IV Reunión de diálisis de MADIALISIS Madrid, 13 de Febrero ...€¦ · Vitamin D deficiency in dialysis patients: effects of dialysis modality and implications on outcome Gracia-Iguacel

IV Reunión de diálisis de MADIALISIS Dr. F. Maduell, Hospital Clínic BarcelonaMadrid, 13 de Febrero 2014

Coste Beneficio

¿Vale lo que cuesta la HDF-OL?


Inversión 1

¿Dispones de tratamiento de agua



¿Dispones de tratamiento de agua

adecuado para conseguir agua ultrapura?

Osmosis inversa

Agua corriente

Tratamiento del agua

1: 35

Filtros

Carbón activado

Microfiltros

Desionización

Ultrafiltros

Tratamiento del agua para HDF


Concentrado de diálisis Líquido de diálisis

Líquido de diálisis ultrapuro

1: 35 Ultrafiltros

¿Beneficio agua ultrapura?

• Reacción aguda:

– Reacciones de hipersensibilidad,

– hipoxia,

– hipotensión.

• Reacción crónica:

– Amiloidosis


– Amiloidosis

– Desnutrición

– Dislipemia

– Arteriosclerosis

– Mayor susceptibilidad a las infecciones

• Obligatoria para realizar:

– HDF-OL

Diario : Control de tratamiento de agua

Control del tratamiento del agua


- Mensual: se hace un cultivo microbiológico, análisis de endotoxinas y se mide aluminio



- Trimestral: control de la desinfección del tratamiento de agua y anillos y registro del

cambio de ultrafiltros en los monitores de hemodiálisis


x

x


1-12-11


2011201120112011


Inversión 2

¿Dispones de dializadores de alto flujo?



¿Dispones de dializadores de alto flujo?

JASN 2009


EBPG para Hemodiálisis 2007Estrategias de diálisis – Flujo y convección

Guía 2.1El uso de membranas sintéticas de alto flujo debería de tenerse en cuenta para retrasar las complicaciones a largo plazo de la terapia de hemodiálisis. Indicaciones específicas incluyen:

(i)Reducir la amiloidosis relacionada con la diálisis (III)(ii) Mejorar el control de la hiperfosfatemia (II)(iii) Reducir el incremento del riesgo vascular (II)


(iii) Reducir el incremento del riesgo vascular (II)(iv) Mejorar el control de la anemia (III)

Guía 2.2Con objeto de utilizar las máximas prestaciones de las membranas de alta, se debería considerar la hemodiafiltración o la hemofiltración On-line. Los volúmenes de intercambio deberían ser lo más altos posible, con especial atención a la seguridad. (Nivel de Evidencia II)

Nephrol Dial Transplant 2007;Suppl.2:ii5-ii21


Inversión 3

¿Dispones de máquinas apropiadas para



¿Dispones de máquinas apropiadas para

realizar HDF-OL?

Modelos montaje sencillo y cebado automático. Control A utomático del Qi


Manual 4008 Manual 5008Automática-Manual

5008

Automática-Manual5008

+ 20 ml/min

Filtro Helixona 1.5-1.8 m2


Filtro Helixona 1.5-1.8 m2

Td: 266 ± 39 minutos (150-300 min).

Qb: 420 ± 36 ml/min (350-500 ml/min).

Peso 65.3 ± 13 Kg.

Qd: 800 ml/minAutoflujo

775-800 ml/minAutoflujo

775-800 ml/minAutoflujo

775-800 ml/min

Qi pautado (98.7 ±10 ml/min)



Qi pautado + 20(118.7 ±10 ml/min)

Manual Manual -Automatizada



Nuevos monitores con modificación del sofware que permite la automatización del Qi


ULTRACONTROL

• La máquina busca automáticamente la PTM �

No hay que preocuparse por qué valor hay que fijar

• El coeficiente QF/QB es un preajuste de la máquina, esdecir, transparente para el usuario

• El AK 200 ULTRA S tarda unos 5’ en rastrear y


• El AK 200 ULTRA S tarda unos 5’ en rastrear yencontrar la PTM � esto permite que las enfermeraspuedan aprovechar para hacer otras tareas,

• La PTM correcta permite llevar a cabo un tratamientoen HDF-post de forma “suave”: sin alarmas de PTM nihemoconcentracione en el filtro � se optimiza elvolumen de infusión

Ventaja 1

Beneficios clínicos sin evidencia científica



Beneficios clínicos sin evidencia científica

totalmente probada

Ventajas clínicas de la HDF on -line

• Mejoría de la depuración de toxinas.• Hiperfosfatemia.• Anemia.• Inestabilidad cardiovascular.


• Inestabilidad cardiovascular.• Desnutrición progresiva.• Alteraciones neurológicas.• Manifestación clínica del propio paciente.

HDF-OL impact on survival. No randomized studies

Author Design N ResultsBosch JP Hem Int 2006

HDF vs. HFHD retrospectiveno controled

183

Canaud B KI 2006

HDF vs. HD prospectivecontroled

2165

Jirka. EUCLIDKI 2006

HDF vs. HFHD retrospective 2564 8.2% Crude Mortality HDF14.8% High Flux HD

�� 45%

�� 35%


KI 2006 14.8% High Flux HD

Vinhas JPort J Nephrol Hypertension 2007

HDF vs. HFHD prospective controled

168 8.9% Mortality HDF19.9% High Flux HD

Panichi. RISCAVITNDT 2008

HDF (bags & OL) vs HFHD

prospectivecontroled

757 424 HF vs 204 HDF bags/129 HDF OL

Vilar.ClinJASN 2009

Predom. HDF vs predomin.HFHD

prospective controled

858 636 HF vs 232 OL-HDF

�� 37%

�� 50%

�� 22%

�� 34.5%

Vitamin D deficiency in dialysis patients: effects of dialysis

modality and implications on outcome

Gracia-Iguacel et al. J Ren Nutr 20: 359-367, 2010

N =115 prevalent dialysis patients

25(OH)D levels


N =33 N =61 N =21




Reducción de medicación

• Factores Estimulantes de la Eritropoiesis• Captores del fósforo.• Sueros intradiálisis .


Ventaja 2

Beneficios clínicos con evidencia



Beneficios clínicos con evidencia

científica probada

HDF-OL: Estudios aleatorizados

ITALIAN

MULTICENTRE

TRIAL

FRENCH

MULTICENTRE

TRIAL

CONTRAST

STUDY

TURKISH HDF

STUDY

ESHOL STUDY

Country Italian French Dutch Turkish Catalonia

N 146 420 714 780 906

Year begin 2004 2005 2004 2007 2007

Year end 2008 2010 2010 2010 2011


Compared

groups

Pre-HDF/HF

LF HD

1:1:2

Post-OL-HDF

HF HD

1: 1

Post-OL-HDF

LF HD

1:1

Post-OL-HDF

HF HD

1:1

Post-OL-HDF

HF HD

1:1

Primary

end point

Cardiovascular

stability and

BP control

Intradialytic

tolerance

Mortality Mortality and

cardiovascular

events

Mortality

Outcome 2 years 2 years 3 years 2 years 3 years


Estudio CONTRAST

Post hoc Analysis


Ok et al. Nephrol Dial Transplant (2013) 28: 192–202

Estudio Turco

Post hoc Analysis


Estudio ESHOL

OL-HDF

HD


HD

OL-HDF

ESHOL: Resultados

Mortalidad


R E S U L T A D O S

Mortalidad Cardiovascular Mortalidad por Infección

6,38

10

Eventos / 100 pacientes y año

8

10

Eventos / 100 pacientes y año

P=0.06 P<0.03


v

33%33% 55%55%

6,3

4,3

0

2

4

6

HD HDF-OL

2,51,2

0

2

4

6

HD HDF-OL

R E S U L T A D O S

Hospitalizaciones Hipotensión intradiálisis

P=0.001 P<0.001


v

22%22% 28%28%

All-cause Mortality

Meta-analysis


All-cause MortalityNistor I et al. Am J Kidney

Dis 2014, in press

Nistor I et al. Am J Kidney

Dis 2014, in press

Meta-analysis

HF


HF

HF

AFB

No OL

86% - 20 =66%

HF + HDF

All-cause MortalityMostovaya et al. on behalf

of the EUDIAL group

Semin Dial 2014, in press

Mostovaya et al. on behalf

of the EUDIAL group


Meta-analysis

No OL


95%


Dis 2014, in press


Dis 2014, in press

Meta-analysis

Cardiovascular Mortality


99 - 24 =75%

AFB


of the EUDIAL group



of the EUDIAL group

Semin Dial 2014, in pressMeta-analysis

Cardiovascular Mortality


100%


Definición de

HDF-OL

o CUF > 20 mL/h/mm Hg/m2

o SC B2m >0.6

o En Postdilución, el volumen


convectivo debe ser > del 20%

sangre procesada,

p.e. Qb 400 ml/min y Td 4 h:

sangre procesada 96 L, el

volumen convectivo > 19.2 L


o Para un aclaramiento equivalente, en la influsión

predilucional el flujo de UF debería ser el doble de la

postdilución

Diferencias entre estudios

Volumen

Sustitución (L)

Volumen

Convectivo (L)

DOPPS Canaud et al (KI 2006) > 15.0

¿Cuál es el volumen convectivo para incrementar la supervivencia?


Estudio Turco Ok et al (NDT 2012) > 17.4 > 20.7

CONTRAST Grooteman et al (JASN 2012) > 20.0 > 22.0

ESHOL Maduell et al (JASN 2013) > 21.2 > 23.1

Cuestiones a valorar

¿De que tarifa partimos?



¿De que tarifa partimos?

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

% Subida Tarifa % IPC

Comparación entre la evolución de l IPC anual y la variación del incremento de las tarifas. Madrid

Tarifas


115,00116,00117,00118,00119,00120,00121,00122,00123,00124,00125,00

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

TARIFA

Evolución de las tarifas. Madrid


¿Recibe suplemento por HDF-OL?



¿Recibe suplemento por HDF-OL?

7 de las 17 CCAA tienen una tarifa especial (41%)


Asturias NO

Galicia NO

Cantabria SI 50 57 59País Vasco NO (Tarifa HD-AF)

Navarra NO

Rioja NO 0 0 0

Aragón SI 0 1 1

Cataluña SI 78 88 95

Suplemento

HDF-OL

% HDF-OL

2009

% HDF-OL

2010

% HDF-OL

2011


Baleares NO

C.Valenciana NO

Murcia SI 60 64 67

Andalucía NO 5 5 6Ceuta y Melilla SI 35 36 38

Canarias NO 13 14 14

Extremadura NO 8 9 9

Castilla LM SI 11 15 13

Castilla y L SI 46 65 65


¿Se debe pagar un suplemento?



¿Se debe pagar un suplemento?

Monitor 4008 5008HD / OL-HDF

7.5


28.04

� Los resultados del estudio ESHOL indican que la HDF-OL postdilucional reduce

la mortalidad por cualquier causa. Un reciente metanálisis de los 3 RCT lo

confirma.

� La HDF requiere una inversión en tto de agua y controles, monitores de última

generación y dializadores de alto flujo.

� Como compensación se evita el uso de sueros, se puede reducir la medicación,

Conclusiones


� Como compensación se evita el uso de sueros, se puede reducir la medicación,

el número de ingresos y sintomatología intradiálisis.

� Faltan tarifas homogéneas y una equidad entre las CCAA

� En los próximos años la HDF-OL se convertirá en el tratamiento estándar con lo

que administración y la industria farmacéutica encontraran la tarifa adecuada.

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