RECURRENT MISCARRIAGE
KEGUGURAN BERULANGSeorang wanita usia 32 tahun datang untuk
menjalani evaluasi setelah tiga kali mengalami keguguran
berturut-turut. Sebelum ketiga keguguran ini, ia pernah mencapai
kehamilan sukses. Pasien melaporkan tidak ada masalah medis ataupun
bedah sebelumnya. Pada kegugurannya yang pertama, perdarahan
uterine dan kejang-kejang mulai terjadi saat usia gestasi memasuki
minggu ketujuh, dan evaluasi ultrasonografik memperlihatkan kantong
gestasi kosong dengan ukuran seperti usia gestasi 6 minggu. Pada
kehamilan berikutnya, ia datang dengan keguguran usia minggu
kedelapan. Keguguran ketiga diidentifikasi melalui test
ultrasonografi setelah embrio yang mati berukuran 7,5 minggu.
Bagaimana seharusnya menangani dan mengevaluasi kasusnya ?MASALAH
KLINISKeguguran adalah kehilangan kehamilan secara spontan sebelum
usia gestasi 20 minggu. Diantara 10% kehamilan, keguguran adalah
suatu peristiwa yang diakui secara klinis, dan diantara 20%
kehamilan lainnya, keguguran hanya dimanifestasi sebagai
peningkatan kadar gonadotropin korionik manusia sebelum atau
menjelang mens. Mayoritas keguguran yang terjadi sebelum usia
gestasi 10 minggu, adalah akibat kromosom aneuoploidies yang
terjadi dari berbagai peristiwa nondisjunsional yang baru dan akan
turunan, dimana peristiwa ini lebih sering terjadi pada keguguran
yang sangat dini. Tingkat keguguran meningkat bersamaan dengan usia
maternal kurang dari 18 tahun atau pada usia 35 tahun atau lebih,
dimana terjadi peningkatan jumlah keguguran sebelumnya dan juga
peningkatan paritas. Peningkatan tajam tingkat keguguran ini pada
wanita usia 35 tahun atau lebih, sebagian adalah akibat peningkatan
aneuploidies sehubungan dengan oosit yang semakin tua.Keguguran
kambuhan yang didefinisikan sebagai kehilangan tiga kehamilan
berturut-turut atau lebih, terjadi diantara sekitar 1% dari
pasangan yang berupaya untuk melahirkan anak. Tingkat keguguran ini
lebih tinggi dibandingkan apa yang diharapkan jika keguguran hanya
terjadi akibat peluang, yang mengungkapkan adanya predisposisi pada
sejumlah pasangan. Banyak ahli menganggap kehilangan dua kehamilan
berturut-turut sebagai sesuatu yang cukup untuk mendiagnosa
keguguran berulang, karena tingkat keguguran adalah sama dengan
keguguran setelah kehilangan tiga kehamilan berturut-turut. Dua
keguguran berturut-turut terjadi 5% dari pasangan yang aktif secara
reproduktif dan bahkan diantara sebagian besar wanita usia 35 tahun
atau lebih. Bagi banyak pasangan, evaluasi tidak menggambarkan
penyebab, dan dalam sejumlah kasus, hal ini menimbulkan temuan yang
tidak terkait ataupun pengobatan yang tidak penting.Sebagian besar
wanita dengan keguguran kambuhan mengalami keguguran berulang sejak
dini, baik karena kegagalan perkembangan embrio yang dapat
dibuktikan secara ultrasonografik ataupun kematian embrionik
sebelum usia gestasi 10 minggu, akan tetap tanda dan gejala
keguguran ( seperti perdarahan uterine dan kejang-kejang ), dapat
terlihat setelah 10 minggu. Sebagian besar keguguran berulang dini
adalah akibat aneuploidy kosneptus, maskipun hal ini kurang umum
dibandingkan dengan keguguran sporadic. Proporsi yang lebih kecil
dari wanita dengan keguguran kambuhan, mengalami keguguran
terlambat ( kematian konseptus pada usia gestasi 10 minggu atau
setelah 10 minggu), biasanya sebelum 15-16 minggu. Penyebab dan
tingkat kambuhan dari keguguran terlambat ini, dapat berbeda dari
wanita dengan keguguran dini.Keguguran berulang atau kambuhan
adalah masalah yang sangat menyakitkan. Penyebabnya banyak dan
multifaktorial, dan terkait dengan kesalahan informasi, yang dapat
menimbulkan kekecewaan terhadap pasangan dan dokternya. STRATEGI
DAN BUKTIEvaluasiDokter harus menentukan sifat determinan
kehilangan kehamilan sebelumnya, terutama dalam usia gestasi
sesungguhnya pada waktu kematian kandungan ( bukan saat permulaan
gejala ). Riwayat medis dan obstetric mencakup sifat-sifat yang
mengungkap syndrome antiphospholipid misalnya trombosis atau
kematian fetal, ataupun kemungkinan malformasi uterina misalnya,
presentase breech. Diabetes ataupun penyakit tiroid yang tidak
terkontrol dengan baik pada kehamilan dini, selalu disertai dengan
keguguran, akan tetapi penyakit yang terkontrol dengan baik, tidak
demikian. Pengujian terhadap kondisi ini tidak direkomendasikan
untuk kepentingan indikasi tunggal keguguran berulang. Obesitas,
kebiasaan merokok, pemakaian alkoholdan penggunaan cafein tingkat
sedang sampai berat dapat menyebabkan keguguran sporadic, akan
tetapi hubungan diantara kondisi ini dan keguguran kambuhan atau
berulang, masih belum diselidiki secara luas dan masih belum pasti.
Tidak ada bukti yang baik bahwa aktivitas fisik, termasuk aktivitas
seksual dan latihan menyebabkan keguguran.5 sampai 15% dari wanita
dengan keguguran berulang telah mendapat titer antibodi anti
phospholipid yang sangat penting secara klinis, bila dibandingkan
dengan 2-5% dari pasien obsetric yang tidak diseleksi.karena
hasilnya mungkin positif setelah diseleksi, maka syndrom
antiphospholipid harus didiagnosa hanya apabila dua test
memungkinkan dilaksanakan dengan jarak waktu 12 minggu atau lebih.
Juga sudah umum untuk menscreening pasien dengan keguguran kambuhan
terhadap trombophilias. Meskipun masih belum pasti apakah screening
ini terjamin atau tidak. Studi kontrol kasus telah memperlihatkan
hubungan paling rendah ( rasio odds 2-3 diantara keguguran kambuhan
dan trombophilias seperti mutasi Laiden faktor V dan mutasi
protrombin G20210A. Akan tetapi, hubungan-hubungan tersebut
cenderung menjadi semakin kuat untuk kematian fetal, seperti mati
dalam kandungan setelah usia gestasi 20 minggu, sehingga kehilangan
kehamilan dini secara berulang, dan beberapa studi penelitian
kohort prospektif berskala besar, masih belum memperlihatkan
hubungan signifikan antara trombophilias dan kehilangan kehamilan
sporadic. Selanjutnya, banyak trombophilias sudah umum terjadi pada
populasi umum, dan sebagian besar wanita dengan trombophilias,
mengalami kehamilan normal.Malformasi uterina, dan sebagian uterus
septate, dideteksi pada 10-25% dari wanita dengan keguguran
berulang, akan tetapi hanya diantara 5% dari kelompok kontrol, dan
evaluasi rongga uterina ( terutama untuk mencari septum),
direkomendasikan oleh organisasi profesional pada wanita dengan
keguguran berulang. Insufisiensi vaskular diduga mendasari
keguguran pada kasus uterus suptate.Satu pasangan (lebih sering
wanita), mendapat penatalaksanaan dengan penyeimbangan kromosom
diantara 3-6% kasus keguguran berulang. Abnormalitas yang paling
umum adalah translokasi, baik yang bersifat reciprocal atau
robertsonian ( yang meliputi dua kromosom akrosentrik nonhomologous
dan homologous [ kromosom 13, 14, 15, 21, dan 22.]). Karyotyping
parental berbiaya tinggi dan tidak selalu dicakup oleh para wajib
pajak pihak ketiga. Karena pengobatan yang ada ( fertilitas in
vitro [IVF] dengan diagnosis preimplantasi genetik) belum
memperlihatkan peningkatan hasil yang memuaskan, bila dibandingkan
dengan konsepsi atau kehamilan yang spontan, maka beberapa pasangan
dapat memilih untuk melupakan test kariotipe parental.Meskipun
masih controversial, namun sebagian ahli merekomendasikan analisis
kariotipe konseptus pada pasangan dengan keguguran berulang untuk
menghindari evaluasi dan pengobatan yang tidak penting , karena
konseptus aneuploid mengindikasikan kemungkinan keberhasilan
kehamilan berikutnya lebih besar. Jika analisis kariotipe tidak
mungkin karena kegagalan kultur sel, maka hibridisasi genomic
komparatif dapat dipertimbangkan. Test ini memberikan sebagian
besar informasi yang diberikan oleh analisis sitogenetik, dan juga
data tentang beberapa wilayah kromosom yang lebih kecil
dibandingkan apa yang diidentifikasi dengan analisis kariotipe
tradisional. Hibridisasi genomic komparatif tidak dapat
mengidentifikasi keseimbangan translokasi.Meskipun setiap infeksi
virus dan bakteri yang menyebar ke uterus dapat menyebabkan
keguguran sporadic, namun hal ini bukan merupakan penyebab infeksi
yang terbukti sebagai penyebab dari keguguran berulang. Sehingga,
test screening terhadap ureaplasma, clhamydia dan agen infeksi
tidak direkomendasikan untuk evaluasi keguguran kambuhan atau
keguguran berulang. Pengobatan anomaly uterinaSebagian besar ahli
merekomendasikan resecsion hysteroscopic terhadap septum uterina
pada wanita dengan keguguran berulang, rekomendasi ini didasarkan
kepada studi retrospectif dan observasi yang tidak terkontrol dan
juga pada serangkaian kasus. Akan tetapi, data dari berbagai
percobaan yang dirancang dengan baik yang mendukung praktek ini
masih lemah, dan juga dideteksi pada wanita nulliparous dengan
septa, dan hasil yang baik tanpa bedah. Karena sebagian wanita
dengan bicornuate ataupun unicornuate uterus, memiliki hasil
obstetric yang baik, dan perbaikan atas abnormalitas ini lebih
invasif dibandingkan reseksi septum dan berhubungan dengan resiko
komplikasi, perbaikan abnormalitas ini umumnya tidak
disarankan.Penanganan abnormalitas genetikMeskipun prognosis ini
bervariasi, bergantung kepada abnormalitas, namun hasil kehamilan
diantara pasangan dengan translokasi yang seimbang, lebih baik
dibandingkan apa yang mungkin kita antisipasi. Secara keseluruhan,
ada peningkatan sampai 70% peluang kelahiran hidup tanpa
intervensi. Risiko bayi lahir hidup dengan trisomi translokasi
adalah rendah, umumnya di bawah 1%. IVF dengan dignosis genetik
preimplantasi, telah dipergunakan sebagai upaya untuk meningkatkan
hasil tersebut. Akan tetapi, kemungkinan kelahiran normal atau
seimbang yang tinggi dengan tanpa intervensi, justru membuat
manfaatnya patut dipertanyakan.Untuk meningkatkan kemungkinan
keberhasilan kehamilan, screening genetic preimplantasi terhadap
biopsi blastomere dengan IVF, telah direkomendasikan untuk mencegah
transfer embrio abnormal secara kariotipik pada pasangan suami
istri dengan kariotipe normal. Akan tetapi, pendekatan ini tidak
didukung dengan percobaan acak yang dilaksanakan secara tepat. Juga
dalam sebuah percobaan acak yang meliputi wanita yang menjalani IVF
dan yang mengalami peningkatan resiko terhadap keguguran. karena
usia, penggunaan IVF dengan screening genetik preimplantasi, tidak
meningkatkan secara nyata kemungkinan keberhasilan kelahiran hidup.
Temuan ini dapat dijelaskan sebagian dengan kromosom mosaicism pada
embrio dengan diskordansi di antara kromosom pada blastomer biopsi
dan fetus yang terjadi. Penggunaan hibridisasi genomic comparative,
yang memiliki resolusi yang lebih baik, dengan biopsy polar body
dan kajian kontribusi kariotipe dari oosit, dapat meningkatkan
keberhasilan screening genetik preimplantasi dari blastomer, tetapi
percobaan diperlukan untuk mengevaluasi penggunaannya pada pasangan
dengan keguguran berulang.Intervensi immunologisMeskipun
alloimunitas telah dihipotesiskan sebagai penyebab keguguran
berulang, namun percobaan acak terhadap immunisasi paternal
leukosit, tidak memperlihatkan peningkatan derajat kelahiran, dan
administrasi makanan dan obat sekarang memerlukan persetujuan
penyelidikan obat untuk penggunaan produk biologis ini. Selain itu,
kajian ulang Cochrane atas tujuh percobaab memperlihatkan bahwa
immunoglobulin intravena tidak memiliki manfaat yang signifikan
dalam hal tingkat kelahiran di antara pasangan dengan keguguran
berulang. BIDANG-BIDANG KETIDAKPASTIANbeberapa ahli telah
mempertanyakan hubungan keguguran kambuhan dengan antibody
antiphospolipid, dan persatuan tugas internasional terbaru
menyimpulkan bahwa studi penelitian masa depan, yang menggunakan
test antiphospolipid dengan konfirmasi pada sebuah laboratorium
sentral, akan bersifat informatif. Terapi antikoagulan diberikan
secara umum bagi wanita dengan riwayat keguguran berulang dan
antibodi antiphospolopid, dan direkomendasikan dalam berbagai
pedoman publikasi, meskipun hasil percobaan terbaru ini memicu
kontroversi di lapangan.Pengobaan wanita dengan keguguran berulang
yang juga menimbulkan trombophilia bawaan, belum diselidiki dengan
baik, sehingga tidak ada rekomendasi tentang effikasi pengobatan
yang dibuat, hasil percobaan pengobatan yang meliputi wanita dengan
keguguran berulang, dan trombophilia bawaan, masih dinantikan.
Berbagai penelitian terbaru tidak memperlihatkan bahwa pengobatan
dengan heparin berat molekul rendah dan aspirin dosis rendah pada
wanita dengan keguguran berulang dapat bermanfaat. Percobaan ekstra
terhadap heparin berat molekul rendah pada wanita dengan keguguran
berulang yang belum dijelaskan, kini masih dalam proses (
pencegahan aborsi berulang dengan enoxaparine dan keefektifan
terapi dalteparin sebagai intervensi pada kehilangan kehamilan
berulang).Ada kemungkinan bahwa abnormalitas genetik yang tidak
terdeteksi dengan test kariotipe, melainkan peran pada sejumlah
kasus keguguran berulang atau sporadic. Beberapa gangguan gen
tunggal ada disertai dengan keguguran kambuhan atau sporadic.
Abnormalitas genetik yang dilaporkan adalah berhubungan dengan
keguguran berulang , meliputi inaktivasi kromosom X, plasenta
mosaicism, abnormalitas pada DNA sperma, dan delesi kecil ataupun
penambahan yang di deteksi dengan cara hibridisasi genomic
komparatif.Berbagai fibroid submukosa dan intramural disertai
dengan peningkatan resiko kehamilan yang berakhir dengan keguguran.
Manfaat miomektomi masih belum pasti dan hanya dilaporkan oleh
laporan laporan tentang hasil yang lebih baik setelah bedah di
bandingkan sebelum bedah. Bedah yang paling ekstensif adalah
mengangkan mioma uterina yang meliputi laparoskopi ataupun
laparotomi, yang menimbulkan bahaya terhadap kehamilan berikutnya (
misalnya, resiko pecahnya ketuban, dan pengaruhnya terhadap
kemungkinan keguguran berulang, juga belum dapat dipastikan
).Resiko keguguran berulang dapat meningkat diantara wanita dengan
ovari polikistik sindrom. Akan tetapi, tingkat keguguran berikutnya
di antara wanita dengan keguguran berulang dengan ovari polikistik
yang dideteksi pada pemeriksaan ultrasonografi, tidak lebih tinggi
di bandingkan wanita dengan keguguran berulang yang tidak memiliki
ovari polikistik, dan tingkat keguguran setelah induksi ovulasi,
tidak secara terus menerus lebih tinggi diantara wanita dengan
dengan sindrom ovari polikistik dibandingkan wanita lain. Penurunan
hormon luteinezing dengan agonis yang bereaksi lama dari hormon
pelepas gonadotropin pada wanita dengan sindrom ovari polikistik,
keguguran berulang, dan hipersekresi hormon luteinezing tidak
berhasil meningkatkan keberhasilan derajat kehamilan pada suatu
percobaan acak terkontrol. Beberapa studi penelitian telah
memperlihatkan resistensi insulin yang lebih besar pada wanita
dengan keguguran berulang dibandingkan wanita dengan indeks masa
tubuh yang sama dan kehamilan yang sukses, sekalipun tanpa sindrom
ovari polikistik. Meskipun data lemah tentang penggunaan metformin
pada wanita dengan keguguran kambuhan, namun penggunaannya masih
belum terbukti menurunkan resiko keguguran diantara wanita dengan
sindrom ovari polikistik.PEDOMANPerguruan tinggi obstetrisian dan
ginekologis amerika, Royal collage obstetrisian dan ginekologis,
dan juga American Society for Reproductive Medicine, telah
mempublikasikan pedoman untuk evaluasi dan manajemen keguguran
berulang. Rekomendasi yang diberikan disini, umumnya sejalan dengan
pedoman ini.
KESIMPULAN DAN REKOMENDASIBagi pasien dengan keguguran berulang
seperti wanita yang digambarkan pada tulisan ini, kami
merekomendasikan pengambilan riwayat medis dengan perhatian khusus
terhadap riwayat trombosis pribadi atau keluarga, penyakit
autoimun, ataupun penyakit diabetes yang nyata secara klinis
ataupun penyakit tiroid, dan pengujian penyakit autoimun
antiphospolipid, dan kemungkinan abnormalitas kariotipe parental.
Kami merekomendasikan pemberian heparin pada dosis prophilaktik dan
aspirin dosis rendah selama kehamilan berikutnya pada wanita dengan
sindrom antiphospolipid, meskipun kami menyadari bahwa percobaan
percobaan terbaru ini menimbulkan sejumlah pertanyaan tentang
kebutuhan terhadap heparin pada wanita yang tidak memiliki riwayat
trombosis. Dengan adanya percobaan percobaan terbaru yang tidak
memperlihatkan manfaat terapi antikoagulan pada wanita dengan
keguguran berulang idiopatik maka kami sekarang tidak
merekomendasikan terapi antikoagulan pada wanita lain dengan
keguguran berulang atau keguguran kambuhan.Sebagian besar ahli
justru merekomendasikan bahwa septum uterine ataupun abnormalitas
intrauterina yang akan diobati dengan cara-cara histeroskopi
sebelum kehamilan berikutnya, selalu diupayakan, akan tetapi data
dari percobaan acak, begitu lemah untuk memperlihatkan bahwa
strategi ini dapat meningkatkan hasil. Beberapa ahli justru
merekomendasikan IVF dengan diagnosis genetik preimplantasi untuk
pasangan dimana satu atau dua orang adalah pembawa translokasi akan
tetapi prosedur ini berbiaya mahal dan tidak dapat meningkatkan
tingkat kelahiran, bila dibandingkan kehamilan spontan. Memperoleh
kariotipe konseptus dari keguguran berikutnya, mungkin memberikan
manfaat prognostic yang paling rendah, akan tetapi efek informasi
ini terhadap pembuatan keputusan klinis, masih belum pasti.
Pasangan harus diinformasikan bahwa bukti yang baik masih sangat
sedikit Untuk mendukung beberapa intervensi yang umum dipergunakan
untuk keguguran berulang dan bahwa observasi adalah strategis
logis, karena tanpa intervensi, maka kehamilan berikutnya akan
menimbulkan kelahiran hidup untuk sekitar dua pertiga pasangan.
DAFTAR PUSTAKA1.WWW.NEJM.COM
KIKI PUTRI ANRIANI HARAHAP (07171043) Fakultas Kedokteran Umum
Univ.Abulyatama Aceh KKS SMF Obstetri dan Ginekologi
RSUD.DR.R.M.Djoelham Binjai Page 9
