INTRODUCERE

O nobila ndatorire si pasiune a omului dintodeauna a fost si este de a alina suferina.Ca sa te dedici pasiunii acestui scop trebuie sa-ti foloseti toata fora sufletului si puterea mintii, cci este una din activitatile careia nu poi altfel dect sa i te dedici pe de-a ntregul.Asistenta medicala nu face altceva dect sa se dedice acestei meserii si este cnd un bun sftuitor, cnd un prieten de incredere, cnd o mama grijulie si priceputa.Pentru a alina suferina, asistenta medicala folosete experiena, priceperea si cunotinele sale ca si calitatile sale sufleteti: nelegerea si compasiunea.Sa aduci zmbet si senin pe chipurile ce exprima durerea si teama, sa ngrijeti trupul dar si sufletul deopotriv, sa aduci mulumire si incredere in cugetul celui suferind, iata scopul care sta la baza intregii activitati a asistentei medicale.

MOTIVATIA

Viata oricrei fiine umane poate fi ameninata, la un moment dat, de o suferina aparuta brusc, care o poate aduce intr-o situaie critica acuta ce trebuie rezolvata de serviciul sanitar cu promptitudine si deosebita competenta.Eficienta asistentei medicale impune o munca dusa in echipa, in care cadrele medii sunt mana dreapta a medicilor. Aceasta munca in echipa, pentru a fi eficienta cere din partea fiecruia multa druire, dar in acelai timp multa responsabilitate. Spiritul acestei responsabiliti cere la rndul ei costiinta si competenta profesionala, care sa asigure pentru bolnavul a crei viata este ameninata a se sfarsi uneori in cateva zile, dar si in cateva ore sau minute chiar, aplicarea imediata a tuturor masurilor terapeutice care sa inlature cauzele care se opun supravieuirii.Competenta cadrelor sanitare, pusa in valoare de o buna organizare si dotare, impune din partea medicilor si a cadrelor medii, o continua pregtire si perfecionare prin cunoaterea teoretica si practica a ntregului arsenal terapeutic venit sa pun stavila morii si sa ofere sanse optime pentru viata.In activitatea lor de zi cu zi in comunitatea sanitara, in policlinica sau in spital, cadrele medii ntlnesc din ce in ce mai frecvent bolnavi cu suferine de natura neurologica, neuroendocrina si psihica.Afeciunile neuropsihice dein de altfel primele locuri intre cauzele de morbiditate, invaliditate si mortalitate in multe tari ale lumii.Am incercat de aceea sa prezint in paginile acestei lucrri, cunotinele mele dobndite pe parcursul anilor de studiu si stagiile practice efectuate la Institutul Clinic Fundeni, cunotinele legate de una dintre aceste afeciuni importante prin extinderea si consecinele lor asupra bolnavilor si societii si anume: meningita.

I. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA MENINGELUI SPINAL SI A LCRMENINGELE SPINALPe toata ntinderea de la encefal pana la coada de cal, tesutul nervos este protejat, pe langa conintorul scheletic (calota craniana si coloana vertebrala), de cele trei seroase meningeene, structuri membranoase, differentiate sa cuprind un spaiu virtual ce gzduiete lichidul cefalo-rahidian (sau cerebro- spinal).Cele trei meninge se imbraca una pe alta ca foitele de ceapa si sunt aezate dinspre exterior spre substana nervoasa astfel:Pahimeningele (Duramater) este o structura fibroasa prin excelenta, densa si rezistenta, care se alipete stans de periostul oaselor de invelis. In afara difereniaz un spaiu epidural sau extradural, sediu relativ frecvent al unor colecii inflamatorii sau al unor sufuziuni sangvine posttraumatice (abcese si hematoame epidurale).Fata interna a Duramater este tapetata de cellule epiteliale scuamoase si se va alipi de foita externa a arachnoidei. Intre ele se difereniaz spaial peridural (subdural) care, in mod similar, poate gzdui colecii inflamatorii sau hemoragice peridurale.Leptomeningele, cuprinde celelalte doua structuri anatomice:Arahnoida - care a fost denumita astfel de la asemanarea cu o panza de pianjen. Le plaseaza la mijloc, intre pahimeninge la exterior si leptomeninge la interior.Este structurata in doua foite:Foita parietala - alipita de DuramaterFoita viscrala - alipita de PiamaterIntre cele doua foite se difereniaz spaiu subarachnoidian ce conine lichidul cefalo-rahidian.Arahnoida este constituita din tesut collagen dens si fibre elastice. Alipite de foita cea mai profunda - Piamater - se realizeaz prin intermediul unui strat de cellule epiteliale scuamoase, care emit prelungiri ce se insinueaz ca nite crlige, fixand-o.Piamater - este constituita din fibre elastice si de collagen acoperite de cellule scuamoase si ea tapeteaza exteriorul substanei nervoase de care adera strns, dar si cavitatile si canalele interne ale encefalului si maduvei (ventriculii, canalele SIvius si canalul ependimar), sub numele global de ependimar.Leptomeningele este nzestrat cu o mulime de formaiuni vascularizate - vilii arahnoidieni - cu rol in secreia si rezorbtia lichidului cefalorahidian. O parte din ele, tapetate si de cellule ependimare speciale, sunt bogat reprezentate la nivelul ventriculilor laterali cerebrali, formnd plexuri coroide, sediul secreiei LRC. Cele mai multe sunt insa dispersate de-a lungul foitei parietale, perfornd pana la nivelul sinusurilor venoase craniene si paravertebrale si servesc resorbiei LRC.LICHIDUL CEFALO RAHIDIANEste secretat de plexurile coroide din ventriculii cerebrali si dup o deplasare descendenta se resoarbe la nivelul plexurilor venoase subdurale, paravertebrale in special. Secreia este un process complex de filtrare si secreie celulara activa.Volumul de lichid secretat (in medie 400-600 ml/zi la adult) este in echilibru dynamic cu cel resorbit, astfel ca in spaial subrachnoidian exista in permanenta un volum cvasiconstant, variabil cu varsta.Funciile lichidului cefalo-rahidian sunt extrem de importante pentru sistemul nervos, astfel: susine si protejeaz creierul mpotriva ocurilor traumatice; pastreaza constanta presiunea intracraniana; elimina produsii de metabolism ai esutului nervos; joaca rolul unui mediu de transfer al anumitor substane din tesutul nervos ctre snge si invers.Recoltarea LCR pentru analiza se face prin punctie lombara, suboccipitala sau ventriculara.Punctia lombara si suboccipitala se practica numai de ctre medical specialist. nainte de punctie, bolnavului i se va face obligatoriu examenul somatic, neurologic si al fundului de ochi, pentru a preveni accidentele grave in caz de hipertensiune intracraniana. Dei punctia rahidiana este in general lipsita de pericole, cea suboccipitala putandu-se face si in condiii de ambulatory, totui este bine ca bolnavul sa fie pregtit din punct de vedere psihic pentru acest act.Pregtirea cade in sarcina asistentei medicale, care trebuie sa discute cu bolnavul si, in funcie de starea psihica a acestuia: teama exagerata, nelinite, sa-i explice cu rabdare in ce consta punctia si riscurile minime pe care le comporta.Aceste riscuri constau in cazul punctiei lombare , in meningismul postpunctional ce se manifesta prin cefalee, redoare discreta a cefei, greuri, uneori vrsturi, ameeli si mai rar febra. Aceste simptome dispar fara tratament in cateva zile si pot fi prevenite daca punctia se face in poziie de decubit lateral si daca dup punctie bolnavul sta 3-4 h culcat in decubit ventral, fara perna, apoi 24 de ore in decubit lateral, de asemenea fara perna. Aceste tulburri nu apar insa si dup punctia suboccopitala.Punctia ventriculara la adult se face numai in serviciul de neurochirurgie, intrucat pentru practicarea ei este necesara trepanatia craniului. La sugari, aceasta se face in serviciul de pediatrie, lichidul cefalo-rahidian, recoltandu-se prin punctia fontanelei bregmatice.Punctia rahidiana se face in scop diagnostic sau/si terapeutic, pentru diagnostic recoltandu-se, in general, 5-6ml LCR.Cantitatea totala de LCR la nou-nascut este de 10-60ml, iar la adult se ajunge la un volum cuprins intre 120-140ml.Presiunea LCR variaza in funcie de poziia bolnavului si de nivelul unde se practica punctia.La punctia lombara, presiunea lichidului, masurata cu manometrul Claude, este de cca.20cm.apa, daca bolnavul sta in poziia sezand. Presiunea scade cu atat mai mult cu cat punctia se face mai sus, ajungnd sa aiba valori negative la nivel suboccipital, astfel ca aici lichidul trebuie extras cu seringa. Presiunea creste in mod normal daca bolnavul tuete sau face manevra Valsalva, iar patologic, in caz de hipertensiune intracraniana.Aspectul LCR este clar ca apa de izvor. Agitat, face putina spuma, care daca se afla in cantitate mai mare denota creterea albuminelor. Coagularea lichidului in eprubeta, dup recoltare, atesta o cretere si mai importanta a albuminelor.Culoarea LCR se poate bmodifica in anumite afeciuni: tulbure, opalescenta sau chiar purulenta in meningite; xantocromica (galbena) in hemoragii meningiene mai vechi, in tumori, in poliradiculonevrite; hemoragica in hemoragiile meningiene recente sau daca in cursul punctiei a fost intepat accidental un vas, dar in acest caz, lichidul, hemoragie la inceput, se clarifica rapid.Examenul elementelor figurate din LCR se efectueaz obligatoriu in primele 2-3h, pentru a se preveni liza celulelor.In mod normal, in lichid se gsesc 1-3 limfocite/mm3 , Creterea numrului limfocitelor pana la cateva sute pe mm3 se constata in menigite (tuberculoasa, sifilitica), in neurosifilis, tumori cerebrale si rahidiene, scleroza multipla etc.Apariia leucocitelor polinucleare in LRC se observa in meningitele purulente (pneumococice, meningococice, celulele tumorale sunt prezente in LRC in cancerul meningelor, iar celulele leucemice, in leucemii.Examenul clinic al LCR, consta in determinarea coninutului in proteine, glucoza, cloruri si mai rar in lipide, enzyme si anumii metaboliti, astfel:Proteinorahia reprezint determinarea cantitatii totale de proteine in LCR si ea se face imediat dup punctie. Valorile normale sunt cuprinse intre 0.15- 0.40 g %oml lichid. Determinarea diferitelor fraciuni proteice se face cu ajutorul reaciilor calitative de precipitare Pandy si Nonne-Appelt, care pun in evidenta creterea globulinelor in LRC si cu ajutorul electroforezei, care evideniaz si alte fraciuni proteice.Rezultatele reaciilor Pandy si Nonne-Appelt sunt la individul normal negative (-) sau uor positive (), cele positive (+,+ +) sau intens positive (+ + + ,+ + + +) intalnindu-se in neurosifilis, tumori cerebrale si scleroza multipla.Creterea proteinelor fara creterea paralela a numrului de elemente figurate din LRC se numete disociaie albumino-citologica. si se ntlnete in poliradiculonevrite, tumori cerebrale si compresii medulare.Glicorahia - reprezint determinarea glucozei in LRC, valorile normale fiind cuprinse intre 0.45-0.75g %oml. Scderea glicorahiei se intalnesc in meningita tuberculoasa, in meningitele purulente etc.Clorurorahia - reprezint determinarea clorurilor in LRC valorilor normale fiind cuprinse intre 7-7.50g %oml (NaCl). Scderea clorurilor se produce in meningita tuberculoasa.Lipidorahia - reprezint determinarea lipidelor totale in LRC, valorile normale fiind de 1/700 din valoarea lipidelor serice.Creterea fosfolipidelor si a colesterolului se constata in scleroza multipla.Examenele biologice cele mai importante ale LRC sunt reaciile Bordet-Wasserman (RB-W) si reaciile cu benzol colloidal si aur colloidal, reacii care se efectueaz in scopul stabilirii diagnosticului de neurosifilis.Examenul bacteriologic al LCR consta in examenul sedimentului din lichid, culturi sau inoculare de lichid la cobai si se face in special in vederea diagnosticrii meningitei tuberculoase.Lichidul cefalorahidian are o compoziie diferita fata de cea a plasmei (numr foarte mic de elemente celulare, proteinorahie mai mica : glicorahie apreciata la jumtate din glicemie), deosebirile acestea ale LCR-ului fata de plasma reflectnd existenta a ceea ce a primit denumirea de bariera hematoencefalica.Aceasta este o noiune complexa, corespunznd atat unor structuri anatomice (suprapunerea unor membrane filtrante:endoteliul vascular,membranele celulare, stratul mezotelial al arachnoidei), cat mai ales fiziologice, prin travaliul celulelor (endoteliale, periteliale, mezoteliale) ce se interpun intre cele doua spatii lichidiene.Prin aceasta bariera, spaiul subarachnoidian devine un adevarat sanctuar care se comporta independent de restul mediului intern, el neoenetrand albuminele sangvine, inclusive anticorpii circulani, ca si o sursa de constituienti celulari, subcelulari si substane strine.

DEFINIIA SICLASIFICAREA MENINGITEI

Meningitele sunt afeciuni plurietiologice caracterizate prin afectarea inflamatorie de cauza infectioasa a seroaselor meningiene cu semne si simptome de boala generala acuta, cu evoluie variabila, de Ia vindecare spontana Ia evoluie letala.Ele constituie cele mai frecvente si mai importante infecii ale Sistemului Nervos Central (SNC) care, prin riscul de evoluie letala sau de vindecare cu sechele inportante, obliga la un diagnostic si tratament de mare urgenta in cele mai multe cazuri.In accepiunea curenta de meningite, nu intra o suma de stri patologice neinfectioase ce se soldeaz cu iritarea de alte cauze a meningelor, conform tabelului urmtor dup M.Chiotan, pag. 375

TIPUL AGENTULUI CAUZAL AGENTUL MECANISMUL

Ageni chimiciSubstane de contrast, Ab,MeprobamatIritativ local

Ageni fiziciiradiere uv, insolatie boala de iradiere ultrasunete, trepidaii VasodilatatieIritatie

Ageni mecanicitraumatisme inchisevasodilatatie,Edem

Ageni imunologicivirusuri, vaccinuriAlergic

Ageni biologicicelule neoplazice, leucozeinvaziv local

Clasificarea meningitelorMeningite viraleMeningita limfocitara benignaMeningite acute enterovirale Meningita urbana Meningita cu virusul West-Nile Meningite cu lichid clarMeningita cu Borelia BurgdorferiMeningita leptospirotica Meningitele fungice Meningitele purulenteMeningoencefalita meningococica (meningita cerebrospinala) Meningoencefalita pneumococicaMeningitele bacteriene neonatale si infantile Meningitele cu bacilli Gram negativi Meningita cu Streptoccoccus agalactiae ( de grup B) Meningita cu Naemophylus influenzae Meningita cu Listeria monocitogenes Meningitele stafilococice Alte categorii de meningite bacterieneMeningitele purulente fara germeni vizibili Meningitele pe teren imun deprimat Meningitele hemoragiceMeningita carbunoasa Meningitele cu eozinofile Meningoencefalita tuberculoasa

ETIOPATOGENIA SI EPIDEMIOLOGIA MENINGITEI

Dei, in mod teoretic, meningele poate ii insamantat de orice agent patogen, practice, in etiologia meningitelor se regsesc doar acei germeni ce demonstreaz elemente de patogenitate sau beneficiaz in mod excepional de anumite condiii favorizante, locale sau generale.Agenii infectiosi intalniti in meningitele la om sunt extrem de diveri, dar cu o incidena inegala. cele mai multe cazuri sunt produse de virui - intre care, pe primul loc se situeaz enterovirusuri; meningitele bacteriene sunt pe locul 2 ca frecventa, incidena anumitor germeni fiind variabila cu varsta si cu anumite condiii locale sau generale ce pot influenta capacitatea de aparare; o mare parte dintre agenii infectiosi se intalnesc aproape in excusivitate la personae cu mare deficit de aparare (fimgi, chlamydii, mycoplasme, protozoare).Agenii infectiosi intalniti in etiologia meningitelor umane pot fi clasificai conform lui MLChiotan pag. 378, astfel:ClasaAgentul patogenTipul de meningita

virusuri ARNEnterovirusuri: poiio, Echo Cozsackie si neclasificatemeningita cu lichid clar

Togovirusuri rv.rubeolicIdem

Arenovirusuri iv. ArmstreongIdem

Myxovirusurfurlian, rubeolic, gripale si paragripaleidem

Rhobeovirusuri: v,rabicIdem

Retrovirusuri:HlVIdem

virusuri ANDHerpesvirusuri: simplex 1 si 2 varicelo-zosterian, VEB, v.citomegalicIdem (rare)

AdenovirusuriIdem (rare)

BACTERIICoci gram-pozitivimeningita purulenta

- pneumococrar cu LRC clar sau hemoragie

- stafiiococmeningita purulenta

- streptococi diveri Coci gram-negativiidem (rare)

- meningococmeningita purulenta

- gonococ Bacili gram-pozitiviidem (rare)

- Listeria monocitogenesIdem

- Bacillus anthracis Bacili gram-negativimeningita hemoragica

- Haemophylus influenzae Bmeningita purulenta

- SalmonelleIdem

- Escherichia coliIdem

- Proteus spp.Idem

- Pseudomonas aeruginosaidem

- Klebsiellaidem (rare)

- altii(rari)idem (rare)

Brucellaidem (rare)

Mycobacteriktuberculosismeningita cu LRC clar

- atipice .celulareidem (rare)

Spirochetaceae: leptospireidem

- Boreliaidem

- Treponemaidem

FUNGICriptoccoccus neoformansidem

Candida sppidem

altiiidem

ChalmydiaChl.psittaciidem (rare)

MycoplasmaM.pneumoniaeidem (rare)

Rickettsiadiverse speciiidem (rare)

ProtozoareToxoplasme gondiimeningita cu LRC clar

Plasmodiumidem (rare)

altiiidem (rare)

MetazoareCysticercus cellulosaeidem (rare)

Angiostrongillusidem (rare)

1

1PATOGENIA MENINGITELORRelativa independenta a spaiului subarachnoidian fata de mediul intern are o suma de consecina si in determinismul strilor patologice:1. Penetrarea agenilor infectiosi este mai dificila, explicnd raritatea relativa a meningitelor2. Manifstarile clinice si implicit, diagnosticul meningitelor reflecta si se sprijin pe reactivitatea locala la infecie3. Capacitatea de aparare locala difer mult de apararea antiinfectioasa a organismului, fiind cu mult mai slaba, datorita absentei sau insuficientei mijloacelor umorale de aparare, iar arararea celulara este si ea mult ingustata, in principal, datorita absentei macrofagelor si celulelor imunologice competente.Un prim factor definitoriu este capacitatea de aparare globala la infecii a organismului gazda. Scaderea de orice natura a acesteia explica uurina cu care organismele in cauza fac unele infecii, cum ar fi:

Tipul deficienteiGermeni favorizai

Deficiente ale apararii umorale (leucoze, sindromePneumococi

limfoproliferative cronice, mieiom, defecte congenitale)Haemophilus infl.B

Deficit de complement C.5-9 Deficite celulare (limfoame,meningococi

SIDA,deficite congenitaleListeria monocitogenes

corticoterapie)MycobacteriiFungiCriptococcus neoformans

Neutropenie,agronulocitoza Deficit de fagocitoza (boalaBacili Gram negativi

granulomatoasa) asplenie (splenectomie,Stafilococi patogeni

thalasemie)Pneumococi

Ciroze si etilism cromicPneumococi

Tabel conform Mihai Chiotan pag.379Principal, pentru a ajunge la nivelul spaiului subarachnoidian, un agent patogen poate penetra in diverse moduri:- hematogen, adus pe cale circulatorie de la distanta, fie sub forma de emboli septici, fie purtai de unele cellule sangvine (cum ar fi neutrofilele ce au fagocitat germenul fara sa mai aiba capacitatea de bacterioliza finala, elibernd germenii nealterati odata cu distrugerea celulei, sau absorbii pe suprafaa membranei unor limfocite) sau in cursul unor viremii ori bacteriemii simple.Aceasta ptrundere necesita fie un deficit local de aparare, fie calitati patogene particulare ale germenului, tiind ca in drumul lor se suprapun mai multe bariere:- bariera munologica: apararea umorala nespecifica(complementul, opsoninele nespecifice) sau specifice (anticorpii), ca si mecanismele celulare nespecifice (fagocitoza, celulele NK, interferonii) si specifice prin celulele K si T cu armanentul lor de citotaxicitate bariera hematoencefalica. Aceasta este de multe ori slabitaodata cu creterea permeabilitii, ndeosebi sub aciunea unor mediatori ai inflamatiei cu aciune locala (interleukina 1 si TNTa) sau produi bacterieni (cazul endotozinelor bacililor Gram-negativi).Printre factorii de patogenitate ce permit germenilor respective sa produc meningite sunt enumerai: Capsula (pentru pneumococ si ali germeni), care confer rezistenta antifagocitara, iar prin constituienti de tip polizaharidic stimuleaz un proces inflamator intens, deseori cu depuneri de fibrina ce izoleaz in final focarul, Ia adapost de aciunea antibacteriana a antibioticelor Componente ale peretelui celular - endotoxinele bacililor Gram- negativi si constituienti de tip peptidoglicon ai peretelui germenilor Gram-pozitivi (acidul teichoic), de asemenea cu rol stimulator al inflamatiei locale, cu hipermeabilizarea secundara a membranelor anatomice vasculare si mezoteliale; Proteoze bacteriene, ce pot inactiva unii factori de aparare Pe cale limfatica, de Ia nivelul unor pori de intrare nu foarte deprtate (in infecii faringiene si nazofarngiene si otice), germenii ajungnd in spariul subrachnoidian cel mai probabil purtati de celulele limfatice De-a lungul tecilor nervoase (a perinervului sau uneori a axonilor periferici), mai ales in cazul unor infecii virale cu propagare activa centripetal (virusul rabie, virusurile herpetice), sau de-a lungul terminaiilor nervului olfactiv prin lama cribriforma a etmoiduui pornind din cavitatea nazala Prin intimitatea esutului, din aproape in aproape, gratie capacitatii invazive a unor germeni (meningitele propagate din imediata vecintate a Durei mater de la focare inflamatorii osteitice sau al unor abcese cerebrale cu insamantare meningeala secundara); forma cea mai frecvent cunoscuta este meningita otogena; Prin soluii de continuitate, ce afecteaza integritatea anatomofunctionala a nveliurilor, a spaiului subarachnoidianAceasta se concretizeaz in cazul fracturilor craniene deschise sau al celor inchise care traverseaz cavitati osoase cu deschidere la exterior (sinusurile fetei, urechea medie), dar si iatrogen, prin punctii sau operaii (pentru spina bifida, meningococele etc.) care sunt primar sau secundar septice.Germenii ptruni in spaiul subarachnoidian ntlnesc local condiii mai puin rele dect in restul organismului, cunoscnd ca la acest nivel: complementul este practice absent; titrai de imunoglobuline este ineficient (ele aparand doar prin producie locala), la un nivel de aproximativ 800 de ori mai mic dect in snge; fagicitoza este ca si inexistenta prin saracia de microfage, iar neutrofilele, chiar in numr satisfctor la un moment dat, consecutive inflamatiei, nu sunt in msur sa fagociteze in absenta apsoninelor (care nu penetreaz).Le creeaza astfel un cerc vicios patogenic; germenii care ptrund iniial, prin modificrile mai ales de natura inflamatorie pe care le induc, altereaza bariera hemato-enceflica, fapt ce va spori si mai mult riscul unor efecte negative, precum: permeabilizarea acesteia va fi urmata de edem inflamator cu hipertensiune a LRC, vasodilatatie, perturbri de oxigenare, extravasare de celule inflamatorii microhemoragice, producie uneori intensa de fibrina, cu risc de sinechii si cloasonari ce vor duce - cu timpul la compromiterea circulaiei LCR, hidrocefalie interna, uneori letala.In acelai timp apare suferina secundara a encefalului uneori in forme acute letale (meningoencefalitele bacteriene), alteori cu consecine mari la un timp dupa boala (sechele motorii sau neuropsihice, alterri de nervi cranieni etc.)Meningitele se traduc clinic prin efectele descres de tip inflamator, care reproduc astfel sindromul de hipertensiune intracraniana, la care se asociaza febra si semne inflamatorii ale meningelui spinal, semne ce lipsesc in hipertensiunea intracraniana pura de alte cauze.

EPIDEMIOLOGIA MENINGITELOR

Meningitele exista in toata lumea, insa, ceea ce poate diferi in funcie de o suma de factori, este o anume sau o alta etiologie, fie din punct de vedere al repartiiei geografice (condiii climaterice si socioeconomice), fie din perspectiva vrstei pacintilor:Din punct de vedere al prevalentei geografice a unor meningite de o anumita etiologie, in principal se constata diferente notabile intre tarile sarace, in curs de dezvoltare si cele bogate, cu un nivel inalt socio-economic. Diferentele se constata atat pentru meningitele vitale, cat si pentru cele bacteriene;Varsta pacienilor, prin modificrile sistemului de aparare la infecii de-a lungul vieii, explica unele diferena etiologice intre meningitele sugarilor si cele ale copilului mare, intre cazurile adulilor si cele ale btrnilor;Condiiile climaterice pot influenta raspandirea si transmiterea unor ageni infectiosi. Astfel, de exemplu, in sezonul cald circula cu frecventa mai mare enterovirusurile, leptospirele, in timp ce in sezonul mai rece, prin favorizarea aglomeraiilor, predomina mixovirusurile si germenii ce transmit pe cale respiratory (pneumococii, meningococii).Trebuie luat in consideraie si ciclul multianual de morbiditate a unor infecii specifice, determinat de acumularea periodica a masei receptive si/sau de epuizarea imunitii naturale dup inbolnavirile precedente. Aceasta explica, spre exemplu, epidemiile de meningite meningococice, care se repeat dup intervale de 10-15 ani si in afara centurii meningice din Africa.Sursa de infecie este umana pentru marea majoritate a cazurilor, uneori fiind in discuie si animalele (leptospire, listerii, chlamydii, virusul rabic, virusul choriomengitei limfocitare etc.).In ceea ce privete sursa umana, cel mai adesea este vorba de bolnavi si, mai rar, de purttori sanatosi, bineneles in cazul meningitelor bacteriene.Calea de transmitere difer cu etiologia, putnd fi aerogena (meningococi, pneumococi, virusuri); digestive (enterovirusuri, enterobacteriacee); cutanata (leptospire, antrax, herpes, HIV); parenterala (HIV).Receptivitatea este dependenta de etiologie, putnd fi influenat de o suma de factori favorizanti, important fiind faptul ca majoritatea nu laa imunitate prin absenta anticorpilor in spaiul subarachnoidian, ceea ce va permite reinfectii si recderi

TABLOUL CLINIC SI FORMELE CLINICE ALE MENINGITELORExpresia clinica a meningitelor ntrunete in grade diferite mai multesindroame: Sindromul infectios - inflamator; Sindromul de hipertensiune intracraniana; Sindromul de iritatie meningeala propriu-zisa; Sindromul encefalic, deseori prezent, asociat in formele severe; Manifestri specifice infeciei din restul organismului.Sindromul infectios-inflamator

Acest sindrom este definitoriu bolii si costa in principal din febra, cu sau fara frisoane, la care se pot adauga in grade variabile: curbatura, indispoziie, starea de rau, inapetenta.Sindromul infectios-inflamtor se instaleaz de la inceput, precednd celelalte manifestri cu mai multe ore sau zile, si reprezint unul dintre paramentrii clinici de apreciere a evoluiei bolii.

Sindromul de hipertensiune intracranianaAcesta este consecutive hipersecretiei inflamatorii a LCR, dar si edemului meningocerebral ce se instaleaz in continuare, prin cauze multiple si concurente: vasodilatatie, staza venoasa, exsudatie inliamatorie si uneori cototoxica.Acest sindrom se exprima prin: cefalee intense si persistenta, indifferent de localizare; greuri intense si vomismante repetate, facile, uneori de alimentareIn circa 40-60% din cazuri se asociaza si: bradicardie relativa, semn clinic de mare semnificaie diagnostica, pentru ca ea difereniaz de meningism inainte de controlul prin punctie a LRC; fotofobieIn cazuri mai rare, cnd se adauga si perturbarea persistenta si progresiva a circulaiei LRC prin cloazonari, la acestea se pot adauga convulsii si perturbri ale senzorului (somnolenta) datorate suferinei secundare, ischemice mai ales, a encefalului.Sindromul de iritatie meningeeCa simptomatologie, se suprapune in mare parte cu sindromul de hipertensiune intracraniana.Deosebirile sunt insa evidente Ia examinarea obiectiva a pacientului: dunga meningica, Ia care se asociaza uneori o hiperestezie cutanata semn inconstant si grevat de mult subiectivism si relativitate in apreciere; poziia spontana a bolnavului, de protecie a meningelui inflamat .Bolnavul cu meningita adopta clinostatismul lateral in tripla flexie moderata (din genunchi, din solduri, a coloanei si a cefei).In cazuri foarte avansate se poate ajunge la poziia in cocos de puca, tripla flexie a trunchiului, dar cu hiperextensia cefei.Rugat sa stea in ezut, bolnavul va adopta poziia trepiedului ( trunchiul inclint oblic spre spate, sprijinit in palme, cu genunchi flezati, cea ce insumeaza trei puncte de sprijin = palme, ischioane, calcaie).Aceste poziii solicita cel mai puin starea de tensiune a Ieptomeningelor. Manevrele de elobgatie ale coloanei vertrebrale sunt departe cele mai semnificative din punct de vedere diagnostic.ncercrile de flexie ale coloanei tractioneaza asupra tecilor meningeale ce nsoesc rdcinile nervilor spinali la ieirea prin gurile de conjugare intervertbrale.Aceste traciuni provoac dureri, traduse prin limitarea amplitudinii micrii (redoare antalgica) si suferina evidenta a bolnavului.Acestea sunt:redoarea cefei care se cauta asezand bolnavul in decubit dorsal, cu membrele inferioare intinse. Flexia pasiva a cefei este limitata ca micare si dureroasa, direct proporional cu intensitatea inflamatiei meningeene, ea fiind redusa in formele uoare si medii si intense pana la imposibilitatea flectarii in meningitele bacteriene mai ales in cele avansate ca evoluie.Semnul Brudzinski al cefei se obine prin forarea micrii de flexie a cefei peste limita de toleranta a bolnavului. Acesta isi va uura suferina prin ndoirea genunchilorSemnul Brudzinski colateral se obine de asemenea cu bolnavul in decubit dorsal, facandu-se o flexie totala a unui membru inferior, din genunchi si din coapsa. Aceasta micare antreneaz si un grad de basculare a bazinului, cu traciune pe coloana lombara. Pacientul isi usureaza suferina indoind si genunchiul contralatralSemnul Kernig I din poziie culcat in decubit dorsal, pacientul este ridicat cu trunchiul la verticala, realiznd un unghi de 90 fata de membrele inferioare. Aceasta flexie din articulaia soldului este o micare compusa in care participa si bascularea bazinului cu traciunea coloanei lombare si tergerea lordozei normale. Durerea produsa conduce bolnavul la ndoirea genunchilor cu rol de supapa;Semnul Kemig II din aceeai poziie culcata de start se va produce flexia din articulaia soldului, ridicnd la verticala membrele inferioare. Bolnavul nu poate suporta manevra dect indoind genunchiiSeninul Kemig sensibilizat se adreseaza cazurilor cu sindrom meningean slab, cu trunchiul la verticala patului (pacientul suporta cu stoicism durerea tara sa indoaie genunchi) se face suplimentar si flexia cefei. Aceasta nu va fi posibila (ceafa blocata) sau devine posibila cu preul ndoirii genunchilor.Daca primul semn cercetat este pozitiv, atunci vor fi gsite si celelalte, deci nu se recomanda cercetarea tuturor semnelor tiind ca provoac suferina inutila pacientului, excepie facand situaiile de exprimare dubioasa, cnd se poate face verificarea prin cateva manevre, mai ales cautarea semnului Kemig sensibilizat.Meningitele sugarilor pot pune probleme mai ales de diagnostic. Cei in varsta de peste 4 luni care tin capul sus, pot exprima redoarea cefei, cu mare valoare diagnostica. La acetia se mai poate cerceta semnul spnzuratului - sugarul va fi susinut in aer de la nivelul axilelor; un copil sntos isi va agita membrele inferioare, in timp ce un copil cu meningita isi fixeaza membrele inferioare in tripla flexie (coapsele la 90 cu ndoirea suplimentara a genunchilor).La sugarii mai mici, un semn de mare valoare, dar fara a fi prezent in toate cazurile este bombarea fontanelei, semn al hipertensiunii LCR.Sindromul encefalicSindromul encefalic este prezent de obicei in meningitele bacteriene cu LCR purulent, in meningitele tuberculoase, carbunoase si aproape niciodat in cele virale.Prezenta acestui sindrom are o mare valoare diagnostica etiologica, pentru ca da o msur valabila intensitii procesului inflamator si orienteaz ctre participarea in acest process si a scoarei cerebrale.Sindromul encefalic consta in:perturbri ale senzorului, de la simpla somnolenta, torpoare, lentoare in vorbire, dezorientare temporospatiala, tulburri mnezice, la agitaie psihomotorie, incontienta si coma de diverse grade de profunzime;fals sindrom de localizare, cu perturbri ale motricitatii pe anumite segmente corporale (mono, di, tri sau tetraplagii, hemiplagie) mai frecvent interesnd nervii cranieni (facial, oculomor) si cu tulburri sfincteriene (in special glob vezi cal)mai rar pot sa apara fenomene de tip convulsivant jacksoniene sau chiar generalizate.Celelalte manifestri cliniceTotdeauna prezente prin participarea la boala a intregului organism, pot avea o mare valoare orientativa in diagnosticul etiologic: semne ale porii de intrare a agentului patogen (infecie de cai respiratorii, pneumonii, leziuni tuberculoase; mai rar pori de intrare cutanata cu septicemie si embolizare meningee consecutive, atat acute sau comice supurate); semne din partea altor organe concomitent suferinde in acelai process (cazul unor manifestri embolice, altfel dect meningiene in septicemii inclusiv aspectul de meningococemie); semne ale altor suferine concomitente. Acestea sunt rareori indiferente si cel mai adesea se creeaza o relaie de cauzalitate, prin favorizarea unui sindrom de depresie imuna, cu scderea capacitatii de aparare.Recunoaterea acestor afeciuni va obliga la acceptarea posibilitii implicrii etiologice si a germenilor condiionat patogeni: fiingi, enterobacteriacee.FORMELE CLINICE ALE MENINGITELORCele mai importante diferente in exprimare clinica sunt determinate de varsta pacienilor.Meningitele nou-nascutului si sugarului sunt de mare severitate din doua motive: mai intai, multe cazuri sunt diagnosticate cu intarziere, datorita unei srcii particulare in exprimarea clinica. Astfel, lipsesc semnele meningeale, sugarul se depreciaza biologic rapid, plafoneaz, devine inert, tahipneic, varsa, mai rar este agitat, cu tipat continuu, cu paloare-cianoza si uneori cu fontanela bombata. Alteori semnele clinice sunt neltoare, orientnd diagnosticul spre alte suferine digestive sau respiratorii.De aceea, in toate cazurile de depreciere rapida se recomanda, in absenta sindromului meningean, recoltarea prin punctie rahidiana sau ventriculara de LRC, care are aspect purulent.A doua explicaie a severitii acestor cazuri este etiologia aproape ntotdeauna bacteriana, cu badili Gram negativi sau cu streptococci din grupa B cu probleme terapeutice importante.Meningitele la batraniAu de asemenea particularitati de exprimare si anume: prin scderea capacitatii de reacie inflamatorie, sindromul meningean poate fi atenuat sau semnele de elongatie, mai des redoarea cefei, se confunda cu rigiditatea parkinsoniana sau spondilartrozica a btrnilor.Tulburrile de senzoriu pot aparea cu mai mare frecventa fara o participare enceflica reala, datorita intolerantei creierului batran la febra si la ischemiere, chiar mica, din diverse alte cauze - in special caderea tensiunii arteriale si a regimului de irigaie cerebrala.Ca si in cazul copiilor, scderea capacitatii de aparare va permite apariia in spectrul etiologic a germenilor condiionai patogeni, mortalitatea fiind mare in aceste cazuri la batrani.Meningitele Ia imunodependenti - de orice varsta reproduc problemele descres in cazul nou-nascutilor si btrnilor, elementul comun fiind lipsa de aparare la infecii.Dupa intensitatea sindromului inflamator au fost descries:forme supraacute - de obicei bacteriene, cu sindrom infectios si toxic intense si cu letalitate foarte mare prin componenta enceflica si prin leziunile de la nivelul unor organe vitale. O forma particulara, evolund cu soc infectios si cu letalitate mare, este sindromul Waterhouse-Friederichsen produs de menongococ mai ales la copii;forme acuteforme atenuate - cel mai des de etiologie virala. Predomina sindromul infectios general, localizarea meningeana fiind la limita exprimrii sau pe planul 2;forme fruste - pot trece nediagnosticate, evoluia fiind spontan si rapid remisiva, si de obicei sunt de etiologie virala;forme inaparente - fara expresie clinica proprie, suferina fiind de boala generala.Un caz frecvent intalnit este meningita urliana, prezenta real in circa 80% din cazurile de boala - oreion, dar manifesta clinic doar in jur de 25% din cazuri.Diagnosticul se precizeaz doar prin efectuarea punctiei si examinarea LCR.Dupa evoluie au fost descries unele forme particulare:meningitele bacteriene decapitate prin tratamente antibiotice incomplete sau incorecte;meningitele comice - fie prin etiologii particulare (fungi, protozoare, micobacterii), fie prin tratamente inadecvate.

DIAGNOSTICUL SI COMPLICAIILE MENINGITELOR

Diagnosticul meningitelor este o mare urgenta clinica, condiionat de inceperea cat mai rapida a tratamentului corespunztor.Diagnosticul pozitiv are doua obiective majore: diagnosticul bolii (recunoaterea meningitei propriu-zise) diagnosticul etiologic (identificarea agentului causal)Diagnosticul meningitei ca atare parcurge mai multe etape: etapa de suspiciune clinica inca de la obinerea anamnezei, in baza recunoaterii sindroamelor definitorii descries in simptomatologia cauzata de bolnav: sindromul meningeal (cefalee, fotofobie, vrsturi) sindromul infectios - inflamator (febra, obligatory de la debut, chiar daca poate fi absenta cu ocazia consultului) etapa verificrii sindromului de iritatie meningee nregistrarea poziiei spontane si a strii senzorului pacientului verificarea manevrelor de elongatie (redoarea de ceafa, semnele meningeene). etapa de confirmare - prin examinarea LCR obtinut prin punctierahidiana; Examinarea incepe chiar din momentul punctiei prin aprecierea aspectului (normal este clar, transparent ca apa de stanca) si a tensiunii de scurgere (normal prin picaturi separate).Scurgerea in jet sub presiune exprima o stare de hipertensiune a LRC, intarind suspiciunea de meningita. Examinarea in laborator consta din: aprecierea calitativa/semicantitativa a proteinorahiei prin reacia Pandy: normal ea este negativa si orice cretere a proteinorahiei se exprima prin turbiditatea reactivului la contactul cu pictur de LRC, de intensitate si bruschee de apariie direct proporionala cu valoarea proteinorahiei numararea celulelor existente in LRC, in dispozitive speciale de numarat care raporteaz numrul la unitatea de volum (/mmc)Orice cretere peste numrul normal (5/mmc) exprima o inflamatie. Numrul acestor celule nucleate poate avea valoarea orientativa in diagnostic, astfel: intre 10-1500 elemente - etiologie virala, fungica, leptospirala in jurul a 200 -400 elemente - etiologie tuberculoasa sau cu protozoare de ordinul miilor sau zecilor de mii - etiologie bacteriana identificarea elementelor celulare prin examinarea frotiurilor executate din sedimentul obtinut prin centrifugarea LRCFrotiurile colorate May Gumwald Giemza permit recunoaterea tipologiei celulare si executarea unei formule procentuale asemanatoare leucogramei, in acest fel, predomina mononuclearele (polimorfe) caracterizeaz meningitele virale si leptospirale, in timp ce predomina pol nuclearele neutrofile este specifica meningitelor bacteriene. vizualizarea agentului patogen in cazul meningitelor bacteriene, pe coloraii speciale ale frotiurilor din sediment.Acest lucru este posibil intr-o proporie de pana Ia 50% din cazuri, in foarte multe meningite bacteriene germenii nefiind vizibili.Se fac coloraiile Gram, albastru de mafii si, de la caz la caz, Giemza prelungit sau cu tus de China pentru protozoare si fungi sauZiehl-Nielsen pentru bacilii acid- alcoolo rezisteni, efectuarea culturilor dinLCR recoltat steril este posibila chiar la patul bolnavului in timpul punctiei, picaturile fiind scurse direct in flacoanele de culturaLa fel se poate ncerca izolarea virusurilor din LCR prin metode specifice de cultivare si identificare. examinarea imunologica in scopul identificrii in LRC a antigenului definitor agentului patogen in cauzaSe poate recurge la urmtoarele tehnici: Contraimunelectroforeza (C1E) cu antiseruri libere in soluie Coaglutinarea, antiserurile fiind absorbite la suprafaa unor staficoloci aurii (tulpine Cowan 1); Latex-aglutinarea - antiserurile fiind pe particule de latex Alte investigaii utile aparin fie de domeniul imagisticii (radiodiagnostic classic pulmonary, arteriografia cerebrala sau chiar tomografia computerizata sau rezonanta magnetica nucleara), itule sau chiar indispensabile diagnosticului diferenial, fie investigaiei bacteriologice la alte nivele (ex-sputa, aspirat bronsic sau lichid gastric pentru bK. Hemoculturi).Multe dintre tehnicile de diagnostic etiologic necesita un timp prea lung pana la aflarea rezultatului si pentru ca bolnavul nu poate atepta un diagnostic complet si de certitudine, de multe ori, in primele ore se va susine un diagnostic de probabilitate etiologica sau macar de incadrare intr-o anumita categorie etiologica, care va justifica si orienta alegerea imediata a unei scheme corespunztoare de tratament.Diagnosticul diferenialIn etapa de suspiciune, diagnosticul diferenial se va face in primul rnd cu: Boli ce mimeaza sindromul meningean: nevralgia de nerv Amold torticolisul antalgic - evolueaz de obicei in afebrilitate strile migrenoase sinuzitele acute (frontale, fronto-etmoidale si maxilare) otite acute medii colaterale si suppurate boli acute febrile, de obicei virale, cu cefalee si curbutura angine acute streptococice forme mai toxice, cu vomismente Boli cu sindrom de hipertensiune intracraniana dar fara febra: tumori cerebrale hemoragii cerebrale si ccrcbro-mcningeene hemoragia subarachnoidiana insolatia strile eclamptice din insuficienta renala si din sarcina avansata cu retentie hidrosalina mare alte cauze de edem cerebral (iatrogen, toxic, traumatic) sindromul post-functional.Pentru diferenierea acestor stri, o valoare deosebita o are absenta febrei. In toate aceste cazuri se va temporiza punctia lombara pana la elucidarea diagnosticului alternativ, prin intermediul investigaiilor suplimentare consult neurologic efectuarea examenului de fund de ochi (prezenta edemului papilar uni sau bilateral contraindica efectuarea punctiei lombare) examenul tomografie computerizat cerebral electrencefalografia la nevoie - chiar examen RMN.In etapa de verificare clinica mai pot aparea elemente de confuzie cu: Boli ce se nsoesc de limitarea micrilor coloanei vertebrale:rigiditatea articulara din unele afeciuni neurologice cu componenta extrapiramidala importanta - boala Parkinson afeciuni ale coloanei vertebrale spondiloza cervicala dureroasa;traumatisme vertebrale soldate cu fracturi incomplete sau cu deplasarea unor fragmente; discite inflamatorii; hernia dicala lombara sau cervicala; tuberculoza osoasa vertebrala (Morb Pott); spondilitele acute metastatice (stafilococice); boala Besnier Boeck Schaumann (spondilita anchilopoietica); metastazele neoplazice vertebrale;tetanus in faza de stare (anamneza caracteristica, risus sardonicus, trismus);intoxicaii cu stricnina;intoxicaii cu antiemetice (Emetiral, Torecan, Metoclopramid mai ales la copii) evolueaz cu spasme si extensie si torsiune a capului si limbii;accesul convulsivant Jacksonian sau de Grand mal. Afeciuni inflamatorii in vecintatea coloanei ce impun unele atitudini deprotecie antlgica:lumbago acut si lombosciatica reumatismala; artrozele comice acutizate ale genunghilor sau soldurilor; abcese sau flegmoane lombare peridurale; abcese perevertebraleiatrogene post infiltraii locale cu substane medicamentoase.In etapa de confirmare, prin punctie lombara si examinare a LCR trebuie difereniate: Bolile ce evolueaz cu sindrom de iritatie meningee fara a fi meningite:meningismul insoteste frecvent unele afeciuni febrile acute (gripa, pneumonii, rujeola). Se definete prin aspectul normal a LCR si prin tahicardia de nsoire a febrei;reacia meningeana-defmita prin alterri minore si discordante ale LCR, prin doua mecanisme posibile: fie exprima existenta unor modificri difuze Ia nivelul leptomeningelor, aceleai ca si in restul corpului - ca in unele rickettsioze, fie exprima anumite alterri inflamatorii de vecintate - ca in unele abcese cerebrale si osteite;hemoragia subarachnoidiana - definite clinic prin instalarea brutala a sindromului meningean, mai ales a cefaleei ca o lovitura, in afebrilitate. La punctie, LCR va fi sangvinolent in grade variabile. Caracteristic este faptul ca nu se coaguleaz in flacon; lasa pe cearceaf o pata uda uniform colorata (prin existenta de hemoglobina libera in mediul lichid, consecutive hemolizei), iar culoarea LCR nu se schimba pe msur scurgerii picaturilor;accidentul de punctie, adica neparea unui vas sangvin cu modificarea aspectului LCR care apare hemoragie, se poate recunoate prin faptul ca LCR se coaguleaz in flacon dupa cateva minute, isi clarifica rapid culoarea pe msur scurgerii picaturilor, iar pata pe cearceaf are aspect in cocarda - o zona colorata cu o margine uda incolora, data de separarea fazei celulare de faza lichida;epidurita spinala - se manifesta prin aspirarea de lichid inflamator - uneori puroi ca atare, nainte ca acul sa ajunga la nivelul canalului rahidianDe multe ori, in procesul de diagnostic etiologic al meningitelor virale si, mai rar si al celor bacteriene cu germeni neidentificati, medical curent este obligat sa ia in considerare aproape in exclusivitate elementele de probabilitate legate de: sezon; moment sau condiii epidermice (epidemii); varsta; antecedente personale si heterocolaterale;- stare imunitara (vaccinri effectuate si in ce moment - foarte importante la copii, iar la aduli existenta unor afeciuni in msur sa deprime grav capacitatea de aparare la infecii);Caracteristicile LCR in principalele tipuri etiologice de meningitesunt urmtoarele (determinare conform M.Chlotan pag.394):

LCRMENINGITAVIRALAMENINGITABACTERIANAMENINGITAFUNGICAMENINGITATBC

TENSIUNEcrescutcrescuta/normalaCrescutCrescut

ASPECTclar/opalintulbureClarclar/xantocrom

R.PANDYPozitivaintensapozitivaPozitivaintens pozitiva

NR.CELULE/MMCzeci/sutemii/zeci de miiSute200-400

CITOLOG1E

mononucleare90-100(polimorfe)0-1090-100 polimorfe70-95 limfocite adulte

poli nucleare0-1090-1000-105.0-30

VALNunuNunu

ALBUMINEcrescuteintenscrescuteCrescuteintens crescute

GLUCOZAnormalamult sczuteNormalamult sczute

CLORURINusczuteNormalesczute

GERMENINude obiceide obiceirari

C.I.E.NupozitivaNunu

CULTURIUZUALENupozitiveNunu

CULTURISPECIALENunum.Sabourandm.Lonwenstein

INOCULRIPositivenuNuPosibile

Examenul electroencefalograficEEG este o metoda de exploatare a actvitatii bioelectrice cerebrale.esutul cerebral produce biocureni, care pot fi amplificai si inregistrati cu ajutorul unei aparaturi electronice numita electroencefaograf.Culegerea curenilor se face cu ajutorul unor electrozi de argint sau de plumb plasai pe pielea craniului, intraauricular sau intranasal. nregistrarea lor se face pe hrtie.Examenul EEG se efectueaz pe o durata de timp variabila minute, ore sau zile - in funcie de scopul urmrit.Pentru o nregistrare corecta, pacientul tebuie sa stea aezat intr-un fotoliu special sau intins pe pat, cu ochii inchisi, si, pe cat posibil, fara sa fie preocupat mintal de vreo problema.Camera in care se face nregistrarea trebuie izolata fonic, electric side lumina.Biocurenii cerebrali se nscriu pe hrtie sub forma unor curbe continue de aspect variat, variaii numite unde cerebrale, care au fost clasificate astfel:1. unde normale - expresie a unei activitati bioelectrice cerebrale nregistrate in condiii de repaus fizic absolut si repaus psihic relativ, la un individ normal din punct de vedere neuropsihic2. unde patologice - expresie a unei activitati bioelectrice cerebrale alterate, nregistrate in aceleai condiii la un individ cu o afeciune neuropsihica sau de alta natura3. unde cu semnificaie dubla - normala sau patologica in funcie de topografia, gruparea sau procentajul lor.Unde normaleIn funcie de forma, amplitudinea, gruparea, durata sau frecventa pe secunda, undele normale au fost denumite:a. unde a - de forma aproximativ sinusoidala, cu frecventa de 5- 8 unde sau cicli/sec. si cu amplitudinea intre 25-100pV, grupate sub forma de fusuri. Ele se nregistreaz in special in regiunile posterioare ale craniului. Ele dispar daca subiectul examinat deschide ochii si reapar imediat dup ce nchide ochiib. unde |3 de forma neregulata, negrupate cu frecventa de 15- 25 cicli/sec. si amplitudine de pana la 30 pV. Ele se inregistreaza in regiunile nterioare ale craniului.Unde anormalea. unde 5 - de forma sinusoidala, grupate sau isolate, cu frecventa de 0.5-3.5 cicli/sec.si amplitudine n general mare (peste 100 pV). Ele se ntlnesc in tumorile cerebrale, encefalite, epilepsie, AVC.b. Complex varf-unda - format din 2 unde: una mai rapida si mai ascuita (vrful) si alta mai lenta si mai rotunjit (unda). Se ntlnete in special in epilepsia petit-mal.Tomografia computerizataEste un examen care se bazeaza pe reconstrucia bidimensionala a unei cupe tomografce realizata prin ordinator, incepand cu multiple msurtori de absorbie a razelor X obinute prin radiografiere a unei regiuni determinate. Avantaje: imagine tomodimensiometrica concludenta pentru toate superpozitiile planelor adiacente devin vizibile micile diferente de densitate intre esuturile moi, grsimi si lichide semnalele imaginilor permit analiza detailata si comparaia obiectivelor grad inalt de selectare si superlocalizare

Pregtirea bolnavului

Pregtirea psihicaI se explica pacientului necesitatea tomografiei, caracterul non- agresiv al examenului, condiiile in care se efectueaz examinarea privind gradul de luminozitate, posibilitatea de mobilizare, obiectivitatea examinrii cu substane de contrast, durata de examinare (30'), gradul de iradiere minim, echivalentul unei radiografii de craniu, imobilitatea pe parcursul examinrii.Pregtirea fizicaIndicaia de TC este data numai de medic si consemnata in foaia deobservaie.Pacientul este dus la sala de examinare, unde temperatura trebuie sa fie optima, eseniala pentru funcionarea apratelor.Se vor ndeprt de la pacient obictele radioopace cum ar fi: nasturii metalici, cerceii, agrafe, proteze dentare mobile etc.Acest examen nu poate fi efectuat de ctre pacienii care au tije metalice, valve metalice cardiace. Daca pacientul poseda aceste elemente, este culcat pe masa rigida de examinare in anumite poziii, in funcie de regiunea de interes pentru TC, poziie de disconfort pentru bolnav.Pacientul va sta in poziie de perfecta si absoluta imobilitate pe tot parcursul examinrii.Substana de contrast se va administra numai dup testarea acestuia Indiferent de substana, se vor verifica:-termenul de valabilitate integritatea flaconului, a ambalajului denumirea, cantitatea, calitatea.De asemenea, se va efectua testarea substanelor de contrast injectabile pentru a preveni o reacie anafilactica idiopatica manifestata prin semne de obstrucie a cailor aeriene superioare, hipotensiune arteriara, urticarie, sincopa.Calea de administrare a substanelor de contrast:a. Per os - se va administra 200-400 ml soluie in opacitatea tubului digestive si intre 800-1 OOOml cu lh inainte de nceperea examenului in prize fractionate pentru examinarea regiunii peritoneale.b. Intravenos - se administreaz lOml in concentraie de 38% 12 pentru examenul rinichilor; se administreaz 60ml la 38% 12 pentru examenul de ficat cu realizarea rapida a clieelor in timp de maximum 5 minute dup injectare. Injectarea intravenoasa urmata de o perfuzie continua constituie o metoda excelenta pentru studiul organelor parenchimatoase: ficat, pancreas, anus.c. Perfuzia. Perfuzia lenta a unui flacon de 35g 12 in 15-20', asigura parial contrastul necesar avand ca utilizare indicaii pentru a evita:contrastul vascular slab sau difuztergerea leziunilor intr-un mare compartiment de difuziune extravasculara (metastaze hepaice)Perfuzia rapida de 35-38g 12 in 5-7', necesita: slaba vascozitate a soluiei de injectat realizarea imaginilor in timp scurt soluia trebuie sa aiba temperatura corpului presiunea de curgere va fi realizata prin fixarea flacoanelor la inaltimea corespunztoare.Doza necesara de substana de contrast variaza in funcie de: tipul examinrii tehnica folosita varsta, greutatea pacientului starea generala a pacientului.Precauii speciale:In cazul bolnavilor cu antecendente alergice, astm sau reacii alergice la substane de contrast iodate se pot administra corticoizi sau Histamina, dar cu precauieSupravegherea si controlul deosebit pentru pacienii cu afeciuni cardiace severe, HTA, epilepsieMonitorizarea pacientului cel puin 30', dup injectarea substanei de contrast pentru a interveni in cazul apariiei efectelor secundare sau reaciilor intarziateSe va evita expunerea la radiaii in timpul sarcinii. Complicaii posibile datorate substanei de contrast-durere si edem la extravazarea substanei de contrast -complicaii cutanate: inflamare, necroza-reacii digestive: greaa, vrsturi, dureri abdominale -reacii cerebrale: cefalee, agitaie accidente medulare comice-soc anafilactic cu debut in maximum 5' de la injectare. Tomografia computerizata poate fi utilizata pentru examenul : examen de fosa posterioara de sa turceasca orbitelor-masivul facial si al sinusurilor-gatului-cervical-de torace si esofag, splina cailor biliare-ficatului, pancreasului, rinichilor de coloana vertebrala toracala si lombara.Rezonanta magnetica nucleara (RMN)RMN-ul reprezint o metoda de investigare considerate topul imagistic in diagnosticul clinic.Componentele principala ale RMN: magnetulbobinele de gradient sistemele de producere a rad io frecventei computerul cu rol de a procesa si stoca semnalul RMN, imaginea si realizarea conexiunilor intre prile componente ale sistemului.Imaginea prin RMN se bazeaza pe informaia obtinuta de la fiecare punct din spaiul examinat. Imaginea RMN se afiseaza pe monitor video fara un standard al intensitilor, dar coninutul imaginilor este essential pentru acurateea diagnosticului.Contrastul imaginii RMN este asigurat prin diferena dintre semnalelor provenite de la doua esuturi si poate fi mrit prin administrarea de ageni de contrast.Agentiide contrast sunt produse farmaceutice ce mresc coninutul in infonnatii al imaginilor de diagnostic prin modificarea caracteristicilor fizice ale esuturilor.Acetia actioneaza indirect prin modificarea magnetismului local si respective a timpilor de relaxare a esuturilor.Agenii de contrast (MAGNEVIST), fac posibila identificarea leziunilor mici pe msur ce afeciunea evolueaz precum si delimitarea maselor tumorale de edem si diferenierea tumorilor recurente de tesut fibros.Aplicaii clinicea) SPECTROMETRIA - conduce la cunoaterea corpului uman din punct de vedere al compoziiei chimiceb) MSURARE A DISTRIBUIEI TEMPERATURII - care permite realizarea unei hari de distribuie a temperaturii pe esuturi si organec) VIZUALIZAREA VASELOR SANGUINE SI A LCR cnd imaginea sngelui in curgere depinde de parametrii specifici curgeriid) EXPLORAREA AFECIUNILOR CEREBRO- VASCULARESe pot diagnostica:edemul cerebral ateroscleroza anoxia cerebrala encefalopatia scleroza multipla hemoragie cerebrala tumorile intracraniene neoplasmele de fosa exterioara.Examenul RMN permite descoperirea leziunii, localizarea ei precum si determinarea caracterelor.

COMPLICAIILE MENINGITELORFoarte multe ditre meningite evolueaz cu complicaii chiar si acelea tratate corect si la timp, din cauza dificultilor de penetrare a antibioticelor (in cazul meningitelor bacteriene) sau a celorlalte preparate etiologice (in meningitele fiingice) prin bariera hemato-encefalica.Exista doua tipuri de complicaii: complicaii precoce - in faza de stare complicaii tardive la mare distanta dup boala Complicaiile precoce - sunt cel mai des consecine ale evoluieiparticular de severe a bolii soc toxicoseptic (Sindromul Waterhouse-Friedeischsen) evoluie septicemica (meningococemia) vasculite cerebrale de tip septic (tromboflebite) convulsii abcese cerebrale de vecintate depuneri de fbrina cu sinechii si cloazonari, ducnd la sechele ulterioare leziuni de nervi cranieni (afectnd vederea, oculomotorii, auzul).Complicaii in convalescenta sunt mai puin spectaculoase artrite reactive (Sindromul Reiter Leroy Fiessinger) vasculite autoimmune suprainfectii bacteriene (urinare si respiratirii prin aspirarea lichidului de voma) ulceraii corneene la pacienii comatose neglijai infeciile nosocomiale diverse.La acestea se pot adauga unele complicaii iatrogene legate de tratamente effectuate (accidente alergice, toxice prin concentraii prea mari realizate in LRC, accidente septice sau embolice la locurile de administrare parenterala a antibioticelor de obicei intravenoase)Complicaii tardive, sechelare sunt cele mai grave: perturbarea progresiva a dezvoltrii neuropsihice (encefalopatii infantile) in cazul meningitelor neonatale leziuni motorii (pareze sau status convulsivant) perturbri senzoriale definitive (vaz, auz) hidrocefalie interna.

TRATAMENTUL SI PROFILAXIA MENINGITELORIn funcie de variabilitatea etiologica si a formelor clinice, ca si de particularitatea de varsta, de teren si chiar de toleranta medicamentoasa, tratamentul meningitelor trebuie sa fe adaptat fiecrui caz in parte, fapt care poate duce insa si la o variabilitate excesiv de mare de soluii terapeutice.Dezideratele unui tratament optim vor fi:un diagnostic (de boala, al terenului si etiologic) cat maiposibilitatea verificrii in vitro a sensibilitii germenului in cauza, cat mai rapid si mai correctprecoce

absenta contraindicatiilor la tratamentul ales (prin boli associate sau prin sensibilizare)posibilitatea monitorizrii nivelului de antibiotic obinui in LRC in condiii variabile de clearence sau de inactivare accelerata a unor antibiotice, permind menionarea unui tittu eficient antibacterian in deplina securitate si fara risc de efecte adverse prin supradozaverificarea periodica sau intermitenta a eficientei terapeuticeprin cercetarea LRCtratamentul trebuie sa fie complex, asociindu-se masuri de tratament etiologic si patogenice, de combatere sau corecie a inflamatiei, edemului cerebral sau altor manifestri de dezechilibru, inclisiv a socului infectios sau a sindromului de coagulare diseminata intra-vasculara, stri in msur sa agraveaze evoluia si riscul letal.Astfel, inflamada intense a leptomeningelor risca, pe langa suferina corticala de vecintate, si organizarea unor depozite fibrinoase in suprafaa sau cu formarea de coalescente, teci fibroase constrictive ale rdcinilor nervilor cranieni sau obturri ale gurilor de comunicare interventriculare cu evoluie catre hidrocefalie interna.In cazurile cu etiologie bacteriana ce se impun ateniei printr-o evoluie rapida si cu mare degradare a strii clinice, cu participare enceflica pana la coma, singura sansa de supravieuire este un diagnostic orientativ etiologic cat mai rapid si iniierea prompta a tratamentului cu antibiotice.

Considerente generale privind tratamentul meningitelorCondiiile de impenetrabilitate particulare barierei hemato- encefalece obliga la anumite conduite terapeutice selective si/sau corectoare. Astfel, pornind de la constatrile experimentale pe animale si pe voluntary, care au demonstrat ca prin meningele sntos penetreaz in spaiul subarachnoidian doar 1/200 - 1/500 din nivelul seric al unor antibiotice prima cerina terapeutica este aceea ca dozele trebuie sa fie calculate nu in funcie de nivelul seric, circulant, ci de nivelul in LRC.Circulaia naturala a LRC in sens descedent, de la ventriculii cerebrali catre canalul rahidian, anuleaza sansele de eficienta ale unui tratament prin administrare intratecala. De exemplu, dup administrarea prin punctie lombara a 5-10 mg de gentamicina, titrul maxim realizat in LRC a fost intre 27-81 pg/ml la nivel lombar si doar de 2 pg/ml la nivelul ventriculilor laterali.Aceasta nu anuleaza insa sansele tratamentului direct intraventrcular in cazul unor meningite purulente la sugari.Rezistenta dobndita a unor germeni fata de antibioticele classic recomandate in tratamentul unor meningite obliga la combaterea unor noi soluii terapeutice.Principalul factor de corelaie este impus de condiiile de teren, intrnd aici, in primul rnd, particularitile biologice legate de: varstapermeabilitatea individuala a barierei hemato-encefalica farmacocinetica si biodisponibilitatea unor antibiotice in funcie de calea de administrareasocierea de moment a unor condiii in msur sa modifice comportamentul de aparare la infecii al gazdei (surmenaj, subalimentatie, stress).Cel mai important - prin consecinele majore asupra eficientei terapeutice este handicapul imunologic determinat de anumite asocieri patologice.In aceste condiii este bine ca medical sa se orienteze pe loc asupra anselor in perspectiva ale pacientului:in situaiile in care accesul la specialist este intarziat sau in care, din diverse cauze obiective, diagnosticul nu este posibil in condiii de urgenta, pentru salvarea vieii pacientului se va ncepe imediat un tratament antibioticspecialistul care va primi pacientul trebuie sa acorde atentie maxima precizrii - riscul ca sub masca de meningita sa evolueze de fapt o alta cauza de hipertensiune intracraniana, situaie in care punctia lombara duce la angajarea amigdalelor cerebeloase si moarte.

Profilaxia meningitelorProfilaxia meningitelor cuprinde o serie de masuri specifice si nespecifice, un rol important in acest scop avandu-1 si asistenta medicala prin iniierea educaiei pentru sanatate in comunitile umane prin:respectarea masurilor de protecie a muncii, de igiena personala si alimentara;dezinsectizarea energetica a localitilor expuse riscului de a se infecta cu virusul West-Nile;masuri de starpire a roztoarelor si mai exact, de mpiedicare a accesului acestora la alimente;evitarea contactului cu animale bolnave sau cu produse de la acestea;prevenirea nepturilor de cpue prin vestimentaie sufficient de protectoare la nivelul membrelor inferioare inclusive glezne, si al braelor si prin evitarea tavalirii sau culcrii prin iarba, a contactului cu animalele;in czui unor meningite, exista posibilitatea prevenirii specifice prin vaccin. De exemplu, in cazul meningitei urliene, se folosete un vaccin cu virus viu atenuat, tulpina cea mai des folosita fiind Jeryl-Lynn;lucratorii expui profesional, vor fi bine instructati privind masurile de proiecie corespunztoarese va evita contactul direct sau indirect cu persoanele bolnave, respective cu obiectele contaminate;este necesara spalarea riguroasa a minilor cu apa, spun si dezinfectant dup fiecare tip de activitate efectuata;este obligatoriu badijonarea sterila a tuturor leziunilor de pe tegumente, de orice dimensiuni pentru prevenire

MENINGITELE PURULENTE

Meningoencefalita meningococica (Meningita cerebrospinala)Definiie. Meningita cerebrospinala este o boala infectioasa si contagioasa acuta produsa de Neisseria meningitides si caracterizata printr-o evoluie severa, de obicei letala in absenta tratamentului antibiotic corespunztor, si cu risc de sechele importante.Etiologie. Neisseria meningitides este un coc aerob, mobil, nespoluat de 0.5-0,8 microni, Gram negativ, ce se dispune caracteristic in diplo in culturi si in vivo in produsele biologice datorita unor afinitati de membrana.Se cultiva pe medii imbogatite cu materiale organice (snge, ascita, ser) la 37C si microaerofilie sau aerobioza, este foarte sensibil la frig, astfel incat transportul produselor pana in laborator pentru insamantare trebuie sa fie la temperatura de 30-35C.Exista mai multe variante antigenice ale polizaharidelor capsulare, ceea ce a impus clasificarea in 13 segrupuri si 20 de serotipuri, cel mai frecvent implicate in patologia umana fiind tipurile A, B, C, D, L, X, Y, Z, 29E si W135.Pentru diagnosticul imunologic sunt necesare antiseruri specifice pentru toate tipurile si grupurile antigenice.Sensibilitatea Ia antibiotice este buna fata de beta-lactamine - peniciline si cefalosporine, sulfamide, fluorachnolone, Cloramfenicol si chiar tetracicline.Epidemiologie. Boala apare in cazuri sporadice sau mici focare epidemice in colectiviti de copii, rar epidemic.Sursa de infecie este omul bolnav acut, dar si purttorii sanatosi, faringieni, de germeni.Perioada de contagiune incepe din ultimele ore-zile ale incubaiei si dureaza cat toata evoluia bolii, cu risc de portaj in absenta tratamentului etiologic corect. Calea de transmitere este aerogena, in special prin picaturi de saliva, cu infecie prin contact direct, iar receptivitatea este generala.Patogenia. Meningita este secundara insamantarii leptomeningelor fie embolie, in cursul unor bacterieni sau meningococemiei fie prin propagarea limfatica sau de-a lungul tecilor nervilor olfactivi prin lama eribriforma etmoidiala de la o infecie nazofaringiana.

Infecie sau portaj orofaringianIBacteriemie Embolizare viscerala MeningococemieBacteriemie tranzitorie fara consecineMeningocomiecronica(rara)

meningitapurpura lulminans encefalitacu sau fara soc piele articulaii inima ochi suprarenale

Infecia este deseori favorizata de:elemente de patogenitate ale germenului;factori de adeziune si colonizare a mucoasei sileptomeningelui;endotoxina - la orinea fenomenelor de soc; unele proteze care anuleaza IgA secretor de la nivelul mucoasei respiratorii;elemente de deficit imun din partea gazdei: o deficit de complement (C.3, C.6 si mai ales C.8) o varsta - foarte mica (0.6-4 ani) si foarte avansata o infecii virale associate care favorizeaz grefa mucoasa si scad capacitatea de aparare la infecii o traumatismele etc.Tabloul clinicMeningita meningococica este considerate prototip al meningitelor bacteriene cu LCR purulent, pe de o parte fiind prima identificata clinic si etiologic, si pe de alta parte prin frecventa mare cu care se ntlnete, mai ales la copii si adolesceni.Incubaia este scurta - intre 2-7 zile, deseori neputand fi apreciata.Debuteaz de obicei brusc si rapid progresiv, cu fenomene inflamatorii (febra, frisoane, alterarea rapida a strii generale, cefalee, curbatura, stare de rau) si cu asocierea rapida a semnelor suggestive de sindrom de hipertensiune intracraniana (cefalee, fotofobie, greaa, voma) si de iritatie meningee (rahialgii, poziii suggestive de protecie).Foarte repede, in circa 12-24 h de la debut, apar semne de afectare enceflica - cu nelinite, stare de agitaie psihomotorie, dezorientare temporo- spatiala, tulburri mnezice, delir, cu evoluie rapida spre agravare. Pot aparea convulsii, tipat encefalitic si tardiv, afectri de nervi cranieni.Pe parcursul perioadei de stare se pot asocia in tabloul clinic unele manifestri si anume: manifestri cutaneomucoase: herpes simplex periorificial sau la distanta, cu risc de keratita hepatica examen embolie de meningococemie, cu aspect variabil in timpIniial, apar pete mici, distante, eritomatoase, depresibile pentru6- 12h, apoi petesiale. Acestea se pot inmulti sau se pot extinde in suprafaa pana la formarea de placi mari infarctiforme, cu aspect caracteristic in cocarda, avand central o zona ca de escara neagra de infarct nectrotic, cu o margine purpurie de tromboza vasculara si o bordura de hiperemie intense.Plcile cu contur neregulat, geographic, iar pe teritoriul infarctizat se pot forma bule.Examenul este cunoscut si sub denumirea de purpura fulminans din cauza evoluiei rapide. Mecanismul este mixt: trombotic vascular si embolitic, de la nivelul acestor placi putandu-se cultiva meningococi.manifestri cardiocirculatorii cu evoluie rapida spre soc (in 8-12-24h), tablou de MSOF (Multiple Organ and System Failure) si sfarsit rapid letal chiar in condiii de terapie intensive, daca intervenia este tardiva (Sindromul W ater-F riederichsen).Sindromul este consecina emboliilor bacteriene suprarenale cu liza secundara a acestora si instalarea unei insuficiente supraacute corticosuprarenale.In present, in acest caz, sunt acceptate doua ipoteze: ipoteza unui sindrom de coagulare diseminata intravasculara in cursul unui soc de tip endotoxic pur, aceasta evoluie spre CID putnd fi impiedicata prin heparinizarea intense a pacienilor inca de la primele semne ipotaza blocrii sistemului monocitar cu endotoxina in cursul unui Sindrom Sanarelli-Schwartzmann generalizat. Evoluia poate fi blocata prin administrarea de la nceput a unor doze foarte mari, imun-supresoare de corticosteroizi- manifestri articulare tardive (artrite reactive) - care apar de obicei in covalescenta, chiar si in cazurile tratate correct si precoce cu antibiotice.EvoluieIn absenta unui tratament etiologic energic, evoluia este de obicei letala, foarte rar ea putnd fi spre remisiune spontana dup 3-4 saptamani cu vindecare, dar cu preul unor sechele neuropsihice deosebit de grave.In cazurile corect tratate evoluia este buna: remisiunea febrei si a strii generale preced de obicei ieirea din coma, urmata de atenuarea sindromului de iritatie meningee si de hipertensiune intracraniana.In 24-48h este posibila revenirea la o stare de sanatate aparenta.Ultimul in ordinea evoluiei spre vindecare este LRC, acesta constituind astfel cel mai valoros criteriu de apreciere a vindecrii.Cu tot tratamentul, letalitatea se menine intre 1-5%, cea mai mare fiind in cazurile cu Sindrom Waterhouse-Friederichsen (30-50%).Forme cliniceForma cea mai frecventa este meningita sau meningo-encefalita acuta simpla, in 60% din cazuri. Alte 20-30% din cazuri evolueaz cu tablou clinic de meningococemie, cu exantem necrotic manifest si doar 3-5% dintre cazurile de la copii pot realiza si tabloul de Sindrom Waterhouse-Friederichsen.DiagnosticDiagnosticul pozitiv cumuleaz datele:-epidemiologice - contactul cu cazuri clinice similare sau epidemie cunoscuta- ata pentru conturarea diagnosticului de boala clinica (prezenta sindroamelor inflamator, de hipertensiune intracraniana, de iritatie meningee si enceflica), cat mai ales pentru orientarea etiologica - in cazul asocierii exantemului necrotic-embolic, a herpesului si mai ales a instalrii fulminante a strii de soc.de laborator, pe primul plan plasandu-se examinarea LRC. LRC este tulbure sau franc purulent, cu aspect de zeama de varza, cu tenta galbui- verzuie dar , mai rar, poate fi doar opalescent sau clar.Este hiper- sau normotensiv, cu reacia Pandy intens pozitiva, corespunznd unei albuminorahii de peste 300-500 mg%, si in sediment are mii sau zeci de mii de elemente celulare, cu predominanta de 95-100% a neutrofilelor.Biochimic, se mai gaseste: glicorahie mult sczut, clorurorahie sczut si un pH cobort la valori acide, prin acumularea de acizi piruvic si lactic.Sedimentul obtinut prin centrifugarea LRC permite vizualizarea germenilor in 60% din cazurile clinice manifeste, acetia aparand ca diplococi Gram negativi cu aspect de boabe de cafea fata in fata, situati si intra si extracelular.Morfologia caracteristica se poate modifica in cazurile care au primit deja un tratament cu Penicilina G, germenii avand dimensiuni spotite si uneori ridicnd dificulti in diagnostic.Confirmarea diagnosticului trebuie obtinuta prin culturi sau prin teste immune - C1E, coaglutinarea cu stafilococ sau latex - aglutinarea LRC cu antiseruri specifice pentru cat mai multe serotipuri de meningococ.Culturile se fac rapid, direct de pe acul de punctie, in tuburi de cultura speciale, incalzite in prealabil la temperatura camerei si incubate rapid la termostat la 37C.Laboratorul hematologic confirma existenta sindromului inflamator (VSH mult crescut, leucocitoza si neutrofilie) la care se pot adauga uneori hiperglicemie tranzitorie, hiperazotemie, acidoza metabolica sau mixta.De asemenea, determinri de mare utilitate sunt si hemoculturacercetarea in snge a prezentei antigenelor specifice - prin CIE, coaglutinare cu stafilococ sau Latex - aglutinarea cu antiseruri specificecultivarea din exudatul nazofaringian - mai ales de la persoanele adulte, in direcia depistrii sursei de infecie.Diagnosticul diferenial are in vedere:eliminarea situaiilor de hipertensiune intracraniana de alte cauze (prin absenta febrei);eliminarea situaiilor de meningism in cursul diverselor boli acute febrile, unde LCR va fi normal;evitarea confuziei cu alte septicemii cu CID (stafilococice, cu bacilli Gram negativi);eliminarea strilor de coma febrile de alte etiologii (prin absenta sindromului meningean): posttraumatice, endogene;diagnosticul diferenial cu encefalitele secundare, de obicei consecutive unor boii febrile cu exatem sau altor infecii sau vaccinri.Encefalitele primare pot fi eliminate din discuie prin absenta sindromului meningeal, pe primul plan situandu-se alterrile senzoriului, tulburrile neurologice, tipatul encefalic.- alte meningite:o meningitele virale - se elimina uor prin invazia mai lunga (3-7zile) si pastrarea unei stri generale mai puin afectate, fara sindrom encephalic. Examinarea LCR definitiveaz diagnosticul prin citologie, predominnd mononuclearele polimorfe, si biochimia care arata hiperalbuminorahie moderata si glicorahie normala;o meningitele fungice - se recunosc prin terenul cu mare depresie imuna si prin examinarea microscopica a LCR care poate evidential fungi pe preparatul umed cu tus de China sau pe sedimentul colorat cu Giemsa prelungit o meningita tuberculoasa - se diferntiaza prin evoluia mult mai lunga in invazie (saptamani), tabelul caracteristic al LCR, asocierea precoce a unor tulburri neurologice (afectri de nervi cranieni, glob vezical) si prin existenta, de obicei, a unor leziuni specifice vizibile la Rx pulmonara.ComplicaiiCazurile netratate la timp sau tratate insuficient/incorect pot sa se vindece, dar cu riscul unor sechele:retard psiho-intelectualafectri de nervi cranieni - mai ales senzoriali - cu cecitate sau surditate ireversibileformarea de focare epileptice cu dezvoltarea unei epilepsiisecundaremai rar, hidrocefalie interna prin sinechii; cloazonari si obturri cicatriciale ale gurilor de comunicare interventricularepersistenta unor focare nesterilizate si apariia de recidive,uneori la distante de ani de zile.Pe parcursul evoluiei au fost descrise insa si unele complicaii reversibile, cum ar fi:toxice (nefrita, miocardita, pericardita, hepatita) septice (tromboze septice ale sinusurilor longitudinale ale durei; abcese cerebrale de vecintate, teci inflamatorii perineurale cu afectarea revesibila a unor nervi craniei)alergice (artrite reactive, pneunomii, pericardite, encefalite) medicamentoase (erupii alergice sau reacii febrile sau anafilactoide la antibiotice sau antiinllamatorii).

TRATAMENTUL MENINGITELORMeningita meningococica este o boala de internare si tratament obligatoriu, cu declarare nominala ( din grupa A de boli transmisibile).Tratamentul trebuie sa inceapa imediat dupa ce s-a pus diagnosticul. Practic se vor asigura condiii de izolare in condiii ambientale de repaos la pat, temperatura si umiditate care sa elimine riscurile unor complicaii.In ordinea urgentei, se va incepe imediat tratamentul etiologic si lund in considerare sensibilitatea tulpinilor isolate la noi in tara, se recomanda monoterapia parenterala cu Penicilina G., iniial intravenos in bolus si nu in perfuzie, in doze de 8-12 milioane u./zi - la adult, respective 100.000 u./Kgcorp/zi la copil, fractionat in 4-6 administrri zilnice.In zilele urmtoare, se poate trece la administrarea alternativa intravenos si intramuscular sau numai intramuscular tot de 4 ori/zi, pentru o durata totala de 7-10 zile in funcie de evoluia clinica si a LCR.Nu se vor diminua dozele zilnice, deoarece scderea inflamatlei locale va diminua oricum coeficientul de penetraie a antibioticului in LCR, astfel ca scderea suplimentara a dozei risca sa scada nivelul de antibiotic in LCR sub valoarea CMI.Penicilina poate fi inlocuita cu Ampicilina. O eficienta terapeutica, la fel de buna, comparabila cu cea a Penicilinei, se poate obine si cu Cotrimoxazol, Rifampicina sau Cloramfenicol.Tratamentul patogenic este recomandat de la inceput, si in acest caz, cu deosebire la bolnavii cu sindrom intesiv de hipertensiune intracraniana si de participare enceflica, se vor asocial:terapie depletive osmotica (Manitol sol. 10 sau 20% iv) eventual continuata cu diuretice de ansa (Furosemid im 2-3 fiole odata);terapie antfinflamatorie cu Dexametazona 0.5mg/Kgcorp eventual Hemisuccinat de Hidrocortizon 5-10mg/Kgcorp, pe o perioada de 2-5 zileterapie de scdere a strii de agitaie psihomotorie sau a convulsiilor -cu Diazepam im 10-40mg/zihidratare iv cu Glucoza 5 si 10%, eventual si ser fiziologic. Nivelul de lichide va fi apreciat dupa nivelul diurezei coroborat cu marimea febrei reechilibrarea acidobazica, susinerea cardiocirculatorie -oxigenoterapie.

PROBLEMA TRATAMENTUL

Meningita si meningococemia acuta si cronicaPenicilina G (300.000u/Kg/zi,mx.24mil.u/zi) sau (la cei alergici) Cloramfenicol 100mg/Kg/zi sau Ceftriaxona 10Omg/Kg/Zi mx.4g/zi sau Cefotaxime 200mg/Kg/zi mx.12g/zi

ChemoprofilaxielacontactiRifampicina 600 mg la 12h (adult) sau 10 mg/Kg la 12h la copii timp de 2 zile sau Sulfadiazina 1g/8h pentru 3 zile (daca in vitro tulpina este sensibila la 0.1mg/100mi)

ImunoprofilaxieVaccin (monovalent a sau C, bivalent AC sau tetravalent A.C.Y.W.-135) o singura Administrare de 50p gvaccinarea va fi dublata de chemoprofilaxie in cazul contactului intim cu bolnavul

Dieta, pentru cazurile cu intoleranta digestive, va fi de tip hidro- laeto-zaharat, cu preparate care sa permit o digestie si reasorbtie intestinala rapide, fara reziduuri sau care sa duca la ntrzierea evacurii alimentelor din stomac.Cazurile de Sindrom Waterhouse - Friederichsen trebuie tratate in secii specializate de terapie intensive in condiii de monitorizare.In principiu tratamentul cuprinde: terapie etiologica;corticoterapie intensive in doze imun-supresoare (lOmg HHC/Kg/zi sau 1.5-2 mgPrednison/zi sau Dexametazona 40mg/zi);heparinizare 5.000 unitati la fiecare 4 ore intravenous; reechilibrare circulatory, acido-bazica, hidro-electrolitica; oxigenoterapie, susinere cardiaca.ProfilaxiaSunt masuri ce se impun in focar si anume: izolarea neintarziata in spital; desinfectie terminal sumara (curenie, aerisire); cercetarea contactilor prin exudat faringian pentru depistareasursei de infecie;chimioprofilaxia pentru contactii receptivi, cu deosebire a persoanelor cu handicap imun major cunoscut.Cazurile isolate cu risc persistent, cum ar fi unele colectiviti de copii, pot fi vaccinate.In regiunile cu risc de epidemie se poate recurge la o profilaxie specifica, prin vaccinarea populaiei. Vaccinul este preparat din polizaharide capsulare ale serotipului major circulant local - A si C. Serotipul B, dei intalnit frecvent, nu este imunogen si nu poate fi cuprins in preparat.Anticorpii obinui asigura un titru protector timp de 2-4 ani dupvaccinare.MENINGITELE BACTERIENE NEONATALE SI INFANTILEMeningitele cu bacili Gram negativiEtiologie.Frecvent este vorba de enterobacteriacee, infecia realizandu-se perinatal, dei nu se pot exclude nici infeciile antenatale sau postnatale.Printre germenii implicai figureaz Escherichia coli, Salmonelle diverse, Haemophilus influenzae tip B, Proteus, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter si chiar Pseudomonas aeruginosa.Tabloul clinicLa nou-nascut, tabloul clasic de hipertensiune intracranian si de iritatie meningee poate lipsi (fontaneleie nu bombeaz; semnele de elongatie sunt negative) si uneori chiar sindromul inflamator poate fi atenuat (febra moderata sau absenta).De asemenea, predomina deteriorarea biologica rapida cu refuzul alimentaiei, tenta livid-cianotca a tegumentelor, tahipnee pana Ia aritmii respiratorii si detresa respiratory, atonie.In aceste situaii, doar punctia lombara sau ventriculara oarba are sansa sa pun diagnosticul prin evidenierea LCR purulent.Diagnosticul clinic poate fi dificil la nou-nascut prin tabloul clinicatipic:Diagnosticul etiologic se sprijin pe: criteriul lipsei de aparare prin varsta fata de bacilii Gram negativi; aspectul LCR este purulent, cu presiune uneori crescut, dar posibil si normala sau sczut, cu hiperproteinorahie de peste 500-1000mg % (reacia Pandy intens pozitiva), glicorahia aproape la Omg%, celularitate la nivelul miilor sau zecilor de mii, iar pe sediment se pot vizualiza bacilii Gram negativi, care pot avea diverse dimensiuni sau forme:precizarea etiologiei este posibila doar prin cultivarea germenilor cu identificarea lor ulterioara, serologica si biochimica.Evoluie si prognosticMeningitele neo-natale au o letalitate de ~ 30-50%. Cazurile difice recuperate pot prezenta sechele majore, amplificate prin dezvoltarea ulterioara psihosomatica, astfel ca multe dintre acestea devin evidente cu mare ntrziere: hidrocefalie interna, surditate sau cecitate si mai ales tulburri neuropsihice diverse.TratamentData fiind capacitatea precara de aparare a nou-nascutului, tratamentul trebuie sa compenseze acest handicap printr-o mobilizare deosebita a tuturor masurilor terapeutice:etiologic se recurge la asocieri antibacteriene Ampicilina (100-150 mg/Kgcorp/zi) - parenteral Cloramfenicol (50 mg/Kgcorp/zi) - parenteral Ceftriaxona (15-25 mg/Kgcorp/zi la 12 sau 24h)Gentamicina sau un alt aminoglicozid parenteral 5 mg/Kgcorp/zi si uneori chiar intrarahidian sau intraventricular in doze de 1-2 mg in dilutie mareDurata terapieie va fi de minim 2-3 saptamani.patogenic - se impune uneori terapia depletive, alteori susinerea echilibrului hidroelectrolitic; sugarul este monitorizat; se administreaz 02 pe masca, iar uneori se recurge la administrarea de imunoglobuline standard si in extremis de administrarea intra-venoasa.Terapia antiinfestioasa cu steroizi este bine suportata si extrem de utila prin capacitatea de a preveni sechelele.MENINGITA CU STREPTOCOCCUS AGALACTIAE (DEGRUP B)Este considerate caracteristic neonatala, dar poate aparea si ulterior pana la varsta de 6 luni, datorita imaturitatii sistemului imunologic de aparare al copilului si absentei anticorpilor materni.Evolueaz la fel de sever ca si meningitele cu bacilli gram negativi si se trateaza etiologic prin asocierea de Ampicilina plus un aminoglicozid, durata fiind de minimum 12-14 zile.PROCESUL DE NGRIJIREProcesul de ngrijire este:Un proces intelectulal compus din diverse etape logic ordonate avand ca scop obinerea unei stri mai bune a pacientuluiO metoda organizata, sistematizata care permite acordarea de ngrijiri individualizate, adaptate fiecrui pacient.Aplicarea procesului de ngrijire se face cu scopul:de a furniza ngrijirea care sa ajute pacientul sa-si recapete sau sa-si menin un inalt nivel de sanatatede a acorda ngrijiri de calitate, individualizate, ceea ce inseamna plasarea pacientului in centrul preocuprilor noastre innd cont de nevoile sale, precum si stabilirea prioritarilor in ngrijirea sa.Avantajele aplicrii procesului de ngrijire pe plan organizatoric sunt:permite continuitatea si raionalizarea ngrijirilor, planificarea activitatilor de ngrijire si evaluarea rezultatelor;stabilirea prioritilor in ngrijire;ofer posibilitatea unei coordonri eficiente a interveniilor echipei de ngrijire deci ajuta la individualizarea, umanizarea si continuitatea ngrijirilor;utilizarea unui suport scris - dosarul de ngrijiriEtapele procesului de ngrijireI. Culegerea de dateIi.Analiza si sinteza datelorIII. Planificarea ngrijirilorIV. Implementarea ngrijirilorV. Evaluarea rezultatelorI. Culegerea de dateEste faza iniiala a procesului de ngrijire si ea reunete toate informaiile necesare ngrijirii unui pacient. Se incepe de la internarea bolnavului si reprezint primul contact cu acesta.Asitentul medical prin comportamentul sau trebuie sa-I creeze bolnavului imaginea unei personae competente care este dispusa sa ii inteleaga suferina, iar limbajul utilizat trebuie sa fie potrivit condiiei affective si gradului de cultura al pacientului.Culegerea de informaii este un process continuu, pentru cain timpul activitatii de ngrijire asistentul medical observa, examineaz, comunica si completeaz datele fiecrui pacient.Toate informaiile culese se pot grupa in:a) date relativ stabileb) date variabilea) Datele relativ stabile cuprind:informaii generale despre persoana: nume, prenume, varsta,sex, stare civila;caracteristici individuale: naionalitate, religie, ocupaie,cultura;obiceiuri, mod de viata, preferine alimentare, alergii; starea de sanatate: boli anterioare, intervenii chirurgicale.b) Datele variabileacestea sunt in continua evoluie, schimbare si cer o permanenta reevaluare din partea asistentului medical.Cuprind: date privind: starea fizica, funciile vitale, apetitul, micarea, somnul, reaciile alergice; date referitoare la condiiile psihosociale (anxietate, stres, confort, inconfort, stare depresiva), capacitatea de comunicareMetodele si mijloacele utilizate pentru obinerea informaiilor sunt:1. Examinarea documentelor medicale2. Observarea pacientului3. InterviulObservarea pacientului.Observarea este elementul principal pe care ii utilizeaz asistenta medicala in ngrijiri, folosind organelle de simt (vedere, auz, mirosul si simul tactil), astfel:vederea ne aduce informaii privind caracteristicile fizice ale unei persoane si comportamentul;auzul ne ajuta la intelegerea cuvintelor, a intonaiei vocii, si, pentru a sesiza prezenta unor zgomote respiratorii;atingerea este utilizata in examenul fizic, la palparea anumitor regiuni ale corpului, ea ne ajuta la identificarea unor detalii (cldur la nivelul unei regiuni, o induratie);mirosul ne permite sa descoperim starea de igiena, un processpatologic.Pentru a fi eficienta, observaia trebuie sa fie efectuata atent, iar asistentul medical sa se concentreze asupra persoanei si a mediului nconjurtor, sa faca abstracie de propriile preocupri.InterviulEste o forma speciala de interaciune verbala care are loc intre asistentul medical si persoana care primete ngrijiri si care permite depistarea nevoilor nesatisfacute ale persoanei si diversele manifestri de dependenta pe care le determina.Interviul presupune - acceptarea, ascultarea, respect si empatie din partea asistentului medical, iar limbajul utilizat si formularea ntrebrilor se face innd cont de pregtirea pacientului, de cultura si capacitatea lui de nelegere.II. Analiza si interpretarea datelorAnaliza informaiilor culese inseamna: a examina, a cerceta, a aprofunda, a clasifica si a stabili raporturi.In cadrul modelului conceptual al Virginiei Menderson aceasta analiza se realizeaz prin examinarea informaiilor culese si clasificarea lor in manifestri de independenta si manifestri de dependenta.Analiza si sinteza datelor presupune:examinarea datelor;regruparea datelor la fiecare din cele 14 nevoi fundamentale;clasificarea datelor;identificarea resurselor pacientului;stabilirea problemelor de ngrijire si a prioritilor ;stabilirea surselor de dificultate.Problema de dependenta este o schimbare defavorabila, de ordin bio- psiho-social, cultural sau spiritual, in satisfacerea unei nevoi fundamentale care se manifesta prin semne observabile.Problema exprima o dificultate trit de pacient, un comportament sau o atitudine nefavorabila sanatatii sau satisfacerii nevoilor sale.In cazul in care pacientul are mai multe probleme de dependenta, asistentul medical trebuie sa stabileasc problema prioritara - eseniala pentru existenta.Prioritate inseamna o nevoie, care nesatisfcut:pune in pericol starea de hemostazie, de echilibru a organismului pacientuluiantreneaza consum mare de energie determina un grad mare de dependenta se repercuteaz asupra mai multor nevoi impiedica securitatea sau confortul pacientului.Sursele de dificultate sunt cauzele problemei de dependenta a bolnavului si ele pot fi de ordin fizic, psihologic, social si spiritual sau lipsa de cunotine.Sursele de dificultate fizice sunt cauze de natura intrinseca (factori genetici sau fiziologici) sau extrinseca (aparat gipsat) care impiedica satisfacerea unor nevoi fundamentale.Cunoaterea mediului este importanta pentru:a depista efectele benefice sau negative asupra organismului; a se proteja sau depista problemele cauzate de mediuIII. Planificarea ngrijirilorPlanificarea ngrijirilor inseamna stabilitatea unui plan de aciune, a etapelor, a mijloacelor, a gesturilor si a precauilor ce se impun, adica organizarea interveniilor conform unei strategii bine definite, innd cont in mod deosebit de ngrijirile si tratamentele prescrise de medic.Aceasta etapa are doua componente:a) formularea obiectivelor de ingrijireb) interveniile asistentului medical.a) Obiectivul principal de ingrijire, in cadrul conceptului Virginiei Henderson, cu privire Ia satisfacerea nevoilor fundamentale, este de a adduce pacientul Ia un grad optim de independenta in satisfacerea nevoilor.Obiectivul de ingrijire este:- stare pe care o dorim sa o obinem de la pacientaciune in ingrijire, comunicata prin descrierea unui comportament, pe care il dorim de la pacient, un rezultat al ngrijirilorObiectivul de ingrijire trebuie astfel formulat incat sa reiasa clar si precis care sunt rezultatele pe care pacientul si asistentul medical spera sa le obin, precum si aciunile ce le pot ntreprinde pentru a atinge scopul fixat.b) Interveniile sunt gesturi pe care asistentul medical le executa in activitatea de ingrijire.Conform teoriei de ingrijire a Virginiei Henderson, prin interveniile asistentului medical efectueaz pentru pacient sau completeaz ceea ce pacientul nu poate face, in scopul obinerii unui grad optimal de independenta , in satisfacerea nevoilor fundamentale, care ii permit continuitatea vieii.Caracteristicile interveniilor sunt:a) sa rspund nevoilor specifice pacientului innd cont de nevoile fiziologice, care pun in pericol existenta acestuiab) sa fie personalizate dup nevoile pacientului, varsta. gravitatea problemelor de sanatatec) sa fie evaluabileIV, Implementarea ngrijirilorAplicarea in practica a aciunilor are drept scop aducerea pacientului intr-o stare optimala de independenta in satisfacerea nevoilor.In cursul ngrijirilor de igiena, de tratament, asistentul medical discuta cu pacientul, il atinge, il asculta, ii rspunde la intrebari, il nelege.Executarea ngrijirilor se face conform planificrii, deoarece sunt activitati care trebuie desfurate cu prioritate, de exemplu: prescripiile medicale,recoltarea de snge care trebuie fcut la o anumita ora, administrarea antibioticelor, sondaje, splaturi etc.V. Evaluarea ngrijirilorConstituie aprecierea muncii asistentului medical in funcie de rezultatul obtinut.Pentru a sti daca obiecti