PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATANDI UNIT GAWAT DARURAT (UGD)Nama Mahasiswa: Alfun HidayatullohNIM

: 122310101047Tempat Pengkajian: Ruang UGD RS Abdoer Rahem SitubondoTanggal

: 18 Mei 2015

I. Identitas Pasien1. Nama

: An. S2. No RM

: 2089863. Umur

: 16 tahun4. Diagnosa medis: Febris + Infeksi Saluran Kemih (ISK) II. Pengkajian KeperawatanA. Primary survey

1. Airway:

Airway tidak terdapat secret atau sputum pada jalan nafas pasien. Jalan nafas pasien bebas dan paten.2. Breathing Pasien bernafas spontan, tidak ada pernafasan cuping hidung, respiration rate pasien 19x/menit (reguler kuat).3. Circulation Tekanan darah 110/60 mmHg, nadi 98 kali/menit reguler dan kuat, CRT < 2 detik, warna kulit normal, tidak ada perdarahan, turgor kulit baik, mukosa bibir kering dan suhu 37,9oC B. Secondary survey

1. Alasan masuk RS

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut (+) bagian kanan bawah, pasien mengalami demam sejak 2 hari yang lalu, pasien mengatakan badannya lemas, dan tidak nafsu makan.2. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami: Pasien tidak memiliki riwayat penyakit degeneratif maupun penyakit kronis seperti hipertensi dan diabetes mellitus.b. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : Pasien tidak mengalami alergi obat-obatan, makanan, plester ataupun yang lainnya.c. Obat-obat yang digunakanSelama dirumah pasien hanya mengkonsumsi paracetamol 500mg 3x13. Pengkajian Head to toe

a. Keadaan umum Lemah dan compos mentis

b. Tanda vital Tekanan darah 110/60 mmHg, nadi 98 kali/menit, RR 19 kali/menit, suhu 37,90 C. 1. Kepala I: Kepala pasien tampak normal tidak ada benjolan, kemerahan atau tanda infeksi lainnya. Rambut pasien berwarna hitam, lurus, tersebar merata dan tidak mudah rontok.P: Tidak adanya nyeri tekan pada area kepala pasien, tidak terdapat benjolan.2. Leher I: Simetris, leher tidak ditemukan kelainan seperti benjolan, warna kemerahan atau tanda infeksi lainnya.P: Tidak ditemukan adanya nyeri tekan pada area leher pasien dan tidak ada benjolan3. Dadaa. Paru - paru

Inspeksi: gerakan paru simetris, tidak ada lesi ataupun luka pada daerah dada, tidak terlihat retraksi dada, bentuk dada normal.

Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada daerah dada, tidak ada massa.

Perkusi: sonor pada kedua lapang dada

Auskultasi: vesikuler, tidak ada ronkhi atau wheezing.

b. Jantung

Inspeksi: tidak terlihat denyut ictus cordis.

Palpasi: ictus cordis teraba lemah pada perpotongan ICS 5 dan klavikula kiri

Perkusi: redup

Auskultasi: BJI/ BJII normal, tidak ada suara jantung tambahan.

4. Abdomen I: simetris, asites (-), tidak terdapat kelainan pada bagian abdomen pasien seperti benjolan (-), warna kemerahan (-).P: Pada pemeriksaan fisik di bagian abdomen kanan bawah didapatkan nyeri tekan.P: Tympani

A: Peristaltic usus 12x/menit

5. Urogenital P: Tidak terpasang kateter, tidak didapatkan adanya kelainan pada bagian perkemihan pasien. 6. Ekstremitas I: Tidak ditemukan kelainan pada bagian ekstremitas pasien seperti adanya benjolan, warna kemerahan atau tanda infeksi lainnya dan odem.7. Kulit dan kuku I: Pada bagian kulit pasien ditemukan adanya gangguan, kulit pasien berwarna sawo matang. Pada bagian kuku pasien tidak ditemukan gangguan dimana kuku pasien berwarna merah muda dan tampak terjaga kebersihannya CRT < 2detik.8. Keadaan lokal I: Mata anemis (-), kulit anemis (-), Pada bagian dada tidak didapatkan bahwa adanya retraksi dada dan penggunaan otot bantu pernapasan ketika pasien bernapas, pernapasan cuping hidung (-). P: Adanya nyeri tekan pada daerah abdomen bagian kanan bawah.

P: Tidak terdapat kelaianan suara perkusi pada masing-masing sistem.

A: Tidak ada tambahan pada masing-masing sistem.4. Tindakan Prehospital

Sebelumnya pasien pergi ke klinik terdekat.5. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang sample darah vena dimana hasil pemeriksaan langsung ditujukan pada kamar tempat rawat inap pasien.Situbondo, 18 Mei 2015 Pengambil Data

(Alfun Hidayatulloh)

NIM. 122310101047ANALISA DATANOHARI/

TGLDATA PENUNJANGETIOLOGIMASALAH

1.Senin/ 18 Mei 2015DS: Pasien mengatakan nyeri perut bagian kanan bawahDO: - Pasien tampak merintih kesakitan derajat nyeri 6 (menganggu aktivitas)Infeksi Saluran KemihTerjadi reaksi inflamasiReaksi antigen-antibody

Pelepasan mediator inflamasi

Respon Inflamasi

Nyeri Akut Nyeri Akut

2. Senin/ 18 Mei 2015DS: Pasien menyatakan lemas dan badannya panas sejak dua hari yang lalu. DO:

Respon abnormal darisuhu tubuh 37,90 C. RR 19x/menit, TD 110/60mmHg

Infeksi Saluran Kemih

Terjadi reaksi inflamasi

Reaksi antigen-antibody

Pelepasan mediator inflamasi

Peningkatan termostat suhu di hipotalamus

HipertermiHipertermi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan respon inflamasi infeksi saluran kemih yang ditandai dengan pasien mengatakan nyeri perut bagian kanan bawah dan pasien tampak merintih kesakitan derajat nyeri 6 (menganggu aktivitas).

2. Hipertermi berhubungan dengan pelepasan mediator inflamasi yang ditandai dengan pasien menyatakan lemas dan badannya panas sejak dua hari yang lalu dan suhu tubuh 37,90 C, RR 19x/menit, dan TD 110/60mmHg

Daftar Diagnosa KeperawatanNOHARI/TANGGALDIAGNOSAKETERANGAN

1.Senin/ 18 Mei 2015Nyeri akut berhubungan dengan respon inflamasi infeksi saluran kemih yang ditandai dengan pasien mengatakan nyeri perut bagian kanan bawah dan pasien tampak merintih kesakitan derajat nyeri 6 (menganggu aktivitas).

2.Senin/ 18 Mei 2015Hipertermi berhubungan dengan pelepasan mediator inflamasi yang ditandai dengan pasien menyatakan lemas dan badannya panas sejak dua hari yang lalu dan suhu tubuh 37,90 C, RR 19x/menit, dan TD 110/60mmHg

RENCANA KEPERAWATANNODIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN DAN KRITERIA HASILINTERVENSIRASIONAL

1Nyeri akut berhubungan dengan respon inflamasi infeksi saluran kemihNOCPain level

Pain control

Comfort level

Kriteria hasil:

a. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

b. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurangNICPain management

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

3. Gunakan teknik komunikasi terapiutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri

5. Ajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri

6. Kolborasikan pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri

7. Tingkatkan istirahat

8. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri1. Mengetahui derajat nyeri2. Mengetahui dampak nyeri terhadap rasa nyaman pasien.3. Menggali informasi penyebab nyero secara maksimal4. Mengurangi faktor lingkungan yang dapat menimbulkan nyeri5. Mengurangi derajat nyeri pasien6. Mengoptimalkan terapi untuk mengurangi nyeri7. Mengurangi derajat nyeri akibat aktifitas berlebih8. Mengetahui keefektifan terapi yang telah dilakukan

2Hipertermi berhubungan dengan pelepasan mediator inflamasiNOCThermoregulation

Kriteria hasil:

a. Suhu tubuh dalam rentang normal

b. Nadi dan RR ddalam rentang normal

c. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusingNICFever treatment

1. Monitor suhu sesering mungkin

2. Monitor warna dan suhu kulit

3. Monitor tekanan darah, nadi, dan RR

4. Monitor penurunan tingkat kesadaran

5. Monitor intake dan output

6. Kolaborasikan pemberian antipiretik

7. Kolaborasikan pemberian cairan intravena

8. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila

9. Tingkatkan sirkulasi udara1. Mengetahui kondisi terkini pasien2. Mengetahui perubahan sistem tubuh terhadap peningkatan panas tubuh3. Mengetahui perubahan tanda-tanda vital pasien.4. Mengetahui perubahan tingkat kesadaran pasien.5. Mengetahui keseimbangan cairan elektrolit6. Mengoptimalkan terapi medikasi untuk mengurangi panas.7. Mempertahankan kondisi elektrolit tubuh8. Mengeluarkan panas tubuh9. Mengeluarkan panas tubuh

CATATAN PERKEMBANGANDIAGNOSA: Nyeri akut berhubungan dengan respon inflamasi infeksi saluran kemih HARI/TGL: Senin/18 Mei 2015WAKTUTINDAKAN RESPON/HASILPARAF

13.2013.3013.3513.5014.0014.30

-Pemeriksaan tanda-tanda vital (TD, RR, nadi, suhu)

Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasienKolborasikan pemberian analgetik (Santagesik 500mg IV) untuk mengurangi nyeri dan tingkatkan istirahat

Ajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri teknik nafas dalamEvaluasi keefektifan kontrol nyeri dan mengantar pasien ke ruang rawat inapS: Pasien datang dengan mengeluh nyeri perutO: pasien datang dengan merintih kesakitan dan terlihat lemah S: Pasien datang dengan mengeluh panas sejak 2 hari yang lalu dan lemas

O: TD 110/60mmHg, Nadi 98x/menit, RR 19x/menit, Skala Nyeri 6, Pasien tampak merintih kesakitan.

S: Pasien mengatakan nyeri bagian perut kanan bawahO:Keluhan nyeri belum berkurangS: Pasien mengatakan nyeri mulai berkurangO: Pasien tampak merasa nyaman dan keluhan nyeri sudah berkurang Skala nyeri 5.S: Pasien mengatakan nyeri mulai berkurangO: Pasien tampak merasa nyaman dan keluhan nyeri sudah berkurang.S: Pasien mengatakan nyeri mulai berkurangO: Pasien tampak merasa nyaman dan keluhan nyeri sudah berkurang.

DIAGNOSA: Hipertermi berhubungan dengan pelepasan mediator inflamasiHARI/TGL: Senin/18 Mei 2015WAKTUTINDAKAN RESPON/HASILPARAF

13.20

13.30

13.35

14.00

-

Monitor suhu sesering mungkin

Monitor warna dan suhu kulit

Monitor tekanan darah, nadi, dan RR

Monitor penurunan tingkat kesadaran

Kolaborasikan pemberian cairan intravena pemasangan infus RL 14tpmKolaborasikan pemberian antipiretik (Ranitidin 50mg IV)Kompres pasien pada lipat paha dan aksila

S: Pasien datang dengan mengeluh lemas dan badanya panasO: Pasien tampak lemas dan badan pasien terasa hangatS: Pasien mengatakan panasya mulai 2 hri yang laluO: Tekanan darah 110/60 mmHg, nadi 98 kali/menit reguler dan kuat, CRT < 2 detik, warna kulit normal, tidak ada perdarahan, turgor kulit baik, mukosa bibir kering dan 37,9C

S: Pasien mengatakan badan masih terasa panasO: Suhu tubuh pasien 37,7CS:Pasien merasakan kondisnya membaik

O: Panas pasien 36,9C

EVALUASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA: Nyeri akut berhubungan dengan respon inflamasi infeksi saluran kemihHARI/TGL,

WAKTUEVALUASIPARAF

Senin/ 18 Mei 2015S: Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang skala nyeri 5O: Pasien tidak tampak menahan sakitA: Masalah teratasi sebagianP: Intervensi dilanjutkan dengan memindahkan pasien ke ruang rawat inap dan melanjutkan pemeriksaan penunjang.

DIAGNOSA: Hipertermi berhubungan dengan pelepasan mediator inflamasiHARI/TGL,

WAKTUEVALUASIPARAF

Senin/ 18 Mei 2015S: Pasien mengatakan sudah turun panasnyaO: Suhu 36,9CA: Masalah teratasi sebagianP: Intervensi dilanjutkan dengan memindahkan pasien ke ruang rawat inap dan melakukan pemeriksaan lanjutan

EMBED Word.Picture.8

_1418837958.doc