Intoxicacoes exogenas

HOSPITAL REGIONAL DA ASA SULUNIDADE DE PEDIATRIA

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS

JULIANA QUEIROZ ARAUJOHRAS/SES/DF

BRASÍLIA,JULHO 2004


Caso ClínicoCaso Clínico

1. IDENTIFICAÇÃO:L. S. R., masculino, 2 anos e 10 meses de idade, negro, brasileiro, natural do Rio de Janeiro e residente em Rio do Ouro. .

2. QUEIXA PRINCIPAL:Vômitos e dor abdominal.


3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:

No dia 19/03/03, a criança brincava próxima a um local onde havia diversos produtos e objetos, sem a supervisão direta da mãe, quando começou a apresentar vômitos e dor abdominal (“chorava segurando a barriga”), além de sudorese profusa e diarréia, que se agravou nas 2 horas seguintes. A mãe não procurou auxílio imediato, pois achava que se tratava de uma indigestão.

Após 2 horas de evolução, encontrou-se no depósito onde a criança estava um frasco de remédio para rato pela metade. Foi levado, então, à Unidade Básica de Saúde de Tanguá. Logo após sua chegada, contactou-se o CCIn visto que a criança apresentava-se com miose puntiforme, sudorese profusa, sialorréia e piloereção.

Foi indicado o uso de atropina 0,05 mg/Kg/dose IV em bolus de 15/15 minutos.Transferido para o HUAP, dando entrada às 15:00h.


13. EXAME FÍSICO: OBS: Evolução de 3,5 horas, após 4 doses de

atropina 0,05 mg/Kg/dose IV 15/15min. Ao exame: Criança agitada, com miose, sialorréia, piloereção, sudorese profusa, broncorréia, contratura de MMSS, miofasciculações de língua. Hipocorada (+/4+), anictérica, acianótica. Peso: 14 Kg. Estatura: 94 cm. PA = 110 x 60 mmHg; Fc = 120 bpm; Fr = 38irpm; Tax = 36.5ºC.ACV = RCR 2T BNF sem sopros.

AR = MVUA com roncos difusos. Abdome = Atípico, peristáltico sem massa ou visceromegalia. Doloroso à palpação profunda. MMII: Ausência de edema; panturrilhas livres.


PROBLEMA: INTOXICAÇÃO POR ORGANOFOSFORADO (Produto: “Chumbinho”).

CONDUTA:- Lavagem gástrica exaustiva: saída de resíduos característicos (grânulos escuros) e algum resíduo alimentar.- Hidratação venosa: SF 0,9% 1200 ml em 24 horas.- Atropina 0,05 mg/Kg/dose IV 15/15 minutos.- Monitorização cardíaca.- Exames Laboratoriais: Hemograma completo e bioquímica.OBS: Não havia carvão ativado no HUAP neste dia.

EXAMES LABORATORIAS:Hematócrito: 35,5% Hemoglobina: 11,2 mg/dL Plaquetas: 293000Leucograma: 10200 leucócitos, sem desvio.Glicose: 180 mg/dL Na+: 132 mEq/L K+: 2,9 mEq/LCa2+: 9,0 mEq/L Cl-: --- Uréia: 26 mg/dL Creatinina: 0,9


EVOLUÇÃO:

Após 6 h de evolução com atropina 0,05 mg/Kg/dose IV 30/30 min, a criança apresentava miose, boca e pele secas e alucinações (Sinais de atropinização).Conduta: ajuste da atropina para 0,025 mg/Kg/dose 30/30 min.

Houve melhora do quadro, porém com 14 horas de evolução, a criança apresentou novo quadro de alucinação. A dose de atropina era de 0,025 mg/Kg/dose de 1/1 hora.Conduta: ajuste da atropina para 0,025 mg/Kg/dose de 2/2 h e diazepan®.

Com cerca de 20 horas de evolução a criança apresentava-se estável e assintomática, sendo interrompida a administração de atropina. Com 32 horas de evolução foi liberada a dieta (livre). Alta hospitalar com 45 horas de evolução do quadro.


PROBLEMAS APONTADOS NA CONDUÇÃO DO QUADRO:

- Não realização de lavagem gástrica na Unidade de Saúde de Tanguá.- Espaçamento da atropina (sinais de atropinização).- Negligência dos responsáveis pela criança?


Definição:

Paracelsus, séc XVI: “ a diferença entre o remédio e o veneno é a dose”

Agravos à saúde por substância química do meio externo.

O acidente tóxico geralmente decorre de imprudência ou negligência.

INTOXICAÇÂO EXÓGENA

EpidemiologiaOMS 1,5% população / ano 3 % países subdesenvolvidosImportante problema de saúde pública (casos letais raros)5-7% dos atendimentos em criançasPicos: menores de 5 anos e adolescentes


Substâncias mais comunsSubstâncias mais comuns

Medicamentos:analgésicos, antitussígenos, antigripais, sedativos (47%)Produtos de limpeza (22,8%)CosméticosPlantas (beladona)Hidrocarbonetos(óleo)Pesticidas

Causas mais comuns de Causas mais comuns de óbitoóbito

Medicamentos:antidepressivos (estimulantes do SNC, drogas cardiovasculares), hipnóticos (broncodilatadores)

Drogas de abuso

Gases/fumaça

INTOXICAÇÔES EXÒGENAS

IdadeIdade Tóxico mais comumTóxico mais comum

Menores de 1 ano

Pré-escolar

Escolar

Adolescentes

Medicamentos(60%)

Medicamentos, domissanitários, produtos químicos industriais

Medicamentos, animais peçonhentos, domissanitários

Medicamentos, pesticidas agropecuários, domissanitários

INTOXICAÇÕES EXÒGENAS

FarmacocinéticaAbsorção, distribuição, metabolismo e excreção das drogasEm pediatria é importante: concentração da droga,via de administração,volume que pode ser removido, sensibilidade e especificidade dos métodos de laboratórioVia de administração é o principal determinante


Quadro ClínicoHistória do paciente: geralmente confusa e pouco confiávelHistória breve e dirigida Intoxicação conhecida: estimar quantidade ingerida intervalo entre a ingestão e os primeiros cuidados presença de sintomas medidas previamente tomadas doenças prévias significativas Substância desconhecida ou suspeita local onde a vítima foi encontrada presença de substâncias junto a ela uso crônico de medicação por algum familiar tipos de substâncias químicas na residência

INTOXICAÇÔES EXÓGENAS

Quando suspeitar?Quando suspeitar?

menores de cinco anosinício agudodisfunção de múltiplos

órgãosAlteração de consciênciaQuadro clínico confusoSituações de estresse ou

mudança ambientalConvulsões, arritmias

cardíacas, coma de etiologia desconhecida.


Exame físico (correlacionar a história com o exame físico)

Importante:

dados vitais,

nível de consciência,

diâmetro das pupilas,

odores,

cor e integridade da pele e mucosas


CONDUTA1ª etapa: Verificar a presença de distúrbios que representem risco iminente de vida e procurar corrigi-los

ABCDCondições ventilatóriasCondições ventilatóriasManter vias aéreas pérviasOferecer O2Suporte ventilatório

Condições cardiocirculatóriasCondições cardiocirculatóriasEstabilização hemodinâmica

Condições neurológicasCondições neurológicas

Paciente em convulsãomanter permeabilidade das vias aéreasproteger o paciente contra lesõesadministrar se necessário e possível, diazepínico por via endovenosa


Paciente em comaVias aéreas pérviasDecúbito convenienteAquecimento

Alterações neurológicasglicose em bolo EV- 2ml/kg <5a G 10% e >5a 2ml/kg G a 25%Tiamina em desnutridos e alcoolistasDose: 25 mg (lactentes) e 50-100mg (crianças maiores e

adolescentes)Naloxone- 1-2mg EV ou endotraqueal (intox.opiáceo)

TRATA-SE SEMPRE O PACIENTE E NÃO O TÓXICOTRATA-SE SEMPRE O PACIENTE E NÃO O TÓXICO


2ª Etapa: Estabelecimento do diagnóstico

Síndrome Sintomatologia Agentes

Ac.metab. Ac.met.,dist.neuro. e/ou gastrintestinais

Metanol, salicilatos

Anticol. Midri.,taquic,rubor,mucosas e pele secas+agitaçao psicomotora

Atropina e derivados, beladonas, antihist. Antidep.tric.

Colinérgica Miose,bradc.,exc.secreções,vom,diarr.,tremores musculares

Organof.,carbamatos,acetilc,nicotina,fisostigmina,cogumelos

Depressão do SNC Sonolência, torpor, coma, miose

Álcool etíl.,barbit., diazep.

Extrap. tóxica Crise oculógira,distorção facia, spasmos musc.,parkisonismol

Fenotiazídicos, haloperidol, metoclopramida

Hepatorrenal tóxica Disfunção hepática,renal,sint.gastrint.,ou neuro.

Paracetamol,cogum.,P inorg. tetraCl de C

Metemoglobinemia tóxica Cianose cinza arroxeada Nitritos orgânicos e inorg.,nitratos org.naftalina, nitrobenzol


Narcótica Miose, dep.resp.,e neuro Ópio, elixir paregórico, morfina, meperidina,heroína, fentanil,difeoxilato, loperamida

Neuroléptica maligna Hipertermia,alt.da consc.,rgidez musc. Dist.autonômicos

Clorpromazina, haloperidol

Psicose tóxica Dist.psiquicos, cardiovasc., e neurol. Coacína,lsd,maconha.PCP, alucinógenos

Convulsiva Convul.tonico clonicas Estricnina, organoclorados,isoniazida


3ª etapa: Conduta na suspeita de intoxicação exógena

Confirmar o diagnóstico

Diagnóstico de intoxicação exógena sem precisar o agente é incompleto e pode induzir graves erros de conduta.


4ª etapa: conduta na intoxicação aguda confirmada

Diminuir a exposição do organismo ao tóxico (descontaminação)

Aumentar a excreção do tóxico já absorvido (eliminação)

Utilizar antídotos e antagonistasRealizar tratamento sintomático e de

manutenção


1º Passo: Diminuir a exposição do organismo ao tóxico

Ocular:SF 0,9% -1 l no mínimoCutânea:remover roupas e acessórios,

lavar com água morna por 30 min.Ênfase:cabelos, retroauricular, axilas e genitais.

Inalatória:retirar o paciente do local contaminado,O2 umidificado a 100%,socorrista deve usar máscaras.


Gastrointestinal

Esvaziamento gástrico: êmese ou lavagem gástrica

Considerar:

risco causado pela ingestão do AT

esvaziamento remova quant significativa

benefícios do procedimento


Êmese: uma opção, especialmente se partículas grandes(drágeas e plantas)

Tempo decorrido: menos de uma horaXarope de ipeca (ação central e periférica)Contra-indicações:<6 mesesingestão não tóxicacoma ou convulsãoingestão de álcalis, ácidos ou hidrocarbonetosreflexo do vômito diminuídodiátese hemorrágicaingestão de cortantes sólidos


Lavagem gástricaeficaz se feita entre 2-4h da ingestão do ATindicações:não resposta ao xarope de ipeca, < 6a,

ingestão de mais de 1mg/kg de hidrocarbonetos,coma ou convulsão (após IOT)

contra-indicações: ingestão de hidrocarbonetos, substâncias corrosivas, objetos pontiagudos, alteração do sensório sem a devida proteção das VAS

desvantagens: estimula a passagem do AT pelo piloro, provoca compactação de tóxicos sob a forma de comprimidos(absorção), retarda o uso do carvão ativado, pode não recuperar o agente de forma satisfatória.


Carvão ativado:melhor procedimento de descontaminação intestinal (1-2g/kg)

efeito ótimo até 1 h apósvantagens:enorme capacidade adsortiva, previne a

reabsorção de drogas com circulação entero-hepática,aumento na eliminação da droga.

subst. mal adsorvidas:ácidos, álcalis,hidrocarbonetos,metais pesados e cianeto

contra-indicações:obstrução intestinal, cirurgia abdominal recente,intoxicações por agente corrosivos(dificulta o diagnóstico endoscópico),menores de 6 meses, antídotos administrados VO.

efeitos colaterais:constipação e vômitosComplicações:pneumonite química e obstrução intestinal.


CatárticosMais usados:sulfato de magnésio, citrato de

magnésio,sulfato de sódio,sorbitolAtuam na constipação causada pelo carvão

ativado.Contra-indicações:pacientes intoxicados por

drogas que causem diarréia,obstrução intestinal,pac.muito jovens ou muito idosos.

Complicações:desidratação,hipernatremia, hipermagnesemia.


Irrigação intestinal

Indicações: subst. não adsorvidas pelo CA (metais,teofilina,fenobarbital e salicilatos revestidos)

Método:sol.polietilenoglicol por VO ou SNG (0,5l/kg cçs menores e 2l/kg adolesc.) até q o efluente retal seja claro.

Contra-indicações:abd.agudo obstrutivo,sangramentos


Métodos proscritos

diluição com água e leite (superfície gástrica exposta a subst.)

neutralização-bases


2º passo:Aumentar a excreção do tóxico já absorvidoa) Diurese forçada p/ produção de poliúriaDiuréticos:furosemida (2-3mg/kg IM/EV),pode usar manitol 10ml/kg

EVAlcalinização:int.por salicilatos e barbitúricos.Bic.Na 2 mEq/kg diluído

em soro EV em 3hb)Diálise(peritoneal, hemodiálise,hemoperfusão)Indicações clínicas:deterioração clínicacoma prolongadodistúrbios hidrol.gravesacidose metábolica graveinsuf.renal com complicaçõestóxico circulante é metabolizado em derivado perigosointoxicação por:

ac.bórico,,anfetaminas,aspirina,atb,calcio,estricnina,barbitúricos,fluoretos,idrato de coral,iodeto,isoniazida,potássio,tocianatos


c)Exsanguíneotransfusão

troca 1,5 a 2 volemiasIndicações:metemoglobinemia tóxicahemólises acentuadasbarbitúricosferrosalicilatoisoniazida

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS3º passo: Utilizar antídotos e antagonistas

TÓXICO ANTÍDOTO DOSAGEM

Acetoaminofeno acetilocisteína 140 mg/kg VO-70mg/kg 4/4h 3d

Organosfosorados, carbamatos

Atropina,pralidoxime 0,01-0,05 mg/kg/dose EV 10 em 10 min/20-40mg EV

Metemoglobineminas,sulfonas

Azul-de-metileno,vit. C 1-2mg/kg/dose EV/ 1-2mg/dia

ferro Deferoxamine 75-200mg/kg/dia EV ou IM

metanol Etanol 50g VO ou EV

chumbo EDTA-cálcico 30-50 mg/kg/dia EV ou IM 12/12h-5d

heparina protamina

dicumarínicos Vit K 1 1,5-10mg VO 6/6h ou 1-5 mg IM

*opiáceos naloxone 0,1 mg Ev (<5a),2mg >5a

Diazepínicos Flumazenil 0,1-0,3 mg EV em 15 min-0,1mg 1 em 1 min

*CO O2 a 100%

*cianeto Hipossulfito de sódio,nitrito,hidroxicobalamina

1,5ml/kg sol.25% EV (máx.50ml)/inalação de nitrito de amila 30 min-nitrito Na o,3ml/kg EV/0,4mg/kg EV


4° Passo:Tratamento sintomáticoControle de

convulsões,arritmias,ansiedade,agitação,dist.hidreletróliticos e ácido-básicos,entre outros.

Convulsões:diazepan ou difenilhidantoínaCrise alérgica:prometazina,adrenalina em casos gravesDor:leve-moderadaacetoaminofen,aas,dipironaintensacodeínamorfina-0,2mg/kgGluco.Ca-cólica saturninagel de cálcio, local, na lesão por ac.fluorídricoHipertermia- medidas físicas geralmente mais eficazes, febre

não envolve liberação de prostaglandinasReações extrapiramidais:difenidramina (1-2mg Kg IM ou EV

lento), biperideno (0,04 mg/Kg até 2mg, via parenteral)


SÍND. TÓXICA OU

INGESTÃO DE SUBSTÂNCIA CONHECIDA? NÃONÃO SIM SIM ABORDAGEM EXISTE UM ANTÍDOTO? GERAL NÃO NÃO SIMSIM ABORDAGEM GERAL ABORDAGEM

GERAL E ANTÍDOTOS

OBSERVAR EFEITOS ESPERADOS

Central de Toxicologia do DF

0800- 6446774

Central de Toxicologia da USP

0800- 148110


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASREFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Bevilacqua, César Corrêa et al.Emergências Pediátricas (Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira) UFRJ.Ed.Atheneu,2000.Diniz,Edna Maria de Albuquerque et al.,Manual do residente em Pediatria- Departamento de Pediatria,Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo.Ed.Atheneu 2ª edição,2004.Reis,Amélia Gorete. Manual de Pronto-Socorro em Pediatria Clínica. Ed.Atheneu, 1998.Schvarstsman,Samuel. Pronto –Socorro de Pediatria. Ed.Sarvier, 2ª edição, 1999.http/www.medstudents.com.br.In:casos clínicos-Emergência

Documents

Intoxicacoes exogenas