Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Rutger Brans
Interventies van de shunt 02-11-2018
1
Inleiding
• Preterminaal nierfalen = nieren < 15 ml/min klaren
• Nierfunctievervangende therapie (RRT)
- Hemodialyse (HD) vaattoegang: direct (AVF),
indirect (AVG), centraal veneuze katheter (CVK)
- Peritoneaal dialyse (PD) buiktoegang
- Niertransplantatie
2
3
Nierfunctievervangbende behandeling
• Nederland (2016) >17000 patiënten dialyse of donornier
- 5450 pt hemodialyse (32%), 870 pt peritoneale dialyse (5%) ,
10812 pt transplantatie (63%)
- 86% hemodialyse
- Indidentie stabiel: 1656 patiënten starten met dialysebehandeling
4
Renal replacement therapy
• Gemiddelde leeftijd 67 (±15)
5
Verdeling van nierfunctie vervangende modaliteiten naar leeftijdsklasse op 1 januari 2008. www.renine.org
Percentage ouderen neemt toe
6
Surveillance van de vaattoegang
• Frequente flowmeting
• Behandeling indicatie:
- Flowdaling (flow < 600 ml/min in AVG, < 500 ml/min in AVF of > 25% flowafname per maand)
- Moeilijkheden cannulatie, oedeem arm, nabloeden
• Belangrijke rol IR voor de patency van de dialyse shunt
Shuntchirurgie richtlijn
Ieder dialysecentrum dient te beschikken over een in de shuntbehandeling ervaren vaatchirurg en interventieradioloog. Indien deze structuur niet
aanwezig is, dient de patiënt verwezen te worden naar een expertcentrum voor behandeling.
7
Behandeling vaattoegang door IR
• Stenose (> 50% lumenreductie) of occlusie
• Trombose
• Non-maturatie (fistelrijping)
• Aneurysma (chirurgie voorkeur boven endovasculaire therapie)
• Centraal veneuze obstructie
Chirurgisch
• Infecties
• Ischemie (diagnostische flebo- en/of angiografie)
• Vaattoegang met hoge flow
8
Percutane therapie
• Planning procedure !!
• Locatie: klinische bevindingen, eerdere behandelingen, duplex, diagnostisch flebografie (bv vleugelnaaldje)
• Toegang: richting de laesie (stenose/trombus)
• Complete flebografie: arteriele anastomose – rechter atrium
- Retrograde flebogram met compressie veneuze outflow
• Heparine?
- Niet nodig ivm hoge flow
9
Stenose
• Intima hyperplasie risico op trombose !
• AV grafts
- Veneuze anastomose 60%
- Multipele lokaties 30%
• AV fistulas
- Swing points (extreme hoeken)
- Juxtra anastomotische regio 65% (RCAVF), cephalic arch bij BCAVF
- Multipele en langgerekte stenosen
• PTA (Percutane angioplastie) 1e keuze Hoge mate succes, poliklinisch, dialyse direct mogelijk
10
Angioplasty (PTA)
11
Angioplasty
• POBA (12atm) 5% reststenose AVF , 10% reststenose AVG
- High pressure ballon (20atm) of Ultra high pressure ballon (40atm)
- Cutting balloon
- Scoring balloon
- DCB / DEB
• Technisch succes >90%
- Complicaties: ruptuur, trombo-embolie, dissectie,
bloeding, (pijn)
• Frequente re-stenose en re-interventies
- Primaire patency 6mnd 60-70% AVF en 40-50% AVG
12
BCAVF – Flowdaling >25% • Vrouw 1924
13
BCAVF – Flowdaling >25% • High pressure balloon (BARD – Conquest) 22atm
14
BCAVF
• Completion
15
Reststenose
16
Cutting balloons • Bij reststenose, prothese-vene anastomose, hardnekkige stenose
- Patency rates zijn compatibel
- Minimale schade aan tunica media en minder dissecties
17
Cutting balloon
18
Scoring (“inkerven”) balloon
AngioSculpt (Biotronic)
19
Chocolate balloon (Medtronic)
20
Drug Coated Balloons
• Paclitaxel (cytosticum)
- Lutonix (BARD), Stellarex (Spectranetics), IN.Pact (Medtronic)
• Wisselende (veelbelovende?) resultaten / groeiend bewijs / toekomst ?
21
Trerotola et al. Clin J Am Soc Nephrol 2018
DCB / DEB
• Geen
22
Stentgraft
• Acute elastische recoiling / niet-succesvolle PTA / ruptuur / aneurysma
• Verbeterde patency in veneuze anastomose bij AVG
• Restenose na 6mnd stentgraft vs PTA: 78% vs 28%, P<0,001
(Haskal et al, 2010)
23
Additionele stentplaatsing – hoge veneuze druk • Vrouw 1944
• VG/ PTFE loop bovenarm links. Gecoverde stentplaatsing v. axillaris.
• Recidief stenose veneuze anastomose, caudaal van stent.
24
Additionele stentplaatsing – hoge veneuze druk • Vrouw 1944
• .
25
Additionele stentplaatsing • Vrouw 1944
26
Trombose
• NFK KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) guidlines
Each institute should determine which procedure, percutaneous thrombectomy with angioplasty or surgical thrombectomy with AVG revision, is preferable based upon experiency and physician expertise at that center.
• Percutaan: direct shunt gebruik / CVK niet nodig / Behandeling onderliggende stenose
• Chirurgie: binnen 1 maand na aanleggen shunt / niet-succesvolle percutane procedure
27
Percutane behandeling trombose
• Wanneer?
- ASAP ( <24 uur ) bij AVF : kans fixatie trombose aan de vaatwand
- AVG kan 2-3 weken, maar bij voorkeur voorafgaand aan dialyse
• Contra-indicaties
- Infectie
- Cardiale recht-links shunting
- Slechte cardio-pulmonale status / hoge trombus load
- Geen lysis: recent CVA, chirurgie, GI bloeding, maligniteit
28
Percutane behandeltechnieken trombose
1. Mechanisch Thrombectomie
• Tientallen devices met of zonder aspiratie
• Snel, geen trombolytica
29
ASPIREX (STRAUB MEDICAL)
30
Percutane behandeltechnieken trombose
1. Mechanisch Thrombectomie
• Tientallen devices met of zonder aspiratie
• Snel, geen trombolytica
1. Farmacologisch Trombolysis
• Urokinase / tPA
• Catheter met multipele zijgaatjes / EKOS
• Nadelen: opname, bloedingsrisico
2. Farmacomechanisch Combinatie
31
Centrale veneuze obstructie
• Groot bloedvat diameter benadering vanuit de lies
• Complexere / langdurige procedures
• Stenting (bare metal)
32
Casus Antillen
Man 1949, dikke rechter arm bij BBAVF met occlusie vena subclavia rechts.
33
Casus Antillen
Man 1949, dikke rechter arm bij BBAVF met occlusie vena subclavia rechts.
34
Dilemma
• NKF / KDOQI guidelines:
Wanneer meer dan 2x binnen 3 maanden een PTA noodzakelijk is, dan moet chirurgische revisie overwogen worden
• Geen chirurgie mogelijk? Geen alternatieven?
AVF/AVF = de levenslijn van de patient
dus
Opgeven AFG/AVF = opgeven van de patient!!
35
Vragen
36
Referenties
• Nierfunctievervangende behandeling in Nederland. Nefrovisie. Jaarboek 2016.
• Autogenous versus prosthetic vascular access for hemodialysis: A systematic review and meta-analysis. Hassan et al. J Vasc Surg 2008;48:34S-47S
• Evolution of Balloon Angioplasty – From POBA to newer technologies.C Staniloae. NCVH mei 2015.
• Drug Coated Balloon Angioplasty in Failing AV fistulas- A Randomized Controlled Trial. Trerotola et al. Clin J Am Soc Nephrol 2018
• Arterio-Venous Vascular Access Surgery: What the Interventionalist Needs To Know. Lie et al. NHS Trust Royal London Hospital
• Richtlijn shuntchirurgie – Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. 2010
• NFK K/DOQI guidelines
37