Upload
vannga
View
218
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Kaare E. LundstrømOverlæge
Pædiatrisk Akut og Intensiv Terapi EnhedRigshospitalet
Tlf +45 35 45 87 17E-mail: [email protected]
Skandinavisk Akuttmedisin
20. marts 2013
Størrelse Anatomi Fysiologi Psykologi Sygdomspanorama Alvorlige sygdomstegn
Normalværdier og medicin mm: AKUT BARN
Kompenseret respiratorisk svigt
Kompenseret circulatorisksvigt
Decompenseret circulatorisksvigt
Cardiorespiratorisk svigt
Hjertestop
Dekompenseret respiratorisksvigt
Airway with cervical spine protection Breathing and ventilation Circulation with haemorrhage control Disability (neurological evaluation) Exposure/environmental control
Er luftvejen: Fri og sikker? Truet?
Stridor Sekret Bevidsthedspåvirkning
Obstrueret? Thoraxbevægelser er
ikke ensbetydende med frie luftveje
Blind fjernelse af fremmedlegeme
Inspektion af mundhule
Små børn: Klap i ryg, thoraxkompression Større børn: Klap i ryg, abd-kompression
Ved bevidstløshed: Basal hjerte-lungeredning
Tegn på øgetvejrtrækningsarbejdeMANGLER ved:
1. Udmattelse2. Påvirket bevidsthed3. Neuromuskulær
sygdom4. Central
vejrtrækningsde-pression (fx morfin)
ADVARSELSTEGN:
aftagende respirationslyde (!) faldende oxygen-SATbleghed stigende pCO2 acidose
PÅVIRKET BEVIDSTHED
Behandling Beroligelse Oxygen (fugtet) Inhalation af ß2 agonist (ventoline/bricanyl) Injektion og infusion ß2 agonist Inhalation af steroid Systemisk steroid (SoluMedrol 2 mg/kg) Inhalation atrovent
Inhalation / infusion af magnesium Sedation og intubation (OBS !) Ketamin Inhalationsanæstetika (Sevofluran)
Faldende pCO2 medfører fald I hjernegennemblødningen (CBF)
* Ambalavanan N, Carlo WA. Hypocapnia and hypercapnia in respiratory management of newborn infants. Clin Perinatol 2001; 28(3): 517-531.
– Respons tid få minutter– CBF↓ 18-30% / kPa pCO2
falder– Fald i CBF giver risiko for
insufficient oxygentilbud og hjerneskade
– God monitorering af pCO2 er nødvendig *
Størst hos mindre børn (lavt tidal volumen)
Stor ved manuel ventilation (brug ALTID respirator ved transport)
Stor ved skift af ventilationsmodus (fx til HFO)
pCO2 BØR MONITORERES HOS BØRN
Fordele Hurtigt respons Lette at bruge
Ulemper ETCO2 korrelerer dårligt med paCO2 hos patienter
med hjerte- eller lungesygdom.
Gode til anæstesi hos lungeraske og til kontrol af tubeplacering
Ikke brugbare til intensiv terapi
Blodgasserne monitoreres gennem huden Huden varmes op af en elektrode O2 og CO2 diffunderer fra capillærerne gennem
huden Kan bruges til patienter
I ALLE ALDRE !
Fem årig dreng, nyresyg gennem fire måneder, i hæmodialyse tre gange ugentlig
Kendt hypertension, i to-stof behandling Indlægges bevidsthedspåvirket, hovedpine
gennem nogle dage. Blodtryk ved indlæggelsen 125/80, HR 124
Blodtryk Doppler: 205/-, invasivt: 203/140
TÆNK ALTID PÅ OM BT ER KORREKT MÅLT!
Pearson's correlation coefficient test demonstrated a weak relationship between fingertip and sternum capillary refill time (CRT) (r=0.18, p>0.05).
Crook J , and Taylor R M Arch Dis Child doi:10.1136/archdischild-2012-303046
Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & Royal College of Paediatrics and Child Health. All rights reserved.
The Bland Altman comparison showed the mean difference between fingertip and sternum capillary refill time (CRT) was −0.49±0.51 with an upper and lower limit of agreement ranging from −1.5 to 0.53, indicating sternum CRT ranged between 1.5 s slower to 0.53 s quicker than
fingertip CRT—upper and lower limits of agreement.
Crook J , and Taylor R M Arch Dis Child doi:10.1136/archdischild-2012-303046
Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & Royal College of Paediatrics and Child Health. All rights reserved.
Anamnese Opkastning/diarre Feber Nældefeber, Quinckes ødem Cyanose trods oxygen Traume Polyuri og dyb frekvent vejrtrækning Forgiftning Kendt sygdom
1 mol glucose genererer 36 mol ATP1.3
1.3 Haljarmäe H. Lactate Metabolism. Intensive Care World 1987; 4: 4
PlasmaCelle
pyruvate
O2
2 ATP
CO2 + H2O + 34 ATP
Glu O2Glu
Glu
Glu
Glu
Glu
Glu
Glu
PlasmaCelle
pyruvate
2 ATP
Glu O2Glu
Glu
Glu
Glu
Glu
Glu
Glu
LacLac
Lac Lac
LacLac
Lac
1 mol glucose genererer 2 mol ATP
Acidose
2-4 mmol/L bliver ofte brugt som grænse for svær sygdom
• Vurdering af sygdomsgrad
• Monitorering af behandling
• Prognostisering af outcome
KL 13:43 KL 15:11
Hgb 1,2 mmol/l
pH 7,31
SBE – 7,7 mmol/l
Laktat 7,3 mmol/l
Hgb 2,2 mmol/l
pH 7,35
SBE – 1,1 mmol/l
Laktat 1,1 mmol/l
Patienter med CVK
Normal værdi 70-75%
Værdi < 70 (65)% : hypoperfusion
OBS: Arteriel saturation Hgb (anæmi)
ALDER 0-28 DAGE ALDER 29-90 DAGE
Tp > 38,0 Indlægges Urin og blod undersøges
Er barnet påvirket eller er blodprøver med tegn på bakteriel infektion Lumbalpunktur Antibiotika
Tp > 38,5, tidligere rask, intet fokus, upåvirket Urin-us, evt. blod Ses an!
Påvirket, kendt sygdom Urin og blod undersøges Lumbalpunktur overvejes
Modif. fra Baraff, Ped Annals 2008
Meehan et al, Ped Emergency Care 2008:
Tp > 38,4, intet fokus:
8,8% med spinal pleocytose!
Vinter 5% Ikke vinter 17,4%
Tegn på øget intrakranielt tryk: GCS < 9 eller svingende LOC (GCS fald 3+) Fokale neurologiske tegn Abnorme pupilreaktioner/Dolls eye
Svært traktable kramper ABC instabilitet Shock Udbredt eller udviklende purpura Koagulopathi
Antibiotika efter lokale retningslinier
Steroid? Nei til børn < 3 mdr. Ja til børn > eller = 3 mdr. Dexamethason 0,15 mg/kg iv x 4 i fire døgn
Væskebehandling efter symptomer IKKE rutinemæssig væskerestriktion
NICE Guidelines BMJ 2010
The ACCM Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Patients in Septic Shock stepwise management of recommended therapeutic interventions
during the first 60 minutes of resuscitation.
Han Y Y et al. Pediatrics 2003;112:793-799
©2003 by American Academy of Pediatrics
venous oxygen saturation.
Inwald D P et al. Arch Dis Child 2009;94:348-353©2009 by BMJ Publishing Group Ltd and Royal College of Paediatrics and Child Health
NEJM June 2011 3141 patienter, tre grupper:
Ingen bolus NaCl iso Human Albumin 5%
Resultat: Højere mortalitet med bolus vs. uden!
?!?
Perifer iv Hvad er mulighederne? Fossa cubiti V. saphena magna
Intraossøs Obs. patienter med Port-a-Cath CVK
V. femoralis V. jugularis / subclavia Venefremlægning
Gastroenteritis acuta - LIVSFARLIGT! Væske-elektrolytproblemer
CNS
Akut blødning øvre:
ulcus, varicer, (næseblødning og tonsilblødning) nedre
Meckels divertikel, inflammatorisk lidelse, div.
‘Akut abdomen’
ANAMNESE-KLINIK-PALPATION-SMÅBARN- TIDL.RASK-ELLER – RECIDIVERENDE ABDOMINALIA: CAVE!
MALROTATION OG VOLVOLUS.
NORMAL TARMPASSAGE
Ofte feberkramper Behandling
Midazolam (Epistatus) buccalt 0,2 mg/kg evt. x 2 Midazolam eller diazepam 0,2-0,4 mg iv Efter 15 min. status epilepticus behandling
NB: Ved kendt epilepsi Ofte ved forældre, hvad der skal gøres
Ved bevidsthed?Vurder luftvej
Fri og sikker?Truet?
Obstrueret?
Stabiliser / Åben luftvej
RespirationsfrekvensTidal volume
VejrtrækningsarbejdeOxygenering
Vurder vejrtrækning
Hjerteaktion/pulsfrekvensPerifer perfusion
PulsevolumenBlodtrykPreload
Vurder circulation
Oxygener / Assister vejrtrækning
AVPU
Vurder mental status
Åben luftvejene
Check vejrtrækning
Check for puls og tegn på circulation
Giv fem indblæsninger
Vaskulær adgang / væsker/medicin
Start kompressioner,Rytme 15:2
JA
NEJ
Re-vurder efter 1 minutVurder hjerterytme (EKG)
Kompenseret respiratorisk svigt
Kompenseret circulatorisksvigt
Decompenseret circulatorisksvigt
Cardiorespiratorisk svigt
Hjertestop
Dekompenseret respiratorisksvigt
4 H’er
Hypoxi Hypovolæmi Hyper/hypokaliæmi Hypothermia
4 T’er
Tryk pneumothorax Tamponade Toxiske substanser Trombo-emboli