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IRM et maladiespancréatiques

premier est une imagerie du déplace-ment chimique avec au cours de lamême séquence la réalisation d’imagesen phase et en opposition de phase, ledeuxième type est une imagerie T1avec suppression de graisse, cependantle nombre de coupes est limité au coursd’une apnée. L’alternative est de réa-liser une stimulation sélective de l’eauqui permet de couvrir la totalité dupancréas au cours d’une apnée. La sup-pression de graisse ou la stimulationsélective de l’eau donnent la mêmeimage : un pancréas qui apparaît ho-mogène et hyperintense entouré de lagraisse hypo-intense. Il s’agit d’uneexcellente séquence pour identifier desfoyers de pancréatite focale ou des lé-sions du pancréas qui sont moins in-tenses que l’intensité normale du pan-créas. Elle semble moins performantelorsque le pancréas est le siège d’unepancréatite chronique diffuse où la fi-brose pancréatique est responsabled’une hypo-intensité homogène dupancréas. D’autres séquences en pon-dération T1 comme l’Echo de Spin etles séquences en inversion/récupérationne font pas partie des protocoles enroutine. L’imagerie dynamique après injectionde chélates de Gadolinium est indi-quée lorsqu’on suspecte une tumeurpancréatique et elle peut être réaliséeavec des séquences en écho de gra-dient 2D ou 3D avec saturation degraisse ou stimulation sélective de l’eauà 3 temps différents : 15 à 20 secondes,45 secondes et 90 secondes aprèsinjection de produit de contraste.Lorsqu’on recherche un contingent

Valérie VILGRAIN (Clichy)

Tirés à part : Pr Valérie Vilgrain, Service de Radiologie, Hôpital Beaujon, 100, bd duGénéral-Leclerc, 92110 Clichy.

INTRODUCTION

Même si le scanner est toujours consi-déré comme la méthode de référencedans la pancréatite aiguë et pour ladétection des calcifications de la pan-créatite chronique, l’IRM a pris uneplace de plus en plus importante grâceà sa capacité à explorer de façon noninvasive les canaux pancréatiques, leparenchyme pancréatique et l’imageriedes vaisseaux pancréatiques. Dans lepassé, le pancréas a été un des organesles plus difficiles à étudier en IRM prin-cipalement en raison des artéfacts demouvement et du temps nécessairepour les séquences en pondération T2.Ces limites ont été balayées par les in-novations récentes permettant l’utili-sation de séquences rapides notam-ment en apnée, l’imagerie dynamiqueaprès injection de produit de contrasteet l’imagerie après administration desécrétine.

Technique

L’IRM optimale du pancréas nécessitel’utilisation d’aimants à champ ma-gnétique élevé, de gradients puissantset rapides, d’antenne de surface en ré-seau phasé et de séquences adaptées ;sous ces conditions l’IRM du pancréasest réalisée dans un temps raisonnable.

Imagerie du parenchymepancréatique

Le pancréas est exploré avec des sé-quences en pondération T2 et T1 dansles plans axial et coronal [1].

• Les séquences en pondération T2comprennent :

a) une séquence HASTE qui est uneséquence « single-shot » avec acqui-sition de la moitié du plan de Fou-rier en utilisant la symétrie de l’es-pace K pour reconstruire l’imageavec temps d’écho court (40 à 80millisecondes) et long, en axial eten coronal. Le principal avantagede cette séquence est sa faible sen-sibilité aux artéfacts de mouvementnotamment si le patient ne tient pasl’apnée. Chaque coupe est acquiseen environ une seconde. Elle acomme inconvénient un signal surbruit inférieur à une séquence FastSpin Echo multishot et un aspectun peu flou appelé « blurring » cequi explique la sensibilité plus faiblepour détecter des petites lésions àbas contraste. Avec cette séquence,les lésions liquidiennes dans ou au-tour du pancréas apparaissent for-tement hyperintenses comme la voiebiliaire principale et le canal pan-créatique principal. Elle n’est habi-tuellement pas réalisée avec sup-pression de graisse mais celle-ci estindiquée lorsqu’on recherche descollections péripancréatiques.

b) Une séquence T2 conventionnelleen Fast Spin Echo avec suppressionde graisse et compensation respi-ratoire car elle est acquise en res-piration libre. C’est la séquence deréférence T2 pour l’imagerie hépa-tique, elle n’est pas indispensableà l’IRM du pancréas.

• Séquences en pondération T1 :Deux types de séquences en écho degradient T1 peuvent être utilisés. Le

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bonne résolution dans le plan (Fi-gure 1). En raison du trajet du canalpancréatique principal, nous réalisonshabituellement deux acquisitions ra-diaires, l’une centrée sur la portiongauche du canal pancréatique prin-cipal et l’autre sur la droite. C’est cettedernière qui permet aussi de bien vi-sualiser la voie biliaire principale.L’imagerie ressemble à celle obtenuelors du cathétérisme rétrograde. Lescanaux biliaires ou pancréatiques sontd’autant mieux visibles qu’ils ne sontpas entourés d’organes contenant desliquides comme l’estomac et le duo-dénum. C’est la raison pour laquelleon demande au patient d’être à jeun deplus de 4 heures. L’administration oraled’un produit de contraste T2 négatifn’est pas utilisée par tous mais donnede bons résultats. Il peut s’agir de vé-ritables produits de contraste ou de jusde fruits (ananas, myrtilles, airelles)ou encore d’administration de myr-tilles et c’est cette solution que nousavons adoptée.

La séquence en forte pondération T2« single-shot » multicoupe, est la sé-quence HASTE décrite plus haut. C’estune série de coupes contiguës de 4 à6 mm d’épaisseur, acquises avec untemps d’écho et un train d’écho pluscourt que les coupes épaisses. Cette sé-quence permet donc non seulement devoir les canaux mais aussi les organessolides. Enfin, tout comme l’explora-tion des voies biliaires par cholangio-IRM 3D, il est possible d’explorer aucours d’un même volume les canauxpancréatiques mais le bénéfice par rap-port aux séquences 2D n’est pas connu.

L’IRM sécrétine

L’administration de sécrétine stimulela sécrétion de liquide pancréatique etde bicarbonate par le pancréas exo-crine [3]. Cet effet est transitoire ets’associe à une augmentation de lapression du canal pancréatique prin-cipal à 1 minute avec un retour à l’étatbasal à 5 minutes. L’action de la sé-

fibreux, on peut ajouter une séquencetardive, 10 mn après l’injection du pro-duit de contraste. Le meilleur rehaus-sement du pancréas est obtenu 15 se-condes après l’arrivée du produit decontraste dans l’aorte abdominale etle rehaussement optimal du foie et desvaisseaux péripancréatiques s’obser-vent au-delà de 25 secondes après l’ar-rivée du bolus [2]. Les séquences en3D sont une variante de l’angio MRavec un angle de bascule petit, unesuppression de graisse et l’interpolationde coupes. Ces séquences ont été pro-posées pour combiner une imagerieparenchymateuse et une imagerie vas-culaire. Elles sont intéressantes carl’épaisseur de coupes est inférieure auxséquences en 2D ; cependant, les re-constructions vasculaires n’ont pas laqualité d’une angio MR classique.

• A côté des séquences réalisées aprèsinjection de produit de contraste,l’examen peut également être com-plété de séquences qui donnent uncontraste spontanément élevé entreles vaisseaux hyperintenses et lesparenchymes : séquences à tempsde répétition et temps d’écho courtavec échos balancées dont le signalest une combinaison du rapportT2*/T1. Elles ont une excellente ré-solution anatomique et permettentd’affirmer la perméabilité vasculairedes vaisseaux de grande taillecomme le système porte, l’aorte etle tronc cœliaque.

La cholangiopancréato-IRM

L’IRM des canaux biliaires et pan-créatiques nécessite des séquences trèsfortement pondérées en T2 qui ren-dent fortement hyperintenses les struc-tures liquidiennes statiques ou à écou-lement lent. On utilise généralementdeux approches différentes et com-plémentaires, séquences en pondéra-tion T2 « single-shot » épaisses et sé-quences en pondération T2 multicoupefines. La séquence épaisse appelée« thick-slab » est choisie avec uneépaisseur comprise entre 20 et 40 mm.Elle peut être obtenue dans tous lesplans et ne nécessite qu’une apnée demoins de 3 secondes. Elle donne uneexcellente cartographie biliaire et pan-créatique sans artéfact respiratoire avecpeu d’artéfacts de susceptibilité et une

Figure 1. - Aspect normal du canal pancréatique principal.Cholangiopancréatographie en coupes épaisses. Le canal pancréatique principal

est rectiligne dans la tête mais peut aussi ébaucher la forme d’une anse.

minale des voies biliaires et des ca-naux pancréatiques. L’examen est réa-lisé avant, puis 10 et 20 minutes aprèsinjection intraveineuse d’une dose de0,04 milligramme de sulfate de mor-phine par kilo de poids corporel, in-jectée pendant une à deux minutes.Les effets secondaires classiques de lamorphine sont rarement observés àcette dose.

Aspect du pancréasen IRM

La plupart des maladies pancréatiquessont visibles en IRM sur les séquencesT1 avec suppression de graisse ou ex-citation sélective de l’eau et séquencesen pondération T2. Les séquences T1en écho de gradient sont les plus im-portantes pour le pancréas en raison ducaractère très hyperintense en T1 dupancréas (le plus souvent beaucoupplus hyperintense que le foie). Ce si-gnal particulier est attribué à la pré-sence de grandes quantités de protéineaqueuse dans les éléments glandulairesdu pancréas, à l’abondance du réti-culum endoplasmique dans les cellulesacinaires et au contenu riche en ionsparamagnétiques notamment du man-ganèse. Cet hypersignal persiste avecl’infiltration graisseuse et le pancréasprend alors un aspect plus irrégulier,ponctué, correspondant à l’infiltrationde la graisse dans les lobules du pa-renchyme pancréatique. L’hypersignaldiminue chez les sujets âgés proba-blement en raison du développementd’une fibrose pancréatique.

Après injection intraveineuse de ché-lates de Gadolinium, le rehaussementdu pancréas est plus élevé que celuidu foie à la phase artérielle.

En pondération T2, le signal du pan-créas normal est variable : égal à celuidu foie ou supérieur. La détection detumeur en particulier d’adénocarci-nome est difficile et l’association à unesaturation de graisse, augmente la dé-tection de métastases hépatiques oude tumeur endocrine. Le signal du pan-créas en pondération T2 peut-être trèsdiminué notamment lorsqu’il existeune surcharge ferrique pancréatiqueau cours de l’hémochromatose géné-

crétine est expliquée d’une part parl’augmentation de la sécrétion du li-quide pancréatique par les cellules duc-tales et par l’augmentation du tonusdu sphincter d’Oddi. En cholangio-pancréato-IRM, la visibilité du canalpancréatique principal augmente parune augmentation du volume du li-quide. L’enregistrement dynamique im-plique la réalisation de séquences decholangiopancréato-IRM en coupesépaisses répétées toutes les 15 à 30 se-condes pendant 10 à 15 minutes aprèsadministration intraveineuse d’un mil-lilitre de sécrétine par 10 kilos de poidscorporel. Les avantages de l’IRM sé-crétine sont donc à la fois morpholo-giques et fonctionnels : morpholo-giques avec une meilleure visualisationdu canal pancréatique principal, la dé-tection plus aisée de variantes anato-miques et fonctionnelles par estima-tion du remplissage du duodénum parle liquide pancréatique qui est untémoin indirect de la fonction pan-créatique exocrine.

Les arguments pour une anomaliepancréatique après IRM sécrétinesont les suivants [3] : la persistanced’une dilatation du canal pancréa-tique principal à 10 minutes, lavisualisation de canaux secondairesdans le corps et la queue du pan-créas, un rehaussement du paren-c h y m e p a n c r é a t i q u e e t u n ediminution du remplissage duodé-nal. L’IRM sécrétine peut être égale-ment u t i l i s ée pour éva lue r l afonction pancréatique après uneintervention et notamment une duo-déno-pancréatectomie céphalique.Monill et al . ont montré que lavisualisation du canal pancréatiqueprincipal et de l’anastomose pan-créatico-digestive était amélioréeaprès administration de sécrétine ;de même, il existe une relation entrela diminution du remplissage jéjunalet le diabète [4]. Un des inconvé-nients de la sécrétine aujourd’hui estle prix très élevé de cette molécule.

Certains auteurs ont proposé d’amé-liorer la distension des canaux biliaireset pancréatiques par administrationintraveineuse de morphine [5] car lamorphine induit une contraction dusphincter d’Oddi, ce qui entraîne uneaugmentation de la pression endolu-

tique mais il n’existe pas de relationentre la chute du signal du pancréas etla surcharge ferrique. En pondérationT2, on visualise parfaitement la voie bi-liaire principale, la vésicule et le canalpancréatique principal. C’est égale-ment une séquence intéressante pourrechercher des collections liquidiennespéripancréatiques. En IRM, le canalpancréatique principal est vu dans98 % des cas dans la tête, 93 % dansle corps et 74 % dans la queue du pan-créas. Le canal pancréatique accessoireest vu dans 26 %, des canaux secon-daires sont identifiés dans 19 % au ni-veau de la tête, 10 % au niveau ducorps et 5 % au niveau de la queue dupancréas [6].

Variantes anatomiques

Pancréas divisum

Le pancréas divisum s’observe chez 5,5à 7,5 % des sujets et représente la va-riante la plus fréquente des canauxpancréatiques. Il s’agit d’une anomaliede fusion de l’ébauche dorsale et ven-trale du pancréas aboutissant à deuxvoies de drainage séparées pour les ca-naux pancréatiques. La majorité dupancréas est drainé par le canal dorsalqui se jette dans la papille mineurealors que le reste du pancréas est drainépar un petit canal ventral qui se jettedans la papille majeure. Bien que larelation de cause à effet pancréasdivisum et pancréatite aiguë restecontroversée, on observe plus souventun pancréas divisum chez les patientsayant une pancréatite idiopathique quedans la population générale, le méca-nisme invoqué est une obstruction duflux pancréatique provenant du canaldorsal. Le diagnostic reposait sur lacholangiopancréatographie rétrogradeendoscopique (CPRE), l’IRM a démontrédepuis son excellente performanceavec une concordance inter observa-teur élevée [7] (Figure 2). L’admi-nistration de sécrétine permet d’amé-liorer les résultats et de mieux mettreen évidence une santorinicèle [8] ; laprésence d’une santorinicèle est d’ail-leurs associée à une diminution duremplissage duodénal.

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inclut une interruption de la veine caveinférieure, une continuation azygos etd’autres anomalies digestives et car-diovasculaires.

A côté de ces anomalies très rares, onobserve fréquemment une surchargegraisseuse du pancréas. Au cours del’âge, l’infiltration graisseuse peut avoirune distribution hétérogène dans lepancréas avec une atteinte générale-ment plus sévère au niveau de la partieantérieure de la tête et au contraire,un respect du parenchyme pancréa-tique autour de la voie biliaire princi-pale.

La pancréatite aiguë

Signes IRM

Lors d’une pancréatite peu sévère, lepancréas reste généralement hyperin-tense en pondération T1 avec satu-ration de graisse et le diagnostic depancréatite aiguë est fait devant l’aug-mentation de taille du pancréas et lesphénomènes inflammatoires péripan-créatiques : hypo-intensité de la graissepéripancréatique en pondération T1 ethyperintensité en T2 due à l’œdèmeou aux collections liquidiennes. Lecanal pancréatique principal est fin ouinvisible.

Lorsque la pancréatite aiguë est sé-vère, le pancréas perd son hyper-intensité en pondération T1 avecsaturation de graisse. L’injection intra-

veineuse de chélates de Gadoliniummet en évidence la nécrose pancréa-tique qui se manifeste par une absencede rehaussement à la phase artérielle(aspect similaire à celui observé auscanner).

Les complications de la pancréatitesont également bien identifiées : pseu-dokystes, formation d’abcès, fistules,hémorragie, complications veineuseset artérielles et rupture canalaire setraduisant par une interruption ducanal pancréatique principal avecvisualisation d’un trajet fistuleux.

Place de l’IRM dansla pancréatite aiguë

Le scanner est l’examen de référencedans la pancréatite aiguë. Il est parti-culièrement utile en cas de doute dia-gnostique et il a une valeur pronos-tique élevée en démontrant l’extensiondes collections péripancréatiques et lanécrose pancréatique, ceci ayant aboutià un index de sévérité basé sur la com-binaison des deux signes précédents.Cependant, le scanner entraîne une ir-radiation importante car il est souventrépété, il nécessite une injection in-traveineuse de contraste iodé qui a étédémontré comme aggravant la micro-circulation pancréatique chez l’animalbien que ces données n’aient pas étéconfirmées chez l’homme [11]. L’IRMest comparable au scanner pour le dia-gnostic de pancréatite aiguë et l’esti-mation de la gravité de celle-ci. Si on

Anomalie de la jonctionbiliopancréatique

Cette anomalie est observée dans 1,5à 3 % des sujets et est définie par uncanal commun inhabituellement long(15 mm) [9]. Elle est retrouvée dans 33à 83 % des dilatations kystiques congé-nitales du cholédoque, l’hypothèseétant qu’elle est à l’origine d’un refluxdes enzymes pancréatiques dans la voiebiliaire principale aboutissant à laconstitution d’un kyste du cholédoque.De même, l’incidence du cancer de lavésicule biliaire est plus fréquente chezles patients ayant une anomalie dejonction.

Le pancréas annulaire

Le pancréas annulaire est une ano-malie congénitale rare mais bienconnue dans laquelle la tête du pan-créas entoure partiellement ou totale-ment le duodénum. La manifestationclinique la plus fréquente est une obs-truction duodénale notamment chezl’enfant. En IRM, on observe un tissuenserrant le deuxième duodénum d’in-tensité similaire au reste du pancréas[10].

Autres variantes

Les variantes du pancréas lui-mêmesont beaucoup plus rares. Une varianteclassique est l’agénésie du pancréasdorsal qui peut s’observer isolée ou as-sociée à un syndrome polysplénie qui

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Figure 2. - Pancréas divisum. 2a : IRM axiale HASTE : on aperçoit le canal pancréatique principal se jetant au dessus et en avant de la voie biliaire principale. 2b : Cholangiopancréato-IRM en coupe épaisse mettant en évidence le croisement du canal pancréatique principal.

ab

considère le score de Ranson commeméthode de référence, Arvanitakis etal. ont montré que la détection d’unepancréatite aiguë sévère était faite enIRM avec une sensibilité de 83 % etune spécificité de 91 % alors que lescanner avait une sensibilité de 78 %et une spécificité de 96 % [12]. Danscette étude, l’IRM pancréatique a étéréalisée avec injection intraveineusede sécrétine et chélates de Gadolinium.

L’IRM pancréatique a donc commeintérêt :

1) d’avoir une valeur diagnostiqueéquivalente à celle du scanner ;

2) de mettre mieux en évidence desdébris solides dans une collectionpéripancréatique. En prenant commedéfinition d’une collection non drai-nable, la mise en évidence de dé-bris supérieurs à 1 cm de diamètre,la sensibilité et la spécificité del’IRM était de 100 %, celle duscanner de 25 et 100 % dans l’étudede Morgan et al. [13].

3) de détecter une rupture canalaire(8 % de la série de Arvanitakis et al.[12]), ce qui peut avoir un impactdans la prise en charge ;

4) de donner des arguments d’orien-tation pour la cause de la pancréa-tite : lithiase biliaire, pancréas di-visum ; cela étant, à la phase aiguë,l’œdème pancréatique entraîne unecompression canalaire nette et lediagnostic de pancréas divisumpourrait être moins performant qu’àdistance.

Ainsi, bien qu’il existe des argumentspour privilégier l’IRM dans la pan-créatite aiguë, il n’en reste pas moinsque le scanner est toujours l’examende référence : il est plus accessible etmoins coûteux que l’IRM ; il peut êtreréalisé chez des patients en réanima-tion ; il est plus sensible pour la dé-tection de calcifications et de bullesd’air ; le temps d’examen est plus ra-pide au scanner qu’à l’IRM. Enfin, encas d’indication à la radiologie inter-ventionnelle, celle-ci est beaucoup plussimple sous tomodensitométrie [14].Contrairement au scanner, aujourd’huil’IRM du pancréas peut aussi donnerune information fonctionnelle et il aété démontré après administration in-traveineuse de sécrétine, qu’une dimi-

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nution de la distension du canal pan-créatique principal s’observait avec unscore de Ranson supérieur ou égal à3.

En conclusion, nous reprenons lestermes de la conférence de consensussur la pancréatite aiguë (25 et 26 jan-vier 2001) : « sous réserve d’une plusgrande accessibilité des appareils etd’une standardisation du protocole,l’IRM pourrait être proposée en rem-placement de la tomodensitométrie ;ceci est particulièrement vrai pour lesmalades avec ou à risque d’insuffi-sance rénale car elle utilise un produitde contraste de très faible toxicité pourapprécier le rehaussement vasculaire ».

La pancréatite chronique

Signes IRM

Les signes morphologiques rencontréesdans la pancréatite chronique en IRMsont similaires à ceux observés entomodensitométrie : une dilatationcanalaire, augmentation localisée duparenchyme ou atrophie généralementdiffuse et pseudokystes. Les calcifica-tions qui sont un des signes princepsde la tomodensitométrie ne sont pasfaciles à reconnaître en IRM et appa-raissent comme des vides de signaux.

Le pancréas peut apparaître anormal enpondération T1 avec saturation de lagraisse et après injection de chélates deGadolinium par diminution de l’in-tensité de signal avant injection deproduit de contraste et rehaussementinférieur à la normale ou hétérogèneaprès injection de produit de contraste.La principale difficulté concerne le dia-gnostic précoce de pancréatite chro-nique [15]. Ainsi, certains ont démontréqu’une diminution du rehaussementet/ou un retard du pic de rehausse-ment du pancréas avaient une sensi-bilité et une spécificité de 79 et 75 %pour le diagnostic de pancréatite chro-nique précoce.

Le deuxième intérêt de l’IRM est dedonner une imagerie canalaire du pan-créas. Les signes canalaires compren-nent une dilatation et une irrégularitédu canal pancréatique principal, unedilatation modérée et symétrique descanaux secondaires, des calculs qui

apparaissent comme des lacunes cer-clées par l’hyperintensité canalaire, dessténoses et l’existence de pseudokystes(Figure 3). Toutes ces anomalies sontbien identifiées sur les séquences enforte pondération T2 en coupes épaisseset en coupes fines. Les pseudokystessont fortement hyperintenses en T2,uniloculaires ou multiloculaires, etcommuniquent fréquemment avec lescanaux pancréatiques. L’IRM est par-ticulièrement intéressante pour mettreen évidence les pseudokystes, déter-miner s’il existe une communicationou pas (même si la CPRE est plus fiableet apprécier la composition interne despseudokystes : hémorragie, liquide pro-téique, débris nécrotiques) permettantd’adapter au mieux le traitement despseudokystes.

Le troisième intérêt de l’IRM est d’ap-précier la fonction pancréatique et lamorphologie canalaire après stimula-tion par injection intraveineuse desécrétine. Les anomalies décrites aucours de la pancréatite chronique sontles suivantes : a) une diminution du remplissage duo-

dénal qui est d’ailleurs peu corréléeaux anomalies morphologiques ;

b) une augmentation du calibre ducanal pancréatique principal avecune meilleure visualisation de celui-ci s’accompagnant d’une améliora-tion de la visualisation des canauxsecondaires seulement chez les pa-tients qui n’ont pas de sténosecanalaire [16] ;

c) un retard à la dilatation du canalpancréatique principal par rapportaux sujets normaux avec un pour-centage de variation plus bas chezles sujets avec pancréatite chro-nique.

d) parfois un remplissage acinaire quise traduit par l’augmentation pro-gressive de l’intensité de signal duparenchyme pancréatique. Ces ano-malies ont été observées chez despatients avec scanner sans parti-cularité et pourraient correspondreà un signe de pancréatite chroniqueprécoce [15].

Enfin, le rôle de l’imagerie est aussid’essayer de différencier les massespancréatiques observées dans la pan-créatite chronique de l’adénocarcinomedu pancréas. Ces lésions sont appelées

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Figure 3. - Pancréatite chronique calcificante.3a et 3b : Scanner avant et après injection de produit de contraste mettant en évidence de multiples calcifications pancréatiques dans unpancréas augmenté de taille. A noter la présence d’une prothèse biliaire et d’une aérobilie.3c : IRM séquence HASTE dans le plan axial. Le pancréas est augmenté de taille, a un aspect hétérogène et les calcifications sont nettementmoins biens vues qu’au scanner. 3d : Cholangiopancréato-IRM en coupe épaisse montrant la dilatation de la voie biliaire principale au dessus de la tête du pancréas et unaspect effilé de la voie biliaire principale dans son trajet pancréatique. Le canal pancréatique principal est dilaté, contient des lacunes, saterminaison est difficile à voir.

a

c

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pancréatites focales ou lésions in-flammatoires. Il semble très difficilede différencier morphologiquementune masse associée à la pancréatitechronique d’un adénocarcinome, l’ima-gerie canalaire pourra apporter des ar-guments intéressants avec un aspectnormal ou discrètement sténosé dansles lésions inflammatoires contrai-rement à la sténose habituellementobservée dans l’adénocarcinome. Ac-tuellement, l’histologie reste indis-pensable.

Place de l’IRM

Le scanner est l’examen de référencepour mettre en évidence les calcifica-

tions pancréatiques qui est un dessignes princeps de la pancréatite chro-nique ; cependant ces calcificationsexistent dans moins de 50 % des cas.L’IRM a indiscutablement sa place pourle diagnostic et le bilan des pseudo-kystes, l’imagerie canalaire pancréa-tique avec la recherche de sténoses, decalculs ou d’autres anomalies et l’ima-gerie canalaire biliaire à la recherched’une dilatation.

Les fistules pancréaticothoraciques sontdes complications rares de la pan-créatite qui se manifestent par descommunications entre le canal pan-créatique principal et l’espace pleural(fistule pancréaticopleurale) ou le mé-

diastin (pseudokystes médiatinaux) ;l’IRM est particulièrement intéressantecar elle permet de visualiser le trajet fis-tuleux [9].

Adénocarcinome

Signes IRM

L’adénocarcinome pancréatique estsouvent difficile à différencier du pan-créas normal sur des séquences en pon-dération T1 et T2 sans suppression degraisse car cette tumeur est peu diffé-rente du reste du pancréas. Ainsi, ladétection et la caractérisation reposentsur les séquences en pondération T1

Place de l’IRM

C’est actuellement un sujet largementdébattu car si certains articles ont pudémontrer que l’IRM était équivalenteau scanner pour le diagnostic et le biland’extension, d’autres montrent l’in-verse [18-21]. Nishiharu et al. retrou-vent une détection tumorale compa-rable mais un bénéfice à la tomoden-sitométrie notamment pour l’enva-hissement péripancréatique et vascu-laire [21]. Soriano et al., en comparantle scanner, l’écho-endoscopie et l’IRMmettent en évidence que la précisiondiagnostique la plus élevée est celle duscanner en ce qui concerne l’extensionde la tumeur primitive, l’extension lo-corégionale, l’envahissement vascu-laire, les métastases distantes, l’appré-ciation TNM et la résécabilité tumo-rale [20].

La possibilité de réaliser une imagerieparenchymateuse, canalaire pancréa-tique, biliaire et vasculaire, est biensûr l’originalité de l’IRM, cependantdans beaucoup d’institutions, le scannerreste la méthode d’imagerie de réfé-rence lors du diagnostic et du biland’extension du pancréas. Outre l’in-térêt du scanner pour la tumeur, grâceà une excellente résolution spatiale, ilpermet également des reconstructionsfines dans tous les plans et donc la re-cherche de contre-indications tech-niques comme une sténose du tronccoeliaque.

L’IRM est encore aujourd’hui endeuxième intention en cas de douteou lorsque le scanner et l’écho-endo-scopie sont peu concluants.

Autres tumeurs

Tumeurs endocrines

Ces tumeurs ont des temps de relaxa-tion T1 et T2 longs se traduisant pardes hypo-intensités prononcées en T1et des hyper-intensités nettes en T2.Elles sont donc bien visibles avantinjection de produit de contraste etégalement bien visibles après injectioncar elles sont hypervascularisées dansenviron 80 % des cas à la phase arté-rielle. Ce rehaussement peut être ho-mogène notamment dans les petites

avec suppression de graisse avant etaprès injection de Gadolinium. Typi-quement, l’adénocarcinome est unetumeur hypovasculaire, hypo-intenseen pondération T1 avec saturation degraisse avant injection et à la phaseartérielle (Figure 4). En raison de laprésence d’un abondant stroma fibreuxau sein de la tumeur, on observehabituellement un rehaussement tardifavec iso-intensité secondaire de lalésion. On peut aussi observer enamont de la lésion, une hypo-inten-sité du pancréas en T1 qui est le signed’une pancréatite chronique obstruc-tive où coexistent inflammation fi-breuse et atrophie parenchymateuse.

En dehors du syndrome tumoral,d’autres signes sont tout à fait impor-tants et également visibles en tomo-densitométrie : disparition des contourslobulés en regard de la lésion, dilata-tion canalaire avec dilatation bicana-laire pour une tumeur de la tête dupancréas (voie biliaire principale etcanal pancréatique principal) au-dessusde la lésion s’accompagnant d’une sté-nose en regard de la tumeur. L’IRMpeut permettre également le bilan d’ex-tension vasculaire (critères identiquesà ceux décrits en tomodensitométrie),ganglionnaire et plus à distance à larecherche de carcinose péritonéale oude métastases hépatiques. Les méta-stases hépatiques du cancer du pan-créas sont typiquement hypo-intensesen T1, hyperintenses en T2 et présen-tent un rehaussement périphérique à laphase artérielle et portale prenant l’as-pect d’un halo. L’IRM avec les sé-quences HASTE est très intéressantepour différencier les lésions bénigneskystes et angiomes à T2 long des mé-tastases hépatiques.

Certains auteurs ont proposé de réaliserune IRM après injection de chélates demanganèse (Mn-DPDP). Ce produit decontraste a une biocinétique particu-lière avec une grande proportion captéedans le foie mais aussi dans le pan-créas entraînant un rehaussement del’intensité du signal du parenchymepancréatique de 98 % [17]. L’utilisationde ce produit de contraste pourraitaugmenter la détection des tumeursdu pancréas mais il ne permet pasd’étudier le rehaussement vasculairedonc l’extension locorégionale.

tumeurs, en anneau ou diffusémenthétérogène dans les tumeurs plus vo-lumineuses. Elles ont donc des carac-téristiques fort différentes de l’adéno-carcinome. Par ailleurs, l’envahisse-ment vasculaire est beaucoup plus raremais peut se manifester par une obs-truction endoluminale. Le retentisse-ment canalaire est plus rare et plus dis-cret, lorsqu’il existe des métastases,elles sont hypervascularisées et enfin,le parenchyme hépatique avoisinantest le plus souvent normal [1].

Les performances du scanner et del’IRM semblent voisines [22]. Une foisencore, la séquence en pondération T1et saturation de graisse avant injec-tion et l’analyse multiphasique aprèsinjection incluant une séquence tar-dive sont les plus utiles (l’acquisitionau temps tardif permet de mettre enévidence des tumeurs endocrines squir-reuses avec fibrose abondante).

Lésions et tumeurs kystiques

Grâce à ces séquences fortement pon-dérées en T2, l’IRM a une sensibilitétrès élevée pour la détection des lé-sions et tumeurs kystiques du pan-créas. Une étude [23] a montré que laprévalence des lésions kystiques dupancréas est similaire à celle rapportéepar autopsie soit 19,6 % d’une popu-lation de plus de 1000 sujets. Ces kystessont le plus souvent simples et uniques.Les patients avec kystes multiples s’ob-servent surtout après 70 ans. Ces kystessont inférieurs à 10 mm de diamètredans 84 % des cas.

La sémiologie en IRM des tumeurskystiques est assez voisine de celledécrite en tomodensitométrie. Lecystadénome mucineux est unelésion dont le signal est variable enT1, le plus souvent hypo-intenseparfois hyper-intense lorsqu’il existedes remaniements hémorragiques ouun contenu riche en protides. Enpondération T2, le contenu est forte-ment hyperintense et on individua-lise bien l’existence de cloisonslorsqu’elles existent.

Le cystadénome séreux est typique-ment hypo-intense en T1, hyperintenseen T2, l’hyperintensité en T2 est lié aucontenu liquidien des multiples kystesqui composent la lésion. On peut ob-

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canalaires et l’éventuelle communica-tion ou non de la lésion kystique.Cependant, la résolution spatiale enIRM est inférieure à celle du scanneret l’appréciation de calcifications estbeaucoup plus difficile.

Métastases pancréatiques

Les tumeurs primitives les plus fré-quentes qui entraînent les métastasessont le cancer du rein, du poumon, dusein, du tube digestif et le mélanome.Le plus souvent, les lésions métasta-tiques sont multiples et nécrotiques,

un aspect particulier est celui des tu-meurs hypervascularisées à la phaseartérielle simulant des tumeurs endo-crines le plus souvent observées chezles patients avec antécédent de cancerrénal.

Les tumeurs intracanalairespapillaires et mucineusesdu pancréas

Ces tumeurs sont caractérisées par uneprolifération de l’épithélium pancréa-tique canalaire qui produit de la mu-cine. Trois types sont décrits : touchant

server une hypo-intensité centrale cor-respondant à la cicatrice qui peut êtrecalcifiée (Figure 5).

La tumeur solide et pseudopapillaireest assez reconnaissable en IRM : unecapsule épaisse hypo-intense en T1 etT2, un contenu variable en T1 souventhyperintense en raison de l’hémorragiefréquente et fortement hyperintenseen T2.

La place de l’IRM vis à vis du scannerdans la caractérisation des tumeurskystiques n’est pas claire ; l’avantageindiscutable est l’étude des structures

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Figure 4. - Adénocarcinome de la tête du pancréas. 4a : Cholangiopancréato-IRM en coupes épaisses mettant enévidence une for te d i la ta t ion des vo ies b i l ia i res in t ra e textrahépatiques ainsi qu’une dilatation du canal pancréatiqueprincipal.4b et c : Séquence IRM en écho de gradient en pondération T1(coupes frontales ) avant et après inject ion de chélates degadolinium. La tumeur peu visible avant injection, apparaîtnettement visible sous la dilatation bicanalaire. Elle est hypo-intense à la phase pancréatique.

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c

mètre, l’existence d’un syndrome demasse ou de nodules muraux, la dila-tation de la voie biliaire principale, laprésence de calcifications et l’existenced’un diabète. Hormis les calcifications,l’IRM est particulièrement intéressantedans cette maladie canalaire et est éga-lement indiquée dans le suivi desformes non opérées (atteinte isolée descanaux secondaires chez un sujetasymptomatique). Bien que la preuven’ait pas été faite, ces sujets ont unesurveillance annuelle par IRM [24].

Atteintes diversesdu pancréas

Pancréatite de la jante

Cette entité est appelée « groove pan-creatitis ». La jante est un espace limitépar la tête du pancréas, le duodénumet la voie biliaire principale. Les ano-malies qui atteignent la jante peuventêtre classées en quatre types : asso-ciées au pancréas, au duodénum, à desadénopathies et à la voie biliaire prin-cipale. La particularité de cet espaceest que la séreuse du deuxième duo-dénum est intimement reliée à la têtedu pancréas, ce qui explique l’intrica-tion des processus pathologiques. Lapancréatite de la jante peut se voirisolée ou associée à une atteinte plusimportante du pancréas. Elle s’observe

le canal pancréatique principal seul,les canaux secondaires seuls ou laforme mixte associant les deux.L’atteinte isolée du canal pancréatiqueprincipal peut être diffuse ou seg-mentaire et apparaît en IRM commeune dilatation modérée ou plus volu-mineuse du canal pancréatique prin-cipal. Cet aspect doit être différencié dela pancréatite chronique.

La forme localisée aux canaux secon-daires apparaît soit sous la forme d’unou plusieurs kystes séparés les uns desautres par du parenchyme pancréa-tique ou une forme plus coalescenteappelée « en grappes de raisins ». Cesdilatations ont le signal des structurescanalaires et apparaissent branchéessur le canal pancréatique principal encholangiopancréato-IRM (Figure 6).

La forme mixte qui associe les deuxest facile à diagnostiquer. Toutes peu-vent s’associer à une protrusion de lapapille qui accompagne surtout lesformes fortement mucosécrétantes.

L’intérêt de l’imagerie et plus particu-lièrement de l’IRM est à trois niveaux :

a) faire le diagnostic positif ;

b) prévoir l’extension de la maladie ;

c) rechercher une transformation ma-ligne.

Les signes qui orientent vers la mali-gnité sont l’atteinte du canal pan-créatique principal et notamment lors-qu’il est supérieur à 15 mm de dia-

au cours d’ulcère peptique perforé,après chirurgie gastrique, lors de lamigration de pseudokystes vers la paroiduodénale et surtout en cas de dystro-phie kystique sur pancréas aberrant.L’IRM met en évidence un tissu designal intermédiaire entre la tête dupancréas et le deuxième duodénum,hypo-intense en T1 par rapport auparenchyme pancréatique et iso-in-tense ou discrètement hyperintense enT2. La présence de multiples kystes, depetite taille, dans la paroi épaissie dela seconde portion du duodénumassocié au remaniement précédent esttrès caractéristique de dystrophie kys-tique du pancréas aberrant [25] (Fi-gure 7).

Pancréatite auto-immune

Il s’agit d’une pancréatite chroniqueisolée ou associée à des affections auto-immunes (syndrome de Gougerot-Sjögren, cholangite sclérosante, cir-rhose biliaire primitive, lupus érythé-mateux disséminé...). Elle est encoreappelée pancréatite sclérosante lym-phoplasmocytaire. En IRM, on observeune augmentation diffuse ou focale dela glande pancréatique avec dispari-tion de l’aspect lobulaire. L’absence oula rareté de l’inflammation péripan-créatique, l’absence d’atteinte vas-culaire, de calcification ou de collec-tion péripancréatique sont évocatrices.

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Figure 5. - Cystadénome séreux.5a : Séquence IRM HASTE en coupe axiale mettant en évidence une volumineuse formation kystique multicloisonnée.5b : Cholangiopancréato-IRM. La nature liquidienne de la lésion est responsable du fort hypersignal. Noter l’aspect stellaire caractéristique.

a b

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Figure 6. - TIPMP des canaux secondaires.6a : Séquence HASTE dans le plan axial mettant en évidence de multiples canaux secondaires dilatés de la tête du pancréas. 6b : Tomodensitométrie du même patient. Les dilatations canalaires sont moins évidentes.

a

b

a b

c

Figure 7. - Dystrophie kystique sur pancréas aberrant. 7a : Séquence IRM HASTE dans le plan axial. On individualisenettement dans la paroi duodénale des formations kystiques quisont hyperintenses en T2.7b : Séquence HASTE dans le plan frontal mettant en évidence ladilatation des voies biliaires car celle-ci est comprimée plus bas. 7c : IRM en écho de gradient après injection de chélates degadolinium dans le plan axial. La formation kystique reste hypo-intense.

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Il existe fréquemment des adénopa-thies péripancréatiques [26]. Il peutexister un rehaussement hétérogènedu pancréas parfois associé avec unrehaussement périphérique. La cho-langiopancréato-IRM peut révéler dessténoses et un aspect proche de la cho-langite sclérosante. Le signal de toutou partie de la glande pancréatique estdiminué en pondération T1 et aug-menté en pondération T2. Ces ano-malies diminuent ou disparaissentaprès traitement par corticoïde.

Le pancréas post-opératoire

L’IRM a démontré son utilité dans l’éva-luation des anastomoses pancréatico-digestives. Elle peut chercher des com-plications comme sténose, formationde calculs et fuite anastomotique.

Ainsi, l’IRM du pancréas a de multiplesindications pour l’exploration du pan-créas. C’est la meilleure méthoded’imagerie canalaire non invasive. Parses multiples séquences, elle permetaussi une imagerie parenchymateuseet vasculaire et peut représenter unexamen tout en un.

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TABLEAU IPLACE ACTUELLE DE L’IRM PAR RAPPORT AUX AUTRES MÉTHODES

TDM IRM Echo- CPREendoscopie

Variantes anatomiques + +++ ++ +++

Pancréatite aiguë +++ ++

Pancréatite chronique ++ ++ ++ +++

Rupture canalaire + ++ ++ +++

Tumeurs solides +++ ++ +++ –

Tumeurs kystiques ++ ++ +++

TIPMP ++ +++ +++ +

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