MAKALAH TUTORIAL 2

MY PEE HURTS

DISUSUN OLEH:Kelompok 13B

Avisha Ayudia TakariGhea Jovita SinagaDora Elysia Octavia PasaribuPuti Marisya EiveMelia Fadiansari SuriansyahDaniello RahanraShanaz NovriandinaHutri MahardikaI.G.A. Ratna Dewi

Fakultas KedokteranUniversitas Kristen Indonesia2013

DAFTAR ISI

Definisi dan klasifikasi Infeksi Saluran Kemih..............................................................3Etiologi Infeksi Saluran Kemih......................................................................................6Faktor resiko Infeksi Saluran KemihPatofisiologi dan manifestasi klinis Infeksi Saluran KemihDiagnosis Infeksi Saluran KemihTatalaksana dan pencegahan Infeksi Saluran KemihDD dan prognosis Infeksi Saluran KemihKomplikasi Infeksi Saluran Kemih

DEFINISI DAN KLASIFIKASI INFEKSI SALURAN KEMIH

1A. DEFINISI INFEKSI SALURAN KEMIH1. Infeksi saluran kemih adalah istilah umum untuk menunjukkan keberadaan mikroorganisme dalam urin. (Buku Ilmu Penyakit Dalam jilid 2 ed. VI)2. Infeksi akibat terbentuknya koloni kuman di slauran kemih. Kuman mencapau saluran kemih melalui cara hematogen dan ascending.3. Secara mikrobiologi:Infeksi saluran kemih (UTI) dinyatakan ada jika terdapat bakteriuria bermakna (ditemukan microorganism pathogen 103/ml pada urine pancaran tengah yang dikumpulkan dengan cara yang benar). (Buku Patofisiologi Sylvia A Price ed.6)1B. KLASIFIKASI INFEKSI SALURAN KEMIH Menurut episode penyakit: Akut baru satu kali terkena ISK Rekuren sudah berulang terkena ISK Menurut derajat keparahan: Complicated infeksi yang sederhana Uncomplicated infeksi yang rumit, hingga menimbulkan komplikasi Secara Anatomi: Infeksi Saluran Kemih bagian atas mencakup semua infeksi yang menyerang ginjal. Infeksi Saluran Kemih bagian bawah mencakup semua infeksi yang menyerang urethra, kandung kemih dan prostat (pada laki-laki)

a) SistitisSistitis adalah peradangan kandung kemih, yaitu organ yang bertanggug jawab mengeluarkan air kemih. Gejala utamanya, meningkatnya frekuensi berkemih, nyeri saat berkemih dan kadang-kadang darah dalam air kemih, intensitasnya bervariasi dari satu orang ke orang yang lain. Sistitis lebih cennderung mengenai wanita. Tanda pertama pada wanita adalah rasa panas, kadang-kadang nyeri seperti disayat pisau saat berkemih, yang perlahan-lahan menjadi nyeri tajam di bagian bawah perut. Saat peradangan menyambar, penderita merasakan sakit punggung yang tidak jelas disertai tidak enak badan.

b) Sindrom uretra akut (SUA)Presentasi klinis sistisis tanpa ditemukan mikroorganisme (steril), sering dinamakan sistisis bakterialis. Manifestasinya sulit dibedakan dengan sistitis, sering ditemukan pada perempuan usia 20-25 tahun.c) UretritisUrethritis adalah peradangan uretra. Gejala utama adalah disuria, buang air kecil yang menyakitkan atau sulit. Penyebab uretritis adalah bakteri yang menyebabkan infeksi saluran kemih secara umum (e. coli) atau bakteri penyakit menular seksual (klamidia, gonore, dll). Virus herpes seperti herpes simpleks dan sitomegalovirus juga dapat menyebabkan uretritis. Gejala umum uretritis adalah disuria, hematuria, sering buang air kecil, demam, dan mungkin rasa sakit ketika berhubungan seks (dispareunia). Pada wanita, uretritis dapat menimbulkan keputihan berlebihan (leukorea).

d) ProstatitisProstatitis adalah salah satu gangguan pada prostat yang ditandai dengan pembengkakan atau peradangan pada kelenjar prostat.Prostat adalah kelenjar kecil di sekitar kandung kemih yang berfungsi untuk memproduksi cairan semen atau air mani. Karena berdekatan dengan kandung kemih, setiapgangguan yang terjadi pada prostat selalu menyebabkan masalah buang air kecil, termasuk prostatitis.Penyakit Prostatitis menimbulkan rasa nyeri dan sulit kencing pada penderita sehingga mengganggu aktifitas sehari-hari. Gejala lain prostatitis yang mungkin muncul adalah timbulnya rasa sakit di selangkangan, di daerah panggul dan bahkan di penis, dan dalam sebagian kecil kasus, prostatitis sering muncul disertai flu.

Etiologi Infeksi Saluran Kemih

Penyebab terbanyak adalah bakteri gram-negatif termasuk bakteri yangbiasanya menghuni usus kemudian naik ke sistem saluran kemih. Dari gramnegatif tersebut, ternyata Escherichia coli menduduki tempat teratas kemudiandiikuti oleh :- Proteus sp- Klebsiella- Enterobacter- PseudomonasBermacam-macam mikroorganisme dapat menyebabkan ISK, antara laindapat dilihat pada tabel berikut:Tabel 1. Persentase biakan mikroorganisme penyebab ISK

Jenis kokus gram positif lebih jarang sebagai penyebab ISK sedangkanEnterococci dan Staphylococcus aureus sering ditemukan pada pasien denganbatu saluran kemih, lelaki usia lanjut dengan hiperplasia prostat atau pada pasienyang menggunakan kateter urin. Demikian juga dengan Pseudomonas aeroginosadapat menginfeksi saluran kemih melalui jalur hematogen dan pada kira-kira 25%pasien demam tifoid dapat diisolasi salmonella dalam urin. Bakteri lain yangdapat menyebabkan ISK melalui cara hematogen adalah brusella, nocardia,actinomises, dan Mycobacterium tubeculosa.Candida sp merupakan jamur yang paling sering menyebabkan ISKterutama pada pasien-pasien yang menggunakan kateter urin, pasien DM, ataupasien yang mendapat pengobatan antibiotik berspektrum luas. Jenis Candidayang paling sering ditemukan adalah Candida albican dan Candida tropicalis.Semua jamur sistemik dapat menulari saluran kemih secara hematogen

Proteus sp

Bakteri ini berbentuk batang pendek dengan ukuran 0,5m x 3,0m, Gram negative, tidak berspora, dan bergerak dengan flagel peritrik. Proteus menyebabkan infeksi pada manusia ketika bakteri tersebut meninggalkan saluran cerna. Spesies yang menyebabkan ISK adalah Proteus mirabilis. Spesies Proteus ini memproduksi urease dengan membebaskan ammonia. Dengan demikian, infeksi system saluran kemih yang disebabkan Proteus akan membuat urin menjadi alkali dan mengakibatkan endapan kalsium fosfat dan tripel kalsium,magnesium dan ammonium sulfat. Gerakan spontan Proteus dapat berpengaruh pada invasi system saluran kemih. Untuk pasien yang terkena infeksi Proteus, urin terlihat gelap dan menjadi lebih bau. Terkadang sel-sel darah yang hadir dalam urin membuat penderita mengalami sensasi terbakar saat buang air kecil beserta dengan dorongan sering buang air kecil.

Pseudomonas spPseudomonas merupakan bakteri Gram negative, berukuran 0,5-1,0m x 3,0-4,0m. Bakteri ini hidup aerob dan tersebar luas pada tanah, air, tanaman dan binatang: bergerak dengan flagel polar,satu atau lebih. Pseudomonas aeruginosa bersifat invasive dan toksigenik, menyebabkan infeksi pada pasien dengan penurunan daya tahan tubuh. Mekanisme Pseudomonas dalam menyebabkan penyakit manusia belum dapat diketahui.

Klebsiella sp

Klebsiella merupakan bakteri enteric berbentuk batang pendek dengan ukuran 0,5m x 0,3m, Gram negative, tidak berspora, tidak bergerak, mempunyai kapsul polisakarida yang besar. Melalui polisakarida ekstraselulernya, spesies Klebsiella akan cenderung membentuk batu dan lebih sering didapatkan pada pasien dengan batu saluran kemih.

Escherichia coli

Toksonominya :Kerajaan: BacteriaFilum : ProteobacteriaKelas : GammaproteobacteriaOrdo : EnterobacterialesFamili : EnterobacteriaceaeGenus : EscherichiaSpesies : Escherichia coli

Escherichia coli adalah bakteri oportunis yang banyak ditemukan di dalam kolon manusia. Bakteri ini berbentuk batang pendek (kokobasil), Gram negative, dan berukuran 0,4-0,7 m x 1,4 m, suhu baik untuk tumbuh 8-46 C dan suhu optimumnya 37C maka bisa hidup di manusia dan vertebra lainnya. Sebagian bakteri ini memiliki gerak positif dan beberapa strain mempunyai kapsul. Escherichia coli merupakan mikroorganisme yang paling sering diisolasi dari pasien dengan infeksi simtomatik maupun asimptomatik. Strain Escherichia coli yang berhasil diisolasi dari urin pasien ISK klinis diduga mempunyai patogenitas khusus dengan factor virulensi.Sebagian bakteri ini tidak menimbulkan penyakit pada host(manusia) bila bakteri tetap ada di usus besar, tetapi pada keadaan-keadaan dimana terjadi perubahan pada host atau bila ada kesempatan memasuki bagian tubuh yang lain,banyak diantara bakteri ini mampu menimbulkan penyakit pada tiap jaringan tubuh manusia. Organisme ini pada kenyataannya mempunyai peranan penting didalam infeksi nosokomial misalnya ISK, infeksi pada luka dan infeksi lainnya.Bakteri ini bisa menggandakan tubuhnya dalam waktu 15 hingga 20 menit saja. Dalam waktu tersebut bakteri mampu menggandakan tubuhnya menjadi dua lipat. Bahkan dalam 10 jam saja bisa menggandakan tubuh dan berkembang sebanyak 1 triliun sel.

Staphylococcus sp

Toksonominya:Kerajaan: BacteriaFilum : FirmicutesKelas: BaciliOrdo: BacillalesFamili: StaphylococcaceaeGenus : StaphylococcusSpesies : Staphylococcus aureusStaphylococcus sp adalah bakteri gram positif yang menghasilkan pigmen kuning, bersifat aerob fakultatif, tidak menghasilkan spora dan tidak motil, umumnya tumbuh berpasangan maupun berkelompok, dengan diameter sekitar 0,8-1,0m. Bakteri ini tumbuh dengan optimum pada suhu 37C dengan pembelahan 0,47 jam. Staphylococcus sp merupakan bakteri gram positif penyebab infeksi (membentuk nanah) dan bersifat toksik bagi manusia. Hal ini menyebabkan berbagai masalah kulit seperti bisul,bahkan masalah serius seperti pneumonia,mastitis,meningitis, dan infeksi saluran kemih.

PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI INFEKSI SALURAN KEMIH

4A. PATOGENESIS INFEKSI SALURAN KEMIH

Infeksi saluran kemih dapat terjadi karena ada gangguan keseimbangan antara mikroorganisme penyebab infeksi sebagai agent dan epitel saluran kemih manusia sebagai host. Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh pertahanan tubuh host yang mengalami penurunan atau virulensi agent yang meningkat. Patogenesis dari infeksi saluran kemih tergantung pada factor agent dan host yang akan dijelaskan berikut :1. Peran patogenitas bakteri : Sejumlah flora saluran cerna termasuk Escherichia coli diduga terkait dengan etiologi ISK. Penelitian melaporkan lebih dari 170 serotipe 0 (antigen) E.coli yang pathogen. Patogenitas E.coli terkait dengan bagaimana permukaan sel polisakarida dari lipopolosakarin. Bakteri pathogen dari urin dapat menyebabkan presentasi klinis ISK tergantung juga dari factor lainnya seperti perlengketan mukosa oleh bakteri, factor virulensi, dan variasi fase virulensi.a. Peranan perlengketan mukosa oleh bakteri : Penelitian membuktikan bahwa fimbriae (proteinaceous hair-like projection from the bacterial surface) merupakan salah satu pelengkap patogenitas yang mempunyai kemampuan untuk melekat pada permukaan mukosa saluran kemih. Pada umumnya P fimbriae akan terikat pada P blood group antigen yang terdapat pada sel epitel saluran kemih atas dan bawah. Fimbriae dari strain E.coli ini dapat diisolasi hanya dari urin segar.b. Peranan factor virulensi lainnya : Kemampuan untuk melekat (adhesion) mikroorganisme atau bakteri tergantung dari organ pili atau fimbriae maupun non-fimbriae. Pada saat ini dikenal beberapa adhesion seperti fimbriae (tipe 1, P, dan S), non-fembrial adhesion (DR hemaglutinin atau DFA component of DR blood group), fimbrial adhesion (AFA-1 dan AFA-III), M-adhesions, G-adhesions dan curli adhesions. Peran patogenitas dari E.coli berhubungan dengan toksin. Dikenal beberapa toksin seperti alfa hemolisin, CNF-1, dan iron upake system(aerobactin dan enterobactin). Hampir 95% alfa hemolisin terikat pada kromosom dan berhubungan dengan pathogenicity island (PAIS) dan hanya 5% terikat pada gen plasimo. c. Faktor virulensi variasi fase : viruleni bakteri ditandai dengan kemampuan untuk mengalami perubahan bergantung daripada respon factor luar. Konsep variasi fase mikroorganisme ini menunjukan peranan beberapa penentu virulensi bervariasi antara individu dan lokasi sauran kemih. Oleh karena itu, ketahanan hidup bakteri berbeda dalam kandung kemih dan ginjal

2. Peranan factor tuan rumah (host)a. Faktor predisposisi pencetus ISK : Faktor bakteri dan status saluran kemih pasien mempunyai pernanan penting untuk kolonisasi bakteri pada saluran kemih. Kolonisasi bakteri sering mengalami kambuh bila sudah terdapat kelainan anatomi. Dilatasi saluran kemih termasuk pelvis ginjal tanpa obstruksi saluran kemih dapat meyebabkan gangguan prose klirens normal dan sangat peka terhadap infeksi. Zat makanan dari bakteri akan meningkat dari normal, diikuti refluks mikroorganisme dari kandung kemih ke ginjal. b. Status imunologi pasien : Penelitian mengungkapkan bahwa golongan darah dan status secretor mempunyai kontribusi untuk kepekaan terhadap ISK. Prevalensi ISK juga meningkat terkait dengan golongan AB, B dan PI (antigen terhadap fimbriae bakteri) dan dengan fenotipe golongan darah. Kepekaan terhadap ISK rekuren dari kelompok antigen darah non-sekretorik dibandingkan kelompok sekretorik PATOFISIOLOGI INFEKSI SALURAN KEMIH Pada individu normal, biasanya laki-laki maupun perempuan urin selalu steril karena dipertahankan jumlah dan frekuensi kencing. Uretro distal merupakan tempat kolonisasi mikroorganisme non-pathogenic fastidious gram positive dan gram negative. Hampir semua ISK disebabkan invasi mikroorganisme asending dari uretra ke dalam kandung kemih. Pada beberapa pasien tertentu invasi mikroorganisme dapat mencapai ginjal. Proses ini dipermudah oleh adanya refluks vesikoureter.Proses invasi mikroorganisme hematogen sangat jarang ditemukan di klinik, mungkin akibat lanjut dari bacteremia. Ginjal diduga merupakan lokasi infeksi sebagai akibat lanjut dari septikemi atau endocarditis akibat stafilokokus aureus.

4B. Manifestasi klinis dan Patofisiologi infeksi saluran kemih

4b.1 Manifastasi klinis infeksi saluran kemihManifestasi klinis infeksi saluran kemih sangat bervariasi mulai dari tanpa gejala hingga menunjukkan gejala yang sangat berat. Gejala yang sering timbul ialah disuria, polakisuria, dan terdesak kencing yang biasanya terjadi bersamaan, disertai nyeri suprapubik dan daerah pelvis. Gejala klinis ISK sesuai dengan bagian saluran kemih yang terinfeksi, yaitu : 1. ISK bagian bawahTerdiri dari sistitis (inflamasi terjadi di vesica urinaria) dan sindrim urethra akut (presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan mikroorganisme (steril), sering dinamakan sistitis bakterialis. Penelitian terkini SUA disebabkan MO anaerobic)a. Keluhan pasien biasanya berupa nyeri supra pubik (+) indikasi Overdistensi dan inflamasi vesica urinaria, disuria, frekuensi,b. Hematuria dimana ditemukan darah pada urine disebabkan karena teriritasinya jaringan mukosa (rusaknya lapisan pelindung mukosa) akibat inflamasi dimana menyebabkan inflamasi yang di tandai eritema dan edemac. Urgensi adalah keinginan kuat untuk berkemih walaupun sebelumnya sudah berkemih (tenesmus atau anyang-anyang)d. Stranguria adalah Berasal dari kata stranx yang berarti tetesan, dan ouron yang berarti urin, jadi, stranguria adalah pengeluaran urin yang lambat dan nyeri akibat spasme uretra dan kandung kemih. Perasaan miksi yang sangat nyeri dan disertai dengan hematuria (Dorland, 2002; Purnomo,2011).

2. ISK bagian atasTerdiri dari : pielonefritis akut (parenkim ginjal) dan kronik (Obstruksi saluran kemih dan refluks vesikoureter)a. Gejala sistemik akibat inflamasi berupa demam, dan menggigil, muntah dan penurunan berat badan.b. Nyeri punggung mengindikasikan adanya gangguan pada ginjal dimana di pemeriksaan fisik dapat ditemukam Nyeri Ketok CVA (+) akibat Pembesaran ginjal karena hidronefrosis tumor ginjal, Infeksi Ginjal Manifestasi klinis khas pada infeksi saluran kemih bawah yang berubah menjadi infeksi saluran kemih atas ISK bawah : stranguria, dysuria, polakisuria Polakisuria adalah Frekuensi berkemih yang lebih dari 8 kali dalam sehari. Keadaan ini merupakan keluhan yang paling sering dialami oleh pasien urologi. Frekuensi berkemih yang dikeluhkan pasien bahkan bisa sangat sering, yakni kurang dari 2 jam sekali; hal ini sangat mengganggu pasien. Polakisuria biasa disebut anyang-anyangan. Disuria adalah Nyeri pada saat miksi dan terutama disebabkan karena inflamasi pada vesika urinaria atau uretra. Seringkali nyeri ini dirasa paling sakit di sekitar meatus uretra eksternus. Disuria yang terjadi di awal miksi biasanya berasal dari kelainan pada uretra dan jika terjadi pada akhir miksi adalah kelainan pada vesika urinaria (Purnomo, 2011). ISK atas : nyeri ketok di sudut costovertebrae kanan ISK bawah yang telah menjalar menuju ke saluran kemih bagian atas

4b.2 Patofisiologi Infeksi saluran kemihUretrodistal merupakan tempat kolonisasi mikroorganisme nonpathogenic fastidious gram positif dan gram negatif. Hampir semua pasien dengan ISK disebabkan invasi mikroorganismeasending dari uretra ke dalam kandung kemih. Pada beberapa pasientertentu invasi mikroorganisme dapat mencapai ginjal. Proses ini dipermudah refluks vesikoureter.

1. Inflamasi saluran kemih Pada sebagian besar infeksi, bakteri dapat mencapai kandung kemih melalui uretra. Kemudian dapat diikuti oleh naiknya bakteri dari kandung kemih yang merupakan jalur umum kebanyakan infeksi parenkim renal (Stamm, 1999). Hampir seluruh ISK terjadi secara asenden. Bakteri berasal dari flora feses, berkolonisasi didaerah perineum dan memasuki kandung kemih melalui uretra Awal terjadinya ISK adalah bakteri berkolonisasi di perineum pada anak perempuan atau di preputium pada anak laki-laki. Kemudian bakteri masuk kedalam saluran kemih mulai dari uretra secara asending. Setelah sampai di kandung kemih, bakteri bermultiplikasi dalam urin dan melewati mekanisme pertahanan antibakteri dari kandung kemih dan urin. Pada keadaan normal papila ginjal memiliki sebuah mekanisme anti refluks yang dapat mencegah urin mengalir secara retrograd menuju collecting tubulus. Akhirnya bakteri bereaksi dengan urotelium atau ginjal sehingga menimbulkan respons inflamasi dan timbul gejala ISK. Mekanisme tubuh terhadap invasi bakteri terdiri dari mekanisme fungsional, anatomis dan imunologis. Pada keadaan anatomi normal, pengosongan kendung kemih terjadi reguler, drainase urin baik dan pada saat setiap miksi, urin dan bakteri dieliminasi secara efektif. Pada tingkat seluler, bakteri dihancurkan oleh lekosit polimorfonuklear dan komplemen. Maka setiap keadaan yang mengganggu mekanisme pertahanan normal tersebut dapat menyebabkan risiko terjadinya infeksi.Patogenesis ISK adalah berdasarkan adanya pili atau fimbrae pada permukaan bakteri. Terdapat 2 tipe fimbrae yaitu tipe I dan tipe II. Fimbrae tipe I terdapat pada seluruh strain E.Coli. Karena perlekatan pada sel target dapat dihambat oleh D-Mannose, maka fimbrae ini disebut juga mannose sensitive dan tidak berperan dalam pielonefritis. Perlekatan fimbrae tipe II tidak dihambat oleh mannose, sehingga disebut juga Mannose resistant, fimbrae ini hanya terdapat pada beberapa strain E. coli. Reseptor fimbriae tipe II adalah suatu glikospingolipid yang terdapat pada sel uroepitel dan sel darah merah. Fraksi Gal 1-4 oligosakaridase adalah resptor. Karena fimbrae tersebut dapat diaglutinasi oleh P blood eritrosit maka disebut sebagai P fimbrae. Bakteri dengan P fimbrae lebih sering menyebabkan pielonefritis. Sekitar 76-94% strain pielonefritogenik E. coli mempunyai P fimbrae, sedangkan strain sistitis sekitar 19-23%.1a. Refluks vesikoureteralRefluks vesikoureteral (vesicoureteral reflux/ VUR) adalah sebuah kondisi abnormal di mana urin kembali ke ureter, dan kadang-kadang ke ginjal, sehingga meningkatkan risiko infeksi.2. Demam dan MenggigilDemam menandakan telah terjadi inflamasi dan infeksi pada saluran kemih ( saluran yang dilalui urin), dimana mekanisme demam itu : agen infeksi pada saluran kemih melepas fagosit oleh makrofag pirogen endogen (IL 1) yang merangsangan endotel hipothalamus sehingga As. Arachidonat dan terjadi pengeluaran PGE2 meningkat dan meningkatkann Set Point dan akhirnya Suhu tubuh naik Untuk mempertahankan suhu tubuh pada penderita agar kembali dalam keadaan konstan, diperlukan regulasi suhu tubuh , Apabila pusat temperatur hipotalamus mendeteksi suhu tubuh terlalu panas maka tubuh akan melakukan mekanisme umpan balik(feed back), Mekanisme umpan balik ini terjadi bila suhu tubuh inti telah melewati batas toleransi tubuh untuk mempertahankan suhu, yang disebut titik tetap(set point) sehingga hipotalamus akan terangsang untuk melakukan serangkaian mekanisme untuk mempertahankan suhu dengan cara menurunkan produksi panas dan meningkatkan pengeluaran panas selain itu faktor yang mempengaruhi suhu tubuh diantaranya sebagai laju cadangan metabolisme yang disebabkan aktivitas otot, akibat adanya kontraksi otot tersebut yang dapat menimbulkan menggigil.Menggigil karena TRP (transcient reseptor potential) akan menstimulasi sel otot untuk bergerak lebih cepat sehingga terjadilah respon menggigil. Mekanisme menggigil juga melalui aktifnya thermostat yang berguna untuk membuat suhu tubuh meningkat agar sel darah putih bekerja lebih baik.

3. Nyeri ketok di sudut costovertebrae kanan (CVA)CVA adalah salah satu dari dua sudut yang menguraikan ruang atas ginjal. Sudut dibentuk oleh kurva lateral dan ke bawah dari tulang rusuk terendah dan kolom vertikal dari tulang belakang itu sendiri. Costovertebral adalah sudut lancip yang terbentuk pada kedua sisi antara tulang rusuk keduabelas dan kolom vertebral. Pemeriksaan perkusi costovertebra dikenal juga dengan nama costovertebral angle tenderness merupakan istilah yang digunakan untuk menggambarkan rasa sakit dan nyeri di daerah punggung bawah yang berdekatan dengan tulang belakang. Pemeriksaan ini mengharuskan pasien dalam posisi duduk. Pemeriksa mengepalkan tinjunya dan dengan lembut memukul daerah di atas sudut kostovertebral di kedua sisi. Tangan yang dominnan digunakan untuk meninju.Nyeri ketok CVA saat perkusi adalah umum ditemukan pada pielonefritis dan infeksi lain dari ginjal dan struktur lain yang berdekatan Nyeri ketok CVA (+) pada Penderita kemungkinan disebabkan oleh infeksi yang sudah terjadi di parenkim ginjal yang sebelumnya infeksi tersebut hanya sebatas ISK bagian bawah. Karena mikroorganisme penyebab ISK akan terus berkembang dan berjalan ke atas (ascending) bila tidak diatasi dengan baik. Adanya nyeri di CVA menandakan ada gangguan pada ginjal (ISK atas).Infeksi akibat mikroorganisme yang masuk dan ascenden menuju ke saluran kemih atas menyebabkan akumulasi sel radang dan peregangan lumen akibat spasme otot menekan ujung saraf aferen yang menyebabkan nyeri visceral di bagian saraf spinalis thorakalis 10 (Th X) samapi thorakalis 12 (Th XII) yang berhubungan dengan pleksus renalis melalui saraf pusat.

4. Nyeri di daerah suprapubik Nyeri ketok suprapubik adalah nyeri ini terjadi akibat overdistensi vesica urinaria yang mengalami retensi urin atau terdapat inflamasi pada vesica urinariasistitis interstisial, tuberculosis atau sistosomiasis) sehingga menekan saraf-saraf disekitar yang menyebabkan nyeri. Hal ini mengindikasi adanya infeksi saluran kemih bawah sehingga selalu bersamaan dengan dysuria.

5. StranguriaStranguria adalah pengeluaran urin tetesan (lambat) dan nyeri akibat spasme otot urethra dan vesica urinaria. reaksi inflamasi pada vesica urinaria yang akan menyebabkan lapisan mukosa yaitu membrana yang membentuk lipatan pada dinding terdalam vesica urinaria yang dapat berubah ubah tergantung derajat ketegangan vesika urinaria menyebabkan dinding vesica urinaria menjadi kemerahan, edema dan hipertensif dan merangsang kontraksi involunter vesika urinaria dan penunrunan fungsi sfingter urethra externa sehingga saat vesica urinaria terisi urin akan mudah terangsang untuk segera mengeluarkan isinya walaupun keluarnya sedikit (lambat atau beruba tetesan).

6. Polakisuria Frekuensi berkemih yang lebih dari 8 kali dalam sehari. Keadaan ini merupakan keluhan yang paling sering dialami oleh pasien urologi. Frekuensi berkemih yang dikeluhkan pasien bahkan bisa sangat sering, yakni kurang dari 2 jam sekali; hal ini sangat mengganggu pasien. Polakisuria biasa disebut anyang-anyangan. Inflamasi pada vesica urinaria menyebabkan distensi (pereganganan) yang merangsang reseptor vesica urinaria untuk mengeluarkan isinya (tenesmus) jadi walaupun sudah buang air kecil sebelumnya tetapi ada keinginan untuk buang air kecil lagi (frekuensi meningkat).

7. DisuriaDysuria adalah perasan nyeri saat berkemih. Hal ini disebabkan oleh adanya iritasi pada buli-buli (vesica urinaria). Iritasi ini akibat adanya inflamasi di vesica urinaria dengan ciri khas tumor, rubor, kalor, dolor, dan fungsiolesa. Adanya rubor dan tumor pada vesica urinaria menyebabkan penyempitan lumen urethra akibat distensi kandung kemih. Distensi juga menyebabkan penekanan ujung saraf (somatic) reseptor peregangan pada dinding vesica urinaria yang akan menimbulkan sensasi nyeri. Seringkali nyeri ini dirasa paling sakit di sekitar meatus uretra eksternus. Disuria yang terjadi di awal miksi biasanya berasal dari kelainan pada uretra dan jika terjadi pada akhir miksi adalah kelainan pada vesika urinariaOrganisme coliform, terutama E. coli, adalah pathogen yang paling umum dalam infeksi tractus urinarius. Dysuria dapat juga disebabkan oleh inflamasi non-infeksius atau trauma, neoplasma, calculi, hipoesterogenisme, cystitis interstitial, atau penyakit psychogenic.

8. PyuriaPyuria merupakan adanya pus (leukosit) pada urin. Biasanya jumlah leukositnya adalah > 10 leukosit/mm3 yang disertai nanah (pus). Pyuria dapat dideteksi dan diukur secara mikroskopis dengan mengukur nilai ekskresi leukosit urin, menghitung leukosit dengan hemositometer, menghitung leukosit di specimen urin dengan pengecatan gram, atau menghitung leukosit di spesimen yang disentrifugasi.Pyuria terjadi karena inflamasi di vesica urinaria yang menyebabkan mikroorganisme berkolonisasi. Bersamaan dengan itu ketika bakteri masuk, makrofag melepaskan sitokin yang memicu neutrofil untuk mencari tempat infeksi oleh kemotaksis. Di bagian tersebut neutrofil menghancurkan bakteri dan bakteri menolak respon kekebalan tubuh dengan melepaskan racun yang disebut leukocidins. Neutrofil yang mati karena terkena racun atau yang berusia singkat dihancurkan oleh makrofag, membentuk nanah kental.

DIAGNOSIS INFEKSI SALURAN KEMIH

5A.Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Infeksi saluran kemih (ISK) antara lain memberikan beberapa manifestasi klinis berupa demam (39,5 40,5 C), disertai gejala menggigil, dan sakit pinggang. Manifestasi ini sering didahului gejala-gejala ISK bawah (sistitis); manifestasi klinis ISK bawah (istitis) antara lain sakit suprapubik, nokturia, disuria, dan stranguria. Sering ditemukan pada perempuan usia 20 50 tahun.

5B. Pemeriksaan Penunjang

Dalam pemeriksaan penunjang terdapat protokol standar untuk pendekatan diagnosis ISK, diantaranya adalah : Pemeriksaan Mikroskopik Urin (Urinalisis) Pemeriksaan Bakteriologi Urin (Kultur Urin) Pemeriksaan Radiologi (Renal Imaging)

Untuk pemeriksaan urinalisis dan kultur urin dilakukan secara rutin, sedangkan untuk renal imaging tidak boleh dilakukan rutin dan harus berdasarkan indikasi klinis yang kuat.Agar pemeriksaan urin dapat dipertanggungjawabkan, maka spesimen urin yang digunakan harus bebas kontaminasi bakteri dari tempat lainkhususnya bakteri dari uretra, genitalia eksterna, dan perineum. Oleh karena itu, teknik dan tindakan pencegahan yang tepat penting dalam pengumpulan specimen urin. Spesimen urin yang dikeluarkan secara steril biasanya dianggap cukup memadai untuk kepentingan pemeriksaan bakteriologi. Laki-laki dan terutama perempuan diinstruksikan untuk mencuci daerah di sekitar meatus urinarius dengan sabun dan air. Kemudian specimen urin pancaran tengah ditampung menggunakan wadah khusus yang steril dan bersih.Urine diperiksa dalam jangka waktu 30 menit atau ditambah pengawet dan dimasukkan ke dalam lemari pendingin bersuhu 4C. Pendinginan bertujuan untuk mencegah pertumbuhan bakteri dan pengawetan untuk mencegah jangan sampai silinder dan sel-sel mengalami kerusakan.

1. Pemeriksaan Mikroskopik Urin (Urinalisis)

Pemeriksaan mikroskopik urin dilakukan pada specimen urin yang baru saja dikumpulkan, kemudian spesimen ini disentrifugasi, endapannya disuspensikan dalam 0,5 ml urin. Pada orang sehat, urin mengandung sedikit sel dan unsure lain yang berasal dari seluruh saluran kemih-kelamin. Unsur abnormal tersering dalam urin adalah eritrosit, leukosit, bakteri, dan silinder. Semua silinder berasal dari ginjal dan diduga merupakan cetakan tubulus ginjal. Jadi, silinder semata-maa menyatakan keadaan khusus dalam ginjal, dan oleh karenanya silinder memiliki nilai diagnostic yang tinggi. Dalam keadaan normal, protein dalam tubulus ginjal tidak cukup untuk menghasilkan banyak silinder. Silindiruria (ekskresi silinder berlebihan dalam urin) biasanya berarti meningkatnya proteinuria atau ekskresi sel oleh ginjal ataupun keduanya, dan menyatakan ada penyakit ginjal.Tabel 5-1 merangkum beberapa temuan normal dan abnormal yang sering ditemukan dalam urinalisis rutin.

Tabel 5-1Sifat UrinNormalAbnormal (ISK)

Tampilan Warna Bau pHEritrosit Leukosit Bakteri Jernih Kekuningan Sedikit berbau 5 6,50 2 / LPB0 4 / LPB0Keruh (ada eritrosit & leukosit)Merah/cokelat (hematuria) Bau tidak enak / bau amonia (ada bakteri)> 7,5 (adanya organisme yang menghasilkan urea)Ditemukan dalam jumlah besar Ditemukan dalam jumlah besar Terdapat bakteri

2. Pemeriksaan Bakteriologi UrinPada dasarnya urin bersifat steril, dan jumlah bakteri yang banyak dapat menunjukkan adanya infeksi traktus urinarius (ginjal, vesika urinaria, atau uretra) atau prostatitis. Menghitung bakteri harus dilakukan melalui inokulasi permukaan lempeng agar nutrient, menggunakan sengkelit berkalibrasi yang memberikan 0,001 ml urin. Lempeng agar kemudian diinkubasi selama 24 jam pada suhu 37C dan koloni yang terbentuk kemudian dihitung. Jumlah koloni yang 105 (100.000) atau lebih organism/ml spesimen urin (CFU/ml) yang diambil dari urin pancaran tengah menunjukkan bakteriuria bermakna. Jumlah ini berdasarkan studi epidemiologis yang memperlihatkan bahwa individu asimtomatik dengan jumlah koloni yang besar memiliki risiko sebesar 85% untuk menderita ISK. Sedangkan bila seseorang memiliki tanda atau gejala ISK (demam, disuria, sering berkemih), dan jumlah koloni kurang dari 105 CFU/ml merupakan tanda yang signifikan. Bakteri dapat dibiakkan kembali untuk identifikasi dan tes untuk sensitivitas terhadap antibiotika. Tindakan ini sering disebut tes kultur dan sensitivitas (K dan S). Hasil tes ini merupakan petunjuk yang berguna untuk memilih antibiotika sebagai terapi yang paling efisien.Walaupun hasil perhitungan bakteri yang paling akurat diperoleh dari analisis urin di laboratorium, uji carik celup urin adalah cara termudah untuk mendiagnosis ISK secara kualitatif dan sering digunakan pada perawatan primer. Uji carik celup urin mendeteksi adanya leukosit dan nitrit. Bila keduanya terdeteksi secara bersamaan, mengesankan adanya ISK. Uji skrining untuk bakteri bergantung pada kemampuan bakteri gram negatif untuk mengubah nitrat urin menjadi nitrit, dengan aktivitas suatu kromogen. Negatif palsu terjadi pada infeksi organisme seperti enterokokus, stafilokokus, saprofitikus, dan organisme lain yang tidak menghasilkan nitrit, atau jika urin tidak ditahan cukup lama dalam vesika urinaria (sekitar 4 jam).

3. Pemeriksaan RadiologiSejumlah tindakan radiologi dapat dipakai untuk mengevaluasi sistem urinarius. Urogram ekskretorik atau pielogram intravena (IVP) merupakan pemeriksaan radiologi ginjal yang terpenting, paling sering dilakukan, dan biasanya dilakukan pertama kali. Pemeriksaan pencitraan lainnya adalah : ultrasonografi, pencitraan radionuklida (isotopik), CT scan, MRI, sistouretrografi berkemih, dan angiografi ginjal.Prosedur yang lazim pada IVP adalah : foto polos radiografi abdomen yang kemudian dilanjutkan dengan penyuntikan media kontras intravena. Media kontras bersirkulasi melalui aliran darah dan jantung menuju ginjal tempat media kontras diekskresi. Sesudah disuntikkan, maka setiap menit dilakukan pengambilan foto untuk memperoleh gambaran korteks ginjal. Pada glomerulonefritis, korteks tampak menipis. Pada pielonefritis dan iskemia, korteks tampak seakan-akan termakan oleh ngengat. Pengisian yang adekuat dari kaliks akan terevaluasi pada pemeriksaan radiografi menit ke-3 dan ke-5. Foto lain yang diambil pada menit ke-15 dapat memperlihatkan kaliks, pelvis, dan ureter. Struktur-struktur ini akan mengalami distorsi bentuk apabila terdapat kista, lesi, dan obstruksi. Foto terakhir diambil pada menit ke-45 yang memperlihatkan kandung kemih.IVP standar memiliki banyak kegunaan. IVP dapat memastikan keberadaan dan posisi ginjal, serta menilai ukuran dan bentuk ginjal. Efek berbagai penyakit terhadap kemampuan ginjal untuk memekatkan dan mengekskresi zat warna juga dapat dinilai.

6. PENATALAKSANAAN INFEKSI SALURAN KEMIH

6.1 PENCEGAHAN INFEKSI SALURAN KEMIH6.1.A. Pencegahan sebelum terkena infeksi saluran kemih Sebagian besar penyebab infeksi saluran kemih adalah bakteri yang banyak berkolonisasi bila higienitas seseorang buruk terutama di area urogenitalia. Oleh karena itu untuk mencegah resiko terjadnya infeksi saluran kemih adalah dengan mengubah kebiasaan-kebiasaan berikut ini. 1. Pola Makan dan Minum Banyak minum air 8-10 gelas setiap hari dapat meningkatkan frekuensi berkemih (BAK) sehingga mekanisme wash out berjalan baik untuk membawa bakteri keluar dari tubuh. Penelitian dari The National Institutes of Health jus cranberry diperkirakan dapat mencegah adhesi bakteri patogen, terutama E. coli, pada sel-sel epitel saluran kemih, pemberiannya juga dapat bersamaan dengan Vitamin C untuk menciptakan keasaman urin agar bakteri tidak dapat tumbuh. Jus cranberry dapat dikonsumsi dengan aman pada kehamilan, tetapi pada beberapa pasien mungkin dapat muncul efek samping gastrointestinal seperti mual dan muntah. 2. Kebiasaan Berkemih (BAK)Meningkatkan frekuensi berkemih dan tidak menahan saat ingin berkemih hal ini sangat penting untuk membuang mikroorganisme yang berkolonisasi di vesica urinaria maupun urethra. Selalu menjaga kebersihan setelah berkemih terutama pada wanita dengan cara membasuh organ urogenitalia dari depan ke belakang hal ini mencegah pergerakan bakteri menuju ke urethra. Bersihkan organ genitalia dengan lembut agar tidak terjadi luka, luka pada organ genitalia menjadi media pertumbuhan yang baik bagi bakteri yang akan meningkatkan resiko terjadinya infeksi saluran kemih. 3. Menggunakan pakaian yang tidak ketatPakaian yang digunakan sebaiknya tidak terlalu ketat terutama Pakaian dalam (dibagian urogenitalia) dari bahan katun yang menyerap keringat agar tidak lembab (udara tetap masuk untuk dapat menjaga area urethra selalu kering). Sebaiknya tidak memakai jeans ketat atau berbahan nylon karena dapat mencipakan suasana lembap yang baik untuk pertumbuhan bakteri.

6.1.B. Pencegahan untuk infeksi saluran kemih yang bersifat recurrent/kambuh Prinsip profilaksis adalah Pada umumnya, jika suatu obat tunggal, efektif nontoksik digunakan untuk mencegah infeksi oleh suatu mikroorganisme spesifik atau untuk mengeradikasi infeksi awal, maka kemoproflaksis sering berhasil, Akan tetapi, jika tujuan proflaksis untuk mencegah kolonisasi atau infeksi oleh banyak mikroorganisme yang ada di lingkungan pasien, maka profilaksis cenderung gagal. Jadi usahakan memberi antibiotic profilaksis yang spesifik dan berspektrum rendah agar lebih efektif dan mencegah resistensi. Penyebab tersering terjadinya infeksi saluran kemih yang rekurens/menetap bias karena adanya kelainan di saluran kemih sehingga walaupun bakteri telah di eradikasi tetapi dapat tumbuh lagi, oleh karena itu penting untuk deteksi adanya kelainan pada ginjal dan saluran kemih seperti refluks vesikoureter, neuropathic bladder atau obstruksi saluran kemih (posterior urethral valves, ureterokel, ektopik ureter) dengan menggunakan USG, pemberian antibiotic profilaksis dapat menurunkan angka kekambuhan infeksi saluran kemih. Penyebab kedua dari infeksi saluran kemih yang berulang adalah tidak di follow up apakah bakteri penyebab infeksi saluran kemih benar-benar hilang dan pasien dinyatakan sembuh, ketidakpatuhan mengontrol setelah berobat meningkatkan resiko infeksi saluran kemih yang rekurens sehingga perlu dilihat dengan pemeriksaan radiologis ginjal dan saluran kemih. Apabila dari pemeriksaan radiologis didapatkan hasil yang normal maka antibiotik profilaksis dapat diberikan selama 6 bulan, tetapi apabila didapatkan kelainan maka dapat diberikan selama 1-2 tahun atau lebih. Antibiotik profilaksis yang sering digunakan antara lain adalah trimethoprim-sulfamethoxazole, trimethoprim atau nitrofurantoin dengan dosis 1/3 dosis terapetik satu kali/hari6.2 PENGOBATAN INFEKSI SALURAN KEMIHDiagnosis yang cepat dan tepat akan menunjang keefektivitasan obat yang akan di berikan, Dalam pengobatan infeksi saluran kemih, pertama-tama harus terlebih dahulu dipastikan apakah benar-benar terjadi infeksi yang disebabkan oleh bakteri. Satu-satunya cara untuk menentukan apakah terjadi infeksi adalah dengan melakukan kultur bakteri dari contoh urin penderita. Melalui tes kultur ini dapat diketahui keberadaan dan juga jenis bakteri yang menjadi penyebab infeksi saluran kemih pada penderita yang bersangkutan setelah itu dapat diberikan antibiotik yang sensitif. Tujuan pengobatan pada infeksi saluran kemih adalah :1. Mengurangi gejala yang timbulDysuria adalah gejala yang paling sering timbul, biasanya disebabkan oleh inflamasi sehingga untuk mengurangi dysuria dapat diberikan analgetik dan antimikroba. fenazopiridin berkhasiat mengurangi nyeri di saluran kemih, disuria, desakan berkemih dan polakisuria. Nyeri akut pada kolik ureter dapat dikurangi dengan petidin.Stranguria dimana urine keluar lambat dan perih/panas saat mengeluarkannya dapat diberikan obat golongan alkalinisasi urin yaitu kalsium sitrat dan natrium karbonat 2. Membasmi bakteri penyebab infeksi saluran kemihUntuk menghilangkan gejala yang ada harus menghilangkan penyebabnya yaitu bakteri/mikroorganisme pathogen yang ditandai dengan bakterimia atau bakteriuria. Lakukan uji sensitifitas antibiotic untuk mencegah resistensi terhadap antibiotic. Antiseptic juga dapat diberikan jika gejala masih ringan. kelompok antimikroba yang bioavailabilitas sistemiknya rendah tetapi terkonsentrasi di tubuli ginjal sehingga setelah berdifusi ke parenkim, efektif mengobati infeksi saluran kemih. Pada infeksi berat yang disertai demam, menggigil, dan hipertensi, tetap diperlukan antimikroba sistemik. Untuk infeksi yang demikian pemilihan obat harus didasarkan pada hasil biakan kuman..3. Mencegah resiko kerusakan parenkim ginjal.Ginjal sebagai organ yang menjaga kestabilan hemodinamik harus bekerja optimal, infeksi saluran kemih bawah yang tidak di obati dapat ascending/ naik ke atas sehingga menyebabkan infeksi pada ginjal (pielonefritis) hal ini akan menimbulkan gejala yang lebih serius sehingga penatalaksaan biasanya akan di indikasikan untuk rawat inap dan diberikan antimikroba secara parenteral

6.2. Pengobatan untuk infeksi saluran kemih 6.2.A Pengobatan untuk infeksi saluran kemih bawahSistitis sederhana atau uncomplicated dapat diberikan terapi dengan antimikroba dosis tunggal atau jangka pendek(1-3) hari dimana hampir 80 % pasien memberikan respon yang baik pada 48 jam pertama 1) Antimikroba orala. gejala ringan dapat diberikan sulfonamide 500 mg atau ampicillin 3 gram b. gejala berat sebaiknya diberikan obat golongan Kortimoksazol yaitu kombinasi trimetroprim-sulfametoksazol 2x 160/800 mg selama 3-5 hari2) Antiseptic (oral) dapat diberikanNitrofurantoin 5-7 mg/kgBB/hari3) Antikolinergik seperti propantheline bromide untuk mencegah hiperiritabilitas vesica urinaria 4) Antiseptic saluran kemih : fenazopiridin hidroklorida sebagai antiseptic pada saluran kemihSistitis akut adalah infeksi saluran kemih bawah yang bersifat menetap/kambuh biasanya banyak terjadi pada wanita dengan keluhan mengalami infeksi saluran kemih selama 3 episode pada 1 tahun terakhir atau 2 episode pada 6 bulan terakhir. Biasanya penatalaksanannya adalah antibiotic profilaksis : nitrofurantoin 50 mg/hari atau kotrimoksazol 240 mg/hari selama 3 kali seminggu

6.2.B Pengobatan untuk infeksi saluran kemih atasPada umumnya pasien dengan pielonefritis akut memerlukan rawat inap untuk memlihara status hidrasi dan terapi antibiotika parenteral paling sedikit 48 jam. Indikasi rawat inap pielonefritis akut adalah seperti berikut:a) Kegagalan mempertahankan hidrasi normal/toleransi terhadap antibiotika oral.b) Terapi antibiotika oral selama rawat jalan mengalami kegagalan.c) Faktor predisposisi untuk ISK tipe berkomplikasi : kehamilan, diabetes mellitus, usia lanjutThe Infection Disease of America menganjurkan satu dari tiga alternatif terapi antibiotik IV sebagai terapi awal selama 48-72jam sebelum diketahui MO sebagai penyebabnya yaitu fluorokuinolon, amiglikosida dengan atau tanpa ampisilin dan sefalosporin dengan spectrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida. Setelah itu dapat diberikan pengobatan lanjutan jika gejala masih berat yaitu siprofloksasi 2x250 mg/7 -14 hari bergantung gejala ringan atau berat

Komplikasi Infeksi Saluran Kemih8A. Komplikasi Infeksi saluran Kemih Gangguan pada ginjal.Saat seseorang terkena infeksi pada kandung kemih, bakteri dapat naik dan masuk ke ginjal. Jika terjadi, maka orang tersebut berisiko terkena infeksi ginjal dengan gejala berupanyeri punggung,mual,demam, hingga menggigil. Infeksi ginjal yang tidak segera ditangani dapat mengarah padaparut ginjal, hipertensi, hingga gagal ginjalatau kerusakan permanen pada organ tersebut. Infeksi darah.Komplikasi ini terjadi ketika bakteri yang terdapat di dalam sistem saluran kemih memasuki aliran darah dan pada akhirnya turut menyerang organ-organ tubuh lainnya. Infeksi darah merupakan kondisi yang tergolong mematikan. Prostatitis.Komplikasi yang hanya dialami oleh pria ini terjadi ketika kelenjar prostat mengalami peradangan. Gejala yang muncul bisa berupa rasa nyeri di daerah selangkangan saat buang air kecil atau saat ejakulasi.

2