jamtmedel · jamtmedel. årgång 37 • nr 4 • december 2012. Informationsblad från . Läkemedelskommittén i Jämtlands län. Läkartidningens symposium om smärta 10

jamtmedelårgång 37 • nr 4 • december 2012

Informationsblad från Läkemedelskommittén i Jämtlands län

Läkartidningens symposium om smärta 10

Nyheter på blodtrycksfronten 13

Kosttillskott med omega 3-fettsyror är fortfarande verkningslöst 16

U R I N N E H Å L L E T:

2

jämtmedelInformationsblad från Läkemedelskommittén i Jämtlands läns landsting

www.jll.se/lakemedel

redaktör och ansvarig utgivare Per Magnussonredaktion Järpens hälsocentral • Skolvägen 29 • 830 05 Järpen • [email protected]

grafisk form & layout Ros grafisk formtryck Landstingstryckeriet, Östersund 2012

OMSLAGSFOTO: GUDRUN ROS

I N N E H Å L L

Behandlingsmål för läkemedelsbehandling i primärvården i Jämtlands län ............................................................................... 3

Läkartidningens symposium om smärta ..............................................................10

Nyheter på blodtrycksfronten ................................................................................13

Läkemedelsförsörjning ............................................................................................15

Kosttillskott med omega 3-fettsyror är fortfarande verkningslöst ...................16

jämtmedel nr 4/2012 . Informationsblad från Läkemedelskommittén i Jämtlands läns landsting . www.jll.se/lakemedelRedaktör och ansvarig utgivare: Per Magnusson . Redaktion: Järpens hälsocentral . Skolvägen 29 . 830 05 Järpen . [email protected]

Ordförande har ordet

Behandlingsmål för läkemedels behandling i primär-

vården i Jämtlands länPer Magnusson, ordförande i läkemedelskommittén, distriktsläkare järpens hälsocentral

Behandlingsmålen för primärvård har sett likadana ut sedan 2008. För »golven« kan man hävda att förskriv-ningen inte bör vara för låg, för »taken« inte för hög. Men var nivån ska ligga för en viss hälsocentral är svårt att säga. Behovet av läkemedel varierar naturligtvis med sjukligheten. Den beror i stor utsträckning på socioekonomiska förhållanden som varierar i vårt län. I länsdelar med sämre socioekonomiska förhållanden används mer läkemedel.

Varje hälsocentral får budgetmedel till läkemedels-förmånen för öppenvårdsläkemedel i förhållande till antal listade patienter med viktning för ålder. Däremot tas ingen hänsyn till skillnader i sjuklighet beroende på socioekonomiska skillnader. Man kan fråga sig om det ger en rättvis fördelning av läkemedelsbudgeten som utgör en stor del av hälsocentralers totala budget? Användningen av t.ex. blodtrycksläkemedel och blod-fettsänkande läkemedel varierar med en faktor 2 till 2,5 mellan länets hälsocentraler. Det talar för väsentliga skillnader i vårdtyngd.

De fem »golven« är: • Hypertoniläkemedel (över 40 år). Syftet är att stimulera bättre antihypertensiv behandling. Behandlingen måste individualiseras varför alla de fem väldokumenterade grupperna (tiazider, ACE-hämmare, kalciumflödeshämmare, betablockerare och ARB) ingår i behandlingsmålet. Detta är i samklang både med SBU:s rapport och med be-handlingsriktlinjer från Läkemedelsverket.

• Statiner (40–79 år). Användningen av statiner framför allt som sekundärprofylax och som pri-

märprofylax vid hög risk, t.ex. vid diabetes har fått starkt stöd senaste åren.

• Antidepressiva (över 20 år). Behandlingen får starkt stöd i SBU-rapporter om depression och ångest. Ökad användning av antidepressiva läkemedel bedöms av många som en orsak till att suicidtalen minskat under de senaste decennierna.

• Metformin (över 50 år). Metformin bör vara förstahandsbehandling vid typ 2-diabetes, särskilt vid samtidig övervikt, där dokumentation finns att komplikationer minskar.

• Inhalationssteroider (inkl. kombinationspreparat). Inhalationssteroider minskar behovet av sjuk-husvård och förbättrar livskvalitet för astmatiker. Detta mål ändras nu till att bara gälla personer under 50 år. Äldre behandlas ofta på grund av KOL där inhalationssteroider inte har samma nytta som vid astma.

De fem »taken« är: • PPI (protonpumpshämmare). Protonpumpshäm-mare är överanvända i dag på odokumenterade indikationer enligt SBU-rapport. Målet ändras nu till att gälla enbart personer under 70 år. I högre åldersgrupper är Trombylbehandling vanligt och då har PPI ofta ett berättigande för att förhindra övre gastrointestinal blödning.

• Antibiotika. Angeläget med restriktiv antibiotika-användning för att begränsa resistensproblematik.

3

forts. nästa sida


forts. De fem »taken«

• Kinoloner. Användning av kinoloner bör begränsas till indikationer där de har överlägsen effekt, t.ex. pyeliter och vid samtidigt prostata-engagemang, för att motverka resistensproblema tik. Ändras nu till att gälla enbart kvinnor, till män är kinoloner förstahandsmedel vid UVI.

• Antikolinerga läkemedel till patienter över 70 år. En av Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer för läkemedel till äldre. Användningen av dessa läkemedel kan ge mycket biverkningar hos äldre och bör begränsas. Ändras nu till att gälla alla olämpliga läkemedel till

äldre. Då ingår även bensodiazepiner med lång halv-eringstid samt Propavan och tramadol.

• Beroendeframkallande läkemedel (under 50 år). Grupperna N02A (Opioider, ex morfin, dextropro-poxifen, tramadol), N05BA (Benzodiazepinderivat, ex oxazepam, alprazolam), N05CD (Sömnmedel, bensodiazepinderivat, t.ex. nitrazepam, flunitraze-pam), N05CF (Sömnmedel, benzodiazepinbesläkta-de medel, t.ex. zopiklon, zolpidem). Detta är läkeme-del med stor risk för beroendeproblematik som bör användas på strikta indikationer och under kort tid till yngre och medelålders.

4

Medelinkomst 2010(sammanräknad förvärvsinkomst)

BergStrömsund

BräckeRagunda

Härjedalen ÅreKrokom

Östersund

Källa

: SC

B

230

220

210

200

190

180

170

Tusental kronor

Nettoförmögenhet = tillgångar - skulder, medelvärde 2007

StrömsundRagunda

Bräcke

Härjedalen BergÖstersund

Krokom Åre

Källa

: SC

B

600

500

400

300

200

100

0

Tusental kronor


5

DDD = definierad dygnsdos, den vanligaste dagliga dosen av ett läkemedel.

2006

2007

2008

2009

2010

2011

DDD/dag/1000 listade patienter 40–79 år

Statiner till patienter mellan 40 och 79 år

300

250

200

150

100

50

0

DDD för statiner höjdes 2009

Back

e

Funä

sdal

en

Hed

e

Fölli

nge

Käla

rne

Sveg

Myr

ivke

n

Gäd

dede

Nya

När

vård

en

Strö

msu

nd

Ode

nsal

a

Ham

mer

dal

Brun

flo

Bräc

ke

Stug

un

Off

erda

l

Hot

ing

Ham

mar

stra

nd

Järp

en

Krok

om

Sven

stav

ik

Hal

len

Frös

ön

Torv

alla Lit

Lugn

vik

Z-gr

änd

Åre

2008

2009

2010

2011

DDD/dag/1000 listade patienter över 40 år

1000

900

800

700

600

500

400

300

200

100

0

Käla

rne

Back

e

Nya

När

vård

en

Strö

msu

nd

Bräc

ke

Myr

vike

n

Gäd

dede

Ham

mer

dal

Stug

un

Sveg

Ham

mar

stra

nd

Fölli

nge

Sven

stav

ik

Off

erda

l

Järp

en

Ode

nsal

a

Hal

len

Hed

e

Funä

sdal

en

Brun

flo Lit

Frös

ön

Torv

alla

Hot

ing

Krok

om

Z-gr

änd

Lugn

vik

Åre

Blodtrycksläkemedel till patienter över 40 år


6

2006

2007

2008

2009

2010

2011

DDD/1000 listade patienter och dag

Antidepressiva till patienter över 20 år

160

140

120

100

80

60

40

20

0

Back

e

Hot

ing

Sven

stav

ik

Käla

rne

Torv

alla

Lugn

vik

Järp

en

Z-gr

änd

Myr

vike

n

Nya

När

vård

en

Hed

e

Bräc

ke

Ham

mer

dal

Frös

ön

Ode

nsal

a

Strö

msu

nd

Ham

mar

stra

nd

Brun

flo

Fölli

nge

Sveg

Gäd

dede Li

t

Krok

om

Stug

un

Off

erda

l

Åre

Hal

len

Funä

sdal

en

2006

2007

2008

2009

2010

2011


Metformin till patienter över 50 år

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Stug

un

Käla

rne

Back

e

Strö

msu

nd

Ham

mer

dal

Off

erda

l

Sven

stav

ik

Hed

e

Torv

alla

Nya

När

vård

en

Hal

len

Sveg

Bräc

ke

Ham

mar

stra

nd

Krok

om

Funä

sdal

en

Myr

vike

n

Järp

en

Brun

flo

Fölli

nge

Lugn

vik

Frös

ön Lit

Gäd

dede

Ode

nsal

a

Åre

Z-gr

änd

Hot

ing


7

2006

2007

2008

2009

2010

2011


Inhalationssteroider

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Back

e

Off

erda

l

Nya

När

vård

en

Järp

en

Lugn

vik

Käla

rne

Hed

e

Hal

len

Ham

mar

stra

nd

Funä

sdal

en

Sveg

Strö

msu

nd Åre

Myr

vike

n

Gäd

dede

Sven

stav

ik

Brun

flo

Ode

nsal

a

Torv

alla

Ham

mer

dal

Bräc

ke Lit

Fölli

nge

Krok

om

Z-gr

änd

Frös

ön

Stug

un

Hot

ing

2006

2007

2008

2009

2010

2011


Protonpumpshämmare

120

100

80

60

40

20

0

Back

e

Käla

rne

Nya

När

vård

en

Gäd

dede

Ham

mer

dal

Ham

mar

stra

nd

Stug

un

Fölli

nge

Bräc

ke

Myr

vike

n

Sveg

Strö

msu

nd

Funä

sdal

en

Hot

ing

Järp

en

Off

erda

l

Lugn

vik

Sven

stav

ik

Ode

nsal

a

Hed

e

Brun

flo

Frös

ön Lit

Z-gr

änd

Krok

om

Hal

len

Torv

alla

Åre


8

2006

2007

2008

2009

2010

2011


Antibiotika

20

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Funä

sdal

en

Ham

mar

stra

nd

Ham

mer

dal

Stug

un

Gäd

dede

Järp

en

Sveg

Käla

rne

Myr

vike

n

Bräc

ke

Nya

När

vård

en

Frös

ön

Z-gr

änd

Back

e

Fölli

nge

Sven

stav

ik

Brun

flo

Ode

nsal

a

Hal

len

Hed

e

Lugn

vik

Strö

msu

nd Åre Lit

Krok

om

Off

erda

l

Torv

alla

Hot

ing

2006

2007

2008

2009

2010

2011


1,6

1,4

1,2

1

0,8

0,6

0,4

0,2

0

Kinoloner

Back

e

Ham

mar

stra

nd

Nya

När

vård

en

Fölli

nge

Bräc

ke

Järp

en

Ham

mer

dal

Hot

ing

Strö

msu

nd

Hal

len

Hed

e

Brun

flo

Myr

vike

n

Funä

sdal

en

Stug

un

Off

erda

l

Ode

nsal

a

Sveg

Frös

ön

Lugn

vik

Åre

Gäd

dede

Sven

stav

ik

Z-gr

änd

Käla

rne

Krok

om

Torv

alla Lit


9


Antikolinerga läkemedel till patienter över 70 år

70

60

50

40

30

20

10

0

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Hot

ing

Stug

un

Hed

e

Gäd

dede

Järp

en

Ham

mer

dal

Z-gr

änd

Ode

nsal

a

Funä

sdal

en

Sven

stav

ik

Lugn

vik

Frös

ön

Nya

När

vård

en

Torv

alla

Sveg

Off

erda

l

Åre

Strö

msu

nd

Brun

flo

Bräc

ke Lit

Ham

mar

stra

nd

Käla

rne

Krok

om

Hal

len

Back

e

Myr

vike

n

Fölli

nge


Beroendeframkallande läkemedel till patienter under 50 år

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

2008

2009

2010

2011

Nya

När

vård

en

Bräc

ke

Back

e

Fölli

nge

Ham

mar

stra

nd

Funä

sdal

en

Ham

mer

dal

Lugn

vik

Torv

alla

Frös

ön

Krok

om

Ode

nsal

a

Gäd

dede

Käla

rne Lit

Z-gr

änd

Sveg

Brun

flo

Hot

ing

Off

edal

Hed

e

Sven

stav

ik

Strö

msu

nd

Stug

un

Myr

vike

n

Järp

en

Hal

len

Åre


Karolinska Institutet 22 maj 2012

10

Läkartidningens symposium om smärta

Förekomst och kostnader för patienter med smärtaAnders Gustavsson, Karolinska InstitutetSmärta är sammanlänkat med många sjukdomar och innebär en stor börda för patienterna.

Kostnaden beräknades 2003 av SBU till 87 miljar-der per år varav åttio procent är indirekta kostnader i form av sjukskrivning och utebliven produktion. En procent är läkemedelskostnader.

Enligt statistik från Västra Götalandsregionen har halva befolkningen på 1,56 miljoner någon gång en diagnos motsvarande dessa diagnoser.

Den totala kostnaden är 62 000 kronor per patient vilket är 52 miljarder för Västra Götaland som extrapo-lerat för hela landet blir 300 miljarder! Två tredjedelar är indirekta kostnader i form av förtidspension och sjukfrånvaro.

Opiatanvändning vid långvarig smärtaModeratorn Clas Mannheimer, Göteborg berättade att man nu har en epidemi i USA angående förskrivning av opiater. Fler än 14 000 dör varje år vilket är mer än den sammanlagda dödligheten av illegalt kokain, heroin och andra opiater!

Nationella och internationella riktlinjer för långtidsbehandling med opioider hos patienter med långvarig smärtaÖverläkare Annika Rhodin, Akademiska sjukhuset Tio till tjugo procent av smärtpatienterna har beroen-deproblem, framför allt alkohol.

Läkemedelsverket 2002 presenterade riktlinjer an-gående opiatbehandling som bl a slår fast följande:• Det är en undantagsbehandling vid svår smärta jämförbar med cancersmärta.• Man ska ha prövat all annan terapi inklusive KBT innan.

• Det ska vara en opiatkänslig smärta.• Det ska finnas en fastställd smärtdiagnos och mekanism.• Noggrann värdering av riskfaktorer måste göras.• Beroendeaspekten måste värderas.• Information om risker ska ges till patienten.• Det ska upprättas ett kontrakt med definierade mål.

Man måste dock komma ihåg att populationen av smärtpatienter/opioidanvändare är heterogen.

Diversion/läckageMed denna term menas att legalt förskrivna opiater kommer ut till den illegala marknaden. 2,8 procent av populationen i USA läcker ut lagligt förskrivna droger till den illegala marknaden varje månad! Motsvarande siffra för Sverige är 0,05 procent.

Riktlinjerna i USA o Canada för opiatanvänd-ning på långvarig icke-malign smärta trycker på bl a följande: Opiater är effektiva för noggrant utvalda och monitorerade patienter, men man måste göra riskana-lys innan man sätter in dessa. Monitorering ska göras på alla patienter med urinscreening (både för att kolla att de tar sina mediciner, eller att de inte tar och lagrar för försäljning samt för att hitta blandmissbruk). Maxi-malt rekommenderad dos är 200 mg Morfin p o (eller motsvarande).

Riktlinjerna i Sverige är liknande men Annika Rhodin tryckte på följande: Det är viktigt att göra provbehandling för att säkerställa att smärtan är opiat-känslig, och det måste finnas bra rutiner för nedtrapp-ning/assistans från beroendeklinik.

Långtidsbehandlling med opioider – följsamhet och psykiatrisk samsjuklighetAnders Gustavsson, Karolinska InstitutetÅter till registerstudien från Västra Götalandsregionen.Hur används starka långverkande opioider?

håkan garli, frösö hälsocentral och gunnar green, smärtmottagningen


11

Föreläsaren berättade att oxikodon var vanligaste förskrivningen vid första behandlingen, därefter fentanyl, buprenorfin, och som fjärde vanligaste för-staförskrivningsdrog kom morfin (som är det som rekommenderas i första hand!)

Få står kvar på långsik-tig behandling med lång-verkande starka opioider. Bland cancersjuka stod fler kvar på opiater och i högre doser.

Behandling av patienter med opiatöverkonsumtion vid smärtcentrum Kung-älvs SjukhusProfessor Clas Mannheimer, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Det finns flera olika anledningar till att patienter vill byta opiat. De kan ha utvecklat opioidinducerad hy-peralgesi (OIH), problem med toleransutveckling och abstinensbesvär.

Många mår fysiskt dåligt. Det är inte ovanligt med könshormonrubbningar, kontrolleras på vida indikatio-ner. Om sänkta nivåer hittas och substitueras får dessa patienter ofta mindre smärta.

Metadon används eftersom den binder sig till my-, delta- och kappa-receptorer samt NMDA-receptor-hämmare och minskar därigenom suget hos opiatbero-ende.

Man ska inte sträva efter total smärtfrihet efter-som det innebär höga Metadondoser vilket leder till nedsatt psykosocial aktivitet och försämrad livskvalitet för patienten, varför man använder lågdos Metadon. Man strävar efter god livskvalitet genom att slippa alla biverkningar av högdos opiater som patienterna står på när de kommer till kliniken.

Opioidrotation till Metadon tar tio till fjorton da-gar med inneliggande patienter.

Man använder också Catapresan (klonidin) peroralt och öronakupunktur.

Vanlig dosering dag ett är 5 mg x 4–6.Efter fem dygn övergår man till tvådosförfarande

och inleder sänkning till individuell dos.

Patienterna följs upp en, tre, sex och tolv må-nander efter utskrivning.

Snittdoserna ligger på 16 mg/dag, max 30 mg/dag.

Behandling av patien-ter med opiatöverkon-sumtion vid Smärt-centrum, Akademiska sjukhuset i UppsalaÖverläkare Annika Rhodin, Akademiska Sjukhuset Målgruppen är patienter med invalidiserande iatro-gent opiatberoende. Det tar två till sex veckor och patienterna är innelig-gande.

Slutdosen varierar mellan 10 och 350 mg Metadon, medeldos 100 mg, alltså betydligt högre än i Kungälv. Föreläsaren tror detta beror på att klientelet har tyngre missbruk än de som behandlas i Kungälv. Det är viktigt med uppfölj-ning och man trycker på vikten av psykosocialt stöd, kontrollerad förskrivning och urinscreening.

Riskfaktorer för opiatberoende som man sett hos sina patienter: 68 procent hade annan psykiatrisk sjuk-dom, 32 procent hade tidigare beroende, 20 procent hade muskuloskelettal smärta och 20 procent hade ländryggssmärta.

Man strävar efter lägre slutdoser Metadon och använder en planerad dosreduktion. Man har urinscre-ening på alla, samt uppföljning med EKG och plasma-koncentration av Metadon. Vid problem använder man kombinationsbehandling alt högdos buprenorfin.

Neuropatisk smärtaNeuropatisk smärta – behandling och psykiatrisk sam-sjuklighet i Västra Götalandsregionen med diagnoser relaterade till kronisk smärtaAnders Gustavsson, Karolinska institutetÅter till registerstudien från Västra Götalandsregionen.

Neuropatisk smärta drabbar sju till åtta procent av befolkningen och drabbar oftare kvinnor. Dessa

ISTO

CK

PHO

TO


patienter har större problem än de med annan smärta. Man ser lägre livskvalitet och större förskrivning av analgetika.

Riktlinjer för behandling finns men de är för varje indikation. Behandling av smärta är tricycliska anti-depressiva (amitriptylin, nortriptylin, klomipramin), anti-konvulsiva (pregabalin, gabapentin), SNRI (dulox-etin, venlafaxin) och opioider om inget annat hjälper (tramadol, »starka« opiater).

Patienterna fick som första behandling i 40 procent av fallen amitriptylin, i 22 procent pregabalin och i 20 procent gabapentin.

24 procent byter till annat preparat, främst från amitriptylin till pregabalin.

Mycket få står kvar på sin behandling efter tre år (cirka 10–20 procent). Det är ingen större skillnad mel-lan olika preparat.

Efter sex månader står endast 30–40 procent kvar på medicinering. Ungefär 10–20 procent har någon medicinering överhuvudtaget efter tre år. Alltså är våra preparat mycket dåliga för denna patientgrupp.

Europeiska behandlingsriktlinjer för behandling av neuropatisk smärtaÖverläkare Per Hansson, Karolinska UniversitetssjukhusetFöreläsaren presenterade de riktlinjer som publicerades 2009, det vill säga inga nyheter, och listan i Z-läkeme-del är ju baserad på dessa.

Han inledde med att slå fast att ingen av de mediciner som används är ursprungligen framtaget för neuropatisk smärta.

Han slog ett slag för kombinationsbehandlingar, som teoretiskt är attraktivt, men det vetenskapliga stödet är tyvärr svagt.

Endast 30–40 procent av patienterna får minst 50 procent smärtlindring efter våra insatser.

Det finns inga prediktorer för vilket preparat eller behandlingskombinationer som kan förväntas hjälpa en enskild patient.

Invasiv behandling vid neuropatisk smärtaSpecialistläkare Christopher Lundborg, Sahlgrenska UniversitetssjukhusetFöreläsaren konstaterade att det är dåligt med rikt-linjer, mycket beroende på att det är svårt att studera invasiva metoder på ett dubbelblindat sätt.

Han gick igenom ryggmärgsstimulering(SCS), perifer nervstimulering, intracerebral stimulering, mo-torcortexstimulering, radiofrekvensablationer, spinala

katetrar samt olika neurokirurgiska metoder. I korthet finns det mycket lite evidens för dessa förutom för SCS och kirurgi mot trigeminusneuralgi.

Det finns inga klara riktlinjer när man ska gå in med invasiva metoder.

Hur ska vi kunna förbättra vården av smärt-patienten – behov av en nationell plan. Av-slutning med diskussionProfessor Björn Gerdle, Universitetssjukhuset Linköping Fil dr Marcelo Rivano Fischer, Skånes UniversitetssjukhusProfessor Clas Mannheimer Sahlgrenska UniversitetssjukhusetMan inledde med en genomgång av problem som smärtbehandling står inför.

Modern smärtvård kräver ett multidisciplinärt och multiprofessionellt förhållningsätt kring patienten vilket är ovanlig i dagens slimmade sjukvård.

Patienter har ofta komplexa problem som påverkar även familj och omgivning.

Man vet att passiv behandling inte ger resultat.Dessa tillstånd kräver sammanhållen behandling

även av aktörer utanför sjukvården.Svenskt smärtforum och Svenska smärtläkare har

lämnat önskemål om en nationell smärtplan till social-departementet.

Komponenter i denna:1. Utbildning innefattande systematisk smärtkun-

skap i läkarutbildningen bl a om fysiologi och behand-ling, bemötande vid smärtbehandling och smärtans konsekvenser för individ och samhälle

2. Industrioberoende systematisk fortbildning av primärvård och specialistvård för relevanta yrkesgrup-per, särskilt läkare.

3. Uppbyggnad. Utarbeta rutiner för att kartlägga, skatta och följa upp smärtbehandling i primär- och specialistvård, och skapa tillgång av evidensbaserade riktlinjer för diagnostik och behandlingen. Skapa kva-litetsregister och säkerställa upprustning och utbygg-nad av multidisciplinära smärtkliniker

4. Utveckling. Ett antal regionala kompetenscentra som ska ansvara för fortbildning och metodutveckling.

Sammanfattningsvis får vi ånyo konstatera att det inte är så mycket nytt under solen. Vi får försöka använda de metoder vi har på bästa möjliga sätt. Det är ändå oerhört glädjande att intresset är så stort för smärta att över 200 deltagare hade struntat i det vackra försom-marvädret och i stället prioriterat detta symposium.

12


Aliskiren ut – Klortalidon åter inDet senaste decenniet har det inte kommit så mycket nya läkemedel för behandling av högt blodtryck, de flesta har varit »me-too«-preparat med små varianter på tidigare kända behandlingsprinciper. Den enda nya be-handlingsprincipen senaste decenniet – reninhämma-ren aliskiren – är nu avregistrerad efter att den visade sig inte ha några fördelar men däremot ge fler kompli-kationer än placebo i kombination med ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare (ARB).1

Det kommer förmodligen inte att komma så många nya tillskott i behandlingsarsenalen för hypertoni de närmaste åren. Ett läkemedel, som däremot återkom-mer är det tiazidliknande klortalidon, som fanns på den svenska marknaden fram till 1997 under varu-namnet Hygroton. Att Hygroton avregistrerades hade både medicinska och kommersiella orsaker. Dels ansågs det vara mer benäget än andra tiazider att ge elektrolytrubbningar, särskilt hypokalemi, dels skedde detta under en tid då marknadsföringen var intensiv av nya »moderna« behandlingsprinciper (ACE-hämmare och kalciumantago-nister) och framhölls som bättre än de »omoderna« tiaziderna och betablock-erarna av både läkemedelsindustrin och många ledande forskare.

Men tiderna förändras och tiazi-derna har stärkt sin dokumentation och rekommenderas i dag tillsam-mans med ACE-hämmare eller ARB och kalciumantagonister som första-handspreparat i de flesta behandlings-rekommendationer.2

Behövs ytterligare ett tiaziddiure-tikum?Innebär då klortalidons återkomst ett värdefullt tillskott eller ska det också ses som ett »me-too«-preparat? De tiazider som idag används vid hypertoni i Sverige är bendroflume-tiazid (Salures) och hydroklortiazid (Esidrex), den senare finns också i

kombination med andra läkemedel. Om klortalidon kan sägas att det har betydligt starkare dokumenta-tion från välgjorda studier jämfört med övriga tiazider. Klortalidon var basbehandling i en av de banbrytande hypertonistudierna –Systolic Hypertension in Elderly People (SHEP).3 SHEP var en av de första studierna som visade att blodtryckssänkande behandling sig-nifikant minskade risken för stroke, hjärtinfarkt och hjärtsvikt (dock ej mortalitet). Nyligen har en 22(!)-års uppföljning av SHEP publicerats, som visar att den gynnsamma effekten av behandling, mätt som för-längd överlevnad kvarstod många år efter att studien avslutats.4

I världens största hypertonistudie genom tiderna (ALLHAT) jämfördes behandling med klortalidon med behandling med en ACE-hämmare (lisinopril), en kalciumantagonist (amlodipin) och en alfablocke-rare (doxazocin).5 Klortalidon hade bättre effekt än amlodipin avseende hjärtsvikt och bättre effekt än lisinopril avseende stroke och hjärtsvikt och var inte

sämre i något avseende jämfört med amlodipin och lisinopril. Behand-lingsarmen med doxazocin avbröts i förtid pga ökad risk för hjärtsvikt och stroke för doxazocin.

En skillnad mellan klortalidon, bendroflumetiazid och hydroklortia-zid som kan ha klinisk betydelse är att klortalidon har längre halverings-tid (45–60 timmar) jämfört med bendroflumetiazid (10 timmar) och hydroklortiazid (8–15 timmar). Det kan både innebära en fördel (säkrare blodtyckssänkande effekt över hela dygnet och större marginal för glömd tablett) och en nackdel (långdragna problem vid biverkningar).

Metabola biverkningarDet vanligaste problemet med tiazider och tiazidliknande diu-retika är de metabola biverkning-arna. Hypokalemi är det vanligaste

Nyheter på blodtrycksfrontenjan håkansson, distriktsläkare, medlem i lk:s expertgrupp för hjärtkärlsjukdomar

13


problemet, men även hyponatremi förekommer, varför elektrolytbalansen måste monitoreras. Uratstegring kan förekomma och hos patienter med gikt bör annan blodtryckssänkande behandling användas. Blodsock-erstegring kan också förekomma varför annan be-handling är att föredra för patienter som är i riskzonen för diabetes typ 2, till exempel patienter med förhöjt fasteblodsocker eller nedsatt glukostolerans. För pa-tienter med manifest diabetes är dock tiazider väldoku-menterat riskminskande vad gäller hjärtkärlsjukdomar. De metabola biverkningarna är dosberoende och för blodtryckssänkning har tiaziderna en flack dos-re-sponskurva, varför det i regel inte är meningsfullt att använda högre doser än 2,5 mg bendroflumetiazid, 25 mg hydroklortiazid respektive 25 mg klortalidon.

När nu klortalidon återregistreras blir det under namnet Hygropax i styrkan 25 mg. Priset är i skri-vande stund inte fastställt, och blir betydelsefullt om klortalidon ska kunna konkurrera med redan befint -liga tiazider.

REFERENSER1. Parving HH, Brenner BM, McMurray JJ, et al.; the ALTITUDE Investigators. Cardiorenal end points in a trial of aliskiren for type 2 diabetes. N Engl J Med 2012; DOI:10.1056/NEJ-Moa1208799 http://korta.nu/hic9d 2. Förebyggande av aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom. Informa-tion från Läkemedelsverket. 2006;17(3):16-97. http://korta.nu/i52pr 3. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA. 1991;265(24):3255-3264 http://korta.nu/y6fsb 4. Kostis, J. B. et al. Association Between Chlorthalidone Treatment of Systolic Hypertension and Long-term Survival. JAMA 2011;306:2588-2593 http://korta.nu/v7lto 5. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collabora-tive Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002;2882981-2997 http://korta.nu/abwa1

14

Kost

is, J.

B. et

al.

JAM

A 2

011;

306:

2588

-259

3

Figure 1. Survival Free of Cardiovascular Death (Noncardiovascular Death Cencsored) of the SHEP Participants by Randomization Group at 22-Year Follow-up

Active treatment1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0

Surv

ival

Pro

babi

lity

Control

Time, d

730 1460 2190 2920 3650 4380 5110 5840 6570 7300 8030

No. at risk

Active treatment 2309 2188 2074 1946 1776 1615 1449 1276 1107 624

Control 2295 2178 2037 1913 1741 1562 1390 1222 1092 641

516 d


http://korta.nu/hic9d

http://korta.nu/i52pr

http://korta.nu/y6fsb

http://korta.nu/v7lto

http://korta.nu/abwa1

15

Kost

is, J.

B. et

al.

JAM

A 2

011;

306:

2588

-259

3

Figure 2. Survival Probability of All-Cause Mortality of the SHEP Participants by Randomization Group at 22-Year Follow-up

Active treatment

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0

Surv

ival

Pro

babi

lity

Control

Time, d

730 1460 2190 2920 3650 4380 5110 5840 6570 7300 8030

No. at risk

Active treatment 2309 2188 2074 1946 1776 1615 1449 1276 1107 624

Control 2295 2178 2037 1913 1741 1562 1390 1222 1092 641

205 d

forts. från föregående sida

Avtalet med Apoteket AB om att leverera läkeme-del och service till verksamheterna inom Jämtlands läns landsting går ut nästa år. Som en konsekvens av omreglering av apoteksmarknaden har landstinget upphandlat dessa tjänster tillsammans med övriga landsting i norra sjukvårdsregionen.

Det nya avtalet är mindre omfattande, då lands-tinget avser att göra en del i egen regi. Avtalet är också mer detaljerat för att bättre kunna göra uppföljningar.

Uppdraget har tilldelats Apoteket AB och det nya avtalet börjar gälla den 1 april 2013.

Det nya avtalet innebär några viktiga förändringar:• Nytt beställningssystem med e-handel. Idag använ- der vi leverantörens beställningssystem WebbAbest. För att inte behöva byta beställningssystem om vi

byter leverantör vid kommande upphandlingar, kommer vi som de flesta andra landsting, att ha ett eget beställningssystem för läkemedel i fortsätt- ningen. I det nya beställningssystemet Raindance köps läkemedel direkt till rabatterat pris och inte med rabatt i efterhand som idag.

• Kostnaden för tjänsten slås ut på orderrader och priset blir lägre ju längre leveranstid som väljs.

• Nya rutiner för bland annat sortimentshantering, beredskap, returer och kassation av läkemedel.

Ytterligare information kommer.Vid frågor kontakta Ulrica Jonsson, landstings-

apotekare: [email protected]

Läkemedelsförsörjning 2013


Omega 3-fettsyror är nödvändiga för uppbyggnaden av bland annat hjärnan. En teori till varför människo-släktets hjärna kunde börja växa för ungefär en miljon år sedan är att vi då levde längs med kusterna i södra Afrika och att huvuddieten där bestod av fisk och skaldjur. Omega 3-fettsyrorna bidrar till att fiskar som lever i kalla vatten kan röra sig.

Omega 3 verkar även ha andra fördelar. På 70-talet fann man att Inuiter boende på Grönland hade en mycket låg förekomst av hjärt-kärlsjukdom trots att den traditionella kosthållningen var mycket fettrik. De uppföljande studierna visade på ett tydligt samband mellan hög konsumtion av fet fisk och färre fall av inflammatoriska sjukdomar och hjärt-kärlsjukdomar.

Kosttillskott med omega-3-fettsyrorDetta har utnyttjats kommersiellt och senaste decen-nierna har kosttillskott i form av omega 3 ökat enormt. Tusentals studier är gjorda på Omega 3 tillskott och effekten på hjärt-kärlsjukdomar, cerebrovaskulära sjuk-domar och andra sjukdomar. Resultaten av dessa har varit väldigt varierande vilket delvis kan förklaras med att en minoritet är dubbelblinda placebokontrollerade randomiserade studier. Under 2012 har tre metanana-lyser publicerats.1–3 Kort sagt kan man säga att ingen av dem kan visa att omega 3-tillskott ger lägre sjuklig-het i varken hjärt-kärlsjukdom eller cerebrovaskulär sjukdom jämfört med placebo. Detta oavsett om man

studerar primärprevention eller sekundärprevention. Kosttillägg i olika former är storsäljare, vissa kan

rentav ha en negativ inverkan på hälsan, framför allt E-vitamin, A-vitamin och betakaroten. Man har i dessa metaanalyser inte sett någon negativ inverkan på hälsan av omega 3-tillskott.

Fet fisk är nyttigt!Två av studierna innefattar också intag av fet fisk i ma-ten. Föga förvånande kan man se att fet fisk förebygger såväl kardiovaskulär som cerebrovaskulär sjukdom. Doseringen ligger på två till fem måltider med fet fisk per vecka. Den förebyggande effekten av fet fisk antas enligt de olika studierna bero på flera olika näringsäm-nen i fisken som samverkar med varandra.

REFERENSER1. Chowdhury R et al. Association between fish consumption, long chain omega 3 fatty acids, and risk of cerebrovascular disease: systematic review and meta-analysis. BMJ 2012;345:e6698 http://korta.nu/jvjzi 2. Rizos EC et al. Association Between Omega-3 Fatty Acid Supplementation and Risk of Major Cardiovascular Di-sease EventsA Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2012;308(10):1024-1033 http://korta.nu/948x2 3. Kwak SM et al. Efficacy of Omega-3 Fatty Acid Supplements (Eicosapentaenoic Acid and Docosahexaenoic Acid) in the Secondary Prevention of Cardiovascular DiseaseA Meta-analysis of Randomized, Double-blind, Placebo-Controlled Trials. Arch Intern Med. 2012;172(9):686-694. http://korta.nu/85x3e

Kosttillskott med omega 3- fettsyror är fortfarande verkningslöst

SLÖSERI MED PENGAR FÖR BÅDE FRISKA OCH SJUKA

kristina seling, distriktsläkare föllinge hälsocentral, informationsläkare i läkemedelskommittén

16

Categories of fish intake

2–4 v ≤ servings/week

≥ 5 v ≤ servings/week

Dose-response assessment

Increment of 2 servings/week

18

8

18

650 210

394 958

669 727

24 612

16 890

24 971

0.94 (0.90 to 0.98)

0.88 (0.81 to 0.96)

0.96 (0.93 to 0.99)

0.75 0.9 1 1.5

No ofstudies

No ofparticipants

No ofevents

Relative risk(95% CI)

Relative risk(95% CI)

Risken att drabbas av cerebrovaskulär sjukdom beroende på hur mycket fet fisk man äter.1


http://korta.nu/jvjzi

http://korta.nu/948x2

http://korta.nu/85x3e

Documents

jamtmedel · jamtmedel. årgång 37 • nr 4 • december 2012. Informationsblad från . Läkemedelskommittén i Jämtlands län. Läkartidningens symposium om smärta 10