Embed Size (px)
Citation preview
K Ø B E N H A V N S U N I V E R S I T E T
D E T N A T U R - O G B I O V I D E N S K A B E L I G E F A K U L T E T
Kandidatspeciale (45 ECTS point)
Julie Kristine Bornefeldt Clausen (rnh366)
Uddannelsesretning: kandidat i klinisk ernæring
Effekten af en fast diætist på en medicinsk afdeling
- indflydelse på patienternes indtag af energi og protein samt på
patienternes risiko for genindlæggelse og død
The effect of a dietician in a medical ward
- influence on patients´ energy and protein intake and the risk
of re-admissions and death
Vejleder: Jens Rikardt Andersen
Afleveret den 8 juli 2016
i
Forord Dette speciale er udarbejdet som afsluttende kandidateksamen på uddannelsen i klinisk ernæring
ved Institut for Human Ernæring, Det Natur- og Biovidenskabelige Fakultet, Københavns
Universitet.
Jeg vil først og fremmest gerne takke Nykøbing Falster sygehus, dets øverste ledelse, samt min
nærmeste leder, afdelingssygeplejerske Anne Matte Aaris. Jeg har på grund af dem fået
muligheden for at gennemføre denne uddannelse og dette studie. Dernæst vil jeg takke afdeling
230 på Nykøbing F. Sygehus, afdelingssygeplejerske Harald Berner, samt det øvrige personale. Tak
til ernæringsansvarlig på afdeling 230, Lone Clausen, for at være behjælpelig med at finde
oplysninger på afdelingen, og stor tak til sekretæren på afdelingen for at samle
kostregistreringsskemaer ind til os hver morgen.
Samtidig skal der lyde en stor tak til Sarah Duncan, som har været ansat som den kliniske
afdelingsdiætist i de 5 måneder studiet forløb.
Derudover tak til overlæge Lars Martinsen, som har hjulpet igennem dataindsamling, med
ugentige møder og sparring. Tak til Benedicte Wilson, ledende overlæge på medicinsk afdeling,
som fungerer som klinisk ansvarlig på projektet.
Under dette lange forløb, med planlægning, udførelse og arbejde med projektet, har jeg desuden
nydt godt af gode venners ekspertise, og til dem vil jeg gerne sige stor tak. Samt til min familie som
har hjulpet mig, så det blev muligt for mig at gennemføre projektet.
Sidst vil jeg gerne takke min vejleder Jens Rikardt Andersen, for kompetent vejledning, og altid
meget hurtige respons på mine spørgsmål.
Nykøbing F., Juli 2016
______________________________________
Julie Kristine Bornefeldt Clausen (rnh366)
ii
Indholdsfortegnelse
Forord ......................................................................................................................................... i
Indholdsfortegnelse ................................................................................................................... ii
1 Resumé og abstract ............................................................................................................. 1
1.1 Resumé ................................................................................................................................... 1
1.2 Abstract .................................................................................................................................. 2
2 Baggrund: ............................................................................................................................ 3
2.1 Problemformulering ................................................................................................................ 5
3 Metode ............................................................................................................................... 5
4 Protokol .............................................................................................................................. 6
5 Afdeling 230 på Nykøbing F sygehus .................................................................................... 6
6 Tavlemøder og KPI på afdeling 230 ...................................................................................... 8
7 Den danske kvalitetsmodel .................................................................................................. 9
7.1 Retningslinjen ”Ernæringsscreening-, plan og opfølgning for voksne” ..................................... 10
7.2 Audit ..................................................................................................................................... 11
8 Patientgrupperne på afdeling 230 ...................................................................................... 13
8.1 Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) ................................................................................... 13
8.1.1 KOL i exerbation ...................................................................................................................... 14
8.1.2 Andre komplikationer ved KOL ................................................................................................ 15
8.1.3 Ernæring til KOL patienter ....................................................................................................... 15
8.2 Cancer ................................................................................................................................... 16
8.2.1 Ernæring til cancer patienter ................................................................................................... 17
8.3 Patienter med stressmetabolisme .......................................................................................... 18
8.3.1 Den neuroendokrine komponent ............................................................................................ 18
8.3.2 Den inflammatoriske komponent............................................................................................ 20
8.3.3 Ændring i metabolismen under stress ..................................................................................... 20
8.4 Patienter med adapteret vægttab og refeeding syndrom ........................................................ 21
8.4.1 Adapteret vægttab .................................................................................................................. 21
8.4.2 Refeeding syndrome ................................................................................................................ 22
8.4.3 Opernæring af patienter .......................................................................................................... 23
9 Audit inden opstart af studiet: ........................................................................................... 24
10 Identifikation af patienter i ernæringsmæssig risiko ....................................................... 25
10.1 Ernæringsscreening ............................................................................................................... 25
10.2 Albumin som indikator for underernæring ............................................................................. 27
11 Udvælgelse af deltagere ................................................................................................. 28
11.1 Inklusionskriterier ................................................................................................................. 28
11.2 Eklsusionskriterier ................................................................................................................. 28
iii
11.3 Hvervning af deltagere .......................................................................................................... 29
11.4 Udfordringer med at hverve deltagere ................................................................................... 30
11.5 Randomisering ...................................................................................................................... 31
12 Efter randominisering .................................................................................................... 31
12.1 Udregning af energibehov ..................................................................................................... 31
12.2 Udregning af proteinbehov .................................................................................................... 34
13 Interventionsgruppen .................................................................................................... 35
13.1 Mellemmåltider .................................................................................................................... 36
13.2 Kostregistrering ..................................................................................................................... 36
14 Kontrolgruppen ............................................................................................................. 39
15 Efter udskrivelse ............................................................................................................ 39
15.1 Fødevarefrekvansskema ........................................................................................................ 40
16 Beregning af det nødvendige antal forsøgsdeltagere ...................................................... 41
17 Primær endepunkt ......................................................................................................... 41
18 Sekundære endepunkter ................................................................................................ 42
18.1 Kropsvægt ............................................................................................................................. 42
18.2 Håndgribestyrke .................................................................................................................... 43
18.3 HGS i forsøget ....................................................................................................................... 45
19 Tertiære endepunkter .................................................................................................... 45
20 Resultater ...................................................................................................................... 46
20.1 Beskrivelse af deltagerne ....................................................................................................... 46
20.2 Primære endepunkt .............................................................................................................. 48
20.2.1 Proteinindtag i procent ............................................................................................................ 49
20.2.2 Proteinindtag i gram pr kg pr dag ............................................................................................ 50
20.2.3 Energiindtag i procent ............................................................................................................. 51
20.3 Primære endepunkter sammenlignet med før audit ............................................................... 51
20.4 Sekundære endepunkter ....................................................................................................... 52
20.4.1 BMI........................................................................................................................................... 53
20.4.2 Håndgribestyrke (HGS) ............................................................................................................ 53
20.5 Opfølgning 2 mdr efter afslutning af data indsamling ............................................................. 54
20.6 Samlede resultater ................................................................................................................ 55
21 Protokolafvigelser .......................................................................................................... 55
22 Intern audit forår 2016 ................................................................................................... 57
23 Diskussion...................................................................................................................... 59
23.1 Øget fokus på ernæring i afdelingen under forsøget ............................................................... 59
23.2 Øget produktkendskab .......................................................................................................... 59
23.3 Vejledning af den samme diætist ........................................................................................... 61
iv
23.4 Refeeding syndrom ............................................................................................................... 61
23.5 Kostregistrering til at måle proteinindtag ............................................................................... 61
24 Konklusion ..................................................................................................................... 62
25 Perspektivering .............................................................................................................. 63
25.1 Fordelen ved en afdelingsdiætist ........................................................................................... 63
25.2 Holdningen til ernæring på afdeling 230 ................................................................................. 64
25.3 Økonomiske fordele .............................................................................................................. 65
25.4 Strukturering af diætister på sygehuse. .................................................................................. 66
25.5 Samarbejde mellem afdelingsdiætist og det øvrige personale................................................. 67
25.6 Personalets ansvar for ernæring ved en afdelingsdiætist. ....................................................... 68
25.7 Projektets svagheder ............................................................................................................. 68
26 Referenceliste ................................................................................................................ 70
27 Bilag 1: Protokol ............................................................................................................. 75
27.2 Bilag 2: Retningslinje om ernæringscreening i Region Sjælland ............................................... 85
27.3 Bilag 3: Svar fra VEK ............................................................................................................... 90
27.4 Bilag 4: NRS 2002 ................................................................................................................... 91
27.5 Bilag 5: Skriftlig information .................................................................................................. 92
27.6 Bilag 6: Samtykkeerklæring .................................................................................................... 95
27.7 Bilag 7: Kostregistreringsskema ............................................................................................. 96
27.8 Bilag 8: FFQ ........................................................................................................................... 99
1
1 Resumé og abstract
1.1 Resumé Baggrund og formål:
Mange indlagte patienter på de danske sygehuse er underernærede. Der er desuden problemer med at få
identificeret patienter i ernæringsmæssig risiko, og såfremt de bliver identificeret, bliver der ofte ikke
udarbejdet ernæringsplan til dem. Underernæring er forbundet med øget sygelighed, øget risiko for
komplikationer og længere indlæggelsestid. Der er derfor både økonomiske grunde for at opnå bedre
ernæring for indlagte patienter, og samtidig vil det sikre større livskvalitet og bedre helbred for patienterne.
Metode:
Studiet er et randomiseret, ublindet parallel studie. Der er dannet to grupper på en medicinsk afdeling, - en
kontrolgruppe og en interventionsgruppe. Kontrolgruppen får den ernæringsmæssige behandling som
normalt foregår på afdelingen, hvor plejepersonalet varetager den ernæringsmæssige identifikation og
vejledning. Interventionsgruppen bliver vejledt af en afdelingsdiætist og der bliver løbende fulgt op på og
justeret i patienternes ernæringsplan af diætisten. Der blev foretaget kostregistrering af patienterne i
begge grupper, samt målt håndgribestyrke (HGS) og kropssvægt under hele indlæggelsen på afdelingen, og
derefter udregnet om der var forskel på protein - og energiindtag samt på funktionsniveau og kropsvægt.
Resultater:
33 patienter blev inkluderet i forsøget – 16 i interventionsgruppen og 17 i kontrolgruppen. Der viste sig et
signifikant højere indtag af både energi og protein i interventionsgruppen, og de fik i gennemsnit opfyldt
deres behov for både energi og protein. Der blev ikke registreret forskel i HGS eller vægtudvikling. 2
måneder efter endt forsøg, registredes der signifikant flere tilfælde af genindlæggelser blandt
kontrolgruppen end i interventionsgruppen. Der var flere tilfælde af dødsfald i interventionsgruppen end i
kontrolgruppen, men ikke signifikant forskel.
Konklusion:
Studiet viser, at patienter på en medicinsk afdeling vil blive bedre ernæret med en fast afdelingsdiætist
ansat. Det viser dog mest noget om deres ernæring under indlæggelse, og resultaterne efter udskrivelse er
for usikre til at forudsige om det vil gøre en helbredsmæssig forskel for patienterne udover selve
indlæggelsen. Hvis det skal vises, skal der følges bedre op på patienterne efter udskrivelse.
2
1.2 Abstract Background and purpose:
Many patients admitted to the Danish hospitals suffer from malnutrition. In addition, identifying the
patients who are in ”nutritional risk” is very challenging, and should they be identified no nutrition plan is
prepared for these patients. Malnutrition leads to increased morbidity, increased risk of complications and
a longer hospitalisation period. Hence, there are financial incentives to achieving better nutrition of
admitted patients, and in addition it will help to ensure better quality of life and stronger health for the
individual patient.
Method:
This study is a randomised, unblinded parallel study. Two groups of patients have been formed in a medical
ward – one control group and one intervention group. The control group has been receiving the standard
nutritional therapy, taking place at the medical ward where the care giving personnel performs the
nutritional identification and guidance. A dietician specialist guided the intervention group, and patients
were followed and nutrition plans adjusted on an on-going basis, based on the dietician’s evaluations.
Patients’ diets as well as hand grip strength (HGS) and body weight were registered throughout the
admission period, and subsequently, difference protein- and energy intake as well as function level and
body weight was calculated to identify any differences between the two groups.
Results:
33 patients were included in the study – 16 in the intervention group and 17 in the control group. The study
revealed significantly higher intake of energy as well as protein with patients in the intervention group, and
on average their requirements for energy as well as protein were met. No differences in HGS or body
weight were proven. 2 months after the end of the study, significantly more re-admissions were registered
for patients in the control group compared to patients in the intervention group. More deaths were
registered in the intervention group than the control group, but not significantly.
Conclusion:
The study shows that patients at the medical ward would be better nourished, if a dietician specialist was
employed at the ward permanently. However, the results reflect most on the patients’ nutrition status
during the admissions and the results after discharge are too uncertain to predict whether it would make a
difference to the patients’ general health outside of the hospital admission period. In order to conclude on
this point, a more thorough follow up with the patients after discharge would be required.
3
2 Baggrund: Næsten 40 % af patienter indlagt på medicinske, gastroenterologiske og kirurgiske afdelinger er
underernærede. Mange af dem bliver slet ikke identificeret, og får derfor heller ikke udarbejdet
ernæringsplan (Rasmussen et al 2004). Størstedelen af de underernærede udvikler desuden et
yderligere vægttab under indlæggelse (McWhirter et al 1994).
Underernæring kan give mange problemer og er blandt andet forbundet med øget sygelighed,
øget risiko for komplikationer, længere indlæggelsestid, flere genindlæggelser og tidlig
institutionalisering (Brownie et al 2006, Elmståhl et al 1997, Sorensen et al. 2008, van Bokhorst-de
van der Schueren et al. 2005).
Flere randomiserede kliniske forsøg, har vist at en målrettet ernæringsindsats kan reducere
komplikationer, infektioner, dødelighed og indlæggelsestid (Stratton RJ et al 2003). Desuden har
sygdomsrelateret underernæring en signifikant betydning for økonomien på sygehusene. Det er
bevist, at underernærede patienter koster mellem 42 % og 102 % mere end ikke underernærede
(C. Castalver-Martin et al 2014)
Et tidligere studie har vist, at en intervention hvor et team med sygeplejerske og diætist har
gennemført ernæringsmæssig behandling blandt indlagte patienter, viser en signifikant forskel i
indtag af både energi og protein. Der ses desuden en forskel i indlæggelsestid – dog ikke en
signifikant forskel (Johansen et al 2004).
Nykøbing Falster sygehus er et akut sygehus som har ca 250 sengepladser, hvor der er ved at blive
udbygget med flere sengepladser over de næste par år.
På stort set alle sengeafsnit på sygehuset, varetager plejepersonalet den daglige
ernæringsmæssige behandling. Personalet har mulighed for at tilkalde en diætist fra medicinsk
ambulatorium, som kan komme og udarbejde en ernæringsplan til ekstra udsatte patienter.
Der er fem faste diætister ansat på Nykøbing Falster Sygehus. De er ansat under medicinsk
afdeling og sidder fysisk i medicinsk ambulatorium et godt stykke væk fra afdelingerne. Der er
ansat fire diætister på fuld tid og en på halv tid. De varetager ambulant diætbehandling af
patienter med kardiologiske sygdomme, diabetes patienter, gastroenterologiske patienter og
4
ernæringsterapi. Udover de ambulante patienter varetager diætisterne også ernæringsterapi på
sengeafsnittene, i det omfang de kan nå det.
Samtlige afdelinger (med undtagelse af den gastroenterologiske afdeling 130 og dialysen som har
egne diætister) på Nykøbing Falster sygehus, har muligheden for at rekvirere diætist fra
ambulatoriet ved behov. Ifølge den regionale retningslinje i Region Sjælland, er der et behov og et
grundlag for at tilkalde diætist, hvis en patient i ernæringsmæssig risiko ikke kan opnå min 75 % af
deres ernæringsbehov ved hjælp af vejledning fra personalet på afdelingen, ernæringsdrikke,
sondeernæring og parenteral ernæring (Region sjælland 2015).På grund af diætisternes travlhed
for nuværende, kan de dog kun tilkaldes i særlige tilfælde, og der kan ikke garanteres opfølgning.
På Nykøbing Falster Sygehus, er der ansat en afdelingsdiætist på afdeling 130 (gastroenterologisk
afdeling). Personalet på afdelingen, samt diætisterne på sygehuset, har alle en klar overbevisning
om, at patienterne på denne afdeling har en høj screeningsprocent, oftere får udarbejdet
ernæringsplaner (dette er bevist ved audit), men vigtigst af alt – bliver ernæret mere sufficient –
end patienter på afdelinger uden en afdelingsdiætist. Det er ikke tidligere målt, om det har en
effekt på patienternes energi og proteinindtag, at der er en fast afdelingsdiætist på afdeling 130.
Det er netop tesen, at en fast afdelingsdiætist på en afdeling vil have en positiv effekt på
patienters energi- og proteinindtag, som vil blive undersøgt i dette speciale, dog på en anden
medicinsk afdeling på Nykøbing F sygehus.
Til dette forsøg er der, i den periode projektet strækker sig over, ansat en afdelingsdiætist på en
lungemedicinsk afdeling (afdeling 230) på Nykøbing F sygehus. Der er under forsøget indsamlet
data på patienternes protein- og energiindtag samt på udviklingen af deres funktionsniveau ved
hjælp af HGS, samt på udviklingen af deres kropssvægt ved hjælp af BMI. Derudover er det
undersøgt om der ses forskel på genindlæggelse og dødelighed, hvis der er en diætist på
afdelingen.
Forsøget er tilrettelagt på baggrund af den skrevne protokol (se bilag 1). Under forsøget vil
deltagerne blive inddelt i to grupper – en interventionsgruppe og en kontrolgruppe – hvor
interventionsgruppen er den gruppe, der modtager vejledning fra diætist, og kontrolgruppen
modtager den diætetiske behandling, der hidtil er foregået på afdelingen af plejepersonalet.
5
Formålet med dette studie er at undersøge, om det afpejler sig på patienternes indtag af energi og
protein at have en diætist direkte på afdelingen, fremfor at diætisterne sidder i ambulatoriet og
kun kan tilkaldes ved særlige tilfælde. Dernæst er formålet at undersøge, om en diætist på
afdelingen har indflydelse på patienternes funktionsniveau ved hjælp af indsamling af data om
HGS og kropsvægt, samt at undersøge om en diætist på afdelingen har indflydelse på dødelighed
og genindlæggelse efter udskrivelsen.
2.1 Problemformulering
Har en klinisk diætist på afdelingen en indflydelse på proteinindtag og energiindtag blandt
patienter i ernæringsmæssig risiko?
Har en klinisk diætist på afdelingen en indflydelse på funktionsniveau, målt i HGS, hos patienter i
ernæringsmæssig risiko?
Har en klinisk diætist på afdelingen en indflydelse på kropsvægt hos patienter i ernæringsmæssig
risiko?
Hvilken effekt kan en klinisk diætist på afdelingen have på genindlæggelse og dødelighed blandt
patienterne i forsøget?
3 Metode Studiet er et randomiseret, ublindet parallel studie, hvor patienterne er inkluderet så snart de blev
indlagt på afdeling 230.
Projektet er klinisk forskning med humanbiologien som udgangspunkt - hvilket betyder, at
forskningen tager udgangspunkt i mennesker som forskningsobjekt (Simonsen 2002 s 23).
Studiet er ligeledes et kontrolleret klinisk forsøg, hvilket betyder at, der indsamles beviser, som
forsøger at bekræfte en vis teori. At studiet er kontrolleret, betyder at man har en kontrolgruppe,
der behandles som interventionsgruppen – bortset fra at kontrolgruppen ikke udsættes for det,
man ønsker at undersøge virkningen af (Simonsen 2002 s 56). I dette tilfælde er det, der ønskes at
undersøge, hvilken effekt en klinisk afdelingsdiætist har på patienters energi- og proteinindtag.
6
Der blev, som skrevet i indledningen, - oprettet to grupper på afdeling 230: en kontrolgruppe, hvor
den ernæringsmæssige behandling blev varetaget af personalet på samme måde som det foregår
nu, samt en interventionsgruppe, som diætisten på afdelingen vil varetog den diætiske behandling
af.
De patienter som opfyldte inklusionskriterierne (disse beskrives i afsnittet om inklusionskriterier
på s 28) ved indlæggelse blev spurgt om de ønskede at deltage. Hvis de samtykkede, blev de tildelt
enten interventionsgruppen eller kontrolgruppen.
Den randomiserede udvælgelse gør, at patientgruppen er repræsentativ for patientpopulationen,
da inddelingen er foreget helt tilfældigt.
Der er stratificeret for KOL ved randomiseringen.
4 Protokol Der blev skrevet protokol og den blev sendt til Videnskabsetisk Komité (VEK) i april 2015 (se bilag
1). VEK vurderede, at der ikke var tale om et sundhedsvidenskabeligt forskningsprojekt, men
tværtimod et kvalitetssikringsprojekt (se bilag 3). Da det således ikke var nødvendigt, er projektet
ikke godkendt af VEK.
Protokollen er fulgt på trods af dette, med undtagelse af de beskrevne protokolafvigelser, det var
nødsaget at foretage undervejs (se afsnittet om protokolafvigelser s 55).
5 Afdeling 230 på Nykøbing F sygehus I dette afsnit beskrives afdeling 230, som er den afdeling hvor forsøget er gennemført på. Der
beskrives kort hvilken type af patienter der er indlagt der, samt hvordan afdelingen fungerer rent
praktisk i den daglige drift. Ydermere, beskrives afdelingens personale kort.
Afdeling 230 er en lungemedicinsk afdeling med 20 sengepladser. Til tider kan der være en
belægning på op mod 23, når patienter placeres på gangen. De fleste patienter har en
lungesygdom – enten KOL eller pneumoni. Men der ligger også cancerpatienter, patienter med
sepsis, almen dårlig tilstand, dehydrerede patienter og patienter med urinvejsinfektion og andre
infektioner. En del af patienterne har mange andre problemer end bare de somatiske. Der er
7
mange patienter, der kommer fra en social baggrund, hvor der ikke er de store ressourcer at
trække på, med både tobaksmisbrug eller andet misbrug og med dårligt netværk og ensomhed.
Dette kunne naturligvis mærkes - både ved rekruttering og under selve forsøget - og det var med
til at besværliggøre processerne ved projektet.
Patienterne er inddelt i 3 grupper på afd 230 – rød, gul og blå gruppe. Hver gruppe har en
gruppeleder i form af en sygeplejerske, og den funktion går på turnus blandt afdelingens
sygeplejersker. Blå gruppe er en studieenhed, hvor der er sygeplejerske-elever og social samt
sundhedshjælper- (SSH) og social og sundhedsassistent- (SSA) elever fast i gruppen.
Der findes en ernæringsansvarlig på afdelingen, som er SSA. Der har tidligere været både en
ernæringsansvarlig SSA og en ernæringsansvarlig sygeplejerske, men der har været stor
udskiftning i funktionen som ernæringsansvarlig sygeplejerske, og da projektet blev gennemført,
var der ingen ernæringsansvarlig sygeplejerske på afdelingen.
Den ernæringsansvarlige på afdelingen skal sørge for at oplære personalet på afdelingen i
ernæringsscreening, samt foretage audit på området.
Udover selve sengeafsnittet på afdeling 230, er der også lungeambulatorium, hvor patienter med
lungesygdomme går til ambulant kontrol hos læge og sygeplejerske.
I den periode hvor data er indsamlet stod Nykøbing F sygehus, og derfor også afdeling 230, midt i
en masse ændringer. Afdelingen blev under dataindsamlingen, informeret af ledelsen, at der ville
ske ændringer på deres afdeling, og der var derfor en masse usikkerhed om fremtiden, som vi
(forsøgslederen og den kliniske afdelingsdiætist) mærkede til undervejs i processen.
Afdelingen består af en fast gruppe sygplejersker og SSA´er, som har været på afdelingen i mange
år. Derudover ses der en gruppe, ligeledes sygeplejersker og SSA´er, med større udskiftning. Det er
tydeligt at den faste gruppe har en hel fast rutine hvorpå de gør tingene, og at det er en travl og
fasttømret afdeling at komme ind på, både for os som besøgende, og for de andre nye på
afdelingen.
8
Der var stor interesse for vores projekt fra personalet på afdelingen, men naturligvis også en del
skepsis omkring hvad det var vi skulle, hvilket også kan have afstedkommet en følelse af frygt for,
at vi kom for at måle på om de ”gjorde det godt nok”.
Ideen med projektet, har fra starten været at undersøge, om man ved at ændre organiseringen af
diætister, således at der er en fast diætist på afdelingen, kan optimere ernæringen blandt
patienter i ernæringsmæssig risiko på en medicinsk afdeling. Der har naturligvis ikke tidligere
været ansat en afdelingsdiætist på afdeling 230, og afdelingsdiætisten, som har været tilknyttet
dette forsøg, startede samtidig med at forsøget startede.
6 Tavlemøder og KPI på afdeling 230 Hver tirsdag morgen har samtlige afdelinger på sygehuset ”tavlemøder”, hvor der tages forskellige
områder op og der måles på disse. Disse tavlemøder foregår således også på afdeling 230.
Områderne der tages op og måles på, kaldes KPI og står for ”key performance indicator”. Der vil
typisk være ca 3 KPI´er på en afdeling af gangen. En KPI bliver udvalgt på baggrund af, hvad der, i
samarbejde mellem personalet på afdelingen og ledelsen på afdelingen, findes relevant at måle på
og forbedre på den enkelte afdeling, og KPI´er er derfor forskellige fra afdeling til afdeling. Når der
er udvalgt en KPI, så sættes der ligeledes et mål. Det vil sige, at der sættes en procentsats som skal
opfyldes, for at målet kan siges at være nået. Der vælges en ansvarlig fra afdelingen for hver
område, som foretager målinger, og resultaterne fremlægges til tavlemøderne.
Da dette studie startede op på afdeling 230, havde ”ernæring” været en KPI et stykke tid inden.
Der blev målt på, om der blev ernæringsscreenet indenfor de første 24 timer af patienternes
indlæggelse. Selve opfyldelsesprocenten så som udgangspunkt flot ud lå på 100 % eller tæt på ved
samtlige tavlemøder, men der var et problem i den måde statistikken blev udregnet. Blandt andet
blev der ikke ikke målt i weekender, hvilket gav et skævt billede. Oplevelsen var, at der blev
screenet mindre i weekender, og at man mandag oplevede at mange patienter, - måske endda de
fleste, - ikke var screenede, hvis de var indlagt i weekenden, og som der derfor ikke var handlet
på. Der kunne ses nyindlagte patienter, der stort set intet havde indtaget over weekenden, fordi
de ikke var screenet, og der derfor ikke var opmærksomhed på dem.
9
Derudover var det problematisk, at der kun blev målt på om der blev ernæringsscreenet – ikke på
hvad der blev foretaget for at hjælpe patienter i ernæringsmæssig risiko, og om patienterne rent
faktisk fik noget at spise. Fokus var således på at indsamle data for at identificere et problem, men
ikke på om dette problem så blev afhjulpet og hvordan.
KPI´en om ernæring blev taget af tavlemøderne, da forsøget startede op – fordi det blev vurderet
at det ”gik godt”. Konklusionen på dette må være, at målet med at få ernæringsscreenet
patienterne i hverdagene blev opnået – men at der på baggrund af deres målinger ingen
information forelå om hvad der ellers foregik på ernæringsområdet, og om patienterne rent
faktisk fik opfyldt deres behov. Dermed var der behov for indsamling af yderligere data og videre
undersøgelser for at klarlægge ernæringssituationen på afdelingen – et behov som dette studie
forsøger at møde.
På trods af de mangler man kan påpege ved måden at måle på, så det ud til, at det faktum at
”ernæring” var en KPI, gjorde at der kom en større fokus på ernæring på afdelingen. Ernæring blev
et emne, der blev taget op hver tirsdag morgen, hvilket var positivt, idet det gav anledning til
diskussion og snak om emnet og det dermed var længere fremme i bevidstheden hos personalet
under det daglige arbejde. Screeningsprocenten var desuden højere i perioden end den tidligere
havde været (se afsnittet om audit s 11.)
7 Den danske kvalitetsmodel Den danske kvalitetsmodel blev indført i 2009, som et redskab der skulle være med til at sikre
gode patientforløb, således at patienterne oplever en forbedring og en ensrettethed af kvaliteten
af deres behandling. (IKAS 2013). Den danske kvalitetsmodel er ved at udfase, og skal ikke
benyttes i fremtiden. Den er beskrevet her, da studiet er gennemført i en tid, hvor den danske
kvalitetsmodel stadig var gældende.
Der har været 2 versioner af den danske kvalitetsmodel. Den første version udkom i 2009, og ved
udgangen af 2012 var alle offentlige sygehuse akkrediteret på baggrund af denne. Version 2
udkom i 2012. Denne version 2 havde langt færre standarder end version 1. Der beskrives ikke
yderligere om version 1, da denne forældet, og derfor ikke bruges som baggrund for akkreditering
eller audit længere.
10
Version 2 fra 2012 indeholder 82 standarder omhandlende forskellige områder: organisatoriske
standarder, generelle patientforløbsstandarder og sygdomsspecifikke standarder (IKAS 2013). De
beskrevne standarder skal der leves op til på alle sygehuse i Danmark, og det er på baggrund af
disse standarder, at sygehusene bliver akkrediterede. For samtlige standarder blev der i Region
sjælland udarbejdet retningslinjer, som alle afdelinger skulle følge, og der blev lavet audit for at
tjekke op på, om standarderne blev fulgt og levet op til.
Ud af de mange standarder, i version 1 af den danske kvalitetsmodel, er der én, der omhandler
ernæring. Denne standard hedder ”Ernæringsscreening, plan og opfølgning”. På baggrund af
denne standard blev der udarbejdet en retningslinje i Region sjælland. Denne retningslinje
beskriver, hvordan og hvornår der skal foregå ernæringsscreening for både indlagte og ambulante
patienter, og stipulerer at der skal udarbejdes ernæringsplan for patienter i ernæringsmæssig
risiko og monitoreres på patienterne, samt gøres tiltag, hvis de ikke indtager minimum 75 % af
deres behov (Region sjælland 2015 – se bilag 2). I afsnittet om retningslinjen herunder, beskrives
den yderligere.
Ved udgangen af 2015 udfasede man den danske kvalitetsmodel som vi kendte den tidligere. Fra
2016 er den danske kvalitetsmodel ikke længere gældende. Dog vil retningslinjerne, som er lavet
på baggrund af standarderne i den danske kvalitetsmodel, stadig bestå. I øjeblikket arbejdes der
på en ensretning af Region Sjælland og Region Hovedstadens retningslinjer i forbindelse med
sundhedsplatformen, som er i gang med at blive implementeret.
Selvom den danske kvalitetsmodel er ved at blive udfaset og der ikke længere akkrediteres på
baggrund af den, så gælder retningslinjerne lavet på basis af den, stadig. Når sundhedsplatformen
træder i kraft i Region Sjælland, kan der ske ændringer, men indtil da følges Region Sjællands
retningslinje stadig. Det er derfor stadig de mål man søger at opnå på Nykøbing F. Sygehus, og
derfor de mål, som bruges som reference i dette studie.
7.1 Retningslinjen ”Ernæringsscreening-, plan og opfølgning for voksne”
Retningslinjen om ernæringsscreening, - plan og opfølgning for voksne i Region Sjælland (se bilag
2) beskriver, hvorledes patienter i ernæringsmæssig risiko skal identificeres og behandles på
afdelingerne på Region Sjællands sengeafsnit. Med hensyn til reglerne omkring
ernæringsscreening, er retningslinjens forskrifter fulgt ved forsøget. Det beskrives at alle patienter
11
som er forventet indlagt over 72 timer, skal screenes indenfor 24 timer. Selve metoden til
ernæringsscreening udspecificeres i afsnittet om ernæringsscreening på s 25.
Patienter der er identificeret som værende i ernæringsmæssig risiko, skal have lagt en
ernæringsplan – hvilket betyder, at der skal tages stilling til deres energi- og proteinbehov og
deres kostform (normalkost, sygehuskost, kost til småtspisende eller andet).
Derudover skal der foretages kostregistrering på patienterne i ernæringsmæssig risiko, og der skal
handles, hvis de ikke opnår minimum 75 % af deres behov inden 4 dage.
Ved handling forståes enten supplering med sondeernæring eller parenteralernæring eller
berigelse af maden, og i yderste tilfælde tilkaldelse af en diætist fra ambulatoriet.
Der foretages flere gange årligt audit på området på de medicinske afdelinger for at se om målene
og retningslinjen opfyldes. Audit er intern, og foretages af den kliniske udviklingssygeplejerske på
medicinsk afdeling.
7.2 Audit
Der bliver, som nævnt, udført intern audit på ernæringsområdet, flere gange årligt i henhold til
retningslinjen, på alle medicinske sengeafdelinger. Der bliver målt på, om der er foretaget primær
ernæringsscreening, om der er foretaget sekundær ernæringsscreening på patienter i
ernæringsmæssig risiko og på, om der er udarbejdet ernæringsplan for patienter i
ernæringsmæssig risiko. Det nyeste er, at der også bliver målt på, om patienterne efter 4. dagen af
deres indlæggelse, opfylder minimum 75 % af deres behov, men denne måling er man først startet
med efter at dette studie er gennemført, og der forefindes derfor ingen resultater eller målinger af
dette før forsøgets start.
Følgende afsnit vil beskrive en intern audit foretaget i oktober 2014. Senere i opgaven,
gennemgåes en audit fra foråret 2016 – altså efter forsøget foregik. En opfølgende audit, foretaget
efter forsøget er gennemført, er beskrevet i opgaven på grund af, det er interessant at se på om
afdelingens personale har forbedret deres screeningsprocent og opfyldelse af de øvrige krav, efter
studiet har været gennemført, og der i den forbindelse har været mere fokus på ernæring. Eller
om status er den samme som inden studiets opstart. Audit fra foråret 2016 er beskrevet i afsnittet
”Intern audit forår 2016” på s 56.
12
I oktober 2014 sås der en tydelig forskel fra afdeling 130, som har en fast afdelingsdiætist, kontra
de øvrige medicinske afdelinger. Afdeling 130 var den eneste afdeling, der udfærdigede
ernæringsplaner til 100 % af de patienter, der var i ernæringsmæssig risiko. Flere af de andre
afdelinger udfærdigede ernæringsplaner til 0 % af patienterne i ernæringsmæssig risiko. På
afdeling 230, hvor studiet blev gennemført, var der en primær ernæringsscreeningsprocent på 50
%, en sekundær ernæringsscreeningsprocent på patienter i ernæringsmæssig risiko på 33,33 % og
de udfærdigede ernæringsplan til patienterne i ernæringsmæssig risiko i 0 % af tilfældene.
Denne store forskel fra afdeling 130 til de øvrige afdelinger, kan med stor sandsynlighed tilskrives,
at der er en fast afdelingsdiætist på afdeling 130.
Afdeling 100 130 200 230
Ja % Ja % Ja % Ja %
Er der dokumentation for primær
ernæringsscreening ?
50 70 70 50
Er der dokumentation for sekundær
ernæringsscreening?
22,22 83,33 14,28 33,33
Er der dokumentation for, at der er udarbejdet
en ernæringsplan for patienten i
ernæringsrisiko?
11,11 100 0 0
Audit i 2014 er lavet på baggrund af den danske kvalitetsmodel. Der blev ikke registreret hvor
meget patienterne indtog af deres behov for energi eller protein.
Med så stor forskel i screeningsprocent og i udarbejdede ernæringsplaner, kan man have en
hypotese om, at der også kan ses en forskel i indtag af energi og protein, på henholdsvis en
afdeling med eller uden en afdelingsdiætist. Når der er udarbejdet er næringsplan, vil der
autmatisk være mere fokus på patientens indtag af energi og protein. Patienten vil med stor
13
sandsynlighed få serveret den ordinerede diæt der er ordineret ved en plan, og der vil være større
chance for at patienten opnår sit behov, end hvis der ikke er udarbejdet en plan.
Man kan under alle omstændigheder konkludere, at der er mulighed for at opnås forbedring på
afdeling 230 – både hvad angår primær- og sekundær ernærigsscreening samt på udarbejdelse af
ernæringsplaner, udfra disse resultater fra oktober 2014.
I den interne audit fra foråret 2016, bliver der udover de 3 ovenstående spørgsmål, også spurgt
ind til, hvor mange patienter i ernæringsmæssig risiko, der indtager 75 % af deres behov eller
derover, på 4. dagen af deres indlæggelse, samt om der er medgivet anbefalinger om ernæring til
hjemmeplejen ved udskrivelse.
8 Patientgrupperne på afdeling 230 I nedenstående afsnit er de patientgrupper/de sygdomme der oftest ses på afdeling 230 beskrevet
– disse inkluderer således de patienter, som medvirkede i studiet. Ydermere er beskrevet
patienternes fysiologiske udfordringer ved sygdommen og deres ernæringsmæssige behov og
udfordringer.
Først er sygdommen KOL (kronisk obstruktiv lungesygdom) beskrevet, dernæst cancer og til slut
stressmetabolismen og adapteret vægttab og refeeding syndrom. De to sidstnævnte grupper er
ikke en bestemt type sygdom, men en tilstand patienterne kan befinde sig i – disse tilstande siger
meget om deres metabolisme, og om hvorledes de skal ernæres, og hvad vi skal tage højde for.
Sygdommene og tilstandene er beskrevet for at give et indblik i hvorfor, der eksempelvis er
stratificeret for KOL. Ydermere siger gennemgangen af de forskellige tilstande noget om,
baggrunden for hvorfor der eksempelvis skal regnes med højere energi og proteinbehov til
kritisk/akut syge, samt baggrunden for udregning af energibehov til de forskellige typer af
patienter, der deltager i studiet
8.1 Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL)
KOL er en sygdomstilstand karakteriseret ved nedsat lungefunktion, en ødelæggelse af lungevævet
samt emfysem. Sygdommen er ikke fuldt reversibel. Det menes, at ca. 430.000 danskere lever med
sygdommen, hvoraf 50.000 har den i svær eller meget svær grad (Nielsen et al 2015 s 4).
14
KOL opstår på baggrund af længerevarende udsættelse for giftige partikler og gasser. Det vil ofte
være rygning som er årsagen til KOL, hvilket gør sig gældende i ca 90% af tilfældene.
En af de typiskee patalogiske tegn på KOL er et øget antal goblet celler i slimhinden i bronkierne –
især i hovedbronkierne. Gobletcellerne er tætpakkede med slim, som de udskiller til slimhinderne i
bronkierne – især i de store bronkier.
Derudover ses der også emfysem, som betyder at lungevævets fibre, samt lungeblærerne
ødelægges (Frew og Doffman 2012 s 812-815 og Decramer et al 2016 s 6).
Grundet de giftige partikler, fra eksempelvis rygning, sker en aktivering i bronkierne og
bronkiolerne af de inflammatoriske og strukturelle celler (epitelceller og alveolære makrofager).
Dette forårsager en inflammationen og en yderligere øgning af de cytotoksiske t dræber celler
CD8+, samt neutrofiler, monocytter og lymfocytter (Rovina et al 2013 s 2).
Af disse celler er det især CD8 + -T-lymfocytter der findes i både de perifere luftveje og nedre
luftvejene hos patienter med KOL (Wang et al. 2013). De cytotoksiske celler forårsager en tilstand
af kronisk inflammation, der menes at forårsage strukturelle ændringer i luftvejene, luftvejs
obstruktion, og respiratoriske symptomer (Rovina et al 2013 s 3).
Inflammationen forårsager ar og fortykkelse af epitellaget i de øvre luftveje. De øvre luftveje er
det som påvirkes tidligst i forløbet, og ved et tidligt rygestop er dette reversibelt. Senere i
udviklingen af KOL påvirkes de nedre luftveje såsom luftrøret og selve lungerne og vejrtrækningen
begrænses. Denne proces er ikke reversibel ved et rygetop. Men man kan stoppe udviklingen af
sygdommen ved et rygestop. (Frew og Doffman 2012 s 812-815)
8.1.1 KOL i exerbation
Forværring af respiratoriske symptomer forekommer ofte hos patienter med KOL. Det kan udløses
af infektion med bakterier eller vira, miljømæssige forurenende stoffer eller ukendte faktorer.
Patienter med en virus eller bakteriel infektion får en reaktion med øget inflammation. Under
disse respiratoriske forværringer, også kaldet KOL i exerbation, ses der et reduceret udåndingsflow
og derved den tiltagende dyspnø (Decramer et al 2016 s 7).
15
8.1.2 Andre komplikationer ved KOL
En metaanalse baseret på indsamling af data fra store internationale studier viser, at risikoen for
hjerte-kar sygdomme (iskæmisk hjertesygdom , hjertearytmi , hjertesvigt , sygdomme i
lungekredsløbet og arterie sygdomme) er op mod fem gange så høj blandt patienter med KOL. De
underliggende patofysiologiske mekanismer, der er ansvarlige for øget kardiovaskulær risiko
blandt KOL patienter, er fortsat uklare , men det er muligt, at det skyldes arteriel stivhed ,
inflammation og endotel dysfunktion (Cazzola et al 2015 og Chen et al 2015).
Derudover ses der oftere knogleskørhed, dårlig ernæringstatus,anæmi, søvnproblemer, diabetes,
metabolisk syndrom, angst/depression og lungekræft blandt patienter med KOL end blandt den
øvrige befolkning (Brinchault et al 2015 s 2).
8.1.3 Ernæring til KOL patienter
Der er stor forekomst af underernæring blandt KOL patienter. Blandt indlagte patienter er det
mellem 30 og 60 % af KOL patienter der er underernærede. Årsagerne til underernæring er
eksempelvis nedsat appetit og nedsat kostindtag, samt besvær med spisning pga dyspnø. Der kan
derudover ses bivirkninger fra medicin der påvirker appetitten, såsom mundtørhed, svamp og
opstipation (Nielsen et. al. 2015 s 4).
Underernæring ses oftest hos patienter med svær eller meget svær KOL.
Der er flere studier der viser, at der er et markant øget behov for energi og protein for KOL
patienter, hvorved det besværliggøres at patienterne opnår deres reelle behov. Det har dog ikke
været muligt at finde det præcise tal for, hvor meget man skal regne med at deres behov er øget.
Ifølge de mest gængse tabeller, og også i følge den tabel der bruges på Nykøbing F. Sygehus
(nutricias lommeguide), vil KOL-patienter, som er i en stabil fase af sygdommen, have en stress-
faktor på 1,1 og KOL-patienter med KOL i exacerbation have en stressfaktor på 1,2. Der ses dog
mere ny viden, der siger at deres behov kan være langt højere, og der er i dag ingen konsensus om
en fast anbefaling til udregning af KOL-patienters energibehov (Nielsen et al, 2015 s 11).
Derudover påvirker de inflammatoriske processer balancen mellem proteinsyntese og
nedbrydning af proteiner, således at nettoresultatet hos patienter med KOL som taber sig, bliver
proteinnedbrydning med tab af muskelmasse (Nielsen et al., 2015 s 4).
16
Det accelererede tab af muskelmasse er særligt udtalt ved akut exacerbation, hvor organismen er
præget af yderligere stressmetabolisme på grund af et øget inflammatorisk respons. I perioder
med akut exacerbation, vil der derfor være behov for endnu mere energi og protein.
Dødeligheden blandt underernærede er højere, og en vægtøgning nedsætter risikoen for død. Den
optimale BMI for kol patienter er mellem 25-30.
Det anbefales at KOL patienter får små og hyppige måltider fordelt over dagen. Derudover
anbefales det at måltiderne indeholder en lav mængde kulhydrat og meget fedt, da dette er vist
påvirker vejrtrækningen i mindre grad (Nielsen et al 2015 s 4-6).
Grundet KOL patienters udfordringer med et højere energi og proteinbehov, samt påvirkning af
vejrtrækningen der besværliggør fødeindtag, kan det være en udfordring at ernære dem sufficient.
Dette er baggrunden for at der er startificeret for KOL i forsøget.
8.2 Cancer
Der indlægges de fleste typer af cancerpatienter på afdeling 230, og der vil derfor ikke blive
beskrevet en bestemt form for cancer sygdom i dette afsnit. Der ses både lungecancer,
brystcancer og andre former for cancer, samt cancer der er metastaserende.
Cancerceller udvikler sig, hvis DNA bliver beskadiget og muterer, og det ikke kan repareres af de
normale mekanismer. Hvis DNA-skaden ikke kan repareres, giver det mutationer, der kan ændre
sekvensen i det enkelte gen. Disse mekanismer der reparerer skader på DNA, kan variere fra
person til person. Eksempelvis er der en gruppe af mennesker, med det der kaldes xeroderma
pigmentosum (XP), som har betydelig højere risiko for hudcancer ved påvirkning af UV-stråler –
simpelthen fordi at strålerne forårsager UV-skader, og at de ikke er i stand til at reparere dem
(Cohen og Arnold 2011, s 445).
Cancer kan også opstå, hvis de proteiner, der normalt styrer reguleringen af gener, ændrer sig. En
cancercelle er som udgangspunkt en normal celle, hvor enkelte gener er reguleret anderledes end
normalt. En cancercelle kendetegnes ved at kunne dele sig uhindret (Gallagher et al 2012 s 431-
432).
17
I vores krop foregår der konstant celledød, og der dannes nye celler, og for at opretholde
kroppens funktioner, må der være nogenlunde ligevægt mellem disse. Nye celler dannes ved, at
en celle kopierer sit DNA og efterfølgende deles for at blive til to identiske celler. Gamle celler, der
er beskadiget eller af andre grunde ikke kan bruges mere, dør typisk ved apoptose –
programmeret celledød. Apoptose sker når celler kollapser, strukturerne nedbrydes, DNA i cellen
fragmenteres, og resterne optages af nærliggende celler uden at skade omkringliggende væv. Der
er påvist sammenhæng mellem apoptose og cancer udvikling, på den måde, at hvis apoptose ikke
foregår når celler og DNA bliver skadet, så kan cancer udvikles og dele sig videre og sprede sig
(Hanahan og Weinberg 2011 s 415).
8.2.1 Ernæring til cancer patienter
Der er forskellige typer af cancer, hvor underernæring ses oftere end hos andre. Patienter med
cancer i pancreas eller maven, har en høj forekomst af underernæring på over 80 %, hvorimod
patienter med sarkomer (cancer der stammer fra bindevæv og knogler), brystkræft og
hæmatologisk cancer har den laveste forekomst af underernæring (31-40 %).
Men iblandt en gruppe af patienter med forskellige typer af cancer, vil 40 % vise sig at være
underernæret. Ernæringen har stor indvirkning på cancer patienters mulighed for overlevelse,
livskvalitet og respondering på behandling.
Der vil være forskel fra patient til patient og fra cancer type i forhold til patienternes metabolisme.
Nogle af dem vil have en metabolisme svarende til stressmetabolisme (forklares i afsnittet af
samme navn lige herunder), hvorimod andre vil have normal basalstofskifte. Dette projekt er ikke
gået ind i de forskellige typer af cancer, når der er udregnet energiniveau, og det vil derfor heller
ikke blive beskrevet yderligere her.
Fælles for cancer patienter i ernæringsmæssig risiko er, at der ofte kan være behov for
supplement i form af orale tilskud, sondeernæring eller parenteral ernæring, og at der er tale om
stressmetabolisme, som der skal tages højde for i udregning af energiniveau (Schattner og Shike
2006 s 1291-1300). Cancer er beskrevet her, med det formål at, give en baggrund for patienternes
udfordring med at indtage sufficient, samt forklare at der ofte ses stressmetabolisme blandt
cancerpatenter, som der skal tages højde for, når patienterne ernæres under projektet.
18
8.3 Patienter med stressmetabolisme
Ved stress og sygdom ændres hele metabolismen. Denne forandrede tilstand kaldes
stressmetabolisme. På afdeling 230, bliver der indlagt et stort antal patienter hvor der er opstået
et traume eller en kritisk sygdom. I disse tilfælde vil kroppens homeostase, metabolisme og
hormonudskillelse blive påvirket. Kroppen vil forsøge at lave en adativ respons til den nye tilstand i
kroppen, hvilket er nødvendigt for at opnå den homeostase som kroppen altid vil tilstræbe at nå
(Preiser et al 2014).
Kroppen kan, ved hjælp af den adaptive respons, selv sikre tilstrækkelig med energi og aminosyrer
til at livsvigtige funktioner kan opretholdes – i en kortere periode. I tidligere tider var denne
respons nødvendig for overlevelse, hvis der skete et traume langt fra hjælp. I nutiden, hvor vi har
gode sygehuse og faciliteter til at hjælpe efter et traume, er det dog til diskussion om
stressmetabolismen er hensigtsmæssig for overlevelse på sigt for patienten.
Den metaboliske reaktion på stress indebærer en neuroendokrin og en inflammatorisk
komponent.
8.3.1 Den neuroendokrine komponent
Den neuroendokrine komponent udløses i hypothalamus, i hyposen, i binyrebarken og
binyremarven. I den paraventrikulære kerne i hypothalamus udskilles hormoner, som er med i
mange af kroppens reguleringsmekanismer, bl.a. hormonet vasopressin, som nedsætter diuresen
(Preiser et al 2014), samt CRH (corticotropin releasing hormone). Når CRH når til hypofysen, vil det
regulere og stimulere udskillelsen af ACTH (adreno corticotropien hormone) ved at det bindes til g-
proteinkoblet receptorer. ACTH når derefter via blodbanen binyrerne, hvor det via sine egne
receptorer, stimulerer til frisættelse af kortisol, adrenalin og noradrenalin. (Hansen et al 1999)
19
Presier et al. 2014
Adrenalin og kortisol stimulerer bugspytkirtlen til frigivelse af glukagon, og ved stressmetabolisme
ses der derfor en generel stigning af de katabole hormoner adrenalin, noradrenalin, kortisol og
glukagon. Samtidig ses der et fald af det anabole hormon insulin, som vil blive beskrevet senere.
Stigningen af de katabole hormoner stiger liniært med sygdomsgraden eller traumet. (Kondrup
2004) og dette hormonelle respons øger glykolysen i leveren og sikrer en større
glukoseproduktion, samt øger glukoneogenesen. Ved glukoneogenese dannes der glukose ud fra
enten laktat, aminosyrer eller glycerol. Når der dannes glukose udfra kroppens aminosyrer vil der
blive tæret på kroppens muskler ved stressmetabolisme (Hessov 2004 s 17).
Den øgede koncentration af de katabole hormoner vil fremme lipolysen, hvorved der spaltes fedt
til glycerol og frie fedtsyrer. Glycerol vil ligeledes kunne benyttes i glukoneogenesen, og derudover
kan de frie fedtsyrer benyttes som energi. Laktat som også kan benyttes ved glukoneogene dannes
under glykolyse og det udstedes fra pyruvat reduktionen (Preiser et al 2014).
Faldet af hormonet insulin pga hæmmet indulinafgift i pancreas, og stigningen af dannelse af
glukose samt at der også ses en insulinresistens ved stressmetabolisme, udløser et hyperglykæmi
20
ved traume/kritisk sygdom(Hessov 2004 s 17). For at kroppen skal kunne optage og have effekt af
den dannede glukose, kan det være nødvendigt at tilføre insulin.
8.3.2 Den inflammatoriske komponent
Den inflammatorise komponent udløses via neutrofile leukocytter og makrofagers påvirkning af
bla endotelceller. Vigtige faktorer i den inflammatoriske proces er akutfaseproteinerne interleucin
1 (IL-1), tumor nekrosefaktor (TNF) og Interleucin 6 (IL-6) (Preiser et al 2014). De er alle cytokiner
som udskilles i blodbanen fra lokale inflammatoriske celler. TNF er en cytokin som udskilles
primært fra monocytter og makrofager og som forårsager øget udskillelse af stresshormoner,
temperaturstigning og øget akutfaseproteinsyntese. Højt TNF indhold i blodet ses ved bakteriel
infektion, sepsis og AIDS. Endotoxin, som er en bakteriel toxin og som stammer fra bakteriel
liposaccharider, vil øges af TNF. Endotoxin er en del af den ydre membran af en gram negativ
bakterie og endotoxin kan påvirke vores helbred i negativ retning ved at forårsage feber, levt
blodtryk og ildebefindende (Shils et al 2006 s 1389-1390).
Samlet set, når disse cytokiner frigives til blodbanen, er de med til at forårsage bla perifær
insulinresistens, anoreksi, vægttab og øget proteinnedbrydning (Hessov 2004 s 131).
8.3.3 Ændring i metabolismen under stress
Metabolismens hastighed øges under stress, og basalstofskiftet stiger generelt. Der er diskussion
om hvor meget det stiger og hvor i forløbet under traume og sygdom. Det er umuligt at sige regne
et helt præcist energi og proteinbehov ud til syge patienter medmindre der bruges indirekte
kalorimetrie til at udregne behov. Det menes at basalstofskiftet stiger lidt lige ved opstået sygdom,
og derefter stiger yderligere indtil patienten er kommet sig helt over sin sygdom. Når vi ser på,
hvilke substrater der benyttes i de forskellige faser, så vil kroppen forbruge mest kulhydrat lige
efter traume/kritisk sygdom. Kort tid efter vil kroppen have et stort behov for protein og dette vil
fortsætte indtil patienten er kommet sig helt over sygdom/stress (Preiser et al 2014).
Når kroppen har et øget behov for kulhydrat lige efter traume/sygdom, vil kroppens egne depoter
af kulhydrat hurtigt blive opbrugt. Hvis der ikke tilføres energi, vil kroppen være nødsaget til at
skaffe det fra andre depoter i kroppen. Der dannes glukose udfra glukoneogenese, som er en
nydannelse af glukose udfra aminosyrer, og som finder sted i cellerne i leveren og i mindre grad i
nyrerne (Preiser et al 2014).
21
Hvis der ikke tilføres tilstrækkeligt med proteiner, vil resultatet være en nedbrydning af
skeletmuskulatur. Ved mangel på energi kan kroppen delvis tilpasse sig ved at spare energi, f.eks.
ved at reducere hastigheden af proteinomsætningen. Det er vigtigt, at patienten indtager
tilstrækkeligt med protein, da proteiner kontinuert nedbrydes og opbygges i organismen. Ved
manglende indtagelse, tæres der på organismens egne proteiner og derved på muskelmassen,
samt organismens modstandskraft over for f.eks. infektioner reduceres betydeligt.
På baggrund af denne viden, regnes der med en stressfaktor, som man ganger energibehovet
med, for at sikre sig at patienten får energi og protein nok. De forskellige stressfaktorer vil blive
uddybet under afsnittet om udregning af energi og proteinbehov (s 30).
Denne viden om stressmetabolisme, og hvad der sker i kroppen ved sygdom, er meget vigtig når
der, som i dette forsøg, udregnes energi og proteinbehov til syge mennesker.
8.4 Patienter med adapteret vægttab og refeeding syndrom
I dette afsnit forklares begrebet adapteret vægttab og refeeding syndrom. Patienter af denne type
vil ligeledes kunne mødes på afdeling 230.
8.4.1 Adapteret vægttab
Patienter med adapteret vægttab er patienter, der har tabt sig i vægt over længere tid, typisk
mere end 2 måneder.
Manglende næringsindtagelse, medfører hormonelle ændringer, og der adapteres til fasten. Pga.
den ringe indtagelse af føde falder blodglukose, og der dannes derved mindre insulin, og en øgning
i glukagon for at forhindre hypoglykæmi. Resultatet af disse ændringer er, at blodglukose falder og
udnyttelse af glukose i fedt og muskelvæv falder – alt sammen for at sikre at der er glukose til
hjernen. Der tæres på aminosyrer fra musklen, som bruges til glykoneogenese og derved dannelse
af glukose. Lipolysen stiger for at mobilisere energi fra fedtdepoterne.
Samtidig med dette, så begynder basalstofskiftet at falde. 14 dage efter fasten er påbegyndt, vil
basalstofskiftet være ca. 30 % under det normale.
Der ses kun et lille glykogendepot i leveren, og dette er opbrugt indenfor det første døgn af fasen.
Derefter accelerer den før omtalte glukoneogenese for at danne glukose udfra aminosyrer (oftest
alanin), laktat, pyrovat og glycerol. Senere i fasten træder nyrerne frem og deltager aktivt i
22
glukoneogenesen, og her har aminosyren glutamin en vigtig rolle. Senere i fasten, skal der dannes
mindre glukose til hjernen, fordi der dannes ketonstoffer, som vil bidrage med energi til hjernen.
Ketonstofferne beta-hydroxysmørsyre og aceteddikesyre er slutprodukter af den intracellulære
beta-oxidation af fedtsyrerne. I den første uge af fasten øges disse voldsomt og i løbet af to til fire
uger, vil ketonstoffer dække 50 % af hjernens energiforbrug. Kroppen vil altså adaptere til de nye
omstændigheder og finde andre måder at finde energi til organerne, således at proteintabet og
vævstabet vil mindskes markant senere i fasten fremfor i starten af fasen, hvor der vil være stort
tab (Hessov 2004 s 12-14).
8.4.2 Refeeding syndrome
Refeeding syndrom kan opstå ved opernæring af patienter med adapteret vægttab. På grund af
den øgede metabolisering af fedt og protein fra fedtvæv og muskelvæv ved faste, sker der et
intracellulært tab af elektrolytter - især fosfat. De intracellulære tab vil ikke ses i en blodprøve, da
disse kun viser plasmaindhold af elektrolytterne. Foruden fosfat, drejer det sig også om natrium,
kalium og magnesium.
Når der tilføres næring til personer der har fastet i lang tid, og som har opnået et adapteret
vægttab, vil der ske et hurtigt skift fra fedt- til kulhydratforbrænding, hvilket betyder, at
insulinsekretionen øges og cellernes absorption af kalium stimuleres (Na-kalium pumpen).
Magnesium fungerer desuden som co-faktor i processen, hvor også fosfat trækkes med ind. Det
samlede resultat af dette betyder et kraftigt fald i plasmaelektrolytkoncentrationerne.
23
Fosfat indgår bla i fosfolipider, nukleinsyrer og ATP og er en meget vigtig del i stort set alle
intracellulære processer. Hypofosfatæmi kan give akut hjertesvigt,respirationssvigt, kramper,
coma og pludselig død.
Plasmakoncentrationen af kalium forbliver som oftest normal, selvom der er intracellulær mangel,
men ved opernæring vil stigning af insulinniveauet bevirke, at kalium pumpes ind i cellerne og væk
fra plasma.
Ved en langvarig faste kan der forekomme en betydelig intracellulær dehydrering. Når der så
opernæres med bl.a. glukose, så sker der et fald i udskillelse af vand og natrium. Samtidig tilføres
der yderligere natrium med kosten, som kan forårsage ødemer.
Magnesium er nødvendig for optimal cellefunktion. Den er co-faktor for mange enzymatiske
processer – herunder ATP produktion. Hypomagnesiæmi giver symptomer fra
centralnervesystemet, muskler, mavetarmkanalen og hjertekar-systemet (Martinsen 2009 s 29-
32).
8.4.3 Opernæring af patienter
Ikke alle patienter der opernæres udvikler refeeding syndrom. I nedenstående tabel ses, hvilke
grupper der er i høj risiko for at udvikle refeeding syndrom.
(Martinsen 2009 s 31)
Det er stadig ingen sikkerhed for, hvem der udvikler refeeding syndrom, og det er derfor vigtigt at
monitorere på elektrolytterne på patienterne med risiko for refeeding syndrom.
24
Det anbefales, at der opstartes meget langsomt med opernæringen hvis der er risiko for refeeding
syndrom. Der er forskellige bud på, hvor langsomt der bør opstartes, og det beror også på en
individuel vurdering. Det anbefales dog at opstarte med 20 kcal per kg per dag stigende over de
næste 5-7 dage. Der bør gives thiamintilskud. Patienter med risiko for at udvikle refeeding
syndrom bør følges tæt af en klinisk diætist eller anden fagperson med viden herom, og der bør
udarbejdes individuel diætplan. (Martinsen 2009 s 31).
Det er vigtigt med viden om refeeding syndrom, i forbindelse med udregning af energi og
proteinbehov til de patienter af denne type, som mødes i projektet. Det bør tages med i
overvejelserne når man læser resultaterne, hvorfor disse patienter ikke opnår 100 % af deres
behov med det samme, samt at det kan påvirke resultaterne i negativ retning.
9 Audit inden opstart af studiet: 4 uger inden selve studiet blev påbegyndt, gennemførte forsøgslederen en før-audit. Dette skete
lige inden opstart af selve dataindsamligen, og det er derfor en del af selve specialet. Der blev målt
på proteinindtag på tilfældige patienter i ernæringsmæssig risiko på afdeling 230.
Der blev målt på 16 tilfældige journaler på afdeling 230. Alle journalerne, der blev brugt var fra
patienter i ernæringsmæssig risiko, og der blev udført kostregistrering. Der blev målt på
patienternes indtag af protein på baggrund af kostregistreringerne. Dette blev gjort for at
haveeksisterende information at sammenligne med efter endt data indsamling. Ved et sådant
forsøg, er der en risiko for, at personalet på afdelingen kan blive inspireret af afdelingsdiætisten
mens studiet forløber, og at der derved ville kunne måles en ”falsk” forbedring i kontrolgruppen, i
forhold til hvordan det så ud inden opstart af studiet. Derfor denne audit inden opstart, for at
have et resultat, som bruges til sammenligning med kontrolgruppen efter endt dataindsamling.
Proteinindtaget er målt i gram pr kg pr dag, og håbet er, at der ikke er signifikant forskel på
proteinindtag ved før-audit og i kontrolgruppen. På den måde sikres det, at personalet ikke er
blevet påvirket af vores tilstedeværelse på afdelingen og det pludselige fokus på ernæring. Hvis
der er signifikant højere indtag af protein i kontrolgruppen end ved før-audit, vil personalet være
blevet påvirket af den store fokus på ernæring, der kommer når forsøget forløber på afdelingen.
Optimalt set, er indtaget i de to grupper tæt på identisk.
25
10 Identifikation af patienter i ernæringsmæssig risiko
10.1 Ernæringsscreening
Patienter, der kan være mulige deltagere i forsøget, skal være i ernæringsmæssig risiko. Måden
man identificerer patienter i ernæringsmæssig risiko er, ved at benytte ernæringsscreening som
værktøj. På Nykøbing Falster sygehus ernæringsscreenes alle patienter, der forventes indlagt over
72 timer, elektronisk indenfor 24 timer efter indlæggelse. De screenes efter den regionale
retningslinje i Region Sjælland ”Ernæringsscreening, -plan og opfølgning for voksne (somatik)” (se
bilag 2).
Screeningen er kontrueret på baggrund af Nutritional risk screening NRS-2002 (Kondrup et al
2003) (se bilag 4). Der foretages først en primær screening, hvor der svares på 4 spørgsmål:
1. Har patienten et BMI på under 20,5?
2. Har patienten haft et vægttab indenfor de seneste 3 mdr.?
3. Har patienten haft et nedsat kostindtag den seneste uge?
4. Er patienten svært syg?
Hvis der kan svares ja til bare ét spørgsmål, så foretages der en sekundær screening.
Ved sekundær screening, gives der en score på baggrund af ernæringstilstand og patienternes
sygdom. Er scoren på 3 eller derover er de i ernæringsmæssig risiko. Det skema, der benyttes til at
give score ved sekundær ernæringsscreening, ses nedenfor.
26
Ernæringstilstand A Stress metabolisme (eksempler) B
Grad
0
Normal ernæringstilstand
Grad
0
Normale behov
Grad
1
Vægttab mellem 5 % og 10 % indenfor de
sidste 3 mdr. og/eller kostindtagelse mellem
50 % og 75 % af det skønnede behov indenfor
den seneste uge
Grad
1
Kroniske medicinske sygdomme:
Levercirrose, nyre indsufficiens, cancer
patienter, kronisk prægede patienter,KOL,
diabetes, dialyse
Mindre kirurgiske indgreb:
Collum femeris fraktur, colecystektomi,
laparoskopiske operationer
Grad
2
Vægttab mellem 10 % og 15 % inenfor de
sidste 3 mdr. og/eller BMI mellem 18,5 og
20,5 og /eller kostindtagelse mellem 25 %
og 50 % af det skønnede behov indenfor
den seneste uge
Grad
2
Medicinske sygdomme:
KOL i exacerbation, geriatriske patienter med
langvarig sygdom, postoperative svære
inflamationer, tarmsygdomme med feber
Ved større kirurgiske indgreb
Grad
3
Vægttab mere end 15 % indenfor de sidste 3
mdr og /eller BMI under 18,5 og/eller kost-
indtagelse mindre end 25 % af det skøn-
nede behov indenfor den seneste uge
Grad
3
Større apoplexier, sepsis, intensivpatienter,
knoglemarvstransplantationer, kranietraumer,
>50 % forbrændinger.
Hvis alder er 70 eller derover tillægges 1 point for alder.
Allerede ved opstart af før-audit på afdelingen tog forsøgslederen og afdelingsdiætisten over og
varetog alle ernæringsscreeninger, rescreeninger og vejninger.
27
Alle patienter, der blev screenet til at være i ernæringsmæssig risiko, blev vejet mandag, onsdag
og fredag, og alle patienter på afdelingen blev re-screenet om mandagen.
Forsøgslederen og afdelingsdiætisten overtog alle opgaver omhandlende ernæringsscreening og
vejning af samtlige patienter - velvidende at personalet kunne udvikle dårlige vaner mens
projektet forløb. Der var en risiko for, at de ville blive forvent med at der blev ernæringsscrenet og
vejet for dem, og det dermed ville blive svært for dem at overtage opgaven igen efter projektet
var slut.
Denne risiko var imidlertid nødvendig, da det var af stor vigtighed at alle patienter blev screenet
ens og korrekt, hvorfor screening blev foretaget af forsøgsleder og afdelingsdiætist, således at alle
mulige deltagere var udvalgt korrekt, for dermed bedst muligt at sikre validiteten af
forsøgsresultatet.
10.2 Albumin som indikator for underernæring
En stor del af personalet på afdeling 230 , definerer en dårlig ernæringsstatus ved identifikation af
lav albumin. Albumin er beskrevet her, for at forklare hvorfor albumin ikke kan benyttes som
indikator for underernæring og hvorfor der ikke er målt på albumin i dette forsøg.
Albumin er et frit protein i blodet. Albumin fungerer som et bæremolekyle og transporterer
fedtsyrer, mineraler og hormoner rundt i kroppen, og det er samtidig med til at opretholde det
onkotiske tryk i kapillærerne. Det onkotiske tryk er en slags osmotisk pres der udøves af proteiner
– og især albumin.
Mere end 50 % af den samlede pulje af albumin er placeret i det ekstravaskulære rum, og kun ca 5
% af vores albumin er fremstillet af leveren dagligt. Således har en patients protein forbrug næppe
nogen effekt på albumin niveau i serum.
Albumin defineres imidlertid som et negativt akut fase protein, og albumin indholdet er påvirket af
flere inflammatoriske tilstande, traumer, leversvigt, sepsis, post-kirurgi og cancer(Bharadwaj et al
2016 s 2).
Efter et traume ses et hurtigt og spontant fald i serum albumin pga. en øgning i kapillærernes
permeabilitet, som fører til, at albumin siver fra karbanen til det ekstravaskulære rum.
28
Cirkulationen af albumin fra karbanen til det ekstravaskulære rum, og herefter tilbage igen i
karbanen via lymfen, foregår kontinuerligt. Denne cirkulation foregår med en hastighed, som er ti
gange så stor som albuminsyntese- og nedbrydning. Derudover er omsætningen og
nedbrydningen af albumin normalt en langsom proces. Derfor vil faktorer, som påvirker
permeabiliteten i kapillærerne, have langt større indflydelse, end faktorer som påvirker syntesen
af albumin. Sagt på en anden måde, jo større traume og jo sværere sygdom, jo mere påvirkes
permeabiliteten i kapillærerne, og jo større fald ses der i albumin (Hessov 2004 s 20).
Patienter med lav albumin, og uden nogen andre indikatorer på dårlig ernæringsstatus, kan ikke
defineres som værende dårligt ernæret kun på baggrund af det. En lav albumin fortæller i højere
grad noget om, hvor syg patienten er, og ikke nødvendigvis om ernæringsstatus, og er derfor ikke
benyttet som en ernæringsindikator i dette studie
11 Udvælgelse af deltagere Efter bestemmelsen af hvilke patienter, der var i ernæringsmæssig risiko, på baggrund af
ernæringsscreeningen, blev inklusion- og ekslusionskriterierne gennemgået for, at udvælge
deltagere til forsøget. Følgende inklusion- og ekslusionskriterier er benyttet ved udvælgelsen:
11.1 Inklusionskriterier
- Alle patienter i ernæringsmæssig risiko som forventes indlagt over 72 timer
- I stand til at samtykke
- Dansk talende
- Patienter over 18 år
11.2 Eklsusionskriterier
- Demente
- Multiallergikere
- Vegetarer
- Patienter der er total parenteral ernæret
29
- Forventet levetid under 3 mdr
11.3 Hvervning af deltagere
Efter ernæringsscreening og udvælgelse af mulige kandidater på baggrund af de opstillede
kriterier, tog forsøgslederen kontakt til de mulige kandidater. Den første kontakt mellem patient
og forsøgsleder foregik så vidt muligt indenfor 24 timer efter indlæggelse. I enkelte tilfælde var
patienten til undersøgelser eller var for dårlig til at tale med forsøgslederen indenfor de første 24
timer, men i disse tilfælde gik der aldrig mere end 48 timer inden patienten blev kontaktet. I
protokollen er det beskrevet, at der kun vil rekrutteres patienter i hverdagene. Grundet problemer
med at skaffe nok patienter og få dem registreret i over et vist antal dage, var det imidlertid
nødvendigt at udvide forsøget til, at forsøgslederen også var på afdelingen i weekender for at
rekruttere patienter.
Forsøgslederen rettede personlig henvendelse til patienten, og forklarede kort om forsøgets
formål. Såfremt patienten viste interesse, aftaltes der et informationsmøde senere samme dag.
I protokollen er det beskrevet, at der ved informationsmødet skal være mulighed for at sidde i et
rum uden forstyrrelser. Patienten skal have mulighed for at have en bisidder med. Realiteten var
således, at rigtig mange af patienterne var svære at flytte og var ikke selv mobile. Såfremt man
skulle få dem til at samtykke indenfor 24 timer, var det simpelthen ikke muligt at få patienterne
flyttet et sted hen, hvor vi kunne sidde helt alene. Informationssamtalerne blev derfor i mange
tilfælde gennemført på stuerne – dog planlagt således at det var tidspunkter med mest mulig ro og
uden andre deltagere i forsøget tilstede.
Til informationssamtalen modtog patienten den skriftlige information om forsøget (bilag 5), og
derefter gav forsøgslederen en mundtlig beskrivelse. Der blev sat tid af, i det omfang det var
muligt, til at patienten kunne læse den skriftlige information og lytte til den mundtlige vejledning
og stille spørgsmål. Patienten blev gjort opmærksom på, at der ikke var tale om en ringere
behandling hvis de kom i kontrolgruppen, og at patienter i kontrolgruppen ville modtage den
behandling, som de normalt ville have fået på afdelingen. Ligeledes blev de informeret om, at
studiet ikke medførte risici eller gener for patienten.
30
Patienten fik udleveret en samtykkeerklæring (se bilag 6), og de blev informeret om at de havde
24 timer til at beslutte sig i, at forsøgslederen ville komme tilbage dagen efter, og at de skulle have
underskrevet, hvis de ønskede at deltage.
Flere af patienterne gav, efter eget ønske, samtykke med det samme efter informationsmødet, og
startede op med det samme, mens andre udnyttede de 24 timers betænkningstid. Ligeledes var
der rigtig mange patienter, der afslog med det samme uden betænkningstid.
11.4 Udfordringer med at hverve deltagere
Ifølge protokollen, skulle deltagerne møde til opfølning 1 og 3 mdr efter udskrivelse. De første
uger af forsøget fik forsøgslederen ikke rekrutteret én eneste patient, og samtlige patienter
ønskede ikke at deltage pga. disse opfølgninger efter udskrivelse.
Alle patienterne var meget dårlige ved indlæggelsen og kunne ikke overskue tanken om at komme
ind på sygehuset igen efter udskrivelse. Størstedelen af patienterne gik ydermere til mange andre
undersøgelser og behandlinger, og de følte de havde rigeligt besøg til sygehuset. Flere af
patienterne havde ligeledes lang transporttid til sygehuset. Efter den første uge med kun afslag,
forsøgte forsøgslederen at tilbyde at komme til patienternes eget hjem for opfølgning, men heller
ikke dette hjalp.
Efter 3 uger uden patienter, der havde samtykket, besluttede forsøgslederen at ændre
betingelserne for forsøget. Forsøgslederen tilbød dem, at de kun skulle følges under indlæggelse,
men at de gav samtykke til opfølgning via opus medicin efter udskrivelse. Den skriftlige
information blev ændret, og afsnittet om opfølgning heri blev slettet, og og istedet blev det
beskrevet at forsøgslederen ville slå dem op i OPUS medicin ca. 2 mdr efter udskrivelse.
Forsøgslederen var klar over at dette ville få betydning for målingerne med hensyn til de
længerevarende konsekvenser af patienternes diætetiske behandling under indlæggelse.
Forsøgslederen besluttede derfor, at der ikke kunne måles på HGS og vægt efter udskrivelsen og
derved ikke var muligt at tjekke, om deltagerne havde fået mere muskelmasse efter udskrivelse.
Fosøgslederen ville til gengæld slå patienterne op i opus medicin 2-3 mdr efter udskrivelse, og
måle på, hvor mange patienter der var genindlagt og hvor mange der var døde. Denne
protokolafvigelse er også beskrevet i afsnittet om protokolafvigelser.
31
11.5 Randomisering
Der foregik en skjult randomisering hvor udvælgelsen til henholdsvis kontrol- eller
interventionsgruppe skete ved, at der blev trukket en ugennemsigtig lukket kuvert med en
beskrivelse af hvilken gruppe patienten tilhører. Randomiseringen var stratificeret i forhold til, om
patienterne havde KOL eller ej.
12 Efter randominisering Efter randomiseringen blev patienterne informeret om, hvilken gruppe de kom i, og der blev
udført håndgribestyrkemåling vejning af patienterne. Der blev derefter udregnet energi- og
proteinbehov hos samtlige patienter, der deltog i forsøget – både i kontrolgruppen og
interventionsgruppen.
12.1 Udregning af energibehov
Patienterne der deltog i projektet fik udregnet deres basalastofskifte efter Schofields metoden
(Becker et al 2004 s 111).
Kvinder
19-30 år 0,0615*vægt + 2,08
31-60 år 0,0364*vægt + 3,47
61-75 år 0,0386*vægt + 2,88
Over 75 år 0,0410*vægt + 2,61
Mænd
19-30 år 0,064*vægt + 2,84
31-60 år 0,0485*vægt + 3,67
61-75 år 0,0499*vægt + 2,93
Over 75 år 0,035*vægt + 3,43
Formlerne, der ses herover, blev sat ind i et excel ark, så det var nemt at lave udregninger hver
gang en ny deltager blev tilknyttet forsøget.
Derefter blev patienterne tildelt en stressfaktor og en pal-værdi, der blev multipliceret med deres
basalstofskifte.
32
Pal-værdi blev bestemt på baggrund af værdier fra NNR (de nordiske næringsanbefalinger) (Becker
et al 2004 , tabel 9,9 s 122) samt fra ”Anbefalinger fra den danske institutionskost” (Petersen og
Ovesen 2015 s 15).
Patienterne fik 1,1 i pal-værdi, hvis de var sengeliggende og skulle have hjælp til al forflyttelse og
blev kørt på toilettet. De fik 1,2 hvis de mest lå i sengen, men de kunne selv gå på toilettet, de
gange det var nødvendigt, og de selv kunne flytte sig fra seng til stol og tilbage med lidt hjælp. De
fik 1,3 hvis de selv kunne gå rundt i afdelingen og gjorde det flere gange i løbet af dagen.
Stressfaktor blev givet på baggrund af deres sygdom og sygdommens sværhedsgrad ved at benytte
det skema som benyttes ved sekundær screening. Hvis patienterne havde en grad 1 i
stresmetabolisme, blev patientens basalstofskifte multipliceret med 1,1, havde de en grad 2
multiplicerede vi med 1,2 etc. Havde patienten feber, fik vedkommende en stressfaktor på
henholdsvis 1,2 ved 38 i feber stigende med 0,1 for hver grad højere feber patienten havde.
(Petersen og Ovesen 2015 s 122). Patienten blev ikke tildelt en stresfaktor for hver sygdom, men
den højeste blev valgt, og der blev multipliceret med den. Havde patienten eks. både KOL i
exerbation samt 40 i feber, fik de stressfaktoren for feber (1,4) og der blev ganget med den.
Såfremt patienterne var undervægtige, blev der yderligere multipliceret med en
vægtøgningsfaktor på 1,3 (Petersen og Ovesen 2015 s 121).
Patienter, som var under 65, blev regnet for normalvægtige, hvis deres BMI lå mellem 18,5-24,9
(Becker et al 2004 s 112), hvorimod patienter, der var over 65, blev regnet som normalvægtige,
hvis de lå i området mellem 24-29. Ved et BMI mellem 24 og 29, når personer er over 65 år, ses
der en længere levetid, end hvis de har et lavere BMI (Ingerslev et al. 2002, s 22)
For de patienter, som vi vurderede havde haft et adapteret vægttab, blev deres reelle behov
udregnet, men der var opmærksomhed på at patienterne ikke ville opnå deres behov i starten, pga
langsom optrapning i ernæring. Der blev udregnet den procentvise opfyldning af deres behov for
protein og behov på samme måde som de øvrige patienter, udfra deres reelle behov, selvom de
først skulle trappe op til det. Disse resultater er derfor mindre end 100 % - hvilket er med fuldt
overlæg. Dette skal man have i mente når man kigger på resultaterne.
33
Hvis patienterne var overvægtige med et BMI på 30 eller derover, så blev der altid regnet med at
de skulle vedligeholde deres vægt. Ligegyldigt hvor overvægtige patienten var, er det ikke
hensigtsmæssigt at tabe sig under sygdom, da det man taber er muskelmasse og derved skadeligt
for patientens bedring i forhold til sygdommen og funktionsniveau. Et mindre væggtab er dog
acceptabelt, hvis man sørger for tilstrækkelig proteinindtagelse (Petersen og Ovesen 2015 s 121).
Det er ikke muligt at benytte den almindelige Schofield metode til de overvægtige patienter
(Becker et al 2004 s 111). Overvægtige vil have en procentvis større fedtmasse end
normalvægtige, og da fedtmasse ikke forbrænder så meget energi som muskelmasse, vil deres
udregnede basalstofskifte ved schofield, blive for stort i forhold til deres reelle behov. Der er flere
metoder til at udregne basalstofskifte til svært overvægtige (BMI på 30 eller derover) og også
usikkerhed om, hvor stor en del af deres kropsmasse der er henholdsvis fedt- og muskelmasse.
Overvægtige vil naturligvis have en højere fedtmasse end normalvægtige, men de vil også have en
større muskelmasse, da de skal bære den ekstra vægt.
Anbefalinger for den danske institutionskost siger, at man bør gange overvægtiges vægt med 85
for at få deres basalstofskifte (Petersen og Ovesen s 122). Bjørn Richelsen har ligeledes lavet en
formel hvorved man kan udregne det. Bjørn Richelsens formel er så vidt vides, ikke publiceret og
kan derfor ikke henvises til, men formlen ser ud som følger:
ABW (adjusted body weight) = LBW (lean body weight) + 20 % af overvægten.
Formlen blev fremlagt på diabetesdagen i 2008 af Bjørn Richelsen, og bliver i praksis brugt af flere
kliniske diætister, herunder flere af diætisterne på Nykøbing F. sygehus. Princippet er, at man
regner med en adjusted body weight – altså at man udregner basalstofskiftet efter en lavere vægt.
Eks:
En person vejer 150 kg og er 180 cm høj.
LBW = 180-100 = 80
For at finde ud af hvor meget overvægt der er trækker man 80 fra 150 = 70 kg overvægt
ABW = 80 + (70 kg * 0,2) = 94 kg.
34
Når adjusted bodyweight er fundet, udregnes derefter basalstofskifte efter eksempelvis Scofields
metoden, som ved en normalvægtig der skal holde sin vægt.
Vægten der udregnes ved Bjørn Richelsens fomel, vil nogenlunde svare til hvis patienten havde en
BMI på ca 30. Altså kan man bruge scofield til normalvægtige bare med den justerede kropsvægt,
som ville svare til at personen havde en BMI på 30.
Der er mange måder at udregne behov til overvægtige, og mange af dem vil være et skøn, fordi
det er svært at sige, netop hvor meget mere fedtmasse en overvægtig har. Bjørn Ricehelsens
formel er fremvist her, på trods af at den ikke er publiceret og måske ikke anerkendt. Metoden
ligger tæt på metoden at multiplicere vægten med 85 for at få basalstofskiftet, og er fremvist for
at pointere at den ene måde kan være lige så korrekt som den anden.
I forsøget blev der regnet med, at overvægtige skulle have den mængde energi svarende til at
deres BMI var 30, og basalstofskiftet er udregnet på baggrund af den vægt. Når vægten ved BMI
30 er fundet, er Schofield metoden benyttet med den fundne vægt, og så er stress og pal
multipliceret med basalstofskiftet efterfølgende. Vi havde kun få personer med i forsøget, som
havde et BMI på over 30, men der er taget stilling til hvorledes de overvægtige med BMI på over
30 skulle have udregnet deres behov.
12.2 Udregning af proteinbehov
Det er muligt at finde anbefalinger vedrørende proteinbehov til både syge, underernærede og
ældre mennesker flere steder.
Ifølge ESPEN ekspert gruppen er anbefalingerne for proteinbehov til ældre raske mennesker 1.0-
1.2 gram protein pr. kg. pr. dag. Hvis man er ældre og har en kronisk eller akut sygdom, anbefales
det, at man får ca 1.2-1.5 gram protein pr. kg. pr. dag. Hvis man har en alvorlig sygdom eller er
kommet slemt til skade, kan behovet værre endnu større. (Deutz et al. 2014).
Disse anbefalinger er til ældre, syge mennesker. Langt størstedelen af patienterne på afdeling 230
vil være ældre, og derfor kan denne anbefaling godt bruges. Patienterne vil desuden være enten
kronisk, akut eller alvorlig syg og derfor have et behov på minimum 1.2-1.5 gram protein pr. kg. pr.
dag.
35
Andre undersøgelser viser at, kronisk syge skal have tilført 1,0-1,5 gram protein pr. kg. pr. dag, og
at patienter med svær akut sygdom skal have tilført 1,3-1,8 gram protein pr kg pr dag (Turner
2003).
Ifølge ”anbeflinger for den danske institutionskost” vil proteinbehov hos både syge,
stressmetabole og underernærede være langt højere end hos raske. Raske, ikke ældre, vil typisk
have et behov på 0,8 gram pr. kg. pr. dag. Underernærede vil derimod have et behov på 1,5-2
gram protein pr. kg. pr. dag, pga den øgede proteintilførsel, der er nødvendig til at det tabte
protein genopbygges. Stressmetabole har behov for ca 1,5 gram protein pr. kg. pr. dag, ligesom
der også er vist bedst effekt blandt underernærede, kronisk syge uden stressmetabolisme ved
indtag af 1,5 gram protein pr. kg. pr. dag (Pedersen og Ovesen 2015 s 121-123).
Fælles for alle referencerne er, at der er god evidens for at nå op på ca 1.5 gram protein pr. kg. pr.
dag for de fleste syge indlagt på sygehuse, og endnu mere ved højere traumer.
I projektet er der, på baggrund af ovenstående referencer, regnet med at deltagerne har et behov
på 1,5 gram protein pr. kg. pr. dag, og ved overvægtige er der også regnet med 1,5 gram – udfra
deres justerede vægt.
13 Interventionsgruppen Efter at en patient blev randomiseret til interventionsgruppen, påbegyndtes den diætetiske
behandling. Patienterne fik en individuel vejledning af afdelingsdiætisten, hvorefter der blev
udarbejdet en ernæringsplan. Ernæringsplanen blev udarbejdet på baggrund af patientens behov,
men samtidig ud fra patientens formåen, præferencer og med hensyntagen til eventuelle gener
fra deres sygdom.
Nogle patienter havde gavn af en decideret kostplan, de selv kunne følge med i, andre havde
behov for retningslinjer de kunne følge. De blev vejledt i vigtigheden af et sufficient indtag af
energi og protein under sygdom, samt hvilke fødevarer og produkter, der var gavnlige for dem.
Hvis der var behov for supplerende eller total sondeernæring, blev der også udarbejdet
sondeernæringsplaner af diætisten.
36
I protokollen er det beskrevet, at hvis patienten ligger på flersengs stue, så vil vejledningen foregå
i et lukket rum, væk fra patienter i kontrolgruppen. Denne forholdsregel er taget for, at undgå
påvirkning af patienterne, på tværs af grupperne. Som det også viste sig ved
informationssamtalerne, var der store problemer med at få patienterne transporteret til et lukket
rum. De var ofte svære at mobilisere eller trætte ovenpå andre undersøgelser. Hvis patienterne lå
på en stue, hvor der ikke var andre deltagere i forsøget, så blev de vejledt på stuen. Der var kun få
tilfælde hvor der var deltagere i samme stue. I det tilfælde hvor der var to patienter fra samme
gruppe, sørgede vi for at de ikke overhørte vejledninger. Der var på intet tidspunkt deltagere i
forsøget på samme stue, som var i hver deres gruppe, så der var ingen påvirkning af deltagerne på
denne måde.
Efter der var udarbejdet ernæringsplan, blev personalet informeret om den, og der blev skrevet
journal. Diætisten fulgte derefter op på den enkelte patient 2-3 gange ugentligt og justerede i
planen ved behov. Både ernæringsplanen og opfølgninger var individuelle og der blev taget stilling
til patientens behov og deres plan udfra deres ønske om at tale med diætist og hvor meget
information de kunne rumme.
13.1 Mellemmåltider
Diætisten tilbød, patienterne i interventionsgruppen, et mellemmåltid mindst én gang dagligt.
Også vedrørende mellemmåltider, er det beskrevet i min protokol, at de bør serveres væk fra
stuen og andre patienter, så de øvrige patienter i forsøget ikke blev påvirket af det. Men her gør
samme problematik sig gældende, som ved de andre situationer – det var simpelthen ikke muligt i
praksis. Men da patienterne fra interventionsgruppen ikke lå på samme stue som nogen fra
kontrolgruppen, har det ikke gjort nogen forskel for forsøget. Det havde kun været en bias, hvis
der havde været deltagere fra kontrolgruppen, der overværede, at der blev serveret
mellemmåltider, og de også havde været interesseret i at få dem.
13.2 Kostregistrering
I begge grupper blev der foretaget kostregistrering af patienterne. Kostregistreringen blev
foretaget af personalet på afdelingen eller af diætisten, når der blev serveret noget for patienten.
Der blev fulgt op på gårsdagens kostregistrering hver morgen, og noteret eventuelle
forglemmelser fra dagen før, ved at spørge patienten hvis der var tvivl. Alle deltagere, der blev
37
kostregistreret i forsøget, fik serveret mad på røde bakker. På denne måde blev det synliggjort
hvem der skulle kostregistreres, og personalet blev husket på, når maden blev taget retur igen, at
de skulle huske at kostregistrere. De patienter som ikke blev kostregistreret, fik sorte bakker.
Kostregistreringen foregik på det kostregistreringsskema som allerede benyttes på sygehuset (se
bilag 7)
Når en persons eller en gruppes kostindtag skal undersøges, kan det gøres ved forskellige typer af
kostundersøgelsesmetoder:
- 24-timers kostinterview
- Kosthistorisk interview
- Fødevare-frekvens-spørgeskema
- Doppelt portionsservering
- Kostregistrering
Ved et 24-timers kostinterview, skal patienten beskrive sin kost de seneste 24 timer, og man vil
forsøge at få så præcise mængdeangivelser så muligt, samt oplysninger om fødevarerne,
opskrifter mm.
Ved et kosthistorisk interview gennemføres et længere interview hvor man søger at afdække
enkeltpersoners kost meget detaljeret over en længere periode. Det drejer sig ikke kun om
enkelte dele eller fødevarer, men om hele kosten. Interviewet kræver en meget erfaren
interviewer og meget hukommelse af den interviewede (Tjønneland og Overvad 2002 s 164-167).
Frekvens-spørgeskema er beskrevet længere nede i opgaven på s 39, og handler om at man
spørger ind til meget specifikke fødevarer, og om hvor ofte de indtages. Grunden til at det er
beskrevet længere nede, er fordi det benyttes i forsøget.
Både det 24-timers kostinterview, det kosthistoriske interview og frekvens-spørgeskema har
mindst én stor fejlkilde – at de udelukkende baserer sig på personens hukommelse. For de
patienter vi har med i forsøget, vil det ikke være relevant under en indlæggelse at benytte disse
metoder. Patienterne har mange andre ting at tænke på, og de kan ofte ikke huske hvad de fik at
38
spise til morgenmad samme dag. Den indsamlede information vil ikke blive præcis nok og derfor
ikke valid nok i forhold til at kunne udregne energi- og proteinindtag.
Dobbelt portions servering, benyttes ved at man vejer nøjgagtig to ens tallerkner af og lader
patienten spise det han kan. Efter endt måltid vejes det resterende af maden og fratrækkes det
oprindelige, og man ved præcis hvad patienten har indtaget. Denne metode er meget præcis,
men også meget besværlig og ressourcekrævende. Metoden har ikke været mulig at benytte i
dette forsøg, pga. for stort tidsforbrug og for stor risiko for fejl.
Kostregistrering, som er brugt i forsøget, kan enten benyttes, ved at man vejer alle fødevarer eller
angiver dem i skiver/gram/skeer/dl mm. I dette forsøg er det sidstnævnte tilfældet. Det mest
præcise vil være at veje al mad der serveres, men dette var ikke realistisk i de eksisterende
rammer. Det er diætisten eller plejepersonalet der har registreret maden, og i de tilfælde, hvor
registreringen er udført af pesonalet, er det ikke være realistisk, at de kan nå at udføre vejning og
registrering oveni deres allerede eksisterende opgaver, da det er meget tidskrævende.
Der vil være en del fejlkilder ved kostregistreringen – blandt andet at portionerne, som personalet
serverede, til det varme og de lune retter, ikke bliver vejet af. Det er beskrevet på de store bøtter
afdelingen får fra køkkenet, hvor mange gram der bør være i en portion, men det bliver ikke vejet
af, og der er stor forskel på, hvad det enkelte personale mener er 1 portion. Det bliver derfor
subjektivt. På afdelingen er der ret godt styr på, hvor mange dl. patienterne får af de enkelte
produkter såsom yoghurt, suppe og grød, fordi det serveres i ens skåle, hvor man ved
nogenlunde, hvor meget det fylder. Mellemmåltiderne fra køkkenet er udregnet præcis for hvert
enkelt måltid, og de vil derfor passe. Også samtlige frostretter er pakket i præcise mål, og man
ved hvad de indeholder i gram og kJ. Det samme gælder for alle tilskudsdrikke og berigede
mellemmåltider.
Der vil være fødevarer, som patienterne spiser for egen regning – altså fødevarer de har liggende,
som de ikke oplyser nogen om, at de har spist. Patienterne blev informeret om, at huske at oplyse
dette, men oplevede, at det ikke altid blev nævnt.
På trods af usikkerheden med det varme mad, det mad patienterne indtog som ikke var udleveret
af sygehuset, samt det faktum at det skete at personalet glemte at kostregistrere, og der skulle
39
spørges ind til patienten næste dag, om hvad de havde spist, er det vurderet, at denne metode er
den mest valide under de gældende forhold. Der var dog samlet ca 5-7 dages kostregistrering vi
måtte udelade fordi den ikke var udfyldt. Det skete ofte i weekender, eller hvis patienten havde
orlov.
På trods af disse fejlkilder er det vurderet, at kostregistrering er det mest præcise værktøj at
benytte i dette forsøg. Dette er konkluderet ved, at der ved de andre metoder er endnu flere
fejlkilder og muligheder for at fejle end ved kostregistrering, og at der i den givne situation, ikke
var ressourcer til at udføre det allermest præcise.
14 Kontrolgruppen Som beskrevet tidlligere, modtog kontrolgruppen samme behandling som før projektet startede.
Personalet serverede al deres mad og sørgede for mellemmåltider og evt. vejledning af
patienterne.
Der blev forventet, at afdelingens personale ville have ekstraordinært fokus på ernæring en del,
idet alle på afdelingen, viste hvad forsøget gik ud på. Men personalet var meget travle, og
oplevelsen var ikke, at der var mere fokus på ernæring end normalt, i den periode projektet
forløb. Personalets travle hverdag gjorde ofte, at der ikke var tid til at prioritere mellemmåltider.
Det kan skyldes enten mangel på produktkendskab, manglende viden om ernæringens vigtighed,
eller blot så meget travlhed, at der ikke blev tænkt på det eller var tid til det.
De observationer vi gjorde os under dataindsamling var, at hvis patienterne var gode til at tolere
de mest almindelige ernæringsdrikke, var personalet gode til at nøde dem med disse og få energi
og protein i dem. Men det var oplevelsen, at det var mere ”kræsne” patienter, der var
udfordrende for personalet. Hvis de var kørt sur i de mest almindelige tilskudsdrikke og ikke
havde appetit til hovedmåltiderne, havde personalet svært ved at få dem op i energi og protein.
Om det skyldes travlhed eller eventuel mangel på viden om det produktudbud, man ellers kan få
at nøde patienterne med, er der ikke konkluderet på i dette forsøg.
15 Efter udskrivelse Ved udskrivelse fik patienter i begge grupper målt håndgribestyrke, og de blev vejet.
40
Ifølge protokollen, var planen, at patienterne skulle følges op på 1 måned efter udskrivelse og 3
måneder efter udskrivelse. Men på baggrund af de udfordringer der opstod, med at hverve
deltagere, såfremt de skulle møde ind på sygehuset igen, blev dette droppet. Ved disse
opfølgninger var meningen, at de skulle have målt HGS og vejes igen, samt udfylde et
fødevarefrekvensskema.
Måling af HGS og vægten, skulle vise, om patienterne i interventionsgruppen, ville have opbygget
mere muskelmasse og en højere BMI, end dem i kontrolgruppen. Fødevarefrekvensskemaet skulle
fastlægge, om patienterne i interventionsgruppen indtog mere protein end dem i kontrolgruppen
efter udskrivelsen.
15.1 Fødevarefrekvansskema
Der er udarbejdet et fødevarefrekvensskema (FFQ), som skulle være benyttet til opfølgningerne
efter udskrivelse (se bilag 8).
Et fødevarefrekvensskema (FFQ) bruges til at indsamle data om et sædvanligt indtag af en bestemt
fødevaregruppe over en længere periode af tid. Metoden er hurtig og der er høj svarprocent, men
der er væsentlige usikkerhed omkring hvorvidt resultaterne er sikre (Gibson, 2005, s 46-49).
På trods af denne usikkerhed, er FFQ det bedste redskab til at sige noget om patienternes
proteinindtag efter udskrivelse, da hverken en kostregistrering eller anden måleredskab er
realistisk at få patienterne til at benytte efter udskrivelse.
Det udarbejdede FFQ blev imidlertidigt ikke benyttet pga. den ændring i protokol som er
beskrevet i afsnittet om protokolafvigelser (s.55).
Det var ligeledes ikke muligt at foretage måling af HGS og vægt efter udskrivelse på grund af
protokolændringen.
Som nævnt tidligere, blev der istedet for fysiske opfølgninger og udfyldelse af FFQ, fulgt op på
patienterne 2 mdr efter udskrivelse, ved at slå patienterne op i OPUS medicin og undersøge om de
havde haft genindlæggelser og/eller var døde, for der igennem at få en indikation af, om patienter
fra interventionsgruppen havde lavere dødelighed og genindlæggelser end dem fra
kontrolgruppen.
41
16 Beregning af det nødvendige antal forsøgsdeltagere Beregning af forsøgsdeltagere er foretaget på baggrund af proteinindtag, som er studiets primære
endepunkt. Spredningen og MIREDIF er estimeret udfra studiet i Johansen et al (2004).
Studiet i Johansen et al (2004) er en del af udviklingsprojektet ”underernæring på sygehusene”
(UPS). UPS var en randomiseret videnskabelig undersøgelse, der blev gennemført 2000-2002. I
undersøgelsen indgik Rigshospitalet, Nykøbing F. sygehus, og Hobro-Terndrup sygehus. Projektets
målsætning var, at beskrive barrierne for at opnå en sufficient ernæring til indlagte patienter, samt
at forbedre forholdene ved en intervention, og at undersøge om et team bestående af en
sygeplejerske og en diætist havde en effekt for patienterne.
Den sidstnævnte intervention (Johansen et al 2004) var en randomiseret kontrolleret
undersøgelse, hvor der bla. blev beregnet patienternes proteinindtag. Kontrolgruppen i Johansen
et. Al 2004, indtog 0,9 gram protein pr. kg. pr. dag, og SE (standard error) er 0,04 gram protein pr
kg pr dag. SE = SD/kvrod(N) og dermed er SD = SE x Kvrod(N). SD er derved lig 0,4.
Der er valgt et signifikansniveau på p = 0,05 (dobbeltsidigt): z1-α/2 = 1,96. Type 2 fejls risiko er sat
til p=0.20 : z1-β = 0,84. Spredningen (SD) er i Johansen et al (2004) 0,04. MIREDIF (m) er sat til 0,4,
da det ønskes at interventionsgruppen i studiet indtager 1,3 gram protein per kg per dag (1,3-0,9).
Formel til udregning af N:
16
4,0
4,0*)84,096,1(2*22
22
2
22
12/1
21
d
SDzznn
Der skal være 16 forsøgsdeltagere i hver gruppe. Der tages højde for frafald, og der tages derfor
20 patienter i hver gruppe.
17 Primær endepunkt Som beskrevet under afsnittet ”patienter med stressmetabolisme”, har syge mennesker med et
akut eller kritisk traume et øget behov for både energi, kulhydrat og protein. Hvis der ikke tilføres
protein nok, vil kroppen tære på egne depoter ved glukoneogenese. I afsnittet om udregning af
proteinbehov, er det beskrevet, præcis hvor stort et behov syge mennesker har for protein.
42
Proteinindtag er valgt som primært endepunkt i dette forsøg, fordi det er den umiddelbart
vigtigste ernæringsmæssige komponent under traume/sygdom. Jo større traume en patient har, jo
mere udtalt er organismens proteintab. De proteinbesparende mekanismer, der optræder når
raske mennesker faster, bliver sat ud af spil, når man er syg, og det er derfor meget vigtigt at få
tilført protein nok (Hessov 2003 s 19) Dernæst er proteinindtag valgt, fordi man som regel får
dækket sit behov for energi, hvis man får dækket sit behov for protein. Protein følges som oftest
med fødevarer som indeholder kalorier, og typisk vil det aldrig være et problem at opnå sit behov
for energi, hvis man sørger for at opnå sit behov for protein.
Selvom proteinindtag er valgt som primært endepunkt, er det valgt at medtage energiindtag også.
Dette er gjort for at vise, om tesen er korrekt – at hvis man opnår sit behov for protein, så opnår
man også sit behov for energi.
18 Sekundære endepunkter I følgende afsnit beskrives de sekundære endepunkter der er valgt i opgaven
18.1 Kropsvægt
Alle patienter der bliver indlagt og ernæringsscreenet skal vejes indenfor 24 timer efter
indlæggelsen. Kropsvægt er ikke altid et præcist værktøj til vurdering af indtag af ernæring, og bør
ikke stå alene som måling af ernæringstilstand af flere grunde. For det første tager kropsvægten
ikke hensyn til ødemer eller kropssammensætningen. Ved ernæringsterapi ønskes en øgning af
muskelmasse og ikke af fedtmasse, og ved en simpel måling af kropsvægt, kan en patient sagtens
have taget på, men der kan være tale om en øgning af fedtmasse og ikke af muskelmasse. For det
andet, vil syge tabe mere muskelvæv end fedtvæv end det er tilfældet hos raske, og man kan
derfor være usikker på hvad det reelt er patienterne taber – muskel, fedt eller væske (Hessov 2002
s 45)
På trods af disse svagheder, er der i forsøget målt på kropsvægt alligevel. Dette er gjort, fordi det
er den målemetode, der benyttes på sygehuset på nuværende tidspunkt, og det kan være
interessant at se på om kropsvægt og håndgribestyrke følges ad. Derudover kan kropsvægt være
et godt redskab til at vurdere om patienten har væske i kroppen, og evt. opfange en patient med
refeeding syndrom. Samtidig er den den enkleste og det mest nærliggende værktøj, der findes på
43
de forskellige afdelinger. Derfor bør kropsvægt ikke afskaffes helt og er også benyttet i dette
forsøg, men det bør derimod ikke benyttes alene til at vurdere ernæringstilstanden.
18.2 Håndgribestyrke
På grund af de svagheder, der kan opstå ved udelukkende at bruge kropsvægt som måleredskab,
kan det være relevant at benytte andre metoder til at måle på funktionsniveau og muskelstyrke
blandt patienter for at sige noget om deres ernæringsmæssige tilstand.
En anden måde at undersøge patienternes ernæringsmæssige status på, er ved hjælp af
håndgribestyrke (HGS). HGS måler ikke kun muskelfunktionen i selve hånden, men er derimod
sigende om muskelstyrken i hele overkroppen (Bohannon et al, 2006).
Da svækket muskelstyrke er et velkendt fænomen ved sygdomsrelateret underernæring, og da
kroppens muskler nedbrydes ved insufficient indtag af protein og energi, kan muskelstyrke
inddirekte sige noget om ernæringsmæssig status (Norman et al 2011).
Det er tidligere vist at et lavt BMI, samt et generelt vægttab, reducerer energilagrene i kroppen og
derved reducerer både fedt og muskelmasse i kroppen. Den maksimale muskelsammentrækning
målt ved håndgribestyrke bliver derved formindsket ved underernæring (Vaz et al 1996).
En opsummering over flere forskellige studier, hvor HGS er benyttet som markør eller
ernæringsmæssigt parameter, viser at nedsat HGS betyder højere risiko for postoperative
komplikationer, længere hospitalsindlæggelse, nedsat fysisk formåen og nedsat livskvalitet. Der er
tæt sammenhæng mellem HGS og udfaldet ved akut og kronisk sygdom, og ved lav HGS blandt
voksne raske personer, ses der tidligere risiko for funktionelle begrænsninger og invaliditet samt
dødelighed (Norman et al 2011).
På trods af at underernæring ifølge teorien fører til tab af muskelmasse, og derved lavere HGS, er
det dog sandsyndligt, at HGS siger mere om det kliniske udfald ved sygdommen og for patienten i
det hele taget, end for den ernæringsmæssige status. Udfaldet af HGS hænger for eksempel
sammen med patientens tilstand efter kirurgi eller ved forbedring/forværring ved sygdom.
Derudover ses der en markant højere livskvalitet og en bedre fysisk formåen ved en højere HGS
(Jacobsen et al 2010).
44
Håndgribestyrke måles i kg. En undersøgelse blandt raske mennesker har vist, at håndgribestyrken
øges gennem livet, op til mennesker bliver 35 år, for derefter at dale. Kvinder har en gennemsnitlig
lavere håndgribestyrke end mænd på 41 %. Mænd har en gennemsnitlig styrke på højre hånd på
49 kg og på den venstre på 47 kg, hvorimod kvinder har en gennemsnitlig styrke på 29 kg på højre
hånd og 27 kg på venstre hånd (Günther et al 2008).
Syge patienter har en lavere HGS, og et tidligere forsøg har vist, at raske personer i gennemsnit har
ca 11 kg højere HGS i forhold til de syge, gennemsnittet er samlet for både mænd og kvinder
(Jacobseb et al. 2010).
Måling af HGS kan ikke stå alene som ernæringsmæssig måleredskab. Det er vist, at en lav HGS ved
indlæggelse øger risiko for komplikationer (Pedersen og Ovesen 2015 s 120). Man kan derfor ikke
kun se på udviklingen af HGS, men også på patienternes udgangspunkt, og allerede der vil en
patient med lav HGS have et dårligere udganspunkt end en med højere.
HGS kan måles med et jamar dynamometer, og det er et sådant, der er benyttet ved målingerne i
dette forsøg.
The American Society of Hand Therapists anbefaler anbefaler, at håndtaget sidder i anden position
(som vist på billedet). I dette forsøg er der foretaget målinger med håndtaget i anden position.
Hvis der sammenlignes med anden litteratur og andre referenceværdier om HGS, er disse målinger
også foretaget med håndtaget i anden position. Personen skal sidde med sænket skulder og
45
overarmen ned langs kroppen. Underarmen skal holdes i vandret position. Personen må ikke bøje
hånden til siden eller op eller ned under målingen. (Bohannon et al 2006).
18.3 HGS i forsøget
I dette forsøg er der målt HGS ved opstart af patient i enten interventionsgruppe eller
kontrolgruppe, og derefter 2 gange ugentligt. Der blev målt på både højre og venstre hånd 3 gange
ialt. Der blev derefter udregnet middelværdi for hver hånd, og derefter et gennemsnit for begge
hænder, og det er dette resultat der er brugt.
Der blev målt på HGS for at se på patienternes udvikling af muskelmasse under forsøget. Ved et
sufficient indtag af protein, ville det være muligt at styrke patienternes muskelmasse.
Det blev ret hurtigt tydeligt, at det var svært at nå at se en udvikling af patienternes HGS, da de
ofte ikke var så længe i afdelingen, og da en muskelopbygning vil tage længere tid end blot 3-10
dage.
19 Tertiære endepunkter Tertiære endepunkter i projektet er genindlæggelsesprocenten og dødeligheden.
KOL patienter, som der er en stor del af i forsøget, er i forvejen en målgruppe som oftere bliver
genindlagt end andre patientgrupper. Udover flere genindlæggelser end andre grupper, bliver KOL
patienter generelt indlagt meget hyppigere og hvert år er der ca 23.000 indlæggelser af KOL
patienter. Omkostningerne for en hospitalsseng til en KOL patient ligger på omkring 5000 kr. i
døgnet, og er derfor en dyr affære. Prisen på en hospitalsseng for en KOL patient forventes at stige
markant i fremtiden, i takt med at behandlingsmulighederne bliver bedre og flere (Preil og Kühne
2012 s 12).
Der bliver målt på dødeligheden, fordi vi ved at dårlig ernæringsstatus øger dødeligheden
generelt, og for at se om det også er tilfældet i dette projekt.
46
20 Resultater
20.1 Beskrivelse af deltagerne
I inklusionsperioden (september 2015 til januar 2016) samtykkede ialt 35 patienter til at deltage i
forsøget. To blev under forsøget erklæret terminale og udgik derfor.
Det endte med at 33 patienter deltog – 16 i interventionsgruppen og 17 i kontrolgruppen.
Forneden ses baseline for samtlige forsøgsdeltagere
Interventionsgruppe (n=16) Kontrolgruppe (n=17)
Kvinder 7 (47 %) 11 (65 %)
Mænd 9 (53 %) 6 (35 %)
Alder, mean (std) 76 (± 2,8) 73 (± 7,8)
Alder, median 81 71
Alder min 50 55
Alder max 87 83
BMI ved opstart af
forsøg, mean (std)
21,9 (± 4) 22,7 (± 5,2)
BMI median 20,7 20,3
BMI min 14,8 15,3
BMI max 28,8 33
KOL 10 (63 %) 12 (71%)
Antal registrede
dage, mean (std)
5,1 (± 2,2) 4,5 (± 2,4)
Antal dage min 2 1
Antal dage max 9 10
Der er overvægt af kvinder i kontrolgruppen, hvorimod der i interventionsgruppen er tæt på lige
mange (47 % og 53 %). Gennemsnitsalderen er 3 år højere i interventionsgruppen. Spredningen
47
(7,8) er højere i kontrolgruppen. Interventionsgruppen har en lavere standardafvigelse for alder på
kun 2,8 år.
Vægtmæssigt, ved start af forsøget, ligger grupperne med et meget ens gennemsnit på BMI på
henholdsvis 21,9 og 22,7. Spredningen er som ventet høj og strækker sig fra meget undervægtig til
overvægtig. Dette gør sig gældende i begge grupper (se tabel). Der er en større standardafvigelse
på alder i kontrolgruppen.
Der er stratificeret for KOL, og inden der var to patienter der måtte udgå, - pga. de blev erklæret
terminale under dataindsamling, - var der nøjagtig 12 patienter med KOL i hver gruppe. Grundet
frafaldet er der således ikke lige mange KOL deltagere i hver gruppe længere – men meget tæt på
(63 % med KOL i den ene gruppe og 71 % i den anden). Om dette har en betydning, beskrives
senere i resultat afsnittet.
Patienterne der er inkluderet efterlever inklusionskriterierne og er en blanding af cancer patienter,
KOL patienter, patienter med pneumoni samt indlagte med dehydrato. Patienternes indtag er
registreret samtlige dage de er indlagt på afdeling 230. I starten er der gået 1-2 dage fra i
registreringen, hvor det ikke var muligt at registrere, da patienterne først skulle have information
og have betænkningstid til at samtykke. Der var to patienter, der kun nåede at blive registreret i
en dag ( begge i kontrolgruppen), og de patienter, der blev registreret flest dage, nåede at blive
registreret i 10 dage. Der var desuden patienter, som deltog i forsøget, der ikke blev udskrevet,
men som blev overflyttet til anden afdeling. Registreringen blev ikke fortsat ved flytning til anden
afdeling, da der var usikkerhed om hvorvidt registreringen ville være brugbar. Der var brugt tid på
at forklare personalet på afdeling 230 om vigtigheden af kostregistrering af deltagerne i forsøget,
samt implementere metoderne hertil. Der ville blive for stor usikkerhed på resultaterne fra andre
afdelinger, der ikke var sat ind i forsøget og dets metoder.
Der blev ydermere inkluderet patienter, som kom fra anden afdeling og derfor havde været
indlagt nogle dage uden at blive registreret. Derfor viser indlæggelsesdagene ikke det fulde billede
af hvor længe patienterne har været indlag på sygehus generelt, men kun hvor længe de var på
afdeling 230.
48
20.2 Primære endepunkt
Forsøgets primære endepunkt er proteinindtag målt i hvor stor en del af det beregnede
proteinbehov patienterne får dækket, udregnet i procent. Som yderligere beskrevet i afsnittet om
protokolafvigelser (s. 55), har forsøgslederen, under primære endepunkter, valgt også at se på,
hvor mange gram protein pr. kg. pr. dag patienterne har indtaget, samt på hvor stor en procentdel
af deres energibehov, de har fået dækket.
I protokollen er det beskrevet, at der vil blive benytte en parret non-parametrisk analyse Mann-
Whitney Rank Sum Test. Det er valgt at bruge en parametrisk test i stedet for en non-parametrisk
test i dette forsøg. Normalvis vil en parametisk test være mere præcis end en non-parametrisk
test, da en parametisk test er baseret på selve tallene og ikke kun på rangen. En parametrisk test
kan bruges ved normalfordelt data, og da både interventionsgruppen og kontrolgruppen er
normalfordelt, er det mest oplagt at bruge en parametrisk test. Inden forsøgets start, var det ikke
muligt at sige om data blev normalfordelt, og det blev dengang beskrevet, at der ville blive
benyttet en non-parametrisk test. Det er valgt at benytte en to sidet t-test istedet for Mann-
Whitney Rank Sum Test. Ændring af statistisk metode fra non-parametrisk til parametrisk test er
beskrevet i afsnittet ”protokolafvigelser” s 55.
De to deltagere der måtte udgå, udgik fra interventionsgruppen, og de havde begge KOL. I
forsøget er der stratificeret for KOL. Det vil sige, at lodtrækningen er foregået således, at der var
sikkerhed om, at der var samme antal KOL patienter i begge grupper. Inden de to deltagere blev
erklæret terminale og måtte udgå, var der derfor lige mange deltagere i hver gruppe, der havde
KOL – nemlig 12 i hver. KOL kan påvirke resultaterne pga. KOL patienternes anderledes og højere
energibehov, samt deres udfordringer ved at få dækket deres energi og proteinbehov, dette
beskrives under afsnittet om KOL.
Selvom der nu er 10 KOL patienter i den ene gruppe og 12 i den anden, menes det ikke at have
indflydelse på resultatet, da antallet ligger så tæt på hinanden, og resultatet kan derfor godt
sammenlignes og bruges uden at lave varians analyse, hvori man ville justere for KOL. Var der ikke
stratifiveret for KOL, eller var der faldet flere fra som havde resulteret i en skævere fordeling,
havde det været nødvendigt at lave varians analyse. Dette er ikke gjort i dette tilfælde.
49
20.2.1 Proteinindtag i procent
Interventionsgruppe Kontrolgruppe
Proteinindtag i procent,
mean (std)
98 (± 16) 56 (± 12)
Proteinindtag i procent max 246 121
Proteinindtag i procent min 11 8
Proteinindtag i procent
median
96 53
Proteinindtag 25 % kvartilen 75 41
Proteinindtag 75 % kvartilen 119 65
Det kan ses, at proteinindtag i procent er normalfordelt i de to grupper. Dette ses, da middelværdi
og median, udregnet i excel, er nogenlunde lig hinanden. I interventionsgruppen er middelværdien
98 og medianen 96, og i kontrolgruppen er middelværdi 56 og medianen 53. Derudover er 25 %
kvartilen og 75 % kvartilen fordelt nogenlunde symmetrisk omkring middelværdien, hvilket også er
et klart tegn på, at der er normalfordeling.
Alle disse ting taget i betragtning, må der anses for at være normalfordeling og at der derfor kan
laves to sidet t-test.
T-testen er udregnet i excel, og det er en uparret to sidet t-test. Den er udregnet både med ens
varians og uens varians, og i begge tilfælde er p- værdi <0,0001. Der er således signifikant forskel
på indtag af protein i de to grupper.
50
20.2.2 Proteinindtag i gram pr kg pr dag
Interventionsgruppen Kontrolgruppen
Proteinindtag i g/kg/dag
Mean (std)
1,5 (± 0,5) 0,8 (± 0,3)
Proteindtag g/kg/dag max 3,7 1,8
Proteindtag g/kg/dag min 0,3 0,1
Proteinindtag g/kg/dag
median
1,4 0,8
Proteinindtag i g/kg/dag
25 % kvartilen
1,2 0,6
Proteinindtag g/kg/dag
75 % kvartilen
1,8 1
Som det gjorde sig gældende ved proteinindtag i procent, er proteinindtag i gram pr. kg. pr. dag
også normalfordelt. Dette ses ved, at median og middelværdi er nogenlunde ens og at 25 % og 75
% kvartilen fordeler sig nogenlunde symmetrisk omkring middelværdien. De to grupper anses
derfor for at være normalfordelt, og der kan foretages t-test.
T-testen er udregnet i excel som i afsnittet før, og det er en uparret to sidet t-test. Den er udregnet
både med ens varians og uens varians, og i begge tilfælde er p- værdi <0,0001. Der er derfor
således også ved denne udregning signifikant forskel på indtag af protein i de to grupper.
Eftersom der i power beregningen, foretaget på baggrund af studiet Johansen et. al. 2004, var sat
det mål, at interventionsgruppen skulle indtage 1,3 gram protein pr kg pr dag, er dette mål nået.
Interventionsgruppen har i gennemsnit indtaget 1,5 gram protein pr. kg. pr. dag.
51
20.2.3 Energiindtag i procent
Interventionsgruppen Kontrolgruppen
Energiindtag i procent,
mean (std)
107 (± 18) 73 (± 34)
Energiindtag max 215 130
Energiindtag min 28 14
Energiindtag median 111 71
25 % kvartilen 82 56
75 % kvartilen 127 91
Her er der ligeledes tale om en normalfordeling og der kan foretages t-test.
T-testen er udregnet i excel som i afsnittet før, og det er en uparret to sidet t-test. Den er udregnet
både med ens varians og uens varians, og i begge tilfælde er p- værdi <0,0001. Der er derfor
signifikant forskel på indtag af energi i de to grupper.
Ved alle forsøgets primære endepunkter, er der signifikant forskel fra interventionsgruppe til
kontrolgruppe, og der ses en tydelig forskel i indtag af især protein men også energi, på den
gruppe, der har modtaget diætistvejledning og opfølgning under indlæggelse, i forhold til den
gruppe patienter der ikke har været tilknyttet diætisten.
20.3 Primære endepunkter sammenlignet med før audit
Før-audit inden selve studiet er påbegyndt, har målt på energiindtag i procent, for at sammenligne
med kontrolgruppens resultater.
52
Indtaget i før audit ses i tabellen nedenfor
Energiindtag i %, mean (std) 70,1 ± 30,6
Proteinindtag i %, mean (std) 54,1 ± 29,6
Proteinindtag i gram pr kg pr dag, mean (std) 0,8 ± 0,5
Hvis man sammenligner dette med kontrolgruppen nedenunder
Energiindtag i %, mean (std) 73 (± 34)
Proteinindtag i %, mean (std) 56 (± 12)
Proteinindtag i gram pr kg pr dag, mean (std) 0,8 (± 0,3)
Ses det tydeligt, at der ikke er signifikant forskel på de to grupper, og at indtaget er tæt på
identisk. Det vil sige, at kontrolgruppen under selve forsøget, ikke ser ud til at være blevet påvirket
af, at forsøget har været igang på afdelingen.
20.4 Sekundære endepunkter
Ved de sekundære endepunkter, er der målt på om der er forskel i muskelmasse og
funktionsniveau i de to grupper, samt på udviklingen af kropsvægt. Kropsvægten alene kan ikke
bruges til noget, da dette ligeså godt kan være væske som reel kropsmasse. Håndgribestyrke er
brugt til at måle på muskelmasse og funktionsniveau. Både BMI og HGS er et redskab der er svært
– hvis ikke umuligt – at bruge til noget i denne korte periode forsøget løber over. Havde det været
muligt at foretage målinger ved opfølgninger efter udskrivelse, havde disse data været mere
brugbare.
53
20.4.1 BMI
Interventionsgruppe Kontrolgruppe
BMI ved start, mean (std) 21,9 ± 4 22,7 ± 5,2
BMI ved slut, mean (std) 22,4 ± 4,4 22,8 ± 5,6
Forskel i BMI fra start til slut + 0,5 + 0,1
BMI i begge grupper er i løbet af forsøget steget lidt, dog mest i interventionsgruppen hvor den er
steget 0,5 kg/m2. Det er dog så lidt, at det umiddelbart ikke ser signifikant ud. Ved udregning af to
sidet t-test viser det sig også, at p-værdi er 0,37, og at der derfor ikke er signifikant forskel i
udvikling af BMI fra start til slut i studiet.
20.4.2 Håndgribestyrke (HGS)
Ligesom BMI, er HGS ikke så aktuelt ved et kort studie som dette, hvor det mislykkedes med
opfølgende målinger på HGS. Det vil tage længere tid at opbygge muskelmasse i en sådan grad, at
det kan ses, når der måles HGS. Derudover vil HGS også være påvirket af sygdommens
sværhedsgrad, altså hvor træt og svag man er, ikke nødvendigvis hvor stor muskelmasse man har.
Såfremt det havde været muligt at lave fysisk opfølgning to mdr efter forsøgets afslutning, ville der
have været mere interessante data at analyses på. På trods af det desværre ikke er tilfældet, er
det alligevel valgt at inkludere information og resultater omkring HGS blandt deltagerne under
indlæggelsen.
Interventionsgruppe (n=16) Kontrolgruppe (n=17)
Håndgribestyrke start, mean
(std)
17,5 ± 7,7 18,1 ± 6,3
Håndgribestyrke slut, mean
(std)
17 ± 7 17,8 ± 3,6
Forskel i HS fra start til slut -0,5 -0,3
Som det ses i tabellen er begge grupper blevet svagere i løbet af forsøget. Men det er så lidt, at
det med det blotte øje alene, kan antages at der ikke er signifikant forskel.
54
Det er muligt at lave en to sidet t-test igen, og udregnes p-værdien, bliver den 0,77 og der er
derfor ikke signifikant forskel på de to grupper.
20.5 Opfølgning 2 mdr efter afslutning af data indsamling
2 mdr efter afsluttelse af dataindsamling er patienterne slået op i opus medicin for at undersøge,
hvor mange der er døde og hvor mange der er genindlagte.
I interventionsgruppen er 4 patienter døde efter dataindsamling er afsluttet, 3 er blevet genindlagt
– de 2 af dem er genindlagt 1 gang og den 3. er genindlagt 2 gange siden – altså 4 genindlæggelser
ialt. 2 deltagere er desuden erklæret terminale. 2 deltagere var det ikke muligt at finde
oplysninger om.
I kontrolgruppen er 2 døde. Der er til gengæld en del flere genindlæggelser end i
interventionsgruppen. 3 patienter er blevet genindlagt 2 gange og 4 patienter er blevet genindlagt
1 gang – altså 10 genindlæggelser ialt. 1 er bevet erklæret terminal. Der var 3 deltagere det ikke
var muligt at finde noget på.
Interventionsgruppen (n=14) Kontrolgruppen (n=14)
Døde 4 2
Terminale 2 1
Genindlæggelser 4 10
Antallet af dødsfald er højest i interventionsgruppen, men til gengæld er der markant flere
genindlæggelser i kontrolgruppen. Hvis man skal forsøge at lave statistisk på det, kan chi-i-anden
test benyttes.
Chi-i-anden test benyttes hvis man vil undersøge, om de observerede værdier stemmer overens
med de forventede værdier - hvis der var en ligelige fordeling - eller om der er signifikant forskel
på de observerede værdier og de forventede.
For at undersøge dette, skal man først beregne de forventede værdier. Dette kan gøres i excel.
Derefter kan man lave en chi-i-anden test på baggrund af de to sæt data – det observerede og det
forventede. Hvis dette gøres i excel, bliver p-værdi for antal døde i de to grupper 0,36. Der er altså
55
ikke signifikant forskel på dødelighed efter 2 måneder på trods af, at der er flere der er døde i
interventionsgruppen.
P-værdi for antal genindlæggelser udregnes på samme måde, og bliver 0,02, hvilket betyder, at
der er signifikant forskel på genindlæggelser i de to grupper, og at der er signifikant flere
genindlæggelser i kontrolgruppen end i interventionsgruppen.
Ved spørgsmålet om hvormange der er erklæret terminale 2 mdr efter afsluttet dataindsamling,
bliver p-værdien 0,5 og der er derfor ikke signifikant forskel på dette.
20.6 Samlede resultater
En opsummering over resultaterne udregnet foroven er, at gruppen med afdelingsdiætist, har et
signifikant højere indtag af både energi og protein, og at patienterne i kontrolgruppen langt fra fik
opfyldt deres behov for hverken energi eller protein - især protein. Det er ikke muligt at
konkludere på udviklingen af HGS og BMI, fordi forsøget strækker sig over for kort tid.
Det kan konstateres ved sammenligning med før-audit, at kontrolgruppen ikke blev påvirket af den
øgede fokus på ernæring på afdelingen i forbindelse med forsøget.
Det kan desuden konstateres, at der er signifikant færre genindlæggelser efter 2 mdr i
interventionsgruppen end i kontrolgruppen og at der er flere dødsfald i interventionsgruppen –
men ikke signifikant.
21 Protokolafvigelser I protokollen er studiets primære endepunkt indtag af protein i procent af det udregnede behov.
Det er valgt også at medtage indtag af protein pr. kg. legemsvægt pr. dag, på trods af det ikke er
beskrevet som primær endepunkt i protokollen. Dette er gjort, fordi det er relevant at
sammenligne med, da beregningen af forsøgsdeltagere er foretaget udfra at
interventionsgruppen skal indtage 1.3 gram protein pr. kg. pr. dag og derfor er fastsat i gram og
ikke procenter. Det kan diskuteres om det overhovedet er en afvigelse, da det er det samme der
observeres, bare med forskellige måleenheder.
Det er valgt at kigge på energiindtag i procent af det udregnede behov. Dette er heller ikke
beskrevet i protokollen. Dette er taget med, fordi undersøgelsen som bruges baggrund for
56
udregning af forsøgsdeltagere (Johansen et. al. 2004), medregner dette, og fordi det er relevant at
se på i de tilfælde hvor målet for proteinindtag måske ikke bliver opfyldt. Hvis der ikke ses
signifikant forskel på proteinindtag, kan det være relevant at se på, om der er forskel på
energiindtag.
I protokollen er det skrevet, at der tilbydes fysisk opfølgning efter udskrivelse ved henholdsvis 1 og
3 måneder. Kun få uger inde i forsøget, blev det hurtigt klart, at det var en svær opgave at
rekruttere patienter til forsøget på de betingelser, og derved ikke muligt at nå at lave opfølgninger
på dem efter udskrivelse i løbet af de 5 måneder, der var sat af til dataindsamling. Der blev
rekrutteret mellem 2-4 patienter om ugen, hvilket betød at der ikke var mulighed for at nå at lave
opfølgning. I protokollen er der beskrevet opfølgning efter 1 måned og efter 3 måneder. Dette
ville ikke have været muligt, selv hvis der kun blevet lavet en opfølgning efter 1 måned, da de
sidste patienter, der er inkluderet i dataindsamling blev afsluttet lige inden dataindsamling
sluttede. Derudover viste det sig også at være svært at få patienterne til at deltage i opfølgning.
Mange af dem var meget dårlige og havde svært ved at komme til opfølgning på sygehuset.
Selvom det herefter blev tilbudt, at forsøgslederen kunne komme hjem til patienterne og foretage
opfølgning der, sagde de adspurgte nej tak. Det var blev derfor hurtigt klart, at det ikke var muligt i
dette forsøg og med denne tidsfrist at lave opfølgning og se på langtidseffekten af forsøget.
I protokollen er det angivet, at der kun vil blive rekrutteret patienter i hverdagene. På grund af
udfordringerne med at rekruttere patienter, samt at få patienter med i forsøget som kunne blive
målt på i tilstrækkeligt antal dage, var det imidlertid nødvendigt for forsøgslederen at møde ind i
weekender for at screene og rekuttere patienter.
I protokollen er det beskrevet, at der vil benyttes en parret non-parametrisk analyse Mann-
Whitney Rank Sum Test. Normalvis vil en parametisk test være mere præcis end en non-
parametrisk test, da en parametisk test er baseret på selve tallene og ikke kun på rangen. Dog kan
en parametrisk test kun benyttes hvis data er normalfordelt. Inden forsøgets opstart, var det ikke
til at sige om data ville blive normalfordelt. Men da både interventionsgruppen og kontrolgruppen
er normalfordelt, er det valgt at benytte en parametrisk test istedet, og der er valgt en to sidet t-
test.
57
Det har været den nyansatte afdelingsdiætist, der blev ansat i forbindelse med projektet, som har
vejledt størstedelen af patienterne i projektet. Dog har der været sygdom og fravær, som har gjort
at forsøgslederen har overtaget vejledningen af patienterne. Forsøgslederen er også
professionsbachelor i sundhed og ernæring med speciale i klinisk diætetik, så hun har de samme
forudsætninger og faglige kunnen, i forhold til at kunne vejlede og lave diætplaner.
Til slut er det en protokolafvigelse, at patienterne ikke konsekvent har siddet i enerum med
forsøgsdeltageren til den mundtlige information om forsøget, samt ved den diætetiske vedledning
og ved servering af mellemmåltider. Grundet praktiske omstændigheder, patienternes formåen
samt patienternes modvilje mod at blive flyttet fra stuen, var det ikke muligt at sidde i enerum ved
disse lejligheder. Det blev arrangeret, at der var fred og ro ved samtalerne, samt at der aldrig var
patienter i samme rum fra hver deres gruppe. På grund af de foranstaltninger der blev gjort for, at
skabe ro omkring patienterne ved samtalerne, menes det ikke at have haft påvirkning på forsøget,
at deltagerne ikke har siddet i enerum.
22 Intern audit forår 2016
Efter afsluttet forsøg, er det interessant at se på, hvordan det går afdelingen i forbindelse med
ernæring. Er der mere fokus på ernæringsscreening, efter forsøget er gennemført på afdelingen,
end der var inden forsøget – og ernærer de deres patienter sufficient?
Som beskrevet i afsnittet om audit i oktober 2014, er der kommet yderligere to målepunkter på
siden oktober 2014. Udover de 3 punkter der blev målt på i 2014, bliver der nu også målt på, om
patienterne efter 4. dagen af deres indlæggelse, opfylder minimum 75 % af deres behov og om der
er medgivet anbefalinger vedr ernæring med angivelse af evt specialle behov til hjemmeplejen. Da
der ikke blev målt på de punkter inden forsøget startede op, er det ikke muligt at sammenligne
disse punkter med 2014 for at se, om der er opnået forbedring på afdeling 230.
Ved en intern audit i foråret 2016 sammenlignet med den interne audit oktober 2014, ser
resultaterne på afdeling 230 således ud:
58
Afdeling 230 Oktober 2014 Forår 2016
Er der dokumentation for primær
ernæringsscreening ?
50 % 50 %
Er der dokumentation for
sekundær ernæringsscrening?
33,33 % 50 %
Er der dokumentation for, at der er
udarbejdet en ernæringsplan for
patienten i ernæringsrisiko?
0 % 50 %
Patienter der har været indlagt i
mere end 4 dage og er
ernæringsmæssig risiko, - har de
opnået min. 75% af
ernæringsbehovet er senest på 4.
dagen?
50 %
Er der medgivet anbefalinger vedr
ernæring med angivelse af evt
specialle behov til hjemmeplejen?
50 %
Som det ses, er det stadig kun 50 % af patienterne, der bliver primær ernæringsscreenet. Der er
lidt flere patienter, der bliver sekundærscreenet, og der er langt flere patienter i ernæringsmæssig
risiko, der får udarbejdet diætplan (tidligere 0% imod 50 % nu).
Der er 50 % af patienterne i ernæringsmæssig risiko der får opfyldt deres behov på 4. dagen.
Man kan konkludere, at målene med hensyn til at ernæringsscreenet på afdelingen og få ernæret
patienterne sufficient, ikke er opfyldt. Afdelingen er dog blevet bedre til at udarbejde
ernæringsplaner – dog stadig ikke gode nok. Projektet har altså hverken gjort, at personalet er
mere dovne, i forhold til at mange ernæringsopgaver blev taget fra dem under projektet, men det
har heller ikke fået dem til at præstere bedre på området.
59
Et punkt som kan føre til undren er, at afdelingen ved deres egen måling af ernæringsscreening, da
de målte på ”ernæring” som KPI, blev udregnet til at være tæt på 100 % , når den interne audit på
sygehuset, viser noget andet. Man må formode, at så snart fokus på ernæring er væk, og der ikke
længere er opmærksomhed, på at der bliver målt på ernæring som KPI, så er der ikke det samme
fokus blandt afdelingens ansatte. I den interne audit bliver der desuden også målt på weekender,
som der ikke blev gjort ved KPI.
Da forsøget var igang, var ernæringsscreningen udført med 100 %, hvilket indikerer, at en diætist
fast tilknyttet på afdelingen, vil bidrage til en høj screeningsprocent. En høj screeningsprocent vil
medføre, at der er større chance for at identificere patienter i ernæringsmæssig risiko og handle
på dem.
23 Diskussion Herunder diskuteres hvilke faktorer, der kan påvirke resultaterne fra forsøget, og evt. bevirke at
resultaterne ikke er 100 % sigende om virkeligheden.
23.1 Øget fokus på ernæring i afdelingen under forsøget
Det kan antages, at afdelingen var mere opmærksom på ernæring, mens studiet forløber. For at
komme noget af den bias til livs, blev der gennemført en før-audit inden forsøget startede. Men
både under audit og under selve forsøget, var alle i afdelingen opmærksomme på, at der blev
registreret informationer, og det kan derfor farve resultatet en smule. Ved sammenligning af før-
audit og kontrolgruppens resultater, ser det imidlertid ikke ud til, at personalet er blevet farvet af
forsøget på afdelingen og det ekstra fokus på ernæring. Det er muligt, at det ville have set værre
ud i kontrolgruppen, hvis der ikke havde været det ekstra fokus på ernæring grundet forsøget,
men da før-audit og kontrolgruppens resultater ligger så tæt på hinanden, må man antage at
afdelingens ansatte har været så lidt påvirket af forsøget som muligt.
23.2 Øget produktkendskab
Efter forsøgets opstart blev en del af personalet meget interesseret i ernæring, og stillede mange
spørgsmål til både diætisten og forsøgslederen, og viste interesse for de produkter, der blev
serveret for patienterne i interventionsgruppen. De blev opmærksomme på produkter, som de
ikke tidligere kendte til – på trods af, at de altid har haft mulighed for at bestille disse.
60
Da forsøget startede, fandtes der et ikke særligt bredt udvalg af ernæringsdrikke på afdelingen.
Der var en tendens til at bestille de mest almindelige varianter. I køleskabet på afdelingen, fandtes
primært nutridrink compact i kakao, neutral, jordbær smag, samt ressource 2.0 kcal drink i to-tre
forskellige smage. Mange syge patienter kan have svært ved de meget tykke mælkebaserede
ernæringsdrikke – især dem med de tunge smage som kakao - og det var ofte dem, der blev
serveret på afdelingen. Under forsøget, blev afdelingen bl.a. introduceret for protino, som ikke
tidligere var brugt i afdelingen. Det er et ikke-fuldgyldigt produkt fra arla, men der er god erfaring
med, at syge mennesker synes de er mere friske i smagen og at patienterne ikke bliver så
forkvalmet. Dette produkt var helt nyt for afdelingen, på trods af at det har været muligt for dem
at bestille længe.
Derudover blev der bestilt flere proteinberigede supper og andre småretter, der normalt ikke stod
i fryseren på afdelingen, hjem. Det blev derfor besluttet at disse produkter, som
afdelingsdiætisten bestilte i forbindelse med brug til forsøget, blev sat på en seperat hylde i
køleskabet og kun benyttet til interventionsgruppen. Dette blev gjort for ikke at skabe et falsk
resultat. Hvis ikke disse produkter var blevt bestilt hjem i forbindelse med forsøget, havde det ikke
været på afdelingen, og ville derfor ikke kunne bruges til kontrolgruppen. Selvom personalet på
afdelingen ikke serverede det for kontrolgruppen, så personalet produkterne i køkkenet, og når
det blev serveret for patienter i interventionsgruppen, og de viste interesse og fik kendskab til
produkterne. Et kendskab de ikke havde fået, hvis forsøget ikke var gennemført på afdelingen.
Der blev også på vores foranledning bestilt flere typer af ernæringsdrikke hjem, inklusiv nogle flere
saftbaserede og med friskere smage, som var til fri benyttelse for både interventionsgruppen og
kontrolgruppen. Disse drikke havde personalet mulighed for at friste patienterne i kontrolgruppen
med for at afveksle lidt fra de tunge drikke. Havde de ikke var bestilt dem til forsøget, havde
personalet ikke haft den mulighed. Det kan også farve resultatet.
Det er forsøgslederen og afdelingsdiætistens opfattelse, at personalet gebærdede sig, som de
plejede, og at det dermed ikke havde den store betydning, at der blev bestilt et større sortiment af
proteindrikke hjem til afdelingen. Men det skal med i overvejelserne, at deres produktudbud på
afdelingen var større pga. forsøget.
61
23.3 Vejledning af den samme diætist
Under hele forløbet er patienterne i interventionsgruppen forsøgt vejledt af den samme diætist.
Dette er sket for at give dem den mest lige behandling, og derved opnå det bedst sammenlignelige
resultat. Det kan imidlertidig også skabe den udfordring, at denne ene diætist giver vejledning på
netop hendes egen måde, og at man måler den enkelte diætists arbejde i stedet for de parametre,
som forsøget undersøger på. Da de kliniske diætisters bacheloruddannelse, giver dem en
nogenlunde enslydende uddannelse, vurderes det at grundprincipperne i en diætvejledning vil
være det samme, og at man derfor godt kan regne med resultatet.
Derudover endte det med, at der blev vejledt af både afdelingsdiætisten og forsøgslederen (som
også er klinisk diætist) pga. sygdom hos afdelingsdiætisten. Så målingen endte med ikke kun at
være af den ansatte afdelingsdiætist. Det er vurderet, at det ikke burde have indflydelse på
resultaterne, da begge kliniske diætister vejleder på baggrund af samme uddannelse og viden.
23.4 Refeeding syndrom
Da der er inkluderet patienter, der er i risiko for refeeding syndrom, vil dette muligvis vise sig i
resultaterne. De patienter i risiko, som er med i interventionsgruppen, vil ikke blive stilet imod at
de skal nå 100 % opfyldelse af deres behov. Som det ses i resultaterne er gennemsnittet i
interventionsgruppen for både energi og protein tæt på 100 %, men der er nogle lave minimum
værdier, og nogle af disse kan skyldes langsom opernæring til patienter i risiko for refeeding. De
dage med lavt energi- og proteinindtag pga. refeeding syndrom, vil trække ned i gennemsnittet i
de samlede resultater, hvilket man skal være opmærksom på.
23.5 Kostregistrering til at måle proteinindtag
Kostregistrering som måleredskab, er beskrevet længere oppe i opgaven. Det kan diskuteres hvor
præcist man kan sige noget om proteinindtag ved kostregistrering alene – især på den måde det er
foregået her. Dobbelportion servering vil muligvis være mere præcis, omend noget mere
besværlig og ikke muligt at udføre i praksis på en afdeling. Det kan dog antages, at på
gruppeniveau vil kostregistrering være nok til at sige noget om en tendens, og derfor kan denne
måling godt bruges til at analysere på. Det vides, at der er sket fejl, og at der er fødevarer, der ikke
er skrevet på kostregistreringen, og muligvis også noget der er overrapporteret eller
underrapporteret. Dette har været med i overvejelserne, og det er vurderet, at denne var den
mest hensigtmæssige måde at vurdere patienternes indtag – under de forudsætninger der var.
62
Der var desuden patienter, som selv noterede mad og drikke i skemaet, og der kunne være tvivl
om, hvorvidt det rent faktisk var indtaget. Det var især alkoholikere og misbrugere, som blev
mistænkt for at skrive ting på, som de derefter smed ud. Dette blev ikke bevist, og det er svært at
sige, om det var korrekt. Der vil være fejl og mangler i kostregistreringen, men overordnet set har
der været meget fokus på kostregistreringen, og fejlene bør derfor ikke være af en sådan art, at de
kunne ændre resultatet.
24 Konklusion Formålet med projektet, var et belyse, om det havde en forskel på indlagte patienters energi- og
proteinindtag på en medicinsk afdeling, hvis der var ansat en fast afdelingsdiætist, fremfor at
diætisterne sidder på en anden afdeling, og kun bliver tilkaldt i særlige tilfælde.
For de indlagte patienter i interventionsgruppen, hvor der er en fast diætist på afdelingen
tilknyttet den enkelte patient, er deres opfyldelse for energi og protein under indlæggelsen
omkring 100 %, hvorimod opfyldelsesprocenten for de patienter, der var kontrolgruppen, var på
henholdsvis 56 % for protein og 73 % for energi. Så det kan konkluderes, at en fast
afdelingsdiætist, har en positiv og signifikant forskel på patienternes energi- og proteinindtag
under indlæggelsen.
Konklusionen på dette må være, at det gør en forskel for de indlagte patienter, at have en fast
diætist tilknyttet afdelingen, og at det giver god mening at have en afdelingsdiætist
Til gengæld har det i projektet ikke været muligt, at kunne konkludere nogen forskel på
funktionsniveau under indlæggelsen, målt ved HGS samt forskel på BMI. Perioden på 1-10
registrerede dage er for kort til at kunne påvise en forskel i reel muskelmasse vist ved HGS, og BMI
er ligeledes for usikkert at kigge på, da det med så få dages registrering af kropsvægt, ligeså vel
kan være væsketab som tab af muskelmasse, man måler på. Det ses at der i begge grupper er tabt
lidt muskelmasse ved at se på målinger af HGS, men det er meget lidt, og der er ingen signifikant
forskel på de to grupper. For BMI ses det, at der i begge grupper er øget en lille smule i BMI, men
der er ingen signifikant forskel på de to grupper. Hvis det havde været muligt at foretage en
måling på patienter efter 1 og 3 måneder, ville det have været muligt at konkludere på
langtidseffekterne på HGS og BMI, men som det er, kan disse målinger ikke give et klart resultat.
63
2 måneder efter endt forsøg, er der fulgt op på de deltagende patienter, via OPUS medicin. Pga en
nødvendig protokolændring, er der ikke fulgt fysisk op på patienterne som først planlagt, og det
har derfor ikke været muligt at følge op på proteinindtag samt HGS og vægt.
Ved opfølgningen via OPUS, viste det sig, at der var signifikant flere genindlæggelser i
kontrolgruppen end i interventionsgruppen. Der var til gengæld flere døde i interventionsgruppen,
- dog ikke signifikant flere.
Dette studie påviser desværre ingen klar langtidseffekt af, om det kan betale sig at have en
afdelingsdiætist på afdelingen. De patienter der har været fulgt af afdelingsdiætist, har signifikant
færre genindlæggelser, hvilket kan indikere, at der er en positiv langtidseffekt ved at have en fast
diætist tilknyttet. Det vides fra andre studier, at patienter i ernæringsmæssig risiko har flere
genindlæggelser, end de patienter der ikke er i risiko. Det kan således formodes, at det er
afdelingsdiætisten der gør en forskel på genindlæggelsesprocenten, men ikke entydigt give det
skylden.
Forsøget viser dog, at ved at have en afdelingsdiætist, får de indlagte patienter den bedste
mulighed for at blive ernæret sufficient under indlæggelse, samtidig med at de får viden og
oplysninger om, hvorledes de skal forholde sig, når de bliver udskrevet. Det forhindres at
patienterne taber meget vigtig muskelmasse i den akutte fase af sygdommen, og derved har
patienter i interventionsgruppen et bedre udgangspunkt end kontrolgruppen.
Det kan således konkluderes, at det vil give god mening at flytte diætisterne mere ud på
sengeafdelingerne frem for den nuværende centrale opstilling, i forhold til at få de indlagte
patienter ernæret bedre og derved både spare samfundet penge, via færre genindlæggelser og
færre komplikationer ved sygdommen, samt spare den enkelte for mere sygdom og infektioner og
derved give bedre livskvalitet.
25 Perspektivering
25.1 Fordelen ved en afdelingsdiætist
Fordelene ved en klinisk afdelingsdiætist vil være, at diætisten kan samarbejde med det øvrige
personale på afdelingen for at nå målet om, at patienten får opfyldt sit behov for protein og
64
energi. Diætisten vil qua sin uddannelse have en mere dybdegående viden om ernæring og et
større produktkendskab, samt have en masse pædagogiske og psykologiske værktøjer, som kan
bruges til motivering af patienterne på ernæringsområdet, og vil samtidig ikke være påvirket af, at
skulle varetage en masse andre primære opgaver, som ikke er relateret til ernæring, som det
øvrige personale på en afdeling naturligvis er.
I dette forsøg er diætistens viden om patienten og dennes situation omhandlende alt ved de
ernæringsmæssige udfordringer, præferencer, udfordringer ved spisesituationen mm, blevet
videregivet til det øvrige personale. På denne måde kan det forebygges, at patienten får serveret
fødevarer der giver dem madlede, eller på anden måde får dem til at miste appetitten, fordi
diætisten har klarlagt, hvad patienten kan/vil spise.
Mange af patienterne i ernæringsmæssig risiko er meget småtspisende og selektive patienter, og
deres appetit kan ødelægges ved den mindste påvirkning. Diætisten kan også klarlægge, i hvilke
omgivelser patienten bedst kan spise, og videreformidle dette til personalet, samt hjælpe til at der
er optimale vilkår for, at patienten får spist sine måltider.
Opdager diætisten medicinske tiltag der kan gøres for at afhjælpe nedsat appetit, såsom at
medicinere mod forsinket ventrikeltømning, give medicin der kan afhjælpe kvalme eller svamp i
munden eller lignende, kan diætisten drøfte det med en læge på afdelingen, og de kan se på,
hvilke muligheder der kan være for at afhjælpe situationen og bedre patientens indtag.
Med en afdelingsdiætist kan det desuden forhindres, at patienten udelukkende lever af kaffe, te,
vand, juice, saft, sodavandsis eller andre produkter med lavt indhold af energi og protein, og
samtidig sikres at både personale og patienter forstår vigtigheden af at servere/indtage
proteinrige drikkevarer og måltider.
25.2 Holdningen til ernæring på afdeling 230
Da forsøget startede op på afdelingen, var der en klar overbevisning blandt personalet om, at
deres patienter i ernæringsmæssig risiko blev ernæret sufficient, og at de generelt gjorde en stor
indsats på ernæringsområdet.
Erfaringsmæssigt, hvis der sammenlignes med andre afdelinger man besøger i huset, har afdeling
230 helt sikkert mere verbal fokus på ernæring, og der er flere ildsjæle på området. Det er en tung
65
og svær patientgruppe de arbejder med, og det er helt sikkert, at alle på afdelingen føler der er
stor fokus på ernæring, og det bliver ofte også diskuteret. Som det ses på tallene, bliver der både
ernæringsscreenet og lavet ernæringsplaner alt for sældent på afdeling 230. Det er helt sikkert
ikke et spørgsmål om uvilje eller dovenskab, og man vil kunne finde lignende tal ved audit, på
mange andre afdelinger.
Allerede under før-audit kunne det observeres, at i ukomplicerede tilfælde af underernæring, var
personalet fuldt ud i stand til at ernære patienterne sufficient. Hvis der var tale om patienter, som
kunne ernæres sufficient ved supplement af to-tre proteindrikke dagligt, var det som offtest ikke
et problem for personalet. Men i særlige tilfælde, hvor der var malabsorption, allergier, hvor
patienterne ikke kunne lide de mest almindelige smage i proteindrikke, eller ikke kunne lide det
mad, der var på menuen den pågældende dag, var der problemer med at ernære sufficient.
Desuden haltede det ofte med servering af mellemmåltider, og for de meget selektive spisende og
småt spisende er det ikke muligt at opnå deres behov ved 3 hovedmåltider og ingen
mellemmåltider.
Der var flere patienter fra kontrolgruppen og fra før-audit, som fik tæt på 0 kalorier og proteiner i
op til flere dage - ikke pga faste ved operation, eller fordi at de var terminale, men fordi der ikke
blev taget stilling til dem og lagt en plan for dem. Disse patienter vil naturligvis trække ned i
gennemsnittet, og det har også noget at sige. For de øvrige patienter som blot skulle nødes, var
det nemmere for personalet at supplere med proteindrikke, så de nåede op i behov.
25.3 Økonomiske fordele
Som beskrevet tidligere, er der økonomiske fordele ved en afdelingsdiætist på flere måder. For det
første vil en afdelingsdiætist, baseret på de indsamlede data, højst sandsynligt være med til at
spare genindlæggelser, hvilke er dyre for samfundet. Dette forsøg beskæftiger sig ikke med
indlæggelsestiden eller komplikationer, men da andre studier tidligere har vist at dårlig
ernæringsstatus forårsager flere komplikationer og længere indlæggelser (Brownie et al 2006,
Elmståhl et al 1997, Sorensen et al. 2008, van Bokhorst-de van der Schueren et al. 2005), og da
forsøget viser en markant bedre ernæring blandt interventionsgruppen under indlæggelsen, kan
det formodes, at de også vil få færre komplikationer og kortere indlæggelsestid – og at der derved
spares penge på den front også.
66
En afdelingsdiætist skal naturligvis have løn, hvilket er en udgift. I dette forsøg har
afdelingsdiætisten været ansat 25 timer om ugen. Det betyder altså, at der ikke er tale om udgifter
til en fuldtidsstilling. Dernæst skal der tages med i overvejelserne, at diætisten tager opgaver fra
personalet, og derved giver dem mere tid, som de i allerhøjeste grad mangler på mange
afdelinger, for at kunne udføre deres primære opgaver optimalt. Opgaverne en afdelingsdiætist vil
overtage, drejer sig fx om ernæringsscreening, som plejepersonalet lige nu varetager, samt alt
andet tid personalet bruger på vejledning af patienter, nødning og at udarbejde diætplaner og
udregne behov.
25.4 Strukturering af diætister på sygehuse.
De fleste sygehuse i Region Sjælland, har en struktur lignende denNykøbing F. sygehus har nu –
med diætister placeret andre steder end fysisk på afdelingen, og som kun benyttes til tilkald. Der
er dog enkelte afdelinger, der har afdelingsdiætister, og der er fremgang på området. Næstved har
for nyligt ansat en afelingsdiætist på onkologisk, og de har desuden en diætist ansat på
børneafdelingen, og Nykøbing F. Sygehus har en afdelingsdiætist på en gastroenterologisk afdeling
og i dialysen. Køge Sygehus har en diætist fysisk placeret på en afdeling, og de er derfor tættere på
patienterne, end hvis de var placeret i ambulatoriet, men der er ikke den samme funktion som i
dette projekt, det vil sige, at diætisten på Køge ikke screener og har kontakt med samtlige
patienter, men kun er involveret der, hvor de bliver rekvireret.
Samtidig med at vi kan se på audit, at der er lang vej, til at få ernæringsscreenet og lavet
ernæringsplanerne på de enkelte afdelinger, og i det hele taget at få mad i patienterne, har
diætisterne i ambulatoriet længere og længere ventetid til ambulant diætetisk behandling, fordi
de også skal tage sig af afdelingerne, i det omfang de kan nå. I tillæg ligger der langt flere patienter
på afdelingerne, der kunne have behov for en diætist, men hvor der aldrig bliver tilkaldt en, og
som derfor går tabt i systemet.
Det ville således på alle områder give mening med flere faste afdelingsdiætister. Forsøget har vist,
at det er muligt at ernære patienterne signifikant bedre under indlæggelsen, samt at nedbringe
antallet af genindlæggelser. I kontrolgruppen var der 6 genindlæggelser mere på 2 måneder. Hvis
en genindlæggelse er på ca 2-10 dage (som patienternes indlæggelser under selve forsøget), og en
indlæggelse koster ca 5000 kr i døgnet, vil det være en besparelse på mellem 40,000 og 200,000 kr
67
på 2 måneder. Denne besparelse vil kunne betale en afdelingsdiætist. Derudover er alle fordelene
ved, at man ved at have en afdelingsdiætist, vil opnå bedre ernærede patienter under
indlæggelsen.
25.5 Samarbejde mellem afdelingsdiætist og det øvrige personale
På afdeling 230 er der meget travlhed, og der varmeget forskel på, hvor store mulighederne var
for at samarbejde med det øvrige personale på afdelingen. Det var hurtigt tydeligt at der var stor
forskel på, hvorvidt personalet syntes, at det var vigtigt at have et samarbejde med
afdelingsdiætisten vedrørende patienternes ernæring.
Meget af dette skyldes travlhed, men noget skyldtes også skepsis over for selve forsøget, samt
muligvis stolthed og en følelse af, at der blev stillet spørgsmålstegn ved deres indsats på
ernæringsområdet.
Der er naturligvis meget forskel på samarbejdet i dette tilfælde, hvor det er et projekt der kun skal
løbe over kortere tid, i forhold til hvis der var blevet en permanent afdelingsdiætist, som skulle
være deres nye blivende kollega.
I alle tilfælde kan det være svært at komme ind på en afdeling som ene person fra en faggruppe,
en faggruppe, der måske ikke anses som vigtige af andet personale på afdelingen. Det vil være
vigtigt at få et godt forhold og et godt samarbejde med det øvrige personale, i forhold til at blive
respekteret og til at de aftaler og planer diætisten har iværksat for den enkelte patient, også bliver
udført, når diætisten er gået hjem.
Der vil muligvis udvikle sig mere og mere gensidig respekt for hinanden, som tiden går. Det vil
måske gøre indtryk på personalet, at de kan se en bedring hos de patienter, som bliver ernæret
bedre. Det kan være en fordel, hvis diætisten evt. hjælper med andre opgaver, når det kniber med
tiden – naturligvis ikke på bekostning af ernæringsområdet – men for at illustrere, at de er en del
af det samlede personale.
Det vil sagtens kunne lade sig gøre at få en afdelingsdiætist til at være en del af den samlede
personalegruppe, men det vil kræve en indsats både fra diætisten og det øvrige personale. De
fleste sygeplejersker, SSA og SSH´ere, er vant til at se diætisterne som meget fjerne i deres
hverdag, så det vil kræve tilvænning fra alle parter.
68
Vores 5 måneder på afdelingen kan ikke sammenlignes med en faktisk permanent ansættelse, da
alle hele tiden har haft en slutdato for samarbejdet, og afdelingsdiætisten blev ikke en rigtig del af
personalegruppen, fordi forløbet var så kort.
25.6 Personalets ansvar for ernæring ved en afdelingsdiætist.
Det kan frygtes, at hvis der ansættes en afdelingsdiætist, vil personalet ikke føle ansvar for
ernæringen. Dette vil præge de perioder, hvor afdelingsdiætisten er fraværende. Ved fridage,
sygdom og ferie kan man frygte at både ernæringsscreening og alle andre tiltag ved ernæring, går i
stå.
Der kan foretages forskellige tiltag for at inddrage personalet mere i ernæring, selvom det er
diætisten, der står for det primære. F.eks. kan der stadig være en ernæringsansvarlig på
afdelingen, som overtager opgaven med screening, når diætisten er fraværende. Der kunne evt.
udvælges et par personer, så sandsynligheden for at én af dem var på arbejde under diætistens
fravær, var størst. Ved planlagt fravær vil diætisten kunne planlægge sig ud af meget. Det kan
desuden aftales hvem der tager sig af hvad, og procedurer herom kunne være beskrevet. Ved
sygdom og uplanlagt fravær vil det være sværere. Man kan risikere, at det vil gå ringere med
screening og ernæring i perioder hvor afdelingsdiætisten er fraværende. Til gengæld må de meget
bedre resultater, når diætisten er på arbejde (hvilket er størstedelen af tiden) gøre, at det sagtens
kan betale sig.
Det er naturligvis ærgerligt for den del af personalet, der anser ernæring for en vigtig og
spændende opgave i deres job, at den bliver frataget dem. Men når vi kigger på de store fordele,
der er for den enkelte patient, vil det i det store billede være gavnligt. Personalet kan stadig være
med til at drøfte patienterne med diætisten og diskutere ernæring, således at de føler de er med i
den diætetiske behandling.
25.7 Projektets svagheder
Som nævnt flere gange i projektet, har forsøget en del svagheder, som gør at der ikke vist alt det
som var ønsket. Men på trods af dette, kan studiet sagtens benyttes til at vise tendenser og til at
vise, hvordan patienternes ernæring under indlæggelsen kan påvirkes positivt af en
afdelingsdiætist.
69
Da det ikke var muligt, at undersøge udviklingen af patienternes HGS og kropsvægt efter
udskrivelse og ej heller undersøge om patienterne i interventionsgruppen spiste mere protein
efter udskrivelse, giver det studiet en del svagheder.
Pga. de dårlige resultater i forsøget, med henblik på langtidseffekter, er det kun muligt at læne sig
op af tidligere studier, for at vise langtidseffekter. Det er dog vist i dette, at der er signifikant færre
genindlæggelser i interventionsgruppen end i kontrolgruppen. Det kan naturligvis diskuteres
hvorvidt de alle er pga dårlig ernæringsstatus. Der vil med naturlighed være generelt større
genindlæggelsesprocent blandt cancerpatienter. Der var cancerpatienter i begge grupper, og der
er ikke stratificeret for det, så det vides ikke om det skyldes cancerpatienter, som alligevel var
blevet genindlagt, eller om det rent faktisk har noget med ernæringen at gøre. Men det er det
bedste redskab vi har til at vise en tendens, og der er signifikant forskel.
På trods af usikkerheden ved langtidseffekterne, menes det, at det kan betale sig med en
afdelingsdiætist på afdelingerne. Det vil med sikkerhed højne screeningsprocenten, sikre
ernæringsplan til samtlige patienter i ernæringsmæssig risiko, og sikre bedre ernæring til de
indlagte patienter – med de positive følger man ved, det har at have bedre ernæringsstatus, samt
nedsætte risikoen for genindlæggelse.
Det vil samtidig sætte ernæring på dagsorden på de enkelte afdelinger, og området vil blive
prioriteret højere. Der er ingen tvivl om, at en afdelingsdiætist, vil kunne sænke omkostningerne i
form af færre genindlæggelser, samt højne patienternes livskvalitet.
70
26 Referenceliste Becker, W., Lyhne, N., Pedersen, A. N., Aro, A., Fogelholm, M., Þho´rsdottir, I., Alexander, J.,
Anderssen, S. A., Meltzer, H. M. og Pedersen, J. I. (2004): ”Nordic Nutrition recommendations 2004
– integrating nutrition and physical activity”. Nord 2004, 4 udgave
Bharadwaj, S., Ginoya, S., Tandon, P., Gohel, T. D., Guirguis, J., Vallabh, H, Jevenn, A., Hanouneh,
I. (2016): ” Malnutrition: laboratory markers vs nutritional assessment”. Gastroenterology Report,
042016, 1–9. D 11. maj 2016
Bohannon, R. W., Peolsson, A., Massy-Westropp, N., Desrosiers, J. og Bear-Lehmane, J. (2006):
“Reference values for adult grip strength measured with a Jamar dynamometer: a descriptive
meta-analysis”. Physiotherapy. Volume 92. Hæfte 1. Side 11 – 15
Bremer, J. (2000): ”Biokemi og molekylærbiologi”. 2. Udgave. Nucleus, Århus.2
Brinchault, G., Diot, P., Dixmier, A., Goupil, F., Guillais, P., Gut-Gobert, C. , Leroyer, C. ,
Marchand-Adam, S., Meurice, JC., Morel, H., Person, C., Cavailles, A. (2015): “Comorbidities of
COPD”. Revue de pneumologie clinique. Volume 71. Hæfte 6. Side 342 - 349.
Brownie, S. (2006). “Why are elderly individuals at risk of nutritional deficiency”. International
Journal of Nursing Practice 12, 110-118.
Castalver-Martin C., Alarcon-Payer C. og Leon-Sanz M.(2014) “individualized measurement of
disease-related malnutrition´s costs” Clinical Nutrition 2014, 22 Oct.
Cazzola, M., Rogliani, P. og Matera, M. G. (2015): “Cardiovascular disease in patients with COPD”.
The Lancet Respiratory Medicine. Volume 3. Hæfte 8. Side 593 - 595.
Chen, W., Thomas, J., Sadatsafavi, M. og FitzGerald, J. M. (2015): “Risk of cardiovascular
comorbidity in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-
analysis.” The Lancet Respiratory Medicine. Volume 3. Hæfte 8. Side 631 - 639.
Cohen, S. M. og Arnold, L. L. (2011): ”Chemical Carcinogenesis”. Toxicological sciences 120(s1) s
76-92 (2011)
71
Decramer M. et al (directors) (2016): Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global
strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.
(updated 2016)
Deutz, N. E. P., Bauer, J. M., Barazzoni, R., Biolo, G., Boirie, Y., Bosy-Westphal, A., Cederholm, T.,
Cruz-Jentoft, A., Krznariç, Z., Nair, K. S., Singer, P., Teta, D., Tipton, K., Calder, P. C. (2014): “Protein
intake and exercise for optimal muscle function with aging: Recommendations from the ESPEN
Expert Group”. Clinical nutrition. Volume 33. Hæfte 6. Side 929 – 936
Elmståhl, S., Persson, M., Andren, M. & Blabolil, V. (1997). ”Malnutrition in geritric patients: A
neglected problem?” Journal of Advanced Nursing, 26, 851-855
Frew, A. J. og Doffman, S. (2012) Chapter 15:” Respiratory disease” I: Kumar, P. og Klark, M.
(2012): “Clinical medicine”. Ottende udgave. Elsevier
Gallagher, C. J., Lister, T. A. og Smith, M. (2012): “Malignant disease” i: Kumar, P. og Klark, M.
(2012): “Clinical medicine”. Ottende udgave. Elsevier
Gibson, R. S. (2005). Principles of nutritional assessment (2nd ed.). New York: Oxford University
Press, Inc.
Günther, C. M., Bürger, A., Rickert, M., Crispin, A., Schulz, C. U. (2008) “Grip Strength in Healthy
Caucasian Adults: Reference Values”. Journal of Hand Surgery - American Volume. Volume 33.
Hæfte 4. Side 558 - 565.
Hananhan, D. og Weinberg, R. A. (2011): “Hallmarks of Cancer – The Next Generation”. Cell 2011 ;
144(5) : 646-74
Hansen, Å. M., Garde, A. H., Christensen, J. M. og Knudsen, L. E. (1999): ”Hormoner og stress”.
Kapitel 7 i: ”Toksikologi i arbejdsmiljøet” bind II. Arbejdsmiljøinstituttet 1999.
Hessov, I.: ”Ernæringen af kræftpatienten”. Kap 14 i: Hessov, I. et al: ”Klinisk Ernæring”. 4.udg.
Munksgaard 2004
Hessov, I. (2004): Legemets reaktion på faste”. Kap 1 i: Hessov, I. et al: ”Klinisk Ernæring”. 4.udg.
Munksgaard 2004
72
IKAS 2013: ”Den Danske Kvalitetsmodel. Standarder og indikatorer for sygehuse”. Institut for
kvalitet og akkreditering i sundhedsvæsenet, version 2, 2013.
Ingerslev, J., Beck, A. M., Bjørnsbo, K. S., Hessov, Ib, Hyldstrup, L., Pedersen, A. N. (2002) :
“Ernæring og aldring”. Ernæringsrådet 2002
Jakobsen, L. H., Rask, I. K., Kondrup, J.. (2010): “Validation of handgrip strength and endurance as
a measure of physical function and quality of life in healthy subjects and patients.” Nutrition.
Volume 26. Hæfte 5. Side 542 – 550
Johansen N., Kondrup J., Plum L.M., Bak L., Nørregaard P., Bunch E., Bærnthsen H., Andersen J.R.,
Larsen I.H., Martinsen A. (2004) ”Effect of nutritional support on clinical outcome in patients at
nutritional risk” Clinical Nutrition (2004) 23, 539–550
Kondrup J: ”Immunforsvaret ved metabolisk stress og underernæring: farmakologisk
ernæringsbehandling” kapitel 3 i: Hessov, I. et al: ”Klinisk Ernæring”. 4.udg. Munksgaard 2004
Kondrup J., Allison S.P., Elia M., Vellas B. and Plauth M. (2003) “ESPEN Guidelines for Nutrition
Screening 2002” Clinical Nutrition (2003) 22(4): 415–421.
Kondrup J, Johansen N., Plum L.M., Bak L., Højlund Larsen I., Martinsen A., Andersen J.R.,
Bærnthsen H., Bunch E., Lauesen N.(2002) ”Incidence of nutritional risk and causes of inaquate
nutritional care in hospitals” Clinical Nutrition (2002) 21(6): 461–468.
Martinsen, A. (2009): ” Refeeding syndrom - en potentiel livstruende tilstand, som kan forebygges”.
Diætisten nr. 100. August 2009. 17. årgang s 29-32.
Martín-Ponce E., Hernández-Betancor I., González-Reimers E., Hernández-Luis R., Martínez-Riera
A., Santolaria F.(2014) “Prognostic value of physical function tests: hand grip strength and six-
minute walking test in elderly hospitalized patients.” Scientific reports 2014 Dec 22;4
McWhirter J.P., Pennington C.R.(1994) “Incidence and recognition of malnutrition in hospital”.
Journal Clinical Nutrition 1994. Volume 13 (4) Page 267 - 8.
Nielsen, M., Stassen, I. T. og Strømstad, G. V., (2015): Klinisk retningslinje for ernæring til indlagte
patienter med KOL. Center for kliniske retningslinjer april 2015.
73
Norman, K., Stobäus, N., Gonzalez, M. C., Schulzke, J. D. og Pirlich, M. (2011): “Hand grip strength:
Outcome predictor and marker of nutritional status.” Clinical nutrition. Volume 30. Hæfte 2. Side
135 - 142.
Odencrants S., Bjuström T., Wiklund N. og Blomberg K. (2013) “Nutritional status, gender and
marital status in patients with chronic obstructive pulmonary disease” Journal of Clinical Nursing,
22, 2822–2829
Petersen A. og Ovesen, L. (2015):”Anbefalinger for den danske institutionskost”.
Fødevarestyrelsen, Sundhedsstyrelsen, 5 udgave, 1. oplag 2015.
Preil, B. J. og Kühne, E. (2012): ”En introduktion om KOL – værd at vide om KOL” Udgivet af UNIK –
www.partnerskabetUNIK.dk 1. udgave april 2012.
Preiser, J. C., Ichai, C., Orban, J. C., og Groeneveld, A. B. (2014): “Metabolic response to the stress
of critical illness.” British Journal of Anaesthesia. Volume 113. Hæfte 6. Side 945 - 954.
Raguso, C. A. og Luthy, C. (2011): “Nutritional status in chronic obstructive pulmonary disease:
role of hypoxia.” Nutrition. Volume 27. Hæfte 2. Side 138 - 143.
Rasmussen H. H, Kondrup J, Staun M., Ladefoged K, Kristensen H, Wengler A.(2204) ”Prevalence of
patients at nutritional risk in Danish Hospitals” Clinical Nutrition (2004) 23, 1009–1015
Region sjælland 2015: ”Ernæringsscreening, -plan og opfølgning for voksne (somatik)”
Dokumentnummer: 220995
http://dok.regionsjaelland.dk/dokument.asp?DokID=220995&q=ern%C3%A6ring
Rovina, N., Koutsoukou, A., Koulouris, N. G. (2013): Inflammation and Immune Response in COPD:
Where Do We Stand? Mediators of inflammation. Volume 2013. Side 1 - 9. 2013
Schattner, M. og Shike, M. (2006): “Nutrition support of the patient with cancer”. I: Shils et al
(2006): Modern nutrition in health and disease. Lippincott Williams and Wilkins 10. Udgave 2006.
Shils, M.E., Shike, M., A. Ross, A. C., Caballero, B., Cousins, R. J. (2006): “Modern nutrition, -in
health and disease.”. 10. Udgave 2006. Lippincott Williams & Wilkins.
74
Simonsen, S.S. (2002): “Sundhedes filosofi”. Forlaget Klim. 2. Udgave, Århus 2002
Sorensen, J., Kondrup, J., Prokopowicz, J., Schiesser, M., Krähenbühl, L., Meier, R. et al (2008).
EuroOOPS: “An international, multicentre study to implement nutritional risk screening and
evaluate clinical outcome”. Clinical Nutrition, 27, 340-349.
Stratton, R. J. og Elia, M. (2000) “Are oral nutritional supplements of benefit to patients in the
community? Findings from a systematic review”. Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic
Care. Volume 3. Hæfte 4. Side 311 - 5.
Stratton RJ, Green CJ og Elia M. “Disease-related malnutrition: an evidence-based approach to
treatment”. Wallingford UK: CAB International; 2003.
Sundhedsstyrelsen (2005). “Medicinske patienters ernæringspleje - En medicinsk
teknologivurdering” Medicinsk Teknologivurdering - puljeprojekter 2005; 5 (4)
Tjønneland, A. og Overvad, K. (2002):”Kostundersøgelsesmetoder” kap 16 i: Astrup, A., Garby, L.
og Srender, S. (red) ”Menneskets ernæring – fra molekylærbiologi til sociologi” Munksgaard 1
udgave 4 oplag 2002
Turner, B. (2003): ”Underernæring på sygehuse kan forebygges”. Sygeplejersken 2003 (10) : 20-23,
dansk sygeplejeråd.
van Bokhorst-de van der Schueren, M.A.E., Klinkenberg, M. og Thijs, A. (2005):” Profile of the
malnourished patient”. European Journal of Clinical Nutrition, 59, 1129-1135.
Vaz, M., Thangam, S., Prabhu, A. og Shetty, PS. (1996): “Maximal voluntary contraction as a
functional indicator of adult chronic undernutrition”. British journal of nutrition. Volume 76. Hæfte
1. Side 9 - 15.
Wang, J., Urbanowicz, R. A., Tighe, P. J., Todd, I., Corne, J. M., Fairclough, L. C. (2013): Differential
Activation of Killer Cells in the Circulation and the Lung: A Study of Current Smoking Status and
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). PLoS One. Volume 8. Hæfte 3. 2013, Side e58556 -
e58556Bilag
75
27 Bilag 1: Protokol
27.1 Baggrund: Næsten 40 % af patienter indlagt på medicinske, gastroenterologiske og kirurgiske afdelinger er
underernærede. Mange af dem bliver slet ikke identificeret, og får derfor heller ikke udarbejdet
ernæringsplan (Rasmussen et al 2004). Størstedelen af de underernærede udvikler desuden et
yderligere vægttab under indlæggelse (McWhirter et al 1994).
Underernæring kan give mange problemer og er blandt andet forbundet med øget sygelighed,
øget risiko for komplikationer, længere indlæggelsestid, flere genindlæggelser og tidlig
institutionalisering (Brownie et al 2006, Elmståhl et al 1997, Sorensen et al. 2008, van Bokhorst-de
van der Schueren et al. 2005).
Flere randomiserede kliniske forsøg, har vist at en målrettet ernæringsindsats kan reducere
komplikationer, infektioner, dødelighed og indlæggelsestid (Stratton RJ et al 2003). Desuden har
sygdomsrelateret underernæring en signifikant betydning for økonomien på sygehusene. Det er
vist, at underernærede patienter koster mellem 42 % og 102 % mere end ikke underernærede (C.
Castalver-Martin et al 2014)
Det er tidligere vist, at en intervention hvor et team med sygeplejerske og diætist har gennemført
ernæringsmæssig behandling, viser en signifikant forskel i indtag af både energi og protein. Der ses
desuden en forskel i indlæggelsestid – dog ikke en signifikant forskel (Johansen et al 2004)
Energiomsætning ved sygdom
Ved sygdom ændres metabolismen og der opstår et øget behov for energi og især proteiner.
Denne tilstand kaldes for stressmetabolisme.
Stressmetabolisme er kroppens fysiologiske reaktion på overbelastning, og der opstår biokemiske
reaktioner, hormonelle ændringer og generelt en stofskifteændring. Der opstår et øget
basalstofskifte blandt andet pga en øget proteinnedbrydning pga glukoneogenese og syntese af
laktat fra musklerne. Der er en øget glukoseforbrænding og en øget lipolyse. Der opstår desuden
insulinsresistens. Der ses en stigning af de katabole hormoner adrenalin, noradrenalin, kortisol,
glukagon, og der ses et fald af det anabole hormon insulin. Stigningen af de katabole hormoner
stiger liniært med sygdomsgraden eller traumet. (Kondrup 2004)
76
På grund af det øgede basalstofskifte, og den øgede proteinnedbrydning opstår der et øget behov
for energi og protein ved sygdom. Hvis ikke behovet for energi og protein opfyldes, vil der opstå et
vægttab og kroppen vil tære på egne proteindepoter, med risiko for tab af muskelmasse og i
værste fald vil der tæres på egne organer. Flere studier har vist betydningen af utilstrækkelig
indtagelse af protein og energi hos patienter, og de viser at patienterne taber i vægt og mister
både fedt og muskelmasse. (Sundhedsstyrelsen 2005)
Man kan opdage et insufficient indtag af energi og protein ved at patienten taber sig i vægt og får
nedsat funktionsniveau som følge af tab af muskelmasse. Man kan måle på kropsvægt og dette vil
sige noget om opfyldelse af behov, alt afhængig af om man taber sig eller tager på, men man skal
være opmærksom på at kropsvægt alene ikke altid er sigende. Dette skyldes at det ikke er til at
sige hvor meget der er væske og hvor meget der er reel kropsmasse. Hvis man skal sige noget om
muskelmasse og derved funktionsniveau, uden at patienterne skal scannes, så kan man måle på
patienternes håndgribestyrke. Håndgribestyrke er tæt relateret til ernæringsmæssig status og til
patienternes muskelmasse (Martín-Ponce E. Et al. 2014)
Ernæringsscreening og ernæringsterapi
Ved ernæringsscreening identificeres patienter i ernæringsmæssig risiko. På Nykøbing Falster
sygehus ernæringsscreenes patienterne elektronisk indenfor 24 timer efter indlæggelse, -
forudintaget, at det er patienter der forventes indlagt over 72 timer. De screenes efter den
regionale retningslinje i Region Sjælland ”Ernæringsscreening, -plan og opfølgning for voksne
(somatik)”
Screeningen er kontrueret på baggrund af Nutritional risk screening NRS-2002 (kondrup et al
2003). (se bilag) Man identificerer om patienterne er i ernæringsmæssig risiko ved at give dem en
score. Er scoren på 3 eller derover er de i ernæringsmæssig risiko og der kan derefter på begyndes
ernæringsterapi.
Ernæringsterapi anvendes til patienter i ernæringsmæssig risiko og formålet er at sikre at
patienter i ernæringsrisiko får dækket deres ernæringsbehov. (FAKD 2008)
77
Afdelingsdiætist:
På Nykøbing Falster Sygehus, er der ansat en afdelingsdiætist på afsnit 130 (en gastroenterologisk
afdeling). Det er ikke målt om det har en effekt på energi og proteinindtag eller funktionsniveau i
forhold til de afdelinger, som ikke har en afdelingsdiætist. På alle øvrige afdelinger på sygehuset,
varetager plejepersonalet på de enkelte afdelinger den ernæringsmæssige behandling – med
undtagelse af de patienter, hvor det vurderes at der er et ekstra behov for assistance, og hvor der
tilkaldes én af de 3 diætister som dækker hele sygehuset.
Audit:
På Nykøbing Falster Sygehus udføres der audit på ernæringsområdet, i henhold til den danske
kvalitetsmodel på alle medicinske afdelinger. Der måles på, om der er foretaget primær
ernæringsscreening, om der er foretaget sekundær ernæringsscreening på patienter i
ernæringsmæssig risiko, og på om der er udarbejdet ernæringsplan for patienter i
ernæringsmæssig risiko.
Der ses en tydelig forskel fra afdeling 130, som har en afdelingsdiætist, kontra de øvrige
medicinske afdelinger. Afd 130 er den eneste afdeling, der udfærdiger ernæringsplaner til 100 % af
de patienter der er i ernæringsmæssig risiko. Flere af de andre afdelinger udfærdiger
ernæringsplaner til 0 % af patienterne i ernæringsmæssig risiko. På afsnit 230, hvor studiet skal
gennemføres, er der en primær ernæringsscreeningsprocent på 50 %, der er en sekundær
ernæringsscreeningsprocent på patienter i ernæringsmæssig risiko på 66,6 % og de udfærdiger
ernæringsplan til patienterne i ernæringsmæssig risiko i 0 % af tilfældene (audit okt 2014 – se
bilag).
Med så stor forskel i screeningsprocent, og i udarbejdede ernæringsplaner, kan man have en
hypotese om at der også kan ses en forskel i indtag af energi og protein, på henholdsvis en
afdeling med eller uden en afdelingsdiætist.
KOL:
Afd 230 er en lungemedicinsk afdeling. Der vil derfor være indlagt en del patienter med kronisk
obstruktiv lungesydgom (KOL). KOL har en højere forekomst af underernæring end øvrige
patienter. Dettes skyldes bla. Manglende appetit, øget energiomsætning pga besværet
78
vejrtrækning, samt muskel atrofi. (Comasia et al 2011 og Odencrants et al 2013). Derfor er denne
gruppe specielt udsat, og en gruppe hvor en målrettet ernæringsindsats vil være meget relevant.
Der vil i studiet stratificeres for tilstedeværelsen af KOL eller ikke.
Formål:
Studiets hypotese er, at man kan forbedre indtag af protein og forbedre funktionsniveauet, hos
de ernæringstruede patienter der modtager ernæringsterapi af en afdelingsdiætist end dem i
kontrolgruppen.
Målsætningerne i dette studie er derfor:
- Forbedre indtag af protein
- Forbedre patienternes funktionsniveau målt ved en bedre håndgribestyrke i optil 3 mdr efter
udskrivelse
- Modvirke vægttab
- Diskutere genindlæggelsesprocenten blandt patienterne på baggrund af de øvrige resultater
Problemformulering
Problemstillinger studiet vil belyse:
Har en klinisk diætist på afdelingen en indflydelse på proteinindtag blandt patienter i
ernæringsmæssig risiko?
Har en klinisk diætist på afdelingen en indflydelse på funktionsniveau hos patienter i
ernæringsmæssig risiko?
Har en klinisk diætist på afdelingen en indflydelse på kropsvægt hos patienter i ernæringsmæssig
risiko?
Hvilke overvejelser kan der gøres om genindlæggelsesprocenten blandt patienterne på baggrund
af diskussionen og besvarelsen af de øvrige forskningsspørgsmål?
79
Patientgruppe:
Forsøgsdeltagere
Der vil blive rekrutteret 40 myndige patienter indlagt på afsnit 230 på Nykøbing Falster Sygehus.
Patienterne vil rekrutteres indenfor 24 timer på hverdage, og de som bliver indlagt i weekenden,
vil blive rekrutteret om mandagen. Afdelingsdiætisten eller forsøgslederen vil ernæringsscreene
patienterne, og de som er i ernæringsmæssig risiko vil kunne indgå i studiet. Patienterne
randomiseres ved lukkede kuverter til interventions- eller kontrolgruppe.
Inklusionskriterier
- Alle patienter som forventes indlagt over 72 timer
- I stand til at samtykke
- Dansk talende
- Patienter over 18 år
Eklsusionskriterier
- Demente
- Multiallergikere
- Vegetarer
- Patienter der er total parenteral ernæret
- Forventet levetid under 3 mdr
Skriftlig og mundtlig erklæring og samtykkeerkæring
Den første kontakt mellem patient og forsøgsleder vil foregå indenfor 24 timer efter indlæggelse.
Ved indlæggelse i weekenden, vil det foregå mandag. Forsøgslederen retter personlig henvendelse
til patienten, og forklarer kort om forsøgets formål. Hvis patienten viser interesse, aftales der et
informationsmøde senere samme dag.
Ved informationsmødet skal der være mulighed for at sidde i et rum uden forstyrrelser. Patienten
vil have mulighed, for at have en bisidder med. Til informationssamtalen vil patienten modtage
80
den skriftlige information (bilag), og derefter vil forsøgslederen give en mundtlig beskrivelse. Der
skal sættes tid af, til at patienten kan læse den skriftlige information, og lytte til den mundtlige
vejledning, og stille spørgsmål. Patienten skal gøres opmærksom på, at der ikke er tale om en
ringere behandling hvis de kommer i kontrolgruppen, og at kontrolgruppen modtager den
behandling de normalt ville have fået. Ligeledes skal de informeres om, at dette studie ikke
medfører risici eller gener for patienten.
Patienten udfylder en samtykkeerklæring hvis de indviliger i at deltage i forsøget (se bilag)
Beregning af forsøgsdeltagere:
Beregning af forsøgsdeltagere er udregnet på baggrund af proteinindtag, som er studiets primære
endepunkt. Spredningen og MIREDIF er estimeret udfra studiet i Johansen et al (2004).
Studiet i Johansen et al (2004) er en del af udviklingsprojektet ”underernæring på sygehusene”
(UPS). UPS var en randomiseret videnskabelig undersøgelse der blev gennemført 2000-2002. I
undersøgelsen indgik Rigshospitalet, Nykøbing F sygehus, og Hobro-Terndrup sygehus. Projektets
målsætning var, at beskrive barrierne for at opnå en sufficient ernæring til indlagte patienter, samt
at forbedre forholdene ved en intervention, og at undersøge om et team bestående af en
sygeplejerske og en diætist havde en effekt for patienterne.
Den sidstnævnte intervention (Johansen et al 2004)var en randomiseret kontrolleret
undersøgelse, hvor der bla. blev beregnet patienternes proteinindtag. Kontrolgruppen i dette
forsøg indtog 0,9 gram protein pr kg pr dag, og SE (standard error) er 0,04 gram protein pr kg pr
dag. SE = SD/kvrod(N) og dermed er SD = SE x Kvrod(N). SD er derved lig 0,4.
Der er valgt et signifikansniveau på p = 0,05 (dobbeltsidigt): z1-α/2 = 1,96. Type 2 fejls risiko er sat
til p=0.20 : z1-β = 0,84. Spredningen (SD) er i Johansen et al (2004) 0,04. MIREDIF (m) er sat til 0,4,
da det ønskes at interventionsgruppen i studiet indtager 1,3 gram protein per kg per dag (1,3-0,9).
Formel til udregning af N:
164,0
4,0*)84,096,1(2*22
22
2
22
12/1
21
d
SDzznn
81
Der skal være 16 forsøgsdeltagere I hver gruppe. Der tages højde for frafald, og der tages derfor
20 patienter i hver gruppe.
Primær endepunkt:
- Indtag af protein i procent af det udregnede behov
Sekundær endepunkt:
- Håndgribestyrke
- Vægt
Tertiære endepunkter:
- Genindlæggelsesprocent
Metode:
Studiet er et randomiseret, ublindet parallel studie, som vil foregå så snart patienterne er indlagt.
Den randomiserede udvælgelse gør, at patientgruppen vil være repræsentativ for
patientpopulationen.
Randomisering
Der foregår en skjult randomisering hvor udvælgelsen til henholdsvis kontrol eller
interventionsgruppe sker ved, at der trækkes en ugennemsigtig lukket kuvert med en beskrivelse
af hvilken gruppe patienten tilhører. Randomiseringen vil være stratificeret i forhold til, om
patienterne har KOL eller ej.
Behandlingen:
Inden opstart af studiet:
Inden selve studiet påbegyndes, vil forsøgslederen gennemføre en audit, og måle på 20 tilfældige
journaler på afdeling 230. Alle journalerne der findes skal være fra patienter i ernæringsmæssig
risiko, og der skal være udført kostregistrering. Der vil blive målt på patienternes indtag af protein
i procent. Dette gøres for at have noget at sammenligne med inden studiets start. Der kan være
risiko for at personalet på afdeling bliver inspireret af afdelingsdiætisten, mens studiet forløber, og
82
at der derved kan måles en ”falsk” forbedring i kontrolgruppen, i forhold til hvordan det så ud
inden opstart af studiet. Derfor denne audit inden opstart.
Ernæringscreening, vægt, kropssammensætning og håndgribestyrke:
Afdelingsdiætisten screener alle patienter i begge grupper indenfor 24 timer efter indlæggelse.
Efter randomiseringen bliver patienterne vejet, og der bliver udført håndgribestyrkemåling. Ved
indlæggelse i weekender, bliver der først ernæringsscreenet og foretaget målinger mandag.
Ernæringsterapi
Herefter påbegyndes behandling af interventionsgruppen. Patienterne får en individuel vejledning
af diætisten, hvorefter der bliver udarbejdet en ernæringsplan. Ernæringsplanen er udarbejdet på
baggrund af patientens behov, men samtidig ud fra patientens formåen, præferencer og med
hensyntagen til eventuelle gener fra deres sygdom. Hvis patienten ligger på flersengs stue, så
foregår vejledningen i et lukket rum, væk fra patienter i kontrolgruppen. Diætisten varetager
løbende opfølgning og justering af ernæringsplanen.
Mellemmåltider
Diætisten står for at tilbyde patienterne i interventionsgruppen mellemmåltider formiddag og
eftermiddag. Det er nødvendigt at få patienter i flersengs stuer væk fra stuen og patienter fra
kontrolgruppen. Dette vil kræve lidt planlægning, og et ledigt lokale hvor patienterne kan tilbydes
mellemmåltider.
Fra ernæringsplan til patienten får opfyldt sit behov
Den kliniske diætist vil samarbejde med det øvrige personale der arbejder på afdelingen for at nå
målet om at patienten får opfyldt sit behov for protein. Det betyder at diætistens viden om
patienten og dennes situation omhandlende alt ved spisesituationen bliver videregivet til det
øvrige personale. På denne måde vil det forebygges at patienten får serveret fødevarer der giver
dem madlede eller på anden måde får dem til at miste appetitten, fordi diætisten har klarlagt hvad
patienten kan spise. Der er tale om meget småtspisende og selektive patienter, og deres appetit
kan ødelægges ved de mindste ting. Diætisten kan også klarlægge hvilke omgivelser patienten
bedst kan spise i, og formidle det til personalet og hjælpe til at der er optimale vilkår for at
patienten får spist sine måltider. Opdager diætisten medicinske tiltag der kan gøres for at afhjælpe
nedsat appetit, såsom at medicinere mod forsinket ventrikeltømning, give medicin der kan
83
afhjælpe kvalme eller svamp i munden eller lignende, kan diætisten drøfte det med en læge på
afdelingen og de kan se på hvilke muligheder der kan være for at afhjælpe situationen og bedre
patientens indtag.
Kostregistrering
I begge grupper vil der foregå kostregistrering af diætisten. Når diætisten har fri, vil enten
forsøgslederen eller en betroet sygeplejerske stå for kostregistreringen.
Efter udskrivelse
Ved udskrivelse skal patienter i begge grupper have målt håndgribestyrke og vejes.
Der vil blive målt på, om patienterne genindlægges efter udskrivelsen og hvornår.
Patienterne i begge grupper vil blive bedt om, at udfylde et Food Frequenzy Queistionaires (FFQ)
for at estimere deres indtag efter udskrivelsen.
Patienterne i begge grupper vil møde til opfølgning 1 måned efter udskrivelse, og efter 3 måneder.
Der vil her blive målt håndbribestyrke, og de vil blive vejet. Patienterne i interventionsgruppen vil
modtage vejledning af diætisten ved disse opfølgninger.
Statistisk analyse
Uparret non-parametrisk analyse ( Mann-Whitney Rank Sum Test ) vil anvendes til statistisk
behandling af det primære endepunkt, proteinindtag, de sekundære endepunkter, vægt og
håndgribestyrke, samt det tertiære endepunkt genindlæggelsesprocent.
Etiske overvejelser
Studiet vil ikke give nogle patienter en ringere behandling, end de allerede modtager nu. Det er
klart, at de skal overvejes hvordan studiet rent praktisk skal tilrettelægges, når både kontrolgruppe
og interventionsgruppe er på samme afdeling. Patienter i kontrolgruppen skal ikke være til stede
under diætistens vejledning af patienterne i interventionsgruppen. Det kan også virke stødende,
hvis de fra kontrolgruppen ser, at dem fra interventionsgruppen får tilbudt indbydende
mellemmåltider, hvis de ikke gør.
84
Det er derfor nødvendigt, at diætisten får patienterne i alenerum både ved vejledning, og ved
udlevering af mellemmåltider. Og at patienterne får mulighed for, at sidde og spise og drikke i
rummet.
Bortset fra denne overvejelse er der ingen etiske problemstillinger. Kontrolgruppen vil modtage
behandling som vanligt, og en behandling som er certificeret, i henhold til den danske
kvalitetsmodel, og interventionsgruppen vil kun få flere muligheder for ernæringsbehandling.
Økonomi
Projektansvarlig og forsøgsleder har ingen økonomisk interesse I studiet, og der gives ikke
vederlag til patienter, som deltager i studiet.
Der søges støtte via Region sjælland til midler til, at ansætte en afdelingsdiætist på 25 timer i 6
mdr, samt et apparat til at måle håndgribestyrke.
85
27.2 Bilag 2: Retningslinje om ernæringscreening i Region Sjælland
Region Sjællands Dokumentportal
Niveau:
Regional Type:
Retningslinjer
Regionale sygehusdokumenter
Emne:
Ernæringsscreening, -plan og opfølgning for voksne
(somatik)
Redaktør:
ilan Fagligt ansvar:
krho Ledelsesansvar:
Reg. Sgh.dok (Reg) Dokumentnummer:
220995 / Version:
9 Godkendt af: abjr, lilur, pdc, slf,srbe 20.07.2015
Dokumentbrugere:
Alle geografier - Kli. spc. Somatik, Alle kl. spc. i somatik, Alle Funk./still. i kl. spc.i Somatik, Kliniske afd. NFS, Kliniske afd. NAE-SLA-RIN, N kliniske afd, Internet
1) Formål
2) Anvendelsesområde
2.1) Undtagelser
3) Fremgangsmåde
3.1) Fremgangsmåde ved indlagte patienter
3.1.1) Primær screening
3.1.2) Sekundær screening
3.1.3) Ernæringsplan
3.1.4) Monitorering og justering
3.1.5) Rescreening
3.1.6) Udskrivelse
3.2) Fremgangsmåde ved ambulante patienter
4) Ansvarsforhold
5) Dokumentation
6) Definitioner/Søgeord
7) Referencer
1) Formål
At identificere somatiske patienter over 15 år, der er i ernæringsmæssig risiko og dermed
har øget risiko for forekomst af komplikationer samt forlænget rekonvalescens grundet
uhensigtsmæssig ernæringstilstand.
At indlagte og ambulante patienter i ernæringsmæssig risiko tilbydes en målrettet
ernæringsbehandling, med det formål at bedre det kliniske forløb, ved at:
Reducere forekomst af infektioner og komplikationer
Reducere dødelighed
Reducere antal indlæggelsesdage
Reducere rekonvalescens
Reducere antal genindlæggelser
At fremme helbredelses/almene sundhedstilstand
At der for patienter i ernæringsmæssig risiko udarbejdes en individuel ernæringsplan som
inkluderer systematisk monitorering og opfølgning.
2) Anvendelsesområde
86
Sundhedspersonale som modtager patienter til behandling under indlæggelse eller
ambulant.
Vejledningen omfatter:
Indlagte:
Alle patienter over 15 år, med et forventet indlæggelsesforløb over 3 døgn,
ernæringsscreenes inden for 24 timer efter indlæggelsestidspunktet. Patienter med forløb
under 3 døgn, der udviser tegn på underernæring, skal screenes
Hvis unge fra 15 -18 år screenes til at være i ernæringsmæssig risiko, anvendes
børneernæringsplanen til at vurdere energi- og proteinbehovet, dok.id. 274395
På børneafdelinger anvendes retningslinje for børn dok.id 274395
Ambulante:
Alle patienter i ambulant forløb med mere en 2 besøg, der skønnes at være i potentiel
ernæringsmæssig risiko.
2.1) Undtagelser
Billeddiagnostisk afdeling
Klinisk Biokemisk Afdeling og lignende afdelinger
Ambulante patienter der er til øjen- og øreundersøgelser
Terminale patienter
Raske gravide og barslende
Patienter der skal gennemgå fedmeoperation
Intensiv patienter, idet der per definition er risikopatienter
Anden begrundelse:
Begrundelsen skal fremgå i lokal retningslinje
Hvis afdelingen har andre relevante patientgrupper, som generelt anses for at være
udenfor ernæringsrisiko, anføres disse som ”ikke relevant” i screeningen, med årsagen
”jævnfør retningslinje + ID nr.”
Patienter der afviger fra det forventede forløb i følge den lokale retningslinje, skal
screenes straks der er viden om det
Hvis afdelingen har patienter, hvor alle betragtes at være i ernæringsmæssig risiko, kan
primær og sekundær screening undlades og der påbegyndes kostregistrering og
udarbejdes ernæringsplan jævnfør lokal retningslinje
3) Fremgangsmåde
Fremgangsmåden ved vurdering af en patients ernæringsmæssige risiko, behandling,
monitorering og opfølgning:
3.1) Fremgangsmåde ved indlagte patienter
Fremgangsmåden for indlagte patienter fremgår ligeledes af flowchart, figur 1, nedenfor
3.1.1) Primær screening
Primær screening udføres indenfor de første 24 timer efter indlæggelsen. Den består af
4 spørgsmål.
Der registreres højde og vægt. Hvis patienten ikke kan vejes, kan vægten i første
omgang skønnes, og patienten skal derefter vejes så snart det er muligt. Manglende
mulighed for vejning er ikke grund til at udsætte screening. Skønnet vægt skal
87
dokumenteres i oplysningsfelt
Ved nej til alle spørgsmål, ordineres kostform og planlægges ugentlig rescreening, med
mindre patienten vurderes at have behov for forebyggende ernæringsplan på grund af
det forestående behandlingsforløb.
Ved ja til mindst et spørgsmål fortsættes med sekundær screening.
3.1.2) Sekundær screening
Patientens ernæringstilstand samt sværhedsgrad af sygdom scores. Under
ernæringstilstand inddrages nyligt kostindtag, vægttab samt BMI. Den tungest vejende
faktor (BMI, vægttab eller kostindtag) er bestemmende for scoren. Derudover gives
score 1 for alder 70 år eller derover. Ved en samlet score på større end eller lig med 3
er patienten i ernæringsmæssig risiko og der skal udarbejdes ernæringsplan.
3.1.3) Ernæringsplan
Målsætning for behandling. Vurdering af energi-, protein- og
væskebehov(sengeliggende eller oppegående)og vægtvedligeholdelse eller opbygning.
Stillingtagen til kostform, ernæringsdrikke, behov for sonde- og/eller parenteral
ernæring. Der kan oprettes et indsatsområde for ernæring i ESD.
3.1.4) Monitorering og justering
Målet med ernæringsplanen er at patienten i ernæringsmæssig risiko senest på 4
indlæggelsesdag får dækket minimum 75 % af behovet for energi og protein.
Monitorering består af kostregistrering, som initieres straks patienten findes i
ernæringsmæssig risiko, derudover vejes patienten 3 gange ugentligt.
Justering af ernæringsplanen sker på baggrund af kostregistreringen i samarbejde
mellem læge, sygeplejerske og evt. klinisk diætist. Behandlingsplanen justeres således
at energi- og proteinbehovet opnås.
3.1.5) Rescreening
Alle patienter, som ikke er i ernæringsmæssig risiko, rescreenes mindst 1 gang
ugentlig.
3.1.6) Udskrivelse
Det vurderes om patienten er i ernæringsmæssig risiko eller om der er brug for en
forebyggelsessamtale. Dok 217231. Resultatet beskrives via TSM (tværsektorielle
meddelelser) til plejesektoren og via epikrise til egen læge.
3.2) Fremgangsmåde ved ambulante patienter
Vægt, højde og BMI registreres, samt at patienten får vurderet ernæringstilstand (ET)
klinisk, og resultatet dokumenteres i journalen/ESD
ET under middel (BMI under 18,5): Primærscreenes og resultatet samt stillintagen til
videre tiltag dokumenteres i journalen
ET over middel (BMI over 25) og med overvægtsrelateret sygdom (type 2 diabets,
hjertesygdom, forhøjet blodtryk og lignende) eller BMI over 30: Stillingtagen til videre
tiltag dokumenteres i journalen
Alle ambulante patienter, der er i potentiel ernæringsmæssig risiko, rescreenes 1 gang
årligt.
Uddybende beskrivelse om fremgangsmåde for ernæringsscreening- plan og opfølgning.
88
4) Ansvarsforhold
Afdelingsledelsen har ansvar for at sikre, at ernæringen er en integreret del af
behandlingen, at der tilbydes sufficient ernæring og at retningslinjen implementeres
Afdelingsledelsen har ansvar for, at der er udarbejdet en retningslinje, der beskriver hvem
der har ansvaret for at ernæringsscreene, kostordinere, udføre vejning i løbet af
indlæggelsen og lave ernæringsplaner for sufficient ernæring. Desuden beskrive hvordan
information om ernæring til ernæringsrisikopatienter formidles videre når patienten
udskrives
Hvis afdelingen har patientkategorier, de mener, det ikke er relevant ernæringsscreene,
skal afdelingen udarbejde en retningslinje der beskriver hvorfor disse patienter er undtaget.
Afdelingen ernæringsteam kan afklare og beskrive, hvor egne patientkategorier er placeret
"sekundær screening" stressmetabolisme.
5) Dokumentation
Ernæringsscreening, -plan og opfølgning dokumenteres i patientjournal/ESD.
6) Definitioner/Søgeord
BMI: Vægt (kg) / højde (m2)
Normalvægt: BMI18,5 - 24,9 er anbefalet
Normalvægt hos skrøbelige over 65: BMI 24 - 29
Undervægt: BMI under 18,5
Overvægt: 25 - 29,9 eller taljeomkreds over 94 cm for mænd og over 80 cm for kvinder
hvilket betyder en forhøjet risiko for følgesygdomme
Svær overvægt/fedme: BMI over 30 eller talje over 94 cm for mænd og over 80 cm for
kvinder hvilket betyder moderat til meget svært forhøjet risiko for følgesygdomme.
Ernæringsrisiko: En tilstand hvor faktorer relateret til ernæringstilstand påvirker det
kliniske forløb og hvor ernæringsintervention vil bedre det kliniske forløb. Ernæringsrisiko
findes ved at screene patienten.
ESD: Elektronisk struktureret dokumentation
Fedme: Fedme defineres som en tilstand, når fedtmængden i kroppen er øget så meget, at
det kan påvirke helbredet.
Kostformer, f.eks Normalkost, sygehuskost, Kost til småtspisende
se www.kostforum.dk og
Screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko
Prototyper for sværhedsgrad af sygdom se bilag 1
Vurdering af energi og proteinbehov ved ambutation - kontakt den lokalt tilknyttede
diætist.
Underernæring: En tilstand hvor der indtages for lidt energi og protein i et omfang, så der
opstår målelige negative effekter på selve kroppens form, væv og funktion samt påvirker
det kliniske forløb: Prævalensen af underernæring på danske sygehuse er omkring 40 %,
og incidensen 20 %: Underernæring hos syge er således kompromitterende for patienters
livskvalitet og for samfundsøkonomien.
Komplikationer til underernæring kan reduceres ved tidlig identifikation og ernæringsterapi.
7) Referencer
Amaral, T.F et al.: Undernutrition and associated factors among hospitalized patients.
Clinical Nutrition (2010) 29(5); 580-585
Beck, A.M et al.: Oral nutritional support of older (65 years+) medical and surgical
89
patients after discharge from hospital: systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials. Clinical Rehabilitation (2013) 27(1); 19-27.
Den Danske Kvalitetsmodel. Standarder og indikatorer for sygehuse: Institut for
kvalitet og akkreditering i sundhedsvæsenet (2013) version 2.
Fødevarestyrelsen: Anbefalinger for den danske institutionskost (2009), 4.udg.1. oplag
Holst, M et al.: Nutritional Screening and risk factors in elderly hospitalized patients:
association to clinical outcome? Scandinavian Journal of Caring Sciences(2013) 27(4);
953-961
Holst, M et al.: Efficacy of serving bed side in-between meals - an intervention study in
three medical departments. e-SPEN, The European e-Journal of Clinical Nutrition and
Metabolism, (2010) 5(1); e30-e36.
Holst, M et al.: Well-established nutritional structure in Scandinavian hospitals is
accompanied by increased quality of nutritional care. e-SPEN, The European e-Journal of
Clinical Nutrition and Metabolism (2009) 4(1); e22-e29.
Kondrup, J et al.: Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an
analysis of controlled clinical trials. Clinical Nutrition (2003) 22(3); 321-336.
Sundhedsstyrelsen: Vejledning til læger, sygeplejersker, social- og
sundhedsassistenter, sygehjælpere og kliniske diætister. Screening og behandling af
patienter i ernæringsmæssig risiko. Sundhedsstyrelsen (2008)
90
27.3 Bilag 3: Svar fra VEK
Effekten af individuel ernæringsterapi foretaget af en klinisk diætist på sengeafdelingen
Du har ved mail af 13. april 2015 spurgt, om ovennævnte projekt skal anmeldes til det
videnskabsetiske komitesystem.
Komiteen har vurderet, at der ikke er tale om et sundhedsvidenskabeligt forskningsprojekt som
dette er defineret i komitélovens § 2,1, men at der er tale om et kvalitetssikringsprojekt uden
intervention. I projektet anvendes diætist, ernæringsplan, vejning og håndgribestyrketest.
Projektet er derfor ikke anmeldelsespligtigt, jf. komitélovens § 1, stk. 4 og kan iværksættes uden
til-ladelse fra De Videnskabsetiske Komiteer for Region Hovedstaden.
I Danmark har det videnskabsetiske komitesystem til opgave at vurdere sundhedsvidenskabelige
forskningsprojekter.
Ved et sundhedsvidenskabeligt forskningsprojekt forstås projekter, der indebærer forsøg på
levendefødte menneskelige individer, menneskelige kønsceller, der agtes anvendt til befrugtning,
menneskelige befrugtede æg, fosteranlæg og fostre, væv, celler og arvebestanddele fra
mennesker, fostre og lign. eller afdøde. Herunder omfattes kliniske forsøg med lægemidler på
mennesker og klinisk af-prøvning af medicinsk udstyr.
Sundhedsvidenskabelig forskning omhandler primært forskning inden for de lægevidenskabelige
fag, den kliniske og den socialmedicinsk-epidemiologiske forskning. Begrebet omfatter, udover
forskning af de somatiske sygdomme, tillige de psykiatriske og de klinisk-psykologiske sygdomme
og til-standsformer. Herudover inddrages tilsvarende odontologisk og farmaceutisk forskning
under begrebet.
Registerforskningsprojekter, interviewundersøgelser og spørgeskemaundersøgelser skal kun
anmeldes, hvis der indgår menneskeligt biologisk materiale i projektet.
91
27.4 Bilag 4: NRS 2002
92
27.5 Bilag 5: Skriftlig information
Deltagerinformation om deltagelse i et videnskabeligt forsøg.
Forsøgets titel: ” Vil en ændring fra sygehusdiætist til afdelingsdiætist medføre en
bedring af patienters indtag af protein?”
Vi vil spørge, om du vil deltage i et videnskabeligt forsøg. Forsøget er et samarbejde mellem
Nykøbing Falster Sygehus, lektor og overlæge Jens Rikardt Andersen (Rigshospitalet/Institut for
Idræt og Ernæring – Københavns Universitet) og stud.scient. i klinisk ernæring Julie Bornefeldt
Clausen.
Før du beslutter, om du vil deltage i forsøget, skal du fuldt ud forstå, hvad forsøget går ud på, og
hvorfor vi gennemfører forsøget. Vi vil derfor bede dig om at læse denne deltagerinformation
grundigt.
Du vil blive inviteret til en samtale om forsøget, hvor denne deltagerinformation vil blive uddybet,
og hvor du kan stille de spørgsmål, du har om forsøget. Du er velkommen til at tage et
familiemedlem, en ven eller en bekendt med til samtalen.
Hvis du beslutter dig for at deltage i forsøget, vil vi bede dig om at underskrive en
samtykkeerklæring. Husk, at du har ret til betænkningstid, før du beslutter, om du vil underskrive
samtykkeerklæringen.
Det er frivilligt at deltage i forsøget. Du kan når som helst og uden at give en grund trække dit
samtykke tilbage.
Baggrund og formål med forsøget
Næsten 40 % af indlagte patienter er underernærede. I mange tilfælde bliver det ikke opdaget at
patienterne er underernærede og de får ikke udarbejdet en ernæringsplan.
Energiomsætning og proteinforbrug øges under sygdom, og derfor er det ekstra vigtigt at få tilført
tilstrækkelig med energi og protein under en indlæggelse.
Underernæring kan give mange problemer og er blandt andet forbundet med øget sygelighed,
øget risiko for komplikationer, længere indlæggelsestid, flere genindlæggelser og tidlig
institutionalisering.
Forsøget går ud på at undersøge om det har en effekt på patienters indtag af protein, hvis der er
ansat en diætist på afdelingen, som varetager diætetisk vejledning af patienterne, og som
udarbejder diætplaner til patienterne, i forhold til det nuværende, hvor afdelingen kan tilkalde en
diætist, hvis der er problemer.
93
Plan for forsøget:
Der vil indgå i alt 40 personer i forsøget. Forsøgsdeltagerne vil blive fordel tilfældigt i to forskellige
grupper ved lodtrækning: En interventionsgruppe og en kontrolgruppe. Hverken du eller jeg har
mulighed for at påvirke, hvilken gruppe du kommer i. Forsøget strækker sig over al den tid, hvor
du er indlagt og 3 måneder efter udskrivelsen.
Interventionsgruppen vil starte med en vejledning af en diætist. Du vil blive spurgt ind til dine
nuværende måltidsvaner, og du vil blive vejledt i, hvordan det er mest gavnligt at spise i din
situation. Derefter vil diætisten udarbejde en diætplan til dig, som du skal følge under
indlæggelsen. Diætisten vil komme forbi dig dagligt og høre til hvordan det går med planen, samt
servere dig mellemmåltider.
Kontrolgruppen vil modtage den behandling som alle patienter på Nykøbing F Sygehus får i dag.
Plejepersonalet vil stå for at servere dig dine måltider og give dig informationer om maden på
sygehuset. Plejepersonalet vil stå for at vurdere om du spiser tilstrækkeligt i forhold til dit behov,
og tilkalde assistance fra en af sygehusets diætister, hvis de vurderer det er nødvendigt.
Både kontrolgruppen og interventionsgruppen vil få registreret alt, hvad I spiser, af en diætist eller
plejepersonale.
Både kontrolgruppen og interventionsgruppen skal møde til opfølgning hos diætist 1 måned efter
udskrivelse og 3 måneder efter. I skal efter udskrivelsen udfylde et skema vedrørende nogle
specifikke fødevarer, og hvor ofte I indtager disse.
Nytte ved forsøget
Ved dette forsøg kan hjælpe med at sætte fokus på ernæring blandt indlagte patienter og
optimering af deres indtag af protein under og efter indlæggelse. Alt afhængig af hvilken gruppe
du kommer i, kan du også selv drage personlig nytte, og få yderligere vejledning af en diætist end
du ellers ville have gjort under en indlæggelse.
Bivirkninger, risici, komplikationer og ulemper
Der er ingen bivirkninger, risici eller ulemper ved forsøget. Der er ingen ændring i patientens
medicinske behandling.
Adgang til resultater/publikation:
Du vil kunne få adgang til forsøgets resultater ved forsøgets afslutning, det vil sige når
dataindsamlingen fra alle de inkluderede forsøgspersoner er færdiggjort og analyseret. Du kan
kontakte forsøgslederen (se kontaktinformation forneden). Undersøgelsens resultater vil blive
søgt publiceret i internationale tidsskrifter. Alternativt vil de blive offentliggjort i Danmark alene.
94
Fortrolighed og Samtykke:
Oplysninger om dig fra forsøget og din journal vil blive holdt fortrolige. Du vil ikke kunne blive
personligt genkendt i rapporter eller publikationer, som kan udgå fra denne undersøgelse. Ved at
underskrive samtykkeerklæringen bekræfter du, at du gerne vil deltage i forsøget, og at du forstår
den diætbehandling og de undersøgelser forsøget indebærer. Såfremt du tilbagetrækker dit
samtykke til at deltage i undersøgelsen undervejs, vil det ikke være muligt at slette de data som
allerede er indsamlet, såfremt de allerede er brugt i analyser eller anvendt i videnskabelige
publikationer.
Udelukkelse fra forsøget:
Hvis du bliver overflyttet til en anden afdeling, eller hvis du skal have parenteral ernæring
(parenteral ernæring betyder at flydende føde indeholdende alle fødens næringsstoffer, vitaminer og
sporstoffer løber direkte ind i blodet via et lille kateter (tynd plastslange), der er placeret i en blodåre), vil
du blive udeladt fra forsøget.
Kontaktpersoner:
Vi håber, at du med denne information har fået tilstrækkeligt indblik i, hvad det vil sige at deltage i
forsøget, og at du føler dig rustet til at tage beslutningen om din eventuelle deltagelse. Hvis du
ønsker at vide mere, er du meget velkommen til at kontakte os:
Julie Kristine Bornefeldt Clausen Forsøgsleder (Stud.scient. Klinisk Ernæring)
[email protected] , tlf 26 25 32 14
Jens Rikardt Andersen, Forsøgsansvarlig (lektor, overlæge). [email protected] , tlf: 23 34 66 54
Med venlig hilsen
Julie Bornefeldt Clausen
95
27.6 Bilag 6: Samtykkeerklæring
Erklæring om deltagelse i projektet.
Forskningsprojektets titel: Vil en organisatorisk ændring fra sygehus-diætist til afdelingsdiætist
medføre en bedring af patienternes ernæringsstatus?
Erklæring fra forsøgsperson:
Jeg har fået skriftlig og mundtlig information og jeg ved nok om formål, metode, fordele og
ulemper til at sige ja til at deltage i forsøget.
Jeg ved, at det er frivilligt at deltage, og at jeg altid kan trække mit samtykke tilbage uden at miste
mine nuværende eller fremtidige rettigheder til behandling.
Jeg giver samtykke til at deltage i forskningsprojektet og har fået en kopi af dette samtykkeark samt
en kopi af den skriftlige information om projektet til eget brug.
Forsøgspersonens navn:________________________________________
Underskrift: _________________________________________________
Dato:_________________________
Erklæring fra den, der afgiver information:
Jeg erklærer, ar forsøgspersonen har modtaget mundtlig og skriftlig information om forsøget. Efter
min overbevisning er der givet tilstrækkelig information til, at der kan træffes beslutning om
deltagelse i forsøget.
Navnet på den, der har afgivet information:
Underskrift: ______________________ Dato:_________________________
Bilag:
Kost og væskeregistreringsskema
Version:7
Godkendt af: lilur
Dato: 15/1-16
Dokument som bilaget understøtter: DOK ID 304545 Udarbejdet af: Rjoe
Dokumentbrugere: Klinisk afdelinger Dokumentansvarlig: rjoe Side 96 af 108
96
27.7 Bilag 7: Kostregistreringsskema
DRIKKEVARER
Mængde Energi
kJ Prot.
g Væske
ml Indtaget
Energi kJ
Prot. g
Væske ml
Emne
Mængde Energi
kJ Pro g
Væske ml
Ser- veret
Spist Energi
kJ Pro g
Væske
ml
Juice, Frugt 100 ml 175 0,5 90 Filuris, 50 g 1 stk. 155 0,0 55
Juice, sveske Resource 100 ml 250 0,5 85 Flødeis 100 g 814 2,5 60
Kakaosk. Mælk 100 ml 265 3,5 85 Frugtbl. tørret, 40 g 5 stk. 490 1,0
Mælk, kærne/mini 100 ml 165 3,5 90 Hasselnødder, 10 g 10 stk. 275 1,5
Mælk, sød 100 ml 285 3,5 90 Peanuts, 30 g 1 pose 825 7,5
Piskefløde 100 ml 1500 2,1 57 Kiks, Digestive 1 stk. 270 1,0
Saft, sur 100 ml 40 0,0 100 Kiks, Marie 1 stk. 90 0,5
Saft, sød 100 ml 170 0,0 100 Knækbrød 1 stk. 205 1,5
Sodavand 100 ml 170 0,0 100 Småkage 1 stk. 210 0,5
Saft/sodavand u. sukker 100 ml 0 0 100 Tvebakke 1 stk. 165 1
Øl, almindelig 100 ml 160 0,5 100 Frugt, uspec. 1 stk 245 0,5 85
Øl, lys 100 ml 115 0,0 100 Banan 1 stk 430 1,5 85
Øl, mørkt hvidtøl 100 ml 190 0,5 90 Sild, marineret, 15 g 1 stk. 170 2,0
Vand/kaffe/te 100 ml 0,0 0,0 100 Leverpostej 1 spsk. 295 2,5
Æg a 50 g 1 stk 295 6,0
Protino citron/vanilje 1 stk 1073 13,6 80 Spegepølse, 10 g 1 skive 150 2,5
Protino hindbær 1 stk 1062 13,6 80 Hamburgerryg, 15 g 1 skive 75 3,0
Pro-koldskål 100 ml 510 5,5 75 Dressing 1 spsk. 230 0,5
Ernæringsdrikke Remoulade 1 tsk. 230 0,5
Ressource Addera + 200 ml 1060 8,0 159 Pålægschokolade 1 skive 90 0,0
Nutridrink Yog..Style 200 ml 1260 12,0 154 Marcipanbrød, 9,5 g 1 stk. 209 1
Fresubin Protein Energy Drink
200 ml 1260 20,0 156 SMÅRETTER
Fresubin YOcreme 125 ml 790 9,4 84 Aspargessuppe 200 g 1 port. 1000 10,6 175
Nutridrink Compact 125 ml 1260 12 80 Frugtsuppe(rød) 200g 1 port. 670 11,2 175
Fresubin 2 kcal drik 200 ml 1680 20,0 140 Kærnemælkssuppe 200 g
1 port. 1010 14,2 175
SONDE MM. Tomatsuppe, 200 g 1 port. 1090 11,7 175
Fresubin original m/u fiber
1 pose = 500 ml
2100 19,0 420 Klar suppe, 200 g 1 port. 530 9,4 175
Fresubin Energy m/u fiber
1 pose = 500
3150 28,0 390 Boller (2 stk.) i Karrysovs ( 100 g)
1 port. 1220 18,0
Fresubin HP Energy 1 pose = 500 ml
3150 37,5 395 Flødeskysauce 200 g
1 port. 570 0,7 150
Nutrison Low Sodium 1 pose = 1000 ml
4200 40,0 850 Kartoffelmos 200 g 1 port. 1240 5,7 135
Isosource Mix 500 ml 2300 22,0 385 Frikadeller 2 stk. 1 port 590 12,6
Novasource GI Control 500 ml 2315 20,5 410
Atpro-opløsning 25 ml 170 10,0 25 Millionbøf, 200 g 1 port. 760 14,2
Energiplus opløsning 25 ml 190 0,0 25 Tarteletter m/ høns i asparges 200 g
1 port 2 stk.
1320 14,0 135 Energiplus 1 spsk 125 0 0
Atpro 10 g 1 spsk 160 9 0 Pandekager, 2 stk. 1 port. 670 6,0
Protura 10 g. 1spsk/ 25 ml
155 5 0 Pro.fromage, 60 g 1 bæger 500 6,0 30
Resource Thicken up Clear
1 måleske
15 0 0 Risengrød m/smør 200 g
1 port. 1345 17,3 95
97
IV-VÆSKER Gratinkost 1 port. 1800 16,0 155
NaCl isoton 1 pose = 1000 ml
0 0,0 1000
Energitæt vanilleis, 70g
1 port. 900 6,0 30
Basisvæske 1 pose = 1000 ml
710 0,0 1000 Energi snack Toft care
1 stk 1220 4
Glucose 5% isoton 1 pose = 1000 ml
840 0,0 1000 Knorr Kop 1 brev 420 0,5 180
IV-ERNÆRING (STRUCTOKABIVEN) Skyr med frugt 1 bæger 420 14,0
SMOFKabiven, perifer 100 ml 285 3,0 100 Protino desssert 1 stk 500 6,1
SMOFKabiven 100 ml 470 5,0 100 Frugtgrød 1 dl 440 1 75
INDTAG I ALT INDTAG IALT
Emne
MORGEN Mængde
Energi kJ
Prot. G
Væske ml
Serveret Spist Energi
kJ Prot.
G Væske
ml Emne
KOLD MENU Mængde
Energi kJ
Prot. G
Væske ml
Serveret Spist Energi
kJ Prot.
G Væske
ml
FORMIDDAG
Brød, fransk og grov 1 skive 260 2,5 Dagens suppe, SK/NK 1 dl. 280 2,0 85
Rugbrød, groft, NK 1 skive 300 2,0 Brød til suppe, 35 g 1 stk. 295 2,0
Rugbrød, mørkt, SK ½ skive 185 1,5 Let anretning NK/SK 1 port. 705 10,0
Cornflakes, 18 g 1 dl 280 1,5 Smørrebrød NK ½ skive 680 7,5
Havregryn, 35 g 1 dl 570 5,0 Smørrebrød SK ¼ skive 455 5,5
Havregrød 1 dl 150 1,5 75 Purékost suppe 1 port 690 12,0
Honning 1 tsk. 145 0,0 Purekost Dessert 1 port 820 9,0
Marmelade 1 tsk. 80 0,0 Smørrebrød (gratin kost)
½ skive 625 4,5
Minarine, 10 g 1 brik 160 0,0 EFTERMIDDAG / AFTEN MELLEMMÅLTIDER
Mysli 1 spsk. 140 1,0 Mellemmåltid NK 1 port. 870 6,5
Mælkebrik 1 stk. 15 0,5 Mellemmåltid SK 1 port. 870 4,0
Ost 30+, 13 g 1 skive 135 3,5 Æblekage 1 port 765 1,6
Ost 45+, 13 g 1 skive 185 3,5 Protino æble/kanel desssert
1 stk 500 6,1
Smøreost, 20 g 1 stk. 285 4,0 VARM MENU
Piskefløde 1 dl 1500 2,5 57 Kød NK 1 port. 730 21,0
Rundstykke 1 stk. 670 5,5 Kartoffelmos NK, 35 g 1 spsk. 120 0,5
Smør, 9g 1 brik 280 0,0 Sammenkogt NK 1 port. 860 19,0
Sukker, breve, 4,4 g 1 stk. 75 0,0 Sauce NK 1 dl 170 1,0
Ylette 1 dl 250 6,3 85 Forret NK 1 port. 530 6,5
Ymer 1 dl 300 6,2 85 Dessert NK 1 port. 735 3,5
Ymerdrys 1 spsk. 170 1,0 Kød SK 1 port. 705 18,5
NAVN: DATO: BEREGNET BEHOV: Energi: _________ kJ Protein: ______ g Væske: __________ ml
INDTAGET: Energi: _________ kJ Protein: ______ g Væske:__________ ml
BALANCE +/-: Energi: _________ kJ Protein: ______ g Væske:__________ ml
98
Ymerdrys ÷ sukker 1 spsk. 115 1,0 Kartoffelmos SK, 35 g 1 spsk. 165 1,0
Yoghurt, bæger 1½ dl
1 bæger 580 5,0 120 Sammenkogt SK 1 port. 1045 17,5
Yoghurt, Cheasy 1 dl 190 4,0 80 Sauce SK 1 dl. 375 1,5
Yoghurt, Sødmælk 1 dl 370 3,2 80 Forret SK 1 port. 645 7.0
Yoghurt a’ la 330 1 dl 480 5,0 80 Dessert SK 1 port. 970 4,0
Øllebrød 1 dl 295 1,5 90 Kartoffel, 30g 1 stk. 105 0,5
Øllebrød, diabetes 1 dl 290 1,5 90 Ris/pasta, 30g 1 spsk. 195 1,0
Piskefløde 1 spsk 140 0,5 5 Grøntsag/råkost 1 spsk. 65 0,5
A38 3,5 % 1 dl 260 3,4 80 Purékost suppe 1 port 690 12,0
Purekost Dessert 1 port 820 9,0
Gratin kost 1 port. 1800 16,0
INDTAG I ALT INDTAG I ALT
99
27.8 Bilag 8: FFQ 1. Hvor ofte spiser du kød til middag / varm mad
Hver dag
Næsten hver dag
Et par gange om ugen
1 gang om ugen
Mindre end 1 gang om ugen
Aldrig/meget sjældent
Spiser du ALDRIG kød til middag/varm mad, gå da til spørgsmål 3
2. Hvr meget kød spiste du per gang
Under 50 gram (fx en lille frikadelle)
50-100 gram (fx 2 små frikadeller eller svarende til ½ stk kyllingebryst eller 11/2 hakkebøf)
100-150 gram (fx 2 store frikadeller eller 1 lille hakkebøf)
150-200 gram (fx 3 frikadeller eller 1 almindelig hakkebøf eller 1 kyllingfilet)
200-300 gram (svarende til 1,5-2 hakkebøffer eller kyllingfilet/kotelet)
100
3. Hvor ofte drikker du mælk
Hver dag
Næsten hver dag
Et par gange om ugen
1 gang om ugen
Mindre end 1 gang om ugen
Aldrig/meget sjældent
Hvis du ALDRIG drikker mælk, gå da til spørgsmål 5
4. Hvor meget mælk drikker du af gangen
Under 1 dl
1-2 dl
2-3 dl
3-4 dl
4-5 dl
Over 5 dl
101
5. Hvor ofte spiser du yoghurt/koldskål og lignende
Hver dag
Næsten hver dag
Et par gange om ugen
1 gang om ugen
Mindre end 1 gang om ugen
Aldrig/meget sjældent
Hvis du ALDRIG spiser yoghurt/koldskål, så gå til spørgsmål 7
6. Hvor meget yoghurt/koldskål spiser du per gang
Under 1 dl
1-2 dl
2-3 dl
3-4 dl
4-5 dl
Mere end 5 dl
7. Hvor ofte spiser du ost
102
Hver dag
Næsten hver dag
Et par gange om ugen
1 gang om ugen
Mindre end 1 gang om ugen
Aldrig/meget sjældent
Hvis du ALDRIG spiser ost, så gå til spørgsmål 9
8. Hvor meget ost spiser du per gang
1 tynd skive
1 tyk skive
2 tynde skiver
2 tykke skiver
3 skiver
4 skiver
Mere end 4 skiver
9. Hvor ofte drikker du tilskudsberettiget ernæringsdrikke
103
Hver dag
Næsten hver dag
Et par gange om ugen
1 gang om ugen
Mindre end 1 gang om ugen
Aldrig/meget sjældent
Hvis du ALDRIG drikker tilskudsdrikke, spring da spørgsmål 10 over
Hvor meget drikker du per gang
Mindre end 50 ml
100 ml (1/2 drik)
200 ml (1 resoource 2.0 drik eller tilsvarende)
300 ml (1,5 drik)
400 ml (2 drik)
600 ml (3 drik)
Mere end 600 ml (3 drik)
