Acerca de las psicosis sintomáticas de Bonhoeffer

Martín Arévalo Flores

Psiquiatra

Hospital Nacional Cayetano Heredia

Universidad Peruana Cayetano Heredia

Bruno Pedraz Petrozzi

Alumno de 5° de Medicina

Universidad Peruana Cayetano Heredia

Temario

I. Definición

II. Clínica

III. Fisiopatología: Hipótesis

IV. Curso

V. Etiología

VI. Tratamiento

Definición

• Alteraciones mentales que son causadas por ciertas condiciones somáticas y que no dependen de una desviación primaria de las funciones mentales (H. Delgado).

• En la actualidad, el termino sintomático (o para algunos autores exógeno) alude a aquellas psicosis que son producto de una noxa que tiene un efecto sobre el cerebro independientemente del origen (Derito y col, 2009).

Clínica

• Son modos inespecíficos de reacción cerebral.

• El síntoma cardinal es la alteración de la conciencia, en

especial la obnubilación (Vallejo – Nájera).

• La alteración de la conciencia incluye una amplia gama de

estados.

• Adicionalmente se puede encontrar perplejidad,

pseudopercepciones, pensamiento embrollado, tiempos de

latencia prolongados.

• Bonhoeffer describió, en base a los casos clínicos que

observo, algunos cuadros (Neumarker, 2001):

a. Delirio Simple malestar general, desinhibición de los sentimientos, labilidad emocional y una plétora de alucinaciones, fantasías e ilusiones. (Delgado)

b. Tipo alucinosis (hallucinosis-like conditions) somnolencia e inicio rápido de delusiones sistematizadas (Wahnbildung).

c. Tipo epiléptico súbitamente se presenta agitación motora y/o afectiva, desorientación y juicios erróneos.

Clínica

Karl Bonhoeffer

d. Condición estuporosa sintomática somnolencia, letargo, alteración de la reactividad mental y comprensión, acompañado por una leve euforia.

e. Amencia alucinaciones, fuga de ideas, síntomas psicomotores, labilidad emocional, labilidad de la orientación, perplejidad.

Clínica

Clínica

• Jaspers propone tres pasos para poder clarificar

el diagnostico de una psicosis sintomática:

1. Hacer el diagnóstico diferencial entre la

enfermedad que está generando la psicosis

sintomática y otros cuadros médicos y

psíquicos.

2. El reconocimiento de la clínica de las

psicosis sintomáticas, sin tergiversar la

información con respecto a los antecedentes

(procesos psicóticos anteriores, ya sea

actuales o pasados).

3. Hay dependencia entre el proceso

subyacente y la psicosis sintomática.

Karl Jaspers

Fisiopatología: Hipótesis

• Bonhoeffer propone la teoría de la reacción exógena.

• De acuerdo a esta teoría, a partir de una noxa primaria,

se producen toxinas metabólicas, que Bonhoeffer

denomina eslabón etiológico intermedio.

• Los eslabones etiológicos intermedios producirían los

síndromes o tipos de reacción exógena.

• A la luz del conocimiento actual, podríamos considerar

que los eslabones intermedios, se tratarían de los

glucocorticoides o de las citoquinas.

Fisiopatología: Hipótesis

• Cuando hay una respuesta inflamatoria, hay secreción de

citoquinas (IL-1, TNF-ALFA, IL-6, entre otros), que

atraviesan la barrera hematoencefálica hacia el hipotálamo,

luego a la hipófisis, promoviendo la secreción de ACTH y

estimulando la circulación de corticoides, y repotenciando la

probabilidad de aparición de síntomas psicóticos (Conti,

2010).

• La hipótesis que los glucocorticoides serían los eslabones

intermedios de Bonhoeffer, guarda relación con las

observaciones de Rome y Braceland (1952), sobre los

efectos psíquicos de los corticoides cuando se administran

como tratamiento de diversas entidades médicas.

Fisiopatología: Hipótesis

• Estos efectos psíquicos van desde euforia moderada

hasta cuadros delusivos, alucinatorios, con amplias

variaciones del afecto (Gil y col, 2007).

• Otra teoría es la reacción endógena (Bostroem) se

trata de explicar las psicosis sintomáticas a partir de una

disposición heredada y que la acción de las causas

externas producen que estos factores se activen más

rápido que en la población general.

• Kleist (1920) en un trabajo dedicado a las psicosis

gripales, propone el termino “labilidad sintomática

constitucional” (predisposición individual).

Fisiopatología: Hipótesis

• A partir de los estudios en delirio se propone que la

clínica esta relacionada a 3 neurotransmisores:

dopamina, GABA y acetilcolina.

– Deficiencia colinérgica los inhibidores de la colinesterasa

parecen brindar cierto beneficio aún en casos de delirio no

inducido por fármacos.

– Exceso dopaminérgico influencia sobre la regulación de la

liberación de acetilcolina.

– Activación del SNS y del eje hipotálamo-hipofisario-

adrenocortical aumento en los niveles de citocinas e

hipercortisolismo.

Curso

• Las psicosis sintomáticas están ligadas a una condición

médica, y por lo tanto están en relación temporal con el

curso de la enfermedad.

• Por lo general, los cuadros psicóticos sintomáticos se

resuelven antes de que la enfermedad médica se

resuelva (Vallejo Nájera).

• La evolución depende de la constitución general del

paciente y la severidad y duración de la enfermedad

física subyacente (Hirsch, 1974).

Curso

• Bonhoeffer señalaba que el pronóstico se relacionaba

con determinados estados: a. Delirio agudo mal pronóstico.

b. Estado hiperestésico – emocional tendencia al llanto, hipersensibilidad a los estímulos mentales y sensitivos, cansancio, incremento de la velocidad de respuesta y alteraciones de la memoria. Puede evolucionar a una cura completa o al deceso, dependiendo de la condición subyacente.

c. Tipo pseudoparalítico falta de interés, euforia, amnesia, juicio empobrecido, así como síntomas de carácter neurítico, espinal o cerebral. El curso va hacia la recuperación.

Etiología

Etiología

Adaptado de: Derito y col, 2009

Tratamiento• El manejo principal es del cuadro de fondo.

• El manejo sintomático se debe aplicar cuando los

síntomas psíquicos interfieren en el manejo clínico del

paciente, cuando la conducta del paciente es amenazante

o querellante ante su propia integridad o hacia la de los

demás, y cuando los síntomas producen malestar en

otros pacientes (Plaza, 1992)

• Los síntomas y conductas que ameritan tratamiento son:

ansiedad intensa, temor, pensamiento delusional,

insomnio, alucinaciones, irritabilidad, agitación

psicomotriz y agresividad (contra sí mismo o con otras

personas).

Tratamiento• Benzodiacepinas en abstinencia a alcohol y otras

sustancias (como las mismas benzodiacepinas). • En la gran mayoría de pacientes es importante no

utilizar estos fármacos.• Se ha sugerido el uso de estatinas como una nueva

tentativa terapéutica para el tratamiento de las psicosis sintomáticas, en especial del delirio (Banh, 2012; Hipp y col 2012).

• Esta hipótesis se basa en que las estatinas tienen propiedades antiinflamatorias, y mejoran las alteraciones cognitivas.

Tratamiento• Katznelson y col han evidenciado que el uso

preoperatorio de las estatinas en la cirugía cardiaca

tenía un efecto protector de cuadros delirantes.

• Cuando se emplean dosis bajas de haloperidol se ha

evidenciado que reduce la severidad del delirio en

pacientes con cirugía de cadera (Banh, 2012).

¡GRACIAS!