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Greffe rénale S. Caillard ‐ Service de Chirurgie vasculaire et Transplantation Rénale, NHC 

Le nombre de patients insuffisants rénaux chroniques augmentent régulièrement en France avec une prévalence actuelle de 1127 patients IRC par million d’habitants en France métropolitaine et une incidence de 154 nouveaux patients IRC par million d’habitants et par an. Parmi ceux‐ci, on estime  qu’environ  45%    bénéficient  actuellement  d’une  transplantation  rénale.  En  raison  de l’amélioration de  la  survie des patients  et de  leur qualité de  vie  après  la  greffe  ainsi que des économies de santé substantielles que représente  la  transplantation par rapport au  traitement par dialyse, les autorités de santé demandent aux professionnels d’augmenter ce ratio à 55% de patients transplantés parmi les insuffisants rénaux terminaux.  

En  France,  environ  3000  greffes  rénales  sont  réalisées  chaque  année  dont  90  à  100/an  à Strasbourg.  Ce  chiffre  est  en  discrète  augmentation  ces  10  dernières  années  mais  reste malheureusement très  insuffisant par rapport à  la demande. En effet, on estime que moins d’1 patient  sur  3  pourra  être  greffé  dans  l’année  en  raison  d’un  nombre  insuffisant  de  greffons proposés.  Le  temps  d’attente  moyen  d’un  patient  en  France  est  d’environ  2  ans  avec  des variabilités géographiques et liées au groupe sanguin.   

Pour  cette  raison,  certaines  techniques  se  sont  développées  et devront  prendre de  l’ampleur dans les années à venir : la greffe à donneur vivant, le don croisé, la greffe ABO incompatible, les techniques  de  désensibilisation  permettant  de  transplanter  des  patients  immunisés  dans  le système HLA, les prélèvements à cœur arrêté en particulier à partir de donneurs Maastricht III.  

La greffe à donneur vivant est une priorité de l’Agence de la Biomédecine et doit être développée dans les centres de transplantation rénale. En effet, le nombre de prélèvements réalisés à partir donneurs décédés stagne depuis quelques années,  le taux de refus des familles reste stable (en moyenne 30%) et les donneurs prélevés sont de plus en plus âgés (53 ans en moyenne). En ce qui concerne l’activité de greffe à donneurs vivants, celle‐ci a tendance à augmenter depuis quelques années (357 en 2012 soit 11,7% du nombre de greffes), même si elle n’atteint pas le niveau des pays nord américains ou  scandinaves où elle  représente environ 40% des greffes. En 2013, 17 greffes à DV ont été réalisées à Strasbourg (ce qui a représenté 18% de notre activité totale).  La  loi de Bioéthique  révisée en 2004 puis en 2011 a successivement autorisé  le don entre :  les membres d’une même famille (parents, enfants, fratrie, cousins..), puis les époux et conjoints et plus récemment encore à partir d’une personne affectivement liée depuis plus de 2 ans.  Enfin, la loi Bioéthique de 2011 autorise à présent le don croisé entre deux paires de donneur/receveur.   

Les avantages des greffes  réalisées à partir de donneurs vivants  sont multiples :  sélection  très stricte  de  la  qualité  du  donneur, meilleure  compatibilité  HLA  dans  le  cadre  des  greffes  intra familiales, possibilité de prévoir la greffe avant la mise en dialyse (greffe préemptive), diminution drastique  du  temps  d’ischémie  froide,  tout  ceci  a  pour  conséquence  une meilleure  survie  du greffon.  

Dans  le  cas où  le donneur vivant potentiel est ABO  incompatible,  il est possible de  franchir  la barrière  ABO  en  greffant  des  reins  à  partir  de  tels  donneurs.  Pour  cela,  nous  utilisons  des protocoles  d’immunosuppression  comprenant  du  rituximab  (Anticorps  monoclonal  anti lymphocytaire  B)  et  des  techniques  d’épuration  comme  les  échanges  plasmatiques  ou  les immunoadsorptions afin d’épurer les isoagglutinines antiA ou antiB avant la greffe. La survie des greffons après ce type de greffe est comparable à celle des greffes ABO compatibles.  

Lorsqu’un  patient  est  fortement  immunisé  dans  le  système  HLA  en  raison  d’événements immunisants antérieurs (grossesses, transfusions, greffe antérieure), il est parfois très difficile de trouver  un  greffon  compatible.  On  peut  alors  être  amené  à  lui  proposer  les  techniques  de désensibilisation  afin  de  diminuer  son  taux  d’anticorps  anti  HLA  afin  d’accéder  à  une transplantation,  soit  à  partir  d’un  donneur  vivant,  soit  à  partir  d’un  donneur  décédé.  Ces 

Journées Médicales de Strasbourg 15 – 16 novembre 2014 Résumés des communications

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techniques  reposent aussi  sur une  immunosuppression  intense, des échanges plasmatiques ou des immunoadsorptions.  

Les prélèvements à cœur arrêté ont été mis en place par l’Agence de Biomédecine pour essayer d’augmenter le nombre de donneurs d’organes et en particulier de donneur de rein. Ce type de prélèvement ne fonctionne bien que dans quelques CHU en France (Lyon, Nantes par exemple) car  il  demande  un  lourd  investissement  des  équipes  du  Samu  et  des  réanimations  et  qu’il  a suscité  des  débats  « éthiques »  dans  certaines  équipes.  De  plus,  l’organisation  logistique  est complexe car les équipes ne disposent de très peu de temps entre la prise en charge du donneur potentiel et le prélèvement (<30 min). Très prochainement va se mettre en place le prélèvement sur donneur à cœur arrêté type Maastricht  III càd chez des donneurs chez  lesquels un arrêt de soins a été décidé en milieu hospitalier.   

La transplantation rénale permet une amélioration de  la survie des patients  insuffisants rénaux chroniques par rapport à  leur maintien en hémodialyse. En France,  la survie du greffon à 5 ans est de 80%, à 10 ans de 65%. Cette survie s’améliorait d’années en années grâce à une meilleure prise  en  charge  des  patients  et  au  développement  d’immunosuppresseurs  plus  puissants. Néanmoins,  on  voit  stagner  cette  tendance  les  dernières  années,  du  fait  de  l’acceptation  de greffons issus de donneurs de plus en plus âgés et vasculaires. De plus, peu de progrès majeurs ont été réalisés ces dernières années en termes de nouvelles molécules immunosuppressives.   

En conclusion, la transplantation rénale est certainement le meilleur traitement de l’insuffisance rénale  terminale.  Les  obstacles  à  l’augmentation  du  nombre  de  greffes  sont  la  pénurie  de greffons,  la proposition de greffons de plus en plus  limites, et  l’absence de développement de molécules  récentes  pour  lutter  contre  les  phénomènes  de  rejet.  Les  espoirs  reposent  sur  le développement de la greffe à donneurs vivants, les greffes réalisées au‐delà des barrières ABO et HLA,  le  développement  du  prélèvement  sur  donneur  à  cœur  arrêté  et  l’investissement  des équipes de greffe pour l’essor de cet activité.    

Greffe du foie F.  Faitot,  Ph.  Bachelier  –  Service  de  Chirurgie  Hépatobiliaire,  pancréatique  et  transplantation  ,  Hôpital Hautepierre 

En  transplantation hépatique comme pour  les autres  transplantations d’organes,  la pénurie de greffon persiste et s’aggrave avec plus de 2  inscrits par greffon. Cette évolution est due à une croissance des indications et à une persistance à un faible recours aux techniques alternatives qui se  développent  en  transplantation  rénale  et  dans  d’autres  pays  à  savoir  le  don  vivant  et  les prélèvements à cœur arrêté.  

Concernant  les  indications,  il  est  à  noter une  forte  augmentation des  inscriptions de  patients cirrhotiques  d’emblée  graves  pour  lesquels  les  résultats  de  la  greffe  pourraient  ne  pas  être équivalents aux résultats attendus mais ces données restent discutées. Les cancers primitifs du foie  représentent une  indication en  forte  croissance notamment  le  carcinome hépatocellulaire (CHC).  L’importance  du  taux  d’AFP  a  été  reconnu  et  fait  désormais  partie  des  critères d’inscription pour le CHC. Des données de la littérature laissent entrevoir la possibilité de réaliser, dans  des  conditions  de  stricte  sélection,  des  transplantations  hépatiques  pour  métastases hépatiques non résécables et cholangiocarcinome hilaire. Des essais randomisés français sont en cours de mise en place.   

L’arrivée  des  nouveaux  antiviraux  contre  le  virus  C  pourrait  à moyen  terme  modifier  le déséquilibre actuel si  les résultats de ces thérapies se confirment au  long terme. En effet, avec une  tolérance  très  satisfaisante,  les  réponses  virales  prolongées  sont  fréquentes.  Reste actuellement le coût de ces traitements qui pose un problème économique non négligeable. Concernant les techniques alternatives, le don vivant reste anecdotique en France contrairement aux pays asiatiques où se développent de multiples méthodes pour  limiter  les complications du donneur et favoriser la reprise de fonction de petits greffons chez le receveur (régulation portale, transplantation  double  de  lobe  gauche…).  Le  prélèvement  sur  donneur  à  cœur  arrêté  est également rarement réalisé en France contrairement à l’Espagne, par exemple, dont les équipes ont montré des résultats satisfaisants.   

Au  total,  la  transplantation hépatique permet actuellement une survie à 10 et 20 ans de 80 et 60% pour des patients de plus en plus graves. Mais les résultats en intention de traiter – à la date d’inscription  –  pourraient  être  encore  améliorés  par  l’affinement  des  indications,  notamment pour cancer et chez les patients graves et par l’utilisation de techniques alternatives.      

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Greffe d’îlots pancréatiques L. Kessler, Ph. Baltzinger , Service d’endocrinologie‐Diabète‐Nutrition, HUS  

Le diabète de type 1 est une maladie fréquente, (plus de 200 000 patients en France) touchant des  patients  de  plus  en  plus  jeunes,  liée  à  la  destruction  des  cellules  à  insuline  des  îlots pancréatiques et nécessitant une  insulinothérapie contraignante, définitive et vitale. Longtemps considérée  comme  un  traitement  "expérimental",  la  greffe  d’îlots  pancréatiques  fait  partie actuellement de l‘arsenal thérapeutique du diabète de type 1. Parmi les patients diabétiques de type  1,  certains  présentent  un  diabète  dit  "instable"  défini  par  une  variabilité  métabolique majeure avec des hypoglycémies fréquentes et sévères sans rapport avec une mauvaise conduite du  traitement.  Il  expose  à un  risque  vital  à  court  terme  et  à une détérioration majeure de  la qualité de vie en raison du risque hypoglycémique permanent et imprévisible. Chez ces patients, le  remplacement  cellulaire  Bêta  par  la  greffe  d’îlots  ou  de  pancréas  est  le  seul  recours  pour retrouver une stabilité métabolique.   

La  transplantation d’îlots pancréatiques consiste à  réaliser sous anesthésie  locale une  injection intraportale  d’îlots  pancréatiques  (au minimum  10  000  îlots/kg)  au moyen  d’un  cathétérisme transhépatique,   réalisée sous contrôle échographique ou par voie chirurgicale. Elle nécessite  la mise en place d’un traitement  immunosuppresseur dont la caractéristique est de ne pas utiliser de corticoïdes et qui comprend pour  l’induction de  la thymoglobuline et/ou des anticorps anti‐récepteurs  de  l’interleukine  2,  suivi  d’un  traitement  d’entretien  associant  des  inhibiteurs  des calcineurines et du Mycophénolate mofétil.  

La  transplantation  d’îlots  pancréatiques  est  indiquée  chez  le  diabétique  de  type  1  à  grande variabilité glycémique avec hypoglycémies sévères et acidocétose, susceptible de mettre en  jeu le pronostic vital du patient. Elle est proposée au diabétique insuffisant rénal, greffé du rein, dont l’âge  et  les  complications  macrovasculaires,  notamment  coronariennes,  contre‐indiquent  la transplantation simultanée de rein et de pancréas.  

Selon  les données du Registre International,  la greffe d’îlots permet actuellement d’obtenir une insulino‐indépendance  chez    44  %  des  patients  à  trois  ans.  Elle  est  en  passe  d’égaler  la transplantation  de  pancréas,  cette  dernière  exposant  à une morbidité  plus  élevée.  Les  autres patients, grâce à une  fonction partielle du greffon, ont un diabète parfaitement  contrôlé avec une HbA1C  inférieure à 6,5 % en  l’absence d’hypoglycémie  sous une  insulinothérapie à  faibles doses.  

Les données actuelles  sur  l’impact de  la greffe d’îlots  sur  les complications dégénératives  sont ponctuelles du fait du recul récent de la greffe d’îlots. Elles suggèrent que la greffe d’îlots permet de  réduire  l’évolution  des  complications  ophtalmologiques  et  nerveuses  ainsi  que  les complications macrovasculaires  évaluées  par  l’épaisseur  intima média  carotidienne.  La  greffe d’îlots  améliore  la  qualité  de  vie  des  patients  par  la  réduction  des  hypoglycémies  sévères  et mineures. Comparée à  la greffe  rénale  seule,  la greffe de  rein et d’îlots pancréatiques permet d’améliorer la survie du greffon rénal qui passe de 60 % en cas de greffe rein‐îlots à 20 % en cas de  greffe  rénale  seule  après  10  ans.  Les principales  complications de  la  greffe d’îlots  sont  les hémorragies au cours de  l’injection  intraportale des  îlots rapportées dans 6 à 10 % des cas. Le recours au traitement immunosuppresseur est associé à des effets secondaires. L’analyse sur une période  de  10  ans  des  greffes  d’îlots  par  le  Registre  met  en  évidence  21  cancers  sur  422 diabétiques de type 1 ayant bénéficié d’une greffe d’îlots dont 9 sont en relation potentielle avec le traitement immunosuppresseur.  

Quand et comment  référer un patient pour une greffe d’îlots ?  L’indication de  la greffe d’îlots pancréatiques dans  le diabète de  type 1  instable avec hypoglycémies  sévères doit prendre en compte  le  ratio  bénéfique/risque  de  la  transplantation  d’îlots  qui  nécessite  le  recours  à  un traitement  immunosuppresseur.  Une  gastroparésie,  une  maladie  coeliaque  ou  une endocrinopathie doivent être recherchées afin de corriger  les hypoglycémies par un traitement spécifique. Les patients diabétiques de type 1 présentant des hypoglycémies sévères malgré une insulinothérapie optimisée le plus souvent associant actuellement une pompe à insuline portable couplée à la mesure continue du glucose doivent être référés au centre de transplantation d’îlots pancréatiques.  

Barton FB, Rickels MR, Alejandro R, Hering BJ et al  .  Improvement  in outcomes of  clinical  islet transplantation: 1999‐2010. Diabetes Care. 2012,35(7):1436‐45 Benhamou PY, Milliat‐Guittard  L, Wojtusciszyn A, Kessler  L,  et al GRAGIL group. Quality of  life after islet transplantation: data from the GRAGIL 1 and 2 trials. Diabet Med. 2009, 26(6):617‐21  

 

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Un cancer du poumon non à petites cellules métastatiques chez une personne âgée de plus de 70 ans E. Quoix, Service de pneumologie, NHC 

Le cancer bronchique primitif est la première cause de mortalité par cancer chez l'homme et la deuxième chez la femme après le cancer du sein en France. Actuellement, plus du tiers des patients atteints ont 70 ans et plus. Les cancers bronchiques non à petites cellules représentent 85% de l'ensemble des cancers bronchiques et 40% environ sont métastatiques au moment du diagnostic. Le poids du tabagisme comme agent causal est nettement moindre chez les personnes âgées où le vieillissement suffit probablement à expliquer  la majeure partie des cancers bronchiques. De ce fait il y a davantage de non‐fumeurs parmi les personnes âgées atteintes. Le traitement des formes métastatiques de cancer bronchique non à petites cellules repose sur la chimiothérapie (à  l'exception des rares formes oligométastatiques accessibles à des traitements loco‐régionaux). Cette chimiothérapie repose, chez  l'adulte  jeune et en bon état général sur un doublet  à  base  de  sel  de  platine,  tels  que  cisplatine  +  vinorelbine,  cisplatine  +  gemcitabine, cisplatine + pemetrexed ou carboplatine + paclitaxel. Le choix entre ces différents doublets est dicté  par  l'état  général  (le  cisplatine  est  réservé  aux  patients  de  PS  0  ou  1),  l'histologie (l'association cisplatine + pemetrexed est réservée aux adénocarcinomes), les habitudes, le profil de toxicité et le coût. Longtemps,  il n'y a pas eu d'essai clinique dédié aux personnes âgées. Tout au plus pouvaient‐elles parfois être  incluses dans des essais ne comportant pas de  limite d'âge et, si c'était  le cas, ces patients n'étaient bien sûr pas représentatifs de la population "habituelle" des patients ayant un  cancer  bronchique  puisqu'on  leur  proposait  le même  traitement  qu'à  des  personnes  plus jeunes.  Ce  n'est  que  fin  des  années  90  qu'un  essai  randomisé  dédié  aux  personnes  âgées  a montré que la vinorelbine seule permettait d'augmenter la survie par rapport aux soins palliatifs. Les  recommandations des  sociétés  savantes ont donc  été,  jusqu'en  2010  inclus, de  les  traiter avec une monothérapie (vinorelbine et gemcitabine étant les drogues  les plus utilisées). En 2010, a été présentée en plénière à  l'ASCO une étude française ayant permis de modifier  le paradigme de traitement des personnes âgées ayant un cancer bronchique non à petites cellules métasatiques. En effet, la comparaison d'une monothérapie par vinorelbine ou gemcitabine avec un doublet carboplatine et paclitaxel a été de façon très significative en faveur du doublet.  Le  traitement  actuel  consiste  donc  en  l'association  carboplatine  mensuel  et  paclitaxel hebdomadaire à raison de 4 cycles.  La découverte de mutations et de réarrangements de gènes dits "drivers" est venue modifier  la donne. Ces mutations se retrouvent dans les adénocarcinomes et de façon préférentielle chez les non‐fumeurs. Environ 15% des patients ayant un cancer bronchique non à petites cellules ont de telles mutations qui peuvent être ciblées par un traitement, celle du récepteur à  l'EGF étant  la plus fréquente (10% des cas) , les réarrangements ALK venant ensuite (4%) puis les mutations de B‐RAF  (1,7%).  Ces  mutations  permettent  un  traitement  per  os,  généralement  bien  mieux supporté qu'une chimiothérapie et surtout permettent des survies jamais "vues" dans les formes métastatiques  (médiane  aux  environs  de  24  mois  contre  10‐12  mois  dans  les  formes métastatiques sans mutations). Ces traitements peuvent être administrées de la même manière aux personnes âgées avec apparemment la même efficacité que chez les patients plus jeunes. Il n'y a donc plus de  justification au nihilisme qui a trop  longtemps prévalu à  la fois du côté des familles et du côté de smédecins vis‐à‐vis des personnes âgées atteintes d'un cancer bronchique non à peites cellules.  

Un cancer du sein C. Mathelin, Unité de Sénologie, Hautepierre 

L’examen clinique d’une patiente consultant pour un motif sénologique doit commencer par un interrogatoire précis orienté  sur  la  recherche de  facteurs de  risque de  cancer  (risque  familial, hormonal, histologique et mode de vie) et l'analyse des motifs de la consultation. L'inspection est le premier temps de l'examen. Elle est suivie par la palpation des seins et les aires ganglionnaires. Les  signes  évocateurs de  cancer  sont  les nodules  à  contours  irréguliers,  durs,  les  fossettes  et rétractions cutanées et les anomalies mamelonnaires. Certains cancers peuvent être révélés par des écoulements,  le plus souvent uni‐orificiels, séreux ou sanglants. Plus rarement, des cancers apparaissent sous  la forme d’une  lésion arrondie et molle (cancers colloïdes, médullaires ou de croissance rapide). Il existe des cancers qui n'ont réellement aucune traduction clinique. Ils sont à la fois asymptomatiques et non palpables. Le caractère  infraclinique d'un cancer peut être  lié à 

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différents paramètres : cancer de petite  taille,  localisation particulière, consistance  identique à celle du sein, cancer diffus ou environnement particulier. Les cancers  infracliniques ne sont pas exempts  de  risques métastatiques  ultérieurs,  ces  risques  étant  liés  aux  facteurs  de  pronostic habituels.  

A  l'issue  de  l'examen  clinique,  différents  examens  d’imagerie  doivent  être  prescrits.  La mammographie standard est l’examen de première intention. Sa sensibilité et sa spécificité sont élevées  et  augmentent  avec  l’âge.  Les  images  anormales  sont  représentées  par  les microcalcifications  en  amas,  les  opacités  spiculées  ou  stellaires,  les  ruptures  architecturales (évoquant en premier lieu une lésion maligne) et les opacités arrondies ou ovalaires (évoquant en premier  lieu  une  lésion  bénigne).  Le  compte‐rendu  mammographique  standard  formule  les hypothèses diagnostiques selon  le degré de suspicion de  l’American College of Radiology (ACR). L'échographie  est un  complément de  la  radiographie  en  cas d'anomalie ou d'insuffisance. Cet examen  est  particulièrement  indiqué  quand  les  seins  sont  radiologiquement  denses.  C'est  la technique  de  choix  chez  les  femmes  très  jeunes.  L’IRM mammaire  est  réservée  aux  femmes jeunes,  ayant  des  seins  denses  ou  des  antécédents  familiaux,  et  aux  formes  histologiques particulières comme le carcinome lobulaire infiltrant.   

A  l’issue  de  l’imagerie,  un microprélèvement  doit  être  réalisé  pour  obtenir  un  diagnostic  de certitude. Tout nodule ou toute image suspecte à l’imagerie doit faire l'objet d'une microbiopsie. Les  ganglions  axillaires  et  sus  claviculaires  suspects  peuvent  bénéficier  d'un  diagnostic cytologique. Une bonne connaissance pré‐opératoire de la nature histologique des lésions et de leurs  facteurs  pronostiques  ou  prédictifs  (type,  grade,  récepteurs  hormonaux,  HER‐2,  Ki  67), permet  d’établir  la  stratégie  thérapeutique.  Tout œdème  cutané  associé  ou  non  à des  signes inflammatoires  (rougeur,  augmentation  de  la  chaleur  locale)  doit  bénéficier  d'une  biopsie cutanée sous anesthésie  locale  lorsqu'il ne régresse pas sous traitement anti‐infectieux ou anti‐inflammatoire.  Une  biopsie mamelonnaire  doit  être  réalisée  sous  anesthésie  locale,  quand  il apparaît au niveau du mamelon une  lésion érosive ou prurigineuse afin de ne pas méconnaître une maladie de Paget.  

A l’issue du bilan diagnostique, le dossier de la patiente est soumis à une réunion de concertation pluridisciplinaire  (RCP)  de  sénologie  afin  de  définir  la  stratégie  thérapeutique  optimale.  Deux orientations  thérapeutiques  sont  généralement  discutées :  la  chirurgie  initiale  (emportant  la tumeur  et  des  ganglions  axillaires  sentinelles  ou  non  sentinelles)  ou  les  traitements  néo‐adjuvants.   

Lorsqu’une chirurgie  initiale est  retenue,  la conservation mammaire est possible dans 70% des cas. Elle est réalisable si elle permet une exérèse large de la tumeur, des berges saines et si elle ne compromet pas ou peu l’esthétique. Elle ne doit pas être pratiquée si la patiente la refuse, ou si  la  tumeur  est  de  grande  taille,  ou  multicentrique  ou  inflammatoire.  Dans  certains  cas, l’utilisation  de  techniques  de  chirurgie  plastique  (oncoplastique)  est  possible  lors  du  temps d’exérèse  de  la  tumeur  afin  de  traiter  une  éventuelle  ptose  ou  hypertrophie mammaire.  Les mastectomies sont proposées lorsque la tumeur mesure plus de 5 cm, ou se présente sous forme multifocale ou bien encore dans un contexte familial. Les mastectomies peuvent être complétées par  une  reconstruction mammaire  immédiate  ou  différée.  Différents  types  de  reconstruction peuvent  être  proposés :  prothèses,  lambeaux  musculo‐cutanés,  lambeaux  cutanéo‐graisseux avec anastomoses microchirurgicales ou bien encore lipomodelage.  

La  radiothérapie  est  systématique  après  traitement  conservateur,  parfois  utile  après mastectomie. Une  séance  quotidienne  pendant  5  à  6  semaines  diminue  le  risque  de  rechute locale (passant de 25% à 5%) et le risque de décès par cancer du sein d’environ 15%. La  chimiothérapie  adjuvante  est  administrée  après  la  chirurgie  lorsque  les  cancers  ont  des facteurs  de  gravité  (grade  élevé,  Ki  67  élevé,  UPA/PAI1  élevé,  atteinte  ganglionnaire  ou angioinvasions).  La  chimiothérapie  néo‐adjuvante  est  administrée  avant  la  chirurgie  pour diminuer  la  taille  tumorale  ou  réduire  l’inflammation.  Ses modalités,  décidées  en  RCP,  sont variables et consistent le plus souvent en 6 à 8 séances en hospitalisation de jour, espacées de 3 semaines.  En  l’absence  de  contre‐indications,  les  thérapies  ciblées  (trastuzumab)  sont systématiques en cas de surexpression d’HER‐2. De même, l’hormonothérapie est indiquée pour toutes  les  tumeurs  hormonodépendantes  (tamoxifène  avant  la  ménopause,  inhibiteurs  de l’aromatase après la ménopause).  

Actuellement, grâce à cette prise en charge multidisciplinaire,  la survie à 5 ans des cancers du sein traités est de 89%. Celle‐ci passe à plus de 95% lorsque les cancers sont infracentimétriques, ce qui est un plaidoyer pour leur diagnostic précoce.   

Référence :  Cancer  du  sein.  Jean‐Philippe  BRETTES,  Carole  MATHELIN,  Béatrice  GAIRARD,  Jean‐Pierre BELLOCQ. Editeur : ELSEVIER / MASSON. Année : 12/2007.      

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Asthme aujourd’hui et demain C. Barnig, F. de Blay, Service de Pneumologie, NHC 

Avec une prévalence de 6 à 10% dans  la population générale,  l’asthme reste  l’une des maladies respiratoires  et  des maladies  chroniques  les  plus  fréquentes.  Les  traitements  disponibles  de l’asthme  (association  de  corticoïdes  inhalés  et  de  béta‐2  agonistes)  soulagent  la  plupart  des patients.  Cependant,  un  tiers  des  patients  restent  non  contrôlés  après  un  an  de  traitement. L’observance thérapeutique et les facteurs environnementaux expliquent en partie l’absence de réponse à la prise en charge thérapeutique habituelle. L’utilisation de corticoïdes inhalés efficace en monoprise  quotidienne,  les  efforts  sur  l’éducation  des  patients  asthmatiques  et  l’enquête environnementale  personnalisée  au  domicile  par  un  conseiller  médical  en  environnement intérieur sont des atouts de  la prise en charge actuelle pour améliorer  le contrôle de  l’asthme. Plus  récemment,  l’identification  de  caractéristiques  cliniques  et  biologiques  de  patients asthmatiques  a  permis  la  détection  de  sous‐groupes  de  patients  répondeurs  aux  nouvelles thérapies  ciblées dans  l’asthme dont  les  stratégies anti‐IgE, anti‐IL‐5 et anti‐IL‐13  semblent  les plus prometteuses. Enfin, la thermoplastie bronchique est le premier traitement de l’asthme qui s’adresse  spécifiquement  au  remodelage  et  en  particulier  à  l’hypertrophie  du  muscle  lisse bronchique chez les asthmatiques les plus sévères.  

Fibrillation atriale du sujet âgé T. Vogel,  Service de Gériatrie, Hôpital de la Robertsau 

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) secondaires à la fibrillation Atriale (FA)  sont prévenus par  la  prescription  d’un  traitement  anticoagulant  dès  que  le  score  de  CHA2DS2‐VASc  ≥  1. Cependant,  il est  important de rappeler que si  les personnes âgées présentent  le risque  le plus élevé  d’AVC  en  présence  d’une  FA,  cette  population  est  également  à  plus  grand  risque hémorragique  sous  traitement  anticoagulant.  Les  antivitamines  K  (AVK)  ont  été  pendant  des décennies les molécules de référence, avec un bénéfice net démontré même (en réalité surtout) après  75  ans.  L’arrivée  sur  la  marché  des  anticoagulants  oraux  directs  (AOD)  a  permis  de s’affranchir des contraintes  inhérentes à  la surveillance biologique des AVK et de proposer une action pharmacologique plus stable en limitant les interactions médicamenteuses. L’utilisation à grande échelle des AOD   chez  les personnes âgées,   présentant une FA non valvulaire demeure toujours un  sujet débattu. En effet, la sous‐représentation des personnes de plus de 75 ans dans les  essais  cliniques  et  les  interférences  générées  par  les  syndromes  gériatriques,  la polypathologie et la polymédication , qui n’ont pas été évaluées spécifiquement dans les études, laisse planer une  incertitude « dans  la vraie vie » quant au  rapport bénéfice /  risque des AOD, dans ces populations âgées en particuliers  les très âgées (> 80 ans) et les chuteurs.  

 

… un acrosyndrome  D. Stephan, Service des Maladies Vasculaires et de l’Hypertension, NHC 

Les  acrosyndromes  se divisent  schématiquement  en deux  grands  syndromes :  le  syndrome de Raynaud et l’acrocyanose. Le syndrome de Raynaud survient lors de l’exposition au froid et il est paroxystique. Il touche en règle les doigts des deux mains mais peut aussi toucher les pieds. Dans sa  forme  typique,  le  syndrome  de  Raynaud  comprend  trois  phases  successives :  une  phase asphyxique  de  blanchiment  des  doigts,  une  phase  cyanique  de  stase  veinulaire  et  une  phase erythrosique de recoloration des doigts. La plupart des syndromes de Raynaud correspondent à une maladie  de  Raynaud  et  sont  purement  fonctionnels.  Parfois  gênants,  ils  ne  comprennent pour  autant  pas  de  gravité  particulière. Dans  de  rares  cas,  le  syndrome  de  Raynaud  est  une modalité  d’expression  d’une  maladie  systémique  au  premier  rang  desquelles  se  situent  la sclérodermie et une affection proche : le CREST syndrome. Dans ces cas le syndrome de Raynaud reconnait des caractéristiques cliniques, comme l’atteinte des pouces, qui peuvent mettre sur la voie  du  diagnostic.  L’exploration  d’un  syndrome  de  Raynaud  doit  donc  être  centrée  sur  la recherche  d’une  possible  sclérodermie  ou  autre  connectivite  sous‐jacente.  Pour  ce  faire  les moyens  sont  simples  et  il  est  inutile  de  prescrire  une  batterie  d’examens.  La  capillaroscopie, examen parfaitement non  invasif, est  impérative.  La  capillaroscopie peut en effet montrer  les mégas capillaires pathognomoniques de  la sclérodermie ou du CREST syndrome. Une recherche d’anticorps antinucléaires sera combinée avec  la capillaroscopie afin de rechercher  la signature biologique de la sclérodermie ou du CREST syndrome. Le syndrome de raynaud se voit également dans des artériopathies inflammatoires telle la maladie de Buerger, en cas de syndrome du défilé cervico‐thoraco‐brachial ou de maladie des engins vibrants  tels  les  tronçonneuses à chaine des bucherons. L’acrocyanose correspond à une coloration bleutée des doigts et parfois des orteils 

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ou de  l’avant pied. Le trouble peut être déclenché ou majoré par  le froid. La coloration bleutée est  en  règle  permanente  et  peut  s’accompagner  d’une  hyperhydrose  palmaire  parfois handicapante.  Le  bilan  réduit  au  minimum  comprend  une  capillaroscopie  et  une  recherche d’anticorps antinucléaires. D’autres  formes d’acrocyanose peuvent accompagner des affections diverses et s’intègrent alors dans un tableau clinique caractéristique : érythrocyanose de déclivité des  ischémies  critiques,  cyanose  des  embolies  de  cholestérol  (orteil  pourpre)  ou  livedo  du syndrome  des  anti‐phospholipides.  D’autres  acrosyndromes  sont  plus  rares.  Nous  citerons l’érythermalgie qui  réalise  l’opposé du  syndrome de Raynaud :  les doigts  voire  les mains  sont rouges, chauds et douloureux et le patient recherche la fraicheur pour calmer des crises parfois très douloureuses.    

… l’autosurveillance glycémique chez le diabétique de type 2 sous antidiabétique oral L. Kessler, Service d’Endocrinologie, de diabète et des maladies métaboliques, Médicale B, HUS  

L’autosurveillance  glycémique  (ASG)  est  reconnue  comme  un  outil  indispensable  chez  le diabétique de  type 2  traité par  insuline ou en cas de diabète gestationnel. La question de  son efficacité chez le diabétique de type 2 sous mesures hygiéno‐diététiques et antidiabétiques oraux est  légitime au  vu du  rapport de  son efficacité par  rapport au  coût et au nombre de patients concernés. La Haute Autorité de Santé (arrêt ministériel du 25.02.2011) a fixé la prise en charge de 200 bandelettes par an par l’assurance maladie chez le diabétique de type 2 à l’exception des patients pour  lesquels une  insulinothérapie  est  en  cours ou prévue  à  court ou moyen  terme. Dans ce contexte, il paraît indispensable de s’interroger sur le bénéfice de l’ASG dans le diabète de type 2 et sur ses conditions d’utilisation optimale. 

 

1. L’ASG est‐elle efficace chez le patient diabétique de type 2 sous antidiabétiques oraux ? Les données des méta‐analyses et plus récemment d’un essai prospectif randomisé d’évaluation de  l’ASG  chez  le  diabétique  de  type  2  non  insulino‐traité  a  permis  de  montrer  que  l’ASG permettait une réduction significative de l’HbA1C entre les deux groupes de 0,21 % à un an. Une réduction de plus de 0,5 % d’HbA1C était observée chez 44 % du groupe "ASG" contre 33 % dans le  groupe  contrôle.  avec  une modification  plus  importante  du  traitement  antidiabétique  oral. Bien que  la différence d’HbA1C entre  les deux groupes ne  soit que de 0,2 %,  le groupe  "ASG" présentait moins  d’épisodes  hypoglycémiques.  La  réalisation  de  l’ASG  dans  cette  étude  était associée à une éducation des patients à  l’analyse et à  l’interprétation des valeurs de glycémies capillaires positionnant l’ASG comme un outil thérapeutique et éducatif.  

2. A qui prescrire une autosurveillance glycémique en pratique ? L’ASG n’est pas systématique chez le diabétique de type 2 sous régime ou antidiabétiques oraux qui n’entraînent pas d’hypoglycémies  (Metformine,  inhibiteurs des DPP‐IV, analogue du GLP1). Elle peut être prescrite dans cette catégorie de patients,  lorsque celui‐ci est motivé, si elle  fait partie d’un programme d’éducation. L’ASG est par contre indiquée chez le diabétique de type 2 sous bithérapie associant un insulinosécréteur avec risque d’hypoglycémies. Elle est licite chez les patients  ayant  une  cible  d’HbA1C  en  dehors  des  objectifs  individualisés  et  quel  que  soit  le traitement diabétique oral.  

3. Modalités de prescription d’une ASG chez le diabétique de type 2 sous ADO La glycémie à jeun est une glycémie "symbolique" et motivante. Elle reflète les glycémies de fin de nuit témoins de l’insulinorésistance hépatique. Elle est moins bien corrélée à l’HbA1C que les glycémies postprandiales du déjeuner et de fin d’après‐midi. La glycémie postprandiale est associée au risque macrovasculaire du diabétique de type 2. Elle représente une part  importante de  l’hyperglycémie des 24 heures surtout  la glycémie 2 heures après le petit‐déjeuner.  La  glycémie  avant  le  dîner  est  la  plus  basse  chez  le  patient  diabétique  de  type  2.  Elle  est fortement  corrélée  à  l’HbA1C  et  permet  une  bonne  adaptation  du  traitement  par  sulfamides hypoglycémiants et permet de diminuer le risque d’hypoglycémie. 

 

4. Les modalités pratiques de prescription d’une ASG  Il est possible en pratique de réaliser un cycle de trois glycémies capillaires par jour, un jour par semaine, comprenant une glycémie capillaire à jeun, 2 heures après le petit‐déjeuner et avant le dîner, le jour que le patient souhaite. Selon  le  patient,  les  glycémies  capillaires  seront  notées  sur  un  carnet  ou  recueillies  sur  la mémoire  des  appareils  de  glycémies  capillaires.  Elle  constitue  un  support  pour  une  approche éducative du diabète lors de la consultation en fonction des habitudes de vie du patient.  

 

L’ASG  est  indiquée  chez  le  diabétique  de  type  2  sous  mesures  hygiéno‐diététiques  et antidiabétiques  oraux  car  elle  contribue  à  améliorer  le  contrôle  glycémique,  adapter  le traitement et objectiver  les hypoglycémies. Elle doit être  intégrée à un programme d’éducation 

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diabétique.  La  réalisation  d’un  cycle  glycémique  par  semaine  est  raisonnable  et  en  faveur  du rapport coût/bénéfice de la prise en charge du diabète.  

Bosi  E  et  al.  Intensive  structured  self‐monitoring  of  blood  glucose  and  glycemic  control  in noninsulin treated type 2 diabetes. Diabetes care, 2013, 36, 2887‐2894     

… les signes précoces de troubles graves du développement chez le très jeune enfant A. Danion, M.E. Meriot, Service Psychothérapique pour Enfants et Adolescents, Hôpital de l’Elsau  

Le  IIIème  Plan  Autisme1  (2013‐2017)  ainsi  que  les  recommandations  récentes  de  la  HAS concernant  l’autisme  et  plus  particulièrement  le  diagnostic  des  Troubles  Envahissants  du Développement  (TED)2 et  les  interventions précoces  3soulignent  la nécessité de  repérer  le plus tôt  possible,  dès  la  petite  enfance,  des  troubles  dans  le  développement  relationnel  d’un  très jeune enfant.   

En effets, ces troubles peuvent être potentiellement précurseurs (ou signes précoces) de troubles du  spectre autistique qui,  s’ils  sont diagnostiqués plus  tard dans  l’enfance, comme  cela a  trop longtemps  été  le  cas,  risquent  d’aggraver  le  fonctionnement  autistique  de  ces  enfants  pour lesquels des  soins  spécifiques précoces n’auront pas  été proposés.  Les médecins  généralistes, « médecins de première ligne »  amenés à suivre le développement de beaucoup de très jeunes enfants,  doivent  être  à  même  de  repérer,  sans  banaliser,    ces  signes  précoces  centrés  en particulier sur le regard, des anomalies dans l’établissement de la communication interhumaine, un  isolement,  des  intérêts  particuliers.  Ceci  afin  de  préparer  les  parents  à  l’importance d’intervenir très précocement, bien avant qu’un diagnostic d’autisme soit éventuellement posé (pas avant 18 mois‐2 ans) et d’orienter cet enfant et ces parents vers des spécialistes assurant des consultations spécialisées et proposant des soins appropriés.   

Nous  insisterons  au  cours  de  cette  intervention  sur  une  bonne  connaissance  de  ces  signes précoces et la conduite à tenir. 

 

La maladie de Lyme chronique existe‐t‐elle ? D. Christmann, Service de Médecine Interne et des Maladies Tropicales et Infectieuses, NHC 

La  Borréliose  de  Lyme  est  l’infection  transmise  par  piqûre  de  tique  la  plus  fréquente  dans l’hémisphère Nord. Non traitée, elle peut évoluer en différentes phases. Les phases primaire et secondaire  sont  de  nature  infectieuse,  localisées  au  niveau  de  la  peau  en  phase  primaire,  au niveau d’autres tissus (SNC, articulations, muscles, …) en phase secondaire.  

La  phase  tertiaire  associe  une  infection  similaire  à  des  phénomènes  inflammatoires  ou immunitaires qui peuvent laisser persister des manifestations fonctionnelles, souvent lentement régressives,  dans  une  proportion  très  faible  de  cas.  Le  terme  chronique  sous‐entend  la persistance  du  processus  infectieux  non  maîtrisé  par  le  traitement  antibiotique.  Dans  cette situation, plusieurs points doivent être évoqués. Il s’agit de la qualité de l’antibiothérapie initiale, d’une éventuelle  recontamination, de  la probabilité d’une autre  infection ou d’une pathologie inflammatoire, qui n’auraient pas été envisagées.  

Après  avoir  analysé  ces  différents  points,  force  est  de  constater  que  la  Borréliose  de  Lyme chronique n’existe pas, tout au plus peut‐ont parler de séquelles dans une très faible proportion de cas, à la suite de la prise en charge d’une forme tertiaire. 

 

Ebola : état actuel d’une épidémie et sa prise en charge  D. Christmann, Service de Médecine Interne et des Maladies Tropicales et Infectieuses, NHC 

Les  fièvres  hémorragiques  africaines  sévissent  par  petites  épidémies  dans  différentes  régions subsahariennes depuis quelques dizaines d’années.  

Les virus ont été identifiés dans les années 70 et appartiennent majoritairement soit aux filovirus, soit aux arénavirus.  

Le virus Ebola, appartenant aux filovirus, est depuis quelques mois à l’origine d’une épidémie en Afrique de l’Ouest, à l’origine de plus de 10 000 personnes atteintes avec une mortalité de plus de 50 %. Cette situation, compte tenu des déplacements de population, constitue un réel risque pour  les autres régions du monde. Les quelques observations de patients hospitalisés aux USA, en Espagne ou en France, illustrent ces faits. 

                                                             

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Dans  ces  conditions,  il est  très  important que  les établissements de  santé et en particulier  les centres de référence soient prêts à accueillir des patients suspects ou atteints, sans constituer un risque en particulier pour les professionnels de santé.  

Cette  situation doit aussi prévaloir dans  le cadre de  l’activité  libérale et un certain nombre de mesures  doivent  être  mises  en  place  et  respectées  pour  éviter  une  diffusion  de  ce  type d’infection. 

 

 Anticoagulants oraux non AVK : espoir, réalité ou déception ? P. Bousquet, B. Aleil,  Laboratoire de Neurobiologie et Pharmacologie cardiovasculaire / Fac de Médecine 

Depuis 1920, année d’une « épidémie » hémorragique chez les bovins au Canada, bien de l’eau a coulé sous les ponts du traitement anticoagulant et du sang aussi d’ailleurs… C’est en effet dans du  trèfle  avarié  qu’on  a  découvert  la  première  substance  dotée  d’effets  anticoagulants significatifs,  la dihydroxycoumarine ou dicoumarol. Dix ans plus tard, on décrivait  les propriétés coagulantes de la vitamine K, au Danemark. Des milliers, des dizaines de milliers et probablement des millions  de  vies  humaines  ont  été  sauvées  par  l’emploi  de médicaments  antivitamines  K (AVK).  Les  AVK  ont  un  mécanisme  d’action  indirect  puisqu’ils  empêchent,  en  s’opposant précisément aux effets de  la  vitamine K,  la  synthèse de  certains  facteurs de  la  coagulation,  la proconvertine,  la prothrombine,  le facteur de Stuart et  le facteur antihémophilique B. Pour très utiles que sont  les AVK et pour très fréquent qu’est  leur emploi en thérapeutique quotidienne, ces médicaments  sont  d’un maniement  relativement  difficile  et  ont  un  index  thérapeutique étroit.  Il  est  de  notoriété  publique  qu’ils  exposent  en  particulier  aux  complications hémorragiques  par  tous  les  mécanismes  qui  mènent  à  un  surdosage  relatif  ou  absolu  du médicament.  Leur  emploi  nécessite  donc  un  suivi  très  régulier  des malades  sous  traitement chronique aux. Les AVK posent de nombreux problèmes d’interactions avec des composants du régime  alimentaire  et  avec  d’autres  médicaments.  Ces  interactions  prennent  leur  origine  à plusieurs niveaux, au niveau de la résorption digestive, au niveau du métabolisme hépatique, de la fixation aux protéines plasmatiques et quelques autres encore. Par ailleurs, toute variation de leur métabolisme hépatique par des pathologies associées, par exemple, peuvent  influencer  la réponse aux antivitamines K et exposer soit à une  insuffisance d’efficacité, soit au contraire au risque hémorragique.   

Nous  étions  donc  tous  dans  l’attente  de  médicaments  anticoagulants  oraux  (ACO)  que  l’on pourrait donner sans difficulté particulière aux malades  justifiant de traitements anticoagulants sur  le  long  terme,  qui  n’exposeraient  pas  aux  risques  hémorragiques  d’une  part,  et  qui  ne nécessiteraient pas de  suivi par  l’INR aussi  régulier et  fréquent qu’il ne  l’est pour  les AVK.  Il y avait  une  réelle  attente  à  laquelle  l’industrie  pharmaceutique  a  indubitablement  cherché  à répondre.  Et  c’est  ainsi  que  les  "NACO"  (anticoagulants  oraux  non‐AVK)  ont  vu  le  jour. Effectivement,  les  laboratoires pharmaceutiques  sont parvenus à mettre au point des produits qui sont soit des anti‐Xa comme le rivaroxaban, l’apixaban et l'edoxaban, soit des anti‐IIa comme le  dabigatran.  Ces  produits  sont  réputés  ne  pas  nécessiter  de  surveillance  de  leur  activité anticoagulante, propriété qui  satisfait pour une part  au  cahier des  charges ; néanmoins,  cette caractéristique à une contrepartie limitante qui est la difficulté, voire l’impossibilité d’adapter les posologies aux individus que l’on a à traiter.  

En outre, dans  les circonstances où  il convient de circonscrire  l’effet anticoagulant rapidement, on ne dispose malheureusement pas, pour  le moment, d’antidotes de ces NACO. Ces antidotes sont  néanmoins  en  cours  de  développement.  Il  semble  bien  que,  pour  l’instant,  aucune interaction avec des constituants de l’alimentation n'ait été décrite, en revanche des interactions médicamenteuses existent bien selon les molécules, ce qui ne correspond pas complètement aux attentes  dans  ce  domaine.  La  pharmacovigilance  qui  est  encore  incomplète  sur  ces  produits relativement  récents  mis  sur  le  marché  depuis  2008,  indique  que  les  complications hémorragiques  peuvent  exister  et  que  les  facteurs  de  risques  de  ces  complications hémorragiques  sont  l’âge,  le  faible  poids  corporel,  l’insuffisance  rénale,  certaines  associations médicamenteuses  et  le mésusage.  Si  les  complications  hémorragiques  des  NACO  concernent surtout  l’appareil digestif,  ils diminuent nettement  le risque d'hémorragie cérébrale par rapport aux AVK.  

Nous  bénéficions  de  60  années  d'expérience  et  de  pratique  pour  les  AVK  et  de  seulement  6 années  pour  les  NACO.  Ces  derniers  représentent  une  nouvelle  ère  thérapeutique  qu'il  faut cependant aborder avec prudence et raison. Ainsi, nous discuterons de  l’existence d’arguments prouvés qui justifient ou non l’emploi de ces NACO par rapport aux AVK.   

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Insuffisance cardiaque en télémédecine E. Andrès, S. Talha Service de Médecine Interne, diabète et maladies métabolique – Centre de compétence des cytopénie immunes d’Alsace, Hôpital Civil 

L’insuffisance  cardiaque  est  une  maladie  chronique  grave  qui  outre  la  morbi‐mortalité importante qui lui est imputée, induit des ré‐hospitalisations fréquentes, qui grèvent la qualité de vie des patients, et dont certaines pourraient être évitées par une action en amont. C’est une pathologie fréquente, qui pose un vrai problème de santé publique.  

Le  suivi  des  patients  avec  une  insuffisance  cardiaque  par  des  systèmes  de  télémédecine  est théoriquement  un moyen  susceptible  d’optimiser  leur  prise  en  charge.  Plusieurs  projets  sont actuellement développés dans ce domaine, dont : SCAD, PIM’s, OSICAT, MEDICA et E‐care.  

Le projet E‐care développe une plateforme «  intelligente » et communicante pour assurer une surveillance  à  domicile,  à  l’aide  de  capteurs  non  intrusifs,  des  patients  atteints  d’insuffisance cardiaque   en stade  III de  la NYHA. Elle assistera de ce fait  le corps médical en automatisant  le traitement des  informations  issues de ces  capteurs afin de détecter et de  signaler de manière précoce les situations à risques de décompensation cardiaque.    

Colonne vertébrale J.P. Steib, Service de Chirurgie du rachis, Chirurgie B, HUS 

La médecine a évolué, la chirurgie du rachis aussi. Il est aujourd’hui un certain nombre de choses qu’il ne faut plus dire, que les médecins disent et que les patients nous rapportent. Pour dire, il faut savoir, c’est l’intérêt des JMS. Deux heures de cours sur le sujet pendant ses études, ce n’est pas beaucoup, alors pourquoi tout le monde sait et se laisse aller à le dire.  

La tige de Harrington. Elle s’est posée de 1960 à 1985 et était utilisée pour la chirurgie des scolioses. Elle a la vie dure car  chaque élément métallique  sur une  radiographie est qualifié de  tige de Harrington.  Il vaut mieux dire ostéosynthèse, cela suffit.  

On verra après la croissance. Quand un enfant souffre d’une affection rachidienne, il lui est souvent conseillé d’attendre la fin de la croissance. Surtout pas ! La croissance aggrave les déformations rachidiennes et il faut agir sans  perdre  de  temps.  Le  rachis  est  comme  une  fleur  qui  pousse  et  un  tuteur  (le  corset)  lui permet de pousser droit. Après, il est trop tard et seule la chirurgie est possible et trop souvent devant une déformation importante qui donnera un résultat moins bon.  

Tout le monde a mal au dos. C’est faut, même si quelques privilégiés n’ont jamais eu mal au dos. Tout le monde a mal au dos, mais tout le monde n’en souffre pas. La lombalgie commune n’existe pas et il faut se donner les moyens de rechercher  la cause du mal. Cela demande un  interrogatoire, un examen clinique et au minimum une radiographie. Le scanner et l’IRM viennent après, quand on suspecte une cause possible. Les  infiltrations (sous scanner),  la rééducation,  les manipulations ou  le corset peuvent être  utilisés  avant  de  demander  un  avis  spécialisé  qui  ne  débouche  pas  forcément  sur  une opération.  

Il n’y a rien à faire. Comment affirmer cela à  l’époque de  l’ostéosynthèse transcutanée et des prothèses discales. A une époque où il est possible d’enlever en bloc une, deux ou trois vertèbres sièges d’une tumeur primitive ou d’une métastase.  

Surtout n’allez pas voir le chirurgien, il va vous opérer. Est‐ce une honte d’opérer ou de se  faire opérer ? La consultation rachidienne est une enquête policière où la cause d’une douleur est recherchée. 5 à 10% des patients vus en consultation sont opérés,  les  autres  peuvent  bénéficier  d’un  traitement  alternatif.  Le  DIM  est  la  cause  la  plus fréquente des  lombalgies. Nous  avons deux  consultations par  semaine de médecine manuelle alimentée par nos consultations chirurgicales.  

Vous allez finir dans une chaise roulante. C’est une affirmation gratuite et infondée. Dans l’esprit de celui qui l’affirme, il y a selon l'humeur deux  possibilités :  si  vous  n’êtes  pas  opéré  ou  si  vous  vous  faites  opérer.  La  complication  neurologique  postopératoire  est  comme  avoir  un  accident  de  la  route  quand  on  prend  son véhicule pour faire Strasbourg‐Paris. Se retrouver paralysé du jour au lendemain est rarissime et cette  éventualité  est  en  général  lente  et  donne  le  temps. Deux  cas  sont  néanmoins  vrais :  la hernie discale avec syndrome de la queue de cheval et la fracture déplacée qui sont des urgences vraie et  absolues.  La  récupération  après un  traumatisme  rachidien est  toujours possible,  c’est une course contre la montre. Il faut appliquer le pari de Pascal : si Dieu n’existe pas et si je  crois 

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en lui, je ne perds rien, mais si Dieu existe, je gagne la vie éternelle. Rien n’est plus beau que de sauver une vie. Cela se voit quand on opère ces fractures.  

Il faut vivre avec sa douleur. C’est  cruel.  Il  faut  donc  s’acharner  à    trouver  la  cause  de  la  douleur  même  si,  parfois,  le lombalgique est un malade difficile à vivre. La chirurgie peut, s’il y a indication, y arriver ou bien, il existe une quantité de moyens alternatifs : les infiltrations, la clinique de la douleur, les patchs, les corsets……..  

C’est votre dos qui  est responsable. On peut avoir un dos en mauvais état et souffrir de son épaule et pas de son rachis cervical, de sa hanche et de son genou et pas de sa colonne lombaire.  

Vous êtes trop vieux pour vous faire opérer. Les techniques chirurgicales et l’anesthésie ont fait des progrès qui permettent de s’occuper de la personne âgée. L’âge n’est pas le facteur limitant et c’est souvent à un âge avancé que le dos fait mal et que le canal lombaire étroit limite les gens dans leur activité.  

Vous êtes trop jeune pour vous faire opérer. La réponse est simple : trop  jeune pour souffrir, pas pour se faire opérer.  Il faut tout faire pour réinsérer ces patient y compris par la chirurgie quand c’est possible et indiqué.  

Vous ne pourrez plus rien faire si vous vous faites opérer. A priori, c’est l’inverse et c’est le but de notre métier. Tout le monde n’est pas beau, jeune, riche et en bonne santé. La chirurgie est là pour aider. Le dos raide postopératoire existe mais quand on a mal, on ne profite pas de sa mobilité. Les hanches pallient souvent une raideur lombaire et permettent de vivre normalement. Le suivi de nos opérés en atteste.  

La chirurgie du rachis, c’est de la neurochirurgie. Dans la colonne, il y a 90% d’os et 10% de nerfs. Il n’y a donc pas lieu d’opérer uniquement quand les  nerfs  sont  en  cause.  Aujourd’hui  la  chirurgie  du  rachis  est  une  spécialité  où  les neurochirurgiens et  les orthopédistes  se  sont unis  au  sein d’une  société :  la  SFCR =  la  Société Française de Chirurgie du Rachis. Cette société permet à ses membres de se perfectionner et de partager  les connaissances des uns et des autres.  

Ne faites pas de radio, mais une IRM ou un scanner, c’est mieux. La  radiographie  est  le  seul  examen  à montrer  le  rachis  debout  et  à  en montrer  la  forme  et l’équilibre.  Le  scanner montre  bien  le  dur  (l’os)  et  l’IRM  le mou  (le  disque  et  les  nerfs).  Ces examens  sont  complémentaires  et  la  radiographie  toujours  nécessaire  sur  des  grands  clichés, debout. Pas de petits clichés, couchés, jamais.  

Voilà un petit dictionnaire à l’usage de tous. Loin est de faire des reproches, mais il faut évoluer, sortir des à priori et vivre avec son temps. La chirurgie n’est pas la solution à tous les problèmes, loin de là, mais il est souvent dommage de ne pas demander un avis et de laisser un patient sur la route alors qu’il aurait pu évoluer dans le bon sens.    

Malformation congénitale de la paroi thoracique G. Massard, P.E. Falcoz, N. Santelmo, A. Olland, Service de Chirurgie Thoracique, NHC 

Les malformations  congénitales  de  la  paroi  thoracique  antérieure  touchent  près  de  1/400  à 1/1000 naissances, avec un sex ratio H/F de 3 à 5/1.  

Les variétés les plus fréquentes sont le pectus excavatum ou thorax en entonnoir (près de 90 %), et  le pectus carinatum ou  thorax en carène  (près de 10 %), qui peuvent d’ailleurs s’associer.  Il existe des formes familiales.  

La déformation peut être apparente dès la naissance, ou n’apparaître qu’en cours de croissance : en  effet,  elle  s’explique  pour  l’essentiel  par  un  excès  de  croissance  costale,  qui  repousse  le sternum soit vers l’intérieur, soit vers l’extérieur  

L’élément essentiel dans la démarche diagnostique est la recherche systématique d’une maladie de Marfan, en  recherchant une  anomalie de  l’aorte  ascendante et de  l’appareil  valvulaire par échographie, et une subluxation du cristallin par examen ophtalmologique. Sur  le plan morphologique,  le  scanner  avec  reconstruction 3D de  la paroi  sterno‐costale  vient compléter l’impression clinique, notamment pour documenter de façon objective la déformation et son caractère (a)symétrique. Le bilan fonctionnel respiratoire est le plus souvent normal, mais avec des performances situées au niveau du seuil inférieur de normalité.  

L’indication opératoire est essentiellement cosmétique. Le débat sur  l’impact  fonctionnel de  la chirurgie suscité par de nombreuses études contradictoires a été clos par 2 méta‐analyses, qui démontrent  l’absence de modification  fonctionnelle significative. Une évaluation psychologique 

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doit  être  proposée  dans  les  déformations mineures,  pour  lesquelles  une  chirurgie  correctrice n’est guère justifiable.  

Il est habituel d’attendre  la fin de croissance afin d’éviter une récidive précoce,  l’étiologie étant un excès de croissance costale !  

Il existe actuellement 2 techniques chirurgicales.  

La technique de référence est la sternochondroplastie décrite par Ravitch. Elle est effectuée par une  incision  transversale  bi‐sous‐mammaire  et  nécessite  des  ostéotomies multiples  au  niveau des côtes et du sternum pour redresser le plastron, qui est ensuite stabilisé par la mise en place de 2 à 3 attelles rétro‐sternales agrafées aux côtes. Ce matériel est retiré au terme de 2 ans.  

L’alternative est la technique mini‐invasive décrite par Nuss. Elle s’effectue par 2 courtes incisions axillaires, au travers desquelles une barre en acier est introduite à travers le médiastin antérieur et extériorisée du côté opposé. Cette barre redresse le défect de l’intérieur et le remodèle selon le principe de l’orthodontie. Cette technique est cependant réservée aux déformations modérées et symétriques. La barre est retirée au terme de 3 ans en moyenne.  

Quelle que soit  le type d’intervention,  le niveau de douleurs élevé dans  les 2 cas nécessite une analgésie péridurale maintenue pendant 4‐5 jours, de sorte que l’hospitalisation est de l’ordre de 7‐8 jours.  

Les résultats sont habituellement très satisfaisants sur le plan esthétique.    

 

 Prise en charge d’une reprise de poids après chirurgie de l’obésité M. Vix, D. Mutter, Service de Chirurgie Digestive et Endocrinienne, NHC 

La chirurgie de l’obésité est aujourd’hui une modalité de traitement de l’obésité morbide (IMC > 40 ou  IMC >35 en présence de comorbidités) qui permet d’obtenir une réduction de  l’excès de poids de l’ordre de 50‐80% en 1 à 2 ans. On observe souvent une reprise partielle du poids, puis une  stabilisation  après  8  ans.  Certains  patients  reprennent  du  poids  de  façon  significative  et peuvent retrouver leur poids initial voire le dépasser (1). Ceux‐ci reviennent consulter l’équipe de la prise en charge initiale ou en changent pour demander une nouvelle solution chirurgicale. Ces patients en échec de la première chirurgie nécessitent une prise en charge spécifique.(2)  

Il  faut,  dans  un  premier  temps,  analyser  des  raisons  de  cet  échec  en  tenant  compte  du  type d’intervention  déjà  réalisé.  L'étude  du  suivi  de  ces  patients,  de  leur  courbe  de  poids  après l’intervention,  des  facteurs  personnels  intercurrents  permettent  de  d’identifier  les  facteurs d’échec  et  de  définir  un  nouveau  projet  de  soins.  Un  deuil,  le  chômage,  une  grossesse,  un changement de mode de vie et de travail sont autant de paramètres à prendre en compte. Dans tous  les cas,  il est primordial de mettre en  route un suivi médico psychologique pour préparer une nouvelle perte de poids. Un bilan somatique sera également réalisé. Il aura pour objectif de vérifier  le  status  nutrionnel  et  vitaminique  de  ces  patients.  Il  sera  également  nécessaire  de contrôler  la qualité du montage chirurgical. Les principales causes de reprise pondérale  liées au montage  chirurgical dépendent du geste  chirurgical effectué. Elles  sont décrites  ci‐après et  les solutions à ces dysfonctionnement sont envisagées.   

1/ Anneau périgastrique ( 3):  ‐ Un gonflage inadapté laisse un calibre intra annulaire trop important, diminue la restriction, la sensation de satiété et entraîne une augmentation de  la prise alimentaire. Un nouveau serrage pourra  initier une nouvelle perte de poids. Cependant, après quelques années, ce serrage peut perdre  ses  bénéfices  et  n’avoir  plus  d’effet  sur  le  poids.  Après  une  nouvelle  prise  en  charge médico psychologique, il est proposé l’ablation de l’anneau et la réalisation en un ou deux temps d’une autre chirurgie de l’obésité ‐ Le développement d’une poche gastrique supra annulaire diminue la restriction et la sensation de  satiété.  Il  entraine  fréquemment  un  reflux  gastro  oesophagien.  Cette  poche  se  remplit  au moment  des  repas  et  se  videra  très  lentement  ensuite.  Le  patient  comprend mal  qu’il  faut dégonfler  l’anneau  pour  permettre  une  réduction  de  la  taille  de  cette  poche.  Un  regonflage n’aura aucune efficacité et le patient sera préparé pour une nouvelle chirurgie s’il le désire.   ‐La migration intra gastrique de l’anneau est une complication sérieuse. L'anneau gastrique migre progressivement vers  la  lumière gastrique par érosion de  la paroi gastrique,  levant par ailleurs toute restriction. Cette migration est progressive et peut provoquer des douleurs épigastriques lors de l’alimentation ou une infection du site de gonflage. Elle peut également être parfaitement asymptomatique et ne se signaler que par la prise de poids. L’anneau devra être extrait soit par 

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voie chirurgicale coelioscopique soit par voie endoscopique associée. Une nouvelle chirurgie de l’obésité pourra être envisagée après un délai de quelques mois.  ‐  L’anneau  gastrique  peut  être  parfaitement  placé  et  fonctionnel  et  le  patient  adopte  un comportement  de  contournement  du  mécanisme  de  l’anneau  en  absorbant  des  liquides fortement  caloriques  qui  induiront  une  reprise  pondérale.  Le  traitement  repose  sur  un  suivi nutritionnel et surtout psychiatrique. L’indication d’une nouvelle chirurgie devra être portée avec une extrème prudence à la fin de la prise en charge psychiatrique.   

2/ Sleeve gastrectomie ou Gastrectomie tubulée ( 4) Le calibre du tube gastrique et le volume de l’estomac peuvent être augmentés en raison d’une calibration  d’emblée  déficiente  ou  acquise  par  l’intempérance  du  patient, marquée  par  une consommation  de  boissons  gazeuses  et  une  alimentation  trop  abondante.  Une  réduction chirurgicale du calibre de l’estomac peut être proposée après une prise en charge nutritionnelle et psychiatrique. Une solution plus efficace consistera à transformer  la sleeve en gastric bypass ou en dérivation bilio pancréatique.  

3/ Gastric bypass (5) ‐ La dilatation de  la poche gastrique et/ou du calibre de  l’anastomose gastro‐jéjunale peut être liée à une calibration  insuffisance  lors de  l’intervention, et/ou associée à une  intempérance du patient pour les boissons gazeuses, à une alimentation trop abondante ou à un régime trop riche en calories. Un scanner et un TOGD permettent de mesurer le volume de la poche gastrique et le calibre  de  l’anastomose.  Le  traitement  consiste  en  une  résection  gastrique  complémentaire associée  à  une  nouvelle  anastomose  d’un  diamètre  inférieur.  Une  réduction  par  des  sutures endoscopiques  sans  abord  chirurgical  est  actuellement  évaluée.  Ces  sutures  peuvent  être répétées en cas de résultat insuffisant.  ‐ Une rare  fistule gastro‐gastrique entre  la poche et  l’estomac restant peut expliquer  la reprise pondérale  en  rétablissant  le  trajet  digestif  physiologique,  en  diminuant  la  restriction  et  en annulant  la malabsorption. Le TOGD permet d’en  faire  le diagnostic. Une gastroscopie peut ne pas  montrer  la  fistule  en  fonction  de  son  calibre.  Le  traitement  consiste  en  une  résection chirurgicale de la fistule. Lorsque la fistule est proche de l'anastomose gastro jéjunale, celle sera refaite après résection de la fistule.   

Conclusion La chirurgie de l’obésité est la seule méthode permettant une réduction pondérale conséquente et  durable  dans  l’obésité morbide.  Les  échecs  sont  souvent  liés  à  un manque  de  respect des consignes  hygiéno  diététiques,  souvent  conséquence  d’une  préparation  pré  opératoire insuffisante. Cette  intempérance peut être associée à une cause chirurgicale ou être à  l’origine d’une altération de  la qualité du montage. Dans  certains  cas bien étayés par une  imagerie de qualité,  et  après  prise  en  charge médico‐psychologique  prolongée,  un  traitement  chirurgical pourra corriger cette cause ou permettra de réaliser une nouvelle chirurgie de l'obésité.  

Bibliographie 1) Buchwald et al. Bariatric Surgery: A Systematic Review and Meta‐analysis. JAMA. 2004;292(14):1724‐1737  2). Nesset et al. A two‐decade spectrum of revisional bariatric surgery at a tertiary referral center. SOARD 2007;3:25–30.  3) Sutter et al. A 10‐year Experience with Laparoscopic Gastric Banding for Morbid Obesity: High Long‐Term Complication and Failure Rates. Obes Surg, 16, 829‐835  4) Sarella et al. Long‐term follow‐up after laparoscopic sleeve gastrectomy: 8–9‐year results . SOARD  2012 ‐ 8‐ 679–684  5) Thompson et al. Peroral endoscopic  reduction of dilated gastrojejunal anastomosis after Roux‐en‐Y gastric bypass: a possible new option for patients with weight regain Surg Endosc 2006 20: 1744–1748  

   

Faut‐il ajuster les traitements médicamenteux après chirurgie bariatrique ? L. Monassier, Pharmacologie, Faculté de Médecine et CHU de Strasbourg 

En dépit d’une amélioration nette des co‐morbidités associées à l’obésité, la plupart des malades ayant  bénéficiés  d’une  chirurgie  bariatrique  continue  à  avoir  besoin  de médicaments.  Si  on constate une nette réduction de l’emploi des médicaments antidiabétiques et antihypertenseurs, ces patients persistent à en avoir besoin et ils gardent fréquemment un traitement psychotrope. Certains  auteurs  ont même  observé  une majoration  de  l’utilisation  des  antalgiques,  des  anti‐infectieux et des antiulcéreux. Pourtant, et en dépit du développement rapide de cette chirurgie, il est surprenant de constater que peu d’études sérieuses se soient intéressées à en analyser les conséquences  pharmacocinétiques  et  pharmacodynamiques.  Ce  travail  est  une  nécessité  car, quelle  que  soit  la  technique  chirurgicale,  on  observe  des  altérations  physiologiques potentiellement  responsables  de  modifications  pharmacocinétiques  pour  de  nombreux médicaments.  Ainsi,  on  peut  noter  des  variations  (1)  de  la  dissolution  et  de  la  solubilité  en parallèle des modifications du pH,  (2) de  la  résorption en  raison du  court‐circuit  réalisé  sur  le duodénum par la majorité des techniques, (3) du métabolisme intestinal du fait de modifications de  la  répartition des cytochromes P450 et,  finalement,  (4) des changements de distribution et 

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d’activité  de  transporteurs  d’efflux  tels  que  la  P‐glycoprotéine.  De  plus,  les  variations  de résorption  nutritionnelles  peuvent,  elles  aussi,  avoir  des  répercussions  sur  l’efficacité  des thérapeutiques médicamenteuses. Ainsi, à titre d’exemple, on observe souvent une réduction de la  résorption de  la vitamine K dans  la phase précoce suivant des chirurgies de « court‐circuit » pouvant nécessiter une supplémentation sous  forme  injectable d’abord suivie par un relai oral. Dans  ce  cadre, une majoration de  l’efficacité des  antivitamine  K  est  à  attendre bien que peu documentée. Le présent exposé aura pour objet de faire le point actuel de ce sujet et de dégager quelques règles et conduites à tenir pour la pratique.    

Achalasie de l’œsophage en 2014 S. Perretta, D. Mutter, Service de Chirurgie Digestive et Endocrinienne, NHC 

L’achalasie est un trouble moteur primitif de l’œsophage défini par une absence du péristaltisme du corps de l’œsophage et par une relaxation du SIO (sphincter inférieur de l'oesophage) absente ou incomplète lors de la déglutition. Le traitement a pour objectif de diminuer la pression du SIO (sphincter inférieur de l'oesophage) par section chirurgicale (myotomie extramuqueuse réalisable aujourd’hui  par  cœlioscopie),  par  dilatation  pneumatique  sous  endoscopie,  ou  par  action pharmacologique  (dérivés nitrés par voie  sublinguale,  infiltration  intrasphinctérienne de  toxine botulique)  pour  permettre  la  vidange  de  l’œsophage  sans  provoquer  de  RGO.  La myotomie chirurgicale  de  Heller  suivi  par  une  fundoplicature  partielle  est  la  technique  chirurgicale  de prédilection  avec  pour  objectif  de  guérir  définitivement  cette  pathologie.  La  technique  de myotomie  de  référence  est  l’approche  laparoscopique  qui,  nécessite  5  incisions  abdominales pour  être  réalisée.  Compte  tenu  de  l’évolution  de  l’endoscopie  flexible  en  tant  qu’outil thérapeutique  en  tenant  compte  que  le  degré  d’invasivité  chirurgicale  a  un  impact  sur  les résultats obtenus,  il apparaît  logique que  la chirurgie et  l’endoscopie s’associent pour travailler de  concert.  On  peut  concevoir  que  la  génération  actuelle  d’endoscopistes  et  de  chirurgiens participe  à  une    véritable  mutation  de  la  pratique,  initiée  par  l’avènement  de  la  chirurgie endoscopique  transluminale  par  les  voies  naturelles  (NOTES).La  myotomie  endoscopique pérorale P.O.E.M est une nouvelle technique basée sur  l’endoscopie dont  l’indication principale est  le  traitement  de  l’achalasie  (maladie  de  la motricité  de  l’œsophage).Les  avantages  de  la technique P.O.E.M. consistent en l’absence d’incision abdominale favorisant une réduction de la douleur en post‐opératoire et une  réduction du  temps de  récupération. Cette  technique offre également  l’avantage  cosmétique  de  ne pas  laisser  de  cicatrices.  En  2007,  Pasricha  et  al.  ont décrit  une  technique  endoscopique  pour  sectionner  les  fibres  circulaires  du  SIO(1).  INOUE améliore et diffuse  la  technique  chez  l’homme en 2008, et depuis de nombreuses procédures P.O.E.M ont été réalisées dans le monde (2). La meilleure indication pour P.O.E.M est l'achalasie mais  ses  indications  se  sont  étendues  a  d’autres  troubles moteurs  primitifs  comprennent  la maladie des spasmes diffus de  l’œsophage et  l’œsophage casse‐noisettes. (3‐4‐5). La myotomie endoscopique pérorale décrite par  Inoue  vise à  reproduire,  sous anesthésie générale, par une dissection sous‐muqueuse endoscopique modifiée, une myotomie chirurgicale standard, par une approche  proximale  à  distale,  étendue  sur  une  longueur moyenne  de  8,1  cm  dont  2  cm  sur l’estomac.  La  création d'un  tunnel  sous‐muqueux oesophagien permet de  visualiser  la  couche musculaire circulaire interne et, contrairement à la myotomie classique selon Heller, les auteurs sectionnent  uniquement  cette  couche  circulaire  sans  sectionner  la  couche  musculaire longitudinale externe. En  fin d’intervention  la paroi œsophagienne est  fermée par  l’application de clips endoscopiques assurant une parfaite étanchéité.  La morbidité de POEM reste remarquablement faible,  la plupart des cas étant réalisés dans des centres  avec  une  grande  expérience  dans  la  gestion  des  pathologies  oesophagiennes(7‐10). Comparé à la myotomie de Heller avec fundoplicature partielle, le POEM  a démontré des suites comparables et une incidence du reflux similaire (11‐12). Cette nouvelle technique, en cours d’évaluation, est une avancée majeure dans le traitement de l’achalasie.  Peu  invasive  et  sans  cicatrices,  elle  permet  des  résultats  à  court  et moyen  terme excellents et peut être appliquée aux achalasies de tous stades de sévérité.  

   

Pathologies des paupières, orbite, voies lacrymales A. Heitz, Service d’Ophtalmologie, NHC 

Les  pathologies  des  paupières,  de  l’orbite  et  des  voies  lacrymales  sont  aussi  fréquentes  que méconnues dans la pratique quotidienne.   

Pourtant  il  s’agit  des  seules  pathologies  ophtalmologiques  dont  le  diagnostic  peut  être  posé simplement  et  ne  nécessite  pas  d’appareillage  spécifique.  En  effet,  les  signes  cliniques  sont visibles à l’œil nu et ne nécessite le plus souvent ni lampe‐à‐fente ni examen complémentaire.  Dans votre pratique quotidienne, vous serez amené à rencontrer des pathologies dont le bilan est urgent telles qu’un ptôsis, une exophtalmie, une tumeur palpébrale ou encore une dacryocystite 

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aigüe.  Vous  serez  également  amené  à  diagnostiquer  des  pathologies  plus  bénignes  mais néanmoins  très  fréquentes  telles  que  par  exemple  les  blépharites,  les  chalazions,  les dermatochalasis, les ectropions ou encore les entropions.  

Le but de cette présentation est de vous aider à diagnostiquer de  façon simple  les pathologies principales, de décider si le bilan doit être urgent ou non et quelles sont les pathologies à référer vers un ophtalmologue.   

Nous  aborderons  également  les  outils  thérapeutiques  dont  on  peut  disposer  pour  traiter simplement et efficacement les pathologies péri‐oculaires les plus fréquentes.   

 

  

La cigarette électronique E. Quoix, Service de Pneumologie, NHC 

La  cigarette  électronique  existe  déjà  depuis  fort  longtemps  puisque  le  premier  dispositif électronique remonte à 1965 et a été inventé par Herbert A Gilbert. Le premier rendu public et utilisant  la  technologie  de  nébulisation  a  été  réalisé  en  2003  par Hon  Lik.  La Golden Dragon Holdings a changé  le nom de  l'entre prise en "Ruyan" ce qui signifie "comme de  la  fumée". La technique de vaporisation par  résistance chauffante a été  inventée et brevetée en 2009 par  le chinois David Yunqiang Xiu. Les cigarettes électroniques sont pour la plupart fabriquées en Chine. Le principe d'une cigarette électronique consiste à produire de la vapeur soit par l'utilisation d'ultrasons soit par l'utilisation d'une résistance chauffante (procédé le plus couramment utilisé). La  résistance  appelée  "atomiseur"  chauffe  un  liquide  qui  a  la  propriété  de  s'évaporer  à  une température proche de 50°C. Cette vapeur est  inhalée par  le "vapoteur". L'aérosol produit par l'inhalation qui enclenche le chauffage de la résistance puis du liquide  est un brouillard de micro‐gouttelettes de couleur blanche, rappelant la fumée des cigarettes. Il est peu odorant. Le liquide peut contenir de la nicotine mélangée à du propylène glycol ou de la glycérine végétale et à des arômes. La  règlementation  européenne  du  8  octobre  2013  indique  que  les  cigarettes  électroniques restent  considérées  comme  des  produits  dérivés  du  tabac.  Elles  sont  interdites  de  vente  aux mineurs et de publicité. Elles restent en vente libre par ailleurs. Au‐delà d'une concentration en nicotine de 20mg/ml,  le produit sera considéré comme un médicament et sa commercialisation réservée aux pharmacies comme c'est déjà le cas pour les substituts nicotiniques. L’autorisation ou non d’usage dans les lieux publics est très variable en l’état actuel des choses. L’efficacité  éventuelle  de  la  cigarette  électronique  sur  le  sevrage  tabagique  a  fait  l’objet  de quelques travaux et notamment d’une étude dans  le Lancet publiée en 2013. Cette étude qui a porté sur 584 fumeurs randomisés entre patch de nicotine et cigarette électronique objective un taux significativement plus élevé d’arrêt à 1 mois dans  le groupe cigarette électronique. Par  la suite, même s’il y avait numériquement plus de maintien d’abstinence à 3 mois et 6 mois, il n’y a plus aucune différence significative. En revanche  , chez ceux qui ont poursuivi  le tabagisme,  il y avait plus de réduction de consommation dans le groupe cigarette électronique. Même  si  l’usage de  la  cigarette électronique n’ets bien  sûr pas  souhaitable en  tant que  tel  (il serait dommage qu’elle  représente un mode d’entrée dans  le  tabagisme pour  les  jeunes),  son usage chez des fumeurs ayant du mal à s’arrêter permet en tout cas une réduction des risques en diminuant la consommation de cigarettes « normales ». Il y a encore bien des inconnues et notamment concernant ce qu’il adviendra de la composition des liquides dans les cigarettes électroniques  lorsque les cigarettiers auront mis la main sur leur commerce ! Des controverses continuent entre ceux qui pensent que la cigarette électronique permet en tout cas  une  réduction  des  risques  et  ceux  qui  craignent  qu’elle  ne  re »normalise »  l’usage  de  la cigarette. 

• L'e‐cigarette,  bien  fabriquée  et  bien  consommée,  est  en  elle‐même un  produit  qui présente des dangers infiniment moindres que la cigarette, mais pas totalement absents »,  estime  le  rapport  de  l'Office  français  de  prévention  du  tabagisme  (OFT)  sur  la cigarette électronique, daté de mai 2013.  

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 Signes évocateurs de cancers ORL J. Carvalho, A. Dupret‐Boeries, Ph. Schultz, Service ORL et Chirurgie cervico‐faciale, Hôpital Hautepierre 

L'incidence des cancers des voies aérodigestives supérieures (VADS) est estimé à plus de 600 000 nouveaux cas  tous  les ans à  travers  le monde avec un  taux de décès de 54 %, ce qui en  fait  le cinquième  cancer  en  incidence.  Ils  représentent  environ  15 %  de  la  totalité  des  cancers  chez l'homme, 2% chez la femme [1].    

Parmi  les  cancers  des  VADS,  on  peut  opposer  deux  groupes  qui  sont  différents  par  leur épidémiologie  et  leur  histologie.  Se  sont  pour  la  plupart  d'entre  eux  (cavité  buccale,  larynx, pharynx)  des  carcinomes  épidermoïdes  survenant  principalement  chez  l'homme  d'âge  mûr alcoolo‐tabagique (mais les femmes et les sujets jeunes sont de plus en plus concernés), d'autres facteurs  sont  maintenant  connus  ou  suspectés.  Les  autres  cancers  (fosses  nasales,  cavités sinusiennes et nasopharynx) sont plus rares, ont une prédominance masculine moins marquée, touchent l'enfance (nasopharynx) et sans relation avec l'alcoolo tabagisme. Leur origine est reliée à  des  facteurs  professionnels  (éthmoide)  ou  à  des  facteurs  viraux,  virus  d'Epstein‐Barr, génétiques  et  alimentaires  (nasopharynx).  Au  cours  de  ces  dernières  années,  si  globalement l'incidence des cancers des VADS a tendance à diminuer, une nouvelle entité clinique est apparue avec les cancers oropharyngés associés au papilloma virus humain [2].     

Les  carcinomes  épidermoïdes,  et  en  particulier  ceux  du  premier  groupe,  semblent  pouvoir s'installer de deux façons : soit la muqueuse se cancérise d'emblée, soit elle passe par des étapes dites  précancéreuses.  Les  lésions  précancéreuses  sont  les  leucoplasies,  les  érythroplasies,  le lichen plan et, essentiellement en Asie,  la  fibrose  sous‐muqueuse.  Les  cancers  invasifs ont, en dehors  de  leur  agressivité  locale,  une  lymphophilie marquée  puis  un  potentiel métastatique viscéral notable. Le risque de  localisations multiples concomitantes ou successives assombrit  le pronostic des tumeurs des VADS [3].     

Le  pronostic  est  lié  au  diagnostic  précoce.  Ce  dernier  dépend  de  la  sagacité  du  médecin généraliste qui sait évoquer  le cancer devant  tout symptôme d'appel des VADS et de  la  région cervicale, sur  tout si ce symptôme est  fixe, unilatéral et persiste plus de  trois semaines. Toute douleur,  ulcération  persistante,  trouble  de  la  voix  ou  de  la  déglutition  chez  un  patient  qui présente des facteurs de risque alcool tabagique doit alerter et inciter à faire un examen clinique minutieux à  la recherche d’une ulcération ou d’une tumeur bourgeonnante. Au moindre doute, un avis ORL pour un examen sous anesthésie générale avec biopsie doit être programmé. Outre les signes spécifiques à chaque  localisation,  les cancers des VADS ne peuvent se manifester au début que par une adénopathie cervicale.  Le bilan doit être organisé le plus rapidement possible de façon à pouvoir initier le traitement au plus tôt. Un faisceau d’arguments scientifiques milite en faveur d’un  impact négatif du délai de mise  en œuvre  du  traitement  sur  le  contrôle  local  et  la  survie.  Le  délai  entre  la  première consultation  par  l’équipe  qui  va  prendre  en  charge  le  patient  et  le  recueil  des  éléments nécessaires  à  la prise de décision  et  à  l’organisation  thérapeutique doit  être  idéalement de 2 semaines et ne devrait pas dépasser 4 semaines [4]. Références : [1] Ferlay J, Shin HR, Bray F. GLOBOCAN 2008, Cancer Incidence and Mortality Worldwide : IARC CancerBase n°10. Lyon, France : IARC 2010 [2]  J.‐L.  Lefebvre,  D.  Chevalier.  Épidémiologie  des  cancers  des  voies  aérodigestives  supérieures.  EMC  ‐  Oto‐rhino‐laryngologie 2012;7(2):1‐11 [Article 20‐947‐A‐10]. [3]  Scully  c,  Fields  JK,  Tanzawa  H.  Génétic  aberrations  in  orla  or  head  and  neck  squamous  cell  carcinoma  (SCCHN)  : 1.Carcinogen metabolism, DNA repair and call cycle control.Oral Oncol, 2000, 36 : 256‐263 [4] RECOMMANDATION POUR LA PRATIQUE CLINIQUE ‐ Bilan préthérapeutique  des carcinomes épidermoïdes des VADS ‐ SFORL 2012 

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Sigmoïdites diverticulaires C. Brigand, Service de Chirurgie Générale et Digestive, Hôpital de Hautepierre 

Résumé non communiqué  

CAT devant une hypogamma‐globulinémie A. Korganov,  

Résumé non communiqué   

 

Prise en charge médicamenteuse de la personne âgée B. Michel 

Le vieillissement de la population entraîne un profond bouleversement dans le paysage sanitaire, social  et  économique.  La  poly‐pathologie,  fréquente  chez  la  personne  âgée,  est  souvent responsable  d’une  poly‐médication  reconnue  pour  être  associée  à  un  risque  iatrogénique important.  

L’iatrogénie médicamenteuse est fréquente après 65 ans. Sa prévalence est élevée, variant de 10 à 40% selon les études, et est responsable de 5 à 10 % des hospitalisations chez les plus de 65 ans et de plus de 20% chez  les plus de 80 ans. Or  l’hospitalisation représente  la première cause de déclin fonctionnel chez la personne âgée.   

Principal prescripteur chez le sujet âgé, le médecin généraliste va voir croître son activité auprès de cette population. Prévenir  l’iatrogénie médicamenteuse chez  la personne âgée devient donc pour  lui un enjeu majeur de  santé publique. Les  recommandations à ce propos  se multiplient. Elles  émanent  notamment  de  l’Haute  Autorité  de  Santé  (HAS)  et  récemment  de  l’Académie Nationale de Médecine [1].  

Comment prévenir  l’iatrogénie médicamenteuse  chez  la personne âgée ? Deux approches non exclusives mais complémentaires sont proposées ici : il s’agit d’aborder d’une part la prescription inappropriée de médicaments et d’autre part la prise inappropriée de médicaments.  

1‐ La prescription inappropriée de médicaments La  prescription  inappropriée  est  définie  par  la  prescription  d'un  médicament,  en  l'absence d'indication démontrée,  ayant un  risque  élevé d'effets  indésirables,  et  ayant un  rapport  coût‐efficacité et/ou bénéfice‐risque défavorable.  

Cette définition amène à considérer 3 catégories de prescriptions sous‐optimales: 1) l’  «  overuse  »  ou  excès  de  prescription  :  lorsque  des médicaments  non  indiqués  ou 

présentant une efficacité discutable sont prescrits. 2) le  « misuse  »  est  le  concept  le  plus  étudié.  Un médicament  est  considérée  comme 

inapproprié  lorsque  les  risques  potentiels  encourus  l’emportent  sur  les  bénéfices potentiels attendus. 

3) l’  «  underuse  »  ou  défaut  de  prescription  :  lorsque  des  médicaments  indiqués  et efficaces ne sont pas prescrits.  

 

D'autres considérations, qui déterminent le caractère inapproprié de la prescription, incluent les besoins  et  les  attentes  du  patient  (et  de  l’entourage  familial)  ainsi  que  les  conséquences  de l’utilisation d’un médicament pour  la société  (impact économique,   mobilisation des ressources en soins).  

Les outils de détection des médicaments potentiellement inappropriés (MPI) chez la personne âgée (approche par alerte sur le médicament)  

Aux États‐Unis, Beers fut le premier à introduire la  notion de PMI en 1991 et à mettre au point une liste de médicaments potentiellement inappropriés chez la personne âgée, outil développé à partir  d’opinions  d’experts  et  de  conférences  de  consensus  [2].  D’autres  listes  suivirent notamment celle de Laroche et coll. adaptée à la pratique française [3]. Devant les limites et les controverses de ces listes, en 2008, Gallagher et coll. élaborèrent un outil explicite de dépistage des  MPI  prenant  en  considérant  le  médicament  lui‐même  mais  également  le  contexte physiopathologique: il s’agit de l’outil STOPP‐START [4].  La  liste STOPP  (Screening Tool of Older Person's Prescriptions) est ainsi un  référentiel proposé pour l'identification des médicaments potentiellement inappropriés chez les personnes âgées. La proportion des PMI dépistées par cet outil, en ambulatoire, varie selon les études de 21 à 52%.  

  

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Les études d’impact clinique  Le  devenir  des malades  exposés  aux MPI  a  été  étudié  selon  plusieurs  critères  d’impact  :  la majoration ou non du recours à l’hospitalisation, du recours aux soins externes (consultations en ville…), de la mortalité.  A ce jour, après ajustements des facteurs confondants, aucune démonstration formelle d’un lien direct (imputabilité) entre les MPI et le devenir du patient selon l’un des critères précités n’a pu être mise en évidence. La relation est souvent statistique mais non causale.  

2 ‐ La prise inappropriée de médicaments L’automédication,  l’observance  et  l’écrasement  des  médicaments  constituent  autant  de situations  de  prises  inappropriées  de médicaments.  Peu  de  données  existent  concernant  les comportements  liés  à  l’automédication  chez  la  personne  âgée.  Les  taux  d’observance  décrits quant  à eux oscillent  entre 34  et 90%  selon  les  études  (avant  tout une  sous médication).  Les premiers déterminants de l’inobservance paradoxalement ne sont pas les effets indésirables des médicaments mais  le  nombre  élevé  de médicaments  à  prendre  et  les  capacités  cognitives  et physiques altérées des patients  (par ex.  troubles articulaires des mains : dans une étude, 57 % des personnes âgées interrogées ne pouvaient ouvrir un flacon). L’adaptation de la galénique des médicaments  au  contexte  clinique  (troubles  de  la  déglutition...)  est  un  versant  de  la  prise  en charge  médicamenteuse  de  la  personne  âgée  qui  est  souvent  délaissé.  L’écrasement  et l’ouverture des médicaments sont souvent contre‐indiqués mais néanmoins pratiqués [5].       

Conclusion  Les prescriptions inappropriées et les prises inappropriées de médicaments sont des révélateurs des manques de transversalité de notre système de soins. Des outils/approches sont disponibles. Il conviendrait de  les  intégrer dans une démarche de coordination entre  la ville et  l’hôpital afin d’optimiser la prise en charge médicamenteuse des personnes âgées.    Bibliographie 

1‐ Bull.Acad. Natle Méd. 2012 ; 196, nos 4‐5, 1031‐1035 2‐ J Am Geriatr Soc. 2012; Apr;60(4):616‐31.  3‐ Eur J Clin Pharmacol. 2007 Aug;63(8):725‐31 4‐ Rev can santé publique 2009;100(6):426‐31 5‐ Rev Med Interne. 2012 Oct;33(10):546‐51 

 

Vaccins et maladies auto‐immunes T. Martin, Service de Médecine Interne et d’Immunologie clinique, NHC 

La problématique vaccins et auto‐immunité est double :  1) Un  vaccin  peut‐il  induire  une maladie  auto‐immune  ou  aggraver  une  pathologie 

auto‐immune préexistante ? 2) Doit‐on  administrer  certains  vaccins  particuliers  chez  les  patients  atteints  de 

maladie auto‐immune ? Ces vaccins sont‐ils efficaces ? En  ce qui  concerne  le problème  (1), on peut  résumer  les données actuelles en disant 

qu’il n’y a aucune preuve qu’un  vaccin puisse  induire une maladie auto‐immune de novo. Par ailleurs, de nombreuses études de vaccinations (notamment anti‐grippale, anti‐pneumococcique, anti‐VHB) effectuées chez des patients atteints de pathologies auto‐immunes ont montré que les vaccins ne s’accompagnent pas d’une augmentation de la fréquence des poussées.  

En  ce  qui  concerne  l’administration  de  vaccins  chez  les  patients  atteints  de maladies auto‐immunes  les  principales  recommandations  sont  les  suivantes :  le  calendrier  vaccinal  doit suivre  celui  des  personnes  saines.  Le  vaccin  anti‐grippal  saisonnier  et  le  vaccin  anti‐pneumococcique  sont  recommandés.  En  effet,  il  existe  une  augmentation  de  l’incidence  des infections notamment broncho‐pulmonaires chez les patients atteints de maladies auto‐immunes (bien  démontrée  pour  sclérodermie,  PR,  lupus)  liée  probablement  au  traitement  immuno‐suppresseur mais également au terrain. Il faut éviter dans  la mesure du possible de vacciner au moment d’une poussée. Les vaccins peuvent être administrés en même temps que les immuno‐suppresseurs  avec  toutefois  un  risque  d’efficacité  moindre.  Les  traitements  induisant  une déplétion des    lymphocytes B  (anti‐CD20  ) ont une place à part dans  la mesure où  ils  inhibent fortement la vaccination.  

Enfin,  d’une  manière  générale,  les  vaccins  vivants  sont  contre‐indiqués  en  cas  de traitement immuno‐suppresseur.   

Comment j’informe une famille sur le pronostic d’un malade hospitalisé en réa ? F. Schneider, Service de Réanimation  Médicale, Hôpital de Hautepierre 

L’information des patients est une obligation déontologique, devenue  légale en 2002 selon des modalités  devant  être  tracées  dans  le  dossier  médical.  Quand  un  malade  est  admis  en réanimation, il est :  

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- conscient : il devient donc le premier  partenaire de discussion du pronostic, voire le seul 

- ou alors  il présente des  troubles de  la vigilance, obligeant  le médecin à dialoguer avec la personne de confiance qu’il aura dûment désignée.  

Aujourd’hui,  le  colloque  singulier qui prend place à  cette occasion  requiert de plus en plus de formalisme pour des raisons médico‐judiciaires parfois, mais aussi du fait d’un accès plus facile à l’information  en  général,  à  l’information médicale  en  particulier  (journaux  spécialisés  ou  non, Internet, échanges  sociaux  individuels ou en  réseaux…). Notre  société  savante a  formalisé des procédures d’information des malades : elles nécessitent en particulier un temps incompressible et des étapes  impliquant des  témoignages qui  resteront    tangibles dans  le dossier médical. En pratique, l’information doit être délivrée dans des conditions confortables et calmes, permettant sérénité et confidentialité malgré l’urgence. Le pronostic d’un malade admis en réanimation s’est considérablement modifié au cours des 30 dernières  années.  Il  varie  selon  les  compétences médicales  et  les moyens matériels mis  en œuvre, le terrain et les caractéristiques de la maladie motivant l’admission. Ainsi la spécialisation des  centres de  soins est de nature  à améliorer  certains  aspects du pronostic  vital  (centres de transplantation, de chirurgie spécialisée, d’oncologie, de traitement des maladies rares…), mais pas  nécessairement  le  pronostic  fonctionnel  qui  dépend  plus  de  la  sévérité  de  l’agression inflammatoire  initiale.  Les  aspects  qui  intéressent  en  priorité  les  malades  de  réanimation touchent  à  la  mortalité :  celle‐ci  avoisine  aujourd’hui  20  à  25%  dans  les  grands  centres polyvalents (versus 30 à 40%  il y a 30 ans). Ce progrès survient parallèlement à un avancement des âges moyens d’admission en réanimation (passés de 56 à 68 ans en 30 ans), de la sévérité des pathologies motivant  l’hospitalisation  (les malades  les moins graves sont soignés en USC ou en SI),  et  des  comorbidités(les  pathologies  associées  sont  rarement  des  critères  d’exclusion  à  la réanimation alors qu’elles peuvent  l’être pour un traitement). Le pronostic vital à un mois peut s’évaluer par le score IGS II établi après 24h d’hospitalisation (17 paramètres) : il s’agit risque de survie moyenné à 28  jours.  Le  score APACHE  II  (16 paramètres) donne une  information  sur  la sévérité  de  la  maladie  à  l’admission,  elle‐même  liée  de  façon  indirecte  au  pronostic  vital immédiat. Ces approches  fournissent des valeurs moyennes établies  sur de  larges cohortes, et correspondent  exceptionnellement  au  pronostic  individuel  réclamé  par  le malade  (médecine « sur mesure »). Quelques  tentatives de « biomarquage » précoce du pronostic  sont en  cours. Actuellement,  de  nombreux  malades  sont  admis  en  réanimation  sur  la  base  de  demandes téléphoniques  fondées  sur  la  définition  du  décret  organisant  la  réanimation  en  France :  la subjectivité  liée à  l’impossibilité d’examiner soi‐même  le malade rend alors toute évaluation du pronostic non  fiable. Au‐delà de  la mortalité,  les malades  souhaitent également être  informés aujourd’hui de façon précise sur le pronostic fonctionnel, même si rares sont ceux qui souhaitent discuter  eux‐mêmes  des modalités  de  limitation  ou  d’arrêt  thérapeutique  comme  la  loi  les  y autorise. Le pronostic  fonctionnel à  la sortie de  la  réanimation est un élément déterminant de dépendance dans  les services hospitaliers de destination, voire pour  le retour à domicile en ces périodes  d’hospitalisation  à  domicile.  La  perte  d’autonomie,  même  partielle,  génère  des handicaps  que  les  médecins  traitants  (généralistes  essentiellement)  et/ou  l’entourage permettent  de  mieux  cerner  pour  le  quotidien  ultérieur.  Le  pronostic  fonctionnel  d’une réanimation  lourde  inclut des déficits musculo‐squelettiques parfois handicapants en‐dehors de toute  atteinte  neurologique  centrale  ou  traumatique  (polyneuropathies  de  réanimation),  ainsi que des  troubles  cognitifs par différents mécanismes.  Le passage  en  réanimation  au  cours de pathologies oncologiques ou hématologiques à  l’occasion d’un événement évolutif peut  induire un  doute  pronostique  chez  le malade  :  le  réanimateur  peut  alors  corriger  les  croyances  sur l’irréversibilité  de  certaines  complications  aux  mécanismes  documentés  (toxicité médicamenteuses,  iatrogénie….),  mais  confirmer  l’inaccessibilité  définitive    de  certaines situations  (aplasies  ou  chocs  réfractaires,  lésions  cérébrales  cruciales…).  C’est  alors  parfois l’occasion de rappeler que les réanimateurs sont autorisés à mettre en œuvre des thérapeutiques palliatives dans leur servies selon des procédures recommandées par les sociétés savantes et les autorités administratives, compatibles avec  les  lois de notre société civile mais aussi  le confort physique et moral du malade. En  conclusion,  la mort  est devenue moins  inéluctable  en  réanimation. Des  survies  inespérées sont  possibles, mais  des  atteintes  fonctionnelles  résiduelles,  transitoires  ou  incomplètes,  font partie  des  risques  dont  les malades  doivent  être  informés  de  façon  à  prendre  avec  eux  les décisions  thérapeutiques  appropriées  à  leurs  souhaits.  Ces  notions  renforcent  l’idée  qu’il  est devenu indispensable pour chacun de désigner clairement une personne de confiance tant qu’on a  l’esprit  clair  et  serein.  Enfin,  le dialogue  sur  le pronostic  souvent  abordé  à  l’admission, doit également  évoluer  quotidiennement  au  cours  de  l’hospitalisation  et  au  gré  des  réponses  aux 

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traitements avec le malade, la famille, voire le médecin traitant à certaines occasions comme les décisions de limitation ou d’arrêt des soins.  

Références - www.conseil‐national.medecin.fr/.../article‐35‐information‐du‐malade‐259  - www.sante.gouv.fr/fichiers/bo/2003/03‐45/a0453485.htm - www.legifrance.gouv.fr/WAspad/UnTexteDeJorf?numjo=SANX0407815L - Le Gall  JR,  Lemeshow,  S,  Saulnier  F.  A  new  simplified  acute  physiology  score  based  on  a 

European/North American multicenter study. JAMA 1993 ; 270 : 2957‐2963 - Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman  JE  (1985). APACHE  II: a  severity of disease 

classification system. Crit Care Med 1985 ; 13: 818–29.  

Radiothérapie des carcinomes non à petites cellules broncho‐pulmonaires G. Noel, Service de Radiothérapie, Centre Paul Strauss 

Le  cancer broncho‐pulmonaire est un problème de  santé publique.  Les  traitements bien qu’ils aient  fait de  grands progrès  ces dernières  années ne permettent que  rarement de  guérir des cancers  localement avancés et encore moins des cancers métastatiques. La prise en charge des cancers découverts à un stade précoce est donc un challenge important pour les thérapeutes.  La chirurgie  reste  le  traitement  de  référence  pour  les  tumeurs  classées  T1  ou  T2  N0M0.  Une chimiothérapie  adjuvante  peut  parfois  être  indiquée.  Cependant,  il  semble  clair  que  la radiothérapie bien que  fractionnée donne des résultats supérieurs à ceux de  la radiofréquence [1]. La  radiothérapie  en  conditions  stéréotaxiques  est  un  traitement  qui  associe  une  détection tumorale  et  une mise  en  place  du  patient  submillimétrique mais  aussi  la  délivrance  de  dose élevée par fraction de 4 à 10 fois la dose classiquement délivrée en radiothérapie. Ce traitement initialement utilisé pour  les patients atteints de métastases cérébrales  s’est développé dans  le cadre  extra‐crânien.  Les  tumeurs  pulmonaires  sont  une  des  indications  primordiales  de  ce traitement. La  radiothérapie en conditions  stéréotaxique  (stereotactic body  radiation  therapy  ‐ SBRT)  est  utilisée  dans  un  objectif  curatif,  non  pas  en  remplacement  de  la  chirurgie mais  en remplacement dans les cas de contre indications chirurgicales ou de refus du patient. Les patients âgés sont les principaux bénéficiaires de ce traitement [2, 3]. Outre  la  sélection  attentive  des  patients,  la  préparation  en  vu  d’un  tel  traitement  est  très important  car  il  conditionne  les  résultats  de  la  SBRT.  Comme  pour  toute  la  radiothérapie  le patient a une scanner dosimétrique sans et avec injection du fait, de la protection nécessaire des organes à risque à proximité de la tumeur. Ce scanner associera en plus de la vue 3 D, une 4ème dimension en prenant en compte le mouvement ventilatoire. Plusieurs possibilités peuvent alors se présenter, soit la tumeur a un mouvement inférieur de 1 cm dans toutes les dimensions et le patient sera traité sans autre contrainte que celle de ventiler posément, soit  le mouvement est supérieur.  L’examen permettra de détecter  si  ce mouvement est  secondaire  à une  ventilation principalement par mouvement abdominal ou par expansion ventilatoire. Dans  le premier  cas, une  compression  abdominale  permettra  de  limiter  le mouvement  tumoral  dans  le  second  un contrôle ventilatoire ou gating sera nécessaire. Une fois obtention de  l’imagerie, un recalage avec une  imagerie TEP permettra de confirmer  la bonne  détection  tumorale.  La  tumeur  sera  alors  délinée  ainsi  que  les  organes  à  risque.  Les faisceaux seront multiples, non coplanaires. Cette multiplication des faisceaux permet de limiter l’irradiation des tissus traversés et de diminuer le risque de complications.  Les doses délivrées sont de 60 Gy avec trois protocoles, 8 fraction de 7,5 Gy, 5 fractions de 12 Gy ou 3 fractions de 20 Gy. Les séances sont de l’ordre de 2 par semaine. Le choix de chacun dépend de  la  localisation  tumorale,  respectivement,  centrale,  périphérique  ou  intra‐parenchymateuse [4].  Sur  le  plan  radiobiologique,  la  correspondance  avec  des  doses  classiques  de  1,8  à  2  Gy délivrant une dose de 60 à 70 Gy, représente plus de 100 – 160 Gy. C’est dans ce cadre que l’on parle de dose ablative. Les voies de recherche semble démontrer que l’effet radiobiologique des tumeurs est différent selon que l’on soit en fractionnement classique (dose ablative) [5]. Le point principal est probablement une action différentielle dans la redistribution dans le cycle cellulaire et dans l’action des rayonnements ionisantes sur les vaisseaux ciblant plus la vasculogénèse que l’angiogénèse [6]. Une  fois  la dosimétrie  calculée et  le  traitement  validé,  le  contrôle en  cours de  traitement est primordial via  le contrôle par une  imagerie embarquée sur  les accélérateurs  linéaires  (imaging guided radiation therapy). Ces contrôles permettent de s’assurer d’une part de la bonne mise en place mais aussi que la tumeur est bien incluse dans les faisceaux de traitement.  Les résultats de  la radiothérapie en conditions stéréotaxiques sont  largement supérieurs à ceux obtenus avec la radiothérapie classique pour obtenir des taux de contrôle local de l’ordre 85‐90 à 2‐3 ans et des taux de survie à 5 ans supérieurs à 70% alors que  le taux de contrôle  local avec l’irradiation classique ne dépasse que rarement 40% et les taux de survie 10% [7‐9].  

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Les  taux  de  complications  de  la  radiothérapie  en  conditions  stéréotaxiques  pulmonaires  sont faibles,  inférieur  à  5%.  Ils  s’agit  principalement  des  pneumopathies  radiques,  des  douleurs thoraciques associées ou non à des fractures de côtes. Le taux de complications reste faible dans une  méta‐analyse  inférieurs  à  celles  que  l’on  observe  avec  la  radiothérapie  classique.  La compréhension  de  ce  faible  taux  n’est  pas  encore  complètement  acquis,  mais  s’associent probablement le faible volume irradié mais aussi les fortes doses qui annihilant la survie cellulaire (dont  celle  d’une  partie  de  tissus  sains)  évite  la  réaction  inflammatoire  cause  de  certaines complications principalement pulmonaire. Cependant,  il est clair aujourd’hui que  le nombre de fractions doit être adapté à la localisation pour éviter les complications, cependant sans altérer le taux de contrôle local. Dans le cadre des traitements du cancer du poumons, la radiothérapie en conditions a permis, en l’absence  de  chirurgie,   de passer  d’un  traitement  à  visée  palliative  des  tumeurs  classées  T1‐2N0M0 à un traitement curatif.   

1  Renaud,  S.,  Falcoz,  P.  E., Olland,  A.  and Massard, G.  Is  radiofrequency  ablation  or  stereotactic ablative  radiotherapy  the  best  treatment  for  radically  treatable  primary  lung  cancer  unfit  for  surgery? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2013; 16: 68‐73 2  Palma, D. A.,  van  Sornsen de Koste,  J., Verbakel, W.  F., Vincent, A. and  Senan,  S.  Lung Density Changes After Stereotactic Radiotherapy: A Quantitative Analysis in 50 Patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;  3  Shirvani, S. M.,  Jiang,  J., Chang,  J. Y., Welsh,  J. W., Gomez, D. R., Swisher, S., et al. Comparative effectiveness of 5 treatment strategies for early‐stage non‐small cell lung cancer in the elderly. International journal of radiation oncology, biology, physics. 2012; 84: 1060‐70 4  Antoni, D.,  Srour,  I., Noel, G.  and Mornex,  F.  [Stereotactic  ablative  irradiation  for  lung  cancer]. Cancer Radiother. 2014; 18: 297‐307 5  Antoni, D. N.,  Burckel, H.,  Josset,  E., Noel, G.  and Mornex,  F.  [Radiobiology  of  ablative  dose  in stereotactic irradiation: Update of the data]. Cancer Radiother. 2014; 18: 264‐9 6  Ng, Q. S., Goh, V., Milner, J., Padhani, A. R., Saunders, M. I. and Hoskin, P. J. Acute tumor vascular effects  following  fractionated  radiotherapy  in human  lung  cancer:  In  vivo whole  tumor assessment using volumetric perfusion computed tomography. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007; 67: 417‐24 7  Guillerme,  F., Clavier,  J. B.,  Schumacher, C.,  Falcoz, P. E., Bourrhala, K.,  Santelmo, N., et al.  [An analysis of 20 consecutive patients treated with stereotactic body radiotherapy on Novalis Tx((R)) for stage I non‐small‐cell lung cancer]. Cancer Radiother. 2013; 17: 272‐81 8  Senan, S., Palma, D. A. and Lagerwaard, F. J. Stereotactic ablative radiotherapy for stage I NSCLC: Recent advances and controversies. J Thorac Dis. 2011; 3: 189‐96 9  Zhang, J., Yang, F., Li, B., Li, H., Liu, J., Huang, W., et al. Which is the optimal biologically effective dose of stereotactic body radiotherapy for Stage I non‐small‐cell  lung cancer? A meta‐analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011; 81: e305‐16