.

. T.C.

EGE ÜNİVERSİTESİ

SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

İKİ FARKLI YÜZEY ÖZELLİĞİNE SAHİP DENTAL İMPLANTLARIN

İMMEDİAT VE KONVANSİYONEL YÜKLEMELERİNDE ELDE

EDİLEN SONUÇLARIN KLİNİK VE RADYOLOJİK OLARAK

İNCELENMESİ

Doktora Tezi

Diş Hekimi Erdem KAYA

DANIŞMAN Prof. Dr. Tayfun GÜNBAY

İZMİR 2010

Önsöz ve Teşekkür

Hayatımın her döneminde her türlü zorluğu ve güzelliği paylaştığım

canım annem ve kardeşime, doktora eğitimim süresince her konuda

desteğini esirgemeyen, öğretileriyle meslek hayatıma ışık tutan, tezimin

hazırlanmasında daima desteğini hissettiğim danışmanım ve hocam Prof. Dr.

Tayfun Günbay’a, eğitimim süresince her türlü sıkıntımı, sevincimi

paylaşabildiğim saygıdeğer hocam Prof. Dr. Murat Gomel’e, araştırma

süresince bilimsel ve klinik desteklerini esirgemeyen bu çalışmada çok büyük

emeği olan başta Prof. Dr. Celal Artunç, Doç. Dr. Mine Dündar ve Dr. Erhan

Çömlekoğlu olmak üzere Doç. Dr. Bülent Gökçe ve Dr. Ahmet Yücel Parlar’a,

her zaman yanımda olduğunu bildiğim sevgili ağabeyim Doç. Dr.Cemal

Akay’a, anabilim dalı hocalarıma ve çalışma arkadaşlarıma,çalışmamın

yazım aşamasında çok büyük emek sarf eden dostum Dr. Emre Yıldırım’a ve

sevgili eşim Dt. Tülay Kaya’ya sonsuz teşekkürleri bir borç bilirim.

Dt. Erdem Kaya

İÇİNDEKİLER

Sayfa

RESİM DİZİNİ VII

TABLO DİZİNİ X

GRAFİK DİZİNİ XII

Bölüm 1 – Giriş ve Amaç 1

Bölüm 2 – Genel Bilgiler 1

2.1 Kemik 3

2.1.1 Kemik Hücreleri 3

2.1.1.1 Osteoprojenitör Hücreler 3

2.1.1.2 Osteoblastlar 4

2.1.1.3 Osteositler 4

2.1.1.4 Osteoklastlar 4

2.1.2 Kemik Metabolizması 5

2.1.3 Kemiğin Yapısı 5

2.1.4 Kemikte Gelişim ve Büyüme 7

2.1.5 Kemik Kalitesi / Kemik Yoğunluğu 8

2.2 Dental İmplantlar 11

2.2.1 Dental İmplantarın Osseointegrasyonu 11

2.2.1.1 Osseofilik Faz 11

2.2.1.2 Osseokondüktif Faz 12

2.2.1.3 Osseoadaptif Faz 12

2.2.2 Osseointegrasyonu Etkileyen Faktörler 12

2.2.2.1 Kemik Kalitesi / Kemik Yoğunluğu 13

2.2.2.2 Alveol Kretinin Yüksekliği ve Genişliği 13

2.2.2.3 İmplant Materyalleri 13

2.2.2.4 İmplant Yüzeyleri 14

2.2.2.4.1 Mekanik Özellikler 14

II

Sayfa

2.2.2.4.2 Topografik Özellikler 14

2.2.2.4.3 Fizikokimyasal Özellikler 15

2.2.2.5 İmplant Yüzeylerinde Yapılan

Modifikasyonlar 16

2.2.2.5.1 Fiziksel (Mekanik) Metodlar 16

2.2.2.5.1.1 Kesme ve Tornalama 16

2.2.2.5.1.2 Titanyum Plazma Sprey İle

Pürüzlendirme (TPS) 17

2.2.2.5.1.3 Kumlama İle Pürüzlendirme

(Sand Blasting) 18

2.2.2.5.2 Kimyasal Metodlar 18

2.2.2.5.2.1 Asitle Dağlayarak

(Acid Etching) Pürüzlendirme 18

2.2.2.5.2.1.1 Sandblasted Large Grid

Acid-Etched (SLA)

İmplantlar 19

2.2.2.5.2.1.2 SLActive Yüzey

İmplantlar 20

2.2.2.5.2.2 Dental İmplantların

Anodizasyon İle

Pürüzlendirilmesi 21

2.2.2.5.3 Biyokimyasal Metodlar 22

2.2.2.5.3.1 Dental İmplantlarda Flor

Modifikasyonu 22

2.2.2.5.3.2 Dental İmplantların Kalsiyum

Fosfat İle Kaplanmaları 22

2.2.2.5.3.3 Dental İmplantların

Hidroksiapatit İle Kaplanmaları 23

2.2.2.6 Cerrahi Teknik 23

2.2.2.7 Sistemik Hastalıklar ve Lokal Risk Faktörleri 24

2.2.2.8 Dental İmplantlarda Yükleme Protokolleri 26

2.2.2.8.1 İmmediat (Derhal) Yükleme Protokolü 28

III

Sayfa

2.2.2.8.2 Erken Yükleme Protokolü 31

2.2.2.8.3 Konvansiyonel Yükleme Protokolü 32

2.3 İmmediat Yükleme 33

2.3.1 İmmediat Yükleme Prensipleri 34

2.3.2 İmmediat Yükleme Protokolü İçin Değerlendirilmesi

Gereken Faktörler 35

2.3.2.1 Cerrahi Teknik 36

2.3.2.2 Primer İmplant Stabilitesi 37

2.3.2.3 Kemik Kalitesi ve Miktarı 39

2.3.2.4 Yara İyileşmesi 40

2.3.2.5 İmplant Dizaynı ve Konfigürasyonu 41

2.3.2.6 İmplantın Yüzey Özellikleri 42

2.3.2.7 İmplantın Boyutları 42

2.3.2.8 Kuvvetlerin Yönü ve Miktarı 43

2.3.2.9 Protetik Dizayn 43

2.3.2.10 Histolojik Değerlendirme 44

2.4 İmplant Stabilitesi 45

2.4.1 İmplant Stabilitesinin Belirlenmesinin Önemi 45

2.4.2 İmplant Stabilitesini Belirleme Yöntemleri 45

2.4.2.1 Klasik Yöntemler 46

2.4.2.1.1 Perküsyon 46

2.4.2.1.2 Mobilite 47

2.4.2.1.3 Tork Testi 47

2.4.2.1.4 Radyografik İncelemeler 48

2.4.2.2 Modern Yöntemler 49

2.4.2.2.1 Periotest 49

2.4.2.2.1.1 Klinik Kullanım 50

2.4.2.2.1.2 Güvenilirlik 50

2.4.2.2.2 Ostell 51

2.4.2.2.2.1 Klinik Kullanım 53

2.4.2.2.2.2 Çalışma Prensibi 54

2.4.2.2.2.3 Değer Aralığı 54

IV

Sayfa

2.4.2.2.2.4 Güvenilirlik 55

Bölüm 3 – Gereç ve Yöntem 57

3.1 Araştırmaya Dahil Olma Ölçütleri 58

3.2 Cerrahi Öncesi Hazırlıklar 60

3.3 Cerrahi Öncesi Radyolojik ve Protetik Planlama 60

3.4 Cerrahi Prosedür 62

3.5 İmplant Stabilitesi Ölçümü: Resonans Frekans Analizi 66

3.6 İmplantların Hemen Yüklenmesi 69

3.6.1 Hemen Yükleme Klinik Uygulamaları 70

3.7 Daimi Restorasyon Uygulamaları 72

3.8 Radyografik Değerlendirme 74

3.9 Yorumlanma, Raporlanma Yöntemleri 77

3.10 Değerlendirme Kriterleri 78

Bölüm 4 – Bulgular 79

4.1 Rezonans Frekans Analizi Yöntemi İle İmplant

Stabilitesinin Değerlendirilmesi 79

4.2 Yüklemenin İmplant Stabilitesine Etkisi 79

4.3 Farklı Yüzey Özelliklerinin İmplant Stabilitesine Etkisi 82

4.4 Farklı Kemik Tiplerinin İmplant Stabilitesine Etkisi 84

4.5 Kemik Ogmentasyonunun İmplant Stabilitesine Olan Etkisi 99

4.6 Dental İmplantların Çenelerin Farklı Bölgelerine

Yerleştirilmesinin İmplant Stabilitesine Etkisi 110

4.7 Yükleme Protokollerinin Marjinal Kemik Kaybına Olan

Etksinin Radyolojik Olarak Değerlendirmesi 118

Bölüm 5 – Tartışma 121

Bölüm 6 – Sonuç 152

V

Sayfa

Bölüm 7 – Kaynakça 154

Bölüm 8 – Özet 171

Bölüm 9 – Ekler ve Özgeçmiş 173

VI

Resim Dizini

Sayfa

Resim 2.1 Lekholm ve Zarb’ın alveoler kemik kalitesi

Sınıflaması 9

Resim 2.2 Misch alveoler kemik sınıflaması 10

Resim 2.3 Makinelenmiş implant yüzeyinin tarama

elektron mikrografı 16

Resim 2.4 TPS implant yüzeyinin tarama elektron mikrografı 17

Resim 2.5 SLA implant yüzeyinin tarama elektron mikrografı 20

Resim 2.6 SLActive yüzeyin tarama elektron mikrografı 21

Resim 2.7 SLA ve SLActive yüzeylerin osseointegrasyon hızı 21

Resim 2.8 SLA yüzey – Yüzey gerilimi 21

Resim 2.9 SLActive yüzey – Yüzey gerilimi 21

Resim 2.10 Anodizasyon ile pürüzlendirilmiş implant

yüzeyi tarama elektron mikrografı 22

Resim 2.11 Periotest Klasik 49

Resim 2.12 Periotest S (2006) 49

Resim 2.13 Ostell Mentor (2006) 52

Resim 3.1 Radyografik değerlendirme 61

Resim 3.2 Şeffaf stentin ağızda uygulaması 61

Resim 3.3 İnsizyon hattı 63

Resim 3.4 Flebin kaldırılması 63

Resim 3.5 İmplant uygulanacak bölgenin stent

yardımı ile belirlenmesi 63

Resim 3.6 Ront frezle implant yuvasının işaretlenmesi 64

Resim 3.7a İmplant yuvasının hazırlığı 64

Resim 3.7b İmplant yuvasının hazırlığı 64

Resim 3.7c İmplant yuvasının hazırlığı 64

Resim 3.8 İmplant yuvasının derinliğinin ölçülmesi 64

Resim 3.9a ITI SLActive yüzeyli implant 65

Resim 3.9b ITI SLActive yüzeyli implant 65

Resim 3.10 ITI SLA yüzeyli implant 65

VII

Resim 3.11 Yerleştirme tork değeri max. 56 Ncm 65

Sayfa

Resim 3.12 İmplantın yerleştirilmesi 65

Resim 3.13 İmplant yerleştirme torkunun raşet ile manuel

kontrolü 65

Resim 3.14 Yerleştirilen implantların görünümü 66

Resim 3.15 Yara yerinin kapanması 66

Resim 3.16 Yara yerinin kapatılması 66

Resim 3.17a Ostell Mentor cihazı ile stabilitenin ölçümü 68

Resim 3.17b Ostell Mentor cihazı ile stabilitenin ölçümü 68

Resim 3.17c Ostell Mentor cihazı ile stabilitenin ölçümü 68

Resim 3.17d Ostell Mentor cihazı ile stabilitenin ölçümü 68

Resim 3.17e Ostell Mentor cihazı ile stabilitenin ölçümü 69

Resim 3.17f Smart peg taşıyıcı parçası ve smart peg 69

Resim 3.18 Ölçü başlığının yerleştirilmesi 70

Resim 3.19 Analogların ölçüye yerleştirilmesi 70

Resim 3.20a Solid ve SynOcta® abutment uygulaması 71

Resim 3.20b Solid ve SynOcta® abutment uygulaması 71

Resim 3.21a Geçici sabit restorasyon 71

Resim 3.21b Geçici sabit restorasyon 71

Resim 3.22 Geçici protezler karşıt oklüzyonla temas halindedir 71

Resim 3.23a Daimi restorasyon ölçü işlemleri 72

Resim 3.23b Daimi restorasyon ölçü işlemleri 72

Resim 3.23c Daimi restorasyon ölçü işlemleri 73

Resim 3.23d Daimi restorasyon ölçü işlemleri 73

Resim 3.23e Daimi restorasyon ölçü işlemleri 73

Resim 3.24 Daimi restorasyon abutment prova 73

Resim 3.25 Daimi restorasyon 73

Resim 3.26 İmmediat yükleme sonrası marjinal

kemik değerlendirmesi 76

Resim 3.27 İmmediat yükleme sonrası 3 ay marjinal kemik

değerlendirmesi 76

VIII

Resim 3.28 Konvansiyonel yükleme ameliyat sonra radyografik

değerlendirme 77

Sayfa

Resim 3.29a Konvansiyonel yükleme 3. ay marjinal kemik

değerlendirmesi 77

Resim 3.29b Konvansiyonel yükleme 3. ay marjinal kemik

değerlendirmesi 77

IX

Tablo Dizini

Sayfa

Tablo 2.1 Dental implantların yüzey pürüzlülükleri 15

Tablo 3.1 Uygulanan implantların yükleme tipi ve yükleme

bölgelerine göre dağılımı 58

Tablo 3.2 Uygulanan implantların kemik tipi ve

ogmentasyon uygulamasına göre dağılımı 58

Tablo 4.1 Çalışmada kullanılan yükleme tiplerinin ISQ

artışlarının karşılaştırması 80

Tablo 4.2 Konvansiyonel yükleme uygulanan implantların

zamana bağlı RFA değerlerinin incelenmesi 81

Tablo 4.3 Farklı yüzey özelliklerine sahip implantların,

farklı yükleme koşullarında elde edilen ISQ değerleri 83

Tablo 4.4 Farklı yüzey tiplerindeki implantlarda ortalama RFA

değişiklikleri 83

Tablo 4.5 Konvansiyonel yüklenmiş farklı yüzey tiplerindeki

implantlarda ortalama ISQ değişiklikleri 86

Tablo 4.6 Konvansiyonel yüklenmiş SLActive yüzey tipli

implantlarda kemik tiplerine göre ortalama ISQ artışı farkı 88

Tablo 4.7 Immediat yüklenmiş farklı yüzey tiplerindeki implantlarda

iki farklı kemik tipine göre ortalama ISQ değişiklikleri 90

Tablo 4.8 Konvansiyonel yüklenmiş farklı yüzey tiplerindeki

implantlarda iki farklı kemik tipine göre ortalama

ISQ değişiklikleri 92

Tablo 4.9 İmmediat yüklenmiş farklı yüzey tiplerindeki implantlarda

iki farklı kemik tipine göre ortalama ISQ değişiklikleri 94

Tablo 4.10 İki farklı kemik tipine iki farklı yöntemle yüklenmiş

implantların yüzeylerine göre ISQ değişiklikleri 96

Tablo 4.11 Farklı kemik tiplerine iki farklı yöntemle yüklenmiş

implantların ISQ değişiklikleri 98

Tablo 4.12 Farklı yükleme tiplerinde ogmentasyonun ISQ değerleri

ve ortalama ISQ artışları üzerine etkisi 100

X

Sayfa

Tablo 4.13 Yükleme tiplerinden bağımsız olarak ogmentasyonun ve

implant yüzey tipinin ISQ değerleri ve ortalama ISQ

artışları üzerine etkisi 102

Tablo 4.14 İmmediat yüklemede ogmentasyonun ve implant yüzey

tipinin ISQ değerleri ve ortalama ISQ artışları üzerine etkisi 104

Tablo 4.15 İmmediat yüklemede ogmentasyonun ve implant yüzey

tipinin ISQ değerleri ve ortalama ISQ artışları üzerine etkisi 106

Tablo 4.16 Konvasiyonel yüklemede ogmentasyonun ve implant

yüzey tipinin ISQ değerleri ve ortalama ISQ artışları

üzerine etkisi 108

Tablo 4.17 Konvansiyonel yükleme uygulanan dental

implantların ogmentasyon durumuna göre ISQ değerleri 109

Tablo 4.18 İmmediat yükleme uygulanan dental implantların

ogmentasyon durumuna göre ISQ değerleri 109

Tablo 4.19 İmmediat yüklemede kemik bölgesinin ve implant yüzey

tipinin ISQ değerleri ve ortalama ISQ artışları üzerine etkisi 111

Tablo 4.20 Konvansiyonel yüklemede bölgenin ve implant yüzey

tipinin ISQ değerleri ve ortalama ISQ artışları üzerine etkisi 113

Tablo 4.21 Yükleme yapılan anatomik bölge, yüzey materyali ve

yükleme tipine göre ISQ değer ve değişimleri 115

Tablo 4.22 Yükleme yapılan farklı anatomik bölgelerde, yüzey

materyali ve yükleme tipine göre karşılaştımalı ISQ değer

ve değişimleri 117

Tablo 4.23 Yükleme tipine bağlı olarak 6. Ve 12. Ayda değerlendirilen

marjinal kemik kayıpları. *Björn ve Holmberg skalası

0-4 aralığında 120

XI

XII

Grafik Dizini

Sayfa

Grafik 4.1 Farklı yükleme protokolleri ile 1. ve 3. ay sonundaki

ortalama ISQ değerleri ve ortalama ISQ artışlarının

karşılaştırılması 82

Grafik 4.2 Konvansiyonel yükleme yapılan SLA ve SLActive

yüzey implantların 1. gün - 3 aylık dönem RFA değişim

grafiği 83

Grafik 4.3 Konvansiyonel yükleme yapılan implantların farklı

kemik tiplerinde ISQ değişim grafiği 87

Grafik 4.4 Tip 2 kemiğe yüklenmiş SLActive yüzeyli implantların

yükleme biçimine göre ISQ artışları 95

Grafik 4.5 Farklı yükleme protokollerinde ogmentasyonun ISQ artışı

üzerine etkisi 101

BÖLÜM 1 – GİRİŞ VE AMAÇ

Diş kayıpları, estetik açıdan oluşturdukları problemlerin yanı sıra

konuşma ve çiğneme fonksiyonlarında kayıp, fasiyal iskelette deformasyon,

yumuşak dokuların morfoloji ve fonksiyonunda da sorunlar yaratmaktadır.

Diş kayıplarından sonra bu kayıpların diş köküne benzeyen, kemik

dokusu ile uyum sağlayabilecek maddelerle telafisi fikri, 70’li yıllara kadar

sürdürülen deneysel çalışmalardan sonra Brånemark’ın osseointegrasyon

kavramını tanımlamasıyla bilimsel bir zemine oturtulmuş ve günümüze kadar

hızla gelişmiştir. Uygun koşullar altında yapıldığında total dişsiz veya kısmi

dişsiz bireylerin beklentilerini büyük ölçüde karşılayan implant tedavileri, rutin

bir tedavi yöntemi haline gelmiştir.

Osseointegrasyon kavramının tanımlanmasından sonra geçen süre

içinde yapılan bilimsel çalışmalar ışığında, implantların topografik yapılarının

ve yüzey özelliklerinin geliştirilmesiyle temel biyomekanik prensipler

belirlenmiş gibi görünmektedir.

Dental implantolojide kabul edilmiş klinik uygulamalarda kullanılan

Brånemark ve arkadaşlarının tarif ettiği osseointegrasyon için gerekli olan alt

çenede 3-4, üst çenede 4-6 aylık süreler hastaların postoperatif hayat

konforunu olumsuz etkilemektedir. Bu nedenle günümüzde dental

implantolojide çalışmalar bu sürenin kısaltılması yönünde, immediat ve erken

yükleme prosedürleri üzerinde yoğunlaşmıştır. Yapılan histolojik çalışmalarda

erken, immediat ve konvansiyonel yükleme prosedürü uygulanmış

implantların osseointegrasyonları arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark

bulunamamıştır. Bu çalışmalarda immediat yükleme uygulanan implantlarda

1

mekanik stimülasyon sayesinde osteoblast aktivitesinin arttığı gözlenmiştir.

Ancak immediat yükleme ile ilgili yapılan çalışmalar yetersiz olup,

prosedürlerin klinik kullanılabilirliği tartışmalıdır. Pek çok çalışma, uygulama

koşullarının optimum olduğu hastalar veya deneyler üzerinde

gerçekleştirilmiştir (Branemark, Hansson ve ark. 1977; Albrektsson,

Branemark ve ark. 1981; Albrektsson, Zarb ve ark. 1986; Branemark,

Engstrand ve ark. 1999; Albrektsson ve Wennerberg 2004; Albrektsson ve

Wennerberg 2004).

Bu çalışmanın amacı; iki farklı yüzey özelliğine sahip (SLA-SLActive -

ITI) dental implantın, immediat yükleme ve konvansiyonel yükleme

prosedürlerinde ortaya çıkan farklılıklarını klinik ve radyolojik olarak

araştırmaktır. Ayrıca çalışmamızın alanımıza sunacağı bir diğer yenilik de

dental implantların primer stabilite varlığında ve rijit üst yapılarla splintlenmesi

halinde alt ve üst çenenin her bölümünde güvenli bir şekilde immediat

yükleme protokolünün uygulanabilirliğini göstermektir.

2

BÖLÜM 2 – GENEL BİLGİLER

2.1 Kemik

Kemik, osteoklastlar ve osteoblastlar tarafından yıkıma uğrayan ve

tekrar oluşan, vücutta yapısal destek ve kalsiyum metabolizması gibi önemli

görevleri olan özel bir dokudur (Misch, Misch ve ark. 1992; Misch ve Misch

1995; Misch, Dietsh-Misch ve ark. 1999; Molly 2006).

İnsanlarda kemik en fazla hacmine büyüme sürecini tamamladıktan

yaklaşık 10 sene sonra ulaşır. İnsanlarda kemik mineral yoğunluğu 30’lu

yaşlarda zirveye ulaşır. Hayatın 4’üncü dekadına kadar rezorbsiyon ve

apozisyon eşit devam eder. Bu süreden sonra remodelasyon süreci içersinde

devam eden bir kayıp etkisi oluşur. 80’li yaşlarda erkekler ve kadınlar

maksimum kemik hacmimin yarısını kaybetmiş olurlar (Esposito, Hirsch ve

ark. 1998).

2.1.1 Kemik Hücreleri

Osteoblastlar, osteoklastlar, osteositler ve bu hücrelerin öncü hücreleri

kemiğin esas hücresel yapısını oluştururlar (Aichelmann-Reidy ve Yukna

1998).

2.1.1.1 Osteoprojenitör Hücreler

Osteoprogenitör hücreler periosteum ve endosteumda bulunan

hücrelerdir Bu hücreler gerektiğinde diğer tip kemik hücrelerine dönüşebilirler

(McLean ve Urist 1968).

3

2.1.1.2 Osteoblastlar

Osteoblastlar, mezenkim dokusundan gelişen, kemik rezorpsiyonunda

ve kalsifikasyonunda görev alan, kalsiyum ve fosfatın hücre içine ve dışına

akışını düzenleyen kemik yapıcı hücrelerdir. Bölünme ve fonksiyon özellikleri

yoktur, sadece kemik yapımından sorumludurlar. Osteogenezis esnasında,

osteoblastlar büyüme faktörlerini salgılarlar. Bunlar kemik matriksinde

depolanan transfer edici büyüme faktörü (TGF-β), trombositten kökenli

büyüme faktörü (PDGF), insülin benzeri büyüme faktörü (IGF)’dür (Misch,

Dietsh-Misch ve ark. 1999, McLean ve Urist 1968).

2.1.1.3 Osteositler

Osteoblastlar, kemik matriksini oluşturduktan sonra bunun içersine

gömülürler ve osteositlere dönüşürler. Osteositler, doku sıvıları ve matriks

arasında madde alışverişi sağlayarak kemik matriksinin yapısal ve metabolik

bütünlüğünün devamına yardımcı olurlar. Osteosit miktarındaki artış kemik

oluşum hızıyla paralellik gösterir (Roberts ve ark. 1987a).

2.1.1.4 Osteoklastlar

Osteoklastlar çok çekirdekli, çapları 20-100 μm arasında değişen,

kaynağını kemik iliğindeki hematopoetik kök hücrelerinden alan ve kemik

rezorpsiyonundan sorumlu hücrelerdir. Kemik rezorpsiyonu durumunda

osteoklastlar artış gösterir. Lokal kemik rezorbsiyonu tamamlandıktan sonra

osteoklastlar dejenerasyon yoluyla kaybolurlar (Roberts ve ark. 1987a).

4

2.1.2 Kemik Metabolizması

Kemik vücüdun ana kalsiyum deposudur. Yenilenme kapasitesi,

vücudun metabolik ihtiyaçlarının ve serum kalsiyum seviyesinin korunmasını

sağlar (Roberts ve ark. 1987a).

Kemik yapısı ve kütlesi vücudun metabolik durumundan direkt olarak

etkilenir. Uygun olmayan kalsiyum durumları veya belirgin hastalık

durumlarında kemiğin yapısal bütünlüğü değişebilir (Peleg, Garg ve ark.

2004; 2007).

Metabolik ve hormonal etkileşimler, kemik yapısının sağlanmasında

çok önemli rol oynayabilir. En önemli rolleri, kemik morfogenetik protein

yoluyla kemik rezorbsiyonu ve apozisyonu döngüsünün sağlanmasına

yardımcı olmaktır (von Arx ve Kurt 1998).

İlerleyen yaşla birlikte ve metabolik hastalık durumlarında, normal

döngüde bir azalma olabilir. Bu kemiğin dayanıksız hale gelme riskini arttıran,

uygun olmayan kemik iyileşmesine sebep olur, neticede implant

osseointegrasyonunda başarısızlık ve implant kaybına sebep olabilir (August,

Chung ve ark. 2001).

2.1.3 Kemiğin Yapısı

Kemik; vücudun iskelet yapısını oluşturarak dokulara destek olan,

vücudun hareketliliğini sağlayan, vücutta kan yapıcı en önemli doku olan

kemik iliğini barındıran ve kalsiyum, fosfor, sodyum, magnezyum gibi

mineralleri depolayan sert bir dokudur. Kemik genel olarak %67 inorganik

yapı ve % 33 organik matriksten oluşur (Iyer, Weiss ve ark. 1997).

5

Kemiğin dış tabakası periost adı verilen fibröz bir kılıfla örtülüdür. Bu

tabaka kambiyum denilen dış fibröz tabaka ve iç fibröz tabaka olarak ikiye

bölünür.

Kemik dokusu mikroskopik olarak 4 gruba ayrılır:

1. Woven kemik

2. Kompozit kemik

3. Lamellar kemik

4. Bundle kemik

Woven kemik, çok çabuk oluşması nedeniyle iyileşmede önemli rol

oynar. Lameller yapı veya haversian sistem olmadan oluşur. Bu yüzden

yumuşaktır, biyomekanik dayanıklılığı azdır ve uzun süre dayanamaz.

Woven kemikle lameller kemik arasında geçiş olarak bahsedilen

kompozit kemik, woven kemik kafesinin lameller kemikle dolması ile oluşur.

Lameller kemik vücuttaki en olgun, yük taşıyabilen ve en güçlü

kemiktir. Bu kemik tipi çok yavaş oluşur. Lameller kemik tabakalardan oluşur.

Bundle kemik, ligamanlar ve eklemler çevresinde görülen kemiktir

(Roberts ve ark. 1987a).

Kemiğin moleküler yapısı ise organik matriks ve inorganik yapı olmak

üzere ikiye ayrılır.

Kemiğin en önemli inorganik bileşeni hidroksiapatittir. Kemiğin mineral

kısmı, çok miktarda kalsiyum ve fosfatın yanısıra sitrat, hidroksil, florür

anyonları da içerir (McLean ve Urist 1968; Roberts ve ark. 1987a).

Kemiğin organik matriksi, kollajen ve kollajen lifler arasında bulunan

esas maddeden oluşur. Organik matriks, kemiğin biyokimyasal, yapısal ve

mekanik özelliklerini belirler (McLean ve Urist 1968; Roberts ve ark. 1987a).

6

2.1.4 Kemikte Gelişim ve Büyüme

Kemik, oluşum yeri ve şekline göre intramembranöz ve endokondral

olmak üzere iki farklı şekilde gelişir (McLean ve Urist 1968; Roberts ve ark.

1987a). Kemiğin enine büyümesi ya da genişlemesi yüzeyindeki periost

tabakasından oluşan osteoblastlar sayesinde gerçekleşir. Kemiklerin

boylarının uzaması ise kıkırdak taslağın yeni kemik dokusuyla düzenli olarak

yer değiştirdiği endokondral kemikleşme sayesinde olur. Kemiğin büyüme ve

gelişmesinde 2 farklı süreç vardır (Roberts ve ark. 1987a): Modelling

(şekillendirme) ve remodelling (yeniden şekillendirme).

Şekillenme, kemiklerin ve eklemlerin büyüklüğünü şeklini, hacmini,

anatomi ve büyümesini kontrol eder (Misch, Dietsh-Misch ve ark. 1999).

Ayrıca kemik modelasyonu, kemik iyileşmesi, greftleme ve osseointegrasyon

ile birlikte büyüme faktörleri tarafından yönlendirilir (Rungcharassaeng,

Lozada ve ark. 2002).

Şekillenme yara iyileşmesi sırasında ve kemiğe yük geldiğinde bir

yanıt olarak meydana gelir.

Ağsı kemiğin ya da yaşla kalitesi azalan kemiğin önce rezorbe olması

daha sonra ilgili bölgede lamellar yapıda yeni kemik oluşması yeniden

şekillendirme olarak tanımlanır. Yaşam boyu devam eden yeniden şekillenme

ile, kemiğin yenilenmesi, kalsiyum metabolizmasının düzenlenmesi, kemikte

meydana gelen zararların onarımı sağlanır. Yeniden şekillendirme ile kemiğin

boyutu ve şekli değişmez. Şekillenmenin aksine yeniden şekillenme işlemi

hayat boyu devam eder (Misch, Dietsh-Misch ve ark. 1999).

Devamlı fiziksel baskı osteoblastik aktiviteyi ve kemiğin

kalsifikasyonunu stimüle eder. Bazı koşullarda kemiğe gelen baskı kemiğin

7

şeklini belli eder. Bunun sebebi; kemiğin baskı gelen yüzeyinde negatif

elektriksel potansiyel ve kemiğin herhangi bir yüzeyinde de pozitif elektriksel

yük oluşmasıdır. Bu da baskı gören tarafta kemik birikiminin artmasını

açıklayabilir (Shigino, Ochi ve ark. 2001; Siegenthaler, Jung ve ark. 2007).

2.1.5 Kemik Kalitesi / Kemik Yoğunluğu

Dental implantların osseointegrasyonunun başarılı olabilmesi kemiğin

kalitesi ile doğrudan ilişkilidir. Kemiğin kalitesi kemik yoğunluğu ile ölçülen bir

birimdir (Esposito, Hirsch ve ark. 1998; Esposito, Hirsch ve ark. 1998;

Esposito, Hirsch ve ark. 1999). Kemik yoğunluğu hem primer stabilitenin

sağlanmasında hem de dental implant tedavisinin neticesinin belirlenmesinde

çok önemlidir. Kemik kalitesi için yapılmış pek çok sınıflama mevcuttur. Fakat

geçmişten günümüze en sık kullanılan 2 sınıflama Lekholm ve Zarb’ın 1985

yılında, Misch’in 1988 yılında yaptıkları sınıflamalardır (Misch, Misch ve ark.

1992; Misch ve Misch 1995; Friberg, Sennerby ve ark. 1999; Friberg,

Sennerby ve ark. 1999).

Lekholm ve Zarb’ın yaptıkları sınıflama şu şekildedir: (Resim 2.1)

Tip 1: Homojen kompakt kemik.

Tip 2: Yoğun bir spongiyöz kemik çekirdeğini kaplayan kalın kompakt

kemik.

Tip 3: Yoğun bir spongiyöz kemik çekirdeğini kaplayan ince kompakt

kemik.

Tip 4: Az yoğun bir spongiyöz kemik çekirdeğini kaplayan ince

kompakt kemik.

8

Resim 2.1: Lekholm ve Zarb’ın alveoler kemik kalitesi sınıflaması

Misch (Misch, Misch ve ark. 1992; Misch ve Misch 1995), 1988 yılında

kemiğin çenelerdeki lokalizasyonuna göre değil, makroskobik kompakt veya

trabeküler karakteristiklerine göre bir sınıflama daha yapmıştır (Resim 2.2).

Buna göre:

D1: Yoğun kompakt kemik

D2: İç kısmında yoğun trabeküler kemik bulunan kalın yoğun-poröz

arası kompakt kemik

D3: İç kısmında ince trabeküler kemik bulunan ince poröz kompakt

kemik

D4: İnce trabeküler kemik

D5: Gelişmemiş, mineralize olmayan kemik

9

Resim 2.2: Misch alveoler kemik sınıflaması

Klinik olarak alveol kemiğin kalitesinin belirlenmesinde operasyon

öncesi bilgisayarlı tomografi görüntüleme yönteminden ve operasyon

esnasında subjektif olarak kemiğin gösterdiği dirençten yararlanılır

(Klokkevold, Nishimura ve ark. 1997; Friberg, Sennerby ve ark. 1999).

İmplant yuvası hazırlanması sırasında karşılaşılan direnç subjektif bir veri

olmasına rağmen kemik yoğunluğu hakkında bilgi vermektedir. Bu yoğunluk,

tork kontrollü implant motorlarının kullanımıyla daha objektif bir veri

durumuna gelebilmektedir. Friberg ve arkadaşları, implant yerleştirilmesi

sırasında karşılaşılan dirence göre kemiği düşük yoğunukta (30 N/cm’den

az), orta yoğunlukta (30-40 N/cm arasında) ve yüksek yoğunlukta (40

N/cm’den büyük) olmak üzere üç gruba ayırmışlardır. Lekholm ve Zarb’ın

klasifikasyonuna göre düşük yoğunluk Tip IV kemiğe, orta yoğunluk Tip II-III

kemiğe ve yüksek yoğunluk Tip I kemiğe karşılık gelmektedir (Friberg,

Sennerby ve ark. 1999).

10

2.2 Dental İmplantlar

Alveolar kemik içine veya yüzeyine cerrahi olarak yerleştirilen, üzerine

protetik üst yapının yapılacağı, alloplastik materyale dental implant denir

(2007). Günümüzde en çok kullanılan implant tipi, implant gövdesi ve protetik

üstyapıdan oluşan kök formlu implantlardır. Vida şekilli olan implantlar;

kemiğe vidalanarak yerleştirilirler ve yivleri sayesinde makro retansiyon

sağlarlar (Misch, Dietsh-Misch ve ark. 1999).

2.2.1 Dental İmplantların Osseointegrasyonu

Osseintegrasyon kavramı üzerinde çalışma yapan birçok araştırıcı

değişik tanımlamalar ortaya koyarak, osseointegrasyonun uzun dönem

implant başarısındaki en önemli faktör olduğunu belirtmişlerdir.

Brånemark’ın tanımına göre osseointegrasyon ışık mikroskobu altında

implant yüzeyi ile canlı kemik dokusu arasında direk temasın olmasıdır

(Branemark, Hansson ve ark. 1977). Bu tanımdan anlaşılacağı üzere

osseointegrasyon aslında histolojik bir tanımlamadır.

İmplantın çevresindeki iyileşme süreci, normal kemikteki iyileşmeye

benzer. İmplant çevresindeki kemik iyileşmesinde 3 aşama olduğu öne

sürülmüştür (Schenk ve Buser 1998; Garg 1999, Albrektsson, Branemark ve

ark. 1981).

2.2.1.1 Osseofilik Faz

3. gün iltihapsal faz aktifken, çevredeki vital dokulardan vasküler

gelişim başlar, implant yerleştirildikten sonraki 3 hafta içinde daha iyi bir

vasküler ağ gelişir. İlk hafta ossifikasyon başlar ve kemiğin endosteal

11

yüzeyinden osteoblast migrasyonu gözlenir. Osseofilik faz 1 ay sürer (Garg

1999).

2.2.1.2 Osseokondüktif Faz

Fibrokartilojenöz kallusun kemiğe dönüşümü daha fazla kemiğin

implant yüzeyine biriktiği 3. ayda meydana gelir. İmplant yerleştirildikten 4 ay

sonra implant yüzeyi maksimum kemikle kaplanır.

2.2.1.3 Osseoadaptif Faz

Final ya da osteoadaptif faz, implant yerleştirildikten sonraki 4. ayda

başlar ve implantlar yüklenene kadar devam eder. Bu fazda implant

yüklendiğinde, implantların çevresinde kemik kaybı ya da kazancı

gözlenmemektedir (Garg 1999).

2.2.2 Osseointegrasyonu Etkileyen Faktörler

A. Lokal faktörler

Kemik yoğunluğu

Alveol kretinin yüksekliği ve genişliği

İmplant materyali

İmplant yüzeyi ve özellikleri

Cerrahi teknik

B. Sistemik faktörler

Sistemik hastalıklar ve lokal risk faktörleri

12

2.2.2.1 Kemik Kalitesi / Kemik Yoğunluğu

Kemik yoğunluğu hem primer stabilitenin sağlanmasında hem de

dental implant tedavisinin neticesinin belirlenmesinde çok önemlidir (Molly

2006).

Genellikle yoğun kansellöz kemik içeren kortikal kemik ile çevrelenmiş

kemik tipinde implant başarısı, diğer kemik tiplerine oranla daha yüksektir

(Garg 1999).

2.2.2.2 Alveol Kretinin Yüksekliği ve Genişliği

Diş çekiminden sonraki ilk yılda, alveol kretinin vertikal kemik

seviyesinde önemli bir azalma olur ve daha sonraki yıllarda kemik

rezorpsiyonu azalarak devam eder (Roberts, Smith ve ark. 1984; Wilson

1989; Sennerby ve Meredith 1998).

2.2.2.3 İmplant Materyalleri

Dental implant materyalleri 2 farklı şekilde sınıflandırılmaktadır

(Sykaras, Iacopino ve ark. 2000).

A. Kimyasal yapıya göre:

Metaller

Seramikler

Polimerler

B. Biyolojik cevap ve doku ile ilişkisine göre:

Biyotolere

Biyoinert

Biyoaktif

13

2.2.2.4 İmplant Yüzeyleri

İmplant yüzeyini değiştirmek için plazma sprey kaplamaları, asitle

pürüzlendirme ve kumlama, hidroksiapatit kaplama gibi farklı teknikler

kullanılmıştır. Pürüzlü implant yüzeyleri, kemik implant bağlantısında anlamlı

bir artış sağlar (Buser, Schenk ve ark. 1991; Tonetti 1999; Trisi, Rao ve ark.

1999).

2.2.2.4.1 Mekanik Özellikler

İmplant yüzeyinin mekanik özellikleri korozyona ve materyalin

yıpranmasına sebep olabilecek potansiyel stres birikimine bağlıdır.

2.2.2.4.2 Topografik Özellikler

Dental implantların yüzey topografisi, yüzey pürüzlülük derecesine ve

yüzey pürüzlüğünün oryantasyonuna bağlıdır. Yüzeyleri sadece “düz” veya

“pürüzlü” olarak tanımlamak yeterli değildir (Wennerberg, Albrektsson ve ark.

1995). Albrektsson ve Wennerberg dental implantların yüzey pürüzlülüklerini

4 sınıfa ayırmışlardır (Tablo 2.1).

Pürüzlü yüzeye sahip implantların makaslama kuvvetlerine karşı

direncinin düzgün yüzeylilere oranla 5 kat fazla olduğu gösterilmiştir. Ayrıca

kemik iyileşmesinin daha hızlı olduğu belirtilmiştir (Buser, Schenk ve ark.

1991; Leimola-Virtanen, Peltola ve ark. 1995; van Steenberghe, De Mars ve

ark. 2000).

14

Yüzey Pürüzlülüğü Klinik Kullanım

0,0–0,4μm (düz yüzey) Abutmentlarda ve deney için kullanılan

implantlarda

0,5–1,0μm (minimal düzeyde pürüzlü) 1995’ten önce kullanılan düz implantlar.

AstraTech, MicrothreadTM, 3

1,0–2,0μm (ortalama düzeyde pürüzlü)

AstraTech TiOblastTM, OsseospeedTM, Nobel

Biocare TiUnite®, Straumann SLA, SLActive

ve Dentsply Cellplus

>2,0μm (pürüzlü) Plazma spreyli titanyum,hidroksiapatit kaplı

implantlar, Dentsply Frialit

Tablo 2.1: Dental implantların yüzey pürüzlülükleri

TPS ve cilalı yüzeyli implantlar ile karşılaştırıldığında, SLA yüzeye

sahip implantların daha kısa sürede osseoentegre olduğunu ve implantın

yerinden çıkarılması için daha fazla kuvvete ihtiyaç olduğunu belirtilmiştir

(Buser, Schenk ve ark. 1991). Asitlenmiş ve kumlanmış implantların makine

ile elde edilmiş yüzeyli implantlardan daha üstün kemik fiksasyonuna sahip

oldukları bilinmektedir (Wennerberg, Albrektsson ve ark. 1995).

2.2.2.4.3 Fizyokimyasal Özellikler

Yüksek enerjiye sahip bir implant yüzeyi, düşük enerjiye sahip bir

yüzeyden daha güçlü osseointegrasyon gösterir. Günümüzde, klinik implant

yüzey modifikasyonları daha çok yüzey kimyasının değiştirilmesi şeklinde

olmaktadır (Albrektsson ve Wennerberg 2004).

15

2.2.2.5 İmplant Yüzeylerinde Yapılan Modifikasyonlar

Dental implantların yüzey pürüzlülüklerini arttırmak ve

osseointegrasyonu geliştirmek amacıyla birçok metod geliştirilmiştir (Bagno

ve Di Bello 2004).

2.2.2.5.1 Fiziksel (Mekanik) Metodlar

Fiziksel uygulamalarla yüzeyin şekillendirildiği metodlardır. En fazla

kullanılan mekanik teknikler; tornalama (machining), kesme (cutting),

titanyum plazma sprey (TPS) kumlama (blasting) ve cilalamadır (polishing)

(Bagno ve Di Bello 2004).

2.2.2.5.1.1 Kesme ve Tornalama (Cutting and Machining)

Kesme işlemi, bir karbon separe ile metal yüzeyinin

pürüzlendirilmesidir. Fakat titanyum ve titanyum alaşımlarında mekanik

deformasyona sebep olduğu için dental implantlarda çok fazla kullanılan bir

metod değildir (Bagno ve Di Bello 2004).

Resim 2.3: Makinelenmiş implant yüzeyinin tarama elektron mikrografı

16

2.2.2.5.1.2 Titanyum Plazma Sprey İle Pürüzlendirme (TPS)

Titanyum Plasma Sprey (TPS) 1974'ten itibaren Schroeder ve ark.

tarafından implantların yüzey alanlarını, arttırmak için kullanılmaya

başlanılmıştır (Scacchi 2000). Bu metod, implant yüzeyine yüksek derecede

titanyum tozlarını püskürterek bunların yüzey ile birleşimini sağlayarak

yapılır. Böylece yüzeyde 30 μm kalınlığında bir film tabakası oluşur (Le

Guehennec, Soueidan ve ark. 2007).

Resim 2.4: TPS implant yüzeyinin tarama elektron mikrografı

17

2.2.2.5.1.3 Kumlama İle Pürüzlendirme (Sand Blasting)

Titanyum yüzeyinin pürüzlendirilmesi için uygulanan bir başka metod

da abrazif seramik partiküllerin bir sıvı aracılığıyla yüzeye uygulanması ile

yüzeyin kumlanmasıdır. Genelde kullanılan seramik parçacıkları alumina,

titanyum dioksit ve kalsiyum fosfattır (Bagno ve Di Bello 2004; Le

Guehennec, Soueidan ve ark. 2007, Rasmusson, Kahnberg ve ark. 2001).

Wennerberg ve arkadaşları (Wennerberg, Albrektsson ve ark. 1995)

asitlenmiş ve kumlanmış implantların makine ile elde edilmiş düz yüzeyli

implantlardan daha üstün kemik fiksasyonuna sahip olduklarını

belirtmişlerdir. Albrektsson ve Wennerberg (Albrektsson ve Wennerberg

2004; Albrektsson ve Wennerberg 2004), TiUnite®, Frialit-2, SLA, Osseosit

ve TiOblastTM implantlarla ilgili yapılmış retrospektif, prospektif ve

karşılaştırmalı çalışmaları incelemişler ve en başarılı ve uzun çalışmaların

TiOblastTM implantlar ile ilgili olduğunu belirtmişlerdir.

2.2.2.5.2 Kimyasal Metodlar

Kimyasal metodlar, titanyumun kimyasal yapısında özellikle de yüzey

tabakasında modifikasyonlar yapmak için uygulanırlar.

2.2.2.5.2.1 Asitle Dağlayarak (Acid Etching) Pürüzlendirme

HCl, H2SO4, HNO3 ve HF gibi güçlü asitlerle titanyum yüzeylerin

dağlanarak pürüzlendirilmesi yagın kullanılan diğer pürüzlendirme

metodlarıdır. Asitleme ile implant yüzeyinde 1,5-2 μm çapında çukurcuklar

oluştuğu bildirilmektedir (Massaro, Rotolo ve ark. 2002). Ayrıca asitlemenin

18

osseointegrasyonu ciddi bir biçimde hızlandırdığını bildiren çalışmalar da

mevcuttur (Klokkevold, Nishimura ve ark. 1997).

Deneysel çalışmalarda, asitleme ile pürüzlendirmenin, düz yüzeylere

veya TPS ile pürüzlendirilmiş yüzeylere oranla daha fazla kemik implant

teması sağladığı ve kemik rezorpsiyonunu azalttığı bildirilmektedir (Cochran,

Schenk ve ark. 1998; Cochran, Buser ve ark. 2002,Park ve Davies 2000;

Cho ve Park 2003; Le Guehennec, Soueidan ve ark. 2007).

2.2.2.5.2.1.1 Sandblasted Large Grid Acid-Etched (SLA) İmplantlar

SLA implant yüzeyleri, kumlanmış ve asitlenmiş titanyum yüzeyleri

olarak 1997’de Straumann tarafından piyasaya sürülmüştür. SLA yüzey,

kaplama bir yüzey değildir. Büyük kum tanelerinin implant üzerine

püskürtülmesi ile makro pürüzlülük oluşturulur. Asitin yüzeye uygulanması ile

2-4 μm çukurcuklar elde edilir. SLA implant yüzeyleri orta derece pürüzlü

yüzeylerdir. Pürüzlülük derecesi implant yüzeyi boyunca aynıdır. Buser ve

arkadaşları, farklı implant yüzeylerinde kemik-implant temasını histolojik

olarak incelemişler ve “electropolished”, Medium-grid kumlanmış-asitlenmiş,

TPS, Large-grid kumlanmış, HA kaplama, SLA yüzeyler kıyaslandığında, HA

kaplı yüzeylerden sonra en çok kemik-implant temasının SLA yüzeylerde

olduğunu bulmuşlardır.

19

Resim 2.5: SLA implant yüzeyinin tarama elektron mikrografı

2.2.2.5.2.1.2 SLActive Yüzey İmplantlar

SLA implant yüzeyine hidrofilik özellik kazandırılmıştır. Yerleştirilene

kadar salin solüsyonu içeren özel ambalajında saklanması gerekir. İmplant

yüzeyi, hidrofilik özelliği sayesinde, doku içerisine yerleştirilince, kanı

üzerindeki mikroporlara çeker. ITI SLActive implantları ile yapılan çalışmalar;

hidrofilik yüzeyin implant - kemik bağlantısını daha kısa sürede

gerçekleştirdiğini ortaya koymuştur. Hidrofilik yüzeyli implantlar hidrofobik

yüzeyli implantlarla karşılaştırıldığında ilk 4 haftada belirgin bir iyileşme

potansiyeli ve ortalama stabilite artışı farkı gözlenmiştir. İnvitro çalışmalar

SLActive yüzeye serum albuminlerinin SLA yüzeyli implantlara oranla daha

yoğun bir şekilde tutunduğunu göstermiştir (Bartee 2001).

20

Resim 2.6: SLActive yüzeyin tarama

elektron mikrografı

Resim 2.7: SLA ve SLActive

yüzeylerin osseointegrasyon hızı

Resim 2.8: SLA yüzey – Yüzey

gerilimi

Resim 2.9: SLActive yüzey – Yüzey

gerilimi

2.2.2.5.2.2 Dental İmplantların Anodizasyon İle Pürüzlendirilmesi

Titanyumun H2SO4, H3PO4, HNO3, HF gibi güçlü asitler içerisinde

yüksek yoğunlukta (200 A/m2) veya potansiyelde (100 V) potansiyostatik

veya galvanostatik anodizasyonu sonucu mikro veya nano poröz yüzeyler

elde edilebilmektedir. Yüzeyde mikro veya nano çukurcuklar elde

edilmektedir (Le Guehennec, Soueidan ve ark. 2007).

21

Resim 2.10: Anodizasyon ile pürüzlendirilmiş implant yüzeyi tarama

elektron mikrografı

2.2.2.5.3 Biyokimyasal Metodlar

2.2.2.5.3.1 Dental İmplantlarda Flor Modifikasyonu

Flor ve fosfor iyonlarının bağlanmasını sağlayarak implant yüzeyinde

CaP birikimine yardımcı olduğu bildirilmektedir (Cooper, Zhou ve ark. 2006).

2.2.2.5.3.2 Dental İmplantların Kalsiyum Fosfat İle Kaplanmaları

Dental implant yüzeylerinde yaygın olarak uygulanan bir başka

modifikasyon da yüzeyin genel olarak hidroksilapatitten oluşan kalsiyum

fosfat ile kaplanmasıdır (Masuda, Yliheikkila ve ark. 1998; Cooper, Scurria ve

ark. 1999; Cooper, Zhou ve ark. 2006).

CaP kaplamanın kemik iyileşmesini 3 sebepten dolayı geliştirdiği

belirtilmektedir (Cooper, Zhou ve ark. 2006):

a. Proteinlerin ve büyüme faktörlerinin absorbsiyonunda artış

22

b. Osseokondüksiyonu hızlandırması

c. Doğal kemik benzeri iyileşme göstermesi

2.2.2.5.3.3 Dental İmplantların Hidroksiapatit İle Kaplanmaları

Plazma sprey metodu ile hidroksiapatit (HA) seramik partikülleri

yüksek sıcaklıkta titanyum yüzeyine püskürtülür. Daha sonra titanyumla HA

birleşerek 1-2 μm–1-2 mm kalınlığında film tabakası oluştururlar. HA

kaplamanın dental implantolojide kullanılıp kullanılamayacağı halen tartışmalı

olsa da, piyasada kullanılan ve yüzeyi HA kaplı implantlar mevcuttur (Le

Guehennec, Soueidan ve ark. 2007).

2.2.2.6 Cerrahi Teknik

Osseointegrasyonun sağlanmasında, cerrahi planlama ve tekniğin

öneminin, implant yüzeyinin kimyasal ve topografik yapısından daha etkili

olduğu belirtilmektedir (Iyer, Weiss ve ark. 1997).

Operasyonu yapan cerrahın dikkat etmesi gerekenler şu şekilde

sıralanmaktadır (Palmer, Palmer ve ark. 1999, Bahat 2000,Handelsman

2006):

Kret morfolojisi

Kemik yoğunluğu

Kemikteki deformiteler

Cerrahi öncesi planlama

Yüksek oklüzal yüklere maruz kalan bölgelerde yeterli sayıda

implant yerleştirilmesi

Mümkün olduğunca geniş çaplı implantlar kullanılması

23

2.2.2.7 Sistemik Hastalıklar ve Lokal Risk Faktörleri

Osseointegrasyonu olumsuz yönde etkileyebilecek, implant cerrahisi

için risk oluşturan durumlar şu şekilde belirtilmektedir (Sugerman ve Barber

2002):

A. Ağız ve çevre doku patolojisi

a. Yumuşak doku patolojisi

b. Temporomandibular rahatsızlıklar

c. Tükürük bezlerinde patoloji

d. Sinüs patolojisi

e. Kontrol altına alınmamış periodontitis

f. Trigeminal nevralji, orofasiyel distazi, orofasiyel diskinezi

g. Eklem patolojisi

B. Sistemik hastalıklar

a. Şiddetli bronşit

b. Şiddetli anemi

c. Kontrol altına alınmamış diyabet

d. Kontrol altına alınmamış hipertansiyon

e. Anormal karaciğer fonksiyonu, siroz

f. Kronik idrar yolu enfeksiyonları, nefrit

g. Şiddetli psikiyatrik hastalıklar

h. Malign hastalıklar

C. Sistemik medikasyonlar

a. Sitotoksik kemoterapi

b. Kalsiyum kanal blokerleri (nifedipin, felodipin, verapamil)

c. Anti-epileptikler (fenitoin, sodyum valporat)

24

d. Antikoagülanlar (aspirin dahil)

e. Kortikosteroidler

f. Siklosporin

D. Diğer durumlar

a. Anoreksi

b. Cücelik, gigantizm, akromegali

c. Hamilelik

d. Epilepsi

e. Büyüme çagındaki hastalar

E. Anafilaksi riski

a. Titanyum alerjisi

b. Lokal anesteziklere karşı alerji

F. Şiddetli Hemoraji Riski

a. Antikoagülanlar

b. Hemofili

c. Trombositopeni

d. Lösemi

e. Karaciğer Hastalığı

G. Endokardit riski

a. Endokardit geçmişi

b. Romatoid ateş

c. Kalp kapakçığında protez

d. Mitral kapak prolapsusu

e. Kalp düzensizlikleri

25

H. Osteoradyonekroz riski

a. Kafa ve boyun bölgesinden radyoterapi gören veya görmüş

hastalar

I. Peri implantit riski

a. Sigara

b. Diyabet

c. Bağışıklık sistemini etkileyen hastalıklar

d. AIDS

İ. Oral kanser riski

a. Tütün (çiğnemek veya sigara içmek)

b. Alkol

c. Ultraviyole B radyasyonu

d. Kronik Candida albicans enfeksiyonları

e. Ağız içinde lezyonlar

f. Daha önce ağız içinde tümör varlığı

g. Ailede kanser varlığı

Tüm bu risklerin değişken olabileceği ve hastaların daha detaylı

incelenip gerekli tedavilerinin yapıldıktan sonra implant cerrahisi

yapılabileceği de belirtilmektedir (Sugerman ve Barber 2002).

2.2.2.8 Dental İmplantlarda Yükleme Protokolleri

İmplantlar üzerine statik ya da dinamik olarak uygulanan kuvvete

yükleme denir. Cerrahi sonrası aşırı yükleme sonucu oluşabilecek mikro

hareketin, ara yüzde osseointegrasyon yerine fibroz doku oluşumuna yol

açabildiği ileri sürülmüştür (Gomez-Roman ve Lukas 2001).

26

Klinik çalışmalar, implant çevresindeki kemik kaybının yükleme ile

bağlantılı olabileceğini göstermiştir (Esposito, Hirsch ve ark. 1998; Esposito,

Hirsch ve ark. 1998). Kemiğin yüklemeye karşı verdiği cevabı araştıran

çalışmalarda, yükleme ile ilgili belirli değişkenler belirtilmiştir:

Yükleme tipi (dinamik veya statik)

Yükleme yönü

Yükleme miktarı

Yükleme süresi

İmplant (Materyal, Şekil, Yüzey Özellikleri)

Kemik yoğunluğu ve kalitesi

Mukoza (Mukozit, Peri-implantitis) (Esposito, Hirsch ve ark. 1998;

Esposito, Hirsch ve ark. 1998).

Günümüzdeki görüş, 50 μm’ ye kadar olan mikro hareketin, iyileşme

sürecinde osseointegrasyonun oluşmasını engellemediğidir (Gatti, Haefliger

ve ark. 2000).

Erken başarısızlık olarak tanımlanabilecek durumlar:

Primer stabilizasyonun olmaması

Devam eden ağrı ve enfeksiyon

İyileşme doneminde radyografide implant çevresinde saptanan

radyolusensi

İmplant uzunluğunun yarısından fazla destek kemik kaybı

Kontrol edilemeyen eksudasyon

Uygun olmayan açılama ve yerleştirme

Yükleme protokollerini, yerleştirme protokollerinden ayırarak

incelemekte yarar vardır. Çünkü dişlerin kaybı sonrası yerleştirme zamanına

27

göre farklılık gösterebilen implantların yüklemesi temel olarak 4 şekilde

sınıflandırılmaktadır:

a. İmmediat (Derhal) Yükleme Protokolü

b. Erken Yükleme Protokolü

c. Konvansiyonel (Geleneksel) Yükleme Protokolü

d. Gecikmiş Yükleme Protokolü

Klasik bilgiler yüklemenin cerrahiyi takiben 3-6 ay içinde olmasını

savunur. ‘Konvansiyonel Yükleme Protokolü’ olarak adlandırılan bu

uygulama, geçmişte başarının sağlanmasında ‘olmazsa olmaz’ bir ön şart

olarak sunulmaktaydı (Gomez-Roman ve Lukas 2001; Grunder 2001;

Schultes ve Gaggl 2001).

2.2.2.8.1 İmmediat (Derhal) Yükleme Protokolü

Hemen yüklemenin yapıldığı zaman aralıklarıyla ilgili farklı yıllarda

farklı konsensus kararlarına rastlanılmaktadır. 2003 yılında İsviçrede

düzenlenen 3. ITI konsensus konferansında belirlenen kriterlere göre

(Cochran, Buser ve ark. 2002) immediat yükleme; ilk 48 saatte yapılan

oklüzyonun sağlandığı yükleme olarak tanımlanmıştır. Son olarak 2008

yılında toplanan 4. ITI konsesundan çıkan kararlara göre (Cochran, Buser ve

ark. 2002; Esposito, Grusovin ve ark. 2009); fikir birliğine varan grup 2003

yılında alınan konsensus kararlarını modifiye etmiş ve immediat yüklemeyi

cerrahiyi takiben 1 hafta içinde fonksiyonel olarak implantların yüklenmesi

olarak tanımlamıştır.

İmmediat yüklemeye yönelik ilk çalışmada Ledermann (Ledermann,

Schenk ve ark. 1998), mandibuler overdenture’ları stabilize etmek amacıyla

28

TPS yüzeyli vida şeklindeki implantları immediat olarak yüklemiştir. Çalışma

sonunda yüksek başarı elde edilmiştir. Ledermann’ı takip eden birçok

araştırıcı mandibuler overdenture’ları immediat yüklemiştir (Chiapasco, Gatti

ve ark. 1997; Ganeles, Rosenberg ve ark. 2001; Babbush 2006).

Çalışmaların çoğu anterior mandibulada yapılmış ve tüm implantların klinik

olarak stabil olması göz önünde bulundurulmuştur. Benzer şekilde, maksiller

overdenture’ların da belirli şartlar altında başarılı bir şekilde immediat olarak

yüklenebileceği sonucuna varılmıştır (Mericske-Stern, Venetz ve ark. 2000,

Gallucci, Bernard ve ark. 2004). İmplant üstü köprülerin immediat yükleme

prensiplerinin ilk olarak Schnitman ve arkadaşları tarafından

açıklanmasından sonra, günümüze kadar konuyla ilgili birçok çalışma

yapılmıştır (Schnitman, Wohrle ve ark. 1990).

Günümüzde özellikle tek diş restorasyonlarında immediat yüklemenin

başarılı bir prosedür olabileceği desteklenmekte, hatta çekim soketine

yerleştirilen implantların immediat yüklemesinin başarısından bile söz

edilmektedir (Chaushu, Chaushu ve ark. 2001). Alışılmış iki aşamalı teknik ile

karşılaştırıldığında, tek basamaklı immediat uygulamaların avantajları

sayılacak olursa:

İmmediat fonksiyon ve estetik sağlaması

Geçici protez yapımına gerek kalmaması

İkinci basamak cerrahi işleme ihtiyaç olmaması

Estetik sonuca katkıda bulunacak olan komşu papilin korunması

Hasta-hekim iletişimini olumlu yönde etkilemesi

Tedavi süresinin kısalması (Chaushu, Chaushu ve ark. 2001)

29

Buna karşın, immediat yüklemenin fibroz iyileşmeye neden

olabileceğini gösteren çalışmalar da vardır (Corso, Sirota ve ark. 1999).

Schnitman (Schnitman, Wohrle ve ark. 1997), tüm ark protezleri için

Brånemark implantları kullanarak yapmış olduğu immediat yükleme

uygulamalarında 10 yıl içinde % 90’ ın altında bir başarı oranı ile

karşılaşmıştır. Bu hastalardaki başarısızlıkların çoğu posterior bölgede

gerçekleşmiştir. Balshi ve Wolfinger (1997) ise, immediat yüklenen

Brånemark implantlarında başarının % 80 civarında olduğunu bildirmişlerdir

(Balshi ve Wolfinger 1997).

Birçok çalışmada yapılan klinik gözlemlerin ve araştırmaların

doğrultusunda immediat yüklemenin kuralları şu şekilde standardize

edilmeye çalışılmıştır:

İmmediat yükleme için, mandibulada en az 5, maksillada ise 8

implant en iyi şekilde dağıtılıp çift taraflı splintleme etkisi yaratacak

şekilde planlanmalıdır.

İmmediat yüklenecek implantların uzunluğu en az 10 mm olmalıdır.

Yerleştirme torku 40 N/cm’den fazla ve primer stabilitesi yüksek

olan implantlar yüklenmelidir.

Uzunluğu ve yerleştirme torku istenen değerleri vermeyen

implantlar yüklenmemelidir.

Vida tutuculu, rijit metal dökümlü pasif geçici protezler daha

başarılı olacaktır.

Geçici protezlerde kanat uzantılarından kaçınılmalıdır.

Geçici protezler iyileşme döneminde çıkarılmamalıdır (Horiuchi,

Uchida ve ark. 2000).

30

Osstell cihazı ile yapılan RFA ölçümünde 54 ve üzeri ISQ değeri

veren implantlar immediat olarak yüklenebilir (Nedir, Bischof ve

ark. 2004).

Bu koşullar altında gerçekleştirilen ve immediat yüklemenin

uygulandığı 140 implantın 136’sının (%97) 8 - 24 aylık takip periyodunda

osseointegre olduğu bulunmuştur (Horiuchi, Uchida ve ark. 2000). Ayrıca

immediat yüklemede risk yaratabilecek şu durumlara dikkat edilmesi gerektiği

bildirilmiştir:

Yoğunluğu (dansite) az kemik yapı

Hasar görmüş çekim soketi

Oklüzal yüklemenin miktarı ve tipi

Sigara

Bruksizm (Horiuchi, Uchida ve ark. 2000)

2.2.2.8.2 Erken Yükleme Protokolü

Literatürde immediat ve geç yükleme arasındaki zaman aralığına

rastlayan dönem için ayrı bir adlandırma yapılmaktadır. ‘Erken yükleme’

olarak adlandırılan bu kavramın ayrı bir başlık altında değerlendirilmesinde

yarar vardır. Erken yükleme temel olarak, cerrahiden sonraki 1.hafta ile 3

aylık dönem arasında yüklenmeyi esas almaktadır. Literatüre giren bu yeni

sınıflamaya göre; implant cerrahisini takiben yapılan yüklemelerin hepsi

erken dönemde olmakla beraber, değişik isimler alırlar. Bunlar;

a. Erken Progresif Yükleme: Bu protokol, implantların yerleştirmesini

takiben overdenture tarzı hazırlanan protezlerin 1-2 hafta süresince hastalara

kullandırılmamasını veya kullandırılsalar bile, implantlar üzerine hiçbir kuvvet

31

gelmeyecek tarzda içlerinin boşaltılmasını önerir. Erken progresif yükleme

protokolünde, kalıcı protezlerin yapımı 3-4. ayda gerçekleşir (Attard ve Zarb

2005).

b. Erken Fonksiyonel Yükleme: Bu protokol, ilk 2 haftalık dönem için

erken progresif yükleme ile benzerlik göstermektedir. Erken fonksiyonel

yüklemenin farkı ise; implant dayanaklarının ve tutucu parçaların 3. haftada

yerleştirilmesidir (Attard ve Zarb 2005).

2.2.2.8.3 Konvansiyonel Yükleme Protokolü

Uzun yıllardır uygulanan konvansiyonel yükleme protokolünün kabul

görmüş ön şartlarından birisi, implantların yerleştirildikten 3-6 ay sonra

yüklenmesidir (Corso, Sirota ve ark. 1999).

Kemik içi dental implantların doku - implant ara yüzeyindeki etkileriyle

ilgili yapılan çalışmaların sonuçlarına göre; yükleme öncesi minimum

bekleme süresi mandibula için 3-4 ay, maksilla için 4-6 ay olarak bildirilmiştir

(Brunski 1992). Yapılan klinik ve invitro çalışmalar, primer stabilite ile kemik

yoğunluğu arasında doğru ilişki olduğunu göstermiştir (Friberg, Sennerby ve

ark. 1999; Friberg, Sennerby ve ark. 1999; Friberg, Sennerby ve ark. 1999,

Friberg, Sennerby ve ark. 1999, Sennerby, Carlsson ve ark. 1988).

Klasik yükleme uygulanacak implantlar üzerinde kullanılan geçici

protezlerin primer oklüzal kontaklarının giderilmesi önerilmektedir (Misch,

Dietsh-Misch ve ark. 1999). Ayrıca geçici olarak kullandırılan hareketli protez

kaidesine 2-3 haftada bir yumuşak astar maddeleriyle besleme yapılması da

önerilmektedir (Jaffin, Kumar ve ark. 2000).

32

2.3 İmmediat Yükleme

Son yıllarda yapılan çalışmalar sonucu gerek implant şekillerinin,

gerekse implantın yüzey özelliklerinin gelişimiyle implantasyon sonrası

iyileşme ve osseointegrasyon periyodu kısalmaya başlamıştır. Bu

gelişmelere ilaveten, tamamen göreceli bir kavram olarak gelişen primer

stabilizasyonun rezonans frekansla ölçümü için kullanılan “Ostell” gibi

aletlerle sayısal değerler olarak tanımlanabilmesi (Meredith, Book ve ark.

1997) ve gerekli standardizasyonun sağlanabilmesiyle immediat yükleme fikri

hayata geçirilebilir hale gelmiştir. Yapılan araştırmalarda genel olarak

immediat yükleme için iki farklı yaklaşım uygulanmıştır (Misch ve Misch

1995). Bunlardan ilki, alışılmış tedavi ve iyileşme protokolüne göre birkaç

adet fazla implantın yerleştirilmesi, bu implantlardan seçilen en az üç veya

daha fazla implantın üzerine geçici bir protez yapılması ve tüm yüklenen

implantlar kaybedilse de nihai protezin yapılabilmesi için yeterli sayıda

implantın mukoza ile kapatılarak konvansiyonel iyileşme protokolüne göre

iyileşmeye bırakılmasını öngörmektedir. İmmediat yüklenen implantlardan

osseointegre olanlar ise iyileşmeye bırakılan implantlarla birlikte kalıcı

protezin yapımında kullanılacaktır. Bu protokol ilk olarak Schitman ve

arkadaşları tarafından 1990 yılında yayımlanmıştır (Schnitman, Wohrle ve

ark. 1990). Araştırmacılar, 10 hastada alt çenede sabit geçici protezleri

desteklemek için 28 implant kullanmışlardır. Bu implantlardan üçü ilk 6 ay

içinde, 1 tanesi ise ilk cerrahi işlemden 18 ay sonra kaybedilmiştir. Dokuz yıl

sonunda başarı oranı immediat yüklenen implantlar için %84, konvansiyonel

protokole göre iyileşmeye bırakılan implantlar için %100 olarak rapor

edilmiştir. Yine 1997 yılında Tarnow ve arkadaşları çalışmalarında, 10 tam

33

dişsiz hastada 6 mandibulaya ve 4 maksillaya 107 implant yerleştirmişler ve

bu implantlardan immediat yüklenen 69 tanesinden 66’sının osseointegre

olduğunu rapor etmişlerdir (Tarnow, Emtiaz ve ark. 1997).

İmmediat yükleme için kullanılan diğer protokol ise yerleştirilen tüm

implantların yüklenmesini öngörmektedir. Bu protokolde iyileşme döneminde

implant ile kemik arasında oluşan stresleri azaltmak, stabiliteyi arttırmak ve

geçici protezlerin retansiyonu ve dayanıklılığını arttırmak için implantlar geçici

protezler ile birbirlerine splintlenmektedir. Yine bu protokolde de kullanılan

implant sayısı konvansiyonel yönteme göre daha fazladır (Horiuchi, Uchida

ve ark. 2000; Ganeles, Rosenberg ve ark. 2001). Bununla birlikte implantların

birbirine splintlenmesi daha iyi bir biyomekanik yük dağılımı ve gelen

kuvvetleri karşılayan daha fazla yüzey alanı sağladığı için, aşırı yükleme

riskini de azaltmaktadır (Misch, Dietsh-Misch ve ark. 1999). Yazarlar son

zamanlarda tam dişsiz hastalarda immediat yükleme protokolüyle ile %95 -

%100 arasında başarı oranları elde edildiğini rapor etmiştir (May, Edge ve

ark. 1997; Schultes ve Gaggl 2001; Testori, Szmukler-Moncler ve ark. 2001;

Degidi ve Piattelli 2003; Degidi M; Scarano A 2005 b,Testori, Del Fabbro ve

ark. 2003).

2.3.1 İmmediat Yükleme Prensipleri

İmmediat yükleme protokolü öncelikle büyük deneyim ile birlikte

implant diş hekimliği hakkında yüksek bilgi gerektirmektedir. İmmediat

yükleme protokolünde cerrahi açıdan dikkat edilmesi gereken en önemli

nokta ise primer stabilitenin elde edilmesidir. Primer stabilite bu protokolde

osseointegrasyonun gerçekleşebilmesi için çok önemlidir. İmmediat yükleme

34

için bir başka gereklilikse iyi kemik kalitesidir. İmplantın en az 32 N/cm’lik tork

değeriyle yerleştirilmesi gerekmektedir. Ayrıca en az 10 mm uzunluğunda

implantın yerleştirilebilmesi için yeterli miktarda kemik olmalıdır (Tarnow,

Emtiaz ve ark. 1997). Göz önünde bulundurulması gereken bir başka faktör

implantın çapıdır (Ivanoff, Grondahl ve ark. 2000). İmmediat yükleme

protokolünde 3.75 – 4 mm çapında implantların kullanımı primer stabilitenin

elde edilmesi koşuluyla önerilmektedir (Tarnow, Emtiaz ve ark. 1997).

Günümüzde immediat yükleme protokolü daha çok sabit mandibular

protezler, mandibular overdenturelar, ön bölgelerdeki tek diş eksiklikleri,

maksillada ve mandibulada ön bölgedeki sabit parsiyel protezler için tercih

edilmektedir. Bazı yazarlara göre immediat yükleme uygulamaları tam

maksiler rehabilitasyonlarda ve arka bölgelerde yer alan sabit parsiyel

protezlerde kötü prognoz ve %5 ila %25 arası olan başarısızlık oranından

dolayı iyi düşünülmelidir. Bu yüksek başarısızlık oranının sebebi maksillanın

süngerimsi kemik yapısında olması ve trabeküler kemik miktarının

mandibulaya nazaran oldukça fazla olmasıdır. Bu da primer stabilitenin elde

edilmesini oldukça zorlaştırmaktadır. Diğer yandan mandibula az trabeküler

kemikle birlikte yoğun kortikal kemiğe sahiptir. Mandibuladaki immediat

yükleme uygulamalarında implantın yerleştirilmesi için optimal alan yüksek

yoğunluktaki kemik kalitesinden dolayı mental foramenler arasında kalan

bölgedir (Tarnow, Emtiaz ve ark. 1997).

2.3.2 Immediat Yükleme Protokolü İçin Değerlendirilmesi Gereken

Faktörler

35

Literatürde immediat yükleme protokolünü etkileyebilecek faktörler şu

şekilde özetlenmektedir (Gapski, Wang ve ark. 2003);

Cerrahi teknik

Primer implant stabilitesi

Hastaya bağlı faktörler;

Kemik kalitesi ve miktarı

Yara iyileşmesi (sistemik hastalıklar, sigara alışkanlığı)

İmplanttın makro ve mikro özellikleri;

İmplant dizaynı

İmplantın yüzey özellikleri

İmplantın boyutları

Oklüzyon bağlantılı faktörler;

Oklüzal kuvvetin yönü ve miktarı (parafonksiyonel alışkanlıklar)

Protezin dizaynı (implant sayısı ve pozisyonu)

2.3.2.1 Cerrahi Teknik

Atravmatik cerrahi teknik, uygulanan protokolden bağımsız olarak

implantın başarısı için anahtar faktörlerden biridir (Gapski, Wang ve ark.

2003, Albrektsson, Branemark ve ark. 1981; Eriksson ve Albrektsson 1983;

Albrektsson, Zarb ve ark. 1986; Ericsson, Nilson ve ark. 2000; Ericsson,

Randow ve ark. 2000; Albrektsson ve Wennerberg 2004; Albrektsson ve

Wennerberg 2004, Buchs, Levine ve ark. 2001, Yacker ve Klein 1996,

Brisman 1996, Misch ve Dietsh 1993).

Uygun cerrahi ve prostetik teknik kullanıldığında immediat yüklenen

implantlar etrafındaki krestal kemik kaybı miktarı, konvansiyonel protokol ile

36

karşılaştırıldığında benzer oranlardadır (Eriksson ve Albrektsson 1983;

Brisman 1996; Ericsson, Nilson ve ark. 2000).

Krestal kemik kaybı 6 ila 18 ay sonunda immediat yüklenen

implantlarda 0,14 mm bulunurken geç yüklenen implantlarda 0,07 mm olarak

bulunmuştur (Ericsson, Nilson ve ark. 2000). Cooper ve arkadaşları yaptıkları

çalışmada erken yüklenen tek diş implantlarında 12 ay sonunda 0,4 mm

marjinal kemik seviyesi degisimi rapor etmişlerdir (Cooper, Scurria ve ark.

1999). Cho ve arkadaşları immediat yüklenen implantlarda yaptıkları

prospektif bir çalışmada 30 ay sonunda 0,6 mm marjinal kemik kaybı rapor

etmişlerdir (Cho ve Park 2003). Önemle belirtilmelidir ki cerrahi operatörün

becerisi ve tecrübesi de implant diş hekimliğinde tedavinin sonuçlarını

indirekt olarak etkilemektedir.

2.3.2.2 Primer İmplant Stabilitesi

Literatürde primer implant stabilitesi implantın kemik içine yerleştirildiği

andaki stabilizasyonu yada primer kemik teması olarak tanımlanırken,

sekonder stabilite implantın kemik içine yerleştirildikten sonraki iyileşme

periyodu ve kemiğin remodelingi sonucu sağlanan stabilizasyon olarak

tanımlanmaktadır. (Gapski, Wang ve ark. 2003).

Tüm faktörler içinde primer stabilite, immediat yüklemeyi etkileyen en

önemli faktör olarak görünmektedir (Gapski, Wang ve ark. 2003).

Brunski ve arkadaşları 1993’te implantaki 100 mikrondan daha fazla

mikro hareketin direk kemik implant kontağını tehlikeye atacagını söylemiştir

(Brunski 1992). Bu gözlem aynı zamanda Szmuckler-Moncler ve arkadaşları

tarafından rapor edilmiştir (Szmukler-Moncler, Piattelli ve ark. 2000).

37

Szmuckler-Moncler ve arkadaşları, araştırmaları sonucunda kemik implant

ara yüzündeki 150 mikrondan daha fazla hareketliliğin osseointegrasyon

yerine fibröz enkapsülasyonla sonuçlanacağını belirtmişlerdir.

Özet olarak primer stabilite elde edildiğinde ve doğru prostetik tedavi

planı takip edildiğinde immediat fonksiyonel yükleme protokolü uygulanabilir

bir protokoldür (Schnitman, Wohrle ve ark. 1990; Chiapasco, Gatti ve ark.

1997; Schnitman, Wohrle ve ark. 1997).

Literatürlerde adı geçen primer stabilizasyon ölçme yöntemleri

şunlardır (Glauser, Lundgren ve ark. 2003):

Perküsyon testi

X-ray değerlendirmesi

Periotest

Turn out test

Kesme direnci testi (Yerleştirme Torku)

Rezonans frekansı analizi (Ostell-RFA)

Bu testler arasında rezonans frekansı analizi (Meredith, Book ve ark.

1997);

Objektif olmasından

Tekrarlanabilir olmasından

İnvaziv olmamasından

dolayı son yıllarda öne çıkmıştır, aletin ölçtüğü 60–70 ISQ (Implant Stability

Quotient) arası değerin immediat yükleme için yeterli olduğu belirtilmiştir.

38

2.3.2.3 Kemik Kalitesi ve Miktarı

Klinik olarak hastanın kemik yoğunluğu immediat yükleme

protokolünün uygulanabilirliğini ve başarısını belirlemede önemli rol

oynamaktadır (Piattelli, Ruggeri ve ark. 1993; Piattelli, Corigliano ve ark.

1997; Piattelli, Corigliano ve ark. 1998; Romanos, Toh ve ark. 2001). Jaffin

ve Berman yaptıkları retrospektif çalışmada farklı yoğunluklardaki kemiğe

yerleştirdikleri 1054 implantın başarı oranlarını karşılaştırmışlardır. Tip 1-3

arası kemiğe yerleştirilen implantlarda %3 oranında kayıp görülürken,

implantların %10’ nunun yerleştirildiği düşük trabeküler kemik yoğunluğuna

sahip tip 4 kemiğe yerleştirilen implantlarda %35 oranında kayıp görülmüştür

(Jaffin ve Berman 1991). Bu nedenle elverişli mekanik özelliklerinden dolayı

immediat ve erken yüklemeyle ilgili çalışmaların birçoğu yoğun kemiğin

çoğunlukla bulunduğu mandibular ön bölgede gerçekleştirilmiştir (Piattelli,

Paolantonio ve ark. 1997; Piattelli, Corigliano ve ark. 1998; Ganeles,

Rosenberg ve ark. 2001). İlginç olarak yapılan birkaç çalışmada anatomik

lokasyondan bağımsız olarak benzer başarı oranları elde edilmiştir (Tarnow,

Emtiaz ve ark. 1997; Horiuchi, Uchida ve ark. 2000). Horiuchi ve arkadaşları

immediat yüklenen implantların başarı oranlarında arklar arasında fark

olmadığını rapor etmiştir (Horiuchi, Uchida ve ark. 2000). Maksillada %95,5

başarı oranı mandibulada ise %97,9 başarı oranı rapor edilmiştir. Yine Buchs

ve arkadaşları 93 hastaya 142 implant yerleştirildiği ve tek diş protezleri ve

parsiyel sabit protezlerin uygulandığı çok merkezli prospektif çalışmada,

maksilla ve mandibulada elde edilen başarı oranları arasında fark olmadığını

rapor etmişlerdir (Buchs, Levine ve ark. 2001, Sullivan, Sherwood ve ark.

1996; Trisi, Rao ve ark. 1999).

39

2.3.2.4 Yara İyileşmesi

Osteoporoz, osteopeni, hiperparatiroidizm gibi kemik metabolizmasını

etkileyen metabolik hastalıklar implant protokolünde yara iyileşmesini önemli

oranda etkileyebilmektedir (Gapski, Wang ve ark. 2003, Mori, Manabe ve ark.

1997; Hara, Hayashi ve ark. 1999; Lugero, de Falco Caparbo ve ark. 2000,

Becker ve Becker 1990; Becker, Hujoel ve ark. 2000; Friberg, Ekestubbe ve

ark. 2001). Optimal koşullarda (atravmatik cerrahi) yerleştirilen implant

üzerinde veya çevresinde sadece 6 hafta sonra lameller kemiğin oluştuğu

gözlenmiştir (Roberts, Smith ve ark. 1984).

İlginç olarak immediat yüklenen implantlarda hayvan deneylerine

dayanan histolojik veriler immediat yüklemenin implant etrafındaki

osseointegrasyon sürecine ve kemik oluşumuna dair zıt bir etki

göstermediğini işaret etmektedir (Piattelli, Ruggeri ve ark. 1993; Henry, Tan

ve ark. 1997; Piattelli, Paolantonio ve ark. 1997; Piattelli, Corigliano ve ark.

1998; Romanos, Toh ve ark. 2001). Aslında bazı veriler erken yüklemenin

kemik implant kontağını arttırdığını ve erken yüklenmeyen implantlarla

karşılaştırıldığında daha hızlı bir remodeling oluşumuna izin verdiğini

göstermektedir (Piattelli, Corigliano ve ark. 1997; Piattelli, Paolantonio ve ark.

1997; Piattelli, Corigliano ve ark. 1998). İmplant etrafındaki kemiğin mekanik

stimülasyonu konsepti Rubin ve Mcleod tarafından da değerlendirilmiş ve

doğrulanmıştır. Yaptıkları hayvan deneyinden elde edilen veriler düşük

şiddetteki mekanik gerilimlerin implantların biyolojik fiksasyonunu arttırdığını

göstermektedir (Rubin ve McLeod 1994). Sonuç olarak dental implantların

immediat olarak yüklenmesi kemik oluşumunu hızlandırabilse de bu sürecin

40

meydana gelebilmesi için primer stabilitenin en önemli etken olduğunu ifade

etmek gereklidir (Gapski, Wang ve ark. 2003).

2.3.2.5 İmplant Dizaynı ve Konfigürasyonu

İmplant gövde dizaynı özellikle immediat yükleme protokolünde çok

daha belirleyici bir etkendir. Çünkü bu protokolde kemiğin, okluzal kuvvetler

uygulanmaya başlamadan önce implant dizaynındaki girintilere ve

andırkatlara penetre olması veya yüzey üzerine bağlanması için yeterli

zamanı yoktur (Misch ve Misch 1995). Yivli implant dizaynlarında implant

yerleştirildiği günden itibaren yivler arasında kemik bulunmaktadır. Bu

nedenle immediat yükleme protokolü için fonksiyonel yüzey alanı daha

fazladır. Bunun yanında implant yivlerinin dizaynı fonksiyonel yükleme

sırasında implant çevresindeki remodeling miktarını etkileyebilmektedir

(Steigenga, Al-Shammari ve ark. 2004). V şeklindeki yivlerin kare şekilli

yivlerle karşılaştırıldığında kemiğe 10 kat daha fazla makaslama kuvveti

uyguladığı görülmüştür. Kemik baskı şeklindeki kuvvetlere karşı daha güçlü

ve dirençliyken makaslama kuvvetlerine karşı daha dirençsizdir (Reilly ve

Burstein 1975). Bu nedenle yiv şekli ve implant dizaynı cerrahi travmadan

kaynaklanan kemik onarımı sırasında immediat yüklemenin erken dönem

risklerini azaltabilmektedir. İmplanttın dizaynı fonksiyonel yüzey alanını

implantın uzunluğu ve çapından daha fazla etkilemektedir. İmplant

konfigürasyonu uzun zamandır implantın başarısı için temel şartlardan biri

olarak göz önünde tutulmaktadır (Wolfe ve Hobkirk 1989; Lefkove ve Beals

1990).

41

2.3.2.6 İmplantın Yüzey Özellikleri

İmplant yüzey özellikleri kemik kontağı oranını, lameller kemik

oluşumunu ve kemik kontağı yüzdesini etkileyebilmektedir. Yeni kemik

formasyonuna en yüksek oranda, daha fazla kemik implant kontağıyla,

yüksek mineralizasyon oranıyla ve en hızlı lameller kemik formunda izin

veren yüzey özellikleri immediat yükleme protokolü için faydalı olacaktır

(Lum, Beirne ve ark. 1991). Yapılan araştırmalar pürüzlü implant yüzeylerinin

belirgin olarak daha fazla kemik implant kontağı sağladığını göstermektedir

(Buser, Schenk ve ark. 1991; Wennerberg, Albrektsson ve ark. 1995; Trisi,

Rao ve ark. 1999). Yine yapılan çalışmalarda pürüzlü yüzeyli implantların

makaslama kuvvetlerine karşı direncinin, pürüzsüz (düzgün) yüzeyli

implantlardan 5 kat fazla olduğu görülmüştür (Li, Liu ve ark. 1999).

2.3.2.7 İmplantın Boyutları

İmplanttın uzunluğundaki her 3mm’lik artış implantın fonksiyonel yüzey

alanını %20’ den fazla arttıracaktır (Misch ve Dietsh 1993), fakat implant

uzunluğu artışının krestal kemik seviyesindeki kemik temasına etkisi yoktur.

Uzunluk artışı daha çok implantın başlangıç stabilitesi üzerinde etkilidir.

İmplantın uzunluğu immediat yüklemenin sonuçlarını etkileyebilmektedir.

Yapılan bir çalışmada 10 mm den daha kısa implantların kullanıldığı

immediat yükleme uygulamasında %50 başarısızlık oranı ortaya çıkmıştır

(Schnitman, Wohrle ve ark. 1990). Yapılan birçok çalışma immediat yükleme

protokolünde yüksek başarı oranı elde etmek için implant uzunluğunun en az

10 mm veya daha uzun olması gerektiğini söylemektedir (Lefkove ve Beals

1990; May, Edge ve ark. 1997; Horiuchi, Uchida ve ark. 2000).

42

2.3.2.8 Kuvvetlerin Yönü ve Miktarı

İmmediat yükleme protokolünde başarıyı elde etmenin bileşenlerinden

biri de fonksiyonel kuvvetlerin kontrollü olmasıdır. İmplant üzerine gelen

oklüzal kuvvetlerin yönü remodeling oranını etkileyebilmektedir.

Araştırmalarda implant üzerine gelen aksiyal kuvvetlerin horizontal kuvvetlere

nazaran daha fazla lameller kemik oluşumu ve daha düşük remodeling oranı

sağladığı görülmüştür. İmmediat yükleme protokolünde implant üzerine gelen

kuvvetlerin yıkıcı etkilerini arttırdıkları için geçici protezlerde kantilever

uzantılarından kaçınılması önerilmektedir. Bruksizm ve diş sıkma gibi

parafonksiyonel alışkanlıklar çok önemli kuvvet faktörleridir. Bu tür

parafonksiyonlarda kuvvetin büyüklüğü ile birlikte kuvvetin süreside artmakta

ayrıca kuvvetin yönüde dikeyden çok yataya kaymaktadır (Misch ve Dietsh

1993, Jaffin ve Berman 1991; Balshi ve Wolfinger 1997; Jaffin, Kumar ve ark.

2000; Colomina 2001; Jaffin, Kolesar ve ark. 2007, Grunder 2001).

Ganeles ve arkadaşları, yaptıkları çalışmada 161 immediat olarak

yüklenen implantan sadece birinin bruksizme bağlı olarak kaybedildiğini rapor

etmiştir (Ganeles, Rosenberg ve ark. 2001). Literatürlerde genellikle

bruksizm gibi parafonksiyonel alışkanlıkları olan hastalarda immediat

yükleme protokolünün riskli olabileceği ve kullanılmaması gerektiği

önerilmektedir (Gapski, Wang ve ark. 2003).

2.3.2.9 Protetik Dizayn

Tarnow ve arkadaşları yaptıkları çalışmada immediat yüklenen

implantlarda optimal stabiliteyi sağlamak ve başarı oranını arttırmak için

döküm metal iskelet destekli geçici protezler kullandıklarını belirtmişlerdir.

43

Yazarlar geçici protezlerin mikro hareketleri önlemek için yerleştirildikten

sonra iyileşme periyodu sürecinde çıkarılmaması gerektiğini söylemişlerdir

(Tarnow, Emtiaz ve ark. 1997). Literatürlerde bazı yazarlar interforaminal

bölgeye yerleştirilen 2–4 implantın at nalı şeklinde bir barla birleştirilmesini

de; implant üzerine gelen oblik ve horizontal kuvvetleri ve implantın mikro

hareketini azaltacağından dolayı, önermektedirler (Tarnow, Emtiaz ve ark.

1997). İmmediat yükleme düşünüldüğünde parafonksiyonel alışkanlıkların ve

oklüzal desteğin tüm dişler üzerine dağılımının dikkatli bir oklüzal analizle

değerlendirilmesi önerilmektedir (Gapski, Wang ve ark. 2003). Literatürde az

sayıda implantın kullanıldığı vakalarda düşük başarı oranı görülmektedir

(Schnitman, Wohrle ve ark. 1990; Balshi ve Wolfinger 1997; Schnitman,

Wohrle ve ark. 1997). İmplantların pozisyonu da, implant sayısı kadar

önemlidir. İmplantların splintlenmesi implant üzerine gelen stresleri azaltmak

için etkili bir yöntemdir bu yüzden tam dişsiz ağızlarda implantların birbirine

splintlenecek şekilde pozisyonlandırılması immediat yüklenen geçici protezler

için avantaj olacaktır (Misch ve Misch 1995).

2.3.2.10 Histolojik Değerlendirme

Genel görüş implant kemik ara yüzünde oluşan aşırı streslerin

implantın aşırı yüklenmesine ve kaybına yol açacağı şeklindedir. Bununla

birlikte implantlarda immediat yüklemenin ara yüzde aşırı streslere sebep

olacağı kesin değildir (Misch, Dietsh-Misch ve ark. 1999). Romanos ve

arkadaşları, immediat ve geç yüklenen implantlarda istatistiksel bir fark

olmadığını gözlemlemişlerdir (Romanos, Toh ve ark. 2001). Testori ve

arkadaşları çalışmalarına insanda immediat yüklemeden 4 ay sonra çıkarılan

44

iki implantın ara yüzünü histolojik olarak değerlendirmiş ve kemik implant

kontağının %78 ila %85 oranında olduğunu ve epitelyal migrasyonun

görülmediğini rapor etmiştir (Testori, Del Fabbro ve ark. 2003). Randow ve

arkadaşları insanda immediat yükleme protokolünde implant kemik ara

yüzünü değerlendirmiş ve 18 ay sonunda direk kemik teması

gözlemlediklerini rapor etmişlerdir (Randow, Ericsson ve ark. 1999).

Lederman ve arkadaşları 95 yaşında olan ve 12 yıldır immediat yüklenen bar

bağlantılı overdenture kullanan bir hastada bu sonuçları doğrulamıştır

(Ledermann, Schenk ve ark. 1998). Bu sonuçlar immediat yükleme

protokolünde uzun sureli kemik implant kontağının mümkün olabileceğini

göstermektedir (Misch, Dietsh-Misch ve ark. 1999, Piattelli, Ruggeri ve ark.

1993; Piattelli, Trisi ve ark. 1993).

2.4 İmplant Stabilitesi

2.4.1 İmplant Stabilitesinin Belirlenmesinin Önemi

İmplantların stabilitelerinin belirlenmesi, iyileşme doneminde

osseointegrasyon için gerekli olduğu kanıtlanmış implant stabilite boyutunun

belirlenmesinde ve implantların yükleme zamanlarının belirlenmesinde

önemlidir.

2.4.2 İmplant Stabilitesi Belirleme Yöntemleri

Kemik içindeki implant stabilitesini değerlendirmek için birçok deneysel

ve klinik yöntem geliştirilmiştir (Huang, Pan ve ark. 2000; Winkler, Morris ve

45

ark. 2001). Günümüzde ise dental implantların klinik stabilitelerinin

belirlenmesinde kullanılan yöntemler şu şekilde sınıflanabilir:

A. Klasik Yöntemler

Perküsyon

Mobilite

Tork Testi

Radyografi

B. Modern Yöntemler

Periotest Cihazının Kullanımı

Rezonans frekans analiz yöntemi (Ostell Mentor)

2.4.2.1 Klasik Yöntemler

Rutinde kullanılan klasik stabilite yöntemleri olan mobilite, perküsyon

ve radyografi gerekli hassasiyeti gösteremediğinden genel olarak kabul

görmemiştir (May, Edge ve ark. 1997).

2.4.2.1.1 Perküsyon

Perküsyon, subjektif bir değerlendirme yöntemi olarak kabul

edilmektedir. Yine yöntemin stabilite belirlemede standart kriterleri olmadığı

şeklinde yorumlar yapılmıştır. Birçok çalışmada, perküsyonun güvenilir kabul

edilememesinin nedenleri şu şekilde sıralanmıştır:

İnsan kulağının rezonans frekansını ve oluşan tonun genişliğini

belirlemede yeterince hassas olmadığı

Ayna sapının implanta yeterli enerjiyi iletemediği

46

Uygulama kuvvetinin, klinisyenden klinisyene değişiklik

gösterdiğidir (Wilson 1989; Meredith, Book ve ark. 1997; Meredith,

Shagaldi ve ark. 1997; Meredith, Friberg ve ark. 1998).

2.4.2.1.2 Mobilite

Genel olarak bakıldığında mobilitenin şu açılardan önemli olduğu ileri

sürülmüştür:

Oluşan osseointegrasyonun miktarını belirlemesi

Enflamasyonun varlığını göstermesi

Fonksiyonel aşırı yüklemeleri işaret etmesi

İmplantı çevreleyen ilk bağlantı dokusunun miktarını yansıtması

(Wilson 1989, Hatano, Shimizu ve ark. 2004).

2.4.2.1.3 Tork Testi

Johansson ve Albrektsson, tavşan kemiğinde deneysel implantların

stabilite ve fiksasyonunu, geliştirdikleri tersine hareketli tork testi ile

değerlendirmişlerdir. Bu testin temelini, implantı gevşetecek yönde implant

kemik bağlantısı kopana kadar tork kuvveti uygulamak olarak açıklamışlardır

(Albrektsson, Zarb ve ark. 1986; Johansson ve Albrektsson 1987; Hatano,

Shimizu ve ark. 2004; Johansson, Back ve ark. 2004). Ancak in vivo

kullanımının zor olması ve insan calışmalarında etik nedenlerle

kulanılamaması yöntemin en büyük dezavantajları olarak belirtilmektedir

(Sennerby, Carlsson ve ark. 1988; Sennerby ve Meredith 1998).

47

2.4.2.1.4 Radyografik İncelemeler

Birinci basamak cerrahiden sonra, implant-kemik arasında translusent

alanlar gözlenebileceği ve bu nedenle alınan radyografilerle bölgedeki kemik

yoğunluğunun ve marjinal kemik kaybının takip edilmesinin gerekliliği

bilinmektedir. Çalışmalarda longitudinal başarıyı ve stabiliteyi ölçmek için en

güvenilir yöntemin, radyografik muayene ve mobilite testi olduğu iddia

edilmiştir (Cranin, DeGrado ve ark. 1998; Meredith, Friberg ve ark. 1998).

Ayrıca implant doku ara yüzeyindeki kemik kalitesinin klinik olarak

belirlenmesinde non-invaziv metod olan radyografik incelemeler, ister

panoramik ister periapikal olsun standardize edilme güçlüklerinden dolayı

eleştirilmektedirler (Meredith, Friberg ve ark. 1998). Çalışmalarda özellikle

periapikal radyografilerin implant çevresindeki kemiği 2 boyutlu olarak

yansıtacağı icin, bu radyografiler üzerinde yapılacak milimetrik ölçümlerin

yeterli olmayacağı belirtilmektedir.

Çoğu çalışmada kullanılan periapikal filmlerin standardizasyonunu

sağlamak icin Rinn Film tutucusu (Rinn Corp. Elgin 3) adlı özel bir aperey

kullanılmış ve bu apareyin ısırma plağı üzerine polivinil siloksan ölçü

materyalinden yapılan ısırma bloğu eklenmiştir. Standart çekim parametreleri

ve geliştirme prosedürleri ile elde edilen radyografik bulguların yüksek

kalitede olması ve bilgisayarda kemik seviyesindeki değişiklikler açısından

incelenip analiz edilmesi gerektiği vurgulanmıştır (Corso, Sirota ve ark.

1999).

48

2.4.2.2 Modern Yöntemler

Daha hassas mobilite ölçümleri çeşitli implant-bağlantı tipleri için

zaman/integrasyon eğiminin belirlenmesine izin verir. Son yıllarda, implant

mobilite miktarının belirlenmesinde belli bir kriterin geliştirilmesi için cok

sayıda çalışma yapılmıştır (Schnitman ve Shulman 1979, McGinnis, Larsen

ve ark. 1998, Albrektsson, Zarb ve ark. 1986). Birçok araştırıcı implantlardaki

mobiliteyi belirlemek icin değişik metodlar geliştirmeye çalışmışlardır. Ancak

geliştirilen metodların birçoğu rutin klinik uygulamalarda kullanılacak kadar

pratik değildir ve genellikle araştırmalarda kullanılmaktadır (Wilson 1989).

2.4.2.2.1 Periotest

Geliştirilme amacı doğal dişi cevreleyen periodontal dokulardaki

destek azalmasını sayılabilir verilerle ölçmek ve mobilite açısından

değerlendirmektir (Meredith, Book ve ark. 1997; Meredith, Shagaldi ve ark.

1997). Günümüzde Periotest Klasik (Resim 1.11) ve ölçülen verilerin

saklanmasına olanak sağlayan Periotest S (Resim 1.12) olmak üzere 2 ayrı

tipi bulunmaktadır.

Resim 2.11 : Periotest Klasik

Resim 2.12 : Periotest S (2006)

49

2.4.2.2.1.1 Klinik Kullanım

Periotest, implant stabilitesinin belirlenmesinde doğru ve

tekrarlanabilen bir cihaz olarak sunulmuştur. Cihazın diş kronuna ya da

implant dayanağına uygulanan dokunuşların adeta geri tepmesini ölçtüğü ve

implant ile dayanak ara yüzeyindeki stabiliteyi ölçmede de kullanılabileceği

ileri sürülmüştür (May, Edge ve ark. 1997; Cranin, DeGrado ve ark. 1998;

Winkler, Morris ve ark. 2001, Morris, Winkler ve ark. 2000; Morris, Ochi ve

ark. 2003; Seong, Holte ve ark. 2008, Gomez-Roman ve Lukas 2001;

Winkler, Morris ve ark. 2001, Tricio, Laohapand ve ark. 1995; Tricio, van

Steenberghe ve ark. 1995 ).

PTV değerlerinin;

Ölçüm noktası

Vuruş yüksekliği

Piyasemenin açılandırılması

Kontakt zamanı

Dayanak uzunluğu

parametrelerinden etkilenebileceği belirtilmiştir.

2.4.2.2.1.2 Güvenilirlik

Literatürden elde edilen bulgulara göre periotest, implant stabilitesinin

teşhisinde güvenilir bir alettir. Yine de cihazın, implantın stabil olduğu ancak

horizontal kemik kaybı olan bazı durumlarda güvenilir ölçümler yapamadığı

ve kemik kaybı derecesi cok fazla olmadıkça da bunu belirleyemediği

belirtilmektedir (Cranin, DeGrado ve ark. 1998; Morris, Winkler ve ark. 2000).

50

2.4.2.2.2 Osstell

Tekrarlanabilen objektif ve non-invaziv bir yöntem olan RFA

(Rezonans Sıklığı Analizi) ile implantların stabilitesi sayısal biçimde

değerlendirilebilmektedir. Bu teknikte, cihaz implanta 4- 6 N/cm ile vidalanan

küçük bir aktarıcı olan Smartpeg ara parçası ile rezonans sıklığını belli bir

aralıkta (4500 – 8500 Hz) ölçer. ‘Hertz’ olarak ölçülen rezonans

sıklığı/frekansı değeri Osstell cihazına doğrudan transfer edilir ve bir ‘ ISQ ’

(İmplant Stabilite Katsayısı) değeri olarak gösterilir. Bu değer 1-100 arası

derecelendirilir; ISQ değeri ne kadar yüksekse implant o kadar stabildir.

Kemiğin homojen olmadığı durumlarda smartpeg en düşük ve en yüksek

stabilite değeri verecek manyetik dalgaları geri yansıtır. Bu yansıma 3 ISQ

biriminden fazla olduğunda Ostell® Mentor ekranında her iki değerde görülür.

Ostell® Mentor probu Smatpeg ile olan açı farkı 90o olacak şekilde

konumlandırılarak, birbirini takip eden 2 ayrı ölçüm alınması tavsiye

edilmektedir (Simunek, Vokurkova ve ark. 2002).

Konvansiyonel tekniklerin çoğu zaman yetersiz kalması ve tasarım

değişikliklerine uğrayan implant markalarının klinik başarılarını ortaya

koyabilecek invaziv olmayan yöntemlere ihtiyaç olması böyle bir cihazın

gerekliliğini ortaya koymuştur. Bu fikirler doğrultusunda implant stabilitesinin

objektif ve non-invaziv bir şekilde ölçülmesi icin geliştirilen cihaza OsstellTM

(Integration Diagnostics AB, Göteborg, İsveç) adı verilmiştir. Daha sonraları

Osstell adıyla geliştirilen bu cihaz üzerinde bazı değişiklikler yapılmış ve

Osstell MentorTM (Integration Diagnostics AB, Göteborg, İsveç) adı altında

piyasaya sürülmüştür.

51

Resim 2.13: Ostell Mentor (2006)

Araştırmalar cihazın avantajlarını şöyle sıralamaktadır:

a. Yükleme zamanını bildirir: Osstell, hekimin yerleştirilen

implantın stabilitesini ve kemik kalitesini ölçmesini sağlar. Ayrıca

implantın yükleme zamanı hakkında bilgi verir.

b. Hatalardan kaçınmayı sağlar: Osstell diş hekiminin implant

çevresindeki iyileşmeyi ve değişiklikleri ölçmesini sağlar. Bu şekilde

güvenli bir restorasyon icin uygun zaman belirlenebilir. Ayrıca olası

hatalar önceden belirlenip gerekli önlemler alınabilir. Bu özellik direkt

olarak klinik başarısızlıkların sayısını da azaltır.

c. İmplant performansını değerlendirir: Osstell implantın klinik

performansının ölçülmesini sağlar ve böylece implant sistemleri

arasında seçim yapılabilir.

d. Hasta takibini kolaylaştırır: Osstell diş hekiminin hasta kayıtları

ile beraber tutabileceği ölçümler elde etmesini sağlar. Bu, hasta

takibinde ve yasal uygulamalarda yararlı olacaktır (Meredith, Book ve

52

ark. 1997; Meredith, Shagaldi ve ark. 1997; Friberg, Sennerby ve ark.

1999; Simunek, Vokurkova ve ark. 2002).

2.4.2.2.2.1 Klinik Kullanım

Cihaz ile ilgili yapılan birçok calışmada ve cihazın üreticileri tarafından

belirtilen kullanım amaçları sayılacak olursa:

a. Cerrahi sırasında elde edilen primer implant stabilitesinin

ölçülmesini sağlar.

b. Yerleştirme sırasında risk grubuna giren hastaların

belirlenmesini sağlar.

c. Cerrahi sonrası düzenli yapılan ölçümler ile osseointegrasyonun

gelişiminin takip edilmesine yardımcı olan bir yöntemdir.

d. Zamanla dayanıklılıkta oluşan değişimleri gözlemler.

e. Performans ve ISQ değerlerinin kesin diagnostik kayıtlarını

sağlar.

f. Cihazın kullanılması, her bir ölçüm icin yaklaşık iki dakikalık

zaman harcanmasını gerektirir.

g. Hastalara yeterli osseointegrasyonu sağlanamayan

implantların, bulundukları yerden neden çıkartılmaları gerektiğini

açıklamaya yardımcı olur.

h. Klinik olarak başarılı ve başarısız olan implantların ayırt

edilmesini ve de elde edilen verilerin sağlıklı bir şekilde monitorize

edilmesini sağlar (Meredith, Shagaldi ve ark. 1997; Rasmusson,

Meredith ve ark. 1998; Friberg, Sennerby ve ark. 1999).

53

2.4.2.2.2.2 Çalışma Prensibi

Yeni geliştirilen Osstell Mentor cihazı, ostell ile benzer prensiplerle

calışır ve aynı şekilde implant ya da dayanaklar uzerinden ölçüm yapabilir.

Rezonans Frekans Test metodu; transdüktörün veya smartpeg’in

vibrasyonuna dayanan, implanta ise minimum hareketin olmasını esas alan

bir yöntem olarak açıklanabilir (Meredith, Shagaldi ve ark. 1997).

2.4.2.2.2.3 Değer Aralığı

Rezonans frekans değerleri ISQ denilen bir indeksden meydana gelir

ve sklada 0'dan 100'e kadardır.

Rezonans frekans değerinin;

İmplant Özellikleri,

Kemik seviyesi,

Kemik kalitesi,

Basit / bikortikal ankraj ile

İmplant kemik ara yuzeyindeki dayanıklılıktan etkilendiği

belirtilmiştir.

Cihazın üreticileri tarafından yapılan yorumlara göre ISQ değerleri,

zaman içinde implantı çevreleyen marjinal kemik seviyeleri değiştikçe

çeşitlilik gösterecektir. Eğer kemik seviyesinde bir azalma varsa buna bağlı

olarak ISQ değerinde de bir azalma görülecektir.

Periyodik ölçümler arası değerlerde farklılık görülmediği zaman,

implantın etrafındaki marjinal kemik yüksekliğinin bir denge konumuna

ulaştığının kabul edilebileceği öne sürülmektedir (Meredith, Shagaldi ve ark.

1997).

54

2.4.2.2.2.4 Güvenilirlik

Rezonans frekans analizi metodu yaklaşık 10 yıldır geliştirilmekte ve

metodla pekçok yayın bulunmaktadır. Ayrıca cihaz birçok ülkede klinik

çalışmalar yapılmadan önce, laboratuvar ve hayvan deneyleri ile de kontrol

edilmiştir.

Meredith ve arkadaşları, farklı uzunluktaki implantları aluminyum

bloklar içine gömerek, rezonans frekans ölçümleri gerçekleştirmişlerdir. Non-

parametrik analizlerde; alüminyum bloğun üzerinde aynı seviyede açıkta

olan, farklı uzunluktaki implantlar icin rezonans frekans değerlerinde belirgin

bir farklılık olmadığı tespit edilmiştir. Yine alüminyum bloğun üzerinde farklı

seviyede açıkta olan aynı uzunluktaki implantlar için ise rezonans frekans

değerlerinde belirgin bir farklılık görülmüştür. Yani implant uzunluğunun değil,

desteksiz kalan implant uzunluğunun önemli olduğu sonucuna varılmıştır.

Böylece rezonans frekans ölçümlerinin, implantın stabilitesindeki değişiklikleri

ve de açığa çıkmış implant yüksekliğini belirlemede başarıyla

kullanılabileceği bulunmuştur (Meredith, Shagaldi ve ark. 1997).

Aynı şekilde Meredith ve arkadaşları, 9 ayrı hastada toplam 56

implantı yine 9 ayrı hastada toplam 52 implantı içeren 2 gruptan oluşan

çalışmalarında, rezonans frekansının implant uzunluğu ile olan etkileşimini

incelemişlerdir. Sonuç olarak rezonans frekans ölçümlerinin kemik

seviyesinin uzerindeki implantın etkili uzunluğu ile ilişkide olduğu

bulunmuştur. Elde edilen bulgular implant stabilitesinin tayininde rezonans

frekans yönteminin uygun bir metod olduğunu göstermiştir (Meredith, Book

ve ark. 1997).

55

Rasmusson ve arkadaşları, tavşan denekleri üzerinde serbest kemik

greftlerinde titanyum implantların iyileşmesini ve stabilitelerini incelemişlerdir.

Çalışmada Osstell cihazı ile başlangıç ve takip eden 4. , 8. , 16. ve 24.

haftalarda ölçümler yapılmıştır. Sonuçta geciktirilmiş implantlarda 4 kat daha

fazla kemik-implant kontağı tespit edilmiştir. Buna göre implant stabilitesinin

geciktirilmiş implantlarda daha fazla olduğu sonucuna varılmıştır

(Rasmusson, Meredith ve ark. 1999).

Frieberg ve arkadaşları ise, yaptıkları calışmada 3 farklı tip implant

tasarımının stabilitelerindeki değişiklikleri rezonans frekans analizi ile

incelemişlerdir. Yapılan çalışma sonucunda, Osstell cihazının implant

stabilitesindeki değişiklikleri ortaya çıkarmada konvansiyonel klinik ve

radyografik tekniklerden daha hassas olduğu ortaya konmuştur (Friberg,

Sennerby ve ark. 1999).

56

BÖLÜM 3 - GEREÇ VE YÖNTEM

Bu çalışmada iki farklı yüzey özelliğine sahip (SLA-SLActive) ITI

(Straumann, İsviçre) dental implantların, immediat yükleme ve konvansiyonel

yükleme protokollerinde ortaya çıkan klinik ve radyolojik farklılıkları incelendi.

Klinik incelemede Rezonans frekans analizi (RFA) için OSTELL Mentor

(OsstellTM device, Integration Diagnostics AB, Savedalen, İsveç) kullanıldı ve

veriler kaydedildi. Radyolojik değerlendirmede 0. ,3, 6. ve 12. aylarda

panaromik radyografi ile implantların çevresindeki kemikte meydana gelen

değişiklikler incelendi. Çalışmada iki farklı grup oluşturulmuştur. Bunlar;

a. İmmediat yükleme yapılan grup: 35 adet SLA ve 34 adet

SLActive yüzeyli ITI implant cerrahi yerleştirmeyi takiben 48 saat

içinde yüklendi (hemen yükleme protokolü).

b. Konvansiyonel yükleme yapılan grup: 16 adet SLA ve 20 adet

SLActive yüzeyli ITI implant yerleştirilmesinden alt çenede 3 üst

çenede 4-6 ay sonrasında yükleme yapıldı (geleneksel yükleme

protokolü).

Çalışmaya, cerrahi işlem ve implant uygulaması için sistemik ya da

lokal kontrendikasyonu bulunmayan yaşları 41 – 64 arası 8’i erkek, 10’u

kadın toplam 18 hasta dahil edildi.

57

 

Toplam İmmediat KonvansiyonelMax.

Ant.

Max.

Post.

Mand.

Ant. Mand. Post.

SLA 51 35 16 11 14 10 16

SLActive 54 34 20 10 17 9 18

Tablo 3.1: Uygulanan implantların yükleme tipi ve yükleme bölgelerine göre

dağılımı

Yüzey Tipi Yükleme Tip1 Tip2 Tip3 Tip4 Ogm. (+) Ogm. (-)

İmmediat 0 21 14 0 13 22 SLA

Konvansiyonel 0 2 10 4 7 9

İmmediat 0 19 15 0 17 17 SLActive

Konvansiyonel 0 5 10 2 10 10

Tablo 3.2: Uygulanan implantların kemik tipi ve ogmentasyon uygulamasına

göre dağılımı

3.1 Araştırmaya Dahil Olma Ölçütleri

Bu çalışmada yer almak isteyen uygun şartlara sahip hastalar, kendi

istekleri ile çalışmaya katıldıklarına dair hasta bilgilendirme formunu (Ek 1)

imzaladılar. Çalışma detayları ve süreç hastalara açıklandı ve çalışma için

gerekli etik kurul izni alındı (Ek 2). Bu çalışmadaki hasta grupları aşağıdaki

genel kriterler göz önüne alınarak seçildi:

a. Parsiyel veya total dişsizliğe sahip olan hastalar

b. Oral hijyen seviyesi yüksek olan hastalar

58

c. Çene kemiğinde klinik veya radyografik olarak gözlenen patolojik

bir durumu olamayan hastalar

d. Sistemik olarak cerrahi operasyon riski olmayan hastalar (kontrol

edilemeyen diyabet, bakteriyel endokardit v.s.)

e. Alkol veya ilaç bağımlılığı gibi alışkanlıkları olmayan hastalar

f. Sigara içme alışkanlığı bulunmayan veya sigarayı bırakmayı kabul

eden hastalar

g. Radyoterapi görmemiş hastalar

h. Aşırı bruksizm ve diş sıkma alışkanlığı olmayan hastalar

i. 18 yaşından büyük olan hastalar

Herhangi bir cerrahi girişim kontrendikasyonu, çalışmamız dahilinde

bulunan hastalar içinde geçerli görüldü. Bunlar kanama problemi olanlar

başta olmak üzere, kontrol altında olmayan tüm sistemik hastalıkları

içermektedir. Sistemik rahatsızlığı kontrol atında olduğu sürece, hastalar

çalışmaya dahil edilebildi. Bunların dışında belli özel kriterler göz önüne

alındı.

Çalışmaya en az iki dental implant yapılacak olan hastalar seçildi. Tüm

çalışmada her bir hastaya uygulanacak dental implantların yarısı SLA (Sand-

blasted, Large grit, acid etched) yüzeye sahip dental implant iken diğer yarısı

SLActive (Sand-blasted, Large grid, acid etched active) yüzeye sahip ITI

dental implant seçildi. Uygulanan cerrahinin hemen ardından Smartpeg (tip

4) ara parçası implantın üzerine yerleştirilerek rezonans frekans analizi (RFA)

için kullandığımız OSTELL Mentor (OsstellTM device, Integration Diagnostics

AB, Savedalen, İsveç) ölçüm aracıyla implantan alınan ISQ değeri kaydedildi.

Alınan bu değer rehberliğinde ve hastanın kabul etmesi durumunda

59

implantların İmmediat veya konvansiyonel yüklenmesine karar verildi. ISQ

değerinin 65 ve üstü olduğu durumlarda yeterli primer stabilizasyon olduğu

düşünülerek hastaların onayı ile immediat yükleme protokolü uygulandı;

değerin 65’in altında olduğu durumlarda hasta 2 haftada bir ölçüm için

çağırılarak 8 haftalık kayıtları tamamlanan hastalar son olarak 3. ay RFA için

çağırıldı ve bu hastalar konvansiyonel yükleme protokolü uygulanan hasta

grubu içinde değerlendirildi. İmmediat yükleme ve konvansiyonel yükleme

uygulanan her iki hasta grubunun son ISQ değerleri ameliyattan 3 ay sonra

kaydedildi.

3.2. Cerrahi Öncesi Hazırlıklar

Bütün hastalar için, cerrahi işlem öncesi Ege Üniversitesi Diş Hekimliği

Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı’nda yapılan protetik planlamayı

takiben; şeffaf akrilkten üretilen hastaya özel cerrahi stentleri hazırlandı.

Hastalara ameliyattan bir gün önce profilaktik amaçlı amoksisilin klavulonik

asit (1 gr) 12 saatte bir olmak koşuluyla başlandı. Hastanın penisilin alerjisi

var ise klindamisin 150 mg 6 saatte bir başlandı.

3.3 Cerrahi Öncesi Radyografik ve Protetik Planlama

İmplantlar cerrahi olarak yerleştirilmeden önce protetik ve radyografik

olarak incelemeler yapıldı.

Hastalardan radyografik değerlendirme için panoramik röntgen

kayıtları alındı. Alınan radyografilerde anatomik bölgeler ve dişsiz boşluklar

işaretlenerek gerekli olan implant sayısı tespit edildi (Resim 3.1).

60

Teşhis modelleri elde edildi. Bu modeller üzerinde çeneler arası

mesafe ve implantların bukko-lingual pozisyonları değerlendirildikten sonra

implantların yerleştirilmesi istenen bölgelere çapı 5 mm olan metal bilyeler

yerleştirilerek laboratuarda radyografik şeffaf bir stent hazırlandı (Resim 3.2).

Bu stent yardımıyla hastadan alınan panaromik radyografilerde implantın

yerleştirileceği bölgelerdeki mevcut kemiğin yüksekliği ile radyografide opak

olarak görülen metal bilyelerin çapı ile orantı kurularak mevcut kemiğin

gerçek yüksekliği ve yerleştirilecek implantın uzunluğu tespit edildi.

İmplantların planlanan pozisyonda yerleştirilebilmesi için ayrıca şeffaf

akrilikten cerrahi bir stent daha hazırlandı.

Resim 3.1: Radyografik değerlendirme

61

Resim 3.2: Şeffaf stentin ağızda uygulaması

Ameliyat günü hastalar cerrahi plağı ve tüm radyolojik tetkikleri

yapılmış olarak operasyona alındı.

3.4 Cerrahi Prosedür

Tüm cerrahi işlemler, Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş

Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı ameliyathanesinde uygulandı ve

tüm implantlar tek cerrah tarafından yapıldı.

Hastalara ameliyattan bir gün önce profilaktik amaçlı amoksisilin

klavulo nik asit (1 gr) günlük doz 2 gr olmak koşuluyla reçete edildi. Penisilin

alerjisi olan hastalarda klindamisin 150 mg günlük doz 600 mg olmak

koşuluyla reçete edildi. Operasyonlar lokal anestezi altında (lidokain veya

mepivakain) yapıldı. Midkrestal insizyon yapıldıktıktan sonra mukoperiostal

lambo kaldırıldı daha önceden protez konsültasyonu ile belirlenen implant

lokalizasyonlarının rehberliğini yapan cerrahi plak yardımıyla implant yuvaları

işaretlenip driller yardımı ile implant yuvaları açıldı. Açılan implant yuvalarına

primer stabilizasyonu ve standardizasyonu sağlamak amaçlı implantlar

mikromotor-anguldruva aracılığı ile yuvaya yerleştirildi. Tüm implantlar son

tork değeri 56 N/cm tork olacak şekilde yerleştirildi. Her bir implantın

62

yerleştirme sırasındaki tork değeri kaydedildi yerleştirilen bölgenin kemik

kalitesi de Leckhom ve Zarb’ın tarif ettiği sınıflamaya göre belirlenip kayda

geçirildi (Misch, Misch ve ark. 1992; Misch ve Misch 1995; Friberg, Sennerby

ve ark. 1999; Friberg, Sennerby ve ark. 1999). İmplantlar yerleştirildekten

sonra iyileşme başlıkları takılıp yara yerleri implantların üzeri açık kalacak

şekilde süture edildi. Tek cerrahili implant cerrahisi uygulandı. Hastalar

uygulanacak yükleme protokolüne göre işlem sonrası takibe alındı.

Resim 3.3: İnsizyon hattı

Resim 3.4: Flebin kaldırılması

63

Resim 3.5: İmplant uygulanacak bölgenin stent yardımı ile belirlenmesi

Resim 3.6: Ront frezle implant yuvasının işaretlenmesi

Resim 3.7a: İmplant yuvasının

hazırlığı

Resim 3.7b: İmplant yuvasının

hazırlığı

64

Resim 3.7c: İmplant yuvasının

hazırlığı

Resim 3.8: İmplant yuvasının

derinliğinin ölçülmesi

Resim 3.9a: ITI SLActive yüzeyli

implant

Resim 3.9b: ITI SLActive yüzeyli

implant

Resim 3.10: ITI SLA yüzeyli implant Resim 3.11: Yerleştirme tork değeri

max. 56 N/cm

65

Resim 3.12: İmplantın yerleştirilmesi Resim 3.13: İmplant yerleştirme

torkunun raşet ile manuel kontrolü

Resim 3.14: Yerleştirilen implantların

görünümü

Resim 3.15: Yara yerinin

kapanması

Resim 3.16: Yara yerinin kapatılması

66

3.5 İmplant Stabilitesi Ölçümü: Rezonans Frekans Analizi

İmplantların yerleştirilmesinin hemen ardından Smartpeg (tip 4) ara

parçası implantın üzerine yerleştirilerek Rezonans frekans analizi (RFA) için

kullandığımız OSTELL® Mentor (OsstellTM device, Integration Diagnostics

AB, Savedalen, İsveç) ile implantan alınan ISQ (Implant Stability Quotient)

değeri kaydedildi. Alınan bu değer rehberliğinde ve hastanın kabul etmesi

durumunda implantların İmmediat veya konvansiyonel yüklenmesine karar

verildi. ISQ değerinin 65 ve üstü olduğu durumlarda yeterli primer

stabilizasyon olduğu düşünülerek hastaların onayı ile immediat yükleme

protokolü uygulandı, ISQ değerinin 65’in altında olduğu durumlarda hasta 2

haftada bir ölçüm için çağırılarak 8 haftalık kayıtları tamamlanan hastalar son

olarak 3. ay RFA için çağırıldı ve bu hastalar konvansiyonel yükleme

protokolu uygulanan hasta grubu içinde değerlendirildi. Çalışmada uygulanan

sadece 5 implantın ISQ değeri 50-65 arası değer vermesine karşın implant

destek sayısı yeterli olduğu düşünülerek ve implantların birbirlerine

splintlenmesi koşulu ile immediat yüklendi. İmmediat yükleme ve

konvansiyonel yükleme uygulanan her iki hasta grubunun son ISQ değerleri

ameliyattan 3 ay sonra kaydedildi.

Çalışmada randomizasyon SLA ve SLActive implantların seçiminde

uygulandı. Her hastaya eşit sayıda SLA ve SLActive implant yerleştirildi.

Uygulanacakları bölgeye uygun çap ve boyda seçilen implantların yüzey

özelliklerine bakılmaksızın rastegele seçildi ve yerleştirildi.

Gönüllüler yükleme protokolüne göre iki ana gruba ayrıldı geleneksel

yükleme yapılan hastalar istenilen zamanlarda RFA ölçümleri için

çağırılırken. İmmediat yükleme yapılan hasta grubunun RFA değerleri

67

sadece operasyon sırasında ve 3. ayda kaydedildi. Smartpeg 4- 6 N/cm

torkla plastik anahtarı kullanılarak implante adapte edildi. Ostell Mentor ile

Rezonans frekans ölçümü yapılırken Smartpeg’in mümkün olduğunca kuru

kalması, tükrükten ve diğer iletkenlerden ve manyetik eşyalardan izole

edilmesi sağlandı. Alınan tekrarlı ölçümlerle yapılan ölçümlerin doğruluğu

sağlandı. Ayrıca implant etrafındaki kemik her durumda homojen

olmadığından 90olik farklı açılardan ölçüm alındı. Her implantan 3 ölçüm

alınarak 3 değerin ortalaması referans alındı. Her iki grupta da ölçümler

cerrahi safhada, konvansiyonel yükleme yapılan grupta cerrahiden sonraki 2,

4, 6, ve 8. haftalarda ve 3. ayda yapıldı. Hemen yüklenen gruptaki ölçümler

implantların yerleştirildiği sırada ve 3. ayda geçici protezleri söküldükten

sonra daimi proteze geçmeden önce yapıldı. Ölçülen stabilite değerleri (ISQ)

Osstell® cihazına ait yazılım yardımı ile bilgisayar ortamına aktarılarak veriler

kaydedildi.

Resim 3.17a: Ostell Mentor

cihazı ile stabilitenin ölçümü

Resim 3.17b: Ostell Mentor cihazı ile

stabilitenin ölçümü

68

Resim 3.17c: Ostell Mentor

cihazı ile stabilitenin ölçümü

Resim 3.17d: Ostell Mentor cihazı ile

stabilitenin ölçümü

Resim 3.17e: Ostell Mentor

cihazı ile stabilitenin ölçümü

Resim 3.17f: Smart peg taşıyıcı parçası ve

smart peg

Elde edilen veriler olgu rapor formuna işlendi ve istatistiksel

değerlendirme için kaydedildi.

3.6 İmplantların Hemen Yüklenmesi

RFA sonucunda 65 ISQ değeri ve üzerinde ISQ değeri veren

implantların kemiğe yerleştirilmesinden hemen sonra sabit geçici protez

işlemlerine geçildi. Geçici protezin yapılması işleminde kullanılan ölçü

69

yöntemi, daimi protezin ölçü yöntemi ile benzer idi. İmplantların kapatma

vidası ITI sistemine ait olan anahtar yardımı ile çıkarıldı. ITI® (Straumann,

İsviçre) sistemindeki özel ölçü parçalarından biri olan plastik beyaz ölçü

başlığı implanta yerleştirildi. Daha sonra kırmızı ve gri plastik pozisyon

silindirin yerleştirilmesini takiben silikon ölçü maddesi ile kapalı kaşık tekniği

kullanılarak implantların ölçüsü alındı.

Resim 3.18: Ölçü başlığının

yerleştirilmesi

Resim 3.19: Analogların ölçüye

yerleştirilmesi

3.6.1 Hemen Yükleme Klinik Uygulamaları

Çalışmamızda, en az iki implant destekli-üç üyeli, üç veya daha fazla

implant destekli çok üniteli sabit protetik restorasyonlar yapıldı. Sabit geçici

restorasyonlarda oklüzalden vidalı ve solid restorasyon tipi kullanıldı. Hemen

yükleme yapılan hasta grubunda abutmentlar tork aleti kullanılmadan el ile

sıkıştırıldı. Ayrıca oklüzalden vidalı abutment kullandığımız hastalarda da

geçici protez implantlara vidalanırken tork aleti kullanılmaksızın el ile

sıkıştırıldı. Vidalama öncesi artikülasyon kağıdı (Hanel, Reoko, Almanya) ile

oklüzyon kontrolü yapıldı. Sentrik oklüzyonda oklüzal temaslar tek noktada

(merkezde) korunurken lateral hareketlerde tüm temaslar kaldırıldı. Böylelikle

70

operasyondan 48 saat sonra hemen yüklenen implantlarda fonksiyonel

yükleme protokolü uygulandı. Vidalanan geçici restorasyonun okluzalindeki

vida giriş boşluğu pamuk pelet yardımı ile vidalar izole edildikten sonra,

kompozit materyali ile kapatıldı.

Resim 3.20a: Solid ve SynOcta®

abutment uygulaması

Resim 3.20b: Solid ve SynOcta®

abutment uygulaması

Resim 3.21a: Geçici sabit restorasyon Resim 3.21b: Geçici sabit

restorasyon

71

Resim 3.22: Geçici protezler oklüzyona getirilmiştir.

72

3.7 Daimi Restorasyon Uygulamaları

Her iki grupta da cerrahiden 12 hafta sonra daimi protetik işlemlere

geçildi.

Ölçü işleminde ITI dental implant sisteminin synOcta® ve Solid®

(Straumann, İsviçre) sistemleri için hazırlanmış özel ölçü parçaları kullanıldı.

Abutment ile aynı renk kodlu plastik pozisyonlandırma silindiri ve beyaz ölçü

başlığı abutment üzerine yerleştirildi ve kapalı kaşık ölçü tekniği kullanılarak

silikon ölçü materyali ile abutment seviyesinde ölçü alındı. Ölçü başlığı ve

pozisyonlandırma silindiri alınan ölçü içinde kalmaktadır. Yine aynı renk kodlu

analog ölçü başlığına oturacak şekilde ölçüye yerleştirildi. Kapalı veya açık

ölçü başlıkları kullanılarak her iki ölçü tekniğide çalışmada kullanılmıştır.

Laboratuvar işlemlerini ardından, SynOcta® abutment kullanılan protezlerde

implantlar üzerindeki iyileşme başlıkları çıkarılarak abutmentlar yerleştirildi ve

ITI implant sistemine ait özel bir tork aleti kullanılmak suretiyle 35 N/cm

kuvvet ile sıkıştırıldı. Solid® abutment kullanılan hastalarda protezler ağıza

yerleştirilmeden önce solid abutmentlar ağza yerleştirilip tork uygulamasını

takiben simante edildi. Daimi sabit protetik restorasyonların polikarboksilat

siman (Poly-F® Dentsply) ile daimi simantasyonu yapıldı.

Resim 3.23a: Daimi restorasyon ölçü

işlemleri

Resim 3.23b: Daimi restorasyon ölçü

işlemleri

73

Resim 3.23c: Daimi restorasyon ölçü

işlemleri

Resim 3.23d: Daimi restorasyon ölçü

işlemleri

Resim 3.23e: Daimi restorasyon ölçü

işlemleri

Resim 3.24: Daimi restorasyon

abutment prova

Resim 3.25: Daimi restorasyon

74

3.8 Radyografik Değerlendirme

İki farklı cihazla ve farklı teknisyenler yardımıyla alınan tüm panoromik

filmlerden elde edilen radyografik veriler; Björn ve Holmberg’in oransal

değerlendirme yöntemi ile standardize edilmiştir. İmplant-alveolar kemik

seviyesi ölçümlerinde Björn ve Holmberg'in (Bjorn ve Holmberg 1966)

optimal kemik yüksekliğinin toplam diş boyunun %65'i kadar olduğu

düşüncesinden yola çıkarak büyük çalışma grupları için modifiye ettikleri

yöntem kullanıldı. İmplant kemik ilişkisinin optimal şartlarda implant – boyun

bölgesinde sonlanmasının sağlıklı bir implant kemik ilşkisini tarif ettiği kabul

edilmiştir. Kullanılan 105 implantın 6. ay ve 12. ay radyografik incelemeleri

yapılmıştır. Çalışmamızda kullanılan 10-12-14 mm uzunluğundaki ITI

standart plus dental implantların 1,8 mm uzunluğundaki boyun bölgesi de

total implant boyuna katıldığında implantın kemik içinde kalan kısmı, 10 mm

implantlarda total implant boyunun %84’ü, 12mm’lik ITI dental implantalarda

total implant boyunun %86’sı ve 14 mm’lik implantlarda total implant boyunun

%88’i olduğu anlaşılmış, bu oranların radyografide de aynı olacağı bilindiği

için skor değerlendirmesi bu değerler referans alınarak yapılmıştır.

Radyografide görünen implant boyunun %84, %86, %88 hizasına geldiği her

implant boyu için ayrı ayrı hazırlanmış üç ayrı şeffaf cetvel yardımı ile

gerçekleştirilen bu skorlama sisteminin kriterleri şunlardır:

Skor 0 Marjinal alveolar kemikte kayıp yok ya da başlangıç

durumunda

Skor 1 Toplam kemik içinde görünen implant boyuna oranla 1/4'den

az kemik kaybı

75

Skor 2 Toplam kemik içinde görünen implant boyuna oranla 1/4'den

fazla 2/4'den az kemik kaybı

Skor 3 Toplam kemik içinde görünen implant boyuna oranla 2/4'den

fazla 3/4'den az kemik kaybı

Skor 4 Toplam kemik içinde görünen implant boyuna oranla (en ileri

derecede) alveol kemiği kaybı

Oransal hesaplama yöntemi ile implant boyun bölgesindeki gerçek

kemik kaybı yüksekliği mm cinsinden elde edildi. Örneğin; 10 mm’lik ITI

Standart Plus implantların 1,8 mm’lik boyun bölgesi ile total boyu 11,8 mm

iken radyografide aynı implantın boyu 13,5 mm olarak ölçüldü. Bu oran

sadece o implant için sabit kabul edilerek radyografide belirlenen boyun

bölgesi kemik kaybı 1mm ise gerçek kemik kaybı 11.8/13.5 oranı ile 0.87

olarak belirlendi. Bu değerlendirme yöntemi her implanta ayrı ayrı uygulandı

ve çıkan sonuçlar skor tablosuyla eşleştirildi.

Alveol kemiği seviyesinin saptanmasında kullanılan şeffaf asetat cetvel

ile bölümlere ayrıldı. Asetatın üzerindeki, apikal başlangıç çizgisi,

değerlendirilmekte olan implantın en apikal noktasına konacak şekilde

panoramik radyografi üzerine yerleştirildikten sonra, koronal referans

çizgileriyle implantın koronal bölümündeki kemik seviyesi eşleştirildi. Her

implantın mezial ve distal yüzeylerindeki alveol kemik seviyesi ayrı ayrı

değerlendirildi.

76

Resim 3.26: İmmediat yükleme sonrası marjinal kemik değerlendirmesi

Resim 3.27: İmmediat yükleme sonrası 3 ay marjinal kemik değerlendirmesi

77

Resim 3.28: Konvansiyonel yükleme ameliyat sonrası radyografik

değerlendirme

Resim 3.29a: Konvansiyonel yükleme

3. ay marjinal kemik değerlendirmesi

Resim 3.29b: Konvansiyonel

yükleme 3. ay marjinal kemik

değerlendirmesi

3.9 Yorumlanma, Raporlanma Yöntemleri

İki farklı yüzey özelliğine sahip implantların yine iki farklı yükleme

protokolü uygulanarak RFA analizi ve radyolojik değerlendirmeleri yapıldı,

implant başarı ve başarısızlıkları belirlendi, Bununla birlikte implant

uygulanan bölgelere göre RFA değişimleri, kemik kalitesi - RFA değişimi,

ogmentasyon yapılan ve yapılmayan implantların RFA değişimleri

belirlenirken tüm bu değişkenlerin SLA ve SLActive yüzeyli implantlardan

elde edilen RFA sonuçları, hemen yüklenen grup ve konvansiyonel yüklenen

78

grup ana başlığı altında istatiksel olarak karşılaştırılması yapıldı. Sonuçta

immediat yükleme ile yapılan erken dönem mekanik stimülasyonun iki farklı

yüzey özelliğine sahip implantlar üzerindeki RFA sonuçlarına olan etkileri

saptanıp çıkan sonuçlar aynı şekilde konvansiyonel yükleme grubundaki iki

farklı yüzey özelliğine sahip implantların RFA değerlerinde meydana gelen

değişim ile karşılaştırıldı.

3.10 Değerlendirme Kriterleri

Değerlendirmede konvansiyonel yükleme yapılan iki farklı yüzeye

sahip implantların RFA değerleri ve radyolojik verileri esas alındı. Çalışmada;

a. Konvansiyel yükleme yapılan SLA yüzeyli İmplantlar

b. Konvansiyel yükleme yapılan SLActive yüzeyli implantlar

c. İmmediat yükleme yaplıan SLA yüzeyli implantlar

d. İmmediat yükleme yapılan SLActive yüzeyli implantlar

olmak üzere dört grup elde edildi, her bir grubun verileri toplandıktan

sonra birbirleri ile karşılaştırıldı.

79

BÖLÜM 4 - BULGULAR

4.1. Rezonans Frekans Analizi Yöntemi İle İmplant Stabilitesinin

Değerlendirilmesi

Çalışmada toplam 105 implant değerlendirildi. 36 implant

konvansiyonel yüklenirken bu gruba dahil implantlardan 1. gün, 2. hafta, 4.

hafta, 6. hafta, 8. hafta ve 3. ay olmak üzere 6 kez RFA değerlendirmesi

yapıldı. Toplam 196 ISQ değeri kaydedildi diğer grup immediat (hemen)

yükleme grubundan ise 1. gün ve 3. ay olmak üzere 2 adet RFA

değerlendirmesi yapıldı ve toplam 138 ISQ değeri kaydedildi. Konvansiyonel

(geleneksel) yükleme yapılan grup içinde SLA ve SLActive yüzeyli

implantların 1.gün - 8. Hafta arası meydana gelen ISQ değişim miktarları

karşılaştırıldı ve hemen yüklenen grup ile karşılaştırma yapmak için 3. ay ISQ

değerleri alındı. Hemen yükleme yapılan grubun daimi restorasyona

geçmeden önce immediat protezleri ve abutmentları sökülüp alınan ISQ

değerleri 3. ayda konvansiyonel grup implantların değerleri ile karşılaştırıldı.

Bu karşılaştırma sırasında gruplar arası ve yükleme grupları kendi içinde

yüzey özelliklerine göre çarpraz karşılaştırmalarla değerlendirildi. Bu

istatiksel değerlendirme sırasında tek yönlü ANOVA, T-Testi ve post-hoc

analiz olarak da Bonferonni yöntemi kullanılmıştır.

4.2 Yüklemenin İmplant Stabilitesine Etkisi

Hemen yükleme grubunun ve konvansiyonel yükleme grubunun

zamana bağlı ortalama ISQ değerleri değişimi Tablo 4.1’de gösterilmiştir.

Başlangıç ortalama ISQ değerlerine bakıldığında protokolde belirlediğimiz

80

kriterlerin bir sonucu olarak hemen yüklenen implantların ISQ değerleri

(72,94 ±7,91) konvansiyonel yüklenen implantlara (60,56 ±13,09) göre

yüksek olduğu görüldü.

Yükleme tipi İmplant sayısı 1. Gün Ort. ISQ 3. Ay Ort. ISQ Ortalama ISQ Artışı p

İmmediat 69 72,94±7,91 79,35±10,55 6,40

Konvansiyonel 36 60,56±13,09 74,94±4,81 14,38

0,001*

Tablo 4.1: Çalışmada kullanılan yükleme tiplerinin ISQ artışlarının

karşılaştırması.

Tablo 4.1’de görüldüğü gibi yüzey özellikleri göz ardı edilerek yapılan

istatiksel değerlendirmede konvansiyonel yükleme yapılan grubun 1. gün 3.

ay arası ISQ artışı immediat yüklenen grubun ISQ artışından istatistiksel

olarak daha fazladır (p<0,005).

Ancak 3. ayda elde edilen ISQ değerleri incelendiğinde her iki yükleme

grubu arasında istatiksel anlamlı bir fark saptanamamıştır. (p≥0,05) (Tablo

4.3,Tablo 4.5) (Grafik 4.1)

Konvansiyonel yükleme yapılan grubun 2-4-6-8. haftalarda ve 3. ayda

alınan ISQ değerleri başlangıç değerlerine göre lineer bir artış göstermiş olup

ölçümler karşılaştırıldığında aralarında istatiksel anlamlı fark bulunamamıştır

(Tablo 4.2)(Grafik 4.2).

81

Zaman

Ortalama RFA

Ort. RFA Artışı

p

2 Hafta 61,67 2,10 1ns

4.Hafta 66,7 7,14 0,004*

6.Hafta 70,95 11,38 <0,001*

8.Hafta 73,22 13,66 <0,001*

1.Gün Ortalama RFA değeri

59,56

3.Ay 74,86 15,30 <0,001*

Tablo 4.2: Konvansiyonel yükleme uygulanan implantların zamana bağlı

RFA değerlerinin incelenmesi

Her iki yüzey özelliğine sahip dental implantların kendi içerisinde farklı

yükleme protokollerinde elde edilen RFA artış değerleri karşılaştırıldığında

istatistiksel olarak anlamlı fark olduğu görülmüştür (p<0,05) (Tablo 4.3).

Yüzey Tipi Yükleme Tipi İmplant

Sayısı 1. Gün Ort. ISQ 3.Ay Ort. ISQ

Ort. ISQ

Artış p

İmmediat 35 73,77±7,57 78,03±14,07 4,25 SLA

Konvansiyonel 16 60,19±13,54 74,13±4,41 13,93

0,029*

İmmediat 34 72,09±8,28 80,71±4,63 8,61 SLActive

Konvansiyonel 20 60,85±13,07 75,60±5,12 14,75

0,034*

Tablo 4.3: Farklı yüzey özelliklerine sahip implantların, farklı yükleme

koşullarında elde edilen ISQ değerleri

82

83

Grafik 4.1: Farklı yükleme protokolleri ile 1. ve 3. ay sonundaki ortalama ISQ

değerleri ve ortalama ISQ artışlarının karşılaştırılması

4.3 Farklı Yüzey Özelliklerinin İmplant Stabilitesine Etkisi

Yükleme protokolleri göz ardı edilerek yapılan istatiksel

değerlendirmede SLA yüzeyli ITI dental implantların ve SLActive yüzeyli ITI

dental implantların 1.gün – 3. ay arası ISQ artış farkının istatiksel olarak

anlamsız olduğu anlaşılmıştır (Tablo 4.4). Ayrıca konvansiyonel yükleme

grubunda incelenen SLA ve SLActive yüzeyli implantları 1. Gün, 2. , 4. , 6. ,

8. haftalar arası ISQ değişimi incelendiğinde, bu zaman aralıklarında her iki

yüzeyin paralel artış gösterdiği ve farklı zaman aralıklarında ani artışlar

göstermediği görülmüştür. İstatiksel olarak da iki yüzey özelliğine sahip

dental implantların anlamlı ISQ artış farkı bulunanamıştır (p≥0,05) (Grafik

4.2).

Yüzey tipi 1.Gün

Ortalama RFA

2.Hafta

Ortalama RFA

4.Hafta

Ortalama RFA

6.Hafta

Ortalama RFA

8.Hafta

Ortalama RFA

3.Ay Ortalama

RFA p

SLA 58,87 ±12,9 61,87 ±11,41 65,73 ±9,85 70,53 ±6,93 72,40 ±5,16 74±4,53

SLActive 60,26 ±13,16 61,47 ±12,89 67,68 ±9,44 71,37 ±6,71 74,05 ±6,28 75.74±5,22

0.649ns

Tablo 4.4: Farklı yüzey tiplerindeki implantlarda ortalama RFA değişiklikleri

Grafik 4.2: Konvansiyonel yükleme yapılan SLA ve SLActive yüzey implantların 1.gün-3 aylık dönem RFA değişim grafiği

84

Özet olarak 1. gün 3. ay arası her iki yüzey özelliğine sahip her iki

yükleme protokolü içerisindeki ITI dental implantlar düzenli bir ISQ artışı

göstermiştir. İmplant yüzeylerinin SLA veya SLActive oluşu 1.gün -3 ay arası

ISQ artışında anlamlı bir fark oluşturmamıştır. Ayrıca SLActive yüzeyli ITI

dental implantlarının 4.haftaya kadar öngörülen hızlı ISQ artış çalışmamızda

saptanmamış SLA yüzeyli implantlarla paralel bir artış göstermiştir (Grafik

3.2). SLA ve SLActive yüzeyler arası ISQ artış farkı anlamlı bulunmamıştır.

Ancak gruplar arası değerlendirmede konvansiyonel yüklenen grup immediat

yüklenen gruba oranla istatiksel olarak anlamlı kabul edilecek oranda ISQ

artışı göstermiştir. Bu artışın yüzey özelliklerinden bağımsız olduğu istatiksel

olarak gösterilmiştir. Bununla birlikte 3. ay da elde edilen ISQ değerleri

incelendiğide her iki yükleme grubu arasında istatiksel anlamlı bir fark

saptanamamıştır (Tablo 4.3, Tablo 4.4).

4.4 Farklı Kemik Tiplerinin İmplant Stabilitesine Etkisi

Çalışmada uygulanan protokolün farklı kemik tiplerinde verdiği

sonuçları birbiriyle karşılaştırarak anlamlı fark olup olmadığı araştırıldı. Elde

edilen bulgulara göre;

SLA yüzeye sahip dental implantlar Tip 2, Tip 3, Tip 4 (Leckhom ve

Zarb’a göre) kemiklere yerleştirilip konvansiyonel yükleme yapıldığı şartlarda

1. gün ve 3. ay RFA artış miktarlarında istatiksel anlamlı bir fark

saptanamamıştır (p≥0,05).

SLActive yüzeye sahip dental implantlar ise aynı şartlarda istatistiksel

olarak anlamlı bir RFA değer artış farkı göstermiştir. Buna göre;

85

Konvansiyonel yüklenen tip 2 kemiğe yerleştirilen SLActive yüzeyli

implantlar 1. gün 3. ay arasında en fazla ISQ artışı göstermiş (Ortalama 23

ISQ birim) ISQ artış miktarı sırasıyla tip 4 (Ortalama 21 ISQ birim) ve tip 3

kemikte gözlenmiştir (Ortalama 7.1 ISQ birim) (Tablo 4.5, Grafik 4.3).

86

87

Yükleme Tipi Yüzey Tipi Kemik Tipi İmplant Sayısı 1. Gün

Ortalama ISQ

3. Ay Ortalama

ISQ

Ortalama ISQ

Artışı p

2 2 75,5 ±6,36 79 ±4,24 3,5

3 10 57,5 ±12,61 73,3 ±3,86 15,8 SLA

4 4 59,2 ±15,62 73,75 ±5,31 14,5

0,483ns

2 5 53,6 ±14,63 76,6 ±7,5 23

3 10 69,4 ±7,72 76,5 ±4,3 7,1

Konvansiyonel

SLActive

4 5 51 ±9,69 75,6 ±5,12 21,8

0,003*

Tablo 4.5: Konvansiyonel yüklenmiş farklı yüzey tiplerindeki implantlarda ortalama ISQ değişiklikleri

88

89

Grafik 4.3: Konvansiyonel yükleme yapılan implantların farklı kemik tiplerinde ISQ değişim grafiği

Üç farklı kemik tipine (tip2, tip3, tip4) yerleştirilmiş konvansiyonel

yüklenen SLActive yüzeyli implantların 1. gün 3. ay arasındaki ISQ değer

artışları istatiksel olarak karşılaştırıldığında tip 2 ve tip 3 kemik arasındaki

ISQ artış oranı istatiksel olarak anlamlı bulunmuş (p<0,05), aynı şekilde tip 4

ve tip 3 kemik arasındaki 1.gün -3.ay ISQ artış oranı istatiksel olarak anlamlı

bulunmuştur (P<0,05). Tip 2 ve tip 4 kemik arasındaki 1. gün - 3. ay ISQ

değer artışları istatiksel olarak karşılaştırıldığında anlamlı bulunmamıştır

(p≥0,05) (Tablo 4.6).

Yükleme tipi Yüzey tipiKemik

tip (1)

Kemik tip

(2)

Ortalama

ISQ Artışı

Farkı

p

3 15,9 0,009* 2

4 1,2 1ns

2 -15,9 0,009* 3

4 -14,7 0,016*

2 -1,2 1ns

Konvansiyonel SLActive

4 3 14,7 0,016*

Tablo 4.6: Konvansiyonel yüklenmiş SLActive yüzey tipli implantlarda kemik

tiplerine göre ortalama ISQ artışı farkı

İmmediat (hemen) yükleme yapılan grup incelendiğinde; immediat

yüklenen tip 2 ve tip 3 kemiğe yerleştirilen SLA yüzeyli dental implantların 1.

gün ve 3. ay ISQ artış miktarları arasında istatiksel anlamlı bir fark

90

91

bulunamamıştır (p≥0,05). Aynı şekilde immediat yüklenen tip 2 ve tip 3

kemiğe yerleştirilen SLActive yüzeyli dental implantların 1. gün ve 3. ay ISQ

artış miktarları arasında istatiksel anlamlı bir fark bulunamamıştır (p≥0,05)

(Tablo 4.7).

Yükleme

Tipi Yüzey Tipi Kemik Tipi

İmplant

Sayısı

1. Gün

Ortalama

ISQ

3.Ay

Ortalama

ISQ

Ortalama

ISQ Artışı

Standart

Sapma p

2 21 75,19 ±6,78 77,71±18,51 2,52 18,15

SLA

3 14 71,64 ±8,42 78,5 ±3,32

0,407

6,85 7,74

ns

2 19 73,16 ±8,58 80,89 ±5,54 7,73 6,74

İmmediat

SLActive

3 15 70,73 ±7,96 80,47 ±3,31

0,391

9,73 6,52

ns

Tablo 4.7: İmmediat yüklenmiş farklı yüzey tiplerindeki implantlarda iki farklı kemik tipine göre ortalama ISQ değişiklikleri

92

Aynı kemik tipine yerleştirlmiş konvansiyonel yüklenen farklı yüzey

özelliklerine sahip dental implantların 1. gün - 3. ay arasındaki ISQ artış

miktarları karşılaştırıldığında eşleştirilen hiçbir grupta istatiksel anlamlı bir

fark saptanmamıştır (p≥0,05) (Tablo 4.8).

93

Yükleme Tipi Kemik Tipi Yüzey Tipi İmplant Sayısı 1. Gün

Ortalama ISQ

3. Ay Ortalama

ISQ

Ortalama ISQ

Artışı p

SLA 2 75,5 ±6,36 79 ±4,24 3,5

2

SLActive 5 53,6 ±14,63 76,6 ±7,5 23

0,103ns

SLA 10 57,5 ±12,61 73,3 ±3,86 15,8

3

SLActive 10 69,4 ±7,72 76,5 ±4,3 7,1

0,087ns

SLA 4 59,2 ±15,62 73,75 ±5,31 14,5

Konvansiyonel

4

SLActive 5

0,319

51 ±9,69 75,6 ±5,12 21,8

ns

Tablo 4.8: Konvansiyonel yüklenmiş farklı yüzey tiplerindeki implantlarda iki farklı kemik tipine göre ortalama ISQ değişiklikleri

94

Aynı kemik tipine yerleştirlmiş immediat (hemen) yüklenen farklı yüzey

özelliklerine sahip dental implantların 1.gün - 3.ay arasındaki ISQ artış

miktarları karşılaştırıldığında eşleştirilen hiçbir grupta istatiksel anlamlı bir

fark saptanmamıştır (p≥0,05) (Tablo 4.9)

95

Yükleme Tipi Kemik Tipi Yüzey Tipi İmplant Sayısı 1. Gün

Ortalama ISQ

3. Ay Ortalama

ISQ

Ortalama ISQ

Artışı p

SLA 21 75,19 ±6,78 77,71 ±18,51 2,52 2

SLActive 19 73,16 ±8,58 80,89 ±5,54 7,73 0,246ns

SLA 14 71,64 ±8,42 78,5 ±3,32 6,85 İmmediat

3 SLActive

0,288ns

15 70,73 ±7,96 80,47 9,73

Tablo 4.9: İmmediat yüklenmiş farklı yüzey tiplerindeki implantlarda iki farklı kemik tipine göre ortalama ISQ değişiklikleri

96

Aynı kemik tipine yerleştirilmiş yüzey özelikleri aynı olan dental

implantların farklı yükleme protokolleri altında 1. gün 3. ay arasında

gösterdikleri ISQ artış miktarları karşılaştırıldığında sadece tip 2 kemiğe

yerleştirilmiş SLActive yüzeyli implantların konvansiyonel yükleme altında

istatiksel anlamlı artış farkı göstediği saptanmıştır (Grafik 4.4). Ancak 3. Ay

ISQ değerleri arasında klinik ve istatiksel anlamlı fark bulunamamıştır

(p>0,05) (Tablo 4.10).

Grafik 4.4: Tip 2 kemiğe yüklenmiş SLActive yüzeyli implantların

yükleme biçimine göre ISQ artışları

97

Kemik Tipi Yüzey Tipi Yükleme Tipi

İmplant Sayısı

1. Gün

Ortalama ISQ

3. Ay Ortalama

ISQ Ortalama ISQ

Artışı p

İmmediat 21 75,19 ±6,78 77,71 ±18,51 2,52 SLA

Konvansiyonel 2 75,5 ±6,36 79 ±4,24 3,5 0,942ns

İmmediat 19 73,16 ±8,58 80,89 ±5,54 7,73 2

SLActive Konvansiyonel 5 53,6 ±14,63 76,6 ±7,5 23

0,001*

İmmediat 14 71,64 ±8,42 78,5 ±3,32 6,85 SLA

Konvansiyonel 10 57,5 ±12,61 73,3 ±3,86 15,8 0,085ns

İmmediat 15 70,73 ±7,96 80,47 ±3,31 9,73 3

SLActive 0,301ns Konvansiyonel 10 69,4 ±7,72 76,5 ±4,3 7,1

Tablo 4.10: İki farklı kemik tipine iki farklı yöntemle yüklenmiş implantların yüzeylerine göre ISQ değişiklikleri

98

Yüzey özelliklerinden bağımsız olarak Tip 2, Tip3 ve Tip 4 kemiğe

yerleştirilmiş implantların farklı yükleme protokollerinde elde edilen 1. gün - 3.

ay arası ISQ artış miktarları karşılaştırıldığında sadece Tip 2 kemiğe

yerleştirilen implantlarda konvansiyonel yükleme lehine istatiksel anlamlı bir

fark saptanmıştır (p<0,05) (Tablo 4.11).

99

Kemik Tipi Yükleme Tipi İmplant Sayısı

1. Gün Ortalama

ISQ 3. Ay Ortalama ISQ

Ortalama ISQ Artışı p

İmmediat 40 74,23 ±7,65 79,22 ±13,62 5,00 2

Konvansiyonel 7 59,86 ±16,24 77,29 ±6,47 17,42

0.036*

İmmediat 29 71,17 ±8,05 79,52 ±3,40 8,34 3

Konvansiyonel 20 63,45 ±11,87 74,90 ±4,30 11,45

0,238ns

İmmediat 0 - - - 4 -

Konvansiyonel 9 54,67 ±12,55 73,22 ±4,20 18.55

Tablo 4.11: Farklı kemik tiplerine iki farklı yöntemle yüklenmiş implantların ISQ değişiklikleri

100

4.5 Kemik Ogmentasyonunun İmplant Stabilitesine Olan Etkisi

Yüzey özelliklerinden bağımsız olarak ogmetasyon yapılarak

yerleştirilmiş implantların farklı yükleme protokollerinde elde edilen RFA

değerleri incelendiğinde, 1. gün - 3. ay arası ISQ artış miktarlarında

konvansiyonel yükleme yapılan implantların lehine istatiksel anlamlı bir fark

saptanmıştır (p<0,05) (Tablo 4.12) (Grafik 4.5).

101

Ogmentasyon Yükleme Tipi İmplant Sayısı

1. Gün Ortalama

ISQ 3.Ay Ortalama ISQ Ortalama ISQ

Artışı p

İmmediat 30 72,07 ±9,18 79,27 ±4,63 7,2 +

Konvansiyonel 17 59,88 ±11,70 73,18 ±3,45 13,29

0,035*

İmmediat 39 73,62 ±6,83 79,41 ±13,52 5,79 - 0,014*

Konvansiyonel 19 61,16 ±14,52 76,53 ±5,36 15,36

Tablo 4.12: Farklı yükleme tiplerinde ogmentasyonun ISQ değerleri ve ortalama ISQ artışları üzerine etkisi

102

Grafik 4.5: Farklı yükleme protokollerinde ogmentasyonun ISQ artışı

üzerine etkisi

Yükleme protokollerinden bağımsız olarak SLA ve SLActive yüzeyli

implantların cerrahisi sırasında ogmentasyon yapılıp yapılmamasına göre

kendi içerisinde iki ayrı grubun 1. gün - 3. ay arası ISQ artış miktarlarında

istatiksel anlamlı bir fark saptanmamıştır (p≥0,05) (Tablo 4.13)

103

Yüzey Tipi Ogmentasyon İmplant Sayısı 1. Gün Ortalama

ISQ 3.Ay Ortalama ISQ

Ortalama 1 Gün -

3. Ay RFA Değeri

Artışı

p

+ 20 70,95 ±11,31 77,6 ±4,7 6,65 0,806SLA

- 31 68,58 ±11,86 76,29 ±15 7,7

ns

+ 27 65,22 ±11,5 76,67 ±5,49 11.44 0,655SLActive

- 27 70,63 ±11,21 80,96 ±4,39 10,33

ns

Tablo 4.13: Yükleme tiplerinden bağımsız olarak ogmentasyonun ve implant yüzey tipinin ISQ değerleri ve ortalama ISQ artışları

üzerine etkisi

104

İmmediat yükleme yapılan SLA ve SLActive yüzeyli implantlar

ogmentasyon yapılıp yapılmamasına göre gruplara ayrılıp

değerlendirildiğinde iki grubun arasında 1. gün - 3. ay arası ISQ artış

miktarlarında istatiksel anlamlı bir fark saptanmamıştır (p≥0,05) (Tablo 4.14).

105

Yükleme Tipi Yüzey Tipi Ogmentasyon İmplant Sayısı 1. Gün Ortalama

ISQ 3. Ay Ortalama ISQ p

+ 13 74,54 ±8,97 79,77 ±3,98 0,771ns SLA

- 22 73,32 ±6,79 77 ±17,57

+ 17 70,18 ±9,15 78,88 ±5,15

İmmediat

0,940ns SLActive - 17 74 ±7,07 82,53 ±3,26

Tablo 4.14: İmmediat yüklemede ogmentasyonun ve implant yüzey tipinin ISQ değerleri ve ortalama ISQ artışları üzerine etkisi

106

İmmediat yükleme yapılan ogmentasyon yapılmış olan ve

ogmentasyon yapılmayan dental implnatlar yüzey özelliklerine göre iki ayrı

gruba ayrılıp değerlendirildiğinde gruplar arasında 1. gün - 3. ay arası ISQ

artış miktarlarında istatiksel anlamlı bir fark saptanmamıştır (p≥0,05) (Tablo

4.15).

107

Yükleme Tipi Ogmentasyon Yüzey Tipi İmplant Sayısı 1. Gün

Ortalama ISQ

3.Ay Ortalama

ISQ

Ortalama ISQ

Artışı p

SLA 13 74,54 ±8,97 79,77 ±3,98 5,23 0,259ns +

SLActive 17 70,18 ±9,15 78,88 ±5,15 8,7

SLA 22 73,32 ±6,79 77 ±17,57 3,68

İmmediat

0,285ns - SLActive 17 74 ±7,07 82,53 ±3,26 8,52

Tablo 4.15: İmmediat yüklemede ogmentasyonun ve implant yüzey tipinin ISQ değerleri ve ortalama ISQ artışları üzerine etkisi

108

Konvansiyonel yükleme yapılan SLA ve SLActive yüzeyli dental

implantlar, ogmentasyon yapılıp yapılmamasına göre gruplara ayrılıp

değerlendirildiğinde gruplar arasında 1. gün - 3. ay arası ISQ artış

miktarlarında istatiksel anlamlı bir fark saptanmamıştır (p≥0,05) (Tablo 4.16).

109

Yükleme Tipi Yüzey Tipi Ogmentasyon İmplant Sayısı1. Gün

Ortalama ISQ

3.Ay Ortalama

ISQ

Ortalama ISQ

Artışı p

+ 7 61,67±11,82 73,17±3,12 9,28 0,204SLA

- 9 57±13,93 74,56±5,38 17,55

ns

+ 10 55,11±9,46 72,89±4,07 16,1

Konvansiyonel

SLActive 0,603ns

- 10 64,90±14,70 78,30±4,94 13,4

Tablo 4.16: Konvasiyonel yüklemede ogmentasyonun ve implant yüzey tipinin ISQ değerleri ve ortalama ISQ artışları üzerine etkisi

110

Yüzey özelliklerinden bağımsız olarak konvansiyonel yükleme

uygulanan dental implantların cerrahi sırasında ogmentasyon yapılıp

yapılmamasına göre ayrılmış grupların 1. gün - 3. ay arası ISQ artış

miktarlarında istatiksel anlamlı bir fark saptanmamıştır (p≥0,05) (Tablo 4.17).

Yükleme tipi Ogm. İmplant

Sayısı

1. Gün Ort.

ISQ

3.Ay Ort.

ISQ p

+ 17 57,73 ±10,59 73 ±3,6 0,602ns Konvansiyonel

- 19 61,16 ±14,52 76,53 ±5,36

Tablo 4.17: Konvansiyonel yükleme uygulanan dental implantların

ogmentasyon durumuna göre ISQ değerleri

Yüzey özelliklerinden bağımsız olarak immediat yükleme uygulanan

dental implantların cerrahi sırasında ogmentasyon yapılıp yapılmamasına

göre ayrılmış grupların 1. gün - 3. ay arası ISQ artış miktarlarında istatiksel

anlamlı bir fark saptanmamıştır (p≥0,05) (Tablo 4.18).

Yükleme tipi Ogm. İmplant

Sayısı

1. Gün Ort.

ISQ

3.Ay Ort.

ISQ p

+ 30 72,07 ±9,18 79,27 ±4,63 0,602ns İmmediat

- 39 73,62 ±6,83 79,41 ±13,5

Tablo 4.18: İmmediat yükleme uygulanan dental implantların ogmentasyon

durumuna göre ISQ değerleri

111

112

4.6 Dental İmplantların Çenelerin Farklı Bölgelerine

Yerleştirilmesinin İmplant Stabilitesine Etkisi

İmmediat yükleme yapılan grup yüzey özelliklerine göre incelendiğinde

hem SLA hem de SLActive yüzeyli implantlar farklı bölgelere yarleştilmesine

karşın 1. gün ortalama ISQ değerleri ve 1. gün – 3. ay arası ortalama artış

miktarları karşılaştırıldığında istatiksel anlamlı bir fark bulunamamıştır

(p≥0,05) (Tablo 4.19).

Yükleme Tipi Yüzey Tipi Bölge İmpl. Sayısı 1.gün ISQ 3. Ay ISQ ISQ Artışı p

Max. ant. 7 70,86 ±5,69 79,71 ±3,35 8,86

Max. post. 9 77,67 ±5,09 80,44 ±3,12 2,78

Man. ant. 6 76,83 ±4,11 79,83 ±4,79 3 SLA

Man. post 13 71,23 ±9,67 74,62 ±22.79 3,38

0,851ns

Max. ant. 5 70,2 ±5,54 80,8 ±1,9 10,6

Max. post. 10 71,9± 5,93 80 ±4,39 8,1

Man. ant. 5 73 ±7,41 76,6 ±5,59 3,6

İmmediat

SLActive 0,263

Man. post 14 72,57 ±11,02 82,64 ±4,41 10,07

ns

Tablo 4.19: İmmediat yüklemede kemik bölgesinin ve implant yüzey tipinin ISQ değerleri ve ortalama ISQ artışları üzerine etkisi

113

Konvansiyonel yükleme yapılan grup yüzey özelliklerine göre

incelendiğinde hem SLA hem de SLActive yüzeyli implantlar farklı bölgelere

yerleştilmesine karşın 1. gün ortalama ISQ değerleri ve 1. gün - 3 ay arası

ortalama artış miktarları karşılaştırıldığında istatiksel anlamlı bir fark

bulunamamıştır (p≥0,05) (Tablo 4.20).

114

Yükleme Tipi Yüzey Tipi Bölge İmpl. Sayısı 1.gün ISQ 3. Ay ISQ ISQ Artışı p

Max. ant. 4 49,50 ±16,34 76,5 ±2,38 27

Max. post. 5 59,6 ±13,55 73,2 ±4,76 13,6

Man. ant. 4 67,5 ±11,67 72,25 ±2,98 4,75 SLA

Man. post 3 65,67 ±4,61 75 ±7,55 9,33

0,057 ns

Max. ant. 5 65,8 ±5,97 76,2 ±2,49 10,4

Max. post. 7 58,43 ±15,23 74,29 ±4,88 15,86

Man. ant. 4 57,5 ±14,43 72,5 ±6,65 15

Konvansiyonel

SLActive 0,792 ns

Man. post 4 62,25 ±17,05 80,25 ±4,42 18

Tablo 4.20: Konvansiyonel yüklemede bölgenin ve implant yüzey tipinin ISQ değerleri ve ortalama ISQ artışları üzerine etkisi

115

Bölgeler ayrı ayrı kendi içinde yerleştirilen implantların yükleme

protokollerine ve yüzey özeliklerine göre incelendiğinde. Anterior maxilla ve

posterior maxillaya yerleştirilen SLA yüzeyli konvansiyonel yüklenen grup ile

immediat yüklenen grup arasında 3. ay değerleri arasında istatiksel anlamlı

bir fark yokken 1. gün – 3. ay arası artış miktarlarına bakıldığında bu grupta

istatiksel anlamlı fark bulunmuştur. (p<0,05) (Tablo 3.21). Bunun dışında

diğer bölgeler yerleştirilen implantların 1.gün -3 ay arası artış miktarları ve

3.ay son ISQ değerleri arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır (p≥0,05)

(Tablo4.21).

116

Bölge Yüzey Tipi Yükleme Tipi İmplant Sayısı 1. Gün Ortalama ISQ 3. Ay Ortalama ISQ Ortalama ISQ Artışı p

İmmediat 7 70,86 ±5,69 79,71 ±3,35 8,86 SLA

Konvansiyonel 4 49,50 ±16,34 76,5 ±2,38 27

0,015*

İmmediat 5 70,2 ±5,54 80,8 ±1,9 10,6

Max

illa

ante

rior

SLActive Konvansiyonel 5 65,8 ±5,97 76,2 ±2,49 10,4

0,958ns

İmmediat 9 77,67 ±5,09 80,44 ±3,12 2,78 SLA

Konvansiyonel 5 59,6 ±13,55 73,2 ±4,76 13,6 0,024*

İmmediat 10 71,9 ±5,93 80 ±4,39 8,1

Max

illa

post

erio

r

SLActive Konvansiyonel 7 58,43 ±15,23 74,29 ±4,88 15,86

0,172ns

İmmediat 6 76,83 ±4,11 79,83 ±4,79 3 SLA

Konvansiyonel 4 67,5 ±11,67 72,25 ±2,98 4,75 0,731ns

İmmediat 5 73 ±7,41 76,6 ±5,59 3,6

Man

dibu

la a

nter

ior

SLActive Konvansiyonel 4 57,5 ±14,43 72,5 ±6,65 15

0,079ns

İmmediat 13 71,23 ±9,67 74,62 ±22.79 3,38 SLA

Konvansiyonel 3 65,67 ±4,61 75 ±7,55 9,33 0,681ns

İmmediat 14 72,57 ±11,02 82,64 ±4,41 10,07

Man

dibu

la

post

erio

r

SLActive 0,173ns Konvansiyonel 4 62,25 ±17,05 80,25 ±4,42 18

Tablo 4.21: Yükleme yapılan anatomik bölge, yüzey materyali ve yükleme tipine göre ISQ değer ve değişimleri

117

Anterior maxillada konvansiyonel yüklenen SLA ve SLActive yüzeyli

implantların 3.ay ISQ değerleri arasında klinik ve istatiksel olarak anlamlı bir

fark bulunamamıştır. Ancak 1. gün - 3. ay artış miktarlarına bakıldığında

konvansiyonel yüklenen SLA yüzeyli implantların, SLActive yüzeyli

implantlardan daha fazla bir artış gösterdiği bunun da istatiksel olarak anlamlı

olduğu ortaya çıkmıştır (p<0,05) (Tablo 4.22).

118

Bölge Yüzey Tipi Yükleme Tipi İmplant Sayısı 1. Gün Ortalama ISQ 3. Ay Ortalama ISQ Ortalama ISQ Artışı p

SLA 7 70,86 ±5,69 79,71 ±3,35 8,86 İmmediat

SLActive 5 70,2 ±5,54 80,8 ±1,9 10,6

0,629ns

SLA 4 49,50 ±16,34 76,5 ±2,38 27

Max

illa

ante

rio

r

Konvansiyonel

SLActive 5 65,8 ±5,97 76,2 ±2,49 10,4

0,048*

SLA 9 77,67 ±5,09 80,44 ±3,12 2,78 İmmediat

SLActive 10 71,9 ±5,93 80 ±4,39 8,1 0,055ns

SLA 5 59,6 ±13,55 73,2 ±4,76 13,6

Max

illa

po

ster

ior

Konvansiyonel

SLActive 7 58,43 ±15,23 74,29 ±4,88 15,86 0,747ns

SLA 6 76,83 ±4,11 79,83 ±4,79 3 İmmediat

SLActive 5 73 ±7,41 76,6 ±5,59 3,6 0,786ns

SLA 4 67,5 ±11,67 72,25 ±2,98 4,75

Man

dib

ula

ante

rio

r

Konvansiyonel

SLActive 4 57,5 ±14,43 72,5 ±6,65 15 0,213ns

SLA 13 71,23 ±9,67 74,62 ±22.79 3,38 İmmediat

SLActive 14 72,57 ±11,02 82,64 ±4,41 10,07 0,329ns

SLA 3 65,67 ±4,61 75 ±7,55 9,33

Man

dib

ula

po

ster

ior

Konvansiyonel 0,41ns

SLActive 4 62,25 ±17,05 80,25 ±4,42 18

Tablo 4.22: Yükleme yapılan farklı anatomik bölgelerde, yüzey materyali ve yükleme tipine göre karşılaştımalı ISQ değer ve

değişimleri.

119

Cerrahi sonrası 65 ISQ değerin altında RFA değeri veren implantların

konvansiyonel yükleme, 65 ISQ değerin üstünde RFA değeri veren

implantların immediat yükleme grubu içinde değerlendirildiği koşullarda farklı

bölgelere yerleştirilen implantların her iki yükleme grubunda 1. gün - 3. ay

ISQ artış miktarları arasında istatiksel anlamlı bir fark bulunamamıştır.

Yükleme grupları kendi içerisinde değerlendirilip 1. gün ISQ değerleri

karşılaştırıldığında yine istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır

(p≥0,05) (Tablo 4.22).

Cerrahi sonrası 65 ISQ değerin altında RFA değeri veren implantların

konvansiyonel yükleme, 65 ISQ değerin üstünde RFA değeri veren

implantların immediat yükleme grubu içinde değerlendirildiği koşullarda farklı

bölgelere yerleştirilen SLA yüzeyli implantların ve SLActive yüzeyli

implantların 1. gün - 3. ay ISQ artış miktarları arasında istatistiksel anlamlı bir

fark bulunamamıştır. Yüzey özellikleri kendi içerisinde değerlendirilip 1. gün

ISQ değerleri karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark

saptanmamıştır (p≥0,05) (Tablo 4.22).

Yükleme protokolleri ve yüzey özelliklerinden bağımsız, uygulanan

implantların yerleştirildikleri bölgelerde, 1. gün - 3. ay artış oranları ve 1. gün

ISQ değerleri yani primer stabilizasyon miktarlarını gösteren dağılım

incelendiğinde istatistiksel anlamlı bir fark saptanmamıştır (p≥0,05) (Tablo

4.22).

4.7 Yükleme Protokollerinin Marjinal Kemik Kaybına Olan Etksinin

Radyolojik Olarak Değerlendirmesi

Björn ve Holmberg'in tarif ettiği, skala değerleri 0, 1, 2, 3, 4 olarak

beilrlenen değerlendirme yöntemi ile yapılan radyografik ölçümler

120

sonucunda, 105 implantın 6. ay ve 12. ay radyografik incelemelerinde sadece

0 ve 1 skala değerleri belirlenmiştir. Ki-kare (X2) istatistiksel analiz yöntemiyle

yapılan değerlendirmede; konvansiyonel yükleme yapılan grubun 6. ay ve 12

ayda yapılan marjinal kemik kaybı miktarı ölçümlerinin zamana bağlı değişimi

istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. (p≥0,05) (Tablo 4.23). Aynı şekilde

immediat yükleme yapılan grubun 6. ay ve 12. ayda yapılan marjinal kemik

kaybı miktarı ölçümlerinin zamana bağlı değişimi istatistiksel olarak anlamlı

bulunmadı. (p≥0,05) (Tablo 4.23). Ancak tablo incelendiğinde immediat

yüklenmiş implantların 6. ayda %58 oranında 0 skala değerli ölçüm

alınmışken 12. ayda bu yüzdenin olumlu yönde arttığı ve 0 skala değeri

veren implantların %71 olduğu görülmüştür. Bu olumlu artışın ogmentasyon

yapılan grup içinde oluşunun, kemik greftlerinin organizasyon sürecinden

kaynaklandığı düşünülmektedir.

121

Yükleme Tipi Marjinal kemik

kaybı*

6. Ay İmplant

sayısı

12. Ay İmplant

sayısı p

1 14 (%39) 17 (%47) Konvansiyonel

0

0,4822( %61) 19 (%53)

ns

1 29 (%42) 20 (%29) 0,11ns İmmediat

0 40 (%58) 49 (%71)

Tablo 4.23: Yükleme tipine bağlı olarak 6. Ve 12. Ayda değerlendirilen

marjinal kemik kayıpları, *Björn ve Holmberg skalası 0-4 aralığında

Ölçüm yapılan süreçler içinde yükleme protokollerinin marjinal kemik

kaybına olan etkisi araştırıldığında ise; 6. ayda alınan radyografik ölçümler

sonucunda konvansiyonel yükleme ve immediat yüklemenin marjinal kemik

kaybına olan etkilerinde istatistiksel anlamlı bir fark saptanamamıştır.

(p≥0,05) (Tablo 4.23). Aynı şekilde,12 ayda alınan radyografik ölçümler

sonucunda konvansiyonel yükleme ve immediat yüklemenin, marjinal kemik

kaybına olan etkilerinde istatistiksel anlamlı bir fark saptanamamıştır (p≥0,05)

(Tablo 4.23).

122

BÖLÜM 5 - TARTIŞMA

Çalışmamızla; iki farklı yüzey özelliğine sahip (SLA – SLActive -ITI)

dental implantın, immediat yükleme ve konvansiyonel yükleme

prosedürlerinde ortaya çıkan farklılıklarını klinik ve radyolojik olarak

araştırmak ve implantların alt ve üst çenenin her bölümünde primer stabilite

varlığında ve rijit üst yapılarla splintlenmesi halinde güvenli bir şekilde

immediat yükleme protokolüyle uygulanabileceğini göstermek hedeflenmiştir.

İmplantların yerleştirildikten sonra, herhangi bir protetik yükleme

yapılmaksızın, 3 – 6 ay süre ile osseointegrasyon sürecinin

tamamlanmasının beklenmesi gerektiğini ortaya atan Brånemark’ın bildirmiş

olduğu başarı oranları %100’e yakındır. Ancak uzun ve çift cerrahi içeren

protokol çoğu hasta tarafından tolore edilememekte, fizyolojik ve psikolojik

komplikasyonlar doğurmaktadır. Dolayısıyla, implantların yerleştirilmesinden

hemen sonra yüklenmesi ve iyileşme sürecini hızlandırarak 3 – 6 aylık

osseointegrasyon sürecinin kısaltılması üzerine odaklanılmış ve klinisyenler

arasında henüz kabul görmese de, bu konu üzerinde birçok çalışma

yapılmıştır (Branemark, Hansson ve ark. 1977; Albrektsson, Branemark ve

ark. 1981; Albrektsson, Zarb ve ark. 1986; Balshi ve Wolfinger 1997; Piattelli,

Paolantonio ve ark. 1997; Aichelmann-Reidy ve Yukna 1998; Branemark,

Engstrand ve ark. 1999; Bahat 2000; August, Chung ve ark. 2001; Chaushu,

Chaushu ve ark. 2001; Albrektsson ve Wennerberg 2004; Albrektsson ve

Wennerberg 2004; Bagno ve Di Bello 2004; Babbush 2006; 2007).

Yükleme protokollerinin adlandırılması amacıyla literatürler

incelendiğinde özellikle hemen yükleme ile ilgili farklı uygulama şekilleri ve

123

zaman aralıklarıyla karşılaşılmıştır. Literatür çalışmalarında iki tip hemen

yüklemeden bahsedilmektedir (Degidi ve Piattelli 2003; Degidi, Daprile ve

ark. 2009). Bunlardan ilki fonksiyonel hemen yükleme, diğeri ise non-

fonksiyonel hemen yükleme olarak belirtilmiştir. Fonksiyonel hemen yükleme;

aynı gün içerisinde oklüzal kontak sağlayarak yapılan yükleme olarak

tanımlanmış iken non-fonksiyonel hemen yükleme ise aynı gün içerisinde

oklüzal kontak oluşturulmadan yapılan yüklemedir. Non- fonksiyonel hemen

yüklemede implantlar oklüzyon dışında olduğu için yüklemeye bağlı oluşan

riskler minimuma indirilmiştir. Fakat bu yükleme tipi gerçek bir yüklemeyi

taklit etmemektedir. Degidi ve Piattelli’nin 2003 yılında yapmış oldukları

çalışmada, 152 hastaya 646 adet implant yerleştirmişler, implantlara 1- 9 gün

sonra yükleme protokolü uygulamışlardır. 422 implanta fonksiyonel hemen

yükleme uygulanırken 224 implanta non-fonksiyonel hemen yükleme

uygulanmıştır. Fonksiyonel hemen yükleme uygulanan implantların % 1,4’ü

başarısız olurken non-fonksiyonel yükleme yapılan implantların %0,9’u

başarısız olmuştur. Araştırmacılar, total dişsizlik vakalarında fonksiyonel

hemen yükleme yapılabileceğini, parsiyel dişsizlik vakalarında ise

nonfonksiyonel hemen yüklemenin riskleri azaltacağını bildirmiştir (Degidi ve

Piattelli 2003). Degidi ve arkadaşları 388 implanta çapraz ark stabilizasyonu

sağlanacak şekilde tüm ark geçici sabit protezlerle fonksiyonel hemen

yükleme yapmış, fonksiyonel hemen yüklemeye tabi tutulan implantların 5

yıllık klinik takibinde sadece 6 implantın başarısız olduğunu bildirmişlerdir.

Glauser ve arkadaşları ise 127 implantı sentrik ilişkide tam kontak olacak

şekilde hemen yüklemişler ve 1 yıllık takip sonunda toplam 13 hastada 22

implant başarısız olmasına bağlı olarak %82,7’lik kümülatif başarı oranı elde

124

etmişlerdir (Glauser, Lundgren ve ark. 2003). Fonksiyon sırasında gelen

vertikal kuvvetler, implant stabilitesine oblik veya horizontal kuvvetlerden

daha az zarar vericidir. Dolayısıyla bruksizm, daha yüksek başarısızlık

oranlarına bağlı olarak, hemen implant yüklemesi için olası bir

kontrendikasyon olarak düşünülmüştür (Balshi ve Wolfinger 1997; Cochran,

Schenk ve ark. 1998).

Çalışmamızda, 35 SLA ve 34 SLActive yüzey olmak üzere 69 adet

ITI® (Straumann, İsviçre) dental implant, metal alt yapılı rezin köprüler

yardımı ile splintlenerek fonksiyonel olarak hemen yükleme uygulandı.

Lateral hareketlerde serbestlik sağlanan geçici köprüler oklüzalden tek nokta

teması ile fonksiyonel vertikal kuvvetlere maruz bırakıldı. 3. aydan sonra bu

protezler daimi porselen restorasyonlarla değiştirildi. Bu grupta herhangi bir

implant kaybıyla karşılaşılmadı.

Hemen yüklemenin yapıldığı zaman aralıklarıyla ilgili farklı yıllarda

farklı konsensus kararlarına rastalanılmaktadır. 2002 yılında İsviçre’de

düzenlenen 3. ITI konsensus konferansında belirlenen kriterlere göre

(Cochran, Buser ve ark. 2002) immediat yükleme ilk 48 saatte yapılan karşı

ark ile oklüzyonun sağlandığı yükleme olarak tanımlanmıştır. Aynı oklüzal

ilişki sağlanarak 48 saat ile 3 ay arası zaman periyodunda yapılan yükleme

ise erken yükleme olarak tarif edilmiştir. 3 ila 6 ay arası zaman aralığında

yapılan uygulamalar konvansiyonel yükleme, 3 ve 6 aylık period sonrası

yapılan uygulamalar gecikmiş yükleme olarak tarif edilmiştir. 0 - 48 saat arası

yapılan fonksiyonel olarak yükleme yapılmadan uygulanan restorasyonlar ise

immediat restorasyon olarak tarif edilmiştir.

125

Bunu takiben 2006 yılında Zürih’te düzenlen EAO toplantısında

Nkenke ve Fenner konu üzerine yapmış oldukları araştırmayı sunmuşlar ve

takip eden tanımlamalar üzerinde fikir birliğine varmışlardır (Nkenke ve

Fenner 2006). Cerrahiyi takiben 72 saat içinde uygulanan yükleme protokolü

immediat yükleme olarak tarif edilmiş, mandibulada 3 ay maxillada 6 ay

konvansiyonel yükleme için kabul gören zaman aralığı olarak tarif edilmiş

ancak erken yükleme protokolüyle ilgili net bir zaman aralığı tarif

edilmemiştir.

Son olarak 2008 yılında toplanan 4. ITI konsesundan çıkan kararlara

göre; Cochrane’in 2007 tarihli raporu üzerinde fikir birliğine varan grup 2003

yılında alınan konsensus kararlarını şu şekilde modifiye etmiş ve gelecek

çalışmalar için değerlendirme kriteri olarak belirlemiştir (Esposito, Grusovin

ve ark. 2009).

İmmediat yükleme, cerrahiyi takiben 1 hafta içinde fonksiyonel

olarak implantların yüklendiği protokol olarak tarif edilmiştir.

Erken yükleme; Cerrahiyi takiben 1 hafta-2 ay arasında fonksiyonel

olarak implantların yüklendiği protokol olarak tarif edilmiştir.

Konvansiyonel yükeleme; Cerrahiyi takiben 2 ay sonrasında

fonksiyonel olarak implantların yüklendiği protokol olarak tarif

edilmiştir.

Gecikmiş yükleme için bir tanımlaya gerek görülmemiştir (Weber,

Morton ve ark. 2009).

Çalışmamız 2003 ITI konsensus kararları doğrultusunda planlanmıştır.

Ancak çalışmanın ilerleyen aşamalarında immediat yükleme için belirlenen 0

- 48 saat aralığının öngörülen protetik yaklaşımlar için gerçekçi bir süre

126

olmadığı ortaya çıkmıştır. Çalışmamızda yapmış olduğumuz immediat

yükleme olgularının hepsi bu zaman aralığında yapılmış olmasına rağmen,

immediat yüklemenin uygulanabilirliği konusunda tartışma yaratacak düzeyde

klinisyeni ve teknik elemanları zorlayan durumlar ortaya çıkmıştır.

Literatür incelendiğinde kesme direnci test metodu ile primer

stabilitenin belirlendiği çalışmalara rastlanırken, son yıllarda primer

stabilitenin belirlenmesi ile ilgili çalışmalarda tekrarlanabilen ve etkili bir

ölçüm yöntemi olduğu bildirilen RFA test yöntemi kullanıldığı görülmüştür.

Kesme direnci test metodu ile implant stabilitesini değerlendiren birçok

çalışma yapılmıştır (Friberg, Sennerby ve ark. 1999; Friberg, Sennerby ve

ark. 1999; Friberg, Sennerby ve ark. 1999; Johansson, Back ve ark. 2004).

Ancak, RFA test metodu ile karşılaştırıldığında RFA tekrarlanabilir ölçümler

verirken kesme direnci test metodu sadece cerrahi aşamada implantın

stabilitesi hakkında bilgi vermektedir.

Ayrıca literatür incelemesinde implant uygulanacak bölgedeki kemik

kalitesini belirlemek için radyolojik yöntemlerle birlikte kesme direnci

metodunun da kullanıldığı görülmüştür (O'Sullivan, Sennerby ve ark. 2000;

Johansson, Back ve ark. 2004; O'Sullivan, Sennerby ve ark. 2004).

Çalışmamızda dental implantların yükleme protokolleri belirlenirken,

primer stabilite ön koşul olarak belirlenmiş ve etkili olduğu ve tekrarlanan

ölçümlerde klinik kullanım kolaylığı sağladığı bilinen RFA ölçümü yapan

OSTELL® Mentor (OsstellTM Device, Integration Diagnostics AB, Savedalen,

İsveç) kullanılmıştır.

Johansson ve arkadaşları kesme direnci metodunu kullandıkları

çalışmalarında, bu yöntemin kemiğin kalitesi hakkında bilgi vermesinin

127

mümkün olduğunu fakat implantlarda kayıp olma riskini ortaya koyamadığını

bildirmiştir (Johansson, Back ve ark. 2004). Kesme direnci kemiğin kalitesi

hakkında bilgi vermektedir (O'Sullivan, Sennerby ve ark. 2000).

Yerleştirilen implantın stabilitesini sadece kemiğin kalitesi değil,

uygulanan cerrahi teknik, implantın uzunluluğu, çap ve implant geometrisinin

de etkilediği bildirilmiştir (O'Sullivan, Sennerby ve ark. 2000; Johansson,

Back ve ark. 2004). Tüm bu değişkenlerin osseointegrasyon üzerindeki

etkilerinin klinik olarak ölçülebilmesi amacıyla Rezonans Frekans Analiz

cihazı - Osstell (RFA, OsstellTM device, Integration Diagnostics AB,

Savedalen, İsveç) Meredith tarafından ilk olarak 1996 yılında kullanılmıştır.

Ayrıca, stabil implantların kesin olarak belirlenmesini sağlayan guvenilir

diagnostik bir cihaz olarak kabül görmüştür. Buna karşın Nedir ve

arkadaşları, cihazın mobil implantlarda da olumlu yanıt oluşturabildiğini

belirtmişler ve Osstell tarafından elde edilen ISQ değerlerinin mobil

implantları kesin olarak belirlemede güvenilir bir diagnostik yol olmadığını ileri

sürmüşlerdir (Nedir, Bischof ve ark. 2004). Huang ve arkadaşları çeşitli kemik

tipleri ve yoğunluklarının etkilerini görebilmek amacıyla ölçümler yapmışlar ve

marjinal kemik yoğunluğu ile yüksekliğinin implantların rezonans frekans

değerlerini etkilediğini vurgulamışlardır (Huang, Lee ve ark. 2002). Bunun

birlikte Osstell’in dental implantların iyileşme döneminde stabilite belirlemek

için yapılan periyodik kontroller amacıyla kullanılabilecek invaziv olmayan bir

cihaz olduğu belirtilmiştir. Aynı araştırıcılar başka bir çalışmada,

implantlardan alınan RFA değerlerinin implantasyonu takiben kemik – implant

bağlantısını yansıtmada ve iyileşme periyodunda bu bağlantının incelenmesi

için kullanışlı ve iyi bir referans olduğunu belirtmişlerdir (Huang, Chiu ve ark.

128

2003). Ostell cihazının klinik kullanım kolaylığı sağlanması amacıyla cihaz

geliştirilmiş ve OSTELL® Mentor (OsstellTM device, Integration Diagnostics

AB, Savedalen, İsveç) piyasaya sürülmüştür. Cihazın çalışma prensibinde bir

değişiklik olmazken implanta gönderilen radyo frekans ve geri alınanan

titreşim cihaza yardımcı bir kablo ile değil bir prob yardımıyla ulaşmaktadır.

Bu çalışmada OSTELL® Mentor cihazı kullanılarak, alt ve üst çenelerin

her bölgesinde yapılan implantlardan alınan RFA değerleri referans alınarak

immediat veya konvansiyonel yüklemeye karar verildi. OSTELL® Mentor

cihazı ile yapılan ölçümlerde 65 ISQ değerinin immediat yükleme için yeterli

primer stabilizasyonu tarif ettiği bilgisi ışığında bu değerin üstünde değer

alınan implantlar immediat yüklendi (Balshi ve Wolfinger 1997; Friberg,

Sennerby ve ark. 1999; Glauser, Lundgren ve ark. 2003; Nedir, Bischof ve

ark. 2004). Uygulama sırasında literatürle paralel olarak cerrahi tekniğin,

implant boy ve çapının, uygulanan bölgedeki kemik kalitesinin primer

stabiliteyi belirleyici faktörler olduğu görüldü. Çalışmaya dahil edilen tüm

implantların maksimum primer stabiliteyle kemiğe yerleştirilmesi hedeflendi.

Burada ortaya çıkan farklılıkları ortadan kaldırmak için tüm implantlar

anguldruva yardımı ile 56 N/cm tork ile kemiğe yerleştirildi. Yerleştirme torku

tüm implantların 56 N/cm olmasına karşın RFA değerleri birbirinden farklı

sonuçlar verdi. Aynı yerleştirme torku ile yerleştirilen implantlarda cerrahi

sırasında bir implantan minumum 38 birim ISQ alınırken yine aynı tork

değeriyle yerleştirilen bir başka implantan maksimum 85 birim ISQ alındığı

görülmüştür. Bu farklılıkların çalışmaya dahil edilen biyomekanik yapısı aynı

olan tüm implantlarda rastlanılması sadece yerleştirme torku referans

129

alınarak primer stabilitenin değerlendirilmesi konusunda tartışma

yaratmaktadır.

Konvansiyonel yüklenen implantlarında, zaman içerisinde gerçekleşen

kemik – implant ilişkisindeki değişimleri Ostell Mentor yardımı

değerlendirilebilmesi amaçlandı. 1996 yılından beri yapılan çalışmalarda,

Osstell cihazının kullanımı ile ilgili birçok değerlendirme yapılmıştır.

Bu çalışmada kullanılan Osstell Mentor cihazının güvenilirliğini

kanıtlayan bircok yayın vardır. Literatürlerde Osstell cihazının transdüktörün

seviyesi ile ilk kemik-implant kontağı arasındaki küçük varyasyonları bile

değerlendirebilecek kapasitede olduğu belirtilmiştir (Balshi ve Wolfinger

1997; Meredith, Book ve ark. 1997; Meredith, Shagaldi ve ark. 1997;

Rasmusson, Meredith ve ark. 1998).

Piatelli ve arkadaşları tarafından bildirilen insana ait histolojik verilerde,

hemen yüklenen implantın etrafında % 60-90 oranında kemik implant kontağı

ile olgun, kompakt ve kortikal kemik oluştuğu gösterilmiştir. Cerrahi sonrası 4.

ayda değerlendirilen, hemen yüklenmiş 2 osseotit yüzeye sahip implanta da

benzer sonuçlar bulunmuştur (Piattelli, Corigliano ve ark. 1997; Piattelli,

Paolantonio ve ark. 1997).

Pürüzlü yüzeylerin osteokondüktif olduğu bilinmektedir.

Osseointegrasyonun 3. fazı, uzun dönem stabilite için kritik olan kemiğin

yeniden şekillenmesi fazıdır. Bu aşamada implantların yüklenmesi, bir mikro-

hareket yaratır ve bu fibrin pıhtısının erken iyileşme süresince implant

yüzeyine yapışmasını önleyebilir. İmplant yüzey pürüzlülüğünün bu

yapışmayı olumlu etkileyeceğini belirtilmiştir. Pürüzlü yüzeylerin avantajlarına

rağmen, hayvan ve insanlardaki hemen yükleme çalışmalarında farklı yüzey

130

tipleri analiz edildiğinde anlamlı farklar bulunmamıştır (Piattelli, Trisi ve ark.

1993; Piattelli, Corigliano ve ark. 1997; Piattelli, Paolantonio ve ark. 1997).

Barewal ve arkadaşlarının SLA yüzeyli implantlarla yapmış oldukları

çalışmada, RFA ile zamana bağlı stabilite değişimini değerlendirmiş ve en

fazla stabilite kaybının 3. haftada olduğunu bildirmişlerdir (Barewal, Oates ve

ark. 2003). Portmann ve Glauser immediat yükleme yaptıkları TiUnite

Brånemark implantlarını 1 yıl boyunca RFA ile değerlendirmişler ve en fazla

stabilite kaybının 2-4 haftalar arasında meydana geldiğini belirtmişlerdir

(Portmann ve Glauser 2006). Araştırmacılar, bu stabilite kaybını implantın

yerleştirilmesinden sonra kemiğin yeniden şekillenmesi sürecindeki

rezorbsiyona bağlı olduğunu bildirmişlerdir (Portmann ve Glauser 2006). Bu

sonuçlar, Calandrilello ve arkadaşlarının bulduğu sonuçlar ile ters

düşmektedir; araştırmacılar molar bölgede yerleştirilen implantlar için,

stabilitenin 6 aydan daha uzun bir süre yüksek kaldığını bulmuşlardır

(Friberg, Sennerby ve ark. 1999; Calandriello, Tomatis ve ark. 2003). Friberg

ve arkadaşları 15 dişsiz hastanın mandibulasına yerleştirilen 75 Brånemark

implantının stabilitesini 1. ,2. ,6. ve 15. haftalarda RFA yöntemi ile ölçmüşler

ve implant stabilitesinin zamanla artmaktan ziyade azaldığını bildirmişlerdir

(Friberg, Sennerby ve ark. 1999). Buna karşın, Meredith ve arkadaşları 2 - 4

haftadan sonra makine yüzeyli implantlar için implant stabilitesinin arttığını ve

6 hafta sonra seviyelendiğini belirtmişlerdir (Meredith, Book ve ark. 1997).

Balshi ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, implantların yerleşimden

sonraki ilk 30 gün içerinde ortalama ISQ değerlerinde istatistiksel olarak

anlamlı bir düşüş görüldüğünü; bunun da kemiğin yeniden şekillenme

sürecinden kaynaklandığını, ancak 60 gün sonra yeni kemiğin oluşmaya

131

başlamasıyla birlikte stabilite düşüşünün durduğunu ve 60 günlük sürenin

sonunda değerlerde herhangi bir düşüş olmadığını bildirmiştir (Balshi ve

Wolfinger 1997). Bischof ve arkadaşları 12 hafta boyunca hemen yüklenen

ve geç yüklenen ITI implantlarının stabilitelerini değerlendirmişlerdir.

Araştırmacılar stabilitenin 4. haftaya kadar aynı seviyede kaldığını sonraki 4-

6 hafta boyunca hafif artış gösterdiğini ve 12. haftaya doğru belirgin bir

şekilde arttığını bildirilmiştir (Bischof, Nedir ve ark. 2004).

Berglundh ve arkadaşları Straumann firması tarafından çalışma için

özel olarak üretilen SLA yüzeye sahip vida tipli implantları, Labrador cinsi

köpeklere yerleştirerek 12 hafta boyunca histolojik kesitlerini incelemişlerdir.

Bu hayvan modelinde, implant yerleşimini takip eden 4 gün içinde

osteoklastik aktivite, 1 hafta sonra da yeni kemik oluşumu görülmüştür.

Yerleştirme anındaki ilk implant stabilitesinden sorumlu olan orijinal kemiğin

yer değiştirmesi 2 haftada olmuş ve 4 hafta sonra lameller kemik ile kombine

olarak belirgin biçimde woven kemik oluşumu görülmüştür. Son olarak, 8 ve

12 hafta sonra, yara odası içinde yeniden şekillenmeye ait belirgin işaretler

görüldüğünü bildirilmiştir (Berglundh, Abrahamsson ve ark. 2003). Berglundh

ve arkadaşlarının yapmış olduğu köpek çalışmasından elde edilen bulgularla

insanda kemik oluşumunda görülen aynı olayların sıralaması arasında

bağlantı kurmak zordur. Yara iyileşmesi ve kemik yeniden şekillenmesi

olayları köpeklerde insanlara göre 1.5 kat daha sonra görülmektedir. Buna

göre, insanlardaki implant iyileşmesi için kritik zaman yerleştirmeden 2-3

hafta sonra olacaktır (Raghavendra, Wood ve ark. 2005). Primer stabilite,

implantın yerleştirilmesi sırasında oluşur. Bu, implantın kemik yuvasından

biraz daha geniş olan çapının sıkıştırmasının sonucudur ve buna primer

132

kemik teması denilir. Cerrahi aşamada implantla kemiğin sıkı teması sonucu

oluşan stabilitede implantın dar bir kaviteye sıkışmasının yaratmış olduğu

stresin rahatlaması, implant cerrahisi sırasında kemikte travmaya ve ısı

artışına bağlı olarak oluşan nekrotik tabakanın rezorbsiyonu sonucu bir

miktar düşüş gözlenmektedir. Rezorbsiyon sürecinin başlamasından ilk

lameller kemiğin oluşmasına kadar geçen sürede implanta primer kemik

teması azalır ve stabilite kaybı gözlenir. Bu süreç Berglundh’ın da bildirdiği

gibi 3. haftaya kadar sürmektedir. Woven kemiğin oluşmaya başlaması ile

birlikte sekonder kemik teması oluşur ve azalan sabilitede artış başlar

(Raghavendra, Wood ve ark. 2005).

Çalışmamızda konvansiyonel yükleme grubundaki implantların

stabilitesindeki en fazla düşüş 3. haftada görülürken 8. haftada her iki grupta

da stabilite artış gözlendi. Araştırmamızda, 3. haftadaki ve 8. haftadaki ISQ

değerlerindeki değişim istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Her iki gruptaki 3.

haftada stabilite kaybının ve 8. haftadaki stabilite artışının kemiğin yeniden

şekillenme sürecine bağlı olduğu düşünüldü. Nedir ve arkadaşları yapmış

oldukları çalışmada toplam 18 hastadan oluşan iki grup oluşturmuşlardır. Bir

hasta grubuna 63 adet SLA yüzeyli ITI implantı yerleştirerek immediat

yükleme protokolü uygularken, 43 implant yerleştirdikleri diğer gruba ise

konvansiyonel yükleme protokolü uygulamışlardır. Araştırmacılar,

implantlardaki stabiliteyi 12 hafta boyunca her hafta RFA ile

değerlendirmişlerdir. Çalışmada konvansiyonel yüklenen implantlar ile

immediat yüklenen implantların ISQ değişimleri arasında istatistiksel olarak

fark bulamadıklarını bildirmişlerdir (Nedir, Bischof ve ark. 2004). Bischof ve

arkadaşlarının hemen yüklenen ve geç yüklenen implantların ISQ değişimini

133

karşılaştırdıkları çalışmada, geç yüklenen implantlardaki stabilite değişimi 4

haftaya kadar sabit olup 4. haftada artış gözlenirken hemen yüklenen

implantlarda 3–4 haftalar arasında düşüş gözlenmektedir. Ancak bu düşüşün

istatistiksel olarak anlamlı olmadığını bildirilmiştir (Bischof, Nedir ve ark.

2004). Barewal ve arkadaşları ise implantları 10 hafta boyunca her hafta her

implant için toplam 10 adet olmak kaydıyla RFA ölçümlerini yapmıştır. RFA

ölçümlerinin değerlendirilmesi sonucunda en fazla stabilite kaybının 3.

haftada olduğunu ama bu düşüşün istatistiksel olarak anlamlı olmadığını

vurgulamışlardır (Barewal, Oates ve ark. 2003). Glauaser ve arkadaşlarının

2001 yılında yayınlamış oldukları çalışmada hemen ve erken yükledikleri 81

Brånemark implantının stabilite değişimlerini RFA sistemi ile bir yıl boyunca

değerlendirmişler ve en fazla stabilite düşüşünün 1. ayda görüldüğünü, 3.

aya kadar stabilitenin biraz daha azaldığını ve 1 yılın sonuna kadar artış

gösterdiğini bildirmişlerdir. Araştırmacılar bu stabilitedeki düşüşü 3 sebebe

bağlamışlardır. Bunlardan ilki; implantın daha dar bir kaviteye yerleştirilmesi

ile kemikte lateral bir sıkışma gerçekleşmesi ve bu sıkışmanın zamanla

rahatlaması sebebi ile stabilite kaybı gözlenmesidir. İkinci olarak; cerrahi

travma nedeni ile nekroze kemiğin rezorbsiyonu sonucu stabilite kaybı

gözlenmesi stabilitedeki düşüşe etki etmektedir. Üçüncü ve son olarak ise;

yükleme sırasında kemikte mikro fraktürler oluşması sonucunda stabilite

kaybının olduğunu bildirmişlerdir (Glauser, Lundgren ve ark. 2003). Monov ve

arkadaşları 34 adet Brånemark Mk-III Ti-Unite implantını 10 dişsiz alt çeneye

yerleştirmişler ve değişik zaman (0, 4, 8, 12, 16, 20, 24, 28, 32, 36, 40, 44

gün) aralıklarında RFA ölçümlerini yapmışlar ve en yüksek stabilitenin

implant yerleştirildiğinde ölçülürken en düşük stabilitenin 4. günde

134

ölçüldüğünü, bu farkın da istatistiksel olarak çok anlamlı olduğunu

bulmuşlardır (Monov, Fuerst ve ark. 2005).

Çalışmamızda kullanılan SLA ve SLActive yüzeyli implantlarla ilgili

birçok çalışma, bu yüzey özelliklerinin kemik hücresi transformasyonunu ve

protein üretimini arttırdığı ortaya koymuştur (Cochran, Schenk ve ark. 1998).

SLA yüzeyli implantlar, yüksek oranda kemik implant teması ile fonksiyonel

testlerde yüksek tork değerleri vermiştir (Cochran, Buser ve ark. 2002). Farklı

yüzey özelliklerinin RFA sonuçları ile ilişkisini ortaya çıkarmayı amaçlayan

değişik çalışmalar yer almaktadır. Bunlardan bir tanesi Friberg ve

arkadaşlarının çalışmasıdır. Toplam 15 hastanın alt çenelerine, 75 adet

tornalanmış yüzeye sahip Brånemark implantı yerleştirilmiş ve bunlar

immediat olarak yüklenmiştir. 1., 2., 6. ve 15. haftalarda alınan RFA ölçümleri

belli bir düşüşü ortaya koymuştur. Çalışma sonunda bu düşüş tornalanmış

implant yüzeyi ile ilişkilendirilmiştir. Başka bir çalışmada da benzer şekilde

hiçbir işlem uygulanmamış bu yüzeyler, SLA ve TPS yüzeylere göre 4

haftalık iyileşme dönemi sonrası daha düşük tork değerleri vermiştir (Friberg,

Sennerby ve ark. 1999; Friberg, Sennerby ve ark. 1999; Friberg, Sennerby

ve ark. 1999). Meredith ve arkadaşları ise, immediat yüklenen tornalanmış

yüzeye sahip implantlarda, 2. ve 4. hafta sonunda stabilite artışı bulmuşlar

ancak çalışma 6. hafta sonunda bitirilmiştir (Meredith, Book ve ark. 1997).

Bazı araştırıcılar geniş implantların kortikal kemikle olan geniş temas

yüzeyleri sayesinde primer stabiliteyi arttırdığını söyleseler de, bunun zıttı

bulgular da literatürde geniş yer tutmaktadır (Meredith, Book ve ark. 1997;

Friberg, Sennerby ve ark. 1999; Friberg, Sennerby ve ark. 1999; Friberg,

Sennerby ve ark. 1999; Hatano, Shimizu ve ark. 2004).

135

Yapılan birçok araştırmada, SLA yüzeyli ITI implantlarının iyileşmenin

6-8. haftasında 35 N/cm ile sıkılırsa kemik içinde rotasyon gösterebileceği

belirtilmiştir (Cochran, Buser ve ark. 2002). Ancak bu görüşün zıttı bulgulara

ulaşılan çalışmalarda vardır. Nedir ve arkadaşları, başlangıç ISQ değeri ≥49

olan implantların 35 N/cm’ lik sıkıştırma kuvvetine dayanabileceğini öne

sürmüşlerdir (Nedir, Bischof ve ark. 2004).

SLA ve SLActive yüzeyli implantlarla ilgili yapılmış çalışmalar

incelendiğinde, hidrasyon işlemi uygulanan SLA yüzeyin su molekülleriyle

yüzey temas açısının azaltarak implant yüzeyinin hidrofilik özelliğinin

geliştirilmesi ile ortaya çıkan SLActive yüzeyin yapılan hayvan deneylerinde

SLA yüzeye oranla daha hızlı bir yara iyileşmesi gösterdiği belirtilmektedir

(Albrektsson ve Wennerberg 2004; Albrektsson ve Wennerberg 2004).

Bununla birlikte çalışmalarda kullanılan SLActive yüzeyli implantların diğer

yüzeylere tercih edilebilir olduğu belirtilmektedir. Bunun nedeni de iyileşme

modellerinde incelen vidalı implantların iyileşme döneminde gösterdikleri

apozisyonel kemik oluşumu yerine SLActive yüzeyli implantlarda kemik

iyileşmesinde meydana gelen intramembranöz kemikleşme izlenmesidir

(Berglundh, Abrahamsson ve ark. 2003).

Schwarz ve arkadaşlarının yapmış olduğu hayvan çalışmasında çift

cerrahi ve tek cerrahi prosedürler ile uygulanan SLActive ve SLA yüzey

özelliklerine sahip (Straumann) dental implantların boyun bölgesinde

karşılaşılan fenestrasyon sahalarında meydana gelen kemik

rejenerasyonunu histolojik olarak incelemişlerdir. 8 haftalık iyileşme süresi

sonunda yeni kemik yüksekliği, implant kemik temas oranı ve yeni kemik

oluşan yüzey alanları karşılaştırıldığında SLA yüzeyli implantlar her iki cerrahi

136

prosedürde de SLActive yüzeye oranla istatiksel olarak anlamlı derecede

düşük değerler vermiştir. Bununla birlikte yeni kemik oluşan yüzey alanları

incelendiğinde çift cerrahi uygulanan grupta SLActive istatiksel olarak anlamlı

derecede üstünlük sağlamıştır. Çalışma sonunda yazarlar SLActive yüzey

özelliğine sahip dental implantların cerrahi sırasında oluşan fenetrasyon

sahalarının çift cerrahili teknik ile birlikte uygulandığında iyileşmeyi olumlu

yönde etkilediği sonucuna varmışlardır (Schwarz, Herten ve ark. 2007;

Schwarz, Sager ve ark. 2008).

Ivan Wall ve arkadaşlarının yapmış oldukları in vitro çalışmada SLA ve

SLActive yüzeye sahip implantların hücre-yüzey temasını ve osteojenik

gelişimi hücresel düzeyde incelemişler, osteojenik cevabın SLActive yüzeyde

SLA yüzeye oranla kısmen daha fazla gözlendiğini belirtilmişlerdir (Wall,

Donos ve ark. 2009).

Buser ve arkadaşlarının yapmış oldukları histomorfometrik hayvan

çalışmasında araştırmacılar SLActive ve SLA yüzey sahip dental implantların

2-4 haftalık iyileşme sürecindeki implant – kemik bağlantısını incelemişlerdir.

Çalışmada SLActive lehine istatiksel anlamlı bir fark gözlemlenirken

8.haftanın sonunda yapılan incelemede iki yüzey özelliği arasında istatiksel

anlamlı bir fark bulunmadığını belirtmişlerdir (Buser, Ingimarsson ve ark.

2002).

SLActive yüzeyli implantlarla ilgili yapılan histolojik çalışmalarda

benzer sonuçlara ulaşılmış, SLActive yüzeyin kemik-implant bağlantısındaki

kemik rejenerasyonunu iyileşmenin erken dönemlerinde SLA yüzeye oranla

istatiksel olarak anlamlı sayılacak düzeyde hızlandırdığı ve arttırdığı ortaya

137

çıkmıştır (Buser, Broggini ve ark. 2004; Schwarz, Herten ve ark. 2007;

Schwarz, Sager ve ark. 2008; Wall, Donos ve ark. 2009).

Ganales ve arkadaşlarının yapmış oldukları prospektif çok merkezli bir

çalışmada posterior maxilla ve mandibulaya uyguladıkları SLActive

implantları immediat veya erken yüklemişlerdir. SLActive yüzeye sahip

Straumann dental implantların immediat yükleme ve erken yüklemede

güvenli ve tahmin edilebilir sonuçlar verdiğini söylemişler, kemik kalitesinin

kötü olduğu durumlarda dahi konvansiyonel yükleme ve geç yükleme ile

karşılaştırılabilir başarı oranları ortaya çıktığını belirtmişlerdir. Ayrıca erken

yüklenen ve immediat yüklenen SLActive implantların klinik olarak ölçülen

marjinal kemik kaybının konvansiyonel yüklenen implantlardan istatiksel

olarak anlamlı farkı olmadığı ortaya çıkmıştır (Ganeles, Rosenberg ve ark.

2001).

Bornstein arkadaşları yapmış oldukları çalışmada SLActive yüzeye

sahip dental implantların (Straumann) 3 haftalık iyileşme periyodunu takiben

uygulanan erken yükleme uygulamasını altında kısa dönem başarı oranlarını

incelemişler, değerlendirmede RFA’dan faydalanmışlardır. Çalışma sırasında

uygulanan 56 implanta kayıp gerçekleşmemiş ancak 21 gün değerlendirmesi

sırasında iki implant kendi etrafında döndüğü için yükleme yapılmadan

iyileşmeye bırakılmış böylece uygulanan implantların %96.4’ü erken

yüklenmiş yüklenen bu implantlarda 6 ay sonunda kayıpla karşılaşılmamıştır.

Cerrahi sırasında ölçülen ISQ değer ortalaması 74.33 iken 6 ay ölçümlerinde

ortalama 83.82 ISQ elde edilmiştir. Yazarlar çalışmanın sonucunda SLActive

yüzeyli dental implantların 3 haftalık iyileşme sürecini takiben uygulanan

erken yükleme protokolü ile başarılı sonuçlar verdiğini ve 6. ay kontrollerinde

138

başarılı ve kalıcı implant – kemik temasının kaydedildiğini belirtmişleridir.

Ayrıca RFA’nın iyileşme süreci boyunca implant stabilitesini değerlendirmede

uygulanabilir bir yöntem olduğunu belirtmişlerdir (Bornstein, Valderrama ve

ark. 2008).

Çalışmamızda 51 adet SLA yüzeyli, 54 adet SLActive yüzeyli (ITI

Starumann) dental implant uygulanmış, 3 aylık süreç içinde yapılan RFA

değerlendirildiğinde histolojik çalışmalarda bahsedilen SLActive yüzeyin

avantajları yaptığımız klinik çalışmada belirlenememiştir. Çalışmamızda her

iki yükleme protokolündeki SLA ve SLActive yüzeyli implantların 1. gün – 3.

ay ISQ değişim oranları karşılaştırıldığında yüzey özelliklerinin ISQ artış farkı

istatistiksel olarak anlamlı değildir. İmmediat yükleme ve konvansiyonel

yükleme yapılan grupların ISQ değişim oranları kendi içlerinde

karşılaştırıldığında; İmmediat yükleme protokolünde uygulanan 34 adet

SLActive ve 35 adet SLA (Straumann) yüzeye sahip dental implantan SLA

yüzeyli implantlar 3 ay içinde ortalama 4,25 birim yükselirken SLActive

yüzeyli implantlar 8,61 birim artış göstermiştir. Konvansiyonel yükleme

protokolünde uygulanan 20 adet SLActive ve 16 adet SLA (Straumann)

yüzeye sahip dental implantan SLA yüzeyli implantlar 3 ay içinde ortalama

13,93 ISQ birim artış gösterirken SLActive yüzeyli implantlar 14,75 ISQ birim

artış göstermiştir. SLActive yüzey SLA yüzeye göre daha fazla ISQ artışı

göstermiş olsada bu fark istatiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.

Konvansiyonel yükleme yapılan implantlardan 2., 4., 6., 8. Haftalarda ve 3 ay

RFA ölçümü yaparak, literatürde SLActive yüzeyle ilgili yapılan histolojik ve

klinik çalışmalarda üzerinde durulan ilk 4 haftada SLA yüzeye oranla çok

daha hızlı kemik rejenerasyonu meydana geldiği ve RFA analizininde bunu

139

yansıttığı sonuçlarına çalışmamızda ulaşılamamıştır (Buser, Broggini ve ark.

2004; Bornstein, Valderrama ve ark. 2008; Wall, Donos ve ark. 2009).

Çalışmamızda her iki yüzey bu 8 haftalık periyotta ve nihayet 3 aya uzanan

ölçümlerde paralel bir artış sergilemişler, her iki yüzeyde iyileşmenin

herhangi bir döneminde iyileşme hızında ve ivmesinde birbirlerine üstünlük

sağlayamamışlardır.

Morris ve arkadaşlarının periotest cihazıyla yapmış oldukları

çalışmada kemik kalitesinin implant stabilitesi üzerine olan etkisini

araştırmışlar, tip 1 ve tip 2 kemiğe yerleştirilen implantların stabilitesinin tip 3

ve tip 4 kemiğe yerleştirilen implantların stabilitesine oranla daha yüksek

değerlerde olduğunu bildirmişlerdir (Morris, Winkler ve ark. 2000).

Bischof ve arkadaşları, RFA tekniğini kullanarak implant stabilitesine

etkin faktörleri ortaya koymaya çalışmışlardır. Araştırmalarının sonucunda

implantın yerleştirildiği çene, bölge, kemik tipi, implant çapı, implant uzunluğu

ve implant şekli parametrelerinden sadece kemik tipinin primer stabiliteyi

etkilediğini gösterebilmişlerdir (Bischof, Nedir ve ark. 2004).

Zix ve arkadaşlarının yapmış oldukları klinik çalışmada 18 kadın 17

erkek olmak üzere 35 hastanın üst çenesine 120 adet ITI (Straumann) dental

implant yerleştirilmiş bu implantlardan alınan RFA değerleri implantın

yerleştirildiği bölgeye, yükleme zamanlarına, hastanın yaşına ve cinsiyetine

göre alt gruplarda incelenmiştir. Bölgeler ve yükleme zamanları

değerlendirildiğinde istatiksel anlamlı bir stabilizasyon farkı gözlenmemiş

sadece menopoz sonrası bayan hastaların ISQ değerleri aynı yaş grubunda

bulunan erkek hastaların ISQ değerlerinde istatiksel olarak anlamlı derecede

düşük olduğu görülmüştür (Zix, Kessler-Liechti ve ark. 2005).

140

Lai ve arkadaşları erken yükleme protokolünün uygulanabilir olduğunu

göstermek amacıyla 104 adet SLA yüzeyli ITI (Straumann) dental implantı 50

hastada 3 farklı kemik tipine yerleştirmişler ve 0, 1, 4, 6, 8, ve 12 .haftalarda

RFA ile değerlendirme yapmışlardır. Başarı oranı %100 olarak saptanmış,

kemik tipinin implant stabilitesini istatiksel olarak anlamlı derecede etkilediği

belirlenmiştir. İlk gün alınan ISQ değerleri incelendiğinde tip 1 kemiğe

yerleştirilen implantların ISQ değerleri tip 4 kemiğe yerleştirilenlerden

istatiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olduğu görülmüş, 12 hafta sonra

yapılan ölçümlerde gruplar arası istatiksel anlamlı bir fark belirlenmemiştir.

Yazarlar ITI (Straumann) SLA yüzeyli implantlar ile uygulunan erken

yüklemenin tip1 ve tip 3 kemikte öngörülebilir bir seçenek olduğu sonucuna

varmışlardır (Lai, Zhuang ve ark. 2007; Lai, Zhang ve ark. 2008; Lai, Zhuang

ve ark. 2009).

Barewal ve arkadaşları, toplam 20 hastaya 27 adet SLA yüzeyli ITI

implantı uygulamışlardır. Araştırıcılar hastaları tip I, tip II-III ve tip IV olarak 3

gruba ayırarak konvansiyonel yükleme uygulanacak implantların 3 ay

boyunca rezonans frekans ölçümlerini yapmışlardır. Ölçümlerin en düşük ISQ

değerleri cerrahi sonrası 3. haftada kaydedilmiştir. 5. hafta sonunda ise

implantların ISQ değerleri istatistiksel olarak farklı bulunmamıştır. Aynı

araştırıcılar, tip IV kemiğe yerleştirilen implantların 6 haftalık iyileşme

sürecine ihtiyaç duyduğunu belirtmişlerdir. Aynı çalışma grubu, farklı kemik

kalitelerinde yaptıkları çalışmada, ISQ değerinin özellikle ilk 3-4 haftalık

dönemde bir düşüş gösterdiğini saptamışlardır. ISQ değerlerindeki düşüş, tip

I kemikte % 1, tip II-III kemikte % 4,1 ve tip IV kemikte % 8,4 kadardır.

Araştırmacılar özellikle ilk 3 haftada lateral kuvvetlere karşı direnci

141

sağlamada, implant çevresinde yer alan kortikal ve kansellöz kemiğin

oranının önemli olduğunu belirtmişlerdir (Barewal, Oates ve ark. 2003).

Song ve arkadaşları tomografi ile belirledikleri kemik yoğunluğu ve

RFA ile belirledikleri primer implant stabilitesi arasındaki ilişkiyi incelemişler,

20 hastaya uygulanan 61 implantın yerleştirildiği kemiğin tomografideki

kompakt kemik kalınlığı ile primer implant stabilitesi arasında güçlü bir

korelasyon olduğu sonucuna varmışlardır. Tomografinin kemik kalitesinin

tespitinde etkili olduğu ve bu sayede primer implant stabilitesini önceden

tahmin edilebilir kıldığı belirtilmiştir (Song, Jun ve ark. 2009).

Klinik ve in vitro çalışmalar, çene kemiğinin mekanik özelliklerinin,

implantın primer stabilitesini ve yeterli stabiliteye ulaşmak için gerekli iyileşme

periyodunun uzunluğunu belirlediğini göstermiştir. Üstelik veriler, orta

sertlikteki kemikten yumuşak kemiğe kadar iki aşamalı cerrahi prosedür

kullanılmasını ve düşük primer stabilitede 6 aydan daha fazla iyileşme

dönemlerine ihtiyaç duyulabileceğini öngörür. En önemlisi, bu sonuçlar

toplam tedavi süresinin birçok hastada, dramatik olarak düşürülebileceğini

gösterir. Eğer implant yerleştirme sırasında uygun adaylar tespit edilebilirse,

örneğin RFA tekniği kullanılarak, tedavi uzun dönem sonuçlarını tehlikeye

atmadan kolaylaştırabilir.

Bardyn ve arkadaşları biyomekanik test modelleri ile yapmış oldukları

in vitro çalışmayla kemik kalınlığı ve yoğunluğunun RFA üzerindeki etkilerini

araştırmışlar, bu araştırmada RFA ile birlikte yerleştirme torku ve aksial

yükleme testleri kullanılmıştır. Değerlendirme metodlarından RFA kemik

yoğunluğu ve kortikal kemik kalınlığındaki değişimlerin tespitinde istatiksel

olarak anlamı derecede üstün bulunmuş, bununla birlikte yerleştirme torku ve

142

axial yükleme testi trabeküler kemikteki kemik yoğunluğunun ayrımını daha

kolay gerçekleştirmiştir. Sonuçta yazarlar metodlar arası tam bir

korelasyonun olmayışı nedeniyle primer stabilite değerlendirmesinde standart

bir prosedür eksikliği olduğunu ancak bu üç yönteminde kemik-implant

bağlantısını değerlendirmede etkin yöntemler olduğunu açıklamışlardır

(Bardyn, Gedet ve ark. 2009).

Seong ve arkadaşları çene kemiğinde farklı bölgelere yerleştirilen

implantların primer stabilitesini değerlendirmek için klinik olarak 72 saat önce

ölmüş dört ayrı kadavradan alınan dişsiz maksilla ve mandibulanın farklı

bölgelerine yerleştrilmiş implantları RFA (Ostell®) ve MTD (Mechanical

Tapping Device, Periotest) ile değerlendirmişler. Sonuç olarak mandibulaya

yerleştirilen implantlar maksillaya yerleştirilenlere oranla istatiksel olarak

anlamlı derecede stabil bulunmuş en düşük stabilite üst çene posterior

bölgede tespit edilmiştir. Yazarlar implant stabilitesinin kemikte yerleştirildiği

bölgeye göre değişiklik gösterdiğini ve RFA (Ostell®) ve MTD (Mechanical

Tapping Device, Periotest) arasında yüksek korelasyon olduğunu

belirtmişlerdir (Seong, Holte ve ark. 2008).

Başka bir çalışmada ise implant stabilitesinde zaman içinde oluşan

artışın, kemik yoğunluğu düşük bölgelerde daha fazla olduğu sonucu ortaya

çıkmıştır. (Meredith, Shagaldi ve ark. 1997)

Çalışmamızda, kemik kalitesi ve implant stabilitesi arasındaki ilişki

incelendiğinde literatürle paralel sonuçlar elde edilmiştir. Ayrıca değişik

parametrelerin birbirlerine olan etkisi çalışmamızda istatiksel olarak

incelenmiştir. SLA yüzeye sahip dental implantlar tip2, tip3, tip4 (Leckhom ve

Zarb’a göre) kemiklere yerleştirilip konvansiyonel yükleme yapıldığı şartlarda

143

1. gün ve 3. ay RFA değerlerinde istatiksel anlamlı bir fark saptanamamıştır.

SLActive yüzeye sahip dental implantlar ise aynı şartlarda istatiksel olarak

anlamlı bir RFA değer artış farkı göstermiştir. Konvansiyonel yüklenen tip 2

kemiğe yerleştirilen SLActive yüzeyli implantlar 1. gün ve 3. ay arasında en

fazla ISQ artışı göstermiş (ortalama 23 ISQ birim) sırasıyla tip 4 (ortalama 21

ISQ birim) ve tip 3 kemik (ortalama 7.1 ISQ birim).

Literatür incelendiğinde tip 4 kemiğin, tip 3 kemiğe böyle bir üstünlük

göstermediği görülmüştür. Bu konudaki sonuçların literatürle paralel olmayışı,

çalışmamızda implant yerleştirilirken kullanılan cerrahi tekniklere (Bone

Spreading), cerrahın tecrübesine ve örnek sayımıza bağlı olabileceğini

düşündürmüştür. Ayrıca literatürde yerleştirme torku ile RFA arasında pozitif

korelasyon olduğu görülse de çalışmamızda yerleştirme torkunu sabit

belirlememize rağmen farklı RFA değerleri elde edilmiş bu iki parametre

arasında pozitif veya negatif korelasyon belirlenememiştir.

İmmediat (hemen) yükleme yapılan grup incelendiğinde ise; tip 2 ve tip

3 kemiğe yerleştirilen SLA yüzeyli ve SLActive yüzeyli dental implantların 1.

gün ve 3. ay ISQ artış oranları arasında istatiksel anlamlı bir fark

bulunamamıştır.

Üst çene kemik tipi açısından alt çeneye göre daha yumuşak olup

trabeküler kemiğe sahiptir. Mevcut bilgiler implantasyon sırasındaki kemik

kalitesinin, kemiğin yeniden şekillenme oranını ve dolayısıyla primer ve

sekonder stabiliteyi etkileyebileceğini öne sürmektedir. İmplant çevresindeki

kemik kalitesinin primer stabiliteye etki ettiği bilinmektedir.

Primer implant stabilitesi kemik yoğunluğu, implant tasarımı ve cerrahi

teknik ile ilişkilidir. Ostman ve arkadaşları cerrahi aşamada 905 implantın

144

RFA ölçümlerini yapmışlar ve kemik kalitesi düştükçe implant stabilitesinde

de düşüş olduğunu vurgulamışlardır. Ayrıca maksillaya göre mandibulada

daha yüksek stabilite elde edildiğini belirtirken aynı şekilde ön bölgeye göre

arka bölgede her iki çenede olmak üzere daha yüksek stabilite elde edildiğini

bildirmişlerdir (Ostman, Hellman ve ark. 2006). Sennerby 20 hasta içeren bir

çalışmada, maksiller ve mandibular implantlar için, yerleştirme anından

yükleme yapılan 6. aya kadarki implant stabilitesini RFA test metodu ile

ölçmüştür. Çalışmanın sonucunda primer stabilitenin, istatistiksel olarak,

mandibuler implantlar (66 ISQ) için maksilladakilere (58 ISQ) göre daha fazla

olduğunu bildirmiştir (Sennerby, Carlsson ve ark. 1988). Balleri ve

arkadaşları parsiyel dişsizliği olan hastaların maksilla ve mandibulalarına

yerleştirilen 45 implantın stabilitesini yüklemeden 1 yıl sonra ölçmüştür. 45

implantın tamamının stabil olduğunu ve implant stabilite seviyelerinin 57-82

ISQ aralığında olduğunu bildirmiştir. Alt çeneye yerleştirilen implantların (72.8

±5.4) ISQ değerlerinin üst çeneye yerleştirilen implantlardan (64.7 ±4.8)

istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde daha fazla olduğunu bildirilmiştir. Aynı

çalışmada, çenelerin ön ve arka bölgesine yerleştirilen implantlarda

karşılaştırılmış ve istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulanamamıştır (Balleri,

Cozzolino ve ark. 2002). Buna karşın, Bardyn ve arkadaşları tüm kemik

tiplerinde, 6 haftalık RFA değerlerinin 10 haftalık RFA değerlerinden çok

farklı olmadığını bildirmişlerdir. Tip 4 kemiğin 3. haftadaki stabilite kaybının

diğer kemik tiplerine göre daha belirgin olduğunu ama bunun istatistiksel

olarak anlamlı olmadığını bildirmişlerdir. Bunun sonucu olarak araştırmacılar,

tip 4 kemiğe yerleştirilen ITI implantları için 12 haftalık bir iyileşme

periyodunun beklenebileceğini vurgulamışlardır (Bardyn, Gedet ve ark.

145

2009). Bischof ve arkadaşları çalışmalarında implantın primer stabilitesini

etkileyebilecek 6 değişkeni araştırmışlardır. Bunlar; çene (alt ve üst çene),

bölge (arka ve ön bölge, molar ve premolar bölge), kemik tipi (Tip I – Tip III),

implant çapı (4.8 ve 4.1 mm), implant uzunluğu (8-13 mm) ve implantın

yerleştirildiği alandır (estetik ve estetik olmayan) (Bischof, Nedir ve ark.

2004). Çalışmanın sonucunda sadece çene ve kemik tipinin primer stabiliteyi

etkilediği bildirilmiştir. Tip III kemikte yerleştirilenlerle karşılaştırıldığında, Tip I

kemikte yerleştirilen implantlarda daha yüksek ISQ değeri elde edildiği

gösterilmiştir. Aynı şekilde maksillada yerleştirilenlere kıyasla mandibulada

yerleştirilen implantların da daha stabil olduğu bildirilmiştir.

Çalışmamızda, implantların yerleştirilen bölgelere göre, başlangıç ISQ

değerleri karşılaştırıldığında, alt çene anterior bölge ortalama ISQ

değerlerinin (69,79 ±11,33) ve posterior bölge ortalama ISQ değerlerinin

(70,24 ±11,04), üst çene anterior bölge ortalama ISQ değerlerinden (65,43

±11,39) ve posterior bölge ortalama ISQ değerlerinden (68,55 ±12,42) daha

fazla olduğu gözlendi ve ancak bu farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı

anlaşıldı. Farklı bölgelere yerleştirilen implantların RFA değerlerinin birbirine

yakın oluşu primer stabiliteyi sağlamak için cerrahın kullandığı bone

spreading tekniğinden kaynaklandığı düşünülmektedir. Bununla birlikte alınan

ISQ değerlerinde iyileşme sürecinin hiçbir döneminde azalma görülmemiştir.

Farklı kemik kalitelerinde yapılan başka bir çalışmada 41 hastaya 127

implant yerleştirilmiştir. 1 yıllık takip sonunda; immediat yükleme sonucu

yüksek implant başarısızlığı (%17,3) saptanmış, başarısızlık en fazla

posterior maksillada bruksizmi olan hastalarda ve düşük yoğunluktaki

kemikte görülmüştür (Glauser, Lundgren ve ark. 2003). Balshi ve arkadaşları,

146

yerleştirdikleri 344 implanta immediat yükleme uygulamışlar ve başarı oranını

mandibulada %99,1, maksillada %97,5 olarak bulmuşlardır. Bu sonuç,

yapılan birçok çalışma ile uyum göstermektedir (Balshi ve Wolfinger 1997;

Esposito, Hirsch ve ark. 1998; Cochran, Buser ve ark. 2002; Calandriello,

Tomatis ve ark. 2003). Daha sınırlı sayıda implant ile yapılmış başka

çalışmalarda, maksillada immediat yükleme protokolünün başarısı rapor

edilmiştir (Schnitman, Wohrle ve ark. 1997; Horiuchi, Uchida ve ark. 2000;

Glauser, Lundgren ve ark. 2003).

Primer stabiliteyi etkilediği düşünülen diğer faktörlerden biri de implant

tasarımıdır. Meredith‘e göre, makro geometri ve implant dizaynı primer

stabiliteyi değiştirmektedir. Primer stabiliteyi etkilediği düşünülen implant ile

ilgili faktörlerden biri implantın uzunluğudur (Meredith, Shagaldi ve ark.

1997). Bardyn ve arkadaşları 10 ve 12 mm’lik SLA yüzeyli ITI implantlarının

ISQ değişimlerini incelediklerinde, implant uzunluğunun zamana bağlı olarak

anlamlı bir etkiye sahip olmadığını bildirmişlerdir. Bunun sonucu olarak

primer stabilitenin, implant tasarımından, kemik kalitesine göre daha az

etkilendiği öne sürmüşlerdir (Bardyn, Gedet ve ark. 2009). Ostman ve

arkadaşları değişik uzunluktaki (7, 8.5, 10, 11.5, 13, 15 ve 18mm)

implantların cerrahi aşamadaki RFA ölçümlerini incelediklerinde en düşük

stabilite değerini 15 mm ve 18 mm’lik implantlarda bulmuşlardır (Ostman,

Hellman ve ark. 2006). Bischof ve arkadaşları primer stabiliteye etki

edebilecek 6 faktörün incelendiği RFA çalışmasında, 8 mm ile 13 mm

arasındaki implantların ISQ değişimleri değerlendirmişler ve implant boyunun

stabiliteye istatistiksel olarak anlamlı bir etkisi olmadığı sonucuna

varmışlardır (Bischof, Nedir ve ark. 2004). Meredith ve arkadaşları yapmış

147

oldukları çalışmada implant uzunluğunun değil, desteksiz kalan implant

uzunluğunun primer stabilite için önemli olduğu sonucuna varmıştır

(Meredith, Shagaldi ve ark. 1997).

Çalışmamızda da, literatürden edindiğimiz bilgiler doğrultusunda

implant boyu primer etken olarak ele alınmamış ve her iki yükleme grubuna

dahil edilecek implantlar 10 mm 12 mm ve 14 mm uzunluğundaki

implantlardan seçilmiştir. İmplantların primer stabilitelerinin RFA ile yapılan

değerlendirmesinde uzunluğun stabiliteye istatistiksel olarak anlamlı bir etkisi

bulunamamıştır.

Çalışmamızda yerleştirilen implant uzunlukları arasındaki farklar çok

fazla olmadığından implant stabilitesi ile implant uzunluğu arasındaki ilişkiyi

değerlendirmek zordur.

Balshi ve arkadaşları, yüksek seviyede primer stabilite ile yerleştirilen

implantların başlangıç stabilite seviyesine dönemeyeceğini, düşük seviyede

primer stabiliteye sahip implantların ise başlangıç seviyesine dönebileceğini

veya bunu aşabileceğini bildirmişlerdir (Balshi ve Wolfinger 1997). Olsson ve

arkadaşları da aynı görüşü desteklemektedirler (Olsson, Gunne ve ark.

1995). Nedir ve arkadaşları yapmış oldukları çalışmada implantları başlangıç

ISQ değerlerine göre 5 gruba (>69 ISQ, 69-65 ISQ, 64-60 ISQ, 59-50 ISQ ve

<50 ISQ) ayırmışlar ve stabilite değişimlerini incelemişlerdir. Bu çalışmanın

sonucunda ISQ’si en düşük olan grup konvansiyonel yükleme grubunda

implant stabilitesindeki artış en yüksek iken, ISQ’si en yüksek grup olan

immediat yükleme grubunda implant stabilitesinde daha az artış gösterdiği

görülmüştür. Ancak final değerler incelendiğinde istatiksel anlamlı bir fark iki

grup arasında saptanamamıştır (Nedir, Bischof ve ark. 2004).

148

Çalışmamızda Nedir ve arkadaşlarının ulaştığı sonuçlara paralel

sonuçlar elde edilmiştir. İlk ölçülen RFA değerleri düşük olan konvansiyonel

yükleme grubu, RFA değerleri yüksek olan immediat yükleme grubuna oranla

3 aylık süreç içinde istatiksel olarak anlamlı artış farkı göstermiştir. Her iki

yükleme grubundan alınan final RFA sonuçları arasında istatiksel anlamlı bir

fark bulunmamıştır.

Degidi ve arkadaşları yapmış oldukları klinik çalışmada 6 ila 12 ay

öncesinde sinus lifting yapılmış bölgeye ve greft uygulanmamış taze çekim

soketlerine yerleştirilen toplam 80 implantı RFA ile değerlendirmişler. Çekim

soketine yerleştirilen 17 adet implantın RFA değerleri ile greft uygulanmış

olan bölgeye yerleştirilen implantların RFA değerleri arasında istatiksel

anlamlı bir fark bulunmadığı ortaya çıkmıştır (Degidi, Daprile ve ark. 2009).

Lai ve arkadaşları 4 mm - 8 mm arası vertikal mesafenin bulunduğu

posterior maksillaya osteotom tekniği ile sinus tabanı yükseltmesi

uygulamışlar ve greft kullanmadan beraberinde implant yerleştirmişlerdir.

Kemik tipi Lekholm ve Zarb sınıflandırmasına göre belirlenen bölgelere

yerleştirilen implantlardan alınan ISQ değerleri incelendiğinde tip 3 tip 4

kemik arasında istatiksel bir fark bulunamamıştır. Bununla birlikte greft

uygulamadan osteotom yardımıyla gerçekleşen sinus tabanı yükseltmesi ve

implant uygulamasının kabul edilebilir ve başarılı sonuçları olduğu sonucuna

varılmıştır (Lai, Zhang ve ark. 2008).

Çalışmamız sırasında, primer stabilizasyonu arttırma amacıyla

kullanılan implant sisteminin cerrahi protokolünde modifikasyonlar

uygulamayı planladık. Kemik kalitesinin cerrahı zorladığı durumlarda implant

yuvası hazırlanırken sistemin son frezi, preperasyonun sadece koronal 1/3

149

kısmında kullanıldı. Ayrıca posterior maksillada ve kemik kalitesininin

beklenenden kötü olduğu anlaşılan anterior maxillada osteotomlar (bone

spreader tekniği) yardımıyla implant yuvası hazırlandı. Bu sayede, kullanılan

silindirik şekilli implantların daha iyi primer stabilite göstermesi amaçlandı.

Yapılan bu modifikasyon, birçok farklı araştırma ile de desteklenmektedir

(Friberg, Sennerby ve ark. 1999; Bahat 2000; Glauser, Lundgren ve ark.

2003; Lai, Zhang ve ark. 2008).

Bir implantın ortalama kemik kaybını bilmek, implant başarısızlığı veya

performansı hakkında görüş sağlar (Jaffin, Kolesar ve ark. 2007).

Araştırmacılardan bir kısmı, klinik çalışmalarında implant çevresindeki kemiği

değerlendirmek için periapikal radyografileri kullanırken, bir kısmı da

panaromik radyografileri kullanmıştır. Panoramik radyografilerin, implant

etrafındaki kemik seviyesini ayrıntılı olarak görüntüleyememesi ve özellikle

anterior bölgeye yerleştirilen implantların radyografik görüntüsünde

deformasyona ve süperpozisyona uğraması gibi dezavantajları vardır. Bu

nedenle, implantolojide periyodik kontrollerde sıklıkla periapikal radyografiler

kullanılmaktadır (Hatano, Shimizu ve ark. 2004). Araştırmacılar implantların

etrafındaki kemik rezorbsiyonu miktarını değerlendirmek için çeşitli

tekniklerden yararlanmıştır. Bragger ve arkadaşlarının yapmış oldukları

çalışmada implant etrafındaki kemik rezorbsiyonun değerlendirmek için

periapikal radyografilerden yararlanmışlar ve periapikal radyografileri

slaytlara yerleştirerek projeksiyon yardımıyla 18 kat büyütmek suretiyle

ölçümlerini yapmışlardır (Bragger 1998). Leonhardt ve arkadaşlarının

Brånemark implantlarının kullanıldığı uzun dönem takip çalışmasında,

periapikal radyografi kayıtlarını büyüteç yardımıyla 7 kat büyüterek

150

değerlendirilmiştir (Leonhardt, Grondahl ve ark. 2002). Moberg ve arkadaşları

ITI implantları ile yaptıkları klinik çalışmada kemik seviyesinin tespiti için

bilgisayar destekli ölçüm yöntemini kullanmışlardır. Ölçüm sırasında,

büyütme farklılıklarından kaynaklanan hataları ortadan kaldırmak için her

radyografi kendi içinde doğru orantı hesabı yapılarak değerlendirilmiştir

(Moberg, Kondell ve ark. 1999). Wyatt ve arkadaşları implant çevresindeki

kemik seviyesinin ölçümünde bilgisayar destekli yöntemin daha avantajlı

olduğunu bildirmiş ve büyüteçler kullanarak yapılan ölçümlerde bireyler

arasındaki farklı bakış açısının sonucu değiştirebileceğini belirtmişlerdir

(Wyatt, Bryant ve ark. 2001).

Bilgisayar teknolojisindeki ilerlemeler bilgisayar destekli ölçümlemelere

olanak tanımıştır. Taranmış radyografilerin bilgisayara aktarılması ile iki

radyografinin bilgisayar ortamında karşılaştırılması ve bilinen yivler arası

uzaklığı kalibrasyon uzaklığı olarak kullanan görüntü ölçümleme programları,

güvenilirliği olan yöntemlerdir. Literatür taramasında implantların etrafındaki

alveol kemiğini değerlendirmek için kullanılan yöntem incelendiğinde

periapikal substraction radyografi tekniği üstünde yoğunlaşıldığı

görülmektedir. Ancak bu çalışmaların tamamına yakınının kısmi dişsiz ağızlar

üstünde yapılmış olduğu dikkati çekmektedir. Tüm dişsiz bir hastanın implant

tedavisi sonrası periapikal filmler ile substraksiyon radyografi tekniği

uygulanarak kemik seviyesi değerlendirmesi yapıldığına dair güncel bir

literatür bilgisi bulunmamaktadır. Çalışmamız sırasında literatürdeki bu

eksikliği giderebilmek adına rehber plaklardan destek alan periapikal film

tutucuları tasarlanarak radyografik değerlendirme yapmayı planlamamıza

rağmen maliyet ve total dişsiz hastalarda rehber plakların film tutuculara

151

istenilen düzeyde stabil destek sağlayamamasından dolayı tüm

hastalarımızın radyografik değerlendirmesi panoramik filmler üzerinde

yapılmıştır. Literatürde de değinildiği gibi panoramik filmlerde karşılaşılan

deformasyon ve süperpoziyon sorunlarını çözebilmek adına, alveolar kemik

seviyesi ölçümlerinde Björn ve Holmberg'in optimal kemik yüksekliğinin

toplam diş boyunun %65'i kadar olduğu düşüncesinden yola çıkarak büyük

çalışma grupları için tasarladıkları yöntem modifiye edilerek kullanılmıştır.

Sonuçta sadece 0 ve 1 skoru elde edilen implantlar yükleme protokollerine ve

yüzey özelliklerine göre değerlendirildiğinde istatiksel olarak anlamı bir fark

saptanamamıştır.

Hemen yükleme çalışmalarında implantları spilintlemenin amacı,

oklüzal yükler karşısında oluşabilecek mikro hareketi minimuma indirmektir.

100 μm’den fazla mikro hareketler direkt kemik implant ara yüzündeki

iyileşmeye zarar vermek için yeterlidir. Bu gözlem, kemik – implant ara

yüzünde 150 μm’yi aşan mikro hareketlerin osseointegrasyon yerine fibröz

kapsül oluşumuna neden olduğu Szmukler-Moncler ve arkadaşları tarafından

da bildirilmiştir (Szmukler-Moncler, Salama ve ark. 1998). Bischof ve

arkadaşları hemen yüklenen ve konvansiyonel yüklenen implantları RFA test

metodu ile değerlendirdiği çalışmasında, restorasyonların 1 implant destekli,

2 tek kron ve 2-3 implant destekli 20 adet kısa geçici köprüden oluştuğunu

bildirmiştir (Bischof, Nedir ve ark. 2004). Fakat çalışmasında splintlemenin

RFA değerlerine etkisini değerlendirmemiştir. Nedir ve arkadaşları RFA test

metodu ile stabilite değişimlerini değerlendirdikleri hemen yükleme

çalışmasında, 2-4 implant destekli kısa geçici köprüler ve 5-6 implant destekli

çapraz ark stabilitesini sağlandığı tüm ark geçici protezler yer almış fakat bu

152

iki farklı protez tipinin stabilite değişimleri karşılaştırılmamıştır (Nedir, Bischof

ve ark. 2004). Çalışmamızda, implantların splintlenmesi ve çapraz ark

stabilizasyonu oluşturmayı hemen yüklenen implantların protetik

yaklaşımında ön koşul olarak belirledik. İmplant stabilitesinin gelişimini takip

etmek için yapılan çalışmalarda, vidalı üst yapı kullanımının zorunlu olduğu

belirtilmiştir. Simante üst yapıların kullanıldığı implantlarla ilgili yapılan

düzenli RFA kontrollerinin, 3 ay sonrasında gerçekleştirilemediği bildirilmiştir

(Bischof, Nedir ve ark. 2004; Nedir, Bischof ve ark. 2004).

Çalışmanın başlangıcında bu bilgiler doğrultusunda vidalı üst yapılar

kullanılarak immediat yükleme yapılmış ancak labarotuar işlemlerinin çok

uzun sürmesi öngörülen protokol gereği 48 saat içinde yükleme yapılmasını

zorlaştırmıştır. Bu nedenle çalışmamızda çoğu üst yapıda solid abutment

kullanılmıştır. Literatürde bahsedilen problemlerle karşılaşmamak için solid

abutmentler torklanmamış el ile yaklaşık 10 N/cm ile sıkılmış, daimi üst

yapıların yapımı öncesi tüm abutmentlar torklanmıştır. 3 aylık iyileşme

döneminde herhangi üst yapı gevşemesi ile karşılaşılmamıştır. İki yılık takip

sonucunda herhangi bir protez kırığı ve komplikasyonuyla karşılaşılmamıştır.

153

6. SONUÇ

Bu tez çalışmasında; iki farklı yüzey özelliğine sahip (SLA - SLActive –

Straumann, İsviçre) dental implantların, hemen (immediat) yükleme ve

konvansiyonel yükleme prosedürlerinde ortaya çıkan farklılıklar klinik ve

radyolojik olarak incelenmiştir. Primer stabilite varlığında, implantların

immediat yüklenmesi ve konvansiyonel yüklenmesi durumunda 3. ayda

alınan final rezonans frekans analiz (RFA - implant stabilite katsayısı [ISQ])

değerleri arasında anlamlı bir fark saptanamamıştır. İmmediat yüklemeye

dahil edilen grubun ilk ISQ değerleri, konvansiyonel yüklenen grubun ilk

değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur.

Konvansiyonel yüklenen implantların RFA artış farkı istatistiksel olarak

anlamlıdır. Aynı kemik tipinde ve aynı yükleme koşulları altında SLA ve

SLActive yüzeyli implantların RFA değişimleri arasında istatistiksel olarak

anlamlı fark saptanamamıştır.

Konvansiyonel yükleme uygulanan grupta yer alan SLA ve SLActive

implantların 2., 4., 6., 8. haftalar ve 3. ay değerlendirmeleri incelenerek elde

edilen ISQ değişim değerlerinde, iki yüzeyin birbirine oranla bir üstünlüğü

saptanamamış; her iki yüzey özelliğine sahip implantlar paralel bir ISQ artışı

göstermiştir.

Her iki yükleme grubu ve her iki yüzey özelliğine sahip implantlar

uygulandıkları bölgedeki kemik tipi açısından karşılaştırıldığında yükleme

protokolleri ve yüzey özellikleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark

saptanamamıştır. Ancak tip 2 kemiğe yerleştirilen ve konvansiyonel yüklenen

154

grubun toplam ISQ artışı, immediat yüklenen gruba oranla istatistiksel olarak

anlamlı derecede yüksek bulunmuştur.

Çalışmada ogmentasyon uygulanan ve uygulanmayan gruplar

yükleme gruplarına göre değerlendirildiklerinde, 3. ay ortalama ISQ değerleri

arasında istatistiksel bir fark saptanmamıştır. Aynı şekilde yüzey özelliği farklı

olan gruplar arasında da anlamlı bir fark bulunamamıştır.

Radyolojik tetkikler sonucunda immediat yükleme ve konvansiyonel

yükleme yapılan gruplar arası marjinal kemik kaybında anlamlı bir farklılık

saptanamamıştır.

Uygulanan 105 implantın 69’u immediat ve 36’sı konvansiyonel olarak

yüklenmiş ve 1 yıllık takip sonucunda herhangi bir kayıpla karşılaşılmamıştır.

RFA ile değerlendirilen ve primer stabilitesinin yeterli olduğu görülen

implantların; üst yapılar splintlenmek şartıyla, implant yüzey özelliklerinden

bağımsız olarak çenelerin her bölümünde güvenli bir şekilde immediat

yüklenebileceği hipotezi doğrulanmıştır.

155

BÖLÜM 7 - KAYNAKÇA

1. (2007). "Oral implantology. Glossary of implant terms." J Oral Implantol

Suppl 1: 2-14.

2. Aichelmann-Reidy, M. E. and R. A. Yukna (1998). "Bone replacement

grafts. The bone substitutes." Dent Clin North Am 42(3): 491-503.

3. Albrektsson, T., P. I. Branemark, et al. (1981). "Osseointegrated titanium

implants. Requirements for ensuring a long-lasting, direct bone-to-implant

anchorage in man." Acta Orthop Scand 52(2): 155-70.

4. Albrektsson, T. and A. Wennerberg (2004). "Oral implant surfaces: Part 1--

review focusing on topographic and chemical properties of different

surfaces and in vivo responses to them." Int J Prosthodont 17(5): 536-43.

5. Albrektsson, T. and A. Wennerberg (2004). "Oral implant surfaces: Part 2--

review focusing on clinical knowledge of different surfaces." Int J

Prosthodont 17(5): 544-64.

6. Albrektsson, T., G. Zarb, et al. (1986). "The long-term efficacy of currently

used dental implants: a review and proposed criteria of success." Int J

Oral Maxillofac Implants 1(1): 11-25.

7. Attard, N. J. and G. A. Zarb (2005). "Immediate and early implant loading

protocols: a literature review of clinical studies." J Prosthet Dent 94(3):

242-58.

8. August, M., K. Chung, et al. (2001). "Influence of estrogen status on

endosseous implant osseointegration." J Oral Maxillofac Surg 59(11):

1285-9; discussion 1290-1.

156

9. Bagno, A. and C. Di Bello (2004). "Surface treatments and roughness

properties of Ti-based biomaterials." J Mater Sci Mater Med 15(9): 935-49.

10. Bahat, O. (2000). "Branemark system implants in the posterior maxilla:

clinical study of 660 implants followed for 5 to 12 years." Int J Oral

Maxillofac Implants 15(5): 646-53.

11. Balleri, P., A. Cozzolino, et al. (2002). "Stability measurements of

osseointegrated implants using Osstell in partially edentulous jaws after 1

year of loading: a pilot study." Clin Implant Dent Relat Res 4(3): 128-32.

12. Balshi, T. J. and G. J. Wolfinger (1997). "Immediate loading of

Branemark implants in edentulous mandibles: a preliminary report."

Implant Dent 6(2): 83-8.

13. Balshı, S.F., Allen, F.D., Wolfınger, G.J., Balshı, T.J. (2005). A

Resonance Frequency Analysis Assessment Of Maxillary And Mandibular

İmmediately Loaded İmplants. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 20: 584-

594

14. Bardyn, T., P. Gedet, et al. (2009). "Quantifying the influence of bone

density and thickness on resonance frequency analysis: an in vitro study

of biomechanical test materials." Int J Oral Maxillofac Implants 24(6):

1006-14.

15. Barewal, R. M., T. W. Oates, et al. (2003). "Resonance frequency

measurement of implant stability in vivo on implants with a sandblasted

and acid-etched surface." Int J Oral Maxillofac Implants 18(5): 641-51.

16. Bartee, B. K. (2001). "Extraction site reconstruction for alveolar ridge

preservation. Part 1: rationale and materials selection." J Oral Implantol

27(4): 187-93.

157

17. Berglundh, T., I. Abrahamsson, et al. (2003). "De novo alveolar bone

formation adjacent to endosseous implants." Clin Oral Implants Res 14(3):

251-62.

18. Bischof, M., R. Nedir, et al. (2004). "Implant stability measurement of

delayed and immediately loaded implants during healing." Clin Oral

Implants Res 15(5): 529-39.

19. Bjorn, H. and K. Holmberg (1966). "Radiographic determination of

periodontal bone destruction in epidemiological research." Odontol Revy

17(3): 232-50.

20. Bornstein, M. M., P. Valderrama, et al. (2008). "Bone apposition

around two different sandblasted and acid-etched titanium implant

surfaces: a histomorphometric study in canine mandibles." Clin Oral

Implants Res 19(3): 233-41.

21. Bragger, U. (1998). "Use of radiographs in evaluating success,

stability and failure in implant dentistry." Periodontol 2000 17: 77-88.

22. Branemark, P. I., P. Engstrand, et al. (1999). "Branemark Novum: a

new treatment concept for rehabilitation of the edentulous mandible.

Preliminary results from a prospective clinical follow-up study." Clin

Implant Dent Relat Res 1(1): 2-16.

23. Branemark, P. I., B. O. Hansson, et al. (1977). "Osseointegrated

implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year

period." Scand J Plast Reconstr Surg Suppl 16: 1-132.

24. Brisman, D. L. (1996). "The effect of speed, pressure, and time on

bone temperature during the drilling of implant sites." Int J Oral Maxillofac

Implants 11(1): 35-7.

158

25. Brunski, J. B. (1992). "Biomechanical factors affecting the bone-dental

implant interface." Clin Mater 10(3): 153-201.

26. Buchs, A. U., L. Levine, et al. (2001). "Preliminary report of

immediately loaded Altiva Natural Tooth Replacement dental implants."

Clin Implant Dent Relat Res 3(2): 97-106.

27. Buser, D., N. Broggini, et al. (2004). "Enhanced bone apposition to a

chemically modified SLA titanium surface." J Dent Res 83(7): 529-33.

28. Buser, D., S. Ingimarsson, et al. (2002). "Long-term stability of

osseointegrated implants in augmented bone: a 5-year prospective study

in partially edentulous patients." Int J Periodontics Restorative Dent 22(2):

109-17.

29. Buser, D., R. K. Schenk, et al. (1991). "Influence of surface

characteristics on bone integration of titanium implants. A

histomorphometric study in miniature pigs." J Biomed Mater Res 25(7):

889-902.

30. Calandriello, R., M. Tomatis, et al. (2003). "Immediate occlusal loading

of single lower molars using Branemark System Wide-Platform TiUnite

implants: an interim report of a prospective open-ended clinical multicenter

study." Clin Implant Dent Relat Res 5 Suppl 1: 74-80.

31. Chaushu, G., S. Chaushu, et al. (2001). "Immediate loading of single-

tooth implants: immediate versus non-immediate implantation. A clinical

report." Int J Oral Maxillofac Implants 16(2): 267-72.

32. Cho, S. A. and K. T. Park (2003). "The removal torque of titanium

screw inserted in rabbit tibia treated by dual acid etching." Biomaterials

24(20): 3611-7.

159

33. Cochran, D. L., D. Buser, et al. (2002). "The use of reduced healing

times on ITI implants with a sandblasted and acid-etched (SLA) surface:

early results from clinical trials on ITI SLA implants." Clin Oral Implants

Res 13(2): 144-53.

34. Cochran, D. L., R. K. Schenk, et al. (1998). "Bone response to

unloaded and loaded titanium implants with a sandblasted and acid-

etched surface: a histometric study in the canine mandible." J Biomed

Mater Res 40(1): 1-11.

35. Colomina, L. E. (2001). "Immediate loading of implant-fixed

mandibular prostheses: a prospective 18-month follow-up clinical study--

preliminary report." Implant Dent 10(1): 23-9.

36. Cooper, F., Scurrıa, M.S., Lang, L.A., Guckes, A.D., Morıarty, J.D.,

Felton, D.A. (1999). Treatment of edentulism using Astra Tech implants

and ball abutments to retain mandibuler overdentures. Int. J. Oral and

Maxillofac. Implants.,14: 646-653

37. Cooper, L., Felton, D.A., Kugelberg, C.F., Ellner, S., Chaffee, N.,

Molina, A.L., Moriarty, J.D., Paquette, D. & Palmqvist, U. A multicenter 12-

month evaluation of single-tooth implants restored 3 weeks after 1-stage

surgery. Int. J. Oral Maxillafac. İmplants., 16: 182–192, 2001

38. Cooper LF, Zhou Y, Takebe J, Guo J, Abron A, Holmen A ve ark.

Fluoride modification effects on osteoblast behavior and bone formation at

TiO2 grit-blasted c.p. titanium endosseous implants. Biomaterials

2006;27(6):926-36.

39. Cranin, A. N., J. DeGrado, et al. (1998). "Evaluation of the Periotest as

a diagnostic tool for dental implants." J Oral Implantol 24(3): 139-46.

160

40. Davarpanah M, Martinez H, Tecucianu JF. (2000) Apical-coronal

implant position: recent surgical proposals. Technical note. Int J Oral

Maxillofac Implants; 15: 865-872.

41. Degidi M., Piattelli A.: Immediate functional and non-functional loading

of dental implants: a 2- to 60-month follow-up study of 646 titanium

implants. J Periodontol, 74: 225–41, 2003. of dental implants: A 2-to 60-

month follow-up study of 646 titanium implants. Journal of Periodontolgy

74:225-241.

42. Degidi M., Piattelli A., Felice P., and Carinci F.: Immediate Functional

Loading of Edentulous Maxilla: A 5-Year Retrospective Study of 388

Titanium Implants J Periodontol. ,76: 1016–1024, 2005

43. Degidi M; Scarano A;Iezzi G; Piattelli A:Hıstologıc Analysıs Of An

Immedıately Loaded Implant Retrıeved After 2 Months The Journal Of

Oral Implantology; 2005 b; 31, 5; Research Library Pg. 247

44. Degidi, M., G. Daprile, et al. (2009). "RFA values of implants placed in

sinus grafted and nongrafted sites after 6 and 12 months." Clin Implant

Dent Relat Res 11(3): 178-82.

45. Ericsson, A. R. and T. Albrektsson (1983). "Temperature threshold

levels for heat-induced bone tissue injury: a vital-microscopic study in the

rabbit." J Prosthet Dent 50(1): 101-7.

46. Ericsson, I., H. Nilson, et al. (2000). "Immediate functional loading of

Branemark single tooth implants. An 18 months' clinical pilot follow-up

study." Clin Oral Implants Res 11(1): 26-33.

161

47. Erıcsson, I. (2001). One-stage surgery and early functional loading. In:

Esthetic implant dentistry-Soft and hard tissue management, Ed.: P.

Palacci, Illinois: Quintessence Publishing Co. Inc

48. Ericsson, I., Nilson, H. ,Lindh, T., Nilner, K. & Randow, K. (2000a)

Immediate functional loading Branemark single tooth implants. An 18

months’ clinical pilot follow-up study. Clinical Oral Implant Research 11:

26-33.

49. Ericsson, I., Randow, K., Nilner, K. & Peterson, A. (2000b) Early

functional loading of Branemark dental implants : 5-year clinical follow up

study. Clinical Implant Dentistry and Related Research 2:70-77.

50. Esposito, M., M. G. Grusovin, et al. (2009). "Interventions for replacing

missing teeth: different times for loading dental implants." Cochrane

Database Syst Rev(1): CD003878.

51. Esposito, M., J. Hirsch, et al. (1999). "Differential diagnosis and

treatment strategies for biologic complications and failing oral implants: a

review of the literature." Int J Oral Maxillofac Implants 14(4): 473-90.

52. Esposito, M., J. M. Hirsch, et al. (1998). "Biological factors contributing

to failures of osseointegrated oral implants. (I). Success criteria and

epidemiology." Eur J Oral Sci 106(1): 527-51.

53. Esposito, M., J. M. Hirsch, et al. (1998). "Biological factors contributing

to failures of osseointegrated oral implants. (II). Etiopathogenesis." Eur J

Oral Sci 106(3): 721-64.

54. Friberg, B., L. Sennerby, et al. (1999). "On cutting torque

measurements during implant placement: a 3-year clinical prospective

study." Clin Implant Dent Relat Res 1(2): 75-83.

162

55. Friberg, B., L. Sennerby, et al. (1999). "Stability measurements of one-

stage Branemark implants during healing in mandibles. A clinical

resonance frequency analysis study." Int J Oral Maxillofac Surg 28(4):

266-72.

56. Friberg, B., L. Sennerby, et al. (1999). "A comparison between cutting

torque and resonance frequency measurements of maxillary implants. A

20-month clinical study." Int J Oral Maxillofac Surg 28(4): 297-303.

57. Gallucci, G. O., J. P. Bernard, et al. (2004). "Immediate loading with

fixed screw-retained provisional restorations in edentulous jaws: the

pickup technique." Int J Oral Maxillofac Implants 19(4): 524-33.

58. Ganeles, J., M. M. Rosenberg, et al. (2001). "Immediate loading of

implants with fixed restorations in the completely edentulous mandible:

report of 27 patients from a private practice." Int J Oral Maxillofac Implants

16(3): 418-26.

59. Gapski, R., H. L. Wang, et al. (2003). "Critical review of immediate

implant loading." Clin Oral Implants Res 14(5): 515-27.

60. Garg, A. K. (1999). "The future role of growth factors in bone grafting."

Dent Implantol Update 10(1): 5-7.

61. Gatti, C., W. Haefliger, et al. (2000). "Implant-retained mandibular

overdentures with immediate loading: a prospective study of ITI implants."

Int J Oral Maxillofac Implants 15(3): 383-8.

62. Glauser, R., A. K. Lundgren, et al. (2003). "Immediate occlusal loading

of Branemark TiUnite implants placed predominantly in soft bone: 1-year

results of a prospective clinical study." Clin Implant Dent Relat Res 5

Suppl 1: 47-56.

163

63. Gomez-Roman, G. and D. Lukas (2001). "Influence of the implant

abutment on the Periotest value: an in vivo study." Quintessence Int

32(10): 797-9.

64. Grunder, U. (2001). "Immediate functional loading of immediate

implants in edentulous arches: two-year results." Int J Periodontics

Restorative Dent 21(6): 545-51.

65. Handelsman, M. (2006). "Surgical guidelines for dental implant

placement." Br Dent J 201(3): 139-52.

66. Hatano, N., Y. Shimizu, et al. (2004). "A clinical long-term radiographic

evaluation of graft height changes after maxillary sinus floor augmentation

with a 2:1 autogenous bone/xenograft mixture and simultaneous

placement of dental implants." Clin Oral Implants Res 15(3): 339-45.

67. Huang, H. M., C. L. Chiu, et al. (2003). "Early detection of implant

healing process using resonance frequency analysis." Clin Oral Implants

Res 14(4): 437-43.

68. Huang, H. M., S. Y. Lee, et al. (2002). "Resonance frequency

assessment of dental implant stability with various bone qualities: a

numerical approach." Clin Oral Implants Res 13(1): 65-74.

69. Iyer, S., C. Weiss, et al. (1997). "Effects of drill speed on heat

production and the rate and quality of bone formation in dental implant

osteotomies. Part II: Relationship between drill speed and healing." Int J

Prosthodont 10(6): 536-40.

70. Jaffin, R., M. Kolesar, et al. (2007). "The radiographic bone loss

pattern adjacent to immediately placed, immediately loaded implants." Int

J Oral Maxillofac Implants 22(2): 187-94.

164

71. Jaffin, R. A. and C. L. Berman (1991). "The excessive loss of

Branemark fixtures in type IV bone: a 5-year analysis." J Periodontol

62(1): 2-4.

72. Jaffin, R. A., A. Kumar, et al. (2000). "Immediate loading of implants in

partially and fully edentulous jaws: a series of 27 case reports." J

Periodontol 71(5): 833-8.

73. Klokkevold, P. R., R. D. Nishimura, et al. (1997). "Osseointegration

enhanced by chemical etching of the titanium surface. A torque removal

study in the rabbit." Clin Oral Implants Res 8(6): 442-7.

74. Lai, H. C., Z. Y. Zhang, et al. (2008). "Resonance frequency analysis

of stability on ITI implants with osteotome sinus floor elevation technique

without grafting: a 5-month prospective study." Clin Oral Implants Res

19(5): 469-75.

75. Lai, H. C., L. F. Zhuang, et al. (2007). "[Stability of implants placed in

different bone types]." Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi 42(5): 292-3.

76. Lai, H. C., L. F. Zhuang, et al. (2009). "Bone apposition around two

different sandblasted, large-grit and acid-etched implant surfaces at sites

with coronal circumferential defects: an experimental study in dogs." Clin

Oral Implants Res 20(3): 247-53.

77. Le Guehennec, L., A. Soueidan, et al. (2007). "Surface treatments of

titanium dental implants for rapid osseointegration." Dent Mater 23(7):

844-54.

78. Li, D. H., B. L. Liu, et al. (1999). "Improvement of osseointegration of

titanium dental implants by a modified sandblasting surface treatment: an

in vivo interfacial biomechanics study." Implant Dent 8(3): 289-94.

165

79. Lum, L. B., O. R. Beirne, et al. (1991). "Histologic evaluation of

hydroxylapatite-coated versus uncoated titanium blade implants in delayed

and immediately loaded applications." Int J Oral Maxillofac Implants 6(4):

456-62.

80. Massaro, C., P. Rotolo, et al. (2002). "Comparative investigation of the

surface properties of commercial titanium dental implants. Part I: chemical

composition." J Mater Sci Mater Med 13(6): 535-48.

81. May, K. B., M. J. Edge, et al. (1997). "The precision of fit at the implant

prosthodontic interface." J Prosthet Dent 77(5): 497-502.

82. Mayfield, L., A. Skoglund, et al. (1998). "Clinical and radiographic

evaluation, following delivery of fixed reconstructions, at GBR treated

titanium fixtures." Clin Oral Implants Res 9(5): 292-302.

83. McGinnis, M., P. Larsen, et al. (1998). "Comparison of resorbable and

nonresorbable guided bone regeneration materials: a preliminary study."

Int J Oral Maxillofac Implants 13(1): 30-5.

84. Meredith, N., K. Book, et al. (1997). "Resonance frequency

measurements of implant stability in vivo. A cross-sectional and

longitudinal study of resonance frequency measurements on implants in

the edentulous and partially dentate maxilla." Clin Oral Implants Res 8(3):

226-33.

85. Meredith, N., B. Friberg, et al. (1998). "Relationship between contact

time measurements and PTV values when using the Periotest to measure

implant stability." Int J Prosthodont 11(3): 269-75.

166

86. Meredith, N., F. Shagaldi, et al. (1997). "The application of resonance

frequency measurements to study the stability of titanium implants during

healing in the rabbit tibia." Clin Oral Implants Res 8(3): 234-43.

87. Misch, C. E. and F. Dietsh (1993). "Bone-grafting materials in implant

dentistry." Implant Dent 2(3): 158-67.

88. Misch, C. E., F. Dietsh-Misch, et al. (1999). "A bone quality-based

implant system: first year of prosthetic loading." J Oral Implantol 25(3):

185-97.

89. Misch, C. M. and C. E. Misch (1995). "The repair of localized severe

ridge defects for implant placement using mandibular bone grafts." Implant

Dent 4(4): 261-7.

90. Misch, C. M., C. E. Misch, et al. (1992). "Reconstruction of maxillary

alveolar defects with mandibular symphysis grafts for dental implants: a

preliminary procedural report." Int J Oral Maxillofac Implants 7(3): 360-6.

91. Moberg, L. E., P. A. Kondell, et al. (1999). "Evaluation of single-tooth

restorations on ITI dental implants. A prospective study of 29 patients."

Clin Oral Implants Res 10(1): 45-53.

92. Molly, L. (2006). "Bone density and primary stability in implant

therapy." Clin Oral Implants Res 17 Suppl 2: 124-35.

93. Monov, G., G. Fuerst, et al. (2005). "The effect of platelet-rich plasma

upon implant stability measured by resonance frequency analysis in the

lower anterior mandibles." Clin Oral Implants Res 16(4): 461-5.

94. Morris, H. E., S. Ochi, et al. (2003). "Bone density: its influence on

implant stability after uncovering." J Oral Implantol 29(6): 263-9.

167

95. Morris, H. F., S. Winkler, et al. (2000). "The ankylos endosseous

dental implant: assessment of stability up to 18 months with the Periotest."

J Oral Implantol 26(4): 291-9.

96. Nedir, R., M. Bischof, et al. (2004). "Predicting osseointegration by

means of implant primary stability." Clin Oral Implants Res 15(5): 520-8.

97. Nkenke, E. and M. Fenner (2006). "Indications for immediate loading

of implants and implant success." Clin Oral Implants Res 17 Suppl 2: 19-

34.

98. O'Sullivan, D., L. Sennerby, et al. (2004). "A comparison of two

methods of enhancing implant primary stability." Clin Implant Dent Relat

Res 6(1): 48-57.

99. O'Sullivan, D., L. Sennerby, et al. (2000). "Measurements comparing

the initial stability of five designs of dental implants: a human cadaver

study." Clin Implant Dent Relat Res 2(2): 85-92.

100. Olsson, M., J. Gunne, et al. (1995). "Bridges supported by free-

standing implants versus bridges supported by tooth and implant. A five-

year prospective study." Clin Oral Implants Res 6(2): 114-21.

101. Ostman, P. O., M. Hellman, et al. (2006). "Resonance frequency

analysis measurements of implants at placement surgery." Int J

Prosthodont 19(1): 77-83; discussion 84.

102. Palmer, R., P. Palmer, et al. (1999). "Basic implant surgery." Br Dent J

187(8): 415-21.

103. Peleg, M., A. K. Garg, et al. (2004). "Maxillary sinus and ridge

augmentations using a surface-derived autogenous bone graft." J Oral

Maxillofac Surg 62(12): 1535-44.

168

104. Piattelli A., Ruggeri A., Franchi M., Romasco N., Trisi P. : An histologic

and histomorphometric study of bone reactions to unloaded and loaded

nonsubmerged single implants in monkeys: a pilot study. Journal of Oral

Implantology, 19: 314–320, 1993.

105. Piattelli A., Trisi P., Romasco N. : Histologic analysis of a screw

implant retrieved from man: influence of early loading and primary stability.

Journal of Oral Implantology, 19: 303–6, 1993

106. Piattelli A., Corigliano M., Scarano A., Quaranta M. :Bone reactions to

early occlusal loading of two-stage titanium plasma-sprayed implants: a

pilot study in monkeys. Int. J. Periodontics Restorative Dent., 17: 162–169,

1997a

107. Piattelli A., Paolantonio M., Corigliano M., Scarano A. :Immediate

loading of titanium plasma-sprayed screw-shaped implants in man: a

clinical and histological report of two cases. Journal of Periodontology, 68:

591–597, 1997b.

108. Portmann, M. and R. Glauser (2006). "Report of a case receiving full-

arch rehabilitation in both jaws using immediate implant loading protocols:

a 1-year resonance frequency analysis follow-up." Clin Implant Dent Relat

Res 8(1): 25-31.

109. Raghavendra, S., M. C. Wood, et al. (2005). "Early wound healing

around endosseous implants: a review of the literature." Int J Oral

Maxillofac Implants 20(3): 425-31.

110. Randow, K., I. Ericsson, et al. (1999). "Immediate functional loading of

Branemark dental implants. An 18-month clinical follow-up study." Clin

Oral Implants Res 10(1): 8-15.

169

111. Rasmusson, L., K. E. Kahnberg, et al. (2001). "Effects of implant

design and surface on bone regeneration and implant stability: an

experimental study in the dog mandible." Clin Implant Dent Relat Res 3(1):

2-8.

112. Rasmusson, L., N. Meredith, et al. (1999). "The influence of

simultaneous versus delayed placement on the stability of titanium

implants in onlay bone grafts. A histologic and biomechanic study in the

rabbit." Int J Oral Maxillofac Surg 28(3): 224-31.

113. Rasmusson, L., N. Meredith, et al. (1998). "Stability assessments and

histology of titanium implants placed simultaneously with autogenous

onlay bone in the rabbit tibia." Int J Oral Maxillofac Surg 27(3): 229-35.

114. Rasmusson, L., N. Meredith, et al. (1999). "Effects of barrier

membranes on bone resorption and implant stability in onlay bone grafts.

An experimental study." Clin Oral Implants Res 10(4): 267-77.

115. Rasmusson, L., N. Meredith, et al. (1997). "Measurements of stability

changes of titanium implants with exposed threads subjected to barrier

membrane induced bone augmentation. An experimental study in the

rabbit tibia." Clin Oral Implants Res 8(4): 316-22.

116. Reilly, D. T. and A. H. Burstein (1975). "The elastic and ultimate

properties of compact bone tissue." J Biomech 8(6): 393-405.

117. Roberts, W. E., R. K. Smith, et al. (1984). "Osseous adaptation to

continuous loading of rigid endosseous implants." Am J Orthod 86(2): 95-

111.

170

118. Rubin, C. T. and K. J. McLeod (1994). "Promotion of bony ingrowth by

frequency-specific, low-amplitude mechanical strain." Clin Orthop Relat

Res(298): 165-74.

119. Rungcharassaeng, K., J. L. Lozada, et al. (2002). "Peri-implant tissue

response of immediately loaded, threaded, HA-coated implants: 1-year

results." J Prosthet Dent 87(2): 173-81.

120. Scacchi, M. (2000). "The development of the ITI DENTAL IMPLANT

SYSTEM. Part 1: A review of the literature." Clin Oral Implants Res 11

Suppl 1: 8-21.

121. Schenk, R. K. and D. Buser (1998). "Osseointegration: a reality."

Periodontol 2000 17: 22-35.

122. Schnitman, P. A. and L. B. Shulman (1979). "Recommendations of the

consensus development conference on dental implants." J Am Dent Assoc

98(3): 373-7.

123. Schnitman, P. A., P. S. Wohrle, et al. (1990). "Immediate fixed interim

prostheses supported by two-stage threaded implants: methodology and

results." J Oral Implantol 16(2): 96-105.

124. Schnitman, P. A., P. S. Wohrle, et al. (1997). "Ten-year results for

Branemark implants immediately loaded with fixed prostheses at implant

placement." Int J Oral Maxillofac Implants 12(4): 495-503.

125. Schwarz, F., M. Herten, et al. (2007). "Histological and

immunohistochemical analysis of initial and early osseous integration at

chemically modified and conventional SLA titanium implants: preliminary

results of a pilot study in dogs." Clin Oral Implants Res 18(4): 481-8.

171

126. Schwarz, F., M. Sager, et al. (2008). "Bone regeneration in

dehiscence-type defects at non-submerged and submerged chemically

modified (SLActive) and conventional SLA titanium implants: an

immunohistochemical study in dogs." J Clin Periodontol 35(1): 64-75.

127. Sennerby, L., G. E. Carlsson, et al. (1988). "Mandibular bone

resorption in patients treated with tissue-integrated prostheses and in

complete-denture wearers." Acta Odontol Scand 46(3): 135-40.

128. Sennerby, L. and N. Meredith (1998). "Resonance frequency analysis:

measuring implant stability and osseointegration." Compend Contin Educ

Dent 19(5): 493-8, 500, 502; quiz 504.

129. Seong, W. J., J. E. Holte, et al. (2008). "Initial stability measurement of

dental implants placed in different anatomical regions of fresh human

cadaver jawbone." J Prosthet Dent 99(6): 425-34.

130. Sharawy, M., C. E. Misch, et al. (2002). "Heat generation during

implant drilling: the significance of motor speed." J Oral Maxillofac Surg

60(10): 1160-9.

131. Shigino, T., M. Ochi, et al. (2001). "Enhancing osseointegration by

capacitively coupled electric field: a pilot study on early occlusal loading in

the dog mandible." Int J Oral Maxillofac Implants 16(6): 841-50.

132. Siegenthaler, D. W., R. E. Jung, et al. (2007). "Replacement of teeth

exhibiting periapical pathology by immediate implants: a prospective,

controlled clinical trial." Clin Oral Implants Res 18(6): 727-37.

133. Song, Y. D., S. H. Jun, et al. (2009). "Correlation between bone quality

evaluated by cone-beam computerized tomography and implant primary

stability." Int J Oral Maxillofac Implants 24(1): 59-64.

172

134. Steigenga, J., K. Al-Shammari, et al. (2004). "Effects of implant thread

geometry on percentage of osseointegration and resistance to reverse

torque in the tibia of rabbits." J Periodontol 75(9): 1233-41.

135. Sugerman, P. B. and M. T. Barber (2002). "Patient selection for

endosseous dental implants: oral and systemic considerations." Int J Oral

Maxillofac Implants 17(2): 191-201.

136. Sykaras, N., A. M. Iacopino, et al. (2000). "Implant materials, designs,

and surface topographies: their effect on osseointegration. A literature

review." Int J Oral Maxillofac Implants 15(5): 675-90.

137. Szmukler-Moncler, S., A. Piattelli, et al. (2000). "Considerations

preliminary to the application of early and immediate loading protocols in

dental implantology." Clin Oral Implants Res 11(1): 12-25.

138. Szmukler-Moncler, S., H. Salama, et al. (1998). "Timing of loading and

effect of micromotion on bone-dental implant interface: review of

experimental literature." J Biomed Mater Res 43(2): 192-203.

139. Testori, T., M. Del Fabbro, et al. (2003). "Immediate occlusal loading

of Osseotite implants in the completely edentulous mandible." Int J Oral

Maxillofac Implants 18(4): 544-51.

140. Tricio, J., P. Laohapand, et al. (1995). "Mechanical state assessment

of the implant-bone continuum: a better understanding of the Periotest

method." Int J Oral Maxillofac Implants 10(1): 43-9.

141. von Arx, T. and B. Kurt (1998). "Implant placement and simultaneous

peri-implant bone grafting using a micro titanium mesh for graft

stabilization." Int J Periodontics Restorative Dent 18(2): 117-27.

173

142. Wall, I., N. Donos, et al. (2009). "Modified titanium surfaces promote

accelerated osteogenic differentiation of mesenchymal stromal cells in

vitro." Bone 45(1): 17-26.

143. Weber, H. P., D. Morton, et al. (2009). "Consensus statements and

recommended clinical procedures regarding loading protocols." Int J Oral

Maxillofac Implants 24 Suppl: 180-3.

144. Wennerberg, A., T. Albrektsson, et al. (1995). "A histomorphometric

and removal torque study of screw-shaped titanium implants with three

different surface topographies." Clin Oral Implants Res 6(1): 24-30.

145. Wilson, D. J. (1989). "Ridge mapping for determination of alveolar

ridge width." Int J Oral Maxillofac Implants 4(1): 41-3.

146. Winkler, S., H. F. Morris, et al. (2001). "Stability of implants and

natural teeth as determined by the Periotest over 60 months of function." J

Oral Implantol 27(4): 198-203.

147. Wolfe, L. A. and J. A. Hobkirk (1989). "Bone response to a matched

modulus endosseous implant material." Int J Oral Maxillofac Implants 4(4):

311-20.

148. Yacker, M. J. and M. Klein (1996). "The effect of irrigation on

osteotomy depth and bur diameter." Int J Oral Maxillofac Implants 11(5):

634-8.

149. Zix, J., G. Kessler-Liechti, et al. (2005). "Stability measurements of 1-

stage implants in the maxilla by means of resonance frequency analysis: a

pilot study." Int J Oral Maxillofac Implants 20(5): 747-52.

174

BÖLÜM 8 – ÖZET

Dental implantolojide son çalışmalar immediat ve erken yükleme

prosedürleri üzerinde yoğunlaşmıştır. Yapılan histolojik çalışmalarda erken,

immediat ve konvansiyonel yükleme prosedürü uygulanmış implantların

osseointegrasyonları arasında istatistiksel anlamlı bir fark bulunmamıştır. Bu

çalışmanın amacı; iki farklı yüzey özelliğine sahip (SLA-SLActive -

Sandblasted ve Acid-etched) dental implantın, immediat yükleme ve

konvansiyonel yükleme prosedürlerinde ortaya çıkan farklılıkları klinik ve

radyolojik olarak araştırmaktır.

Çalışmaya dahil edilen hastalarda iki farklı yüzey özelliğine sahip en

az iki adet SLA ve SLActive implant uygulanmış olup, hastaların klinik ve

radyolojik bulguları, yaş ve cinsiyet parametrelerinden bağımsız olarak

değerlendirilmiştir. Yüklenen implantların primer stabiliteleri, Rezonans

Frekans Analizi ile yapılan yüklemenin türüne göre uygun zaman dilimlerinde

takip edilmiştir.

Çalışmamız, primer stabilitesinin yeterli olduğu görülen implantların

birbirlerine splintlemek şartıyla çenelerin her bölümünde güvenli bir şekilde

immediat yüklenebileceğini ortaya koymaktadır. Bununla birlikte SLA ve

SLActive yüzeylerin hücresel düzeyde yapılan çalışmalarda belirgin

farklılıklar ortaya koymasına rağmen çalışmamızda bu iki yüzey özelliği

arasında klinik olarak bir fark saptanamıştır.

Anahtar kelimeler: Dental implant, hemen yükleme, konvansiyonel

yükleme, SLA, SLActive, primer stabilizasyon, rezonans frekans analizi

175

Abstract

Immediate and early loading procedures are arguably the most studied

problems in contemporary dental implantology. Recent histological studies

showed no significant differences of osseointegration between immediate,

early ve conventional loading procedures. This study aims to reveal the

clinical ve radiological outcomes of two types of dental implant surfaces (SLA

ve SLActive – Sandblasted ve acid etched) in case of immediate ve

conventional loading.

At least two dental implants of two different surface types were loaded

to selected patients. Clinical ve radiologic assessments were carried out

regardless of age ve sex. Primary stabilities of the loaded implants were

followed up by Resonance Frequency Analysis on the appropriate time

course, depending on the loading procedure.

Our results show that primarily stable implants can reliably be loaded in

any region of both jaws using immediate loading procedure, but only in

condition of splinting. However, since previous histological studies showed

differences between different implant surface types, there were no clinically

significant differences in our study.

Keywords: Dental İmplant, İmmediate Loading, Conventional Loading,

SLA, SLActive, Primary Stabilization, Resonance Frequency Analysis

176

9. EKLER VE ÖZGEÇMİŞ

Ek 1: Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu (Bir sonraki sayfadan itibaren)

177

LÜTFEN DİKKATLİCE OKUYUNUZ !!! Bu çalışmaya katılmak üzere davet edilmiş bulunmaktasınız.Bu çalışmada yer almayı kabul etmeden önce çalışmanın ne amaçla yapılmak istendiğini anlamanız ve kararınızı bu bilgilendirme sonrası özgürce vermeniz gerekmektedir. Size özel hazırlanmış bu bilgilendirmeyi lütfen dikkatlice okuyunuz, sorularınıza açık yanıtlar isteyiniz.

ÇALIŞMANIN AMACI NEDİR? İki farklı yüzey özelliğine sahip (SLA-SLActive -ITI-)dental implantın ,immediat(anında) yükleme ve normal yükleme prosedürlerinde ortaya çıkan farklılıkları klinik ve radyolojik olarak araştırmaktır. KATILMA KOŞULLARI NEDİR? Bu çalışmaya dahil edilebilmeniz için, en az iki implant uygulamasını kabul etmeniz gerekmektedir.Çene kemiğinizin kalitesi uygun bulunduğu takdirde anında yükleme grubuna dahil olmanız önerilecektir.Uygun olmayan koşullar halinde ise normal(geleneksel)yükleme grubuna dahil edilmeniz tavsiye edilecektir. NASIL BİR UYGULAMA YAPILACAKTIR? İmplant,çene bölgesinde kaybedilen dişler yerine çene kemiğinin içine yerleştirilen ve hastaların konforlu diş protezi kullanmasını sağlayan, dişlerin kök görevini yerine getiren titanyum çivilerdir.Bu araştırmada dişsiz bölgelere implant uygulaması gerçekleştirildikten sonra rezonans frekans analizi(RFA) olarak bilinen bir ölçüm ile implantın çene kemiğiyle olan bağlantısını ölçülecektir.Bu ölçüm aleti kullanılırken hiçbir cerrahi müdahale olmayacaktır. Her bir implantın ölçümü en fazla 3dk.sürmektedir.Bu ölçümün implantın sağlığına ve sizin genel sağlığınızda neden olabileceği hiçbir komplikasyonu veya zararı yoktur.Ölçüm aleti ses dalgası ile ölçüm yapmaktadır.Çıkan değer istenilen düzeyin(55-65 ISQ )üzerinde bir değer ise operasyondan sonra ikinci gün implantların üzerine geçici köprüleriniz uygulanacak.Eğer çıkan değer istenilen düzeyin (55-65 ISQ) altında ise implantların sağlığı riske atılmayacak operasyon sırasında, 2.,4.,6.,8. haftalarda kontrol amaçlı ölçüm yapılacaktır. Operasyondan sonra 6. ay ve 1. yıl tüm çene filmi(panaromik film) ile radyolojik ve klinik değerlendirme yapılacaktır SORUMLULUKLARIM NEDİR? Araştırma ile ilgili olarak uygulama süresi boyunca uymanız gereken herhangi bir kural yoktur. Araştırma süresi boyunca randevularınıza uygun olarak gelmeniz ve protezi teslim ettikten sonra gerekli olan bakımı yapmanız sizin sorumluluklarınızdır. Bu koşullara uymadığınız durumlarda araştırıcı sizi uygulama dışı bırakabilme yetkisine sahiptir. KATILIMCI SAYISI NEDİR? Araştırmada yer alacak gönüllülerin sayısı 30’dur. KATILIMIM NE KADAR SÜRECEKTİR? Bu araştırmada uygulanan yükleme protokolüne göre öngörülen süre değişkendir.Eğer ameliyattan sonra 48 saat içinde implant üstü protez yapılması uygun görülür ve siz bu uygulama için onay verdiğiniz takdirde,ameliyattan sonraki iki gün kliniğe gelmeniz gerekmektedir.İkinci günün sonunda geçici sabit proteziniz ağıza uygulandıktan sonra operasyon sonrası 3.ay daimi protez ve implantların en son (RFA) ses dalgası ile ölçümü için ,6.ve 12 aylarda radyografik ve klinik kontrolleri için gelmeniz gerekecektir. Ancak geleneksel yükleme uygulanan hasta grubu içine alınmanızı uygun bulduğumuz taktirde ve sizin kabul etmeniz halinde operasyon sonrası 2.4.6.8 .haftalarda bekleme sürenizle birlikte ortalama 15 dk.sürecek olan (RFA)ses dalgası ile ölçümler için kliniğe kontrole çağrılacaksınız. ÇALIŞMAYA KATILMA İLE BEKLENEN OLASI YARAR NEDİR?

178

Bu araştırmada sizin için tıbbi olarak bir yarar sağlaması söz konusu değildir. Bu çalışma sadece araştırma amaçlıdır. Elde edilen sonuçlar tedavi sıralamasında değişikliğe neden olmayacaktır. ÇALIŞMAYA KATILMA İLE BEKLENEN OLASI RİSKLER NEDİR? Her implant uygulamasında olduğu gibi bizim çalışmamızda da implantların kaybedilme riski mevcuttur.Böyle bir komplikasyonda maddi zararınız implant bedeli veya kaybedilen implantın yerine yeni implant olacak şekilde Batı Dental tarafından karşılanacaktır.

ARAŞTIRMA SÜRECİNDE BİRLİKTE KULLANILMASININ SAKINCALI OLDUĞU BİLİNEN İLAÇLAR/BESİNLER NELERDİR? İmmediat yükleme yapılan hastalar bir hafta yumuşak dietle beslenmelidir. HANGİ KOŞULLARDA ARAŞTIRMA DIŞI BIRAKILABİLİRİM? Uygulanan tedavi şemasının gereklerini yerine getirmemeniz, çalışma programını aksatmanız durumunda doktorunuz sizin izniniz olmadan sizi çalışmadan çıkarabilir. Bu durumda tedavi sürecinde bir aksama olmayacak doktorunuz tedavinize devam edecektir. DİĞER TEDAVİLER NELERDİR? Sabit kron köprü protezleri, hareketli protezler . HERHANGİ BİR ZARARLANMA DURUMUNDA YÜKÜMLÜLÜK/SORUMLULUK KİMDEDİR VE NE YAPILACAKTIR? Araştırmaya bağlı yaşanabilecek zarar implantın kaybıdır, bu durumun tedavisi implantın yeniden yapılmasıdır. Sorumlu araştırıcı tarafından yeniden uygulanacak implantın maliyeti hastadan alınmayıp Batı Dental tarafından karşılanacaktır.İmplantınızı kaybettikten sonra yeniden yapılmasını istemeyip, çalışmadan ayrılmak istediğiniz takdirde implant bedeli Batı Dental tarafından karşılanacaktır. Bunun dışında uygulama sırasında gelişebilecek herhangi bir hasar yoktur. ARAŞTIRMA SÜRESİNCE ÇIKABİLECEK SORUNLAR İÇİN KİMİ ARAMALIYIM? Uygulama süresi boyunca, zorunlu olarak araştırma dışı ilaç almak durumunda kaldığınızda Sorumlu Araştırıcıyı önceden bilgilendirmek için, araştırma hakkında ek bilgiler almak için ya da çalışma ile ilgili herhangi bir sorun, istenmeyen etki ya da diğer rahatsızlıklarınız için 0232 3881108 no’lu telefondan Dt. Erdem KAYA’ya başvurabilirsiniz. ÇALIŞMA KAPSAMINDAKİ GİDERLER KARŞILANACAK MIDIR? İmplant uygulaması dişsizliğin ortadan kaldırılması için uygulanan tedavi seçeneklerinden biridir. Yapılacak olan dental implant kurumların ödeme yapmadığı tedaviler içerisindedir ,tüm maddi yükler hasta tarafından karşılanacaktır bu durum araştırmaya özel bir durum değildir. Bir implant fiyatı 350€ olmak üzere Batı Dental’a ödenmektedir.İmplant üstü protez için porselen farkı olarak 32 YTL diş laboratuarına ,İmplant cerrahisi için 150 YTL kuruma ödeme yapılmaktadır. Kurumlar sadece porselenin alt metal yapsını karşılamaktadır. Maddi yükü daha az olan ve kurumlar tarafından ödenen geleneksel tedavi yöntemleri de dişsizliğin giderilmesinde kullanılan tedavi seçenekleri arasındadır. ÇALIŞMAYI DESTEKLEYEN KURUM VAR MIDIR ? Batı Dental ÇALIŞMAYA KATILMAM NEDENİYLE HERHANGİ BİR ÖDEME YAPILACAK MIDIR? Bu araştırmada yer almanız nedeniyle size hiçbir ödeme yapılmayacaktır. ARAŞTIRMAYA KATILMAYI KABUL ETMEMEM VEYA ARAŞTIRMADAN AYRILMAM DURUMUNDA NE YAPMAM GEREKİR? Bu araştırmada yer almak tamamen sizin isteğinize bağlıdır. Araştırmada yer almayı reddedebilirsiniz ya da herhangi bir aşamada araştırmadan ayrılabilirsiniz; reddetme veya vazgeçme durumunda bile sonraki bakımınız garanti altına alınacaktır. Araştırıcı, uygulanan tedavi şemasının gereklerini yerine getirmemeniz, çalışma programını aksatmanız veya tedavinin etkinliğini artırmak vb. nedenlerle isteğiniz dışında ancak bilginiz dahilinde sizi araştırmadan çıkarabilir. Bu durumda da sonraki bakımınız garanti altına alınacaktır.

179

Araştırmanın sonuçları bilimsel amaçla kullanılacaktır; çalışmadan çekilmeniz ya da araştırıcı tarafından çıkarılmanız durumunda, sizle ilgili tıbbi veriler de gerekirse bilimsel amaçla kullanılabilecektir. KATILMAMA İLİŞKİN BİLGİLER KONUSUNDA GİZLİLİK SAĞLANABİLECEK MİDİR? Size ait tüm tıbbi ve kimlik bilgileriniz gizli tutulacaktır ve araştırma yayınlansa bile kimlik bilgileriniz verilmeyecektir, çekilen fotoğrafların gizliliği sağlanacak, sadece bilimsel çalışmalarda kullanılacaktır, ancak araştırmanın izleyicileri, yoklama yapanlar, etik kurullar ve resmi makamlar gerektiğinde tıbbi bilgilerinize ulaşabilir. Siz de istediğinizde kendinize ait tıbbi bilgilere ulaşabilirsiniz. Tedavinin gizliliği yoktur. Çalışmaya Katılma Onayı: Yukarıda yer alan ve araştırmaya başlanmadan önce gönüllüye verilmesi gereken bilgileri gösteren 3 sayfalık metni okudum ve sözlü olarak dinledim. Aklıma gelen tüm soruları araştırıcıya sordum, yazılı ve sözlü olarak bana yapılan tüm açıklamaları ayrıntılarıyla anlamış bulunmaktayım. Çalışmaya katılmayı isteyip istemediğime karar vermem için bana yeterli zaman tanındı. Bu koşullar altında, bana ait tıbbi bilgilerin gözden geçirilmesi, transfer edilmesi ve işlenmesi konusunda araştırma yürütücüsüne yetki veriyor ve söz konusu araştırmaya ilişkin bana yapılan katılım davetini hiçbir zorlama ve baskı olmaksızın büyük bir gönüllülük içerisinde kabul ediyorum. Bu formu imzalamakla yerel yasaların bana sağladığı hakları kaybetmeyeceğimi biliyorum. Bu formun imzalı ve tarihli bir kopyası bana verildi.

GÖNÜLLÜNÜN İMZASI

ADI &

SOYADI

ADRESİ

TEL. & FAKS

TARİH

İMZASI VELAYET VEYA VESAYET ALTINDA BULUNANLAR İÇİN VELİ VEYA VASİNİN

ADI &

SOYADI

ADRESİ

TEL. & FAKS

TARİH

180

AÇIKLAMALARI YAPAN ARAŞTIRICININ İMZASI

ADI &

SOYADI

TARİH

RIZA ALMA İŞLEMİNE BAŞINDAN SONUNA KADAR TANIKLIK

EDEN KURULUŞ GÖREVLİSİNİN İMZASI

ADI &

SOYADI

GÖREVİ

TARİH

181

Ek 2 : Etik Kurul Onay Formu

182

183

Özgeçmiş

11 Haziran 1980 tarihinde Ankara’da doğdum. İlkokulu Bahçelievler

Alpaslan İlköğretim okulunda tamamladıktan sonra Fethiye Kemal Mumcu

Anadolu Lisesini kazandım. İki yıl bu okulda eğitimime devam ettikten sonra

Mehmet Emin Resulzade Anadolu lisesine devam ettim 1998 yılında liseden

mezun oldum. 1999 yılında Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’nde

üniversite eğitimine başladım. 2004 yılında mezun oldum ve aynı yıl Ege

Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş ve Çene Hastalıkları Cerrahisi

Anabilim Dalı’nda doktora programına başladım. ACBİD, ITI ve AO üyesiyim

Halen aynı bölümde araştırma görevlisi olarak çalışmaktayım.

Dt. Erdem Kaya

184

YURT İÇİ YAYINLAR

Sağırkaya E, Kaya E, Çömlekoğlu E, Günbay S, Güngör MA. İmplant üstü

tüm ağız sabit restorasyonlarda erken yükleme: Olgu sunumları Ege

Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi (2009 yılında basılmak üzere kabul

edilmiştir)

YURT DIŞI YAYINLAR

Çömlekoğlu E, Parlar AY, Gökçe B, Dündar M, Kaya E, Günbay T.

Immediate provisional restoration fabrication for immediate implant loading

using a modified technique: A clinical report. General Dentistry, (Basımda-

2009)

YURT İÇİ VE DIŞI TEBLİĞ VE POSTERLER

1. Kaya E, Günbay T, Çömlekoğlu E. Immediate Loading of Dental Implants

Guided by Resonance Frequency Analysis: Case Series. 3. Uluslararası

Ağız ve Çene-Yüz Cerrahisi Birliği Derneği Kongresi, 22-26 Nisan,

Antalya, Türkiye, 2009, (Sözlü olarak tebliğ edilmiştir)

2. Çömlekoğlu E, Dündar M, Kaya E, Günbay T.Immediate loading of oral

implants with advanced surgery: case series. EAO (European Association

for Osseointegration) Congress, September 29-October 3, Monaco, 2009,

(Poster olarak tebliğ edilmiştir)

3. Çömlekoglu E, Parlar A, Gokce B, Dundar M, Kaya E, Günbay T.

İmmediate provisional restoration fabrication for immediate implant loading

using a modified technique: a clinical report. 4th Computer Aided

Implantology Academy International Congress ve 18th Turkish

185

186

Prosthodontics ve Implantology Association International Congress,

October 16-17, Istanbul, Turkey, 2009, (Poster olarak tebliğ edilmiştir)

4. Kaya E, Günbay T., Çiçek S. Çocukluk Döneminde Alt Premolar Bölgede

Bilateral Gözlenen Dentigeröz Kistlerin Tedavi Ve 2 Yıllık Takibi: Olgu

Sunumu Mayıs 2008 EBDO.Kongresi

5. Kaya E. ,Sezer B. , Özveri Koyuncu B. Nadir Görülen Odontojen Fistül;

Olgu Sunumu Türk Oral Ve Maxillofasiyal Cerrahi Derneği 15. Uluslar

Arası Kongresi Ekim 2008 (Poster olarak tebliğ edilmiştir.)

6. Akay M.C. , Zeytinoğlu M. , Kaya E. ,Günbay S. İleri Yaştaki Bir Hastada

Gözlenen Nazopalatin Duktus Kisti:Olgu Sunumu. Türk Oral Ve

Maxillofasiyal Cerrahi Derneği 15. Uluslar Arası Kongresi Ekim 2008

(Poster olarak tebliğ edilmiştir.)

7. Çetingül E., Günbay T. ,Kaya E. Rekürrent Ameloblastoma; Olgu Sunumu

17 Yıllık Takip. Türk Oral Ve Maxillofasiyal Cerrahi Derneği 15. Uluslar

Arası Kongresi Ekim 2008 (Sözlü olarak tebliğ edilmiştir.)

PROJELER

Günbay S. , Akay Mc., Kaya E. , Alparslan L. Karasulu E. ,İnce İ. , İnci R.

Ticari Ketoconazole Formları Ve Ketoconazol İçeren Yeni Formulasyonların

Oral Kandidiyazis Tedavisindeki Etkinliğinin Karşılaştırılması - Ege

Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projesi, 2009/DİŞ/015. (Devam Ediyor) Proje

Yöneticisi: Prof. Dr. Sevtap GÜNBAY