neuro-musculares congeacutenitas siacutendrome dedenervacioacuten (+10d) grandes quemados (fase tardiacutea) politraumatizado con afectacioacuten muscular severa (fase tardiacutea) y antecedentes familiares o personales dehipertermia malignaRapacuronio 15 mgkgBNM no despolarizante accioacuten corta (1-1015No usar maacutes de 2 o 3 bolus no utilizar en perfusioacuten (efecto acumulativo)Recomendado por FDA para SRI ()Rocuronio Paraacutelisis en 60 con dosis de 06 mgkg si se asocia a propofol y 09-12 mgkg asociado a cualquier otro hipnoacuteticoBNM no despolarizante accioacuten intermedia (1-25-35)
PASO 5 POSICIOacuteN DEL PACIENTE Y PRESION CRICOIDEA (+20)
bull La presioacuten cricoidea se mantiene desde el momento de la induccioacuten hasta completarse la IOT realizaacutendose mediante 2 maniobras maniobra de Sellick yo maniobra de BURP (back up right position) ofreciendo esta uacuteltima mejores resultados
bull Colocacioacuten del paciente en posicioacuten de sniffing (olfateo) o en caso necesario la estabilizacioacuten en liacutenea de columna cervical (mediante traccioacuten manual)
PASO 6 LARINGOSCOPIA (+45)PASO 7 PASO Y COMPROBACIOacuteN DE TET (+45-60)La comprobacioacuten de adecuada colocacioacuten de TET se realizaraacute mediante signos cliacutenicos (visualizacioacuten de cuerda vocalesmovimientos y ruidos en toacuterax y axilas con ausencia de ruidos en epigastrio) y dispositivos teacutecnicos como el detector esofaacutegico y capnometriacutea (meacutetodo colorimeacutetrico) y capnografiacutea (visualizacioacuten de onda de ETCO2 espirado)PASO 8 ACTUACIONES POSTINTUBACION (gt60)
BIBLIOGRAFIA
bull 1- CTO NEUMOLOGIAbull 2- HARRISON 3- TRABAJO DE REVISIOacuteN IC Casas Quiroga E
Contreras Zuacutentildeiga SX Zuluaga Martiacutenez y colNEUMOLOGIacuteA Y CIRUGIacuteA DE TOacuteRAX Vol 67 No 1 2008 MEDIGRAFHIC
bull 4- R Bruce Gammon Larry S Jefferson Interpretation of arterial oxygen tension Up to Date 2006
Ejemplos gasomeacutetricos tiacutepicos de diferentes tipos de IR
TIPO I TIPO II
IRA IRC IRCA IRA IRC
PH 728 739 730 752 742
PaCO2 55 55 65 30 30
PaO2 53 53 45 55 55
HC0324 31 31 24 20
MANIFESTACIONES CLINICAS
bull Sintomatologiacutea dependiente de la enfermedad causal
bull 1048729 Siacutentomas extrapulmonares disminucioacuten del estado de consciencia alteraciones neuroloacutegicas alteraciones de la caja toraacutecica etc
bull 1048729 Siacutentomas pulmonares como tos expectoracioacuten fiebre dolor toraacutecico disnea etc
bull 1048729 Alteraciones del ritmo yo de la frecuencia respiratorios como taquipnea bradipnea respiracioacuten superficial respiracioacuten abdominal pausas de apnea tiraje intercostal etc
MANIFESTACIONES CLINICAS
Sintomatologiacutea dependiente de la hipoxemia bull 1048729 Palidez sudoracioacuten frialdad piloereccioacuten bull 1048729 Bradicardia hipotensioacuten pudieacutendose llegar al
paro cardiaco bull 1048729 Agitacioacuten psicomotriz inquietud pudiendo
llegar al coma
bull Sintomatologiacutea dependiente de la hipercapnia bull 1048729 Piel caliente enrojecida sudorosa bull 1048729 Taquicardia hipertensioacuten bull 1048729 Somnolencia estupor pudiendo llegarse al coma
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Y CROacuteNICA
Raacutepida (en pocos diacuteas y a veces en horas)
Produce cuadros graves que ponen en peligro vital a los pacientes
Insuficiencia respiratoria aguda (IRA)
Lenta y progresiva (a lo largo de semanas o meses e incluso antildeos)
Sintomatologiacutea es menos llamativa y los cuadros inicialmente menos gravesinsuficiencia respiratoria
croacutenica (IRC) pH suele estar normal y el HCO3 alterado (elevado en la tipo I y bajo en la tipo II)
IRA el pH se encuentra alterado (bajo en la IRA tipo I y elevado en la de tipo II) y el HCO3 normal
hipercanpnia e hipoxemia
bull Los pacientes con IRC pueden empeorar y agudizarse la insuficiencia respiratoria conocieacutendose esta situacioacuten como insuficiencia respiratoria croacutenica agudizada (IRCA)
MEacuteTODOS DIAGNOSTICOS
bull El diagnoacutestico de IR se obtiene por la gasometriacutea arterial que ademaacutes nos informa del tipo y la gravedad de la misma
bull La pulsioximetriacutea nos permite evaluar la SO2
(oxigenacioacuten) de una manera raacutepida y no invasiva pero no evaluacutea la situacioacuten de la PCO2
Otros meacutetodos diagnoacutesticos nos seraacuten de gran ayuda en el diagnoacutestico de la causa de la insuficiencia respiratoria Los maacutes importantes son
bull bull Radiografiacutea de toacuterax nos daraacute el tipo de patroacuten radioloacutegico de gran ayuda para el diagnoacutestico de la enfermedad causal
bull bull Electrocardiograma permite detectar arritmias y descartar cardiopatiacuteas
bull bull Ecocardiograma cuando se sospeche cardiopatiacutea bull bull Gammagrafiacutea pulmonar bien de ventilacioacuten-
perfusioacuten o de perfusioacuten + placa de toacuterax muy uacutetil en sospecha de tromoboembolismo pulmonar
PRONOSTICO
bull La presencia de los siguientes signos cliacutenicos traduce gravedad de la IRA
bull Taquipnea gt 40 respmin bull Cianosis bull Uso de la musculatura respiratoria
auxiliar bull Obnubilacioacuten bull Taquicardia gt 130 latmin bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio del Adulto (SDRA) caracterizado por una hipoxemia refractaria e infiltrados pulmonares difusos
bull Su origen es multicausal y en ciertas ocasiones suele ser el estadio final de algunas situaciones cliacutenicas que afectan al pulmoacuten de manera primaria o secundaria
bull Los pacientes con IRC pasan periodos ndash a veces muy lagos ndash estabilizados de manera que con tratamiento y cuidados adecuados pueden realizar una vida activa con una calidad aceptable Esto es debido a que el organismo desarrolla mecanismos de defensa compensadores que hacen estas alteraciones sean mejor toleradas
bull Asiacute en pacientes con hipercapnia la acidosis respiratoria que produce se compensa con una alcalosis de origen metaboacutelico especialmente por parte del rintildeoacuten lograacutendose un equilibrio del pH praacutecticamente normal Esta reaccioacuten por parte del rintildeoacuten es lenta (tarda una semana en realizarse plenamente) pero es potente y mantenida en el tiempo
En la hipoxemia tambieacuten se desarrollan mecanismos compensadores
de diferente iacutendole siendo los principales los siguientes
bull - Aumento del volumen circulatorio secundariamente a taquicardia y aumento del volumen sistoacutelico
bull - Aumento de la masa de hemoglobina (poliglobulia
bull - Desviacioacuten hacia la derecha de la curva de disociacioacuten de la hemoglobina
bull Pero en los pacientes con IRC en el transcurso de su evolucioacuten son frecuentes las recaiacutedas lo que supone la agudizacioacuten de la IRC Son las situaciones denominadas de insuficiencia respiratoria croacutenica agudizada (IRCA
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
bull En el tratamiento del paciente con IR se ha de tener en cuenta el tratamiento de la enfermedad causal por un lado y el tratamiento de la IR en si mismo
bull De manera geneacuterica el tratamiento comuacuten de un paciente con IR habraacute de contemplar los siguientes puntos
bull Medidas generales bull a En los casos de IRA hay que hospitalizar al
paciente bull b Tratamiento postural se recomienda reposo con
el paciente en posicioacuten semisentado en los casos de IRA A los pacientes con IRC se les recomienda dormir con la cabeza incorporada (2-3 almohadas)
bull c Profilaxis del tromboembolismo pulmonar y de la hemorragia digestiva alta
bull Tratamiento de la enfermedad causal (dependeraacute en funcioacuten del tipo y de la gravedad de que se trate)
bull Tratamiento de la insuficiencia respiratoria bull a Corregir la hipoxemia en pacientes con IRA
deberaacute conseguirse la normalizacioacuten de la PaO2 en pacientes con IRCA la correccioacuten de la PaO2 deberaacute hacerse a los niveles de PaO2 previos del paciente
bull El tratamiento de la hipoxemia se realiza con oxigenoterapia y puede hacerse de dos maneras
bull bull Oxigenoterapia con medios sencillos Los pacientes con IRA suelen requerir elevadas
concentraciones de O2 (FiO2 elevada) Pacientes con IRCA por el contrario suelen ser tratados con FiO2 bajas
bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica (VM)
bull Mejorar la hipercapnia En los casos de IR hipercaacutepnica deberaacute intentarse bajar los niveles elevados de PaCO2 mediante el aumento de la ventilacioacuten efectiva
Ello puede hacerse de dos maneras bull bull Fisioterapia respiratoria en los casos leves bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica en los casos graves
INDICACIONES PARA INTUBACIOacuteN EN IR
bull Agudizacioacuten de IR croacutenica e IRA sin enfermedad respiratoria previa (Deterioro de la consciencia hipoxemia persistente acidosis respiratoria progresiva)
bull Enfermedad neuromuscular ( Insuficiencia inminente de la musculatura respiratoria )
bull Obstruccioacuten de las viacuteas respiratorias (Estridor inspiratorio)
bull Enfermedad parenquimatosa o de las viacuteas aeacutereas bull (hipoxemia persistente Acidosis respiratoria progresiva bull Trabajo respiratorio excesivo )
bull Insuficiencia circulatoria Intercambio gaseoso inadecuado
bull Aumento del consumo de O2
bull Estupor o coma
INTUBACIOacuteN
Los criterios para intubacioacuten endotraqueal son los siguientes (Hurst et al1990)
bull PaO2 lt50 mmHg o FIO2gt05 (50) bull PaCO2 gt55 mmHg bull pH lt725
Criterios claacutesicos de extubacioacuten
bull 1 RESPIRATORIOS Ventilacioacuten espontaacutenea sat02 gt95PEEPlt5 Fi02 lt0rsquo5VC gt 5-8 mlkg
bull Vol min lt 10lmin fr 12- 25 rpm Pins lt20 cmH2O P02gt60 pCO2 lt50
bull 2 DECURARIZACIOacuteN COMPLETA Ratio T4 t1 gt09bull 3 NIVEL DE CONCIENCIA Respuesta motora a oacuterdenes sencillasbull Evitar excesiva sedacioacuten residualbull 4 CRITERIOS CARDIOVASCULARES TA y Fc plusmn 20 de la cifra basal
sin faacutermacosbull vasoactivos ni ionotroposbull 5 CRITERIOS GENERALES Tordf central gt 36ordmC control del dolor
ausencia de complicaciones quiruacutergicas
Secuencia raacutepida de intubacioacuten
bull El objetivo de la SRI es conseguir el aislamiento de la viacutea aeacuterea y el acceso a la viacutea aeacuterea inferior con la mayor celeridad posible y con el miacutenimo riesgo de complicaciones (hipoxia acidosis aspiracioacuten hipotensioacuten hipertensioacuten aumento en la presioacuten intracraneal arritmias)
La teacutecnica de la SRI considera los siguientes objetivos intermedios
bull Mantener la oxigenacioacuten arterial y la ventilacioacuten alveolar con la preoxigenacioacuten y el miacutenimo tiempo posible de apnea
bull Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la viacutea aeacuterea durante la laringoscopia y la introduccioacuten del tubo mediante la administracioacuten de premedicacioacuten y faacutermacos inductores
bull Evitar el voacutemito y la regurgitacioacuten de contenido gaacutestrico mediante la maniobra de Sellick y la evitacioacuten de la ventilacioacuten manual
Esquema de la SRITiempo
1 Planificacioacuten y Preparacioacuten previas - 10 min
2 Preoxigenacioacuten - 5 min
Fase de preinduccioacuten5 min3 Premedicacioacuten - 3 min
4 Paraacutelisis e hipnosis simultaacuteneas (induccioacuten) 0 min
Tiempo de apnea1 min
5 Posicioacuten del paciente y presioacuten cricoidea 20 seg
6 Laringoscopia 45 seg
7 Paso y comprobacioacuten del tubo + 1 min
Actuaciones Postintubacioacuten
La secuencia ordenada de actuacioacuten y los tiempos aproximados son los siguientes
PASO 1 PLANIFICACIOacuteN Y PREPARACIOacuteN (-10)
bull Esta fase de la SRI es crucial en situaciones de extrema urgencia debe ser muy breve y por tanto a veces incompleta Necesidad de tener todo el material ordenado y revisado
bull El responsable de la intubacioacuten debe decidir si estaacute indicada la SRI o alguna de las modalidades alternativas de control de viacutea aeacuterea que requieren otras teacutecnicas y secuencias de actuacioacuten
bull bull Intubacioacuten inmediata (crash intubation) se realiza sin preoxigenacioacuten sin premedicacioacuten y sin induccioacuten estaacute indicada en pacientes agonizantes con PCR o parada respiratoria inminente o coma profundo (SCG-3)
bull bull Viacutea aeacuterea difiacutecil puesta en marcha del algoritmo tras la puesta en evidencia de dificultad en la intubacioacuten yo la ventilacioacuten manual
bull El responsable de la intubacioacuten evaluacutea la reserva fisioloacutegica del paciente (cardiovascular y respiratoria) posibilidad de preoxigenacioacuten necesidad de premedicacioacuten riesgo de aspiracioacuten necesidad de ventilacioacuten manual eleccioacuten de faacutermacos a utilizar en la induccioacuten seleccioacuten del tamantildeo de TET comprobacioacuten y preparacioacuten del material a utilizar y eleccioacuten de un plan alternativo si la SRI resulta fallida
PASO 2 PREOXIGENACION (-5)23bull Durante la SRI el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de
tiempo idealmente muy corto (lt 1) en el que se debe intentar ventilacioacuten manual para evitar el riesgo de aspiracioacuten La preoxigenacioacuten es fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea sin que se produzca desaturacioacuten arterial de O2 e hipoxia tisular
bull La preoxigenacioacuten crea un reservorio de oxiacutegeno para permitir varios minutos de apnea (situacioacuten no aplicable a pacientes con IRA hipoxeacutemica) El principal reservorio de oxiacutegeno es la CRF de los pulmones (30mlkg) para incrementar el contenido de O2 podemos actuar de las siguientes maneras
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante 5 (si la situacioacuten cliacutenica lo permite)
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante miacutenimo 3
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten mascarilla tipo venturi (50-15l) de 4 a 8 inspiraciones maacuteximas consecutivas
bull bull Algunos enfermos tienen que ser ventilados manualmente antes de la induccioacuten siempre oxiacutegeno a flujo maacuteximoajuste cuidadoso de mascarilla (teacutecnica de 2 personas) insuflaciones suaves presioacuten cricoidea y acompasaacutendose a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente mientras esta persista con el uacutenico objetivo de mantener satO2gt90 hasta que se complete la IOT
PASO 3 PREMEDICACIOacuteN (-3)
bull Inhibir la respuesta de estimulacioacuten orofaringea producida durante la laringoscopia y el paso de TET compuesta por aumento de NAD estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardia) estimulacioacuten parasimpaacutetica (bradicardia-nintildeos laringoespasmo broncoespasmo) aumento del metabolismo general y cerebral (aumento PIC) Para disminuir estas respuestas podemos realizar las siguientes maniobras utilizacioacuten de premedicacioacuten induccioacuten adecuada maniobras de laringoscopia suaves y acortar el tiempo de estiacutemulo (lt15)
FAacuteRMACO DOSIS-COMENTARIOS
Fentanilo 1-3 ugkgImportante efecto analgeacutesico efecto vagatoacutenico que se potencia con el uso de propofol(necesidad de asociar atropina maacutexime si se utiliza en nintildeosPermite disminuir la dosis de faacutermacos de induccioacutenRemifentanilo 1-125ugkg (similares caracteriacutesticas al anterior)Esmolol 02-05 mgkgLidocaina 15 mgkgAnesteacutesico central utilizado en el protocolo de TCE moderado severo generalmenteasociado a fentanilo o esmololAtropina 002 mgkg-dosis miacutenima 01mgUtilizado para disminuir efectos vagotoacutenicos de la laringoscopia en nintildeos y en adultos encuya induccioacuten se utiliza propofolDisminuye las secreciones respiratorias ( )
PASO 4 INDUCCIOacuteN HIPNOSIS Y PARAacuteLISIS SIMULTANEAS (TIEMPO 0)HIPNOacuteTICOS Ninguno de ellos posee efectos analgeacutesicos necesidad de utilizamos faacutermacos como
premedicacioacuten
FARMACO DOSIS-COMENTARIOSEtomidato 02-03 mgkgHipnosis 15-20 duracioacuten 5-15 no aumenta PIC disminucioacuten discreta del metabolismo cerebral no efecto crono-inotroacutepico (-) miocloniacuteas (desaparecen con BZD o fentanilo)Midazolam 02-03 mgkgHipnosis 30-50 duracioacuten 15-30 disminuye el flujo cerebral y la PIC hipotensioacutenimportante en pacientes ancianos y con deplecioacuten de volumen
Propofol 2-5 mgkgHipnosis 30-60 duracioacuten 5 disminucioacuten de PIC con disminucioacuten de perfusioacuten cerebral caiacuteda de 30 de TA en pacientes ancianos e hipovoleacutemicos efecto inotroacutepico (-) efecto vagotoacutenico (bradicardia)Usar con precaucioacuten en hipotensos cardioacutepatas-FE diminuida faacutermacos bradicardizantes tono vagal previoketamina 15-3 mgkg (2 mgkg)Hipnosis 45-65 duracioacuten 5-15 hipnosis con intensa actividad del sistema liacutembico(disociativa) aumento de PIC y PIO estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardiahellip) efecto brondilatadorContraindicado en cardiopatiacutea isqueacutemica HTA no controlada psicosis mayor TCEgrave moderado
RELAJANTES MUSCULARESFARMACO DOSIS-COMENTARIOSSuccinilcolina 1-15 mgkgBNM despolarizante accioacuten ultracorta (1-5)Precauciones aumento de PIC fasciculaciones aumento de niveles de potasio seacuterico aumento de presioacuten intragaacutestricaContraindicado en enfermedades neuro-musculares congeacutenitas siacutendrome dedenervacioacuten (+10d) grandes quemados (fase tardiacutea) politraumatizado con afectacioacuten muscular severa (fase tardiacutea) y antecedentes familiares o personales dehipertermia malignaRapacuronio 15 mgkgBNM no despolarizante accioacuten corta (1-1015No usar maacutes de 2 o 3 bolus no utilizar en perfusioacuten (efecto acumulativo)Recomendado por FDA para SRI ()Rocuronio Paraacutelisis en 60 con dosis de 06 mgkg si se asocia a propofol y 09-12 mgkg asociado a cualquier otro hipnoacuteticoBNM no despolarizante accioacuten intermedia (1-25-35)
PASO 5 POSICIOacuteN DEL PACIENTE Y PRESION CRICOIDEA (+20)
bull La presioacuten cricoidea se mantiene desde el momento de la induccioacuten hasta completarse la IOT realizaacutendose mediante 2 maniobras maniobra de Sellick yo maniobra de BURP (back up right position) ofreciendo esta uacuteltima mejores resultados
bull Colocacioacuten del paciente en posicioacuten de sniffing (olfateo) o en caso necesario la estabilizacioacuten en liacutenea de columna cervical (mediante traccioacuten manual)
PASO 6 LARINGOSCOPIA (+45)PASO 7 PASO Y COMPROBACIOacuteN DE TET (+45-60)La comprobacioacuten de adecuada colocacioacuten de TET se realizaraacute mediante signos cliacutenicos (visualizacioacuten de cuerda vocalesmovimientos y ruidos en toacuterax y axilas con ausencia de ruidos en epigastrio) y dispositivos teacutecnicos como el detector esofaacutegico y capnometriacutea (meacutetodo colorimeacutetrico) y capnografiacutea (visualizacioacuten de onda de ETCO2 espirado)PASO 8 ACTUACIONES POSTINTUBACION (gt60)
BIBLIOGRAFIA
bull 1- CTO NEUMOLOGIAbull 2- HARRISON 3- TRABAJO DE REVISIOacuteN IC Casas Quiroga E
Contreras Zuacutentildeiga SX Zuluaga Martiacutenez y colNEUMOLOGIacuteA Y CIRUGIacuteA DE TOacuteRAX Vol 67 No 1 2008 MEDIGRAFHIC
bull 4- R Bruce Gammon Larry S Jefferson Interpretation of arterial oxygen tension Up to Date 2006
MANIFESTACIONES CLINICAS
bull Sintomatologiacutea dependiente de la enfermedad causal
bull 1048729 Siacutentomas extrapulmonares disminucioacuten del estado de consciencia alteraciones neuroloacutegicas alteraciones de la caja toraacutecica etc
bull 1048729 Siacutentomas pulmonares como tos expectoracioacuten fiebre dolor toraacutecico disnea etc
bull 1048729 Alteraciones del ritmo yo de la frecuencia respiratorios como taquipnea bradipnea respiracioacuten superficial respiracioacuten abdominal pausas de apnea tiraje intercostal etc
MANIFESTACIONES CLINICAS
Sintomatologiacutea dependiente de la hipoxemia bull 1048729 Palidez sudoracioacuten frialdad piloereccioacuten bull 1048729 Bradicardia hipotensioacuten pudieacutendose llegar al
paro cardiaco bull 1048729 Agitacioacuten psicomotriz inquietud pudiendo
llegar al coma
bull Sintomatologiacutea dependiente de la hipercapnia bull 1048729 Piel caliente enrojecida sudorosa bull 1048729 Taquicardia hipertensioacuten bull 1048729 Somnolencia estupor pudiendo llegarse al coma
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Y CROacuteNICA
Raacutepida (en pocos diacuteas y a veces en horas)
Produce cuadros graves que ponen en peligro vital a los pacientes
Insuficiencia respiratoria aguda (IRA)
Lenta y progresiva (a lo largo de semanas o meses e incluso antildeos)
Sintomatologiacutea es menos llamativa y los cuadros inicialmente menos gravesinsuficiencia respiratoria
croacutenica (IRC) pH suele estar normal y el HCO3 alterado (elevado en la tipo I y bajo en la tipo II)
IRA el pH se encuentra alterado (bajo en la IRA tipo I y elevado en la de tipo II) y el HCO3 normal
hipercanpnia e hipoxemia
bull Los pacientes con IRC pueden empeorar y agudizarse la insuficiencia respiratoria conocieacutendose esta situacioacuten como insuficiencia respiratoria croacutenica agudizada (IRCA)
MEacuteTODOS DIAGNOSTICOS
bull El diagnoacutestico de IR se obtiene por la gasometriacutea arterial que ademaacutes nos informa del tipo y la gravedad de la misma
bull La pulsioximetriacutea nos permite evaluar la SO2
(oxigenacioacuten) de una manera raacutepida y no invasiva pero no evaluacutea la situacioacuten de la PCO2
Otros meacutetodos diagnoacutesticos nos seraacuten de gran ayuda en el diagnoacutestico de la causa de la insuficiencia respiratoria Los maacutes importantes son
bull bull Radiografiacutea de toacuterax nos daraacute el tipo de patroacuten radioloacutegico de gran ayuda para el diagnoacutestico de la enfermedad causal
bull bull Electrocardiograma permite detectar arritmias y descartar cardiopatiacuteas
bull bull Ecocardiograma cuando se sospeche cardiopatiacutea bull bull Gammagrafiacutea pulmonar bien de ventilacioacuten-
perfusioacuten o de perfusioacuten + placa de toacuterax muy uacutetil en sospecha de tromoboembolismo pulmonar
PRONOSTICO
bull La presencia de los siguientes signos cliacutenicos traduce gravedad de la IRA
bull Taquipnea gt 40 respmin bull Cianosis bull Uso de la musculatura respiratoria
auxiliar bull Obnubilacioacuten bull Taquicardia gt 130 latmin bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio del Adulto (SDRA) caracterizado por una hipoxemia refractaria e infiltrados pulmonares difusos
bull Su origen es multicausal y en ciertas ocasiones suele ser el estadio final de algunas situaciones cliacutenicas que afectan al pulmoacuten de manera primaria o secundaria
bull Los pacientes con IRC pasan periodos ndash a veces muy lagos ndash estabilizados de manera que con tratamiento y cuidados adecuados pueden realizar una vida activa con una calidad aceptable Esto es debido a que el organismo desarrolla mecanismos de defensa compensadores que hacen estas alteraciones sean mejor toleradas
bull Asiacute en pacientes con hipercapnia la acidosis respiratoria que produce se compensa con una alcalosis de origen metaboacutelico especialmente por parte del rintildeoacuten lograacutendose un equilibrio del pH praacutecticamente normal Esta reaccioacuten por parte del rintildeoacuten es lenta (tarda una semana en realizarse plenamente) pero es potente y mantenida en el tiempo
En la hipoxemia tambieacuten se desarrollan mecanismos compensadores
de diferente iacutendole siendo los principales los siguientes
bull - Aumento del volumen circulatorio secundariamente a taquicardia y aumento del volumen sistoacutelico
bull - Aumento de la masa de hemoglobina (poliglobulia
bull - Desviacioacuten hacia la derecha de la curva de disociacioacuten de la hemoglobina
bull Pero en los pacientes con IRC en el transcurso de su evolucioacuten son frecuentes las recaiacutedas lo que supone la agudizacioacuten de la IRC Son las situaciones denominadas de insuficiencia respiratoria croacutenica agudizada (IRCA
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
bull En el tratamiento del paciente con IR se ha de tener en cuenta el tratamiento de la enfermedad causal por un lado y el tratamiento de la IR en si mismo
bull De manera geneacuterica el tratamiento comuacuten de un paciente con IR habraacute de contemplar los siguientes puntos
bull Medidas generales bull a En los casos de IRA hay que hospitalizar al
paciente bull b Tratamiento postural se recomienda reposo con
el paciente en posicioacuten semisentado en los casos de IRA A los pacientes con IRC se les recomienda dormir con la cabeza incorporada (2-3 almohadas)
bull c Profilaxis del tromboembolismo pulmonar y de la hemorragia digestiva alta
bull Tratamiento de la enfermedad causal (dependeraacute en funcioacuten del tipo y de la gravedad de que se trate)
bull Tratamiento de la insuficiencia respiratoria bull a Corregir la hipoxemia en pacientes con IRA
deberaacute conseguirse la normalizacioacuten de la PaO2 en pacientes con IRCA la correccioacuten de la PaO2 deberaacute hacerse a los niveles de PaO2 previos del paciente
bull El tratamiento de la hipoxemia se realiza con oxigenoterapia y puede hacerse de dos maneras
bull bull Oxigenoterapia con medios sencillos Los pacientes con IRA suelen requerir elevadas
concentraciones de O2 (FiO2 elevada) Pacientes con IRCA por el contrario suelen ser tratados con FiO2 bajas
bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica (VM)
bull Mejorar la hipercapnia En los casos de IR hipercaacutepnica deberaacute intentarse bajar los niveles elevados de PaCO2 mediante el aumento de la ventilacioacuten efectiva
Ello puede hacerse de dos maneras bull bull Fisioterapia respiratoria en los casos leves bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica en los casos graves
INDICACIONES PARA INTUBACIOacuteN EN IR
bull Agudizacioacuten de IR croacutenica e IRA sin enfermedad respiratoria previa (Deterioro de la consciencia hipoxemia persistente acidosis respiratoria progresiva)
bull Enfermedad neuromuscular ( Insuficiencia inminente de la musculatura respiratoria )
bull Obstruccioacuten de las viacuteas respiratorias (Estridor inspiratorio)
bull Enfermedad parenquimatosa o de las viacuteas aeacutereas bull (hipoxemia persistente Acidosis respiratoria progresiva bull Trabajo respiratorio excesivo )
bull Insuficiencia circulatoria Intercambio gaseoso inadecuado
bull Aumento del consumo de O2
bull Estupor o coma
INTUBACIOacuteN
Los criterios para intubacioacuten endotraqueal son los siguientes (Hurst et al1990)
bull PaO2 lt50 mmHg o FIO2gt05 (50) bull PaCO2 gt55 mmHg bull pH lt725
Criterios claacutesicos de extubacioacuten
bull 1 RESPIRATORIOS Ventilacioacuten espontaacutenea sat02 gt95PEEPlt5 Fi02 lt0rsquo5VC gt 5-8 mlkg
bull Vol min lt 10lmin fr 12- 25 rpm Pins lt20 cmH2O P02gt60 pCO2 lt50
bull 2 DECURARIZACIOacuteN COMPLETA Ratio T4 t1 gt09bull 3 NIVEL DE CONCIENCIA Respuesta motora a oacuterdenes sencillasbull Evitar excesiva sedacioacuten residualbull 4 CRITERIOS CARDIOVASCULARES TA y Fc plusmn 20 de la cifra basal
sin faacutermacosbull vasoactivos ni ionotroposbull 5 CRITERIOS GENERALES Tordf central gt 36ordmC control del dolor
ausencia de complicaciones quiruacutergicas
Secuencia raacutepida de intubacioacuten
bull El objetivo de la SRI es conseguir el aislamiento de la viacutea aeacuterea y el acceso a la viacutea aeacuterea inferior con la mayor celeridad posible y con el miacutenimo riesgo de complicaciones (hipoxia acidosis aspiracioacuten hipotensioacuten hipertensioacuten aumento en la presioacuten intracraneal arritmias)
La teacutecnica de la SRI considera los siguientes objetivos intermedios
bull Mantener la oxigenacioacuten arterial y la ventilacioacuten alveolar con la preoxigenacioacuten y el miacutenimo tiempo posible de apnea
bull Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la viacutea aeacuterea durante la laringoscopia y la introduccioacuten del tubo mediante la administracioacuten de premedicacioacuten y faacutermacos inductores
bull Evitar el voacutemito y la regurgitacioacuten de contenido gaacutestrico mediante la maniobra de Sellick y la evitacioacuten de la ventilacioacuten manual
Esquema de la SRITiempo
1 Planificacioacuten y Preparacioacuten previas - 10 min
2 Preoxigenacioacuten - 5 min
Fase de preinduccioacuten5 min3 Premedicacioacuten - 3 min
4 Paraacutelisis e hipnosis simultaacuteneas (induccioacuten) 0 min
Tiempo de apnea1 min
5 Posicioacuten del paciente y presioacuten cricoidea 20 seg
6 Laringoscopia 45 seg
7 Paso y comprobacioacuten del tubo + 1 min
Actuaciones Postintubacioacuten
La secuencia ordenada de actuacioacuten y los tiempos aproximados son los siguientes
PASO 1 PLANIFICACIOacuteN Y PREPARACIOacuteN (-10)
bull Esta fase de la SRI es crucial en situaciones de extrema urgencia debe ser muy breve y por tanto a veces incompleta Necesidad de tener todo el material ordenado y revisado
bull El responsable de la intubacioacuten debe decidir si estaacute indicada la SRI o alguna de las modalidades alternativas de control de viacutea aeacuterea que requieren otras teacutecnicas y secuencias de actuacioacuten
bull bull Intubacioacuten inmediata (crash intubation) se realiza sin preoxigenacioacuten sin premedicacioacuten y sin induccioacuten estaacute indicada en pacientes agonizantes con PCR o parada respiratoria inminente o coma profundo (SCG-3)
bull bull Viacutea aeacuterea difiacutecil puesta en marcha del algoritmo tras la puesta en evidencia de dificultad en la intubacioacuten yo la ventilacioacuten manual
bull El responsable de la intubacioacuten evaluacutea la reserva fisioloacutegica del paciente (cardiovascular y respiratoria) posibilidad de preoxigenacioacuten necesidad de premedicacioacuten riesgo de aspiracioacuten necesidad de ventilacioacuten manual eleccioacuten de faacutermacos a utilizar en la induccioacuten seleccioacuten del tamantildeo de TET comprobacioacuten y preparacioacuten del material a utilizar y eleccioacuten de un plan alternativo si la SRI resulta fallida
PASO 2 PREOXIGENACION (-5)23bull Durante la SRI el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de
tiempo idealmente muy corto (lt 1) en el que se debe intentar ventilacioacuten manual para evitar el riesgo de aspiracioacuten La preoxigenacioacuten es fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea sin que se produzca desaturacioacuten arterial de O2 e hipoxia tisular
bull La preoxigenacioacuten crea un reservorio de oxiacutegeno para permitir varios minutos de apnea (situacioacuten no aplicable a pacientes con IRA hipoxeacutemica) El principal reservorio de oxiacutegeno es la CRF de los pulmones (30mlkg) para incrementar el contenido de O2 podemos actuar de las siguientes maneras
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante 5 (si la situacioacuten cliacutenica lo permite)
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante miacutenimo 3
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten mascarilla tipo venturi (50-15l) de 4 a 8 inspiraciones maacuteximas consecutivas
bull bull Algunos enfermos tienen que ser ventilados manualmente antes de la induccioacuten siempre oxiacutegeno a flujo maacuteximoajuste cuidadoso de mascarilla (teacutecnica de 2 personas) insuflaciones suaves presioacuten cricoidea y acompasaacutendose a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente mientras esta persista con el uacutenico objetivo de mantener satO2gt90 hasta que se complete la IOT
PASO 3 PREMEDICACIOacuteN (-3)
bull Inhibir la respuesta de estimulacioacuten orofaringea producida durante la laringoscopia y el paso de TET compuesta por aumento de NAD estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardia) estimulacioacuten parasimpaacutetica (bradicardia-nintildeos laringoespasmo broncoespasmo) aumento del metabolismo general y cerebral (aumento PIC) Para disminuir estas respuestas podemos realizar las siguientes maniobras utilizacioacuten de premedicacioacuten induccioacuten adecuada maniobras de laringoscopia suaves y acortar el tiempo de estiacutemulo (lt15)
FAacuteRMACO DOSIS-COMENTARIOS
Fentanilo 1-3 ugkgImportante efecto analgeacutesico efecto vagatoacutenico que se potencia con el uso de propofol(necesidad de asociar atropina maacutexime si se utiliza en nintildeosPermite disminuir la dosis de faacutermacos de induccioacutenRemifentanilo 1-125ugkg (similares caracteriacutesticas al anterior)Esmolol 02-05 mgkgLidocaina 15 mgkgAnesteacutesico central utilizado en el protocolo de TCE moderado severo generalmenteasociado a fentanilo o esmololAtropina 002 mgkg-dosis miacutenima 01mgUtilizado para disminuir efectos vagotoacutenicos de la laringoscopia en nintildeos y en adultos encuya induccioacuten se utiliza propofolDisminuye las secreciones respiratorias ( )
PASO 4 INDUCCIOacuteN HIPNOSIS Y PARAacuteLISIS SIMULTANEAS (TIEMPO 0)HIPNOacuteTICOS Ninguno de ellos posee efectos analgeacutesicos necesidad de utilizamos faacutermacos como
premedicacioacuten
FARMACO DOSIS-COMENTARIOSEtomidato 02-03 mgkgHipnosis 15-20 duracioacuten 5-15 no aumenta PIC disminucioacuten discreta del metabolismo cerebral no efecto crono-inotroacutepico (-) miocloniacuteas (desaparecen con BZD o fentanilo)Midazolam 02-03 mgkgHipnosis 30-50 duracioacuten 15-30 disminuye el flujo cerebral y la PIC hipotensioacutenimportante en pacientes ancianos y con deplecioacuten de volumen
Propofol 2-5 mgkgHipnosis 30-60 duracioacuten 5 disminucioacuten de PIC con disminucioacuten de perfusioacuten cerebral caiacuteda de 30 de TA en pacientes ancianos e hipovoleacutemicos efecto inotroacutepico (-) efecto vagotoacutenico (bradicardia)Usar con precaucioacuten en hipotensos cardioacutepatas-FE diminuida faacutermacos bradicardizantes tono vagal previoketamina 15-3 mgkg (2 mgkg)Hipnosis 45-65 duracioacuten 5-15 hipnosis con intensa actividad del sistema liacutembico(disociativa) aumento de PIC y PIO estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardiahellip) efecto brondilatadorContraindicado en cardiopatiacutea isqueacutemica HTA no controlada psicosis mayor TCEgrave moderado
RELAJANTES MUSCULARESFARMACO DOSIS-COMENTARIOSSuccinilcolina 1-15 mgkgBNM despolarizante accioacuten ultracorta (1-5)Precauciones aumento de PIC fasciculaciones aumento de niveles de potasio seacuterico aumento de presioacuten intragaacutestricaContraindicado en enfermedades neuro-musculares congeacutenitas siacutendrome dedenervacioacuten (+10d) grandes quemados (fase tardiacutea) politraumatizado con afectacioacuten muscular severa (fase tardiacutea) y antecedentes familiares o personales dehipertermia malignaRapacuronio 15 mgkgBNM no despolarizante accioacuten corta (1-1015No usar maacutes de 2 o 3 bolus no utilizar en perfusioacuten (efecto acumulativo)Recomendado por FDA para SRI ()Rocuronio Paraacutelisis en 60 con dosis de 06 mgkg si se asocia a propofol y 09-12 mgkg asociado a cualquier otro hipnoacuteticoBNM no despolarizante accioacuten intermedia (1-25-35)
PASO 5 POSICIOacuteN DEL PACIENTE Y PRESION CRICOIDEA (+20)
bull La presioacuten cricoidea se mantiene desde el momento de la induccioacuten hasta completarse la IOT realizaacutendose mediante 2 maniobras maniobra de Sellick yo maniobra de BURP (back up right position) ofreciendo esta uacuteltima mejores resultados
bull Colocacioacuten del paciente en posicioacuten de sniffing (olfateo) o en caso necesario la estabilizacioacuten en liacutenea de columna cervical (mediante traccioacuten manual)
PASO 6 LARINGOSCOPIA (+45)PASO 7 PASO Y COMPROBACIOacuteN DE TET (+45-60)La comprobacioacuten de adecuada colocacioacuten de TET se realizaraacute mediante signos cliacutenicos (visualizacioacuten de cuerda vocalesmovimientos y ruidos en toacuterax y axilas con ausencia de ruidos en epigastrio) y dispositivos teacutecnicos como el detector esofaacutegico y capnometriacutea (meacutetodo colorimeacutetrico) y capnografiacutea (visualizacioacuten de onda de ETCO2 espirado)PASO 8 ACTUACIONES POSTINTUBACION (gt60)
BIBLIOGRAFIA
bull 1- CTO NEUMOLOGIAbull 2- HARRISON 3- TRABAJO DE REVISIOacuteN IC Casas Quiroga E
Contreras Zuacutentildeiga SX Zuluaga Martiacutenez y colNEUMOLOGIacuteA Y CIRUGIacuteA DE TOacuteRAX Vol 67 No 1 2008 MEDIGRAFHIC
bull 4- R Bruce Gammon Larry S Jefferson Interpretation of arterial oxygen tension Up to Date 2006
MANIFESTACIONES CLINICAS
Sintomatologiacutea dependiente de la hipoxemia bull 1048729 Palidez sudoracioacuten frialdad piloereccioacuten bull 1048729 Bradicardia hipotensioacuten pudieacutendose llegar al
paro cardiaco bull 1048729 Agitacioacuten psicomotriz inquietud pudiendo
llegar al coma
bull Sintomatologiacutea dependiente de la hipercapnia bull 1048729 Piel caliente enrojecida sudorosa bull 1048729 Taquicardia hipertensioacuten bull 1048729 Somnolencia estupor pudiendo llegarse al coma
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Y CROacuteNICA
Raacutepida (en pocos diacuteas y a veces en horas)
Produce cuadros graves que ponen en peligro vital a los pacientes
Insuficiencia respiratoria aguda (IRA)
Lenta y progresiva (a lo largo de semanas o meses e incluso antildeos)
Sintomatologiacutea es menos llamativa y los cuadros inicialmente menos gravesinsuficiencia respiratoria
croacutenica (IRC) pH suele estar normal y el HCO3 alterado (elevado en la tipo I y bajo en la tipo II)
IRA el pH se encuentra alterado (bajo en la IRA tipo I y elevado en la de tipo II) y el HCO3 normal
hipercanpnia e hipoxemia
bull Los pacientes con IRC pueden empeorar y agudizarse la insuficiencia respiratoria conocieacutendose esta situacioacuten como insuficiencia respiratoria croacutenica agudizada (IRCA)
MEacuteTODOS DIAGNOSTICOS
bull El diagnoacutestico de IR se obtiene por la gasometriacutea arterial que ademaacutes nos informa del tipo y la gravedad de la misma
bull La pulsioximetriacutea nos permite evaluar la SO2
(oxigenacioacuten) de una manera raacutepida y no invasiva pero no evaluacutea la situacioacuten de la PCO2
Otros meacutetodos diagnoacutesticos nos seraacuten de gran ayuda en el diagnoacutestico de la causa de la insuficiencia respiratoria Los maacutes importantes son
bull bull Radiografiacutea de toacuterax nos daraacute el tipo de patroacuten radioloacutegico de gran ayuda para el diagnoacutestico de la enfermedad causal
bull bull Electrocardiograma permite detectar arritmias y descartar cardiopatiacuteas
bull bull Ecocardiograma cuando se sospeche cardiopatiacutea bull bull Gammagrafiacutea pulmonar bien de ventilacioacuten-
perfusioacuten o de perfusioacuten + placa de toacuterax muy uacutetil en sospecha de tromoboembolismo pulmonar
PRONOSTICO
bull La presencia de los siguientes signos cliacutenicos traduce gravedad de la IRA
bull Taquipnea gt 40 respmin bull Cianosis bull Uso de la musculatura respiratoria
auxiliar bull Obnubilacioacuten bull Taquicardia gt 130 latmin bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio del Adulto (SDRA) caracterizado por una hipoxemia refractaria e infiltrados pulmonares difusos
bull Su origen es multicausal y en ciertas ocasiones suele ser el estadio final de algunas situaciones cliacutenicas que afectan al pulmoacuten de manera primaria o secundaria
bull Los pacientes con IRC pasan periodos ndash a veces muy lagos ndash estabilizados de manera que con tratamiento y cuidados adecuados pueden realizar una vida activa con una calidad aceptable Esto es debido a que el organismo desarrolla mecanismos de defensa compensadores que hacen estas alteraciones sean mejor toleradas
bull Asiacute en pacientes con hipercapnia la acidosis respiratoria que produce se compensa con una alcalosis de origen metaboacutelico especialmente por parte del rintildeoacuten lograacutendose un equilibrio del pH praacutecticamente normal Esta reaccioacuten por parte del rintildeoacuten es lenta (tarda una semana en realizarse plenamente) pero es potente y mantenida en el tiempo
En la hipoxemia tambieacuten se desarrollan mecanismos compensadores
de diferente iacutendole siendo los principales los siguientes
bull - Aumento del volumen circulatorio secundariamente a taquicardia y aumento del volumen sistoacutelico
bull - Aumento de la masa de hemoglobina (poliglobulia
bull - Desviacioacuten hacia la derecha de la curva de disociacioacuten de la hemoglobina
bull Pero en los pacientes con IRC en el transcurso de su evolucioacuten son frecuentes las recaiacutedas lo que supone la agudizacioacuten de la IRC Son las situaciones denominadas de insuficiencia respiratoria croacutenica agudizada (IRCA
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
bull En el tratamiento del paciente con IR se ha de tener en cuenta el tratamiento de la enfermedad causal por un lado y el tratamiento de la IR en si mismo
bull De manera geneacuterica el tratamiento comuacuten de un paciente con IR habraacute de contemplar los siguientes puntos
bull Medidas generales bull a En los casos de IRA hay que hospitalizar al
paciente bull b Tratamiento postural se recomienda reposo con
el paciente en posicioacuten semisentado en los casos de IRA A los pacientes con IRC se les recomienda dormir con la cabeza incorporada (2-3 almohadas)
bull c Profilaxis del tromboembolismo pulmonar y de la hemorragia digestiva alta
bull Tratamiento de la enfermedad causal (dependeraacute en funcioacuten del tipo y de la gravedad de que se trate)
bull Tratamiento de la insuficiencia respiratoria bull a Corregir la hipoxemia en pacientes con IRA
deberaacute conseguirse la normalizacioacuten de la PaO2 en pacientes con IRCA la correccioacuten de la PaO2 deberaacute hacerse a los niveles de PaO2 previos del paciente
bull El tratamiento de la hipoxemia se realiza con oxigenoterapia y puede hacerse de dos maneras
bull bull Oxigenoterapia con medios sencillos Los pacientes con IRA suelen requerir elevadas
concentraciones de O2 (FiO2 elevada) Pacientes con IRCA por el contrario suelen ser tratados con FiO2 bajas
bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica (VM)
bull Mejorar la hipercapnia En los casos de IR hipercaacutepnica deberaacute intentarse bajar los niveles elevados de PaCO2 mediante el aumento de la ventilacioacuten efectiva
Ello puede hacerse de dos maneras bull bull Fisioterapia respiratoria en los casos leves bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica en los casos graves
INDICACIONES PARA INTUBACIOacuteN EN IR
bull Agudizacioacuten de IR croacutenica e IRA sin enfermedad respiratoria previa (Deterioro de la consciencia hipoxemia persistente acidosis respiratoria progresiva)
bull Enfermedad neuromuscular ( Insuficiencia inminente de la musculatura respiratoria )
bull Obstruccioacuten de las viacuteas respiratorias (Estridor inspiratorio)
bull Enfermedad parenquimatosa o de las viacuteas aeacutereas bull (hipoxemia persistente Acidosis respiratoria progresiva bull Trabajo respiratorio excesivo )
bull Insuficiencia circulatoria Intercambio gaseoso inadecuado
bull Aumento del consumo de O2
bull Estupor o coma
INTUBACIOacuteN
Los criterios para intubacioacuten endotraqueal son los siguientes (Hurst et al1990)
bull PaO2 lt50 mmHg o FIO2gt05 (50) bull PaCO2 gt55 mmHg bull pH lt725
Criterios claacutesicos de extubacioacuten
bull 1 RESPIRATORIOS Ventilacioacuten espontaacutenea sat02 gt95PEEPlt5 Fi02 lt0rsquo5VC gt 5-8 mlkg
bull Vol min lt 10lmin fr 12- 25 rpm Pins lt20 cmH2O P02gt60 pCO2 lt50
bull 2 DECURARIZACIOacuteN COMPLETA Ratio T4 t1 gt09bull 3 NIVEL DE CONCIENCIA Respuesta motora a oacuterdenes sencillasbull Evitar excesiva sedacioacuten residualbull 4 CRITERIOS CARDIOVASCULARES TA y Fc plusmn 20 de la cifra basal
sin faacutermacosbull vasoactivos ni ionotroposbull 5 CRITERIOS GENERALES Tordf central gt 36ordmC control del dolor
ausencia de complicaciones quiruacutergicas
Secuencia raacutepida de intubacioacuten
bull El objetivo de la SRI es conseguir el aislamiento de la viacutea aeacuterea y el acceso a la viacutea aeacuterea inferior con la mayor celeridad posible y con el miacutenimo riesgo de complicaciones (hipoxia acidosis aspiracioacuten hipotensioacuten hipertensioacuten aumento en la presioacuten intracraneal arritmias)
La teacutecnica de la SRI considera los siguientes objetivos intermedios
bull Mantener la oxigenacioacuten arterial y la ventilacioacuten alveolar con la preoxigenacioacuten y el miacutenimo tiempo posible de apnea
bull Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la viacutea aeacuterea durante la laringoscopia y la introduccioacuten del tubo mediante la administracioacuten de premedicacioacuten y faacutermacos inductores
bull Evitar el voacutemito y la regurgitacioacuten de contenido gaacutestrico mediante la maniobra de Sellick y la evitacioacuten de la ventilacioacuten manual
Esquema de la SRITiempo
1 Planificacioacuten y Preparacioacuten previas - 10 min
2 Preoxigenacioacuten - 5 min
Fase de preinduccioacuten5 min3 Premedicacioacuten - 3 min
4 Paraacutelisis e hipnosis simultaacuteneas (induccioacuten) 0 min
Tiempo de apnea1 min
5 Posicioacuten del paciente y presioacuten cricoidea 20 seg
6 Laringoscopia 45 seg
7 Paso y comprobacioacuten del tubo + 1 min
Actuaciones Postintubacioacuten
La secuencia ordenada de actuacioacuten y los tiempos aproximados son los siguientes
PASO 1 PLANIFICACIOacuteN Y PREPARACIOacuteN (-10)
bull Esta fase de la SRI es crucial en situaciones de extrema urgencia debe ser muy breve y por tanto a veces incompleta Necesidad de tener todo el material ordenado y revisado
bull El responsable de la intubacioacuten debe decidir si estaacute indicada la SRI o alguna de las modalidades alternativas de control de viacutea aeacuterea que requieren otras teacutecnicas y secuencias de actuacioacuten
bull bull Intubacioacuten inmediata (crash intubation) se realiza sin preoxigenacioacuten sin premedicacioacuten y sin induccioacuten estaacute indicada en pacientes agonizantes con PCR o parada respiratoria inminente o coma profundo (SCG-3)
bull bull Viacutea aeacuterea difiacutecil puesta en marcha del algoritmo tras la puesta en evidencia de dificultad en la intubacioacuten yo la ventilacioacuten manual
bull El responsable de la intubacioacuten evaluacutea la reserva fisioloacutegica del paciente (cardiovascular y respiratoria) posibilidad de preoxigenacioacuten necesidad de premedicacioacuten riesgo de aspiracioacuten necesidad de ventilacioacuten manual eleccioacuten de faacutermacos a utilizar en la induccioacuten seleccioacuten del tamantildeo de TET comprobacioacuten y preparacioacuten del material a utilizar y eleccioacuten de un plan alternativo si la SRI resulta fallida
PASO 2 PREOXIGENACION (-5)23bull Durante la SRI el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de
tiempo idealmente muy corto (lt 1) en el que se debe intentar ventilacioacuten manual para evitar el riesgo de aspiracioacuten La preoxigenacioacuten es fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea sin que se produzca desaturacioacuten arterial de O2 e hipoxia tisular
bull La preoxigenacioacuten crea un reservorio de oxiacutegeno para permitir varios minutos de apnea (situacioacuten no aplicable a pacientes con IRA hipoxeacutemica) El principal reservorio de oxiacutegeno es la CRF de los pulmones (30mlkg) para incrementar el contenido de O2 podemos actuar de las siguientes maneras
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante 5 (si la situacioacuten cliacutenica lo permite)
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante miacutenimo 3
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten mascarilla tipo venturi (50-15l) de 4 a 8 inspiraciones maacuteximas consecutivas
bull bull Algunos enfermos tienen que ser ventilados manualmente antes de la induccioacuten siempre oxiacutegeno a flujo maacuteximoajuste cuidadoso de mascarilla (teacutecnica de 2 personas) insuflaciones suaves presioacuten cricoidea y acompasaacutendose a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente mientras esta persista con el uacutenico objetivo de mantener satO2gt90 hasta que se complete la IOT
PASO 3 PREMEDICACIOacuteN (-3)
bull Inhibir la respuesta de estimulacioacuten orofaringea producida durante la laringoscopia y el paso de TET compuesta por aumento de NAD estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardia) estimulacioacuten parasimpaacutetica (bradicardia-nintildeos laringoespasmo broncoespasmo) aumento del metabolismo general y cerebral (aumento PIC) Para disminuir estas respuestas podemos realizar las siguientes maniobras utilizacioacuten de premedicacioacuten induccioacuten adecuada maniobras de laringoscopia suaves y acortar el tiempo de estiacutemulo (lt15)
FAacuteRMACO DOSIS-COMENTARIOS
Fentanilo 1-3 ugkgImportante efecto analgeacutesico efecto vagatoacutenico que se potencia con el uso de propofol(necesidad de asociar atropina maacutexime si se utiliza en nintildeosPermite disminuir la dosis de faacutermacos de induccioacutenRemifentanilo 1-125ugkg (similares caracteriacutesticas al anterior)Esmolol 02-05 mgkgLidocaina 15 mgkgAnesteacutesico central utilizado en el protocolo de TCE moderado severo generalmenteasociado a fentanilo o esmololAtropina 002 mgkg-dosis miacutenima 01mgUtilizado para disminuir efectos vagotoacutenicos de la laringoscopia en nintildeos y en adultos encuya induccioacuten se utiliza propofolDisminuye las secreciones respiratorias ( )
PASO 4 INDUCCIOacuteN HIPNOSIS Y PARAacuteLISIS SIMULTANEAS (TIEMPO 0)HIPNOacuteTICOS Ninguno de ellos posee efectos analgeacutesicos necesidad de utilizamos faacutermacos como
premedicacioacuten
FARMACO DOSIS-COMENTARIOSEtomidato 02-03 mgkgHipnosis 15-20 duracioacuten 5-15 no aumenta PIC disminucioacuten discreta del metabolismo cerebral no efecto crono-inotroacutepico (-) miocloniacuteas (desaparecen con BZD o fentanilo)Midazolam 02-03 mgkgHipnosis 30-50 duracioacuten 15-30 disminuye el flujo cerebral y la PIC hipotensioacutenimportante en pacientes ancianos y con deplecioacuten de volumen
Propofol 2-5 mgkgHipnosis 30-60 duracioacuten 5 disminucioacuten de PIC con disminucioacuten de perfusioacuten cerebral caiacuteda de 30 de TA en pacientes ancianos e hipovoleacutemicos efecto inotroacutepico (-) efecto vagotoacutenico (bradicardia)Usar con precaucioacuten en hipotensos cardioacutepatas-FE diminuida faacutermacos bradicardizantes tono vagal previoketamina 15-3 mgkg (2 mgkg)Hipnosis 45-65 duracioacuten 5-15 hipnosis con intensa actividad del sistema liacutembico(disociativa) aumento de PIC y PIO estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardiahellip) efecto brondilatadorContraindicado en cardiopatiacutea isqueacutemica HTA no controlada psicosis mayor TCEgrave moderado
RELAJANTES MUSCULARESFARMACO DOSIS-COMENTARIOSSuccinilcolina 1-15 mgkgBNM despolarizante accioacuten ultracorta (1-5)Precauciones aumento de PIC fasciculaciones aumento de niveles de potasio seacuterico aumento de presioacuten intragaacutestricaContraindicado en enfermedades neuro-musculares congeacutenitas siacutendrome dedenervacioacuten (+10d) grandes quemados (fase tardiacutea) politraumatizado con afectacioacuten muscular severa (fase tardiacutea) y antecedentes familiares o personales dehipertermia malignaRapacuronio 15 mgkgBNM no despolarizante accioacuten corta (1-1015No usar maacutes de 2 o 3 bolus no utilizar en perfusioacuten (efecto acumulativo)Recomendado por FDA para SRI ()Rocuronio Paraacutelisis en 60 con dosis de 06 mgkg si se asocia a propofol y 09-12 mgkg asociado a cualquier otro hipnoacuteticoBNM no despolarizante accioacuten intermedia (1-25-35)
PASO 5 POSICIOacuteN DEL PACIENTE Y PRESION CRICOIDEA (+20)
bull La presioacuten cricoidea se mantiene desde el momento de la induccioacuten hasta completarse la IOT realizaacutendose mediante 2 maniobras maniobra de Sellick yo maniobra de BURP (back up right position) ofreciendo esta uacuteltima mejores resultados
bull Colocacioacuten del paciente en posicioacuten de sniffing (olfateo) o en caso necesario la estabilizacioacuten en liacutenea de columna cervical (mediante traccioacuten manual)
PASO 6 LARINGOSCOPIA (+45)PASO 7 PASO Y COMPROBACIOacuteN DE TET (+45-60)La comprobacioacuten de adecuada colocacioacuten de TET se realizaraacute mediante signos cliacutenicos (visualizacioacuten de cuerda vocalesmovimientos y ruidos en toacuterax y axilas con ausencia de ruidos en epigastrio) y dispositivos teacutecnicos como el detector esofaacutegico y capnometriacutea (meacutetodo colorimeacutetrico) y capnografiacutea (visualizacioacuten de onda de ETCO2 espirado)PASO 8 ACTUACIONES POSTINTUBACION (gt60)
BIBLIOGRAFIA
bull 1- CTO NEUMOLOGIAbull 2- HARRISON 3- TRABAJO DE REVISIOacuteN IC Casas Quiroga E
Contreras Zuacutentildeiga SX Zuluaga Martiacutenez y colNEUMOLOGIacuteA Y CIRUGIacuteA DE TOacuteRAX Vol 67 No 1 2008 MEDIGRAFHIC
bull 4- R Bruce Gammon Larry S Jefferson Interpretation of arterial oxygen tension Up to Date 2006
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Y CROacuteNICA
Raacutepida (en pocos diacuteas y a veces en horas)
Produce cuadros graves que ponen en peligro vital a los pacientes
Insuficiencia respiratoria aguda (IRA)
Lenta y progresiva (a lo largo de semanas o meses e incluso antildeos)
Sintomatologiacutea es menos llamativa y los cuadros inicialmente menos gravesinsuficiencia respiratoria
croacutenica (IRC) pH suele estar normal y el HCO3 alterado (elevado en la tipo I y bajo en la tipo II)
IRA el pH se encuentra alterado (bajo en la IRA tipo I y elevado en la de tipo II) y el HCO3 normal
hipercanpnia e hipoxemia
bull Los pacientes con IRC pueden empeorar y agudizarse la insuficiencia respiratoria conocieacutendose esta situacioacuten como insuficiencia respiratoria croacutenica agudizada (IRCA)
MEacuteTODOS DIAGNOSTICOS
bull El diagnoacutestico de IR se obtiene por la gasometriacutea arterial que ademaacutes nos informa del tipo y la gravedad de la misma
bull La pulsioximetriacutea nos permite evaluar la SO2
(oxigenacioacuten) de una manera raacutepida y no invasiva pero no evaluacutea la situacioacuten de la PCO2
Otros meacutetodos diagnoacutesticos nos seraacuten de gran ayuda en el diagnoacutestico de la causa de la insuficiencia respiratoria Los maacutes importantes son
bull bull Radiografiacutea de toacuterax nos daraacute el tipo de patroacuten radioloacutegico de gran ayuda para el diagnoacutestico de la enfermedad causal
bull bull Electrocardiograma permite detectar arritmias y descartar cardiopatiacuteas
bull bull Ecocardiograma cuando se sospeche cardiopatiacutea bull bull Gammagrafiacutea pulmonar bien de ventilacioacuten-
perfusioacuten o de perfusioacuten + placa de toacuterax muy uacutetil en sospecha de tromoboembolismo pulmonar
PRONOSTICO
bull La presencia de los siguientes signos cliacutenicos traduce gravedad de la IRA
bull Taquipnea gt 40 respmin bull Cianosis bull Uso de la musculatura respiratoria
auxiliar bull Obnubilacioacuten bull Taquicardia gt 130 latmin bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio del Adulto (SDRA) caracterizado por una hipoxemia refractaria e infiltrados pulmonares difusos
bull Su origen es multicausal y en ciertas ocasiones suele ser el estadio final de algunas situaciones cliacutenicas que afectan al pulmoacuten de manera primaria o secundaria
bull Los pacientes con IRC pasan periodos ndash a veces muy lagos ndash estabilizados de manera que con tratamiento y cuidados adecuados pueden realizar una vida activa con una calidad aceptable Esto es debido a que el organismo desarrolla mecanismos de defensa compensadores que hacen estas alteraciones sean mejor toleradas
bull Asiacute en pacientes con hipercapnia la acidosis respiratoria que produce se compensa con una alcalosis de origen metaboacutelico especialmente por parte del rintildeoacuten lograacutendose un equilibrio del pH praacutecticamente normal Esta reaccioacuten por parte del rintildeoacuten es lenta (tarda una semana en realizarse plenamente) pero es potente y mantenida en el tiempo
En la hipoxemia tambieacuten se desarrollan mecanismos compensadores
de diferente iacutendole siendo los principales los siguientes
bull - Aumento del volumen circulatorio secundariamente a taquicardia y aumento del volumen sistoacutelico
bull - Aumento de la masa de hemoglobina (poliglobulia
bull - Desviacioacuten hacia la derecha de la curva de disociacioacuten de la hemoglobina
bull Pero en los pacientes con IRC en el transcurso de su evolucioacuten son frecuentes las recaiacutedas lo que supone la agudizacioacuten de la IRC Son las situaciones denominadas de insuficiencia respiratoria croacutenica agudizada (IRCA
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
bull En el tratamiento del paciente con IR se ha de tener en cuenta el tratamiento de la enfermedad causal por un lado y el tratamiento de la IR en si mismo
bull De manera geneacuterica el tratamiento comuacuten de un paciente con IR habraacute de contemplar los siguientes puntos
bull Medidas generales bull a En los casos de IRA hay que hospitalizar al
paciente bull b Tratamiento postural se recomienda reposo con
el paciente en posicioacuten semisentado en los casos de IRA A los pacientes con IRC se les recomienda dormir con la cabeza incorporada (2-3 almohadas)
bull c Profilaxis del tromboembolismo pulmonar y de la hemorragia digestiva alta
bull Tratamiento de la enfermedad causal (dependeraacute en funcioacuten del tipo y de la gravedad de que se trate)
bull Tratamiento de la insuficiencia respiratoria bull a Corregir la hipoxemia en pacientes con IRA
deberaacute conseguirse la normalizacioacuten de la PaO2 en pacientes con IRCA la correccioacuten de la PaO2 deberaacute hacerse a los niveles de PaO2 previos del paciente
bull El tratamiento de la hipoxemia se realiza con oxigenoterapia y puede hacerse de dos maneras
bull bull Oxigenoterapia con medios sencillos Los pacientes con IRA suelen requerir elevadas
concentraciones de O2 (FiO2 elevada) Pacientes con IRCA por el contrario suelen ser tratados con FiO2 bajas
bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica (VM)
bull Mejorar la hipercapnia En los casos de IR hipercaacutepnica deberaacute intentarse bajar los niveles elevados de PaCO2 mediante el aumento de la ventilacioacuten efectiva
Ello puede hacerse de dos maneras bull bull Fisioterapia respiratoria en los casos leves bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica en los casos graves
INDICACIONES PARA INTUBACIOacuteN EN IR
bull Agudizacioacuten de IR croacutenica e IRA sin enfermedad respiratoria previa (Deterioro de la consciencia hipoxemia persistente acidosis respiratoria progresiva)
bull Enfermedad neuromuscular ( Insuficiencia inminente de la musculatura respiratoria )
bull Obstruccioacuten de las viacuteas respiratorias (Estridor inspiratorio)
bull Enfermedad parenquimatosa o de las viacuteas aeacutereas bull (hipoxemia persistente Acidosis respiratoria progresiva bull Trabajo respiratorio excesivo )
bull Insuficiencia circulatoria Intercambio gaseoso inadecuado
bull Aumento del consumo de O2
bull Estupor o coma
INTUBACIOacuteN
Los criterios para intubacioacuten endotraqueal son los siguientes (Hurst et al1990)
bull PaO2 lt50 mmHg o FIO2gt05 (50) bull PaCO2 gt55 mmHg bull pH lt725
Criterios claacutesicos de extubacioacuten
bull 1 RESPIRATORIOS Ventilacioacuten espontaacutenea sat02 gt95PEEPlt5 Fi02 lt0rsquo5VC gt 5-8 mlkg
bull Vol min lt 10lmin fr 12- 25 rpm Pins lt20 cmH2O P02gt60 pCO2 lt50
bull 2 DECURARIZACIOacuteN COMPLETA Ratio T4 t1 gt09bull 3 NIVEL DE CONCIENCIA Respuesta motora a oacuterdenes sencillasbull Evitar excesiva sedacioacuten residualbull 4 CRITERIOS CARDIOVASCULARES TA y Fc plusmn 20 de la cifra basal
sin faacutermacosbull vasoactivos ni ionotroposbull 5 CRITERIOS GENERALES Tordf central gt 36ordmC control del dolor
ausencia de complicaciones quiruacutergicas
Secuencia raacutepida de intubacioacuten
bull El objetivo de la SRI es conseguir el aislamiento de la viacutea aeacuterea y el acceso a la viacutea aeacuterea inferior con la mayor celeridad posible y con el miacutenimo riesgo de complicaciones (hipoxia acidosis aspiracioacuten hipotensioacuten hipertensioacuten aumento en la presioacuten intracraneal arritmias)
La teacutecnica de la SRI considera los siguientes objetivos intermedios
bull Mantener la oxigenacioacuten arterial y la ventilacioacuten alveolar con la preoxigenacioacuten y el miacutenimo tiempo posible de apnea
bull Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la viacutea aeacuterea durante la laringoscopia y la introduccioacuten del tubo mediante la administracioacuten de premedicacioacuten y faacutermacos inductores
bull Evitar el voacutemito y la regurgitacioacuten de contenido gaacutestrico mediante la maniobra de Sellick y la evitacioacuten de la ventilacioacuten manual
Esquema de la SRITiempo
1 Planificacioacuten y Preparacioacuten previas - 10 min
2 Preoxigenacioacuten - 5 min
Fase de preinduccioacuten5 min3 Premedicacioacuten - 3 min
4 Paraacutelisis e hipnosis simultaacuteneas (induccioacuten) 0 min
Tiempo de apnea1 min
5 Posicioacuten del paciente y presioacuten cricoidea 20 seg
6 Laringoscopia 45 seg
7 Paso y comprobacioacuten del tubo + 1 min
Actuaciones Postintubacioacuten
La secuencia ordenada de actuacioacuten y los tiempos aproximados son los siguientes
PASO 1 PLANIFICACIOacuteN Y PREPARACIOacuteN (-10)
bull Esta fase de la SRI es crucial en situaciones de extrema urgencia debe ser muy breve y por tanto a veces incompleta Necesidad de tener todo el material ordenado y revisado
bull El responsable de la intubacioacuten debe decidir si estaacute indicada la SRI o alguna de las modalidades alternativas de control de viacutea aeacuterea que requieren otras teacutecnicas y secuencias de actuacioacuten
bull bull Intubacioacuten inmediata (crash intubation) se realiza sin preoxigenacioacuten sin premedicacioacuten y sin induccioacuten estaacute indicada en pacientes agonizantes con PCR o parada respiratoria inminente o coma profundo (SCG-3)
bull bull Viacutea aeacuterea difiacutecil puesta en marcha del algoritmo tras la puesta en evidencia de dificultad en la intubacioacuten yo la ventilacioacuten manual
bull El responsable de la intubacioacuten evaluacutea la reserva fisioloacutegica del paciente (cardiovascular y respiratoria) posibilidad de preoxigenacioacuten necesidad de premedicacioacuten riesgo de aspiracioacuten necesidad de ventilacioacuten manual eleccioacuten de faacutermacos a utilizar en la induccioacuten seleccioacuten del tamantildeo de TET comprobacioacuten y preparacioacuten del material a utilizar y eleccioacuten de un plan alternativo si la SRI resulta fallida
PASO 2 PREOXIGENACION (-5)23bull Durante la SRI el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de
tiempo idealmente muy corto (lt 1) en el que se debe intentar ventilacioacuten manual para evitar el riesgo de aspiracioacuten La preoxigenacioacuten es fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea sin que se produzca desaturacioacuten arterial de O2 e hipoxia tisular
bull La preoxigenacioacuten crea un reservorio de oxiacutegeno para permitir varios minutos de apnea (situacioacuten no aplicable a pacientes con IRA hipoxeacutemica) El principal reservorio de oxiacutegeno es la CRF de los pulmones (30mlkg) para incrementar el contenido de O2 podemos actuar de las siguientes maneras
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante 5 (si la situacioacuten cliacutenica lo permite)
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante miacutenimo 3
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten mascarilla tipo venturi (50-15l) de 4 a 8 inspiraciones maacuteximas consecutivas
bull bull Algunos enfermos tienen que ser ventilados manualmente antes de la induccioacuten siempre oxiacutegeno a flujo maacuteximoajuste cuidadoso de mascarilla (teacutecnica de 2 personas) insuflaciones suaves presioacuten cricoidea y acompasaacutendose a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente mientras esta persista con el uacutenico objetivo de mantener satO2gt90 hasta que se complete la IOT
PASO 3 PREMEDICACIOacuteN (-3)
bull Inhibir la respuesta de estimulacioacuten orofaringea producida durante la laringoscopia y el paso de TET compuesta por aumento de NAD estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardia) estimulacioacuten parasimpaacutetica (bradicardia-nintildeos laringoespasmo broncoespasmo) aumento del metabolismo general y cerebral (aumento PIC) Para disminuir estas respuestas podemos realizar las siguientes maniobras utilizacioacuten de premedicacioacuten induccioacuten adecuada maniobras de laringoscopia suaves y acortar el tiempo de estiacutemulo (lt15)
FAacuteRMACO DOSIS-COMENTARIOS
Fentanilo 1-3 ugkgImportante efecto analgeacutesico efecto vagatoacutenico que se potencia con el uso de propofol(necesidad de asociar atropina maacutexime si se utiliza en nintildeosPermite disminuir la dosis de faacutermacos de induccioacutenRemifentanilo 1-125ugkg (similares caracteriacutesticas al anterior)Esmolol 02-05 mgkgLidocaina 15 mgkgAnesteacutesico central utilizado en el protocolo de TCE moderado severo generalmenteasociado a fentanilo o esmololAtropina 002 mgkg-dosis miacutenima 01mgUtilizado para disminuir efectos vagotoacutenicos de la laringoscopia en nintildeos y en adultos encuya induccioacuten se utiliza propofolDisminuye las secreciones respiratorias ( )
PASO 4 INDUCCIOacuteN HIPNOSIS Y PARAacuteLISIS SIMULTANEAS (TIEMPO 0)HIPNOacuteTICOS Ninguno de ellos posee efectos analgeacutesicos necesidad de utilizamos faacutermacos como
premedicacioacuten
FARMACO DOSIS-COMENTARIOSEtomidato 02-03 mgkgHipnosis 15-20 duracioacuten 5-15 no aumenta PIC disminucioacuten discreta del metabolismo cerebral no efecto crono-inotroacutepico (-) miocloniacuteas (desaparecen con BZD o fentanilo)Midazolam 02-03 mgkgHipnosis 30-50 duracioacuten 15-30 disminuye el flujo cerebral y la PIC hipotensioacutenimportante en pacientes ancianos y con deplecioacuten de volumen
Propofol 2-5 mgkgHipnosis 30-60 duracioacuten 5 disminucioacuten de PIC con disminucioacuten de perfusioacuten cerebral caiacuteda de 30 de TA en pacientes ancianos e hipovoleacutemicos efecto inotroacutepico (-) efecto vagotoacutenico (bradicardia)Usar con precaucioacuten en hipotensos cardioacutepatas-FE diminuida faacutermacos bradicardizantes tono vagal previoketamina 15-3 mgkg (2 mgkg)Hipnosis 45-65 duracioacuten 5-15 hipnosis con intensa actividad del sistema liacutembico(disociativa) aumento de PIC y PIO estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardiahellip) efecto brondilatadorContraindicado en cardiopatiacutea isqueacutemica HTA no controlada psicosis mayor TCEgrave moderado
RELAJANTES MUSCULARESFARMACO DOSIS-COMENTARIOSSuccinilcolina 1-15 mgkgBNM despolarizante accioacuten ultracorta (1-5)Precauciones aumento de PIC fasciculaciones aumento de niveles de potasio seacuterico aumento de presioacuten intragaacutestricaContraindicado en enfermedades neuro-musculares congeacutenitas siacutendrome dedenervacioacuten (+10d) grandes quemados (fase tardiacutea) politraumatizado con afectacioacuten muscular severa (fase tardiacutea) y antecedentes familiares o personales dehipertermia malignaRapacuronio 15 mgkgBNM no despolarizante accioacuten corta (1-1015No usar maacutes de 2 o 3 bolus no utilizar en perfusioacuten (efecto acumulativo)Recomendado por FDA para SRI ()Rocuronio Paraacutelisis en 60 con dosis de 06 mgkg si se asocia a propofol y 09-12 mgkg asociado a cualquier otro hipnoacuteticoBNM no despolarizante accioacuten intermedia (1-25-35)
PASO 5 POSICIOacuteN DEL PACIENTE Y PRESION CRICOIDEA (+20)
bull La presioacuten cricoidea se mantiene desde el momento de la induccioacuten hasta completarse la IOT realizaacutendose mediante 2 maniobras maniobra de Sellick yo maniobra de BURP (back up right position) ofreciendo esta uacuteltima mejores resultados
bull Colocacioacuten del paciente en posicioacuten de sniffing (olfateo) o en caso necesario la estabilizacioacuten en liacutenea de columna cervical (mediante traccioacuten manual)
PASO 6 LARINGOSCOPIA (+45)PASO 7 PASO Y COMPROBACIOacuteN DE TET (+45-60)La comprobacioacuten de adecuada colocacioacuten de TET se realizaraacute mediante signos cliacutenicos (visualizacioacuten de cuerda vocalesmovimientos y ruidos en toacuterax y axilas con ausencia de ruidos en epigastrio) y dispositivos teacutecnicos como el detector esofaacutegico y capnometriacutea (meacutetodo colorimeacutetrico) y capnografiacutea (visualizacioacuten de onda de ETCO2 espirado)PASO 8 ACTUACIONES POSTINTUBACION (gt60)
BIBLIOGRAFIA
bull 1- CTO NEUMOLOGIAbull 2- HARRISON 3- TRABAJO DE REVISIOacuteN IC Casas Quiroga E
Contreras Zuacutentildeiga SX Zuluaga Martiacutenez y colNEUMOLOGIacuteA Y CIRUGIacuteA DE TOacuteRAX Vol 67 No 1 2008 MEDIGRAFHIC
bull 4- R Bruce Gammon Larry S Jefferson Interpretation of arterial oxygen tension Up to Date 2006
bull Los pacientes con IRC pueden empeorar y agudizarse la insuficiencia respiratoria conocieacutendose esta situacioacuten como insuficiencia respiratoria croacutenica agudizada (IRCA)
MEacuteTODOS DIAGNOSTICOS
bull El diagnoacutestico de IR se obtiene por la gasometriacutea arterial que ademaacutes nos informa del tipo y la gravedad de la misma
bull La pulsioximetriacutea nos permite evaluar la SO2
(oxigenacioacuten) de una manera raacutepida y no invasiva pero no evaluacutea la situacioacuten de la PCO2
Otros meacutetodos diagnoacutesticos nos seraacuten de gran ayuda en el diagnoacutestico de la causa de la insuficiencia respiratoria Los maacutes importantes son
bull bull Radiografiacutea de toacuterax nos daraacute el tipo de patroacuten radioloacutegico de gran ayuda para el diagnoacutestico de la enfermedad causal
bull bull Electrocardiograma permite detectar arritmias y descartar cardiopatiacuteas
bull bull Ecocardiograma cuando se sospeche cardiopatiacutea bull bull Gammagrafiacutea pulmonar bien de ventilacioacuten-
perfusioacuten o de perfusioacuten + placa de toacuterax muy uacutetil en sospecha de tromoboembolismo pulmonar
PRONOSTICO
bull La presencia de los siguientes signos cliacutenicos traduce gravedad de la IRA
bull Taquipnea gt 40 respmin bull Cianosis bull Uso de la musculatura respiratoria
auxiliar bull Obnubilacioacuten bull Taquicardia gt 130 latmin bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio del Adulto (SDRA) caracterizado por una hipoxemia refractaria e infiltrados pulmonares difusos
bull Su origen es multicausal y en ciertas ocasiones suele ser el estadio final de algunas situaciones cliacutenicas que afectan al pulmoacuten de manera primaria o secundaria
bull Los pacientes con IRC pasan periodos ndash a veces muy lagos ndash estabilizados de manera que con tratamiento y cuidados adecuados pueden realizar una vida activa con una calidad aceptable Esto es debido a que el organismo desarrolla mecanismos de defensa compensadores que hacen estas alteraciones sean mejor toleradas
bull Asiacute en pacientes con hipercapnia la acidosis respiratoria que produce se compensa con una alcalosis de origen metaboacutelico especialmente por parte del rintildeoacuten lograacutendose un equilibrio del pH praacutecticamente normal Esta reaccioacuten por parte del rintildeoacuten es lenta (tarda una semana en realizarse plenamente) pero es potente y mantenida en el tiempo
En la hipoxemia tambieacuten se desarrollan mecanismos compensadores
de diferente iacutendole siendo los principales los siguientes
bull - Aumento del volumen circulatorio secundariamente a taquicardia y aumento del volumen sistoacutelico
bull - Aumento de la masa de hemoglobina (poliglobulia
bull - Desviacioacuten hacia la derecha de la curva de disociacioacuten de la hemoglobina
bull Pero en los pacientes con IRC en el transcurso de su evolucioacuten son frecuentes las recaiacutedas lo que supone la agudizacioacuten de la IRC Son las situaciones denominadas de insuficiencia respiratoria croacutenica agudizada (IRCA
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
bull En el tratamiento del paciente con IR se ha de tener en cuenta el tratamiento de la enfermedad causal por un lado y el tratamiento de la IR en si mismo
bull De manera geneacuterica el tratamiento comuacuten de un paciente con IR habraacute de contemplar los siguientes puntos
bull Medidas generales bull a En los casos de IRA hay que hospitalizar al
paciente bull b Tratamiento postural se recomienda reposo con
el paciente en posicioacuten semisentado en los casos de IRA A los pacientes con IRC se les recomienda dormir con la cabeza incorporada (2-3 almohadas)
bull c Profilaxis del tromboembolismo pulmonar y de la hemorragia digestiva alta
bull Tratamiento de la enfermedad causal (dependeraacute en funcioacuten del tipo y de la gravedad de que se trate)
bull Tratamiento de la insuficiencia respiratoria bull a Corregir la hipoxemia en pacientes con IRA
deberaacute conseguirse la normalizacioacuten de la PaO2 en pacientes con IRCA la correccioacuten de la PaO2 deberaacute hacerse a los niveles de PaO2 previos del paciente
bull El tratamiento de la hipoxemia se realiza con oxigenoterapia y puede hacerse de dos maneras
bull bull Oxigenoterapia con medios sencillos Los pacientes con IRA suelen requerir elevadas
concentraciones de O2 (FiO2 elevada) Pacientes con IRCA por el contrario suelen ser tratados con FiO2 bajas
bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica (VM)
bull Mejorar la hipercapnia En los casos de IR hipercaacutepnica deberaacute intentarse bajar los niveles elevados de PaCO2 mediante el aumento de la ventilacioacuten efectiva
Ello puede hacerse de dos maneras bull bull Fisioterapia respiratoria en los casos leves bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica en los casos graves
INDICACIONES PARA INTUBACIOacuteN EN IR
bull Agudizacioacuten de IR croacutenica e IRA sin enfermedad respiratoria previa (Deterioro de la consciencia hipoxemia persistente acidosis respiratoria progresiva)
bull Enfermedad neuromuscular ( Insuficiencia inminente de la musculatura respiratoria )
bull Obstruccioacuten de las viacuteas respiratorias (Estridor inspiratorio)
bull Enfermedad parenquimatosa o de las viacuteas aeacutereas bull (hipoxemia persistente Acidosis respiratoria progresiva bull Trabajo respiratorio excesivo )
bull Insuficiencia circulatoria Intercambio gaseoso inadecuado
bull Aumento del consumo de O2
bull Estupor o coma
INTUBACIOacuteN
Los criterios para intubacioacuten endotraqueal son los siguientes (Hurst et al1990)
bull PaO2 lt50 mmHg o FIO2gt05 (50) bull PaCO2 gt55 mmHg bull pH lt725
Criterios claacutesicos de extubacioacuten
bull 1 RESPIRATORIOS Ventilacioacuten espontaacutenea sat02 gt95PEEPlt5 Fi02 lt0rsquo5VC gt 5-8 mlkg
bull Vol min lt 10lmin fr 12- 25 rpm Pins lt20 cmH2O P02gt60 pCO2 lt50
bull 2 DECURARIZACIOacuteN COMPLETA Ratio T4 t1 gt09bull 3 NIVEL DE CONCIENCIA Respuesta motora a oacuterdenes sencillasbull Evitar excesiva sedacioacuten residualbull 4 CRITERIOS CARDIOVASCULARES TA y Fc plusmn 20 de la cifra basal
sin faacutermacosbull vasoactivos ni ionotroposbull 5 CRITERIOS GENERALES Tordf central gt 36ordmC control del dolor
ausencia de complicaciones quiruacutergicas
Secuencia raacutepida de intubacioacuten
bull El objetivo de la SRI es conseguir el aislamiento de la viacutea aeacuterea y el acceso a la viacutea aeacuterea inferior con la mayor celeridad posible y con el miacutenimo riesgo de complicaciones (hipoxia acidosis aspiracioacuten hipotensioacuten hipertensioacuten aumento en la presioacuten intracraneal arritmias)
La teacutecnica de la SRI considera los siguientes objetivos intermedios
bull Mantener la oxigenacioacuten arterial y la ventilacioacuten alveolar con la preoxigenacioacuten y el miacutenimo tiempo posible de apnea
bull Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la viacutea aeacuterea durante la laringoscopia y la introduccioacuten del tubo mediante la administracioacuten de premedicacioacuten y faacutermacos inductores
bull Evitar el voacutemito y la regurgitacioacuten de contenido gaacutestrico mediante la maniobra de Sellick y la evitacioacuten de la ventilacioacuten manual
Esquema de la SRITiempo
1 Planificacioacuten y Preparacioacuten previas - 10 min
2 Preoxigenacioacuten - 5 min
Fase de preinduccioacuten5 min3 Premedicacioacuten - 3 min
4 Paraacutelisis e hipnosis simultaacuteneas (induccioacuten) 0 min
Tiempo de apnea1 min
5 Posicioacuten del paciente y presioacuten cricoidea 20 seg
6 Laringoscopia 45 seg
7 Paso y comprobacioacuten del tubo + 1 min
Actuaciones Postintubacioacuten
La secuencia ordenada de actuacioacuten y los tiempos aproximados son los siguientes
PASO 1 PLANIFICACIOacuteN Y PREPARACIOacuteN (-10)
bull Esta fase de la SRI es crucial en situaciones de extrema urgencia debe ser muy breve y por tanto a veces incompleta Necesidad de tener todo el material ordenado y revisado
bull El responsable de la intubacioacuten debe decidir si estaacute indicada la SRI o alguna de las modalidades alternativas de control de viacutea aeacuterea que requieren otras teacutecnicas y secuencias de actuacioacuten
bull bull Intubacioacuten inmediata (crash intubation) se realiza sin preoxigenacioacuten sin premedicacioacuten y sin induccioacuten estaacute indicada en pacientes agonizantes con PCR o parada respiratoria inminente o coma profundo (SCG-3)
bull bull Viacutea aeacuterea difiacutecil puesta en marcha del algoritmo tras la puesta en evidencia de dificultad en la intubacioacuten yo la ventilacioacuten manual
bull El responsable de la intubacioacuten evaluacutea la reserva fisioloacutegica del paciente (cardiovascular y respiratoria) posibilidad de preoxigenacioacuten necesidad de premedicacioacuten riesgo de aspiracioacuten necesidad de ventilacioacuten manual eleccioacuten de faacutermacos a utilizar en la induccioacuten seleccioacuten del tamantildeo de TET comprobacioacuten y preparacioacuten del material a utilizar y eleccioacuten de un plan alternativo si la SRI resulta fallida
PASO 2 PREOXIGENACION (-5)23bull Durante la SRI el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de
tiempo idealmente muy corto (lt 1) en el que se debe intentar ventilacioacuten manual para evitar el riesgo de aspiracioacuten La preoxigenacioacuten es fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea sin que se produzca desaturacioacuten arterial de O2 e hipoxia tisular
bull La preoxigenacioacuten crea un reservorio de oxiacutegeno para permitir varios minutos de apnea (situacioacuten no aplicable a pacientes con IRA hipoxeacutemica) El principal reservorio de oxiacutegeno es la CRF de los pulmones (30mlkg) para incrementar el contenido de O2 podemos actuar de las siguientes maneras
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante 5 (si la situacioacuten cliacutenica lo permite)
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante miacutenimo 3
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten mascarilla tipo venturi (50-15l) de 4 a 8 inspiraciones maacuteximas consecutivas
bull bull Algunos enfermos tienen que ser ventilados manualmente antes de la induccioacuten siempre oxiacutegeno a flujo maacuteximoajuste cuidadoso de mascarilla (teacutecnica de 2 personas) insuflaciones suaves presioacuten cricoidea y acompasaacutendose a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente mientras esta persista con el uacutenico objetivo de mantener satO2gt90 hasta que se complete la IOT
PASO 3 PREMEDICACIOacuteN (-3)
bull Inhibir la respuesta de estimulacioacuten orofaringea producida durante la laringoscopia y el paso de TET compuesta por aumento de NAD estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardia) estimulacioacuten parasimpaacutetica (bradicardia-nintildeos laringoespasmo broncoespasmo) aumento del metabolismo general y cerebral (aumento PIC) Para disminuir estas respuestas podemos realizar las siguientes maniobras utilizacioacuten de premedicacioacuten induccioacuten adecuada maniobras de laringoscopia suaves y acortar el tiempo de estiacutemulo (lt15)
FAacuteRMACO DOSIS-COMENTARIOS
Fentanilo 1-3 ugkgImportante efecto analgeacutesico efecto vagatoacutenico que se potencia con el uso de propofol(necesidad de asociar atropina maacutexime si se utiliza en nintildeosPermite disminuir la dosis de faacutermacos de induccioacutenRemifentanilo 1-125ugkg (similares caracteriacutesticas al anterior)Esmolol 02-05 mgkgLidocaina 15 mgkgAnesteacutesico central utilizado en el protocolo de TCE moderado severo generalmenteasociado a fentanilo o esmololAtropina 002 mgkg-dosis miacutenima 01mgUtilizado para disminuir efectos vagotoacutenicos de la laringoscopia en nintildeos y en adultos encuya induccioacuten se utiliza propofolDisminuye las secreciones respiratorias ( )
PASO 4 INDUCCIOacuteN HIPNOSIS Y PARAacuteLISIS SIMULTANEAS (TIEMPO 0)HIPNOacuteTICOS Ninguno de ellos posee efectos analgeacutesicos necesidad de utilizamos faacutermacos como
premedicacioacuten
FARMACO DOSIS-COMENTARIOSEtomidato 02-03 mgkgHipnosis 15-20 duracioacuten 5-15 no aumenta PIC disminucioacuten discreta del metabolismo cerebral no efecto crono-inotroacutepico (-) miocloniacuteas (desaparecen con BZD o fentanilo)Midazolam 02-03 mgkgHipnosis 30-50 duracioacuten 15-30 disminuye el flujo cerebral y la PIC hipotensioacutenimportante en pacientes ancianos y con deplecioacuten de volumen
Propofol 2-5 mgkgHipnosis 30-60 duracioacuten 5 disminucioacuten de PIC con disminucioacuten de perfusioacuten cerebral caiacuteda de 30 de TA en pacientes ancianos e hipovoleacutemicos efecto inotroacutepico (-) efecto vagotoacutenico (bradicardia)Usar con precaucioacuten en hipotensos cardioacutepatas-FE diminuida faacutermacos bradicardizantes tono vagal previoketamina 15-3 mgkg (2 mgkg)Hipnosis 45-65 duracioacuten 5-15 hipnosis con intensa actividad del sistema liacutembico(disociativa) aumento de PIC y PIO estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardiahellip) efecto brondilatadorContraindicado en cardiopatiacutea isqueacutemica HTA no controlada psicosis mayor TCEgrave moderado
RELAJANTES MUSCULARESFARMACO DOSIS-COMENTARIOSSuccinilcolina 1-15 mgkgBNM despolarizante accioacuten ultracorta (1-5)Precauciones aumento de PIC fasciculaciones aumento de niveles de potasio seacuterico aumento de presioacuten intragaacutestricaContraindicado en enfermedades neuro-musculares congeacutenitas siacutendrome dedenervacioacuten (+10d) grandes quemados (fase tardiacutea) politraumatizado con afectacioacuten muscular severa (fase tardiacutea) y antecedentes familiares o personales dehipertermia malignaRapacuronio 15 mgkgBNM no despolarizante accioacuten corta (1-1015No usar maacutes de 2 o 3 bolus no utilizar en perfusioacuten (efecto acumulativo)Recomendado por FDA para SRI ()Rocuronio Paraacutelisis en 60 con dosis de 06 mgkg si se asocia a propofol y 09-12 mgkg asociado a cualquier otro hipnoacuteticoBNM no despolarizante accioacuten intermedia (1-25-35)
PASO 5 POSICIOacuteN DEL PACIENTE Y PRESION CRICOIDEA (+20)
bull La presioacuten cricoidea se mantiene desde el momento de la induccioacuten hasta completarse la IOT realizaacutendose mediante 2 maniobras maniobra de Sellick yo maniobra de BURP (back up right position) ofreciendo esta uacuteltima mejores resultados
bull Colocacioacuten del paciente en posicioacuten de sniffing (olfateo) o en caso necesario la estabilizacioacuten en liacutenea de columna cervical (mediante traccioacuten manual)
PASO 6 LARINGOSCOPIA (+45)PASO 7 PASO Y COMPROBACIOacuteN DE TET (+45-60)La comprobacioacuten de adecuada colocacioacuten de TET se realizaraacute mediante signos cliacutenicos (visualizacioacuten de cuerda vocalesmovimientos y ruidos en toacuterax y axilas con ausencia de ruidos en epigastrio) y dispositivos teacutecnicos como el detector esofaacutegico y capnometriacutea (meacutetodo colorimeacutetrico) y capnografiacutea (visualizacioacuten de onda de ETCO2 espirado)PASO 8 ACTUACIONES POSTINTUBACION (gt60)
BIBLIOGRAFIA
bull 1- CTO NEUMOLOGIAbull 2- HARRISON 3- TRABAJO DE REVISIOacuteN IC Casas Quiroga E
Contreras Zuacutentildeiga SX Zuluaga Martiacutenez y colNEUMOLOGIacuteA Y CIRUGIacuteA DE TOacuteRAX Vol 67 No 1 2008 MEDIGRAFHIC
bull 4- R Bruce Gammon Larry S Jefferson Interpretation of arterial oxygen tension Up to Date 2006
MEacuteTODOS DIAGNOSTICOS
bull El diagnoacutestico de IR se obtiene por la gasometriacutea arterial que ademaacutes nos informa del tipo y la gravedad de la misma
bull La pulsioximetriacutea nos permite evaluar la SO2
(oxigenacioacuten) de una manera raacutepida y no invasiva pero no evaluacutea la situacioacuten de la PCO2
Otros meacutetodos diagnoacutesticos nos seraacuten de gran ayuda en el diagnoacutestico de la causa de la insuficiencia respiratoria Los maacutes importantes son
bull bull Radiografiacutea de toacuterax nos daraacute el tipo de patroacuten radioloacutegico de gran ayuda para el diagnoacutestico de la enfermedad causal
bull bull Electrocardiograma permite detectar arritmias y descartar cardiopatiacuteas
bull bull Ecocardiograma cuando se sospeche cardiopatiacutea bull bull Gammagrafiacutea pulmonar bien de ventilacioacuten-
perfusioacuten o de perfusioacuten + placa de toacuterax muy uacutetil en sospecha de tromoboembolismo pulmonar
PRONOSTICO
bull La presencia de los siguientes signos cliacutenicos traduce gravedad de la IRA
bull Taquipnea gt 40 respmin bull Cianosis bull Uso de la musculatura respiratoria
auxiliar bull Obnubilacioacuten bull Taquicardia gt 130 latmin bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio del Adulto (SDRA) caracterizado por una hipoxemia refractaria e infiltrados pulmonares difusos
bull Su origen es multicausal y en ciertas ocasiones suele ser el estadio final de algunas situaciones cliacutenicas que afectan al pulmoacuten de manera primaria o secundaria
bull Los pacientes con IRC pasan periodos ndash a veces muy lagos ndash estabilizados de manera que con tratamiento y cuidados adecuados pueden realizar una vida activa con una calidad aceptable Esto es debido a que el organismo desarrolla mecanismos de defensa compensadores que hacen estas alteraciones sean mejor toleradas
bull Asiacute en pacientes con hipercapnia la acidosis respiratoria que produce se compensa con una alcalosis de origen metaboacutelico especialmente por parte del rintildeoacuten lograacutendose un equilibrio del pH praacutecticamente normal Esta reaccioacuten por parte del rintildeoacuten es lenta (tarda una semana en realizarse plenamente) pero es potente y mantenida en el tiempo
En la hipoxemia tambieacuten se desarrollan mecanismos compensadores
de diferente iacutendole siendo los principales los siguientes
bull - Aumento del volumen circulatorio secundariamente a taquicardia y aumento del volumen sistoacutelico
bull - Aumento de la masa de hemoglobina (poliglobulia
bull - Desviacioacuten hacia la derecha de la curva de disociacioacuten de la hemoglobina
bull Pero en los pacientes con IRC en el transcurso de su evolucioacuten son frecuentes las recaiacutedas lo que supone la agudizacioacuten de la IRC Son las situaciones denominadas de insuficiencia respiratoria croacutenica agudizada (IRCA
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
bull En el tratamiento del paciente con IR se ha de tener en cuenta el tratamiento de la enfermedad causal por un lado y el tratamiento de la IR en si mismo
bull De manera geneacuterica el tratamiento comuacuten de un paciente con IR habraacute de contemplar los siguientes puntos
bull Medidas generales bull a En los casos de IRA hay que hospitalizar al
paciente bull b Tratamiento postural se recomienda reposo con
el paciente en posicioacuten semisentado en los casos de IRA A los pacientes con IRC se les recomienda dormir con la cabeza incorporada (2-3 almohadas)
bull c Profilaxis del tromboembolismo pulmonar y de la hemorragia digestiva alta
bull Tratamiento de la enfermedad causal (dependeraacute en funcioacuten del tipo y de la gravedad de que se trate)
bull Tratamiento de la insuficiencia respiratoria bull a Corregir la hipoxemia en pacientes con IRA
deberaacute conseguirse la normalizacioacuten de la PaO2 en pacientes con IRCA la correccioacuten de la PaO2 deberaacute hacerse a los niveles de PaO2 previos del paciente
bull El tratamiento de la hipoxemia se realiza con oxigenoterapia y puede hacerse de dos maneras
bull bull Oxigenoterapia con medios sencillos Los pacientes con IRA suelen requerir elevadas
concentraciones de O2 (FiO2 elevada) Pacientes con IRCA por el contrario suelen ser tratados con FiO2 bajas
bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica (VM)
bull Mejorar la hipercapnia En los casos de IR hipercaacutepnica deberaacute intentarse bajar los niveles elevados de PaCO2 mediante el aumento de la ventilacioacuten efectiva
Ello puede hacerse de dos maneras bull bull Fisioterapia respiratoria en los casos leves bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica en los casos graves
INDICACIONES PARA INTUBACIOacuteN EN IR
bull Agudizacioacuten de IR croacutenica e IRA sin enfermedad respiratoria previa (Deterioro de la consciencia hipoxemia persistente acidosis respiratoria progresiva)
bull Enfermedad neuromuscular ( Insuficiencia inminente de la musculatura respiratoria )
bull Obstruccioacuten de las viacuteas respiratorias (Estridor inspiratorio)
bull Enfermedad parenquimatosa o de las viacuteas aeacutereas bull (hipoxemia persistente Acidosis respiratoria progresiva bull Trabajo respiratorio excesivo )
bull Insuficiencia circulatoria Intercambio gaseoso inadecuado
bull Aumento del consumo de O2
bull Estupor o coma
INTUBACIOacuteN
Los criterios para intubacioacuten endotraqueal son los siguientes (Hurst et al1990)
bull PaO2 lt50 mmHg o FIO2gt05 (50) bull PaCO2 gt55 mmHg bull pH lt725
Criterios claacutesicos de extubacioacuten
bull 1 RESPIRATORIOS Ventilacioacuten espontaacutenea sat02 gt95PEEPlt5 Fi02 lt0rsquo5VC gt 5-8 mlkg
bull Vol min lt 10lmin fr 12- 25 rpm Pins lt20 cmH2O P02gt60 pCO2 lt50
bull 2 DECURARIZACIOacuteN COMPLETA Ratio T4 t1 gt09bull 3 NIVEL DE CONCIENCIA Respuesta motora a oacuterdenes sencillasbull Evitar excesiva sedacioacuten residualbull 4 CRITERIOS CARDIOVASCULARES TA y Fc plusmn 20 de la cifra basal
sin faacutermacosbull vasoactivos ni ionotroposbull 5 CRITERIOS GENERALES Tordf central gt 36ordmC control del dolor
ausencia de complicaciones quiruacutergicas
Secuencia raacutepida de intubacioacuten
bull El objetivo de la SRI es conseguir el aislamiento de la viacutea aeacuterea y el acceso a la viacutea aeacuterea inferior con la mayor celeridad posible y con el miacutenimo riesgo de complicaciones (hipoxia acidosis aspiracioacuten hipotensioacuten hipertensioacuten aumento en la presioacuten intracraneal arritmias)
La teacutecnica de la SRI considera los siguientes objetivos intermedios
bull Mantener la oxigenacioacuten arterial y la ventilacioacuten alveolar con la preoxigenacioacuten y el miacutenimo tiempo posible de apnea
bull Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la viacutea aeacuterea durante la laringoscopia y la introduccioacuten del tubo mediante la administracioacuten de premedicacioacuten y faacutermacos inductores
bull Evitar el voacutemito y la regurgitacioacuten de contenido gaacutestrico mediante la maniobra de Sellick y la evitacioacuten de la ventilacioacuten manual
Esquema de la SRITiempo
1 Planificacioacuten y Preparacioacuten previas - 10 min
2 Preoxigenacioacuten - 5 min
Fase de preinduccioacuten5 min3 Premedicacioacuten - 3 min
4 Paraacutelisis e hipnosis simultaacuteneas (induccioacuten) 0 min
Tiempo de apnea1 min
5 Posicioacuten del paciente y presioacuten cricoidea 20 seg
6 Laringoscopia 45 seg
7 Paso y comprobacioacuten del tubo + 1 min
Actuaciones Postintubacioacuten
La secuencia ordenada de actuacioacuten y los tiempos aproximados son los siguientes
PASO 1 PLANIFICACIOacuteN Y PREPARACIOacuteN (-10)
bull Esta fase de la SRI es crucial en situaciones de extrema urgencia debe ser muy breve y por tanto a veces incompleta Necesidad de tener todo el material ordenado y revisado
bull El responsable de la intubacioacuten debe decidir si estaacute indicada la SRI o alguna de las modalidades alternativas de control de viacutea aeacuterea que requieren otras teacutecnicas y secuencias de actuacioacuten
bull bull Intubacioacuten inmediata (crash intubation) se realiza sin preoxigenacioacuten sin premedicacioacuten y sin induccioacuten estaacute indicada en pacientes agonizantes con PCR o parada respiratoria inminente o coma profundo (SCG-3)
bull bull Viacutea aeacuterea difiacutecil puesta en marcha del algoritmo tras la puesta en evidencia de dificultad en la intubacioacuten yo la ventilacioacuten manual
bull El responsable de la intubacioacuten evaluacutea la reserva fisioloacutegica del paciente (cardiovascular y respiratoria) posibilidad de preoxigenacioacuten necesidad de premedicacioacuten riesgo de aspiracioacuten necesidad de ventilacioacuten manual eleccioacuten de faacutermacos a utilizar en la induccioacuten seleccioacuten del tamantildeo de TET comprobacioacuten y preparacioacuten del material a utilizar y eleccioacuten de un plan alternativo si la SRI resulta fallida
PASO 2 PREOXIGENACION (-5)23bull Durante la SRI el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de
tiempo idealmente muy corto (lt 1) en el que se debe intentar ventilacioacuten manual para evitar el riesgo de aspiracioacuten La preoxigenacioacuten es fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea sin que se produzca desaturacioacuten arterial de O2 e hipoxia tisular
bull La preoxigenacioacuten crea un reservorio de oxiacutegeno para permitir varios minutos de apnea (situacioacuten no aplicable a pacientes con IRA hipoxeacutemica) El principal reservorio de oxiacutegeno es la CRF de los pulmones (30mlkg) para incrementar el contenido de O2 podemos actuar de las siguientes maneras
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante 5 (si la situacioacuten cliacutenica lo permite)
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante miacutenimo 3
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten mascarilla tipo venturi (50-15l) de 4 a 8 inspiraciones maacuteximas consecutivas
bull bull Algunos enfermos tienen que ser ventilados manualmente antes de la induccioacuten siempre oxiacutegeno a flujo maacuteximoajuste cuidadoso de mascarilla (teacutecnica de 2 personas) insuflaciones suaves presioacuten cricoidea y acompasaacutendose a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente mientras esta persista con el uacutenico objetivo de mantener satO2gt90 hasta que se complete la IOT
PASO 3 PREMEDICACIOacuteN (-3)
bull Inhibir la respuesta de estimulacioacuten orofaringea producida durante la laringoscopia y el paso de TET compuesta por aumento de NAD estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardia) estimulacioacuten parasimpaacutetica (bradicardia-nintildeos laringoespasmo broncoespasmo) aumento del metabolismo general y cerebral (aumento PIC) Para disminuir estas respuestas podemos realizar las siguientes maniobras utilizacioacuten de premedicacioacuten induccioacuten adecuada maniobras de laringoscopia suaves y acortar el tiempo de estiacutemulo (lt15)
FAacuteRMACO DOSIS-COMENTARIOS
Fentanilo 1-3 ugkgImportante efecto analgeacutesico efecto vagatoacutenico que se potencia con el uso de propofol(necesidad de asociar atropina maacutexime si se utiliza en nintildeosPermite disminuir la dosis de faacutermacos de induccioacutenRemifentanilo 1-125ugkg (similares caracteriacutesticas al anterior)Esmolol 02-05 mgkgLidocaina 15 mgkgAnesteacutesico central utilizado en el protocolo de TCE moderado severo generalmenteasociado a fentanilo o esmololAtropina 002 mgkg-dosis miacutenima 01mgUtilizado para disminuir efectos vagotoacutenicos de la laringoscopia en nintildeos y en adultos encuya induccioacuten se utiliza propofolDisminuye las secreciones respiratorias ( )
PASO 4 INDUCCIOacuteN HIPNOSIS Y PARAacuteLISIS SIMULTANEAS (TIEMPO 0)HIPNOacuteTICOS Ninguno de ellos posee efectos analgeacutesicos necesidad de utilizamos faacutermacos como
premedicacioacuten
FARMACO DOSIS-COMENTARIOSEtomidato 02-03 mgkgHipnosis 15-20 duracioacuten 5-15 no aumenta PIC disminucioacuten discreta del metabolismo cerebral no efecto crono-inotroacutepico (-) miocloniacuteas (desaparecen con BZD o fentanilo)Midazolam 02-03 mgkgHipnosis 30-50 duracioacuten 15-30 disminuye el flujo cerebral y la PIC hipotensioacutenimportante en pacientes ancianos y con deplecioacuten de volumen
Propofol 2-5 mgkgHipnosis 30-60 duracioacuten 5 disminucioacuten de PIC con disminucioacuten de perfusioacuten cerebral caiacuteda de 30 de TA en pacientes ancianos e hipovoleacutemicos efecto inotroacutepico (-) efecto vagotoacutenico (bradicardia)Usar con precaucioacuten en hipotensos cardioacutepatas-FE diminuida faacutermacos bradicardizantes tono vagal previoketamina 15-3 mgkg (2 mgkg)Hipnosis 45-65 duracioacuten 5-15 hipnosis con intensa actividad del sistema liacutembico(disociativa) aumento de PIC y PIO estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardiahellip) efecto brondilatadorContraindicado en cardiopatiacutea isqueacutemica HTA no controlada psicosis mayor TCEgrave moderado
RELAJANTES MUSCULARESFARMACO DOSIS-COMENTARIOSSuccinilcolina 1-15 mgkgBNM despolarizante accioacuten ultracorta (1-5)Precauciones aumento de PIC fasciculaciones aumento de niveles de potasio seacuterico aumento de presioacuten intragaacutestricaContraindicado en enfermedades neuro-musculares congeacutenitas siacutendrome dedenervacioacuten (+10d) grandes quemados (fase tardiacutea) politraumatizado con afectacioacuten muscular severa (fase tardiacutea) y antecedentes familiares o personales dehipertermia malignaRapacuronio 15 mgkgBNM no despolarizante accioacuten corta (1-1015No usar maacutes de 2 o 3 bolus no utilizar en perfusioacuten (efecto acumulativo)Recomendado por FDA para SRI ()Rocuronio Paraacutelisis en 60 con dosis de 06 mgkg si se asocia a propofol y 09-12 mgkg asociado a cualquier otro hipnoacuteticoBNM no despolarizante accioacuten intermedia (1-25-35)
PASO 5 POSICIOacuteN DEL PACIENTE Y PRESION CRICOIDEA (+20)
bull La presioacuten cricoidea se mantiene desde el momento de la induccioacuten hasta completarse la IOT realizaacutendose mediante 2 maniobras maniobra de Sellick yo maniobra de BURP (back up right position) ofreciendo esta uacuteltima mejores resultados
bull Colocacioacuten del paciente en posicioacuten de sniffing (olfateo) o en caso necesario la estabilizacioacuten en liacutenea de columna cervical (mediante traccioacuten manual)
PASO 6 LARINGOSCOPIA (+45)PASO 7 PASO Y COMPROBACIOacuteN DE TET (+45-60)La comprobacioacuten de adecuada colocacioacuten de TET se realizaraacute mediante signos cliacutenicos (visualizacioacuten de cuerda vocalesmovimientos y ruidos en toacuterax y axilas con ausencia de ruidos en epigastrio) y dispositivos teacutecnicos como el detector esofaacutegico y capnometriacutea (meacutetodo colorimeacutetrico) y capnografiacutea (visualizacioacuten de onda de ETCO2 espirado)PASO 8 ACTUACIONES POSTINTUBACION (gt60)
BIBLIOGRAFIA
bull 1- CTO NEUMOLOGIAbull 2- HARRISON 3- TRABAJO DE REVISIOacuteN IC Casas Quiroga E
Contreras Zuacutentildeiga SX Zuluaga Martiacutenez y colNEUMOLOGIacuteA Y CIRUGIacuteA DE TOacuteRAX Vol 67 No 1 2008 MEDIGRAFHIC
bull 4- R Bruce Gammon Larry S Jefferson Interpretation of arterial oxygen tension Up to Date 2006
Otros meacutetodos diagnoacutesticos nos seraacuten de gran ayuda en el diagnoacutestico de la causa de la insuficiencia respiratoria Los maacutes importantes son
bull bull Radiografiacutea de toacuterax nos daraacute el tipo de patroacuten radioloacutegico de gran ayuda para el diagnoacutestico de la enfermedad causal
bull bull Electrocardiograma permite detectar arritmias y descartar cardiopatiacuteas
bull bull Ecocardiograma cuando se sospeche cardiopatiacutea bull bull Gammagrafiacutea pulmonar bien de ventilacioacuten-
perfusioacuten o de perfusioacuten + placa de toacuterax muy uacutetil en sospecha de tromoboembolismo pulmonar
PRONOSTICO
bull La presencia de los siguientes signos cliacutenicos traduce gravedad de la IRA
bull Taquipnea gt 40 respmin bull Cianosis bull Uso de la musculatura respiratoria
auxiliar bull Obnubilacioacuten bull Taquicardia gt 130 latmin bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio del Adulto (SDRA) caracterizado por una hipoxemia refractaria e infiltrados pulmonares difusos
bull Su origen es multicausal y en ciertas ocasiones suele ser el estadio final de algunas situaciones cliacutenicas que afectan al pulmoacuten de manera primaria o secundaria
bull Los pacientes con IRC pasan periodos ndash a veces muy lagos ndash estabilizados de manera que con tratamiento y cuidados adecuados pueden realizar una vida activa con una calidad aceptable Esto es debido a que el organismo desarrolla mecanismos de defensa compensadores que hacen estas alteraciones sean mejor toleradas
bull Asiacute en pacientes con hipercapnia la acidosis respiratoria que produce se compensa con una alcalosis de origen metaboacutelico especialmente por parte del rintildeoacuten lograacutendose un equilibrio del pH praacutecticamente normal Esta reaccioacuten por parte del rintildeoacuten es lenta (tarda una semana en realizarse plenamente) pero es potente y mantenida en el tiempo
En la hipoxemia tambieacuten se desarrollan mecanismos compensadores
de diferente iacutendole siendo los principales los siguientes
bull - Aumento del volumen circulatorio secundariamente a taquicardia y aumento del volumen sistoacutelico
bull - Aumento de la masa de hemoglobina (poliglobulia
bull - Desviacioacuten hacia la derecha de la curva de disociacioacuten de la hemoglobina
bull Pero en los pacientes con IRC en el transcurso de su evolucioacuten son frecuentes las recaiacutedas lo que supone la agudizacioacuten de la IRC Son las situaciones denominadas de insuficiencia respiratoria croacutenica agudizada (IRCA
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
bull En el tratamiento del paciente con IR se ha de tener en cuenta el tratamiento de la enfermedad causal por un lado y el tratamiento de la IR en si mismo
bull De manera geneacuterica el tratamiento comuacuten de un paciente con IR habraacute de contemplar los siguientes puntos
bull Medidas generales bull a En los casos de IRA hay que hospitalizar al
paciente bull b Tratamiento postural se recomienda reposo con
el paciente en posicioacuten semisentado en los casos de IRA A los pacientes con IRC se les recomienda dormir con la cabeza incorporada (2-3 almohadas)
bull c Profilaxis del tromboembolismo pulmonar y de la hemorragia digestiva alta
bull Tratamiento de la enfermedad causal (dependeraacute en funcioacuten del tipo y de la gravedad de que se trate)
bull Tratamiento de la insuficiencia respiratoria bull a Corregir la hipoxemia en pacientes con IRA
deberaacute conseguirse la normalizacioacuten de la PaO2 en pacientes con IRCA la correccioacuten de la PaO2 deberaacute hacerse a los niveles de PaO2 previos del paciente
bull El tratamiento de la hipoxemia se realiza con oxigenoterapia y puede hacerse de dos maneras
bull bull Oxigenoterapia con medios sencillos Los pacientes con IRA suelen requerir elevadas
concentraciones de O2 (FiO2 elevada) Pacientes con IRCA por el contrario suelen ser tratados con FiO2 bajas
bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica (VM)
bull Mejorar la hipercapnia En los casos de IR hipercaacutepnica deberaacute intentarse bajar los niveles elevados de PaCO2 mediante el aumento de la ventilacioacuten efectiva
Ello puede hacerse de dos maneras bull bull Fisioterapia respiratoria en los casos leves bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica en los casos graves
INDICACIONES PARA INTUBACIOacuteN EN IR
bull Agudizacioacuten de IR croacutenica e IRA sin enfermedad respiratoria previa (Deterioro de la consciencia hipoxemia persistente acidosis respiratoria progresiva)
bull Enfermedad neuromuscular ( Insuficiencia inminente de la musculatura respiratoria )
bull Obstruccioacuten de las viacuteas respiratorias (Estridor inspiratorio)
bull Enfermedad parenquimatosa o de las viacuteas aeacutereas bull (hipoxemia persistente Acidosis respiratoria progresiva bull Trabajo respiratorio excesivo )
bull Insuficiencia circulatoria Intercambio gaseoso inadecuado
bull Aumento del consumo de O2
bull Estupor o coma
INTUBACIOacuteN
Los criterios para intubacioacuten endotraqueal son los siguientes (Hurst et al1990)
bull PaO2 lt50 mmHg o FIO2gt05 (50) bull PaCO2 gt55 mmHg bull pH lt725
Criterios claacutesicos de extubacioacuten
bull 1 RESPIRATORIOS Ventilacioacuten espontaacutenea sat02 gt95PEEPlt5 Fi02 lt0rsquo5VC gt 5-8 mlkg
bull Vol min lt 10lmin fr 12- 25 rpm Pins lt20 cmH2O P02gt60 pCO2 lt50
bull 2 DECURARIZACIOacuteN COMPLETA Ratio T4 t1 gt09bull 3 NIVEL DE CONCIENCIA Respuesta motora a oacuterdenes sencillasbull Evitar excesiva sedacioacuten residualbull 4 CRITERIOS CARDIOVASCULARES TA y Fc plusmn 20 de la cifra basal
sin faacutermacosbull vasoactivos ni ionotroposbull 5 CRITERIOS GENERALES Tordf central gt 36ordmC control del dolor
ausencia de complicaciones quiruacutergicas
Secuencia raacutepida de intubacioacuten
bull El objetivo de la SRI es conseguir el aislamiento de la viacutea aeacuterea y el acceso a la viacutea aeacuterea inferior con la mayor celeridad posible y con el miacutenimo riesgo de complicaciones (hipoxia acidosis aspiracioacuten hipotensioacuten hipertensioacuten aumento en la presioacuten intracraneal arritmias)
La teacutecnica de la SRI considera los siguientes objetivos intermedios
bull Mantener la oxigenacioacuten arterial y la ventilacioacuten alveolar con la preoxigenacioacuten y el miacutenimo tiempo posible de apnea
bull Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la viacutea aeacuterea durante la laringoscopia y la introduccioacuten del tubo mediante la administracioacuten de premedicacioacuten y faacutermacos inductores
bull Evitar el voacutemito y la regurgitacioacuten de contenido gaacutestrico mediante la maniobra de Sellick y la evitacioacuten de la ventilacioacuten manual
Esquema de la SRITiempo
1 Planificacioacuten y Preparacioacuten previas - 10 min
2 Preoxigenacioacuten - 5 min
Fase de preinduccioacuten5 min3 Premedicacioacuten - 3 min
4 Paraacutelisis e hipnosis simultaacuteneas (induccioacuten) 0 min
Tiempo de apnea1 min
5 Posicioacuten del paciente y presioacuten cricoidea 20 seg
6 Laringoscopia 45 seg
7 Paso y comprobacioacuten del tubo + 1 min
Actuaciones Postintubacioacuten
La secuencia ordenada de actuacioacuten y los tiempos aproximados son los siguientes
PASO 1 PLANIFICACIOacuteN Y PREPARACIOacuteN (-10)
bull Esta fase de la SRI es crucial en situaciones de extrema urgencia debe ser muy breve y por tanto a veces incompleta Necesidad de tener todo el material ordenado y revisado
bull El responsable de la intubacioacuten debe decidir si estaacute indicada la SRI o alguna de las modalidades alternativas de control de viacutea aeacuterea que requieren otras teacutecnicas y secuencias de actuacioacuten
bull bull Intubacioacuten inmediata (crash intubation) se realiza sin preoxigenacioacuten sin premedicacioacuten y sin induccioacuten estaacute indicada en pacientes agonizantes con PCR o parada respiratoria inminente o coma profundo (SCG-3)
bull bull Viacutea aeacuterea difiacutecil puesta en marcha del algoritmo tras la puesta en evidencia de dificultad en la intubacioacuten yo la ventilacioacuten manual
bull El responsable de la intubacioacuten evaluacutea la reserva fisioloacutegica del paciente (cardiovascular y respiratoria) posibilidad de preoxigenacioacuten necesidad de premedicacioacuten riesgo de aspiracioacuten necesidad de ventilacioacuten manual eleccioacuten de faacutermacos a utilizar en la induccioacuten seleccioacuten del tamantildeo de TET comprobacioacuten y preparacioacuten del material a utilizar y eleccioacuten de un plan alternativo si la SRI resulta fallida
PASO 2 PREOXIGENACION (-5)23bull Durante la SRI el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de
tiempo idealmente muy corto (lt 1) en el que se debe intentar ventilacioacuten manual para evitar el riesgo de aspiracioacuten La preoxigenacioacuten es fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea sin que se produzca desaturacioacuten arterial de O2 e hipoxia tisular
bull La preoxigenacioacuten crea un reservorio de oxiacutegeno para permitir varios minutos de apnea (situacioacuten no aplicable a pacientes con IRA hipoxeacutemica) El principal reservorio de oxiacutegeno es la CRF de los pulmones (30mlkg) para incrementar el contenido de O2 podemos actuar de las siguientes maneras
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante 5 (si la situacioacuten cliacutenica lo permite)
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante miacutenimo 3
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten mascarilla tipo venturi (50-15l) de 4 a 8 inspiraciones maacuteximas consecutivas
bull bull Algunos enfermos tienen que ser ventilados manualmente antes de la induccioacuten siempre oxiacutegeno a flujo maacuteximoajuste cuidadoso de mascarilla (teacutecnica de 2 personas) insuflaciones suaves presioacuten cricoidea y acompasaacutendose a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente mientras esta persista con el uacutenico objetivo de mantener satO2gt90 hasta que se complete la IOT
PASO 3 PREMEDICACIOacuteN (-3)
bull Inhibir la respuesta de estimulacioacuten orofaringea producida durante la laringoscopia y el paso de TET compuesta por aumento de NAD estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardia) estimulacioacuten parasimpaacutetica (bradicardia-nintildeos laringoespasmo broncoespasmo) aumento del metabolismo general y cerebral (aumento PIC) Para disminuir estas respuestas podemos realizar las siguientes maniobras utilizacioacuten de premedicacioacuten induccioacuten adecuada maniobras de laringoscopia suaves y acortar el tiempo de estiacutemulo (lt15)
FAacuteRMACO DOSIS-COMENTARIOS
Fentanilo 1-3 ugkgImportante efecto analgeacutesico efecto vagatoacutenico que se potencia con el uso de propofol(necesidad de asociar atropina maacutexime si se utiliza en nintildeosPermite disminuir la dosis de faacutermacos de induccioacutenRemifentanilo 1-125ugkg (similares caracteriacutesticas al anterior)Esmolol 02-05 mgkgLidocaina 15 mgkgAnesteacutesico central utilizado en el protocolo de TCE moderado severo generalmenteasociado a fentanilo o esmololAtropina 002 mgkg-dosis miacutenima 01mgUtilizado para disminuir efectos vagotoacutenicos de la laringoscopia en nintildeos y en adultos encuya induccioacuten se utiliza propofolDisminuye las secreciones respiratorias ( )
PASO 4 INDUCCIOacuteN HIPNOSIS Y PARAacuteLISIS SIMULTANEAS (TIEMPO 0)HIPNOacuteTICOS Ninguno de ellos posee efectos analgeacutesicos necesidad de utilizamos faacutermacos como
premedicacioacuten
FARMACO DOSIS-COMENTARIOSEtomidato 02-03 mgkgHipnosis 15-20 duracioacuten 5-15 no aumenta PIC disminucioacuten discreta del metabolismo cerebral no efecto crono-inotroacutepico (-) miocloniacuteas (desaparecen con BZD o fentanilo)Midazolam 02-03 mgkgHipnosis 30-50 duracioacuten 15-30 disminuye el flujo cerebral y la PIC hipotensioacutenimportante en pacientes ancianos y con deplecioacuten de volumen
Propofol 2-5 mgkgHipnosis 30-60 duracioacuten 5 disminucioacuten de PIC con disminucioacuten de perfusioacuten cerebral caiacuteda de 30 de TA en pacientes ancianos e hipovoleacutemicos efecto inotroacutepico (-) efecto vagotoacutenico (bradicardia)Usar con precaucioacuten en hipotensos cardioacutepatas-FE diminuida faacutermacos bradicardizantes tono vagal previoketamina 15-3 mgkg (2 mgkg)Hipnosis 45-65 duracioacuten 5-15 hipnosis con intensa actividad del sistema liacutembico(disociativa) aumento de PIC y PIO estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardiahellip) efecto brondilatadorContraindicado en cardiopatiacutea isqueacutemica HTA no controlada psicosis mayor TCEgrave moderado
RELAJANTES MUSCULARESFARMACO DOSIS-COMENTARIOSSuccinilcolina 1-15 mgkgBNM despolarizante accioacuten ultracorta (1-5)Precauciones aumento de PIC fasciculaciones aumento de niveles de potasio seacuterico aumento de presioacuten intragaacutestricaContraindicado en enfermedades neuro-musculares congeacutenitas siacutendrome dedenervacioacuten (+10d) grandes quemados (fase tardiacutea) politraumatizado con afectacioacuten muscular severa (fase tardiacutea) y antecedentes familiares o personales dehipertermia malignaRapacuronio 15 mgkgBNM no despolarizante accioacuten corta (1-1015No usar maacutes de 2 o 3 bolus no utilizar en perfusioacuten (efecto acumulativo)Recomendado por FDA para SRI ()Rocuronio Paraacutelisis en 60 con dosis de 06 mgkg si se asocia a propofol y 09-12 mgkg asociado a cualquier otro hipnoacuteticoBNM no despolarizante accioacuten intermedia (1-25-35)
PASO 5 POSICIOacuteN DEL PACIENTE Y PRESION CRICOIDEA (+20)
bull La presioacuten cricoidea se mantiene desde el momento de la induccioacuten hasta completarse la IOT realizaacutendose mediante 2 maniobras maniobra de Sellick yo maniobra de BURP (back up right position) ofreciendo esta uacuteltima mejores resultados
bull Colocacioacuten del paciente en posicioacuten de sniffing (olfateo) o en caso necesario la estabilizacioacuten en liacutenea de columna cervical (mediante traccioacuten manual)
PASO 6 LARINGOSCOPIA (+45)PASO 7 PASO Y COMPROBACIOacuteN DE TET (+45-60)La comprobacioacuten de adecuada colocacioacuten de TET se realizaraacute mediante signos cliacutenicos (visualizacioacuten de cuerda vocalesmovimientos y ruidos en toacuterax y axilas con ausencia de ruidos en epigastrio) y dispositivos teacutecnicos como el detector esofaacutegico y capnometriacutea (meacutetodo colorimeacutetrico) y capnografiacutea (visualizacioacuten de onda de ETCO2 espirado)PASO 8 ACTUACIONES POSTINTUBACION (gt60)
BIBLIOGRAFIA
bull 1- CTO NEUMOLOGIAbull 2- HARRISON 3- TRABAJO DE REVISIOacuteN IC Casas Quiroga E
Contreras Zuacutentildeiga SX Zuluaga Martiacutenez y colNEUMOLOGIacuteA Y CIRUGIacuteA DE TOacuteRAX Vol 67 No 1 2008 MEDIGRAFHIC
bull 4- R Bruce Gammon Larry S Jefferson Interpretation of arterial oxygen tension Up to Date 2006
PRONOSTICO
bull La presencia de los siguientes signos cliacutenicos traduce gravedad de la IRA
bull Taquipnea gt 40 respmin bull Cianosis bull Uso de la musculatura respiratoria
auxiliar bull Obnubilacioacuten bull Taquicardia gt 130 latmin bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio del Adulto (SDRA) caracterizado por una hipoxemia refractaria e infiltrados pulmonares difusos
bull Su origen es multicausal y en ciertas ocasiones suele ser el estadio final de algunas situaciones cliacutenicas que afectan al pulmoacuten de manera primaria o secundaria
bull Los pacientes con IRC pasan periodos ndash a veces muy lagos ndash estabilizados de manera que con tratamiento y cuidados adecuados pueden realizar una vida activa con una calidad aceptable Esto es debido a que el organismo desarrolla mecanismos de defensa compensadores que hacen estas alteraciones sean mejor toleradas
bull Asiacute en pacientes con hipercapnia la acidosis respiratoria que produce se compensa con una alcalosis de origen metaboacutelico especialmente por parte del rintildeoacuten lograacutendose un equilibrio del pH praacutecticamente normal Esta reaccioacuten por parte del rintildeoacuten es lenta (tarda una semana en realizarse plenamente) pero es potente y mantenida en el tiempo
En la hipoxemia tambieacuten se desarrollan mecanismos compensadores
de diferente iacutendole siendo los principales los siguientes
bull - Aumento del volumen circulatorio secundariamente a taquicardia y aumento del volumen sistoacutelico
bull - Aumento de la masa de hemoglobina (poliglobulia
bull - Desviacioacuten hacia la derecha de la curva de disociacioacuten de la hemoglobina
bull Pero en los pacientes con IRC en el transcurso de su evolucioacuten son frecuentes las recaiacutedas lo que supone la agudizacioacuten de la IRC Son las situaciones denominadas de insuficiencia respiratoria croacutenica agudizada (IRCA
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
bull En el tratamiento del paciente con IR se ha de tener en cuenta el tratamiento de la enfermedad causal por un lado y el tratamiento de la IR en si mismo
bull De manera geneacuterica el tratamiento comuacuten de un paciente con IR habraacute de contemplar los siguientes puntos
bull Medidas generales bull a En los casos de IRA hay que hospitalizar al
paciente bull b Tratamiento postural se recomienda reposo con
el paciente en posicioacuten semisentado en los casos de IRA A los pacientes con IRC se les recomienda dormir con la cabeza incorporada (2-3 almohadas)
bull c Profilaxis del tromboembolismo pulmonar y de la hemorragia digestiva alta
bull Tratamiento de la enfermedad causal (dependeraacute en funcioacuten del tipo y de la gravedad de que se trate)
bull Tratamiento de la insuficiencia respiratoria bull a Corregir la hipoxemia en pacientes con IRA
deberaacute conseguirse la normalizacioacuten de la PaO2 en pacientes con IRCA la correccioacuten de la PaO2 deberaacute hacerse a los niveles de PaO2 previos del paciente
bull El tratamiento de la hipoxemia se realiza con oxigenoterapia y puede hacerse de dos maneras
bull bull Oxigenoterapia con medios sencillos Los pacientes con IRA suelen requerir elevadas
concentraciones de O2 (FiO2 elevada) Pacientes con IRCA por el contrario suelen ser tratados con FiO2 bajas
bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica (VM)
bull Mejorar la hipercapnia En los casos de IR hipercaacutepnica deberaacute intentarse bajar los niveles elevados de PaCO2 mediante el aumento de la ventilacioacuten efectiva
Ello puede hacerse de dos maneras bull bull Fisioterapia respiratoria en los casos leves bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica en los casos graves
INDICACIONES PARA INTUBACIOacuteN EN IR
bull Agudizacioacuten de IR croacutenica e IRA sin enfermedad respiratoria previa (Deterioro de la consciencia hipoxemia persistente acidosis respiratoria progresiva)
bull Enfermedad neuromuscular ( Insuficiencia inminente de la musculatura respiratoria )
bull Obstruccioacuten de las viacuteas respiratorias (Estridor inspiratorio)
bull Enfermedad parenquimatosa o de las viacuteas aeacutereas bull (hipoxemia persistente Acidosis respiratoria progresiva bull Trabajo respiratorio excesivo )
bull Insuficiencia circulatoria Intercambio gaseoso inadecuado
bull Aumento del consumo de O2
bull Estupor o coma
INTUBACIOacuteN
Los criterios para intubacioacuten endotraqueal son los siguientes (Hurst et al1990)
bull PaO2 lt50 mmHg o FIO2gt05 (50) bull PaCO2 gt55 mmHg bull pH lt725
Criterios claacutesicos de extubacioacuten
bull 1 RESPIRATORIOS Ventilacioacuten espontaacutenea sat02 gt95PEEPlt5 Fi02 lt0rsquo5VC gt 5-8 mlkg
bull Vol min lt 10lmin fr 12- 25 rpm Pins lt20 cmH2O P02gt60 pCO2 lt50
bull 2 DECURARIZACIOacuteN COMPLETA Ratio T4 t1 gt09bull 3 NIVEL DE CONCIENCIA Respuesta motora a oacuterdenes sencillasbull Evitar excesiva sedacioacuten residualbull 4 CRITERIOS CARDIOVASCULARES TA y Fc plusmn 20 de la cifra basal
sin faacutermacosbull vasoactivos ni ionotroposbull 5 CRITERIOS GENERALES Tordf central gt 36ordmC control del dolor
ausencia de complicaciones quiruacutergicas
Secuencia raacutepida de intubacioacuten
bull El objetivo de la SRI es conseguir el aislamiento de la viacutea aeacuterea y el acceso a la viacutea aeacuterea inferior con la mayor celeridad posible y con el miacutenimo riesgo de complicaciones (hipoxia acidosis aspiracioacuten hipotensioacuten hipertensioacuten aumento en la presioacuten intracraneal arritmias)
La teacutecnica de la SRI considera los siguientes objetivos intermedios
bull Mantener la oxigenacioacuten arterial y la ventilacioacuten alveolar con la preoxigenacioacuten y el miacutenimo tiempo posible de apnea
bull Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la viacutea aeacuterea durante la laringoscopia y la introduccioacuten del tubo mediante la administracioacuten de premedicacioacuten y faacutermacos inductores
bull Evitar el voacutemito y la regurgitacioacuten de contenido gaacutestrico mediante la maniobra de Sellick y la evitacioacuten de la ventilacioacuten manual
Esquema de la SRITiempo
1 Planificacioacuten y Preparacioacuten previas - 10 min
2 Preoxigenacioacuten - 5 min
Fase de preinduccioacuten5 min3 Premedicacioacuten - 3 min
4 Paraacutelisis e hipnosis simultaacuteneas (induccioacuten) 0 min
Tiempo de apnea1 min
5 Posicioacuten del paciente y presioacuten cricoidea 20 seg
6 Laringoscopia 45 seg
7 Paso y comprobacioacuten del tubo + 1 min
Actuaciones Postintubacioacuten
La secuencia ordenada de actuacioacuten y los tiempos aproximados son los siguientes
PASO 1 PLANIFICACIOacuteN Y PREPARACIOacuteN (-10)
bull Esta fase de la SRI es crucial en situaciones de extrema urgencia debe ser muy breve y por tanto a veces incompleta Necesidad de tener todo el material ordenado y revisado
bull El responsable de la intubacioacuten debe decidir si estaacute indicada la SRI o alguna de las modalidades alternativas de control de viacutea aeacuterea que requieren otras teacutecnicas y secuencias de actuacioacuten
bull bull Intubacioacuten inmediata (crash intubation) se realiza sin preoxigenacioacuten sin premedicacioacuten y sin induccioacuten estaacute indicada en pacientes agonizantes con PCR o parada respiratoria inminente o coma profundo (SCG-3)
bull bull Viacutea aeacuterea difiacutecil puesta en marcha del algoritmo tras la puesta en evidencia de dificultad en la intubacioacuten yo la ventilacioacuten manual
bull El responsable de la intubacioacuten evaluacutea la reserva fisioloacutegica del paciente (cardiovascular y respiratoria) posibilidad de preoxigenacioacuten necesidad de premedicacioacuten riesgo de aspiracioacuten necesidad de ventilacioacuten manual eleccioacuten de faacutermacos a utilizar en la induccioacuten seleccioacuten del tamantildeo de TET comprobacioacuten y preparacioacuten del material a utilizar y eleccioacuten de un plan alternativo si la SRI resulta fallida
PASO 2 PREOXIGENACION (-5)23bull Durante la SRI el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de
tiempo idealmente muy corto (lt 1) en el que se debe intentar ventilacioacuten manual para evitar el riesgo de aspiracioacuten La preoxigenacioacuten es fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea sin que se produzca desaturacioacuten arterial de O2 e hipoxia tisular
bull La preoxigenacioacuten crea un reservorio de oxiacutegeno para permitir varios minutos de apnea (situacioacuten no aplicable a pacientes con IRA hipoxeacutemica) El principal reservorio de oxiacutegeno es la CRF de los pulmones (30mlkg) para incrementar el contenido de O2 podemos actuar de las siguientes maneras
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante 5 (si la situacioacuten cliacutenica lo permite)
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante miacutenimo 3
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten mascarilla tipo venturi (50-15l) de 4 a 8 inspiraciones maacuteximas consecutivas
bull bull Algunos enfermos tienen que ser ventilados manualmente antes de la induccioacuten siempre oxiacutegeno a flujo maacuteximoajuste cuidadoso de mascarilla (teacutecnica de 2 personas) insuflaciones suaves presioacuten cricoidea y acompasaacutendose a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente mientras esta persista con el uacutenico objetivo de mantener satO2gt90 hasta que se complete la IOT
PASO 3 PREMEDICACIOacuteN (-3)
bull Inhibir la respuesta de estimulacioacuten orofaringea producida durante la laringoscopia y el paso de TET compuesta por aumento de NAD estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardia) estimulacioacuten parasimpaacutetica (bradicardia-nintildeos laringoespasmo broncoespasmo) aumento del metabolismo general y cerebral (aumento PIC) Para disminuir estas respuestas podemos realizar las siguientes maniobras utilizacioacuten de premedicacioacuten induccioacuten adecuada maniobras de laringoscopia suaves y acortar el tiempo de estiacutemulo (lt15)
FAacuteRMACO DOSIS-COMENTARIOS
Fentanilo 1-3 ugkgImportante efecto analgeacutesico efecto vagatoacutenico que se potencia con el uso de propofol(necesidad de asociar atropina maacutexime si se utiliza en nintildeosPermite disminuir la dosis de faacutermacos de induccioacutenRemifentanilo 1-125ugkg (similares caracteriacutesticas al anterior)Esmolol 02-05 mgkgLidocaina 15 mgkgAnesteacutesico central utilizado en el protocolo de TCE moderado severo generalmenteasociado a fentanilo o esmololAtropina 002 mgkg-dosis miacutenima 01mgUtilizado para disminuir efectos vagotoacutenicos de la laringoscopia en nintildeos y en adultos encuya induccioacuten se utiliza propofolDisminuye las secreciones respiratorias ( )
PASO 4 INDUCCIOacuteN HIPNOSIS Y PARAacuteLISIS SIMULTANEAS (TIEMPO 0)HIPNOacuteTICOS Ninguno de ellos posee efectos analgeacutesicos necesidad de utilizamos faacutermacos como
premedicacioacuten
FARMACO DOSIS-COMENTARIOSEtomidato 02-03 mgkgHipnosis 15-20 duracioacuten 5-15 no aumenta PIC disminucioacuten discreta del metabolismo cerebral no efecto crono-inotroacutepico (-) miocloniacuteas (desaparecen con BZD o fentanilo)Midazolam 02-03 mgkgHipnosis 30-50 duracioacuten 15-30 disminuye el flujo cerebral y la PIC hipotensioacutenimportante en pacientes ancianos y con deplecioacuten de volumen
Propofol 2-5 mgkgHipnosis 30-60 duracioacuten 5 disminucioacuten de PIC con disminucioacuten de perfusioacuten cerebral caiacuteda de 30 de TA en pacientes ancianos e hipovoleacutemicos efecto inotroacutepico (-) efecto vagotoacutenico (bradicardia)Usar con precaucioacuten en hipotensos cardioacutepatas-FE diminuida faacutermacos bradicardizantes tono vagal previoketamina 15-3 mgkg (2 mgkg)Hipnosis 45-65 duracioacuten 5-15 hipnosis con intensa actividad del sistema liacutembico(disociativa) aumento de PIC y PIO estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardiahellip) efecto brondilatadorContraindicado en cardiopatiacutea isqueacutemica HTA no controlada psicosis mayor TCEgrave moderado
RELAJANTES MUSCULARESFARMACO DOSIS-COMENTARIOSSuccinilcolina 1-15 mgkgBNM despolarizante accioacuten ultracorta (1-5)Precauciones aumento de PIC fasciculaciones aumento de niveles de potasio seacuterico aumento de presioacuten intragaacutestricaContraindicado en enfermedades neuro-musculares congeacutenitas siacutendrome dedenervacioacuten (+10d) grandes quemados (fase tardiacutea) politraumatizado con afectacioacuten muscular severa (fase tardiacutea) y antecedentes familiares o personales dehipertermia malignaRapacuronio 15 mgkgBNM no despolarizante accioacuten corta (1-1015No usar maacutes de 2 o 3 bolus no utilizar en perfusioacuten (efecto acumulativo)Recomendado por FDA para SRI ()Rocuronio Paraacutelisis en 60 con dosis de 06 mgkg si se asocia a propofol y 09-12 mgkg asociado a cualquier otro hipnoacuteticoBNM no despolarizante accioacuten intermedia (1-25-35)
PASO 5 POSICIOacuteN DEL PACIENTE Y PRESION CRICOIDEA (+20)
bull La presioacuten cricoidea se mantiene desde el momento de la induccioacuten hasta completarse la IOT realizaacutendose mediante 2 maniobras maniobra de Sellick yo maniobra de BURP (back up right position) ofreciendo esta uacuteltima mejores resultados
bull Colocacioacuten del paciente en posicioacuten de sniffing (olfateo) o en caso necesario la estabilizacioacuten en liacutenea de columna cervical (mediante traccioacuten manual)
PASO 6 LARINGOSCOPIA (+45)PASO 7 PASO Y COMPROBACIOacuteN DE TET (+45-60)La comprobacioacuten de adecuada colocacioacuten de TET se realizaraacute mediante signos cliacutenicos (visualizacioacuten de cuerda vocalesmovimientos y ruidos en toacuterax y axilas con ausencia de ruidos en epigastrio) y dispositivos teacutecnicos como el detector esofaacutegico y capnometriacutea (meacutetodo colorimeacutetrico) y capnografiacutea (visualizacioacuten de onda de ETCO2 espirado)PASO 8 ACTUACIONES POSTINTUBACION (gt60)
BIBLIOGRAFIA
bull 1- CTO NEUMOLOGIAbull 2- HARRISON 3- TRABAJO DE REVISIOacuteN IC Casas Quiroga E
Contreras Zuacutentildeiga SX Zuluaga Martiacutenez y colNEUMOLOGIacuteA Y CIRUGIacuteA DE TOacuteRAX Vol 67 No 1 2008 MEDIGRAFHIC
bull 4- R Bruce Gammon Larry S Jefferson Interpretation of arterial oxygen tension Up to Date 2006
bull Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio del Adulto (SDRA) caracterizado por una hipoxemia refractaria e infiltrados pulmonares difusos
bull Su origen es multicausal y en ciertas ocasiones suele ser el estadio final de algunas situaciones cliacutenicas que afectan al pulmoacuten de manera primaria o secundaria
bull Los pacientes con IRC pasan periodos ndash a veces muy lagos ndash estabilizados de manera que con tratamiento y cuidados adecuados pueden realizar una vida activa con una calidad aceptable Esto es debido a que el organismo desarrolla mecanismos de defensa compensadores que hacen estas alteraciones sean mejor toleradas
bull Asiacute en pacientes con hipercapnia la acidosis respiratoria que produce se compensa con una alcalosis de origen metaboacutelico especialmente por parte del rintildeoacuten lograacutendose un equilibrio del pH praacutecticamente normal Esta reaccioacuten por parte del rintildeoacuten es lenta (tarda una semana en realizarse plenamente) pero es potente y mantenida en el tiempo
En la hipoxemia tambieacuten se desarrollan mecanismos compensadores
de diferente iacutendole siendo los principales los siguientes
bull - Aumento del volumen circulatorio secundariamente a taquicardia y aumento del volumen sistoacutelico
bull - Aumento de la masa de hemoglobina (poliglobulia
bull - Desviacioacuten hacia la derecha de la curva de disociacioacuten de la hemoglobina
bull Pero en los pacientes con IRC en el transcurso de su evolucioacuten son frecuentes las recaiacutedas lo que supone la agudizacioacuten de la IRC Son las situaciones denominadas de insuficiencia respiratoria croacutenica agudizada (IRCA
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
bull En el tratamiento del paciente con IR se ha de tener en cuenta el tratamiento de la enfermedad causal por un lado y el tratamiento de la IR en si mismo
bull De manera geneacuterica el tratamiento comuacuten de un paciente con IR habraacute de contemplar los siguientes puntos
bull Medidas generales bull a En los casos de IRA hay que hospitalizar al
paciente bull b Tratamiento postural se recomienda reposo con
el paciente en posicioacuten semisentado en los casos de IRA A los pacientes con IRC se les recomienda dormir con la cabeza incorporada (2-3 almohadas)
bull c Profilaxis del tromboembolismo pulmonar y de la hemorragia digestiva alta
bull Tratamiento de la enfermedad causal (dependeraacute en funcioacuten del tipo y de la gravedad de que se trate)
bull Tratamiento de la insuficiencia respiratoria bull a Corregir la hipoxemia en pacientes con IRA
deberaacute conseguirse la normalizacioacuten de la PaO2 en pacientes con IRCA la correccioacuten de la PaO2 deberaacute hacerse a los niveles de PaO2 previos del paciente
bull El tratamiento de la hipoxemia se realiza con oxigenoterapia y puede hacerse de dos maneras
bull bull Oxigenoterapia con medios sencillos Los pacientes con IRA suelen requerir elevadas
concentraciones de O2 (FiO2 elevada) Pacientes con IRCA por el contrario suelen ser tratados con FiO2 bajas
bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica (VM)
bull Mejorar la hipercapnia En los casos de IR hipercaacutepnica deberaacute intentarse bajar los niveles elevados de PaCO2 mediante el aumento de la ventilacioacuten efectiva
Ello puede hacerse de dos maneras bull bull Fisioterapia respiratoria en los casos leves bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica en los casos graves
INDICACIONES PARA INTUBACIOacuteN EN IR
bull Agudizacioacuten de IR croacutenica e IRA sin enfermedad respiratoria previa (Deterioro de la consciencia hipoxemia persistente acidosis respiratoria progresiva)
bull Enfermedad neuromuscular ( Insuficiencia inminente de la musculatura respiratoria )
bull Obstruccioacuten de las viacuteas respiratorias (Estridor inspiratorio)
bull Enfermedad parenquimatosa o de las viacuteas aeacutereas bull (hipoxemia persistente Acidosis respiratoria progresiva bull Trabajo respiratorio excesivo )
bull Insuficiencia circulatoria Intercambio gaseoso inadecuado
bull Aumento del consumo de O2
bull Estupor o coma
INTUBACIOacuteN
Los criterios para intubacioacuten endotraqueal son los siguientes (Hurst et al1990)
bull PaO2 lt50 mmHg o FIO2gt05 (50) bull PaCO2 gt55 mmHg bull pH lt725
Criterios claacutesicos de extubacioacuten
bull 1 RESPIRATORIOS Ventilacioacuten espontaacutenea sat02 gt95PEEPlt5 Fi02 lt0rsquo5VC gt 5-8 mlkg
bull Vol min lt 10lmin fr 12- 25 rpm Pins lt20 cmH2O P02gt60 pCO2 lt50
bull 2 DECURARIZACIOacuteN COMPLETA Ratio T4 t1 gt09bull 3 NIVEL DE CONCIENCIA Respuesta motora a oacuterdenes sencillasbull Evitar excesiva sedacioacuten residualbull 4 CRITERIOS CARDIOVASCULARES TA y Fc plusmn 20 de la cifra basal
sin faacutermacosbull vasoactivos ni ionotroposbull 5 CRITERIOS GENERALES Tordf central gt 36ordmC control del dolor
ausencia de complicaciones quiruacutergicas
Secuencia raacutepida de intubacioacuten
bull El objetivo de la SRI es conseguir el aislamiento de la viacutea aeacuterea y el acceso a la viacutea aeacuterea inferior con la mayor celeridad posible y con el miacutenimo riesgo de complicaciones (hipoxia acidosis aspiracioacuten hipotensioacuten hipertensioacuten aumento en la presioacuten intracraneal arritmias)
La teacutecnica de la SRI considera los siguientes objetivos intermedios
bull Mantener la oxigenacioacuten arterial y la ventilacioacuten alveolar con la preoxigenacioacuten y el miacutenimo tiempo posible de apnea
bull Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la viacutea aeacuterea durante la laringoscopia y la introduccioacuten del tubo mediante la administracioacuten de premedicacioacuten y faacutermacos inductores
bull Evitar el voacutemito y la regurgitacioacuten de contenido gaacutestrico mediante la maniobra de Sellick y la evitacioacuten de la ventilacioacuten manual
Esquema de la SRITiempo
1 Planificacioacuten y Preparacioacuten previas - 10 min
2 Preoxigenacioacuten - 5 min
Fase de preinduccioacuten5 min3 Premedicacioacuten - 3 min
4 Paraacutelisis e hipnosis simultaacuteneas (induccioacuten) 0 min
Tiempo de apnea1 min
5 Posicioacuten del paciente y presioacuten cricoidea 20 seg
6 Laringoscopia 45 seg
7 Paso y comprobacioacuten del tubo + 1 min
Actuaciones Postintubacioacuten
La secuencia ordenada de actuacioacuten y los tiempos aproximados son los siguientes
PASO 1 PLANIFICACIOacuteN Y PREPARACIOacuteN (-10)
bull Esta fase de la SRI es crucial en situaciones de extrema urgencia debe ser muy breve y por tanto a veces incompleta Necesidad de tener todo el material ordenado y revisado
bull El responsable de la intubacioacuten debe decidir si estaacute indicada la SRI o alguna de las modalidades alternativas de control de viacutea aeacuterea que requieren otras teacutecnicas y secuencias de actuacioacuten
bull bull Intubacioacuten inmediata (crash intubation) se realiza sin preoxigenacioacuten sin premedicacioacuten y sin induccioacuten estaacute indicada en pacientes agonizantes con PCR o parada respiratoria inminente o coma profundo (SCG-3)
bull bull Viacutea aeacuterea difiacutecil puesta en marcha del algoritmo tras la puesta en evidencia de dificultad en la intubacioacuten yo la ventilacioacuten manual
bull El responsable de la intubacioacuten evaluacutea la reserva fisioloacutegica del paciente (cardiovascular y respiratoria) posibilidad de preoxigenacioacuten necesidad de premedicacioacuten riesgo de aspiracioacuten necesidad de ventilacioacuten manual eleccioacuten de faacutermacos a utilizar en la induccioacuten seleccioacuten del tamantildeo de TET comprobacioacuten y preparacioacuten del material a utilizar y eleccioacuten de un plan alternativo si la SRI resulta fallida
PASO 2 PREOXIGENACION (-5)23bull Durante la SRI el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de
tiempo idealmente muy corto (lt 1) en el que se debe intentar ventilacioacuten manual para evitar el riesgo de aspiracioacuten La preoxigenacioacuten es fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea sin que se produzca desaturacioacuten arterial de O2 e hipoxia tisular
bull La preoxigenacioacuten crea un reservorio de oxiacutegeno para permitir varios minutos de apnea (situacioacuten no aplicable a pacientes con IRA hipoxeacutemica) El principal reservorio de oxiacutegeno es la CRF de los pulmones (30mlkg) para incrementar el contenido de O2 podemos actuar de las siguientes maneras
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante 5 (si la situacioacuten cliacutenica lo permite)
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante miacutenimo 3
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten mascarilla tipo venturi (50-15l) de 4 a 8 inspiraciones maacuteximas consecutivas
bull bull Algunos enfermos tienen que ser ventilados manualmente antes de la induccioacuten siempre oxiacutegeno a flujo maacuteximoajuste cuidadoso de mascarilla (teacutecnica de 2 personas) insuflaciones suaves presioacuten cricoidea y acompasaacutendose a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente mientras esta persista con el uacutenico objetivo de mantener satO2gt90 hasta que se complete la IOT
PASO 3 PREMEDICACIOacuteN (-3)
bull Inhibir la respuesta de estimulacioacuten orofaringea producida durante la laringoscopia y el paso de TET compuesta por aumento de NAD estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardia) estimulacioacuten parasimpaacutetica (bradicardia-nintildeos laringoespasmo broncoespasmo) aumento del metabolismo general y cerebral (aumento PIC) Para disminuir estas respuestas podemos realizar las siguientes maniobras utilizacioacuten de premedicacioacuten induccioacuten adecuada maniobras de laringoscopia suaves y acortar el tiempo de estiacutemulo (lt15)
FAacuteRMACO DOSIS-COMENTARIOS
Fentanilo 1-3 ugkgImportante efecto analgeacutesico efecto vagatoacutenico que se potencia con el uso de propofol(necesidad de asociar atropina maacutexime si se utiliza en nintildeosPermite disminuir la dosis de faacutermacos de induccioacutenRemifentanilo 1-125ugkg (similares caracteriacutesticas al anterior)Esmolol 02-05 mgkgLidocaina 15 mgkgAnesteacutesico central utilizado en el protocolo de TCE moderado severo generalmenteasociado a fentanilo o esmololAtropina 002 mgkg-dosis miacutenima 01mgUtilizado para disminuir efectos vagotoacutenicos de la laringoscopia en nintildeos y en adultos encuya induccioacuten se utiliza propofolDisminuye las secreciones respiratorias ( )
PASO 4 INDUCCIOacuteN HIPNOSIS Y PARAacuteLISIS SIMULTANEAS (TIEMPO 0)HIPNOacuteTICOS Ninguno de ellos posee efectos analgeacutesicos necesidad de utilizamos faacutermacos como
premedicacioacuten
FARMACO DOSIS-COMENTARIOSEtomidato 02-03 mgkgHipnosis 15-20 duracioacuten 5-15 no aumenta PIC disminucioacuten discreta del metabolismo cerebral no efecto crono-inotroacutepico (-) miocloniacuteas (desaparecen con BZD o fentanilo)Midazolam 02-03 mgkgHipnosis 30-50 duracioacuten 15-30 disminuye el flujo cerebral y la PIC hipotensioacutenimportante en pacientes ancianos y con deplecioacuten de volumen
Propofol 2-5 mgkgHipnosis 30-60 duracioacuten 5 disminucioacuten de PIC con disminucioacuten de perfusioacuten cerebral caiacuteda de 30 de TA en pacientes ancianos e hipovoleacutemicos efecto inotroacutepico (-) efecto vagotoacutenico (bradicardia)Usar con precaucioacuten en hipotensos cardioacutepatas-FE diminuida faacutermacos bradicardizantes tono vagal previoketamina 15-3 mgkg (2 mgkg)Hipnosis 45-65 duracioacuten 5-15 hipnosis con intensa actividad del sistema liacutembico(disociativa) aumento de PIC y PIO estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardiahellip) efecto brondilatadorContraindicado en cardiopatiacutea isqueacutemica HTA no controlada psicosis mayor TCEgrave moderado
RELAJANTES MUSCULARESFARMACO DOSIS-COMENTARIOSSuccinilcolina 1-15 mgkgBNM despolarizante accioacuten ultracorta (1-5)Precauciones aumento de PIC fasciculaciones aumento de niveles de potasio seacuterico aumento de presioacuten intragaacutestricaContraindicado en enfermedades neuro-musculares congeacutenitas siacutendrome dedenervacioacuten (+10d) grandes quemados (fase tardiacutea) politraumatizado con afectacioacuten muscular severa (fase tardiacutea) y antecedentes familiares o personales dehipertermia malignaRapacuronio 15 mgkgBNM no despolarizante accioacuten corta (1-1015No usar maacutes de 2 o 3 bolus no utilizar en perfusioacuten (efecto acumulativo)Recomendado por FDA para SRI ()Rocuronio Paraacutelisis en 60 con dosis de 06 mgkg si se asocia a propofol y 09-12 mgkg asociado a cualquier otro hipnoacuteticoBNM no despolarizante accioacuten intermedia (1-25-35)
PASO 5 POSICIOacuteN DEL PACIENTE Y PRESION CRICOIDEA (+20)
bull La presioacuten cricoidea se mantiene desde el momento de la induccioacuten hasta completarse la IOT realizaacutendose mediante 2 maniobras maniobra de Sellick yo maniobra de BURP (back up right position) ofreciendo esta uacuteltima mejores resultados
bull Colocacioacuten del paciente en posicioacuten de sniffing (olfateo) o en caso necesario la estabilizacioacuten en liacutenea de columna cervical (mediante traccioacuten manual)
PASO 6 LARINGOSCOPIA (+45)PASO 7 PASO Y COMPROBACIOacuteN DE TET (+45-60)La comprobacioacuten de adecuada colocacioacuten de TET se realizaraacute mediante signos cliacutenicos (visualizacioacuten de cuerda vocalesmovimientos y ruidos en toacuterax y axilas con ausencia de ruidos en epigastrio) y dispositivos teacutecnicos como el detector esofaacutegico y capnometriacutea (meacutetodo colorimeacutetrico) y capnografiacutea (visualizacioacuten de onda de ETCO2 espirado)PASO 8 ACTUACIONES POSTINTUBACION (gt60)
BIBLIOGRAFIA
bull 1- CTO NEUMOLOGIAbull 2- HARRISON 3- TRABAJO DE REVISIOacuteN IC Casas Quiroga E
Contreras Zuacutentildeiga SX Zuluaga Martiacutenez y colNEUMOLOGIacuteA Y CIRUGIacuteA DE TOacuteRAX Vol 67 No 1 2008 MEDIGRAFHIC
bull 4- R Bruce Gammon Larry S Jefferson Interpretation of arterial oxygen tension Up to Date 2006
bull Los pacientes con IRC pasan periodos ndash a veces muy lagos ndash estabilizados de manera que con tratamiento y cuidados adecuados pueden realizar una vida activa con una calidad aceptable Esto es debido a que el organismo desarrolla mecanismos de defensa compensadores que hacen estas alteraciones sean mejor toleradas
bull Asiacute en pacientes con hipercapnia la acidosis respiratoria que produce se compensa con una alcalosis de origen metaboacutelico especialmente por parte del rintildeoacuten lograacutendose un equilibrio del pH praacutecticamente normal Esta reaccioacuten por parte del rintildeoacuten es lenta (tarda una semana en realizarse plenamente) pero es potente y mantenida en el tiempo
En la hipoxemia tambieacuten se desarrollan mecanismos compensadores
de diferente iacutendole siendo los principales los siguientes
bull - Aumento del volumen circulatorio secundariamente a taquicardia y aumento del volumen sistoacutelico
bull - Aumento de la masa de hemoglobina (poliglobulia
bull - Desviacioacuten hacia la derecha de la curva de disociacioacuten de la hemoglobina
bull Pero en los pacientes con IRC en el transcurso de su evolucioacuten son frecuentes las recaiacutedas lo que supone la agudizacioacuten de la IRC Son las situaciones denominadas de insuficiencia respiratoria croacutenica agudizada (IRCA
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
bull En el tratamiento del paciente con IR se ha de tener en cuenta el tratamiento de la enfermedad causal por un lado y el tratamiento de la IR en si mismo
bull De manera geneacuterica el tratamiento comuacuten de un paciente con IR habraacute de contemplar los siguientes puntos
bull Medidas generales bull a En los casos de IRA hay que hospitalizar al
paciente bull b Tratamiento postural se recomienda reposo con
el paciente en posicioacuten semisentado en los casos de IRA A los pacientes con IRC se les recomienda dormir con la cabeza incorporada (2-3 almohadas)
bull c Profilaxis del tromboembolismo pulmonar y de la hemorragia digestiva alta
bull Tratamiento de la enfermedad causal (dependeraacute en funcioacuten del tipo y de la gravedad de que se trate)
bull Tratamiento de la insuficiencia respiratoria bull a Corregir la hipoxemia en pacientes con IRA
deberaacute conseguirse la normalizacioacuten de la PaO2 en pacientes con IRCA la correccioacuten de la PaO2 deberaacute hacerse a los niveles de PaO2 previos del paciente
bull El tratamiento de la hipoxemia se realiza con oxigenoterapia y puede hacerse de dos maneras
bull bull Oxigenoterapia con medios sencillos Los pacientes con IRA suelen requerir elevadas
concentraciones de O2 (FiO2 elevada) Pacientes con IRCA por el contrario suelen ser tratados con FiO2 bajas
bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica (VM)
bull Mejorar la hipercapnia En los casos de IR hipercaacutepnica deberaacute intentarse bajar los niveles elevados de PaCO2 mediante el aumento de la ventilacioacuten efectiva
Ello puede hacerse de dos maneras bull bull Fisioterapia respiratoria en los casos leves bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica en los casos graves
INDICACIONES PARA INTUBACIOacuteN EN IR
bull Agudizacioacuten de IR croacutenica e IRA sin enfermedad respiratoria previa (Deterioro de la consciencia hipoxemia persistente acidosis respiratoria progresiva)
bull Enfermedad neuromuscular ( Insuficiencia inminente de la musculatura respiratoria )
bull Obstruccioacuten de las viacuteas respiratorias (Estridor inspiratorio)
bull Enfermedad parenquimatosa o de las viacuteas aeacutereas bull (hipoxemia persistente Acidosis respiratoria progresiva bull Trabajo respiratorio excesivo )
bull Insuficiencia circulatoria Intercambio gaseoso inadecuado
bull Aumento del consumo de O2
bull Estupor o coma
INTUBACIOacuteN
Los criterios para intubacioacuten endotraqueal son los siguientes (Hurst et al1990)
bull PaO2 lt50 mmHg o FIO2gt05 (50) bull PaCO2 gt55 mmHg bull pH lt725
Criterios claacutesicos de extubacioacuten
bull 1 RESPIRATORIOS Ventilacioacuten espontaacutenea sat02 gt95PEEPlt5 Fi02 lt0rsquo5VC gt 5-8 mlkg
bull Vol min lt 10lmin fr 12- 25 rpm Pins lt20 cmH2O P02gt60 pCO2 lt50
bull 2 DECURARIZACIOacuteN COMPLETA Ratio T4 t1 gt09bull 3 NIVEL DE CONCIENCIA Respuesta motora a oacuterdenes sencillasbull Evitar excesiva sedacioacuten residualbull 4 CRITERIOS CARDIOVASCULARES TA y Fc plusmn 20 de la cifra basal
sin faacutermacosbull vasoactivos ni ionotroposbull 5 CRITERIOS GENERALES Tordf central gt 36ordmC control del dolor
ausencia de complicaciones quiruacutergicas
Secuencia raacutepida de intubacioacuten
bull El objetivo de la SRI es conseguir el aislamiento de la viacutea aeacuterea y el acceso a la viacutea aeacuterea inferior con la mayor celeridad posible y con el miacutenimo riesgo de complicaciones (hipoxia acidosis aspiracioacuten hipotensioacuten hipertensioacuten aumento en la presioacuten intracraneal arritmias)
La teacutecnica de la SRI considera los siguientes objetivos intermedios
bull Mantener la oxigenacioacuten arterial y la ventilacioacuten alveolar con la preoxigenacioacuten y el miacutenimo tiempo posible de apnea
bull Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la viacutea aeacuterea durante la laringoscopia y la introduccioacuten del tubo mediante la administracioacuten de premedicacioacuten y faacutermacos inductores
bull Evitar el voacutemito y la regurgitacioacuten de contenido gaacutestrico mediante la maniobra de Sellick y la evitacioacuten de la ventilacioacuten manual
Esquema de la SRITiempo
1 Planificacioacuten y Preparacioacuten previas - 10 min
2 Preoxigenacioacuten - 5 min
Fase de preinduccioacuten5 min3 Premedicacioacuten - 3 min
4 Paraacutelisis e hipnosis simultaacuteneas (induccioacuten) 0 min
Tiempo de apnea1 min
5 Posicioacuten del paciente y presioacuten cricoidea 20 seg
6 Laringoscopia 45 seg
7 Paso y comprobacioacuten del tubo + 1 min
Actuaciones Postintubacioacuten
La secuencia ordenada de actuacioacuten y los tiempos aproximados son los siguientes
PASO 1 PLANIFICACIOacuteN Y PREPARACIOacuteN (-10)
bull Esta fase de la SRI es crucial en situaciones de extrema urgencia debe ser muy breve y por tanto a veces incompleta Necesidad de tener todo el material ordenado y revisado
bull El responsable de la intubacioacuten debe decidir si estaacute indicada la SRI o alguna de las modalidades alternativas de control de viacutea aeacuterea que requieren otras teacutecnicas y secuencias de actuacioacuten
bull bull Intubacioacuten inmediata (crash intubation) se realiza sin preoxigenacioacuten sin premedicacioacuten y sin induccioacuten estaacute indicada en pacientes agonizantes con PCR o parada respiratoria inminente o coma profundo (SCG-3)
bull bull Viacutea aeacuterea difiacutecil puesta en marcha del algoritmo tras la puesta en evidencia de dificultad en la intubacioacuten yo la ventilacioacuten manual
bull El responsable de la intubacioacuten evaluacutea la reserva fisioloacutegica del paciente (cardiovascular y respiratoria) posibilidad de preoxigenacioacuten necesidad de premedicacioacuten riesgo de aspiracioacuten necesidad de ventilacioacuten manual eleccioacuten de faacutermacos a utilizar en la induccioacuten seleccioacuten del tamantildeo de TET comprobacioacuten y preparacioacuten del material a utilizar y eleccioacuten de un plan alternativo si la SRI resulta fallida
PASO 2 PREOXIGENACION (-5)23bull Durante la SRI el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de
tiempo idealmente muy corto (lt 1) en el que se debe intentar ventilacioacuten manual para evitar el riesgo de aspiracioacuten La preoxigenacioacuten es fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea sin que se produzca desaturacioacuten arterial de O2 e hipoxia tisular
bull La preoxigenacioacuten crea un reservorio de oxiacutegeno para permitir varios minutos de apnea (situacioacuten no aplicable a pacientes con IRA hipoxeacutemica) El principal reservorio de oxiacutegeno es la CRF de los pulmones (30mlkg) para incrementar el contenido de O2 podemos actuar de las siguientes maneras
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante 5 (si la situacioacuten cliacutenica lo permite)
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante miacutenimo 3
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten mascarilla tipo venturi (50-15l) de 4 a 8 inspiraciones maacuteximas consecutivas
bull bull Algunos enfermos tienen que ser ventilados manualmente antes de la induccioacuten siempre oxiacutegeno a flujo maacuteximoajuste cuidadoso de mascarilla (teacutecnica de 2 personas) insuflaciones suaves presioacuten cricoidea y acompasaacutendose a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente mientras esta persista con el uacutenico objetivo de mantener satO2gt90 hasta que se complete la IOT
PASO 3 PREMEDICACIOacuteN (-3)
bull Inhibir la respuesta de estimulacioacuten orofaringea producida durante la laringoscopia y el paso de TET compuesta por aumento de NAD estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardia) estimulacioacuten parasimpaacutetica (bradicardia-nintildeos laringoespasmo broncoespasmo) aumento del metabolismo general y cerebral (aumento PIC) Para disminuir estas respuestas podemos realizar las siguientes maniobras utilizacioacuten de premedicacioacuten induccioacuten adecuada maniobras de laringoscopia suaves y acortar el tiempo de estiacutemulo (lt15)
FAacuteRMACO DOSIS-COMENTARIOS
Fentanilo 1-3 ugkgImportante efecto analgeacutesico efecto vagatoacutenico que se potencia con el uso de propofol(necesidad de asociar atropina maacutexime si se utiliza en nintildeosPermite disminuir la dosis de faacutermacos de induccioacutenRemifentanilo 1-125ugkg (similares caracteriacutesticas al anterior)Esmolol 02-05 mgkgLidocaina 15 mgkgAnesteacutesico central utilizado en el protocolo de TCE moderado severo generalmenteasociado a fentanilo o esmololAtropina 002 mgkg-dosis miacutenima 01mgUtilizado para disminuir efectos vagotoacutenicos de la laringoscopia en nintildeos y en adultos encuya induccioacuten se utiliza propofolDisminuye las secreciones respiratorias ( )
PASO 4 INDUCCIOacuteN HIPNOSIS Y PARAacuteLISIS SIMULTANEAS (TIEMPO 0)HIPNOacuteTICOS Ninguno de ellos posee efectos analgeacutesicos necesidad de utilizamos faacutermacos como
premedicacioacuten
FARMACO DOSIS-COMENTARIOSEtomidato 02-03 mgkgHipnosis 15-20 duracioacuten 5-15 no aumenta PIC disminucioacuten discreta del metabolismo cerebral no efecto crono-inotroacutepico (-) miocloniacuteas (desaparecen con BZD o fentanilo)Midazolam 02-03 mgkgHipnosis 30-50 duracioacuten 15-30 disminuye el flujo cerebral y la PIC hipotensioacutenimportante en pacientes ancianos y con deplecioacuten de volumen
Propofol 2-5 mgkgHipnosis 30-60 duracioacuten 5 disminucioacuten de PIC con disminucioacuten de perfusioacuten cerebral caiacuteda de 30 de TA en pacientes ancianos e hipovoleacutemicos efecto inotroacutepico (-) efecto vagotoacutenico (bradicardia)Usar con precaucioacuten en hipotensos cardioacutepatas-FE diminuida faacutermacos bradicardizantes tono vagal previoketamina 15-3 mgkg (2 mgkg)Hipnosis 45-65 duracioacuten 5-15 hipnosis con intensa actividad del sistema liacutembico(disociativa) aumento de PIC y PIO estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardiahellip) efecto brondilatadorContraindicado en cardiopatiacutea isqueacutemica HTA no controlada psicosis mayor TCEgrave moderado
RELAJANTES MUSCULARESFARMACO DOSIS-COMENTARIOSSuccinilcolina 1-15 mgkgBNM despolarizante accioacuten ultracorta (1-5)Precauciones aumento de PIC fasciculaciones aumento de niveles de potasio seacuterico aumento de presioacuten intragaacutestricaContraindicado en enfermedades neuro-musculares congeacutenitas siacutendrome dedenervacioacuten (+10d) grandes quemados (fase tardiacutea) politraumatizado con afectacioacuten muscular severa (fase tardiacutea) y antecedentes familiares o personales dehipertermia malignaRapacuronio 15 mgkgBNM no despolarizante accioacuten corta (1-1015No usar maacutes de 2 o 3 bolus no utilizar en perfusioacuten (efecto acumulativo)Recomendado por FDA para SRI ()Rocuronio Paraacutelisis en 60 con dosis de 06 mgkg si se asocia a propofol y 09-12 mgkg asociado a cualquier otro hipnoacuteticoBNM no despolarizante accioacuten intermedia (1-25-35)
PASO 5 POSICIOacuteN DEL PACIENTE Y PRESION CRICOIDEA (+20)
bull La presioacuten cricoidea se mantiene desde el momento de la induccioacuten hasta completarse la IOT realizaacutendose mediante 2 maniobras maniobra de Sellick yo maniobra de BURP (back up right position) ofreciendo esta uacuteltima mejores resultados
bull Colocacioacuten del paciente en posicioacuten de sniffing (olfateo) o en caso necesario la estabilizacioacuten en liacutenea de columna cervical (mediante traccioacuten manual)
PASO 6 LARINGOSCOPIA (+45)PASO 7 PASO Y COMPROBACIOacuteN DE TET (+45-60)La comprobacioacuten de adecuada colocacioacuten de TET se realizaraacute mediante signos cliacutenicos (visualizacioacuten de cuerda vocalesmovimientos y ruidos en toacuterax y axilas con ausencia de ruidos en epigastrio) y dispositivos teacutecnicos como el detector esofaacutegico y capnometriacutea (meacutetodo colorimeacutetrico) y capnografiacutea (visualizacioacuten de onda de ETCO2 espirado)PASO 8 ACTUACIONES POSTINTUBACION (gt60)
BIBLIOGRAFIA
bull 1- CTO NEUMOLOGIAbull 2- HARRISON 3- TRABAJO DE REVISIOacuteN IC Casas Quiroga E
Contreras Zuacutentildeiga SX Zuluaga Martiacutenez y colNEUMOLOGIacuteA Y CIRUGIacuteA DE TOacuteRAX Vol 67 No 1 2008 MEDIGRAFHIC
bull 4- R Bruce Gammon Larry S Jefferson Interpretation of arterial oxygen tension Up to Date 2006
bull Asiacute en pacientes con hipercapnia la acidosis respiratoria que produce se compensa con una alcalosis de origen metaboacutelico especialmente por parte del rintildeoacuten lograacutendose un equilibrio del pH praacutecticamente normal Esta reaccioacuten por parte del rintildeoacuten es lenta (tarda una semana en realizarse plenamente) pero es potente y mantenida en el tiempo
En la hipoxemia tambieacuten se desarrollan mecanismos compensadores
de diferente iacutendole siendo los principales los siguientes
bull - Aumento del volumen circulatorio secundariamente a taquicardia y aumento del volumen sistoacutelico
bull - Aumento de la masa de hemoglobina (poliglobulia
bull - Desviacioacuten hacia la derecha de la curva de disociacioacuten de la hemoglobina
bull Pero en los pacientes con IRC en el transcurso de su evolucioacuten son frecuentes las recaiacutedas lo que supone la agudizacioacuten de la IRC Son las situaciones denominadas de insuficiencia respiratoria croacutenica agudizada (IRCA
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
bull En el tratamiento del paciente con IR se ha de tener en cuenta el tratamiento de la enfermedad causal por un lado y el tratamiento de la IR en si mismo
bull De manera geneacuterica el tratamiento comuacuten de un paciente con IR habraacute de contemplar los siguientes puntos
bull Medidas generales bull a En los casos de IRA hay que hospitalizar al
paciente bull b Tratamiento postural se recomienda reposo con
el paciente en posicioacuten semisentado en los casos de IRA A los pacientes con IRC se les recomienda dormir con la cabeza incorporada (2-3 almohadas)
bull c Profilaxis del tromboembolismo pulmonar y de la hemorragia digestiva alta
bull Tratamiento de la enfermedad causal (dependeraacute en funcioacuten del tipo y de la gravedad de que se trate)
bull Tratamiento de la insuficiencia respiratoria bull a Corregir la hipoxemia en pacientes con IRA
deberaacute conseguirse la normalizacioacuten de la PaO2 en pacientes con IRCA la correccioacuten de la PaO2 deberaacute hacerse a los niveles de PaO2 previos del paciente
bull El tratamiento de la hipoxemia se realiza con oxigenoterapia y puede hacerse de dos maneras
bull bull Oxigenoterapia con medios sencillos Los pacientes con IRA suelen requerir elevadas
concentraciones de O2 (FiO2 elevada) Pacientes con IRCA por el contrario suelen ser tratados con FiO2 bajas
bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica (VM)
bull Mejorar la hipercapnia En los casos de IR hipercaacutepnica deberaacute intentarse bajar los niveles elevados de PaCO2 mediante el aumento de la ventilacioacuten efectiva
Ello puede hacerse de dos maneras bull bull Fisioterapia respiratoria en los casos leves bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica en los casos graves
INDICACIONES PARA INTUBACIOacuteN EN IR
bull Agudizacioacuten de IR croacutenica e IRA sin enfermedad respiratoria previa (Deterioro de la consciencia hipoxemia persistente acidosis respiratoria progresiva)
bull Enfermedad neuromuscular ( Insuficiencia inminente de la musculatura respiratoria )
bull Obstruccioacuten de las viacuteas respiratorias (Estridor inspiratorio)
bull Enfermedad parenquimatosa o de las viacuteas aeacutereas bull (hipoxemia persistente Acidosis respiratoria progresiva bull Trabajo respiratorio excesivo )
bull Insuficiencia circulatoria Intercambio gaseoso inadecuado
bull Aumento del consumo de O2
bull Estupor o coma
INTUBACIOacuteN
Los criterios para intubacioacuten endotraqueal son los siguientes (Hurst et al1990)
bull PaO2 lt50 mmHg o FIO2gt05 (50) bull PaCO2 gt55 mmHg bull pH lt725
Criterios claacutesicos de extubacioacuten
bull 1 RESPIRATORIOS Ventilacioacuten espontaacutenea sat02 gt95PEEPlt5 Fi02 lt0rsquo5VC gt 5-8 mlkg
bull Vol min lt 10lmin fr 12- 25 rpm Pins lt20 cmH2O P02gt60 pCO2 lt50
bull 2 DECURARIZACIOacuteN COMPLETA Ratio T4 t1 gt09bull 3 NIVEL DE CONCIENCIA Respuesta motora a oacuterdenes sencillasbull Evitar excesiva sedacioacuten residualbull 4 CRITERIOS CARDIOVASCULARES TA y Fc plusmn 20 de la cifra basal
sin faacutermacosbull vasoactivos ni ionotroposbull 5 CRITERIOS GENERALES Tordf central gt 36ordmC control del dolor
ausencia de complicaciones quiruacutergicas
Secuencia raacutepida de intubacioacuten
bull El objetivo de la SRI es conseguir el aislamiento de la viacutea aeacuterea y el acceso a la viacutea aeacuterea inferior con la mayor celeridad posible y con el miacutenimo riesgo de complicaciones (hipoxia acidosis aspiracioacuten hipotensioacuten hipertensioacuten aumento en la presioacuten intracraneal arritmias)
La teacutecnica de la SRI considera los siguientes objetivos intermedios
bull Mantener la oxigenacioacuten arterial y la ventilacioacuten alveolar con la preoxigenacioacuten y el miacutenimo tiempo posible de apnea
bull Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la viacutea aeacuterea durante la laringoscopia y la introduccioacuten del tubo mediante la administracioacuten de premedicacioacuten y faacutermacos inductores
bull Evitar el voacutemito y la regurgitacioacuten de contenido gaacutestrico mediante la maniobra de Sellick y la evitacioacuten de la ventilacioacuten manual
Esquema de la SRITiempo
1 Planificacioacuten y Preparacioacuten previas - 10 min
2 Preoxigenacioacuten - 5 min
Fase de preinduccioacuten5 min3 Premedicacioacuten - 3 min
4 Paraacutelisis e hipnosis simultaacuteneas (induccioacuten) 0 min
Tiempo de apnea1 min
5 Posicioacuten del paciente y presioacuten cricoidea 20 seg
6 Laringoscopia 45 seg
7 Paso y comprobacioacuten del tubo + 1 min
Actuaciones Postintubacioacuten
La secuencia ordenada de actuacioacuten y los tiempos aproximados son los siguientes
PASO 1 PLANIFICACIOacuteN Y PREPARACIOacuteN (-10)
bull Esta fase de la SRI es crucial en situaciones de extrema urgencia debe ser muy breve y por tanto a veces incompleta Necesidad de tener todo el material ordenado y revisado
bull El responsable de la intubacioacuten debe decidir si estaacute indicada la SRI o alguna de las modalidades alternativas de control de viacutea aeacuterea que requieren otras teacutecnicas y secuencias de actuacioacuten
bull bull Intubacioacuten inmediata (crash intubation) se realiza sin preoxigenacioacuten sin premedicacioacuten y sin induccioacuten estaacute indicada en pacientes agonizantes con PCR o parada respiratoria inminente o coma profundo (SCG-3)
bull bull Viacutea aeacuterea difiacutecil puesta en marcha del algoritmo tras la puesta en evidencia de dificultad en la intubacioacuten yo la ventilacioacuten manual
bull El responsable de la intubacioacuten evaluacutea la reserva fisioloacutegica del paciente (cardiovascular y respiratoria) posibilidad de preoxigenacioacuten necesidad de premedicacioacuten riesgo de aspiracioacuten necesidad de ventilacioacuten manual eleccioacuten de faacutermacos a utilizar en la induccioacuten seleccioacuten del tamantildeo de TET comprobacioacuten y preparacioacuten del material a utilizar y eleccioacuten de un plan alternativo si la SRI resulta fallida
PASO 2 PREOXIGENACION (-5)23bull Durante la SRI el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de
tiempo idealmente muy corto (lt 1) en el que se debe intentar ventilacioacuten manual para evitar el riesgo de aspiracioacuten La preoxigenacioacuten es fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea sin que se produzca desaturacioacuten arterial de O2 e hipoxia tisular
bull La preoxigenacioacuten crea un reservorio de oxiacutegeno para permitir varios minutos de apnea (situacioacuten no aplicable a pacientes con IRA hipoxeacutemica) El principal reservorio de oxiacutegeno es la CRF de los pulmones (30mlkg) para incrementar el contenido de O2 podemos actuar de las siguientes maneras
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante 5 (si la situacioacuten cliacutenica lo permite)
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante miacutenimo 3
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten mascarilla tipo venturi (50-15l) de 4 a 8 inspiraciones maacuteximas consecutivas
bull bull Algunos enfermos tienen que ser ventilados manualmente antes de la induccioacuten siempre oxiacutegeno a flujo maacuteximoajuste cuidadoso de mascarilla (teacutecnica de 2 personas) insuflaciones suaves presioacuten cricoidea y acompasaacutendose a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente mientras esta persista con el uacutenico objetivo de mantener satO2gt90 hasta que se complete la IOT
PASO 3 PREMEDICACIOacuteN (-3)
bull Inhibir la respuesta de estimulacioacuten orofaringea producida durante la laringoscopia y el paso de TET compuesta por aumento de NAD estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardia) estimulacioacuten parasimpaacutetica (bradicardia-nintildeos laringoespasmo broncoespasmo) aumento del metabolismo general y cerebral (aumento PIC) Para disminuir estas respuestas podemos realizar las siguientes maniobras utilizacioacuten de premedicacioacuten induccioacuten adecuada maniobras de laringoscopia suaves y acortar el tiempo de estiacutemulo (lt15)
FAacuteRMACO DOSIS-COMENTARIOS
Fentanilo 1-3 ugkgImportante efecto analgeacutesico efecto vagatoacutenico que se potencia con el uso de propofol(necesidad de asociar atropina maacutexime si se utiliza en nintildeosPermite disminuir la dosis de faacutermacos de induccioacutenRemifentanilo 1-125ugkg (similares caracteriacutesticas al anterior)Esmolol 02-05 mgkgLidocaina 15 mgkgAnesteacutesico central utilizado en el protocolo de TCE moderado severo generalmenteasociado a fentanilo o esmololAtropina 002 mgkg-dosis miacutenima 01mgUtilizado para disminuir efectos vagotoacutenicos de la laringoscopia en nintildeos y en adultos encuya induccioacuten se utiliza propofolDisminuye las secreciones respiratorias ( )
PASO 4 INDUCCIOacuteN HIPNOSIS Y PARAacuteLISIS SIMULTANEAS (TIEMPO 0)HIPNOacuteTICOS Ninguno de ellos posee efectos analgeacutesicos necesidad de utilizamos faacutermacos como
premedicacioacuten
FARMACO DOSIS-COMENTARIOSEtomidato 02-03 mgkgHipnosis 15-20 duracioacuten 5-15 no aumenta PIC disminucioacuten discreta del metabolismo cerebral no efecto crono-inotroacutepico (-) miocloniacuteas (desaparecen con BZD o fentanilo)Midazolam 02-03 mgkgHipnosis 30-50 duracioacuten 15-30 disminuye el flujo cerebral y la PIC hipotensioacutenimportante en pacientes ancianos y con deplecioacuten de volumen
Propofol 2-5 mgkgHipnosis 30-60 duracioacuten 5 disminucioacuten de PIC con disminucioacuten de perfusioacuten cerebral caiacuteda de 30 de TA en pacientes ancianos e hipovoleacutemicos efecto inotroacutepico (-) efecto vagotoacutenico (bradicardia)Usar con precaucioacuten en hipotensos cardioacutepatas-FE diminuida faacutermacos bradicardizantes tono vagal previoketamina 15-3 mgkg (2 mgkg)Hipnosis 45-65 duracioacuten 5-15 hipnosis con intensa actividad del sistema liacutembico(disociativa) aumento de PIC y PIO estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardiahellip) efecto brondilatadorContraindicado en cardiopatiacutea isqueacutemica HTA no controlada psicosis mayor TCEgrave moderado
RELAJANTES MUSCULARESFARMACO DOSIS-COMENTARIOSSuccinilcolina 1-15 mgkgBNM despolarizante accioacuten ultracorta (1-5)Precauciones aumento de PIC fasciculaciones aumento de niveles de potasio seacuterico aumento de presioacuten intragaacutestricaContraindicado en enfermedades neuro-musculares congeacutenitas siacutendrome dedenervacioacuten (+10d) grandes quemados (fase tardiacutea) politraumatizado con afectacioacuten muscular severa (fase tardiacutea) y antecedentes familiares o personales dehipertermia malignaRapacuronio 15 mgkgBNM no despolarizante accioacuten corta (1-1015No usar maacutes de 2 o 3 bolus no utilizar en perfusioacuten (efecto acumulativo)Recomendado por FDA para SRI ()Rocuronio Paraacutelisis en 60 con dosis de 06 mgkg si se asocia a propofol y 09-12 mgkg asociado a cualquier otro hipnoacuteticoBNM no despolarizante accioacuten intermedia (1-25-35)
PASO 5 POSICIOacuteN DEL PACIENTE Y PRESION CRICOIDEA (+20)
bull La presioacuten cricoidea se mantiene desde el momento de la induccioacuten hasta completarse la IOT realizaacutendose mediante 2 maniobras maniobra de Sellick yo maniobra de BURP (back up right position) ofreciendo esta uacuteltima mejores resultados
bull Colocacioacuten del paciente en posicioacuten de sniffing (olfateo) o en caso necesario la estabilizacioacuten en liacutenea de columna cervical (mediante traccioacuten manual)
PASO 6 LARINGOSCOPIA (+45)PASO 7 PASO Y COMPROBACIOacuteN DE TET (+45-60)La comprobacioacuten de adecuada colocacioacuten de TET se realizaraacute mediante signos cliacutenicos (visualizacioacuten de cuerda vocalesmovimientos y ruidos en toacuterax y axilas con ausencia de ruidos en epigastrio) y dispositivos teacutecnicos como el detector esofaacutegico y capnometriacutea (meacutetodo colorimeacutetrico) y capnografiacutea (visualizacioacuten de onda de ETCO2 espirado)PASO 8 ACTUACIONES POSTINTUBACION (gt60)
BIBLIOGRAFIA
bull 1- CTO NEUMOLOGIAbull 2- HARRISON 3- TRABAJO DE REVISIOacuteN IC Casas Quiroga E
Contreras Zuacutentildeiga SX Zuluaga Martiacutenez y colNEUMOLOGIacuteA Y CIRUGIacuteA DE TOacuteRAX Vol 67 No 1 2008 MEDIGRAFHIC
bull 4- R Bruce Gammon Larry S Jefferson Interpretation of arterial oxygen tension Up to Date 2006
En la hipoxemia tambieacuten se desarrollan mecanismos compensadores
de diferente iacutendole siendo los principales los siguientes
bull - Aumento del volumen circulatorio secundariamente a taquicardia y aumento del volumen sistoacutelico
bull - Aumento de la masa de hemoglobina (poliglobulia
bull - Desviacioacuten hacia la derecha de la curva de disociacioacuten de la hemoglobina
bull Pero en los pacientes con IRC en el transcurso de su evolucioacuten son frecuentes las recaiacutedas lo que supone la agudizacioacuten de la IRC Son las situaciones denominadas de insuficiencia respiratoria croacutenica agudizada (IRCA
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
bull En el tratamiento del paciente con IR se ha de tener en cuenta el tratamiento de la enfermedad causal por un lado y el tratamiento de la IR en si mismo
bull De manera geneacuterica el tratamiento comuacuten de un paciente con IR habraacute de contemplar los siguientes puntos
bull Medidas generales bull a En los casos de IRA hay que hospitalizar al
paciente bull b Tratamiento postural se recomienda reposo con
el paciente en posicioacuten semisentado en los casos de IRA A los pacientes con IRC se les recomienda dormir con la cabeza incorporada (2-3 almohadas)
bull c Profilaxis del tromboembolismo pulmonar y de la hemorragia digestiva alta
bull Tratamiento de la enfermedad causal (dependeraacute en funcioacuten del tipo y de la gravedad de que se trate)
bull Tratamiento de la insuficiencia respiratoria bull a Corregir la hipoxemia en pacientes con IRA
deberaacute conseguirse la normalizacioacuten de la PaO2 en pacientes con IRCA la correccioacuten de la PaO2 deberaacute hacerse a los niveles de PaO2 previos del paciente
bull El tratamiento de la hipoxemia se realiza con oxigenoterapia y puede hacerse de dos maneras
bull bull Oxigenoterapia con medios sencillos Los pacientes con IRA suelen requerir elevadas
concentraciones de O2 (FiO2 elevada) Pacientes con IRCA por el contrario suelen ser tratados con FiO2 bajas
bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica (VM)
bull Mejorar la hipercapnia En los casos de IR hipercaacutepnica deberaacute intentarse bajar los niveles elevados de PaCO2 mediante el aumento de la ventilacioacuten efectiva
Ello puede hacerse de dos maneras bull bull Fisioterapia respiratoria en los casos leves bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica en los casos graves
INDICACIONES PARA INTUBACIOacuteN EN IR
bull Agudizacioacuten de IR croacutenica e IRA sin enfermedad respiratoria previa (Deterioro de la consciencia hipoxemia persistente acidosis respiratoria progresiva)
bull Enfermedad neuromuscular ( Insuficiencia inminente de la musculatura respiratoria )
bull Obstruccioacuten de las viacuteas respiratorias (Estridor inspiratorio)
bull Enfermedad parenquimatosa o de las viacuteas aeacutereas bull (hipoxemia persistente Acidosis respiratoria progresiva bull Trabajo respiratorio excesivo )
bull Insuficiencia circulatoria Intercambio gaseoso inadecuado
bull Aumento del consumo de O2
bull Estupor o coma
INTUBACIOacuteN
Los criterios para intubacioacuten endotraqueal son los siguientes (Hurst et al1990)
bull PaO2 lt50 mmHg o FIO2gt05 (50) bull PaCO2 gt55 mmHg bull pH lt725
Criterios claacutesicos de extubacioacuten
bull 1 RESPIRATORIOS Ventilacioacuten espontaacutenea sat02 gt95PEEPlt5 Fi02 lt0rsquo5VC gt 5-8 mlkg
bull Vol min lt 10lmin fr 12- 25 rpm Pins lt20 cmH2O P02gt60 pCO2 lt50
bull 2 DECURARIZACIOacuteN COMPLETA Ratio T4 t1 gt09bull 3 NIVEL DE CONCIENCIA Respuesta motora a oacuterdenes sencillasbull Evitar excesiva sedacioacuten residualbull 4 CRITERIOS CARDIOVASCULARES TA y Fc plusmn 20 de la cifra basal
sin faacutermacosbull vasoactivos ni ionotroposbull 5 CRITERIOS GENERALES Tordf central gt 36ordmC control del dolor
ausencia de complicaciones quiruacutergicas
Secuencia raacutepida de intubacioacuten
bull El objetivo de la SRI es conseguir el aislamiento de la viacutea aeacuterea y el acceso a la viacutea aeacuterea inferior con la mayor celeridad posible y con el miacutenimo riesgo de complicaciones (hipoxia acidosis aspiracioacuten hipotensioacuten hipertensioacuten aumento en la presioacuten intracraneal arritmias)
La teacutecnica de la SRI considera los siguientes objetivos intermedios
bull Mantener la oxigenacioacuten arterial y la ventilacioacuten alveolar con la preoxigenacioacuten y el miacutenimo tiempo posible de apnea
bull Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la viacutea aeacuterea durante la laringoscopia y la introduccioacuten del tubo mediante la administracioacuten de premedicacioacuten y faacutermacos inductores
bull Evitar el voacutemito y la regurgitacioacuten de contenido gaacutestrico mediante la maniobra de Sellick y la evitacioacuten de la ventilacioacuten manual
Esquema de la SRITiempo
1 Planificacioacuten y Preparacioacuten previas - 10 min
2 Preoxigenacioacuten - 5 min
Fase de preinduccioacuten5 min3 Premedicacioacuten - 3 min
4 Paraacutelisis e hipnosis simultaacuteneas (induccioacuten) 0 min
Tiempo de apnea1 min
5 Posicioacuten del paciente y presioacuten cricoidea 20 seg
6 Laringoscopia 45 seg
7 Paso y comprobacioacuten del tubo + 1 min
Actuaciones Postintubacioacuten
La secuencia ordenada de actuacioacuten y los tiempos aproximados son los siguientes
PASO 1 PLANIFICACIOacuteN Y PREPARACIOacuteN (-10)
bull Esta fase de la SRI es crucial en situaciones de extrema urgencia debe ser muy breve y por tanto a veces incompleta Necesidad de tener todo el material ordenado y revisado
bull El responsable de la intubacioacuten debe decidir si estaacute indicada la SRI o alguna de las modalidades alternativas de control de viacutea aeacuterea que requieren otras teacutecnicas y secuencias de actuacioacuten
bull bull Intubacioacuten inmediata (crash intubation) se realiza sin preoxigenacioacuten sin premedicacioacuten y sin induccioacuten estaacute indicada en pacientes agonizantes con PCR o parada respiratoria inminente o coma profundo (SCG-3)
bull bull Viacutea aeacuterea difiacutecil puesta en marcha del algoritmo tras la puesta en evidencia de dificultad en la intubacioacuten yo la ventilacioacuten manual
bull El responsable de la intubacioacuten evaluacutea la reserva fisioloacutegica del paciente (cardiovascular y respiratoria) posibilidad de preoxigenacioacuten necesidad de premedicacioacuten riesgo de aspiracioacuten necesidad de ventilacioacuten manual eleccioacuten de faacutermacos a utilizar en la induccioacuten seleccioacuten del tamantildeo de TET comprobacioacuten y preparacioacuten del material a utilizar y eleccioacuten de un plan alternativo si la SRI resulta fallida
PASO 2 PREOXIGENACION (-5)23bull Durante la SRI el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de
tiempo idealmente muy corto (lt 1) en el que se debe intentar ventilacioacuten manual para evitar el riesgo de aspiracioacuten La preoxigenacioacuten es fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea sin que se produzca desaturacioacuten arterial de O2 e hipoxia tisular
bull La preoxigenacioacuten crea un reservorio de oxiacutegeno para permitir varios minutos de apnea (situacioacuten no aplicable a pacientes con IRA hipoxeacutemica) El principal reservorio de oxiacutegeno es la CRF de los pulmones (30mlkg) para incrementar el contenido de O2 podemos actuar de las siguientes maneras
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante 5 (si la situacioacuten cliacutenica lo permite)
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante miacutenimo 3
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten mascarilla tipo venturi (50-15l) de 4 a 8 inspiraciones maacuteximas consecutivas
bull bull Algunos enfermos tienen que ser ventilados manualmente antes de la induccioacuten siempre oxiacutegeno a flujo maacuteximoajuste cuidadoso de mascarilla (teacutecnica de 2 personas) insuflaciones suaves presioacuten cricoidea y acompasaacutendose a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente mientras esta persista con el uacutenico objetivo de mantener satO2gt90 hasta que se complete la IOT
PASO 3 PREMEDICACIOacuteN (-3)
bull Inhibir la respuesta de estimulacioacuten orofaringea producida durante la laringoscopia y el paso de TET compuesta por aumento de NAD estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardia) estimulacioacuten parasimpaacutetica (bradicardia-nintildeos laringoespasmo broncoespasmo) aumento del metabolismo general y cerebral (aumento PIC) Para disminuir estas respuestas podemos realizar las siguientes maniobras utilizacioacuten de premedicacioacuten induccioacuten adecuada maniobras de laringoscopia suaves y acortar el tiempo de estiacutemulo (lt15)
FAacuteRMACO DOSIS-COMENTARIOS
Fentanilo 1-3 ugkgImportante efecto analgeacutesico efecto vagatoacutenico que se potencia con el uso de propofol(necesidad de asociar atropina maacutexime si se utiliza en nintildeosPermite disminuir la dosis de faacutermacos de induccioacutenRemifentanilo 1-125ugkg (similares caracteriacutesticas al anterior)Esmolol 02-05 mgkgLidocaina 15 mgkgAnesteacutesico central utilizado en el protocolo de TCE moderado severo generalmenteasociado a fentanilo o esmololAtropina 002 mgkg-dosis miacutenima 01mgUtilizado para disminuir efectos vagotoacutenicos de la laringoscopia en nintildeos y en adultos encuya induccioacuten se utiliza propofolDisminuye las secreciones respiratorias ( )
PASO 4 INDUCCIOacuteN HIPNOSIS Y PARAacuteLISIS SIMULTANEAS (TIEMPO 0)HIPNOacuteTICOS Ninguno de ellos posee efectos analgeacutesicos necesidad de utilizamos faacutermacos como
premedicacioacuten
FARMACO DOSIS-COMENTARIOSEtomidato 02-03 mgkgHipnosis 15-20 duracioacuten 5-15 no aumenta PIC disminucioacuten discreta del metabolismo cerebral no efecto crono-inotroacutepico (-) miocloniacuteas (desaparecen con BZD o fentanilo)Midazolam 02-03 mgkgHipnosis 30-50 duracioacuten 15-30 disminuye el flujo cerebral y la PIC hipotensioacutenimportante en pacientes ancianos y con deplecioacuten de volumen
Propofol 2-5 mgkgHipnosis 30-60 duracioacuten 5 disminucioacuten de PIC con disminucioacuten de perfusioacuten cerebral caiacuteda de 30 de TA en pacientes ancianos e hipovoleacutemicos efecto inotroacutepico (-) efecto vagotoacutenico (bradicardia)Usar con precaucioacuten en hipotensos cardioacutepatas-FE diminuida faacutermacos bradicardizantes tono vagal previoketamina 15-3 mgkg (2 mgkg)Hipnosis 45-65 duracioacuten 5-15 hipnosis con intensa actividad del sistema liacutembico(disociativa) aumento de PIC y PIO estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardiahellip) efecto brondilatadorContraindicado en cardiopatiacutea isqueacutemica HTA no controlada psicosis mayor TCEgrave moderado
RELAJANTES MUSCULARESFARMACO DOSIS-COMENTARIOSSuccinilcolina 1-15 mgkgBNM despolarizante accioacuten ultracorta (1-5)Precauciones aumento de PIC fasciculaciones aumento de niveles de potasio seacuterico aumento de presioacuten intragaacutestricaContraindicado en enfermedades neuro-musculares congeacutenitas siacutendrome dedenervacioacuten (+10d) grandes quemados (fase tardiacutea) politraumatizado con afectacioacuten muscular severa (fase tardiacutea) y antecedentes familiares o personales dehipertermia malignaRapacuronio 15 mgkgBNM no despolarizante accioacuten corta (1-1015No usar maacutes de 2 o 3 bolus no utilizar en perfusioacuten (efecto acumulativo)Recomendado por FDA para SRI ()Rocuronio Paraacutelisis en 60 con dosis de 06 mgkg si se asocia a propofol y 09-12 mgkg asociado a cualquier otro hipnoacuteticoBNM no despolarizante accioacuten intermedia (1-25-35)
PASO 5 POSICIOacuteN DEL PACIENTE Y PRESION CRICOIDEA (+20)
bull La presioacuten cricoidea se mantiene desde el momento de la induccioacuten hasta completarse la IOT realizaacutendose mediante 2 maniobras maniobra de Sellick yo maniobra de BURP (back up right position) ofreciendo esta uacuteltima mejores resultados
bull Colocacioacuten del paciente en posicioacuten de sniffing (olfateo) o en caso necesario la estabilizacioacuten en liacutenea de columna cervical (mediante traccioacuten manual)
PASO 6 LARINGOSCOPIA (+45)PASO 7 PASO Y COMPROBACIOacuteN DE TET (+45-60)La comprobacioacuten de adecuada colocacioacuten de TET se realizaraacute mediante signos cliacutenicos (visualizacioacuten de cuerda vocalesmovimientos y ruidos en toacuterax y axilas con ausencia de ruidos en epigastrio) y dispositivos teacutecnicos como el detector esofaacutegico y capnometriacutea (meacutetodo colorimeacutetrico) y capnografiacutea (visualizacioacuten de onda de ETCO2 espirado)PASO 8 ACTUACIONES POSTINTUBACION (gt60)
BIBLIOGRAFIA
bull 1- CTO NEUMOLOGIAbull 2- HARRISON 3- TRABAJO DE REVISIOacuteN IC Casas Quiroga E
Contreras Zuacutentildeiga SX Zuluaga Martiacutenez y colNEUMOLOGIacuteA Y CIRUGIacuteA DE TOacuteRAX Vol 67 No 1 2008 MEDIGRAFHIC
bull 4- R Bruce Gammon Larry S Jefferson Interpretation of arterial oxygen tension Up to Date 2006
bull - Desviacioacuten hacia la derecha de la curva de disociacioacuten de la hemoglobina
bull Pero en los pacientes con IRC en el transcurso de su evolucioacuten son frecuentes las recaiacutedas lo que supone la agudizacioacuten de la IRC Son las situaciones denominadas de insuficiencia respiratoria croacutenica agudizada (IRCA
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
bull En el tratamiento del paciente con IR se ha de tener en cuenta el tratamiento de la enfermedad causal por un lado y el tratamiento de la IR en si mismo
bull De manera geneacuterica el tratamiento comuacuten de un paciente con IR habraacute de contemplar los siguientes puntos
bull Medidas generales bull a En los casos de IRA hay que hospitalizar al
paciente bull b Tratamiento postural se recomienda reposo con
el paciente en posicioacuten semisentado en los casos de IRA A los pacientes con IRC se les recomienda dormir con la cabeza incorporada (2-3 almohadas)
bull c Profilaxis del tromboembolismo pulmonar y de la hemorragia digestiva alta
bull Tratamiento de la enfermedad causal (dependeraacute en funcioacuten del tipo y de la gravedad de que se trate)
bull Tratamiento de la insuficiencia respiratoria bull a Corregir la hipoxemia en pacientes con IRA
deberaacute conseguirse la normalizacioacuten de la PaO2 en pacientes con IRCA la correccioacuten de la PaO2 deberaacute hacerse a los niveles de PaO2 previos del paciente
bull El tratamiento de la hipoxemia se realiza con oxigenoterapia y puede hacerse de dos maneras
bull bull Oxigenoterapia con medios sencillos Los pacientes con IRA suelen requerir elevadas
concentraciones de O2 (FiO2 elevada) Pacientes con IRCA por el contrario suelen ser tratados con FiO2 bajas
bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica (VM)
bull Mejorar la hipercapnia En los casos de IR hipercaacutepnica deberaacute intentarse bajar los niveles elevados de PaCO2 mediante el aumento de la ventilacioacuten efectiva
Ello puede hacerse de dos maneras bull bull Fisioterapia respiratoria en los casos leves bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica en los casos graves
INDICACIONES PARA INTUBACIOacuteN EN IR
bull Agudizacioacuten de IR croacutenica e IRA sin enfermedad respiratoria previa (Deterioro de la consciencia hipoxemia persistente acidosis respiratoria progresiva)
bull Enfermedad neuromuscular ( Insuficiencia inminente de la musculatura respiratoria )
bull Obstruccioacuten de las viacuteas respiratorias (Estridor inspiratorio)
bull Enfermedad parenquimatosa o de las viacuteas aeacutereas bull (hipoxemia persistente Acidosis respiratoria progresiva bull Trabajo respiratorio excesivo )
bull Insuficiencia circulatoria Intercambio gaseoso inadecuado
bull Aumento del consumo de O2
bull Estupor o coma
INTUBACIOacuteN
Los criterios para intubacioacuten endotraqueal son los siguientes (Hurst et al1990)
bull PaO2 lt50 mmHg o FIO2gt05 (50) bull PaCO2 gt55 mmHg bull pH lt725
Criterios claacutesicos de extubacioacuten
bull 1 RESPIRATORIOS Ventilacioacuten espontaacutenea sat02 gt95PEEPlt5 Fi02 lt0rsquo5VC gt 5-8 mlkg
bull Vol min lt 10lmin fr 12- 25 rpm Pins lt20 cmH2O P02gt60 pCO2 lt50
bull 2 DECURARIZACIOacuteN COMPLETA Ratio T4 t1 gt09bull 3 NIVEL DE CONCIENCIA Respuesta motora a oacuterdenes sencillasbull Evitar excesiva sedacioacuten residualbull 4 CRITERIOS CARDIOVASCULARES TA y Fc plusmn 20 de la cifra basal
sin faacutermacosbull vasoactivos ni ionotroposbull 5 CRITERIOS GENERALES Tordf central gt 36ordmC control del dolor
ausencia de complicaciones quiruacutergicas
Secuencia raacutepida de intubacioacuten
bull El objetivo de la SRI es conseguir el aislamiento de la viacutea aeacuterea y el acceso a la viacutea aeacuterea inferior con la mayor celeridad posible y con el miacutenimo riesgo de complicaciones (hipoxia acidosis aspiracioacuten hipotensioacuten hipertensioacuten aumento en la presioacuten intracraneal arritmias)
La teacutecnica de la SRI considera los siguientes objetivos intermedios
bull Mantener la oxigenacioacuten arterial y la ventilacioacuten alveolar con la preoxigenacioacuten y el miacutenimo tiempo posible de apnea
bull Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la viacutea aeacuterea durante la laringoscopia y la introduccioacuten del tubo mediante la administracioacuten de premedicacioacuten y faacutermacos inductores
bull Evitar el voacutemito y la regurgitacioacuten de contenido gaacutestrico mediante la maniobra de Sellick y la evitacioacuten de la ventilacioacuten manual
Esquema de la SRITiempo
1 Planificacioacuten y Preparacioacuten previas - 10 min
2 Preoxigenacioacuten - 5 min
Fase de preinduccioacuten5 min3 Premedicacioacuten - 3 min
4 Paraacutelisis e hipnosis simultaacuteneas (induccioacuten) 0 min
Tiempo de apnea1 min
5 Posicioacuten del paciente y presioacuten cricoidea 20 seg
6 Laringoscopia 45 seg
7 Paso y comprobacioacuten del tubo + 1 min
Actuaciones Postintubacioacuten
La secuencia ordenada de actuacioacuten y los tiempos aproximados son los siguientes
PASO 1 PLANIFICACIOacuteN Y PREPARACIOacuteN (-10)
bull Esta fase de la SRI es crucial en situaciones de extrema urgencia debe ser muy breve y por tanto a veces incompleta Necesidad de tener todo el material ordenado y revisado
bull El responsable de la intubacioacuten debe decidir si estaacute indicada la SRI o alguna de las modalidades alternativas de control de viacutea aeacuterea que requieren otras teacutecnicas y secuencias de actuacioacuten
bull bull Intubacioacuten inmediata (crash intubation) se realiza sin preoxigenacioacuten sin premedicacioacuten y sin induccioacuten estaacute indicada en pacientes agonizantes con PCR o parada respiratoria inminente o coma profundo (SCG-3)
bull bull Viacutea aeacuterea difiacutecil puesta en marcha del algoritmo tras la puesta en evidencia de dificultad en la intubacioacuten yo la ventilacioacuten manual
bull El responsable de la intubacioacuten evaluacutea la reserva fisioloacutegica del paciente (cardiovascular y respiratoria) posibilidad de preoxigenacioacuten necesidad de premedicacioacuten riesgo de aspiracioacuten necesidad de ventilacioacuten manual eleccioacuten de faacutermacos a utilizar en la induccioacuten seleccioacuten del tamantildeo de TET comprobacioacuten y preparacioacuten del material a utilizar y eleccioacuten de un plan alternativo si la SRI resulta fallida
PASO 2 PREOXIGENACION (-5)23bull Durante la SRI el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de
tiempo idealmente muy corto (lt 1) en el que se debe intentar ventilacioacuten manual para evitar el riesgo de aspiracioacuten La preoxigenacioacuten es fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea sin que se produzca desaturacioacuten arterial de O2 e hipoxia tisular
bull La preoxigenacioacuten crea un reservorio de oxiacutegeno para permitir varios minutos de apnea (situacioacuten no aplicable a pacientes con IRA hipoxeacutemica) El principal reservorio de oxiacutegeno es la CRF de los pulmones (30mlkg) para incrementar el contenido de O2 podemos actuar de las siguientes maneras
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante 5 (si la situacioacuten cliacutenica lo permite)
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante miacutenimo 3
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten mascarilla tipo venturi (50-15l) de 4 a 8 inspiraciones maacuteximas consecutivas
bull bull Algunos enfermos tienen que ser ventilados manualmente antes de la induccioacuten siempre oxiacutegeno a flujo maacuteximoajuste cuidadoso de mascarilla (teacutecnica de 2 personas) insuflaciones suaves presioacuten cricoidea y acompasaacutendose a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente mientras esta persista con el uacutenico objetivo de mantener satO2gt90 hasta que se complete la IOT
PASO 3 PREMEDICACIOacuteN (-3)
bull Inhibir la respuesta de estimulacioacuten orofaringea producida durante la laringoscopia y el paso de TET compuesta por aumento de NAD estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardia) estimulacioacuten parasimpaacutetica (bradicardia-nintildeos laringoespasmo broncoespasmo) aumento del metabolismo general y cerebral (aumento PIC) Para disminuir estas respuestas podemos realizar las siguientes maniobras utilizacioacuten de premedicacioacuten induccioacuten adecuada maniobras de laringoscopia suaves y acortar el tiempo de estiacutemulo (lt15)
FAacuteRMACO DOSIS-COMENTARIOS
Fentanilo 1-3 ugkgImportante efecto analgeacutesico efecto vagatoacutenico que se potencia con el uso de propofol(necesidad de asociar atropina maacutexime si se utiliza en nintildeosPermite disminuir la dosis de faacutermacos de induccioacutenRemifentanilo 1-125ugkg (similares caracteriacutesticas al anterior)Esmolol 02-05 mgkgLidocaina 15 mgkgAnesteacutesico central utilizado en el protocolo de TCE moderado severo generalmenteasociado a fentanilo o esmololAtropina 002 mgkg-dosis miacutenima 01mgUtilizado para disminuir efectos vagotoacutenicos de la laringoscopia en nintildeos y en adultos encuya induccioacuten se utiliza propofolDisminuye las secreciones respiratorias ( )
PASO 4 INDUCCIOacuteN HIPNOSIS Y PARAacuteLISIS SIMULTANEAS (TIEMPO 0)HIPNOacuteTICOS Ninguno de ellos posee efectos analgeacutesicos necesidad de utilizamos faacutermacos como
premedicacioacuten
FARMACO DOSIS-COMENTARIOSEtomidato 02-03 mgkgHipnosis 15-20 duracioacuten 5-15 no aumenta PIC disminucioacuten discreta del metabolismo cerebral no efecto crono-inotroacutepico (-) miocloniacuteas (desaparecen con BZD o fentanilo)Midazolam 02-03 mgkgHipnosis 30-50 duracioacuten 15-30 disminuye el flujo cerebral y la PIC hipotensioacutenimportante en pacientes ancianos y con deplecioacuten de volumen
Propofol 2-5 mgkgHipnosis 30-60 duracioacuten 5 disminucioacuten de PIC con disminucioacuten de perfusioacuten cerebral caiacuteda de 30 de TA en pacientes ancianos e hipovoleacutemicos efecto inotroacutepico (-) efecto vagotoacutenico (bradicardia)Usar con precaucioacuten en hipotensos cardioacutepatas-FE diminuida faacutermacos bradicardizantes tono vagal previoketamina 15-3 mgkg (2 mgkg)Hipnosis 45-65 duracioacuten 5-15 hipnosis con intensa actividad del sistema liacutembico(disociativa) aumento de PIC y PIO estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardiahellip) efecto brondilatadorContraindicado en cardiopatiacutea isqueacutemica HTA no controlada psicosis mayor TCEgrave moderado
RELAJANTES MUSCULARESFARMACO DOSIS-COMENTARIOSSuccinilcolina 1-15 mgkgBNM despolarizante accioacuten ultracorta (1-5)Precauciones aumento de PIC fasciculaciones aumento de niveles de potasio seacuterico aumento de presioacuten intragaacutestricaContraindicado en enfermedades neuro-musculares congeacutenitas siacutendrome dedenervacioacuten (+10d) grandes quemados (fase tardiacutea) politraumatizado con afectacioacuten muscular severa (fase tardiacutea) y antecedentes familiares o personales dehipertermia malignaRapacuronio 15 mgkgBNM no despolarizante accioacuten corta (1-1015No usar maacutes de 2 o 3 bolus no utilizar en perfusioacuten (efecto acumulativo)Recomendado por FDA para SRI ()Rocuronio Paraacutelisis en 60 con dosis de 06 mgkg si se asocia a propofol y 09-12 mgkg asociado a cualquier otro hipnoacuteticoBNM no despolarizante accioacuten intermedia (1-25-35)
PASO 5 POSICIOacuteN DEL PACIENTE Y PRESION CRICOIDEA (+20)
bull La presioacuten cricoidea se mantiene desde el momento de la induccioacuten hasta completarse la IOT realizaacutendose mediante 2 maniobras maniobra de Sellick yo maniobra de BURP (back up right position) ofreciendo esta uacuteltima mejores resultados
bull Colocacioacuten del paciente en posicioacuten de sniffing (olfateo) o en caso necesario la estabilizacioacuten en liacutenea de columna cervical (mediante traccioacuten manual)
PASO 6 LARINGOSCOPIA (+45)PASO 7 PASO Y COMPROBACIOacuteN DE TET (+45-60)La comprobacioacuten de adecuada colocacioacuten de TET se realizaraacute mediante signos cliacutenicos (visualizacioacuten de cuerda vocalesmovimientos y ruidos en toacuterax y axilas con ausencia de ruidos en epigastrio) y dispositivos teacutecnicos como el detector esofaacutegico y capnometriacutea (meacutetodo colorimeacutetrico) y capnografiacutea (visualizacioacuten de onda de ETCO2 espirado)PASO 8 ACTUACIONES POSTINTUBACION (gt60)
BIBLIOGRAFIA
bull 1- CTO NEUMOLOGIAbull 2- HARRISON 3- TRABAJO DE REVISIOacuteN IC Casas Quiroga E
Contreras Zuacutentildeiga SX Zuluaga Martiacutenez y colNEUMOLOGIacuteA Y CIRUGIacuteA DE TOacuteRAX Vol 67 No 1 2008 MEDIGRAFHIC
bull 4- R Bruce Gammon Larry S Jefferson Interpretation of arterial oxygen tension Up to Date 2006
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
bull En el tratamiento del paciente con IR se ha de tener en cuenta el tratamiento de la enfermedad causal por un lado y el tratamiento de la IR en si mismo
bull De manera geneacuterica el tratamiento comuacuten de un paciente con IR habraacute de contemplar los siguientes puntos
bull Medidas generales bull a En los casos de IRA hay que hospitalizar al
paciente bull b Tratamiento postural se recomienda reposo con
el paciente en posicioacuten semisentado en los casos de IRA A los pacientes con IRC se les recomienda dormir con la cabeza incorporada (2-3 almohadas)
bull c Profilaxis del tromboembolismo pulmonar y de la hemorragia digestiva alta
bull Tratamiento de la enfermedad causal (dependeraacute en funcioacuten del tipo y de la gravedad de que se trate)
bull Tratamiento de la insuficiencia respiratoria bull a Corregir la hipoxemia en pacientes con IRA
deberaacute conseguirse la normalizacioacuten de la PaO2 en pacientes con IRCA la correccioacuten de la PaO2 deberaacute hacerse a los niveles de PaO2 previos del paciente
bull El tratamiento de la hipoxemia se realiza con oxigenoterapia y puede hacerse de dos maneras
bull bull Oxigenoterapia con medios sencillos Los pacientes con IRA suelen requerir elevadas
concentraciones de O2 (FiO2 elevada) Pacientes con IRCA por el contrario suelen ser tratados con FiO2 bajas
bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica (VM)
bull Mejorar la hipercapnia En los casos de IR hipercaacutepnica deberaacute intentarse bajar los niveles elevados de PaCO2 mediante el aumento de la ventilacioacuten efectiva
Ello puede hacerse de dos maneras bull bull Fisioterapia respiratoria en los casos leves bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica en los casos graves
INDICACIONES PARA INTUBACIOacuteN EN IR
bull Agudizacioacuten de IR croacutenica e IRA sin enfermedad respiratoria previa (Deterioro de la consciencia hipoxemia persistente acidosis respiratoria progresiva)
bull Enfermedad neuromuscular ( Insuficiencia inminente de la musculatura respiratoria )
bull Obstruccioacuten de las viacuteas respiratorias (Estridor inspiratorio)
bull Enfermedad parenquimatosa o de las viacuteas aeacutereas bull (hipoxemia persistente Acidosis respiratoria progresiva bull Trabajo respiratorio excesivo )
bull Insuficiencia circulatoria Intercambio gaseoso inadecuado
bull Aumento del consumo de O2
bull Estupor o coma
INTUBACIOacuteN
Los criterios para intubacioacuten endotraqueal son los siguientes (Hurst et al1990)
bull PaO2 lt50 mmHg o FIO2gt05 (50) bull PaCO2 gt55 mmHg bull pH lt725
Criterios claacutesicos de extubacioacuten
bull 1 RESPIRATORIOS Ventilacioacuten espontaacutenea sat02 gt95PEEPlt5 Fi02 lt0rsquo5VC gt 5-8 mlkg
bull Vol min lt 10lmin fr 12- 25 rpm Pins lt20 cmH2O P02gt60 pCO2 lt50
bull 2 DECURARIZACIOacuteN COMPLETA Ratio T4 t1 gt09bull 3 NIVEL DE CONCIENCIA Respuesta motora a oacuterdenes sencillasbull Evitar excesiva sedacioacuten residualbull 4 CRITERIOS CARDIOVASCULARES TA y Fc plusmn 20 de la cifra basal
sin faacutermacosbull vasoactivos ni ionotroposbull 5 CRITERIOS GENERALES Tordf central gt 36ordmC control del dolor
ausencia de complicaciones quiruacutergicas
Secuencia raacutepida de intubacioacuten
bull El objetivo de la SRI es conseguir el aislamiento de la viacutea aeacuterea y el acceso a la viacutea aeacuterea inferior con la mayor celeridad posible y con el miacutenimo riesgo de complicaciones (hipoxia acidosis aspiracioacuten hipotensioacuten hipertensioacuten aumento en la presioacuten intracraneal arritmias)
La teacutecnica de la SRI considera los siguientes objetivos intermedios
bull Mantener la oxigenacioacuten arterial y la ventilacioacuten alveolar con la preoxigenacioacuten y el miacutenimo tiempo posible de apnea
bull Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la viacutea aeacuterea durante la laringoscopia y la introduccioacuten del tubo mediante la administracioacuten de premedicacioacuten y faacutermacos inductores
bull Evitar el voacutemito y la regurgitacioacuten de contenido gaacutestrico mediante la maniobra de Sellick y la evitacioacuten de la ventilacioacuten manual
Esquema de la SRITiempo
1 Planificacioacuten y Preparacioacuten previas - 10 min
2 Preoxigenacioacuten - 5 min
Fase de preinduccioacuten5 min3 Premedicacioacuten - 3 min
4 Paraacutelisis e hipnosis simultaacuteneas (induccioacuten) 0 min
Tiempo de apnea1 min
5 Posicioacuten del paciente y presioacuten cricoidea 20 seg
6 Laringoscopia 45 seg
7 Paso y comprobacioacuten del tubo + 1 min
Actuaciones Postintubacioacuten
La secuencia ordenada de actuacioacuten y los tiempos aproximados son los siguientes
PASO 1 PLANIFICACIOacuteN Y PREPARACIOacuteN (-10)
bull Esta fase de la SRI es crucial en situaciones de extrema urgencia debe ser muy breve y por tanto a veces incompleta Necesidad de tener todo el material ordenado y revisado
bull El responsable de la intubacioacuten debe decidir si estaacute indicada la SRI o alguna de las modalidades alternativas de control de viacutea aeacuterea que requieren otras teacutecnicas y secuencias de actuacioacuten
bull bull Intubacioacuten inmediata (crash intubation) se realiza sin preoxigenacioacuten sin premedicacioacuten y sin induccioacuten estaacute indicada en pacientes agonizantes con PCR o parada respiratoria inminente o coma profundo (SCG-3)
bull bull Viacutea aeacuterea difiacutecil puesta en marcha del algoritmo tras la puesta en evidencia de dificultad en la intubacioacuten yo la ventilacioacuten manual
bull El responsable de la intubacioacuten evaluacutea la reserva fisioloacutegica del paciente (cardiovascular y respiratoria) posibilidad de preoxigenacioacuten necesidad de premedicacioacuten riesgo de aspiracioacuten necesidad de ventilacioacuten manual eleccioacuten de faacutermacos a utilizar en la induccioacuten seleccioacuten del tamantildeo de TET comprobacioacuten y preparacioacuten del material a utilizar y eleccioacuten de un plan alternativo si la SRI resulta fallida
PASO 2 PREOXIGENACION (-5)23bull Durante la SRI el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de
tiempo idealmente muy corto (lt 1) en el que se debe intentar ventilacioacuten manual para evitar el riesgo de aspiracioacuten La preoxigenacioacuten es fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea sin que se produzca desaturacioacuten arterial de O2 e hipoxia tisular
bull La preoxigenacioacuten crea un reservorio de oxiacutegeno para permitir varios minutos de apnea (situacioacuten no aplicable a pacientes con IRA hipoxeacutemica) El principal reservorio de oxiacutegeno es la CRF de los pulmones (30mlkg) para incrementar el contenido de O2 podemos actuar de las siguientes maneras
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante 5 (si la situacioacuten cliacutenica lo permite)
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante miacutenimo 3
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten mascarilla tipo venturi (50-15l) de 4 a 8 inspiraciones maacuteximas consecutivas
bull bull Algunos enfermos tienen que ser ventilados manualmente antes de la induccioacuten siempre oxiacutegeno a flujo maacuteximoajuste cuidadoso de mascarilla (teacutecnica de 2 personas) insuflaciones suaves presioacuten cricoidea y acompasaacutendose a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente mientras esta persista con el uacutenico objetivo de mantener satO2gt90 hasta que se complete la IOT
PASO 3 PREMEDICACIOacuteN (-3)
bull Inhibir la respuesta de estimulacioacuten orofaringea producida durante la laringoscopia y el paso de TET compuesta por aumento de NAD estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardia) estimulacioacuten parasimpaacutetica (bradicardia-nintildeos laringoespasmo broncoespasmo) aumento del metabolismo general y cerebral (aumento PIC) Para disminuir estas respuestas podemos realizar las siguientes maniobras utilizacioacuten de premedicacioacuten induccioacuten adecuada maniobras de laringoscopia suaves y acortar el tiempo de estiacutemulo (lt15)
FAacuteRMACO DOSIS-COMENTARIOS
Fentanilo 1-3 ugkgImportante efecto analgeacutesico efecto vagatoacutenico que se potencia con el uso de propofol(necesidad de asociar atropina maacutexime si se utiliza en nintildeosPermite disminuir la dosis de faacutermacos de induccioacutenRemifentanilo 1-125ugkg (similares caracteriacutesticas al anterior)Esmolol 02-05 mgkgLidocaina 15 mgkgAnesteacutesico central utilizado en el protocolo de TCE moderado severo generalmenteasociado a fentanilo o esmololAtropina 002 mgkg-dosis miacutenima 01mgUtilizado para disminuir efectos vagotoacutenicos de la laringoscopia en nintildeos y en adultos encuya induccioacuten se utiliza propofolDisminuye las secreciones respiratorias ( )
PASO 4 INDUCCIOacuteN HIPNOSIS Y PARAacuteLISIS SIMULTANEAS (TIEMPO 0)HIPNOacuteTICOS Ninguno de ellos posee efectos analgeacutesicos necesidad de utilizamos faacutermacos como
premedicacioacuten
FARMACO DOSIS-COMENTARIOSEtomidato 02-03 mgkgHipnosis 15-20 duracioacuten 5-15 no aumenta PIC disminucioacuten discreta del metabolismo cerebral no efecto crono-inotroacutepico (-) miocloniacuteas (desaparecen con BZD o fentanilo)Midazolam 02-03 mgkgHipnosis 30-50 duracioacuten 15-30 disminuye el flujo cerebral y la PIC hipotensioacutenimportante en pacientes ancianos y con deplecioacuten de volumen
Propofol 2-5 mgkgHipnosis 30-60 duracioacuten 5 disminucioacuten de PIC con disminucioacuten de perfusioacuten cerebral caiacuteda de 30 de TA en pacientes ancianos e hipovoleacutemicos efecto inotroacutepico (-) efecto vagotoacutenico (bradicardia)Usar con precaucioacuten en hipotensos cardioacutepatas-FE diminuida faacutermacos bradicardizantes tono vagal previoketamina 15-3 mgkg (2 mgkg)Hipnosis 45-65 duracioacuten 5-15 hipnosis con intensa actividad del sistema liacutembico(disociativa) aumento de PIC y PIO estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardiahellip) efecto brondilatadorContraindicado en cardiopatiacutea isqueacutemica HTA no controlada psicosis mayor TCEgrave moderado
RELAJANTES MUSCULARESFARMACO DOSIS-COMENTARIOSSuccinilcolina 1-15 mgkgBNM despolarizante accioacuten ultracorta (1-5)Precauciones aumento de PIC fasciculaciones aumento de niveles de potasio seacuterico aumento de presioacuten intragaacutestricaContraindicado en enfermedades neuro-musculares congeacutenitas siacutendrome dedenervacioacuten (+10d) grandes quemados (fase tardiacutea) politraumatizado con afectacioacuten muscular severa (fase tardiacutea) y antecedentes familiares o personales dehipertermia malignaRapacuronio 15 mgkgBNM no despolarizante accioacuten corta (1-1015No usar maacutes de 2 o 3 bolus no utilizar en perfusioacuten (efecto acumulativo)Recomendado por FDA para SRI ()Rocuronio Paraacutelisis en 60 con dosis de 06 mgkg si se asocia a propofol y 09-12 mgkg asociado a cualquier otro hipnoacuteticoBNM no despolarizante accioacuten intermedia (1-25-35)
PASO 5 POSICIOacuteN DEL PACIENTE Y PRESION CRICOIDEA (+20)
bull La presioacuten cricoidea se mantiene desde el momento de la induccioacuten hasta completarse la IOT realizaacutendose mediante 2 maniobras maniobra de Sellick yo maniobra de BURP (back up right position) ofreciendo esta uacuteltima mejores resultados
bull Colocacioacuten del paciente en posicioacuten de sniffing (olfateo) o en caso necesario la estabilizacioacuten en liacutenea de columna cervical (mediante traccioacuten manual)
PASO 6 LARINGOSCOPIA (+45)PASO 7 PASO Y COMPROBACIOacuteN DE TET (+45-60)La comprobacioacuten de adecuada colocacioacuten de TET se realizaraacute mediante signos cliacutenicos (visualizacioacuten de cuerda vocalesmovimientos y ruidos en toacuterax y axilas con ausencia de ruidos en epigastrio) y dispositivos teacutecnicos como el detector esofaacutegico y capnometriacutea (meacutetodo colorimeacutetrico) y capnografiacutea (visualizacioacuten de onda de ETCO2 espirado)PASO 8 ACTUACIONES POSTINTUBACION (gt60)
BIBLIOGRAFIA
bull 1- CTO NEUMOLOGIAbull 2- HARRISON 3- TRABAJO DE REVISIOacuteN IC Casas Quiroga E
Contreras Zuacutentildeiga SX Zuluaga Martiacutenez y colNEUMOLOGIacuteA Y CIRUGIacuteA DE TOacuteRAX Vol 67 No 1 2008 MEDIGRAFHIC
bull 4- R Bruce Gammon Larry S Jefferson Interpretation of arterial oxygen tension Up to Date 2006
TRATAMIENTO
bull En el tratamiento del paciente con IR se ha de tener en cuenta el tratamiento de la enfermedad causal por un lado y el tratamiento de la IR en si mismo
bull De manera geneacuterica el tratamiento comuacuten de un paciente con IR habraacute de contemplar los siguientes puntos
bull Medidas generales bull a En los casos de IRA hay que hospitalizar al
paciente bull b Tratamiento postural se recomienda reposo con
el paciente en posicioacuten semisentado en los casos de IRA A los pacientes con IRC se les recomienda dormir con la cabeza incorporada (2-3 almohadas)
bull c Profilaxis del tromboembolismo pulmonar y de la hemorragia digestiva alta
bull Tratamiento de la enfermedad causal (dependeraacute en funcioacuten del tipo y de la gravedad de que se trate)
bull Tratamiento de la insuficiencia respiratoria bull a Corregir la hipoxemia en pacientes con IRA
deberaacute conseguirse la normalizacioacuten de la PaO2 en pacientes con IRCA la correccioacuten de la PaO2 deberaacute hacerse a los niveles de PaO2 previos del paciente
bull El tratamiento de la hipoxemia se realiza con oxigenoterapia y puede hacerse de dos maneras
bull bull Oxigenoterapia con medios sencillos Los pacientes con IRA suelen requerir elevadas
concentraciones de O2 (FiO2 elevada) Pacientes con IRCA por el contrario suelen ser tratados con FiO2 bajas
bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica (VM)
bull Mejorar la hipercapnia En los casos de IR hipercaacutepnica deberaacute intentarse bajar los niveles elevados de PaCO2 mediante el aumento de la ventilacioacuten efectiva
Ello puede hacerse de dos maneras bull bull Fisioterapia respiratoria en los casos leves bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica en los casos graves
INDICACIONES PARA INTUBACIOacuteN EN IR
bull Agudizacioacuten de IR croacutenica e IRA sin enfermedad respiratoria previa (Deterioro de la consciencia hipoxemia persistente acidosis respiratoria progresiva)
bull Enfermedad neuromuscular ( Insuficiencia inminente de la musculatura respiratoria )
bull Obstruccioacuten de las viacuteas respiratorias (Estridor inspiratorio)
bull Enfermedad parenquimatosa o de las viacuteas aeacutereas bull (hipoxemia persistente Acidosis respiratoria progresiva bull Trabajo respiratorio excesivo )
bull Insuficiencia circulatoria Intercambio gaseoso inadecuado
bull Aumento del consumo de O2
bull Estupor o coma
INTUBACIOacuteN
Los criterios para intubacioacuten endotraqueal son los siguientes (Hurst et al1990)
bull PaO2 lt50 mmHg o FIO2gt05 (50) bull PaCO2 gt55 mmHg bull pH lt725
Criterios claacutesicos de extubacioacuten
bull 1 RESPIRATORIOS Ventilacioacuten espontaacutenea sat02 gt95PEEPlt5 Fi02 lt0rsquo5VC gt 5-8 mlkg
bull Vol min lt 10lmin fr 12- 25 rpm Pins lt20 cmH2O P02gt60 pCO2 lt50
bull 2 DECURARIZACIOacuteN COMPLETA Ratio T4 t1 gt09bull 3 NIVEL DE CONCIENCIA Respuesta motora a oacuterdenes sencillasbull Evitar excesiva sedacioacuten residualbull 4 CRITERIOS CARDIOVASCULARES TA y Fc plusmn 20 de la cifra basal
sin faacutermacosbull vasoactivos ni ionotroposbull 5 CRITERIOS GENERALES Tordf central gt 36ordmC control del dolor
ausencia de complicaciones quiruacutergicas
Secuencia raacutepida de intubacioacuten
bull El objetivo de la SRI es conseguir el aislamiento de la viacutea aeacuterea y el acceso a la viacutea aeacuterea inferior con la mayor celeridad posible y con el miacutenimo riesgo de complicaciones (hipoxia acidosis aspiracioacuten hipotensioacuten hipertensioacuten aumento en la presioacuten intracraneal arritmias)
La teacutecnica de la SRI considera los siguientes objetivos intermedios
bull Mantener la oxigenacioacuten arterial y la ventilacioacuten alveolar con la preoxigenacioacuten y el miacutenimo tiempo posible de apnea
bull Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la viacutea aeacuterea durante la laringoscopia y la introduccioacuten del tubo mediante la administracioacuten de premedicacioacuten y faacutermacos inductores
bull Evitar el voacutemito y la regurgitacioacuten de contenido gaacutestrico mediante la maniobra de Sellick y la evitacioacuten de la ventilacioacuten manual
Esquema de la SRITiempo
1 Planificacioacuten y Preparacioacuten previas - 10 min
2 Preoxigenacioacuten - 5 min
Fase de preinduccioacuten5 min3 Premedicacioacuten - 3 min
4 Paraacutelisis e hipnosis simultaacuteneas (induccioacuten) 0 min
Tiempo de apnea1 min
5 Posicioacuten del paciente y presioacuten cricoidea 20 seg
6 Laringoscopia 45 seg
7 Paso y comprobacioacuten del tubo + 1 min
Actuaciones Postintubacioacuten
La secuencia ordenada de actuacioacuten y los tiempos aproximados son los siguientes
PASO 1 PLANIFICACIOacuteN Y PREPARACIOacuteN (-10)
bull Esta fase de la SRI es crucial en situaciones de extrema urgencia debe ser muy breve y por tanto a veces incompleta Necesidad de tener todo el material ordenado y revisado
bull El responsable de la intubacioacuten debe decidir si estaacute indicada la SRI o alguna de las modalidades alternativas de control de viacutea aeacuterea que requieren otras teacutecnicas y secuencias de actuacioacuten
bull bull Intubacioacuten inmediata (crash intubation) se realiza sin preoxigenacioacuten sin premedicacioacuten y sin induccioacuten estaacute indicada en pacientes agonizantes con PCR o parada respiratoria inminente o coma profundo (SCG-3)
bull bull Viacutea aeacuterea difiacutecil puesta en marcha del algoritmo tras la puesta en evidencia de dificultad en la intubacioacuten yo la ventilacioacuten manual
bull El responsable de la intubacioacuten evaluacutea la reserva fisioloacutegica del paciente (cardiovascular y respiratoria) posibilidad de preoxigenacioacuten necesidad de premedicacioacuten riesgo de aspiracioacuten necesidad de ventilacioacuten manual eleccioacuten de faacutermacos a utilizar en la induccioacuten seleccioacuten del tamantildeo de TET comprobacioacuten y preparacioacuten del material a utilizar y eleccioacuten de un plan alternativo si la SRI resulta fallida
PASO 2 PREOXIGENACION (-5)23bull Durante la SRI el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de
tiempo idealmente muy corto (lt 1) en el que se debe intentar ventilacioacuten manual para evitar el riesgo de aspiracioacuten La preoxigenacioacuten es fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea sin que se produzca desaturacioacuten arterial de O2 e hipoxia tisular
bull La preoxigenacioacuten crea un reservorio de oxiacutegeno para permitir varios minutos de apnea (situacioacuten no aplicable a pacientes con IRA hipoxeacutemica) El principal reservorio de oxiacutegeno es la CRF de los pulmones (30mlkg) para incrementar el contenido de O2 podemos actuar de las siguientes maneras
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante 5 (si la situacioacuten cliacutenica lo permite)
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante miacutenimo 3
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten mascarilla tipo venturi (50-15l) de 4 a 8 inspiraciones maacuteximas consecutivas
bull bull Algunos enfermos tienen que ser ventilados manualmente antes de la induccioacuten siempre oxiacutegeno a flujo maacuteximoajuste cuidadoso de mascarilla (teacutecnica de 2 personas) insuflaciones suaves presioacuten cricoidea y acompasaacutendose a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente mientras esta persista con el uacutenico objetivo de mantener satO2gt90 hasta que se complete la IOT
PASO 3 PREMEDICACIOacuteN (-3)
bull Inhibir la respuesta de estimulacioacuten orofaringea producida durante la laringoscopia y el paso de TET compuesta por aumento de NAD estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardia) estimulacioacuten parasimpaacutetica (bradicardia-nintildeos laringoespasmo broncoespasmo) aumento del metabolismo general y cerebral (aumento PIC) Para disminuir estas respuestas podemos realizar las siguientes maniobras utilizacioacuten de premedicacioacuten induccioacuten adecuada maniobras de laringoscopia suaves y acortar el tiempo de estiacutemulo (lt15)
FAacuteRMACO DOSIS-COMENTARIOS
Fentanilo 1-3 ugkgImportante efecto analgeacutesico efecto vagatoacutenico que se potencia con el uso de propofol(necesidad de asociar atropina maacutexime si se utiliza en nintildeosPermite disminuir la dosis de faacutermacos de induccioacutenRemifentanilo 1-125ugkg (similares caracteriacutesticas al anterior)Esmolol 02-05 mgkgLidocaina 15 mgkgAnesteacutesico central utilizado en el protocolo de TCE moderado severo generalmenteasociado a fentanilo o esmololAtropina 002 mgkg-dosis miacutenima 01mgUtilizado para disminuir efectos vagotoacutenicos de la laringoscopia en nintildeos y en adultos encuya induccioacuten se utiliza propofolDisminuye las secreciones respiratorias ( )
PASO 4 INDUCCIOacuteN HIPNOSIS Y PARAacuteLISIS SIMULTANEAS (TIEMPO 0)HIPNOacuteTICOS Ninguno de ellos posee efectos analgeacutesicos necesidad de utilizamos faacutermacos como
premedicacioacuten
FARMACO DOSIS-COMENTARIOSEtomidato 02-03 mgkgHipnosis 15-20 duracioacuten 5-15 no aumenta PIC disminucioacuten discreta del metabolismo cerebral no efecto crono-inotroacutepico (-) miocloniacuteas (desaparecen con BZD o fentanilo)Midazolam 02-03 mgkgHipnosis 30-50 duracioacuten 15-30 disminuye el flujo cerebral y la PIC hipotensioacutenimportante en pacientes ancianos y con deplecioacuten de volumen
Propofol 2-5 mgkgHipnosis 30-60 duracioacuten 5 disminucioacuten de PIC con disminucioacuten de perfusioacuten cerebral caiacuteda de 30 de TA en pacientes ancianos e hipovoleacutemicos efecto inotroacutepico (-) efecto vagotoacutenico (bradicardia)Usar con precaucioacuten en hipotensos cardioacutepatas-FE diminuida faacutermacos bradicardizantes tono vagal previoketamina 15-3 mgkg (2 mgkg)Hipnosis 45-65 duracioacuten 5-15 hipnosis con intensa actividad del sistema liacutembico(disociativa) aumento de PIC y PIO estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardiahellip) efecto brondilatadorContraindicado en cardiopatiacutea isqueacutemica HTA no controlada psicosis mayor TCEgrave moderado
RELAJANTES MUSCULARESFARMACO DOSIS-COMENTARIOSSuccinilcolina 1-15 mgkgBNM despolarizante accioacuten ultracorta (1-5)Precauciones aumento de PIC fasciculaciones aumento de niveles de potasio seacuterico aumento de presioacuten intragaacutestricaContraindicado en enfermedades neuro-musculares congeacutenitas siacutendrome dedenervacioacuten (+10d) grandes quemados (fase tardiacutea) politraumatizado con afectacioacuten muscular severa (fase tardiacutea) y antecedentes familiares o personales dehipertermia malignaRapacuronio 15 mgkgBNM no despolarizante accioacuten corta (1-1015No usar maacutes de 2 o 3 bolus no utilizar en perfusioacuten (efecto acumulativo)Recomendado por FDA para SRI ()Rocuronio Paraacutelisis en 60 con dosis de 06 mgkg si se asocia a propofol y 09-12 mgkg asociado a cualquier otro hipnoacuteticoBNM no despolarizante accioacuten intermedia (1-25-35)
PASO 5 POSICIOacuteN DEL PACIENTE Y PRESION CRICOIDEA (+20)
bull La presioacuten cricoidea se mantiene desde el momento de la induccioacuten hasta completarse la IOT realizaacutendose mediante 2 maniobras maniobra de Sellick yo maniobra de BURP (back up right position) ofreciendo esta uacuteltima mejores resultados
bull Colocacioacuten del paciente en posicioacuten de sniffing (olfateo) o en caso necesario la estabilizacioacuten en liacutenea de columna cervical (mediante traccioacuten manual)
PASO 6 LARINGOSCOPIA (+45)PASO 7 PASO Y COMPROBACIOacuteN DE TET (+45-60)La comprobacioacuten de adecuada colocacioacuten de TET se realizaraacute mediante signos cliacutenicos (visualizacioacuten de cuerda vocalesmovimientos y ruidos en toacuterax y axilas con ausencia de ruidos en epigastrio) y dispositivos teacutecnicos como el detector esofaacutegico y capnometriacutea (meacutetodo colorimeacutetrico) y capnografiacutea (visualizacioacuten de onda de ETCO2 espirado)PASO 8 ACTUACIONES POSTINTUBACION (gt60)
BIBLIOGRAFIA
bull 1- CTO NEUMOLOGIAbull 2- HARRISON 3- TRABAJO DE REVISIOacuteN IC Casas Quiroga E
Contreras Zuacutentildeiga SX Zuluaga Martiacutenez y colNEUMOLOGIacuteA Y CIRUGIacuteA DE TOacuteRAX Vol 67 No 1 2008 MEDIGRAFHIC
bull 4- R Bruce Gammon Larry S Jefferson Interpretation of arterial oxygen tension Up to Date 2006
bull Medidas generales bull a En los casos de IRA hay que hospitalizar al
paciente bull b Tratamiento postural se recomienda reposo con
el paciente en posicioacuten semisentado en los casos de IRA A los pacientes con IRC se les recomienda dormir con la cabeza incorporada (2-3 almohadas)
bull c Profilaxis del tromboembolismo pulmonar y de la hemorragia digestiva alta
bull Tratamiento de la enfermedad causal (dependeraacute en funcioacuten del tipo y de la gravedad de que se trate)
bull Tratamiento de la insuficiencia respiratoria bull a Corregir la hipoxemia en pacientes con IRA
deberaacute conseguirse la normalizacioacuten de la PaO2 en pacientes con IRCA la correccioacuten de la PaO2 deberaacute hacerse a los niveles de PaO2 previos del paciente
bull El tratamiento de la hipoxemia se realiza con oxigenoterapia y puede hacerse de dos maneras
bull bull Oxigenoterapia con medios sencillos Los pacientes con IRA suelen requerir elevadas
concentraciones de O2 (FiO2 elevada) Pacientes con IRCA por el contrario suelen ser tratados con FiO2 bajas
bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica (VM)
bull Mejorar la hipercapnia En los casos de IR hipercaacutepnica deberaacute intentarse bajar los niveles elevados de PaCO2 mediante el aumento de la ventilacioacuten efectiva
Ello puede hacerse de dos maneras bull bull Fisioterapia respiratoria en los casos leves bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica en los casos graves
INDICACIONES PARA INTUBACIOacuteN EN IR
bull Agudizacioacuten de IR croacutenica e IRA sin enfermedad respiratoria previa (Deterioro de la consciencia hipoxemia persistente acidosis respiratoria progresiva)
bull Enfermedad neuromuscular ( Insuficiencia inminente de la musculatura respiratoria )
bull Obstruccioacuten de las viacuteas respiratorias (Estridor inspiratorio)
bull Enfermedad parenquimatosa o de las viacuteas aeacutereas bull (hipoxemia persistente Acidosis respiratoria progresiva bull Trabajo respiratorio excesivo )
bull Insuficiencia circulatoria Intercambio gaseoso inadecuado
bull Aumento del consumo de O2
bull Estupor o coma
INTUBACIOacuteN
Los criterios para intubacioacuten endotraqueal son los siguientes (Hurst et al1990)
bull PaO2 lt50 mmHg o FIO2gt05 (50) bull PaCO2 gt55 mmHg bull pH lt725
Criterios claacutesicos de extubacioacuten
bull 1 RESPIRATORIOS Ventilacioacuten espontaacutenea sat02 gt95PEEPlt5 Fi02 lt0rsquo5VC gt 5-8 mlkg
bull Vol min lt 10lmin fr 12- 25 rpm Pins lt20 cmH2O P02gt60 pCO2 lt50
bull 2 DECURARIZACIOacuteN COMPLETA Ratio T4 t1 gt09bull 3 NIVEL DE CONCIENCIA Respuesta motora a oacuterdenes sencillasbull Evitar excesiva sedacioacuten residualbull 4 CRITERIOS CARDIOVASCULARES TA y Fc plusmn 20 de la cifra basal
sin faacutermacosbull vasoactivos ni ionotroposbull 5 CRITERIOS GENERALES Tordf central gt 36ordmC control del dolor
ausencia de complicaciones quiruacutergicas
Secuencia raacutepida de intubacioacuten
bull El objetivo de la SRI es conseguir el aislamiento de la viacutea aeacuterea y el acceso a la viacutea aeacuterea inferior con la mayor celeridad posible y con el miacutenimo riesgo de complicaciones (hipoxia acidosis aspiracioacuten hipotensioacuten hipertensioacuten aumento en la presioacuten intracraneal arritmias)
La teacutecnica de la SRI considera los siguientes objetivos intermedios
bull Mantener la oxigenacioacuten arterial y la ventilacioacuten alveolar con la preoxigenacioacuten y el miacutenimo tiempo posible de apnea
bull Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la viacutea aeacuterea durante la laringoscopia y la introduccioacuten del tubo mediante la administracioacuten de premedicacioacuten y faacutermacos inductores
bull Evitar el voacutemito y la regurgitacioacuten de contenido gaacutestrico mediante la maniobra de Sellick y la evitacioacuten de la ventilacioacuten manual
Esquema de la SRITiempo
1 Planificacioacuten y Preparacioacuten previas - 10 min
2 Preoxigenacioacuten - 5 min
Fase de preinduccioacuten5 min3 Premedicacioacuten - 3 min
4 Paraacutelisis e hipnosis simultaacuteneas (induccioacuten) 0 min
Tiempo de apnea1 min
5 Posicioacuten del paciente y presioacuten cricoidea 20 seg
6 Laringoscopia 45 seg
7 Paso y comprobacioacuten del tubo + 1 min
Actuaciones Postintubacioacuten
La secuencia ordenada de actuacioacuten y los tiempos aproximados son los siguientes
PASO 1 PLANIFICACIOacuteN Y PREPARACIOacuteN (-10)
bull Esta fase de la SRI es crucial en situaciones de extrema urgencia debe ser muy breve y por tanto a veces incompleta Necesidad de tener todo el material ordenado y revisado
bull El responsable de la intubacioacuten debe decidir si estaacute indicada la SRI o alguna de las modalidades alternativas de control de viacutea aeacuterea que requieren otras teacutecnicas y secuencias de actuacioacuten
bull bull Intubacioacuten inmediata (crash intubation) se realiza sin preoxigenacioacuten sin premedicacioacuten y sin induccioacuten estaacute indicada en pacientes agonizantes con PCR o parada respiratoria inminente o coma profundo (SCG-3)
bull bull Viacutea aeacuterea difiacutecil puesta en marcha del algoritmo tras la puesta en evidencia de dificultad en la intubacioacuten yo la ventilacioacuten manual
bull El responsable de la intubacioacuten evaluacutea la reserva fisioloacutegica del paciente (cardiovascular y respiratoria) posibilidad de preoxigenacioacuten necesidad de premedicacioacuten riesgo de aspiracioacuten necesidad de ventilacioacuten manual eleccioacuten de faacutermacos a utilizar en la induccioacuten seleccioacuten del tamantildeo de TET comprobacioacuten y preparacioacuten del material a utilizar y eleccioacuten de un plan alternativo si la SRI resulta fallida
PASO 2 PREOXIGENACION (-5)23bull Durante la SRI el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de
tiempo idealmente muy corto (lt 1) en el que se debe intentar ventilacioacuten manual para evitar el riesgo de aspiracioacuten La preoxigenacioacuten es fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea sin que se produzca desaturacioacuten arterial de O2 e hipoxia tisular
bull La preoxigenacioacuten crea un reservorio de oxiacutegeno para permitir varios minutos de apnea (situacioacuten no aplicable a pacientes con IRA hipoxeacutemica) El principal reservorio de oxiacutegeno es la CRF de los pulmones (30mlkg) para incrementar el contenido de O2 podemos actuar de las siguientes maneras
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante 5 (si la situacioacuten cliacutenica lo permite)
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante miacutenimo 3
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten mascarilla tipo venturi (50-15l) de 4 a 8 inspiraciones maacuteximas consecutivas
bull bull Algunos enfermos tienen que ser ventilados manualmente antes de la induccioacuten siempre oxiacutegeno a flujo maacuteximoajuste cuidadoso de mascarilla (teacutecnica de 2 personas) insuflaciones suaves presioacuten cricoidea y acompasaacutendose a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente mientras esta persista con el uacutenico objetivo de mantener satO2gt90 hasta que se complete la IOT
PASO 3 PREMEDICACIOacuteN (-3)
bull Inhibir la respuesta de estimulacioacuten orofaringea producida durante la laringoscopia y el paso de TET compuesta por aumento de NAD estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardia) estimulacioacuten parasimpaacutetica (bradicardia-nintildeos laringoespasmo broncoespasmo) aumento del metabolismo general y cerebral (aumento PIC) Para disminuir estas respuestas podemos realizar las siguientes maniobras utilizacioacuten de premedicacioacuten induccioacuten adecuada maniobras de laringoscopia suaves y acortar el tiempo de estiacutemulo (lt15)
FAacuteRMACO DOSIS-COMENTARIOS
Fentanilo 1-3 ugkgImportante efecto analgeacutesico efecto vagatoacutenico que se potencia con el uso de propofol(necesidad de asociar atropina maacutexime si se utiliza en nintildeosPermite disminuir la dosis de faacutermacos de induccioacutenRemifentanilo 1-125ugkg (similares caracteriacutesticas al anterior)Esmolol 02-05 mgkgLidocaina 15 mgkgAnesteacutesico central utilizado en el protocolo de TCE moderado severo generalmenteasociado a fentanilo o esmololAtropina 002 mgkg-dosis miacutenima 01mgUtilizado para disminuir efectos vagotoacutenicos de la laringoscopia en nintildeos y en adultos encuya induccioacuten se utiliza propofolDisminuye las secreciones respiratorias ( )
PASO 4 INDUCCIOacuteN HIPNOSIS Y PARAacuteLISIS SIMULTANEAS (TIEMPO 0)HIPNOacuteTICOS Ninguno de ellos posee efectos analgeacutesicos necesidad de utilizamos faacutermacos como
premedicacioacuten
FARMACO DOSIS-COMENTARIOSEtomidato 02-03 mgkgHipnosis 15-20 duracioacuten 5-15 no aumenta PIC disminucioacuten discreta del metabolismo cerebral no efecto crono-inotroacutepico (-) miocloniacuteas (desaparecen con BZD o fentanilo)Midazolam 02-03 mgkgHipnosis 30-50 duracioacuten 15-30 disminuye el flujo cerebral y la PIC hipotensioacutenimportante en pacientes ancianos y con deplecioacuten de volumen
Propofol 2-5 mgkgHipnosis 30-60 duracioacuten 5 disminucioacuten de PIC con disminucioacuten de perfusioacuten cerebral caiacuteda de 30 de TA en pacientes ancianos e hipovoleacutemicos efecto inotroacutepico (-) efecto vagotoacutenico (bradicardia)Usar con precaucioacuten en hipotensos cardioacutepatas-FE diminuida faacutermacos bradicardizantes tono vagal previoketamina 15-3 mgkg (2 mgkg)Hipnosis 45-65 duracioacuten 5-15 hipnosis con intensa actividad del sistema liacutembico(disociativa) aumento de PIC y PIO estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardiahellip) efecto brondilatadorContraindicado en cardiopatiacutea isqueacutemica HTA no controlada psicosis mayor TCEgrave moderado
RELAJANTES MUSCULARESFARMACO DOSIS-COMENTARIOSSuccinilcolina 1-15 mgkgBNM despolarizante accioacuten ultracorta (1-5)Precauciones aumento de PIC fasciculaciones aumento de niveles de potasio seacuterico aumento de presioacuten intragaacutestricaContraindicado en enfermedades neuro-musculares congeacutenitas siacutendrome dedenervacioacuten (+10d) grandes quemados (fase tardiacutea) politraumatizado con afectacioacuten muscular severa (fase tardiacutea) y antecedentes familiares o personales dehipertermia malignaRapacuronio 15 mgkgBNM no despolarizante accioacuten corta (1-1015No usar maacutes de 2 o 3 bolus no utilizar en perfusioacuten (efecto acumulativo)Recomendado por FDA para SRI ()Rocuronio Paraacutelisis en 60 con dosis de 06 mgkg si se asocia a propofol y 09-12 mgkg asociado a cualquier otro hipnoacuteticoBNM no despolarizante accioacuten intermedia (1-25-35)
PASO 5 POSICIOacuteN DEL PACIENTE Y PRESION CRICOIDEA (+20)
bull La presioacuten cricoidea se mantiene desde el momento de la induccioacuten hasta completarse la IOT realizaacutendose mediante 2 maniobras maniobra de Sellick yo maniobra de BURP (back up right position) ofreciendo esta uacuteltima mejores resultados
bull Colocacioacuten del paciente en posicioacuten de sniffing (olfateo) o en caso necesario la estabilizacioacuten en liacutenea de columna cervical (mediante traccioacuten manual)
PASO 6 LARINGOSCOPIA (+45)PASO 7 PASO Y COMPROBACIOacuteN DE TET (+45-60)La comprobacioacuten de adecuada colocacioacuten de TET se realizaraacute mediante signos cliacutenicos (visualizacioacuten de cuerda vocalesmovimientos y ruidos en toacuterax y axilas con ausencia de ruidos en epigastrio) y dispositivos teacutecnicos como el detector esofaacutegico y capnometriacutea (meacutetodo colorimeacutetrico) y capnografiacutea (visualizacioacuten de onda de ETCO2 espirado)PASO 8 ACTUACIONES POSTINTUBACION (gt60)
BIBLIOGRAFIA
bull 1- CTO NEUMOLOGIAbull 2- HARRISON 3- TRABAJO DE REVISIOacuteN IC Casas Quiroga E
Contreras Zuacutentildeiga SX Zuluaga Martiacutenez y colNEUMOLOGIacuteA Y CIRUGIacuteA DE TOacuteRAX Vol 67 No 1 2008 MEDIGRAFHIC
bull 4- R Bruce Gammon Larry S Jefferson Interpretation of arterial oxygen tension Up to Date 2006
bull Tratamiento de la enfermedad causal (dependeraacute en funcioacuten del tipo y de la gravedad de que se trate)
bull Tratamiento de la insuficiencia respiratoria bull a Corregir la hipoxemia en pacientes con IRA
deberaacute conseguirse la normalizacioacuten de la PaO2 en pacientes con IRCA la correccioacuten de la PaO2 deberaacute hacerse a los niveles de PaO2 previos del paciente
bull El tratamiento de la hipoxemia se realiza con oxigenoterapia y puede hacerse de dos maneras
bull bull Oxigenoterapia con medios sencillos Los pacientes con IRA suelen requerir elevadas
concentraciones de O2 (FiO2 elevada) Pacientes con IRCA por el contrario suelen ser tratados con FiO2 bajas
bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica (VM)
bull Mejorar la hipercapnia En los casos de IR hipercaacutepnica deberaacute intentarse bajar los niveles elevados de PaCO2 mediante el aumento de la ventilacioacuten efectiva
Ello puede hacerse de dos maneras bull bull Fisioterapia respiratoria en los casos leves bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica en los casos graves
INDICACIONES PARA INTUBACIOacuteN EN IR
bull Agudizacioacuten de IR croacutenica e IRA sin enfermedad respiratoria previa (Deterioro de la consciencia hipoxemia persistente acidosis respiratoria progresiva)
bull Enfermedad neuromuscular ( Insuficiencia inminente de la musculatura respiratoria )
bull Obstruccioacuten de las viacuteas respiratorias (Estridor inspiratorio)
bull Enfermedad parenquimatosa o de las viacuteas aeacutereas bull (hipoxemia persistente Acidosis respiratoria progresiva bull Trabajo respiratorio excesivo )
bull Insuficiencia circulatoria Intercambio gaseoso inadecuado
bull Aumento del consumo de O2
bull Estupor o coma
INTUBACIOacuteN
Los criterios para intubacioacuten endotraqueal son los siguientes (Hurst et al1990)
bull PaO2 lt50 mmHg o FIO2gt05 (50) bull PaCO2 gt55 mmHg bull pH lt725
Criterios claacutesicos de extubacioacuten
bull 1 RESPIRATORIOS Ventilacioacuten espontaacutenea sat02 gt95PEEPlt5 Fi02 lt0rsquo5VC gt 5-8 mlkg
bull Vol min lt 10lmin fr 12- 25 rpm Pins lt20 cmH2O P02gt60 pCO2 lt50
bull 2 DECURARIZACIOacuteN COMPLETA Ratio T4 t1 gt09bull 3 NIVEL DE CONCIENCIA Respuesta motora a oacuterdenes sencillasbull Evitar excesiva sedacioacuten residualbull 4 CRITERIOS CARDIOVASCULARES TA y Fc plusmn 20 de la cifra basal
sin faacutermacosbull vasoactivos ni ionotroposbull 5 CRITERIOS GENERALES Tordf central gt 36ordmC control del dolor
ausencia de complicaciones quiruacutergicas
Secuencia raacutepida de intubacioacuten
bull El objetivo de la SRI es conseguir el aislamiento de la viacutea aeacuterea y el acceso a la viacutea aeacuterea inferior con la mayor celeridad posible y con el miacutenimo riesgo de complicaciones (hipoxia acidosis aspiracioacuten hipotensioacuten hipertensioacuten aumento en la presioacuten intracraneal arritmias)
La teacutecnica de la SRI considera los siguientes objetivos intermedios
bull Mantener la oxigenacioacuten arterial y la ventilacioacuten alveolar con la preoxigenacioacuten y el miacutenimo tiempo posible de apnea
bull Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la viacutea aeacuterea durante la laringoscopia y la introduccioacuten del tubo mediante la administracioacuten de premedicacioacuten y faacutermacos inductores
bull Evitar el voacutemito y la regurgitacioacuten de contenido gaacutestrico mediante la maniobra de Sellick y la evitacioacuten de la ventilacioacuten manual
Esquema de la SRITiempo
1 Planificacioacuten y Preparacioacuten previas - 10 min
2 Preoxigenacioacuten - 5 min
Fase de preinduccioacuten5 min3 Premedicacioacuten - 3 min
4 Paraacutelisis e hipnosis simultaacuteneas (induccioacuten) 0 min
Tiempo de apnea1 min
5 Posicioacuten del paciente y presioacuten cricoidea 20 seg
6 Laringoscopia 45 seg
7 Paso y comprobacioacuten del tubo + 1 min
Actuaciones Postintubacioacuten
La secuencia ordenada de actuacioacuten y los tiempos aproximados son los siguientes
PASO 1 PLANIFICACIOacuteN Y PREPARACIOacuteN (-10)
bull Esta fase de la SRI es crucial en situaciones de extrema urgencia debe ser muy breve y por tanto a veces incompleta Necesidad de tener todo el material ordenado y revisado
bull El responsable de la intubacioacuten debe decidir si estaacute indicada la SRI o alguna de las modalidades alternativas de control de viacutea aeacuterea que requieren otras teacutecnicas y secuencias de actuacioacuten
bull bull Intubacioacuten inmediata (crash intubation) se realiza sin preoxigenacioacuten sin premedicacioacuten y sin induccioacuten estaacute indicada en pacientes agonizantes con PCR o parada respiratoria inminente o coma profundo (SCG-3)
bull bull Viacutea aeacuterea difiacutecil puesta en marcha del algoritmo tras la puesta en evidencia de dificultad en la intubacioacuten yo la ventilacioacuten manual
bull El responsable de la intubacioacuten evaluacutea la reserva fisioloacutegica del paciente (cardiovascular y respiratoria) posibilidad de preoxigenacioacuten necesidad de premedicacioacuten riesgo de aspiracioacuten necesidad de ventilacioacuten manual eleccioacuten de faacutermacos a utilizar en la induccioacuten seleccioacuten del tamantildeo de TET comprobacioacuten y preparacioacuten del material a utilizar y eleccioacuten de un plan alternativo si la SRI resulta fallida
PASO 2 PREOXIGENACION (-5)23bull Durante la SRI el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de
tiempo idealmente muy corto (lt 1) en el que se debe intentar ventilacioacuten manual para evitar el riesgo de aspiracioacuten La preoxigenacioacuten es fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea sin que se produzca desaturacioacuten arterial de O2 e hipoxia tisular
bull La preoxigenacioacuten crea un reservorio de oxiacutegeno para permitir varios minutos de apnea (situacioacuten no aplicable a pacientes con IRA hipoxeacutemica) El principal reservorio de oxiacutegeno es la CRF de los pulmones (30mlkg) para incrementar el contenido de O2 podemos actuar de las siguientes maneras
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante 5 (si la situacioacuten cliacutenica lo permite)
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante miacutenimo 3
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten mascarilla tipo venturi (50-15l) de 4 a 8 inspiraciones maacuteximas consecutivas
bull bull Algunos enfermos tienen que ser ventilados manualmente antes de la induccioacuten siempre oxiacutegeno a flujo maacuteximoajuste cuidadoso de mascarilla (teacutecnica de 2 personas) insuflaciones suaves presioacuten cricoidea y acompasaacutendose a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente mientras esta persista con el uacutenico objetivo de mantener satO2gt90 hasta que se complete la IOT
PASO 3 PREMEDICACIOacuteN (-3)
bull Inhibir la respuesta de estimulacioacuten orofaringea producida durante la laringoscopia y el paso de TET compuesta por aumento de NAD estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardia) estimulacioacuten parasimpaacutetica (bradicardia-nintildeos laringoespasmo broncoespasmo) aumento del metabolismo general y cerebral (aumento PIC) Para disminuir estas respuestas podemos realizar las siguientes maniobras utilizacioacuten de premedicacioacuten induccioacuten adecuada maniobras de laringoscopia suaves y acortar el tiempo de estiacutemulo (lt15)
FAacuteRMACO DOSIS-COMENTARIOS
Fentanilo 1-3 ugkgImportante efecto analgeacutesico efecto vagatoacutenico que se potencia con el uso de propofol(necesidad de asociar atropina maacutexime si se utiliza en nintildeosPermite disminuir la dosis de faacutermacos de induccioacutenRemifentanilo 1-125ugkg (similares caracteriacutesticas al anterior)Esmolol 02-05 mgkgLidocaina 15 mgkgAnesteacutesico central utilizado en el protocolo de TCE moderado severo generalmenteasociado a fentanilo o esmololAtropina 002 mgkg-dosis miacutenima 01mgUtilizado para disminuir efectos vagotoacutenicos de la laringoscopia en nintildeos y en adultos encuya induccioacuten se utiliza propofolDisminuye las secreciones respiratorias ( )
PASO 4 INDUCCIOacuteN HIPNOSIS Y PARAacuteLISIS SIMULTANEAS (TIEMPO 0)HIPNOacuteTICOS Ninguno de ellos posee efectos analgeacutesicos necesidad de utilizamos faacutermacos como
premedicacioacuten
FARMACO DOSIS-COMENTARIOSEtomidato 02-03 mgkgHipnosis 15-20 duracioacuten 5-15 no aumenta PIC disminucioacuten discreta del metabolismo cerebral no efecto crono-inotroacutepico (-) miocloniacuteas (desaparecen con BZD o fentanilo)Midazolam 02-03 mgkgHipnosis 30-50 duracioacuten 15-30 disminuye el flujo cerebral y la PIC hipotensioacutenimportante en pacientes ancianos y con deplecioacuten de volumen
Propofol 2-5 mgkgHipnosis 30-60 duracioacuten 5 disminucioacuten de PIC con disminucioacuten de perfusioacuten cerebral caiacuteda de 30 de TA en pacientes ancianos e hipovoleacutemicos efecto inotroacutepico (-) efecto vagotoacutenico (bradicardia)Usar con precaucioacuten en hipotensos cardioacutepatas-FE diminuida faacutermacos bradicardizantes tono vagal previoketamina 15-3 mgkg (2 mgkg)Hipnosis 45-65 duracioacuten 5-15 hipnosis con intensa actividad del sistema liacutembico(disociativa) aumento de PIC y PIO estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardiahellip) efecto brondilatadorContraindicado en cardiopatiacutea isqueacutemica HTA no controlada psicosis mayor TCEgrave moderado
RELAJANTES MUSCULARESFARMACO DOSIS-COMENTARIOSSuccinilcolina 1-15 mgkgBNM despolarizante accioacuten ultracorta (1-5)Precauciones aumento de PIC fasciculaciones aumento de niveles de potasio seacuterico aumento de presioacuten intragaacutestricaContraindicado en enfermedades neuro-musculares congeacutenitas siacutendrome dedenervacioacuten (+10d) grandes quemados (fase tardiacutea) politraumatizado con afectacioacuten muscular severa (fase tardiacutea) y antecedentes familiares o personales dehipertermia malignaRapacuronio 15 mgkgBNM no despolarizante accioacuten corta (1-1015No usar maacutes de 2 o 3 bolus no utilizar en perfusioacuten (efecto acumulativo)Recomendado por FDA para SRI ()Rocuronio Paraacutelisis en 60 con dosis de 06 mgkg si se asocia a propofol y 09-12 mgkg asociado a cualquier otro hipnoacuteticoBNM no despolarizante accioacuten intermedia (1-25-35)
PASO 5 POSICIOacuteN DEL PACIENTE Y PRESION CRICOIDEA (+20)
bull La presioacuten cricoidea se mantiene desde el momento de la induccioacuten hasta completarse la IOT realizaacutendose mediante 2 maniobras maniobra de Sellick yo maniobra de BURP (back up right position) ofreciendo esta uacuteltima mejores resultados
bull Colocacioacuten del paciente en posicioacuten de sniffing (olfateo) o en caso necesario la estabilizacioacuten en liacutenea de columna cervical (mediante traccioacuten manual)
PASO 6 LARINGOSCOPIA (+45)PASO 7 PASO Y COMPROBACIOacuteN DE TET (+45-60)La comprobacioacuten de adecuada colocacioacuten de TET se realizaraacute mediante signos cliacutenicos (visualizacioacuten de cuerda vocalesmovimientos y ruidos en toacuterax y axilas con ausencia de ruidos en epigastrio) y dispositivos teacutecnicos como el detector esofaacutegico y capnometriacutea (meacutetodo colorimeacutetrico) y capnografiacutea (visualizacioacuten de onda de ETCO2 espirado)PASO 8 ACTUACIONES POSTINTUBACION (gt60)
BIBLIOGRAFIA
bull 1- CTO NEUMOLOGIAbull 2- HARRISON 3- TRABAJO DE REVISIOacuteN IC Casas Quiroga E
Contreras Zuacutentildeiga SX Zuluaga Martiacutenez y colNEUMOLOGIacuteA Y CIRUGIacuteA DE TOacuteRAX Vol 67 No 1 2008 MEDIGRAFHIC
bull 4- R Bruce Gammon Larry S Jefferson Interpretation of arterial oxygen tension Up to Date 2006
bull El tratamiento de la hipoxemia se realiza con oxigenoterapia y puede hacerse de dos maneras
bull bull Oxigenoterapia con medios sencillos Los pacientes con IRA suelen requerir elevadas
concentraciones de O2 (FiO2 elevada) Pacientes con IRCA por el contrario suelen ser tratados con FiO2 bajas
bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica (VM)
bull Mejorar la hipercapnia En los casos de IR hipercaacutepnica deberaacute intentarse bajar los niveles elevados de PaCO2 mediante el aumento de la ventilacioacuten efectiva
Ello puede hacerse de dos maneras bull bull Fisioterapia respiratoria en los casos leves bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica en los casos graves
INDICACIONES PARA INTUBACIOacuteN EN IR
bull Agudizacioacuten de IR croacutenica e IRA sin enfermedad respiratoria previa (Deterioro de la consciencia hipoxemia persistente acidosis respiratoria progresiva)
bull Enfermedad neuromuscular ( Insuficiencia inminente de la musculatura respiratoria )
bull Obstruccioacuten de las viacuteas respiratorias (Estridor inspiratorio)
bull Enfermedad parenquimatosa o de las viacuteas aeacutereas bull (hipoxemia persistente Acidosis respiratoria progresiva bull Trabajo respiratorio excesivo )
bull Insuficiencia circulatoria Intercambio gaseoso inadecuado
bull Aumento del consumo de O2
bull Estupor o coma
INTUBACIOacuteN
Los criterios para intubacioacuten endotraqueal son los siguientes (Hurst et al1990)
bull PaO2 lt50 mmHg o FIO2gt05 (50) bull PaCO2 gt55 mmHg bull pH lt725
Criterios claacutesicos de extubacioacuten
bull 1 RESPIRATORIOS Ventilacioacuten espontaacutenea sat02 gt95PEEPlt5 Fi02 lt0rsquo5VC gt 5-8 mlkg
bull Vol min lt 10lmin fr 12- 25 rpm Pins lt20 cmH2O P02gt60 pCO2 lt50
bull 2 DECURARIZACIOacuteN COMPLETA Ratio T4 t1 gt09bull 3 NIVEL DE CONCIENCIA Respuesta motora a oacuterdenes sencillasbull Evitar excesiva sedacioacuten residualbull 4 CRITERIOS CARDIOVASCULARES TA y Fc plusmn 20 de la cifra basal
sin faacutermacosbull vasoactivos ni ionotroposbull 5 CRITERIOS GENERALES Tordf central gt 36ordmC control del dolor
ausencia de complicaciones quiruacutergicas
Secuencia raacutepida de intubacioacuten
bull El objetivo de la SRI es conseguir el aislamiento de la viacutea aeacuterea y el acceso a la viacutea aeacuterea inferior con la mayor celeridad posible y con el miacutenimo riesgo de complicaciones (hipoxia acidosis aspiracioacuten hipotensioacuten hipertensioacuten aumento en la presioacuten intracraneal arritmias)
La teacutecnica de la SRI considera los siguientes objetivos intermedios
bull Mantener la oxigenacioacuten arterial y la ventilacioacuten alveolar con la preoxigenacioacuten y el miacutenimo tiempo posible de apnea
bull Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la viacutea aeacuterea durante la laringoscopia y la introduccioacuten del tubo mediante la administracioacuten de premedicacioacuten y faacutermacos inductores
bull Evitar el voacutemito y la regurgitacioacuten de contenido gaacutestrico mediante la maniobra de Sellick y la evitacioacuten de la ventilacioacuten manual
Esquema de la SRITiempo
1 Planificacioacuten y Preparacioacuten previas - 10 min
2 Preoxigenacioacuten - 5 min
Fase de preinduccioacuten5 min3 Premedicacioacuten - 3 min
4 Paraacutelisis e hipnosis simultaacuteneas (induccioacuten) 0 min
Tiempo de apnea1 min
5 Posicioacuten del paciente y presioacuten cricoidea 20 seg
6 Laringoscopia 45 seg
7 Paso y comprobacioacuten del tubo + 1 min
Actuaciones Postintubacioacuten
La secuencia ordenada de actuacioacuten y los tiempos aproximados son los siguientes
PASO 1 PLANIFICACIOacuteN Y PREPARACIOacuteN (-10)
bull Esta fase de la SRI es crucial en situaciones de extrema urgencia debe ser muy breve y por tanto a veces incompleta Necesidad de tener todo el material ordenado y revisado
bull El responsable de la intubacioacuten debe decidir si estaacute indicada la SRI o alguna de las modalidades alternativas de control de viacutea aeacuterea que requieren otras teacutecnicas y secuencias de actuacioacuten
bull bull Intubacioacuten inmediata (crash intubation) se realiza sin preoxigenacioacuten sin premedicacioacuten y sin induccioacuten estaacute indicada en pacientes agonizantes con PCR o parada respiratoria inminente o coma profundo (SCG-3)
bull bull Viacutea aeacuterea difiacutecil puesta en marcha del algoritmo tras la puesta en evidencia de dificultad en la intubacioacuten yo la ventilacioacuten manual
bull El responsable de la intubacioacuten evaluacutea la reserva fisioloacutegica del paciente (cardiovascular y respiratoria) posibilidad de preoxigenacioacuten necesidad de premedicacioacuten riesgo de aspiracioacuten necesidad de ventilacioacuten manual eleccioacuten de faacutermacos a utilizar en la induccioacuten seleccioacuten del tamantildeo de TET comprobacioacuten y preparacioacuten del material a utilizar y eleccioacuten de un plan alternativo si la SRI resulta fallida
PASO 2 PREOXIGENACION (-5)23bull Durante la SRI el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de
tiempo idealmente muy corto (lt 1) en el que se debe intentar ventilacioacuten manual para evitar el riesgo de aspiracioacuten La preoxigenacioacuten es fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea sin que se produzca desaturacioacuten arterial de O2 e hipoxia tisular
bull La preoxigenacioacuten crea un reservorio de oxiacutegeno para permitir varios minutos de apnea (situacioacuten no aplicable a pacientes con IRA hipoxeacutemica) El principal reservorio de oxiacutegeno es la CRF de los pulmones (30mlkg) para incrementar el contenido de O2 podemos actuar de las siguientes maneras
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante 5 (si la situacioacuten cliacutenica lo permite)
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante miacutenimo 3
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten mascarilla tipo venturi (50-15l) de 4 a 8 inspiraciones maacuteximas consecutivas
bull bull Algunos enfermos tienen que ser ventilados manualmente antes de la induccioacuten siempre oxiacutegeno a flujo maacuteximoajuste cuidadoso de mascarilla (teacutecnica de 2 personas) insuflaciones suaves presioacuten cricoidea y acompasaacutendose a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente mientras esta persista con el uacutenico objetivo de mantener satO2gt90 hasta que se complete la IOT
PASO 3 PREMEDICACIOacuteN (-3)
bull Inhibir la respuesta de estimulacioacuten orofaringea producida durante la laringoscopia y el paso de TET compuesta por aumento de NAD estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardia) estimulacioacuten parasimpaacutetica (bradicardia-nintildeos laringoespasmo broncoespasmo) aumento del metabolismo general y cerebral (aumento PIC) Para disminuir estas respuestas podemos realizar las siguientes maniobras utilizacioacuten de premedicacioacuten induccioacuten adecuada maniobras de laringoscopia suaves y acortar el tiempo de estiacutemulo (lt15)
FAacuteRMACO DOSIS-COMENTARIOS
Fentanilo 1-3 ugkgImportante efecto analgeacutesico efecto vagatoacutenico que se potencia con el uso de propofol(necesidad de asociar atropina maacutexime si se utiliza en nintildeosPermite disminuir la dosis de faacutermacos de induccioacutenRemifentanilo 1-125ugkg (similares caracteriacutesticas al anterior)Esmolol 02-05 mgkgLidocaina 15 mgkgAnesteacutesico central utilizado en el protocolo de TCE moderado severo generalmenteasociado a fentanilo o esmololAtropina 002 mgkg-dosis miacutenima 01mgUtilizado para disminuir efectos vagotoacutenicos de la laringoscopia en nintildeos y en adultos encuya induccioacuten se utiliza propofolDisminuye las secreciones respiratorias ( )
PASO 4 INDUCCIOacuteN HIPNOSIS Y PARAacuteLISIS SIMULTANEAS (TIEMPO 0)HIPNOacuteTICOS Ninguno de ellos posee efectos analgeacutesicos necesidad de utilizamos faacutermacos como
premedicacioacuten
FARMACO DOSIS-COMENTARIOSEtomidato 02-03 mgkgHipnosis 15-20 duracioacuten 5-15 no aumenta PIC disminucioacuten discreta del metabolismo cerebral no efecto crono-inotroacutepico (-) miocloniacuteas (desaparecen con BZD o fentanilo)Midazolam 02-03 mgkgHipnosis 30-50 duracioacuten 15-30 disminuye el flujo cerebral y la PIC hipotensioacutenimportante en pacientes ancianos y con deplecioacuten de volumen
Propofol 2-5 mgkgHipnosis 30-60 duracioacuten 5 disminucioacuten de PIC con disminucioacuten de perfusioacuten cerebral caiacuteda de 30 de TA en pacientes ancianos e hipovoleacutemicos efecto inotroacutepico (-) efecto vagotoacutenico (bradicardia)Usar con precaucioacuten en hipotensos cardioacutepatas-FE diminuida faacutermacos bradicardizantes tono vagal previoketamina 15-3 mgkg (2 mgkg)Hipnosis 45-65 duracioacuten 5-15 hipnosis con intensa actividad del sistema liacutembico(disociativa) aumento de PIC y PIO estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardiahellip) efecto brondilatadorContraindicado en cardiopatiacutea isqueacutemica HTA no controlada psicosis mayor TCEgrave moderado
RELAJANTES MUSCULARESFARMACO DOSIS-COMENTARIOSSuccinilcolina 1-15 mgkgBNM despolarizante accioacuten ultracorta (1-5)Precauciones aumento de PIC fasciculaciones aumento de niveles de potasio seacuterico aumento de presioacuten intragaacutestricaContraindicado en enfermedades neuro-musculares congeacutenitas siacutendrome dedenervacioacuten (+10d) grandes quemados (fase tardiacutea) politraumatizado con afectacioacuten muscular severa (fase tardiacutea) y antecedentes familiares o personales dehipertermia malignaRapacuronio 15 mgkgBNM no despolarizante accioacuten corta (1-1015No usar maacutes de 2 o 3 bolus no utilizar en perfusioacuten (efecto acumulativo)Recomendado por FDA para SRI ()Rocuronio Paraacutelisis en 60 con dosis de 06 mgkg si se asocia a propofol y 09-12 mgkg asociado a cualquier otro hipnoacuteticoBNM no despolarizante accioacuten intermedia (1-25-35)
PASO 5 POSICIOacuteN DEL PACIENTE Y PRESION CRICOIDEA (+20)
bull La presioacuten cricoidea se mantiene desde el momento de la induccioacuten hasta completarse la IOT realizaacutendose mediante 2 maniobras maniobra de Sellick yo maniobra de BURP (back up right position) ofreciendo esta uacuteltima mejores resultados
bull Colocacioacuten del paciente en posicioacuten de sniffing (olfateo) o en caso necesario la estabilizacioacuten en liacutenea de columna cervical (mediante traccioacuten manual)
PASO 6 LARINGOSCOPIA (+45)PASO 7 PASO Y COMPROBACIOacuteN DE TET (+45-60)La comprobacioacuten de adecuada colocacioacuten de TET se realizaraacute mediante signos cliacutenicos (visualizacioacuten de cuerda vocalesmovimientos y ruidos en toacuterax y axilas con ausencia de ruidos en epigastrio) y dispositivos teacutecnicos como el detector esofaacutegico y capnometriacutea (meacutetodo colorimeacutetrico) y capnografiacutea (visualizacioacuten de onda de ETCO2 espirado)PASO 8 ACTUACIONES POSTINTUBACION (gt60)
BIBLIOGRAFIA
bull 1- CTO NEUMOLOGIAbull 2- HARRISON 3- TRABAJO DE REVISIOacuteN IC Casas Quiroga E
Contreras Zuacutentildeiga SX Zuluaga Martiacutenez y colNEUMOLOGIacuteA Y CIRUGIacuteA DE TOacuteRAX Vol 67 No 1 2008 MEDIGRAFHIC
bull 4- R Bruce Gammon Larry S Jefferson Interpretation of arterial oxygen tension Up to Date 2006
bull Mejorar la hipercapnia En los casos de IR hipercaacutepnica deberaacute intentarse bajar los niveles elevados de PaCO2 mediante el aumento de la ventilacioacuten efectiva
Ello puede hacerse de dos maneras bull bull Fisioterapia respiratoria en los casos leves bull bull Ventilacioacuten mecaacutenica en los casos graves
INDICACIONES PARA INTUBACIOacuteN EN IR
bull Agudizacioacuten de IR croacutenica e IRA sin enfermedad respiratoria previa (Deterioro de la consciencia hipoxemia persistente acidosis respiratoria progresiva)
bull Enfermedad neuromuscular ( Insuficiencia inminente de la musculatura respiratoria )
bull Obstruccioacuten de las viacuteas respiratorias (Estridor inspiratorio)
bull Enfermedad parenquimatosa o de las viacuteas aeacutereas bull (hipoxemia persistente Acidosis respiratoria progresiva bull Trabajo respiratorio excesivo )
bull Insuficiencia circulatoria Intercambio gaseoso inadecuado
bull Aumento del consumo de O2
bull Estupor o coma
INTUBACIOacuteN
Los criterios para intubacioacuten endotraqueal son los siguientes (Hurst et al1990)
bull PaO2 lt50 mmHg o FIO2gt05 (50) bull PaCO2 gt55 mmHg bull pH lt725
Criterios claacutesicos de extubacioacuten
bull 1 RESPIRATORIOS Ventilacioacuten espontaacutenea sat02 gt95PEEPlt5 Fi02 lt0rsquo5VC gt 5-8 mlkg
bull Vol min lt 10lmin fr 12- 25 rpm Pins lt20 cmH2O P02gt60 pCO2 lt50
bull 2 DECURARIZACIOacuteN COMPLETA Ratio T4 t1 gt09bull 3 NIVEL DE CONCIENCIA Respuesta motora a oacuterdenes sencillasbull Evitar excesiva sedacioacuten residualbull 4 CRITERIOS CARDIOVASCULARES TA y Fc plusmn 20 de la cifra basal
sin faacutermacosbull vasoactivos ni ionotroposbull 5 CRITERIOS GENERALES Tordf central gt 36ordmC control del dolor
ausencia de complicaciones quiruacutergicas
Secuencia raacutepida de intubacioacuten
bull El objetivo de la SRI es conseguir el aislamiento de la viacutea aeacuterea y el acceso a la viacutea aeacuterea inferior con la mayor celeridad posible y con el miacutenimo riesgo de complicaciones (hipoxia acidosis aspiracioacuten hipotensioacuten hipertensioacuten aumento en la presioacuten intracraneal arritmias)
La teacutecnica de la SRI considera los siguientes objetivos intermedios
bull Mantener la oxigenacioacuten arterial y la ventilacioacuten alveolar con la preoxigenacioacuten y el miacutenimo tiempo posible de apnea
bull Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la viacutea aeacuterea durante la laringoscopia y la introduccioacuten del tubo mediante la administracioacuten de premedicacioacuten y faacutermacos inductores
bull Evitar el voacutemito y la regurgitacioacuten de contenido gaacutestrico mediante la maniobra de Sellick y la evitacioacuten de la ventilacioacuten manual
Esquema de la SRITiempo
1 Planificacioacuten y Preparacioacuten previas - 10 min
2 Preoxigenacioacuten - 5 min
Fase de preinduccioacuten5 min3 Premedicacioacuten - 3 min
4 Paraacutelisis e hipnosis simultaacuteneas (induccioacuten) 0 min
Tiempo de apnea1 min
5 Posicioacuten del paciente y presioacuten cricoidea 20 seg
6 Laringoscopia 45 seg
7 Paso y comprobacioacuten del tubo + 1 min
Actuaciones Postintubacioacuten
La secuencia ordenada de actuacioacuten y los tiempos aproximados son los siguientes
PASO 1 PLANIFICACIOacuteN Y PREPARACIOacuteN (-10)
bull Esta fase de la SRI es crucial en situaciones de extrema urgencia debe ser muy breve y por tanto a veces incompleta Necesidad de tener todo el material ordenado y revisado
bull El responsable de la intubacioacuten debe decidir si estaacute indicada la SRI o alguna de las modalidades alternativas de control de viacutea aeacuterea que requieren otras teacutecnicas y secuencias de actuacioacuten
bull bull Intubacioacuten inmediata (crash intubation) se realiza sin preoxigenacioacuten sin premedicacioacuten y sin induccioacuten estaacute indicada en pacientes agonizantes con PCR o parada respiratoria inminente o coma profundo (SCG-3)
bull bull Viacutea aeacuterea difiacutecil puesta en marcha del algoritmo tras la puesta en evidencia de dificultad en la intubacioacuten yo la ventilacioacuten manual
bull El responsable de la intubacioacuten evaluacutea la reserva fisioloacutegica del paciente (cardiovascular y respiratoria) posibilidad de preoxigenacioacuten necesidad de premedicacioacuten riesgo de aspiracioacuten necesidad de ventilacioacuten manual eleccioacuten de faacutermacos a utilizar en la induccioacuten seleccioacuten del tamantildeo de TET comprobacioacuten y preparacioacuten del material a utilizar y eleccioacuten de un plan alternativo si la SRI resulta fallida
PASO 2 PREOXIGENACION (-5)23bull Durante la SRI el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de
tiempo idealmente muy corto (lt 1) en el que se debe intentar ventilacioacuten manual para evitar el riesgo de aspiracioacuten La preoxigenacioacuten es fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea sin que se produzca desaturacioacuten arterial de O2 e hipoxia tisular
bull La preoxigenacioacuten crea un reservorio de oxiacutegeno para permitir varios minutos de apnea (situacioacuten no aplicable a pacientes con IRA hipoxeacutemica) El principal reservorio de oxiacutegeno es la CRF de los pulmones (30mlkg) para incrementar el contenido de O2 podemos actuar de las siguientes maneras
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante 5 (si la situacioacuten cliacutenica lo permite)
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante miacutenimo 3
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten mascarilla tipo venturi (50-15l) de 4 a 8 inspiraciones maacuteximas consecutivas
bull bull Algunos enfermos tienen que ser ventilados manualmente antes de la induccioacuten siempre oxiacutegeno a flujo maacuteximoajuste cuidadoso de mascarilla (teacutecnica de 2 personas) insuflaciones suaves presioacuten cricoidea y acompasaacutendose a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente mientras esta persista con el uacutenico objetivo de mantener satO2gt90 hasta que se complete la IOT
PASO 3 PREMEDICACIOacuteN (-3)
bull Inhibir la respuesta de estimulacioacuten orofaringea producida durante la laringoscopia y el paso de TET compuesta por aumento de NAD estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardia) estimulacioacuten parasimpaacutetica (bradicardia-nintildeos laringoespasmo broncoespasmo) aumento del metabolismo general y cerebral (aumento PIC) Para disminuir estas respuestas podemos realizar las siguientes maniobras utilizacioacuten de premedicacioacuten induccioacuten adecuada maniobras de laringoscopia suaves y acortar el tiempo de estiacutemulo (lt15)
FAacuteRMACO DOSIS-COMENTARIOS
Fentanilo 1-3 ugkgImportante efecto analgeacutesico efecto vagatoacutenico que se potencia con el uso de propofol(necesidad de asociar atropina maacutexime si se utiliza en nintildeosPermite disminuir la dosis de faacutermacos de induccioacutenRemifentanilo 1-125ugkg (similares caracteriacutesticas al anterior)Esmolol 02-05 mgkgLidocaina 15 mgkgAnesteacutesico central utilizado en el protocolo de TCE moderado severo generalmenteasociado a fentanilo o esmololAtropina 002 mgkg-dosis miacutenima 01mgUtilizado para disminuir efectos vagotoacutenicos de la laringoscopia en nintildeos y en adultos encuya induccioacuten se utiliza propofolDisminuye las secreciones respiratorias ( )
PASO 4 INDUCCIOacuteN HIPNOSIS Y PARAacuteLISIS SIMULTANEAS (TIEMPO 0)HIPNOacuteTICOS Ninguno de ellos posee efectos analgeacutesicos necesidad de utilizamos faacutermacos como
premedicacioacuten
FARMACO DOSIS-COMENTARIOSEtomidato 02-03 mgkgHipnosis 15-20 duracioacuten 5-15 no aumenta PIC disminucioacuten discreta del metabolismo cerebral no efecto crono-inotroacutepico (-) miocloniacuteas (desaparecen con BZD o fentanilo)Midazolam 02-03 mgkgHipnosis 30-50 duracioacuten 15-30 disminuye el flujo cerebral y la PIC hipotensioacutenimportante en pacientes ancianos y con deplecioacuten de volumen
Propofol 2-5 mgkgHipnosis 30-60 duracioacuten 5 disminucioacuten de PIC con disminucioacuten de perfusioacuten cerebral caiacuteda de 30 de TA en pacientes ancianos e hipovoleacutemicos efecto inotroacutepico (-) efecto vagotoacutenico (bradicardia)Usar con precaucioacuten en hipotensos cardioacutepatas-FE diminuida faacutermacos bradicardizantes tono vagal previoketamina 15-3 mgkg (2 mgkg)Hipnosis 45-65 duracioacuten 5-15 hipnosis con intensa actividad del sistema liacutembico(disociativa) aumento de PIC y PIO estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardiahellip) efecto brondilatadorContraindicado en cardiopatiacutea isqueacutemica HTA no controlada psicosis mayor TCEgrave moderado
RELAJANTES MUSCULARESFARMACO DOSIS-COMENTARIOSSuccinilcolina 1-15 mgkgBNM despolarizante accioacuten ultracorta (1-5)Precauciones aumento de PIC fasciculaciones aumento de niveles de potasio seacuterico aumento de presioacuten intragaacutestricaContraindicado en enfermedades neuro-musculares congeacutenitas siacutendrome dedenervacioacuten (+10d) grandes quemados (fase tardiacutea) politraumatizado con afectacioacuten muscular severa (fase tardiacutea) y antecedentes familiares o personales dehipertermia malignaRapacuronio 15 mgkgBNM no despolarizante accioacuten corta (1-1015No usar maacutes de 2 o 3 bolus no utilizar en perfusioacuten (efecto acumulativo)Recomendado por FDA para SRI ()Rocuronio Paraacutelisis en 60 con dosis de 06 mgkg si se asocia a propofol y 09-12 mgkg asociado a cualquier otro hipnoacuteticoBNM no despolarizante accioacuten intermedia (1-25-35)
PASO 5 POSICIOacuteN DEL PACIENTE Y PRESION CRICOIDEA (+20)
bull La presioacuten cricoidea se mantiene desde el momento de la induccioacuten hasta completarse la IOT realizaacutendose mediante 2 maniobras maniobra de Sellick yo maniobra de BURP (back up right position) ofreciendo esta uacuteltima mejores resultados
bull Colocacioacuten del paciente en posicioacuten de sniffing (olfateo) o en caso necesario la estabilizacioacuten en liacutenea de columna cervical (mediante traccioacuten manual)
PASO 6 LARINGOSCOPIA (+45)PASO 7 PASO Y COMPROBACIOacuteN DE TET (+45-60)La comprobacioacuten de adecuada colocacioacuten de TET se realizaraacute mediante signos cliacutenicos (visualizacioacuten de cuerda vocalesmovimientos y ruidos en toacuterax y axilas con ausencia de ruidos en epigastrio) y dispositivos teacutecnicos como el detector esofaacutegico y capnometriacutea (meacutetodo colorimeacutetrico) y capnografiacutea (visualizacioacuten de onda de ETCO2 espirado)PASO 8 ACTUACIONES POSTINTUBACION (gt60)
BIBLIOGRAFIA
bull 1- CTO NEUMOLOGIAbull 2- HARRISON 3- TRABAJO DE REVISIOacuteN IC Casas Quiroga E
Contreras Zuacutentildeiga SX Zuluaga Martiacutenez y colNEUMOLOGIacuteA Y CIRUGIacuteA DE TOacuteRAX Vol 67 No 1 2008 MEDIGRAFHIC
bull 4- R Bruce Gammon Larry S Jefferson Interpretation of arterial oxygen tension Up to Date 2006
INDICACIONES PARA INTUBACIOacuteN EN IR
bull Agudizacioacuten de IR croacutenica e IRA sin enfermedad respiratoria previa (Deterioro de la consciencia hipoxemia persistente acidosis respiratoria progresiva)
bull Enfermedad neuromuscular ( Insuficiencia inminente de la musculatura respiratoria )
bull Obstruccioacuten de las viacuteas respiratorias (Estridor inspiratorio)
bull Enfermedad parenquimatosa o de las viacuteas aeacutereas bull (hipoxemia persistente Acidosis respiratoria progresiva bull Trabajo respiratorio excesivo )
bull Insuficiencia circulatoria Intercambio gaseoso inadecuado
bull Aumento del consumo de O2
bull Estupor o coma
INTUBACIOacuteN
Los criterios para intubacioacuten endotraqueal son los siguientes (Hurst et al1990)
bull PaO2 lt50 mmHg o FIO2gt05 (50) bull PaCO2 gt55 mmHg bull pH lt725
Criterios claacutesicos de extubacioacuten
bull 1 RESPIRATORIOS Ventilacioacuten espontaacutenea sat02 gt95PEEPlt5 Fi02 lt0rsquo5VC gt 5-8 mlkg
bull Vol min lt 10lmin fr 12- 25 rpm Pins lt20 cmH2O P02gt60 pCO2 lt50
bull 2 DECURARIZACIOacuteN COMPLETA Ratio T4 t1 gt09bull 3 NIVEL DE CONCIENCIA Respuesta motora a oacuterdenes sencillasbull Evitar excesiva sedacioacuten residualbull 4 CRITERIOS CARDIOVASCULARES TA y Fc plusmn 20 de la cifra basal
sin faacutermacosbull vasoactivos ni ionotroposbull 5 CRITERIOS GENERALES Tordf central gt 36ordmC control del dolor
ausencia de complicaciones quiruacutergicas
Secuencia raacutepida de intubacioacuten
bull El objetivo de la SRI es conseguir el aislamiento de la viacutea aeacuterea y el acceso a la viacutea aeacuterea inferior con la mayor celeridad posible y con el miacutenimo riesgo de complicaciones (hipoxia acidosis aspiracioacuten hipotensioacuten hipertensioacuten aumento en la presioacuten intracraneal arritmias)
La teacutecnica de la SRI considera los siguientes objetivos intermedios
bull Mantener la oxigenacioacuten arterial y la ventilacioacuten alveolar con la preoxigenacioacuten y el miacutenimo tiempo posible de apnea
bull Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la viacutea aeacuterea durante la laringoscopia y la introduccioacuten del tubo mediante la administracioacuten de premedicacioacuten y faacutermacos inductores
bull Evitar el voacutemito y la regurgitacioacuten de contenido gaacutestrico mediante la maniobra de Sellick y la evitacioacuten de la ventilacioacuten manual
Esquema de la SRITiempo
1 Planificacioacuten y Preparacioacuten previas - 10 min
2 Preoxigenacioacuten - 5 min
Fase de preinduccioacuten5 min3 Premedicacioacuten - 3 min
4 Paraacutelisis e hipnosis simultaacuteneas (induccioacuten) 0 min
Tiempo de apnea1 min
5 Posicioacuten del paciente y presioacuten cricoidea 20 seg
6 Laringoscopia 45 seg
7 Paso y comprobacioacuten del tubo + 1 min
Actuaciones Postintubacioacuten
La secuencia ordenada de actuacioacuten y los tiempos aproximados son los siguientes
PASO 1 PLANIFICACIOacuteN Y PREPARACIOacuteN (-10)
bull Esta fase de la SRI es crucial en situaciones de extrema urgencia debe ser muy breve y por tanto a veces incompleta Necesidad de tener todo el material ordenado y revisado
bull El responsable de la intubacioacuten debe decidir si estaacute indicada la SRI o alguna de las modalidades alternativas de control de viacutea aeacuterea que requieren otras teacutecnicas y secuencias de actuacioacuten
bull bull Intubacioacuten inmediata (crash intubation) se realiza sin preoxigenacioacuten sin premedicacioacuten y sin induccioacuten estaacute indicada en pacientes agonizantes con PCR o parada respiratoria inminente o coma profundo (SCG-3)
bull bull Viacutea aeacuterea difiacutecil puesta en marcha del algoritmo tras la puesta en evidencia de dificultad en la intubacioacuten yo la ventilacioacuten manual
bull El responsable de la intubacioacuten evaluacutea la reserva fisioloacutegica del paciente (cardiovascular y respiratoria) posibilidad de preoxigenacioacuten necesidad de premedicacioacuten riesgo de aspiracioacuten necesidad de ventilacioacuten manual eleccioacuten de faacutermacos a utilizar en la induccioacuten seleccioacuten del tamantildeo de TET comprobacioacuten y preparacioacuten del material a utilizar y eleccioacuten de un plan alternativo si la SRI resulta fallida
PASO 2 PREOXIGENACION (-5)23bull Durante la SRI el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de
tiempo idealmente muy corto (lt 1) en el que se debe intentar ventilacioacuten manual para evitar el riesgo de aspiracioacuten La preoxigenacioacuten es fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea sin que se produzca desaturacioacuten arterial de O2 e hipoxia tisular
bull La preoxigenacioacuten crea un reservorio de oxiacutegeno para permitir varios minutos de apnea (situacioacuten no aplicable a pacientes con IRA hipoxeacutemica) El principal reservorio de oxiacutegeno es la CRF de los pulmones (30mlkg) para incrementar el contenido de O2 podemos actuar de las siguientes maneras
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante 5 (si la situacioacuten cliacutenica lo permite)
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante miacutenimo 3
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten mascarilla tipo venturi (50-15l) de 4 a 8 inspiraciones maacuteximas consecutivas
bull bull Algunos enfermos tienen que ser ventilados manualmente antes de la induccioacuten siempre oxiacutegeno a flujo maacuteximoajuste cuidadoso de mascarilla (teacutecnica de 2 personas) insuflaciones suaves presioacuten cricoidea y acompasaacutendose a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente mientras esta persista con el uacutenico objetivo de mantener satO2gt90 hasta que se complete la IOT
PASO 3 PREMEDICACIOacuteN (-3)
bull Inhibir la respuesta de estimulacioacuten orofaringea producida durante la laringoscopia y el paso de TET compuesta por aumento de NAD estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardia) estimulacioacuten parasimpaacutetica (bradicardia-nintildeos laringoespasmo broncoespasmo) aumento del metabolismo general y cerebral (aumento PIC) Para disminuir estas respuestas podemos realizar las siguientes maniobras utilizacioacuten de premedicacioacuten induccioacuten adecuada maniobras de laringoscopia suaves y acortar el tiempo de estiacutemulo (lt15)
FAacuteRMACO DOSIS-COMENTARIOS
Fentanilo 1-3 ugkgImportante efecto analgeacutesico efecto vagatoacutenico que se potencia con el uso de propofol(necesidad de asociar atropina maacutexime si se utiliza en nintildeosPermite disminuir la dosis de faacutermacos de induccioacutenRemifentanilo 1-125ugkg (similares caracteriacutesticas al anterior)Esmolol 02-05 mgkgLidocaina 15 mgkgAnesteacutesico central utilizado en el protocolo de TCE moderado severo generalmenteasociado a fentanilo o esmololAtropina 002 mgkg-dosis miacutenima 01mgUtilizado para disminuir efectos vagotoacutenicos de la laringoscopia en nintildeos y en adultos encuya induccioacuten se utiliza propofolDisminuye las secreciones respiratorias ( )
PASO 4 INDUCCIOacuteN HIPNOSIS Y PARAacuteLISIS SIMULTANEAS (TIEMPO 0)HIPNOacuteTICOS Ninguno de ellos posee efectos analgeacutesicos necesidad de utilizamos faacutermacos como
premedicacioacuten
FARMACO DOSIS-COMENTARIOSEtomidato 02-03 mgkgHipnosis 15-20 duracioacuten 5-15 no aumenta PIC disminucioacuten discreta del metabolismo cerebral no efecto crono-inotroacutepico (-) miocloniacuteas (desaparecen con BZD o fentanilo)Midazolam 02-03 mgkgHipnosis 30-50 duracioacuten 15-30 disminuye el flujo cerebral y la PIC hipotensioacutenimportante en pacientes ancianos y con deplecioacuten de volumen
Propofol 2-5 mgkgHipnosis 30-60 duracioacuten 5 disminucioacuten de PIC con disminucioacuten de perfusioacuten cerebral caiacuteda de 30 de TA en pacientes ancianos e hipovoleacutemicos efecto inotroacutepico (-) efecto vagotoacutenico (bradicardia)Usar con precaucioacuten en hipotensos cardioacutepatas-FE diminuida faacutermacos bradicardizantes tono vagal previoketamina 15-3 mgkg (2 mgkg)Hipnosis 45-65 duracioacuten 5-15 hipnosis con intensa actividad del sistema liacutembico(disociativa) aumento de PIC y PIO estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardiahellip) efecto brondilatadorContraindicado en cardiopatiacutea isqueacutemica HTA no controlada psicosis mayor TCEgrave moderado
RELAJANTES MUSCULARESFARMACO DOSIS-COMENTARIOSSuccinilcolina 1-15 mgkgBNM despolarizante accioacuten ultracorta (1-5)Precauciones aumento de PIC fasciculaciones aumento de niveles de potasio seacuterico aumento de presioacuten intragaacutestricaContraindicado en enfermedades neuro-musculares congeacutenitas siacutendrome dedenervacioacuten (+10d) grandes quemados (fase tardiacutea) politraumatizado con afectacioacuten muscular severa (fase tardiacutea) y antecedentes familiares o personales dehipertermia malignaRapacuronio 15 mgkgBNM no despolarizante accioacuten corta (1-1015No usar maacutes de 2 o 3 bolus no utilizar en perfusioacuten (efecto acumulativo)Recomendado por FDA para SRI ()Rocuronio Paraacutelisis en 60 con dosis de 06 mgkg si se asocia a propofol y 09-12 mgkg asociado a cualquier otro hipnoacuteticoBNM no despolarizante accioacuten intermedia (1-25-35)
PASO 5 POSICIOacuteN DEL PACIENTE Y PRESION CRICOIDEA (+20)
bull La presioacuten cricoidea se mantiene desde el momento de la induccioacuten hasta completarse la IOT realizaacutendose mediante 2 maniobras maniobra de Sellick yo maniobra de BURP (back up right position) ofreciendo esta uacuteltima mejores resultados
bull Colocacioacuten del paciente en posicioacuten de sniffing (olfateo) o en caso necesario la estabilizacioacuten en liacutenea de columna cervical (mediante traccioacuten manual)
PASO 6 LARINGOSCOPIA (+45)PASO 7 PASO Y COMPROBACIOacuteN DE TET (+45-60)La comprobacioacuten de adecuada colocacioacuten de TET se realizaraacute mediante signos cliacutenicos (visualizacioacuten de cuerda vocalesmovimientos y ruidos en toacuterax y axilas con ausencia de ruidos en epigastrio) y dispositivos teacutecnicos como el detector esofaacutegico y capnometriacutea (meacutetodo colorimeacutetrico) y capnografiacutea (visualizacioacuten de onda de ETCO2 espirado)PASO 8 ACTUACIONES POSTINTUBACION (gt60)
BIBLIOGRAFIA
bull 1- CTO NEUMOLOGIAbull 2- HARRISON 3- TRABAJO DE REVISIOacuteN IC Casas Quiroga E
Contreras Zuacutentildeiga SX Zuluaga Martiacutenez y colNEUMOLOGIacuteA Y CIRUGIacuteA DE TOacuteRAX Vol 67 No 1 2008 MEDIGRAFHIC
bull 4- R Bruce Gammon Larry S Jefferson Interpretation of arterial oxygen tension Up to Date 2006
INTUBACIOacuteN
Los criterios para intubacioacuten endotraqueal son los siguientes (Hurst et al1990)
bull PaO2 lt50 mmHg o FIO2gt05 (50) bull PaCO2 gt55 mmHg bull pH lt725
Criterios claacutesicos de extubacioacuten
bull 1 RESPIRATORIOS Ventilacioacuten espontaacutenea sat02 gt95PEEPlt5 Fi02 lt0rsquo5VC gt 5-8 mlkg
bull Vol min lt 10lmin fr 12- 25 rpm Pins lt20 cmH2O P02gt60 pCO2 lt50
bull 2 DECURARIZACIOacuteN COMPLETA Ratio T4 t1 gt09bull 3 NIVEL DE CONCIENCIA Respuesta motora a oacuterdenes sencillasbull Evitar excesiva sedacioacuten residualbull 4 CRITERIOS CARDIOVASCULARES TA y Fc plusmn 20 de la cifra basal
sin faacutermacosbull vasoactivos ni ionotroposbull 5 CRITERIOS GENERALES Tordf central gt 36ordmC control del dolor
ausencia de complicaciones quiruacutergicas
Secuencia raacutepida de intubacioacuten
bull El objetivo de la SRI es conseguir el aislamiento de la viacutea aeacuterea y el acceso a la viacutea aeacuterea inferior con la mayor celeridad posible y con el miacutenimo riesgo de complicaciones (hipoxia acidosis aspiracioacuten hipotensioacuten hipertensioacuten aumento en la presioacuten intracraneal arritmias)
La teacutecnica de la SRI considera los siguientes objetivos intermedios
bull Mantener la oxigenacioacuten arterial y la ventilacioacuten alveolar con la preoxigenacioacuten y el miacutenimo tiempo posible de apnea
bull Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la viacutea aeacuterea durante la laringoscopia y la introduccioacuten del tubo mediante la administracioacuten de premedicacioacuten y faacutermacos inductores
bull Evitar el voacutemito y la regurgitacioacuten de contenido gaacutestrico mediante la maniobra de Sellick y la evitacioacuten de la ventilacioacuten manual
Esquema de la SRITiempo
1 Planificacioacuten y Preparacioacuten previas - 10 min
2 Preoxigenacioacuten - 5 min
Fase de preinduccioacuten5 min3 Premedicacioacuten - 3 min
4 Paraacutelisis e hipnosis simultaacuteneas (induccioacuten) 0 min
Tiempo de apnea1 min
5 Posicioacuten del paciente y presioacuten cricoidea 20 seg
6 Laringoscopia 45 seg
7 Paso y comprobacioacuten del tubo + 1 min
Actuaciones Postintubacioacuten
La secuencia ordenada de actuacioacuten y los tiempos aproximados son los siguientes
PASO 1 PLANIFICACIOacuteN Y PREPARACIOacuteN (-10)
bull Esta fase de la SRI es crucial en situaciones de extrema urgencia debe ser muy breve y por tanto a veces incompleta Necesidad de tener todo el material ordenado y revisado
bull El responsable de la intubacioacuten debe decidir si estaacute indicada la SRI o alguna de las modalidades alternativas de control de viacutea aeacuterea que requieren otras teacutecnicas y secuencias de actuacioacuten
bull bull Intubacioacuten inmediata (crash intubation) se realiza sin preoxigenacioacuten sin premedicacioacuten y sin induccioacuten estaacute indicada en pacientes agonizantes con PCR o parada respiratoria inminente o coma profundo (SCG-3)
bull bull Viacutea aeacuterea difiacutecil puesta en marcha del algoritmo tras la puesta en evidencia de dificultad en la intubacioacuten yo la ventilacioacuten manual
bull El responsable de la intubacioacuten evaluacutea la reserva fisioloacutegica del paciente (cardiovascular y respiratoria) posibilidad de preoxigenacioacuten necesidad de premedicacioacuten riesgo de aspiracioacuten necesidad de ventilacioacuten manual eleccioacuten de faacutermacos a utilizar en la induccioacuten seleccioacuten del tamantildeo de TET comprobacioacuten y preparacioacuten del material a utilizar y eleccioacuten de un plan alternativo si la SRI resulta fallida
PASO 2 PREOXIGENACION (-5)23bull Durante la SRI el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de
tiempo idealmente muy corto (lt 1) en el que se debe intentar ventilacioacuten manual para evitar el riesgo de aspiracioacuten La preoxigenacioacuten es fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea sin que se produzca desaturacioacuten arterial de O2 e hipoxia tisular
bull La preoxigenacioacuten crea un reservorio de oxiacutegeno para permitir varios minutos de apnea (situacioacuten no aplicable a pacientes con IRA hipoxeacutemica) El principal reservorio de oxiacutegeno es la CRF de los pulmones (30mlkg) para incrementar el contenido de O2 podemos actuar de las siguientes maneras
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante 5 (si la situacioacuten cliacutenica lo permite)
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante miacutenimo 3
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten mascarilla tipo venturi (50-15l) de 4 a 8 inspiraciones maacuteximas consecutivas
bull bull Algunos enfermos tienen que ser ventilados manualmente antes de la induccioacuten siempre oxiacutegeno a flujo maacuteximoajuste cuidadoso de mascarilla (teacutecnica de 2 personas) insuflaciones suaves presioacuten cricoidea y acompasaacutendose a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente mientras esta persista con el uacutenico objetivo de mantener satO2gt90 hasta que se complete la IOT
PASO 3 PREMEDICACIOacuteN (-3)
bull Inhibir la respuesta de estimulacioacuten orofaringea producida durante la laringoscopia y el paso de TET compuesta por aumento de NAD estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardia) estimulacioacuten parasimpaacutetica (bradicardia-nintildeos laringoespasmo broncoespasmo) aumento del metabolismo general y cerebral (aumento PIC) Para disminuir estas respuestas podemos realizar las siguientes maniobras utilizacioacuten de premedicacioacuten induccioacuten adecuada maniobras de laringoscopia suaves y acortar el tiempo de estiacutemulo (lt15)
FAacuteRMACO DOSIS-COMENTARIOS
Fentanilo 1-3 ugkgImportante efecto analgeacutesico efecto vagatoacutenico que se potencia con el uso de propofol(necesidad de asociar atropina maacutexime si se utiliza en nintildeosPermite disminuir la dosis de faacutermacos de induccioacutenRemifentanilo 1-125ugkg (similares caracteriacutesticas al anterior)Esmolol 02-05 mgkgLidocaina 15 mgkgAnesteacutesico central utilizado en el protocolo de TCE moderado severo generalmenteasociado a fentanilo o esmololAtropina 002 mgkg-dosis miacutenima 01mgUtilizado para disminuir efectos vagotoacutenicos de la laringoscopia en nintildeos y en adultos encuya induccioacuten se utiliza propofolDisminuye las secreciones respiratorias ( )
PASO 4 INDUCCIOacuteN HIPNOSIS Y PARAacuteLISIS SIMULTANEAS (TIEMPO 0)HIPNOacuteTICOS Ninguno de ellos posee efectos analgeacutesicos necesidad de utilizamos faacutermacos como
premedicacioacuten
FARMACO DOSIS-COMENTARIOSEtomidato 02-03 mgkgHipnosis 15-20 duracioacuten 5-15 no aumenta PIC disminucioacuten discreta del metabolismo cerebral no efecto crono-inotroacutepico (-) miocloniacuteas (desaparecen con BZD o fentanilo)Midazolam 02-03 mgkgHipnosis 30-50 duracioacuten 15-30 disminuye el flujo cerebral y la PIC hipotensioacutenimportante en pacientes ancianos y con deplecioacuten de volumen
Propofol 2-5 mgkgHipnosis 30-60 duracioacuten 5 disminucioacuten de PIC con disminucioacuten de perfusioacuten cerebral caiacuteda de 30 de TA en pacientes ancianos e hipovoleacutemicos efecto inotroacutepico (-) efecto vagotoacutenico (bradicardia)Usar con precaucioacuten en hipotensos cardioacutepatas-FE diminuida faacutermacos bradicardizantes tono vagal previoketamina 15-3 mgkg (2 mgkg)Hipnosis 45-65 duracioacuten 5-15 hipnosis con intensa actividad del sistema liacutembico(disociativa) aumento de PIC y PIO estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardiahellip) efecto brondilatadorContraindicado en cardiopatiacutea isqueacutemica HTA no controlada psicosis mayor TCEgrave moderado
RELAJANTES MUSCULARESFARMACO DOSIS-COMENTARIOSSuccinilcolina 1-15 mgkgBNM despolarizante accioacuten ultracorta (1-5)Precauciones aumento de PIC fasciculaciones aumento de niveles de potasio seacuterico aumento de presioacuten intragaacutestricaContraindicado en enfermedades neuro-musculares congeacutenitas siacutendrome dedenervacioacuten (+10d) grandes quemados (fase tardiacutea) politraumatizado con afectacioacuten muscular severa (fase tardiacutea) y antecedentes familiares o personales dehipertermia malignaRapacuronio 15 mgkgBNM no despolarizante accioacuten corta (1-1015No usar maacutes de 2 o 3 bolus no utilizar en perfusioacuten (efecto acumulativo)Recomendado por FDA para SRI ()Rocuronio Paraacutelisis en 60 con dosis de 06 mgkg si se asocia a propofol y 09-12 mgkg asociado a cualquier otro hipnoacuteticoBNM no despolarizante accioacuten intermedia (1-25-35)
PASO 5 POSICIOacuteN DEL PACIENTE Y PRESION CRICOIDEA (+20)
bull La presioacuten cricoidea se mantiene desde el momento de la induccioacuten hasta completarse la IOT realizaacutendose mediante 2 maniobras maniobra de Sellick yo maniobra de BURP (back up right position) ofreciendo esta uacuteltima mejores resultados
bull Colocacioacuten del paciente en posicioacuten de sniffing (olfateo) o en caso necesario la estabilizacioacuten en liacutenea de columna cervical (mediante traccioacuten manual)
PASO 6 LARINGOSCOPIA (+45)PASO 7 PASO Y COMPROBACIOacuteN DE TET (+45-60)La comprobacioacuten de adecuada colocacioacuten de TET se realizaraacute mediante signos cliacutenicos (visualizacioacuten de cuerda vocalesmovimientos y ruidos en toacuterax y axilas con ausencia de ruidos en epigastrio) y dispositivos teacutecnicos como el detector esofaacutegico y capnometriacutea (meacutetodo colorimeacutetrico) y capnografiacutea (visualizacioacuten de onda de ETCO2 espirado)PASO 8 ACTUACIONES POSTINTUBACION (gt60)
BIBLIOGRAFIA
bull 1- CTO NEUMOLOGIAbull 2- HARRISON 3- TRABAJO DE REVISIOacuteN IC Casas Quiroga E
Contreras Zuacutentildeiga SX Zuluaga Martiacutenez y colNEUMOLOGIacuteA Y CIRUGIacuteA DE TOacuteRAX Vol 67 No 1 2008 MEDIGRAFHIC
bull 4- R Bruce Gammon Larry S Jefferson Interpretation of arterial oxygen tension Up to Date 2006
Criterios claacutesicos de extubacioacuten
bull 1 RESPIRATORIOS Ventilacioacuten espontaacutenea sat02 gt95PEEPlt5 Fi02 lt0rsquo5VC gt 5-8 mlkg
bull Vol min lt 10lmin fr 12- 25 rpm Pins lt20 cmH2O P02gt60 pCO2 lt50
bull 2 DECURARIZACIOacuteN COMPLETA Ratio T4 t1 gt09bull 3 NIVEL DE CONCIENCIA Respuesta motora a oacuterdenes sencillasbull Evitar excesiva sedacioacuten residualbull 4 CRITERIOS CARDIOVASCULARES TA y Fc plusmn 20 de la cifra basal
sin faacutermacosbull vasoactivos ni ionotroposbull 5 CRITERIOS GENERALES Tordf central gt 36ordmC control del dolor
ausencia de complicaciones quiruacutergicas
Secuencia raacutepida de intubacioacuten
bull El objetivo de la SRI es conseguir el aislamiento de la viacutea aeacuterea y el acceso a la viacutea aeacuterea inferior con la mayor celeridad posible y con el miacutenimo riesgo de complicaciones (hipoxia acidosis aspiracioacuten hipotensioacuten hipertensioacuten aumento en la presioacuten intracraneal arritmias)
La teacutecnica de la SRI considera los siguientes objetivos intermedios
bull Mantener la oxigenacioacuten arterial y la ventilacioacuten alveolar con la preoxigenacioacuten y el miacutenimo tiempo posible de apnea
bull Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la viacutea aeacuterea durante la laringoscopia y la introduccioacuten del tubo mediante la administracioacuten de premedicacioacuten y faacutermacos inductores
bull Evitar el voacutemito y la regurgitacioacuten de contenido gaacutestrico mediante la maniobra de Sellick y la evitacioacuten de la ventilacioacuten manual
Esquema de la SRITiempo
1 Planificacioacuten y Preparacioacuten previas - 10 min
2 Preoxigenacioacuten - 5 min
Fase de preinduccioacuten5 min3 Premedicacioacuten - 3 min
4 Paraacutelisis e hipnosis simultaacuteneas (induccioacuten) 0 min
Tiempo de apnea1 min
5 Posicioacuten del paciente y presioacuten cricoidea 20 seg
6 Laringoscopia 45 seg
7 Paso y comprobacioacuten del tubo + 1 min
Actuaciones Postintubacioacuten
La secuencia ordenada de actuacioacuten y los tiempos aproximados son los siguientes
PASO 1 PLANIFICACIOacuteN Y PREPARACIOacuteN (-10)
bull Esta fase de la SRI es crucial en situaciones de extrema urgencia debe ser muy breve y por tanto a veces incompleta Necesidad de tener todo el material ordenado y revisado
bull El responsable de la intubacioacuten debe decidir si estaacute indicada la SRI o alguna de las modalidades alternativas de control de viacutea aeacuterea que requieren otras teacutecnicas y secuencias de actuacioacuten
bull bull Intubacioacuten inmediata (crash intubation) se realiza sin preoxigenacioacuten sin premedicacioacuten y sin induccioacuten estaacute indicada en pacientes agonizantes con PCR o parada respiratoria inminente o coma profundo (SCG-3)
bull bull Viacutea aeacuterea difiacutecil puesta en marcha del algoritmo tras la puesta en evidencia de dificultad en la intubacioacuten yo la ventilacioacuten manual
bull El responsable de la intubacioacuten evaluacutea la reserva fisioloacutegica del paciente (cardiovascular y respiratoria) posibilidad de preoxigenacioacuten necesidad de premedicacioacuten riesgo de aspiracioacuten necesidad de ventilacioacuten manual eleccioacuten de faacutermacos a utilizar en la induccioacuten seleccioacuten del tamantildeo de TET comprobacioacuten y preparacioacuten del material a utilizar y eleccioacuten de un plan alternativo si la SRI resulta fallida
PASO 2 PREOXIGENACION (-5)23bull Durante la SRI el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de
tiempo idealmente muy corto (lt 1) en el que se debe intentar ventilacioacuten manual para evitar el riesgo de aspiracioacuten La preoxigenacioacuten es fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea sin que se produzca desaturacioacuten arterial de O2 e hipoxia tisular
bull La preoxigenacioacuten crea un reservorio de oxiacutegeno para permitir varios minutos de apnea (situacioacuten no aplicable a pacientes con IRA hipoxeacutemica) El principal reservorio de oxiacutegeno es la CRF de los pulmones (30mlkg) para incrementar el contenido de O2 podemos actuar de las siguientes maneras
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante 5 (si la situacioacuten cliacutenica lo permite)
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante miacutenimo 3
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten mascarilla tipo venturi (50-15l) de 4 a 8 inspiraciones maacuteximas consecutivas
bull bull Algunos enfermos tienen que ser ventilados manualmente antes de la induccioacuten siempre oxiacutegeno a flujo maacuteximoajuste cuidadoso de mascarilla (teacutecnica de 2 personas) insuflaciones suaves presioacuten cricoidea y acompasaacutendose a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente mientras esta persista con el uacutenico objetivo de mantener satO2gt90 hasta que se complete la IOT
PASO 3 PREMEDICACIOacuteN (-3)
bull Inhibir la respuesta de estimulacioacuten orofaringea producida durante la laringoscopia y el paso de TET compuesta por aumento de NAD estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardia) estimulacioacuten parasimpaacutetica (bradicardia-nintildeos laringoespasmo broncoespasmo) aumento del metabolismo general y cerebral (aumento PIC) Para disminuir estas respuestas podemos realizar las siguientes maniobras utilizacioacuten de premedicacioacuten induccioacuten adecuada maniobras de laringoscopia suaves y acortar el tiempo de estiacutemulo (lt15)
FAacuteRMACO DOSIS-COMENTARIOS
Fentanilo 1-3 ugkgImportante efecto analgeacutesico efecto vagatoacutenico que se potencia con el uso de propofol(necesidad de asociar atropina maacutexime si se utiliza en nintildeosPermite disminuir la dosis de faacutermacos de induccioacutenRemifentanilo 1-125ugkg (similares caracteriacutesticas al anterior)Esmolol 02-05 mgkgLidocaina 15 mgkgAnesteacutesico central utilizado en el protocolo de TCE moderado severo generalmenteasociado a fentanilo o esmololAtropina 002 mgkg-dosis miacutenima 01mgUtilizado para disminuir efectos vagotoacutenicos de la laringoscopia en nintildeos y en adultos encuya induccioacuten se utiliza propofolDisminuye las secreciones respiratorias ( )
PASO 4 INDUCCIOacuteN HIPNOSIS Y PARAacuteLISIS SIMULTANEAS (TIEMPO 0)HIPNOacuteTICOS Ninguno de ellos posee efectos analgeacutesicos necesidad de utilizamos faacutermacos como
premedicacioacuten
FARMACO DOSIS-COMENTARIOSEtomidato 02-03 mgkgHipnosis 15-20 duracioacuten 5-15 no aumenta PIC disminucioacuten discreta del metabolismo cerebral no efecto crono-inotroacutepico (-) miocloniacuteas (desaparecen con BZD o fentanilo)Midazolam 02-03 mgkgHipnosis 30-50 duracioacuten 15-30 disminuye el flujo cerebral y la PIC hipotensioacutenimportante en pacientes ancianos y con deplecioacuten de volumen
Propofol 2-5 mgkgHipnosis 30-60 duracioacuten 5 disminucioacuten de PIC con disminucioacuten de perfusioacuten cerebral caiacuteda de 30 de TA en pacientes ancianos e hipovoleacutemicos efecto inotroacutepico (-) efecto vagotoacutenico (bradicardia)Usar con precaucioacuten en hipotensos cardioacutepatas-FE diminuida faacutermacos bradicardizantes tono vagal previoketamina 15-3 mgkg (2 mgkg)Hipnosis 45-65 duracioacuten 5-15 hipnosis con intensa actividad del sistema liacutembico(disociativa) aumento de PIC y PIO estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardiahellip) efecto brondilatadorContraindicado en cardiopatiacutea isqueacutemica HTA no controlada psicosis mayor TCEgrave moderado
RELAJANTES MUSCULARESFARMACO DOSIS-COMENTARIOSSuccinilcolina 1-15 mgkgBNM despolarizante accioacuten ultracorta (1-5)Precauciones aumento de PIC fasciculaciones aumento de niveles de potasio seacuterico aumento de presioacuten intragaacutestricaContraindicado en enfermedades neuro-musculares congeacutenitas siacutendrome dedenervacioacuten (+10d) grandes quemados (fase tardiacutea) politraumatizado con afectacioacuten muscular severa (fase tardiacutea) y antecedentes familiares o personales dehipertermia malignaRapacuronio 15 mgkgBNM no despolarizante accioacuten corta (1-1015No usar maacutes de 2 o 3 bolus no utilizar en perfusioacuten (efecto acumulativo)Recomendado por FDA para SRI ()Rocuronio Paraacutelisis en 60 con dosis de 06 mgkg si se asocia a propofol y 09-12 mgkg asociado a cualquier otro hipnoacuteticoBNM no despolarizante accioacuten intermedia (1-25-35)
PASO 5 POSICIOacuteN DEL PACIENTE Y PRESION CRICOIDEA (+20)
bull La presioacuten cricoidea se mantiene desde el momento de la induccioacuten hasta completarse la IOT realizaacutendose mediante 2 maniobras maniobra de Sellick yo maniobra de BURP (back up right position) ofreciendo esta uacuteltima mejores resultados
bull Colocacioacuten del paciente en posicioacuten de sniffing (olfateo) o en caso necesario la estabilizacioacuten en liacutenea de columna cervical (mediante traccioacuten manual)
PASO 6 LARINGOSCOPIA (+45)PASO 7 PASO Y COMPROBACIOacuteN DE TET (+45-60)La comprobacioacuten de adecuada colocacioacuten de TET se realizaraacute mediante signos cliacutenicos (visualizacioacuten de cuerda vocalesmovimientos y ruidos en toacuterax y axilas con ausencia de ruidos en epigastrio) y dispositivos teacutecnicos como el detector esofaacutegico y capnometriacutea (meacutetodo colorimeacutetrico) y capnografiacutea (visualizacioacuten de onda de ETCO2 espirado)PASO 8 ACTUACIONES POSTINTUBACION (gt60)
BIBLIOGRAFIA
bull 1- CTO NEUMOLOGIAbull 2- HARRISON 3- TRABAJO DE REVISIOacuteN IC Casas Quiroga E
Contreras Zuacutentildeiga SX Zuluaga Martiacutenez y colNEUMOLOGIacuteA Y CIRUGIacuteA DE TOacuteRAX Vol 67 No 1 2008 MEDIGRAFHIC
bull 4- R Bruce Gammon Larry S Jefferson Interpretation of arterial oxygen tension Up to Date 2006
Secuencia raacutepida de intubacioacuten
bull El objetivo de la SRI es conseguir el aislamiento de la viacutea aeacuterea y el acceso a la viacutea aeacuterea inferior con la mayor celeridad posible y con el miacutenimo riesgo de complicaciones (hipoxia acidosis aspiracioacuten hipotensioacuten hipertensioacuten aumento en la presioacuten intracraneal arritmias)
La teacutecnica de la SRI considera los siguientes objetivos intermedios
bull Mantener la oxigenacioacuten arterial y la ventilacioacuten alveolar con la preoxigenacioacuten y el miacutenimo tiempo posible de apnea
bull Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la viacutea aeacuterea durante la laringoscopia y la introduccioacuten del tubo mediante la administracioacuten de premedicacioacuten y faacutermacos inductores
bull Evitar el voacutemito y la regurgitacioacuten de contenido gaacutestrico mediante la maniobra de Sellick y la evitacioacuten de la ventilacioacuten manual
Esquema de la SRITiempo
1 Planificacioacuten y Preparacioacuten previas - 10 min
2 Preoxigenacioacuten - 5 min
Fase de preinduccioacuten5 min3 Premedicacioacuten - 3 min
4 Paraacutelisis e hipnosis simultaacuteneas (induccioacuten) 0 min
Tiempo de apnea1 min
5 Posicioacuten del paciente y presioacuten cricoidea 20 seg
6 Laringoscopia 45 seg
7 Paso y comprobacioacuten del tubo + 1 min
Actuaciones Postintubacioacuten
La secuencia ordenada de actuacioacuten y los tiempos aproximados son los siguientes
PASO 1 PLANIFICACIOacuteN Y PREPARACIOacuteN (-10)
bull Esta fase de la SRI es crucial en situaciones de extrema urgencia debe ser muy breve y por tanto a veces incompleta Necesidad de tener todo el material ordenado y revisado
bull El responsable de la intubacioacuten debe decidir si estaacute indicada la SRI o alguna de las modalidades alternativas de control de viacutea aeacuterea que requieren otras teacutecnicas y secuencias de actuacioacuten
bull bull Intubacioacuten inmediata (crash intubation) se realiza sin preoxigenacioacuten sin premedicacioacuten y sin induccioacuten estaacute indicada en pacientes agonizantes con PCR o parada respiratoria inminente o coma profundo (SCG-3)
bull bull Viacutea aeacuterea difiacutecil puesta en marcha del algoritmo tras la puesta en evidencia de dificultad en la intubacioacuten yo la ventilacioacuten manual
bull El responsable de la intubacioacuten evaluacutea la reserva fisioloacutegica del paciente (cardiovascular y respiratoria) posibilidad de preoxigenacioacuten necesidad de premedicacioacuten riesgo de aspiracioacuten necesidad de ventilacioacuten manual eleccioacuten de faacutermacos a utilizar en la induccioacuten seleccioacuten del tamantildeo de TET comprobacioacuten y preparacioacuten del material a utilizar y eleccioacuten de un plan alternativo si la SRI resulta fallida
PASO 2 PREOXIGENACION (-5)23bull Durante la SRI el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de
tiempo idealmente muy corto (lt 1) en el que se debe intentar ventilacioacuten manual para evitar el riesgo de aspiracioacuten La preoxigenacioacuten es fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea sin que se produzca desaturacioacuten arterial de O2 e hipoxia tisular
bull La preoxigenacioacuten crea un reservorio de oxiacutegeno para permitir varios minutos de apnea (situacioacuten no aplicable a pacientes con IRA hipoxeacutemica) El principal reservorio de oxiacutegeno es la CRF de los pulmones (30mlkg) para incrementar el contenido de O2 podemos actuar de las siguientes maneras
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante 5 (si la situacioacuten cliacutenica lo permite)
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante miacutenimo 3
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten mascarilla tipo venturi (50-15l) de 4 a 8 inspiraciones maacuteximas consecutivas
bull bull Algunos enfermos tienen que ser ventilados manualmente antes de la induccioacuten siempre oxiacutegeno a flujo maacuteximoajuste cuidadoso de mascarilla (teacutecnica de 2 personas) insuflaciones suaves presioacuten cricoidea y acompasaacutendose a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente mientras esta persista con el uacutenico objetivo de mantener satO2gt90 hasta que se complete la IOT
PASO 3 PREMEDICACIOacuteN (-3)
bull Inhibir la respuesta de estimulacioacuten orofaringea producida durante la laringoscopia y el paso de TET compuesta por aumento de NAD estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardia) estimulacioacuten parasimpaacutetica (bradicardia-nintildeos laringoespasmo broncoespasmo) aumento del metabolismo general y cerebral (aumento PIC) Para disminuir estas respuestas podemos realizar las siguientes maniobras utilizacioacuten de premedicacioacuten induccioacuten adecuada maniobras de laringoscopia suaves y acortar el tiempo de estiacutemulo (lt15)
FAacuteRMACO DOSIS-COMENTARIOS
Fentanilo 1-3 ugkgImportante efecto analgeacutesico efecto vagatoacutenico que se potencia con el uso de propofol(necesidad de asociar atropina maacutexime si se utiliza en nintildeosPermite disminuir la dosis de faacutermacos de induccioacutenRemifentanilo 1-125ugkg (similares caracteriacutesticas al anterior)Esmolol 02-05 mgkgLidocaina 15 mgkgAnesteacutesico central utilizado en el protocolo de TCE moderado severo generalmenteasociado a fentanilo o esmololAtropina 002 mgkg-dosis miacutenima 01mgUtilizado para disminuir efectos vagotoacutenicos de la laringoscopia en nintildeos y en adultos encuya induccioacuten se utiliza propofolDisminuye las secreciones respiratorias ( )
PASO 4 INDUCCIOacuteN HIPNOSIS Y PARAacuteLISIS SIMULTANEAS (TIEMPO 0)HIPNOacuteTICOS Ninguno de ellos posee efectos analgeacutesicos necesidad de utilizamos faacutermacos como
premedicacioacuten
FARMACO DOSIS-COMENTARIOSEtomidato 02-03 mgkgHipnosis 15-20 duracioacuten 5-15 no aumenta PIC disminucioacuten discreta del metabolismo cerebral no efecto crono-inotroacutepico (-) miocloniacuteas (desaparecen con BZD o fentanilo)Midazolam 02-03 mgkgHipnosis 30-50 duracioacuten 15-30 disminuye el flujo cerebral y la PIC hipotensioacutenimportante en pacientes ancianos y con deplecioacuten de volumen
Propofol 2-5 mgkgHipnosis 30-60 duracioacuten 5 disminucioacuten de PIC con disminucioacuten de perfusioacuten cerebral caiacuteda de 30 de TA en pacientes ancianos e hipovoleacutemicos efecto inotroacutepico (-) efecto vagotoacutenico (bradicardia)Usar con precaucioacuten en hipotensos cardioacutepatas-FE diminuida faacutermacos bradicardizantes tono vagal previoketamina 15-3 mgkg (2 mgkg)Hipnosis 45-65 duracioacuten 5-15 hipnosis con intensa actividad del sistema liacutembico(disociativa) aumento de PIC y PIO estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardiahellip) efecto brondilatadorContraindicado en cardiopatiacutea isqueacutemica HTA no controlada psicosis mayor TCEgrave moderado
RELAJANTES MUSCULARESFARMACO DOSIS-COMENTARIOSSuccinilcolina 1-15 mgkgBNM despolarizante accioacuten ultracorta (1-5)Precauciones aumento de PIC fasciculaciones aumento de niveles de potasio seacuterico aumento de presioacuten intragaacutestricaContraindicado en enfermedades neuro-musculares congeacutenitas siacutendrome dedenervacioacuten (+10d) grandes quemados (fase tardiacutea) politraumatizado con afectacioacuten muscular severa (fase tardiacutea) y antecedentes familiares o personales dehipertermia malignaRapacuronio 15 mgkgBNM no despolarizante accioacuten corta (1-1015No usar maacutes de 2 o 3 bolus no utilizar en perfusioacuten (efecto acumulativo)Recomendado por FDA para SRI ()Rocuronio Paraacutelisis en 60 con dosis de 06 mgkg si se asocia a propofol y 09-12 mgkg asociado a cualquier otro hipnoacuteticoBNM no despolarizante accioacuten intermedia (1-25-35)
PASO 5 POSICIOacuteN DEL PACIENTE Y PRESION CRICOIDEA (+20)
bull La presioacuten cricoidea se mantiene desde el momento de la induccioacuten hasta completarse la IOT realizaacutendose mediante 2 maniobras maniobra de Sellick yo maniobra de BURP (back up right position) ofreciendo esta uacuteltima mejores resultados
bull Colocacioacuten del paciente en posicioacuten de sniffing (olfateo) o en caso necesario la estabilizacioacuten en liacutenea de columna cervical (mediante traccioacuten manual)
PASO 6 LARINGOSCOPIA (+45)PASO 7 PASO Y COMPROBACIOacuteN DE TET (+45-60)La comprobacioacuten de adecuada colocacioacuten de TET se realizaraacute mediante signos cliacutenicos (visualizacioacuten de cuerda vocalesmovimientos y ruidos en toacuterax y axilas con ausencia de ruidos en epigastrio) y dispositivos teacutecnicos como el detector esofaacutegico y capnometriacutea (meacutetodo colorimeacutetrico) y capnografiacutea (visualizacioacuten de onda de ETCO2 espirado)PASO 8 ACTUACIONES POSTINTUBACION (gt60)
BIBLIOGRAFIA
bull 1- CTO NEUMOLOGIAbull 2- HARRISON 3- TRABAJO DE REVISIOacuteN IC Casas Quiroga E
Contreras Zuacutentildeiga SX Zuluaga Martiacutenez y colNEUMOLOGIacuteA Y CIRUGIacuteA DE TOacuteRAX Vol 67 No 1 2008 MEDIGRAFHIC
bull 4- R Bruce Gammon Larry S Jefferson Interpretation of arterial oxygen tension Up to Date 2006
La teacutecnica de la SRI considera los siguientes objetivos intermedios
bull Mantener la oxigenacioacuten arterial y la ventilacioacuten alveolar con la preoxigenacioacuten y el miacutenimo tiempo posible de apnea
bull Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la viacutea aeacuterea durante la laringoscopia y la introduccioacuten del tubo mediante la administracioacuten de premedicacioacuten y faacutermacos inductores
bull Evitar el voacutemito y la regurgitacioacuten de contenido gaacutestrico mediante la maniobra de Sellick y la evitacioacuten de la ventilacioacuten manual
Esquema de la SRITiempo
1 Planificacioacuten y Preparacioacuten previas - 10 min
2 Preoxigenacioacuten - 5 min
Fase de preinduccioacuten5 min3 Premedicacioacuten - 3 min
4 Paraacutelisis e hipnosis simultaacuteneas (induccioacuten) 0 min
Tiempo de apnea1 min
5 Posicioacuten del paciente y presioacuten cricoidea 20 seg
6 Laringoscopia 45 seg
7 Paso y comprobacioacuten del tubo + 1 min
Actuaciones Postintubacioacuten
La secuencia ordenada de actuacioacuten y los tiempos aproximados son los siguientes
PASO 1 PLANIFICACIOacuteN Y PREPARACIOacuteN (-10)
bull Esta fase de la SRI es crucial en situaciones de extrema urgencia debe ser muy breve y por tanto a veces incompleta Necesidad de tener todo el material ordenado y revisado
bull El responsable de la intubacioacuten debe decidir si estaacute indicada la SRI o alguna de las modalidades alternativas de control de viacutea aeacuterea que requieren otras teacutecnicas y secuencias de actuacioacuten
bull bull Intubacioacuten inmediata (crash intubation) se realiza sin preoxigenacioacuten sin premedicacioacuten y sin induccioacuten estaacute indicada en pacientes agonizantes con PCR o parada respiratoria inminente o coma profundo (SCG-3)
bull bull Viacutea aeacuterea difiacutecil puesta en marcha del algoritmo tras la puesta en evidencia de dificultad en la intubacioacuten yo la ventilacioacuten manual
bull El responsable de la intubacioacuten evaluacutea la reserva fisioloacutegica del paciente (cardiovascular y respiratoria) posibilidad de preoxigenacioacuten necesidad de premedicacioacuten riesgo de aspiracioacuten necesidad de ventilacioacuten manual eleccioacuten de faacutermacos a utilizar en la induccioacuten seleccioacuten del tamantildeo de TET comprobacioacuten y preparacioacuten del material a utilizar y eleccioacuten de un plan alternativo si la SRI resulta fallida
PASO 2 PREOXIGENACION (-5)23bull Durante la SRI el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de
tiempo idealmente muy corto (lt 1) en el que se debe intentar ventilacioacuten manual para evitar el riesgo de aspiracioacuten La preoxigenacioacuten es fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea sin que se produzca desaturacioacuten arterial de O2 e hipoxia tisular
bull La preoxigenacioacuten crea un reservorio de oxiacutegeno para permitir varios minutos de apnea (situacioacuten no aplicable a pacientes con IRA hipoxeacutemica) El principal reservorio de oxiacutegeno es la CRF de los pulmones (30mlkg) para incrementar el contenido de O2 podemos actuar de las siguientes maneras
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante 5 (si la situacioacuten cliacutenica lo permite)
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante miacutenimo 3
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten mascarilla tipo venturi (50-15l) de 4 a 8 inspiraciones maacuteximas consecutivas
bull bull Algunos enfermos tienen que ser ventilados manualmente antes de la induccioacuten siempre oxiacutegeno a flujo maacuteximoajuste cuidadoso de mascarilla (teacutecnica de 2 personas) insuflaciones suaves presioacuten cricoidea y acompasaacutendose a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente mientras esta persista con el uacutenico objetivo de mantener satO2gt90 hasta que se complete la IOT
PASO 3 PREMEDICACIOacuteN (-3)
bull Inhibir la respuesta de estimulacioacuten orofaringea producida durante la laringoscopia y el paso de TET compuesta por aumento de NAD estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardia) estimulacioacuten parasimpaacutetica (bradicardia-nintildeos laringoespasmo broncoespasmo) aumento del metabolismo general y cerebral (aumento PIC) Para disminuir estas respuestas podemos realizar las siguientes maniobras utilizacioacuten de premedicacioacuten induccioacuten adecuada maniobras de laringoscopia suaves y acortar el tiempo de estiacutemulo (lt15)
FAacuteRMACO DOSIS-COMENTARIOS
Fentanilo 1-3 ugkgImportante efecto analgeacutesico efecto vagatoacutenico que se potencia con el uso de propofol(necesidad de asociar atropina maacutexime si se utiliza en nintildeosPermite disminuir la dosis de faacutermacos de induccioacutenRemifentanilo 1-125ugkg (similares caracteriacutesticas al anterior)Esmolol 02-05 mgkgLidocaina 15 mgkgAnesteacutesico central utilizado en el protocolo de TCE moderado severo generalmenteasociado a fentanilo o esmololAtropina 002 mgkg-dosis miacutenima 01mgUtilizado para disminuir efectos vagotoacutenicos de la laringoscopia en nintildeos y en adultos encuya induccioacuten se utiliza propofolDisminuye las secreciones respiratorias ( )
PASO 4 INDUCCIOacuteN HIPNOSIS Y PARAacuteLISIS SIMULTANEAS (TIEMPO 0)HIPNOacuteTICOS Ninguno de ellos posee efectos analgeacutesicos necesidad de utilizamos faacutermacos como
premedicacioacuten
FARMACO DOSIS-COMENTARIOSEtomidato 02-03 mgkgHipnosis 15-20 duracioacuten 5-15 no aumenta PIC disminucioacuten discreta del metabolismo cerebral no efecto crono-inotroacutepico (-) miocloniacuteas (desaparecen con BZD o fentanilo)Midazolam 02-03 mgkgHipnosis 30-50 duracioacuten 15-30 disminuye el flujo cerebral y la PIC hipotensioacutenimportante en pacientes ancianos y con deplecioacuten de volumen
Propofol 2-5 mgkgHipnosis 30-60 duracioacuten 5 disminucioacuten de PIC con disminucioacuten de perfusioacuten cerebral caiacuteda de 30 de TA en pacientes ancianos e hipovoleacutemicos efecto inotroacutepico (-) efecto vagotoacutenico (bradicardia)Usar con precaucioacuten en hipotensos cardioacutepatas-FE diminuida faacutermacos bradicardizantes tono vagal previoketamina 15-3 mgkg (2 mgkg)Hipnosis 45-65 duracioacuten 5-15 hipnosis con intensa actividad del sistema liacutembico(disociativa) aumento de PIC y PIO estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardiahellip) efecto brondilatadorContraindicado en cardiopatiacutea isqueacutemica HTA no controlada psicosis mayor TCEgrave moderado
RELAJANTES MUSCULARESFARMACO DOSIS-COMENTARIOSSuccinilcolina 1-15 mgkgBNM despolarizante accioacuten ultracorta (1-5)Precauciones aumento de PIC fasciculaciones aumento de niveles de potasio seacuterico aumento de presioacuten intragaacutestricaContraindicado en enfermedades neuro-musculares congeacutenitas siacutendrome dedenervacioacuten (+10d) grandes quemados (fase tardiacutea) politraumatizado con afectacioacuten muscular severa (fase tardiacutea) y antecedentes familiares o personales dehipertermia malignaRapacuronio 15 mgkgBNM no despolarizante accioacuten corta (1-1015No usar maacutes de 2 o 3 bolus no utilizar en perfusioacuten (efecto acumulativo)Recomendado por FDA para SRI ()Rocuronio Paraacutelisis en 60 con dosis de 06 mgkg si se asocia a propofol y 09-12 mgkg asociado a cualquier otro hipnoacuteticoBNM no despolarizante accioacuten intermedia (1-25-35)
PASO 5 POSICIOacuteN DEL PACIENTE Y PRESION CRICOIDEA (+20)
bull La presioacuten cricoidea se mantiene desde el momento de la induccioacuten hasta completarse la IOT realizaacutendose mediante 2 maniobras maniobra de Sellick yo maniobra de BURP (back up right position) ofreciendo esta uacuteltima mejores resultados
bull Colocacioacuten del paciente en posicioacuten de sniffing (olfateo) o en caso necesario la estabilizacioacuten en liacutenea de columna cervical (mediante traccioacuten manual)
PASO 6 LARINGOSCOPIA (+45)PASO 7 PASO Y COMPROBACIOacuteN DE TET (+45-60)La comprobacioacuten de adecuada colocacioacuten de TET se realizaraacute mediante signos cliacutenicos (visualizacioacuten de cuerda vocalesmovimientos y ruidos en toacuterax y axilas con ausencia de ruidos en epigastrio) y dispositivos teacutecnicos como el detector esofaacutegico y capnometriacutea (meacutetodo colorimeacutetrico) y capnografiacutea (visualizacioacuten de onda de ETCO2 espirado)PASO 8 ACTUACIONES POSTINTUBACION (gt60)
BIBLIOGRAFIA
bull 1- CTO NEUMOLOGIAbull 2- HARRISON 3- TRABAJO DE REVISIOacuteN IC Casas Quiroga E
Contreras Zuacutentildeiga SX Zuluaga Martiacutenez y colNEUMOLOGIacuteA Y CIRUGIacuteA DE TOacuteRAX Vol 67 No 1 2008 MEDIGRAFHIC
bull 4- R Bruce Gammon Larry S Jefferson Interpretation of arterial oxygen tension Up to Date 2006
Esquema de la SRITiempo
1 Planificacioacuten y Preparacioacuten previas - 10 min
2 Preoxigenacioacuten - 5 min
Fase de preinduccioacuten5 min3 Premedicacioacuten - 3 min
4 Paraacutelisis e hipnosis simultaacuteneas (induccioacuten) 0 min
Tiempo de apnea1 min
5 Posicioacuten del paciente y presioacuten cricoidea 20 seg
6 Laringoscopia 45 seg
7 Paso y comprobacioacuten del tubo + 1 min
Actuaciones Postintubacioacuten
La secuencia ordenada de actuacioacuten y los tiempos aproximados son los siguientes
PASO 1 PLANIFICACIOacuteN Y PREPARACIOacuteN (-10)
bull Esta fase de la SRI es crucial en situaciones de extrema urgencia debe ser muy breve y por tanto a veces incompleta Necesidad de tener todo el material ordenado y revisado
bull El responsable de la intubacioacuten debe decidir si estaacute indicada la SRI o alguna de las modalidades alternativas de control de viacutea aeacuterea que requieren otras teacutecnicas y secuencias de actuacioacuten
bull bull Intubacioacuten inmediata (crash intubation) se realiza sin preoxigenacioacuten sin premedicacioacuten y sin induccioacuten estaacute indicada en pacientes agonizantes con PCR o parada respiratoria inminente o coma profundo (SCG-3)
bull bull Viacutea aeacuterea difiacutecil puesta en marcha del algoritmo tras la puesta en evidencia de dificultad en la intubacioacuten yo la ventilacioacuten manual
bull El responsable de la intubacioacuten evaluacutea la reserva fisioloacutegica del paciente (cardiovascular y respiratoria) posibilidad de preoxigenacioacuten necesidad de premedicacioacuten riesgo de aspiracioacuten necesidad de ventilacioacuten manual eleccioacuten de faacutermacos a utilizar en la induccioacuten seleccioacuten del tamantildeo de TET comprobacioacuten y preparacioacuten del material a utilizar y eleccioacuten de un plan alternativo si la SRI resulta fallida
PASO 2 PREOXIGENACION (-5)23bull Durante la SRI el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de
tiempo idealmente muy corto (lt 1) en el que se debe intentar ventilacioacuten manual para evitar el riesgo de aspiracioacuten La preoxigenacioacuten es fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea sin que se produzca desaturacioacuten arterial de O2 e hipoxia tisular
bull La preoxigenacioacuten crea un reservorio de oxiacutegeno para permitir varios minutos de apnea (situacioacuten no aplicable a pacientes con IRA hipoxeacutemica) El principal reservorio de oxiacutegeno es la CRF de los pulmones (30mlkg) para incrementar el contenido de O2 podemos actuar de las siguientes maneras
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante 5 (si la situacioacuten cliacutenica lo permite)
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante miacutenimo 3
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten mascarilla tipo venturi (50-15l) de 4 a 8 inspiraciones maacuteximas consecutivas
bull bull Algunos enfermos tienen que ser ventilados manualmente antes de la induccioacuten siempre oxiacutegeno a flujo maacuteximoajuste cuidadoso de mascarilla (teacutecnica de 2 personas) insuflaciones suaves presioacuten cricoidea y acompasaacutendose a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente mientras esta persista con el uacutenico objetivo de mantener satO2gt90 hasta que se complete la IOT
PASO 3 PREMEDICACIOacuteN (-3)
bull Inhibir la respuesta de estimulacioacuten orofaringea producida durante la laringoscopia y el paso de TET compuesta por aumento de NAD estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardia) estimulacioacuten parasimpaacutetica (bradicardia-nintildeos laringoespasmo broncoespasmo) aumento del metabolismo general y cerebral (aumento PIC) Para disminuir estas respuestas podemos realizar las siguientes maniobras utilizacioacuten de premedicacioacuten induccioacuten adecuada maniobras de laringoscopia suaves y acortar el tiempo de estiacutemulo (lt15)
FAacuteRMACO DOSIS-COMENTARIOS
Fentanilo 1-3 ugkgImportante efecto analgeacutesico efecto vagatoacutenico que se potencia con el uso de propofol(necesidad de asociar atropina maacutexime si se utiliza en nintildeosPermite disminuir la dosis de faacutermacos de induccioacutenRemifentanilo 1-125ugkg (similares caracteriacutesticas al anterior)Esmolol 02-05 mgkgLidocaina 15 mgkgAnesteacutesico central utilizado en el protocolo de TCE moderado severo generalmenteasociado a fentanilo o esmololAtropina 002 mgkg-dosis miacutenima 01mgUtilizado para disminuir efectos vagotoacutenicos de la laringoscopia en nintildeos y en adultos encuya induccioacuten se utiliza propofolDisminuye las secreciones respiratorias ( )
PASO 4 INDUCCIOacuteN HIPNOSIS Y PARAacuteLISIS SIMULTANEAS (TIEMPO 0)HIPNOacuteTICOS Ninguno de ellos posee efectos analgeacutesicos necesidad de utilizamos faacutermacos como
premedicacioacuten
FARMACO DOSIS-COMENTARIOSEtomidato 02-03 mgkgHipnosis 15-20 duracioacuten 5-15 no aumenta PIC disminucioacuten discreta del metabolismo cerebral no efecto crono-inotroacutepico (-) miocloniacuteas (desaparecen con BZD o fentanilo)Midazolam 02-03 mgkgHipnosis 30-50 duracioacuten 15-30 disminuye el flujo cerebral y la PIC hipotensioacutenimportante en pacientes ancianos y con deplecioacuten de volumen
Propofol 2-5 mgkgHipnosis 30-60 duracioacuten 5 disminucioacuten de PIC con disminucioacuten de perfusioacuten cerebral caiacuteda de 30 de TA en pacientes ancianos e hipovoleacutemicos efecto inotroacutepico (-) efecto vagotoacutenico (bradicardia)Usar con precaucioacuten en hipotensos cardioacutepatas-FE diminuida faacutermacos bradicardizantes tono vagal previoketamina 15-3 mgkg (2 mgkg)Hipnosis 45-65 duracioacuten 5-15 hipnosis con intensa actividad del sistema liacutembico(disociativa) aumento de PIC y PIO estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardiahellip) efecto brondilatadorContraindicado en cardiopatiacutea isqueacutemica HTA no controlada psicosis mayor TCEgrave moderado
RELAJANTES MUSCULARESFARMACO DOSIS-COMENTARIOSSuccinilcolina 1-15 mgkgBNM despolarizante accioacuten ultracorta (1-5)Precauciones aumento de PIC fasciculaciones aumento de niveles de potasio seacuterico aumento de presioacuten intragaacutestricaContraindicado en enfermedades neuro-musculares congeacutenitas siacutendrome dedenervacioacuten (+10d) grandes quemados (fase tardiacutea) politraumatizado con afectacioacuten muscular severa (fase tardiacutea) y antecedentes familiares o personales dehipertermia malignaRapacuronio 15 mgkgBNM no despolarizante accioacuten corta (1-1015No usar maacutes de 2 o 3 bolus no utilizar en perfusioacuten (efecto acumulativo)Recomendado por FDA para SRI ()Rocuronio Paraacutelisis en 60 con dosis de 06 mgkg si se asocia a propofol y 09-12 mgkg asociado a cualquier otro hipnoacuteticoBNM no despolarizante accioacuten intermedia (1-25-35)
PASO 5 POSICIOacuteN DEL PACIENTE Y PRESION CRICOIDEA (+20)
bull La presioacuten cricoidea se mantiene desde el momento de la induccioacuten hasta completarse la IOT realizaacutendose mediante 2 maniobras maniobra de Sellick yo maniobra de BURP (back up right position) ofreciendo esta uacuteltima mejores resultados
bull Colocacioacuten del paciente en posicioacuten de sniffing (olfateo) o en caso necesario la estabilizacioacuten en liacutenea de columna cervical (mediante traccioacuten manual)
PASO 6 LARINGOSCOPIA (+45)PASO 7 PASO Y COMPROBACIOacuteN DE TET (+45-60)La comprobacioacuten de adecuada colocacioacuten de TET se realizaraacute mediante signos cliacutenicos (visualizacioacuten de cuerda vocalesmovimientos y ruidos en toacuterax y axilas con ausencia de ruidos en epigastrio) y dispositivos teacutecnicos como el detector esofaacutegico y capnometriacutea (meacutetodo colorimeacutetrico) y capnografiacutea (visualizacioacuten de onda de ETCO2 espirado)PASO 8 ACTUACIONES POSTINTUBACION (gt60)
BIBLIOGRAFIA
bull 1- CTO NEUMOLOGIAbull 2- HARRISON 3- TRABAJO DE REVISIOacuteN IC Casas Quiroga E
Contreras Zuacutentildeiga SX Zuluaga Martiacutenez y colNEUMOLOGIacuteA Y CIRUGIacuteA DE TOacuteRAX Vol 67 No 1 2008 MEDIGRAFHIC
bull 4- R Bruce Gammon Larry S Jefferson Interpretation of arterial oxygen tension Up to Date 2006
PASO 1 PLANIFICACIOacuteN Y PREPARACIOacuteN (-10)
bull Esta fase de la SRI es crucial en situaciones de extrema urgencia debe ser muy breve y por tanto a veces incompleta Necesidad de tener todo el material ordenado y revisado
bull El responsable de la intubacioacuten debe decidir si estaacute indicada la SRI o alguna de las modalidades alternativas de control de viacutea aeacuterea que requieren otras teacutecnicas y secuencias de actuacioacuten
bull bull Intubacioacuten inmediata (crash intubation) se realiza sin preoxigenacioacuten sin premedicacioacuten y sin induccioacuten estaacute indicada en pacientes agonizantes con PCR o parada respiratoria inminente o coma profundo (SCG-3)
bull bull Viacutea aeacuterea difiacutecil puesta en marcha del algoritmo tras la puesta en evidencia de dificultad en la intubacioacuten yo la ventilacioacuten manual
bull El responsable de la intubacioacuten evaluacutea la reserva fisioloacutegica del paciente (cardiovascular y respiratoria) posibilidad de preoxigenacioacuten necesidad de premedicacioacuten riesgo de aspiracioacuten necesidad de ventilacioacuten manual eleccioacuten de faacutermacos a utilizar en la induccioacuten seleccioacuten del tamantildeo de TET comprobacioacuten y preparacioacuten del material a utilizar y eleccioacuten de un plan alternativo si la SRI resulta fallida
PASO 2 PREOXIGENACION (-5)23bull Durante la SRI el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de
tiempo idealmente muy corto (lt 1) en el que se debe intentar ventilacioacuten manual para evitar el riesgo de aspiracioacuten La preoxigenacioacuten es fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea sin que se produzca desaturacioacuten arterial de O2 e hipoxia tisular
bull La preoxigenacioacuten crea un reservorio de oxiacutegeno para permitir varios minutos de apnea (situacioacuten no aplicable a pacientes con IRA hipoxeacutemica) El principal reservorio de oxiacutegeno es la CRF de los pulmones (30mlkg) para incrementar el contenido de O2 podemos actuar de las siguientes maneras
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante 5 (si la situacioacuten cliacutenica lo permite)
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante miacutenimo 3
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten mascarilla tipo venturi (50-15l) de 4 a 8 inspiraciones maacuteximas consecutivas
bull bull Algunos enfermos tienen que ser ventilados manualmente antes de la induccioacuten siempre oxiacutegeno a flujo maacuteximoajuste cuidadoso de mascarilla (teacutecnica de 2 personas) insuflaciones suaves presioacuten cricoidea y acompasaacutendose a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente mientras esta persista con el uacutenico objetivo de mantener satO2gt90 hasta que se complete la IOT
PASO 3 PREMEDICACIOacuteN (-3)
bull Inhibir la respuesta de estimulacioacuten orofaringea producida durante la laringoscopia y el paso de TET compuesta por aumento de NAD estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardia) estimulacioacuten parasimpaacutetica (bradicardia-nintildeos laringoespasmo broncoespasmo) aumento del metabolismo general y cerebral (aumento PIC) Para disminuir estas respuestas podemos realizar las siguientes maniobras utilizacioacuten de premedicacioacuten induccioacuten adecuada maniobras de laringoscopia suaves y acortar el tiempo de estiacutemulo (lt15)
FAacuteRMACO DOSIS-COMENTARIOS
Fentanilo 1-3 ugkgImportante efecto analgeacutesico efecto vagatoacutenico que se potencia con el uso de propofol(necesidad de asociar atropina maacutexime si se utiliza en nintildeosPermite disminuir la dosis de faacutermacos de induccioacutenRemifentanilo 1-125ugkg (similares caracteriacutesticas al anterior)Esmolol 02-05 mgkgLidocaina 15 mgkgAnesteacutesico central utilizado en el protocolo de TCE moderado severo generalmenteasociado a fentanilo o esmololAtropina 002 mgkg-dosis miacutenima 01mgUtilizado para disminuir efectos vagotoacutenicos de la laringoscopia en nintildeos y en adultos encuya induccioacuten se utiliza propofolDisminuye las secreciones respiratorias ( )
PASO 4 INDUCCIOacuteN HIPNOSIS Y PARAacuteLISIS SIMULTANEAS (TIEMPO 0)HIPNOacuteTICOS Ninguno de ellos posee efectos analgeacutesicos necesidad de utilizamos faacutermacos como
premedicacioacuten
FARMACO DOSIS-COMENTARIOSEtomidato 02-03 mgkgHipnosis 15-20 duracioacuten 5-15 no aumenta PIC disminucioacuten discreta del metabolismo cerebral no efecto crono-inotroacutepico (-) miocloniacuteas (desaparecen con BZD o fentanilo)Midazolam 02-03 mgkgHipnosis 30-50 duracioacuten 15-30 disminuye el flujo cerebral y la PIC hipotensioacutenimportante en pacientes ancianos y con deplecioacuten de volumen
Propofol 2-5 mgkgHipnosis 30-60 duracioacuten 5 disminucioacuten de PIC con disminucioacuten de perfusioacuten cerebral caiacuteda de 30 de TA en pacientes ancianos e hipovoleacutemicos efecto inotroacutepico (-) efecto vagotoacutenico (bradicardia)Usar con precaucioacuten en hipotensos cardioacutepatas-FE diminuida faacutermacos bradicardizantes tono vagal previoketamina 15-3 mgkg (2 mgkg)Hipnosis 45-65 duracioacuten 5-15 hipnosis con intensa actividad del sistema liacutembico(disociativa) aumento de PIC y PIO estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardiahellip) efecto brondilatadorContraindicado en cardiopatiacutea isqueacutemica HTA no controlada psicosis mayor TCEgrave moderado
RELAJANTES MUSCULARESFARMACO DOSIS-COMENTARIOSSuccinilcolina 1-15 mgkgBNM despolarizante accioacuten ultracorta (1-5)Precauciones aumento de PIC fasciculaciones aumento de niveles de potasio seacuterico aumento de presioacuten intragaacutestricaContraindicado en enfermedades neuro-musculares congeacutenitas siacutendrome dedenervacioacuten (+10d) grandes quemados (fase tardiacutea) politraumatizado con afectacioacuten muscular severa (fase tardiacutea) y antecedentes familiares o personales dehipertermia malignaRapacuronio 15 mgkgBNM no despolarizante accioacuten corta (1-1015No usar maacutes de 2 o 3 bolus no utilizar en perfusioacuten (efecto acumulativo)Recomendado por FDA para SRI ()Rocuronio Paraacutelisis en 60 con dosis de 06 mgkg si se asocia a propofol y 09-12 mgkg asociado a cualquier otro hipnoacuteticoBNM no despolarizante accioacuten intermedia (1-25-35)
PASO 5 POSICIOacuteN DEL PACIENTE Y PRESION CRICOIDEA (+20)
bull La presioacuten cricoidea se mantiene desde el momento de la induccioacuten hasta completarse la IOT realizaacutendose mediante 2 maniobras maniobra de Sellick yo maniobra de BURP (back up right position) ofreciendo esta uacuteltima mejores resultados
bull Colocacioacuten del paciente en posicioacuten de sniffing (olfateo) o en caso necesario la estabilizacioacuten en liacutenea de columna cervical (mediante traccioacuten manual)
PASO 6 LARINGOSCOPIA (+45)PASO 7 PASO Y COMPROBACIOacuteN DE TET (+45-60)La comprobacioacuten de adecuada colocacioacuten de TET se realizaraacute mediante signos cliacutenicos (visualizacioacuten de cuerda vocalesmovimientos y ruidos en toacuterax y axilas con ausencia de ruidos en epigastrio) y dispositivos teacutecnicos como el detector esofaacutegico y capnometriacutea (meacutetodo colorimeacutetrico) y capnografiacutea (visualizacioacuten de onda de ETCO2 espirado)PASO 8 ACTUACIONES POSTINTUBACION (gt60)
BIBLIOGRAFIA
bull 1- CTO NEUMOLOGIAbull 2- HARRISON 3- TRABAJO DE REVISIOacuteN IC Casas Quiroga E
Contreras Zuacutentildeiga SX Zuluaga Martiacutenez y colNEUMOLOGIacuteA Y CIRUGIacuteA DE TOacuteRAX Vol 67 No 1 2008 MEDIGRAFHIC
bull 4- R Bruce Gammon Larry S Jefferson Interpretation of arterial oxygen tension Up to Date 2006
PASO 2 PREOXIGENACION (-5)23bull Durante la SRI el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de
tiempo idealmente muy corto (lt 1) en el que se debe intentar ventilacioacuten manual para evitar el riesgo de aspiracioacuten La preoxigenacioacuten es fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea sin que se produzca desaturacioacuten arterial de O2 e hipoxia tisular
bull La preoxigenacioacuten crea un reservorio de oxiacutegeno para permitir varios minutos de apnea (situacioacuten no aplicable a pacientes con IRA hipoxeacutemica) El principal reservorio de oxiacutegeno es la CRF de los pulmones (30mlkg) para incrementar el contenido de O2 podemos actuar de las siguientes maneras
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante 5 (si la situacioacuten cliacutenica lo permite)
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten durante miacutenimo 3
bull bull Oxiacutegeno a alto flujo (12-15l) con mascarilla reservorio con vaacutelvula de reinhalacioacuten mascarilla tipo venturi (50-15l) de 4 a 8 inspiraciones maacuteximas consecutivas
bull bull Algunos enfermos tienen que ser ventilados manualmente antes de la induccioacuten siempre oxiacutegeno a flujo maacuteximoajuste cuidadoso de mascarilla (teacutecnica de 2 personas) insuflaciones suaves presioacuten cricoidea y acompasaacutendose a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente mientras esta persista con el uacutenico objetivo de mantener satO2gt90 hasta que se complete la IOT
PASO 3 PREMEDICACIOacuteN (-3)
bull Inhibir la respuesta de estimulacioacuten orofaringea producida durante la laringoscopia y el paso de TET compuesta por aumento de NAD estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardia) estimulacioacuten parasimpaacutetica (bradicardia-nintildeos laringoespasmo broncoespasmo) aumento del metabolismo general y cerebral (aumento PIC) Para disminuir estas respuestas podemos realizar las siguientes maniobras utilizacioacuten de premedicacioacuten induccioacuten adecuada maniobras de laringoscopia suaves y acortar el tiempo de estiacutemulo (lt15)
FAacuteRMACO DOSIS-COMENTARIOS
Fentanilo 1-3 ugkgImportante efecto analgeacutesico efecto vagatoacutenico que se potencia con el uso de propofol(necesidad de asociar atropina maacutexime si se utiliza en nintildeosPermite disminuir la dosis de faacutermacos de induccioacutenRemifentanilo 1-125ugkg (similares caracteriacutesticas al anterior)Esmolol 02-05 mgkgLidocaina 15 mgkgAnesteacutesico central utilizado en el protocolo de TCE moderado severo generalmenteasociado a fentanilo o esmololAtropina 002 mgkg-dosis miacutenima 01mgUtilizado para disminuir efectos vagotoacutenicos de la laringoscopia en nintildeos y en adultos encuya induccioacuten se utiliza propofolDisminuye las secreciones respiratorias ( )
PASO 4 INDUCCIOacuteN HIPNOSIS Y PARAacuteLISIS SIMULTANEAS (TIEMPO 0)HIPNOacuteTICOS Ninguno de ellos posee efectos analgeacutesicos necesidad de utilizamos faacutermacos como
premedicacioacuten
FARMACO DOSIS-COMENTARIOSEtomidato 02-03 mgkgHipnosis 15-20 duracioacuten 5-15 no aumenta PIC disminucioacuten discreta del metabolismo cerebral no efecto crono-inotroacutepico (-) miocloniacuteas (desaparecen con BZD o fentanilo)Midazolam 02-03 mgkgHipnosis 30-50 duracioacuten 15-30 disminuye el flujo cerebral y la PIC hipotensioacutenimportante en pacientes ancianos y con deplecioacuten de volumen
Propofol 2-5 mgkgHipnosis 30-60 duracioacuten 5 disminucioacuten de PIC con disminucioacuten de perfusioacuten cerebral caiacuteda de 30 de TA en pacientes ancianos e hipovoleacutemicos efecto inotroacutepico (-) efecto vagotoacutenico (bradicardia)Usar con precaucioacuten en hipotensos cardioacutepatas-FE diminuida faacutermacos bradicardizantes tono vagal previoketamina 15-3 mgkg (2 mgkg)Hipnosis 45-65 duracioacuten 5-15 hipnosis con intensa actividad del sistema liacutembico(disociativa) aumento de PIC y PIO estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardiahellip) efecto brondilatadorContraindicado en cardiopatiacutea isqueacutemica HTA no controlada psicosis mayor TCEgrave moderado
RELAJANTES MUSCULARESFARMACO DOSIS-COMENTARIOSSuccinilcolina 1-15 mgkgBNM despolarizante accioacuten ultracorta (1-5)Precauciones aumento de PIC fasciculaciones aumento de niveles de potasio seacuterico aumento de presioacuten intragaacutestricaContraindicado en enfermedades neuro-musculares congeacutenitas siacutendrome dedenervacioacuten (+10d) grandes quemados (fase tardiacutea) politraumatizado con afectacioacuten muscular severa (fase tardiacutea) y antecedentes familiares o personales dehipertermia malignaRapacuronio 15 mgkgBNM no despolarizante accioacuten corta (1-1015No usar maacutes de 2 o 3 bolus no utilizar en perfusioacuten (efecto acumulativo)Recomendado por FDA para SRI ()Rocuronio Paraacutelisis en 60 con dosis de 06 mgkg si se asocia a propofol y 09-12 mgkg asociado a cualquier otro hipnoacuteticoBNM no despolarizante accioacuten intermedia (1-25-35)
PASO 5 POSICIOacuteN DEL PACIENTE Y PRESION CRICOIDEA (+20)
bull La presioacuten cricoidea se mantiene desde el momento de la induccioacuten hasta completarse la IOT realizaacutendose mediante 2 maniobras maniobra de Sellick yo maniobra de BURP (back up right position) ofreciendo esta uacuteltima mejores resultados
bull Colocacioacuten del paciente en posicioacuten de sniffing (olfateo) o en caso necesario la estabilizacioacuten en liacutenea de columna cervical (mediante traccioacuten manual)
PASO 6 LARINGOSCOPIA (+45)PASO 7 PASO Y COMPROBACIOacuteN DE TET (+45-60)La comprobacioacuten de adecuada colocacioacuten de TET se realizaraacute mediante signos cliacutenicos (visualizacioacuten de cuerda vocalesmovimientos y ruidos en toacuterax y axilas con ausencia de ruidos en epigastrio) y dispositivos teacutecnicos como el detector esofaacutegico y capnometriacutea (meacutetodo colorimeacutetrico) y capnografiacutea (visualizacioacuten de onda de ETCO2 espirado)PASO 8 ACTUACIONES POSTINTUBACION (gt60)
BIBLIOGRAFIA
bull 1- CTO NEUMOLOGIAbull 2- HARRISON 3- TRABAJO DE REVISIOacuteN IC Casas Quiroga E
Contreras Zuacutentildeiga SX Zuluaga Martiacutenez y colNEUMOLOGIacuteA Y CIRUGIacuteA DE TOacuteRAX Vol 67 No 1 2008 MEDIGRAFHIC
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bull bull Algunos enfermos tienen que ser ventilados manualmente antes de la induccioacuten siempre oxiacutegeno a flujo maacuteximoajuste cuidadoso de mascarilla (teacutecnica de 2 personas) insuflaciones suaves presioacuten cricoidea y acompasaacutendose a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente mientras esta persista con el uacutenico objetivo de mantener satO2gt90 hasta que se complete la IOT
PASO 3 PREMEDICACIOacuteN (-3)
bull Inhibir la respuesta de estimulacioacuten orofaringea producida durante la laringoscopia y el paso de TET compuesta por aumento de NAD estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardia) estimulacioacuten parasimpaacutetica (bradicardia-nintildeos laringoespasmo broncoespasmo) aumento del metabolismo general y cerebral (aumento PIC) Para disminuir estas respuestas podemos realizar las siguientes maniobras utilizacioacuten de premedicacioacuten induccioacuten adecuada maniobras de laringoscopia suaves y acortar el tiempo de estiacutemulo (lt15)
FAacuteRMACO DOSIS-COMENTARIOS
Fentanilo 1-3 ugkgImportante efecto analgeacutesico efecto vagatoacutenico que se potencia con el uso de propofol(necesidad de asociar atropina maacutexime si se utiliza en nintildeosPermite disminuir la dosis de faacutermacos de induccioacutenRemifentanilo 1-125ugkg (similares caracteriacutesticas al anterior)Esmolol 02-05 mgkgLidocaina 15 mgkgAnesteacutesico central utilizado en el protocolo de TCE moderado severo generalmenteasociado a fentanilo o esmololAtropina 002 mgkg-dosis miacutenima 01mgUtilizado para disminuir efectos vagotoacutenicos de la laringoscopia en nintildeos y en adultos encuya induccioacuten se utiliza propofolDisminuye las secreciones respiratorias ( )
PASO 4 INDUCCIOacuteN HIPNOSIS Y PARAacuteLISIS SIMULTANEAS (TIEMPO 0)HIPNOacuteTICOS Ninguno de ellos posee efectos analgeacutesicos necesidad de utilizamos faacutermacos como
premedicacioacuten
FARMACO DOSIS-COMENTARIOSEtomidato 02-03 mgkgHipnosis 15-20 duracioacuten 5-15 no aumenta PIC disminucioacuten discreta del metabolismo cerebral no efecto crono-inotroacutepico (-) miocloniacuteas (desaparecen con BZD o fentanilo)Midazolam 02-03 mgkgHipnosis 30-50 duracioacuten 15-30 disminuye el flujo cerebral y la PIC hipotensioacutenimportante en pacientes ancianos y con deplecioacuten de volumen
Propofol 2-5 mgkgHipnosis 30-60 duracioacuten 5 disminucioacuten de PIC con disminucioacuten de perfusioacuten cerebral caiacuteda de 30 de TA en pacientes ancianos e hipovoleacutemicos efecto inotroacutepico (-) efecto vagotoacutenico (bradicardia)Usar con precaucioacuten en hipotensos cardioacutepatas-FE diminuida faacutermacos bradicardizantes tono vagal previoketamina 15-3 mgkg (2 mgkg)Hipnosis 45-65 duracioacuten 5-15 hipnosis con intensa actividad del sistema liacutembico(disociativa) aumento de PIC y PIO estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardiahellip) efecto brondilatadorContraindicado en cardiopatiacutea isqueacutemica HTA no controlada psicosis mayor TCEgrave moderado
RELAJANTES MUSCULARESFARMACO DOSIS-COMENTARIOSSuccinilcolina 1-15 mgkgBNM despolarizante accioacuten ultracorta (1-5)Precauciones aumento de PIC fasciculaciones aumento de niveles de potasio seacuterico aumento de presioacuten intragaacutestricaContraindicado en enfermedades neuro-musculares congeacutenitas siacutendrome dedenervacioacuten (+10d) grandes quemados (fase tardiacutea) politraumatizado con afectacioacuten muscular severa (fase tardiacutea) y antecedentes familiares o personales dehipertermia malignaRapacuronio 15 mgkgBNM no despolarizante accioacuten corta (1-1015No usar maacutes de 2 o 3 bolus no utilizar en perfusioacuten (efecto acumulativo)Recomendado por FDA para SRI ()Rocuronio Paraacutelisis en 60 con dosis de 06 mgkg si se asocia a propofol y 09-12 mgkg asociado a cualquier otro hipnoacuteticoBNM no despolarizante accioacuten intermedia (1-25-35)
PASO 5 POSICIOacuteN DEL PACIENTE Y PRESION CRICOIDEA (+20)
bull La presioacuten cricoidea se mantiene desde el momento de la induccioacuten hasta completarse la IOT realizaacutendose mediante 2 maniobras maniobra de Sellick yo maniobra de BURP (back up right position) ofreciendo esta uacuteltima mejores resultados
bull Colocacioacuten del paciente en posicioacuten de sniffing (olfateo) o en caso necesario la estabilizacioacuten en liacutenea de columna cervical (mediante traccioacuten manual)
PASO 6 LARINGOSCOPIA (+45)PASO 7 PASO Y COMPROBACIOacuteN DE TET (+45-60)La comprobacioacuten de adecuada colocacioacuten de TET se realizaraacute mediante signos cliacutenicos (visualizacioacuten de cuerda vocalesmovimientos y ruidos en toacuterax y axilas con ausencia de ruidos en epigastrio) y dispositivos teacutecnicos como el detector esofaacutegico y capnometriacutea (meacutetodo colorimeacutetrico) y capnografiacutea (visualizacioacuten de onda de ETCO2 espirado)PASO 8 ACTUACIONES POSTINTUBACION (gt60)
BIBLIOGRAFIA
bull 1- CTO NEUMOLOGIAbull 2- HARRISON 3- TRABAJO DE REVISIOacuteN IC Casas Quiroga E
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PASO 3 PREMEDICACIOacuteN (-3)
bull Inhibir la respuesta de estimulacioacuten orofaringea producida durante la laringoscopia y el paso de TET compuesta por aumento de NAD estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardia) estimulacioacuten parasimpaacutetica (bradicardia-nintildeos laringoespasmo broncoespasmo) aumento del metabolismo general y cerebral (aumento PIC) Para disminuir estas respuestas podemos realizar las siguientes maniobras utilizacioacuten de premedicacioacuten induccioacuten adecuada maniobras de laringoscopia suaves y acortar el tiempo de estiacutemulo (lt15)
FAacuteRMACO DOSIS-COMENTARIOS
Fentanilo 1-3 ugkgImportante efecto analgeacutesico efecto vagatoacutenico que se potencia con el uso de propofol(necesidad de asociar atropina maacutexime si se utiliza en nintildeosPermite disminuir la dosis de faacutermacos de induccioacutenRemifentanilo 1-125ugkg (similares caracteriacutesticas al anterior)Esmolol 02-05 mgkgLidocaina 15 mgkgAnesteacutesico central utilizado en el protocolo de TCE moderado severo generalmenteasociado a fentanilo o esmololAtropina 002 mgkg-dosis miacutenima 01mgUtilizado para disminuir efectos vagotoacutenicos de la laringoscopia en nintildeos y en adultos encuya induccioacuten se utiliza propofolDisminuye las secreciones respiratorias ( )
PASO 4 INDUCCIOacuteN HIPNOSIS Y PARAacuteLISIS SIMULTANEAS (TIEMPO 0)HIPNOacuteTICOS Ninguno de ellos posee efectos analgeacutesicos necesidad de utilizamos faacutermacos como
premedicacioacuten
FARMACO DOSIS-COMENTARIOSEtomidato 02-03 mgkgHipnosis 15-20 duracioacuten 5-15 no aumenta PIC disminucioacuten discreta del metabolismo cerebral no efecto crono-inotroacutepico (-) miocloniacuteas (desaparecen con BZD o fentanilo)Midazolam 02-03 mgkgHipnosis 30-50 duracioacuten 15-30 disminuye el flujo cerebral y la PIC hipotensioacutenimportante en pacientes ancianos y con deplecioacuten de volumen
Propofol 2-5 mgkgHipnosis 30-60 duracioacuten 5 disminucioacuten de PIC con disminucioacuten de perfusioacuten cerebral caiacuteda de 30 de TA en pacientes ancianos e hipovoleacutemicos efecto inotroacutepico (-) efecto vagotoacutenico (bradicardia)Usar con precaucioacuten en hipotensos cardioacutepatas-FE diminuida faacutermacos bradicardizantes tono vagal previoketamina 15-3 mgkg (2 mgkg)Hipnosis 45-65 duracioacuten 5-15 hipnosis con intensa actividad del sistema liacutembico(disociativa) aumento de PIC y PIO estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardiahellip) efecto brondilatadorContraindicado en cardiopatiacutea isqueacutemica HTA no controlada psicosis mayor TCEgrave moderado
RELAJANTES MUSCULARESFARMACO DOSIS-COMENTARIOSSuccinilcolina 1-15 mgkgBNM despolarizante accioacuten ultracorta (1-5)Precauciones aumento de PIC fasciculaciones aumento de niveles de potasio seacuterico aumento de presioacuten intragaacutestricaContraindicado en enfermedades neuro-musculares congeacutenitas siacutendrome dedenervacioacuten (+10d) grandes quemados (fase tardiacutea) politraumatizado con afectacioacuten muscular severa (fase tardiacutea) y antecedentes familiares o personales dehipertermia malignaRapacuronio 15 mgkgBNM no despolarizante accioacuten corta (1-1015No usar maacutes de 2 o 3 bolus no utilizar en perfusioacuten (efecto acumulativo)Recomendado por FDA para SRI ()Rocuronio Paraacutelisis en 60 con dosis de 06 mgkg si se asocia a propofol y 09-12 mgkg asociado a cualquier otro hipnoacuteticoBNM no despolarizante accioacuten intermedia (1-25-35)
PASO 5 POSICIOacuteN DEL PACIENTE Y PRESION CRICOIDEA (+20)
bull La presioacuten cricoidea se mantiene desde el momento de la induccioacuten hasta completarse la IOT realizaacutendose mediante 2 maniobras maniobra de Sellick yo maniobra de BURP (back up right position) ofreciendo esta uacuteltima mejores resultados
bull Colocacioacuten del paciente en posicioacuten de sniffing (olfateo) o en caso necesario la estabilizacioacuten en liacutenea de columna cervical (mediante traccioacuten manual)
PASO 6 LARINGOSCOPIA (+45)PASO 7 PASO Y COMPROBACIOacuteN DE TET (+45-60)La comprobacioacuten de adecuada colocacioacuten de TET se realizaraacute mediante signos cliacutenicos (visualizacioacuten de cuerda vocalesmovimientos y ruidos en toacuterax y axilas con ausencia de ruidos en epigastrio) y dispositivos teacutecnicos como el detector esofaacutegico y capnometriacutea (meacutetodo colorimeacutetrico) y capnografiacutea (visualizacioacuten de onda de ETCO2 espirado)PASO 8 ACTUACIONES POSTINTUBACION (gt60)
BIBLIOGRAFIA
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Fentanilo 1-3 ugkgImportante efecto analgeacutesico efecto vagatoacutenico que se potencia con el uso de propofol(necesidad de asociar atropina maacutexime si se utiliza en nintildeosPermite disminuir la dosis de faacutermacos de induccioacutenRemifentanilo 1-125ugkg (similares caracteriacutesticas al anterior)Esmolol 02-05 mgkgLidocaina 15 mgkgAnesteacutesico central utilizado en el protocolo de TCE moderado severo generalmenteasociado a fentanilo o esmololAtropina 002 mgkg-dosis miacutenima 01mgUtilizado para disminuir efectos vagotoacutenicos de la laringoscopia en nintildeos y en adultos encuya induccioacuten se utiliza propofolDisminuye las secreciones respiratorias ( )
PASO 4 INDUCCIOacuteN HIPNOSIS Y PARAacuteLISIS SIMULTANEAS (TIEMPO 0)HIPNOacuteTICOS Ninguno de ellos posee efectos analgeacutesicos necesidad de utilizamos faacutermacos como
premedicacioacuten
FARMACO DOSIS-COMENTARIOSEtomidato 02-03 mgkgHipnosis 15-20 duracioacuten 5-15 no aumenta PIC disminucioacuten discreta del metabolismo cerebral no efecto crono-inotroacutepico (-) miocloniacuteas (desaparecen con BZD o fentanilo)Midazolam 02-03 mgkgHipnosis 30-50 duracioacuten 15-30 disminuye el flujo cerebral y la PIC hipotensioacutenimportante en pacientes ancianos y con deplecioacuten de volumen
Propofol 2-5 mgkgHipnosis 30-60 duracioacuten 5 disminucioacuten de PIC con disminucioacuten de perfusioacuten cerebral caiacuteda de 30 de TA en pacientes ancianos e hipovoleacutemicos efecto inotroacutepico (-) efecto vagotoacutenico (bradicardia)Usar con precaucioacuten en hipotensos cardioacutepatas-FE diminuida faacutermacos bradicardizantes tono vagal previoketamina 15-3 mgkg (2 mgkg)Hipnosis 45-65 duracioacuten 5-15 hipnosis con intensa actividad del sistema liacutembico(disociativa) aumento de PIC y PIO estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardiahellip) efecto brondilatadorContraindicado en cardiopatiacutea isqueacutemica HTA no controlada psicosis mayor TCEgrave moderado
RELAJANTES MUSCULARESFARMACO DOSIS-COMENTARIOSSuccinilcolina 1-15 mgkgBNM despolarizante accioacuten ultracorta (1-5)Precauciones aumento de PIC fasciculaciones aumento de niveles de potasio seacuterico aumento de presioacuten intragaacutestricaContraindicado en enfermedades neuro-musculares congeacutenitas siacutendrome dedenervacioacuten (+10d) grandes quemados (fase tardiacutea) politraumatizado con afectacioacuten muscular severa (fase tardiacutea) y antecedentes familiares o personales dehipertermia malignaRapacuronio 15 mgkgBNM no despolarizante accioacuten corta (1-1015No usar maacutes de 2 o 3 bolus no utilizar en perfusioacuten (efecto acumulativo)Recomendado por FDA para SRI ()Rocuronio Paraacutelisis en 60 con dosis de 06 mgkg si se asocia a propofol y 09-12 mgkg asociado a cualquier otro hipnoacuteticoBNM no despolarizante accioacuten intermedia (1-25-35)
PASO 5 POSICIOacuteN DEL PACIENTE Y PRESION CRICOIDEA (+20)
bull La presioacuten cricoidea se mantiene desde el momento de la induccioacuten hasta completarse la IOT realizaacutendose mediante 2 maniobras maniobra de Sellick yo maniobra de BURP (back up right position) ofreciendo esta uacuteltima mejores resultados
bull Colocacioacuten del paciente en posicioacuten de sniffing (olfateo) o en caso necesario la estabilizacioacuten en liacutenea de columna cervical (mediante traccioacuten manual)
PASO 6 LARINGOSCOPIA (+45)PASO 7 PASO Y COMPROBACIOacuteN DE TET (+45-60)La comprobacioacuten de adecuada colocacioacuten de TET se realizaraacute mediante signos cliacutenicos (visualizacioacuten de cuerda vocalesmovimientos y ruidos en toacuterax y axilas con ausencia de ruidos en epigastrio) y dispositivos teacutecnicos como el detector esofaacutegico y capnometriacutea (meacutetodo colorimeacutetrico) y capnografiacutea (visualizacioacuten de onda de ETCO2 espirado)PASO 8 ACTUACIONES POSTINTUBACION (gt60)
BIBLIOGRAFIA
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PASO 4 INDUCCIOacuteN HIPNOSIS Y PARAacuteLISIS SIMULTANEAS (TIEMPO 0)HIPNOacuteTICOS Ninguno de ellos posee efectos analgeacutesicos necesidad de utilizamos faacutermacos como
premedicacioacuten
FARMACO DOSIS-COMENTARIOSEtomidato 02-03 mgkgHipnosis 15-20 duracioacuten 5-15 no aumenta PIC disminucioacuten discreta del metabolismo cerebral no efecto crono-inotroacutepico (-) miocloniacuteas (desaparecen con BZD o fentanilo)Midazolam 02-03 mgkgHipnosis 30-50 duracioacuten 15-30 disminuye el flujo cerebral y la PIC hipotensioacutenimportante en pacientes ancianos y con deplecioacuten de volumen
Propofol 2-5 mgkgHipnosis 30-60 duracioacuten 5 disminucioacuten de PIC con disminucioacuten de perfusioacuten cerebral caiacuteda de 30 de TA en pacientes ancianos e hipovoleacutemicos efecto inotroacutepico (-) efecto vagotoacutenico (bradicardia)Usar con precaucioacuten en hipotensos cardioacutepatas-FE diminuida faacutermacos bradicardizantes tono vagal previoketamina 15-3 mgkg (2 mgkg)Hipnosis 45-65 duracioacuten 5-15 hipnosis con intensa actividad del sistema liacutembico(disociativa) aumento de PIC y PIO estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardiahellip) efecto brondilatadorContraindicado en cardiopatiacutea isqueacutemica HTA no controlada psicosis mayor TCEgrave moderado
RELAJANTES MUSCULARESFARMACO DOSIS-COMENTARIOSSuccinilcolina 1-15 mgkgBNM despolarizante accioacuten ultracorta (1-5)Precauciones aumento de PIC fasciculaciones aumento de niveles de potasio seacuterico aumento de presioacuten intragaacutestricaContraindicado en enfermedades neuro-musculares congeacutenitas siacutendrome dedenervacioacuten (+10d) grandes quemados (fase tardiacutea) politraumatizado con afectacioacuten muscular severa (fase tardiacutea) y antecedentes familiares o personales dehipertermia malignaRapacuronio 15 mgkgBNM no despolarizante accioacuten corta (1-1015No usar maacutes de 2 o 3 bolus no utilizar en perfusioacuten (efecto acumulativo)Recomendado por FDA para SRI ()Rocuronio Paraacutelisis en 60 con dosis de 06 mgkg si se asocia a propofol y 09-12 mgkg asociado a cualquier otro hipnoacuteticoBNM no despolarizante accioacuten intermedia (1-25-35)
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bull La presioacuten cricoidea se mantiene desde el momento de la induccioacuten hasta completarse la IOT realizaacutendose mediante 2 maniobras maniobra de Sellick yo maniobra de BURP (back up right position) ofreciendo esta uacuteltima mejores resultados
bull Colocacioacuten del paciente en posicioacuten de sniffing (olfateo) o en caso necesario la estabilizacioacuten en liacutenea de columna cervical (mediante traccioacuten manual)
PASO 6 LARINGOSCOPIA (+45)PASO 7 PASO Y COMPROBACIOacuteN DE TET (+45-60)La comprobacioacuten de adecuada colocacioacuten de TET se realizaraacute mediante signos cliacutenicos (visualizacioacuten de cuerda vocalesmovimientos y ruidos en toacuterax y axilas con ausencia de ruidos en epigastrio) y dispositivos teacutecnicos como el detector esofaacutegico y capnometriacutea (meacutetodo colorimeacutetrico) y capnografiacutea (visualizacioacuten de onda de ETCO2 espirado)PASO 8 ACTUACIONES POSTINTUBACION (gt60)
BIBLIOGRAFIA
bull 1- CTO NEUMOLOGIAbull 2- HARRISON 3- TRABAJO DE REVISIOacuteN IC Casas Quiroga E
Contreras Zuacutentildeiga SX Zuluaga Martiacutenez y colNEUMOLOGIacuteA Y CIRUGIacuteA DE TOacuteRAX Vol 67 No 1 2008 MEDIGRAFHIC
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Propofol 2-5 mgkgHipnosis 30-60 duracioacuten 5 disminucioacuten de PIC con disminucioacuten de perfusioacuten cerebral caiacuteda de 30 de TA en pacientes ancianos e hipovoleacutemicos efecto inotroacutepico (-) efecto vagotoacutenico (bradicardia)Usar con precaucioacuten en hipotensos cardioacutepatas-FE diminuida faacutermacos bradicardizantes tono vagal previoketamina 15-3 mgkg (2 mgkg)Hipnosis 45-65 duracioacuten 5-15 hipnosis con intensa actividad del sistema liacutembico(disociativa) aumento de PIC y PIO estimulacioacuten simpaacutetica (HTA taquicardiahellip) efecto brondilatadorContraindicado en cardiopatiacutea isqueacutemica HTA no controlada psicosis mayor TCEgrave moderado
RELAJANTES MUSCULARESFARMACO DOSIS-COMENTARIOSSuccinilcolina 1-15 mgkgBNM despolarizante accioacuten ultracorta (1-5)Precauciones aumento de PIC fasciculaciones aumento de niveles de potasio seacuterico aumento de presioacuten intragaacutestricaContraindicado en enfermedades neuro-musculares congeacutenitas siacutendrome dedenervacioacuten (+10d) grandes quemados (fase tardiacutea) politraumatizado con afectacioacuten muscular severa (fase tardiacutea) y antecedentes familiares o personales dehipertermia malignaRapacuronio 15 mgkgBNM no despolarizante accioacuten corta (1-1015No usar maacutes de 2 o 3 bolus no utilizar en perfusioacuten (efecto acumulativo)Recomendado por FDA para SRI ()Rocuronio Paraacutelisis en 60 con dosis de 06 mgkg si se asocia a propofol y 09-12 mgkg asociado a cualquier otro hipnoacuteticoBNM no despolarizante accioacuten intermedia (1-25-35)
PASO 5 POSICIOacuteN DEL PACIENTE Y PRESION CRICOIDEA (+20)
bull La presioacuten cricoidea se mantiene desde el momento de la induccioacuten hasta completarse la IOT realizaacutendose mediante 2 maniobras maniobra de Sellick yo maniobra de BURP (back up right position) ofreciendo esta uacuteltima mejores resultados
bull Colocacioacuten del paciente en posicioacuten de sniffing (olfateo) o en caso necesario la estabilizacioacuten en liacutenea de columna cervical (mediante traccioacuten manual)
PASO 6 LARINGOSCOPIA (+45)PASO 7 PASO Y COMPROBACIOacuteN DE TET (+45-60)La comprobacioacuten de adecuada colocacioacuten de TET se realizaraacute mediante signos cliacutenicos (visualizacioacuten de cuerda vocalesmovimientos y ruidos en toacuterax y axilas con ausencia de ruidos en epigastrio) y dispositivos teacutecnicos como el detector esofaacutegico y capnometriacutea (meacutetodo colorimeacutetrico) y capnografiacutea (visualizacioacuten de onda de ETCO2 espirado)PASO 8 ACTUACIONES POSTINTUBACION (gt60)
BIBLIOGRAFIA
bull 1- CTO NEUMOLOGIAbull 2- HARRISON 3- TRABAJO DE REVISIOacuteN IC Casas Quiroga E
Contreras Zuacutentildeiga SX Zuluaga Martiacutenez y colNEUMOLOGIacuteA Y CIRUGIacuteA DE TOacuteRAX Vol 67 No 1 2008 MEDIGRAFHIC
bull 4- R Bruce Gammon Larry S Jefferson Interpretation of arterial oxygen tension Up to Date 2006
RELAJANTES MUSCULARESFARMACO DOSIS-COMENTARIOSSuccinilcolina 1-15 mgkgBNM despolarizante accioacuten ultracorta (1-5)Precauciones aumento de PIC fasciculaciones aumento de niveles de potasio seacuterico aumento de presioacuten intragaacutestricaContraindicado en enfermedades neuro-musculares congeacutenitas siacutendrome dedenervacioacuten (+10d) grandes quemados (fase tardiacutea) politraumatizado con afectacioacuten muscular severa (fase tardiacutea) y antecedentes familiares o personales dehipertermia malignaRapacuronio 15 mgkgBNM no despolarizante accioacuten corta (1-1015No usar maacutes de 2 o 3 bolus no utilizar en perfusioacuten (efecto acumulativo)Recomendado por FDA para SRI ()Rocuronio Paraacutelisis en 60 con dosis de 06 mgkg si se asocia a propofol y 09-12 mgkg asociado a cualquier otro hipnoacuteticoBNM no despolarizante accioacuten intermedia (1-25-35)
PASO 5 POSICIOacuteN DEL PACIENTE Y PRESION CRICOIDEA (+20)
bull La presioacuten cricoidea se mantiene desde el momento de la induccioacuten hasta completarse la IOT realizaacutendose mediante 2 maniobras maniobra de Sellick yo maniobra de BURP (back up right position) ofreciendo esta uacuteltima mejores resultados
bull Colocacioacuten del paciente en posicioacuten de sniffing (olfateo) o en caso necesario la estabilizacioacuten en liacutenea de columna cervical (mediante traccioacuten manual)
PASO 6 LARINGOSCOPIA (+45)PASO 7 PASO Y COMPROBACIOacuteN DE TET (+45-60)La comprobacioacuten de adecuada colocacioacuten de TET se realizaraacute mediante signos cliacutenicos (visualizacioacuten de cuerda vocalesmovimientos y ruidos en toacuterax y axilas con ausencia de ruidos en epigastrio) y dispositivos teacutecnicos como el detector esofaacutegico y capnometriacutea (meacutetodo colorimeacutetrico) y capnografiacutea (visualizacioacuten de onda de ETCO2 espirado)PASO 8 ACTUACIONES POSTINTUBACION (gt60)
BIBLIOGRAFIA
bull 1- CTO NEUMOLOGIAbull 2- HARRISON 3- TRABAJO DE REVISIOacuteN IC Casas Quiroga E
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bull Colocacioacuten del paciente en posicioacuten de sniffing (olfateo) o en caso necesario la estabilizacioacuten en liacutenea de columna cervical (mediante traccioacuten manual)
PASO 6 LARINGOSCOPIA (+45)PASO 7 PASO Y COMPROBACIOacuteN DE TET (+45-60)La comprobacioacuten de adecuada colocacioacuten de TET se realizaraacute mediante signos cliacutenicos (visualizacioacuten de cuerda vocalesmovimientos y ruidos en toacuterax y axilas con ausencia de ruidos en epigastrio) y dispositivos teacutecnicos como el detector esofaacutegico y capnometriacutea (meacutetodo colorimeacutetrico) y capnografiacutea (visualizacioacuten de onda de ETCO2 espirado)PASO 8 ACTUACIONES POSTINTUBACION (gt60)
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PASO 6 LARINGOSCOPIA (+45)PASO 7 PASO Y COMPROBACIOacuteN DE TET (+45-60)La comprobacioacuten de adecuada colocacioacuten de TET se realizaraacute mediante signos cliacutenicos (visualizacioacuten de cuerda vocalesmovimientos y ruidos en toacuterax y axilas con ausencia de ruidos en epigastrio) y dispositivos teacutecnicos como el detector esofaacutegico y capnometriacutea (meacutetodo colorimeacutetrico) y capnografiacutea (visualizacioacuten de onda de ETCO2 espirado)PASO 8 ACTUACIONES POSTINTUBACION (gt60)
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