INTERVENCIONES BENEFICIOSAS INTERVENCIONES BENEFICIOSAS Y PERJUDICIALES EN EL PARTO Y Y PERJUDICIALES EN EL PARTO Y

PUERPERIOPUERPERIO

11°° Congreso Argentino de NeonatologCongreso Argentino de NeonatologííaaCABA. 30 de Septiembre CABA. 30 de Septiembre –– 2 de Octubre de 2010 2 de Octubre de 2010

Guillermo CarroliGuillermo CarroliCentro Rosarino de Estudios Perinatales (CREP)Centro Rosarino de Estudios Perinatales (CREP)

MMéédico dico -- ObstetraObstetra

Mesa Redonda:Mesa Redonda:¿¿QUE DEBE SABER EL NEONATOLOGO DE QUE DEBE SABER EL NEONATOLOGO DE

OBSTETRICIA?OBSTETRICIA?1 de Octubre de 2010. 11:00 horas1 de Octubre de 2010. 11:00 horas

ATENCION DEL PARTO ATENCION DEL PARTO Y PUERPERIO BASADO Y PUERPERIO BASADO

EN LA MEJOR EN LA MEJOR EVIDENCIAEVIDENCIA

AtenciAtencióón Basada en la Evidencian Basada en la Evidencia

•• La experiencia clLa experiencia clíínica por snica por síí sola no sola no garantiza la mejor atencigarantiza la mejor atencióón de los n de los pacientespacientes

•• Sin la experiencia clSin la experiencia clíínica, la evidencia nica, la evidencia puede que no sea aplicable o adecuada puede que no sea aplicable o adecuada para una mujer determinadapara una mujer determinada

•• Si no se cuenta continuamente con la Si no se cuenta continuamente con la mejor evidencia disponible, la prmejor evidencia disponible, la prááctica ctica clclíínica se vuelve obsoleta rnica se vuelve obsoleta ráápidamentepidamente

Principio de la AtenciPrincipio de la Atencióón Basada en la n Basada en la EvidenciaEvidencia

•• El objetivo general de la prEl objetivo general de la prááctica clctica clíínica nica basada en la evidencia es aplicar basada en la evidencia es aplicar

intervenciones que:intervenciones que:

““produzcan mproduzcan máás beneficios que s beneficios que perjuiciosperjuicios””

¿¿Por quPor quéé necesitamos usar la necesitamos usar la mejor evidencia en nuestra mejor evidencia en nuestra

prprááctica clctica clíínica?nica?

Para mejorar la atenciPara mejorar la atencióón de las n de las madres y sus hijosmadres y sus hijos

¿¿Por quPor quéé necesitamos evidencia necesitamos evidencia objetiva de efectividad?objetiva de efectividad?

•• Conocimientos de la biologConocimientos de la biologíía humana a humana incompletos; no podemos predecir incompletos; no podemos predecir eficaciaeficacia

•• Las impresiones clLas impresiones clíínicas subjetivas nicas subjetivas provocan errores: sobreestiman la provocan errores: sobreestiman la eficacia de las intervenciones (efecto eficacia de las intervenciones (efecto placebo)placebo)

•• Dificultad para detectar efectos adversos Dificultad para detectar efectos adversos infrecuentesinfrecuentes

AtenciAtencióón del Parto y Puerperio n del Parto y Puerperio Basado en la Mejor EvidenciaBasado en la Mejor Evidencia

¿¿Nuestras prNuestras práácticas obstcticas obstéétricastricastradicionales esttradicionales estáán basadas en las n basadas en las

mejores evidencias?mejores evidencias?

Intervenciones RutinariasIntervenciones Rutinarias

Rasurado Perineal en el PartoRasurado Perineal en el Parto

CreenciaCreenciaFacilita la suturaFacilita la suturaReduce infecciReduce infeccióónn

Mejor evidenciaMejor evidenciaDolorosoDolorosoIncomodidad al crecer el velloIncomodidad al crecer el velloPosibilidad de infecciPosibilidad de infeccióón por n por

micro abrasimicro abrasióónnRiesgo de transmisiRiesgo de transmisióón HIVn HIV

Enema en el PartoEnema en el Parto

CreenciaCreenciaEvita evacuaciEvita evacuacióón intestinaln intestinalPrPrááctica rutinariactica rutinaria

Mejor evidenciaMejor evidenciaNo existen diferencias en No existen diferencias en

cuanto a evacuacicuanto a evacuacióón n intestinal (mintestinal (máás liquida)s liquida)

Utilizarlo sUtilizarlo sóólo ante solicitudlo ante solicitud

MonitorizaciMonitorizacióón Electrn Electróónica Fetal nica Fetal Rutinaria en el PartoRutinaria en el Parto

CreenciaCreenciaMenos muerte fetalMenos muerte fetalMenos parMenos paráálisis cerebrallisis cerebral

Mejor evidenciaMejor evidenciaNo diferencia muerte fetalNo diferencia muerte fetalNo diferencia parNo diferencia paráálisis cerebrallisis cerebralMenos convulsiones neonatalesMenos convulsiones neonatalesMMáás nacimientos asistidoss nacimientos asistidosMMáás cess cesááreasreas

AcompaAcompaññamiento en el Partoamiento en el Parto

CreenciaCreenciaRiesgo de infecciRiesgo de infeccióónnInterfieren con el personalInterfieren con el personal

--Estorban al personalEstorban al personal--El personal trabaja mEl personal trabaja mááss

FFalta de privacidadalta de privacidad

Mejor evidenciaMejor evidenciaMenos nacimientos asistidosMenos nacimientos asistidosMenos cesMenos cesááreasreasMenos dolorMenos dolorMejora la autoestimaMejora la autoestimaMejor relaciMejor relacióón madren madre--hijohijoMenos Apgar <7 al 5Menos Apgar <7 al 5°° min.min.Menos estadMenos estadíía UCINa UCINLactancia mLactancia máás prolongadas prolongada

Ingesta de LIngesta de Lííquidos en el Partoquidos en el Parto

CreenciaCreenciaRiesgo de broncoaspiraciRiesgo de broncoaspiracióón si n si

se requiere anestesia generalse requiere anestesia generalNo permitir la ingesta de No permitir la ingesta de

llííquidosquidos

Mejor evidenciaMejor evidenciaNo existe diferencia en el riesgo No existe diferencia en el riesgo

de broncoaspiracide broncoaspiracióón de n de requerirse anestesiarequerirse anestesia

La deshidrataciLa deshidratacióón produce n produce acidosis y sufrimiento fetalacidosis y sufrimiento fetal

No administrar lNo administrar lííquidos squidos sóólo en lo en circunstancias particulares circunstancias particulares

Ocitocina Rutinaria en el PartoOcitocina Rutinaria en el Parto

CreenciaCreenciaAcorta el tiempo del trabajo de Acorta el tiempo del trabajo de

partopartoEsto beneficia a madre e hijoEsto beneficia a madre e hijo

Mejor evidenciaMejor evidenciaSSóólo cuando dilatacilo cuando dilatacióón es < 0.5 a n es < 0.5 a

1 cm/hora1 cm/horaDescartar distocias dinDescartar distocias dináámicasmicasDescartar desproporciDescartar desproporcióón cn cééfalofalo--

ppéélvicalvicaDescartar situaciDescartar situacióón fetal n fetal

anormalanormalPuede producir SFA y Muerte Puede producir SFA y Muerte

FetalFetal

Rotura Artificial Rutinaria de Rotura Artificial Rutinaria de Membranas en el PartoMembranas en el Parto

CreenciaCreenciaAcorta la duraciAcorta la duracióón del periodo n del periodo

dilatantedilatanteEsto beneficia a madre e hijoEsto beneficia a madre e hijo

Mejor evidenciaMejor evidenciaNo diferencia en la duraciNo diferencia en la duracióón del n del

periodo dilatanteperiodo dilatanteNo diferencia en satisfacciNo diferencia en satisfaccióón n

maternamaternaAumento del riesgo de cesAumento del riesgo de cesáárearea

PosiciPosicióón Decn Decúúbito Dorsal en el bito Dorsal en el PartoParto

CreenciaCreenciaLosLos que asisteque asistenn el parto tieneel parto tienenn

mejor ubicacimejor ubicacióón para las n para las maniobrasmaniobras

Es la postura mEs la postura máás segura para la s segura para la mujermujer

Mejor evidenciaMejor evidenciaAcidosis progresiva fetalAcidosis progresiva fetalDesarrollo mDesarrollo máás lentos lento del trabajo del trabajo

de partode partoMMáás episiotoms episiotomííasasMenos desgarro 2Menos desgarro 2°° gradogradoNo diferencia en desgarro 3No diferencia en desgarro 3°°-- 44°°

gradogradoCualquier otra posiciCualquier otra posicióón es mejor n es mejor

EpisiotomEpisiotomíía Rutinariaa Rutinaria

CreenciaCreenciaReduce el trauma perinealReduce el trauma perinealseveroseveroReduce debilidad piso pelvianoReduce debilidad piso pelvianoExpulsivo mExpulsivo máás cortos corto

Mejor evidenciaMejor evidenciaNo diferencia en trauma No diferencia en trauma

perineal severoperineal severoNo reduce debilidad piso No reduce debilidad piso

pelvianopelvianoMayor trauma posteriorMayor trauma posteriorMayor dolorMayor dolorMayor necesidad de suturaMayor necesidad de suturaMenor trauma anteriorMenor trauma anteriorNo diferencia en tiempo del No diferencia en tiempo del

expulsivoexpulsivo

Manejo Activo del AlumbramientoManejo Activo del Alumbramiento

CreenciaCreenciaMMáás retencis retencióón placentarian placentariaRotura del cordRotura del cordóónnInversiInversióón uterinan uterina

Mejor evidenciaMejor evidenciaMenos hemorragia postpartoMenos hemorragia postpartoMenos pMenos péérdida sangre postpartordida sangre postpartoMenos anemia maternaMenos anemia maternaMenos transfusiMenos transfusióón de sangren de sangre

Ligadura Oportuna CordLigadura Oportuna Cordóón n Umbilical (TUmbilical (Téérmino)rmino)

CreenciaCreenciaMMáás policitemias policitemiaMMáás hiperbilirrubinemias hiperbilirrubinemiaMMáás morbilidad respiratorias morbilidad respiratoria

Mejor evidenciaMejor evidenciaIgual hematocritoIgual hematocritoMMáás policitemias policitemiaIgual hiperbilirrubinemiaIgual hiperbilirrubinemiaMMáás fototerapias fototerapiaMenos anemia a 6 hs, 24 hs, 2Menos anemia a 6 hs, 24 hs, 2--3 3

meses, 6 mesesmeses, 6 mesesMMáás ferritina a 6 mesess ferritina a 6 mesesIgual HPP materna ?Igual HPP materna ?

Ligadura Oportuna CordLigadura Oportuna Cordóón n Umbilical (PretUmbilical (Pretéérmino)rmino)

CreenciaCreenciaSe necesita reanimaciSe necesita reanimacióón YAn YAMMáás policitemias policitemiaMMáás hiperbilirrubinemias hiperbilirrubinemiaMMáás morbilidad respiratorias morbilidad respiratoria

Mejor evidenciaMejor evidenciaNo diferencia en morbilidad No diferencia en morbilidad

respiratoriarespiratoriaMenos transfusiones de sangreMenos transfusiones de sangreMenos anemiaMenos anemiaMayor hematocritoMayor hematocritoMMáás bilirrubinemias bilirrubinemiaNo diferencia en fototerapiaNo diferencia en fototerapiaMenos hemorragia Menos hemorragia

intraventricularintraventricular

Contacto Piel a Piel Madre/HijoContacto Piel a Piel Madre/Hijo

CreenciaCreenciaHipotermia neonatalHipotermia neonatalRetardo en diagnRetardo en diagnóósticos sticos

neonatales que retarda los neonatales que retarda los tratamientos adecuadostratamientos adecuados

Mejor evidenciaMejor evidenciaMMáás lactancia materna al alta, als lactancia materna al alta, al44°° mes y al 6mes y al 6°° mesmesMenos llantoMenos llantoTemperatura adecuada neonatoTemperatura adecuada neonatoMejor interacciMejor interaccióón madren madre--hijohijo

Intervenciones NO RutinariasIntervenciones NO Rutinarias

VersiVersióón Cefn Cefáálica Externalica Externa

CreenciaCreenciaDaDañño a la madre o a la madre DaDañño al fetoo al feto

Mejor evidenciaMejor evidenciaMenos cesMenos cesááreasreasNo diferencia en Apgar < 7 al 5No diferencia en Apgar < 7 al 5°°

min.min.No diferencia en muerte No diferencia en muerte

perinatalperinatalNo diferencia en UCINNo diferencia en UCIN

CesCesáárea en Presentacirea en Presentacióón Pelviana n Pelviana a Ta Téérminormino

CreenciaCreenciaLa presentaciLa presentacióón pelviana n pelviana ““per per

sese”” incrementa el riesgo incrementa el riesgo perinatal, independientemente perinatal, independientemente de la vde la víía del partoa del parto

Mayor riesgo para la madreMayor riesgo para la madre

Mejor evidenciaMejor evidenciaMenos muerte/morbilidad Menos muerte/morbilidad

perinatal/neonatalperinatal/neonatalMenos muerte perinatalMenos muerte perinatalMenos Apgar < 7 al 5Menos Apgar < 7 al 5°° min.min.MMáás morbilidad maternas morbilidad materna

AmnioinfusiAmnioinfusióón en Ln en Lííquido quido AmniAmnióótico Meconialtico Meconial

CreenciaCreenciaMayor riesgo de infecciMayor riesgo de infeccióónnRotura uterinaRotura uterinaEmbolia de lEmbolia de lííquido amniquido amnióótico?tico?

Mejor evidenciaMejor evidenciaMenos cesMenos cesááreasreasMenos Apgar < 7 al 5Menos Apgar < 7 al 5°° min.min.Menos SALAMMenos SALAMMenos UCINMenos UCIN

Ventosa vs. FVentosa vs. Fóórcepsrceps

CreenciaCreenciaEl fEl fóórceps produce lesiones en el rceps produce lesiones en el

feto y secuelas a largo tiempofeto y secuelas a largo tiempoLa ventosa produce lesiones en el La ventosa produce lesiones en el

cuero cabelludo neonatalcuero cabelludo neonatal

Mejor evidenciaMejor evidenciaMenos anestesiaMenos anestesiaMenos trauma maternoMenos trauma maternoMMáás Apgar < 7 al 5s Apgar < 7 al 5°° min.min.MMáás cefalohematomas cefalohematomaMMáás hemorragia retinianas hemorragia retiniana

AntibiAntibióóticos en Rotura Precoz de ticos en Rotura Precoz de Membranas PretMembranas Pretéérminormino

CreenciaCreenciaMayor riesgo de resistencia Mayor riesgo de resistencia

bacteriana a los antibibacteriana a los antibióóticosticosMayor riesgo de parto Mayor riesgo de parto

pretpretéérmino por liberacirmino por liberacióón de n de endotoxinasendotoxinas

Mejor evidenciaMejor evidenciaMenos corioamnionitisMenos corioamnionitisMenos endometritisMenos endometritisMenos partos < 48 horasMenos partos < 48 horasMenos partos < 7 dMenos partos < 7 dííasasMenos infecciMenos infeccióón neonataln neonatalMenos surfactante neonatalMenos surfactante neonatalMenos uso OxMenos uso Oxíígenogeno

Corticoides PrenatalesCorticoides Prenatales

CreenciaCreenciaMayor riesgo de infecciMayor riesgo de infeccióón n

maternamaternaSubgrupos (por edad gestacional Subgrupos (por edad gestacional

o patologo patologíías) no se beneficianas) no se benefician

Mejor evidenciaMejor evidenciaMenos muerte neonatalMenos muerte neonatalMenos SDRMenos SDRMenos hemorragia IVMenos hemorragia IVMenos enterocolitis necrotizanteMenos enterocolitis necrotizanteMenos infecciMenos infeccióón neonataln neonatalMenos ARMMenos ARMMenos UCINMenos UCIN

Como cambiar la prComo cambiar la prááctica actualctica actual•• Los obstLos obstááculos producen desalientoculos producen desaliento•• Cuando se supera la aprehensiCuando se supera la aprehensióón n

inicial del personal, los beneficios inicial del personal, los beneficios son evidentesson evidentes•• Con personal comprometido, se Con personal comprometido, se

logra el cambiologra el cambio•• AuditorAuditoríía y retroalimentacia y retroalimentacióónn

Principios fundamentalesPrincipios fundamentales•• HumanizaciHumanizacióón:n: Las mujeres deben ser Las mujeres deben ser

tratadas con respetotratadas con respeto

•• Evidencia:Evidencia: La atenciLa atencióón debe basarse n debe basarse en la mejor evidenciaen la mejor evidencia

•• Compromiso:Compromiso: Los proveedores de salud Los proveedores de salud deben comprometerse a deben comprometerse a mejorar la atencimejorar la atencióónn

•• AcciAccióón:n: Estrategias efectivas para Estrategias efectivas para modificar las prmodificar las práácticas cticas actualesactuales

Cambios buscadosCambios buscados

PromoverPromover la atencila atencióón humanizada de la n humanizada de la mujer durante el parto y puerperiomujer durante el parto y puerperio

EstablecerEstablecer prpráácticas obstcticas obstéétricas con tricas con beneficios demostradosbeneficios demostrados

Cambios buscadosCambios buscados

DesmotivarDesmotivar el uso rutinario de prel uso rutinario de práácticas cticas obstobstéétricas que no produzcan beneficios tricas que no produzcan beneficios demostradosdemostrados

DiscontinuarDiscontinuar prpráácticas obstcticas obstéétricas que tricas que produzcan daproduzcan dañños potenciales demostradosos potenciales demostrados

El cambio no es fEl cambio no es fáácilcil

Implementar estas estrategias requiere Implementar estas estrategias requiere tiempo, energtiempo, energíía y compromisoa y compromiso

Aceptar el desafAceptar el desafíío depende de cada uno o depende de cada uno de nosotrosde nosotros