Embed Size (px)
DESCRIPTION
Toxicología
Citation preview
Universidad Juárez Autónoma de TabascoDivision Académica de Ciencias de la Salud
TRABAJO FINAL“Intoxicación Por Piretrinas y Piretroides”
TOXICOLOGIA
Dr. Llado Verdejo Agenor Alberto
Equipo #5
Rocio Guadalupe Villegas JiménezLuis Javier Rivera Morales
Definición
Las Piretrinas: son ingredientes insecticidas activos del Piretro, extracto parcialmente refinado de flores de crisantemo, son compuestos inestables que se alteran con la luz y el calor.
Los Piretroides: compuestos sintéticos basados estructuralmente en la molécula de piretrinas. Los piretroides surgieron como un intento por parte del hombre de imitar los efectos insecticidas de las piretrinas naturales que se venían usando desde 1850.
Etiología: Piretrinas
Dentro de las Piretrinas se conocen seis sustancias biológicamente activas con propiedades insecticidas: Piretrina I, Cinerina I, Jasmolina I, Pirerina II, Cisnerina II y Jasmolina II.Estas moléculas se clasifican en los dos grupos. Las moléculas del grupo piretrinas I son ésteres del ácido crisantémico y las del grupo piretrinas II son ésteres del ácido pirétrico.
Grupo Piretrinas I
Compuesto
químicopiretrina I cinerina I jasmolina I
Estructura
química
Fórmula química C21H28O3 C20H28O3 C21H30O3
Masa molecular 328,4 316,4 330,4
1 Piretrinas & Piretroides
Punto de
ebullición (°C)170 136-138 -
Presión de vapor
(mmHg)2,02 x 10-5 1,1 x 10-6 4,8 x 10-7
Solubilidad
acuosa (mg/L)0,35 3,62 0,60
T medio
volatilización
(días)
1,8 2,7 1,9
Grupo Piretrinas II
Compuesto
químicopiretrina II cinerina II jasmolina II
Estructura
química
Fórmula química C22H28O5 C21H28O5 C22H30O5
Masa molecular 372,4 360,4 374,4
1 Piretrinas & Piretroides
Punto de
ebullición (°C)200 182-184 -
Presión de vapor
(mmHg)3,9 x10-7 4,6 x 10-7 1,9 x 10-7
Solubilidad
acuosa (mg/L)125,6 1038 214,8
T medio
volatilización
(días)
73,2 97,0 36,8
Los Piretroides son sustancias químicas que se obtienen por síntesis y poseen una estructura muy parecida a las piretrinas. Generalmente son compuesto más tóxicos para los insectos y también para los peces. Permanecen durante más tiempo en el medio ambiente que las piretrinas ya que la modificación química en su fórmula los hace más estables a la luz solar y el calor. Se hidrolizan por álcalis (en las formulaciones se utilizan derivados de petróleo como disolventes). Son relativamente biodegradables y no causan resistencia entre los insectos. Representan ambos lo más antiguo y, a la vez, lo más novedoso de los
insecticidas.
Toxicocinética: Las piretrinas y los piretroides, se absorben relativamente bien por los tractos gastrointestinal y respiratorio. Su absorción a través de la piel intacta es relativamente baja.
Ambos grupos de compuestos son biotransformados con gran rapidez por las esterasas y oxidasas microsomales hepáticas mediante mecanismos de hidroxilación y conjugación. Son eliminados en su mayor parte por los riñones. Esta rápida metabolización, junto con la pobre absorción, explica la relativamente baja toxicidad de piretrinas y piretroides para los humanos.
Toxicodinámica: Son neurotóxicos que actúan sobre los ganglios basales del sistema nervioso central, por medio de la prolongación de la permeabilidad al
1 Piretrinas & Piretroides
sodio (retardo en el cierre de la compuerta del sodio) durante la fase de recuperación del potencial de acción de las neuronas, lo que produce aumento del flujo del Na, persistencia de la despolarización de la membrana con descargas repetidas. Algunos de ellos también afectan la permeabilidad de la membrana al cloruro, actuando sobre los receptores tipo A del ácido gamma-aminobutírico. En ambos casos, el cuadro clínico es similar. Ni las piretrinas ni los piretroides inhiben las colinesterasas.
Fisiopatología
Actúan sobre las células nerviosas excitables (con canales iónicos abiertos). A grandes dosis, despolarizan completamente la membrana neuronal y bloquean la excitabilidad. A dosis menores, retrasan el cierre de los canales de sodio de la membrana del axón, sobre los que presentan alta afinidad. Esto origina una corriente residual, motivada por una lenta entrada de sodio durante los momentos finales de la despolarización, lo que se manifiesta como hiperexcitabilidad del sistema nervioso.
La unión de las Piretrinas con los canales de sodio es altamente esteroespercifica, por lo que las mezclas racémicas poseen una toxicidad variable siendo 10 veces más tóxicos los isómeros cis.
Epidemiología
En México las entidades federativas con las tasas de incidencia más altas de intoxicación por plaguicidas para 2001 fueron:
Estado: Tasa por 100,000 habs: Casos:Nayarit 29.33 282Jalisco 6.32 424Morelos 5.68 91Quintana Roo 5.31 47Sinaloa 5.26 140Campeche 4.52 33Michoacán 4.29 177Querétaro 4.21 63Baja California Sur 4.11 19Chiapas 3.57 150
En México, se calculaba en 2002, que el subregistro de casos de intoxicación por plaguicidas era de cinco casos no registrados por cada caso registrado.
Para América Latina, la Organización Panamericana de la Salud estimó en 2002 que por cada caso registrado habría 50 casos no registrados.
1 Piretrinas & Piretroides
Primer diagnóstico nacional de salud ambiental y ocupacional COFEPRIS, 2002 En Estados Unidos de América, en 1996 los plaguicidas más frecuentemente implicados en intoxicación sintomática (laboral y no laboral) fueron: • Organofosforados • Piretrinas y piretroides • Desinfectantes de aceite de pino • Desinfectantes de hipoclorito • Repelentes de insectos • Desinfectantes de fenol • Insecticidas carbamatos • Insecticidas organoclorados • Herbicidas fenoxi • Raticidas anticoagulantes
Los diez plaguicidas utilizados con más frecuencia en la agricultura en el noreste de Yucatán, en 1998, fueron los siguientes: • Mancozeb, tiocarbamato, fungicida, 9.6 ton. • Captán, dicarboximida, fungicida, 6.8 ton. • Paraquat, bipiridílico, herbicida, 5.9 ton. • Oxicloruro de cobre, cúprico, fungicida, 4.5 ton. • Metamidofós, organofosforado, insecticida, 4.2 ton. • Benomilo, carbamato, insecticida, 3 ton. • Paraquat-diquat, bipiridílico, herbicida, 2.9 ton. • Clorotalonilo, benzonitrilo, herbicida, 2.4 ton. • Dimetoato, organofosforado, insecticida, 1.4 ton.• Endosulfán, clorado, insecticida, 1 ton.
Cuadro Clínico
Piretrinas
La dermatitis de contacto, caracterizada por irritación, sensación de quemazón, inflamación y eritema máculo-papuloso, y las reacciones respiratorias alérgicas (rinitis, hiperreactividad bronquial), son las manifestaciones más frecuentes, luego de exposiciones a estas sustancias.
En individuos que han estado expuestos a grandes cantidades de piretrinas, se ha observado un cuadro clínico consistente en: temblor, ataxia, dificultad respiratoria y sialorrea. Cuando la muerte ocurre, se debe a falla respiratoria.
En caso de exposición humana a productos comerciales que contienen mezclas de estos productos con otros, tal como se mencionó anteriormente, debe tenerse en mente la toxicidad de los solventes utilizados (derivados del petróleo) y la posible presencia de sinergistas y de plaguicidas organofosforados y carbamatos que se adicionan a algunos de ellos.
1 Piretrinas & Piretroides
Piretroides
Dosis altas de estos compuestos pueden causar: incoordinación, temblor, sialorrea, rinitis, vómito, diarrea, hiperexcitabilidad a estímulos externos, debilidad general,parestesias y prurito en áreas descubiertas de la piel de cara, manos, antebrazos y cuello, que raramente persisten por más de 24 horas, hipotensión, bradicardia y neumonitis alérgica.
La sensación de quemazón es característica de algunos piretroides cuyas estructuras contienen grupos ciano, tales como el fenvalerato, flucitrinato, cipermetrina y fluvalinato. Algunas formulaciones de este último, incluyen un solvente específico que es corrosivo para los ojos.
Diagnóstico y Diagnostico Diferencial
Historia clínica
El diagnóstico se hace con base en los antecedentes de exposición a la sustancia y el cuadro clínico, sin olvidar que éste puede ser enmascarado por la presencia de otras sustancias (sinergistas, solventes, plaguicidas organofosforados y carbamatos).
Pruebas de laboratorio
Aún no se ha encontrado ninguna prueba de laboratorio específica para la determinación de piretrinas o piretroides en muestras biológicas.
La presencia de ácido crisantémico o sus derivados en la orina, puede ser indicativa de absorción de piretrinas, pero su ausencia no descarta la absorción de estas últimas.
En el caso de absorción de deltametrina pueden encontrarse en la orina productos de degradación, tales como bromuros, cianuros y 3-fenoxibencilo. Este último también se encuentra cuando hay absorción de permetrina y cipermetrina.
Tratamiento General
Convulsiones
Si se presentan convulsiones, debe administrarse diazepam en dosis de 10 mg en el adulto repitiendo la dosis cada 5 a 10 minutos hasta controlar la convulsión, con un máximo de tres dosis.
1 Piretrinas & Piretroides
La dosis pediátrica es de 0.25 mg a 0.4 mg/kg de peso corporal cada cinco minutos hasta un máximo de tres dosis.
También puede utilizarse el fenobarbital.
Sialorrea
Se puede utilizar atropina para controlarla.
Neumonitis alérgica y asma
Cuando se presentan cuadros de hipersensibilidad como éstos deben manejarse como tales.
Tratamiento Específico
1. Medidas de soporte de las funciones vitales
Las medidas de soporte juegan un rol muy importante para la atención de pacientes con intoxicación aguda por plaguicidas. Muchas veces de su adecuada aplicación depende la vida del paciente. Si se sospecha que existe intoxicación aguda por plaguicidas, debe darse atención médica inmediata.
a. Vigile las vías respiratorias
Garantice permeabilidad de las vías respiratorias, retire cuerpos extraños, restos de vómitos y aspire secreciones.
Si el paciente está inconsciente colóquelo en posición de decúbito lateral izquierdo.
Vigile la respiración, si ésta se encuentra deprimida debe administrarse oxígeno húmedo a un flujo de 4 - 6 L /min., o aplicar ventilación pulmonar asistida.
En falla respiratoria severa, debe mantenerse la ventilación mecánica pulmonar durante el tiempo necesario. La mejoría clínica y la concentración de los gases arteriales son parámetros útiles para determinar cuándo retirar el ventilador.
b. Vigile la función cardiopulmonar
En los casos en los cuales se presente depresión cardiorrespiratoria deben realizarse las maniobras de resucitación, monitoreo de funciones vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria).
1 Piretrinas & Piretroides
Canalice vena para administrar líquidos (solución salina isotónica, suero glucosado etc.), evite el desequilibrio hidroelectrolítico y administre medicamentos, tales como el diazepam para tratar las convulsiones.
2. Eliminación de la sustancia tóxica
El objetivo del rescate de una sustancia tóxica está dirigido a dos aspectos fundamentales:
a. Disminuir o evitar la absorción por medio de las medidas de descontaminación.b. Aumentar la eliminación de la sustancia tóxica absorbida.
a. Descontaminación
Va a depender de la vía de penetración, del tiempo transcurrido desde el momento de la exposición, del tipo de formulación, etc.
VÍA INHALATORIA
Retirar al individuo del sitio de exposición y trasladarlo a un lugar ventilado. Quien lo haga, debe tomar todas las precauciones para no resultar víctima del tóxico.
Administrar oxígeno.
VÏA CUTÁNEA
Quitar la ropa, lavar el cabello y la piel contaminada con abundante agua y jabón, haciendo énfasis en los espacios interdigitales y debajo de las uñas. Utilizar guantes impermeables y evitar friccionar con violencia. Debe evitarse la manipulación de ropas y otros objetos contaminados sin tomar las debidas precauciones.
En caso de contacto ocular, irrigar con abundante agua o solución salina isotónica a baja presión durante 15 minutos o más. Si persiste la irritación y si ésta fue producida por alguna de las formulaciones de fluvalinato, se debe remitir al paciente para valoración por el oftalmólogo.
VÍA DIGESTIVA
Si el paciente está consciente administrar carbón activado de la siguiente manera:
Adultos 1 g/kg de peso corporal diluido en 300 ml de agua.Niños 0.5 g/kg de peso corporal diluido en 100 ml de agua.
1 Piretrinas & Piretroides
Lavado gástrico
En los casos de alteración del estado de consciencia debe protegerse adecuadamente la vía aérea mediante la entubación endotraqueal antes de realizar la maniobra de lavado gástrico. De la aplicación adecuada de la técnica depende el éxito de esta maniobra.
La máxima utilidad del lavado gástrico es en las primeras cuatro horas, luego de la ingesta.
Colocar sonda nasogástrica y aspirar el contenido gástrico, posteriormente realizar el lavado con solución salina isotónica o agua corriente limpia con una cantidad de líquidos no menor de 5 L en el adulto y hasta que el líquido salga claro y sin olor a tóxico. En los niños, la cantidad de líquido a utilizar va a depender de la edad. Se recomienda administrar en cada irrigación la cantidad de 200 - 300 ml en el adulto y 15 ml / kg en el niño.
Cuando la formulación ingerida contenga como vehículo un hidrocarburo derivado del petróleo; como por ejemplo el kerosene, se deben extremar las medidas de protección de la vía respiratoria antes de realizar las maniobras de rescate digestivo, por el riesgo de producir neumonitis química por aspiración.
Concluido el lavado gástrico, se debe administrar una dosis de carbón activado, que puede repetirse cada cuatro horas de ser necesario a 0.5 g/kg de peso corporal en adultos y en los niños a 0.25 g/kg de peso corporal.
Cuando se administra carbón activado, éste debe ir asociado al uso de catárticos (si el paciente no presenta diarrea). Las dosis de los más conocidos son:
Sulfato de magnesio o de sodio (tener precaución con los pacientes que presentan alteración de la función renal y cardíaca)
Adultos y mayores de 12 años: 20 - 30 g Menores de 12 años: 250 mg/kg de peso corporal.
Sorbitol
Adultos y mayores de 12 años : 1 g/kg de peso corporal Niños 0.5 g/kg de peso corporal.
Manitol
En dosis de 3 - 4 ml/kg de peso corporal.
Cuando no se disponga de carbón activado ni se cuente con los medios adecuados para realizar lavado gástrico y si el paciente está consciente, se puede
1 Piretrinas & Piretroides
recurrir a la inducción del vómito por medio de maniobras mecánicas o administrando Jarabe de Ipecacuana.
Dosis del Jarabe de Ipecacuana:
EDAD DOSIS FLUIDO
6 a 12 meses 5 ml 10 ml / kg
13 meses a 5 años 7.5 ml 15 ml / kg
6 a 12 años 15 ml 120 - 240 ml
Adultos 30 ml 200 - 300 ml
Si a los 20 - 30 minutos no se ha producido el vómito se puede repetir la dosis; si aún no se presenta, realizar lavado gástrico.
AUMENTAR LA EXCRECIÓN DEL TÓXICO
Para favorecer la eliminación del tóxico absorbido debe mantenerse una diuresis adecuada de por lo menos 50 - 60 ml/hora.
Prevención
La Organización Mundial de la Salud ha propuesto la siguiente clasificación de los casos de intoxicación por plaguicidas basada en las circunstancias en que ocurre la exposición: • Intencional: resultante de una intención de causar daño. Incluye el intento suicida. • Accidental: no intencional, no esperado o no previsto, excluyendo la circunstancia de una práctica laboral. Incluye el uso terapéutico excesivo o inadecuado en humanos y la contaminación accidental. • Ocupacional: la que ocurre durante el trabajo, donde el plaguicida se estaba utilizando en el contexto del proceso de trabajo, incluyendo la aplicación, la transportación, el almacenamiento y la disposición final.
Para reducir las intoxicaciones por plaguicidas, la Organización de Alimentación y Agricultura FAO FAO, Food and Agriculture Organization, el Programa de Naciones Unidas para el Medio Ambiente para el Medio Ambiente PNUMA PNUMA y la Organización Mundial de la Salud Organización Mundial de la Salud OMS OMS instan a: • Reducir y eliminar las posibles vías de contacto para los niños en el hogar y el trabajo,
1 Piretrinas & Piretroides
• Mantener los plaguicidas fuera del alcance de los niños y almacenar las sustancias tóxicas en recipientes seguros con etiquetas y con tapas que no puedan abrir los niños, • Reducir la aplicación de plaguicidas agrícolas a través del manejo integrado de plagas; • Capacitar al personal de salud para reconocer y tratar la intoxicación por plaguicidas, • Capacitar a las personas para que utilicen con cuidado los plaguicidas y sepan evitar el contacto con los mismos, • Hacer campañas de información y educación por radio y televisión, • Reducir los riesgos asociados con el uso de plaguicidas, a través de un enfoque amplio del ciclo de estas sustancias, es decir, tratar todos los aspectos relacionados con la manipulación de los plaguicidas, desde su fabricación, hasta su aplicación o eliminación, siguiendo el “Código internacional de conducta para la distribución y utilización de plaguicidas”, de la FAO.
Caso Clinico
Lactante de cinco meses y medio, con reflujo gastroesofágico sin tratamiento, como único antecedente de interés. Embarazo normal. Cesárea por presentación podálica. Desarrollo pondo estatural y psicomotor normales. Acude al Ser- vicio de Urgencias porque, al despertar, ha sufrido un episodio de pérdida de conciencia, mirada perdida, trismo, hipertonía generalizada y movimientos tónico-clónicos de las extremidades superiores, durante tres o cuatro minutos y, poco después, ha padecido otra crisis de similares características y menor duración. El día anterior había tenido un pico febril aislado de 38,5 oC, sin foco aparente, que cedió con antitérmicos. Cuando llega al Servicio de Urgencias la exploración física es normal, salvo ligera hipotonía axial e insuficiente sostén cefálico, encontrándose afebril. La glucemia y la gasometría capilares realizadas en ese momento son normales, ingresando en el Hospital para estudio.
Durante las horas siguientes tiene tres crisis convulsivas afebriles, con movimientos tónico-clónicos y mirada fija, por lo que se instaura tratamiento con fenitoína intravenosa. El hemograma y la bioquímica de orina y sangre-glucemia, urea, creatinina, lactato, amonio, iones y proteína C reactiva- son normales, al igual que la ecografía cerebral. El vídeo- EEG detecta una actividad cerebral de fondo asociada a ritmos beta medicamentosos. Durante el registro, el niño padece una crisis de elevación del brazo izquierdo seguida de movimientos tónico-clónicos de las cuatro extremidades, sin que en el EEG aparezca actividad paroxística alguna. La convulsión cede en dos minutos, tras la administración de diazepam rectal. En las siguientes veinticuatro horas no vuelve a tener crisis y, no sospechándose en principio una enfermedad metabólica como causa del cuadro clínico, se decide suspender la fenitoína e instaurar tratamiento oral con valproato. En las horas siguientes reaparece la febrícula, sin encontrarse en la exploración signos que orienten a un probable origen de la misma. Se completa el estudio etiológico mediante examen de líquido céfalorraquídeo –bioquímica, citología,
1 Piretrinas & Piretroides
tinción Gram y virología–, serologías víricas en sangre, Mantoux, radiografía de tórax y cultivos de orina, heces, aspirado nasofaríngeo, sangre y líquido cefalorraquídeo, con resultados normales de todos ellos.
Al ampliar la anamnesis, los padres informan de que en el local de hostelería de su propiedad, en el que el niño permanece casi todo el día, tienen instalado desde hace dos meses un dispensador automático de insecticida junto al sistema de aire acondicionado, estando compuesto el producto por una mezcla de piretrinas (1,67%), butóxido de piperonilo (11,2%) y disolventes. Sospechando una intoxicación, se contacta con el Servicio de Toxicología, en donde informan de la toxicidad neurológica potencial de dicho producto y recomiendan el tratamiento con una dieta libre de grasas e hidratación abundante. Estas medidas se mantienen durante cuarenta y ocho horas, en las que el niño no tiene más crisis. Al octavo día el vídeo-EEG en vigilia y sueño fisiológico es normal. Dos días después, habiendo reiniciado sin problemas una dieta normal para su edad, es dado de alta, indicando a la familia la retirada progresiva del tratamiento con valproato en los tres días siguientes y la prevención de una nueva exposición al insecticida.
Una semana después del alta acude a la consulta externa del Servicio de Neuropediatría, constatándose una evo- lución clínica favorable, sin crisis desde el alta y con normalidad de las conductas motora, social, del lenguaje y de la coordinación.
1 Piretrinas & Piretroides
Referencias Bibliográficas:
1. División de Toxicología ToxFAQsTMPIRETRINAS y PIRETROIDES(PYRETHRINS AND PYRETHROIDS)
http://www.atsdr.cdc.gov/es http://www.atsdr.cdc.gov/es/
2. Ensley S. Pyretrhins and pyrethroids. En: Veterinary Toxicology: Basic and Clinical Principles (Gupta RC, ed.) Academic Press, New York, 2007
3. Sheets LP. A consideration of age-dependent differences in susceptibilitytoorganophosphorus and pyrethroid insecticides. Neurotoxicology2009; 21: 57-63.
4. CENTRO DE INFORMACION TOXICOLOGICA DE VERACRUZ SESVERhttp://web.ssaver.gob.mx/citver/files/2012/07/Ficha-t%C3%A9cnica-1.1-Insecticidas-Piretrina.pdf
5. http://www.cricyt.edu.ar/enciclopedia/terminos/Piretroides.htm
6. Curso de autoinstruccion en diagnostico, tratamiento y prevención de intoxicaciones agudas causadas por plaguicidas.http://www.bvsde.paho.org/tutorial2/e/bienvenida.html
7. Guía de Practica Clínica GPC. Prevención primaria, diagnostico precoz y tratamiento oportuno de las intoxicaciones agudas por Agroquímicos en el Primer nivel de atención.
www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
8. Guía de Intoxicaciones CITUChttp://escuela.med.puc.cl/publ/guiaintoxicaciones/piretrinas.html
9. Biomonitorización de plaguicidas: ¿Una necesidad del país?. Juan Carlos Ríos B., sandra solari g. Rev. méd. Chile v.138 n.4 Santiago abr. 2010.
10.Sertox. Servicio de Toxicología del sanatorio de niños. http://www.sertox.com.ar/modules.php?name=Content&pa=showpage&pid=277
1 Piretrinas & Piretroides
