Lampiran Intervensi Keperawatan

Asuhan Keperawatan Pada Tn. X Dengan Hematemesis Melena Di Rs

Pengkajian Diagnosa Keperawatan NOC (Tujuan dan Kriteria Hasil) NIC (Intervensi)DS : Tn. X mengeluh muntah

darah sejak pagi sebanyak 3x, setiap kali muntah sekitar 1 gelas aqua, warna muntah merah kehitaman

Tn. X merasakan perutnya terasa sebah sebelum muntah darah

Tn. X mengeluh saat BAB feses berwarna hitam seperti petis sejak 2 hari sebelum ke RS

DO : Pemeriksaan abdomen:

- Nyeri tekan epigastrium

- Bising usus meningkat Muntah 3x sejak pagi,

setiap kali muntah sekitar 1 gelas aqua, warna muntah merah kehitaman

BP: 130/70, RR: 22x/menit

TB= 175 cm BB= 67 kg Hb= 7,1 g%

Disfungsi Motilitas Gastrointestinal b.d makan kacang-kacangan, mengkonsumsi jamu asam urat (00196)Definisi: Peningkatan, penurunan, ketidakefektifan, atau kurang aktivitas peristaltik di dalam system gastrointestinal

Fungsi Gastrointestinal: kemampuan saluran pencernaan untuk mencerna makanan (ingestif dan digestif), absorpsi nutrisi, dan eliminasi.Indikator:

a. Frekuensi1 2 3 4 5

b. Warna1 2 3 4 5

c. Konsistensi 1 2 3 4 5

d. Jumlah1 2 3 4 5

e. Bising Usus1 2 3 4 5

f. Nyeri Abdomen1 2 3 4 5

g. Adanya Darah1 2 3 4 5

h. Vomiting1 2 3 4 5

i. Hematemesis1 2 3 4 5

j. Perdarahan Gastrointestinal1 2 3 4 5

Kontrol Nausea dan Vomiting: tindakan individu untuk mengontrol

Bowel Management: Monitor bowel movement

meliputi: frekuensi, konsistensi, bentuk, volume, dan warna

Monitor bising usus Monitor tanda dan gejala diare,

konstipasi Evaluasi pengobatan terhadap

efek samping pada gastrointestinal

Manajemen Vomiting: Mengkaji muntah: warna,

konsistensi, darah, waktu Mengukur atau menilai volume

emesis Menentukan frekuensi dan durasi

vomiting, menggunakan duke descriptive scales and Rhodes index of nausea and vomiting (INV) form 2

Mengetahui riwayat diet (pola makan) meliputi: makanan yang disukai, tidak disukai, dan budaya makan

Mengidentifikasi faktor yang menyebabkan atau memperparah vomiting

Memastikan keefektifan obat antiemetik yang diberikan pada pasien untuk mencegah

gejala mual dan muntah.Indikator:

a. Mendeskripsikan faktor penyebab1 2 3 4 5

b. Menggunakan pengobatan antiemetik1 2 3 4 5

c. Melaporkan beberapa efek samping dari antiemetik1 2 3 4 5

Level Nyeri: mengobservasi dan melaporkan derajat nyeri.Indikator:

a. Melaporkan nyeri1 2 3 4 5

b. Lama (durasi) nyeri1 2 3 4 5

c. Mengekspresikan nyeri 1 2 3 4 5

d. Kegelisahan1 2 3 4 5

e. Kehilangan nafsu makan1 2 3 4 5

f. RR1 2 3 4 5

g. Tekanan Darah1 2 3 4 5

terjadinya vomiting Memberikan posisi yang nyaman

untuk mencegah terjadinya aspirasi dengan memposisikan pasien miring ke kiri, serta memberikan bantal pada punggung pasien untuk menjaga pasien tetap nyaman. Pasang setrail untuk menjaga keamanan pasien.

Melakukan oral hygiene dengan membersihkan area disekitar mulut pasien agar pasien tetap nyaman dan kebersihan terjaga serta mencegah terjadinya infeksi.

Memonitor keseimbangan cairan dan elektrolit.

Mengukur BB secara regular. Mengajarkan pasien dengan

teknik……………. Untuk menghindari vomiting

DS : Tn. X mengeluh muntah

darah sejak pagi sebanyak

Resiko Defisit Volume Cairan Tubuh b.d kehilangan volume cairan aktif

Pasang IV Line Pemeriksaan Saturasi Oksigen

3x, setiap kali muntah sekitar 1 gelas aqua, warna muntah merah kehitaman, Sebanyak 750 cc

Tn. X mengeluh BAB warna hitam

DO : Konjungtiva anemis Hb menurun sejumlah

7,1g%DS :

Tn. X mengeluh muntah darah sejak pagi sebanyak 3x, setiap kali muntah sekitar 1 gelas aqua, warna muntah merah kehitaman, Sebanyak 750 cc

Tn. X suka makan kacang-kacangan

Tn. X suka minum jamu samurat

DO : Bising usus

meningkat Hb menurun sejumlah

7,1g%

Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrientNyeri Akut b.d nyeri tekan epigastric

DS : Tn. X merasa

perutnya terasa sebah Tn. X mengeluh sakit

pada sendi lutut sejak

Nyeri Akut b.d agen cidera biologis

2 tahunDO:

Nyeri tekan epigastrium

Terdapat krepitasi