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Investigação de Surtos de Infecção Hospitalar e Implementação de
Medidas de Controle
Dra. Cristiana ToscanoUniversidade de São Paulo
Secretaria de Políticas de Saúde/Ministério da Saúde
Objetivos Reconhecimento, investigação e controle
de surtos de infecção hospitalar
Rever etapas na condução de uma investigação de surto hospitalar
Discutir implementação de medidas de controle em uma situação real e seu impacto
Investigação preliminar e
Estudos descritivos
Investigação definitiva e
Estudos comparativos
Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares
Investigação preliminar e Estudos descritivos Rever informações existentes Determinar natureza, local e gravidade do problema Confirmar o diagnóstico Estabelecer uma definição de caso
(tempo/lugar/pessoa) Identificar e quantificar os casos Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas
de casos suspeitos Curva epidêmica e Listagem de casos Estabelecer a existência de um surto Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais
Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares
Investigação definitiva e Estudos comparativos Rever prontuários dos casos Formular hipótese Testar hipótese em estudos comparativos
(caso-controle ou coorte) Conduzir estudos laboratoriais Conduzir estudos adicionais quando necessário:
- Observacionais
- Inquéritos
- Experimentais Implementar medidas de controle Comunicar os resultados
Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares
Infecção de Corrente Sanguínea em Pacientes Submetidos a
Transplante de Medula Óssea em Regime Ambulatorial
Cristiana M. Toscano, M.D.
Hospital Infections Program
Centers for Disease Control and Prevention
Agradecimentos
CDC Dr. Michael Bell Dr. William Jarvis
Hospital A Carol Zukerman Will Shelton Dr. W. Garrett Nichols Dr. Lawrence Corey
Secretaria de saúde, WA Dr. John Kobayashi
Secretaria municipal de saúde Dr. Jeff Duchin
Investigação preliminar e Estudos descritivos Rever informações existentes Determinar natureza, local e gravidade do problema Confirmar o diagnóstico Estabelecer uma definição de caso
(tempo/lugar/pessoa) Identificar e quantificar os casos Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas
de casos suspeitos Curva epidêmica e Listagem de casos Estabelecer a existência de um surto Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais
Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares
Histórico
Agosto 1998 - Hospital A
Aumento do número de pacientes com infecção de corrente sanguínea (ICS) por gram-negativos
Vigilância ativa para ICS de determinadas etiologias
Gram negativos S. aureus Streptococcus Grupo A Enterococcus spp.
Histórico
Setembro 1998 Estudo microbiológico realizado localmente Inconclusivo
Outubro 1998 Mudança de práticas
Casos de ICS continuaram
Hospital A convida CDC para auxiliar na investigação do surto
Investigação preliminar e Estudos descritivos Rever informações existentes Determinar natureza, local e gravidade do problema Confirmar o diagnóstico Estabelecer uma definição de caso
(tempo/lugar/pessoa) Identificar e quantificar os casos Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas
de casos suspeitos Curva epidêmica e Listagem de casos Estabelecer a existência de um surto Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais
Etapas da Investigação de Surtos Hopitalares
Hospital A
EUA, estado na costa oeste Centro de referência mundial para transplante de
medula óssea (TMO) ~ 400 TMO’s por ano 60 leitos para transplante Regime de internação e ambulatorial ~150 pacientes de TMO em seguimento
ambulatorial
Informações Solicitadas
Exames laboratoriais? Microorganismos isolados?Características dos casosO que havia sido feito?
Informações Existentes
ICS por gram negativos Pseudomonas spp. Strenotrophomonas spp. Klebsiella spp. E. Coli Enterobacter spp.
Mais frequente em pacientes de regime ambulatorial Todos pacientes com cateteres de acesso central Uso de dispositivos para acesso
venoso sem agulha iniciado em Julho 1998
Pacientes de Transplante de Medula Óssea
Mais suscetíveis à infecções Tempo prolongado de tratamento Mudanças recentes em TMO
- Alta hospitalar precoce
- Regime ambulatorial
- Hospitalização intermitente se necessário
- Terapia de infusão em domicílio
Dispositivos para Acesso Venoso Sem Agulha
Usados para acessar sistemas intravenosos sem uso de agulhas
Diminui acidentes pérfuro-cortantes em profissionais de saúde
Amplamente usados nos EUA
Relatos de associação com ICS
Impacto destes dispositivos na segurança do paciente?
Investigação preliminar e Estudos descritivos Rever informações existentes Determinar natureza, local e gravidade do problema Confirmar o diagnóstico Estabelecer uma definição de caso
(tempo/lugar/pessoa) Identificar e quantificar os casos Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas
de casos suspeitos Curva epidêmica e Listagem de casos Estabelecer a existência de um surto Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais
Etapas da Investigação de Surtos Hopitalares
Confirmação do diagnóstico
Clínico Rever anotações médicas Examinar e conversar com os pacientes
Vigilancia Laboratorial
Identificar diagnósticos errados Rever metodologia laboratorial Mudança no tipo ou rotina? Solicitar ao laboratório para guardar cepas
Investigação preliminar e Estudos descritivos Rever informações existentes Determinar natureza, local e gravidade do problema Confirmar o diagnóstico Estabelecer uma definição de caso
(tempo/lugar/pessoa) Identificar e quantificar os casos Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas
de casos suspeitos Curva epidêmica e Listagem de casos Estabelecer a existência de um surto Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais
Etapas da Investigação de Surtos Hopitalares
Identificar e Contar os Casos Definição de caso
Simples e fácil Incluir tempo, lugar e pessoa Abrangente ou refinada Alteração à medida que investigação progredir Aplicada sem viés em todos investigados Incluir critérios clínicos e/ou laboratoriais
Definições
Definição de Caso Definição do CDC para infecção primária de
corrente sanguínea (ICS) ICS primária por gram-negativo em paciente de
TMO em regime ambulatorial, com cateter de acesso central, durante o período epidêmico
Período Epidêmico 01 de Agosto - 30 de Outubro 1998
Investigação preliminar e Estudos descritivos Rever informações existentes Determinar natureza, local e gravidade do problema Confirmar o diagnóstico Estabelecer uma definição de caso
(tempo/lugar/pessoa) Identificar e quantificar os casos Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas
de casos suspeitos Curva epidêmica e Listagem de casos Estabelecer a existência de um surto Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais
Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares
Fontes de InformaçãoIdentificar e Quantificar Casos
Busca sistemática Diversas fontes
Registro do laboratório
Registro de CCIH
Registros de enfermagem (UTI, centro cirúrgico, etc)
Planilhas do dept. de cobrança/custos
Registros de admissão hospitalar
Investigação preliminar e Estudos descritivos Rever informações existentes Determinar natureza, local e gravidade do problema Confirmar o diagnóstico Estabelecer uma definição de caso
(tempo/lugar/pessoa) Identificar e quantificar os casos Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas
de casos suspeitos Curva epidêmica e Listagem de casos Estabelecer a existência de um surto Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais
Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares
Investigação de Surtos Organizar dados por Tempo
Curva epidêmica (histograma) Simples Número de casos por início de sintomas Magnitude do surto e tendência temporal Permite inferências acerca dos períodos de
incubação
Distribuição de Pacientes com ICS por Gram-negativos
Unidade ambulatorial de TMO, Hospital AJaneiro - Outubro 1998
3
1
43
23
4
1213
6
JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT
No
. d
e ca
sos
1998
Uso de dispositivo
Investigação preliminar e Estudos descritivos Rever informações existentes Determinar natureza, local e gravidade do problema Confirmar o diagnóstico Estabelecer uma definição de caso
(tempo/lugar/pessoa) Identificar e quantificar os casos Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas
de casos suspeitos Curva epidêmica e Listagem de casos Estabelecer a existência de um surto Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais
Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares
Estabelecer a Existência de um Surto
Determinar número de casos observados Determinar número de casos esperados Calcular taxas de incidência de ICS nos períodos
epidêmico e pré-epidêmico Demonstrar que houve aumento na incidência de
ICS no período epidêmico acima do esperado
Estabelecer a Existência de um Surto
Incidência de ICS no período pré-epidêmico (01 Janeiro - 31 Julho 1998)
0,7/1.000 cateteres-dia Incidência de ICS no período epidêmico
(01 Agosto - 30 Outubro1998)
2,1/1.000 cateteres-dia
Aumento na incidência de ICS acima do esperado no período epidêmico
RR=3,17 (p-value<0,001)
Taxa de ICS por Gram-negativos em Pacientes Submetidos a TMO,
regime ambulatorial, Hospital AJaneiro - Outubro 1998
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
tax
as
de
ICS
/1,0
00
ca
tete
res
-dia
surto
p-value <0.001
Investigação preliminar e Estudos descritivos Rever informações existentes Determinar natureza, local e gravidade do problema Confirmar o diagnóstico Estabelecer uma definição de caso
(tempo/lugar/pessoa) Identificar e quantificar os casos Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas
de casos suspeitos Curva epidêmica e Listagem de casos Estabelecer a existência de um surto Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais
Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares
Exame dos pacientes Características avaliadas
sexo idade quadro clínico complicações letalidade tipo de TMO conduta medicação recebida presença de outros procedimentos invasivos
Epidemiologia Descritiva
Dados Descritivos
31 episódios de ICS primária em 29 pacientes 10 (32%) polimicrobianas 20 (64%) sintomáticas 21 (67%) internados pela ICS 13 (48%) perderam cateter de acesso central
52 cepas bacterianas isoladas em hemocultura
Todos os episódios foram identificados em pacientes com dispositivos para acesso venoso sem agulha
Organismos Identificados
Enterobacteriacea (38.5%)
Gram negativoshidrofílicos (42.3%)
Staphylococcuscoagulasenegativa (11.5%)
Outros grampositivos (7.7%)
Investigação definitiva e Estudos comparativos Rever prontuários dos casos Formular hipótese Testar hipótese em estudos comparativos
(caso-controle ou coorte) Conduzir estudos laboratoriais Conduzir estudos adicionais quando necessário:
- Observacionais
- Inquéritos
- Experimentais Implementar medidas de controle Comunicar os resultados
Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares
Investigação definitiva e Estudos comparativos Rever prontuários dos casos Formular hipótese Testar hipótese em estudos comparativos
(caso-controle ou coorte) Conduzir estudos laboratoriais Conduzir estudos adicionais quando necessário:
- Observacionais
- Inquéritos
- Experimentais Implementar medidas de controle Comunicar os resultados
Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares
Formular e Testar Hipóteses
Objetivo: Explicar o problema Deve abordar a origem do surto e o modo de
transmissão Hipótese deve ser consistente com fatos
observados e conhecimento científico Epidemiologia Analítica - Estudos comparativos
Caso controle Coorte
Hipótese ICS polimicrobianas, com predominância de organismos
gram-negativos hidrofílicos
Pacientes TMO em regime ambulatorial
Pacientes com cateter central (Hickman), recebendo terapia de infusão domiciliar
Todos os casos com dispositivos para acesso venoso sem agulha
Exposição a água de torneira?
Investigação definitiva e Estudos comparativos Rever prontuários dos casos Formular hipótese Testar hipótese em estudos comparativos
(caso-controle ou coorte) Conduzir estudos laboratoriais Conduzir estudos adicionais quando necessário:
- Observacionais
- Inquéritos
- Experimentais Implementar medidas de controle Comunicar os resultados
Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares
Investigação de Surtos Testar Hipóteses
Exposto
Não-exposto
Doente Sadio
A B
C D
Tabela Matriz: 2X2
Total
Total
Epidemiologia Analítica Métodos
Taxas de ICS antes e depois da introdução de dispositivos para acesso venoso sem agulha
Caso-controle I - Análise inicial de fatores de risco
Caso-controle II - Análise detalhada de exposição a àgua e cuidados do cateter em casa
Epidemiologia Analítica Caso-Controle I
31 casos, 31 controles Potenciais fatores de risco avaliados
características demográficascaracterísticas do transplanteimunossupressãodias de cateter de acesso centralmanipulação de acesso venosomedicaçõesvisitas ambulatoriais/internações
Resultado: Número médio de manipulação do acesso venoso (24hs pré-ICS)
11.3 para casos / 9.3 para controles - Não significante
Epidemiologia Analítica Caso-Controle II
Entrevistas telefonicas 17 casos, 34 controles Avaliação detalhada de fatores de risco
Exposição a àgua água de torneira / gelo / banho / nataçãooutros Cuidados com o cateterlavagem de mãos / proteção do cateter
áreas de infusão EV / uso de filtros
frequência de troca do dispositivo
Resultados
Casos tinham maior número de manipulação do acesso venoso (24hs pré-ICS) que controles Média de 11.3 para os casos Média de 9.3 para os controles Não significativo
Hipótese de exposição a água e manipulação do cateter em casa como fator de risco
Auto-infusão EV 13 4 6.8 <0.01
Banhos de banheira 3 14 3.4 NS(somente) Variáveis contínuas, média
Número de duchas/semana 4.8 6.3 - 0.01
Número de trocas de 2.0 2.4 - 0.01dispositivo/semana
Variáveis categóricas, Casos Controles OR p-valuenúmero n=17 n=34
Fatores de Risco para ICS
Fatores de Risco para ICSAnálise Multivariada
Variáveis Odds Ratio p-value
Auto-infusão EV Sim 6.2 0.016
Não Ref.
Menor frequência de troca de dispositivos por semana
1 vez 15.2 0.028 >1 vez Ref.
Número de banhos (banheira)por semana 1.4 0.05
Conclusões
Dispositivos para acesso venoso sem agulhaAssociação temporal com aumento de
taxas de ICS
Práticas de controle de infecção em relação ao uso destes dispositivos
Fatores de risco para ICS
Hábitos de banhoAssociados com maior risco para
desenvolvimento de ICS
Investigação definitiva e Estudos comparativos Rever prontuários dos casos Formular hipótese Testar hipótese em estudos comparativos
(caso-controle ou coorte) Conduzir estudos laboratoriais Conduzir estudos adicionais quando necessário:
- Observacionais
- Inquéritos
- Experimentais Implementar medidas de controle Comunicar os resultados
Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares
Culturas solução de “flushing” pré-preparadas catéteres de Hickman dispositivos de acesso vascular sem agulha
Estudos de biofilmes catéteres de Hickman dispositivos de acesso vascular sem agulha
Estudos Laboratoriais
Investigação definitiva e Estudos comparativos Rever prontuários dos casos Formular hipótese Testar hipótese em estudos comparativos
(caso-controle ou coorte) Conduzir estudos laboratoriais Conduzir estudos adicionais quando necessário:
- Observacionais
- Inquéritos
- Experimentais Implementar medidas de controle Comunicar os resultados
Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares
Observação de Práticas
Manipulação de cateteres Colocação e troca de cateteres de acesso central e
dispositivos para acesso venoso sem agulha Treinamento de pacientes quanto à manipulação do
cateter e bomba de infusão em casa Prática e frequência de “flushing” Preparação e administração de medicação IV no
ambulatório Uso de proteção na saída do cateter
Avaliação de biofilmes catéteres de Hickman dispositivos de acesso vascular sem agulha
Estudos realizados Desenvolvimento de metodologia Avaliação do tempo de formação de biofilmes Avaliação de fatores determinantes de
ruptura de biofilmes
Estudos Experimentais
Biofilmes
Investigação definitiva e Estudos comparativos Rever prontuários dos casos Formular hipótese Testar hipótese em estudos comparativos
(caso-controle ou coorte) Conduzir estudos laboratoriais Conduzir estudos adicionais quando necessário:
- Observacionais
- Inquéritos
- Experimentais Implementar medidas de controle e avaliar impacto Comunicar os resultados
Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares
Implementação Inicial de Medidas de Controle
Troca sistemática de dispositivo pelo menos 2 vezes por semana e todas as vezes em que houver coleta de sangue pelo cateter
Padronizar um método de proteção da ponta do cateter durante o banho/ducha
Estimular duchas ao invés de banhos de banheira
Material didáticos para pacientes deve incluir riscos associados à exposição a água, hábitos de banho e frequência de troca dos dispositivos
Aulas de educação para pacientes e seus cuidadores domiciliares mandatórias
Taxa de ICS por Gram-negativos em Pacientes Submetidos a TMO,
regime ambulatorial, Hospital AJaneiro 1998 - Março 1999
0
0,5
1
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2
2,5
3
jan/9
8Fev
Mar
AbrM
aiJu
nJu
lAgo
SetOut
NovDez
jan/9
9Fev
Mar
tax
as
de
ICS
/1,0
00
ca
tete
res
-dia
surto intervenções
Medidas de Controle - Programa Institucional de Prevenção de ICS
Educação sistemática e periódica de pacientes e cuidadores
Troca do dispositivo 2 vezes por semana
Uso de Parafilm® para proteção do dispositivo/cateter Hickman durante o banho
Avaliação do Impacto - Programa Institucional de Prevenção de ICS
Queda nas taxas de ICS/cateteres dia
Aceitação e uso de Parafilm® por profissionais de saúde pacientes cuidadores domiciliares
Impacto do Programa Institucional de Prevenção de ICS
Incidência de ICS no período pré-epidêmico (01 Janeiro - 31 Julho 1998)
0,7/1.000 cateteres-dia
Incidência de ICS no pós-epidêmico (01 Novembro 1998 - 31 Dezembro 1999)
0,35/1.000 cateteres-dia
RR=0,41 (p-value < 0,01)
Taxa de ICS por Gram-negativos em Pacientes Submetidos a TMO,
regime ambulatorial, Hospital AJaneiro 1998 - Dezembro 1999
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
jan/9
8M
arM
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lSet
Nov
jan/9
9M
arM
aiJu
lSet
Nov
tax
as
de
ICS
/1,0
00
ca
tete
res
-dia
intervenções
Investigação definitiva e Estudos comparativos Rever prontuários dos casos Formular hipótese Testar hipótese em estudos comparativos
(caso-controle ou coorte) Conduzir estudos laboratoriais Conduzir estudos adicionais quando necessário:
- Observacionais
- Inquéritos
- Experimentais Implementar medidas de controle Comunicar os resultados
Etapas da Investigação de Surtos Hopitalares
Relatório para Hospital e Secretaria Estadual de Saúde do Estado de WA, EUA
Apresentações em congressos SHEA 1999 EIS/CDC 1999 APIC 1999 ICAAC 2000
Artigo submetido para publicação Aula no Curso Pré-Congresso do Congresso Latino
Americano de Controle de Infecções e Epidemiologia Hospitalar, Belo Horizonte, Brasil
Comunicação dos Resultados
Implicações de Saúde Pública
Controle de epidemia com elevada morbidade e letalidade
Uso de medidas preventivas que se mostraram eficazes, fáceis e baratas
Referência para Guideline de Prevenção de Infecções Oportunistas em Pacientes Submetidos a Transplante de Stem-cell (MMWR; 20 Out. 2000)