J. Donnerer - medunigraz.at · Etoricoxib, Meloxicam oder Paracetamol verwenden, Tramadol Orale Antikoagulantien (Cumarine) 14 Orale Antikoagulantien (Cumarine) + Cephalosporine additive

1

J. Donnerer

Institut f. Exp. und Klin. Pharmakologie, Graz

Interaktionen geordnet nach Arzneimittelgruppen

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Alkohol

Wirkungen am Zentralnervensystem:

grundsätzlich wie ein Narkosemittel, sowohl dämpfende als auch erregende Wirkungen, Rauschzustand, verlangsamte Reaktionszeit, Benommenheit

Metabolismus:

Ethanol Acetaldehyd Acetat (Stoffwechsel)

Enzym ADH Enzym Aldehyddehydrogenase

Interaktionen mit Alkohol

Alkohol + ZNS-gängige Antihistaminika z.B. Diphenhydramin, Dimenhydrinat

+ Benzodiazepine, Zolpiden, Zopiclon

+ Opioide

+ Barbiturat-Antiepileptika

+ Antipsychotika/Antidepressiva: Haloperidol, Levomepromazin, Amitryptilin, Maprotilin, Mianserin, Trazodon, Quetiapin, Olanzapin

additive ZNS-Dämpfung - verstärkte Benommenheit

Ausweg: Bei Antihistaminika neue nicht-sedierende Antihistaminika verwenden. Bei Antipsychotika Sulpirid, Amisulprid, Risperidon weniger ausgeprägt

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Alkohol + Cephalosporine (parenterale: Cefamandol, Cefoperazon)+ Disulfiram + Metronidazol

• verlangsamter Abbau des Acetaldehyd, Unverträglichkeit, Flushreaktion

Alle oralen Cephalosporine wie Cefaclor, Cefadroxil, Cefalexin, Cefixim, Cefuroxim; und alle anderen parenteralen wie Cefazolin, zeigen diese Interaktion nicht


Alkohol + NSAR:― ev. mehr gastrointestinale Störungen

― durch Hemmung der ADH im Magen ev. höhere Alkoholspiegel

Alkohol + Paracetamol:― Induktion von CYP2E1 bei chron. Trinkern →

mehr lebertox. Metabolit wird gebildet;

bei bestehender Leberschädigung Paracetamol vermeiden

Alkohol + Tacrolimus-Creme: Hauterythem kann auftreten

wenn es auftritt, Alkohol vermeiden

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Nichtopioid - Analgetika (NSAR)

Paracetamol; NSAR wie Acetylsalicylsäure, Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen u.ä.; Coxibe

Wirkmechanismus:

Cyclooxygenasehemmung (COX): Hemmung der Prostaglandin, Prostacyclin und Thromboxanbildung in den Geweben.

Kinetik:

Gute Resorption im Magen-Darm-Trakt, Metabolismus in der Leber, Ausscheidung über die Niere

Nebenwirkungen:

Schädigung der Magenschleimhaut, Verschlechterung der Nierenfunktion

Paracetamol (engl. Acetaminophen)

Interaktionen:

-5-HT3-Antagonisten (Ondansetron, Tropisetron u.ä.) heben die analgetische Wirkung auf.

Interaktionen mit Nichtopioid-Analgetika

5

Interaktionen mit Nichtopioid-Analgetika,

• Keine Interaktionen von Diclofenac, Ibuprofen, und anderen NSAR mit Antacida in Bezug auf Resorption

• Keine Interaktionen von NSAR mit H2-Antagonisten oder PPI in Bezug auf Resorption [dies ist positiv bei der Prävention der gastrointestinalen Nebeneffekte der NSAR durch Protonenpumpenhemmer]


+ orale Antikoagulantien (Cumarine; Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban)+ Thrombozytenaggregationshemmer (Thrombo-ASS, Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor)+ Heparine parenteral

Plättchenaggregationshemmung, GI - Blutungen

im Prinzip bei allen NSAR 3-5 mal erhöhte Blutungsgefahr

Ausweg: Relativ COX2-selective wie Celecoxib,

Etoricoxib, Meloxicam oder Paracetamol verwenden, Tramadol

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Interaktionen mit Nichtopioid-Analgetika,

Niedrigdosierte ASS+ NSAR: auf ev. additive gastrointestinale Nebenwirkungen achtenKomb. Nur verwenden wenn unbedingt notwendig; PPI als Magenschutz dazugeben; COX-2 Hemmer bringen keinen Benefit

Aspirin als Thrombo-ASS

+ Ibuprofen: Ibuprofen nicht vor ASS geben, kein thrombozytenaggregationshemmender Effekt

Sondern 2h danach


Heparin zur Thromboseprophylaxe

+Aspirin oder NSAR: zur Schmerztherapie postoperativ,erhöhte Blutungsgefahr

Ausweg: als Analgetika postoperativ Paracetamol, Metamizol, Tramadol, Morphin oder andere Opioide verwenden; COX-2 Hemmer

7

Interaktion in Bezug auf erhöhte Blutungskomplikationen auch bei

Clopidogrel/Prasugrel/Ticagrelor + NSAR

Clopidogrel/Prasugrel/Ticagrelor + ASS

Heparine + NSAR

-- jeweils erhöhte Blutungsgefahr gegenüber Monotherapie --

Risiko gastrointestinaler Blutungen

Daten aus Delaney JA et al. CMAJ 2007;177:347

Graphik G.Janssen

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Antihypertensiva

ACE-Hemmer, gilt auch für Sartane

+ Aspirin(>300mg/die)

u.a. NSAR o. Coxibe

durch COX-Hemmung keine vasodilatatorischen PGs in der Niere; geänderte Durchblutung und glomeruläre Filtration

Ausweg: Ca-Antagonisten als RR-Senker; ß-Blocker, Thiazid-Diuretika

reduzierter oder gar kein antihypertensiver Effekt

Thrombo-ASS + ACE-Hemmer = kein Problem!

Corticosteroide (systemisch)

+ NSAR: Aspirin, Diclofenac, Ibuprofen o.ä.

verstärktes Auftreten von GI-Blutungen, Ulcerationen

Magenschutz dazugeben

Asthma-bronchiale

Aspirin u.a. NSAR

+ Asthma: Gefahr von Bronchospasmen

Ist eine Nebenwirkung

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Wechselwirkungen mit NSAR (+SSRI)GruppeGruppe IRRIRR

TCATCA 11

SSRISSRI 1.21.2

NSAR + SSRINSAR + SSRI 12.412.4

NSAR + TCANSAR + TCA 2.52.5

IRR = incidence rate ratio von gastrointestinalen Nebenwirkungen, die IRR = incidence rate ratio von gastrointestinalen Nebenwirkungen, die

Therapie erfordern; TCA = trizykl. AntidepressivaTherapie erfordern; TCA = trizykl. Antidepressiva

(SSRI hemmen die Serotoninaufnahme in die (SSRI hemmen die Serotoninaufnahme in die Thrombozyten und damit deren regelrechte Funktion)Thrombozyten und damit deren regelrechte Funktion)

De Jong JC, Br J Clin Pharmacol 2003;55:591

Interaktionen mit Coxibe

Celecoxib, Parecoxib

+ Azol-Antimykotika Fluconazaol, Voriconazol: sind Enyzminhibitoren von CYP2C9, Coxibe werden über CYP2C9 metabolisiert, deren Blutspiegel steigen an

nur niedrige Dosis der Coxibe verwenden

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Opioidanalgetika

Tramadol, Dihydrocodein, Morphin, Oxycodon, Hydromorphon, Methadon, Buprenorphin, Fentanyl u.ä.

Wirkmechanismus:

über Opioidrezeptoren Schmerzhemmung, Sedierung, Euphorie, Atemdepression, Hemmung der glatten Muskulatur im Darm, Sphinkteren

Metabolismus:

in der Leber, Ausscheidung über die Niere

Nebenwirkungen:

gefährlich ist die Atemdepression!

Morphin, Piritramid, Oxycodon, Hydromorphon

Keine Interaktionen, AUSSER mit anderen sedierend wirkenden Pharmaka (Alkohol, Benzodiazepine u. analoge Schlafmittel, sedierende Neuroleptika u. trizykl. Antidepressiva)

additive ZNS-Hemmung, Benommenheit, Hypotension, psychomotor. Hemmung, Atemdepression, Bewußtlosigkeit

Komb. Vermeiden bzw. überwachen

Interaktionen mit Opioidanalgetika

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Pethidin, Tramadol, Dextrometorphan; Fentanyl+ MAO-Hemmer: Selegilin, Rasagilin, Moclobemid + SSRI, Mirtazapin, Venlafaxin+ Triptane, SibutraminGefahr des ‚Serotonin-Syndroms‘ [Unruhe, Übelkeit, Erbrechen,Verwirrtheit, Tremor, Muskelrigidität, ev . Krämpfe]

Komb. vermeiden,, besonders wenn hoch dosiert

Tramadol+ Ondansetron: reduzierter analgetischer Effekt, präsynapt. 5-HT3

Rezeptoren im Rückenmark sind involviert

Ausweg: Setrone nicht als Antiemetikum mit Tramadol kombinieren; Morphin interagiert nicht


Methadon:

+ Antiepileptika Carbamazepin, Primidon,Phenobarbital, Phenytoin

+ Rifampicin

+ Efavirenz, Nevirapin

+ Ritonavir, Fosamprenavir, Lopinavir,Saquinavir

Enzyminduktion -Methadon wird rascher eliminiert

Ausweg: Methadon 2 x tägl. geben

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Fentanyl (oromukosal oder TTS)

+ Erythromycin, Clarithromycin, Azol-Antimykotika, Proteaseinhibitoren = alle sind Enzymhemmer → verstärkte Opioidwirkungen

Komb. vermeiden oder verstärkt überwachen

Alfentanil:

+ Erythromycin, Clarithromacin, Fluconazol: Enzymhemmer

+ Rifampicin: Enzyminduktion

Ausweg: bei Enzymhemmer Dosis reduzieren, bei Enzyminduktor Dosis erhöhen; oder Sufentanil als Alternative


Fentanyl, Buprenorphin

+ Antiepileptika Carbamazepin, Primidon,Phenobarbital, Phenytoin = alle sind CYP3A4 Induktoren →schnellerer Metabolismus von Fentanyl, Buprenorphin

Dosis erhöhen oder nicht-interagierende Opioide Morphin, Oxycodon, Hydromorphon verwenden

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Orale Antikoagulantien

Cumarine Phenprocoumon, Acenocoumarol

Wirkmechanismus:

hemmen durch Vitamin K Antagonismus die Synthese der Gerinnungsfaktoren II, VII, IX, X in der Leber

Kinetik:

Metabolismus in der Leber, Ausscheidung renal und biliär

Nebenwirkungen:

Blutungen

+ Aspirin, NSAR:

Plättchenaggregationshemmung, GI - Blutungen

im Prinzip bei allen NSAR 3-5 mal erhöhte Blutungsgefahr.

Ausweg: Relativ COX2-selective wie Celecoxib,

Etoricoxib, Meloxicam oder Paracetamol verwenden, Tramadol

Orale Antikoagulantien (Cumarine)

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+ Cephalosporine additive Vitamin K antagonistische Wirkung

bei einigen parenteralen Cephalosporinen verstärkte Blutungsneigung

Ausweg: entweder als Gruppe vermeiden oder solche ohne Interaktionen: Cefuroxim, Cefalexin, Cefazolin auswählen


+ Amiodaron

+ Fluconazol, Voriconazol

+ Miconazol lokal

+ Imatinib

Bei allen ist der Antikoagulantieneffekt gesteigert!

Ausweg: entweder vermeiden oder OAK Dosis um 1/2 bis 1/3 reduzieren (INR Kontrollen); bei Antiarrhythmika interagiert Dronedaron nicht; bei Antimykotika Itraconazol nicht

Hemmung der CYP2C9-Enzyme in der Leber und damit des Metabolismus der OAK

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+ Metronidazol: nur vereinzelt verstärkte antikoagulatorische Wirkung

+ Sulfonamide (Co-trimoxazol): verstärkter antikoagulator. Effekt

Ausweg: Kontrolle der INR

Ausweg: Kontrolle der INR, Cumarin-Dosis reduzieren


+ Benzbromaron: CYP2C9 Hemmer, Antikoagulantien-effekt gesteigert

+ Fluoruracil: verstärkter antikoagulator. Effekt

Ausweg: Dosis um ⅓ reduzieren

Ausweg: INR kontrollieren, bei thromoboembolischen Erkrankungen von Tumorpatienten niedermolekulare Heparine verwenden

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+ Anabole Steroide, Sexualhormone

+ Fibrate Mechanismus unklar

+ Tamoxifen

bei allen ist der antikoagulatorische Effekt gesteigert

Ausweg: vermeiden oder Cumarin Dosis um 1/2 bis 1/3 senken


+ Aminoglutethimid

+ Antiepileptika Phenytoin,

Primidon

+Carbamazepin

+ Rifampicin

Bei allen nimmt die gerinnungshemmende Wirkung stark ab.

Ausweg: Dosis der Cumarine 2 - 4 fach erhöhen, beim Absetzen wieder reduzieren !

Leberenzyminduktion und damit beschleunigter Abbau der OAK

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+ Hypo/Hyperthyreose

+ Thyroxin oder Thyreostatika

Jede Medikationsaufnahme, jede Änderung, erfordert Dosisanpassung der Cumarine und neue INR Einstellung

Abbau der Gerinnungsfaktoren II, VII, IX, X ist vom Schilddrüsenhormonstatus abhängig


+ Vitamin K Antagonist der OAK

kann in hoher Dosis die antikoagulatorische Wirkung aufheben

Vermeiden: Spinat, Broccoli, Kraut, Kohl, rote u. weiße Rüben, Salat, Preiselbeersaft (Cranberry Juice), Rindsleber, grüner Tee

Ausweg: erlaubt sind Paprika, Artischocke, Karotten, Gurken, Tomaten, Sellerie, Radieschen, Kartoffeln, Avocado

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Die neuen oralen Antikoagulantien

Dabigatran – ThrombininhibitorRivaroxaban – Faktor Xa InhibitorApixaban – Faktor Xa Inhibitor

Dabigatran: Kontraindiziert: Heparine, orale Antikoagulantien, Ketoconazol, Itraconazol, Ciclosporin, Tacrolimus, Dronedaron (CYP-Hemmer). Nicht empfohlen: Starke P-Glykoproteininduktoren (Rifampicin, Johanniskraut, Carbamazepin, Phenytoin, Proteasehemmer, Tacrolimus)

Rivaroxaban, Apixaban: Nicht empfohlen: Azol-Antimykotika, Proteasehemmer (CYP-Hemmer)

Wechselwirkungen beim Metabolismus in der Leber

P-Glykoprotein

Substrat* Dabigatranetexilat –Anstieg des Serumspiegel

Inhibitoren* Amiodaron/Dronedaron

* Verapamil

* Itraconazol

* Clarithromycin

* Ciclosporin

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Interaktionen mit Antikoagulantien

Heparin, Heparinoide, Fondaparinux, Thrombininhibitoren zur Thromboseprophylaxe

+ Aspirin oder NSAR: zur Schmerztherapie postoperativ,erhöhte Blutungsgefahr

Ausweg: als Analgetika postoperativ Paracetamol, Metamizol, Tramadol, Morphin oder andere Opioide verwenden; COX-2 Hemmer

Interaktion in Bezug auf erhöhte Blutungskomplikationen auch bei

Thrombozytneaggregationshemmer

Clopidogrel/Prasugrel/Ticagrelor + NSAR

Clopidogrel/Prasugrel/Ticagrelor + ASS

Heparin + NSAR

-- jeweils erhöhte Blutungsgefahr gegenüber Monotherapie --

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Risiko gastrointestinaler Blutungen

Daten aus Delaney JA et al. CMAJ 2007;177:347

Graphik G.Janssen

Interaktionen mit Thrombozytenaggregationshemmer

Clopidogrel + Omeprazol u.a. PPI:

sind CYP2C19 Hemmer, weniger aktiver Metabolit von Clopidogrel gebildet – plättchenhemmender Effekt um 30% reduziert (bei 80 mg, aber nicht bei 20 mg Omeprazol)

Ausweg: Rabeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol sind weniger starke CYP2C19 Hemmer

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Antihypertensiva

ACE-Hemmer: Captopril, Enalapril, Lisinopril u.ä.Sartane: Losartan, Valsartan, CandesartanRenininhibitor: Aliskiren

Wirkmechanismus:

blutdrucksenkend durch Blockade des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS)

Nebenwirkungen:

massiver Blutdruckabfall bei aktiviertem RAA-System; z.B. bei Diuretika-Vorbehandlung bei chronischer Herzinsuffizienz

Antihypertensiva

ACE-Hemmer: Captopril, Enalapril, Lisinopril u.a.; gilt auch für Sartane, Aliskiren

+ Diuretika

+ Aspirin(>300mg/die)

u.a. NSAR

durch COX-Hemmung keine vasodilatatorischen PGs in der Niere; Änderung derDurchblutung und der glomerulären Filtration

Ausweg: Ca-Antagonisten als RR-Senker;Thrombo ASS + ACE-Hemmer ist kein Problem

in einigen Fällen Hypotension

reduzierter oder gar kein antihypertensiver Effekt

Ausweg: niedrige Dosis des ACE-Hemmers

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Antihypertensiva

+ kaliumsparende Diuretika:

(Spironolacton, Triamteren,

Amilorid, Eplerenon)Hyperkaliämiegefahr

Ausweg: andere Diuretika

+ Kalium-Supplement: nicht geben!

ACE-Hemmer: Captopril, Enalapril, Lisinopril u.a.; gilt auch für Sartane, Aliskiren

Antihypertensiva

Nur ACE-Hemmer (Captopril, Enalapril, Lisinopril u.agilt NICHT für Sartane

+Azathioprin: Anämie in Dialyse- u. Nierentransplant-Patienten

Komb. ev. Vermeiden, Blutbild prüfen, Ciclosporin ohne Probleme

+ Co-trimoxazol o. Trimethoprim: Hyperkaliämie

Komb. bei älteren Pat. mit Niereninsuffizienz vermeiden

+ Desensibilisierung mit Insektengift:vermehrt allerg. Reaktionen mit Hypotension

Ev. ACE-Hemmer absetzen wenn Insektengift appliziert wird

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Antihypertensiva

+ Ciclosporin,Itraconazol

erhöhte BlutspiegelP-Glykoproteininhibitoren

Ausweg: Kombination vermeiden

+ Grapefruitsaft, Orangen-, Apfelsaft: nicht geben! Bioverfügbarkeit vermindert

Reninihibitor: Aliskiren

Antihypertensiva Alphablocker/benigne Prostatahyperplasie

Doxazosin, Terazosin, Tamsulosin

+ ACE-Hemmer o. AT1-Antagonisten

+ ß-Blocker

+ Calciumantagonisten: Hypotoniegefahr, ‚first dose phenomenon‘

Ausweg: mit niedrigster Dosis beginnen, Tamsulosin macht wenig Probleme

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Antihypertensiva

Moxonidin (Clonidin) + ß-Blocker: bei Absetzen zuerst den ß-Blocker absetzen, dann Clonidin --- ansonsten gefährliche Rebound-Hypertonie!

+ trizykl. Antidepressiva: antihypertensiver Effekt reduziert; tritt nur vereinzelt auf

wenn möglich Komb. vermeiden

Antihypertensiva/Diuretika

kaliumsparende Diuretika: Spironolacton u.ä.

+ erhöhte Kaliumzufuhr (Kochsalzersatz!)

Furosemid (Lasix)

+ NSAR

reduzierter oder aufgehobener diuretischer Effekt

gefährliche Hyperkaliämie

Komplexer Mechanismus; keine PG Bildung –Änderung der Nieren-durchblutung + Diurese

Ausweg: NSAR Anwendung bei Patienten Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, Ascites vermeiden

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Eplerenon + Fluconozal, Itraconazol: Enzymhemmung, AUC steigt 2-5 fach an

Ausweg: Komb. vermeiden oder max. 25mg Eplerenon

+ Proteaseinhibitoren: Es gilt dasselbe

Kontraindikation

+ Carbamazepin, Phenytoin, Rifampicin, Johanniskrautextrakt: Enzyminduktion, AUC nimmt ab

Kombination vermeiden

+ hohe Dosen Calciumund Vit. D

Thiazide verringern die Calciumausscheidung -Hyperkalzämie

Thiazid-Diuretika

Calciumspiegel bestimmen


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Antihypertensivaβ-Blocker: Propranolol, Atenolol, Metoprolol, Bisoprolol u.ä.

Wirkmechanismus:

Ausschaltung vornehmlich der ß1-Rezeptoren am Herzen

Metabolismus:

manche werden vollständig in der Leber metabolisiert (Propranolol), andere unverändert über die Niere ausgeschieden (Atenolol)

Nebenwirkungen:

Bradykardie, eventuell AV-Block

Antihypertensiva

β -Blocker: Propranolol, Metoprolol, Atenolol, Bisoprolol

+ Diltiazem oder Verapamil

Gefahr der Ventrikelhemmung!Kombination vermeiden! (gilt auch für Timolol Augentropfen)

additive Verzögerung der AV-Überleitung

Ausweg: Nifedipin Gruppe Amlodipin

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Antihypertensiva

non-selektive β -Blocker wie Propranolol

+ Adrenalin

lebensgefährlicher RR-Anstiegund Bradykardie! bei 100 - 400 µg s.c.

Ausweg: β1-selektive wie Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol. Die geringen Mengen an Adrenalin in Lokalanästhetika für die Zahnchirurgie haben keinen Effekt

α -Vasokonstriktion

Reflektor. Vagustonus ;

β 2-Vasodilatation blockiert

β -Stimulation am Herz blockiert

Antihypertensiva

Non-selektive ß-Blocker/Timolol+ Asthma oder COPD: = Substanz/Krankheit

Interaktion; verstärkte Bronchokonstriktion

Metoprolol (bei Herzinsuffizienz)+ Paroxetin: CYP2D6 Enzymhemmer, AUC von

Metoprolol steigt an, Bradykardie, AV-Block

Ausweg: β 1-selektive wie Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol sind sicherer

Ausweg: Komb. bei Herzinsuffizienz vermeiden; oder anderer SSRI oder anderer β1-selektiver Blocker

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Antihypertensiva

Calciumkanalblocker: Dihydropyridine wie Nifedipin, Felodipin, Isradipin, Nisoldipin, Amlodipin

Wirkmechanismus:

hemmen den Calciumeinstrom in die glatte Gefäßmuskulatur

Metabolismus:

in der Leber

Nebenwirkungen:

eventuell zu starke Blutdrucksenkung, prätibiale Ödeme

Antihypertensiva

Calciumkanalblocker: Dihydropyridin Nifedipin, Isradipin, Felodipin, Lercanidipin, Nisoldipin, Amlodipin

+ Azol-Antimykotika (Fluconazol u.ä.)

+ Erythromycin u.a. Makrolide

+ Proteaseinhibitoren

Wirkungsverstärkung 4-10 fach und mehr; NW z.B. Knöchelödeme; Lercanidipin und Nisoldipin sind kontraindiziert

CYP 3A4 - Hemmung

Metabolismushemmung der DHPs in Darmwand u. Leber

Ausweg: Dosis reduzieren

29

+ Grapefruitsaft

Antihypertensiva

dieselbe CYP 3A4 -Hemmung

AUC kann ansteigen

Calciumkanalblocker: Dihydropyridin Nifedipin, Felodipin, Lercanidipin u.a.

Ausweg: Klinisch weniger bedeutend, Dosis reduzieren

Antihypertensiva

Alle Calciumkanalblocker

+ Rifampicin, Carbamazepin, Phenytoin:

Ausweg: Komb. Vermeiden oder Dosis erhöhen

Enzyminduktion, Plasmaspiegel um 85% reduziert

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Orale Kontrazeptiva

+ Antiepileptika: Primidon, Carbamazepin,

Oxcarbazepin, Phenytoin

+ Rifampicin

+ Rifabutin

ungenügende Ovulationshemmung durch schnelleren Abbau der Estrogene u. Gestagene

Ausweg: nicht interagierende Antiepileptika = alle anderen, oder gleichzeitige Einnahme von 2 Tabl. plus Langzykluskontrazeption, oder plus zusätzliche nicht-hormonelle Kontrazeptionsmethode

Enzym-induktion

+ Bosentan: Estrogen Plasmaspiegel reduziert

Drospirenon-enthaltende Präparate+ kalium-sparende Diuretika: Plasmakalium kann

ansteigen

Orale Kontrazeptiva

Ausweg: ev. zusätzliche nicht-hormonelle Kontrazeptionsmethode, oder Sitaxentan, Ambrisentan reduzieren Estrogenspiegel nicht

Plasmakalium vor u. während des 1. Tablettenzyklus bestimmen

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Phosphodiesterase-5-Inhibitoren

Sildenafil, Vardenafil, Tadalafil

+ Nitrate und andere NO-Donatoren

Kombination kontraindiziert

Potenzierung der Wirkung;Blutdrucksenkung

Herzglykoside

Digoxin, Acetyldigoxin, Metildigoxin, Digitoxin

Wirkmechanismus:

Hemmung der Na+/K+-ATPase (Pumpe) an der Herzmuskelzelle, Verminderung des Membranpotentials, mehr Calcium in der Zelle, positive Inotropie

Metabolismus:

Abbau in der Leber, Digoxin wird auch unverändert renal eliminiert

Nebenwirkungen:

Herzrhythmusstörungen und Übelkeit bei Überdosierung; vermindertes Kalium verstärkt die Glykosidwirkung

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Herzglykoside

+ Calcium i.v.

effektive Überdigitalisierung, vermeiden

+ Diuretika (K +- depletierende)

verstärkte Aktivität und Toxizität d. Herzglykoside

zuviel Ca2+ in der Zelle

K+- Verlust aus Plasma, aus der Herzmuskelzelle, Mg 2+-Verlust

Ausweg: K+-Supplement, K+-sparende Diuretika

Acetyldigoxin, Digoxin, Digitoxin u.ä.

Herzglykoside

+ Rifampicin

+ Hypericin

Digoxin/Digitoxin - Blutspiegel fallen

+ Suxamethonium: Kalium-Verlust aus der Herzmuskelzelle; Arrhythmien

Ausweg: Digoxin/Digitoxin-Dosis erhöhen; Hypericin vermeiden

Enzyminduktion

Ausweg: Suxamethonium vermeiden

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Herzglykoside+ Amiodaron + Clarithromycin + Itraconazol+ Posaconazol + Propafenon + Verapamil, Diltiazem

Digoxin - Blutspiegel steigen um 40 - 70 % an

Ausweg: Dosis um 1/3 bis 1/2 reduzieren oder nicht interagierende Calciumkanalblocker = alle anderen verwenden

Reduktionen bei renaler und extrarenaler Clearance,

vermehrte Absorption

P-Glykoprotein

Substrat* Digoxin – Anstieg desSerumspiegel

Inhibitoren* Amiodaron/Dronedaron

* Verapamil

* Itraconazol

* Clarithromycin

* Ciclosporin

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Insulin

+ Octreotid (Somatostatin)

verstärkter blutzuckersenkender Effekt

Ausweg: ev. Insulindosis um 1/3 bis 1/2 reduzieren

hemmt Glucagon+Glucoseabsoption

+ β-Blocker: vor allem non-selektive wie Propranolol, Oxprenolol, Pindolol

Gegenreaktion auf hypoglykämische Episoden verzögert und verschleiert, vor allem Tachykardie, Tremor; Hunger, Nausea und Schwitzen sind noch erhalten.

Patienteninformation wichtig!

Insulin

Ausweg: selektive β-Blocker wie Atenolol, Metoprolol, Bisoprolol

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Orale Antidiabetika (OAD)

Sulfonylharnstoffe: Glibenclamid, Glimepirid, Gliclacid u.ä.; Repaglinid

Wirkmechanismus:

steigern die Sekretion von Insulin aus den B-Zellen der Pankreasinseln

Metabolismus:

Gliquidone und Gliclacid: vollständiger Abbau in der Leber, Gabe auch bei eingeschränkter Nierenfunktion; die anderen werden teilweise in aktiver Form renal ausgeschieden

Nebenwirkungen:

unerwünschte Hypoglykämien


Sulfonylharnstoffe

+ Fibrate

Glibenclamid

+ Bosentan

Effekt verstärkt!

Ausweg: andere Lipidsenker (Statine)

Interaktion bei Eiweißbindung u. bei der Clearance

Erhöhte Inzidenz von Transaminasenanstieg

Komb. kontraindiziert

Ausweg: Alternatives Antidiabetikum verwenden

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+ Antipsychotika (traditionelleund atypische)

+ Thiaziddiuretika

Einige können zu Glucoseintoleranz führen

Ausweg: höhere Dosis der Antidiabetika notwendig

Blutzuckersenkender Effekt kann reduziert sein

Kontrollieren, neu einstellen


Sulfonylharnstoffe, Glinide, Glitazone

+ Rifampicin

Ausweg: Dosis erhöhen; Glimepirid und Glipizid interagieren nicht

Enzyminduktion

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Glitazone

+ Insulin: kontraindiziert, Gefahr der Herzinsuffizienz

Antidiabetika

+ Glucocorticoide

Dosis der OAD steigern!

Repaglinid

+ Gemfibrozil

Kombination: kontraindiziert

funktioneller Antagonismus beim Blutzuckerspiegel

Starke Metabolismushemmung

Orale Antidiabetika

DPP-4 Inhibitor Saxagliptin + Azol-Antimykotika+ Makrolid-Antibiotika+ Proteaseinhibitoren

niedrige Dosis; Sitagliptin und Vildagliptin interagieren nicht

CYP3A4 Hemmer, Metabolismus von Saxagliptin ist reduziert

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Immunsuppressiva

Ciclosporin, Tacrolimus, Sirolimus, Temsirolimus, Everolimus

Wirkmechanismus:

hemmen die Antigen induzierte Differenzierung von T-Zellen durch Synthesehemmung von IL-2

Metabolismus:

Abbau in der Leber, Ausscheidung biliär

Nebenwirkungen:

Nierenschädigung

Ciclosporin

+ Aminoglykoside

+ Amphotericin B

Kombination vermeiden! Oder Nierenfunktion überwachen

+ Amiodaron

+ Azol - Antimykotika: Fluconazol, Itraconazol, Posaconazol, Voriconazol, Miconazol

+ Ca2+ -Kanal-Antagonisten: Diltiazem,Verapamil, Nicardipin, Lercanidipin

Plasmaspiegel von Ciclosporin steigen an, Nephrotoxizität

jeweils beide für sich nierentoxisch

Hemmung des CYP3A-Enzyms in Darmwand und Leber

Ausweg: Dosis um 50% (bei Amiodaron) um 50% (bei Azol-Antimykotika) um 25-50% (bei Ca-Antagonisten) reduzieren

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Ciclosporin

+ Macrolid-Antibiotika: Erythromycin,

Clarithromycin, Josamycin

Ciclosporin - Plasmaspiegel steigen an

+ Proteasehemmer

+ Grapefruit-Saft

Dosisreduktion bzw. Kombination mit Grapefruitsaft vermeiden

CYP 3A Hemmung

CYP 3A Hemmung

Ausweg: Dosis um 60% reduzieren; oder Azithromycin, Spiramycin, Roxithromycin interagieren nicht

Ciclosporin

+Antiepileptika: Carbamazepin, Phenytoin,

Primidon

beschleunigter Metabolismus von Ciclosporin, Gefahr der Transplantatabstoßung

+ Rifampicin, Rifabutin + Hypericin

Ciclosporin-Plasmaspiegel fallen ab; Gefahr der Transplantatabstoßung. Kombination vermeiden!

Enzyminduktion in der Leber

Enzyminduktion

Ausweg: andere Tuberkulostatika interferieren nicht; oder ev. umgekehrt Ciclosporin durch Azathioprin + Prednisolon ersetzen

Ausweg: Dosis 2-4 fach erhöhen

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+ Octreotid, Laureotid: Abnahme des Ciclosporin Plasmaspiegels wegen verminderter Absorption

+ Orlistat: hemmt die Resorption des lipophilen Ciclosporin


Ciclosporin

Ausweg: Dosis um 50% erhöhen

Ciclosporin

+ Danazol: 3-facher Anstieg im Ciclosporinspiegel

Ciclosporindosis neu einstellen

+ Bosentan: Gefahr von Lebertoxizität, Interaktionen beim Metabolismus

Kontraindiziert; Vorsicht auch bei Sitaxentan, Ambrisentan

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+ Lebend-Virus-Vakzine: Masern, Mumps, Röteln, Polio oral, Varicellen, Gelbfieber, BCG

Wegen Hemmung der Immunantwort ist eine gefährliche

generalisierte Infektion möglich

+ alle anderen Impfstoffe (z.B. auch Influenza A, Pneumokokken)

Impferfolg geringer, aber trotzdem impfen

Ciclosporin


Tacrolimus, Sirolimus, Temsirolimus, Everolimus

+ Azol-Antimykotika: Fluconazol, Itraconozol, Posaconazol, Voriconazol

+ Calciumantagonisten

+ Grapefruitsaft

+ Macrolid-Antibiotika: Erythromycin,

Clarithromycin, Josamycin

Anstieg der Blutspiegel, Gefahr der Nephrotoxizität

Ausweg: Dosis halbieren; bei Makroliden sollte Azithromycin nicht interagieren

CYP 3A4 -Hemmung

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+ Rifampicin, Carbamazepin

Blutspiegel fallen ab

+ Protease Inhibitoren

Blutspiegel steigen an

+ Lebendvaccine (Masern, Mumps, Polio oral u.a.)

Vermeiden wegen der Immunantwort-Hemmung.

Ausweg: Dosis erhöhen oder Rifabutin oder andere Tuberkulostatika

Enzyminducer

CYP3A-Hemmer

Ausweg: Dosisreduktion, Blutspiegelkontrolle

Tacrolimus, Sirolimus, Temsirolimus, Everolimus

[Allgemein wenige Interaktionen mit Mycophenolat]

+ Lebendvaccine (Masern, Mumps, Polio oral u.a.)Vermeiden wegen der Immunantwort-Hemmung.

Mycophenolat

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+ Antiepileptika:

Primidon, Carbamazepin

Phenytoin

Steroid - Clearance beschleunigt

+ Rifampicin

beschleunigter Metabolismus

Enzyminduktion

Enzyminduktion

Ausweg: Steroid-Dosis erhöhen, aber cave: Corticosteroide können Epilepsie verschlimmern

Ausweg: Prednisolon-Dosis 2-3 fach erhöhen; beim Absetzen wieder zurück!


+ NSAR:Aspirin, Diclofenac, Ibuprofen o.ä.

verstärktes Auftreten von GI-Blutungen, Ulcerationen

Bei gemeinsamer Anwendung Magenschutzpräparate dazugeben

+ Lebend-Virus-Vaccine (Masern, Mumps, Polio oral u.a.)

wegen Hemmung der Immunantwort gefährliche general. Infektion möglich;

Kombination vermeiden! (bis 3 Monate nach Ende bei hochdosierter Steroidtherapie)

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Leflunomid (Arava)

+ Lebend-Virus-Vaccine (Masern, Mumps, Polio oral u.a.)wegen Hemmung der Immunantwort gefährliche general.

Infektion möglich;Kombination vermeiden! (bis 3 Monate nach Ende der

Leflunomidtherapie)

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J. Donnerer - medunigraz.at · Etoricoxib, Meloxicam oder Paracetamol verwenden, Tramadol Orale Antikoagulantien (Cumarine) 14 Orale Antikoagulantien (Cumarine) + Cephalosporine additive