Intervención  de  Enfermería  en  Personas  Mayores  con  Riesgo  de  

Dependencia  Abordaje  en  Atención  Primaria  

Elizabeth  González  Videla  Salud  Cardiovascular  y  Adulto  Mayor  

Servicio  de  Salud  Metropolitano  Occidente  

Modelo  de  Atención  Integral  de  Salud  Familiar  en  APS  

Principios  irrenunciables    en  un  Sistema  de  Salud  basado  en  APS  

q Centrado  en  la  persona    q Integralidad  de  la  atención    q ConHnuidad  de  los  cuidados  

DIVAP  ,MINSAL  2013  

ANTECEDENTES  

•  Centrado  en  la  Persona:  La  persona  mayor  es  vista  en  su  integralidad  Rsica,  mental  y  social,  como  un  ser  social,  perteneciente  a  una  familia  y  una  comunidad.  

•  Integralidad  de  la  atención:  Función  de  todo  el  sistema  de  salud  e  incluye  la  promoción,  prevención,  curación,  rehabilitación  y  cuidados  paliaHvos.  Cartera  de  servicios  debe  responder  a  las  necesidades  biosicosocial-­‐espiritual  y  cultural  de  la  persona.  

•  ConHnuidad  de  los  cuidados:  Brindar  y  resguardar  el  cuidado  en  disHntos  escenarios  desde  el  domicilio  a  los  centros  hospitalarios  

Modelo  de  Atención  Integral  de  Salud  Familiar  en  APS  

DIVAP  ,MINSAL  2013  

ANTECEDENTES  

•  GesHón  del  Cuidado  de  Enfermería    Aplicación  de  un  juicio  profesional  en:    ü  La  planificación  ü  Organización  ü   MoHvación  y  control  de  la  provisión  de  cuidados  

Rol  del  Profesional  de  Enfermería  en  APS  

Oportunos,  Seguros,  Integrales,  que  aseguren  la  conHnuidad  de  la  atención  .  

Norma  Nº19,  Exenta  Nº  1127  ,  Subsecretaría  de  Redes  Asistenciales  ,MINSAL  2007  

ANTECEDENTES  

•  Evaluar    •  Detectar    •  DiagnosHcar  •  Planificar  •  Intervenir  •  Seguimiento  •  Evaluar  

Atención  Integral  de  los  Adultos  Mayores  en  APS  

Mantener a la población adulta mayor

funcionalmente sana

§  “La  OMS  recomienda  medir  la  salud    en  personas  mayores  en  términos  de  su  situación  funcional  y  específicamente  en  términos  de  pérdida  de  funcionalidad,  ya  que  esta  puede  generar  Dependencia  y/o  Discapacidad.”  

•  “Evitar  precozmente    la  dependencia  cuando  esta  es  reciente  y  reversible,  es  más  efecGvo  que  cuando  está  claramente  establecida,  y  esto  promueve  la  necesidad  de  actuar  en  los  disGntos  niveles  asistenciales  en  forma  coordinada.  Ocupando  un  lugar  preferente  las  intervenciones  que  tengan  por  objeGvo    la  actuación  prevenGva,  precoz  y  rehabilitadora.”  OMS  2001  

Atención  Integral  de  los  Adultos  Mayores  en  APS  

Red  de  Salud  

(Hospitales,  COSAM,  

 CRS,  CDT  )    

Atención  Integral  de  los  Adultos  Mayores  en  APS  

1.  Beber Problema

2.  Tabaquismo

3.  Sobrepeso y Obesidad

4.  Sífilis

5.  Tuberculosis

6. Diabetes Mellitus

7. Hipertensión Arterial

8. Dislipidemia

9. Riesgo de Dependencia (EFAM)

EJE CENTRAL DEL EMPAM

Valoración Integral del Adulto Mayor

* D. Herrera , MINSAL

PLAN  DE  INTERVENCIÓN  

VALORACIÓN  GERIATRICA  

INTEGRAL  (V.G.I.)  

Enfoque Preventivo

UNA  VISIÓN  BIOMEDICA.  UNA  VISIÓN  DE  LA  ESFERA  FUNCIONAL.  UNA  VISIÓN  DE  LA  ESFERA  MENTAL.  UNA  VISIÓN  DE  LA  ESFERA  SOCIAL  

Atención  Integral  de  los  Adultos  Mayores  en  APS  

I.  Diagnóstico Funcional

II.  Problemas de Salud.

III.  Plan de Atención y Seguimiento

Evaluación  del   impacto    de   las   acciones  definidas  

EMPAM  (Examen  de  Medicina  PrevenHva  del  Adulto  Mayor)      

EGV- DGPA ,SSMOcc

Atención  Integral  de  los  Adultos  Mayores  en  APS  

1.  Autovalente  sin  riesgo  2.  Autovalente  con  riesgo  3.  Riesgo  de  Dependencia  4.  Dependencia  (  leve  ,moderado,  

severo,total  )  

Fuente:  DEIS,  MINSAL.  2012  -­‐  2013.    

Intervención  de  Enfermería  en  Personas  Mayores  con  Riesgo  de  Dependencia  

Personas  Mayores  con  Riesgo  de  Dependencia  

Persona  Mayor  Frágil,  caracterizado  por  una  mayor  vulnerabilidad  de  sufrir  un  deterioro  funcional  y  padecer  eventos  adversos  de  salud  (  mayor  discapacidad,  muerte  e  insHtucionalización).    Conserva  su  independencia  de  manera  inestable.    

Guía Prevención de la Dependencia 2012, MINSAL

Resultado  de  EFAM    Parte  A  con  un  puntaje  menor  o  igual  a  42  puntos.  

Personas  Mayores  con  Riesgo  de  Dependencia  

• Edad  avanzada  (  >80  años)  • Hospitalizaciones  recientes  • Debilidad  Muscular,  alteración  del  equilibrio  y  movilidad.  • Caídas  a  repeHción  • Polifarmacia  con  comorbilidad  que  favorezcan  la  incapacidad  (  ACV,  fractura  de  cadera,  depresión  etc.)  • Deterioro  CogniHvo  • Realización  de  poco  ejercicio  • Deficiente  Soporte  y  condiciones  adversas  o  factores  demográficos  (mujer  de  80  años)  • Se  incluyen  personas  con  pérdida  de  funcionalidad  incipiente,  fundamentalmente  en  ABVD  y  especialmente  sin  son  potencialmente  recuperables.  

Guía Prevención de la Dependencia 2012, MINSAL

Plan  de  Seguimiento  en  Personas  Mayores  con  Riesgo  de  Dependencia  

ü Es  importante  buscar  factores  protectores  ü No  olvidar  lo  urgente    ü Realizar  Derivación  ü Trabajo  Interdisciplinario  ü Evaluar  siempre  la  capacidad  de  Autocuidado    ü Evaluar  Presencia  de  un  cuidador  

La  enfermera  gesHona  los  casos  y  les  hace  el  seguimiento  de  lo  planificado  en  6  meses  .  En  algunas  acciones  interviene  directamente  con  procedimientos  clínicos,  educación,  control  cardiovascular  etc.  

Control HTA con medico

´¿EMPAM?

Hora para exámenes

Fecha para retirar remedios?

Control con nutricionista

EGV- DGPA ,SSMOcc

Plan  de  Seguimiento  en  Personas  Mayores  con  Riesgo  de  Dependencia  

ü  Integración  a  las  prestaciones  de  salud  de  la  APS    

ü  Evitar  parcelar  la  atención  de  las  personas  mayores  

ü   Los  Programas  y/o  controles  de  salud  por  patologías  deben  adaptarse  para  entregar  una  atención  integral  de  las  personas  mayores.  

Es  importante  que  el  profesional  de  enfermería  sepa  que  no  basta  con  el  conocimiento  clínico  de  geriatría.    Para  organizar  la  atención  debe  conocer  los  recursos  existentes  en  su  establecimiento,  comunidad  y  en   la  r e d   d e   s a l u d   ( n i v e l e s   d e   r e f e r en c i a   y  contrarreferencia,   protocolos   de   derivación,   cartera  de  servicios  etc)  

Plan  de  Seguimiento  en  Personas  Mayores  con  Riesgo  de  Dependencia  

Gestión del Cuidado

EMPAM Integración a las prestaciones de salud de la APS.

1.  Consulta  morbilidad  2.  Consulta  y  control  de  enfermedades  crónicas  3.  Consulta  Nutricional  4.  Control  de  salud  5.  Intervención  psicosocial  6.  Consulta  de  Salud  Mental  7.  Vacunación  anHinfluenza  8.  Educación  Grupal  9.  Consulta  Kinésica  10. Atención  en  domicilio  11. Programa  de  Alimentación  Complementaria  del  Adulto  Mayor    12. Atención  Podología  a  pacientes  con  DM  13. Curación  Pie  DiabéHco  

*DECRETO Nº 94 Artículo 7 Prestaciones APS 2014

Programa  Adulto  Mayor*   -­‐          Programa  del  Adulto  -­‐  Programa  de  la  Mujer  -­‐  Programa  Salud  Oral  -­‐  AcHvidades  con  GES  -­‐  AcHvidades  Generales  

asociadas  a  todos  los  programas  

-­‐  Programa  del  Adulto  Mayor  

Autovalentes sin riesgo y sin patología crónica

AM del PSCV, independiente de su condición de funcionalidad

Control de Seguimiento será responsabilidad del equipo de salud dentro del Control del Programa Salud Cardiovascular

EMPAM Anual

 Ej.:    EMPAM  y  Programa  de  Salud  Cardiovascular,  SSMOcc*  

o

ACTIVIDADES   RRHH   RENDIMEINTO  PROMEDIO  RECOMENDADO  

• Control  de  salud  :  c/  o  s/  Examen  de  Pies  

Médico,  Enfermera,  Nutricionista  

• Dentro  del  Control  de  salud  :  Medico:  Adulto  Mayor    2  por  hora,  Enfermera  y  Nutricionista  :  3  por  hora.  Control  y  EMPAM:  60  min.  

• Ingreso  salud  cardiovascular      

Médico,  Nutricionista   2  por  hora.  Adulto  Mayor.  

* Lineamientos técnicos del EMPAM, SSMOcc 2010

 Seguimiento  en  Personas  Mayores  con  Riesgo  de  Dependencia  

   Se  enGende  como  aquella  atención  entregada  por  un  /una  profesional  del  equipo  de  salud  en  la  que  se  evalúa  el  impacto  en  el  Gempo  de  las  acciones  terapéuGcas  definidas  en  el  plan  de  atención  y,  eventualmente,  define,  en  conjunto  con  la  persona  en  situación  de  fragilidad  y/  o  la  familia,  ajustes  en  lo  planificado  para  obtener  los  objeGvos  terapéuGcos  acordados.  (  OT  MINSAL  2014)    

Para ello se evaluará la Funcionalidad con el instrumento correspondiente ( EFAM o Índice de Barthel), sólo si el profesional pesquisa factores de riesgo o patologías que pudieron haber afectado la funcionalidad.. ( PAM, SSMOcc 2014)

Intervención  de  Enfermería  en  Personas  Mayores  con  Riesgo  de  Dependencia  

q No  solo  se  debe  intervenir  a  nivel  individual  

q El  desaRo  es  intervenir  a  nivel  poblacional    

q DiagnósHcos  Locales  de   la  Situación  de  Salud  de   los  AM  (  Determinantes  Sociales)  

q Estudios  de  Impacto  de  intervenciones  

q Supervisiones  ,  Auditorías,  Análisis  de  Casos  Clínicos.    q Coordinar,   Dirigir   y/o   ParHcipar   en   reuniones  clínicas.  

Gobierno  de  Chile  |  Ministerio  del  Interior    

2011   2012   2013  Población  Inscrita  FONASA   1.281.696   1.353.749   1.369.653  

EMPAM  Realizados   524.357   560.896   577.130  

Porcentaje  de  cobertura   40,91%   41,43%   42,14%  

1.281.696  1.353.749   1.369.653  

40,91%  

41,43%   42,14%  

0  

200.000  

400.000  

600.000  

800.000  

1.000.000  

1.200.000  

1.400.000  

1.600.000  

Nº  de

 persona

s  adu

ltas  m

ayores  

Porcentaje  de  Cobertura  EMPAM,  2011-­‐2013.    

Evolución  de  la  Cobertura  del  EMPAM,  2011-­‐2013.    

Fuente:  DEIS,  2011  -­‐  2013.  

DESAFÍO APS

La observación indica cómo está el paciente; la reflexión indica qué hay que hacer; la destreza práctica indica cómo hay que hacerlo. La formación y la experiencia son necesarias para saber cómo observar y qué observar; como pensar y qué pensar.

( Florence Nightingale)