InterpretaciInterpretación del antibiograma … · Interpretación del antibiograma JoséA. Martínez Servicio de Infecciones Hospital Clínic de Barcelona InterpretaciInterpretación

Interpretación del antibiograma

José A. MartínezServicio de Infecciones

Hospital Clínic de Barcelona

InterpretaciInterpretacióón del antibiograman del antibiograma

JosJoséé A. MartA. MartííneznezServicio de InfeccionesServicio de Infecciones

Hospital ClHospital Clíínic de Barcelonanic de Barcelona

Introducción

“Ninguna buena acción queda impune”

IntroducciIntroduccióónn

““Ninguna buena acciNinguna buena accióón queda impunen queda impune””

El microbiólogo observa “halos de inhibición” o determina CMIs, por tanto, cuando escribe “S”, “I” o “R” está “interpretando”

El microbiEl microbióólogo observa logo observa ““halos de inhibicihalos de inhibicióónn”” o determina CMIs, o determina CMIs, por tanto, cuando escribe por tanto, cuando escribe ““SS””, , ““II”” o o ““RR”” estestáá ““interpretandointerpretando””

• Pregunta: ¿Por qué se complica la vida? Al bioquímico no le quitael sueño cantar sin más el valor de una concentración de glucosa.

•• Pregunta: Pregunta: ¿¿Por quPor quéé se complica la vida? Al bioquse complica la vida? Al bioquíímico no le quitamico no le quitael sueel sueñño cantar sin mo cantar sin máás el valor de una concentracis el valor de una concentracióón de glucosa. n de glucosa.

• Respuesta: porque está convencido de que el diámetro de un halode inhibición o una CMI carecen de significado para la inmensamayoría de los clínicos (incluidos muchos especialistas)

•• Respuesta:Respuesta: porque estporque estáá convencido de que el diconvencido de que el diáámetro de un halometro de un halode inhibicide inhibicióón o una CMI carecen de significado para la inmensan o una CMI carecen de significado para la inmensamayormayoríía de los cla de los clíínicos (incluidos muchos especialistas)nicos (incluidos muchos especialistas)

•… y no tiene esperanza de que una fracción significativa de losclínicos que han de tratar a un paciente con infección base (omodifique) jamás sus decisiones terapéuticas en conocimientosfarmacodinámicos

••…… y no tiene esperanza de que una fracciy no tiene esperanza de que una fraccióón significativa de losn significativa de losclclíínicos que han de tratar a un paciente con infeccinicos que han de tratar a un paciente con infeccióón base (on base (omodifique) jammodifique) jamáás sus decisiones teraps sus decisiones terapééuticas en conocimientosuticas en conocimientosfarmacodinfarmacodináámicosmicos

En ese caso sería deseable que el mensaje “SIR” fuese unívoco En ese caso serEn ese caso seríía deseable que el mensaje a deseable que el mensaje ““SIRSIR”” fuese unfuese uníívoco voco

• S: Existe evidencia de que la curación clínica o un efecto antimicro-

biano significativo es muy probable si se administra el atb a

las dosis “recomendadas” para la entidad clínica en cuestión

•• S: S: Existe evidencia de que la curaciExiste evidencia de que la curacióón cln clíínica o un efecto antimicronica o un efecto antimicro--

biano significativo es muy probable si se administra el biano significativo es muy probable si se administra el atb a atb a

las dosis las dosis ““recomendadasrecomendadas”” para la entidad clpara la entidad clíínica en cuestinica en cuestióónn

• I: Existe evidencia de que la curación clínica o un efecto antimicro-

biano significativo es muy probable si se administran dosis

máximas, pero aún tolerables, del atb para la entidad clínica en

cuestión o el atb se administra de un forma “especial”

•• I:I: Existe evidencia de que la curaciExiste evidencia de que la curacióón cln clíínica o un efecto antimicronica o un efecto antimicro--

biano significativo es muy probable si se administran dosibiano significativo es muy probable si se administran dosis s

mmááximas, pero aximas, pero aúún tolerables, del atb para la entidad cln tolerables, del atb para la entidad clíínica ennica en

cuesticuestióón o el atb se administra de un forma n o el atb se administra de un forma ““especialespecial””

• R: Existe evidencia de que el fracaso terapéutico o la ausencia de

efecto antimicrobiano es muy probable, incluso administrando

las dosis máximas tolerables del atb

•• RR: : Existe evidencia de que el fracaso terapExiste evidencia de que el fracaso terapééutico o la ausencia deutico o la ausencia de

efecto antimicrobiano es muy probable, incluso administrefecto antimicrobiano es muy probable, incluso administrandoando

las dosis mlas dosis mááximas tolerables del atbximas tolerables del atb

202020

% tiempopor encimade la CMI

% tiempo% tiempopor encimapor encimade la CMIde la CMI

B-lactámicos.Relación entre eficacia y tiempode permanencia por encima de la CMI

BB--lactlactáámicos.micos.RelaciRelacióón entre eficacia y tiempon entre eficacia y tiempode permanencia por encima de la CMIde permanencia por encima de la CMI

UFC / gUFC / gUFC / g

606060 808080 100100100404040

106101066

104101044105101055

107101077

Craig. Diagn Microbiol Infect Dis 1995Craig. Craig. Diagn Microbiol Infect DisDiagn Microbiol Infect Dis 19951995

cefalosporinascefalosporinascefalosporinas

penicilinaspenicilinaspenicilinas

carbapenemcarbapenemcarbapenem

• calculadora Pk-PD.xlsm

SSS

• EUCAST

• CLSI

Meningitis

Otras localizaciones

•• EUCASTEUCAST

•• CLSICLSI

MeningitisMeningitis

Otras localizacionesOtras localizaciones

III RRRS. pneumoniae/cefotaximaS. pneumoniae/cefotaximaS. pneumoniae/cefotaxima

≤ 0,5

≤ 0,5

≤≤ 0,50,5

≤≤ 0,50,5

1-2

1

2

11--22

11

22

>2

>1

>2

>2>2

>1>1

>2>2

• Pregunta: ¿Pueden discrepar los grupos de expertos? •• Pregunta: Pregunta: ¿¿Pueden discrepar los grupos de expertos? Pueden discrepar los grupos de expertos?

• Respuesta: Sí, según el peso que se conceda a la evidencia existente relativa a la correlación entre actividad antimicrobiana(CMI), pauta atb administrada y respuesta clínica

•• Respuesta:Respuesta: SSíí, seg, segúún el peso que se conceda a la evidencia n el peso que se conceda a la evidencia existente relativa a la correlaciexistente relativa a la correlacióón entre actividad antimicrobianan entre actividad antimicrobiana(CMI), pauta atb administrada y respuesta cl(CMI), pauta atb administrada y respuesta clíínica nica

¿La meningitis causada por

cepas con CMI=2 responde

al tratamiento con dosis elevadas

de cefotaxima?

¿¿La meningitis causada por La meningitis causada por

cepas con CMI=2 respondecepas con CMI=2 responde

al tratamiento con dosis elevadasal tratamiento con dosis elevadas

de cefotaxima?de cefotaxima?

Viladrich PF, et al. High doses of cefotaxime in treatment of adult meningitis due

to Streptococcus pneumoniae with decreased suscetibilities to broad-spectrum

cephalosporins. Antimicrob Agents Chemother 1996; 40: 218-220.

Viladrich PF, et al. Viladrich PF, et al. High doses of cefotaxime in treatment of adult meningitis due High doses of cefotaxime in treatment of adult meningitis due

to Streptococcus pneumoniae with decreased suscetibilities to brto Streptococcus pneumoniae with decreased suscetibilities to broadoad--spectrum spectrum

cephalosporins. cephalosporins. Antimicrob Agents Chemother 1996; 40: 218Antimicrob Agents Chemother 1996; 40: 218--220.220.

• Respuesta: Sí, porque el valor de la medición puede variar segúnel procedimiento utilizado, por ejemplo, según el inóculo •• Respuesta:Respuesta: SSíí, porque el valor de la medici, porque el valor de la medicióón puede variar segn puede variar segúúnnel procedimiento utilizado, por ejemplo, segel procedimiento utilizado, por ejemplo, segúún el inn el inóóculo culo

• Pregunta: ¿Pueden tener dudas los microbiológos acerca de quelas mediciones de actividad antimicrobiana (CMI) sean relevantesin vivo?

•• Pregunta: Pregunta: ¿¿Pueden tener dudas los microbiolPueden tener dudas los microbiolóógos acerca de quegos acerca de quelas mediciones de actividad antimicrobiana (CMI) sean relevanteslas mediciones de actividad antimicrobiana (CMI) sean relevantesin vivoin vivo? ?

• Pregunta: ¿Pueden tener dudas los microbiológos acerca de quelas mediciones de actividad antimicrobiana (CMI) sean relevantesin vivo?

•• Pregunta: Pregunta: ¿¿Pueden tener dudas los microbiolPueden tener dudas los microbiolóógos acerca de quegos acerca de quelas mediciones de actividad antimicrobiana (CMI) sean relevanteslas mediciones de actividad antimicrobiana (CMI) sean relevantesin vivo? in vivo? • Respuesta: Sí, porque el valor de la medición puede variar segúnel procedimiento utilizado, por ejemplo, según el inóculo •• Respuesta:Respuesta: SSíí, porque el valor de la medici, porque el valor de la medicióón puede variar segn puede variar segúúnnel procedimiento utilizado, por ejemplo, segel procedimiento utilizado, por ejemplo, segúún el inn el inóóculo culo

105101055

• Meropenem

• Cefotaxima

•••• Ceftazidima

• Piperacilina-tazo

•• MeropenemMeropenem

•• CefotaximaCefotaxima

•••••••• CeftazidimaCeftazidima

•• PiperacilinaPiperacilina--tazotazo

107101077E. coliE. coliE. coli

<0,015

2

32

2

<0,015<0,015

22

3232

22

0,125

256

>1024

1024

0,1250,125

256256

>1024>1024

10241024

K. pneumoniaeK. pneumoniaeK. pneumoniae

CMI50CMICMI5050

105101055 107101077

0,06

256

>1024

8

0,060,06

256256

>1024>1024

88

0,03

4

256

8

0,030,03

44

256256

88

Thomson K, et al. Cefepime, piperacillin-tazobactam, and the inoculum effect in

test with ESBL-producing Enterobacteriaceae. Antimicrob Agents Chemother

2001; 45: 3548-54.

Thomson K, et al. Thomson K, et al. Cefepime, piperacillinCefepime, piperacillin--tazobactam, and the inoculum effect in tazobactam, and the inoculum effect in

test with ESBLtest with ESBL--producing Enterobacteriaceae. producing Enterobacteriaceae. Antimicrob Agents Chemother Antimicrob Agents Chemother

2001; 45: 35482001; 45: 3548--54.54.

Efecto inóculo, piperacilina-tazobactam,cefalosporinas y BLEE:

CMI o mecanismo de resistencia?

Efecto inEfecto inóóculo, piperacilinaculo, piperacilina--tazobactam,tazobactam,cefalosporinas y BLEE:cefalosporinas y BLEE:

CMI o mecanismo de resistencia?CMI o mecanismo de resistencia?

Soriano F, et al. Correlation of pharmacodynamic parameters of five β-lactam

antibiotics with therapeutic efficacies in an animal model. Antimicrob Agents

Chemother 1996; 40: 2686-90

Soriano F, et alSoriano F, et al. . Correlation of pharmacodynamic parameters of five Correlation of pharmacodynamic parameters of five ββ--lactam lactam

antibiotics with therapeutic efficacies in an animal modelantibiotics with therapeutic efficacies in an animal model. . Antimicrob Agents Antimicrob Agents

Chemother 1996; 40: 2686Chemother 1996; 40: 2686--9090

López-Cerero L, et al. Comparative assessment of inoculum effects on the

antimicrobial activity of amoxicillin-clavulanate and piperacillin-tazobactam with

ESBL-producing and ESBL-non producing E. coli. Clin Microbiol Infect 2010; 16:

123-6

LLóópezpez--Cerero L, et al. Cerero L, et al. Comparative assessment of inoculum effects on the Comparative assessment of inoculum effects on the

antimicrobial activity of amoxicillinantimicrobial activity of amoxicillin--clavulanate and piperacillinclavulanate and piperacillin--tazobactam with tazobactam with

ESBLESBL--producing and ESBLproducing and ESBL--non producing E. coli. non producing E. coli. Clin Microbiol Infect 2010; 16: Clin Microbiol Infect 2010; 16:

123123--66

López-Cerero L, et al. Comparative assessment of inoculum effects on the

antimicrobial activity of amoxicillin-clavulanate and piperacillin-tazobactam with

ESBL-producing and ESBL-non producing E. coli. Clin Microbiol Infect 2010; 16:

123-6

LLóópezpez--Cerero L, et al. Cerero L, et al. Comparative assessment of inoculum effects on the Comparative assessment of inoculum effects on the

antimicrobial activity of amoxicillinantimicrobial activity of amoxicillin--clavulanate and piperacillinclavulanate and piperacillin--tazobactam with tazobactam with

ESBLESBL--producing and ESBLproducing and ESBL--non producing E. coli. non producing E. coli. Clin Microbiol Infect 2010; 16: Clin Microbiol Infect 2010; 16:

123123--66

Gavin PJ, et al. Clinical correlation of the CLSI susceptibility breakpoint for

pipiperacillin-tazobactam against ESBL-producing E.coli and Klebsiella species

producing E. coli. Antimicrobial Agents Chemother 2006; 50: 2244-7.

Gavin PJ, et al. Gavin PJ, et al. Clinical correlation of the CLSI susceptibility breakpoint for Clinical correlation of the CLSI susceptibility breakpoint for

pipiperacillinpipiperacillin--tazobactam against ESBLtazobactam against ESBL--producing E.coli and Klebsiella species producing E.coli and Klebsiella species

producing E. coli. producing E. coli. Antimicrobial Agents Chemother 2006; 50: 2244Antimicrobial Agents Chemother 2006; 50: 2244--7.7.

• 17 pacientes con infección por E. coli o Klebsiella de origen

no urinario (bacteremia, neumonía, partes blandas, intraabdominal)

• Éxito clínico en 10/11 (91%) com CMI ≤ 16 mg/L vs 1/5 (20%) con

CMI >16 mg/L (p=0,02)

• El éxito clínico se asoció a %T>CMI >40%

• 6/6 pacientes con UTI respondieron con independencia de la CMI

•• 17 pacientes con infecci17 pacientes con infeccióón por n por E. coli E. coli o o KlebsiellaKlebsiella de origende origen

no urinario (bacteremia, neumonno urinario (bacteremia, neumoníía, partes blandas, intraabdominal)a, partes blandas, intraabdominal)

•• ÉÉxito clxito clíínico en 10/11 (91%) com CMI nico en 10/11 (91%) com CMI ≤≤ 16 mg/L vs 1/5 (20%) con16 mg/L vs 1/5 (20%) con

CMI >16 mg/L (p=0,02)CMI >16 mg/L (p=0,02)

•• El El ééxito clxito clíínico se asocinico se asocióó a %T>CMI >40%a %T>CMI >40%

•• 6/6 pacientes con UTI respondieron con independencia de la CMI6/6 pacientes con UTI respondieron con independencia de la CMI

Rodríguez-Baño J, et al. Community-onset bacteremia due to ESBL-

producing E. coli: risk factor and prognosis. Clin Infect Dis 2010; 50:

40-8.

RodrRodrííguezguez--BaBañño J, et al. o J, et al. CommunityCommunity--onset bacteremia due to ESBLonset bacteremia due to ESBL--

producing E. coli: risk factor and prognosis. producing E. coli: risk factor and prognosis. Clin Infect Dis 2010; 50: Clin Infect Dis 2010; 50:

4040--8.8.

Tratamiento empíricoTratamiento empTratamiento empííricorico n. pacientesn. pacientesn. pacientes

• Amoxicilina-clavulánico• Cefalosporinas• Carbapenemas o piperacilina-tazobactam

• Fluoroquinolonas● Amx-cla o piper-tazo en

cepas sensibles

•• AmoxicilinaAmoxicilina--clavulclavuláániconico

•• CefalosporinasCefalosporinas

•• Carbapenemas o Carbapenemas o

piperacilinapiperacilina--tazobactamtazobactam

•• FluoroquinolonasFluoroquinolonas

●● AmxAmx--cla o pipercla o piper--tazo en tazo en

cepas sensiblescepas sensibles

26

21

8

7

18

2626

2121

88

77

1818

Mortalidad (%)Mortalidad (%)Mortalidad (%)

2 (8)

5 (24)

1 (12)

2 (29)

0

2 (8)2 (8)

5 (24)5 (24)

1 (12)1 (12)

2 (29)2 (29)

00

FARMACOCINÉTICA DE PIPERACILINA 4 g IV (fracción libre)FARMACOCINÉTICA DE PIPERACILINA 4 g IV (fracción libre)

0

16

32

48

64

80

96

112

128

144

0 2 4 6 8 10

Infectado

55

1616

f %t>CMI = 63 con 4 g/8 hf %t>CMI = 83 con 4 g/6 hf %t>CMI = 63 con 4 g/8 h

f %t>CMI = 83 con 4 g/6 h

3,53,5

3232


f %t>CMI = 58 con 4 g/6 h6464


f %t>CMI = 33 con 4 g/6 h

Lodise P, et al. Piperacillin-tazobactam for Pseudomonas aeruginosa

infection: clinical implications of an extended-infusion dosis strategy.

Clin Infect Dis 2007; 44: 357-363.

Lodise P, et al. Lodise P, et al. PiperacillinPiperacillin--tazobactam for Pseudomonas aeruginosa tazobactam for Pseudomonas aeruginosa

infection: clinical implications of an extendedinfection: clinical implications of an extended--infusion dosis strategy. infusion dosis strategy.

Clin Infect Dis 2007; 44: 357Clin Infect Dis 2007; 44: 357--363.363.

Conclusiones (I)Conclusiones (I)Conclusiones (I)

• El efecto inóculo de la piperacilina-tazobactam frente a enterobacteriases independiente de la presencia de BLEE. La evidencia clínica sugiere quela sensibilidad in vitro se asocia con un desenlace favorable, y por tanto,puede reportarse como tal.

● Está claro que un punto de corte de ≥32 para piperacilina-tazobactam es superior a la CMI que permite la obtención de la diana farmacodinámicaapropiada, incluso con dosis máximas, y por tanto, debe considerada comoindicador de resistencia (estoy de acuerdo con la decisión del EUCAST)

•• El efecto inEl efecto inóóculo de la piperacilinaculo de la piperacilina--tazobactam frente a enterobacteriastazobactam frente a enterobacteriases independiente de la presencia de BLEE. La evidencia cles independiente de la presencia de BLEE. La evidencia clíínica sugiere quenica sugiere quela sensibilidad la sensibilidad in vitroin vitro se asocia con un desenlace favorable, y por tanto,se asocia con un desenlace favorable, y por tanto,puede reportarse como tal.puede reportarse como tal.

●● EstEstáá claro que un punto de corte de claro que un punto de corte de ≥≥32 para piperacilina32 para piperacilina--tazobactam es tazobactam es superior a la CMI que permite la obtencisuperior a la CMI que permite la obtencióón de la diana farmacodinn de la diana farmacodináámicamicaapropiada, incluso con dosis mapropiada, incluso con dosis mááximas, y por tanto, debe considerada comoximas, y por tanto, debe considerada comoindicador de resistencia (estoy de acuerdo con la decisiindicador de resistencia (estoy de acuerdo con la decisióón del EUCAST) n del EUCAST)

Andes D, et al. Treatment of infections with ESBL-producing

organisms: pharmacokinetic and pharmacodynamic considerations.

coli. Clin Microbiol Infect 2005; 11 (Suppl 6): 10-17.

Andes D, et al. Andes D, et al. Treatment of infections with ESBLTreatment of infections with ESBL--producing producing

organisms: pharmacokinetic and pharmacodynamic considerations. organisms: pharmacokinetic and pharmacodynamic considerations.

coli. coli. Clin Microbiol Infect 2005; 11 (Suppl 6): 10Clin Microbiol Infect 2005; 11 (Suppl 6): 10--17.17.

E. coli, Klebsiella,

Enterobacter, Serratia

(ESBL tipo TEM, SHV y

CTX-M).

E. coli, Klebsiella,E. coli, Klebsiella,

Enterobacter, SerratiaEnterobacter, Serratia

(ESBL tipo TEM, SHV y (ESBL tipo TEM, SHV y

CTXCTX--M).M).

Maglio D, et al. Determination of the in vivo pharmacodynamic

profile of cefepime against ESBL-producing E. coli at various

inocula. Antimicrob Agents Chemother 2004;48:1941-7

Maglio D, et al. Determination of the in vivo pharmacodynamic

profile of cefepime against ESBL-producing E. coli at various

inocula. Antimicrob Agents Chemother 2004;48:1941-7

Andes D, et al. Treatment of infections with ESBL-producing

organisms: pharmacokinetic and pharmacodynamic considerations.

coli. Clin Microbiol Infect 2005; 11 (Suppl 6): 10-17.

Andes D, et al. Andes D, et al. Treatment of infections with ESBLTreatment of infections with ESBL--producing producing

organisms: pharmacokinetic and pharmacodynamic considerations. organisms: pharmacokinetic and pharmacodynamic considerations.

coli. coli. Clin Microbiol Infect 2005; 11 (Suppl 6): 10Clin Microbiol Infect 2005; 11 (Suppl 6): 10--17.17.

% T>CMI de fármaco libre de cefotaxima y ceftriaxona% T>CMI de f% T>CMI de fáármaco libre de cefotaxima y ceftriaxonarmaco libre de cefotaxima y ceftriaxona

AntibióticoAntibiAntibióóticotico CMICMICMI %T>CMI%T>CMI%T>CMI

Cefotaxima 1 g / 8 h IV

Ceftriaxona 1 g / 24 h IV

Cefotaxima 1 g / 8 h IVCefotaxima 1 g / 8 h IV

Ceftriaxona 1 g / 24 h IVCeftriaxona 1 g / 24 h IV

124

124

112244

112244

635138

764818

636351513838

767648481818

Conclusiones (II)Conclusiones (II)Conclusiones (II)

• En presencia de BLEEs, la respuesta microbiológica y clínica a lascefalosporinas, amoxicilina clavulánico y piperacilina-tazobactam parecedepender de la consecución de las dianas farmacodinámicas típicas de losβ-lactámicos (fT>CMI >40% para carbapenemas, ≥50% para penicilinas y ≥60% para cefalosporinas) y no del mecanismo de resistencia.

- Dada la disponibilidad de alternativas terapéuticas, los puntos de corte EUCAST para cefotaxima/ceftriaxona son apropiados. Una CMI de 4 requeriría admistrar 1 g/4 h de cefotaxima (o 0,5 g en bolus y perfusión contiua de 4,5 g/d) o 2 g/12 h de ceftriaxona, y una CMI=8 requeriría 2 g/4 h(o 0,5 g en bolus y p.c. de 9 g/d) [olvidense de la ceftriaxona]

•• En presencia de BLEEs, la respuesta microbiolEn presencia de BLEEs, la respuesta microbiolóógica y clgica y clíínica a lasnica a lascefalosporinas, amoxicilina clavulcefalosporinas, amoxicilina clavuláánico y piperacilinanico y piperacilina--tazobactam parecetazobactam parecedepender de la consecucidepender de la consecucióón de las dianas farmacodinn de las dianas farmacodináámicas tmicas tíípicas de lospicas de losββ--lactlactáámicos micos (fT>CMI >40% para carbapenemas, (fT>CMI >40% para carbapenemas, ≥≥50% para penicilinas y 50% para penicilinas y ≥≥60% para cefalosporinas) y no del mecanismo de resistencia.60% para cefalosporinas) y no del mecanismo de resistencia.

-- Dada la disponibilidad de alternativas terapDada la disponibilidad de alternativas terapééuticas, los puntos de corte uticas, los puntos de corte EUCAST para cefotaxima/ceftriaxona son apropiados. Una CMEUCAST para cefotaxima/ceftriaxona son apropiados. Una CMI de 4 I de 4 requerirrequeriríía admistrar 1 g/4 h de cefotaxima (o 0,5 g en bolus y perfusia admistrar 1 g/4 h de cefotaxima (o 0,5 g en bolus y perfusióón n contiua de 4,5 g/d) o 2 g/12 h de ceftriaxona, y una CMIcontiua de 4,5 g/d) o 2 g/12 h de ceftriaxona, y una CMI=8 requerir=8 requeriríía 2 g/4 ha 2 g/4 h(o 0,5 g en bolus y p.c. de 9 g/d) [olvidense de la ceftr(o 0,5 g en bolus y p.c. de 9 g/d) [olvidense de la ceftriaxona] iaxona]

Carbapenemas y carbapenemasas: CMI omecanismo de resistencia?

Carbapenemas y carbapenemasas: CMI oCarbapenemas y carbapenemasas: CMI omecanismo de resistencia?mecanismo de resistencia?

Carbapenemasas y carbapenemasCarbapenemasas y carbapenemasCarbapenemasas y carbapenemas

K. pneumoniaeK. pneumoniaeK. pneumoniae CMI (atb)CMI (atb)CMI (atb) % cepas% cepas% cepas

• VIM• IMP• NDM• KPC• OXA-48

•• VIMVIM

•• IMPIMP

•• NDMNDM

•• KPCKPC

•• OXAOXA--4848

≤4 (imi o mero)≤1 (mero)≤2 (mero)≤2 (mero)≤4 (imi o mero)

≤≤4 (imi o mero)4 (imi o mero)

≤≤1 (mero)1 (mero)



≤≤4 (imi o mero)4 (imi o mero)

798830-2755

7979

8888

33

00--2727

5555

Daikos GL et al. Clin Microbiol Infect 2011;17:1135-1141.Pitart C. Antimicrob Agents Chemother 2011;55:4398-4401Daikos GL et al. Clin Microbiol Infect 2011;17:1135Daikos GL et al. Clin Microbiol Infect 2011;17:1135--1141.1141.Pitart C. Antimicrob Agents Chemother 2011;55:4398Pitart C. Antimicrob Agents Chemother 2011;55:4398--44014401

Bulik CC. Comparison of activity of a human simulated, high-dose (2 g/8 h)

prolonged infusion (3 h) of meropenem against K. pneumoniae producing

KPC versus that against P. aeruginosa in an in vitro pharmacodynamic

model. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:804-10.





f %T>CMI = 100f %T>CMI = 100 f %T>CMI = 69f %T>CMI = 69

Klebsiella pneumoniaeKlebsiella pneumoniae





Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa

%T>CMI=47%T>CMI=47%T>CMI=47%T>CMI=69%T>CMI=69%T>CMI=69

Bulik CC et al. In vivo efficacy of simulated human dosing regimens of prolongedinfusion doripenem KPC producing K. pneumoniae. Antimicrob Agents

Chemother 2010;54:4112-5.

1 g en 4 h/8 h2 g en 4 h/8 h

%T>CMI%T>CMI%T>CMI

70%70%70%

82%82%82%

%T>CMI%T>CMI%T>CMI

70%70%70%52,5%52,5%52,5%

52%52%52%000

%T>CMI%T>CMI%T>CMI %T = 0%T = 0%T = 0

Bulik CC et al. In vivo efficacy of simulated human dosing regimens of prolonged

infusion doripenem against KPC producing K. pneumoniae. Antimicrob Agents

Chemother 2010;54:4112-5.

No neutropenia

Neutropenia

CMI=4CMI=4%T>CMI=70%T>CMI=70

CMI=4CMI=4%T>CMI=70%T>CMI=70

CMI=8CMI=8%T>CMI=52,5%T>CMI=52,5



Crandon JL et L. In vivo efficacy of 1 o 2 gram human simulated prolonged

infusion of doripenem against P. aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother

2009;53:4352.

%T>CMI

80809595

65658080

50506565

005050

0000

1 g en 4 h / 8 h1 g en 4 h / 8 h

2 g en 4 h / 8 h2 g en 4 h / 8 h

%T>CMI%T>CMI

• % T>CMI- 30 mg/kg/2h- 60 mg/kg/2h

• Reducción en CFU- 30 mg/kg/2h- 60 mg/kg/2h

•• % T>CMI% T>CMI-- 30 mg/kg/2h30 mg/kg/2h-- 60 mg/kg/2h60 mg/kg/2h

•• ReducciReduccióón en CFUn en CFU-- 30 mg/kg/2h30 mg/kg/2h-- 60 mg/kg/2h60 mg/kg/2h

3746

2,123,74

37374646

2,122,123,743,74

VIM-1CMI 2VIMVIM--11CMI 2CMI 2

3339

2,22,58

33333939

2,22,22,58 2,58

6372

4,754,85

63637272

4,754,754,854,85

VIM-1CMI 4VIMVIM--11CMI 4CMI 4

Kp SCMI 0,125Kp SKp S

CMI 0,125CMI 0,125

Daikos GL et L. Daikos GL et L. Activity of imipenem against VIMActivity of imipenem against VIM--1 metallo1 metallo--ββ--lactamaselactamase--

producing Klebsiella pneumoniae in the murine thigh infection moproducing Klebsiella pneumoniae in the murine thigh infection model. del.

Antimicrob Agents Chemother 2009;53:4352.Antimicrob Agents Chemother 2009;53:4352.

Hirch EB, et al. Detection and treatment options for Klebsiella pneumoniae carbapenemases (KPC): an emerging cause of multidrug-resistant infection. J Antimicrob Chemother 2010.

Hirch EB, et al. Hirch EB, et al. Detection and treatment options for Klebsiella Detection and treatment options for Klebsiella pneumoniae carbapenemases (KPC): an emerging cause of multidrugpneumoniae carbapenemases (KPC): an emerging cause of multidrug--resistant infection. resistant infection. J Antimicrob Chemother 2010.J Antimicrob Chemother 2010.

55 patients revisados.

Conclusión: El tratamiento con aminoglicósidoes solos o encombinación (75%), combinaciones con colistina (73%) y la tigeciclina (71%) se asociaron a tasas elevadas de éxito clínico.Por el contrario, la monoterapia con carbapenemas (40%)and colistina (14%) se asociaron a peores resultados clínicos

55 patients revisados.55 patients revisados.

ConclusiConclusióónn: El tratamiento con aminoglic: El tratamiento con aminoglicóósidoes solos o ensidoes solos o encombinacicombinacióón (75%), combinaciones con colistina (73%) y la n (75%), combinaciones con colistina (73%) y la tigeciclina (71%) se asociaron a tasas elevadas de tigeciclina (71%) se asociaron a tasas elevadas de ééxito clxito clíínico.nico.Por el contrario, la monoterapia con carbapenemas (40%)Por el contrario, la monoterapia con carbapenemas (40%)and colistina (14%) se asociaron a peores resultados cland colistina (14%) se asociaron a peores resultados clíínicosnicos

Daikos GL, et alProspective observational study of the impact of VIM-1 metallo-betamase on the outcome of patients with Klebsiella pneumoniae bloodstream infections. Antimicrob Agents Chemother 2009;53:1868-73.

Daikos GL, et alDaikos GL, et alProspective observational study of the impact of VIMProspective observational study of the impact of VIM--1 metallo1 metallo--betamase betamase on the outcome of patients with Klebsiella pneumoniae bloodstreaon the outcome of patients with Klebsiella pneumoniae bloodstream m infections. infections. Antimicrob Agents Chemother 2009;53:1868Antimicrob Agents Chemother 2009;53:1868--73.73.

67 pacientes con K. pneumoniae productora de VIM 67 pacientes con 67 pacientes con K.K. pneumoniaepneumoniae productora de VIM productora de VIM

Trat. empírico inapropiado, 18Trat. empTrat. empíírico inapropiado, 18rico inapropiado, 18Trat. empírico apropiado, 49Trat. empTrat. empíírico apropiado, 49rico apropiado, 49

Monoterapia•••• 14 imi o mero•••• 15 colistina•••• 8 aminoglucosidos

MonoterapiaMonoterapia•••••••• 14 imi o mero14 imi o mero•••••••• 15 colistina15 colistina•••••••• 8 aminoglucosidos8 aminoglucosidos

Combinaciones•••• 12 imi o mero pluscolistina o amino-glucosidos

CombinacionesCombinaciones•••••••• 12 imi o mero plus12 imi o mero pluscolistina o colistina o aminoamino--glucosidosglucosidos

Mortalidad5/18 (27.8%)MortalidadMortalidad5/18 (27.8%)5/18 (27.8%)

Mortalidad10/37 (27%)MortalidadMortalidad10/37 (27%)10/37 (27%)

Mortalidad1 / 12 (8,3%)MortalidadMortalidad1 / 12 (8,3%)1 / 12 (8,3%)

Daikos GL, et alCarbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae: when might we still

consider treating witn carbapenems. Clin Microbiol Infect 2010;17:1135-41.

Daikos GL, et alDaikos GL, et al

CarbapenemaseCarbapenemase--producing Klebsiella pneumoniae: when might we still producing Klebsiella pneumoniae: when might we still

consider treating witn carbapenems. consider treating witn carbapenems. Clin Microbiol Infect 2010;17:1135Clin Microbiol Infect 2010;17:1135--41.41.

Monoterapia con carbapenema: 44 Monoterapia con carbapenema: 44 Monoterapia con carbapenema: 44

CMI≤4: 32CMICMI≤≤4: 324: 32

Mortalidad2 (8%)

MortalidadMortalidad2 (8%)2 (8%)

Éxito clínico69%

ÉÉxito xito clclííniconico69%69%

CMI=8: 5CMI=8: 5CMI=8: 5 CMI>8: 7CMI>8: 7CMI>8: 7

Éxitoclínico60%

ÉÉxitoxitoclclííniconico60%60%

Éxito clínico29%

ÉÉxito xito clclííniconico29%29%

No monoterapia con carba: 138 No monoterapia con carba: 138 No monoterapia con carba: 138

Carba (CMI≤4) + amino o colistina

o tige: 26

Carba (CMICarba (CMI≤≤4) + 4) + amino o colistina amino o colistina

o tige: 26o tige: 26

Otros: 112Otros: 112Otros: 112

Mortalidad46 (41%)MortalidadMortalidad46 (41%)46 (41%)

f % T>CMI de imipenem, meropenem y doripenemf f % T>CMI de imipenem, meropenem y doripenem% T>CMI de imipenem, meropenem y doripenem

MICMICMIC Bolus (1 h)Bolus (1 h)Bolus (1 h) Infusion 4 hInfusion 4 hInfusion 4 h

• 0.125• 0.25• 0.5• 1• 2• 4• 8• 16• 32

•• 0.1250.125•• 0.250.25•• 0.50.5•• 11•• 22•• 44•• 88•• 1616•• 3232

Infusion 3 hInfusion 3 hInfusion 3 h

%T>MIC (doses in g every 8 h)%T>MIC (doses in g every 8 h)%T>MIC (doses in g every 8 h)

0,50,50,5 111 222 0,50,50,5 111 222 0,50,50,5 111 222

1009072.5554027.517,57,50

100100909072.572.55555404027.527.517,517,57,57,500

1001009072.5554027,517,57,5

100100100100909072.572.55555404027,527,517,517,57,57,5

10010095806555000

1001001001009595808065655555000000

1001001009072.5554027,517,5

100100100100100100909072.572.55555404027,527,517,517,5

1001001009580655000

10010010010010010095958080656550500000

100100100100958065500

100100100100100100100100959580806565505000

100908171.459.347.24000

1001009090818171.471.459.359.347.247.240400000

10010010093.58572.65837.70

10010010010010010093.593.5858572.672.6585837.737.700

10010010098.58985.572.857.80

10010010010010010098.598.5898985.585.572.872.857.857.800

f % T>CMI de ertapenemf f % T>CMI de ertapenem% T>CMI de ertapenem

MICMICMIC 1 g / 24 h1 g / 24 h1 g / 24 h 1 g / 12 h1 g / 12 h1 g / 12 h

• 0,125

• 0,25

• 0,5

• 1

• 2

• 4

•• 0,1250,125

•• 0,250,25

•• 0,50,5

•• 11

•• 22

•• 44

2 g / 24 h2 g / 24 h2 g / 24 h

%T>MIC%T>MIC%T>MIC

88

71

54

38

21

4

8888

7171

5454

3838

2121

44

100

100

100

76

42

8

100100

100100

100100

7676

4242

88

100

88

71

54

38

21

100100

8888

7171

5454

3838

2121

Conclusiones (III)Conclusiones (III)Conclusiones (III)

• En presencia de carbapenemasas, la magnitud de la respuesta microbiológicaparece verse afectada negativamente a pesar del logro de las dianas farmacodinámica tradicionales de las carbapenemas, aunque se mantienecierto grado de eficacia. - Los puntos de corte EUCAST contienen cierta incoherencia: sería másmás apropiado dejar 4 y 8 como “I” para mero y dori (T>CMI >40% con 1 g/6 h) y 4 para imipenem (T>CMI >40% con 0,5 g/6 h o 1 g/8 h).- Los puntos de corte CLSI actuales son conservadores, puesto que deses-timan la posibilidad de tratar organismos con una CMI de 4.- Los “I” deberían probablemente acompañarse de una nota, indicando laconsideración de asociar un segundo antibiótico activo- Sería deseables dar una CMI exacta para que el clínico pueda refinarla dosificación y forma de administración del carbapenem

•• En presencia de carbapenemasas, la magnitud de la respuesta micEn presencia de carbapenemasas, la magnitud de la respuesta microbiolrobiolóógicagicaparece verse afectada negativamente a pesar del logro de las parece verse afectada negativamente a pesar del logro de las dianas dianas farmacodinfarmacodináámica tradicionales de las carbapenemas, aunque se mantienemica tradicionales de las carbapenemas, aunque se mantienecierto grado de eficacia. cierto grado de eficacia. -- Los puntos de corte EUCAST contienen cierta incoherencia: serLos puntos de corte EUCAST contienen cierta incoherencia: seríía ma máássmmáás apropiado dejar 4 y 8 como s apropiado dejar 4 y 8 como ““II”” para mero y dori (T>CMI >40% con para mero y dori (T>CMI >40% con 1 g/6 h) y 4 para imipenem (T>CMI >40% con 0,5 g/6 h o 1 g/6 h) y 4 para imipenem (T>CMI >40% con 0,5 g/6 h o 1 g/8 h).1 g/8 h).-- Los puntos de corte CLSI actuales son conservadores, puesto queLos puntos de corte CLSI actuales son conservadores, puesto que desesdeses--timan la posibilidad de tratar organismos con una CMI dtiman la posibilidad de tratar organismos con una CMI de 4.e 4.-- Los Los ““II”” deberdeberíían probablemente acompaan probablemente acompaññarse de una nota, indicando laarse de una nota, indicando laconsideraciconsideracióón de asociar un segundo antibin de asociar un segundo antibióótico activotico activo-- SerSeríía deseables dar una CMI exacta para que el cla deseables dar una CMI exacta para que el clíínico pueda refinarnico pueda refinarla dosificacila dosificacióón y forma de administracin y forma de administracióón del carbapenemn del carbapenem

Quinolonas y Nal-RQuinolonas y NalQuinolonas y Nal--RR

Crump JA, et al

Reevaluating fluoroquinolone breakpoints for Salmonella enterica

serotype typhi and for non-typhi salmonellae. Clin Infect Dis 2003;37:75-

81.

Crump JA, et alCrump JA, et al

Reevaluating fluoroquinolone breakpoints for Salmonella entericaReevaluating fluoroquinolone breakpoints for Salmonella enterica

serotype typhi and for nonserotype typhi and for non--typhi salmonellae. typhi salmonellae. Clin Infect Dis 2003;37:75Clin Infect Dis 2003;37:75--

81.81.

Parry CM, et al

Antimicrobial resistance in typhoidal and nontyphpidal salmonellae. Curr

Opin Infect Dis 2008;21:531-8.

Parry CM, et alParry CM, et al

Antimicrobial resistance in typhoidal and nontyphpidal salmonellAntimicrobial resistance in typhoidal and nontyphpidal salmonellae. ae. Curr Curr

Opin Infect Dis 2008;21:531Opin Infect Dis 2008;21:531--8.8.

Parry CM, et al

Antimicrobial resistance in typhoidal and nontyphpidal salmonellae. Curr

Opin Infect Dis 2008;21:531-8.

Parry CM, et alParry CM, et al

Antimicrobial resistance in typhoidal and nontyphpidal salmonellAntimicrobial resistance in typhoidal and nontyphpidal salmonellae. ae. Curr Curr

Opin Infect Dis 2008;21:531Opin Infect Dis 2008;21:531--8.8.

Wain J, et al

Quinolone-resistant Salmonella typhy in Viet Nam: molecular basis of

resistance and clinical response to treatment. Clin Infect Dis 1997;25:1404-10.

Wain J, et alWain J, et al

QuinoloneQuinolone--resistant Salmonella typhy in Viet Nam: molecular basis of resistant Salmonella typhy in Viet Nam: molecular basis of

resistance and clinical response to treatment. resistance and clinical response to treatment. Clin Infect Dis 1997;25:1404Clin Infect Dis 1997;25:1404--10.10.

Ruiz J, et alHigh prevalence of nalidixic acid resitant, ciprofloxacin susceptible phenotype among clinical isolates of Escherichia coli and other Enterobacteriaceae. Diagn Microbiol Infect Dis 2002;42:257-261.

Ruiz J, et alRuiz J, et alHigh prevalence of nalidixic acid resitant, ciprofloxacin suscepHigh prevalence of nalidixic acid resitant, ciprofloxacin susceptible phenotype tible phenotype among clinical isolates of Escherichia coli and other Enterobactamong clinical isolates of Escherichia coli and other Enterobacteriaceae. eriaceae. Diagn Microbiol Infect Dis 2002;42:257Diagn Microbiol Infect Dis 2002;42:257--261.261.

QuinolonasRelación entre eficacia y ABC/CMIQuinolonasQuinolonasRelaciRelacióón entre eficacia y ABC/CMIn entre eficacia y ABC/CMIUFC / gUFC / gUFC / g

100100100 300300300303030

106101066

104101044105101055

107101077

Schentaj J. Ann Pharmacother 2003Schentaj J. Ann Pharmacother 2003Schentaj J. Ann Pharmacother 2003

“estasis”““estasisestasis””

“lisis máxima”““lisis mlisis mááximaxima””

ABC/CMIABC/CMIABC/CMI

CMI ≤≤≤≤ 0,25• H. influenzae

• M. catarrhalis

• Enterobacterias

CMI CMI ≤≤≤≤≤≤≤≤ 0,250,25•• H. influenzaeH. influenzae

•• M. catarrhalisM. catarrhalis

•• EnterobacteriasEnterobacterias

Probabilidad de optimización PK-PD con ciprofloxacino (ABC/CMI ≥≥≥≥125) en función de la CMI

Probabilidad de optimizaciProbabilidad de optimizacióón PKn PK--PD con ciprofloxacino PD con ciprofloxacino (ABC/CMI (ABC/CMI ≥≥≥≥≥≥≥≥125) en funci125) en funcióón de la CMI n de la CMI

• 400 mg / 8 h iv (ClCr ≥≥≥≥30 mL/min)• 400 mg / 12 h iv (ClCr <30 mL/min)• 750 mg /12 vo

•• 400 mg / 8 h iv (Cl400 mg / 8 h iv (ClCr Cr ≥≥≥≥≥≥≥≥30 mL/min)30 mL/min)•• 400 mg / 12 h iv (Cl400 mg / 12 h iv (ClCr Cr <30 mL/min)<30 mL/min)•• 750 mg /12 vo750 mg /12 vo

CMI = 0,5• P. aeruginosa

CMI = 0,5CMI = 0,5•• P. aeruginosaP. aeruginosa

CMI ≥≥≥≥ 1• P. aeruginosa

• Cocos gram +

CMI CMI ≥≥≥≥≥≥≥≥ 11•• P. aeruginosaP. aeruginosa

•• Cocos gram +Cocos gram +

≈≈≈≈ 100%≈≈≈≈≈≈≈≈ 100%100% ≈≈≈≈ 50%≈≈≈≈≈≈≈≈ 50%50% ≈≈≈≈ 10%≈≈≈≈≈≈≈≈ 10%10%Pickerill KE et al. Pharmacotherapy 2000;20:417Pickerill KE et al. Pharmacotherapy 2000;20:417Pickerill KE et al. Pharmacotherapy 2000;20:417

Probabilidad de optimización PK-PD con levofloxacino (ABC/CMI ≥≥≥≥100 en plasma) en función de la CMI

Probabilidad de optimizaciProbabilidad de optimizacióón PKn PK--PD con levofloxacino PD con levofloxacino (ABC/CMI (ABC/CMI ≥≥≥≥≥≥≥≥100 en plasma) en funci100 en plasma) en funcióón de la CMI n de la CMI

• 500

• 750

• 1000

•• 500 500

•• 750750

•• 10001000

≥≥≥≥85%≥≥≥≥95%100%

≥≥≥≥≥≥≥≥85%85%

≥≥≥≥≥≥≥≥95%95%

100%100%

≈≈≈≈25%≈50%≈75%

≈≈≈≈≈≈≈≈25%25%

≈≈50%50%

≈≈75%75%

CMI ≤≤≤≤ 0,5• H. influenzae

• M. catarrhalis

• Enterobacterias

CMI CMI ≤≤≤≤≤≤≤≤ 0,50,5•• H. influenzaeH. influenzae

•• M. catarrhalisM. catarrhalis

•• EnterobacteriasEnterobacterias

CMI = 1• P. aeruginosa

• (Cocos gram +)

CMI = 1CMI = 1•• P. aeruginosaP. aeruginosa

•• (Cocos gram +)(Cocos gram +)Dosis en mgDosis en mgDosis en mg

Noreddin AM. Int J Antimicrob Agents 2004;24:479Noreddin AM. Int J Antimicrob Agents 2004;24:479Noreddin AM. Int J Antimicrob Agents 2004;24:479

Conclusiones (IV)Conclusiones (IV)Conclusiones (IV)

• Los puntos de corte para fluoroquinolonas, incluidos los EUCAST, continúansiendo generosos.

●Mi preferencia personal sería disponer de la CMI● La detección de la resistencia al nalidíxico identificaría buena parte de las cepas de enterobacterias con sensibilidad disminuida a ciprofloxacino (perono todas). Creo justificada su detección cuando no pueda establecerse unaCMI exacta (indicaría la administración de dosis máximas de quinolonas).

● Estoy de acuerdo en reportar como “R” a fluoroquinolonas las Salmonella

Nal-R. Para otras enterobacterias puede notificarse la consideración de “utilizardosis máximas tolerables, tratamiento combinado u optar por un antibióticoalternativo”.

•• Los puntos de corte para fluoroquinolonas, incluidos los EUCASTLos puntos de corte para fluoroquinolonas, incluidos los EUCAST, contin, continúúanansiendo generosos. siendo generosos.

●● Mi preferencia personal serMi preferencia personal seríía disponer de la CMIa disponer de la CMI●● La detecciLa deteccióón de la resistencia al nalidn de la resistencia al nalidííxico identificarxico identificaríía buena parte de las a buena parte de las cepas de enterobacterias con sensibilidad disminuida a ciprofcepas de enterobacterias con sensibilidad disminuida a ciprofloxacino (peroloxacino (perono todas). Creo justificada su deteccino todas). Creo justificada su deteccióón cuando no pueda establecerse unan cuando no pueda establecerse unaCMI exacta (indicarCMI exacta (indicaríía la administracia la administracióón de dosis mn de dosis mááximas de quinolonas). ximas de quinolonas).

●● Estoy de acuerdo en reportar como Estoy de acuerdo en reportar como ““RR”” a fluoroquinolonas las a fluoroquinolonas las Salmonella Salmonella

NalNal--R. Para otras enterobacterias puede notificarse la consideraciR. Para otras enterobacterias puede notificarse la consideracióón de n de ““utilizarutilizardosis mdosis mááximas tolerables, tratamiento combinado u optar por un antibiximas tolerables, tratamiento combinado u optar por un antibióóticoticoalternativoalternativo””..

Estafilococos y vancomicinaEstafilococos y vancomicinaEstafilococos y vancomicina

SakoulasJCM 2004

MoiseCID 2004

MoiseAACH 2007

HidayatAIM 2006

LodiseAACH 2008

Soriano CID 2008

MustaJCM 2009*

Kullar R CID 2011

HaqueChest 2010

YoungYoonJAC 2010

Sheng-HsiangJAC 2010

SakoulasSakoulasJCM 2004JCM 2004

MoiseMoiseCID 2004CID 2004

MoiseMoiseAACH 2007AACH 2007

HidayatHidayatAIM 2006AIM 2006

LodiseLodiseAACH 2008 AACH 2008

Soriano Soriano CID 2008CID 2008

MustaMustaJCM 2009JCM 2009**

Kullar R Kullar R CID 2011CID 2011

HaqueHaqueChest 2010Chest 2010

YoungYoonYoungYoonJAC 2010JAC 2010

ShengSheng--HsiangHsiangJAC 2010JAC 2010

* Univariateanalysis* Univariateanalysis* Univariateanalysis

30

63

34

95

92

414

489

320

163

63

277

30 30

6363

3434

9595

9292

414414

489489

320320

163163

6363

277277

CLSI

CLSI

CLSI

E-test

E-test

E-test

E-test

E-test

E-test

Vitek

CLSI

CLSICLSI

CLSICLSI

CLSICLSI

EE--testtest

EE--testtest

EE--testtest

EE--testtest

EE--testtest

EE--testtest

VitekVitek

CLSICLSI

Failure

Failure

Failure

Failure

Failure

Mortality

Mortality

Failure

Mortality

Persistent bacteremia

Mortality (PB)

FailureFailure

Failure Failure

Failure Failure

Failure Failure

Failure Failure

Mortality Mortality

Mortality Mortality

FailureFailure

MortalityMortality

Persistent bacteremiaPersistent bacteremia

Mortality (PB) Mortality (PB)

> 0.5

> 0.5

> 0.5

>1

>1

>1

>1

>1

>1

≥ 2

≥ 2

> 0.5> 0.5

> 0.5> 0.5

> 0.5> 0.5

>1 >1

>1>1

>1>1

>1>1

>1>1

>1>1

≥≥ 22

≥≥ 22

NNN methodmethodmethod outcomeoutcomeoutcome breakpointbreakpointbreakpointReference Reference Reference

Evidencia de la relación entre CMI para vancomicina en S. aureus dentro del rango de sensibilidad y fracaso clínicoEvidencia de la relaciEvidencia de la relacióón entre CMI para vancomicina en n entre CMI para vancomicina en S. aureus S. aureus dentro dentro del rango de sensibilidad y fracaso cldel rango de sensibilidad y fracaso clííniconico

HSU DI, et al. Comparison of method-specific vancomycin MIC values and their predictability for treatment outcome of MRSA infectionsInt J Antimicrob Agents 2008; 32: 378-85

HSU DI, et al. Comparison of method-specific vancomycin MIC values and their predictability for treatment outcome of MRSA infectionsInt J Antimicrob Agents 2008; 32: 378-85

Hsu DI, et al. Comparison of method-specific vancomycin MIC values and their predictability for treatment outcome of MRSA infectionsInt J Antimicrob Agents 2008; 32: 378-85

Hsu DI, et al. Comparison of method-specific vancomycin MIC values and their predictability for treatment outcome of MRSA infectionsInt J Antimicrob Agents 2008; 32: 378-85

Relación índices farmacodinámicos-eficacia bacteriológica de la vancomicina frente a S. aureus sensible a meticilina en un modelo

de infección experimental en el ratón.

RelaciRelacióón n ííndices farmacodinndices farmacodináámicosmicos--eficacia bacterioleficacia bacteriolóógica de la gica de la vancomicina frente a vancomicina frente a S. aureus sensible a meticilina S. aureus sensible a meticilina en un modeloen un modelo

de infeccide infeccióón experimental en el ratn experimental en el ratóón.n.

24-h ABC/CMI 2424--h ABC/CMI h ABC/CMI Cmáx/CMI CmCmááx/CMI x/CMI T > CMI T > CMI T > CMI

Máxima actividad:24-h ABC/CMI ≥ 400 MMááxima actividad:xima actividad:2424--h ABC/CMI h ABC/CMI ≥≥ 400 400 Ribak MJ. CID 2006;42 (Suppl 1):s35 Ribak MJ. CID 2006;42 (Suppl 1):s35 Ribak MJ. CID 2006;42 (Suppl 1):s35

Predictores de evolución favorable en pacientes con neumonía estafilocócica tratados con vancomicina

Predictores de evoluciPredictores de evolucióón favorable en pacientes con neumonn favorable en pacientes con neumoníía a estafilocestafilocóócica tratados con vancomicinacica tratados con vancomicina

Clínicamenteevaluables

n=53

ClClíínicamentenicamenteevaluablesevaluables

n=53n=53

Bacteriológicamenteevaluables

n=62

BacteriolBacteriolóógicamentegicamenteevaluablesevaluables

n=62n=62

n = 21ABC/CMI ≤≤≤≤345

24% curación

n = 21n = 21ABC/CMI ABC/CMI ≤≤≤≤≤≤≤≤345345

24% curaci24% curacióónn

n = 32ABC/CMI >345

78% curación

n = 32n = 32ABC/CMI >345ABC/CMI >345

78% curaci78% curacióónn

n = 51ABC/CMI ≤≤≤≤886

39% erradic.

n = 51n = 51ABC/CMI ABC/CMI ≤≤≤≤≤≤≤≤886886

39% erradic39% erradic..

n = 11ABC/CMI >886

91% erradic.

n = 11n = 11ABC/CMI ABC/CMI >886>886

91% erradic.91% erradic.

Moise PA et al. Am J Health-Syst Pharm 2000Moise PA et al. Am J HealthMoise PA et al. Am J Health--Syst Pharm 2000Syst Pharm 2000

50% SAMR. 74% ingresados en UCI50% SAMR. 74% ingresados en UCI50% SAMR. 74% ingresados en UCI

● Predictores independientes de fracaso (n=320) (reg. logística)

- Endocarditis (OR 4,5; 2,2-9)- Adquisición nosocomial (OR 2,2; 1,2-4)- Valle de vancomicina < 15 mg/L (OR 2; 1,2-3,2)- CMI por Etest > 1 mg/L (Or 1,5; 1,1-2,5)

●● Predictores independientes de fracaso (n=320) (reg. logPredictores independientes de fracaso (n=320) (reg. logíística)stica)

-- Endocarditis (OR 4,5; 2,2Endocarditis (OR 4,5; 2,2--9)9)-- AdquisiciAdquisicióón nosocomial (OR 2,2; 1,2n nosocomial (OR 2,2; 1,2--4)4)-- Valle de vancomicina < 15 mg/L (OR 2; 1,2Valle de vancomicina < 15 mg/L (OR 2; 1,2--3,2)3,2)-- CMI por Etest > 1 mg/L (Or 1,5; 1,1CMI por Etest > 1 mg/L (Or 1,5; 1,1--2,5)2,5)

Kullar R et al. Impact of vancomycin exposure on outcomes in patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus bateremia. Clin Infect Dis 2011; 52: 975-81

Kullar R et al. Impact of vancomycin exposure on outcomes in patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus bateremia. Clin Infect Dis 2011; 52: 975-81

● Análisis CART de factores asociados con mortalidad

- ABC/CMI <421 (mortalidad 61%) frente a ABC/CMI ≥421(mortalidad 49%)

●● AnAnáálisis CART de factores asociados con mortalidadlisis CART de factores asociados con mortalidad

-- ABC/CMI <421 (mortalidad 61%) frente a ABC/CMI ABC/CMI <421 (mortalidad 61%) frente a ABC/CMI ≥≥421421(mortalidad 49%)(mortalidad 49%)

Parámetros pk-pd de vancomicina en 62 de pacientes del Hospital Clínic

ParParáámetros pkmetros pk--pd de vancomicina en 62 de pacientes del Hospital pd de vancomicina en 62 de pacientes del Hospital ClClíínic nic

ABCABC

0 , 0 0 1 0 ,0 0 2 0 , 0 0 3 0 , 0 0 4 0 , 0 0 5 0 , 0 0

C m i n a n t e s n i v e l e s

R2 = 0,85; p=0.001

300300

600600

900900

12001200

15001500

400400

800800

1 g / 12 h1 g / 12 h

≥1 g / 8 h≥1 g / 8 h

ABC / 0,5 = 800ABC / 0,5 = 800ABC / 0,5 = 800ABC / 1 = 400 ABC / 1 = 400 ABC / 1 = 400

ABC / 2 = 200 ABC / 2 = 200 ABC / 2 = 200 ABC / 1.5 = 266 ABC / 1.5 = 266 ABC / 1.5 = 266

ABC / 0,5 = 1600ABC / 0,5 = 1600ABC / 0,5 = 1600ABC / 1 = 800 ABC / 1 = 800 ABC / 1 = 800

ABC / 2 = 400 ABC / 2 = 400 ABC / 2 = 400 ABC / 1.5 = 533 ABC / 1.5 = 533 ABC / 1.5 = 533

Cervera C, et al

Influence of Methicillin Susceptibility and Vancomycin MIC on the Outcome of CoNS Infective Endocarditis (IE)ICAAC 2010

Cervera C, et al Cervera C, et al

Influence of Methicillin Susceptibility and Vancomycin MIC on thInfluence of Methicillin Susceptibility and Vancomycin MIC on the e Outcome of CoNS Infective Endocarditis (IE)Outcome of CoNS Infective Endocarditis (IE)ICAAC 2010ICAAC 2010

Group of treatmentGroup of treatmentGroup of treatment Mortality rate (%)Mortality Mortality rate (%)rate (%)NºNNºº

Multivariate analysis*

Multivariate Multivariate analysis*analysis*

Cloxacillin

Vancomycin MIC ≤ 1.5

Vancomycin MIC > 1.5

CloxacillinCloxacillin

Vancomycin Vancomycin MIC MIC ≤≤ 1.51.5

Vancomycin Vancomycin MIC > 1.5MIC > 1.5

38

27

20

3838

2727

2020

21

44

55

2121

4444

5555

2.1 (0.5-8.4)

7.3 (1.5-34.4)

2.1 (0.52.1 (0.5--8.4)8.4)

7.3 (1.57.3 (1.5--34.4)34.4)

* OR (95%CI)* OR (95%CI)* OR (95%CI)

Conclusiones (V)Conclusiones (V)Conclusiones (V)

• Puede ser comprensible, incluso normal, sentir aprecio por nuestros compañeros de antiguos revolcones, sean ideas, personas o cosas, pero en mi opinión creo es clamorosa la evidencia de que algo no va bien cuando se utiliza la vancomicina para tratar infecciones graves por S. aureus

oxa-R como CMI > 1 mg/L

●Mi preferencia personal sería disponer de la CMI por Etest de todos los S. aureus oxa-R

● Una CMI > 1 para S. aureus oxa-R, deberían acompañarse de un comentario que instara a la optimización farmacodinámica de la vancomicina (y quiza a laconsideración de un tratamiento alternativo)

•• Puede ser comprensible, incluso normal, sentir aprecio por nuesPuede ser comprensible, incluso normal, sentir aprecio por nuestros tros compacompaññeros de antiguos revolcones, sean ideas, personas o cosas, eros de antiguos revolcones, sean ideas, personas o cosas, pero en mi opinipero en mi opinióón creo es clamorosa la evidencia de que algo no va bien n creo es clamorosa la evidencia de que algo no va bien cuando se utiliza la vancomicina para tratar infecciones gravcuando se utiliza la vancomicina para tratar infecciones graves por es por S. aureusS. aureus

oxaoxa--R como CMI > 1 mg/LR como CMI > 1 mg/L

●● Mi preferencia personal serMi preferencia personal seríía disponer de la CMI por Etest de todos los a disponer de la CMI por Etest de todos los S. aureus S. aureus oxaoxa--RR

●● Una CMI > 1 para S. aureus oxaUna CMI > 1 para S. aureus oxa--R, deberR, deberíían acompaan acompaññarse de un comentario arse de un comentario que instara a la optimizacique instara a la optimizacióón farmacodinn farmacodináámica de la vancomicina (y quiza a lamica de la vancomicina (y quiza a laconsideraciconsideracióón de un tratamiento alternativo)n de un tratamiento alternativo)

CMI fosfomicinaCMI fosfomicinaCMI fosfomicina

30 cepas de Klebsiella pneumoniae productoras de BLEAs y MBL, 30 de Pseudomonas aeruginosa productoras de BLEAs y 30 de Acinetobacter baumannii

Falagas ME, et alAntimicrobial susceptibility of multidrug-resistant Gram negative bacteria to fosfomycin Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008; 27: 439–443

Falagas ME, et alAntimicrobial susceptibility of multidrug-resistant Gram negative bacteria to fosfomycin Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008; 27: 439–443

CIM50 CIM90CIM50

Endimiani A, et alIn Vitro Activity of Fosfomycin against blaKPC-Containing Klebsiella pneumoniae Isolates, Including Those Nonsusceptible to Tigecycline and/or ColistinAntimicrob Agents Chemother 2010; 54: 526–529

Endimiani A, et alIn Vitro Activity of Fosfomycin against blaKPC-Containing Klebsiella pneumoniae Isolates, Including Those Nonsusceptible to Tigecycline and/or ColistinAntimicrob Agents Chemother 2010; 54: 526–529

Jourkhadar C, et al.Target site penetration of fosfomycin in critically ill patients.J Antimicrob Chemother 2003; 51: 1247

Jourkhadar C, et al.Target site penetration of fosfomycin in critically ill patients.J Antimicrob Chemother 2003; 51: 1247

8 g IV. Estimado T>32 mg/L = 12 hT>64 mg/L = 8,5 h

8 g IV. Estimado T>32 mg/L = 12 hT>64 mg/L = 8,5 h

Matzi V, et al.Extracelular concentrations of fosfomycin inlung tissue of septic patients. J Antimicrob Chemother 2010; 65: 995

Matzi V, et al.Extracelular concentrations of fosfomycin inlung tissue of septic patients. J Antimicrob Chemother 2010; 65: 995

4 g dose4 g dose

Conclusiones (VI)Conclusiones (VI)Conclusiones (VI)

• Suponiendo un %T>CMI de 100 como parámetro pK-pDóptimo de la fosfomicina, podrían considerarse sensibleslas cepas con CMI ≤32 (dosis estándar 4 g/8 h u 8 g/12 h) eintermedias las cepas con CMI=64 (dosis 8 g/8 h)

•• Suponiendo un %T>CMI de 100 como parSuponiendo un %T>CMI de 100 como paráámetro pKmetro pK--pDpDóóptimo de la fosfomicina, podrptimo de la fosfomicina, podríían considerarse sensiblesan considerarse sensibleslas cepas con CMI las cepas con CMI ≤≤32 (dosis est32 (dosis estáándar 4 g/8 h u 8 g/12 h) endar 4 g/8 h u 8 g/12 h) eintermedias las cepas con CMI=64 (dosis 8 g/8 h)intermedias las cepas con CMI=64 (dosis 8 g/8 h)

Cotrimoxazol y enterococoCotrimoxazol y enterococoCotrimoxazol y enterococo

Wisell KT, et al. Trimethoprim and enterococci in urinary tract infections: new perspectives on an old issue. J Antimicrob Chemother

2008; 62: 35-40

Wisell KT, et al. Trimethoprim and enterococci in urinary tract infections: new perspectives on an old issue. J Antimicrob Chemother

2008; 62: 35-40

• 38 pacientes revisados con infección urinaria- Eficacia microbiológica en 31 (82%)

● Dos pacientes con UTI desarrollaron bacteriemiadurante el tratamiento de una cepa “sensible”.Un paciente desarrollo bacteriemia durante profilaxis

•• 38 pacientes revisados con infecci38 pacientes revisados con infeccióón urinarian urinaria-- Eficacia microbiolEficacia microbiolóógica en 31 (82%)gica en 31 (82%)

●● Dos pacientes con UTI desarrollaron bacteriemiaDos pacientes con UTI desarrollaron bacteriemiadurante el tratamiento de una cepa durante el tratamiento de una cepa ““sensiblesensible””..Un paciente desarrollo bacteriemia durante Un paciente desarrollo bacteriemia durante profilaxisprofilaxis

Greyson ML, et al. Failure of trimethoprim-sulfamethoxazole therapy in experimental enterococcal endocarditis. J Antimicrob Chemother

1990; 34: 1792-4

Greyson ML, et al. Failure of trimethoprim-sulfamethoxazole therapy in experimental enterococcal endocarditis. J Antimicrob Chemother

1990; 34: 1792-4

CMI 0,06. Duración tratamiento 4,7 díasCMI 0,06. Duración tratamiento 4,7 días

Chenoweth CE, et al. Efficacy of ampicillin versus trimethorpim-sulfamethozale in a mouse model of lethal enterococcal peritonitis. Antimicrob Agents Chemother 1990; 34: 1800-2

Chenoweth CE, et al. Efficacy of ampicillin versus trimethorpim-sulfamethozale in a mouse model of lethal enterococcal peritonitis. Antimicrob Agents Chemother 1990; 34: 1800-2

Conclusiones (VII)Conclusiones (VII)Conclusiones (VII)

• E. faecalis y cotrimoxazol:

- Paciente con infección sistémica: mejor póngame otra cosa

- Paciente con UTI: ¿no tiene nada mejor que poner en mi orina

que su incertidumbre?

•• E. faecalis E. faecalis y cotrimoxazol: y cotrimoxazol:

-- Paciente con infecciPaciente con infeccióón sistn sistéémica: mejor pmica: mejor póóngame otra cosangame otra cosa

-- Paciente con UTI: Paciente con UTI: ¿¿no tiene nada mejor que poner en mi orinano tiene nada mejor que poner en mi orina

que su incertidumbre?que su incertidumbre?

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InterpretaciInterpretación del antibiograma … · Interpretación del antibiograma JoséA. Martínez Servicio de Infecciones Hospital Clínic de Barcelona InterpretaciInterpretación