Iue cirugia minimo invasiva

Cirugía mínimamente invasivade la incontinencia urinariade esfuerzo

J. Amblard, B. Fatton, G. Chene, B. Jacquetin

Ulmsten (Suecia) fue el primero que, en 1995, describió la técnica de banda vaginal sintensión (TVT, tensión-free vaginal tape). El concepto básico de esta operacióninnovadora es crear un sostén de la parte media de la uretra por medio de una cintilla depolipropileno. La TVT se ha impuesto como la primera técnica mínimamente invasiva quepuede hacerse con anestesia local o locorregional, permitiendo la cirugía ambulatoria. Sedescriben las distintas técnicas y vías quirúrgicas, basadas en un concepto mínimamenteinvasivo para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), así como susresultados y complicaciones: bandas suburetrales protésicas retropúbicas,transobturatriz de dentro a fuera o de fuera a dentro e inyecciones periuretrales. La TVTes una técnica fácil de aprender y de realizar, reproducible y segura. Es muy eficaz ennumerosas situaciones: pacientes mórbidas, insuficiencia esfinteriana, incontinenciarecidivada tras cirugía anterior o asociada al tratamiento del prolapso. Lascomplicaciones peroperatorias son raras: heridas vesicales sin consecuencias (5-10%) ohemorragias. Las complicaciones postoperatorias son excepcionales, y la tolerancia localdel polipropileno es excelente. Los fracasos son raros y oscilan en torno al 6%, tanto enlas intervenciones aisladas como en las asociadas al tratamiento del prolapso. Tras unseguimiento de 7 años, el porcentaje de curaciones es del 81% con TVT aislada. La víatransobturatriz permite reducir la morbilidad y sortear los riesgos asociados a la víaretropúbica. Con ello se evitan las lesiones uretrales o vesicales que se asocian a lacistoscopia no sistemática durante la intervención. Aunque las distintas víastransobturatrices son seguras, reproducibles y rápidas, queda por demostrar medianteseguimientos más prolongados la equivalencia de este procedimiento y la TVTtradicional. Es probable que las inyecciones periuretrales sean el tratamiento menosinvasivo de todos los que pueden hacerse en la IUE, con una proporción muy escasa decomplicaciones. Sin embargo, su menor eficacia en comparación con las demás técnicashace que sus indicaciones sean más limitadas.© 2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Incontinencia urinaria de esfuerzo en la mujer;Bandas suburetrales protésicas; Vía transobturatriz; TVT; TOT; TVTO; Inyección periuretral

Plan

¶ Indicación 1

¶ Reseña fisiopatológica 2

¶ Técnicas quirúrgicas 3Historia 3Bandas suburetrales protésicas 3

¶ Conclusión 11

■ IndicaciónLa incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) es la

forma de incontinencia urinaria más frecuente en lamujer. Según el estudio epidemiológico de Minaire y

Jacquetin [1], el 37% de las mujeres presentan al menosun episodio de fuga de orina al mes y un 77% de ellassufren estas fugas con el esfuerzo. Es bien sabido que enla mayoría de estas mujeres las fugas son mínimas, peroen un estudio reciente efectuado por el Instituto Ipsoscon el apoyo de la Associaton Française d’Urologie, seconsideró que el 25% de estas mujeres experimentanrepercusiones funcionales significativas. Por tanto,puede calcularse que, en Francia, necesitan tratamientocerca de 2 millones de mujeres y que, de ellas,500.000 sufren ya alteraciones graves. En los 10 últimosaños, el mejor conocimiento de los mecanismos fisiopa-tológicos ha permitido desarrollar procedimientosquirúrgicos menos invasivos y más eficaces.

El diagnóstico de incontinencia es, sobre todo, clínicoy depende de la anamnesis y la exploración física. El

¶ E – 41-840

1Ginecología-Obstetricia

interrogatorio dirigido debe tratar de precisar la anti-güedad y la evolución de la alteración, valorar de formasubjetiva los factores favorecedores y la abundancia delas fugas y evaluar, sobre todo, su repercusión en la vidasocial como causa de minusvalía. En último lugar, lacirugía se orientará según los trastornos urinarios,genitales o anorrectales asociados. En cuanto a laexploración clínica, se lleva a cabo con la mujer enposición ginecológica y con la vejiga llena con alrededorde 300 ml. En caso necesario, se repetirá en posiciónerecta. En la exploración se busca y cuantifica la exis-tencia de fuga urinaria con la tos; también se registranlos elementos prolapsados y la movilidad de la uniónuretrovesical. Primero se lleva a cabo la maniobra deBonney, que consiste en reducir la basculación delcuello vesical con las dos palas del bocado de una pinzacolocados a ambos lados de la uretra, para establecer elpronóstico quirúrgico de una colposuspensión. En laactualidad se prefiere la maniobra llamada de Ulms-ten [2], que permite predecir de la misma forma lasprobabilidades de éxito tras la implantación de unacintilla suburetral. Esta maniobra consiste en realizar unapoyo suburetral con dos tallos de algodón colocados alos dos lados de la uretra (en su parte media) y compro-bar el cese de la fuga urinaria con la prueba de la tos.

Hay que insistir desde el principio en el hecho deque, aunque la técnica ha evolucionado, no convieneoperar a una paciente en la que las molestias sonmínimas, pues podría desarrollar una sintomatologíanueva y más invalidante.

La cirugía debe ir precedida de un examen preopera-torio que, según las recomendaciones de la AgenceNationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé(ANAES), consiste en una exploración urodinámica [3].Con este estudio se precisa la fisiopatología causante delas fugas, y también se pretenden reconocer las contra-indicaciones de la cirugía (p. ej., la hiperactividadvesical mediante la cistomanometría o los obstáculos ala micción por flujometría) e identificar los factores demal pronóstico (como la insuficiencia esfinterianamediante una perfilometría estática). También puedenefectuarse otras exploraciones como el pad test, uncuestionario de calidad de vida, ecografía uroginecoló-gica, colpocistograma, resonancia magnética, electro-miografía perineal, cistoscopia, etc. Sus indicacionesestán justificadas tanto por la confirmación de losfundamentos de la cirugía como por la búsqueda de

alguna enfermedad asociada que necesite una interven-ción quirúrgica complementaria (tratamiento del pro-lapso, etc.) (Cuadro I) [5, 6, 8-10].

■ Reseña fisiopatológicaPara comprender mejor la fisiopatología de la IUE,

primero hay que conocer los mecanismos que rigen laincontinencia. La adaptación al esfuerzo en la mujerdepende de dos mecanismos. El primero es neuromus-cular: en el momento del esfuerzo, se produce unacontracción refleja del esfínter uretral y del periné. Elsegundo mecanismo está relacionado con la transmisiónde las presiones abdominales al esfínter uretral y paraello se requiere que el cuello vesical y la uretra proximalno se desplacen durante el esfuerzo. La suma de estosmecanismos garantiza el cierre estanco de la uretramediante el adosamiento de las superficies mucosas enuna longitud suficiente. Su alteración conduce a unaincontinencia urinaria clínica.

Recientemente se han propuesto nuevas teorías sobrela fisiopatología de la incontinencia.

Durante muchos años, sólo la «teoría simplista» delrecinto manométrico de Enhorning podía explicar laincontinencia de esfuerzo [11]. En esta hipótesis, lamovilidad excesiva del cuello vesical por ruptura de loselementos fibrosos que la fijan a la sínfisis del pubisconduce a la incontinencia a causa de la pérdida detransmisión de las presiones abdominales hacia elperiné. DeLancey, al comienzo de los años noventa [12],puso en duda este mecanismo y propuso el del aplasta-miento del trígono, el cuello vesical y la uretra proximalsobre un cabestrillo subcervicouretral. De esta forma,durante el esfuerzo, la transmisión de las presionesprovocaría un aplastamiento del cuello vesical y de lauretra sobre las estructuras de suspensión representadaspor la aponeurosis pélvica y la pared anterior de lavagina, estrechamente mantenida a este nivel por losligamentos pubouretrales.

Ulmsten y Papa-Petros [13, 14]añadieron un conceptodinámico importante, según el cual la porción subure-tral de la vagina no es el único apoyo sólido de lauretra, al que también contribuiría toda la pared ante-rior de la vagina, que sostendría de delante atrás a lauretra, el cuello vesical y la vejiga, manteniendo estre-chas relaciones con los músculos del suelo de la pelvis.De esta forma, durante el esfuerzo de la tos, la porción

Cuadro I.Bandas suburetrales protésicas: indicaciones y contraindicaciones.

Indicaciones principales Fronda suburetral aislada Indicación ideal

Incontinencia de esfuerzo pura (IUE) 81% de curación a los 7 años [4]

Indicaciones descritas secundariamente (aveces hay contraindicaciones relativas quedeben exponerse en cada caso)

Anestesia general No puede realizarse la prueba de la tos: requiereuna buena movilidad de la unión uretrovesicaly cierta experiencia.

Corrección del prolapso urogenital aso-ciado

Resultados superponibles a los de la TVT aisla-da [5, 6]

Incontinencia urinaria mixta Sólo en caso de IUE predominante

Resultados: 60% de curación a los 4 años

↓ progresiva después [7]

Insuficiencia esfinteriana Si la PCU es muy débil

curación: entre 66-74 % con TVT [8, 9]

Incontinencia recidivada tras la cirugía Es posible la cirugía de «recuperación» [10]

a condición de que la uretra sea móvil

Contraindicaciones absolutas

Hiperactividad vesical pura o dominante Indicación de tratamiento médico (anticolinér-gicos) y reeducación perineal.

Disuria con residuo posmiccional previa Riesgo de agravación y de alteración del aparatourinario

Ausencia de indicación Atención a las indicaciones abusivas

Sintomatología de novo ++

TVT: tension-free vaginal tape; IUE: incontinencia urinaria de esfuerzo; PCU: presión de cierre uretral.

E – 41-840 ¶ Cirugía mínimamente invasiva de la incontinencia urinaria de esfuerzo

2 Ginecología-Obstetricia

de la uretra situada por debajo de la inserción de losligamentos pubouretrales sufriría una tracción haciadelante, mientras que la porción situado por encima yel cuello vesical se mantendrían en su lugar; estacizalladura a la altura de la uretra aseguraría la conti-nencia por un efecto de válvula.

La hipótesis de Enhorning de la transmisión pasiva delas presiones gracias a la existencia de un gradiente depresión abdominoperineal ha dado paso en la actuali-dad a la teoría del cabestrillo dinámico de la quederivan los nuevos conceptos quirúrgicos.

■ Técnicas quirúrgicasHistoria

Históricamente, la primera intervención en una IUEfue la que tuvo lugar en 1832 en Lyon, efectuada porGensoul, y consistió en una resección longitudinal de lauretra.

Más tarde se utilizaron distintas técnicas con resulta-dos variables:• las uretroplastias (operación de Berkow) se efectúan

mediante una plicatura suburetral [15];• las cervicoplastias (operaciones de Marion-Kelly y de

Ingelman-Sundberg) crean un sostén subcervical [16,

17];• las colposuspensiones (Marshall-Marchetti-Krant,

Burch, Raz, Pereyra, Stamey) consisten en la suspen-sión del cuello vesical por fijación a la aponeurosis delos rectos anteriores o del ligamento pectíneo [18-23];

• las bandas (operaciones de Bologna, de Goebell-Stoeckel, de Crépin, etc.) constituyen el paso inter-medio entre la suspensión y el sostenimiento (máscercanas a esta segunda categoría) por medio de unacintilla que puede ser vaginal, cutánea, de fascia lata,aponeurótica lo protésica, que se tuneliza bajo elcuello vesical [24, 25].Entre los muchos tratamientos quirúrgicos de la IUE

de la mujer descritos en la literatura, el patrón oro era,hasta ahora, la colposuspensión retropúbica por víaabdominal, descrita en 1968 por Burch [19]. En los añosnoventa apareció una variante efectuada con laparosco-pia [26] para reducir la morbilidad de la laparotomía,pero sus resultados fueron decepcionantes [27]. A partirde teoría del cabestrillo suburetral se desarrolló porprimera vez la banda vaginal sin tensión (TVT, tensión-free vaginal tape) [28]. Utilizando el nuevo concepto delsostenimiento por intermedio de una fronda suburetralprotésica colocada bajo la parte media de la uretra, sintensión, esta técnica, que es poco invasiva, muy eficazy no modifica la estática de la pelvis, ha complemen-tado rápidamente a la técnica de Burch. Sin embargo,aunque la TVT es una técnica mínimamente invasiva, sumorbilidad no es despreciable, con un 5-10% de perfo-raciones vesicales y, sobre todo, complicaciones hemo-rrágicas [29, 30] e intestinales [31], raras pero graves. Parareducir esta morbilidad se han propuesto distintasopciones. Una de estas alternativas utiliza la vía prepú-bica [32], pero rápidamente se demostró que sus resulta-dos eran inferiores a los de la técnica original. En 2001,el urólogo francés E. Delorme introdujo la vía transob-turatriz (TOT) para la colocación de una cintilla desostén suburetral [33]; esta nueva vía de acceso quirúr-gico, cuya eficacia parece similar a la de la TVT, permitereducir el riesgo de perforación vesical y anular el de lasgraves complicaciones asociadas al paso por la zonaretropúbica. Desde entonces se han desarrollado nume-rosos dispositivos que ofrecen a los cirujanos la posibi-lidad de elegir la vía operatoria (de arriba a abajo, deabajo a arriba, de fuera a dentro, de dentro a fuera),elección que dependerá de su experiencia y de losantecedentes de las pacientes [34].

Deslizándose sobre la ola de la cirugía mínimamenteinvasiva, las inyecciones parauretrales han evolucionadode forma paralela. Su fundamento es distinto y consiste

en inyectar una sustancia por debajo y alrededor de lauretra para comprimir su luz y, de esta manera, aumen-tar las resistencias uretrales.

Bandas suburetrales protésicas

El principio común a todas estas intervenciones es larecreación del apoyo suburetral con ayuda de unacintilla protésica, con independencia de la vía que seutilice para su colocación, según la teoría de Ulmsten yde Papa-Petros [13, 14]. La posición en el quirófano y loscuidados postoperatorios son idénticos en todas lasvariantes, por lo que sólo se describirán una vez.

Vía retropúbica (Fig. 1)

Es la vía fue descrita inicialmente por Ulmsten en1995 [28] para su intervención, que es desde entonces laTVT clásica.

Colocación

La intervención puede hacerse, de preferencia, conanestesia local o regional lo que permite efectuar laprueba de la tos durante ella, pero también puedellevarse a cabo bajo anestesia general. La paciente secoloca en posición ginecológica, con las nalgas en elborde de la mesa, evitando la hiperflexión de los muslos

▲ Advertencia

Advertencia sobre el uso de materialesprotésicos.La cirugía con bandas suburetrales protésicasimplica:• el uso de materiales reconocidos como«extraños» por el organismo. Se colocan demanera definitiva, por lo que deben ofrecer unatolerancia perfecta a medio y, sobre todo, a largoplazo. Por tanto, han de cumplir un pliego decondiciones exigente: gran resistencia a lainfección, buena incorporación a los tejidosvecinos y perfecta tolerancia histológica. En laactualidad, a la vista de los distintos trabajos en losque se han estudiado el comportamiento y latolerancia de los distintos implantessintéticos [35-37] y de los numerosos casos decomplicaciones comunicadas en congresos(erosiones vaginales, complicaciones infecciosassecundarias), parece que la prótesis ideal debe serde monofilamento de polipropileno tejido congrande poros;• durante la colocación de la cintilla hay querespetar una asepsia estricta porque de locontrario, existiría un riesgo de complicacionesque van desde un simple retraso en la cicatrizacióno de una erosión secundaria hasta complicacionesmucho más graves tales como la gangrenagaseosa [38, 39], que ponen en peligro la vida de lapaciente. Además del respeto a la asepsia, elcirujano deberá permanecer atento a los síntomaspostoperatorios que pueden alertar sobreeventuales complicaciones (a veces incluso adistancia de la cirugía), como son dolor, exudadoo hemorragia vaginal, induración o granulomacicatricial, fístula, exteriorización de la prótesis,etc. Sólo un tratamiento precoz, que inclusopuede suponer la retirada de la cinta, permiteevitar estas situaciones extremas.

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más allá de 60° para evitar el riesgo de lesión de losgrandes vasos. Al comenzar la intervención, la vejigadebe estar vacía.

Protocolo quirúrgicoEl acto quirúrgico poco invasivo comprende una

entrada por el plano sagital de la vagina mediante unapequeña incisión suburetral par la colocación inicial dela aguja, y dos incisiones cutáneas suprapúbicas. Sedivide en las siguientes fases:• Incisión: en la pared vaginal anterior se efectúa una

incisión sagital de 1 cm, a partir de 10 mm del meatouretral externo, situación que corresponde al terciomedio de la uretra (Fig. 2).

• Disección vaginal: los bordes vaginales se sostienencon dos pinzas de Allis. No hay, estrictamentehablando, un plano de disección, por lo que amenudo se ha propuesto realizar una infiltración paracrearlo. A los autores de este artículo les pareceimportante seccionar con la punta de las tijeras o conel bisturí el lugar donde se inicia esta disección, deuna forma que no sea ni demasiado superficial paraevitar los riesgos de exposición secundaria de lacintilla, ni demasiado profunda, debido al riesgo delesionar la uretra, que puede controlarse con unasonda u otro instrumento adecuado. Esta disecciónsigue un trayecto parauretral en dirección a la sínfisisdel pubis y en una longitud de 1-2 cm, sin intentarla perforación de la aponeurosis pélvica (Fig. 3).

• Paso de las guías: con la vejiga vacía, se pasan suce-sivamente las dos agujas. La punta de la guía seintroduce en la disección parauretral y se empujalateralmente hasta perforar el diafragma pélvico en

un ángulo de 30-45°, en relación con la línea media.A continuación, se endereza la aguja para que salgade nuevo tras un trayecto paramedial, a ras de lasínfisis (se trata de pasar cerca, pero sin «afeitar»demasiado, para no alterar el periostio y los vasos quecorren por la cara posterior del pubis), e inmediata-mente por encima de ella; la distancia máxima entrelos dos orificios es de 4-5 cm, y pueden efectuarseantes de pasar las guías con el fin de «obligar» alcirujano a dirigirse hacia esta zona media suprapú-bica. Durante estas maniobras, el cuello de la vejiga yla uretra pueden desviarse al lado contrario, con unaguía intrauretral (o con el cistoscopio), para limitar elriesgo de lesión de las vías urinarias (Figs. 4, 5).

• Control cistoscópico: con las agujas en su lugar antesde retirarlas por completo, se efectúa un controlcistoscópico con una óptica de 70°. En este controlhay que descartar una perforación por una aguja, ylas heridas suelen situarse en la pared vesical lateral yla cúpula, mientras que son excepcionales en el cuellovesical, donde se tendería más «naturalmente» abuscarlas; de ahí la necesidad absoluta de utilizar unaóptica de visión lateral (Fig. 6); puede ser útil conti-nuar la observación cistoscópica mientras se retiran laaguja y la cintilla para poder observar una posibleherida mínima o una distorsión importante de lapared vesical, que indicarían el paso por el espesor dela pared.

• Reglaje de la cintilla (con la tos): las guías se exterio-rizan en la región suprapúbica y se llena la vejiga con300 ml de suero fisiológico. Se dirige la fronda bajola uretra sin tensión (Fig. 7). Si el tipo de anestesia lopermite, se efectúa una prueba de la tos para reglar latensión hasta lograr que la fuga sea mínima en el

Figura 1. Tensión-free vaginal tape (TVT) clásica por víaretropúbica.

Figura 2. Incisión sagital de 1 cm de la pared vaginal anteriorde 1 cm, por debajo del meato.

Figura 3. Disección parauretral en dirección a la sínfisis delpubis de 1-2 cm, sin perforar la aponeurosis pélvica.

Figura 4. La guía se introduce en la disección parauretral y seempuja lateralmente hasta perforar el diafragma pélvico.



meato. Una vez completado el reglaje, se retiran lashemivainas que aún protegen la cinta de polipropi-leno, teniendo cuidado para no aumentar la tensióncon esta maniobra; a este fin, se utilizan un instru-mento o un lazo que se desliza entre la uretra y lacinta (Fig. 8).

• Corte de la cintilla: las cintas se cortan a ras de lapiel. Luego, se suturan los orificios, primero loscutáneos y después el vaginal (Fig. 9A, B).

Complicaciones• Herida vesical (0-7%): descubierta durante la inter-

vención, obliga a retirar la aguja y volver a colocarla.No es raro que vuelva a seguir el mismo trayecto, porlo que puede recurrirse a introducirla bajo controlcistoscópico. Si existen dificultades de visualizaciónrelacionadas con una hematuria importante, seráconveniente aplazar la intervención para una fechaposterior. En el postoperatorio se mantendrá la sondaurinaria hasta que la orina sea clara. Una medidapreventiva es la infiltración al comienzo de la opera-ción para crear una hidrodisección del espacio retro-púbico.

• Herida uretral (0,03%): muy rara y a veces difícil devisualizar con uretroscopia, su aparición obliga a laretirada de la prótesis seguida de cicatrización sobresonda vesical durante un período de una semana. Estetipo de lesión es más frecuente durante la diseccióninicial; puede evitarse con la infiltración previa.

• Herida vaginal (0,3%): poco grave, tiene sobre todo elriesgo de extrusión vaginal más adelante (con expo-sición de la cintilla protésica). Por tanto, debe bus-carse de manera sistemática en los fondos de sacovaginales, que se explorarán con cuidado al acabar laintervención, si es necesario con ayuda de pinzas deAllis colocadas en los labios menores. Se produce conmayor facilidad cuando los fondos de saco vaginalesson altos (por ejemplo, en caso de Burch previa); paraprevenirla, debe respetarse un espesor suficiente depared vaginal, a lo que puede ayudar la hidrodisec-ción.

• Hemorragia peroperatoria (1%): aunque el riesgo delesión de los grandes vasos es muy escaso y siempre

Figure 6. Antes de retirar por completo las agujas, se efectúaun control cistoscópico con una óptica de 70°.

A

Figura 5.A, B. Se vuelve a sacar la guía siguiendo un trayecto paramedial,a ras de la sínfisis del pubis e inmediatamente por encima de lamisma.

Figura 7. Una vez exteriorizadas las guías sobre el pubis, sedirige la fronda bajo la uretra sin tensión (con una anestesiaadecuada, puede realizarse una prueba de la tos).

Figura 8. Una vez efectuado el reglaje, se retiran las hemivai-nas que protegen la cintilla de polipropileno.



relacionado con un defecto técnico, las hemorragiasen el campo quirúrgico son más frecuentes. Si persis-ten tras aumentar la tensión de la cintilla, se introdu-cirá una mecha intravaginal asociada a unpinzamiento de la sonda urinaria, tras llenar la vejigacon 300 ml durante 2 horas, y a la colocación de unsaco de arena suprapúbico; el efecto compresivoobtenido favorece la hemostasia local y evita laextensión de un hematoma disecante, sobre todo enel espacio de Retzius.

Cuidados postoperatoriosEl seguimiento postoperatorio depende del tipo de

anestesia; si ha sido local, la micción podrá reanudarsede forma precoz, permitiendo por tanto una cirugíaambulatoria estricta. No es obligado colocar una sondaurinaria permanente o una mecha vaginal compresiva.Lo único imprescindible es un control del residuomiccional. Si éste es inferior a 100 ml en dos medicio-nes con una micción espontánea superior a 150 ml, noserá necesario, según nuestra experiencia, efectuarcontroles suplementarios. En caso contrario, se proce-derá a una reeducación vesical hasta que los residuossean satisfactorios; si la retención persiste, podrá propo-nerse la conducta descrita en la Figura 10.

VentajasSegún la ANAES [40], la TVT parece una cirugía eficaz,

segura y reproducible de la IUE aislada, cuyos porcenta-jes de curación objetiva a corto y medio plazo (5 años)parecen similares a los de la colposuspensión de Burch.La proporción de curaciones objetivas de la IUE con lacolposuspensión de Burch a los 4 años se calculó en esteestudio en el 84%, mientras que la proporción decuraciones objetivas de la incontinencia tras una TVToscila entre el 86 y el 90% a los 3 años y entre el 84,7 yel 87% a los 5 años. La duración de las intervenciones

de TVT y del sondeo pos-TVT es menor que la consta-tada con la técnica de Burch y lo mismo sucede con lahospitalización y el intervalo necesario para la reanuda-ción de las actividades. Las conclusiones son idénticascuando se compara la TVT con la colposuspensiónlaparoscópica [41-43].

Al mismo tiempo, la intervención de TVT permitereducir los costes del tratamiento de la IUE en la mujeren casi un 60%, en comparación con la colposuspensiónde Burch.

Nilsson [4, 7, 44]confirmó también los resultados de laTVT en la IUE tras un seguimiento de 7 años, con un84,7% de curaciones. Nuestros propios resultados,establecidos tras un seguimiento clínico y paraclínico(análisis urodinámico y pad test de 24 horas) en94 pacientes con control prospectivo y seguimiento de5 años, corroboran estos porcentajes, con una tasa decuración del 84,5% (Cuadro II), y lo mismo sucede enotras numerosas publicaciones [45-47].

InconvenientesAunque parece que la intervención de TVT es una

cirugía eficaz, segura y reproducible, de morbilidadinferior a la de la intervención de Burch, no carece porcompleto de inconvenientes. Kuuva y Nilsson [48]

valoraron en un 0,34% la proporción de complicacionesimportantes de esta técnica durante un estudio realizadoen 38 hospitales de Finlandia, sobre un total de1.455 pacientes (Cuadro III). Tras el desarrollo exponen-cial de esta técnica, las bases de datos rebosan decomplicaciones asociadas a esta intervención «mínima-mente invasiva». La frecuencia de algunas de ellas(heridas vesicales peroperatorias en el 5-10% de loscasos, hematomas suprapúbicos) y la gravedad de otras,aunque sean excepcionales, (heridas lesiones vesicales o

Figura 9.A, B. Las cintillas se cortan a ras de la piel tras la ablación de lasvainas. Se suturan los orificios cutáneos y vaginales.

Prótesis en una localización con tensión excesiva

sección simple

DescensoDilatación

Sondeos

TVT en su lugar

TVTMala posiciónTensión excesiva

Fracaso

Disuria pos-TVT <1 semana

Ecografía del introito

EcografÌa del introitoExploración urodinámicaUretrocistoscopia

sección-resección

Prótesis en posición inadecuada, sintomatología de irritación o ambas

Figura 10. Árbol de decisiones. Conducta que se debe seguiren caso de retención postoperatoria. TVT: tension-free vaginaltape.

Cuadro II.Resultados de la tension-free vaginal tape (TVT) en laincontinencia urinaria de esfuerzo en un estudio, realizado pornuestro equipo, con controles clínicos y paraclínicos (análisisurodinámico y pad test de 24 horas) en 94 pacientes con unseguimiento prospectivo de 5 años, comparados con las cifras deNilsson [4].

Curación(mejoría)

1 año 2 años 1/2 5 años Nilsson

IU de es-fuerzo

88,2%(11,2%)

91,1%(7,8%)

84,5%(8,6%)

84,7%(10,6%)

IU mixta 61,3%(6,4%)

51,2%(17,1%)

67% (8%) 85% (4%)

ISD PCU>20 cmH2O

75% (ND) 81% (13%) 73% (11%) 74% (12%)

IU: incontinencia urinaria; PCU: presión de cierre uretral.



vasculares) [49-51] han incitado a los cirujanos a modifi-car la técnica y a proponer nuevas vías para la coloca-ción de la cintilla, en especial la vía transobturatriz.

Vía transobturatrizOrigen

Puede considerarse como una evolución de la TVTclásica retropúbica. El desarrollo de la TVT ha supuestouna clara revolución en el tratamiento de la IUE en lamujer, con resultados excelentes y morbilidad inferior ala de las intervenciones precedentes. Sin embargo, sigueproduciendo complicaciones preocupantes, bien por sunúmero (heridas vesicales frecuentes aunque en generalsin consecuencias), bien por su gravedad (lesiones degrandes vasos, lesiones digestivas) que, además, seproducen en el contexto de una intervención «simplifi-cada» efectuada en régimen ambulatorio. El conjunto deestas complicaciones depende del principio mismo de laintervención que, para permitir el mantenimiento de laausencia de tensión en la cintilla bajo la uretra, requieresu introducción a ciegas en el espacio de Retzius pordetrás de la sínfisis.

Recuperando la vía transobturatriz, descrita porprimera vez por Novak [52], Delorme utilizó este pasopara la inserción de una cintilla suburetral en el trata-miento de la IUE [33]. Para evitar el espacio retropúbico,utilizó una vía más lateral a través del agujero obturador(Fig. 11). Esta vía atraviesa los músculos aductores largoscerca de su origen en el pubis, pasa por el borde inferiordel agujero obturador y atraviesa la membrana obtura-triz. Llega al plano medio del periné después de haberatravesado el músculo obturador interno y pasa por

encima del pedículo pudendo interno. A continuación,sigue por el músculo elevador del ano, atraviesa el arcotendinoso de la fascia pélvica y continúa en la pareduterovaginal en su tercio medio. El trayecto anatómicoindica que los elementos anatómicos atravesados sonmúsculo o fascias, sin que en él existan elementosvasculares o nerviosos importantes. Las ventajas de estavía de acceso son, pues, la ausencia de riesgo digestivo,el muy escaso riesgo vascular y vesical, la sencillez y, portanto, la reproducibilidad de la técnica, y para muchos,la ausencia de necesidad de un control cistoscópicosistemático.

Vía transobturatriz de fuera a dentro

Desde su primera descripción, la vía transobturatrizha sido objeto de varias evoluciones, de las que la másimportante se refiere a la elección de un trayecto menoshorizontal entre los dos agujeros obturadores, creandoun paso parauretral idéntico al de la vía retropúbica.• Protocolo quirúrgico: la posición de la paciente es

idéntica a la de la vía retropúbica. Aunque es preferi-ble que la vejiga esté vacía, ello no es imprescindible,aunque una sonda intrauretral puede facilitar ladisección.

• Incisión y disección vaginal: la incisión vaginal es casiidéntica a la de la vía retropúbica. No obstante, seaumenta con objeto de poder introducir un dedo enel campo de disección durante la intervención. Portanto, se efectúa una incisión sagital sobre la parteanterior de la vagina, que comienza a 1 cm del meatourinario externo y que mide alrededor de 2 cm. Ladisección lateral se lleva a cabo con tijeras en direc-ción a la rama isquiopúbica, en un trayecto de 1-2 cm(Fig. 12A, B). El campo así disecado debe permitir el

Cuadro III.Porcentajes de complicaciones de la tension-free vaginal tape(TVT) según Kuuva y Nilsson [48] en 38 hospitales y1.455 pacientes.

Tipo de complicaciones %

Peroperatorias

Hemorragia >200 ml 1,9

Herida vesical 3,8

Lesión de un vaso epigástrico 0,1

Lesión del nervio obturador 0,1

Hematoma vaginal 0,1

Lesión uretral 0,1

Postoperatorias

Retención urinaria completa 2,3

Disuria 7,6

Hematoma retropúbico 1,9

Hematoma pelviperineal 0,5

Infección del lugar de la intervención 0,8

Retraso de la cicatrización vaginal 0,7

Fístula vesicovaginal 0,1

Dolor 0,2

Infecciones urinarias 4,1

Figura 11. Vía transobturatriz de fuera a dentro segúnDelorme [33].

Figura 12.A, B. Vía transobturatriz: la incisión vaginal es idéntica a larealizada en la vía retropúbica, pero algo ampliada para poderintroducir un dedo para la disección.

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paso del dedo, que entrará en contacto con l guíadesde la membrana obturatriz franqueada por detrásde la rama isquiopúbica.

• Incisión cutánea: antes de efectuar las incisionescutáneas, es importante palpar los relieves óseos quedelimitan el agujero obturador, introduciendo elíndice en la vagina por detrás de la rama isquiopú-bica, mientras el pulgar se mantiene sobre el planocutáneo para poder delimitar entre los dos dedos lazona anatómica en la que hay que introducir eldispositivo (Fig. 13A, B). El pedículo obturador seencuentra en la parte inferoexterna del agujero. Unavez efectuada la identificación, los puntos de laincisión cutánea, de 0,5 cm de longitud, se situaránen la parte interna y superior del agujero obturador,en contacto inmediato con la rama isquiopúbica y enla vertical de un línea que pasa a la altura del clítoris,es decir, a más de 2 cm de la zona con posible riesgovascular o nervioso (Fig. 14).

• Inserción de la aguja en el agujero obturador (lasmaniobras se repiten a los dos lados): en una primerafase, la aguja de tipo Emmet (u otras auxiliaresadaptadas) se introduce perpendicularmente a travésde la piel y los tejidos subcutáneos para atravesar lamembrana obturatriz (Fig. 15). El índice de la manoopuesta a la que sostiene la aguja se desliza en ladisección vaginal, hasta que entra en contacto con laaguja cuando ésta ha franqueado la membrana obtu-ratriz por detrás de la rama isquiopúbica, y guía aldispositivo hasta el punto de salida en la vagina(Fig. 16A, B). Esta maniobra permite reducir almáximo el riesgo vesical, uretral vaginal y visceral.

• Inserción de la cintilla: la cinta protésica se fija a laaguja y se exterioriza a través del agujero obturador.

Para retirar la aguja se sigue el trayecto inverso alpreviamente efectuado (Fig. 17).

• Reglaje de la cintilla: una vez colocada a los dos ladosy de forma simétrica, la prótesis se sitúa en la partemedia de la uretra, desde un agujero obturador alotro. La técnica de reglaje es idéntica a la descritapara la vía retropúbica (Fig. 18).

Vía obturatriz de dentro a fuera

A partir del mismo concepto de fronda suburetral yde la vía de acceso, de Leval [53] diseñó un trayectodistinto al descrito por Delorme [33]. Su objetivo fuedesarrollar un acceso eficaz, seguro y reproducible quese adaptara a los estudios anatómicos efectuados enparalelo [54]. Reisenauer et al [55] compartieron susobservaciones y las disecciones que llevaron a cabo encadáveres confirmaron la seguridad de este trayecto, nosólo en relación con la vejiga, la vena epigástrica y losvasos iliacos externos, sino también con las estructurasneurovasculares vecinas.• Incisión y disección vaginal: la incisión vaginal es

similar a la realizada para la vía retropúbica, tanto enlo que se refiere a su localización como a su tamaño.A partir de la incisión, la disección se efectúa en unángulo de 45° en relación con la línea media, endirección a la unión entre el pubis y la rama isquio-púbica. La fascia pélvica se perfora con la punta de lastijeras (Fig. 19).

Figura 13.A, B. Vía transobturatriz: antes de efectuar las incisiones cutá-neas, es importante palpar el relieve del agujero obturador entreel pulgar y el índice.

Figura 14. El pedículo obturador se sitúa en la parte inferoex-terna del agujero obturador, a más de 2 cm del paso de la cintillaque se dirige a la parte interna y superior, en contacto inmediatode la rama isquiopúbica. 1. Fronda protésica; 2. nervio obtura-dor; 3. vena obturatriz; 4. agujero obturador; 5. conducto obtu-rador.

Figura 15. La aguja de tipo Emmet u otras agujas auxiliaresadaptadas siguen un trayecto perpendicular a través de la piel ylos tejidos subcutáneos para franquear la membrana obturatriz.

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• Incisión cutánea: se lleva a cabo sobre una líneahorizontal a 2 cm por encima del meato y a 2 cm porfuera del pliegue del muslo (Fig. 20).

• Inserción de la aguja en el agujero obturador: en lavía transobturatriz de dentro a fuera se utiliza eldispositivo TVTO (tension-free vaginal tape obturator),con sus accesorios helicoidales. Primero se coloca unaguía de aletas en el espacio abierto antes por lastijeras (Fig. 21), que facilita el posicionamiento de laaguja que se desliza en su canal. Por tanto, la agujase dirige a través de la disección vaginal y después porla fascia pélvica, por detrás de la rama isquiopúbica,efectuando una rotación con el fin de enrollar el

dispositivo alrededor del relieve óseo para permitir suexteriorización a través de las incisiones cutáneaspreviamente efectuadas (Fig. 22).

• Colocación de la cintilla: la cinta se exterioriza através de los dos orificios cutáneos, situándola de un

Figura 16.A, B. El índice de la mano con el que se hace la disección vaginalentra en contacto con la aguja en el paso de la membranaobturatriz por detrás de la rama isquiopúbica y guía al dispositivohasta el punto de salida vaginal.

Figura 17. La cintilla protésica se fija a la aguja y se exteriorizaa través del agujero obturador, retirando la aguja.

Figura 18. La prótesis se coloca a la altura de la uretra media,de un agujero obturador al otro. La técnica de reglaje es idénticaa la descrita para la vía retropúbica.

unión palpable

plano horizontal

Pla

no m

edio

Figura 19. Para la vía transobturatriz de dentro a fuera segúnLeval [53], a partir de la incisión suburetral, la disección se dirigeen un ángulo de 45° en relación con la línea media en direccióna la unión entre el pubis y la rama isquiopúbica. 1. Uniónpalpable; 2. plano horizontal; 3. plano medio.

Figura 20. La incisión cutánea se efectúa sobre una líneahorizontal que pasa a 2 cm por encima del nivel del meato a 2 cmpor fuera del pliegue del muslo, en relación con el punto deinserción de la aguja en la fotografía.



agujero obturador al otro; el reglaje es idéntico al delas otras vías propuestas (Fig. 23).

Resultados de la vía transobturatriz

En este momento, los resultados de esta vía, tanto sise practica de fuera a dentro como de dentro a fuera,

parecen comparables; pero sobre todo son similares a losobtenidos con la TVT clásica tras una experienciaacumulada similar [30, 53, 56-59].

Son muy pocos los estudios comparativos existentesentre las distintas vías. Wang encontró una eficaciaequivalente sin diferencias significativas en cuanto a lascomplicaciones [60]. Por el contrario, Fischer et alpublicaron una serie comparativa entre la TVT y laTOT [61]más favorable a la vía transobturatriz, queprodujo menos complicaciones per y postoperatorias(sobre todo en lo que se refiere a los signos de hiperac-tividad vesical de novo). En una serie francesa muyreciente [62]se llegó a conclusiones similares. Sinembargo, antes de afirmar de manera definitiva que laeficacia de esta vía es idéntica y su seguridad superior ala de la TVT clásica, se necesita un seguimiento másamplio.

En todo caso, aunque la morbilidad parezca tambiénreducida en comparación con la intervención originalde TVT, las complicaciones persisten. En este sentido, sehan descrito heridas vesicales [57, 63], erosiones vagina-les [64], hematoma sobreinfectado y erosión uretral [65] yretención urinaria [66]. Aunque con el paso del tiempo laintervención se ha simplificado al máximo para hacerlamenos invasiva, no hay que olvidar que, a pesar detodo, se trata de una intervención quirúrgica concomplicaciones específicas a las que hay que saberenfrentarse y de las que sin duda hay que informar a laspacientes, demasiado a menudo seducidas por el ladosimplista de la técnica.

Inyecciones parauretralesSustancias utilizadas

Para completar la perspectiva de la cirugía mínima-mente invasiva de la IUE, es necesario trata también latécnica de las inyecciones parauretrales. Este tratamientodifiere en su fundamento del de las bandas suburetrales,basado en la teoría del cabestrillo suburetral. En efecto,las inyecciones actúan sobre la uretra proximal y elcuello vesical, donde la sustancia inyectada comprime laluz y aumenta así las resistencias uretrales. Las primerasque se realizaron fueron inyecciones de teflón en losaños setenta [67]; esta sustancia se descartó despuésporque se observaron emigraciones y, sobre todo, eldesarrollo de granulomas secundarios [68, 69]. En unarevisión reciente de la literatura [70] se han reevaluadolos otros productos utilizados; además del teflón, secitaban otros cinco productos: grasa autóloga, colágeno,micropartículas [71] o microesferas de silicona y carbonopirolítico. En la práctica, parece que el mejor estudiadoes el colágeno, que proporciona un porcentaje decuraciones o de mejoría del 60-80% al año, aunqueestos resultados disminuyen con seguimientos máslargos. La grasa autóloga tiene la ventaja de su compa-tibilidad, pero sus resultados son muy decepcionantes.Las demás sustancias ofrecen perspectivas interesantes,con porcentajes de curación o mejoría del orden del70%. Con carácter periódico se describen otros numero-sos agentes, entre ellos nuevas partículas de carbono [72],ácido hialurónico con ayuda de un dispositivo quenormaliza y simplifica la técnica [73], nuevas microesfe-ras implantables [74]e incluso, muy recientemente,microesferas con «cámara implantable» que regulan elvolumen para modular la oclusión del cuello vesical.

IndicacionesLos porcentajes de curación o mejoría de las inyeccio-

nes periuretrales, de alrededor del 70%, son claramenteinferiores a los de las bandas periuretrales, por lo queparece que sus indicaciones son más limitadas; además,sus resultados empeoran con el tiempo.

Por tanto, pueden mantenerse cuatro indicacionesprincipales:• pacientes con gran morbilidad, gracias a la simplici-

dad de la técnica (si bien también en estos casos esposible la colocación de una fronda);

Figura 21. Para la vía transobturatriz de dentro a fuera, seutiliza un dispositivo con accesorios helicoidales que requiere lacolocación previa, en el espacio abierto por las tijeras, de unaguía con aletas.

Figura 22. La aguja colocada gracias a la guía se introduce através de la disección vaginal y después de la fascia pélvica, pordetrás de la rama isquiopúbica mediante una rotación que per-mita su exteriorización por las incisiones cutáneas previamenterealizadas.

Figura 23. La cintilla se exterioriza por los dos orificios cutá-neos, colocada de un agujero obturador al otro; su reglaje esidéntico al de las otras vías propuestas.



• pacientes jóvenes: el inconveniente de la reabsorcióncomo causa de la alteración del efecto con el tiempose convierte en una ventaja ante la expectativa deuna intervención definitiva. La inyección se plantearácomo un paso intermedio entre el tratamiento dereeducación y la cirugía clásica para una incontinen-cia moderada; es posible que su lugar sea ocupadopronto por un tratamiento medicamentoso (duloxeti-na [75], etc.);

• las insuficiencias esfinterianas muy grandes, antes deuna cirugía más importante como la colocación de unesfínter artificial (también en estos casos la TVTparece posible como primera medida);

• la cirugía de «recuperación» en pacientes ya operadasy que han desarrollado una recidiva de su inconti-nencia, sobre todo en caso de dilatación cervical o deuretra fija, si bien por el momento no se dispone deuna validación científica de esta indicación.

Intervención

El fundamento de estas inyecciones es el mismo, seacual sea la sustancia utilizada. Consiste en inyectar unagente en situación parauretral a la altura del cuellovesical, a fin de reducir la luz del meato interno yfavorecer la continencia por refuerzo de las resistenciasuretrales. La sustancia puede introducirse por dos vías:parauretral o transuretral. La primera requiere una ovarias punciones hechas a algunos milímetros del meatoexterno, con la aguja dirigida de forma paralela a lauretra, sin penetrar en ésta, hasta llegar al lugar deseado;se inyecta entonces el producto bajo control ecográfico,radiológico o endoscópico, con objeto de garantizar quesu colocación es correcta (Fig. 24). Para la segunda vía,la punción se hace por transfixión en relación con lauretra y directamente a la altura deseada bajo controluretroscópico o a ciegas, con un dispositivo adecuado(Fig. 25A a C). Los resultados de las dos técnicas parecensimilares en todos los aspectos, sobre todo en lo que serefiere a la eficacia [76], aunque para algunos autores, lamorbilidad es algo mayor con la puncióntransuretral [77].

■ ConclusiónDesde hace varios años se asiste al desarrollo de la

cirugía mínimamente invasiva de la IUE. Un mejorconocimiento de la fisiopatología ha permitido unrápido desarrollo de las técnicas quirúrgicas.

A partir de 1996, la fronda suburetral protésica hasustituido de manera progresiva al procedimiento de

Burch, con unos resultados cuanto menos equivalentes(por no decir mejores) y con una reducción importantede la morbilidad. Tras la TVT inicial por vía retropúbica,y gracias a la descripción de un pasaje transobturadortanto de fuera a dentro como de dentro a fuera, handesarrollado técnicas derivadas, que reducen aún máslos porcentajes de posibles complicaciones.

Tras la aparición de los primeros resultados de estu-dios comparativos que comienzan a publicarse, quedapor determinar si existen indicaciones preferentes parauna u otra de estas técnicas, quizá mientras se esperannuevos avances.

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Figura 24. Inyección periuretral: la vía parauretral necesita unao varias punciones a algunos milímetros del meato externo, laaguja sigue un trayecto paralelo a la uretra sin perforarla hasta laaltura deseada; se inyecta entonces el producto con controlecográfico, radiológico o endoscópico.

Figura 25.A, B, C. Inyección periuretral: mediante un acceso transuretral,se efectúa la punción por transfixión en relación con la uretra,directamente a la altura deseada.

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Para saber más

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Fernandez H, Chapron C, Pouly JL. Traité de gynécologie. Paris:Flammarion Médecine-Sciences; 2005.

J. Amblard ([email protected]).B. Fatton.G. Chene.B. Jacquetin.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Amblard J., Fatton B., Chene G., Jacquetin B. Chirurgiemini-invasive de l’incontinence urinaire à l’effort. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Gynécologie, 41-840, 2006.

Disponible en www.emc-consulte.com/es

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