K E - BÜLTENtjodizmir.org.tr/gorseller/files/e-bulten/e-bulten-kasim... · 2016-11-09 · TJOD İZMİR ŞUBESİ E - BÜLTEN K ASIM 2016 TÜRK JİNEKOLOJİ ve OBSTETRİK DERNEĞİ

Değerli Meslektaşlarım,

2016-2017 dönemi bölge toplantılarımızın ilki 20 Ekim Perşembe akşamı Hilton Otel'de yoğun bir katılımla gerçekleştirilmiştir. Aldığımız olumlu geri bildirimler ışığında daha çok çalışarak İzmir TJOD birlikteliğini daha iyi noktalara taşımak kararlılığındayız. Ekim toplantısı ile ilgili tüm sunum ve görsellere web sitemizden

ulaşabilirsiniz. Bu ay bölge toplantımız 24 Kasım tarihinde saat 18:00'da Hilton Otel’de “İnfertil Çiftin Değerlendirilmesi” teması ile gerçekleştirilecektir...TJOD İzmir buluşmalarında Serkan Kara�sma�loğlu 'Beynin cinsiyeti var mıdır?' konusu ile bizimle olacaktır. Kasım 2016 e-bültende �lg�n�z� çekeceğ�n� umduğumuz dört makaley� d�kkatler�n�ze sunuyoruz.Cumhuriyetimizin kurucusu ulu önder Mustafa Kemal Atatürk'ü, sonsuzluğa uğurlayışımızın 78. yıl dönümünde onu bir kez daha özlemle, saygıyla, sevgiyle ve rahmetle anıyoruz. Kasım ayı bölge toplantımız mutlu bir tesadüf ile 24 Kasım öğretmenler gününe rastlıyor. Bu vesile ile tüm öğretmenlerimizin öğretmenler gününü kutluyoruz 24 Kasım saat 18:00 ‘da Hilton Otel İzmir'de buluşmak dileği ileSevgi ve saygılarımla

Erol Tavmergenİzm�r TJOD Şubes� Yönet�m Kurulu Başkanı

TJOD İZMİR ŞUBESİ

E - BÜLTEN

KA

SIM 2016

TÜRK JİNEKOLOJİ ve OBSTETRİK DERNEĞİ İZMİR ŞUBESİ www.tjod.org1

Atamızı Özlemle Anıyoruz...1881-193 8


E - BÜLTEN

KA

SIM 2016


BAŞKAN

Erol Tavmergen

SEKRETER

A. Özgür Yen�el

SAYMAN

Çet�n Aydın

ÜYELER*

D�lek Aslan

Erb�l Doğan

A. Zek� Işık

Ned�m Karadadaş

Gülnaz Şah�n

Gökhan Tosun* Soy�sme göre alfabet�k d�z�lm�şt�r.

TÜRK JİNEKOLOJİ ve OBSTETRİK DERNEĞİ İZMİR ŞUBESİ YÖNETİM KURULU

www.facebook.com/tjod�zm�r


E - BÜLTEN

KA

SIM 2016


TJOD İZMİR ŞUBESİ EKİM 2016 TOPLANTISINDAN KARELER...

EKİM AYI TOPLANTI SUNUMLARI WEB SİTEMİZDEN PAYLAŞILMIŞTIR !

www.tjod�zm�r.org.tr


E - BÜLTEN

KA

SIM 2016

TÜRK JİNEKOLOJİ ve OBSTETRİK DERNEĞİ İZMİR ŞUBESİ www.tjod.org

Gün geçm�yor k� yıllar boyunca doğru b�ld�ğ�m�z b�rçok konuda aks�n� �fade eden datalar l�teratüre eklenmes�n. Benzer tartışmalar uzun yıllardır gebel�k ve �l�şk�l� d�yabet üzer�nde devam etmekted�r. Aynı ülkede bazen obstetr�syenler �le endokr�n uzmanları arasında b�le d�skordans �zlend�ğ� �fade ed�lmekted�r. 2010 yılında uluslararası d�yabet ve gebel�k çalışma grupları b�rl�ğ� (IADPSG) tüm gebelere 24-28. Gebel�k haftalarında gestasyonel d�yabet�n tarama ve tanısı amacıyla ortak b�r yaklaşım olarak 2 saatl�k 75 gr OGTT'y� önerd�ler. Bu test�n değerlend�r�lmes�nde kullanılan sınır değerler H�pergl�sem� ve Kötü gebel�k sonuçlar (HAPO) çalışmasının sonuçlarına dayanmakta olup World Health Organ�sat�on (WHO), Amer�can D�abetus Assos�at�on (ADA) ve Australas�an D�abetes �n Pregnancy Soc�ety (ADIPS) g�b� ekspert organ�zasyonlar tarafından desteklen�rken d�ğer yandan Amer�can College of Obstetr�c�ans and Gynecolog�sts (ACOG) and the Nat�onal Inst�tute for Health and Care Excellence (NICE) g�b� organ�zasyonlar tarafından kabul görmem�şt�r. Yazımızın devamında okuyacağınız met�n FIGO tarafından 2015 yılında Internat�onal Journal of GYNECOLOGY& OBSTETRICS' da yayınlanmış olan “The Internat�onal Federat�on of Gynecology and Obstetr�cs (FIGO) In�t�at�ve on Gestat�onal D�abetes Mell�tus: A Pragmat�c Gu�de for D�agnos�s, Management, and Care” başlıklı derlemeye a�t özett�r. H�pergl�sem� gebel�kte en sık karşılaşılan tıbb� patoloj�lerden b�r� olarak karşımıza çıkmaktadır. Uluslararası D�yabet Federasyonuna göre altı canlı doğumdan b�r�nde kadınlar gebel�kler� boyunca h�pergl�sem� �le karşılaşmaktadır. D�ğer yandan bu olguların 16%'sında gebel�k, d�yabet �le kompl�ke olmaktadır. Olguların 84%'ü gestasyonel d�yabet (GDM) �ken kalanı T�p 1 ve T�p 2 d�yabet arasında paylaşılmaktadır. GDM oranları bozulmuş glukoz �ntoleransı, obes�te ve t�p 2 d�yabet �le korelasyon göster�rken günümüzde bunlar tüm dünyada artış trend�nded�r. Bunun yanında artan anne yaşı, azalan d�yabet başlangıç yaşı ve reprodükt�f dönemdek� obes�te oranlarının artışı gebeler� h�pergl�sem�ye ve onunla �l�şk�l� gebel�k kompl�kasyonlarına hassas kılmaktadır. GDM başta artan sezaryan oranları olmak üzere omuz d�stos�s�, doğum travması, gebel�ğ�n h�pertans�f bozuklukları ve gebel�k sonrası artan t�p 2 d�yabet oranları g�b� yüksek oranda maternal morb�d�teye sah�pt�r. D�ğer yandan da per�natal ve neonatal morb�d�telerde de artışa sebep olur. Neonatal süreçte özell�kle makrozom�, doğum travması, h�pogl�sem�, pol�s�tem� ve h�perb�lür�b�nem� beklenen patoloj�lerken uzun dönemde de obes�te ve �lerleyen yaşamda t�p 2 d�yabet olasılığında artış kaygı sebeb�d�r. Dünya çapında düşük, düşük-orta ve üst-orta gel�rl� ülkelerde k�, bunlar tüm doğumların 85%'n�n gerçekleşt�ğ� ülkelerd�r, gebeler�n büyük b�r kısmı ya tarama programlarına dah�l olmamakta yada uygunsuz olarak değerlend�r�lmekted�rler. Aynı zamanda d�yabet tesp�t ed�len olguların 80%'� �le maternal ve per�natal ölümler ve kötü gebel�k sonuçlarının 90%'ı bu ülkelerde yer almaktadır.

METE ERGENOĞLU FIGO'NUN GESTASYONEL DIYABETUS MELLITUS GÖRÜŞÜNÜ YAZDI...

FIGO'nun Gestasyonel Diyabetus Mellitusa Ait Girişimi: Tanı, Yönetim ve Tedavi İçin Pragmatik Bir Kaynak

Mete Ergenoğlu Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

4


E - BÜLTEN

KA

SIM 2016


H�pergl�sem� ve kötü gebel�k sonuçları arasındak� �l�şk� aş�kar �ken �n utero süreçte h�pergl�sem�ye maruz�yet�n b�rey�n �lerleyen hayatında d�yabet ve kard�yovasküler r�skler�nde artışa sebep olmaktadır. D�ğer yandan maternal açıdan bakıldığında mevcut gebel�ktek� d�yabet�n sonrak� gebel�klerdek� d�yabet mey�l�n� ve kard�yovasküler r�skler�n artmasına sebep olmaktadır. Her �k� sebepten dolayı gebel�kte h�pergl�sem�den korunmak, taranması, tanı koyulması ve yönet�lmes� amacıyla global olarak daha fazla odaklanılmalıdır. Sonuç olarak GDM'n�n gerek maternal sağlık gerekse bulaşıcı olmayan hastalıklardak� önem� süphes�z olmakla beraber gelecekte bunlardan nasıl korunulab�leceğ�, tanısı koyulab�leceğ� ve yönet�leb�leceğ� konusunda eks�kl�kler mevcuttur. Bu problemler mutlaka gelecektek� çalışmalarda değerlend�r�lmel�d�r.Uluslararası J�nekoloj� ve Obstetr� Federasyonu GDM'den kaynaklanan sağlık sorunlarının çerçeves�n� bel�rlemek ve anahtar g�r�ş�mler önermek amacı �le uluslararası uzmanları b�r araya get�rd�. FIGO'nun bu belgedek� amaçları: 1. H�pergl�sem� �le kötü maternal ve fetal sonuçlar arasındak� �l�şk� �le d�ğer yandan anneler�n ve sonrak� nes�ller�n gelecektek� sağlık r�skler� arasındak� �l�şk�ye d�kkat çekmek ve bu konuda net olarak bel�rlenm�ş global b�r sağlık ajandası talep etmek; ve 2. Kaynak durumuna bakmaksızın tanı, yönet�m ve GDM'l� kadınların bakımına rehberl�k sağlayan üzer�nde anlaşılmış b�r belge oluşturmak ve bunun yayılmasını ve kullanılmasını desteklemekt�r.Sınırlı yüksek kal�tel� kanıtların mevcud�yet�ne rağmen, bu belge tanı, yönet�m ve GDM'l� kadınların bakımlarının güncel global standartlarını özetlemekted�r ve öneml� sonuçlar doğuracak potans�yele sah�p pragmat�k öner�ler sağlamaktadır. Farklı bölge ve kaynak durumlarına göre temelde bunların finansal, �nsan ve altyapı kaynakları baz alınarak farklı öner�ler ve aynı zamanda günümüz datalarını b�rleşt�ren ve boşlukları dolduran araştırmalar �ç�n öner�lerde bulunmaktadır.GDM sorunun g�dermek �ç�n FIGO öner�ler�:Halk sağlığı odaklı: GDM ve maternal sağlık ve bulaşıcı olmayan hastalıklar arasındak� �l�şk� �ç�n daha fazla uluslararası d�kkat sarf ed�lmel�d�r. Halk sağlığı ölçütler� olarak d�kkat çek�lmes�, uygun hale get�r�lmes� ve prekonseps�yonel danışmalığın ver�lmes� ve reprodükt�f süreçtek� kadınlarda prenatal ve postnatal serv�sler�n öncel�kl� hale get�r�lmel�d�r.Evrensel test: Tüm gebeler gebel�k süres� boyunca h�pergl�sem� �ç�n tek aşamalı test �le taranmalıdır ve FIGO tüm ülkeler� ve kend� üyeler�n� bunun sağlanması �ç�n desteklemekted�r.Teşh�s kr�terler�: Gebel�kte d�abet tanısı �ç�n WHO kr�terler� ve IADPSG kr�terler� mümkün oldukça kullanılmalıdır. Düşük gel�r kaynaklı ülkelerde kısıtlamalar neden� �le alternat�f stratej�ler tanımlanmalı ve bunlar eş�t oranda kabul ed�leb�l�r olmalıdır.GDM'n�n teşh�s�: GDM'n�n teşh�s� uygun şek�lde alınan, transportu yapılıp çalışılan venöz plazma ve serum örnekler�n�n laboratuvar �ncelemes�ne dayanmalıdır. Bu nedenle el glukometreler� laboratuvarlara göre daha az doğru olan değerler vermekle beraber bu el glukometreler� laboratuvar desteğ�n�n olmadığı ya da uzak olduğu glukoz �ntoleransı olan gebeler �ç�n terc�h ed�leb�l�r.GDM'ye yaklaşım: Yaklaşım, yüksek kanıt oranıyla desteklenmeyen spes�fik teşh�s ve tedav� protokoller� �le b�le olsa, ulusal kaynaklara ve altyapıya uygun olmalıdır.Hayat tarzı �le �lg�l� yaklaşım: Beslenme danışmanlığı ve fiz�ksel akt�v�te GDM'ye yaklaşımda b�r�nc�l araçlar olmalıdır. GDM'l� kadınlar doğru kal�te ve m�ktarda yemek seçeb�lmek ve fiz�ksel akt�v�ten�n sev�yes�n� kend�ler� ayarlayab�lmek �ç�n prat�k beslenme eğ�t�m� ve danışmanlık almalıdırlar. Ayrıca doğum sonrası obes�te t�p 2 DM ve kard�yovaskuler hastalık r�sk�n� azaltmak �ç�n bu sağlıklı yaşam tarzına doğumdan sonra da ara vermeden devam etmeler� öner�lmel�d�r.

5


E - BÜLTEN

KA

SIM 2016


Farmakoloj�k yaklaşım: Hayat tarzı değ�ş�kl�kler� tek başına glukoz kontrolünü sağlamada başarısız olduğunda metform�n, gl�bur�de veya �nsul�n güvenl� ve etk�l� seçenekler olarak düşünülmel�d�r. Postpartum tak�p: GDM �le kompl�ke olmuş b�r gebel�ğ� tak�ben, �ler�de anne ve çocukla �lg�l� olab�lecek bulaşıcı olmayan hastalık yükünü önlemek adına postpartum dönem, yararlı sağlık faal�yetler�n� başlatmak �ç�n öneml� b�r dönemd�r. Obtetr�syenler postpartum tak�p �ç�n GDM'l� anne ve çocuğu �le a�le hek�mler�, dah�l�ye ve ped�atr� hek�mler� arasındak� bağlantıyı kurmalı ve desteklemel�d�r. Tak�p programı çocuğun aşı takv�m�ne uygun düzenlenmel�d�r, böylece yüksek r�skl� anne ve çocuk açısından düzenl� sağlık kontrolü �mkanı sağlanmış olunur. Gelecek araştırmalar: Anne sağlığı ve bulaşıcı olmayan hastalıklar arasındak� bağlantı konusundak� b�lg� açıklarını kapatmak adına daha büyük dünya çapında araştırmalar yapılması gerekmekted�r. GDM'l� kadınları taramada, yaklaşımda ve tedav�de en �y� prat�k standartları sunab�lmek �ç�n kanıta dayalı ver�lere ac�l �ht�yaç vardır. GDM'ye tanı ve yaklaşımda en doğru seç�m� yapmak �ç�n ülkeler�n kend� hastalık yükü ve kaynak durumlarına göre mal�yet etk�nl�k modeller� kullanılmalıdır.

6


E - BÜLTEN

KA

SIM 2016


Tıp dünyasının saygın derg�ler�nden Lancet'te Şubat 2016'da yayınlanan OPPTIMUM çalışması preterm doğum pro�aks�s� �ç�n vag�nal progesteronun etk�nl�ğ�n� araştıran çok merkezl�, random�ze ç�ft-kör b�r çalışmaydı. Bu çalışmada daha önceden r�sk grubunda olanlar (34.gebel�k haftasından önce preterm doğum öyküsü olanlar, serv�kal uzunluğu ≤25mm olanlar, fetal fibronekt�n test� poz�t�f bulunanlar �le pretem doğum �ç�n d�ğer kl�n�k r�sk faktörler� tesp�t ed�lenler [herhang� b�r preterm doğum öyküsü olanlar, �k�nc� tr�mester kaybı olanlar, PPROM öyküsü olanlar veya anormal smear neden�yle serv�kal �şlem geç�rm�ş olanlar]) 22-24. gebel�k haftasından 34. gebel�k haftasına kadar günlük 200 mg vag�nal progesteron ya da plasebo �ç�n random�ze ed�lm�şlerd�. Bu çalışmanın sonucunda vag�nal progesteronun preterm doğumda azalma veya b�rleş�k olumsuz yen�doğan sonuçları ve �k� yaşındak� çocuklar üzer�nde uzun döneml� b�r fayda ya da zarar �le �l�şk�l� olmadığı yorumu yapılmıştı. Eylül 2016 da yayınlanan ve OPPTIMUM çalışmasının da dah�l ed�ld�ğ� en son güncel meta-anal�z�n sonuçları �se vag�nal progesteronun ≤34. gebel�k haftasından önce preterm doğum veya fetal ölümü plaseboya göre bel�rg�n olarak azalttığını gösterm�şt�r [(18.1% vs 27.5%; RR, 0.66 (95% CI, 0.52–0.83); P=0.0005]. Y�ne bu çalışmada vag�nal progesteron uygulanmasının <28-<36. gebel�k haftalarından öncek� preterm doğum (RR 0.51-0.79), yen�doğan solunum zorluğu sendromu (RR, 0.47; 95%CI, 0.27–0.81), b�rleş�k yen�doğan morb�d�te ve mortal�tes�n� (RR, 0.59; 95%CI, 0.38–0.91),1500 gram altında doğum ağırlığı (RR, 0.52; 95% CI, 0.34–0.81) ve yen�doğan yoğun bakım ün�tes�ne g�rme (RR, 0.67; 95% CI, 0.50–0.91) r�sk�n� bel�rg�n olarak azalttığını gösterm�şt�r. Bu güncellenm�ş meta-anal�z vag�nal progesteronun, tek�l gebel�ğ� olan ve m�d-tr�mester serv�ks uzunluğu ≤25 mm'den kısa olan kadınlarda preterm doğum r�sk�n� ve yen�doğan morb�d�te ve mortal�tes�n� azalttığını tekrar onaylamaktadır. Kl�n�syenler, tek�l gebel�klerde 18-24. gebel�k haftaları arasında transvag�nal serv�ks uzunluğu ölçümü yapmaya devam etmel� ve serv�ks uzunluğu ≤25 mm'den kısa olan kadınlarda vag�nal progesteron önermeye devam etmel�d�rler yorumu yapılmıştır. Bu çalışma, OPPTIMUM çalışmasındak�, vag�nal progesteron kullanımında hasta uyumunun % 68.6 oranında kaldığını ortaya koymuştur. Bu oran, Fonseca ve ark. (NEJM 2007) çalışmasında % 93.6 ve Hassan ve ark. (Ultrasound Obstet Gynecol 2011) çalışmasında % 88.5'tur. Bu �k� çalışmada, ACOG'un 130 numaralı uygulama bülten�nde tek�l gebel�ğ� olan ve serv�kal uzunluğu kısa ölçülen asemptomat�k kadınlarda vag�nal progesteron uygulanması öner�s�ne ana kaynak oluşturan çalışmalardır.

TUNÇ CANDA PRETERM DOĞUMUN ÖNLENMESINDE VAGINAL PROGESTERONUN ETKINLIĞINI YAZDI…

Vag�nal Progesteron 34. Gebel�k Haftasından Önce Tek�l Gebel�ğ� ve Kısa Serv�ks� Olan Kadınlarda Preterm Doğumu Önlemede Etk�l�d�r: OPPTIMUM Çalışma Ver�ler�n�n De

Dah�l Ed�ld�ğ� Güncellenm�ş Meta-Anal�zUltrasound �n Obstetr�cs and Gynecology Eylül 2016

M. Tunç Candaİzm�r Özel Kent Hastanes�

7


E - BÜLTEN

KA

SIM 2016


Kaynaklar1- Romero R, Nicolaides KH, Conde-Agudelo A, O'Brien JM, Cetingoz E, Da Fonseca E, Creasy GW, Hassan SS. Vaginal progesterone decreases preterm birth≤34 weeks of gestation in women with a singleton pregnancy and a short cervix: an updated meta-analysis including data from the OPPTIMUM study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016; 48: 308-17.2- Norman JE, Marlow N, Messow CM, Shennan A, Bennett PR, Thornton S, Robson SC, McConnachie A, Petrou S, Sebire NJ, Lavender T, Whyte S, Norrie J; OPPTIMUM study group. Vaginal progesterone prophylaxis for preterm birth (the OPPTIMUM study): a multicentre, randomised, double-blind trial. Lancet. 201; 387: 2106-16.3- ACOG Practice Bulletin No. 130: Prediction and Prevention of Preterm Birth. ObstetGynecol.2012; 120:e964-173.4- Fonseca EB, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides KH; Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix. N Engl J Med. 2007; 357: 462-9.5- Hassan SS, Romero R, Vidyadhari D, Fusey S, Baxter JK, Khandelwal M, Vijayaraghavan J, Trivedi Y, Soma-Pillay P, Sambarey P, Dayal A, Potapov V, O'Brien J, Astakhov V, Yuzko O, Kinzler W, Dattel B, Sehdev H, Mazheika L, Manchulenko D, Gervasi MT, Sullivan L, Conde-Agudelo A, Phillips JA, Creasy GW; PREGNANT Trial. Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011; 38: 18-31.

8


E - BÜLTEN

KA

SIM 2016


Özet: Elektromanyetik alanlar (EMA) gibi çevresel faktörler biyolojik ve genetik etkiler yaratırlar. EMA'ın etkilediği en önemli sistemlerden bir tanesi genital sistemdir. Bu makalede EMA ın insan üreme sistemi, dişi hayvanlar, fetus gelişimine etkisi ve vitamin ve rezene gibi iki tip antioksidanın önemi araştırılmıştır. Çalışmalara bakıldığında değişik EMAlara maruziyetin reprodüktif sisteme olumsuz etkileri olduğunu ve doğal antioksidanlarla zararlı etkilerin azaltılmaya çalışıldığını gördük. Çoğu çalışma iyonize ve noniyonize elektromanyetik dalgaların spermatogenesis, seksüel hormonlar ve testis yapısına etkisini göstermektedir. Aynı zamanda, hormonal siklus, follikülogenez ve kadın infertilitesi EMAlardan etkilenmektedir. Gebe kadınlardada fetus yüzünden uyanık olmalıdır. Aslında hayvan çalışmalarına ek olarak, epidemiyolojik çalışmalarında yapılmalıdır.Giriş: İnsanlar EMAlara modern hayatta değişik kaynaklardan sürekli maruz kalmaktadırlar. Elektrik hatları, bilgisayarlar, tv, radio ve telefonlar en sık EMA kaynağıdır. Kilo, BMI, kemik dansitesi, sıvı elektrik dengesi etkilenme derecesini belirler. Yaş, vücut doku yoğunluğu, ve maruz kalma süreleride önemlidir. 1960lardan beri araştırılımasına ragmen biyolojik etkileri hala tartışmalıdır. Dört tip vardır. Birinci tip düşük frekanslı 300 HZ altı askeri cihazlardan ve tren yolundan kaynaklanan tiptir. İkinci tip orta frekanslı 300Hz-10MHZ aralığında endüstriyel kablo, tv ve bilgisayar gibi ev aletlerinin ürettiği EMAdır. Üçüncü tip yüksek frekanslı 10MHZ-3000GHZ aralığında çep telefonları ve radio dalgalarından yayılır. Son tip static EMA MRI ve dünyanın manyetik alanından kaynaklanan sıfır frekanslı olandır.1979 da Wertheimer ve Looper EMA ve infantlarda lösemi ilişkisine dikkat çektiler.EMAların sinir ve kas hücre membranında depolarizasyon yaptığı gösterildi. Bu sırada oluşan serbest radikaller DNA hasarına yol açar.biyolojik etkilerini termal ve nontermal olarak ikiye ayırabiliriz. Termal etki EMAnın oluşturduğu ısı nedeniyledir. Non termal etki ise enerjiyi absorbe eden dokuda ısıdan bağımsız oluşan değişiklikleri kapsar. EMAlar electron ve iyonlardan oluşan yüksek penetrasyon gücüne sahiptir. Bu etki kardiyovasküler sistemde ve kemik iliğinde belirgindir. Uzun süreli maruziyet hücre proliferasyonve diferansiasyon bozuklukları, DNA hasarı, kromozamal anormallikler, kan hastalıkları, doğum defektleri ve farklı mutasyonlar olarak karşımıza çıkar.santral sinir sistemi, hormone ve solunum sistemi zayı�ar. Endokrin sistemdeki etkileşim melatonin ve türevi triptofan üzerinden olmaktadır. Protein sentezinde bozulma görülmektedir. Insan hücrelerinden �broblast, lenfosit, monosit ve kas, sıçanlarda granüloza hücresi etkilenmektedir. Askeri personelde nontermal EMA mariziyeti ile baş ağrısı, yorgunluk, irritabilite, uykusuzluk, depresyon ve anksiyete artmaktadır.

AYŞİN AKDOĞAN ELEKTROMANYETİK ALANLARIN ÜREME SİSTEMİ ÜZERİNE ETKİSİNİ YAZDI...

Elekromanyetik Alanlar ve Üreme Sistemi Üzerine DerlemeAli Asghari, Amir Afshin Khaki, Asghar Rajabzadeh, Arash Khaki

Electronic Physician (ISSN: 2008-5842) July 2016, Volume: 8, Issue: 7, Pages: 2655-2662, DOI: http://dx.doi.org/10.19082/2655

Ayşin AkdoğanEge Üniversitesi Aile planlaması ve Kısırlık Araştırma Uygulama Merkezi

9


E - BÜLTEN

KA

SIM 2016


Bir 2015 çalışmasında 2.4GHz lik Wİ-Fİın beyin kanseri ve nörodejeneratif hastalıklarını artırdığını söylemektedir. Başka bir çalışmada insanın ürettiği polarize EMAnın biyolojik nonpolarize EMA dan biyolojik olarak aktivitesinin daha fazla olduğunu vurgulanmıştır. Wi-Fi EMA ına maruz kalan tavşanlarda aritmi ve hipertansiyon geliştiği gösterilmiştir. Radyo frekanslarının kanserojen olduğu uzun dönem bir çalışmada vurgulanmış ve kanserojen maddeler listesine girmesi gerektiği söylenmiştir. Cep telefonlarının beyinde glukoz metabolizmasını artırdığı ve bunun kanserojen etki yaptığı gösterilmiştir.Tartışma:Erkek genital sistemi ve EMAlar2015 çalışması 2,4GHz Wi-Fi ile sperm fonksiyonunda bozulma olduğunu göstermiştir. Sıçanlarda ve insanlarda testiküler hücre dizilerinde azalma, insanda testosterone seviyesinde azalma, gösteren çalışmaların yanında sıçanlarda değişiklik göstermeyen bir çalışmada vardır. Düşük frekanslar zarar vermezken yüksek frekans ve maruziyet artışı T seviyesi ve sperm sayısını bozmaktadır. Insanda radyofrekansile spermin fertilizasyonu bozulmaktadır. Tavşanlarda 50 Hz ile sperm motilite ve viabilitesini bozulmaktadır. Spermatogonial hücreler germinal epitelden ayrılarak matür sperm sayısında azalma olmakta sertoli hücrelerinde düzleşme izlemektedir. ileri çalışmaların sinyalizasyon yolakları üzerinden yapılması önerilmektedir.

Kadın genital sistemi ve EMAlarKadın sistemin etki hormonal sistem üzerinden oluyor görülmektedir. Ratlardaki östroz siklusta östrojen progesterone dengesi bozulmaktadır. Granüloza hücre apopitozu en sık vurgulanan yan etkilerden biridir. Spontan düşükler ve fetal anomaliler üzerinde çokça durulan diğer konudur. Video oynatma alanları, monitörler ile düşükler alakalı bulunmuştur. Hayvan modellerinde oosit dejenerasyonu, ovulasyon inhibisyonu, corpus luteum sayısında azalma, implantasyonda azalma, gebelik oranlarında azalma tesbit edilmiştir. Çoğu araştırıcını ortak kanısı EMAların yarattığı apopitozis ile over kortikal dokusu, endometrium ve tüp epitelinde hasarların oluştuğudur.

AntioksidanlarE vitamin yağda çözünen hücre membranında bulunan ve doymamış fosfolipidlerin etkilerinden membrane koruyan bir antioksidandır. Alfa tokoferol doğal formunda kullanılır ve rejeneratif döngüleri düzenler. Emilimi pancreas ve safra kesesi salgılarına bağlıdır. Plazma lipoproteinleri ve eritrositlerle taşınır. Hücresel düzeyde LDL ve VLDL aracılığı ile taşınır. Eksikliğinde nöromusküler, kardiyovasküler ve genital system etkilenir. Bu farklı çalışmalarla gösterilmiştir.

Rezene apiaceae(maydonoz) ailesinden bir bitkidir. Acı ve tatlı formu vardır.geleneksel tıpta Çin ve Mısırda yılan sokmasında ve başka medical durumlarda kullanılmıştır. Yağı antioksidan, antimikrobiyal, antispazmodik ve sindirim sistemi uyaranı olarak kullanılır. %17 civarında C vitamini içerir. Li�eri barsaktan toksinlerin emilimini engeller ve bu li�er kalsiyum, magnezyum, bakır ve fosfor iyonları içerir. Anetol bileşiği TNF ve NF-KappaB yolakları üzerinden antiin�amatuar ve antikanserojen etkilidir ve karaciğer koruyucu özelliği vardır. Sıçanlarda östroz siklusu indükler. Farelerde folikülogeneziste tüm aşamalardaki follikülleri özellikle FSH bağımlı dönemdekileri artırdığı gösterilmiştir. Diğer bir rezene bileşeni diosgenin bazı hormone sentezlerinde esansiyeldir. Sıçanlarda osteoporoz tedavisinde faydalı bulunmuştur. Malini bileşeni ise rezene tohumundan elde edilir ve erkek ve dişi üreme sistemine etkilidir Sıçanlarda oral rezene verilmesi ile dişilerde meme, uterus ve overlerde ağırlık artışı, erkeklerde seminal vezikül ve prostatta total proteinde artış izlenmiştir. Rezeneyle uterin kontraksiyonların azaltıldığı gösterilmiştir. Tüm bu etkiler rezene, E vitamini ve diğer antioksidanlarla EMAların reprodüktif sisteme olan zararlı etkilerinin azaltılabileceğini düşündürmektedir.

Sonuç: Birçok çalışma EMAların seks hormonları, gonadal fonksiyon, fetal gelişşim ve gebelik üzerine zararlı etkilerini göstermektedir. Değişik frekansları ve maruz kalma süresine göre etkilenme olsada kaynaktan mümkün olduğunca uzak durmak önemlidir. Ek olarak doğal anti oksidanlar zararlı etkileri azaltmak için kullanılabilir.

10


E - BÜLTEN

KA

SIM 2016


Anahtar noktalar

- Komb�ne östrojen-progesteron < levonorgestrel < ul�pr�stal, ac�l kontraseps�yonda kullanılan hormonal yöntemlerd�r.- RİA en etk�l� ac�l kontraseps�yon yöntem�d�r- Ac�l kontraseps�yon korunmasız �l�şk� veya kontraseps�yon başarısızlığı sonrasında mümkün olan en kısa sürede başlanmalıdır- Ac�l kontraseps�yon preparatları ve RİA gerek�rse korunmasız �l�şk� veya kontraseps�yon başarısızlığı sonrasında 5 güne kadar kullanılab�l�r- Ac�l kontraseps�yon uygulaması önces� kl�n�k değerlend�rme ve gebel�k test� yapılması gerekmez- Konvans�yonel kontraseps�yon yöntemler�n�n kullanımı kontrend�ke olduğu kadınlar, ac�l kontraseps�yon yöntemler�nden herhang� b�r�n� kullanab�l�rler- Vücut ağırlığı oral ac�l kontrasept�f preparatların etk�nl�ğ�n� azaltır. Bu nedenle obez kadınlara alternat�f olarak RİA kullanımı öner�lmel�d�r- Kullanımın yaygınlaştırılması �ç�n kadınlar ac�l kontraseps�yon yöntemler� konusunda b�lg�lend�r�lmel�d�r

Ac�l kontraseps�yon ya da postko�tal kontraseps�yon, korunmasız c�nsel �l�şk�; kontrasept�f yöntem başarısızlığı veya yanlış kullanımı ve c�nsel saldırı durumlarında gebel�ğ� önlemek amacıyla kullanılan yöntemler� �fade eder. Günümüzde oral olarak kullanılan komb�ne östrojen-progesteron (Yuzpe Rej�m�), yalnız progest�n ve ul�pr�stal asetat preparatları �le bakırlı rah�m �ç� araçlar ac�l kontraseps�yon amacıyla kullanılan yöntemlerd�r. Postko�tal kontraseps�yon amacıyla kullanılan stero�dlerle �lg�l� araştırmalar 1960'larda, progest�n �le �lg�l� olanlar 1975'te başladı. Rah�m �ç� araçların bu amaçla kullanımıyla �lg�l� �lk ver�ler 1970'lerde yayımlandı. Daha yakın dönemde de selekt�f progesteron reseptör modülatörler� (SPRM) gündeme geld�. En sık kullanılan oral ac�l kontraseps�yon yöntem� 1.5 mg levonorgestrel (LNG) �çeren progesteron rej�m�d�r. Bu ürün 2013'ten �t�baren kullanıma g�rm�şt�r. Tek doz 1.5 mg ve 0.75 mg 2 tablet olmak üzere �k� t�car� formunun etk�nl�ğ� benzerd�r. Tek doz olan formu daha fazla terc�h ed�lmekted�r. LNG preparatlarının prospektüsünde korumasız seksüel �l�şk� sonrası 72 saat �ç�nde kullanılması öner�lmes�ne karşın maks�mum etk�nl�k �ç�n mümkün olan en kısa sürede kullanılması uygun olur.

SERPİL AYDOĞMUŞ ACİL KONTRASEPSİYON İLE İLGİLİGÜNCEL BİLGİLERİ YAZDI…

Amerikan Obstetriks ve Jinekoloji Derneği (Eylül 2015) ve Kanada Obstetriks ve Jinekoloji Derneği (Eylül 2012) Görüşleri

Serpil Aydoğmuşİzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

11


E - BÜLTEN

KA

SIM 2016


B�r d�ğer ac�l kontraseps�yon yöntem� olan 30 mg Ul�pr�stal asetat, 2010 yılında FDA tarafından onaylanmıştır. Bu ajanın korunmasız �l�şk� sonrası 120 saate kadar etk�l� olduğu göster�lm�şt�r. Günümüzde komb�ne östrojen-progesteron �çeren ac�l kontraseps�yon amaçlı t�car� preparat bulunmamaktadır. Ancak çeş�tl� standart oral kontrasept��er kullanılarak formüle ed�leb�l�r (0.05 mg Et�n�l Estrad�ol + 0.25 mg LNG 2x2 tablet veya 0.03 mg EE + 0.15 mg LNG 2x4 tablet). Rah�m �ç� araçların (RİA) ac�l kontraseps�yon amacıyla kullanımı henüz FDA tarafından onaylanmasa da 5 gün �ç�nde uygulanması hal�nde, ac�l kontrasept�f olarak yüksek etk�nl�ğe sah�pt�r. Bazı çalışmalarda 10 güne kadar uygulanab�leceğ� b�ld�r�lm�şt�r. Levonorgestrel �çeren RİA ların ac�l kontraseps�yonda kullanımına �l�şk�n araştırmalar devam etmekted�r. B�r�nc� kuşak ant�progest�n olan m�fepr�ston ac�l kontraseps�yon �ç�n oldukça gen�ş b�r doz aralığında (20-600 mg) etk�l�d�r. Abort�f etk�s�de olması neden�yle kullanımı kısıtlanmaktadır. Sadece b�rkaç ülkede kl�n�k kullanıma g�rm�şt�r. S�klooks�jenaz-2 �nh�b�törü olan Meloks�kam (30 mg) da bu end�kasyon �ç�n araştırılmaktadır. Ac�l kontraseps�yon �ç�n tanımlanmış tek b�r etk� mekan�zması yoktur. Etk� mekan�zması menstrüel s�klus günü, kontrasept�f ajanın uygulama zamanı ve seç�len yönteme göre değ�ş�r. Ul�pr�stal asetat ve LNG'n�n ovulasyonu önled�ğ� ya da gec�kt�rd�ğ� göster�lm�şt�r. Levonorgestrel, LH artışından önce ver�l�rse foll�küler gel�ş�m� erteler. Ul�pr�stal asetat �se LH artışı başladıktan sonra b�le ver�lse foll�kül rüptürünü önler. Kanıtlar, ac�l kontraseps�yon yöntemler�n�n fert�l�ze olmuş yumurtanın �mplantasyonunu engelleyemed�ğ�n� göstermekted�r. Ac�l kontraseps�yon �mplantasyon sonrasında da etk�l� değ�ld�r. Araştırmalar, ac�l kontraseps�yon amacıyla kullanılan yüksek doz oral kontrasept��er�n gel�şen gebel�k veya embr�yo üzer�ne olumsuz b�r etk�s� olmadığını gösterm�şt�r. Ac�l kontresept�f �laçlar �le �lg�l� şu ana kadar ölüm ya da c�dd� b�r kompl�kasyon b�ld�r�lmem�şt�r. Kısa sürel� olarak gel�şen yan etk�lerden bulantı ( %12) ve baş ağrısı (%19) en sık görülen ve ul�pr�stal �le levonorgestrel �ç�n ortak yan etk�lerd�r. Komb�ne E/P preparatları d�ğer �k� hormonal yönteme oranla c�dd� oranda daha fazla bulantıya neden olur. D�ğer b�r sık görülen yan etk� düzens�z menstrüel kanamalardır. Ac�l kontraseps�yon kullanımı sonrasında menstrüasyon genell�kle beklenen tar�hten b�r hafta sonra gerçekleş�r. Bazı hastalarda tedav�y� tak�p eden hafta veya ay �ç�nde lekelenme veya düzens�z menstrüel kanama görüleb�l�r. Düzens�z kanama tedav� olmaksızın spontan ger�ler. Bazı hastalar oral preparatlar �le kısa sürel� karın ağrısı, memelerde gerg�nl�k, hals�zl�k ve baş dönmes� g�b� semptomlar tanımlamaktadır. Bakırlı RİA uygulamasının 1/1000 oranında perforasyon r�sk� vardır. Uter�n kramplar buna bağlı d�smenore ve menstrüal kanamanın artışı da görüleb�l�r. Oral kontrasept�f kullanımı sırasında oluşan gebel�kler�n teratojen�k r�skler�n�n �ncelend�ğ� b�rçok çalışmanın h�çb�r�nde, hatta esk� yüksek doz oral kontrasept��er �ç�n b�le gebe kadın veya gel�şmekte olan fetus �ç�n r�sk artışı b�ld�r�lmem�şt�r. Güncel ver�ler levonorgestrel �le ac�l kontraseps�yon sonrası oluşan gebel�kte ektop�k gebel�k r�sk�n�n artmadığını göstermekted�r. Ac�l kontraseps�yon da d�ğer kontrasept�f yöntemler g�b� toplam gebel�k r�sk�n� azaltması neden�yle ektop�k gebel�k r�sk�n� de azaltır. Anket çalışmalarında çok sayıda kadının ac�l kontraseps�yondan haberdar olmadığı ya da kullanımını engelleyecek düzeyde yeters�z b�lg� sah�b� oldukları saptanmıştır. Kanada'da 2002 yılında kadınların ancak %57 s�n�n ac�l kontraseps�yonla �lg�l� b�lg� sah�b� olduğu b�ld�r�lmekted�r. Ayrıca j�nekoloj� obstetr�k alanında çalışanların b�rçoğunun bu kontrasept�f yöntemle �lg�l� yeters�z b�lg� sah�b� oldukları bel�rlenm�şt�r. C�nsel saldırı neden�yle ac�l serv�se başvuran kadınların yalnızca %21-50 s�ne ac�l kontraseps�yon uygulandığı bel�rlenm�şt�r

12


E - BÜLTEN

KA

SIM 2016


Ac�l kontraseps�yon, tüm kadınlara öner�leb�l�r. Daha önce ektop�k gebel�k öyküsü, kard�yovasküler hastalıklar, m�gren, karac�ğer hastalıkları olanlar ve emz�ren kadınlar ac�l kontraseps�yon kullanab�l�rler. Konvans�yonel oral kontrasept��er�n kontrend�ke olduğu durumlarda da ac�l kontraseps�yon kullanılab�l�r. Reprodükt�f çağda c�nsel saldırıya maruz kalan kadınlara ac�l kontraseps�yon kullanımı öner�lmel�d�r. Ac�l kontraseps�yon kullanımı önces� herhang� b�r kl�n�k değerlend�rme yapılması gerekmez. Ac�l kontraseps�yon amaçlı RİA kullanımında % 0-2 gebel�k b�ld�r�lm�şt�r. Oral rej�mlerden ul�pr�stal asetatın levonorgestrelden daha etk�l� olduğu ve etk�nl�ğ�n�n 5 güne kadar devam ett�ğ� b�ld�r�lm�şt�r. Faz III çalışmalarda ul�pr�stal �ç�n toplam % 1.9 gebel�k oranı Karşılaştırmalı çalışmalarda yalnızca levonorgestrel �çeren rej�mler�n komb�ne E/P rej�mler�ne göre daha etk�l� olduğu ve daha az bulantı-kusmaya yol açtığı göster�lm�şt�r. Vücut ağırlığı ac�l kontraseps�yon rej�mler�n�n etk�nl�ğ�n� değ�şt�r�r. Vücut k�tle �ndeks� 25'�n üzer�nde olan kadınlarda levonorgestrel�n etk�nl�ğ� azalır. RİA etk�nl�ğ� vücut ağırlığından etk�lenmez. Kullanımının arttır ı lması amacıyla kadınlar gerekl� durumda ac�l kontraseps�yonu kullanab�lecekler� konusunda b�lg�lend�r�lmel�d�r. Ancak ac�l kontraseps�yonun etk�l� ve uzun sürel� b�r yöntem olmayıp uygun zamanda ep�zod�k olarak kullanılan b�r yöntem olduğu mutlaka vurgulamalı ve hastalar uzun sürel� kontrasept�f yöntem kullanımı �ç�n teşv�k ed�lmel�d�r. Ac�l kontraseps�yon aynı s�klus �ç�nde b�le b�rden fazla kez kullanılab�l�r. Ancak ac�l kontraseps�yonun, d�ğer bütün kontrasept�f yöntemlerden daha az etk�l� olduğu, kısa sürel� de olsa standart kontrasept�f preparatlara oranla daha yüksek dozda hormona maruz kalındığı ve sık kullanım sonucu menstrüel düzens�zl�kler g�b� yan etk�ler�n görülme r�sk�n�n arttığı b�l�nmel�d�r. Ac�l kontraseps�yon sonrası planlı b�r tak�p programı uygulanmasına gerek yoktur. Ancak hastalara beklenen adet tar�h�nden �t�baren 1 haftadan fazla gec�kme söz konusu olursa gebel�k test� yaptırması söylenmel�d�r. Alt kadran karın ağrısı veya düzens�z kanaması olan hastaların spontan gebel�k kaybı ve ektop�k gebel�k açısından değerlend�r�lmes� gerek�r. Bakırlı RİA dışındak� yöntemler�n, daha sonrak� �l�şk�lerde gebel�kten koruyucu etk�s� olmayab�l�r. Hatta bu yöntem ovulasyonu gec�kt�rd�ğ� �ç�n hastanın aynı s�klus �ç�nde daha sonra gebe kalma r�sk� artab�l�r. Hastalar ac�l kontraseps�yon kullanımı sonrasında hemen bar�yer kontrasept�f yöntemler� kullanmaya başlamalıdır. Hormonal kontrasept�f yöntemler ul�pr�stal uygulamasından hemen sonra başlanab�l�r. Ancak hasta �lk menstrüasyona kadar bar�yer b�r yöntem de kullanmalıdır. FDA, farmakoloj�k çalışmalarda her �k� �lacın da etk�nl�ğ�n�n azaldığının göster�lmes� neden�yle hormonal kontrasept��er�n ul�pr�stal asetat kullanımını tak�ben 5 günden önce başlanmamasını önermekted�r. Levonorgestrel veya komb�ne E/P �çeren ac�l kontraseps�yon sonrasında hemen düzenl� kontrasept�f yöntemlerden b�r� başlanab�l�r, ancak hasta 7 gün süreyle bar�yer yöntem kullanmalıdır. Bakırlı RİA en etk�l� ac�l kontraseps�yon yöntem�d�r. Obez kadınlarda ul�pr�stal ve LNG �le ac�l kontraseps�yon başarısızlığı r�sk� daha yüksekt�r. RİA etk�nl�ğ� �se vücut ağırlığından etk�lenmez. Bu nedenle obez kadınlarda ac�l kontraseps�yon �ç�n RİA kullanımına gereken önem ver�lmel�d�r. RİA kullanımının b�r d�ğer avantajı aynı zamanda uzun sürel� kontraseps�yon sağlanmasıdır.

13


E - BÜLTEN

KA

SIM 2016


�Ac�l kontraseps�yon mümkün olan en kısa sürede başlanmalıdır� Bakırlı RİA en etk�l� ac�l konraseps�yon yöntem�d�r* Oral kontrasept��er ac�l kontraseps�yon amaçlı çeş�tl� şek�lde komb�ne ed�leb�l�r** Ac�l kontraseps�yon �ç�n FDA onayı olmasa da etk�l� ve güvenl� olduğu �ç�n kullanılab�l�r.

14


E - BÜLTEN

KA

SIM 2016


2-4 ARALIK 2016EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

MUHİDDİN EREL AMFİSİ

Minimal İnvaziv Minimal İnvaziv Jinekoloji ToplantısıJinekoloji Toplantısı

www.m�n�mal�nvaz�vj�nekoloj�.com

15


E - BÜLTEN

KA

SIM 2016


02 ARALIK 2016 CUMA

KURS 1 LAPAROSKOPİK SÜTÜR KURSU*

Masa 1: Fatih Şendağ, İbrahim Egemen Ertaş, Halit VidinliMasa 2: Taner Usta, Mine İslimiye TaşkınMasa 3: Gazi Yıldırım, Hasan Terzi, Ulaş SolmazMasa 4: Teksin Çırpan, Özgür Deniz Turan, AlperBilerMasa 5: Bülent Haydardedeoğlu, Eren Akbaba, Gökhan TosunMasa 6: Erdal Sak, Bahadır Saatli, İsmail Küçük

* Kontejan 24 kişi, (6 istasyon ve her istasyonda 4 kursiyer)

Yer: 20 Mayıs AmfisiSaat: 08:30 - 12:00

KURS 2 HİSTEROSKOPİ KURSU*

Yer: 20 Mayıs AmfisiSaat: 13:00 - 16:00

Oturum Başkanları: Gürsen Gündem, Tayfun Özçakır13:30 – 13:45 Histeroskopide set-up – Fatih Şendağ13:45 – 14:00 Uterine Septum - Tanı ve Tedavi - Mete Ergenoğlu14:00 – 14:15 Histeroskopik Myomektomi – Nedim Karadadaş14:15 – 14:30 IVF öncesi Histeroskopi - Erol Tavmergen

14:30 - 15:00 Kahve Arası

Oturum Başkanları: Ertan Adalı, Semra Oruç Koltan15:00 – 15:15 Asherman Sendromu ve histeroskopik yaklaşım - Bülent Haydardedeoğlu15:15 – 15:30 Histeroskopide teknolojik yenilikler – Hasan Terzi15:30 – 15:45 Histeroskopik komplikasyonlar önlem ve tedavi – Gazi Yıldırım15:45 – 16:00 Tartışma

* Kontenjan 50 kişi

Minimal İnvaziv Jinekoloji ToplantısıMinimal İnvaziv Jinekoloji ToplantısıHANDS ON KURSLAR


E - BÜLTEN

KA

SIM 2016


HANDS ON KURSLAR

02 ARALIK 2016 CUMA

Minimal İnvaziv Jinekoloji ToplantısıMinimal İnvaziv Jinekoloji Toplantısı

KURS 3 FİZİKTEDAVİ, NÖROMODÜLASYON KURSU*

Yer: EGEKASEMSaat: 09:00 – 12:00

Meltem Uyar, Yeşim Akkoç, Necmettin Yıldız, Can Eyigör


KURS 4 OBSTETRİK ANAL SFİNKTER YARALANMALARINDA TAMİR KURSU*

Yer: EGEKASEMSaat: 13:30 – 16:00

Funda Güngör Uğurlucan, Özgür Yeniel, Cenk Yaşa


www.minimalinvazivjinekoloji.com

Documents

K E - BÜLTENtjodizmir.org.tr/gorseller/files/e-bulten/e-bulten-kasim... · 2016-11-09 · TJOD İZMİR ŞUBESİ E - BÜLTEN K ASIM 2016 TÜRK JİNEKOLOJİ ve OBSTETRİK DERNEĞİ