Embed Size (px)
Citation preview
ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO TỰ PHÁT
TS LÊ VĂN TUẤN BIÊN SOẠN THEO GUIDELINES AHA /ASA 2015
Mức độ bằng chứng
Chẩn đoán và đánh giá cấp cứu
Thang điểm độ nặng cơ bản nên được làm khi đánh giá đầu tiên bệnh nhân xuất huyết não (XHN)
Class I, level B Chụp CT scan hay MRI ngay để chẩn đoán phân biệt nhồi máu não và XHN
Class I, level A
Chẩn đoán và đánh giá cấp cứu
Chụp CTA và CT có cản quang giúp phân biệt nguy cơ lan rộng khối máu tụ
Class IIb, level B Chụp CTA, CTV, CT có cản quang, MRI có cản từ, MRI, MRV và DSA có thể giúp đánh giá sang thương cấu trúc cơ bản bao gồm các dị dạng mạch máu não và u khi nghi ngờ lâm sàng hay hình ảnh học
Class IIa, level B
Đông máu và rối loạn đông máu, các thuốc kháng tiểu cầu và phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu
Bệnh nhân thiếu yếu tố đông máu nặng hay giảm tiểu cầu nặng nên được điều trị thay thế thích hợp
Class I, level C Bn với INR tăng do điều trị thuốc kháng vitamin K (VKA) nên ngưng VKA, điều trị thay thế các yếu tố phụ thuộc vitamin K và điều chỉnh INR, dùng vitamin K tĩnh mạch
Class I, level C
Đông máu và rối loạn đông máu, các thuốc kháng tiểu cầu và phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu
PCCs có thể ít biến chứng và điều chỉnh INR nhanh hơn FFP Class IIb, level B
rFVIIa không thay thế tất cả yếu tố đông máu và mặc dầu INR có thể được hạ thấp, tình trạng đông máu không được hồi phục ở người vì vậy rFVIIa không được đề nghị để hồi phục VKA ở bn XHN
Class III, level C
Đông máu và rối loạn đông máu, các thuốc kháng tiểu cầu và phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu
Bn XHN đang dùng dabigatran, rivaroxaban, hay apixaban, điều trị với FEIBA, các PCCs khác hay rFVIIa có thể được xem xét tùy mỗi bn. Có thể dùng than hoạt nếu vừa mới dùng dưới 2 giờ dabigatran, apixaban hay rivaroxaban. Thẩm phân có thể được xem xét khi dùng dabigatran
Class IIb, level C Có thể xem xét dùng protamine sulfate trong trường hợp dùng heparin ở bn XHN cấp
Class IIb, level C
Đông máu và rối loạn đông máu, các thuốc kháng tiểu cầu và phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu
Ích lợi của việc truyền tiểu cầu ở bn có tiền sử dùng thuốc kháng tiểu cầu không rõ lắm
Class IIb, level C Mặc dầu rFVIIa có thể hạn chế lan rộng khối máu tụ ở bn XHN không do rối loạn đông máu, tuy nhiên làm tăng nguy cơ tắc mạch và ích lợi lâm sàng không rõ. Do đó, rFVIIa không được khuyến cáo
Class IIIb, level A
Đông máu và rối loạn đông máu, các thuốc kháng tiểu cầu và phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu
Bn XHN nên được phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu từ ngày đầu nhập viện bằng dụng cụ ép hơi từng hồi
Class I, level A Ép bằng vớ không có ích lợi và không thay đổi kết cục
Class III, level A
Đông máu và rối loạn đông máu, các thuốc kháng tiểu cầu và phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu
Sau khi cầm máu, heparin trọng lượng phân tử thấp hay heparin không phân đoạn dùng dưới da có thể được xem xét phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch ở bn thiếu vận động sau 1-4 ngày từ lúc khởi bệnh
Class IIb, level B Dùng kháng đông toàn thân hay đặt lưới lọc IVC có lẽ được chỉ định ở bn huyết khối tĩnh mạch sâu hay thuyên tắc phổi có triệu chứng
Class IIa, level C Quyết định giữa 2 chọn lựa trên tùy vào vài yếu tố bao gồm thời điểm khởi phát xuất huyết, tính ổn định của khối máu tụ, nguyên nhân XHN và tình trạng chung của bn
Class IIa, level C
Huyết áp
HA tâm thu giữa 150-220 mmHg và không có chống chỉ định điều trị huyết áp cấp, điều trị hạ áp tâm thu cấp đến 140 mmHg thì an toàn
Class IIa, level B HA tâm thu > 220 mmHg, có thể hạ huyết áp tích cực bằng cách truyền tĩnh mạch liên tục và theo dõi huyết áp thường xuyên
Class IIb, level C
Theo dõi chung và săn sóc
Khởi đầu theo dõi và điều trị nên được thực hiện ở đơn vị săn sóc tích cực hay ở đơn vị đột quị với các bác sĩ và điều dưỡng chuyên về săn sóc cấp các bệnh lý thần kinh
Class I, level B
Đường huyết
Glucose nên được theo dõi. Nên tránh tăng đường huyết hay hạ đường huyết
Class I, level C
Nhiệt độ
Điều trị số sau khi XHN Class IIba, level C
Các cơn động kinh và các thuốc chống động kinh
Các cơn động kinh trên lâm sàng nên được điều trị bằng thuốc chống động kinh
Class I, level A Bn thay đổi ý thức mà có các cơn trên điện não nên được điều trị bằng thuốc chống động kinh
Class I, level C
Các cơn động kinh và các thuốc chống động kinh
Theo dõi điện não liên tục có lẽ được chỉ định ở bệnh nhân XHN có giảm ý thức không tương xứng với mức độ tổn thương não
Class IIa, level C Không khuyến cáo dùng thuốc chống động kinh phòng ngừa
Class III, level B
Quản lý các biến chứng nội khoa
Thủ thuật tầm soát khó nuốt nên được thực hiện ở tất cả bệnh nhân khi khởi đầu dùng đường miệng để giảm nguy cơ viêm phổi
Class I, level B Tầm soát hệ thống thiếu máu hay nhồi máu cơ tim với điện tâm đồ và men tim
Class IIa, level C
Theo dõi và điều trị áp lực nội sọ
Dẫn lưu não thất nếu có não úng thủy đặc biệt ở bn suy giảm ý thức Class IIa, level B
Bn với thang điểm Glasgow từ 8 trở xuống với bằng chứng lâm sàng thoát vị não qua liềm hay XH não thất quan trọng hay não úng thủy có thể xem xét đặt theo dõi áp lực nội sọ và điều trị. Áp lực tưới máu não 50-70 mmHg có thể hợp lý để duy trì tình trạng tự điều hòa của mạch máu não
Class IIb, level C Không nên dùng corticosteroid để điều trị tăng áp lực nội sọ do XHN
Class III, level B
Xuất huyết não thất
Mặc dầu dùng rTPA trong XH não thấp có tỉ lệ biến chứng thấp, tuy nhiên tính hiệu quả và an toàn của điều trị này không chắc chắn
Class IIb, level B Hiệu quả điều trị nội soi trong XH não thất không chắc chắn
Class IIb, level B
Điều trị phẫu thuật
Bn XH tiểu não mà có các triệu chứng thần kinh nặng lên hay có chèn ép thân não hay/và não úng thủy do tắc não thất nên được phẫu thuật lấy ổ XH càng sớm càng tốt
Class I, level B Khởi đầu điều trị ở những bn trên bằng dẫn lưu não thất hơn là phẫu thuật lấy máu tụ không được khuyến cáo
Class III, level C
Điều trị phẫu thuật
Bn XH trên lều, ích lợi của phẫu thuật không rõ Class IIb, level A
Lấy bỏ ổ máu tụ sớm so với lấy ổ máu tụ khi tình trạng thần kinh nặng không rõ ích lợi của kế hoạch nào hơn
Class IIb, level A
Điều trị phẫu thuật
Bn XH trên lều, lấy bỏ khối máu tụ khi tình trạng bn nặng là biện pháp cứu sống bn.
Class IIb, level C Phẫu thuật giải ép có hay không có lấy bỏ ổ máu tụ làm giảm tỉ lệ tử vong ở bn XHN trên lều mà hôn mê, có tụ máu lớn và di lệch đường giữa đáng kể hay tăng áp lực nội sọ kháng trị với điều trị nội khoa
Class IIb, level C Hiệu quả của lấy máu tụ với kỹ thuật xâm lấn tối thiểu bằng chọc hút bằng kỹ thuật stereotaxy hay nội soi có hay không có dùng thuốc tiêu sợi huyết thì không chắc chắn
Class IIb, level B
