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INTRODUCCIÓN A LANUTRICIÓN PARENTERAL
24 de junio de 2010
Paula García Llopis
Residente de Farmacia Hospitalaria
¿Qué es la nutrición parenteral?
La nutrición parenteral consiste en la administración de nutrientes
al organismo por vía endovenosa.
Está indicada en todos aquellos pacientes que son incapaces de
ingerir por vía oral los nutrientes necesarios para cubrir sus
necesidades nutricionales, ante la incapacidad de utilización de su
sistema digestivo.
La administración de dicha nutrición puede ser de dos tipos: por
vía central (suministro de nutrientes a través de una vena
central de gran calibre, generalmente se utiliza la vena cava
superior) o periférica (consiste en el suministro de nutrientes a
través de una vena periférica de pequeño calibre).www.senpe.com
Área divulgativa: preguntas y respuestas más frecuentes
¿Qué hay que valorar en una nutrición parenteral?
Indicación
Nutrición parenteral periférica
Nutrición parenteral total
Monitorización
Compatibilidad
Indicación
Nutrición parenteral periférica
Nutrición parenteral total
Monitorización
Compatibilidad 1.
Por absorción insuficiente
¿Cuándo está indicada la nutrición parenteral?Por reposo del tracto
digestivo
Cirugía mayor digestiva
Resección intestinal masiva
EII descompensada
Enteritis por irradiación
Diarrea grave
Vómitos incoercibles
Íleo intestinal
…
Pancreatitis ¿¿??
Fístula digestiva alta
Obstrucción intestinal completa
HDA
Grandes quemados
Pacientes críticos ¿¿??
Por necesidades aumentadas
Indicación
Nutrición parenteral periférica
Nutrición parenteral total
Monitorización
Compatibilidad 2.
PERIFÉRICA
1. osmolaridad reducida
2. volumen mayor
3. aportes parciales de los nutrientes
4. situación transitoria
5. menor tasa de complicaciones que NPT
6. como suplemento de la dieta oral o enteral
CENTRAL
1. elevada osmolaridad
2. volumen inferior
3. aportes total de los nutrientes
4. situación a largo plazo
5. mayor tasa de complicaciones: sépticas, mecánicas, metabólicas
¿Cuáles son las diferencias entre NPP y NPT?
¿Cuál es el objetivo de la NPP?
Cubrir las necesidades hídricasCubrir las necesidades de glucosaMinimizar el balance nitrogenado
negativo
Objetivo
Composición
Aminoácidos: 42 g
Glucosa 130-150 g
Lípidos: 50-70 g
No aportan vitaminas/oligoelementos
Volumen mínimo: 2000 mL
Aporte enérgético: 1400 Kcal
Osmolaridad: ≤ 800-850 mOsm/L
¿Cuándo no debe utilizarse la NPP?
Duración > 3 días:
Riesgo de malnutrición o malnutrición establecida
FLEBITIS
Enfermedad cardíaca
Enfermedad renal/hepática
Precaución en la administración a ancianos
La NPP no es apta cuando
¿Por qué la NPP no cubre los aportes necesarios?
Imposible cubrir aportes calóricos a menos que se exceda la cantidad
recomendada de lípidos en la dieta:
Osm/L
Glucosa 50%............ 2777
Lípidos 20%.............. 315
¿Cuál es la complicación más frecuente de la NPP?
Osmolaridad
pH
Tamaño de la vena canalizada
Localización de la inserción
Tiempo de permanencia del catéter
Tamaño y material del catéter (poliuretano, silicona)
Fármacos (penicilinas, cefalosporinas)
Colonización bacteriana (soluciones tres en uno)
Tromboflebitis: hasta un 70%
Indicación
Nutrición parenteral periférica
Nutrición parenteral total
Monitorización
Compatibilidad 3.
PERIFÉRICA
1. osmolaridad reducida
2. volumen mayor
3. aportes parciales de los nutrientes
4. situación transitoria
5. menor tasa de complicaciones que NPT
6. como suplemento de la dieta oral o enteral
CENTRAL
1. elevada osmolaridad
2. volumen inferior
3. aportes total de los nutrientes
4. situación a largo plazo
5. mayor tasa de complicaciones: sépticas, mecánicas, metabólicas
¿Cuáles son las diferencias entre NPP y NPT?
¿Cuál es el objetivo de la NPT?
“Proporcionar todos los requerimientos nutricionales en una cantidad dada de volumen que
sea bien tolerada por el paciente.”
Objetivo
Catéter central
Osmolaridad 1000-2000 mOsm/L
Catéter percutáneo no tunelizado (subclavia, yugular interna o femoral)
Catéter tunelizado (menor riesgo infección)
Abordaje periférico (basílica/cefálica): drum
Si larga duración: reservorio implantado (Port-a-cath®)
¿Cómo se calcula el aporte necesario de NPT?
Gasto energético basal (Ecuación de Harris-Benedict)
Corrección por el factor de estrés
Balance hídrico (cálculo de los requerimientos hídricos)
Balance nitrogenado (cálculo del aporte proteico diario)
Individualización
BALANCE NITROGENADOBALANCE NITROGENADO
outin NNBN 25.6
AaN in
447.0 orinaorinaout UreaVN
¿Qué contiene una NP?
Dieta normal NPT
Agua AguaProteínas Aminoácidos libresCarbohidratos GlucosaGrasas Emulsión lipídica Vitaminas Preparados multivitamínicosMinerales Electrolitos y elementos traza
¿De dónde provienen los nutrientes de la NP?
55-60% Kcal totales
Concentración de glucosa: 20-25%
1L de 20% = 800 Kcal/L
1L de 25% = 1000 Kcal/L
< 4-5 g/kg/día
Aportes glucosa/insulina: glucemia < 140 mg/dL
Otros hidratos de carbono: fructosa, xilitol, sorbitol, glicerol,… en desuso
Hidratos de carbono
¿De dónde provienen los nutrientes de la NP?
12-15% del total de la dieta (20% situaciones de estrés metabólico)
0,8-2 g/kg/día
Solución de aminoácidos:
50/50 Ratio esenciales/no esenciales
Variedad en los Aa no esenciales
Minimizar la glicina
Cantidades sustanciales de aminoácidos de cadena ramificada
Un exceso de proteínas no siempre revierte un balance nitrogenado negativo
No precipitan fracaso renal salvo afectación previa (precaución en pacientes ancianos)
Aminoácidos
¿De dónde provienen los nutrientes de la NP?
30% Kcal totales (en enfermedad aguda 40-60% Kcal totales)
No exceder de 1-1,5 g/kg/día
Aportan ácidos grasos esenciales
Permiten reducir volumen
Permiten administración periférica de kcal
aceite de soja
enriquecidos en oleico
lípidos estructurados
….
Suspender la administración si TAG plasma > 400mg/dL (ASEPEN, 2002)
No suspender más de 2 semanas por riesgo de déficit ácidos grasos esenciales
Lípidos
Electrolitos en la NP
Electrolitos
Requerimientos diarios
Concentración estándar
Na 1-3 mEq/kg 35-50 meq
K 1-2 mEq/kg 30-40 meq
Ca 0.2-0.5 mmol/kg 5 meq
Mg 0.05-0.1 mmol/kg 5-10 meq
P 0.2-0.5 mmol/kg 12-15 mM
¿Qué concentración de electrolitos contiene la NP?
¿Qué más contiene la NP?
Vitaminas
Preparados multivitaminicos
Vitaminas liposolubles: A, D, E, K (adicionada en 2003, FDA)
Vitaminas hidrosolubles: tiamina, riboflavina, niacina, ácido pantotenico, piridoxina, C, ácido fólico, B12, biotina
Oligoelementos
Zinc: cicatrización de las heridas
Cobre: anemia microcítica
Cromo: intolerancia glucosa
Selenio, Manganeso, Yodo, Hierro...
Indicación
Nutrición parenteral periférica
Nutrición parenteral total
Monitorización
Compatibilidad 4.
PERIODICIDAD MONITORIZAR
Previo a su instauración Estado nutricional (pérdida de peso, linfocitos y albúmina).
Funciones digestivas, hepática y renal Control radiológico del catéter (en NPT) Aportes requeridos
Diariamente Valoración clínica signos vitales (pulso y presión arterial),
Balance hídrico Cuidados de la vía y bomba de perfusión
según manual de procedimientos de enfermería.
Valoración de la presencia de complicaciones sépticas y mecánicas
AL INICIO DE LA NPT Y CADA TRES DÍAS (SALVO PACIENTES METABÓLICAMENTE ESTABLES)
Glucosa Urea Creatinina Sodio Potasio Calcio Fosfato Magnesio
Una vez por semana Balance nitrogenado en orina Bioquímica completa Valoración nutricional
¿Qué monitorización básica es necesaria en la NP?
COMPLICACIÓN CAUSA ACTUACIÓN
RECOMENDADA
MODO DE
PREVENCIÓN
Insuficiencia cardíaca
Edema agudo de pulmón
Excesivo aporte de fluidos
Adecuar aportes a necesidades - pérdidas
Revisar los aportes de fluidos en diluciones de medicamentos
Adecuar velocidad de perfusión
Balance hídrico diario
Valorar aportes de fluidos con medicación concomitante
Hiperglucemia Ritmo de perfusión inadecuado
Aporte excesivo
Sepsis
Medicación concomitante (p.e. corticoides)
Adecuar velocidad de perfusión
Adecuar aportes glucosa
Administrar insulina.
Programar aportes progresivamente
Seguimiento bioquímico adecuado
Hipoglucemia Interrupción brusca
Pauta de insulina
Aportar glucosa IV Retirada progresiva (reducir la velocidad a la mitad y después detener)
Control pauta insulina
Reacciones agudas (escalofríos, temblor)
Velocidad de perfusión elevada
Administración de NP fría
Adecuar temperatura y velocidad de perfusión
Control de velocidad,
Atemperar NP antes de su administración
¿Cuáles son las complicaciones metabólicas de la NP?
COMPLICACIÓN CAUSA ACTUACIÓN
RECOMENDADA
MODO DE
PREVENCIÓN
Azotemia renal Aporte nitrogenado excesivo en relación con las Kcal no proteicas.
Deshidratación.
Aporte nitrogenado y fluidos adecuado
Correcta relación Kcal no proteicas/ g N2
Alteraciones de equilibrio ácido-base
Desproporción en la relación aniones alcalinizantes/ Cl-
En acidosis: administrar sales de acetato en la NP
En alcalosis: sales de cloruro en la NP
Administra aniones alcalinizantes/ Cl- en proporción 2/ 1
Hepatobiliares
Esteatosis (temprana)
Colestasis (tardia)
Duración excesiva de la NP
Aporte calórico escesivo
Falta de estímulo intestinal
Reducir aporte calórico
Reducir aporte glucosa.
Iniciar NE a dosis bajas
NP cíclica
Adecuar aporte calórico a los requerimientos de los pacientes.
Hiperpotasemia Excesivo aporte en la NPT
Fallo renal
Otras patologías (hemólisis, hipercatabolismo)
Adecuar aportes en NP Monitorizar K+ sérico en presencia de patologia / medicación susceptible de alterar el metabolismo del K+
Hipopotasemia Escaso aporte en la NPT
Patologia asociada (diarrea, drenaje, fístulas, diarrea, enteritis)
Administración de insulina,diuréticos
Adecuar aportes en NP Monitorizar K+ sérico en presencia de patologia / medicación susceptible de alterar el metabolismo del K+
¿Cuáles son las complicaciones metabólicas de la NP?
¿Cuáles son las complicaciones metabólicas de la NP?
COMPLICACIÓN CAUSA ACTUACIÓN RECOMENDADA
MODO DE PREVENCIÓN
Hipernatremia Aporte de fluidos deficiente.Fallo renal
Ajustar el aporte de Na+ y de fluidos en la NP
Valoración de fármacos que inducen alteraciones electrolíticas
Hiponatremia Aporte de fluidos excesivoMedicación concomitante (diuréticos).
Ajustar el aporte de Na+ y de fluidos en la NP
Valoración de fármacos que inducen alteraciones electrolíticas
Hipofosfatemia Patologías asociadas.Síndrome de realimentación
Instauración progresiva de la NP en pacientes gravemente desnutridos
10-20 mmol/24h de fosfato monopotásico.No administrar >7 g glucosa /kg /día
Hipomagnesemia Pérdidas gastrointestinales y urinarias excesivas.
Ajustar aportes
Hipertrigliceridemia Aporte excesivo en NP Reducir los aportes en la NP
Indicación
Nutrición parenteral periférica
Nutrición parenteral total
Monitorización
Compatibilidad 5.
¿Qué problemas de estabilidad/compatibilidad tiene la NP?
Estabilidad de la formulación:
- rotura de la emulsión
- precipitación calcio/fósforo
Compatibilidad de mezclas:
- vitaminas y oligoelementos (a días alternos o juntos)
- insulina (es compatible, pero el 50% se adsorbe
a la bolsa y el sistema)
Compatibilidad de administración en Y:
- fármacos (p. ej.: incompatibilidad con bicarbonato sódico)
MEJOR CONSULTAR CADA CASO PARTICULAR
¿Qué interacciones medicamento-nutriente presenta la NP?
Propofol → hipertrigliceridemia
Corticoides, catecolaminas, ciclosporina,… → hiperglucemia
Soluciones fisiológico → hipernatremia
Sucralfato → hipofosfatemia
Tiazidas → hipofosfatemia
Insulina → hipopotasemia, hipofosfatemia
¿Qué ventajas presenta la estandarización de la NP?
Llopis P. Farm Hosp 2000
NP Periférica
NP Central S-1
NP Central S-2
NP Central Estrés
NP I. hepática
NP I. renal
NP Individualizada
1. Satisface los requerimientos de la mayoría de los
pacientes
2. Facilita la prescripción
3. Reduce errores (de concepto y de trascripción...)
4. Aumenta la eficiencia de Farmacia
5. Menor coste de preparación
Resumen de las ideas más importantes
1 La NP está indicada cuando no hay posibilidad de usar el
tracto digestivo para nutrir al paciente
2 Las complicaciones asociadas a la administración de NP son
mayores, en cantidad y en importancia, que en la NE
3 La NP periférica es una solución temporal para nutrir al
paciente, no aporta todos los requerimientos
4 La mayoría de los pacientes requieren una NP estandarizada