Историја болести

ГенералијеИме и презиме, име оца, година рођења, занимање, место боравка,адреса, радно место, брачни статус, број деце, употрребна латерализованост руке (деснорук, леворук), леворукост у ссродника првог степена (родитељи, браћа, сестре, деце), број досадашњих неоролошких хоспитализација; име, презиме и у каквом је односу са болесником особа која даје хетероанамнестичке податке.

Главне тегобеИспитивање почиње оним што болесник спонтано презентује. Подаци се затим допуњују хетероанамнезом од рођака, пријатеља, колега са посла, комшија, случајних очевидаца и др.Неопходно је и систематско експлицитно испитивање болесника о постојању неуролошких симптома и знакова:■ главобоље■ вртоглавице■ несвестице■ губици свести■ други пароксизмални поремећаји (парализе и др.)■ сметње спавања■ невољни покрети, заморљивост■ поигравање мишића■ болови у врату, екстремитетима, леђима, трупу■ сметње мириса (хипосмија, аносмија, какосмија)■ сметње вида (слабовидост, диплопије, полиплопије, визуелне илузије, халуцинације)■ појава двослика■ падање капака■ поремећај сензибилитета лица■ сметње жвакања■ слабот мимичне мускулатуре■ сметње слуха (наглувост, зујање у ушима, слушне илузијеи халуцинације)■ сметње гутања■ сметње говора (фонација, артикулација, назалност)■ сметње укуса■ слабост врата■ сметње са језиком (слабост, пиогравање мишића)■ укоченост врата■ смањење мишићне масе руку, укоченост руку, ограничена покретљивост, слабост и одузетост, неспретност■ сметње у покретању кишченог стуба■ смањење мишићне масе ногу, укоченост ногу, ограничена покретљивост, слабост или одузетост ■ сметње хода, равнотеже■ сметње сфинктера■ психичке сметње, промене личности, амнезија, конфузија, апраксија, афазија, агнозија (питати прикладним речником)■ измене у сексуалној сфери■ могућност обављања свакодневних активности (умивање, купање, бријање, облачење, чешљање итд.)

Сваки нађени симптом подробно проверити тј. утврдити шта болесник под реченим стварно подразумева и доживљава.

Садашња болестПочетак болести – први симптоми ма каквог интензитета били, да ли се болест развијала постепено или нагло; да ли је било осцилација симптома и знакова. Какав је карактер сметњи, њихова тежина, локализација, везаност за збивања у околини (разни догађаји, изложеност различитим штетним агенсима, узимање хране, промене положаја тела и др.). Удружена појава других симптома и знакова. Постојање провокативних фактора у настанку тегоба или постојање фактора који их олакшавају. Временски профил свих симптома и знакова као и болести у целости може да укаже на етиологију болести (неуролошки налаз може да укаже на локализацију и степен поремећаја, ретко на етиологију).

Болест може да настане нагло (повреда, цереброваскуларни инсулт, епи напад и други пароксизмални поремећаји), постепено (тумори субакутно или хронично прогресивно, дегенеративне болести најчешће хронично прогресивно) или да има ремитентни карактер са егзарцербацијама и реемисијама ( демијелинизирајуће болести, цереброваскуларне болести). Инфективне болести имају најчешће нагли почетак, али могу имати и прогресивни карактер, па чак и рекурентни. Болесници често занемаре благе симптоме који могу настати знатно пре манифестација којима дају већи значај. Због тога је неопходно инсистирати на томе када су настајали најранији симптоми и допунити податке хетероанамнезом.Никада не постављати сугестивна питања, већ или индиректна или са алтернативама. Не остављати никада било који аспект болести неразјашњеним, већ болесника питати за све нејасноће док испитивач не буде у потпуности имао преглед свих збивања током болести.

Лична анамнезаТрудноћа и порођај. Рани психомоторни развој. Дечије болести. Pavor nocturnus и дечији фрасови. У којој години је пошао у школу, какав је био ђак, у којим предметима је био најуспешнији а у којима најнеуспешнији, шта је завршио од школе и какав је био ђак. За особе женског пола када је била менарха, какве су менструације, да ли су редовне, болне, обилне, дуготрајне. За особе мушког пола, да ли су служили војни рок у потпуности, у којем роду, да ли су били кажњавани, како су били адаптирани. Које су биле евентуалне раније болести (питати експлицитно за сметње од стране срца, органа за дисање, варење, урогениталног тракта, зглобова, шећерну болест, повишен крвни притисак), повреде, операције, тровања, алергије и евентуалноузимање медикамената (који, када, колико)

Породична анамнезаКоје ке дете по реду; од чега су боловали родитељи, браћа, сестре; пол, године и здравствено стање деце. Евентуални консангвинитет. Појава у широј породици тежих обољења (неуролошке и психијатријске болести, слепило, глувоћа, епилепсија, деформације скелета). Било који синдром наследног карактера. У болестима за које се зна да су наследне неопходно је прегледати и чланове породице.

Социо-епидемиолошки подаци и навикеПушење, конзумација алкохола, употреба наркотика. Професиионална анамнеза, врста и услови рада. Адаптираност на послу и у породичној средини. Проблеми на послу и у породици. Услови становања, садашњи и ранији. Путовања у ендемске крајеве и/или боравак у њима. Експонираност штетним факторима спољашње средине (физички, хемијски, биолошки).

НОРМАЛАН НЕУРОЛОШКИ НАЛАЗ

Орјентисаност и комуникацијаБолесник свестан, орјентисан према себи, у времену, простору и према личностима. Говорна комуникација се лако успоставља и одржава, уредно сарађује приликом прегледа.

ГлаваГлава нормалне конфигурације, симетрична, без знакова повређивања, тумефакција, кожних промена, одговарајуће косматости према полу, палпаторно и перкуторно болно неосетљива. Мастоидни наставци болно неосетљиви на перкусију, трагуси и Валеове тачке палпаторно болно неосетљиве. (Не запажају се невољни покрети главе)( Не аускултују се васкулогени шумови у темпоралним пределима и над очним јабучицама)

Кранијали нервиN. olfactorius Оба носна ходника проходна. Мирисе са сваке стране осећа и распознаје (негира појаву мириса који не постоје у околини).N. opticus Сваким оком броји прсте на 6 m. Шрина видног поља испитана методом конфронтације у границама нормале.(Fundus oculi; papile јасних граница, руменкасте, у нивоу околне ретине. Артерије и вене врата одговарајућег пречника.Не виде се патолошке промене на жутој мрљи нити на осталој ретини.)N. oculomotorius, N. trochlearis. N. abducens (okulogiri)Булбуси у примарном положају медиопонирани, коњуговано покретни у свим правцима, страбизма и нистагмусаНема, диплопије негира.Зенице једнаке, кружне, централно постављене, реагују промптно и издашно на светлост (директно и консензуално)И акомодацију. Конвергенција уредна. Rime oculi једнаке, нема птозе нити егзофталмуса.N. trigeminus Мастикаторна мускулатура уредне трофике и снаге, покретљивост доње вилице очувана. Мастикаторни рафлекс није појачан. Сензибилитеет лица симетрично очуван. (Нема испада сензибилитета по типу Зелдерових прстенова.)Коњуктивални и корнеални рефлекси симетрично очувани.N. facialis Мимична мускулатура уредно инервисана (симетрично очуване покретљивости, не запажаје се невољни покрети нити други испади екстрапирамидалног типа). Глабеларни рефлекс се исцрпљује – до 10 перкусија.(Укус очуван на предње две трећине језика.)(Лучење суза нормално.)N. statoacusticusСлух обострано очуван. Ринеова, Швабахава и Веберова проба уредне. Ромбергова проба негативна.N. glossopharingeus i N. vagusНепчани луци симетрични у миру и симетрично се одижу при фонацији.Палатинални и фарингеални рефлекси се симетрично изазивају.(Сензибилитет меког непца и фаринкса уредан.)(Укус очуван на задњој трећини језика.)N. accessoriusТрофика, тонус, покретљивост и снага mm. stemocleidomastoidei i mm. trapesii очувани. Не запажају се фасцикулације.N. hypoglossusЈезик уредне трофике, тонуса, покретљивости и снаге, фасцикулације се не запажају. Језик показује и увлачи у правој линији. Артикулација очувана.

ВратВрат очуване трофике, тонуса, покретљивости, не запажају се пулсације великих крвних судова; каротидни пулс се уредно и симетрично папира. Над великим крвним судовима се не аускултују шумови. Менингеални знаци негативни.

РукеТрфика, тонус, покретљивост и снага руку по мишићним групама очувани. Не запажају се спонтане мишићне фасцикулације нити се изазивају.Тест пронације на рукама негативан;Не уочавају се невољни покрети.MTР се симетрично изазивају (brahioradialis, biceps, triceps, Maier? , Leri?)

ТрупКичмени стуб очуваних физиолошких кривина, очуване покретљивости у свим правцима, перкуторно болно неосетљив. КТР се симетрично изазивају.

НогеТрофика, тонус, покретљивост и нсага ногу по мишићним групама очувани. Не запажају се мишићне фасцикулације нити се изазивају.Mingacini-јева проба на ногама негативна.Bare-ова пробаНе уочавају се невољни покрети.MTР се симетрично изазивају (пателарни, ахилови ).Плантарни одговор флексионог типа (патолошки рефлекси се не изазивају).Ход уредан, ход на прстима и петама могућ обострано.

Церебеларни знациПробу прст-нос, прст-нос-прст и пробу кочења (Димиц-Вујић) уредно изводи. Не изазива се феномен одбијања (Стјуарт-Холмс). Дијадохокинеза уредна. Синергија очувана у лежећем и стојећем ставу. Пробу пета-колено уредно изводи. Ромберг негативан. Компасни ход уредан као и тандем ход.

СензибилитетПовршни сензибилитет за додир симетрично очуван. Нема нивоа сензибилитета.Не запажају се испади сензибилитета по типу чарапа и рукавица.Нема испада површног сензибилитета по радикуларном типу (по циркумференцији).Уредно разликује топло-хладно и оштро-тупо (бол).Дубоки положајни и вибрациони сензибилитет симетрично очувани.Разликује два истовремена додира на врховима прстију са најмањим размаком од 0,5цм, а на ногама однајмање 4цм.Графестезија (кортикални сензибилитет) очувана.

Дезинхибициони феномениНе изазивају се дезинхибициони феномени (палмоментални рефлекс, рефлекси пућења, хватања и магнетска реакција).

Контрола сфинктераСфинктере контролише.

Говор и гутањеГовор и гутање очувани.

Марко Богдановић ® All rights reserved. marko.bogdanovic@gmail.com