INVESTIGAÇÃO DE SURTOS EM SERVIÇOS DE SAÚDE COM ENFOQUE EM

HOSPITAIS PSIQUIÁTRICOS

Geraldine Madalosso - EPISUS/CVE/SP

Etapas da Investigação de Surtos

Investigação preliminar• Rever informações existentes• Determinar natureza, local e gravidade do problema• Confirmar o diagnóstico• Estabelecer uma definição de caso (tempo/lugar/pessoa)• Identificar e quantificar os casos• Curva epidêmica e Listagem de casos• Análise descritiva dos casos• Estabelecer a existência de um surto• Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais

Determinar a natureza, local e gravidade

• Notificação

• Problema

• Período

• Local

• Número de casos

Confirmação do diagnóstico

Clinico• Médicos• Pacientes• Funcionários

Vigilância• Critérios Diagnósticos

Laboratorial

Gastroenterites: surtos hospitalares

Criar a definição de caso

Definição de caso

• Simples e fácil de aplicar

• Aplicada sem viés a todas as pessoas investigadas

• Inclui critérios clínicos e/ou laboratoriais

• Restrições de tempo, lugar e pessoa – quem, quando, onde?

Identificar e contar casos

Listagem dos Casos

Diversas Fontes

• Busca ativa de casos internados

• Prontuários de internações pregressas

• Dados da CCIH

• Vigilância epidemiológica

Caracterização do surto no tempo: número de casos pela data/hora do início dos sintomas

• Curva Epidêmica: 1) conhecer o início dos sintomas de cada pessoa

(hora, data)

2) O número de casos é colocado no eixo Y e a unidade de tempo no eixo X

3) Período de Incubação

4) Período provável de exposição

Como interpretar uma Curva Epidêmica:

1) Determinar o padrão da epidemia: fonte comum ou transmissão pessoa-a-pessoa, o tempo de exposição de pessoas suscetíveis e os períodos médios mínimo e máximo de incubação para a doença

2) Fonte comum, um foco/ponto - “epidemia de ponto” onde as pessoas se expuseram por um breve período de tempo (surgimento repentino de casos = pico)

3) “epidemia de fonte comum prolongada”: a curva epidêmica terá um platô, em vez de um pico

4) A disseminação pessoa-a-pessoa - “epidemia propagada” - deve ter uma série de picos mais altos progressivamente e cada um com seu período de incubação

Curva epidêmica - 2003SRAG entre Profissionais da Saúde no Canadá

Curva epidêmica

CURVA EPIDÊMICA - HORA DE INÍCIO DOS SINTOMAS DOS CASOS INVESTIGADOS DO SURTO DE GASTROENTERITE, NOS DIAS 18 E 19/04. OSWEGO, NEW YORK, 1971.

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HORAS

Curva epidêmicaFuncionários de um Hospital Geral, 2005.

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Curva epidêmica

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s (ó

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1 3 5 7 9

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Data de Início dos Sintomas.

Figura 1 - Casos e Óbitos de febre hemorrágica segundo início dos sintomas. Zaire, 1976.

Óbitos Sobreviventes

Curva epidêmicaSurto de Escabiose em Hospital, Espanha, 2003.

Estabelecer a existência de um surto

• Incidência no período pré-epidêmico

• Taxa de ataque: /pacientes-dia

• Incidência no período epidêmico

• Taxa de ataque: /pacientes-dia

• Aumento na incidência acima do esperado no período epidêmico

Implementação de medidas de controle emergenciais

• Detecção e tratamento dos casos, afastar se necessário.

• Vigilância ativa de casos/contatos para aumentar a detecção precoce.

• Coorte dos pacientes colonizados e/ou infectados.• Reforçar medidas de precaução e isolamento. • Reforçar lavagem de mãos.• Medidas sanitárias em relação aos alimentos, água,

estabelecimentos, ambiente, etc.. • Lavanderia• Interromper a cadeia de infecção.

Estudos epidemiológicos:

• Epidemiologia Descritiva:Epidemiologia Descritiva: possibilita a caracterização do surto no:

• Tempo: curso da epidemia, o tipo de curva e período de incubação

• Lugar: extensão geográfica do problema• Pessoa: grupo de pessoas, faixa etária, exposição

aos fatores de risco• informam sobre a distribuição de um evento na

população, em termos quantitativos: Incidência ou Prevalência

Principais medidas de freqüência em Surtos

• Tx de IncidênciaTx de Incidência = Número de casos novos* X 1000 hab. Número de pessoas expostas ao risco*

• Tx de PrevalênciaTx de Prevalência = Número de casos novos e antigos*X 1000 hab.

Número de pessoas na população*

• Tx de AtaqueTx de Ataque = número de de Doentes* X 100

número de comensais/população sob risco*

Resultados DescritivosCaracterísticas dos casos: “pessoa”

SINAIS E SINTOMAS N %

DIARRÉIA 30 83,3

COLICA 28 77,8

NAUSEA 19 52,8

CEFALEIA 12 33,3

VOMITO 10 27,8

FRAQUEZA 6 16,7

MALESTAR 6 16,7

EPIGASTRALGIA 4 11,1

Resultados DescritivosCaracterísticas dos casos: “lugar”

Unidade de Internação DOENTES TOTAL Tx Ataque

A 4 12 33,3

B 16 18 88,9

C 2 7 28,6

D 14 22 63,6

Total 36 59 61,0

Resultados DescritivosCaracterísticas dos casos: “pessoa”

Resultados DescritivosCaracterísticas dos casos

Mediana Minimo Máximo

Duração de Sintomas (dias)

01 00 06

Período de Incubação (horas)

11 01 44

Hora de Almoço (horas) 04/06/2005

12 11 13

Resultados DescritivosCaracterísticas dos casos: “tempo”

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Resultados DescritivosCaracterísticas dos casos

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4/06 5/06 6/06

Pico máximo de casos

Período de incubação (mediana = 11horas)

Período provável de exposição

Estudos epidemiológicos

• Epidemiologia Analítica:Epidemiologia Analítica: possibilita a identificação das causas/vias de transmissão do surto

• • estudos comparativos - causa X efeito, exposição X doença

• Principais desenhos para a investigação de surtos:Principais desenhos para a investigação de surtos:• Coorte prospectiva ou retrospectiva• Caso-controle

• Utilizado comumente para eventos ocorridos em espaços delimitados, populações bem definidas.

• Cada participante é perguntado se foi exposto ou não e se ficou doente ou não.

• Calcula-se a Taxa de Ataque (incidência da doença) e o Risco Relativo (RR) = Medida da doença entre expostos e não expostos.

• Estudo aplicável, por exemplo, às creches e escolas, festas, espaços fechados, instituições.

Estudo Retrospectivo de Coorte

Estudo de Coorte Retrospectiva

POPULAÇÃO

EXPOSTOS

NÃO-EXPOSTOS

DOENTES

DOENTES

NÃO-DOENTES

NÃO-DOENTES

a

b

c

d

DESENVOLVENDO HIPÓTESES – EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA

– PERGUNTAS BÁSICAS:PERGUNTAS BÁSICAS: em surtos de gastroenterite de causa alimentar

– (a) quem comeu/expôs-se à..... e ficou doente; – (b) quem comeu/expôs-se e não ficou doente; – (c) quem não comeu/não se expôs e ficou doente; – (d) quem não comeu/não se expôs e não ficou

doente.

Risco Relativo (RR):

• Isto significa que as pessoas que ingeriram este alimento apresentam uma probabilidade X vezes maior de tornarem-se doentes do que os que não ingeriram.

RR = TA Doentes que comeram (expostos)_ TA Doentes que não comeram (não expostos)

Estudo de Caso-ControleEstudo de Caso-Controle

• Utilizado para populações não definidas, espalhadas.

• Selecionam-se os casos (pacientes) e buscam-se controles (sadios), perguntando-se sobre as várias exposições suspeitas.

• Odds Ratio (OR) representa a medida entre a exposição e a doença.

• Estudo aplicável ao município como um todo ou a bairros e ruas ou estudos de doenças/quadros mais raros.

Estudo de Caso-Controle:

POPULAÇÃO

DOENTES

NÃO-DOENTES

EXPOSTOS

NÃO-EXPOSTOS

EXPOSTOS

NÃO-EXPOSTOS

a

c

b

d

Tabela 2x2Tabela 2x2

Exposição Doentes Não-Doentes

Total

Expostos A B A + B

Não-Expostos

C D C + D

Total A + C B + D A + B + C + D

• Tx de Ataque = Doentes Expostos = A/A + B

• Tx de Ataque = Doentes Não-Expostos = C/C + D

• RR = (A/A + B)/(C/C + D) RA = (A/A + B) - (C/C + D)

• OR = AD/BC

Relatório Final

• Sumário• Conclusões• Recomendações e medidas de controle• Comunicação dos resultados

Escabiose: surtos hospitalares

• Transmissão direta pessoa-pessoa (pele-pele) ou indireta (roupas)

• Período de Incubação: contato prévio – 1 a 4 dias; ausência de infestação anterior – 2 a 6 semanas; média de 2 semanas.

• Diagnóstico perdido à admissão: sarna norueguesa, sarna atípica em imunodeprimidos

• Atraso no diagnóstico leva à disseminação para pacientes, profissionais de saúde, familiares

• Falta de proteção individual: uso de EPI• Tratamento de casos, afastamento de profissionais• Acompanhamento prolongado de contatos (período máximo

de incubação de 6 semanas) e profilaxia

Escabiose: surtos hospitalares

Toxinfecção alimentar por Salmonella enteritidis em um Hospital Psiquiátrico em Dublin, Irlanda.

• Almoço dia 27/ago: sobremesa = mousse de chocolate (OR=27,8)

• 65 casos: 36 pacientes e 29 funcionários.

• maior taxa de ataque entre funcionários da cozinha = 36%

• Estudo de caso-controle

• 40 amostras fezes coletadas/38 culturas positivas

• 1 amostra de mousse positiva (ovos crus)

Endereços eletrônicos

• www.cve.saude.sp.gov.br <Divisão de Infecção Hospitalar>

• www.anvisa.gov.br <Serviços de Saúde> <Controle de Infecção>

• www.cdc.gov

Investigação de Surtos em Serviços de Saúde

Exercícios:

• Surto de Escabiose em Hospital Psiquiátrico • Surto de Gastroenterite em Hospital Psiquiátrico

Período de incubação:

Mediana é uma medida de tendência central. • Assim o cálculo da mediana se expressa:

Para amostras de número N ímpar a mediana será o valor da variável que ocupa o posto de ordem N +1

2

Para amostras de número N par a mediana será a média aritmética dos valores que ocupam os postos de ordem N e N +2

2 2

Período de incubação:

N par: a Mediana a será a média aritmética dos valores que

ocupam os postos de ordem N e N +2

2 2

PI (horas) N N acumulado

8 24 24

9 12 36

10 19 55

11 9 64

12 46 110

total 110Exercício de gastroenterite:

110/2=55º e 110+2/2=56º 55+56 = 10 +11 /2 = 10,5 horas 2

Período provável de infecção

• Conhecendo o Período de Incubação e o pico de início dos sintomas, podemos identificar o período provável de infecção:

• Ex:

Entre 21:00 e 22:00 horas – 10,5 horas (mediana do PI) =

Período provável de exposição foi entre 10:30 e 11:30 horas do mesmo dia – no almoço!