INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

1. CONCEPTO Y DEFINICIONLa insuficiencia respiratoria se define como la incapacidad del sistema respiratorio de cumplir su funcin bsica, que es el intercambio gaseoso de oxgeno y dixido de carbono entre el aire ambiental y la sangre circulante, sta debe realizarse en forma eficaz y adecuada a las necesidades metablicas del organismo, teniendo en cuenta la edad, los antecedentes y la altitud en que se encuentra la persona.En la prctica, segn Campbell: la insuficiencia respiratoria se define como la presencia de una hipoxemia arterial (PaO2 menor de 60 mmHg), en reposo, a nivel del mar y respirando aire ambiental, acompaado o no de hipercapnia (PaCO2 mayor de 45 mmHg). Se denomina solo como hipoxemia cuando la PaO2 se encuentre entre 60 y 80 mmHg.En la atencin pre hospitalaria con gua de pulsioximetra se puede considerar que valores de Saturacin de Oxigeno de 90% a 95% equivalen a PaO2 de 60 a 80 mmHg (Hipoxemia) y si es de 90% equivale a una PaO2 de 60 mmHg (insuficiencia respiratoria).2. FISIOLOGIAComo consecuencia inicial en la insuficiencia respiratoria pueden presentarse alteraciones en el nivel de oxgeno y/o de anhdrido carbnico, por dentro del sistema respiratorio podemos distinguir en primer trmino los pulmones y su circulacin, que es donde se realiza el intercambio gaseoso, su alteracin produce hipoxemia con normocapnia o hipercapnia y en segundo trmino a la bomba que lo ventila que comprende la pared torcica que incluye la pleura y el diafragma as como los msculos respiratorios y los componentes del sistema nervioso central y perifrico, cuya disfuncin produce hipoventilacin que produce principalmente hipercapnea y en menor grado hipoxemia, adems podemos identificar problemas en la va area que pueden causar ambos tipos de situaciones.2.1. Fisiologa de los componentes del sistema respiratorio Sistema nervioso: Esto es el sistema de control y comprende el ncleo dorsal y ventral del grupo de control medular respiratorio y sus nervios aferentes y eferentes asociados. Estos actan de comn acuerdo con la corteza cerebral para determinar frecuencia y esfuerzo respiratorio. Musculatura (la bomba): El diafragma es el principal msculo inspiratorio, pero msculos accesorios tambin contribuyen en el proceso, incluyendo a los intercostales internos, suprasternal y esternocleidomastoideo, que apoyados en las estructuras de la caja torcica, disminuyen la presin en el espacio pleural entre la caja torcica y el pulmn durante la inspiracin, estableciendo una gradiente de presin entre la apertura de la va area y el compartimiento alveolar que hace que el gas fluya en el pulmn. El fracaso respiratorio debido a las enfermedades que causan la funcin ineficaz de la bomba respiratoria puede ser pensado como disfuncin de la bomba. En condiciones normales, la espiracin es pasiva y slo requiere el retroceso elstico de todas las estructuras, pero durante la insuficiencia respiratoria requiere el uso de los msculos espiratorios. Vas areas: Estn constituidas por las vas areas superiores, trquea, bronquios y los bronquiolos terminales capaces de conducir el gas rpida y uniformemente desde el medio ambiente hasta el comportamiento alveolar, donde el intercambio gaseoso puede ocurrir. El fracaso respiratorio que implican las enfermedades que causan la obstruccin marcada o la disfuncin del paso del aire puede ser pensado como la disfuncin de la va area. Unidades alveolares: Este sistema se encuentra constituido por los bronquiolos respiratorios, conductos alveolares y alvolos; los que nos proporcionan un rea suficiente para realizar un intercambio gaseoso rpido y eficiente; adems cuentan con la elasticidad suficiente para expandirse en la inspiracin y generar la presin de retroceso adecuada para vaciar el pulmn pasivamente durante la espiracin. El fracaso respiratorio como consecuencia de las enfermedades que causan colapso, inundacin o injuria a la red alveolar, puede ser pensado como la disfuncin de comportamiento alveolar. Red vascular: Constituida por una red de conductos capaces de transportar gases disueltos hacia y desde los rganos que funcionan en todas partes del cuerpo y consiste en la red pulmonar capilar, asociada ntimamente con las unidades alveolares, pero distinto tanto en la estructura como en lo que concierne a los tipos de las enfermedades que puedan cambiar su funcin normal. El fracaso respiratorio como consecuencia de una enfermedad que implique la vasculatura pulmonar puede ser pensado como la disfuncin pulmonar vascular.En consecuencia la disfuncin de uno o ms de estos componentes esenciales acarrea insuficiencia de ste sistema integrado y evidenciamos clnicamente insuficiencia respiratoria.Componentes relacionados para la funcin respiratoria

2.2. Fisiologa del intercambio gaseosoEl transporte de O2 es el producto del gasto cardiaco y de la cantidad de dicho gas contenido en la sangre. En la sangre ms del 97% de las molculas de O2 estn ligadas de forma reversible con la hemoglobina, siendo la cantidad disuelta una fraccin mnima del total, aunque sea la que determine la presin parcial del gas en la sangre. La mayora del O2 va unido al hierro de la hemoglobina.

Curva de disociacin de la hemoglobina y sus posibles variantes

Se observa que cuando la PaO2 baja de 60 mmHg la cantidad contenida por la sangre se reduce considerablemente, sin embargo, cuando la presin parcial est por encima de dicha cifra slo se consigue pequeos incrementos del contenido de O2. Como medida de esta afinidad se utiliza la denominada P50 o cifra de PaO2 necesaria para saturar la hemoglobina en un 50%. En condiciones normales, su valor oscila entre 26-28 mmHg. Si la curva se desplaza hacia la derecha, es decir, si la P50 aumenta, la afinidad de la hemoglobina para el oxgeno disminuye. El fenmeno contrario se produce si la curva de disociacin se desplaza hacia la izquierda (P50 disminuye).La disminucin del pH plasmtico o el aumento de la PaCO2 de la concentracin intraeritrocitaria de 2,3 difosfoglicerato (2-3-DPG) o de la temperatura provocan un incremento de la P50, con lo que disminuye la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno y se facilita su liberacin a los tejidos. La alcalosis, hipocapnia, hipotermia y/o disminucin del 2,3-DGP tiene un efecto contrario.Si se conoce la presin parcial del oxgeno se puede calcular el contenido de oxigeno de la sangre, usando la siguiente relacin

CaO2 = (1,36 * Hb * SatO2) + (0.003 * PaO2)Dnde:CaO2 = Contenido de oxgeno en sangre arterial (ml de O2/100 ml de sangre)Hb = Concentracin de hemoglobina (gramos/1000 ml de sangre)SatO2% = Fraccin de Hb ligada con el oxgeno.PaO2 = Presin parcial de O2 en sangre arterial.Respecto al CO2, una proporcin significativa de molculas se la sangre venosa sistmica tambin estn ligadas reversiblemente con la hemoglobina. Sin embargo, la mayor parte de las molculas o estn disueltas en solucin, o estn involucradas en el equilibrio cido carbnico-bicarbonato:CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-Este equilibrio explica las relaciones entre la PCO2 (reflejado en el nmero de molculas de CO2 disueltas) y el pH sanguneo (una expresin logartmica de la concentracin de H+). La elevacin de la presin parcial de CO2 disuelta desva este equilibrio hacia la derecha e incrementa la concentracin de H+, disminuyendo el pH; al igual que el O2, el CO2 alcanza un equilibrio instantneo con el cido carbnico-bicarbonato y la carboxihemoglobina.La igualdad local entre ventilacin (V) y pefusin (Q) alveolar s el determinante principal del intercambio gaseoso. La distribucin de la ventilacin alveolar en relacin con el flujo sanguneo (equilibrio V/Q) optimiza la eliminacin de CO2.

Esquema de las alteraciones de ventilacin por alteraciones en la perfusin

Al centro la ventilacin y el flujo sanguneo son uniformes (intercambio ideal de gas), por lo que no hay diferencias de PO2 alveolo-arterial. En las restantes condiciones existirn diversas alteraciones en la relacin V/Q. Sin embargo, el intercambio de gas no es perfecto, an en el pulmn humano normal. Normalmente es ms baja la ventilacin alveolar que el flujo sanguneo y las relaciones V/Q global en el pulmn es de 0.8. Las zonas pulmonares bajas reciben mayor ventilacin y flujo sanguneo que las zonas superiores. Sin embargo, el gradiente gravitacional, es mayor para la perfusin. Por lo tanto, la zonas pulmonares inferiores tienen por trmino medio una relacin V/Q relativamente ms baja, mientras que en las superiores es relativamente ms alta. Adems, los valores normales para PO2, pero no para PCO2, cambian de forma considerable con la edad, siendo ambos influenciados por la altitud.3. CAUSASLa insufuciencia respiratoria es un sndrome multicausal, es decir, que pueden producirla mltiples causas, muy numerosas y variadas que afecten a cualquier estructura del sistema respiratorio. A modo de esquema muy resumido, podemos recoger las ms importantes y frecuentes, agrupadas de la siguiente manera:

Enfermedades del parnquima pulmonarEnfermedades de las vas areas altasEnfermedades extra pulmonares

EPOC Neumona Asma Neumoconiosis Embolismo pulmonar Fibrosis Tuberculosis etc. Edema de glotis Cuerpos extraos Estenosis traqueales etc.

ACV Tumores cerebrales Meningitis Intoxicaciones por drogas Psicofrmacos Neuropatas perifricas etc.

4. CLASIFICACIONLa insuficiencia respiratoria se puede clasificar utilizando diferentes criterios. 4.1. Segn criterio clnico evolutivo: Se toma en cuenta l anamnesis, valorando signos y sntomas de agudeza o cronicidad, as como por las respuestas bioqumicas y hematolgicas a la insuficiencia respiratoria, como son la retencin de bicarbonato o la presencia de poliglobulina. Insuficiencia respiratoria aguda: Se trata de una insuficiencia de instalacin rpida en un pulmn previamente sano, por lo que las reservas funcionales del rgano estn intactas. Sin embargo, por la velocidad de instalacin, no existe un tiempo suficiente para desarrollar plenamente todos los mecanismos de adaptacin y compensacin. Por presentarse inesperadamente y por su gravedad todo mdico debe estar `preparado para diagnosticarla, iniciar tratamiento y trasladarla a un centro con los recursos adecuado Insuficiencia respiratoria crnica: En esta condicin, la enfermedad causal produce una prdida paulatina de la funcin respiratoria, por lo que el organismo tiene tiempo para poner en juego mecanismos de adaptacin. Con stos se establece una nueva "normalidad", llamativamente bien tolerada, por un tiempo que puede ser prolongado. No obstante, estas personas tienen sus reservas funcionales disminuidas o agotadas, lo que les dificulta soportar exigencias o enfermedades agregadas. Insuficiencia respiratoria crnica reagudizada: Se establece en personas con insuficiencia respiratoria crnica que sufren descompensaciones agudas de su enfermedad de base y que hacen que empeore el intercambio gaseoso.4.2. Segn mecanismo fisiopatolgico subyacente: Disminucin de la fraccin inspiratoria de oxgeno (FIO2): Situaciones en las que las presin baromtrica o el aporte de oxigeno disminuye, producen una disminucin en la cantidad de oxgeno inspirado y secundariamente se reducir la presin alveolar de oxigeno (PAO2), as como la presin arterial de oxgeno (PaO2), mantenindose la gradiente alvolo arterial de oxgeno (PA-aO2), esto lo vemos en las grandes alturas o en las inspiraciones de mezclas gaseosas con concentraciones reducidas de oxgeno. Se corrige con incremento de FIO2. Hipoventilacin alveolar: En las patologas en las que falla la bomba ventilatoria, la hipoventilacin ocasiona que disminuya la PAO2 y PaO2, con retencin de CO2 secundaria, como ocurre en alteraciones del sistema nervioso central, enfermedades neuromusculares y alteraciones de la caja torxica. En este caso el oxgeno suplementario no corrige la insuficiencia respiratoria, por lo que es imperativo tomar acciones para mejorar la funcin ventilatoria. Alteracin de la difusin: Aquellos procesos en los que se incrementa la separacin fsica del gas y la sangre dificultan la difusin entre ambos, como ocurre en el engrosamiento de la membrana alvolo-capilar como neuropatas intersticiales difusas o por acortamiento del tiempo de trnsito de los hemates por capilares, como en el enfisema pulmonar con prdida del lecho capilar, lo podemos corregir parcialmente incrementando la FIO2. Alteracin de la relacin ventilacin perfusin: Es el mecanismo ms frecuente de causa de hipoxemia. Las unidades pulmonares mal ventiladas en relacin con su perfusin determinan la desaturacin, aunque este efecto depende en parte del contenido de O2 en la sangre mixta venos. Un menor contenido del O2 empeora la hipoxemia. Las causas ms frecuentes son los trastornos que determinan la existencia de unidades pulmonares mal ventiladas (obstruccin de la va area, atelectasias, consolidacin o edema de origen cardiognico o no cardiognico). El grado de vasoconstriccin hipxica pulmonar, que deriva la sangre desde las zonas mal ventiladas a otras, determina el grado en el cual la reduccin en la ventilacin contribuye a la hipoxemia. Como la sangre capilar que abandona las zonas bien ventiladas est ya saturada de O2, la hiperventilacin con incremento de la PaO2 no compensa por completo la desproporcin V/Q. Sin embargo, la administracin suplementaria de O2 hace desaparecer la hipoxemia asociada a la desproporcin V/Q, a la hipoventilacin o a las alteraciones en la difusin, porque aumenta lo suficiente la PaO2, incluso de las zonas mal ventiladas, para permitir la saturacin completa de la Hb. Cuando las personas respiran O2 al 100% slo los alvolos completamente no ventilados (unidades de cortocircuito) contribuyen a la hipoxemia. Efecto de Shunt derecho izquierdo: Se conoce como cortocircuito o Shunt cuando parte de la sangre venosa llega al sistema arterial sin pasar a travs de regiones ventiladas del pulmn, esta puede ser anatmica o fisiolgica. Puede ser intracardiaco, como en las cardiopatas congnitas derecha-izquierda o puede deberse al paso de sangre por unos vasos anmalos dentro del pulmn (Ejemplo fistulas arteriovenosas pulmonares). Las causas ms frecuentes son las enfermedades pulmonares que alteran el cociente V/Q regional, con desaparicin total o prcticamente total de la ventilacin regional.La mezcla de sangre venosa anmalamente desaturada con sangre arterial reduce la PaO2 en las personas con enfermedades pulmonares y alteraciones en el intercambio gaseoso pulmonar. La saturacin de O2 en sangre venos mixta (Sv-O2) est influida directamente por cualquier desequilibrio entre el consumo y el aporte de O2. Por tanto, una anemia no compensada con un incremento en el gasto cardiaco o un gasto cardaco que no satisface las necesidades metablicas pueden producir una disminucin de Sv-O2 y PaO2, incluso aunque no se produzcan cambios en la patologa pulmonar.4.3. Segn caractersticas gasomtricas: En la insuficiencia respiratoria es necesario medir los gases arteriales para documentar, especificar y cuantificar esta disfuncin, ya que en una gasometra arterial, la presin parcial de oxgeno (PaO2) nos da informacin sobre la oxigenacin arterial y tisular; para presiones parciales de oxigeno inferiores de 60 mmHg la saturacin de hemoglobina cae a valores muy por debajo del 90% comprometiendo la adecuada oxigenacin de los tejidos. La presin parcial de CO2 (PaCO2), depende de la produccin y de la eliminacin del CO2 que se relaciona inversamente con la ventilacin alveolar. El pH y el bicarbonato nos permite establecer el grado de la compensacin renal de los trastornos respiratorios; de esta forma la presencia de bicarbonato elevado nos permitir discriminar una insuficiencia respiratoria crnica de una aguda. En una gasometra arterial las variables medidas son las siguientes:PaO2:60-80 mmHg Hipoxemia arterial< 60 mmHg Insuficiencia respiratoriaPaCO2:< 35 mmHg Hipocpnia (hiperventilacin alveolar)> 45 mmHgHipercpnia (hipoventilacin alveolar)La presencia de hipercapnia o hipocapnia pueden acompaarse o no de acidosis o alcalosis respiratorias, que deben ser diferenciadas de academia (aumento de la concentracin de iones hidrgeno en la sangre) y de alcalemia (disminucin de la concentracin de iones de hidrgeno en la sangre) respectivamente.pH: < 7.35 Acidosis (estado de retencin anormalmente alta de CO2) >7.45 Alcalosis (secundario a la eliminacin elevada de CO2) La gradiente alvolo arterial de oxigeno es un excelente indicador de la eficacia del parnquima pulmonar enel intercambio gaseoso y es muy til para completar el diagnstico gasomtrico. Partimos de la ventilacin alveolar:PAO2 = [(PB 47) * FIO2] (PaCO2/R) 149 PaCO2Dnde:PAO2 = media de PO2 alveolarFIO2 = concentracin fraccional de O2 en el gas inspiradoPB = presin baromtricaPH2O = presin del vapor de agua a 37 (usualmente asume en 47 mmHg)PACO2 = medida de la PCO2 alveolar (se asume que debe ser igual a la PCO2 arterial)R = ndice de intercambio respiratorio o cociente respiratorio 0.8Y se concluye con la ecuacin: Gradiente A-a = PAO2 PaO2: 15-20 mm Insuficiencia respiratoria Tipo I Hipoxmica: Llamada tambin oxigenatoria o hipoxmica, se define por: Hipoxemia con PaCO2 normal o bajo, gradiente alvolo-arterial de O2 incrementado (AaPO2 > 20 mmHg). Entonces se debe buscar la causa de insuficiencia respiratoria en el parnquima pulmonar o en el lecho pulmonar. Constituye el tipo ms habitual de insuficiencia respiratoria. Insuficiencia respiratoria Tipo II Hipercarbica: Denominada asimismo ventilatoria o hipercpnica, que se caracteriza por: Hipoxemia con PaCO2 elevado; gradiente alvolo-arterial de O2 normal (AaPO2 < 20 mmHg).El pulmn es intrnsecamente sano y que la causa de la insuficiencia respiratoria se localiza fuera del pulmn, por lo que tendremos que pensar en otras enfermedades. En estos casos debemos considerar la necesidad de ventilacin asistida y no limitarnos tan slo a la administracin de oxgeno. Insuficiencia respiratoria Tipo III Perioperatoria: Se asocia un aumento del volumen crtico de cierre como ocurre en la persona anciana con una disminucin de la capacidad vital (limitacin de la expansin torcica por obesidad marcada, dolor, leo, ciruga toraco-abdominal mayor, drogas, trastornos electrolticos, etc.) Insuficiencia respiratoria Tipo IV Shock o Hipoperfusin: Hay una disminucin de la entrega de oxgeno y disponibilidad de energa a los msculos respiratorios y un incremento en la extraccin tisular de oxgeno con una marcada reduccin del PvCO2.5. CUADRO CLNICO5.1. Historia clnica: El diagnstico de insuficiencia respiratoria parte de la sospecha clnica, ayuda el monitoreo con pulsioximetria y su confirmacin se basa en el anlisis de gases arteriales.El cuadro clnico de la insuficiencia respiratoria deriva de la enfermedad de base as como de la presencia de hipoxemia e hipercapnia, por lo tanto se requiere de: Historia clnica pasada, problemas mdicos significativos por lo que la persona recibe cuidados mdicos, incluir cirugas previas. ltima comida, sobre todo en personas que potencialmente requieran de intubacin endotraqueal y tengan riesgo de bronco aspiracin. Eventos que preceden a la injuria.5.2. Signos y sntomas: Son inespecficos, pueden variar ampliamente de una persona a otra y pueden comprometer tanto la esfera respiratoria como el sistema cardiovascular y el sistema nervioso central. Disnea: Corresponde al sntoma principal que se observa en las personas con IRA. Generalmente se describe como dificultad para respirar, acortamiento de la respiracin, falta de aire o falla de la respiracin. La disnea debe diferenciarse como trmino de la taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria) y ortopnea (intolerancia respiratoria al decbito dorsal). Sibilancia: Son producidas por obstruccin de la va area asociada a broncoespasmo, hipertrofia o espasmo de la musculatura lisa respiratoria, hipersecrecin de moco e inflamacin peribronquial. Cianosis: en la IRA se define como el color azulado de la piel y mucosa, que resulta del incremento de hemoglobina reducida o desoxihemoglobina y su presencia se traduce como hipoxia de los tejidos. Existen factores de tipo anatmico, fisiolgico y fsico que genera el aumento de la hemoglobina reducida y desencadenan la cianosis, de acuerdo a estos factores, podemos clasificar la cianosis como central y perifrica. Tos: Corresponde a un reflejo del sistema respiratorio por irritacin de la mucosa o por la presencia de elementos extraos dentro del mismo. Alteraciones en la saturacin de oxgeno: Se evidencia a travs de la utilizacin del oxmetro de pulso y se traduce en una disminucin por debajo del 90% en el caso de IRA. Alteraciones del sistema cardiovascular: Se expresan principalmente con taquicardia y con arritmias cardacas, adems de alteraciones en las cifras de presin arterial.Taquipnea. Para que la hipoxemia determine un aumento significativo de la frecuencia respiratoria se requiere que la presin arterial de O2 baje de aproximadamente 50 mmHg para que sea capaz de estimular los receptores perifricos. La taquipnea puede aparecer antes que se alteren los gases por estimulacin de receptores del parnquima pulmonar o de la va area por la enfermedad de base. A pesar de ser una manifestacin bastante constante, es muy inespecfica. Alteraciones neurolgicas: La hipoxemia puede producir tanto excitacin como depresin o alteraciones cognitivas, pero es corriente que enfermos con grados moderados no presenten alteraciones obvias y cuando se presentan son de baja especificidad. La retencin de CO2 suele producir somnolencia y asterixis.Sintomatologa dependiente de la enfermedad causal Puede haber sntomas extra pulmonares, disminucin del estado de conciencia, alteraciones neurolgicas, alteraciones de la caja torcica, etc. Puede haber sntomas pulmonares como tos, expectoracin, fiebre, dolor torcico, disnea, etc. Puede haber alteraciones del ritmo y/o de la frecuencia respiratoria como taquipnea, bradipnea, respiracin superficial, respiracin abdominal, pausas de apnea, tiraje intercostal, etc.Sintomatologa dependiente de la hipoxemia Palidez, sudoracin, frialdad, pilo ereccin. Bradicardia, hipotensin pudindose llegar al paro cardiaco. Agitacin psicomotriz, inquietud pudiendo llegar al coma.Sintomatologa dependiente de la hipercapnia Piel caliente, enrojecida, sudorosa. Taquicardia, hipertensin. Somnolencia, estupor pudiendo llegarse al coma.

Signos y sntomas de la hipoxemia e hipercapnia

HipoxemiaHipercapnia

Neurolgicos Incoordinacin motora Somnolencia Confusin Alteraciones de la conducta Convulsiones Parada respiratoriaCardiovasculares Taquicardia Hiper o hipotensin Arritmias ShockCutneas Palidez CianosisRespiratorias Disnea Tiraje Neurolgicos Somnolencia Confusin Cefalea Coma

Cardiovasculares Taquicardia Hipertensin

Cutneas Diaforesis Vasodilatacin perifrica

5.3. Examen fsico: Debe estar orientado a la evaluacin cardiorrespiratoria, al tipo de ventilacin sin descuidar el examen general y sobre todo buscando los signos que predicen una insuficiencia respiratoria inminente, que puedan comprometer gravemente la vida de la persona y que puedan ser: aumento progresivo de la frecuencia respiratoria, taquicardia, apnea, respiracin paradojal o descoordinacin toraco abdominal, cianosis central y/o perifrica, sudoracin profusa, hipo/hipertensin arterial, deterioro del nivel de conciencia. Signos vitales: En la IRA inicial taquicardia leve, taquipnea, hipertensin leve; en la IRA hipercpnica hay hipoventilacin. Si presenta fiebre sospechar infecciones o tromboembolia pulmonar, atelectasias, etc. Piel: Cianosis que revela hipoxemia, sudoracin profusa como en las neumonas, afecciones cardiacas, situaciones que incrementan el trabajo respiratorio, mucosas orales secas, aleteo nasal. Cuello: Uso de msculos accesorios, ingurgitacin yugular como en insuficiencias cardiaca congestiva, neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco, desviacin de la trquea que se ve en trauma as como en neumotrax a tensin. Pulmones: Sibilantes o disminucin del murmullo vesicular como en el asma o la obstruccin de vas areas, ruidos bronquiales, crepitantes como en la neumona, abolicin o disminucin del murmullo vesicular con hiperresonancia que nos orienta al neumotrax. Corazn: Tercer ruido o de galope en la insuficiencia ventricular izquierda, soplos en los problemas valvulares, ruidos cardiacos disminuidos o frote pericardio indican enfermedad pericrdica. Abdomen: Hepatomegalia, ascitis, reflujo hepato yugular en la insuficiencia cardiaca congestiva, respiracin paradojal abdominal por lesin del nervio frnico o por lesin de la columna vertebral. Extremidades: Edema en la insuficiencia cardiaca derecha o en el corpulmonar, clubbing lo vemos en la enfermedad pulmonar crnica, fibrosis pulmonar, bronquiectasias. Estado mental: Agitacin e inquietud en la insuficiencia respiratoria inicial, somnolencia progresiva como en la hipoxemia y la hipercapnia.5.4. Exmenes auxiliares: Bsicamente a la persona con IRA se le debe practicar un examen de gases arteriales para definir el diagnstico, colocar un pulsioxmetro para seguimiento y tomar rayos X de trax, con lo que se puede definir el algoritmo.

Algoritmo diagnstico de IRA con gases arteriales y rayos X de trax

Laboratorio clnico: Gases arteriales: Cuantifica la magnitud de las anormalidades del intercambio gases arteriales, nos proporciona datos para clasificacin y gua teraputica. Hemograma: Anemia empeora la hipoxemia y puede causar edema pulmonar agudo, policitemia sugiere hipoxemia crnica, leucocitosis desviacin izquierda o leucopenia en las infecciones, trombocitopenia puede presentarse en sepsis severa. Creatinina y urea: Falla renal con uremia es causa de insuficiencia respiratoria, la retencin de fluidos que acompaa puede desencadenar edema pulmonar agudo. Electrolitos: Hipokalemia severa es causa de falla muscular e insuficiencia respiratoria, tambin anormalidades del fsforo y magnesio. Exmenes bacteriolgicos: Muy importantes para identificar la posibilidad de infeccin. Cultivos respiratorios como de esputo, aspirado traqueal, lavado broncoalveolar. Cultivo de sangre, orina, fluidos corporales (lquido pleural).Imgenes: Radiografa de trax: Identifica patologas de la pared, pleura y parnquima pulmonar y distingue desrdenes que causan trastornos de V/Q (hiperclaridad, ejemplo neumotrax) versus shunt intrapulmonares (opacidades, ejemplo neumonas). TAC de trax: Identifica con mayor precisin las patologas descritas para rayos X, si es helicoidal con contraste y reconstruccin vascular orienta la posibilidad de tromboembolia pulmonar, es criterio diagnstico de distrs respiratorio agudo. Electrocardiograma: Identifica arritmias, isquemia, disfuncin ventricular. Ecocardiografa: Evala globalmente la funcin cardiovascular, proporciona datos sobre gasto cardiaco, volmenes de llenado, disfuncin miocrdica, etc. Gammagrafa de ventilacin perfusin: Sobre todo en sospecha de trombo-embolia pulmonar.5.5. Tratamiento: La atencin de estas personas tiene diferentes niveles: Nivel Prehospitalario: El enfoque del manejo de la persona con falla respiratoria aguda es esencial para asegurar la mejor evolucin del mismo, buscando limitar el dao pulmonar, mejorar la oxigenacin, brindar en forma oportuna el beneficio de la terapia intensiva, haciendo el mximo esfuerzo para evitar complicaciones que impongan una carga adicional a la persona en trminos de estancia hospitalaria riesgo de mortalidad y costos de la atencin de salud.La atencin inicial puede darse en el lugar de la atencin, el domicilio de la persona y durante el transporte al hospital para la atencin ulterior. Las medidas iniciales deben incluir evaluacin inicial rpida y dirigida, como se muestra en el algoritmo.

Algoritmo de Atencin Pre hospitalaria PHTLS - Per

Mantenimiento de la va areaEs de mxima importancia asegurar y mantener una va area permeable, con ese fin debemos evitar la cada de la lengua, retirar cuerpos extraos, incluidos prtesis dentales y superar los obstculos naturales como el espasmo larngeo y el edema gltico son las primeras medidas a emplear. Es preciso la eliminacin o disminucin de las secreciones bronquiales, con el estmulo de la tos, percusin torcica y el drenaje postural, procurando una buena hidratacin de la persona y humificacin del aire.Inicialmente si la persona no responde y/o est inconsciente se emplearn maniobras manuales, segn sea el caso siguiendo las tcnicas sealadas en soporte bsico (BLS: frente mentn) y/o manejo de trauma prehospitalario (PHTLS: desplazamiento mandibular con cuidado de la columna vertebral), si se logra permeabilizar la va area, se colocarn en estas personas dispositivos para evitar que la lengua vuelva a obstruir la va area, inclusive puede ser necesario instrumentar la va area ya sea con intubacin orotraqueal, mscara larngea o combitubo.Son precisos cuidados especiales en personas relajadas y sedadas, porque dependen totalmente del ventilador. Si estn confusos, semicomatosos o agitados y estn siendo ventilados mecnicamente, deben tener sus manos inmovilizadas.La aspiracin estril de las secreciones traqueobronquiales del tubo endotraqueal y de la va area proximal es necesaria en todas las personas intubadas y deben ser realizadas por personal con experiencia, porque la succin puede tener significativas complicaciones incluyendo hipoxemia, hemorragia o facilitar la infeccin.En las personas politraumatizadas se deben recordar el cuidado en la estabilizacin de la columna cervical. OxigenoterapiaLa hipoxemia arterial es a menudo la alteracin que ms amenaza la vida y por lo tanto, su correccin debera ser prioritaria cuando se maneja el fallo respiratorio agudo.El objetivo es el incremento de la saturacin de la hemoglobina como mnimo entre el 85-90% sin riesgo significativo de toxicidad por oxgeno. Como regla general, concentraciones elevadas de oxgeno pueden ser usadas sin peligro por breves perodos de tiempo, mientras el esfuerzo se centra en corregir la enfermedad fundamental.El uso de presin positiva al final de la espiracin (PEEP), cambios de posicin, sedacin y relajacin pueden ser de ayuda en personas bajo tratamiento con FIO2 muy elevadas.Por otro lado es necesario reducir los requerimientos de oxgeno. La fiebre, agitacin, la actividad respiratoria vigorosa, sobrealimentacin y la sepsis son observados con frecuencia en estas personas y pueden incrementar de forma llamativa los requerimientos de oxgeno. Deben realizarse medidas agresivas para evitar estos estmulos.Es importante recordar que el oxgeno aportado es calculado como el producto del contenido de oxgeno arterial y el gasto cardiaco. Por lo tanto, es posible tratar la hipoxemia no slo por elevacin de la concentracin de oxgeno inspirado, sino tambin incrementando el gasto cardiaco o la concentracin de hemoglobina si existiera anemia significativa.Mtodos para administracin de oxigenoMtodoMximo alcanzado %

Catter Nasofarngeo50

Cnula Nasal28 40

Mscara con reservorio70 95

Mscara Venturi24 50

Cmara Ceflica o Hood70 - 90

Control de la eficaciaEl control fsico nos dar a conocer si se est logrando lo propuesto o no: han mejorado los sntomas y signos que estimamos son causados por la hipoxemia? La pulsioximetra: Un control sencillo y directo se logra con estos equipos, porttiles, de diferentes tamaos, as como con mltiples opciones para la colocacin de sensores auriculares o digitales. La saturacin de oxigeno durante el transporte, debe mantenerse entre 92 y 95%. Gases arteriales: Es indispensable en la evaluacin de la persona crtica, ms an si ste sufre de insuficiencia respiratoria grave o se retiene CO2 ya que nos permitir una precisin diagnostica, continuar con el seguimiento y evaluar el resultado de las acciones teraputicas, tambin se har antes de pasar a la persona al especialista pertinente para su ingreso, a fin que haya constancia documental del estado de la persona. Ventilacin: Una vez controlada la va area, se pasar a verificar el estado de la ventilacin, se buscar signos de gravedad, tales como cianosis, trastornos de conciencia o de conducta, disnea, la frecuencia respiratoria, el tipo de patrn ventilatorio y definiremos si requiere de suplemento de oxigeno o adems de soporte ventilatorio, el que inicialmente se podr administrar con sistema de mscara-vlvula-bolsa (MVB o AMBU), para luego si es necesario instrumentar la va area y dar asistencia con ventilacin mecnica.

Algoritmo de Atencin Pre hospitalaria PHTLS - Per

Cuando se da soporte ventilatorio con AMBU es importante elegir el tamao de mscara ms adecuado a la persona ya que sta debe ubicarse entre el puente de la nariz y el mentn, de tal forma que la boca y las fosas nasales reciban el flujo eficientemente, manteniendo una presin y posicin tal, que inpida la fuga del soporte ventilatorio administrado al comprimir la bolsa.El dispositivo AMBU permite dar asistencia tanto en soporte bsico, conectado a una mscara, como en soporte avanzado conectado a un tubo orotraqueal o mscara larngea o combitubo; en ambas situaciones debe estar con oxgeno a 15 litros de flujo, se debe suministrar suficiente presin en la bolsa para liberar un promedio de 6 a 8 ml por kg de peso, por ejemplo 500 a 600 ml por vez, asegurando una frecuencia respiratoria de soporte de 12 a 15 por minuto. Hospital Nivel I II: El manejo se realiza en la unidad de vigilancia intensiva y en general es similar al delimitado para las unidades de cuidados intensivos de los hospitales de nivel III. Hospital Nivel III: El manejo de las personas con insuficiencia respiratoria se da en la Unidad de Cuidados Intensivos; sin embargo la atencin inicial puede darse en la unidad de hospitalizacin o en otras reas crticas.Unidad de Hospitalizacin o rea CrticaPara su transferencia a la UCI, el mdico intensivista evaluar a la persona para definir: La presencia de la insuficiencia respiratoria aguda y su severidad. El tipo de falla respiratoria y mecanismos. La probable causa. Las condiciones o problemas clnicos asociados. La necesidad de transferencia a la unidad.La persona debe contar para la evaluacin inicial, siempre que la urgencia del caso lo permita, con una gasometra y una radiografa actuales. Otros exmenes con los que se debe contar son: Electrolitos, especialmente sodio y potasio. Hemograma y hemoglobina. Glicemia y creatinina. Balance de fluidos y dbito urinario.Manejo inicial Colocar a la persona en posicin semisentada. Verificar la permeabilidad de la va area y la necesidad de intubar a la persona. Administrar oxgeno por una mscara Venturi con un FIO2 de 0,5. Asegurar una va intravenosa permeable con un catter perifrico 20G o 18G. Colocar una sonda nasogstrica si hay distensin gstrica. Nebulizaciones con beta-agonistas (salbutamol o fenoterol) si hay broncoespasmo. De persistir el espasmo bronquial puede asociarse Aminofilina por va intravenosa. Considerar el inicio de profilaxis con ranitida y/o heparina. Considerar inicio de terapia especfica para la causa de la falla respiratoria. Determinar el ingreso de la persona a la UCI.

El siguiente paso de persistir la insuficiencia respiratoria ser darle soporte con un ventilador mecnico que podr ser no invasivo o invasivo, este ltimo implica instrumentacin de la va area.

6. 7. INTERVENCIN DE ENFERMERIADiagnsticosObjetivosAcciones

Deterioro del intercambio gaseoso relacionado a alteracin de los mecanismos de la ventilacin/perfusinNo presentar signos y sntomas de mala perfusin Monitorizacin respiratoria Oxigenoterapia

Patrn respiratorio ineficaz relacionado a deterioro musculo esqueltico, disfuncin neuromuscular, aumento de secreciones, fatiga, dolor, hiperventilacinRealizar respiraciones eficaces la persona Monitorizacin de funciones vitales Manejo de las vas areas Colocar a la persona en posicin semi fowler Administracin de medicamentos prescritos por el mdico

Alteracin de la permeabilidad de las va area relacionado con presencia de secrecionesMantener las vas areas permeables Colocar a la persona en posicin semifowler Realizar cambios posturales Aspiracin de secreciones

Desequilibrio nutricional por defecto relacionado a incapacidad para digerir o absorber los nutrientes debido a factores biolgicosLograr que su alimentacin cubra los nutrientes requeridos Proporcionar la dieta indicada Manejo de nutricin

Dficit de volumen de lquidos relacionado a prdidas excesivas a travs de vas normalesMantener hidratada a la persona Control de balance hdrico Administracin de soluciones hidroelectrolticas prescritas

DiagnsticosObjetivosAcciones

Intolerancia a la actividad relacionada a desequilibrio entre demandas y aportes de oxgeno, debilidadMantener activa a la persona Manejo de energa

Dolor relacionado a proceso de la enfermedadDisminuir la intensidad del dolor Control de signos vitales Comodidad de la persona Administracin de analgsicos prescritos

Deterioro de la mucosa oral relacionada con procesos invasivos Mantener integra la mucosa oral de la persona Higiene bucal diaria Administracin de medicamentos segn prescripcin mdica

Estreimiento relacionado a insuficiente actividad fsicaLograr que la persona no se estria Control de nmero de deposiciones al da Manejo de la nutricin Administracin de medicamentos prescritos

Dficit de autocuidado relacionado a debilidad, cansancioMantener el autocuidado de la persona Aseo diario Cambio de bata y ropa de cama Brindar bienestar y confort

Trastorno de la percepcin sensorial cenestsica relacionado a desequilibrio bioqumicoPersona orientada en tiempo, espacio y persona Valoracin del estado de conciencia Estimulacin cognitiva

DiagnsticosObjetivosAcciones

Ansiedad relacionada con cambio en el estado de saludDisminuir el grado de ansiedad Brindar apoyo emocional a la persona Comodidad de la persona

Riesgo de infeccin relacionado a procedimientos invasivosMantener a la persona sin infecciones Control de signos vitales Tomar las medidas necesarias de asepsia Cambio de apsitos, y materiales de acuerdo a los requerimientos Revisar permeabilidad y tiempo de permanencia de la va perifrica, sonda nasogstrica y/o vesical Administracin de medicamentos segn prescripcin mdica

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionada a postracin en camaMantener la piel integra de la persona Aseo diario Movilizacin cada 2 horas Realizacin de masajes corporales Proteccin de prominencias seas

Riesgo de deterioro del patrn del sueo relacionado a malestar, tos, agitacinAumentar las horas de sueo de la persona Comodidad de la persona Identificar y reducir los factores que alteren y perturben el sueo

BIBLIOGRAFIA1. Gutirrez, F., Insuficiencia respiratoria aguda disponible en URL: http://www.cmp.org.pe/actamedica/2010/4/articulo_revision03.pdf2. Insuficiencia respiratoria: Aspectos generales, disponible en URL: http://escuela.med.puc.cl/publ/AparatoRespiratorio/54AspectosGenerales.html3. Signos y sntomas dependientes de la hipoxemia e hipercapnia, disponible en URL: http://web.udl.es/usuaris/w4137451/webresp/contenidos_docentes/temario/tablas/t1/tabla1-2.htm4. IntraMed, Insuficiencia respiratoria, disponible en URL: http://www.intramed.net/sitios/librovirtual1/pdf/librovirtual1_15.pdf5. Plan de cuidados estandarizado, Paciente con insuficiencia respiratoria, disponible en URL: http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=Content-disposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename%3Dpc11_IRA.pdf&blobheadervalue2=language%3Des%26site%3DHospitalRamonCajal&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1202756185944&ssbinary=true