Embed Size (px)
Citation preview
ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
CHO NGƯỜI TĂNG HUYẾT ÁP
Ở TUYẾN CƠ SỞ
PGS.TS.BS. NGUYỄN THỊ BÍCH ĐÀO
Hội Nội tiết và Đái tháo đường Việt Nam
Bv Tim Tâm Đức - ĐH Y Dược Tp HCM
1. Tăng huyết áp và đái tháo đường týp 2
Tần suất lưu hành
• BN ĐTĐ:
50-60% ≥ 140/90 mmHg
70-90% ≥ 130/80 mm Hg
• BN THA:
15-25% có ĐTĐ đi kèm
Tăng nguy cơ mắc
• BN THA tăng nguy cơ mắc
ĐTĐ 2,4 lần hơn so với người
không THA
• BN ĐTĐ tăng nguy cơ mắc
THA 2 lần hơn so với người
không ĐTĐ
N Engl J Med 2000;342:905
JAMA, 2004;291:335
Diabetes Care, 2005;28:310
Am J Hypertens, 2007;20:599 2
3
Tăng huyết áp có đái tháo đường
ở người cao tuổi tại Việt Nam
Ngoài cộng đồng,
– Nguyễn Văn Hoàng (2007): 13,2% [1]
Trong bệnh viện:
– Đỗ Thị Kim Yến : 28,2% [2]
– Trần Văn Huy : 21,17% [3]
– Trần Minh Giao : 25,8% [4]
1.Y khoa net
2.Đỗ Thi Kim Yến và cs, 2003. Kỷ yếu công trình NCKH, BV Thống Nhất, trang 27-40
3.Trần Văn Huy, 2003. Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, số 36: trang 155-163
4.Trần Minh Giao, 2006. Luận văn thạc sỹ y học, ĐH Y Dược Tp.HCM
Phân tầng các yếu tố nguy cơ để lượng hóa
dự hậu cho bệnh nhân THA
4
Abbreviations: CV, cardiovascular; DBP, diastolic blood pressure; HT, hypertension;
MS, metabolic syndrome; OD, organ damage; SBP, systolic blood pressure.
ESH/ESC 2003
Tăng huyết áp + Đái tháo đường + Bệnh thận
5 1. Grossman E. High Blood Pressure and Diabetes Mellitus. Arch Intern Med. 2000;160:2447-2452
2. UKPDS 38. BMJ. 1998;317:703-713
Đái
tháo
đường
Tăng HA
Bệnh
thận
mạn
RL
lipid máu
2. Yêu cầu của kiểm soát đường huyết
cho người tăng huyết áp
- Cá nhân hóa mục tiêu điều trị.
- Kiểm soát ĐH tích cực sớm để
+ Gỉam biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn.
+ Bảo vệ cơ quan đích.
- Không gây hạ ĐH
- Không gây tăng cân
- An toàn cho tim mạch.
Impact of Intensive Therapy for Diabetes: Summary of Major Clinical Trials
Study Microvasc CVD Mortality
UKPDS DCCT / EDIC*
ACCORD
ADVANCE
VADT
Long Term Follow-up
Initial Trial
* in T1DM
Kendall DM, Bergenstal RM. © International Diabetes Center 2009 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977. Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545. Patel A et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum: Moritz T. N Engl J Med 2009;361:1024)
19th WHO Model List of
Essential Medicines
April - 2015
Danh sách tối thiểu các thuốc cần cho chăm sóc sức khỏe cơ bản
Với tiêu chí ưu tiên là
+ Hiệu quả tốt nhất.
+ An toàn
+ Chi phí điều trị hợp lý.
Năm 1977, EML của Tổ chức sức khỏe thế giới (WHO) lần đầu tiên
được công bố.
Mỗi 2 năm, danh sách này sẽ được cập nhật.
Danh sách các thuốc ĐTĐ trong EML
theo WHO
2009 16th WHO list
2011 17th WHO list
2013 18th WHO list
2015 19th WHO list
Glibenclamide 2.5mg; 5mg
Glibenclamide 2.5mg; 5mg
Gliclazide 80mg Gliclazide MR 30mg, 60mg
Gliclazide 80mg Gliclazide MR 30mg, 60mg
glucagon glucagon glucagon glucagon insulin injection (soluble)
insulin injection (soluble)
insulin injection (soluble)
insulin injection (soluble)
intermediate‐acting insulin
intermediate‐acting insulin
intermediate‐acting insulin
intermediate‐acting insulin
metformin metformin metformin metformin
3. Tại sao SU có vị trí trong
các Hướng dẫn điều trị
ĐTĐ típ 2?
Tại sao gliclazic được lựa
chọn trong ELM của
WHO?
peripheral glucose uptake
hepatic glucose production
pancreatic insulin secretion
pancreatic glucagon secretion
gut carbohydrate delivery & absorption
incretin effect
HYPERGLYCEMIA
?
Adapted from: Inzucchi SE, Sherwin RS in: Cecil Medicine 2011
Multiple, Complex Pathophysiological Abnormalities in T2DM
_
_
+ renal glucose excretion
DA agonists
T Z D s Metformin
S U s Glinides
DPP-4 inhibitors
GLP-1R agonists
A G I s
Amylin mimetics
Insulin
Bile acid sequestrants
Tỉ lệ bệnh nhân ở các mức HbA1c
tại thời điểm kết thúc nghiên cứu
Kiểm soát đường huyết hiệu quả bất kể độ tuổi
SAVOR ADVANCE
Hạ ĐH nghiêm trọng * 2.1% (177 bn) 2.7% (150 bn)
SAVOR EXAMINE ADVANCE
HbA1c (vào cuối nghiên cứu )
-0.3% -0.36% -1%
Tỷ lệ hạ ĐH nghiêm trọng trong
các nghiên cứu gần đây
1. UKPDS Group (33). Lancet. 1998;352:837-853. 2. VADT Investigators. N Engl J Med. 2009;360:129-139. 3. Ismail-Beigi F et al.
Lancet. 2010;376:419-430 . 4. ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358:2560-2572. 5. Zoungas S et al. Diabetologia.
2011;54(suppl 1):S23.
Giam tiểu albumin và tiểu đạm Thoái triển
suy thận
Phong ngưa
bệnh thận giai
đoạn cuối
UKPDS1 Tiểu alb: -24% (P=0.00062)
Tiểu đạm: không y nghia
-74%
(P=0.0028) -
VADT2
Nhóm qui ước 6.6%
Nhóm tích cực 4.1%
(P=0.05)
Không y nghia Không y nghia
ACCORD3 Tiểu alb: -15% (P=0.0012)
Tiểu đạm: -29% (P=0.0003) Không y nghia Không y nghia
ADVANCE4,5 Tiểu alb: -9% (P=0.02)
Tiểu đạm: -30% (P<0.001)
-21%
(P=0.006) -65% (P=0.02)
ADVANCE: Bảo vệ thân ở mọi giai đoạn
-65%
Hiệu quả kế thừa
Thuốc Bình
thường Đạm niệu
Bệnh thân mạn
(stages 3 and 4)
Bệnh thân gđ cuối
(Lọc thân, ghép
thân)
Diamicron
MR
Không chỉnh liều
Không chỉnh liều
Không chỉnh liều
Glimepiride
Không chỉnh liều
Khởi đầu liều thấp,
1 mg/ngày
Chống chỉ định
Metformin
Không chỉnh liều
Chống chỉ định
Chống chỉ định
Ức chế DPP4
Không chỉnh liều
-Giảm liều 50% khi GFR<50
và ≥30mL/min/1.73m2
-Giảm liều 75% (25mg/ngày)
khi GFR <30 mL/min/1.73m2
Giảm liều 75%
AJKD: Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for diabetes and chronic kidney disease, Vol 49, February 2007.
KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ ĐTĐ
CÓ BỆNH THẬN
Bệnh thận giai đoạn cuối
ADVANCE –ADVANCE ON :
Gliclazide MR an toàn trên tim mạch
Gribble FM et al. Diabetologia. 2003;46:875-891.
*
GLICLAZIDE MR:
Đặc tính chống stress oxy hóa độc đáo
=>bảo vệ tế bào beta, ngăn ngừa sinh xơ vữa
Ashcroft FM, Gribble FM. J Diabetes Complications. 2000;14(4):192-196.
Đường huyết về bình thường
Glimepiride
Glibenclamide
Gliclazide MR 60 mg
Gliclazide MR gắn kết chọn lọc và có thể đảo ngược trên
thụ thể SUR 1 ở tụy
Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education
Metformin high low risk
neutral/loss
GI / lactic acidosis
low
If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):
Metformin +
Metformin +
Metformin +
Metformin +
Metformin +
high low risk
gain
edema, HF, fxs
low
Thiazolidine- dione
intermediate low risk
neutral
rare
high
DPP-4 inhibitor
highest high risk
gain
hypoglycemia
variable
Insulin (basal)
Metformin +
Metformin +
Metformin +
Metformin +
Metformin +
Basal Insulin +
Sulfonylurea
+
TZD
DPP-4-i
GLP-1-RA
Insulin§
or
or
or
or
Thiazolidine-dione
+ SU
DPP-4-i
GLP-1-RA
Insulin§
TZD
DPP-4-i
or
or
or
GLP-1-RA
high low risk
loss
GI
high
GLP-1 receptor agonist
Sulfonylurea
high moderate risk
gain
hypoglycemia
low
SGLT2 inhibitor
intermediate low risk
loss
GU, dehydration
high
SU
TZD
Insulin§
GLP-1 receptor agonist
+
SGLT-2 Inhibitor +
SU
TZD
Insulin§
Metformin +
Metformin +
or
or
or
or
SGLT2-i
or
or
or
SGLT2-i
Mono- therapy
Efficacy* Hypo risk
Weight
Side effects
Costs
Dual therapy†
Efficacy* Hypo risk
Weight
Side effects
Costs
Triple therapy
or
or
DPP-4 Inhibitor
+ SU
TZD
Insulin§
SGLT2-i
or
or
or
SGLT2-i
or
DPP-4-i
If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):
If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin. In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i:
Metformin +
Combination injectable therapy‡
GLP-1-RA Mealtime Insulin
Insulin (basal)
+
Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;10.1077/s00125-014-3460-0
Figure2C.An -hyperglycemictherapyinT2DM:Minimiza onofcosts
Mô hình Markov
Danh mục thuốc thiết yếu (EML)
của WHO lần thứ 19 (2015)
Gliclazide được chọn vào với tiêu
chí+ Hiệu quả: Kiểm soát ĐH hiệu quả
+ An toàn: Ít nguy cơ hạ ĐH, an toàn
trên tim mạch.
+ Chí phí thấp
+ Được đề xuất cho Bn ĐTĐ cao tuổi
Với đặc tính chống stress oxy hóa,
Gliclazide còn giúp bảo vệ tế bào beta,
bảo vệ thận.
• Sulfonylurea
đóng vai trò quan
trọng trong các
HD điều trị ĐTĐ
ngày nay.
KẾT LUẬN
Trân trọng cảm ơn quí đồng
nghiệp
