Intoxicacin por cocana

Intoxicacin aguda por cocana Residente de medicina internaGildardo Mauricio Lpez O.

1Intoxicacin por cocanaGeneralidades

2. Fisiopatologa

Toxidromos

Enfoque inicial 5. Tratamiento

6. Conclusiones

1. GeneralidadesErythroxylum coca

Arbusto de los Andes

2.4 mts de altura promedio

Hoja verde, flor blanca y frutos de color rojo

Tierras clidas y hmedas (800 2000 msnm)

Lacoca(Erythroxylum coca) es un arbusto originario de losAndesque crece hasta 2,5mde altura, detallosleosos yhojaselipsoidales, pequeas y de color verde intenso. Susfloresson minsculas y de color blanco. Susfrutos, de color rojo, tienen forma ovoide y miden alrededor de uncentmetro.La coca crece adecuadamente en las tierras clidas y hmedas de losAndes, en un rango de altitud que va desde los 800 hasta los 2.000msnm. Sin embargo, cultivos en altura fuera de ese rango son posibles en determinadas regiones. Crece incluso bajo la sombra de grandesrbolesen las regiones tropicales. Lacocana, el alcaloide ms importante presente en esta planta, posee propiedades estimulantes, anestsicas, teraputicas y mitigadoras del apetito, la sed y el cansancio, que se manifiestan mediante la masticacin o el cocimiento.La coca se cosecha hasta tres veces al ao de manera manual, en la zona de los Yungas bolivianos (en el Departamento de La Paz); se cosecha 4 veces al ao en el Chapare de Cochabamba (Bolivia) y hasta seis veces en Alto Huallaga (Per). Lashojasson arrancadas por elpecioloy secadas alsolpara su posterior venta ycomercializacin. Una mismaplantapuede ser cosechada durante diezaos.El hbito de usar las hojas de coca, como analgsico, en el rea andina se remonta, cuando menos, alsiglo IIa.C.y contina siendo comn entre los actuales grupos indgenas de lasserranasy altas mesetas delPeryBolivia. Si bien la coca fue considerada un artculo de lujo en tiempo de losincasy utilizada durante los ritos sacerdotales nicamente por losemperadores incasy nobles, su consumo fue estimulado por los conquistadores espaoles para extender las horas de trabajo de la mano de obra originaria y desde entonces su uso se encuentra ampliamente difundido entre la poblacin indgena de los Andes. Elchacchar,piccharoacullicares el acto de introducir las hojas secas en la boca e ir formando un bolo para extraer de ellas las sustancias activas y estimulantes. Para lograr los efectos deseados, es necesario agregar un componentealcalinoa la mezcla, usualmentecalviva ocenizaalcalina (bsicamente bicarbonato de calcio de origen vegetal). Esto se logra con lallipta, "llijta" otoqra(un comprimido de ceniza en forma depanecilloso bloques fabricados de la ceniza del tallo de la qunua) o simplemente con la ayuda de un palito previamente humedecido consalivay sumergido en cal comn (por eso es frecuente observar quemaduras en la mucosa bucal de algunos "acullicadores" que utilizan este sistema). Su uso trasciende el mero hecho de mitigar las sensaciones de hambre, sed o cansancio, siendo elchacchadoo "acullicado" en realidad un actoritualcon profundas implicaciones sociales para elhumanoandino, ya que perpeta las tradiciones culturales y une a las personas. En este sentido, el 6 de diciembre del 2005, en Per se declar a los usos culturales tradicionales de la hoja de coca como patrimonio cultural inmaterial de la nacin.2La hoja de coca posee efectos medicinales como analgsico, ya sea sola o combinada con otras sustancias (como infusin o emplastos), y es considerada por mucha gente de la cultura andina como una planta mgica, debido a sus propiedades estimulantes . El soplar las hojas al viento, o dejarlas caer al azar, para leer la suerte, el destino, curar "mal de amores", as como el ofrecerlas como tributo a los dioses y lugares sagrados oApus, son algunos de los usos rituales o msticos ms difundidos. De ms est decir que estas costumbres de ndole brujeril fueron estimuladas culturalmente por los invasores europeos para revitalizar la etapa anterior a los Inkas, que estaba llena de cultos y supersticiones; con el fn de "vender" el Cristianismo.

3 1. Generalidades Imperio Inca = sagrada planta mgica

Medicina Folklrica:

Psicoestimulante

Mejora de los sntomas disppticos

Anestsico local

Acullicadores= preparan la cocaLa dejan a secar y luego la mastican.

41. Generalidades Hace 125 aos Qumico farmacutico: John Pemberton Deliciosa, Refrescante, Estimulante y Vigorizante"Hojas de coca, lima canela, caramelo., etc..1 L = 250 mg de Cocana

Azcar: 2.400 gr. en suficiente agua para disolverloCaramelo: 37 gr.Cafena: 3,1 gr.Acido fosfrico: 11 gr.Hojas de coca descocainizadas: 1,1 gr.Nueces de cola: 0,37 gr5Todo es veneno, nada es veneno, la dosis en la que hace el veneno ParacelsoTheophrastus Phillippus Aureolus Bombastus von Hohenheim

1. Generalidades Cada hoja fresca = 0.8% principio activo 128 kilos de hoja = 1 kilo de cocainaCocana = C17H21NO4

Hoja de coca: Metilecgoninca, Benzoilecgnininca, ecgonina y nicotina

La cocana se encuentra en una cantidad cercana al 0.8%, en hojas frescas. Aparte de esta sustancia, las hojas de la coca presentan otros alcaloides como metilecgoninca, benzoilecgnoninca, ecgonina y nicotina.La absorcin de la cocana es mucho menos rpido y eficiente que las formas purificadas de la cocana y no causa los mismos efectos psicoactivos y eufricos asociados con el uso de la droga. La adiccin u otros efectos nocivos del consumo de la hoja en su forma natural, no se han documentado.La hoja de coca, es el nico integrante del arbusto que contiene cocana. Esta dispuesta en grupos normalmente, de 7 en cada tallo. Su forma es ligeramente ovalada, oscilando su tamao entre 4 y 8 cm de largo por 2 a 4 cm de ancho.Su sabor es amargo produciendo en la lengua una ligera sensacin de embotamiento.El planto de cocales, traen consigo una serie de consecuencias ecolgicas, tales como la deforestacin (arrasando la selva por el mtodo de corta y quemar, con la consecuencia de inundaciones y sedimentacin), y la desaparicin de plantas y animales.PROCESOS DE ELABORACIONEl proceso de elaboracin de pasta de coca, se lleva a cabo la mayora de las veces en las inmediaciones de la plantacin, principalmente por no desplazar tanto kilos de hoja de coca, con el volumen que ello supone, ya que para obtener un kilo de pasta de coca, se precisan aproximadamente unos 125 kilos de hoja. El proceso de elaboracin, es el que sigue:Primera etapa:Las hojas de coca se mezclan con agua y sustancia alcalina. La mezcla se tritura y se agrega queroseno, removindose la mezcla.Segunda etapa:Se separa el queroseno y se desecha la hoja de coca. Se agrega agua y cido sulfrico. Se filtra y se echa cal o amoniaco. Se seca, resultando la pasta de coca.Tercera etapa:A la pasta de coca se le agrega acetona o ter. La solucin se deja reposar y se filtra, se echa amoniaco. Filtrado, lavado con agua, secado, creando la cocana base.Cuarta etapa:La cocana base bruta, se disuelve en ter etaica, se filtra se agregan cido clorhdrico y acetona. Filtrar, secar, obteniendo clorhidrato de cocana.El polvo creado es de color mate, cremoso. Granuloso, hmedo y suele contener agregados, su uso habitual suele ser en forma de cigarrillos.

7Cocana Base de cocana (fumada)Base, rock negro, crack, roca, scotty, super coke, fulanita, jam.Cocana HCLAspirina, gran C, coco, perico, diablo, nieve de la florida, dama blancaPasta de cocana Basuco, bazuca, pastaIntravaginal bolitasCocana + herona Belushi, nio nia, dinamita, sandwich, bola de nieve, bola rapidaCocaina + marijuana 51, banano, bazooka, contundente, caviar, champan, coctel, primo.Cocaina + ecstasys golpe arribaCocaina + ecstasys + LSDDulce movimiento en una cuerdaCocaina + metanfetaminas Croar, ShabuCocaina + morfina C y MCocaina + herona + tobacco Lanza llamas, primosCocaina + herona + metanfetamina+ alcohol + flunitrazepam via 5Epidemiologia> 14 millones de usuarios0.3% de la poblacin 15 64 aos 6.4 millones USA (2.2%> 14 aos)

Europa 3.9 millones

6% de los usuarios son adolescentes

En USA es la droga ilegal mas frecuentemente asociada a consultas en urgencias

EPIDEMIOLOGA - La cocana es utilizada por ms de 14 millones de personas en todo el mundo, cerca de 0.3 por ciento de la edad de la poblacin mundial 15 a 64 aos [4].Uso y abuso son ms frecuentes en Amrica del Norte (6,4 millones de personas, un 2,2 por ciento de la poblacin mayor de 14 aos) y Centro-y Sudamrica (2,2 millones de personas, un 0,8 por ciento) y en Europa occidental y central (3,9 millones de personas, un 1,2 por ciento).El uso actual en el Reino Unido y Espaa ha alcanzado los niveles de los EE.UU. [5].nombres de calles comunes utilizados en los EE.UU. por la cocana se muestran en una tabla (tabla 1 muestra).

No es relativamente poco el consumo de cocana en frica, Asia, Europa Oriental y Oceana.Este patrn puede ser debido a la oferta en lugar de factores de demanda, debido a la dificultad en la obtencin de la cocana desde su nacimiento slo en Amrica del Sur y la disponibilidad de alternativas estimulantes sintticos como las anfetaminas [6].

La mayora de la cocana es la edad de los hombres urbanos de 15 a 35 aos. Alrededor del 6 por ciento de los usuarios actuales en los EE.UU. son adolescentes de 12 a 17 aos de edad [7].El consumo de cocana ha disminuido un poco entre este grupo de edad en los ltimos aos, pero se ha mantenido constante en los grupos de ms.

Alrededor de una cuarta parte de los ltimos aos los usuarios de cocana (ms de 1,6 millones de euros) cumplen los criterios diagnsticos psiquitricos por abuso o dependencia de la cocana [7].Sin embargo, en 2006, menos de un milln de consumidores de cocana recibido un tratamiento especial para su uso de cocana.

La cocana es la droga ilegal ms frecuentemente asociados a las visitas a los departamentos de EE.UU. de urgencias del hospital.En 2005, particip en un estimado de 31 por ciento de visitas a las salas de emergencia relacionadas con las drogas (cerca de 450.000 visitas), frente al 17 por ciento (240.000 visitas) de marihuana y un 11 por ciento (165.000 visitas) de la herona [8].Casi una quinta parte de las visitas relacionadas con la cocana fueron de pacientes que buscan la desintoxicacin, 3.2 por ciento de los intentos de suicidio.

9EpidemiologiaPatrn de consumo atracnGeneralmente consumen 12 veces al aoFactores de riesgo: HombreDesempleoConsumo de otras sustancias (alcohol - cigarrillo)**Tipo de ingesta (IV)Genticos? (dopamina)

Los patrones de uso - La cocana se usa en una variedad de patrones de.El tpico "atracn" consiste en cortos perodos de uso intensivo (por ejemplo, da de pago o fines de semana), separadas por perodos ms largos de poco o ningn uso.Otros pueden usar durante un largo perodo hasta que sus finanzas se han agotado o el acceso a la cocana se interrumpe.Un pequeo nmero de usuarios que se automedican un trastorno subyacente neuropsiquitricos, como el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) o la narcolepsia, pueden utilizar dosis bajas diarias, sin aumento de la dosis con el tiempo.

La mayora de los consumidores de cocana que viven en la comunidad no utilice con mucha frecuencia.Alrededor de la mitad de los usuarios utiliza el ltimo ao menos de 12 veces al ao, slo un 2,5 por ciento utiliza al menos 300 veces [7].

Los factores de riesgo para el uso y abuso - Si bien el consumo de cocana se produce en todos los grupos sociodemogrficos, no se distribuye por igual entre la poblacin de EE.UU..La mayor prevalencia de uso es uno de los hombres desempleados en sus 20 aos con no ms de una educacin secundaria que viven en las zonas urbanas.

El consumo de cocana es altamente asociados con el uso de otras sustancias legales e ilegales y con trastornos psiquitricos.Los fumadores y bebedores de alcohol son 10 veces ms propensos que otros a ser consumidores de cocana.Entre los actuales consumidores de cocana (mes pasado), el 92 por ciento el consumo de alcohol y 79 por ciento fuma cigarrillos (73 por ciento utiliza ambos) [7].Casi la mitad son grandes bebedores (cinco o ms tragos en la misma ocasin en al menos cinco das en los ltimos 30 das).El uso simultneo de cocana y el alcohol produce un nuevo compuesto cocaetileno, que es farmacolgicamente activa (ver "Metabolismo" ms abajo).

Muchos usuarios por consumo de cocana o de otras sustancias para mejorar el "alto" (por ejemplo, el uso simultneo de opiceos ["speedball"]) o para mitigar los efectos adversos de la intoxicacin o abstinencia (por ejemplo, el uso de alcohol, cannabis o benzodiacepinas).Los usuarios actuales de cocana tienen el doble de probabilidades que los no usuarios a tener sntomas de los trastornos depresivos o de ansiedad [11].Entre los ltimos aos los usuarios de cocana, casi una cuarta parte report problemas psicolgicos graves durante ese ao [7].

Los consumidores de cocana tienen un alto riesgo de abuso o dependencia.encuestas entrevista basada en la comunidad sugieren que hasta uno de cada seis personas que consumen cocana se vuelve dependiente.los usuarios ms pesados y los usuarios que toman el medicamento por va intravenosa o por el tabaco son ms propensos a ser dependientes de los usuarios ms ligero o usuarios intranasal y oral [13-15].El mayor potencial de abuso de cocana por va intravenosa o ahumados se atribuye a la mayor velocidad de entrega de la droga en el cerebro (en 10 segundos), y ms rpido inicio de los efectos psicolgicos [16,17].Este rpido comienzo se asocia con una respuesta de placer ms intenso (la llamada "hiptesis de la tasa" de la accin de drogas psicoactivas) [18].

El medio ambiente (incluyendo la familia, religiosos, y los factores sociales) tiene la mayor influencia en primer consumo de cocana [19].Los estudios sobre el uso de drogas por los pares de hermanos (dicigticos) e idnticos (monocigticos) gemelos sugieren una influencia gentica significativa en el riesgo de abuso o dependencia de cocana en desarrollo despus de su uso ha comenzado.Varios genes candidatos prometedores han sido identificados, incluidos los de los receptores de la dopamina y el transportador de dopamina, pero no hay genes especficos ha sido claramente vinculado con la adiccin a la cocana.

102. Fisiopatologa

MECANISMO DE ACCIN - La cocana aumenta la monoamino neurotransmisores (dopamina, norepinefrina y serotonina) la actividad en el sistema nervioso central y perifrico mediante el bloqueo de las bombas de la recaptacin presinptica (transportistas) para estos neurotransmisores.efectos psicolgicos positivos de la cocana y el riesgo de abuso se considera que debido a su aumento de la actividad cerebral de la dopamina, especialmente en el llamado circuito corticomesolimbic recompensa de dopamina.Por lo tanto, la adiccin a la cocana que se ha denominado una enfermedad del sistema cerebral de recompensa de dopamina [23].

La cocana es nica entre las drogas estimulantes en tener una segunda accin de bloqueo de voltaje membrana de los canales inicos de sodio.Esto explica la accin por su efecto anestsico local, y pueden contribuir a las arritmias cardacas.(Ver "Las complicaciones cardiovasculares de la cocana").

FARMACOCINTICA - cocana ilegal se presenta en dos formas: base (alcaloide, al igual que en las hojas de coca) y la sal [24,25].Ambas formas consisten en la molcula de la cocana misma y ejercer las acciones farmacolgicas misma una vez que alcanzan el cerebro o en otros rganos diana.Se diferencian en sus propiedades fsicas, que permiten a las diferentes vas de administracin.

La base de cocana ("crack", "base libre") se puede fumar, ya que tiene un punto de fusin relativamente bajo (98 C) y se evapora antes de la destruccin piroltico sustancial se ha producido.Por el contrario, es difcil de disolver para la inyeccin, ya que es relativamente insoluble en agua.

Por el contrario, la sal de cocana no puede ser eficiente fumado porque se funde a 195 C, con descomposicin sustancial de la molcula de la cocana antes de la vaporizacin.sal de la cocana es fcilmente inyectados o insuflado ("resopl") a travs de la nariz, es altamente soluble en agua, lo que facilita la disolucin para fines de inyeccin y facilitar la absorcin a travs de las membranas mucosas.

La pureza media de las muestras de cocana incautada es de 50 por ciento [26].diluyentes adicionales incluyen dos cargas inertes que se asemejan a la cocana en la apariencia (como la dextrosa, lactosa, manitol, almidn o fcula) y sustancias qumicas activas que, o bien imitar el efecto anestsico local de cocana (como la benzocana, lidocana o procana) o proporcionar algn efecto psicoactivo(por ejemplo, efedrina, anfetaminas, cafena, o PCP) [27,28].cocana en la calle tambin puede contener contaminantes del proceso de preparacin (como el benceno, acetona o bicarbonato de sodio) [28].El papel de los contaminantes y diluyentes en la toxicidad de la cocana ilegal no se entiende bien.

Absorcin - La cocana es fcilmente absorbido a travs de las membranas mucosas de la nariz y la boca, y de las vas genitourinarias, gastrointestinales y respiratorias.absorcin pasiva puede ocurrir a travs de la piel intacta o por inhalacin de humo de la cocana de segunda mano [29-31].la exposicin pasiva tambin puede causar efectos adversos en nios [32,33].

Distribucin - La cocana es rpidamente ocupado en la mayora de los rganos del cuerpo, incluyendo el corazn, rin, glndulas suprarrenales y el hgado [34].La cocana (y sus metabolitos hidroltica) aparece en la sangre, orina, pelo [35], el sudor [36], la saliva [37], y la leche materna [38,39].Atraviesa la placenta a aparecer en el meconio [40].El anlisis de estos tejidos y los fluidos se utiliza para la deteccin de drogas en el lugar de trabajo, legales, y la configuracin de tratamiento [41].

El inicio de accin - El inicio de la accin de la cocana depende de la va de administracin.Intravenosa e inhalacin (ahumado) los resultados de la administracin en el inicio de la accin en cuestin de segundos.Resultado de la administracin intranasal y gastrointestinales en los inicios ms lento de 20 a 30 minutos y hasta 90 minutos, respectivamente.

Duracin de la accin - Los efectos de la administracin de cocana por va intravenosa o inhalada duran 15 a 30 minutos; efectos de la administracin intranasal y gastrointestinales son cerca de una y tres horas, respectivamente.

Metabolismo - La cocana es metabolizada por el 95 por ciento de la hidrlisis de sus enlaces ster de benzoilecgonina (por carboxyesterases en el hgado) y ecgonina metilster (por la butirilcolinesterasa en el hgado, el plasma, el cerebro, los pulmones y otros tejidos) [42-44].El 5 por ciento restante es la N-desmetilado de norcocaine por el citocromo heptico sistema enzimtico citocromo P450 microsomal.Los metabolitos hidroltica parecen ser en gran medida inactivos.Norcocaine tiene algunas acciones farmacolgicas similares a los de la cocana, y es hepatotxico [45].

cocana ahumado produce una serie adicional de productos de pirlisis, el jefe de las cuales son ster metlico anhydroecgonine y ster metlico noranhydroecgonine [43,46].

El consumo de cocana, junto con el alcohol conduce a la formacin de un nuevo compuesto, el cocaetileno, por transesterificacin [43].El cocaetileno tiene efectos farmacolgicos similares, pero menos potente, a las de la cocana, y tiene una vida media ms larga [47,48].La formacin de cocaetileno pueden contribuir a los efectos txicos ms graves o de mayor duracin de la cocana cuando se usa junto con el alcohol.

Eliminacin - La cocana es eliminado en gran medida en la orina [43].Benzoilecgonina es el metabolito que se encuentran en mayor concentracin en la orina.Es este metabolito, en vez de la cocana que los padres de drogas, que se mide en las pruebas de orina de drogas de la cocana (ver "Proyeccin" a continuacin)11

N Engl J Med, Vol. 345, No. 5 August 2, 2001Amina simpaticomimetica de accion indirecta, remeda las acciones de las catecolaminas. Actua sobre los receptores adrenergicos o dopaminergicos aumentando la disponibilidad en la hendidura sinaptica. Cocaina es un inhibidor de la recaptacion de tipo I(noradrenalina y dopamina desde la hendidura presinaptica).Dopamina media la euforia Transportador de la recaptacion de dopamina no solo en acciones conductuales si no en acciones bioquimicas. Exceso de noradrenalona es responsable de los efectos farmacologicos y de las complicaciones agudas.Aumento de la actividad simpatica, en los receptores alfa y beta.vasocos 12Farmacocintica Base dbil pKa = 8.6 atraviesa las membranas rpidamente Dosis = 30 seg hay niveles en SNC Pico plasmtico 60 min (nasal oral).Metabolismo: hidrlisis (benzoilecgonina ecgonina metil ester y ecgonona) 1 5% se excreta en la orina

LIZASOAIN, I.; MORO, M.A.; LORENZO, P. Adicciones 2004, vol 14.FARMACOCINTICA La cocana es una base dbil con un pKa de 8.6. En su forma bsica, tanto en sangre como en el humo del tabaco que llega a los pulmones, la cocana atraviesa las membranas celulares de forma rpida y eficazmente. Atraviesa la barrera hematoencefalica:esnifada o administrada por va intravenosa se encuentran niveles de cocana en el cerebro en 30 segundos, mientras que fumada slo tarda 5 segundosen tener efectos centrales. Absorcin: La cantidad relativa de cocana que se absorbe a nivel sistmico depende fundamentalmentede la va de administracin. La figura 1 muestra las diferencias temporales de los picos plasmticos que se producen despus de la administracin de dosisequipotentes de cocana por diferentes vas de administracin a voluntarios sanos. La absorcin por la mucosa nasal despus de esnifar y la absorcin a travs del tracto digestivo despus de su administracin oral es similar y mucho ms lenta que despus de fumar o despus de la administracin intravenosa. El pico plasmtico se produce normalmente a los 60 minutos despus de la administracin nasal u oral; aunque como en otros parmetros de la cintica de la cocana, la variabilidad individual es muy grande, con intervalos de 30 a 120 minutos. La biodisponibilidad nasal u oral es de un 30-40%, aunque la variabilidad es mayor para la va oral. Al igual que ocurre con la nicotina del tabaco, la biodisponibilidad de la cocana fumada vara entre un10 a 20%, siendo el porcentaje menor la ms comn. Cuando hacemos determinaciones urinarias de metabolitos de cocana como seguimiento de tratamientos, debemos tener en cuenta que la cocana fumada presenta una biodisponibilidad baja y variable. Las concentraciones mximas venosas y arteriales despus de las diferentes administraciones vara enormemente. No slo depende de las dosis y de las vas de administracin sino tambin de la frecuencia de las inyecciones. El rango de las dosis de cocana normalmente varan entre 0.2 a 3 o 4 mg/Kg, dependiendo de la va de administracin, sin embargo las concentraciones plasmticas mximas varan en un rango entre 50 a 2000 ng/ml o mayor dependiendo de la va de administracin y de la frecuencia de las inyecciones (ver Figura 1). Distribucin: La cocana despus de ser administrada, es distribuida ampliamente por todo el organismo.El volumen de distribucin vara entre 1.5 a 2 L/Kg (57% por va oral y aproximadamente 70% fumada). Metabolismo: La cocana es rpidamente metabolizada, generalmente por hidrlisis enzimtica paraproducir benzoilecgonina (BE), ecgonina metil ester yposteriormente ecgonina (ver Figura 2). En un 1-5% se excreta por la orina sin cambios. Las vas metablicas estn recogidas en la Figura2. La hidrlisis a benzoilecgonina se produce en un45% de una dosis administrada; porcentaje similar a lahidrlisis a ecgonina metil ester.13

LIZASOAIN, I.; MORO, M.A.; LORENZO, P. Adicciones 2004, vol 14.FARMACOLOGA - La cocana se absorbe bien tras el contacto con la mucosa oral, nasal, gastrointestinal, rectal y vaginal, oa travs de los alvolos pulmonares despus de la inhalacin.propiedades vasoconstrictoras de la cocana prolongar la velocidad de absorcin y retrasar su efecto mximo cuando se absorbe por las superficies mucosas.La biodisponibilidad de la cocana es de aproximadamente 90 por ciento cuando se fuma y el 80 por ciento despus de su uso intranasal.La biodisponibilidad se reduce cuando se ingiere la cocana, aunque esto no est bien estudiado [6].

El formulario de alcaloides de la cocana se extrae de la hoja de coca por la degradacin mecnica en presencia de un hidrocarburo disolvente.El producto resultante se convierte en una sal de clorhidrato y se extrae en una fase acuosa, de que el agua se evapora posteriormente para producir un polvo blanco (clorhidrato de cocana).

cocana fumable est formado por la disolucin de la forma de clorhidrato de cocana en el agua y la adicin de una base fuerte.Un hidrocarburo disolvente se aade, la base de la cocana se extrae en la fase orgnica y se evapora el disolvente a continuacin."Free-basando" es un trmino usado para referirse al hbito de fumar o inhalar cocana base despus de la extraccin, y el "crack" es un compuesto anlogo utilizado en forma slida.

CINTICA - Un cuadro que resume el momento de inicio, tiempo de accin de punta, y la duracin de accin para las distintas vas de exposicin se proporciona (tabla 2 muestran).Estos parmetros fueron determinados en voluntarios con antecedentes de consumo de cocana, mediante la administracin de cocana a travs de las distintas vas y la medicin de los niveles sricos [6].Metabolitos - Existen tres principales metabolitos de la cocana: benzoilecgonina (BE), formado a partir de la hidrlisis espontnea (> 50 por ciento), ster metlico de ecgonina (EME) formado a partir del metabolismo de pseudocolinesterasa plasmtica (32 a 49 por ciento), y norcocaine form a partir del metabolismo de lap450 sistema (N-desmetilacin) (5 por ciento) [7].

BE es un vasoconstrictor potente in vitro.BE y EME tienen escasa penetracin barrera sangre-cerebro, los efectos neurolgicos tan central estn relacionadas con la cocana que entra en el SNC antes de metabolismo.EME es un vasodilatador, sedante y anticonvulsivo, y protege contra dosis letales de cocana [8-10].In vitro, la SER tiene un efecto mnimo en sodio cardaco y los canales de potasio y en modelos animales es prcticamente inactiva [11].El ster metlico anhydroecgonine metabolito (AEME), o methylecgonine, est formado por pirlisis (sobrecalentamiento) de cocana.Cuenta con los receptores muscarnicos (M2) propiedades agonistas que pueden contribuir a broncoespasmo.

Una reaccin de transesterificacin entre el etanol y la cocana produce un agente nico, benzoylmethylecgonine, tambin llamado cocaetileno cocana o etilo [12].En voluntarios sanos que recibieron la cocana y el etanol, cocaetileno representaba hasta un 17 por ciento de los metabolitos [13].El cocaetileno tiene una larga duracin de accin y, como la cocana, es vasoconstrictora, cardiotxicos, dysrhythmogenic y neurotxicos [14,15].El cocaetileno es tan potente como la cocana en la inhibicin de la recaptacin de dopamina [16].

volumen de distribucin de cocana es de aproximadamente 2,7 l / kg y es de aproximadamente 90 por ciento de protena vinculada.No est claro si estos valores cambian en los estados sobredosis [6].La vida media srica de la cocana es de 0,5 a 1,5 horas.Una pequea cantidad se excreta en la orina [17].BE y EME se excretan en la orina, y tienen la mitad de suero vida de 5 a 8 horas y 3,5 horas a 6, respectivamente14Alcohol y cocana

LIZASOAIN, I.; MORO, M.A.; LORENZO, P. Adicciones 2004, vol 14.Alcohol y cocana: Un captulo aparte supone el metabolismo de la cocana en presencia de alcohol. El consumo de alcohol por parte de los cocainmanos esmuy frecuente, existen estudios que lo cifran hasta en un 99%, ingestas simultaneas en un 77% e ingestas de alcohol en cada consumo de cocana hasta en un 30%; de ah la importancia de hacer hincapi en esteaspecto. La razn del consumo simultaneo de ambasdrogas no est del todo aclarado. La potenciacin de laeuforia por la ingesta de alcohol puede ser la base deesta asociacin, aunque tambin se han sealado ladisminucin de efectos indeseables como los cuadrosmigraosos inducidos por la cocana. Independientementede las razones, la combinacin supone un riesgoy un aumento de la morbi-mortalidad asociada a lacocana. Datos epidemiolgicos indican que la ingestasimultanea de alcohol y cocana aumenta el riesgo demuerte sbita por cocana hasta en 18 veces.En estudios in vitro se ha visto que el etanol inhibela actividad de la metilesterasa, disminuyendo la hidrlisisa benzoilecgonina. En presencia de etanol, lacocana es transesterificada por esterasas hepticas aetilcocana o cocaetileno (ver Figura 2) y se incrementala N-demetilacin a Norcocana. Este metabolitococaetileno- posee actividad farmacolgica y txica(fundamentalmente a nivel cardiaco e incluso heptico).Se puede determinar en orina, saliva, cabello osudor al igual que los derivados etil de la benzoilecgoninay ecgonina etil ester.Eliminacin: El aclaramiento de la cocana es muyrpido, variando entre 20 a 30 ml/min/Kg. La semividaplasmtica es, de nuevo, variable con intervalos de 1 a1.5 horas. La benzoilecgonina presenta una semividaplasmtica de 6-8 horas y la ecgonina metil ester de 3-8 horas.15

LIZASOAIN, I.; MORO, M.A.; LORENZO, P. Adicciones 2004, vol 14.FISIOPATOLOGA - efectos de la cocana se producen principalmente a travs de tres mecanismos, que se discuten a continuacin.El bloqueo de la recaptacin de las aminas bigenas - La cocana es un agente simpaticomimtico indirecto, lo que aumenta la disponibilidad de aminas bigenas en los receptores adrenrgicos mediante el bloqueo de su recaptacin presinptica.Estos efectos se describen en las neuronas que contienen serotonina y catecolaminas (es decir, la dopamina, norepinefrina y epinefrina) [18,19].

La cocana estimula la alfa-1, APHA-2, beta-1 y beta 2-adrenrgicos a travs de mayores niveles de norepinefrina y epinefrina a una menor medida.La cocana tiene una actividad preferencial del receptor alfa-sobre los efectos cardacas y vasos perifricos y adicionales a travs de agonismo beta-adrenrgicos.La alfa-adrenrgicos efectos agonistas de la vasoconstriccin causa norepinefrina en ambos vasos cardiacos y perifricos.

Las propiedades euforizantes de la cocana se derivan de la inhibicin de la recaptacin de serotonina neuronal en el SNC, mientras que la adiccin se ha relacionado con la dopamina.En estudios con animales, la dopamina-que contienen los sistemas neuronales de la regin lmbica que conduce a la corteza frontal se asocian fuertemente con la adiccin a la cocana [20].De sodio (Na +) el bloqueo del canal - La cocana disminuye o bloquea la conduccin nerviosa y acta como un anestsico local mediante la alteracin de la recuperacin de la red neuronal canales de Na +.Los anestsicos locales bloquean la conduccin al disminuir o prevenir el gran aumento transitorio de la permeabilidad de las membranas excitables al Na + que normalmente se produce por una ligera despolarizacin de la membrana.La cocana tiene efectos similares sobre cardaca canales de Na + y es capaz de lenta corriente de Na + en los miocitos cardacos.Con una sobredosis severa, estos efectos cardacos canal de Na + de manifiesto en un electrocardiograma como una prolongacin del complejo QRS, y clnicamente como efecto inotrpico negativo.estimulacin de aminocidos excitatorios - La cocana aumenta la concentracin de los aminocidos excitatorios glutamato y aspartato en el cerebro, sobre todo en el ncleo accumbens [21].El glutamato es el principal neurotransmisor excitador del sistema nervioso central (CNS) [22].Aspartato tiene acciones similares, aunque su papel exacto como un neurotransmisor que no est tan bien definido, sino que slo se activa en ciertos subtipos de receptores de glutamato [23].Aspartato tambin sirve como un precursor para el glutamato16Alcohol y cocana Cocaetileno:

mas selectivo por la dopaminaA nivel del SNC ncleo caudadoAumento B- endorfinas (hipotlamo)Sensibilizacin - re forzante

Alcohol y cocana Corazn: depresin miocrdica bloqueo de los canales de Na muerte sbita 18 25 vecesHeptico: necrosis centrolobulillar

Toxicidad: aumento de la toxicidad aguda, mayores tasas de intubacin y deterioro neurolgico

3. Toxidromos .

Intoxicacin agudacriterios diagnostico DSM - IVUso reciente de cocanaCambios psicolgicos o mal adaptacin conductual clnicamente significativas Dos o mas de los sx despus de la ingesta:Taquicardia o bradicardiaMidriasisAumento o disminucin de la TADiaforesis escalofrosNauseas vmitosPerdida de pesoAgitacin o disfuncin psicomotoraDebilidad muscular, depresin respiratoria, dolor toracico o arritmiasConfusin, convulsiones o coma

intoxicacin aguda - dosis de cocana Tpica de 12 a 15 g por va oral (la hoja de coca), 20 a 100 mg por va intranasal, de 10 a 50 mg por va intravenosa, y de 50 a 200 mg ahumado.Los efectos previstos incluyen el aumento de la energa, el estado de alerta, y la sociabilidad; alegra o euforia, y disminucin de la fatiga, la necesidad de dormir, y el apetito [49-51].La sensacin de placer intenso ha sido descrito como un "orgasmo de cuerpo entero" [49].

Existe una gran variabilidad en la respuesta aguda a la cocana y la escasa correlacin entre las concentraciones plasmticas de cocana y los efectos txicos [49,52].casos fatales de intoxicacin por cocana pueden presentar diferencias de 100 veces en la concentracin plasmtica de cocana [25].

Los efectos no intencionales adversa al aumentar la dosis, la duracin del uso, o una ruta ms eficiente de la administracin (por ejemplo, intravenosa o intranasal contra ahumado).Estos efectos incluyen el estado de nimo disfrico (ansiedad, irritabilidad), ataques de pnico, desconfianza, paranoia, grandiosidad, deterioro del juicio, y los sntomas psicticos, como delirios y alucinaciones.Hasta el 40 por ciento de los no-tratamiento en busca de consumidores de cocana pueden experimentar alteraciones del sueo, prdida de peso (debido a la supresin del apetito), paranoia, alucinaciones o [53,54].Concurrente efectos en el comportamiento incluyen inquietud, agitacin, temblor, discinesia, y comportamientos repetitivos o estereotipados, tales como la recoleccin en la piel o la alimentacin de las drogas ("actos compulsivos", "actividad colgado hacia arriba") [55].efectos fisiolgicos asociados incluyen taquicardia, dilatacin de las pupilas, sudoracin y nuseas, lo que refleja la estimulacin del sistema nervioso simptico.

Una discusin detallada de la presentacin y tratamiento de la intoxicacin por cocana se presenta por separado (vase "La cocana: Intoxicacin aguda").

El uso crnico - El uso crnico de cocana puede resultar en cualquiera de las dos adaptaciones farmacolgicos distintos: la sensibilizacin (aumento de la respuesta a los frmacos) y tolerancia (disminucin de la respuesta a los frmacos) [56,57].En estudios con animales, los resultados de la sensibilizacin de baja dosis, la exposicin intermitente, mientras que los resultados de tolerancia de frecuencia, de alta dosis, o la exposicin a largo plazo.

Los factores que determinan la sensibilizacin y la tolerancia en el ser humano, sin embargo, no se conocen bien.La sensibilizacin a los efectos cardiovasculares de la cocana oral, pero no a sus efectos psicolgicos, se ha demostrado en estudios de laboratorio [58].La tolerancia a los efectos psicolgicos, cardiovasculares y neuroendocrinos de la cocana se desarrolla despus de varias dosis [59,60].La tolerancia a los efectos cardiovasculares pueden desarrollar ms rpida y completa que hace la tolerancia a los efectos psicolgicos [60,61].Esta tolerancia rpida supuestamente permite a los usuarios a tomar compulsivamente grandes dosis acumulativas de cocana.

El abuso crnico de la cocana se asocia con deterioro cognitivo que afectan el desempeo viso-motora, atencin, memoria verbal, y el riesgo-recompensa la toma de decisiones [62].Estas alteraciones persisten durante al menos varias semanas de abstinencia.

El consumo de cocana est asociado con ideacin suicida e intentos de suicidio [63,64].La medida en que el suicidio es una consecuencia directa de empleo, en lugar de un factor asociado sociodemogrficas o psicolgico, no est claro [65,66].Los factores asociados con un mayor riesgo de suicidio entre los usuarios de la cocana incluyen la depresin, abstinencia de la cocana severa, el alcohol o la dependencia de opiceos concomitantes, antecedentes de trauma infantil, y la historia familiar de suicidio [67,68].

El uso crnico de cocana por cualquier va de administracin se asocia con un mayor riesgo de infeccin, especialmente la hepatitis viral [69] y el VIH [70].

El uso crnico de la cocana no parece aumentar el riesgo de la anestesia general, siempre y cuando el paciente tiene normales los parmetros cardiovasculares en el momento de la ciruga [71].

Los sntomas de abstinencia - Cese de la pesada resultados crnica por consumo de cocana en un sndrome de abstinencia que ha destacado las caractersticas psicolgicas, pero rara vez es vista mdico grave [72-74].Los sntomas incluyen depresin, ansiedad, fatiga, dificultad para concentrarse, disminucin de la capacidad de experimentar placer (anhedonia), aumento de la ansiedad de cocana, aumento del apetito, aumento de sueo y mayor cantidad de sueos (debido al aumento de sueo REM).Un perodo inicial de sntomas intensos (comnmente llamado el "accidente") puede ocurrir, como retraso psicomotor y depresin severa con ideacin suicida.Sin embargo, la mayora de los usuarios experimentan sntomas ms leves que se resuelven en una o dos semanas sin tratamiento.

Los signos fsicos de abstinencia de la cocana suelen ser leves y rara vez requieren tratamiento.Estos incluyen dolor musculoesqueltico no especfico, temblores, escalofros, y el movimiento involuntario del motor [75].La primera semana de la retirada de estimulantes se ha asociado con isquemia de miocardio [76], posiblemente debido a vasoespasmo coronario.

EFECTOS SOBRE LOS SISTEMAS DE RGANOS ESPECFICOS

Del sistema nervioso central - la euforia de cocana se asocia con un aumento transitorio de la actividad EEG seguido por los aumentos de mayor duracin en la actividad [77].Las convulsiones pueden ocurrir en personas sin antecedentes embargo, incluso con el primer uso de la cocana [78-80].Estos suelen ser ataques individuales, generalizadas tnico-clnicas que ocurren dentro de los 90 minutos de uso de cocana.

Deseo de la cocana se asocia a una mayor actividad en el circuito de gratificacin denominada mesocorticolmbico en el cerebro.Esto incluye la circunvolucin frontal inferior-orbitofrontal, la amgdala (que se cree para mediar en la asociacin estmulo-recompensa), corteza cingulada anterior (anticipacin de mediacin de recompensa), y el ncleo accumbens / giro subcallosal (mediando la motivacin de incentivo) [81,82].

vasoconstriccin cerebral, enfermedad cerebrovascular y accidente cerebrovascular hemorrgico e isqumico se incrementa en los consumidores de cocana, incluso en pacientes sin otros factores de riesgo [78-80,83,84].mecanismos etiolgicos incluyen taquicardia y la presin creciente de la sangre de la activacin simptica, la vasoconstriccin, el vasoespasmo y la trombosis intravascular, debido a la agregacin de plaquetas mayor [85].

imgenes de resonancia magntica, SPECT y PET en usuarios crnicos de cocana muestran anormalidades cerebrales estructurales y funcionales: atrofia de la materia gris cerebral y el metabolismo disminuye la glucosa en los lbulos frontal y temporal, los pequeos defectos de perfusin cerebral, aumento de la concentracin de creatina en la materia blanca parietal (lo que sugiere el metabolismo energtico anormal), y la disminucin de los receptores D2 de la dopamina en el estriado [82,85,86].Deterioro del valor de la inhibicin del comportamiento en los consumidores de cocana se ha asociado con una actividad reducida en la corteza cingulada anterior y la corteza prefrontal [86].

Un estudio patolgico mediante inmunoreactividad melanina que se encuentran los consumidores de cocana que tienen 16 por ciento menos de las neuronas de dopamina del cerebro medio que los no-uso de los sujetos.Los hallazgos de este y relacionados anteriores sugieren que la cocana puede tener un efecto neurotxico de las neuronas de dopamina, lo que contribuye a la dependencia de la cocana en algunos usuarios [87].la enfermedad de Parkinson no se ha asociado con el consumo de cocana.

El consumo de cocana se asocia con una variedad de trastornos del movimiento, incluyendo los comportamientos estereotipados, reacciones distnicas agudas, coreoatetosis y acatisia (los llamados "bailarines crack"), discinesias vestibulolingual ("boca torcida" o "boca torcida"), y la exacerbacin de TouretteEl sndrome de discinesia tarda y [49,78,88].Los consumidores de cocana tienen un riesgo mayor de reacciones agudas distnicas de neurolpticos (antipsicticos), medicamentos [89].

Sistema cardiovascular - sntomas cardiopulmonares son las quejas ms frecuentes en consumidores de cocana que buscan ayuda mdica, con dolor en el pecho el sntoma ms frecuente [90].La cocana aguda aumenta el ritmo cardaco, la presin arterial y la resistencia vascular sistmica mediante el aumento de la actividad adrenrgica en el corazn, e indirectamente a travs del sistema nervioso central [90,91].El aumento de la demanda miocrdica de oxgeno, junto con la disminucin del flujo sanguneo coronario de vasoespasmo y la vasoconstriccin, puede causar un infarto agudo de miocardio, incluso en personas jvenes sin aterosclerosis.El consumo de cocana es un factor en cerca de una cuarta parte de los ataques cardiacos no fatales en las personas menores de 45 aos [92].

El consumo de cocana no es por lo general asociados con la hipertensin crnica [93], pero parece potenciar la progresin de la nefropata en pacientes con hipertensin (ver "riones" a continuacin) [94,95].

El consumo de cocana aumenta el riesgo de arritmias cardacas y muerte sbita [96,97].El uso crnico se asocia con hipertrofia ventricular izquierda, cardiopata, fibrosis miocrdica y la miocarditis.(Ver "Las complicaciones cardiovasculares de la cocana").

Sistema respiratorio - Los efectos de la cocana sobre el sistema respiratorio depende de la va de administracin.el uso intranasal de cocana ("aspirar") pueden causar rinitis crnica, perforacin del tabique nasal, lceras orofarngeas, y sinusitis osteolticas, debido a la vasoconstriccin y necrosis isqumica resultante [78,88].Anosmia es raro.

uso ahumado cocana produce sntomas respiratorios agudos en la mitad de los usuarios, incluyendo tos productiva, dificultad para respirar, sibilancias, dolor torcico, hemoptisis, y exacerbacin de asma [98].complicaciones ms raras incluyen edema pulmonar, hemorragia pulmonar, neumotrax, neumomediastino, las vas respiratorias y las lesiones trmicas.Estos efectos son probablemente debido a daos directos a la membrana alveolo-capilar por la cocana se inhala o micropartculas, el dao al lecho vascular pulmonar de la vasoconstriccin, y / o enfermedad intersticial.los fumadores crnicos de cocana suelen tener pruebas de espirometra normal, pero puede haber aumento de la permeabilidad del epitelio alveolar y moderada disminucin de la capacidad de difusin pulmonar, aun cuando estn asintomticos.(Ver "Las complicaciones pulmonares del abuso de cocana").

Sistema gastrointestinal - El consumo de cocana por cualquier va de administracin reduce las secreciones salivales (xerostoma) y causa el bruxismo [99].La cocana disminuye la motilidad gstrica y retraso del vaciado gstrico [78].Vasoconstriccin inducida por la cocana y la isquemia puede resultar en ulceracin gastrointestinal, infarto, perforacin, y la colitis isqumica [78,88].las lceras asociadas con la cocana se distribuyen principalmente en la curvatura mayor y la regin prepilrica del estmago, el conducto pilrico, pero, similares a las lceras ppticas, tambin se producen en la primera porcin del duodeno.

Hgado - No hay evidencia directa de que la cocana es hepatotxico en los seres humanos, aunque s daos causa cncer de hgado en los roedores.El norcocaine qumicos hepatotxicos, un metabolito de la cocana en los roedores, es slo un metabolito menor en los seres humanos (vase el "metabolismo" ms arriba).anomalas hepticas en los consumidores de cocana casi siempre puede ser explicada por la hepatitis viral de uso de drogas inyectables, la enfermedad heptica alcohlica, u otras consecuencias de un estilo de vida de consumo de drogas.el consumo de alcohol concurrente puede sensibilizar a los hepatocitos a los daos causados por la cocana, as como generar el cocaetileno metabolito hepatotxico [100].

Riones - El consumo de cocana puede alterar la funcin renal por una variedad de mecanismos [101,102].Rabdomilisis inducida por la cocana es una causa importante de insuficiencia renal aguda [103].(Ver "inducida por medicamentos miopatas" y ver "Las caractersticas clnicas y la prevencin de pigmento hemo-inducida necrosis tubular aguda").El consumo de cocana por los pacientes hipertensos aumenta su deterioro en la funcin renal [94] y la enfermedad de la progresin de la nefroesclerosis hipertensiva con insuficiencia renal terminal [95].Si bien la cocana promueve la aterosclerosis en los vasos renales, la cocana-inducidas infarto renal es relativamente raro [104].

Endocrino - el uso agudo de cocana activa el eje hipotlamo-pituitario-adrenal (HPA), el aumento de los niveles de adrenalina, hormona liberadora de corticotropina (CRH), cortisol, ACTH, y la hormona luteinizante, y la disminucin de los niveles plasmticos de prolactina [88,105,106].Los usuarios crnicos de cocana, sin embargo, suelen tener niveles normales de prolactina plasmtica, la testosterona, la hormona cortisol, luteinizante y hormona tiroidea.

La piel - El consumo de cocana se asocia con una variedad de lesiones pseudovasculitic que pueden confundirse con sndromes reumatolgicos como la granulomatosis de Wegener, vasculitis necrotizante y prpura de Henoch Schonlein [107].

La disfuncin sexual - A pesar de la cocana a menudo se considera un afrodisaco, que en realidad puede afectar la funcin sexual, especialmente con el uso crnico, y puede causar retraso o se inhibe la eyaculacin en los hombres [108-110].

Reproductiva, fetal, neonatal y salud - La cocana puede causar irregularidades menstruales en las mujeres [109,110].

cocana tpico est clasificado como categora C de riesgo gestacional (riesgo no se puede descartar porque se carece de estudios en seres humanos) por los EE.UU. Food and Drug Administration (FDA).El uso materno de cocana se ha asociado con sangrado vaginal, desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa, ruptura prematura de membranas, parto prematuro, disminucin de la circunferencia de la cabeza, bajo peso al nacer, y la inestabilidad autonmica [111,112].Sin embargo, no est claro en qu medida estos efectos adversos se deben a la atencin prenatal (en el tero) exposicin a la cocana, en lugar de a otros factores en el estilo de vida de la cocana que utilizan, como el uso concomitante de drogas (incluido el alcohol, la nicotina y los opiceos), la pocala nutricin y la falta de atencin prenatal.Estudios realizados en roedores y monos, en los que estos factores de confusin se excluyen, se muestran pocos efectos adversos directos de la exposicin prenatal a la cocana [113].

Los efectos a largo plazo de la exposicin prenatal a la cocana tambin son poco claras [114].Bien controlados, los estudios prospectivos de los nios nacidos de madres que utilizan la cocana no han confirmado la mayora de las preocupaciones anteriores sobre el deterioro cognitivo a largo plazo y problemas de conducta.

La cocana aparece en la leche materna y puede causar irritabilidad, alteraciones del sueo, y los temblores en el lactante [38,39].20Formas de abuso

LIZASOAIN, I.; MORO, M.A.; LORENZO, P. Adicciones 2004, vol 14.Toxicidad aguda Aumento de la demanda de oxigeno por el miocardioVasoconstriccin arterial + mayor formador de trombosIsquemia miocrdica dosis dependiente5 - 6 de todas las consultas

MANIFESTACIONES CLNICAS - La cocana produce un aumento dosis-dependiente de la frecuencia cardaca y la tensin arterial acompaada de aumento de la excitacin, mejorar el rendimiento en tareas de vigilancia y alerta, y un sentido de confianza en s mismo, euforia y bienestar.El uso es seguida por un deseo de ms droga.La cocana produce toxicidad de rganos diana en casi todos los sistemas de rganos del cuerpo, principalmente a travs de sus efectos hemodinmicos. Cardiovascular - el uso agudo de cocana se asocia a la vasoconstriccin arterial y mayor formacin de trombos.Provoca taquicardia, hipertensin, aumento de la demanda miocrdica de oxgeno, y el aumento de las fuerzas de cizallamiento vascular.La cocana causa vasoconstriccin coronaria de una forma dependiente de la dosis y se asocia con isquemia cardaca en 5 a 6 por ciento de los pacientes con visitas relacionadas con la cocana en el departamento de emergencia [27].En las concentraciones en sangre alto, la cocana efectos inotrpicos negativos pueden causar depresin aguda de la funcin ventricular izquierda e insuficiencia cardaca congestiva.La cocana puede causar arritmias supraventriculares y ventriculares mediante acciones directas en los receptores de miocardio o como complicacin de la isquemia miocrdica.La diseccin artica y ruptura ocurren rara vez despus de consumo de cocana.

El consumo crnico de cocana puede causar la aterognesis acelerada y la hipertrofia ventricular izquierda, que aumentan el riesgo de isquemia o infarto de miocardio, y puede conducir a la cardiomiopata dilatada.(Ver "Las complicaciones cardiovasculares de la cocana").Sistema nervioso central - La cocana puede causar una variedad de sistema nervioso central (SNC) complicaciones como agitacin psicomotora, convulsiones, coma, dolor de cabeza, hemorragia intracraneal, y sntomas neurolgicos focales [14].La cocana-agitacin psicomotora inducida puede causar hipertermia cuando la vasoconstriccin perifrica impide que el cuerpo se disipe el calor que se genera de la agitacin persistente.La mortalidad puede ser tan alta como 33 por ciento cuando la hipertermia se desarrolla en el marco de la intoxicacin por cocana [32].

agitacin psicomotriz se produce a travs de varios mecanismos.La cocana causa un aumento en el SNC aminocidos excitatorios glutamato y el aspartato, y la liberacin de los neurotransmisores norepinefrina excitatorios serotonina, y dopamina.La hipertermia en los pacientes intoxicados por cocana est directamente relacionado con el alcance de su agitacin psicomotora y la temperatura ambiente [32].(Ver "Fisiopatologa," por encima, y ver musculoesquelticos inmediatamente inferior).

Las convulsiones ocurren en aproximadamente 3 a 4 por ciento del servicio de urgencias relacionadas con la cocana visitas tras el uso agudo o crnico [28,33].Las convulsiones pueden ocurrir despus de grandes dosis en los pacientes sin un foco convulsivo subyacente [28].Dolores de cabeza ocurren a menudo y son probablemente debido a la desregulacin del neurotransmisor o alteraciones hemodinmicas [14].

La cocana se asocia con dficit neurolgicos focales y coma.causas posibles incluyen la vasoconstriccin (ataque es decir, el accidente isqumico transitorio o ictus isqumico) y la hemorragia intracerebral.Numerosos informes describir a los pacientes con hemorragia subaracnoidea, intraventricular, y intraparenquimatosa asociada con el consumo de cocana [34-37].Otras complicaciones neurolgicas, como parlisis de vasoespasmo inducido por el sndrome anterior de la mdula espinal, ocurren rara vez [34].Pulmonar - El crack de cocana requiere altas temperaturas para ser vaporizado y ahumados.Angioedema y quemaduras faringe puede ocurrir cuando el crack se fuma.Lesin de la va area superior e inferior se produce principalmente por la inhalacin de emanaciones calientes y no es un efecto txico directo de la droga.

Intranasal y el uso de cocana inhalada se asocia con neumotrax, neumomediastino y neumopericardio [38-40].Estos resultado de complicaciones de la maniobra de Valsalva aplicada por el usuario para evitar la exhalacin de la droga.(Ver "Las complicaciones pulmonares del abuso de cocana").

La cocana se asocia con exacerbaciones de la enfermedad reversible de las vas y broncoespasmo [41-43].Crack pulmonar tambin puede causar dificultad para respirar.(Vase el "pulmn de crack" ms abajo).

El consumo de cocana se asocia a la vasoconstriccin [24], vasoespasmo, y la formacin de trombos mayor [25].Esto predispone a los pacientes que consumen cocana a infarto pulmonar.Los pacientes con esta complicacin generalmente se presentan con dificultad para respirar y dolor torcico pleurtico, as como las dems conclusiones que se pueden confundir con embolia pulmonar [44,45].No se sabe si el riesgo de embolia pulmonar es mayor entre los consumidores de cocana.Gastrointestinal - Los consumidores de cocana tienen una incidencia desproporcionada de las lceras perforadas.Los posibles mecanismos incluyen el aumento del tono simptico que causa aumento de la produccin de cido gstrico o isquemia local en el tracto gastrointestinal [46-48].La cocana tambin est implicado en casos de colitis isqumica, infarto intestinal, y acidosis metablica.Los pacientes que presentan signos y sntomas de obstruccin intestinal puede ser contratado en el embalaje del cuerpo (Ver "mulas y embutidoras" ms abajo) [14].

Aunque menos comn de infarto, esplnica y renal puede ocurrir por el consumo de cocana [49,50].En los consumidores de cocana, alteraciones de menor importancia de las enzimas del hgado son comunes y rara vez se asocian con sntomas [51].insuficiencia heptica ms severa se puede ver la hipertermia siguientes, debido a la agitacin psicomotora.(Ver manifestaciones del SNC inmediatamente superior).Trastornos musculoesquelticos - Los pacientes con intoxicacin por cocana se puede presentar con un espectro de preocupaciones musculoesquelticos.Los sntomas pueden variar de leves de creatinina fosfoquinasa y la elevacin de la mioglobina de alteraciones electrolticas (hiperpotasemia, hipocalcemia) visto con rabdomilisis.Los pacientes pueden mostrar una serie de complicaciones de dolor muscular localizada o difusa con el sndrome de compartimiento de francos [14,52].Los pacientes con rabdomiolisis severa pueden tener una acidosis lctica, hiperpotasemia en peligro la vida, y la insuficiencia renal.(Ver "La rabdomiolisis", y para el tratamiento consulte "Las caractersticas clnicas y la prevencin de pigmento heme inducida por necrosis tubular aguda").Oftalmolgicos - La estimulacin simptica causa midriasis travs de la activacin de las fibras del dilatador del iris.El alumno por lo general mantiene su capacidad para constreir a la luz.La cocana, al igual que otros agentes midriticos, puede causar glaucoma agudo de ngulo cerrado, y el vasoespasmo de los vasos retinianos pueden producir prdida de la visin unilateral o bilateral [53,54].Los pacientes que fuman crack pueden desarrollar midriasis (unilateral o bilateral), sufren la destruccin del epitelio corneal, o chamuscar las cejas y las pestaas (madarosis) debido al calor oa los efectos directos de actualidad [14,55].Embarazo (la exposicin prenatal y postnatal) - El uso crnico de cocana durante el embarazo se asocia con problemas en el desarrollo fetal [56].La exposicin aguda de cocana en el embarazo est asociado con un desprendimiento prematuro de placenta [57].Los efectos de la exposicin a la cocana en el tero se discuten ms ampliamente en otra parte.(Ver "El consumo de sustancias durante el embarazo", seccin en la cocana y ver "Los bebs de madres con el abuso de sustancias", seccin en la cocana).Pasivo exposicin a la cocana - Los nios y los pacientes ancianos pueden presentar signos y sntomas de intoxicacin por cocana y / o complicaciones de la exposicin a la cocana por la proximidad a los usuarios de cocana por inhalacin.exposicin a la cocana tambin puede producirse por ingestin de cocana o crack, por lo general cuando la cocana es dejar al alcance de un nio.La incidencia de la exposicin a la cocana no intencionales pueden ser de hasta un 5 por ciento entre todos los nios que acuden a los servicios de emergencia urbana [58].(Ver "Consideraciones Peditrica" ms abajo).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL - agitacin psicomotriz es una caracterstica comn importante de la sobredosis de muchos estados de la enfermedad, tales como: el abuso de anfetaminas fenciclidina abuso de hipoglucemia (ver "Visin general de la hipoglucemia en los adultos"), hipoxia (Ver "La oxigenacin y los mecanismos de hipoxemia) El alcohol y sedantessndromes de abstinencia hipntica (Vase "Gestin de los sndromes de abstinencia de alcohol moderado y grave") el sndrome de la serotonina (Ver "sndrome de serotonina"), el sndrome neurolptico maligno (Ver "El sndrome neurolptico maligno") enfermedades relacionadas con el calor (ver "hipertermia severa en adultos: El golpe de calory la hipertermia maligna ") La crisis tiroidea (Vase" tormenta tiroidea ") Hemorragia subaracnoidea (Ver" El tratamiento de la hemorragia subaracnoidea por aneurisma ") Infecciones del sistema nervioso central (es decir, la meningitis y la encefalitis) (Ver" Las caractersticas clnicas y diagnstico de meningitis bacteriana agudaen los adultos ") Convulsiones (Ver" Panorama general del tratamiento de la epilepsia en adultos ").Varias enfermedades psiquitricas

La mayora de estos diagnsticos se determina a partir de la historia clnica del paciente.Una revisin de los medicamentos del paciente y una relacin detallada de las preferencias del abuso de sustancias a travs de familiares, amigos, y los primeros respondedores, pueden proporcionar pistas valiosas.Las pruebas de diagnstico pueden incluir tomografa computarizada de la cabeza y puncin lumbar, segn proceda.Desaconsejamos las pruebas de drogas indiscriminada como medio para diferenciar las posibilidades de diagnstico debido a la alta tasa de resultados falsos positivos.(Consulte la seccin "Enfoque general de la intoxicacin por drogas en adultos").

Otras posibilidades de diagnstico son la enfermedad cardiopulmonar, como el sndrome coronario agudo, embolia pulmonar, diseccin artica, y neumotrax.Estos diagnsticos pueden identificarse a travs de pruebas estndar, tales como un electrocardiograma, radiografa de trax, ecocardiografa, la tomografa computarizada de trax, o biomarcadores cardacos.(Consulte la seccin "Gestin de la sospecha de sndrome coronario agudo en el departamento de emergencia" y ver "Visin general de la embolia pulmonar aguda" y ver "Las manifestaciones clnicas y diagnstico de la diseccin artica" y ver "neumotrax espontneo primario en adultos").

En la mayora de situaciones, cuidados generales de apoyo a la sedacin, la refrigeracin, y los lquidos por va intravenosa es adecuada, mientras que las pruebas de diagnstico se lleva a cabo.

Manifestaciones de hiperactividad noradrenergica y dopaminergica. Afecta los distintos aparatos y sistemas. Cardiovascular: palpitaciones, bradicardia o taquicardia, arritmias ( FA*, TV, SCA)

Aparato respiratorio: taquipnea respiracin irregular, edema pulmonar (Cardiogenico*) pulmn de crack

Sistema digestivo: anorexia, nauseas, vmitos, diarreas colitis isqumica.

Hepticas: hepato-toxico, lesiones hepticas agudas toxicas de tipo citolitico

Metablico: hipertermia maligna , rabdomiolisis

22Toxicidad aguda Agitacin psicomotora convulsiones 3 4%Coma Cefalea*Hemorragias intracranealesHipertermia (mortalidad 33%)Sndrome de medula espinal

Sistema nervioso central - La cocana puede causar una variedad de sistema nervioso central (SNC) complicaciones como agitacin psicomotora, convulsiones, coma, dolor de cabeza, hemorragia intracraneal, y sntomas neurolgicos focales [14].La cocana-agitacin psicomotora inducida puede causar hipertermia cuando la vasoconstriccin perifrica impide que el cuerpo se disipe el calor que se genera de la agitacin persistente.La mortalidad puede ser tan alta como 33 por ciento cuando la hipertermia se desarrolla en el marco de la intoxicacin por cocana [32].

agitacin psicomotriz se produce a travs de varios mecanismos.La cocana causa un aumento en el SNC aminocidos excitatorios glutamato y el aspartato, y la liberacin de los neurotransmisores norepinefrina excitatorios serotonina, y dopamina.La hipertermia en los pacientes intoxicados por cocana est directamente relacionado con el alcance de su agitacin psicomotora y la temperatura ambiente.

Las convulsiones ocurren en aproximadamente 3 a 4 por ciento del servicio de urgencias relacionadas con la cocana visitas tras el uso agudo o crnico.Las convulsiones pueden ocurrir despus de grandes dosis en los pacientes sin un foco convulsivo subyacente.Dolores de cabeza ocurren a menudo y son probablemente debido a la desregulacin del neurotransmisor o alteraciones hemodinmicas.

La cocana se asocia con dficit neurolgicos focales y coma.causas posibles incluyen la vasoconstriccin (ataque es decir, el accidente isqumico transitorio o ictus isqumico) y la hemorragia intracerebral.Numerosos informes describir a los pacientes con hemorragia subaracnoidea, intraventricular, y intraparenquimatosa asociada con el consumo de cocana.Otras complicaciones neurolgicas, como parlisis de vasoespasmo inducido por el sndrome anterior de la mdula espinal, ocurren rara vez [34].Pulmonar -. Cardiovascular: palpitaciones, bradicardia o taquicardia, arritmias ( FA*, TV, SCA)

Aparato respiratorio: taquipnea respiracin irregular, edema pulmonar (Cardiogenico*) pulmn de crack

Sistema digestivo: anorexia, nauseas, vmitos, diarreas colitis isqumica.

Hepticas: hepato-toxico, lesiones hepticas agudas toxicas de tipo citolitico

Metablico: hipertermia maligna , rabdomiolisis

23Toxicidad agudaAngioedema - quemaduras en va areaAlveolitis Neumotrax neumomediastino (valsalva prolongada).Infarto pulmonar

El crack de cocana requiere altas temperaturas para ser vaporizado y ahumados.Angioedema y quemaduras faringe puede ocurrir cuando el crack se fuma.Lesin de la va area superior e inferior se produce principalmente por la inhalacin de emanaciones calientes y no es un efecto txico directo de la droga.Intranasal y el uso de cocana inhalada se asocia con neumotrax, neumomediastino y neumopericardio.Estos resultado de complicaciones de la maniobra de Valsalva aplicada por el usuario para evitar la exhalacin de la droga.La cocana se asocia con exacerbaciones de la enfermedad reversible de las vas y broncoespasmo .Crack pulmonar tambin puede causar dificultad para respirar.El consumo de cocana se asocia a la vasoconstriccin , vasoespasmo, y la formacin de trombos mayor.Esto predispone a los pacientes que consumen cocana a infarto pulmonar.Los pacientes con esta complicacin generalmente se presentan con dificultad para respirar y dolor torcico pleurtico, as como las dems conclusiones que se pueden confundir con embolia pulmonar.No se sabe si el riesgo de embolia pulmonar es mayor entre los consumidores de cocana.

24Toxicidad agudaUlceras perforadas Isquemia intestinal colitis isqumicaObstruccin intestinal (mulas)Infarto renal esplnico (raro)Insuficiencia hepatica

Gastrointestinal - Los consumidores de cocana tienen una incidencia desproporcionada de las lceras perforadas.Los posibles mecanismos incluyen el aumento del tono simptico que causa aumento de la produccin de cido gstrico o isquemia local en el tracto gastrointestinal [46-48].La cocana tambin est implicado en casos de colitis isqumica, infarto intestinal, y acidosis metablica.Los pacientes que presentan signos y sntomas de obstruccin intestinal puede ser contratado en el embalaje del cuerpo (Ver "mulas y embutidoras" ms abajo).

Aunque menos comn de infarto, esplnica y renal puede ocurrir por el consumo de cocana [49,50].En los consumidores de cocana, alteraciones de menor importancia de las enzimas del hgado son comunes y rara vez se asocian con sntomas [51].insuficiencia heptica ms severa se puede ver la hipertermia siguientes, debido a la agitacin psicomotora.(Ver manifestaciones del SNC inmediatamente superior).

25Toxicidad agudaTrastornos musculo esquelticos - rabdomiolisis Mialgias localizadas difusasHiperkalemia Acidosis lctica Midriasis - glaucoma agudoInfarto de la retina

Trastornos musculoesquelticos - Los pacientes con intoxicacin por cocana se puede presentar con un espectro de preocupaciones musculoesquelticos.Los sntomas pueden variar de leves de creatinina fosfoquinasa y la elevacin de la mioglobina de alteraciones electrolticas (hiperpotasemia, hipocalcemia) visto con rabdomilisis.Los pacientes pueden mostrar una serie de complicaciones de dolor muscular localizada o difusa con el sndrome de compartimiento de francos [14,52].Los pacientes con rabdomiolisis severa pueden tener una acidosis lctica, hiperpotasemia en peligro la vida, y la insuficiencia renal.(Ver "La rabdomiolisis", y para el tratamiento consulte "Las caractersticas clnicas y la prevencin de pigmento heme inducida por necrosis tubular aguda").Oftalmolgicos - La estimulacin simptica causa midriasis travs de la activacin de las fibras del dilatador del iris.El alumno por lo general mantiene su capacidad para constreir a la luz.La cocana, al igual que otros agentes midriticos, puede causar glaucoma agudo de ngulo cerrado, y el vasoespasmo de los vasos retinianos pueden producir prdida de la visin unilateral o bilateral [53,54].Los pacientes que fuman crack pueden desarrollar midriasis (unilateral o bilateral), sufren la destruccin del epitelio corneal, o chamuscar las cejas y las pestaas (madarosis) debido al calor oa los efectos directos de actualidad [14,55].Embarazo (la exposicin prenatal y postnatal) - El uso crnico de cocana durante el embarazo se asocia con problemas en el desarrollo fetal [56].La exposicin aguda de cocana en el embarazo est asociado con un desprendimiento prematuro de placenta [57].Los efectos de la exposicin a la cocana en el tero se discuten ms ampliamente en otra parte.(Ver "El consumo de sustancias durante el embarazo", seccin en la cocana y ver "Los bebs de madres con el abuso de sustancias", seccin en la cocana).Pasivo exposicin a la cocana - Los nios y los pacientes ancianos pueden presentar signos y sntomas de intoxicacin por cocana y / o complicaciones de la exposicin a la cocana por la proximidad a los usuarios de cocana por inhalacin.exposicin a la cocana tambin puede producirse por ingestin de cocana o crack, por lo general cuando la cocana es dejar al alcance de un nio.La incidencia de la exposicin a la cocana no intencionales pueden ser de hasta un 5 por ciento entre todos los nios que acuden a los servicios de emergencia urbana [58].(Ver "Consideraciones Peditrica" ms abajo).

264. Enfoque inicial

IAL GESTIN - Administracin general del paciente sobredosis se discute en otra parte.(Consulte la seccin "Enfoque general de la intoxicacin por drogas en adultos").Las estrategias especficas de gestin para la sobredosis de cocana se discuten a continuacin.Una tabla de resumen para facilitar la gestin emergentes se proporciona (tabla de la demostracin 1).El tratamiento del infarto de miocardio diagnosticado en el contexto de intoxicacin por cocana se revisa en otro lugar.(Ver "Las complicaciones cardiovasculares de la cocana").

Las vas respiratorias y la respiracin - El suplemento de oxgeno se debe administrar segn sea necesario.Si una secuencia de intubacin endotraqueal rpida es necesario, se sugiere que la succinilcolina no se utiliza.Colinesterasa plasmtica (PChE) metaboliza tanto succinilcolina y la cocana, y la coadministracin de succinilcolina pueden prolongar los efectos de la cocana y la parlisis de la succinilcolina [14].En el marco de rabdomiolisis e hipertermia, la succinilcolina puede empeorar y provocar hiperpotasemia arritmias peligrosas para la vida [14].

Le recomendamos que utilice un bloqueador neuromuscular no despolarizante, como el rocuronio, si la parlisis se indica.Aceptable agentes de induccin en pacientes intoxicados por cocana son: benzodiacepinas, etomidato o propofol.(Ver "una secuencia de intubacin rpida en adultos" y ver "una secuencia de intubacin rpida en los nios").

Las complicaciones cardiovasculares - Como la mayora de estimulacin cardiovascular de la cocana es de mediacin central a travs del sistema nervioso simptico, la sedacin con benzodiazepinas, con una dosis adecuada y la va de administracin, es suficiente para aliviar los sntomas cardiovasculares.En pacientes con hipertensin severa, refractaria, o sintomtica inducida por la cocana, fentolamina se puede utilizar para contrarrestar los efectos alfa-adrenrgicos de la cocana (causada por la liberacin de noradrenalina).Fentolamina se administra como un bolo intravenoso.La dosis habitual es de 5 a 10 mg cada 5 a 15 minutos segn sea necesario.Dolor en el pecho asociado con la intoxicacin aguda por cocana se discute a continuacin.(Ver "El dolor de pecho" a continuacin).

Los antagonistas beta-adrenrgicos (por ejemplo, bloqueadores beta) no debe ser utilizada en el tratamiento de las complicaciones cardiovasculares relacionadas con la cocana, ya que pueden crear sin oposicin estimulacin alfa-adrenrgicos y se asocian con vasoconstriccin coronaria e isquemia de rganos diana [24,59].Esta prohibicin incluye labetolol, que tiene efectos predominantemente beta-bloqueante.En la rara circunstancia de que los bloqueadores beta se debe utilizar, su administracin debe estar precedida por la de fentolamina para evitar la estimulacin sin oposicin alfa-adrenrgicos.

toxicidad de la cocana por lo general causa la hipertensin, pero la toxicidad masiva puede provocar una hipotensin debida al bloqueo del canal del sodio, arritmias cardacas, o isquemia cardaca.Los pacientes con hipotensin son tratados con solucin salina isotnica por va intravenosa.Si la hipotensin persiste despus de dos a tres litros de solucin salina isotnica infundido rpidamente, vasopresores de accin directa como la norepinefrina o la fenilefrina puede dar y se valora al efecto.Un electrocardiograma (ECG) se obtiene, y si hay signos de ensanchamiento del QRS (bloqueo sugiriendo canal de sodio), bicarbonato de sodio hipertnico se administra en una dosis de 1 a 2 mEq / kg en bolo a travs de un gran calibre IV.Un ECG repita entonces se obtiene para evaluar si se ha producido un estrechamiento del QRS en respuesta al tratamiento.(Ver "El envenenamiento con antidepresivos tricclicos" de la seccin de bicarbonato de sodio).

Gestin de los pacientes con sospecha de ser mulas o embutidoras se discute brevemente a continuacin y en detalle en otra parte.(Ver "mulas y embutidoras" a continuacin y consulte "ocultamiento de Interior de drogas de abuso (embalaje del cuerpo)").

Agitacin psicomotora - pacientes agitados son sedados con benzodiacepinas, segn sea necesario, despus de asegurarse de que no son hipoglucemiantes o hipoxia.Sugerimos diazepam se da en una dosis inicial de 10 mg IV, luego de 5 a 10 mg IV cada 3-5 minutos hasta que la agitacin se controla.Controlar a los pacientes para la depresin respiratoria e hipotensin.lorazepam intramuscular puede usarse si el acceso intravenoso no est disponible, pero su efecto mximo se retrasa (de 10 a 20 minutos).

pacientes hipertrmica debe ser enfriado rpidamente, en 30 minutos o menos.La inmersin en agua helada o hielo es el mtodo ms rpido de enfriamiento para los pacientes gravemente hipertrmica, enfriamiento por evaporacin a travs de aerosol puede ser suficiente en los pacientes moderadamente hipertermia [60-62].(Ver "hipertermia severa en adultos: El golpe de calor y la hipertermia maligna").

Descontaminacin gastrointestinal - Dado que los mtodos populares de consumo de cocana son nonenteral (es decir, por inhalacin, intravenosa e intranasal), la mayora de los pacientes con intoxicacin por cocana no requieren descontaminacin gastrointestinal [33].La descontaminacin debe llevarse a cabo, si es necesario, mediante la eliminacin de cualquier tipo de polvo de cocana de las fosas nasales, la boca o la orofaringe.riego suave nasal con un 0,9 por ciento (isotnica) solucin salina podra ser utilizado si el paciente se presenta con un polvo blanco visible presume que la cocana [17].El carbn activado reduce la mortalidad de la cocana oral [63].La dosis de carbn activado es de 1 gramo por kg de peso corporal (hasta 50 gramos), y se debe administrar por va oral cada cuatro horas para varias dosis.Consejo de embalaje y el relleno se discute en otra parte.(Ver "ocultacin interior de drogas de abuso (embalaje del cuerpo)").

RECURSOS ADICIONALES - Para obtener la consulta emergentes con un toxiclogo mdico, llame a los Estados Unidos de Control de Envenenamiento de redes, al 1-800-222-1222, o acceder a la lista de la Organizacin Mundial de la Salud de los centros de toxicologa internacionales (www.who.int/ipcs/poisons/centro / directorio / es).

SNDROMES ESPECFICOS

Dolor en el pecho - dolor en el pecho asociado con cocana (CACP) representa aproximadamente el 40 por ciento de todas las visitas relacionadas con la cocana en el departamento de emergencia (ED) [33].Aguda, la cocana produce vasoconstriccin y aumenta la formacin de trombos, aumenta el riesgo de isquemia miocrdica [24,25].Aproximadamente el 6 por ciento de los pacientes con elevaciones CACP manifiesto en los biomarcadores en consonancia con lesiones del miocardio [27,64].El tratamiento del infarto de miocardio diagnosticado en el contexto de intoxicacin por cocana se revisa por separado.(Ver "Las complicaciones cardiovasculares de la cocana").

Aunque el sndrome coronario agudo, sigue siendo una preocupacin importante, los mdicos deben evitar la disfuncin erctil antes de tiempo de descuento diagnsticos alternativos en pacientes con CACP, pero hay pruebas claras de un infarto de miocardio.Neumotrax y pulmn de crack tambin puede presentarse como dolor en el pecho tras el consumo de cocana.(Vase el "pulmn de crack" ms abajo).

Segn un estudio de cohorte retrospectivo, los pacientes con CACP ms comnmente se quejan de dolor de pecho subesternal (76 por ciento), falta de aire (62 por ciento), opresin a presin / apretando (55 por ciento) y diaforesis (48 por ciento) [64].

Evaluacin de los pacientes con sospecha de dolor CACP incluye un electrocardiograma, radiografa de trax, y los marcadores bioqumicos para excluir un infarto de miocardio.Dos estudios observacionales prospectivos sugieren que el ECG tiene una precisin limitada en el contexto de CACP, y las pruebas de ECG de isquemia o infarto no se correlaciona con el infarto de miocardio, diagnosticado por una elevacin de biomarcadores cardacos [27,65].De acuerdo con estos estudios, la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del ECG son aproximadamente 36, 90, 18 y 96 por ciento, respectivamente.Sin embargo, el nmero de pacientes con diagnstico de infarto de miocardio en cada estudio fue pequeo por lo que la precisin de los electrocardiogramas en CACP sigue sin estar claro.

Principios de manejo de pacientes con CACP incluye la administracin de oxgeno y la reduccin del flujo de salida simptico con benzodiazepinas por va intravenosa (IV).Le sugerimos las benzodiazepinas se administra a pacientes que son ansiedad, agitacin, hipertensin o taquicardia, le sugerimos la nitroglicerina se administra en adicin a los pacientes con hipertensin.Damos el diazepam (5 mg IV cada tres a cinco minutos) o lorazepam (1 mg IV cada cinco a diez minutos) hasta que la sedacin se alcanza.Damos nitroglicerina 0,4 mg sublingual cada cinco minutos, segn sea necesario para un mximo de tres dosis.Si la nitroglicerina se necesita, una infusin se puede iniciar con la dosis ajustada al efecto.

Ningn estudio ha demostrado claramente si las benzodiacepinas o los nitratos son ms eficaces en la gestin de CACP [66,67].En un ensayo prospectivo y controlado, 12 pacientes con CACP asignados aleatoriamente para recibir nitroglicerina sublingual (NTG) y lorazepam tuvieron un alivio mucho ms rpido y ms completo del dolor de los 15 pacientes asignados al tratamiento con NTG sola [66].

El tratamiento farmacolgico de los pacientes con CACP difiere en varios aspectos importantes del tratamiento estndar de la isquemia miocrdica en la enfermedad aterosclertica coronaria.Los bloqueadores beta estn contraindicados en pacientes que han consumido cocana recientemente (