SESAK NAPAS

Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, dan Pemeriksaan Penunjang

TARATHYA BUNGA DHARMASAPUTRA

030.11.284KETERAMPILAN KLINIK DASAR

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA, FEBRUARI 2015ANAMNESIS

1. Sapa pasien dan memperkenalkan diri

2. Identitas lengkap pasien

Dengan siapa saya bicara?Nama saya Amanda

Berapa usianya?22 tahun

Alamatnya dimana?Jl. Tawakal Raya no.1, Grogol

Apa pendidikan terakhirnya?SMA dok

Apakah pekerjaan anda sekarang?Belum bekerja dok, masih kuliah

Agamanya apa?Buddha

Apakah saudari sudah menikah?Belum dok, masih single

Asalnya darimana?Jakarta

3. Keluhan Utama

Baik, ada yang bisa saya Bantu Amanda?Saya sedang merasa sesak napas dok

Sejak kapan ya kalau boleh saya tahu?Sejak 1 minggu yang lalu dok

4. Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum sesak timbul, apakah anda sedang sakit atau lagi sehat? Saya memang sedang pilek sih dok, memang lagi kecapean, belajar terus dok, apalagi sedang musim hujan.Tapi selain itu sehat dok.

Apakah sesak pertama kali timbul secara tiba-tiba atau perlahan?Tiba- tiba dok, saat saya sedang makan bersama teman-teman saya di cafe

Apakah sesaknya terus menerus atau hilang timbul?Hilang timbul dok, ini sesak ketiga kalinya dok minggu ini

Sesaknya dirasakan berat saat menarik napas atau membuang napas?Saat membuang napas dok, rasanya sulit sekali.

Apakah anda mendengar bunyi ngik saat bernapas?Iya dok

Bagaimana keadaan di caf sebelum timbulnya sesak Amanda? Teman- teman saya merokok dok, jadi kami makan di area khusus perokok. Lalu karena di luar jadi memang banyak debu di sekitar saya.

Apakah sebelum ini Amanda pernah merasa sesak napas yang sama?Ya pernah dok, waktu kecil orangtua saya bilang saya memang sering sesak napas

Apakah sesaknya ini terasa semakin berat bila sedang beraktivitas sedang seperti olahraga, naik tangga?Tidak dok

Apakah ada posisi tertentu yang memperberat atau memperingan sesak?Tidak juga dok, sama saja

Apakah pernah terbangun di malam hari karena sesak?Tidak dok

Saat tidur menggunakan berapa bantal?1 bantal

Apakah sesak ini mengganggu kegiatan anda?Jika sedang sesak, tentu saja mengganggu dok. Saya jadi tidak bisa belajar

Apakah anda mengalami keluhan lain seperti batuk, nyeri dada, demam, mual muntah, bengkak di kaki?Tidak dok

Apakah ada penurunan berat badan?Tidak dok

5. Riwayat Penyakit Dahulu

Apakah anda memiliki riwayat alergi?Iya dok, saya alergi debu dan asap rokok sejak kecil

Apakah anda memiliki riwayat asthma, rhinitis alergi (hidung merah, gatal, dan pilek) atau eczema (kulit merah karena allergen)?Iya dok ada asthma, waktu saya kecil. Tapi sudah lama sekali tidak kambuh, baru sekarang ini sesak lagi. Dulu juga sering pilek karena hal yang sama, dan merah- merah juga di kulit.

Apakah diberikan obat seperti inhaler untuk mengurangi sesak napas anda dulu?Iya seingat saya seperti itu dok

Apakah sesaknya berkurang saat diberikan inhaler?Iya langsung membaik biasanya, rasanya lega sekali dok

Apakah ada riwayat darah tinggi, kencing manis, keganasan atau penyakit serius lainnya?Tidak dok

Apakah ada riwayat sakit maag?Tidak dok

Apakah pernah dirawat di RS atau dilakukan operasi sebelumnya akibat sesak napas ini? Tidak dok

6. Riwayat Hidup Pribadi dan Kebiasaan

Sekarang anda tinggal sendiri atau dengan keluarga?Sendiri dok di kos, tapi kalau weekend saya pulang ke rumah orang tua

Maaf, apakah anda merokok atau mengkonsumsi minuman keras seperti alcohol?Tidak dok

Apakah anda aktif berolahraga?Oh iya dok, saya sangat suka olahraga. Namun, karena sekarang lagi banyak sekali ujian, jadi saya sudah 1 bulan tidak olahraga rutin lagi dok.

Bagaimana dengan pola makan anda? Apakah teratur?Ya cukup teratur dok, 3x sehari

Tadi Amanda bilang, sedang banyak ujian ya, apakah anda merasa stress saat ini?Lumayan dok, iya. Tapi jika sudah lulus sih saya santai aja dok

Apakah tidur anda teratur?Iya dok, saya tidak bisa tidur malam. Jadi selalu tidur cukup.

Apakah anda memiliki hewan peliharaan di kos?Tidak dok, kosan saya tidak memperbolehkan

Apakah anda menggunakan AC di kos?Iya dok, saya ga tahan panasnya Jakarta

Apakah lingkungan di sekitar anda bersih?Lumayan dok, tapi saya saking sibuknya belajar, jadi saya belum bersih- bersih kosan 2 minggu terakhir ini

7. Riwayat Penyakit Keluarga

Kalau saya boleh tau, anda berapa bersaudara?3 bersaudara dok

Anda anak keberapa?Saya anak ketiga dok, saya memiliki 2 kakak laki-laki

Apakah saudara atau orang tua atau kakek nenek anda ada yang pernah mengalami sesak napas seperti ini atau riwayat alergi lainnya?Iya dok, kakak pertama saya alergi dengan cuaca dingin dan debu, mama dan kakek saya alergi dengan bulu- bulu hewan dan debu.

PEMERIKSAAN FISIK

Setelah melakukan anamnesis yang lengkap, maka berikutnya akan dilakukan pemeriksaan fisik secara lengkap untuk mengarah kepada diagnosis.

- Menjelaskan kepada pasien tahap berikutnya adalah pemeriksaan fisik dan meminta persetujuan secara lisan dan kerjasama pasien

- Mempersilahkan pasien berbaring duduk di tempat pemeriksaan dan rileks

- Meminta pasien untuk membuka baju seperlunya

- Dokter akan mencuci tangan dan dikeringkan

- Dokter berdiri di sebelah kanan pasien selama pemeriksaan

1. Keadaan UmumKesan sakitSakit sedang

Status giziBaik

Kesadaran Compos mentis

Postur tubuhatletikus

Taksiran umurSesuai umur pasien

Cara berjalannormal

Cara berbaring/ dudukLebih nyaman dengan posisi duduk atau duduk

Cara berbicara dan suaranormal

Keadaan pasiendyspnoe (+)

Sikap penderitakooperatif

Kondisi mental pasienKhawatir

PenampilanRapi, bersih, dan sopan

Cacat tubuhTidak ada cacat tubuh

2. Tanda Vital

Suhu36,8C

Tekanan nadi80x/menit

Tekanan darah110/70

Pernapasan20x/menit

3. Antropometri

Tinggi badan160 cm

Berat badan50 kg

4. Status Generalis

a. Kepala

Kepala dan rambutNormocephali, rambut hitam tebal, dan tidak mudah rontok

WajahSimetris,tidak ada kelainan ekspresi wajah, anemis (-), sianosis (-) deformitas (-)

MataPupil isokor, ptosis (-), konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), refleks cahaya langsung +/+, TIO normal, iris berwarna coklat gelap, iris refleks cahaya tidak langsung +/+

TelingaNormotia, tidak ada kelainan

HidungNormal, cuping hidung (+),septum deviasi (-), sekret (+), epistaksis (-), oedem concha (-), mukosa hiperemis (+)

BibirNormal, sianosis (-), labioschizis (-), cheilosis (-),

Gigi dan gusiNormal, hygiene baik, jumlah gigi 32 buah

LidahNormoglossia, tidak ada kelainan

Mulut dan palatumNormal, tidak ada kelainan, halitosis (-)

Uvula, laring, faring, tonsilTonsil T1-T1, tenang, hiperemis (-), uvula di tengah, arcus faring simetris

b. Leher

KGB Tidak membesar

Kelenjar tiroidTidak membesar

JVP5-2 cm H2O

TrakeaNormal, tracheal tug (-)

c. ToraksInspeksi bentuk toraks normal, simetris, dinding anteroposterior: lateral 5: 7, skoliosis (-), gibus (-)

pergerakan napas simteris, tidak ada bagian yang tertinggal

tipe pernapasan torako-abdominal

warna kulit putih kecoklatan, anemis (-), sianosis (-)

efluoresensi bermakna (-)

dilatasi vena (-)

tulang iga normal, tidak terlalu horizontal/vertical

sela iga tidak melebar/ menyempit, tidak ada retraksi

pulsasi abnormal (-), pulsasi normal berupa ictus cordis (+)

payudara sepasang, areola mammae, papilla mammae simetris sepasang, massa (-), sekret(-), peau de orange (-), ulcus (-), retraksi papilla mammae (-)

Palpasi gerak napas simetris, tidak ada yang tertinggal

vocal fremitus di dada dan punggung teraba sama kuat

ictus cordis teraba setinggi ICS V, 1 cm medial dari midklavikularis kiri

thrill (-) pada 4 katup jantung

angulus sub costae < 90

Perkusi perbandingan suara kanan dan kiri ( sonor

batas paru kanan dan hati: ICS V garis midklavikularis kanan ( redup

peranjakan (+) 2 jari ( ICS VI redup, ICS VII pekak

batas paru kanan dan jantung kanan: sepanjang garis sternalis dari ICS III- ICS V( redup

batas paru kiri dan lambung( sepanjang garis axillaris anterior di ICS VII ( timpani

batas paru kiri dan jantung kiri ( ICS V 1 cm medial pada garis midklavikularis kiri ( redup

batas atas jantung kiri ( ICS III pada garis parasternal kiri ( redup

margin of isthmus Kronig ( 3 jari pemeriksa pada sisi kanan dan kiri ( sonor

punggung: sonor pada kedua lapang paru

batas bawah paru kanan (T10) dan kiri (T11)

Auskultasia. Paru

Membandingkan fase inspirasi dan ekspirasi:

- tracheal (1:3)

- bronchial( 1:2)

- bronchovesikuler (1:1)

- vesikuler (3:1)

Fase ekspirasi: wheezing (+), ronkhi (-), krepitasi (-), stridor (-), amphoric (-)

b. Jantung

-BJ I> BJ II : Mitral dan Trikuspid

- BJ I < BJ II : Aortal dan Pulmonal

- Splitting (-), BJ III & IV (-), Opening snap (-), bising jantung (-).

d. Abdomen

Inspeksi- Bentuk abdomen normal, mendatar, simetris, shagging of the flank(-), scaphoid (-)

- warna kulit putih kecoklatan, hiperemis (-), spider nevi (-), ikterik (-), dilatasi vena (-)

- umbilicus tidak menonjol, hernia (-)

- gerak dinding perut saat bernapas simetris, pernapasan torakoabdominal, gerak peristaltik (-)

AuskultasiPada 9 regio abdomen:

- Frekuensi bising usus: 3x/menit (normal)

- Arterial bruit & venous hum (-)

Perkusi perkusi 4 kuadran abdomen timpani

batas bawah hepar: ICS VII pada garis midklavikularis kanan ( pekak

batas atas hepar: ICS V pada garis midklavikularis kanan ( redup

shifting dullness (-)

Palpasi palpasi superficial menyeluruh dinding abdomen supel, defens muscular (-), massa (-), rigiditas (-), nyeri (-),turgor kulit baik

nyeri tekan & nyeri lepas (-)

hepatosplenomegali (-)

Murphy sign (-), vesica felea tidak membesar

Ballottement: massa (-)

undulasi (-)

e. Ekstremitas

Ekstremitas atasAkral teraba hangat, edema (-), deformitas (-), sianosis (-), koilonikia (-), clubbing finger (-), refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-, rangsang meningeal (-), eczema (-), kekuatan otot 5/5, gerak involunter (-), koordinasi finger to nose test baik, sendi dalam keadaan baik tidak ada pembengkakan, efluoresensi bermakna (-)

Ekstremitas bawahAkral teraba hangat, edema (-), deformitas (-), sianosis (-), kallus (-), klavus (-), eczema (-),efluoresensi bermakna (-),sendi dalam keadaan baik tidak ada pembengkakan, kekuatan otot 5/5, gerak involunter (-), koordinasi heel to knee test baik, refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-, rangsang meningeal (-),

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah rutinHb11,5 gr%

Leukosit9500

Hematokrit40%

Trombosit320.000/uL

Hitung jenis0/10/5/65/30/4

( Hipereosinophillia (normal 1-3)

* Pemeriksaan penunjang optional:2. Antibodi IgE : 120 IU

3. Analisa Gas Darah: PO2

4. Spirometri: VEP < 70 %, KV