Insuficiencia suprarrenal primaria

Andrés San Juan McNulty, MIR 2

Endocrinología y Nutrición,

Hospital Universitario San Cecilio, Granada

Insuficiencia Adrenal Primaria

Concepto

Dr.Thomas Addison en 1856 describe la enfermedad en 11 casos, 10 de los cuales fueron post-tuberculosos.

Es la manifestación clínica de una deficiente producción o acción de los esteroides adrenales.

Epidemiología

Prevalencia: 40 – 110 casos /1.000.000 habitantes

Incidencia: 6 casos/1.000.0000 adultos/año.

Sexo: ligero predominio en varones en formas tuberculosas y claro predominio femenino en las formas autoinmunes.

Edad: rara en < 15 años y en ancianos.


Etiología

Autoinmune Infecciosa Metástasis Infarto o hemorragia suprarrenal Drogas Otras


Autoinmune

Es la causa más común de ISP (85-90%).

Intervienen mecanismos de inmunidad humoral y celular con destrucción de la corteza.

Los anticuerpos (86%): más comúnmente con la 21-OH-hidroxilasa.


Autoinmune Aislada: 30-40%. Sexo masculino Formando parte de SPGA: 60-70%, sexo

femenino SPGA 1 (APECED) – gen AiRE, autosómica

recesiva Hipoparatiroidismo, candidiasis crónica mucocutánea,

otras enfermedades autoinmunes, raramente linfoma

SPGA 2: poligénica (genes HLA – DR3, CTLA – 4) Hipotiroidismo autoinmune, hipertiroidismo, fallo ovárico

prematuro, vitíligo, diabetes mellitus tipo 1,raro alopecia anemia perniciosa.


Infecciosa

Tuberculosis (10-15%): clásicamente era la primera causa mundial. En los paises en vias de desarrollo: 45-60%

Micosis: Histoplasmosis, blastomicosis, coccidioidomicosis

SIDA: Citomegalovirus, micobacterium avis, criptococcus.


Infarto o hemorragia adrenal bilateral

Factores predisponentes

Sepsis (meningococo, pseudomona,

stafilococo)

Alteraciones de la coagulación

(trombosis vena adrenal, uso de

heparina, sdre antifosfolipido)

Shock traumático (hemorragia

bilateral)


Infarto o hemorragia adrenal bilateral

Cuadro de rápida

progresión caracterizado

por hipotensión severa,

dolor abdominal en flancos,

fosa lumbar o tórax y fiebre


Clínica Alteraciones generales Debilidad, fatiga Anorexia y pérdida de peso Dolores musculares y articulares

Piel Hiperpigmentación de piel y

mucosas Disminución del vello Vitiligo


Clínica Aparato circulatorio Hipotensión arterial Ortostatismo Sincope

Aparato digestivo Náuseas, vómitos Diarrea Dolor abdominal

Insuficiencia adrenal

¿En qué difiere el cuadro clínico de IS primaria de la IS Secundaria?

En la insuficiencia adrenal secundaria: No se observa hiperpigmentación ni hiperpotasemia ACTH suprimida pero la zona glomerulosa mantiene su

respuesta al sistema de Renina – angiotensina).


Diagnóstico

Laboratorio general

Anemia normocítica normocrómica Leucopenia con neutropenia y eosinofilia Hipoglucemia Aumento de urea Hiponatremia, hiperkalemia, hipernatriuria


Diagnóstico Proceso de 3 pasos:

Demostrar secrecion inapropiadamente baja de cortisol.

Determinar si la deficiencia de cortisol es dependiente o no de una deficiencia de ACTH, y evaluar secrecion mineralocorticoidea en pacientes sin déficit de ACTH.

Buscar una causa tratable (como la tuberculosis)


Diagnóstico

“Diagnosis of Adrenal Insufficienciy in Adults; Uptodate Database, Nov, 2012”


DiagnósticoLaboratorio hormonal

Cortisol plasmático matinal: < 3ug/dl.

ACTH elevada


Diagnóstico

Laboratorio hormonal

Valores de cortisol entre 3 y menores a 20 ug/dl, realizar pruebas diagnósticas (reserva adrenal).


Diagnóstico Cortisol salivar: valores a las 08.00

horas por encima de 5.8 ng/ml excluyen

razonadamente IA. Por debajo de 1.8

ng/ml, la posibilidad de IA es alta.

No esta suficientemente validado como test

diagnóstico único.

Valores intermedios requieren de más tests

diagnósticos


Diagnóstico

Pruebas de estimulación cortas Tests de estímulo con ACTH

endovenosa Bolo IV de ACTH sintética (Cosyntropin) 250

mcg con niveles de cortisol a los 30 o 60 min.

ACTH 1 mcg EV y niveles de cortisol a los 20 minutos

Respuesta normal a la ACTH: cortisol > 18-20 mcg / dl


Diagnóstico

Medir niveles de ACTH (antes de tratamiento),

aldosterona y actividad renina plasmática (ARP):

si se confirma la IAP

Valores de ACTH normales a las 08:00 horas: 40-

52 pg/ml.

Insuficiencia mineralocorticoidea: ARP elevada /

aldosterona baja hiperpotasemia con

hiponatremia y contracción del volumen vascular.


Diagnóstico

Laboratorio hormonal Niveles de anticuerpos antiadrenales:

anti 21 OH hidroxilasa y anticorteza suprarrenal.

Imágenes: Rx de Tórax TAC, RM de abdomen RMN de cerebro


En una supuesta crisis addisoniana

Importante no retrasar el tratamiento. Realizar test de estimulacion de ACTH después de

iniciar tratamiento si se cumplen dos criterios: Tratamiento glucocorticoideo iniciado no más de 3-4

dias. No haber tratado con cortisona o hidrocortisona.


Crisis addisoniana

Insuficiencia mineralocorticoidea: hiperpotasemia con hiponatremia, deplecion de volumen plasmático.

Reponer liquidos: 1 a 3 litros de SSF 0.9% ó 5% dextrosa combinado con SSF 0.9% IV en primeras 12-24 horas.

Sin diagnóstico previo de IA: Dexametasona 4 mg. bolo IV.

Con diagnóstico conocido de IA: Igual que anterior o Hidrocortisona 100 mg. bolo IV. Luego 300 mg en goteo en 24 hs o 100 ev cada 8 hs

No hace falta sustitución urgente de mineralocorticoides, excepto en pacientes con IAP conocida y K sérico > 6.0 mEq/l.


TratamientoInsuficiencia adrenal crónica: tratamiento de mantenimiento

Imitar el ritmo circadiano normal, con un descenso en las horas de

acostarse y un pico en la mañana justo antes de levantarse.

Múltiples pautas para los GCC: de corta acción a múltiples dosis

(hidrocortisona/acetato de cortisona); y los de larga acción

(dexametasona/prednisona o prednisolona).

GCC de acción corta y repartir la dosis total diaria en 2 o 3 tomas.


Drug Dose range (mg/day) Dose regimen (mg)

Glucocorticoids

Hydrocortisone 15–25 Three-doses(07h00, 12h00, 17h00 ± 1 h) 15 - 5 - 5

10 - 5 - 5

10 - 5 - 2.5

7.5 - 5 - 2.5

Two-doses (07h00, 12h00 ± 1 h) 15 - 5

10 - 10

10 - 5

Cortisone acetate 25–43.5 Three-doses (07h00, 12h00, 17h00 ± 1 h) 25 - 12.5 - 6.5

18.75 - 12.5 - 6.25;

12.5 - 12.5 - 6.25;

12.5 - 6.25 - 6.25;

Two-doses (07h00, 12h00 ± 1 h) 25 - 12.5

18.75 - 6.25

Mineralcorticoids

Fludrocortisone 0.05–0.2 Single dose (Once a day in the morning) (07h00–08h00)


Glucocorticoides de acción larga

Dexametasona 0.5 mg y Prednisona 5 mg- Útiles en:

Pacientes no cumplidores.Pacientes con síntomas por la tarde-noche o

por la mañana tempranos que no desaparecen con GCC acción corta 3 tomas/dia.


Glucocorticoides de acción larga

Dexametasona 0.5 mg y Prednisona 5 mg- Desventajas:Amplia variabilidad del metabolismo,

incapacidad para predecir la dosis correcta.Riesgo de sobretratamiento mayor que con

los GCC de corta acción.

Insuficiencia Adrenal PrimariaControl de dosis de GCC en el paciente

¿Niveles de ACTH?

Unos niveles bajos-normales de ACTH indican

excesiva sustitución corticoidea en la IAP.

Normalmente ACTH x 2 a x 8 veces la normal

varias horas por la mañana y después de la

ultima dosis de hidrocortisona.

! ¿Uso de valores de cortisol plasmático a

distintas horas atendiendo a su ciclo para

controlar la terapia?.


Tratamiento de sustitución mineralocorticoideo

La sustitución con mineralcorticoides tiene la finalidad de prevenir la pérdida de sodio, la depleción de volumen y la hiperkalemia.

Fludrocortisona (9-alfa-fluorhidrocortisona): 0.05 a 0.2 mg/día

Monitoreo:

- Actividad de renina en plasma (debe de estar en el rango alto de la normalidad, preferentemente)

- Presencia de hipotensión o hipertensión.

- Ionograma


Hydrocortisone 3 daily doses

Day Night

La terapia en el futuro

Las preparaciones de liberación mixta

Recientemente aprobada por la AEME para tratamiento sustitutivo GCC de IAP, IAS y la hiperplasia adrenal congénita.

Disponible en Europa desde Otoño 2012

Therapy of adrenal insufficiency: an update. Falorni A, Minarelli V, Morelli S, Endocrine, Nov 2012.


¿Y el déficit de andrógenos…?

Hay un déficit de andrógenos adrenales:

DHEA y DHEA-S

En mujeres: amenorrea, varones: disfunción

eréctil, ambos: perdida de libido

Reemplazo hormonal con 50 mg. de DHEA

en comprimido, diario.


Type of surgery Pre-surgery Post-surgery

Major surgery with general anaesthesia

i.v. or i.m. 100 mg beforeanaesthesia

i.v. infusion of 300 mg in 2–3 l saline in the first 24 hi.v. or i.m. 100 mg x 2 the 2nd day and 50 mg x 2 the 3th dayDouble oral dose the 4th and 5th day and subsequent progressiveTapering.

Minor surgery with general anaesthesia i.m.

100 mg before anaesthesia Double oral dose for 48 hSubsequent progressive tapering

Local anaesthesia Not required Double oral dose for 24 h after surgery

Major dental surgery with generalanaesthesia

i.m. 100 mg before anaesthesia Double oral dose for 48 hSubsequent progressive tapering

Minor dental surgery with localanaesthesia

Double oral dose before surgery Double oral dose for 24 h

Educación del paciente: Situaciones especiales


Educación del paciente: Situaciones especiales

Embarazo Con tratamiento sustitutivo adecuado no hay asociada

mayor comorbilidad materna o fetal.

Trabajo de parto:

Normal: Bolos de hidrocortisona IV 25 mg + suero

salino; cada 6 horas.

Prolongado: Bolos de hidrocortisona IV 100 mg +

suero salino; cada 6 horas o infusión 24 horas.

Reducir dosis en proximos 3 días hasta mantenimiento.

Documents

Insuficiencia suprarrenal primaria