PÆDIATRISK HÆMATOLOGI – ONKOLOGIPÆDIATRISK HÆMATOLOGI ONKOLOGI

Maligne sygdomme hos børn

Maligne hæmatologi Maligne hæmatologi LeukæmierLymfomerLymfomer

Solide tumorer (ekstrakranielle)

CNS tumorer

Senfølgeklinikken Senfølgeklinikken

Catherine Rechnitzer, 2010

Maligne sygdomme hos børn

Incidens 14 5/100 000 børn <15 år

Incidens 14.5/100 000 børn <15 år

I Danmark ca. 160 nye tilfælde pr år I Danmark ca. 160 nye tilfælde pr år

1 barn pr ca. 200 voksne

ca. 75 % langtidsoverlevelse

1:700 voksne under 30 år har overlevet en kræftsygdom i barnealderenkræftsygdom i barnealderen

4 Danske behandlingscentre for børn med Åkræftsygdomme: Ålborg, Skejby, Odense, RH

Fordeling af kræftsygdommeFordeling af kræftsygdomme hos børn og voksne

Børn voksne

Embryonaleumodne

Modne transformerede

Leukæmi/lymfomer 41 6

Sarkomer 27 3

Embryonale 16 1

Neurale 6 2Neurale 6 2

Carcinomer 5 85

Andre 5 3

INTERNATIONALT SAMARBEJDEINTERNATIONALT SAMARBEJDE

• Alle danske børn behandles efter de samme protokoller

• I Norden• I NordenNOPHO: Nordisk Organisation for Pædiatrisk Hæmatologi og OnkologiFælles behandlingsprotokol for :

LeukæmierLeukæmier Non-Hodgkin lymfom

Registrering for de øvrige sygdomme

• InternationaltSIOP: International Society for Pædiatric Oncology European working groups

SÆRLIGE FORHOLD FOR KRÆFTSYGDOMME HOS BØRN

• Sygdommene kan opstå mange forskellige steder i kroppeni kroppen,

• Klassificeres udfra histologi Ikke udfra det organ/væv de opstår ie ud a det o ga / æ de opstå

Eks: neuroblastom, rhabdomyosarkom

• Fjernspredning (metastaser) har ikke den sammealvorlige prognostiske betydning hos børn som hosvoksnevoksne

Kræftsygdomme hos børn (1985-94, n=6.559)

Øvrige 1%Ki ll 3%

Carcinom 2%

Øvrige 1%

Bløddels 6%

Leukæmi 30%

Kimcelle 3%

Knogle 3%

Retinoblastom 3%

Leukæmi 30%Lever 1%Wilms’ 6%

Neuroblastom 6%

Retinoblastom 3%

Lymfom 11%

Hjernetumorer 28%

Kræftsygdomme hos børn

ALLALLAML

LymfomWilms TumorWilms TumorNeuroblastom

Bløddelssarkomer CNS-tumorer

OsteosarkomEwing Sarkom

RetinoblastomKimcelletumorerHepatoblastom Ewing Sarkom

Leukæmi - lymfomLeukæmi lymfom

ALLAMLCMLNHLHodgkinHodgkin

ALL 38 5 tilf ld å i DKALL: 38,5 nye tilfælde per år i DKAML: 5,7 nye tilfælde per år i DK

Klinisk forløbKlinisk forløb

4 å i t b d dt i b4 årigt barn, med ondt i benene, Tiltagende træt, feber, evt. infektionEgen læge eller børneafdelingen finder:Egen læge eller børneafdelingen finder:Anæmi, thrombopeni, højt eller lavt leukocyttaly

Forstørret lever, milt , lymfeknuderRtg af thoraxRtg af thoraxUdstrygning af perifert blod: blaster ?

Alders-specifik hyppighed af ALL 1986-200110

year

s

NOPHO81986-19891990 19930

child

y NOPHO:

61990-19931994-19971998 200110

0,00

0

41998-2001

ce p

er 1

+ 75 – 85 år

2

ncid

enc

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 150

In

Age (years)Hjalgrim, JNCI, 2003

Udredning

• KnoglemarvsbiopsiL b l kt• Lumbalpunktur

• Blodprøver• CT-scanning• EDTA-clearance• CVK-anlæggelse• EKKOEKKO• (Audiometri)

Ak t l f bl t l k iAkut lymfoblastær leukæmi

Ca 40 nye tilfælde hos børn hvert år

Median alder: 4 år

Ri ik kl ifik ti Risikoklassifikation, standard, intermediær, høj, meget høj, ekstra høj

udfra identificerede prognostiske faktorer:f. eks. alder, leukocyttal, celletype (T-, B- non-B, , y , yp ( , ,non-T),genetiske anomalier, CNS, lymfomer, m.m.)b h dli (d 29)behandlingsrespons (dag 29)

ALL- behandling

Langvarig behandling (2 ½ år)g g g ( )

Induktion, Konsolidering, Reinduktion, Konsolidering, VedligholdelseVedligholdelse

Profylaktisk kraniel bestråling nu udgået (tidl kun ved meget høj risiko)(tidl. kun ved meget høj risiko). Allogen KMT (strålebehandling inkl.) ved ekstra høj risiko

Høj dosis methotrexate mod Central nervesystemet og testesHøj dosis methotrexate mod Central nervesystemet og testes ”sanctuaries”, med risiko for tilbagefald.

S ik d id å ( i i i d iSamme cytostatika de sidste mange år (vincristin, prednison, asparaginase, cytosar, anthracycliner, cyclofosfamid. 6-mercaptopurin, 6-thioguanin)

Leukæmi-forløbLeukæmi forløb

Diagnose Recidiv

1 miaa

iResistens

HelbredtHelbredt

Overlevelse ved leukemiOverlevelse ved leukemi

8090

100

607080

405060

ALLAML

102030

010

1960 1970 1980 1990 20001960 1970 1980 1990 2000

Kræftsygdomme hos børn

ALLALLAML

LymfomWilms TumorWilms TumorNeuroblastom

Bløddelssarkomer CNS-tumorer

OsteosarkomEwing Sarkom

RetinoblastomKimcelletumorerHepatoblastom Ewing Sarkom

Symptomery pInfratentorielle tumorer

balanceforstyrrelserbalanceforstyrrelserøjenmuskelparese (skelen)dysmetritegn på øget intrakraniel tryk

hovedpine, opkastninger

Supratentorielle tumorermindre karakteristiskemindre karakteristiske

hovedpinekortikale symptomer: kramperkortikale symptomer: kramperhemiparesisøjensymptomer synsforstyrrelser, nystagmus, pareser

Forhøjet intrakranielt trykForhøjet intrakranielt trykTidlige symptomer er uspecifikke

Skolealder:Træthed, adfærdsændringer, nedsat koncentrationTræthed, adfærdsændringer, nedsat koncentrationintermitterende hovedpine,

Spæd og småbørn:Spæd- og småbørn:Irritable, dårlig appetit,forsinket psykomototrisk udvikling, p y g,tab af motoriske færdigheder

Først sent klassiske triadeFørst sent klassiske triade.Morgenhovedpine, eksplosive opkastninger,eksplosive opkastninger, dobbeltsyn

CNS tumorerCNS-tumorer

Symptomer :Symptomer :afhængige af lokalisation

Forhøjet intrakranielt tryk–Forhøjet intrakranielt tryk–FunktionstabHypofysenært–Hypofysenært

–Cerebellart

CNS tumorer hos børnCNS-tumorer hos børn

Hyppigste solide tumor hos børn

35 - 40 nye tilfælde i Danmark hvert år

Sti d i id ?Stigende incidens ?

Alder: 0 – 5 årAlder: 0 5 år

Dispositioner:pGenetiske faktorerNeurofibromatosisT b klTuberøs sklerose

CNS-tumorer hos børn

Infratentorielle tumorerCerebellare astrocytomerMedulloblastomerHjernestamme gliomerHjernestamme gliomerEpendymomer (4. ventrikel)

Supratentorielle tumorerb lCerebrale astrocytomer

EpendymomerCraniepharyngiomerCraniepharyngiomer

CNS-tumorer - forløb

• MR-scanning • Biopsi eller primær radikal operationp p p• Ventriculo-peritoneal shunt

• Efterbehandling–Kemoterapi (kimcelletumorer, medulloblastom)St ål b h dli ( b ld !)–Strålebehandling (obs alder!)

–FysioterapiEvt anden støttebehandling–Evt. anden støttebehandling

CNS tumorerCNS-tumorer

Prognosen:

• Operabel ?• Kemofølsom?Kemofølsom?• Strålefølsom?

70% overlevelse

Kræftsygdomme hos børn

ALLALLAML

LymfomWilms TumorWilms TumorNeuroblastom

Bløddelssarkomer CNS-tumorer

OsteosarkomEwing Sarkom

RetinoblastomKimcelletumorerHepatoblastom Ewing Sarkom

Ekstrakranielle tumorer hos børn

kimcelletumorerandre

5 (11%)retinoblastomer

4 (9%)

levertumorer2 (4%)

kimcelletumorer2 (4%)

knoglesarkomernefroblastomer

8 (18%)g6 (13%)

( )

bløddelssarkomer8 (18%) neuroblastomer

10 (23%)

Mistanke om svulst

Fra prakt. lægeFra børneafdeling

Ultralyd/røntgen

Fra kirurgisk afdeling

U-HOSPITALET

Biopsi/operation

U HOSPITALET

H ih t hi/Anæmi

Hemihypertrophi/Beckwith Wiedeman

nAniridi

Nyremisdannelse

Smerter

Obstipation/diarreThrombopeni

ThrombocytoseT th dNyremisdannelse

Neurofibromatose

Li Fraumeni syndrom

Dårlig appetit/opkastninger

V tt b

Thrombocytose

LDH

Træthed

Li Fraumeni syndrom

Præmaturitet

Metabolisk syndrom

T i i

Vægttab

Høj s-urat

LDH

Tyrosinæmi

UDREDNING.

• CT af thorax evt cerebrum• Knoglescintigrafi

f k l f i• evt rtg af knoglefoci• MIBG scintigrafi• Knoglemarvbiopsi• PET skanning

FØR KEMOTERAPI

• Immunologisk status: antistoftitre• Nyrefunktion: EDTA clearance

-y

• Ekkocardiografi• Audiometri

T t di ( dd i ):.

• Tanner stadium (sæddeponering)

VMA -HVA urinudskillelse

Normal Høj

CT/MRskanning Normal Høj

Alfafoetoprotein/HCG

Normal Høj

NEPHROBLASTOMA NEUROBLASTOMA HEPATOBLASTOMA

KIDNEY TUMOUR

LIVER TUMOURADRENAL TUMOURGerm cell tumour

SOFT TIS-SUETUMOUR

BIOPSIBIOPSI

HistologiRhabdomyosarkom (embryonal) Rhabdomyosarkom (alveolær)Rhabdomyosarkom (embryonal) y ( )

Osteosarkom (knoglekræft) Immunohistologi: myogenin

Molekylær genetiky g

Ewing tumor : Tranlokation: (11 22)( 24 12)t(11;22)(q24;q12)

Fusionsprodukt: EWS-FLI1

ffrom: De Alava et al.: Molecular biology of the Ewing's sarcoma/primitive neuroectodermal tumor family.J Clin Oncol 18:204-213, 2000

Kræftsygdomme hos børn

ALLALLAML

LymfomWilms TumorWilms TumorNeuroblastom

Bløddelssarkomer CNS-tumorer

OsteosarkomEwing Sarkom

RetinoblastomKimcelletumorerHepatoblastom Ewing Sarkom

Wilms tumor i højre nyre

på diagnosetidspunktet efter 4 ugers kemoterapi, før operation

Multinodulær Wilms tumor i højre nyre,Multinodulær Wilms tumor i højre nyre, med suspekt område i venstre nyre

Neuroblastom, udgået fra venstre binyre

4 årig pige4 årig pige

Rhabdomyosarkom i orbit

4 år gammel dreng4 år gammel dreng med akut opstået respirationsbesvær

Rhabdomyosarkom i rhinopharynx

Embryonal rhabdomyosarcoma prostatae

9 mdr gammel dreng g gmed blæreretention,Obs uretrale klapper…

4 år gammel pige med hævelse på venstre underarm4 år gammel pige med hævelse på venstre underarm

MR-skanning Biopsi

2 mdr gammel bule Nu 4 x 4 x 7 cm

En bule som vokser er ikke bare en bule ! Tænk på kræft !!!

usædvanligeusædvanlige

2 årig pige med knude fra 4 mdrs alderen4 mdrs alderen

Kræftsygdomme hos børn

ALLALLAML

LymfomWilms TumorWilms TumorNeuroblastom

Bløddelssarkomer CNS-tumorer

OsteosarkomEwing Sarkom

RetinoblastomKimcelletumorerHepatoblastom Ewing Sarkom

Hævet knæ hos en 14 årig dreng: osteosarkomHævet knæ hos en 14 årig dreng: osteosarkom

L t tLungemetastaser

multiple metastasermultiple metastaser

Lungemetastaserpå CT-skanningen mednormal Rtg af thorax

Osteosarkom: primær tumor i ve. femur dist.

Behandling af maligne solide tumorer hos børn

Baseret på risiko-gruppe (stadium m.m.), samt justeret til prognostiske faktorersamt justeret til prognostiske faktorer

KEMOTERAPIAltid kombination af fle e c tostatika f eksAltid kombination af flere cytostatika, f. eks:

Vincristine, actinomycin D, adriamycin, epiadriamycinCyclophosphamide, ifosfamideCarboplatine, cisplatinEtoposide, methotrexate

OPERATIONPrimær tumor resektion meget sjældenPrimær tumor resektion meget sjælden, og kun hvis hele tumorern kan fjernes uden mutilation.Secondær kirurgi (efter kemoterapi) foretages når der er en tumorrest tilbage og hvis det er muligt.

STRÅLEBEHANDLINGAfhænger af svulstens placering, spredning før og efter operation, barnets alder og sygdommens histologi

R 1 VIDEx 6VAC x 7VAI

Randomisation

LOC VAI x 7VAICAL

R 2 VIDEx 6VAI x 7VAI

Randomisation

L

TR 2 VIDEx 6HDTVAI

RandomisationHER

R 3 VIDEx 6 HDTVAI

RAPR 3 VIDEx 6 HDT VAIPY

Indlæggelser

•Kemoterapi:Langtidsinfusion (24 t) eller infusion + hydreringLangtidsinfusion (24 t) eller infusion + hydrering

•Præ- og postoperativt/ sjældent under strålebehandling

•BehandlingskomplikationerF b il t iFebril neutropeniSepsisKateterinfektionerKateterinfektionerTarmproblemer/stomatitSmertebehandling

•Kontrolundersøgelser i GA

•Terminal pleje (hospice funktion)

Støttebehandling

Kvalmeforebyggelse

ErnæringgEnteralGastrostomi (PEG),

CVK/Port_A-KatParenteral ernæring

Smertebehandling

Væksfaktorer (G-CSF)

U d h ld i Underholdning•Legestue/skolestue/ungdomstue•Artist optræden m.m.Udflugter•Udflugter

StamcelletransplantationStamcelletransplantation

A t l ikk tli t l t ti• Autolog= ikke nogen egentlig transplantationTillader højdosis kemoterapi

S lid t–Solide tumorer–CNS (Lymfom mb Hodgkin)–(Lymfom, mb Hodgkin)

• Allogen familie eller urelateret donor• Allogen familie eller urelateret donor–Graft versus leukemiaALL–ALL

–AML–(Lymfom)(Lymfom)

BEHANDLINGSRESULTATERBEHANDLINGSRESULTATER

5 års overlevelse ved cancersygdom hos børn5 å s o e e e se ed ca ce sygdo os bø

Wilms

ALL

NH Lymfom

Bløddelssarkom

CNS-tumorerCNS-tumorer

Knogletumorer

Neuroblastom

AML

I 2010I 2010

Bliver 70-80% af alle børn med kræftsygdom helbredt,

80

90

100kræftsygdom helbredt,

én ud af hver 700 under 30 år

50

60

70

LE

VE

LSE

(%)

én ud af hver 700 under 30 år har overlevet en kræftsygdom i barnealderen,

20

30

40

OV

ER

L

svarende til ca 1000 –1200 unge

0

10

1960 1970 1975 1980 1985 1990 2000

voksne i ØstDanmark

100

80

90

50

60

70

EV

EL

SE (%

)

30

40

OV

ER

LE

0

10

20

01960 1970 1975 1980 1985 1990 2000

FØLGER EFTER KIRURGIFØLGER EFTER KIRURGI

Resection af resttumor og hudtransplantatg p

EkstremiteterproteserAmputationer

Organ rekonstruktiongStomier

Unilateral organ resektionUnilateral organ resektion

Følger efter radioterapi

Vækstforstyrrelser (fra 10 Gy)K l kl bl dd lKnogler, muskler, bløddele

Thorax: risiko for brystcancer

Hals: risiko for thyroidea cancer

Risiko for hudcancer

Radioterapi af orbital rhabdomyosarkomp y

d lb f ldFør radioterapi pga tilbagefald

efter radioterapi (50 Gy)

Radioterapi af CNS tumorerRadioterapi af CNS tumorer

Radioterapi følger afhænger af alder alder tumorlokalisation dosis/feltdos s/ e t fokal/

helhjerne/craniospinal

HORMONER

væksthormonvæksthormonbinyrebarkormonkønshormonerthyroideahormonthyroideahormon

God week-end!