Air terdapat di tubuh manusia sekitar 60%. Total cairan tubuh didistribusikan pada ekstraseluler dan intraseluler (Gbr.1). Ruang intraselular adalah bagian cairan terbesar dan berisi dua pertiga dari total cairan tubuh (sekitar 30-40% dari berat badan). Bagian ekstraseluler terdiri dari sepertiga total cairan tubuh, terutama dalam interstitium; hanya 25% dari cairan ekstraseluler terdapat di intravaskuler (5% berat badan). Distribusi elektrolit bervariasi antara ekstraseluler maupun intraseluler.Natrium merupakan elektrolit penting dalam organisme manusia dan dapat dianggap sebagai kation ekstraseluler yang paling penting dalam hal efek osmotik [1]. Meskipun asupan natrium dan air tidak selalu sama, konsentrasi natrium biasanya dipertahankan dalam kisaran fisiologis 135-145 mmol/l. Konsentrasi natrium ekstraseluler adalah 10 kali lebih besar dari konsentrasi natrium intracellular. Gradien konsentrasi ini merupakan syarat penting dari proses eksitasi transmembran dan transpor aktif dari membran sel. Untuk mempertahankan gradien ini, natrium secara aktif diangkut dari intraseluler ke kompartemen ekstraseluler oleh Na+/K+ -ATPase, ion pengangkut yang terdapat di dalam membran sel. Natrium dan homeotasis cairan berperan penting. Konsentrasi dan osmolalitas natrium dapat dikendalikan melalui manipulasi dari homeostasis cairan.Natrium dan anion terkait, terutama bikarbonat dan chlonde, berperan sekitar 65% dari aktivitas osmotik dalam plasma darah maupun ekstrasel [2]. Konsentrasi natrium sangat penting, oleh karena itu, untuk menjaga tonisitas ekstraseluler, hal tersebut dikontrol oleh difusi cairan melalui membran sel sehingga mengatur volume ekstraseluler [3, 4]. Glukosa merupakan zat lain yang memberikan kontribusi sebagai serum tonsisitas. Karena glukosa bukan merupakan membran permeabel, glukosa terdapat di ruangan ekstrasel. Sebaliknya, substansi lainnya seperti etanol, matanol dan urea dianggap sebagai osmolit yang tidak efektif karena mereka dengan bebas dapat melintasi membran sel dan oleh karena itu tidak menyebabkan pergeseran cairan yang signifikan [5]. Mekanisme homeostatik mempertahankan serum osmolalitas dalam fisiologi sekitar 275 290 mosmol/kgH2O [6]. Osmolalitas plasma darah dapat diperkirakan melalui persamaan berikut :Homeostasisais merupakan keseimbangan antara asupan cairan dan pengeluaran cairan, keduanya dipengaruhi oleh unsur-unsur yang terkontrol maupun yang tidak terkontrol. Asupan cairan diperoleh dari nutrisi yang mengandung barbagai jumlah air, sedangkan asupan air dikontrol disesuaikan dengan sensasi rasa haus. Ekskresi air terjadi tanpa terkendali melalui ginjal selama ekskresi nitrogen dan ekstrarenal keluar melalui keringat dan melalui saluran pencernaan. Sebaliknya, ekskresi air dari renal dikendalikan di bawah pengaruh hormon antidiuretic (ADH) [8]. Mekanisme yang dikendalikan melalui asupan air dan ekskresi bertanggung jawab untuk menjaga homeostasis dan kompensasi untuk asupan air yang hilang atau tak terkendali. Deteksi perubahan osmolalitas serum dan fluktuasi volume sirkulasi darah penting dalam regulasi homeostasis.Homeostasis natrium diatur secara ketat oleh ginjal melalui interaksi dari beberapa mekanisme neurohormonal (Gbr. 2). Interaksi ini melibatkan aldosteron renin angiotensin sistem (RAAS) dan B-type natriuretic peptide (BNP) [9] untuk menjaga keseimbangan antara asupan natrium dan ekskresi, meskipun ekskresi merupakan kunci aspek ini [5]. Sekitar 95% dari ekskresi natrium terjadi melalui ginjal dan fungsi ini mempunyai peran penting dalam mengatur volume ekstrasekuler dan fungsi fisiologis yang terkait dengan berbagai organ. Hal ini dapat dicapai melalui sekresi dosterone dan ANP. Faktor lain yang sedikit berpengaruh adalah angiotensin II, ADH, dopamin, saraf simpatis dan prostaglandin di ginjal [5].Gangguan mekanisme peraturan yang disebutkan di atas menyebabkan penyimpangan dalam konsentrasi natrium dari normal dengan rentang 135-145mmol/l. Gangguan ini umumnya disebut dengan disnatremia, yang meliputi hipo dan hipernatremia, dan umumnya mencerminkan gangguan di sistem homeostasis air. Disnatremia adalah salah satu gangguan elektrolit yang paling sering terjadi pada pasien rawat inap [2], terutama pada pasien kritis yang membutuhkan perawatan intensif.Hiponatremia adalah penurunan konsentrasi natrium kurang dari 135 mmol/l [9, 11]Hiponatremia merupakan gangguan elektrolit tersering yang terjadi pada pasien rawat inao, dilaporkan hingga 40% dari pasien yang masuk rumah sakit [12]. Pada pasien dengan kondisi kritis. Kejadian hiponatremia dilaporkan hingga 30% [13]. Frekuensi hiponatremia yang sangat tinggi dalam beberapa sub kelompok pasien-ICU-pasien, termasuk pasien bedah saraf dengan perdarahan subarachnoid [14] dan pasien dengan sirosis hati [15].Hiponatremia ditandai dengan pengurangan natrium pada ekstraseluler. Kondisi ini pada dasarnya terjadi sebagai akibat dari relatif maupun absolut dari kelebihan total air dalam tubuh terutama dengan zat-zat terlarut dalam ekstraseluler [5]. Dua bentuk hiponatremia dapat terjadi adalah: hipotonik dan non hipotonik.Hipotonik atau hipo osmolar hiponatremia ditandai dengan kelebihan cairan bebas pada natrium di ekstraseluler. Hal tersebut dapat terjadi, oleh karena itu dapat digambarkan sebagai pengenceran hiponatremia dan merupakan bentuk yang paling umum dari gangguan elektrolit pada pasien ICU [9]. Hiponatremia hipotonik terjadi karena retensi air dengan pengenceran elektrolit di ekstraseluler atau penurunan air tidak sesuai dengan tingkat kehilangan elektrolit. Efek ini menyebabkan hipo-osmolalitas [16]. Dalam praktek klinis, tiga bentuk utama hiponatremia hiponatremia hipotonik dapat terjadi tergantung dari volume intravaskular: hipovolemi, euvolemik, dan hipervolemi.Hiponatremi hipovolemik terjadi karena penurunan jumlah volume cairan dalam tubuh dan juga natrium secara banyak. Jenis hiponatremi ini dapat disebabkan oleh renal dan ekstrarenal (Tabel 1). Pengukuran konsentrasi kadar natrium urin dapat digunakan untuk mencari etiologi; konsentrasi natrium urin > 20 mmol/l menyebabkan penyakit ginjal dan bila konsentrasi lebih rendah dapat menyebabkan penyakit extrarenal [17]. Penggunaan berlebihan diuretik, khususnya diuretuk thiazide merupakan penyebab paling umum dari hiponatremia hipovolemik. Diuresis osmotik merupakan kemungkinan lain penyebab hiponatremia hipovolemik dan umumnya terjadi karena hiperglikemia dengan glukosuria atau setelah diberikan infus manitol. Pada pasien dengan Diabetus Mellitus, ketonuria juga dapat terjadi dengan ekskresi natrium ginjal [17]. Insufisiensi adrenal primer yang berhubungan dengan penyakit Addison ditandai dengan hiponatremia. Peningkatan ekskresi bikarbonat terjadi pada pasien dengan asidosis tubular ginjal karena kekurangan karbonat anhidrase. Nefropati juga dapat menyebabkan penyakit ginjal kronis, seperti ginjal polosiklik, induksi analgesik nephropaty, atau pielonefritis kronis [17]. Sebuah sindrom klinis yang menghasilkan hiponatremia hipovolemik adalah cerebral salt-wasting stndrom yang banyak terjadi pada pasien ICU, seperti subaraknoid hemoragik, trauma otak, atau setelah tindakan pembedahan [19]. Mekanisme patofisiologi dari sindrome tersebut tidak sepenuhnya diketahui. Cedera serebral meningkatkan ANP dan BNP dengan natriuresis dan polyuria menyebabkan hipovolemia dan hiponatremia [19].Penyebab hipovolemik hiponatremi ekstrarenal lainnya termasuk kehilangan cairan yang belebihan, peningkatan kehilangan cairan karena demam atau peradangan (pankreatitis, peritonitis, obstruksi usus dan luka terbakar) [16].Manifestasi klinis dari hipovolemik hiponatremi adalah penurunan volume ekstraseluler dan termasuk hipotensi ortostatik, takikardi, mukosa dan kulit keringm kehilangan berat badan dan rasa haus.Euvolemik hiponatremi ditandai dengan peningkatan sedikit peningkatan volume ekstraseluler dengan natrium yang relatif tetap. Diagnosis klinis sulit dinilai karena kurangnya tanda-tanda hipo atau hipervolemia. Beberapa kondisi klinis yanng terkait dengan hiponatremia (tabel 1). Sindrome yang berbeda dari sekresi ADH (SIADH) merupakan penyebab gangguan elektrolit dan daoat menyebabjan hiponatremi yang berap pada pasien di ICU, dengan serum konsentrasi < 120 mmol/l [20]. SIADH merupakan oeningkatan sekresi aDH yang memiliki hasilmenekan osmotik atau hipovolemik stimulasi [21]. Beberapa penyakit termasyj SIADH, termasuk penyakit SSP (meningitis, enchefalitis, perdarahan intrakranial, cedera otak, proses demielinasi, kecelakaan cerebrovaskular) penyakit paru (pneumonia, tuberculosis, neoplasma, carcinoma bronkus, keganasan duodenum atau neuroblastoma) [1, 16]. Gangguan pada SSP dapat menghasilkan ADH yang berlebihan, dimana penyakit perifer seperti tumor ganas dapat menyebabkan produksi ADH ektopik [17]. Obat SIADH juga mempengaruhi (misalnya, carbamazepine, atau vincristine). Diagnosis SIADH harus ditetapkan setelah menyingkirkan penyebab lain yang dapat meningkatkan sekresi ADH [11].Pada kriteria diagnostik termasuk penurunan osmolalutas cairan ekstraseluler (< 270 mosmol/kg air), konsentrasi urin yang tidak adekuat (osmmolalitas urin 100 mosmol/kg air meskipun fungsi ginjal normal), euvolimia, peningkatan ekskresi natrium urin meskipun asupan garam dan air normal, dan tidak adanya kondisi euovolemic hiposmolar lainnya [21]. Kriteria diagnostik minor termasuk tes abnormal cairan, yang menunjukkan ketidakmampuan untuk mengeluarkan 90% dari beban air enternal (20 ml/kg) dalam waktu 4 jam atau kegagalan untuk menghasilkan urin 800 mosmolkg H2O dengan bersamaan meningkatkan serum OS-molalitas> 295 mosmolkg H2O atau hipernatremia> 145 mmol / l [9]. Administrasi ADH atau desmopresin (agonis V2-reseptor yang meningkatkan osmolalitas urin hanya di DI tengah) 146] dan pengukuran kadar serum ADH (rendah di otak tapi normal atau tinggi DI nefrogenik) dapat membantu membedakan antara bentuk pusat dan nephrogenic DI .

Hypervolemic Hipernatremia Hypervolemic hipernatremia adalah agak langka bentuk hipernatremia, yang terjadi karena dalam kandungan natrium berikut infus jumlah yang berlebihan peningkatan dari cairan hipertonik yang mengandung natrium. i. e. atrogenic, atau karena berlebihan konsumsi garam[ 1, 24]

Manifestasi klinis Hypematremia terutama ditandai dengan gangguan neurologis. Hipernatremia akut menyebabkan watcr pergeseran dari intraccllular ke KASIH Compart cairan extraccllular karena hyperosmolality dengan dehidrasi seluler berikutnya. penyusutan seluler, dan penurunan volume sel. Sel-sel otak dapat bereaksi terhadap penurunan adalah sel dengan respon adaptif untuk mencegah dehidrasi seluler dan volume quence p akibat-nya. Respon ini terjadi melalui akumulasi intraseluler partikel osmotik aktif, seperti natrium, kalium, dan ion klorida [47]. Dalam kasus peningkatan sisten per- dalam plasma osmolalitas, osmolit organik, seperti polyoles (sorbitol myoinositol), asam amino asam amino-turunan, dan metilamin (alanine glutamin glutamat atau taurin..) (Gliseril phosphorycholine mengalahkan:. Aine). terakumulasi dalam tracellularly [47]. Akumulasi senyawa organik membutuhkan waktu beberapa jam terjadi Namun, karena ini melibatkan transkripsi dan sintesis proses os organik molytes 147]. Mekanisme adaptif bertujuan untuk meningkatkan osmolalitas intraseluler dengan restorasi berikutnya volume seluler

Serupa dengan hiponatremia, tingkat keparahan hipernatremia dan tingkat peningkatan kadar natrium serum bersama-sama menentukan presentasi klinis (8,9]. Gejala awal tidak spesifik dan termasuk hilangnya nafsu makan, gelisah mual, muntah, otot dan kelesuan [2,9]. Gejala berat terjadi kelemahan, terutama di hipernatremia dengan kadar natrium senim> 160 mmol / l dan akut termasuk hyperreflexia, kesadaran terganggu spastisitas., dan koma. Jika sel-sel otak gagal beradaptasi dengan cepat dengan hyperosmolality ekstraseluler parah komplikasi dapat terjadi karena penurunan volume sel. akhirnya menyebabkan pecahnya yang mungkin meningel pembuluh darah dengan perdarahan intrakranial atau subarachnoid berikutnya dan cedera otak [48]. mielinolisis osmotik merupakan komplikasi serius dari tremia hypema. yang telah dilaporkan dalam modeis eksperimental dan dalam pengaturan klinis l 30

606

Persistent hipernatremia dan juga negatif yang dihasilkan hyperosmolality dapat mempengaruhi fungsi organ. disfungsi jantung dapat terjadi karena mengurangi ventrikel kiri kontraktilitas[ 50]. Gangguan metabolisme glukosa juga telah dilaporkan dalam hubungannya dengan parah hipernatremia dengan peningkatan insulin resistensi dan hy- perglycemia 151] atau gangguan hati glukoneogenesis dan laktat clearance( 52 imunologi fungsi leukosit juga dapat ditekan oleh hyperna- tremia 153]. dan parah hipernatremia dapat menghasilkan rhabdomyolysis dan gagal ginjal akut[ 54] pada pasien dengan hipernatremia dari durasi panjang, cepat koreksi dengan hipotonik cairan induccs cepat intraccllular cairan pergeseran dan dapat menyebabkan mengancam jiwa braim edema, koma, dan kematian[ 55].

Terapi pendekatan Pengobatan hypernatrimia harus berorientasi pada etiologi. keparahan, dan laju peningkatan konsentrasi serumsodium [61. Terapi kausal didasarkan pada ing pat dicegah kehilangan cairan lebih lanjut dengan. misalnya, usc dari thcrapy anupyrcuc, trcatment penyakit menular, substitusi dan pencegahan kerugian gatrointestinal memadai. pengobatan hiperglikemia dan gangguan elektrolit terkait (hipokalemia dan hiperkalsemia). selain penghentian terapi apapun yang mungkin respon jawab atas hipernatremia, seperti diuretik. laktulosa. atau infus garam kaya. Dalam hipernatremia akut gejala (onset 48 jam) membutuhkan comection lambat dengan kecepatan tidak melebihi 0,5 MMON per jam dan tarif maksimal 10 mmol / IBI. Defisit air dapat dihitung dengan menggunakan rumus berikut THC: (rumus)

Koreksi hipernatremia bervariasi sesuai dengan yang mendasari pathophysiol- ogy( kehilangan cairan atau kelebihan asupan natrium) dan status ekstraseluler vol- ume( hipovolemia. euvolemia. atau hipervolemia) tapi dasarnya dapat dicapai menggunakan hipotonik cairan( elektrolit solusi gratis misalnya glukosa 5% solusi atau 0,45% natrium klorida) l 3]. Dalam hipovolemik hipernatremia terkait dengan ketidakstabilan hemodinamik. isotonik 0. 9% natrium klorida solusi yang dapat digunakan untuk memperbaiki hipovolemia dan menggantikan kehilangan cairan. Setelah hemodinamik stabi- lization, koreksi defisit air dapat dilakukan dengan menggunakan glukosa 5% atau 0. 45% natrium klorida solusi[ 17]. pada pasien dengan hiperglikemia. 0. 45% natrium klorida adalah pengobatan pilihan untuk comect hipertonik: ty bukan dari 5% glukosa solusi 1561. pada pasien dengan euvolemic hypermairemia. air deticits juga harus digantikan oleh hipotonik solusi. Perlakuan pusat D juga mencakup penggunaan desmopressin( intranasal. oral. atau subkutan)[ 58]. Nephrogenic DI607diobati dengan koreksi hipokalemia dan penghentian obat yang mungkin kembali jawab untuk sindrom 16. 17]. Pengobatan hipernatremia hipervolemi harus fokus pada penghapusan kelebihan natrium. Mengandung natrium infus harus dihentikan dengan pembatasan asupan garam. Diuretik loop dapat digunakan untuk mempromosikan ekskresi natrium ginjal dan mencapai euvolemia. Selain itu. solusi hipotonik harus digunakan bersamaan untuk mempertahankan homeostasis tluid dan hyperosmolality benar, lebih baik menggunakan solusi glukosa 5% [17]. Di mengenai situasi tertentu di mana hypermatremia terjadi pada pasien dengan gagal ginjal karena peningkatan asupan natrium, terapi pengganti ginjal. seperti hemofiltration, hemodialisis, peritoneal dialisis atau dapat dianggap 125)

Dysnatremia dan hasil hiponatremia simtomatik terkait dengan manifestasi neurologis telah kembali porting untuk dihubungkan dengan tingkat kematian dari 50% [59]. Tingkat kematian untuk pasien dengan hiponatremia primer, o hadir di rumah sakit, yang disebut-sebut sebagai antara 3,4-22,5% 160, 61, sedangkan bagi mereka yang mengembangkan hiponatremia selama ICU tingkat tinggal 2,9-15 telah dilaporkan 160. 62]. Pasien sakit kritis dirawat di ICU sangat beresiko dari hasil buruk dari hiponatremia. Angka kematian berkisar 23,8-73,1% [15, 63] dan 10,5-28% [10, 64] dilaporkan pada pasien ICU menderita hiponatremia primer dan sekunder, masing-masing Hipernatremia juga telah dilaporkan terkait dengan hasil yang lebih buruk di rumah sakit pasien, terutama yang mengaku ICU 137. 40. 41. 65 Rawat pasien geriatri menderita hipernatremia memiliki angka kematian berkisar 26-79,2% (61.661 Acquired hipernatremia pada pasien rumah sakit terwujud tidak dipilih. juga berhubungan dengan tingkat kematian berkisar antara 4- 66% [37,67] Tingkat kematian antara 23-43% telah dilaporkan pada pasien dengan hipernatremia pada ICU 141, 68 dan 13,6-48% pada pasien dengan ICU didapat hyperma- tremia [64, 65]

Angka kematian yang tinggi dengan dysnatremia dapat dijelaskan, setidaknya tingkat pasien dengan peningkatan keparahan penyakit. komorbiditas terkait. dan terkait bagian, komplikasi neurologis pada pasien ini. Meskipun demikian, dysnatremia yang secara independen dikaitkan dengan risiko kematian yang lebih tinggi pada pasien ICU. terutama bedah yang pasien ICU 1691. Dalam pengaturan ICU, beberapa faktor predisposisi tingkat natrium serum perubahan baik terkait penyakit dan sebagai akibat dari intervensi terapeutik. Efek ini dapat menyebabkan fluktuasi yang cukup besar dalam konsentrasi natrium serum. Beberapa 3,6-6,4% pasien ICU akan memiliki kedua hypo. dan hypem atremia pada beberapa waktu selama ICU tinggal (10. 641. dan campuran dysnatremia mungkin terkait dengan tingkat kematian hingga 42% 1701. Selain itu. pada pasien ICU pasca operasi ada besarbesaran hubungan dosis-eftect antara fluktuasi serum natrium lev sis dan hasil. fluktuasi indeed.even natrium serum rauuns concen dalam kisaran yang normal ICU telah dilaporkan terkait dengan risiko kematian yang lebih tinggi pada pasien bedah [69]

608

Kesimpulan natrium homeostasis diatur secara ketat oleh ginjal dan melalui interaksi beberapa mekanisme neuro-hormonal. Dysmatremia umumnya adalah salah satu gangguan elektrolit yang paling terjadi pada pasien rawat inap. terutama pada pasien sakit kritis yang membutuhkan perawatan intensif dan berhubungan dengan hasil yang buruk pada pasien ini. Hiponatremia ditandai dengan proporsi mengurangi sodium dalam lation ulang air ekstraseluler. Hipernatremia terjadi karena defisit absolut atau relatif air total tubuh relatif terhadap konten natrium. Manifestasi serebral mendominasi gambaran klinis dysnatremia. Tingkat keparahan dari penyajian klinis terkait dengan kedua tingkat keparahan dysnatremia dan durasi di mana dysnatremia berkembang. Kehadiran dan keparahan manifestasi klinis dan etiologi yang mendasari serta durasi perkembangan dysnatremia merupakan faktor utama yang mempengaruhi keputusan terapeutik.