PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL RUMAH
SAKIT ISLAM SITI RAHMAHRuangan : Nama unit dan kamar pasien
dirawat
Departeman: Perawatan tempat pasien dirawat misal: perawatan
bedah, ICU, dsb
No MR: Tulis nomor rekam medis pasien
Tanggal masuk: Tulis tanggal masuk pasien dan jam masuk
Cara dirawat: Emergency : tidak direncanakan missal : kasus
kecelakaaan
Elektif : direncanakan untuk rawat inap , misal : rencana
operasi
I. Identitas Pasien
1. Nama pasien: tulis nama pasien
2. Umur
: tulis umur pasein3. Alamat
: tulis alamat pasien4. Jenis Kelamin: tulis jenis kelaminII.
Diagnosa waktu masuk : tulis diagnosa medis pasien
III. Pindah keruangan : tulis nama ruangan dan tanggal
pindah
IV. Faktor resiko selama dirawat
1. Intra vena kateter : tulis lokasi, tgl pemasangan dan lepas,
nama pemasang, total hari
dan tanggal ditemukan infeksi
2. Urine kateter : tulis lokasi, tgl pemasangan dan lepas, nama
pemasang, total hari, dan tanggal ditemukan infeksi
3. Ventilasi mekanik : tulis lokasi pemasanan ETT, tgl
pemasangan dan lepas , nama
pemasang, lama pemasangan dan tanggal ditemukan infeksi.
4. Lain lain : tulis bila terpasang drain, NGT , cimino, dll
Faktor penyakit : tulis bila hasil pemeriksan HBS Ag,Anti HCV,
anti HIV dan
hasil laboratorium.
Hasil radiology : tulis hasil pemeriksaan radiologyV. Tindakan/
operasi
1. Diagnosa : tulis diagnosa medis
2. Tanggal operasi : tulis tanggal dilakuan operasi dan lama
operasi3. Jenis operasi : tulis jenis operasi bersih, bersih
tercemar, tercemar dan kotor.4. Tindakan operasi : cito atau
elektif ( operasi direncanakan )5. ASA score : tulis ASA score 1 s/
d 5
VI. Komplikasi
1. ILO
: tulis bila ada ditemukan infeksi luka operasi setelah
berapa lama /hari dan hasil kultur bila dilakukan
2. ISK : tulis bila ada ditemukan ada infeksi saluran kemih
dan
hasil kultur bila dilakukan
3. Pneumoni : tulis bila sitemukan dan lama pasien tirah baring
atau
pasien memakai ventilator dan hasil kultur bila dilakukan.
4. Infeksi aliran darah primer: tulis bila ditemukan phlebitis
setalah pemasangan infus
berapa lama/hari dan hasil kultur bila dilakukan
5. Lain lain : tulis bila ditemukan decubitus, merah merah di
kulit /
lipat paha, dsb dan hasil kultur bila dilakukan.
VII. Pemakaian antibiotika :
Tulis nama AB , dosis pemberian , cara pemberian, tanggal mulai
diberikan dan tgl selesai.
Tulis bila ada pemberian antibiotika pre operasi ,selama operasi
dan sesudah operasi.
VIII Keluar rumah sakit
1. Tgl keluar RS/ pindah/ meninggal : tulis tgl pulang/pindah RS
atau meninggal
2. Pindah ke RS
: tulis nama RS
3. Diagnosa akhir
: tulis diagnosa akhir
Keterangan :
1. Formulir surveilans diisi oleh pelaksana inok di ruangan yang
diberi tugas dan diketahui oleh Koordinator Unit2. Setiap pasien
baru dilengkapi formulir surveilans 3. Pasien dari UGD diisi oleh
perawat UGD dan dilanjutkan di ruangan perawatan
4. Pasien yang masuk dari admission/ Poliklinik diisi oleh
perawat di ruangan5. Pasien post operasi pada bagian
Tindakan/Operasi oleh Perawat OK dan diserahterimakan ke Perawat
Ruangan
6. Laporan dikirim ke komite PPI / INOK 7. Pada bagian akhir
dapat ditulis tanggal kontrol, khususnya pasien post operasi8.
Formulis surveilans pasien operasi pulang yang kontrol ke
poliklinik akan diserahkan oleh pelakana inok di ruangan ke perawat
poli untuk diisi.
Padang, 18 Desember 2013 Dr. Lillah Sp.PK Ketua KPPI
