Kanserde Tarama ve Erken Tanı - ichastaliklaridergisi.org · Onkolojik aciller var-dır, tümör markırları vardır, biraz paraneoplastik sendromlar, erken tanı tarama testleri…

Herkese iyi akşamlar. Bugün kanserde tarama ve er-ken tanı ile ilgili bir sunumumuz olacak. Ben Dr.Ömer Dizdar, Başkent Üniversitesi Ankara Hastane-sinde Tıbbi Onkoloji Bilim Dalında görevliyim. Kan-

serde tarama ve erken tanı, onkolojide primer olarakdahiliyecileri ilgilendiren birkaç tane beylik konudanbirisi, az çok hepimiz biliyoruz. Onkolojik aciller var-dır, tümör markırları vardır, biraz paraneoplastiksendromlar, erken tanı tarama testleri… 5-6 taneböyle beylik konumuz vardır bizim. Genel olarak öğ-rencilerle ve iç hastalıkları hekimleriyle veya belkipratisyen hekimlerle, aile hekimleriyle paylaştığımızen sık konularımızdan birisidir. Bugün de onlardanbirisi olan kanserde tarama ve erken tanıdan bahse-deceğiz.

Kanserden korunma ne demek önce onun tanımıylabaşlayalım isterseniz. Kanserden üç çeşit korunmavar. Bunlardan birisi birincil korunma, kanseri ortayaçıkmadan önce önlemeye diyoruz biz bunu. Akciğerkanseri için sigarayı bırakma sayılabilir, melanom

73

DERLEME

Kanserde Tarama ve Erken Tanı

Cancer Screening and Early Diagnosis

Doç. Dr. Ömer DİZDAR

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı, ANKARA

Yaz›flma Adresi: Doç. Dr. Ömer DİZDAR

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı, ANKARAE-posta: [email protected], [email protected]

İÇ HASTALIKLARI Dergisi 2013; 20: 73-90

Bu yaz›, 28/05/2012 tarihinde T‹HUDUM plat-formunda yap›lan canl› konferans›n deflifresidir.

w w w. t i h u d u m . o r g

için güneşten korunma sayılabilir, hepatoselüler kar-sinoma ve serviks kanseri için hepatit B ve HPV aşı-ları olabilir, meme kanseri için kemoprevensiyon (ta-moksifen) buna örnek verilebilir. Yani kanser ortayaçıkmadan önce engellemeye çalıştığımız, bu yöndegösterdiğimiz çabalara birincil korunma diyoruz. İkin-cil korunmadan kastettiğimiz ise tam olarak bugün-kü sunumun konusu; tarama testleri. Burada artıkhastada kanser ortaya çıkmış ama klinik olarak he-nüz bulgu vermemiş. Bu asemptomatik dönemdekanseri erken yakalayarak, erken tedavi ederek birfayda sağlamaya çalışıyoruz. Daha fazla hayat kur-tarmaya çalışıyoruz. İkincil korunmadan kastımız bu.Meme kanseri için tipik mamografi, serviks için pap-smear sayabileceğimiz örnekler. Tersiyer korunmabiraz daha farklı, bu artık komplikasyonlardan korun-ma. Aslında hastalık klinik olarak aşikar hale gelmiş,komplikasyonlardan hastayı korur. Tabi ne derecebuna korunma denebilir o da tartışılır ama buna datersiyer korunma deniyor. Bugün bizim primer konu-muz ikincil korunma, yani tarama testleri.

Tarama testlerinde tarama için bazı prensipler var.Her hastalık taranır mı? Hangi hastalıklar taramaiçin uygundur? Hangi testler tarama için uygundur?Önce bir genel prensiplerin üzerinden geçelim:

• Hastalık, bir kere tarayacağınız, taramayı düşündü-ğünüz hastalık, sıklığı ve şiddeti itibariyle bir halksağlığı sorunu olmalı, sık görülmelidir. Onkoloji içinörnek vereyim: Sürrenal karsinomu tarayalım mı, ta-ramayalım mı? Kaç binde, kaç yüz binde bir görülenhastalıklar bunlar.

• Hastalığın seyri erken teşhis için uygun bir zamanaralığına izin verecek şekilde olmalıdır. Bu da çokönemli. Yine abartılı örnekler veriyoruz belki amaakut lösemi taranır mı? Taranmaz, çünkü zaten haf-talar içerisinde çok şiddetli bir klinik tablo ortaya çı-kıyor. Uzun ve erken asemptomatik dönemleri akut

lösemiler için bilmiyoruz. Bunun için tarama için uy-gun değil diyebiliriz.

• Erken teşhis edildiğinde kür sağlayacak tedavi se-çenekleri olmalıdır. Bu da tabi doğal olarak mantığıngereği, erken teşhis ettiğinizde hiçbir şey yapamıyor-sanız, elinizde hiçbir etkin tedavi yoksa erken teşhisetmeye uğraşmanın hiçbir anlamı yok.

• Tedaviye erken başlandığında daha etkili olabilme-lidir.

• Güvenilir, kolay, ucuz ve toplum çapında uygulana-bilir bir tarama testi olmalıdır. Bu da çok önemli.Çünkü taramadan kasıt, insanlar bunu bazen birey-sel düşünüyorlar ama bu tarama testleri, önerdiği-miz tarama testleri toplum bazında toplum çapındaherkese uygulanmalı. Daha doğrusu önceden tanım-lanmış bir operasyon olmak kaydıyla tüm bireyler içingeçerli olan birşey. Yoksa polikliniğe gelip, acababen ne yapayım bu konuda, diyen hastanın derdinederman olmaya çalışmıyoruz. Bu tarama testleri top-lum çapında yapılması düşünülen, planlanan testler;o yüzden de maliyet çok önemli.

• Hedef popülasyon için taramaya başlama yaşı vetarama aralığı belirlenmiş olmalıdır.

Tarama testleri tanı koydurmuyor. Tarama testi pozitifbireylere tanı için ileri tetkikler yapılması gerekiyor.

Kanserde Tarama ve Erken TanıCancer Screening and Early Diagnosis


Bu tabloyu belki tıp hayatınız boyunca onlarca defa gör-müşsünüzdür. Duyarlılık ne demek? Özgüllük ne de-mek? Tabi ki tarama testlerinde asgari duyarlılık ve öz-güllük olması gerekiyor. Tek tek neyin ne olduğuna gir-meyeceğim. Ama duyarlılık ve özgüllüğün yüksek olma-sı tarama testlerinde beklediğimiz, istediğimiz birşey.

Tarama testleriyle ilgili bazı çekincelerimiz var. Tara-ma testleri aslında her zaman hastalara ciddi katkı-lar sağlayamayabiliyor. Ama öyle bazı durumlar var kibiz sağladığını zannediyoruz. Bazı biaslar var, yanlılıkmı demek gerek buna bilmiyorum ama tarama test-lerinin sebep olduğu bazı yanılsamalar var. Bize ger-çekten yardım ettiğini sandığımız ama aslında çokda faydasının olmadığı bazı durumlar var. Bunlarabirkaç tane örnek vereceğim: Bunlardan bir tanesi“Lead-time bias”.

“Lead-time bias” şu demek: Hastalık aslında doğalseyrini takip ediyor, bildiğini okuyor. Sizin dışarıdanhastaya çok fazla bir katkınız, faydanız olmuyor. Amasadece bu süreci daha erken tespit ettiğiniz için,tespit ettiğiniz zamandan hastanın ölümüne kadargeçen süre daha uzun gibi görünüyor. Yani siz aslın-da normalde her halükarda 10 yıl sürecek bir süreciikinci yılında tespit ederseniz, hasta ondan sonra se-kiz yıl daha yaşıyor, beşinci yılında tespit edersenizbeş yıl daha yaşıyor.

Burada bir örneğini görüyoruz. İki grup var: birindetarama yapılıyor, birinde tarama yapılmıyor. Taramayapılan grupta hastayı daha erken tespit ediyorsu-nuz ve daha uzun süre yaşıyor gibi görünüyor. Diğergrupta hastalık daha geç bir safhada semptomatikhale geliyor. Sonrasında ölene kadar geçen süre da-ha kısa, sonuçta taradığımız hasta daha uzun yaşa-dı doğru mu? Doğru gibi görünüyor ama aslında doğ-ru değil. Her iki grupta da hasta olan kişi aslında ay-nı noktada ölüyor. Siz daha erken taradığınız için da-ha fazla yaşıyormuş gibi görünüyor. Bu işte bir yanıl-sama, “Lead-time bias” diyoruz biz buna.

Bir diğer sıkıntı tarama testleriyle ilgili, “Length-timebias” (bunların hepsinin tam Türkçe karşılıklarınıaçıkçası bulamadım ve birçoğunda böyle, bu şekildekullanıyoruz). Taramada tespit edilen hastalık büyükolasılıkla daha yavaş seyirli olan tipte hastalık oluyorve bu hastalar zaten yine hastalığın doğası ve biyo-lojisi gereği daha uzun yaşıyorlar.

Örnek olarak şuraya bakalım: Bir toplumda taramayapılmış bir hastalıkla ilgili ve birim zamanda yapılantaramada, şu zamanda yapılan taramada, toplam 12hastadan altı tanesi tarama testiyle tespit edilmiş.Bunların dört tanesi (bu hastalığın başlangıç nokta-sı sıfır noktası, Dx tanı aldığı nokta olarak düşünür-sek) seyri uzun olan yani yavaş seyirli olan hastalık,diğer iki tanesi ise nispeten daha hızlı seyirli olan da-

İÇ HASTALIKLARI Dergisi 2013; 20: 73-90 75

Dizdar Ö.

ha agresif hastalık. Dolayısıyla taramayla saptadığı-nız altı hastadan dördü yavaş seyirli hastalık ve bun-lar (bu şema üzerinden konuşuyoruz tabi) zaten has-talığın biyolojisi gereği daha uzun yaşıyorlar ve yinesiz taramayla erken tanıdık, erken tespit ettik, buhastayı daha uzun yaşattık zannediyorsunuz ama as-lında öyle değil.

Bir diğer konu tarama testleriyle ilgili, “Overdiagno-sis”: fazladan tanı koyma. Bazı hastalıklarda (bununbelki en tipik örneklerinden biri prostat) yaşam boyuasemptomatik kalacak bir hastalığı teşhis ediyoruz.Bununla ilgili hastaları bir sürü tedavi ediyoruz vebunların getirdiği morbidite hatta bazen mortalite vemaliyet söz konusu ama aslında hiç dokunmasanızo hasta o hastalıkla yaşayacak ve ölecek. Meselaprostat kanseri için söylenen şey, birçok hasta aslın-da prostat kanserinden ölmüyor, prostat kanseriyleölüyor ve siz bunu daha erken tespit edip belki hiçklinik aşikar hale gelmeyecek bir hastalığa bir sürütedavi uyguluyorsunuz.

Bir de “Selection bias” diye hasta seçimiyle alakalıbir yanlılık söz konusu. Bu tarama çalışmalarına, ta-rama programlarına katılan hastalar tüm popülasyo-nu, genel popülasyonu temsil etmeyebilir. Bunlarınbir kısmı aile öyküsü olduğu için bunlara gönüllüolan, şu tarama programına ben de katılayım diyennormalden fazla riskli bireyler olabilir. Eğitim düzey-lerinde farklılıklar olabilir. Doktora erişimde farklılık-lar olabilir. O yüzden seçilmiş bir popülasyon gibi dü-şünülebilir. O yüzden bu popülasyonda sağlanan fay-da tüm toplumda aslında görülmeyebilir. Çünkü butesti yaptığınız popülasyon tüm toplumu temsil etmi-yor olabilir.

Neticede en ideal yol, bir tarama testinin faydalı olupolmadığını göstermenin en iyi yolu, mortalite üzerin-deki etkisinin gösterilmesidir. Mortalite ne demek,sağkalım ne demek? Sağkalım süresini belli şekiller-de uzatabilirsiniz ama mortaliteyi azaltmak demek,o hastaların artık o hastalıktan ölmesini engellemekdemektir. Daha az kişinin o hastalıktan ölmesinisağlamak demektir. O yüzden mortalite bizim içinburada hedef. Artı, mutlaka bu tarama çalışmaları-nın kontrollü olarak yapılması lazım. Yani tarama ya-pılmayan bir kontrol grubuyla karşılaştırılarak yapıl-ması lazım, yoksa az önce bahsettiğimiz “Lead-timebias” gibi “Length-time bias” gibi biaslara takılmaksöz konusu olabilir ve yanlış sonuçlar ortaya çıkabi-lir. Temel hedef sağkalım süresi değil, mortalite üze-rindeki etkinliğin gösterilmesidir.

Evet, gelelim sağlıklı bireylerde, standart riskli popü-lasyonda tarama önerdiğimiz kanserlere. Bu listedebazı değişiklikler oldu. Bunlar; meme kanseri, ser-viks kanseri, kolorektal kanser, prostat kanseri vecilt kanseriydi. Bu listeye çok yakın zamanda, bu yıliçerisinde daha doğrusu geçen yılın sonlarında akci-ğer kanseri eklendi. Standart riskli bireylerde, sağ-lıklı bireylerde önerdiğimiz tarama testleri bunlar.Şimdi sırasıyla bunları ele alacağız.



Birincisi meme kanseri. Meme kanseri tarama için,az önce bahsettiğimiz ideal bir tarama testinin kulla-nılacağı, ideal bir hastalık, çünkü toplumda oldukçasık, 80 yaşına kadar yaşayan her sekiz kadından bi-rinin kümülatif olarak meme kanserine yakalanmariski var. Öneriler neler? Önce standart önerilerlebaşlayalım.

• Kırk yaşından itibaren yıllık mamografi.

• Yirmi-kırk yaş arasında üç yılda bir, 40 yaşından iti-baren yıllık meme muayenesi. Klinikte meme muaye-nesi yani doktorun yaptığı meme muayenesiyle ilgilielimizde mortalite verisi yok. Mortaliteye etkisi varmı yok mu bilmiyoruz ama neticede maliyet olarakhastaya getirdiği yük olarak düşünürseniz yapılma-ması için bir sebep yok. Neticede klinikte meme mu-ayenesinden bahsediyoruz.

• Yirmi yaşından itibaren hastalara kendi kendinememe muayenesi yapmaları önerilebilir deniyor. Bu-nun mortaliteye etkisi olmadığını biliyoruz. Niye öne-riyoruz veya niye önermiyoruz, niye bu böyle muğlakbırakılmış? Bazı hastalarda gerçekten ciddi endişeyaratıyor. Biz adetin belirli günlerinde periyodik ola-rak hastaların kendi memelerini kendi kendilerinemuayene etmelerini söylüyoruz. Bu bazılarına çokcazip bir fikir gibi gelmiyor. Bazıları bunu yapmayı is-temiyor, ısrarcı olmaya gerek yok ama neticede herne kadar mortaliteye etkisi olmasa da hastanın ken-di memesine aşina olması sonradan yeni ortaya çı-kabilecek bazı şeyleri kolay fark etmesi açısından ya-rarlı olabilir. Kılavuzların önerileri bunlar.

Bu arada memede eğer kitle palpe edilirse, mamog-rafi normal olsa da ultrasonla değerlendirilip muhak-kak ileri tetkik yapılması gerekiyor. Biz şu anda me-mesinde kitle palpe etmiş hastalardan değil, stan-dart riskli hiçbir şikayeti olmayan hastaların tarama-sından bahsediyoruz.

Evet, mamografi köşe taşı diyebiliriz meme kanseri-nin taramasında. Genel olarak duyarlılığın %75’e ka-dar bildirildiği çalışmalar var ama meme ne kadar yo-ğun olursa duyarlılık o kadar düşüyor. ÖzellikleBRCA1 mutasyonu pozitif genç hastalarda duyarlılık%30’lara kadar düşüyor.

Peki, mamografiyle ne kadar katkımız oluyor morta-liteye. Yaş arttıkça bir kere katkı artıyor, çünkü gençhastalarda meme yoğunluğunun fazla olmasındandolayı mamografi duyarlılığında bir miktar düşme var,artı meme kanserinin sıklığı ile genç hastalarda yaş-lılara göre çok daha düşük. O yüzden 40-50 yaş ara-sında nispeten katkımız %15 civarında, bu mutlakrakam olarak şuna denk geliyor: aşağı yukarı bir ölü-


Dizdar Ö.

mü engellemek için 1500 tarama mamografisi yap-manız gerekiyor. Elli-altmış yaş arasında bu rakam1000’e düşüyor. Altmış-yetmiş yaşta 300’e düşüyor.Bir ölümü engellemek için (NNS olarak kısalttığımızşey “Number Needed to Screen”) taramanız gerekenbirey sayısı 300 civarında, 60-70 yaş arasındakihastalarda bir ölümü azaltmak için.

Şimdi tartışmalı bir konu, 40-50 yaş arasında ma-mografi yapalım mı, yapmayalım mı? Farklı kansercemiyetlerinin farklı önerileri var. Bu grupta tek başı-na sağkalım katkısı gösteren çalışma yok ama bugrup hastaları içeren çalışmaların meta-analizinde%15-20 civarında mortalitede bir azalma sağlanıyor.Mutlak risk azalması 2500’de 1 civarında. Bu grup,mamografinin nispeten daha az yararlı olduğu birgrup diyebiliriz. Ama neticede öneriliyor ve mortalite-ye bir katkısı var. Türkiye koşullarında düşünürsek;Türkiye’de meme kanserinin ortalama yaşı batı ülke-lerine göre ve Amerika verilerine göre birkaç yaş da-ha düşük. O yüzden aslında 40-50 yaş bizim açımız-dan tarama verilerinin, taramanın, meme kanseri ta-ramasının biraz daha fazla önerildiği bir grup; dahadoğrusu Türkiye verileri bu şekilde diyelim. O yüzdenbiz 40-50 yaş arasında taramaya başlamayı öneriyo-ruz.

Kırk-elli yaş arasında yapılmış en büyük çalışma Ageçalışması. Burada 39-41 yaş arası 160.000 kişiyetarama mamografisi, 48 yaşına kadar yıllık taramamamografisi yapılmış. Burada meme kanserindenölüm riski, rölatif risk 0.83, %17’lik bir azalma sözkonusu. İstatistiksel olarak anlamlı değil ama an-lamlılığa çok yakın, güven aralığına bakarsanız. Amaburada şöyle tartışmalar var. Bir kere çalışmanınmetodolojik olarak bazı sıkıntıları var. Burada ma-mografiler tek yönlü çekilmiş, normalde iki yönlü çe-kiyoruz biliyorsunuz. Hastaların bu tarama mamogra-filerine kompliyansı esas mamografi grubunda nis-peten düşük. Artı, bir de şu söyleniyor; burada kaçhastanın hayatını kurtardığınız önemli, artı bunlargenç hastalar olduğu için o hastaya kaç yıl yaşamsüresi kazandırdığınız da çok önemli. Yetmiş yaşındabir hastanın meme kanserini saptayıp tedavi ettiği-nizde ona belki kabaca yaşam süresini 80 yıl olarakdüşünürsek 10 yıl kazandırıyorsunuz. Kırk yaşındabir hastada bunu saptarsanız ve önüne geçebilirse-niz 40 yıl kazandırıyorsunuz. Burada bunu da gözet-mek gerek. Bu çalışma farklı kanser cemiyetlerincefarklı yorumlandı ve bazıları bu çalışmayı baz alarakmamografiyle ilgili 40-50 yaş arasındaki hastalardaönerisini değiştirdi. Ama diğer kanser cemiyetleri de-ğiştirmedi. “American Cancer Society (ACS)” halen40 yaşından itibaren mamografiyi öneriyor.

Yetmiş yaş üzerinde yapalım mı? Üst yaş sınırı yok.Kabaca şöyle diyebiliriz. Eğer tespit ettiğinde tedaviedeceksen taramaya devam edebilirsin.



Sadece mortaliteyi düşünmemek lazım. Neticede,bu İngiltere verisi, neredeyse yarı yarıya mastektomioranları azalmış, mamografi taraması gündeme gel-dikten sonra. Kadınlar için önemli, parsiyel mastek-tomi dediğimiz meme koruyucu cerrahiler, memeninbir kısmının muhafaza edilerek hastanın kozmetikaçıdan daha rahat etmesini sağlıyor. Böyle bir yararıda var. Mamografi, radikal cerrahilerden daha kon-servatif cerrahilere doğru, daha fazla yapılmasınısağlamış.

Yılda bir mi yapalım, iki yılda bir mi yapalım? Şunubiliyoruz, iki yılda bir yapmak da çok kabul edilemezbirşey değil, aşağı yukarı mortaliteye sağladığı katkı,yıllık taramanın sağladığı katkının %81’ini iki yılda birtarayarak da sağlayabiliyorsunuz. Kırk-elli yaş arasıdediğimiz gibi veriler çelişkili ama Türk toplumu içinnispeten biraz daha genç yaşta görülme ortalamasıolduğu için taramaya 40 yaşında başlamakta yararvar. Bizim açımızdan önerimiz bu.

Ultrason taramada kullanılır mı? Rutin olarak öneril-miyor, sadece mamografiyle değerlendirilmesi uygunolmayan hastalarda yapılabilir. Rutinde taramada me-me ultrasonu yok sadece mamografiyle yapıyoruz.

Peki, dijital mamografi mi, standart mamografi mi?“The New England Journal of Medicine”da bununlailgili büyük bir çalışma yayınlandı ve söyledikleri şu:

Genç, özellikle 50 yaşın altında meme yapısı densolan kişilerde dijitali tercih etmek lazım. Bunun dı-şındaki kişilerde arada büyük bir fark yok. Konvansi-yonel mamografi de yapılabilir.


Dizdar Ö.

Bu çok yakında zamanda “Annals of Internal Medici-ne”da yayınlandı. Az önce bahsetmiştik; bu, memekanseri veya genel olarak kanser tarama testlerinin bi-zi yanıltabileceği veya oluşturabileceği handikaplarla il-gili güzel bir örnek. Norveç’te bir bölgede yapılmış olanbir mamografi çalışması. “Overdiagnosis” yani normal-de belki saptanmayacak, hasta için sorun olmayacakbazı olguların tespit edildiğini söylüyor otörler.

Verileri şu şekilde: Her 2500 tarama için (tarananher 2500 kadın için diyelim daha doğrusu) gördüğü-nüz gibi tarama yapılmayan grupta 20, tarama yapı-lan grupta 26-30 arasında meme kanseri saptanı-yor. Ama tüm nedenlere bağlı ölümlere baktığımızdaiki grupta da ölenlerin sayısı aynı yani daha fazla ta-nı koymanız daha az kişinin ölümüne sebep olma-mış. Bu da bir miktar, meme için de (az önce pros-tatı örnek olarak söylemiştik) bu “Overdiagnosis” ya-ni fazla tanı koymanın bir sıkıntı oluşturduğunu gös-teriyor.

Meme MR taramada kullanılabilir mi? Her hastadadeğil. Çünkü özgüllüğü çok yüksek değil. Gerçektenkanser olmayan birçok lezyonu MR çok hassas birşekilde gösterdiği için bunlara ileri tetkikler, biyopsi-ler hatta gereksiz ameliyatlar yapılması gerekebili-yor. O yüzden standart riskli popülasyonda önerilmi-yor.

Kimlerde öneriliyor? Çok sınırlı bir popülasyon.

• BRCA mutasyonu olanlar; biz bu mutasyona rutinolarak her yerde bakamıyoruz ama bazı klinik, özel-likle çok yoğun aile öyküsü olan, meme kanseri bir-likte olan hastalarda aslen bakılmasında yarar var.Bu mutasyonu olan hastalara 25 yaşından itibarenyıllık MR ve tarama öneriliyor.

• Bir diğer önerilen grup birinci derece akrabasındaBRCA taşıyıcısı olanlar.

• Yaşam boyu meme kanseri riski %20’nin üstündeolan hastalar. Bunu nereden bileceğiz? Bunun bazıhesaplama skalaları var. Bazı sorular yöneltiyorsu-nuz hastaya; ailenizde kaç kişide meme kanseri var,birinci derece yakınlarda var mı, daha önce meme bi-yopsiniz var mı tarzında birkaç soruyla o skala neti-cede size bir risk veriyor. İşte bu risk %20’nin üzerin-



deyse şayet, o zaman MR ile 25 yaşından itibarentarama öneriliyor.

• Bazı nadir görülen sendromlar ve

• 10-30 yaş arası göğüse radyoterapi öyküsü olanhastalar. Bunlar genellikle çocukluk veya genç eriş-kinlikte lenfoma nedeniyle lenfotip radyoterapi almışolan hastalar. Bu hastalarda da 25 yaşından itiba-ren yıllık MR ile tarama öneriliyor.

Bu, mamografi değerlendirme skalası. Bir çoğumuzaşinayızdır zaten. BI-RADs sıfırdan beşe kadar ma-mografinin bu şekilde objektif bir değerlendirmesivar. BI-RADs sıfırın ne olduğunun altını çizmekte fay-da var, ben bunun ne olduğunu biraz geç fark etmiş-tim. BI-RADs sıfır hiçbir şey yokmuş imajı uyandırıyorinsanda ama bu yetersiz değerlendirme, ek görüntü-lemeye ihtiyaç var demek, atlanmamasında faydavar. BI-RADs 1 hiçbir şey yok, BI-RADs 5 de çok cid-di malignasyon şüphesi var demek. Dört ve beş olanlezyonları zaten genellikle doğrudan biyopsiye yön-lendiriyoruz.

Türkiye’de tarama standartları şu anda neler? 2008yılında belirlenmiş, 50-69 yaş arası ve iki yılda biröneriliyor. Görüntülerin iki uzman tarafından bağım-

sız şekilde değerlendirilmesi öneriliyor. Artı, klinikmeme muayenesinin yine taramanın bir parçası ola-rak alınması öneriliyor.

Mamografinin getirdiği bazı riskler var. Maliyet, tabi kimuhakkak önemli, onun dışında yanlış pozitiflikler se-bebiyle yapılan bazı gereksiz işlemler, fazladan tanı-lar, özellikle “duccal carcinoma in situ” insidansındamamografi sık kullanılmaya başlandıktan sonra çokciddi bir artış var. Bunların gerçekten ne kadarı aca-ba kansere dönüşecekti. Buna birşey demek zor. Bu-nun büyük bir ihtimalle az bir kısmı ama biz “duccalcarcinoma in situ” saptadığımızda hastalara cerrahi,radyoterapi gibi ek tedaviler öneriyoruz. Belki de has-taların bir kısmının gerçekten buna ihtiyacı yok. Artı,hastalar bir miktar radyasyon alıyorlar mamografide,her 100.000 kadının 40-55 yaş arası yılda bir, dahasonra da iki yılda bir tarandığı çalışmada beklenenmeme kanseri oranı; 86 meme kanseri ve 11 ölüm.Bunlar mamografiye bağlı aldığınız radyasyondan kay-naklanıyor. Ama neticede getirdiği fayda ve risk oranı-na bakarsanız, sağladığı fayda getirdiği riskten 4.5kat daha fazla. Neticede öneriyoruz mamografiyi, 40yaş üzeri yapılmasını öneriyoruz.

Her ne kadar gördüğünüz gibi rakamlar çok çok yük-sek olmasa da burada yapılması gereken mamogra-fiden vazgeçmek değil, mamografiye devam etmek.Ama muhtemelen kadınların hepsinin taranmasınagerek yok. Burada, keşke yapabilsek, özellikle yük-


Dizdar Ö.

sek riskli olanlara sadece mamografik tarama yapa-bilsek, bunu bize çok net gösterebilen, duyarlı ve öz-gül şekilde gösteren metotlar olsa, tabi en mantıklı-sı bu ama şu an için elimizde bunu net olarak ayıra-bilecek birşey yok ve 40 yaş üstündeki bütün kadın-lara mamografi öneriyoruz.

Bir diğer kanser, kolorektal kanser. Hiç detayına gir-meyeceğim. Prof. Dr. Birol Özer daha önce Tihu-dum’da kolorektal kanser taramasıyla ilgili “KolonKanseri Erken Tanı ve Tedavi” başlıklı bir sunum yap-mıştı. Bu sunumu, Tihudum Online TV-Sunu Merke-zinden rahatlıkla tekrar izleyebilirsiniz.

NCCN kılavuzlarının şu anda önerisi; kolonoskopimümkünse ya da gaitada gizli kan testi ya da im-münhistokimyasal gaita testi, buna fleksibl sigmo-idoskopi eklenebilir ya da sigmoidoskopi tek başınadüşünülebilir. Ek olarak burada söyleyebileceğimiz,tabi baryumlu kolon grafisi ve sanal kolonoskopi var.

NCCN bunu klasik önerileri içine dahil etmemiş. Bar-yumlu kolon grafisini neredeyse tarama için terk et-miş durumdayız zaten. Sanal kolonoskopinin de artı-ları var eksileri var, son yıllarda daha sık gündemegelmeye başlanan bir tetkik.

Şu an için her ne kadar NCCN’nin birinci sıra taramaönerileri içerisinde olmasa da geçerli ve yapılabile-cek bir tarama testidir. Ama primer olarak önerilen,mümkünse kolonoskopi, onun dışında gaitada gizlikan, immünhistokimyasal gaita ve fleksibl sigmo-idoskopi geçerli öneriler.



Bir diğer çalışma, yine “The New England Journalof Medicine”da yayınlandı. Kolonoskopi ile immün-histokimyasal gaita testinin karşılaştırıldığı bir ça-lışma.

Adenomları tabi ki tahmin edeceğiniz gibi kolonosko-pi daha fazla tespit ediyor ama kolon kanseri olgula-rına baktığınız zaman, yakalanan kolon kanseri oran-ları çok yakın birbirine; kolonoskopi 30 olgu yakalan-mış, immünhistokimyasal gaita testi 33 olgu yaka-lanmış, rakamlar benzer birbirine. Onun için immün-histokimyasal gaita testi de oldukça başarılı bir şe-kilde bize yardımcı oluyor.

Evet, taramalarla ilgili bahsedeceğimiz bir diğer kan-ser, serviks kanseri.

Buna geçmeden önce on saniyelik bir ara verelim,bir duyurumuz var. Çarşamba günü saat on iki çey-rekte Hamdi Konuşuyor programında “Yazınızı Nere-ye Gönderirsiniz” başlıklı bir sunum var. Bu serininkaçıncısı oldu bilemiyorum ama gerçekten bilimselmakale yazmayla ilgili nasıl hazırlık yapılacağı, nasılyayın taranacağı ve yayının nereye gönderileceğiyleilgili bir serinin halkalarından birisi. Aslında akade-misyenlerin olmazsa olmaz bir parçası makale yazı-mı, bilimsel araştırma yapmak ve bunu yazmak. Tıpfakültesinde bizim zamanımızda yoktu. Hala belki ol-mayabilir, var mı bilmiyorum. Bununla ilgili konulanbir ders yok. Bunu derli toplu bir şekilde dinleyebile-ceğiniz bir ortam gerçekten yok. İşte bu sunumlar,Hamdi Konuşuyor serisi içerisindeki bu sunumlar,sizlere bunları derli toplu bir şekilde takip etme şan-sı veriyor. Mümkün mertebe kaçırmamanızı öneririmve devam edelim serviks kanseriyle.

Serviks kanseriyle ilgili klasik öneriler, belki hatırlar-sınız, ilk cinsel ilişkiden üç yıl sonra başlayacağız,21 yaşını geçmeyecek, işte yıllık klasik pap-smearbir yıl mı, iki yıl mı? Üç yıldan sonra ne yapalım? tar-zı şeyler artık değişti.

Bu, serviks kanseriyle ilgili bu yıl değişen bir şey,çok yakın zamanda hem ACS hem de diğer bazı kan-ser kurumları önerilerini değiştirdi. Şu anda klasik


Dizdar Ö.

olarak önerilen biraz daha basit bir tarama şemasıvar. Gördüğünüz gibi mart ayında yayınlandı öneriler,ACS’nin önerileri. Bir kere taramaya 21 yaşında baş-layalım, ilk cinsel ilişkinin yaşını artık buradan çı-karttılar. Yirmi bir yaşında başlıyoruz, aşılı olup ol-mamak taramaya başlamak açısından önemli değil.Aşılı olsa da olmasa da 21 yaşında başlıyoruz. Tara-mayı üç yılda bir yapıyoruz ve özel bir sıkıntısı olma-yan veya son 10 yıl içerisinde hiç pozitif testi olma-yanlarda da 65 yaşında kesiyoruz. Çok basit, 21-65yaş arası üç yılda bir pap-smear ile taramayı yapıyo-ruz. Çok daha basit ve akılda kalır hale getirdiler vesıklıklarını açtılar.

Yüksek riskli HPV-DNA testi de 30 yaş üzerindekihastalarda taramada onaylandı. Pap-smear ile birlik-te yapılabilir. Eğer pap-smear ile takip edeceksenizüç yılda bir, 30 yaş üstündeyse ve DNA’yı da ekleye-cekseniz taramaya ikisini birlikte yaptığınız hastalar-da beş yılda bir tarama yeterli olabilir deniliyor. HPVaşısı olan bireylerin de taramaya aynı kriterlere göredevam etmesi öneriliyor.

“U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)” daönerilerini benzer şekilde değiştirdi, basitleştirdi.21-65 yaş arası üç yılda bir tara, 65 yaşın üzerindeek bir sıkıntısı olmayan hastalarda taramayı kes.

Evet, taramanın belki en tartışmalı olduğu, en fazlaüzerinde tartışma yapılan fırtınalar kopan kanser,prostat kanseri. Şu anda kılavuzlar ne öneriyor? Elliyaş üzerindeki hastalarda taramanın olası fayda vezararları hastaya anlatılarak, hasta kabul ederse ta-ramaya başlanabilir: 50 yaşından itibaren yıllık PSA+ prostat muayenesi. Tabi ki özellikle 10 yıldan faz-la yaşam beklentisi olan hastalarda bu öneriliyor.

Prostat kanseriyle ilgili sıkıntı, temel sıkıntı şu; azönce biraz bahsettik, prostat kanserinin zamanlailerlediğini biliyoruz. Ama ne kadar zamanda ilerleye-ceğini önden kestirmek mümkün değil. Bazılarında50 yılda, bazılarında beş yılda klinik aşikar hale geli-yor. Sıkıntı da buradan kaynaklanıyor.

Bir de tarama için elimizde çok basit bir test var, çokspesifik bir test, prostat dışında başka bir organdansalgılanmayan PSA diye kanda ölçülebilen bir tetkikvar. Tabi PSA’nın her yüksekliği prostat kanseri anla-mına gelmiyor ama dördün üzerinde olan olgularda



gerçekten prostat kanseri riski yüksek. Özellikle bu-na cinsel rektal muayenenin de anormal olduğu ol-gular eklenirse, bunların birlikte anormal olduğu ol-gulardan her dört kişiden birinde prostat kanserisaptanıyor. Prostatla ilgili yıllarca birçok tartışma ya-pıldı; yapılsın mı yapılmasın mı diye. Bir grup yapıl-masını savundu. Herkes 2009 yılını bekliyordu pros-tat kanseriyle ilgili çünkü 2009 yılında prostat kan-seriyle ilgili süren 2B tarama çalışmasının sonuçlarıaçıklanacaktı. Herkes sunumlarını şöyle bitiriyordu.Yapılsın yapılmasın tartışılabilir ama 2009’da buişin düğümü zaten çözülecek. Çözüldü mü? Maale-sef çözülmedi. İki tane denk prostat çalışması, için-de on binlerce hastanın olduğu bu çalışmaların so-nuçları birbiriyle çelişkili çıktı ve durum çözülmeyi bı-rakın daha da karmaşık hale geldi.

Bunlardan ilki ERSPC çalışması. İlk veriler 2009’dayayınlandı. 2012’de, çok yakın zamanda da “TheNew England Journal of Medicine”da daha uzun ta-kiple veriler güncellendi. Yüz altmış iki bin kişi taran-dı, daha doğrusu 162.000 hasta alındı bu çalışma-ya, yarısı tarandı yarısına ek bir müdahalede bulunul-madı. 55-69 yaş arası, dört yılda bir PSA vs. kontrolgrubuna dediğim gibi ek bir öneride bulunulmuyor.Ortanca takip süresi 11 yıla ulaştı son güncelleme-de ve ölüm riskinde %20’lik bir azalma sağladığı gö-rülüyor PSA’nın ama bu %20 rakam olarak kaça te-kabül ediyor. Bir grupta 214, bir grupta 326 ölümvar. Bunlar prostat kanserine bağlı ölümler bu aradave kabaca %20 civarında bir risk redüksiyonu söz ko-nusu, istatistiksel olarak da anlamlı.

Yine mutlak rakamlar üzerinden konuşursak; bir ölü-mü engellemek için 1055 hastanın taranması ve37’sinin tedavi edilmesi gerekiyor.

Evet, ikinci çalışma. Yine 2009’da ilk sonuçları açık-lanıp, yine 2012’nin başında “Journal of the NationalCancer Institute”de uzun takipte güncellemesi çıkanPLCO çalışması. Burada 76.000 hasta vardı. Bu has-talara bir kola yıllık PSA + dijital rektal muayene, di-ğer kola hiçbir şey yapılmadı. Hiçbir şey yapılmadıderken ek bir öneride bulunulmadı ve 13 yıl takip so-nunda prostat kanserine spesifik ölüm riski iki koldabenzer bulundu. Bu çalışmayla ilgili tabi bazı eleştiri-ler yapıldı. Burada kontaminasyonun yüksek olduğusöyleniyor. Kontaminasyon şu demek; hastaların ya-rısına yıllık PSA baktık diğer yarısına ek müdahaledebulunmadık ya, çalışmanın metodolojisi böyleydi. Oek müdahalede bulunmadığımız hastaların neredey-se yarısı zaten periyodik olarak yine PSA’larına baktır-mış. Şimdi bu kişileri telefonla arayıp sen niyePSA’na baktırıyorsun kardeşim, baktırma bak çalış-madasın demek söz konusu değil, etik değil zaten. Oyüzden, kontrol grubunda da yüksek oranda PSA bak-tıran hasta olduğu için aradaki farkı tabi ki doğal ola-rak göstermek güçleşiyor. Neticede yapılanlarla yapıl-mayanları karşılaştırmış olmuyorsunuz.


Dizdar Ö.

Ölüm oranlarında fark çıkmamasının en önemli se-bebi bu olarak gösteriliyor. Olabilir, hakikaten etkile-miş olabilir ama neticede 76.000 hasta da oldukçayüksek bir rakam. Gördüğünüz gibi iki çalışma, birbi-riyle çelişkili veriler veren iki çalışma, sonucunda ha-la bu konuda tartışmalar çok yoğun bir şekilde de-vam ediyor.

Bir diğer çalışma, nispeten az önce bahsettiğimiz okontaminasyonun çok az olduğu, çok korunaklı,kontrol kolu çok korunaklı bir çalışma, Göteborg ça-lışması. Yine rakam çok yüksek 20.000 hasta, 50-64 yaş arası, bir gruba yine iki yılda bir tarama yapıl-mış. Kontrol grubunda kontaminasyon çok düşük.Yani kendi kendine gidip PSA baktıran hasta oranıçok düşük. Ortanca takip süresi 14 yıl, çok iyi bir ra-kam ve mortalitede %44 azalma var. Belki de ensert mortalite rakamlarından birisi bu. PSA tarama-sını öneren grubun elindeki en büyük done, tartış-mada kullandıkları en önemli çalışma bu. Bir ölümüengellemek için 293 hasta taramak ve 12’sini teda-vi etmek gerekiyor. Nispeten rakamlar ilk baştakiERSPC çalışmasını hatırlarsanız onun dörtte biri ka-dar.

Peki, kılavuzlar ne diyor? Kılavuzlar şunu söylüyor.Diyorlar ki, başlıkta görüyorsunuz, PSA testi içinaday bir hastada konuşulması önerilen noktalar“Suggested Talking-Points”. Bakıyoruz, dört sayfalıkbir metin, bunun ilk sayfası bunlar. Şimdi, dört say-falık bu metni alacaksınız önünüze, polikliniğe gel-miş birisi PSA baktırayım mı baktırmayayım mı diyesize soruyor, siz de bunları anlatmaya başlarsanızzaten o işin içinden çıkamıyorsunuz. Dünyanın hiçbiryerinde de çıkamıyorlar. Bunlar önerilen şeyler. Amaneticede pratikte uygulanabilir şeyler değil, neticedeson kararı yine doktor veriyor. Burada şunu gözet-mek lazım, muhakkak hastaya bu işin görüldüğü ka-dar yararlı olmayabileceğinden, PSA bakmanın çokkolay olduğu ama sonucunda eğer anormal bir so-nuç çıkarsa meşakkatli bir sürece girilebileceği vebu yapılan işlerin hastanın yaşam süresine ne kadarfaydalı olduğunun da tartışmalı olduğu hastaya anla-tılmalı. Olabildiği kadar, hastanın kapasitesi ölçü-sünde, muhakkak üç dört cümleyle de özetlenebilirbazı şeyler. Bunu hastaya sorup, anlatıp, kararı ken-disine bırakmak öneriliyor.

Evet, USPSTF, prostatla ilgili önerisini, şu anda diğerkanser cemiyetleri bunu çok desteklemese de yapıl-mamalı düzeyine indirdi.



Ama NCCN ve ACS şu anda, hastaya faydaları ve za-rarları anlatılarak kararı hastaya bırakın diyor.

Evet, PSA eğer 2.5’in üzerinde ya da PSA artış hızı yıl-lık 0.35’in üzerindeyse biyopsi yapılması öneriliyor.

Şimdi, tarama yapılan kanserler arasında bu yıl artıkakciğer kanseri de var. Uzunca süreler biliyorsunuzakciğer kanserinde taramayı önermemiştik. Çünküyapılmış olan çalışmalar özellikle balgam sitolojisi vekonvansiyonel akciğer grafisi yapılmış çalışmalardasağkalım üzerinde de bir etkileri gösterilememişti.Uzun süredir devam eden sonucu beklenen NLST ça-lışması geçen yılın ortalarında “The New England Jo-urnal of Medicine”da yayınlandı ve ilk kez düşük dozspiral BT ile, akciğer BT ile taramanın akciğer kanse-ri mortalitesini azalttığı gösterildi.

Çalışma şöyle bir çalışmaydı; 55-74 yaş arası53.000 hasta çalışmaya alınmıştı. Bu hastalar nis-peten akciğer kanseri açısından yüksek riskli hasta-lardı. Şöyle ki en az 30 paket-yıl sigara öyküsü olanve sigarayı bırakmışsa 15 yıl içerisinde bırakmışolan hastalardı bunlar. Daha önceden akciğer kanse-ri öyküsü olanlar, son 18 ay içerisinde BT çektirmişolanlar, son bir yılda 6.8 kg’dan daha fazla kilo kay-bı olanlar bu çalışmaya alınmadı.

Bir yıl arayla bu hastalara, bir kola üç spiral BT çekil-di, diğer kola da akciğer grafisi çekildi. Bu çekilen BTdüşük doz BT tekrar hatırlatıyoruz. KonvansiyonelBT’de radyasyon dozu 8 mSv oranında, burada bu-nun beşte biri kadar bir radyasyona maruziyet sözkonusu, düşük doz BT’de. Kriter olarak da 4 mm’ninüzerinde nonkalsifiye nodülleri pozitif kabul ettiler.Bunları, tespit ettikleri hastalığı, kişi ya da doktoru-na bildirip sonrasında gerisine karışmıyorlar. Orada,ilgili klinikte, ilgili doktor ve hasta ek bazı tetkiklerlebu durumu aydınlatmaya çalışıyor.


Dizdar Ö.

Netice itibariyle bakıldığında BT grubunda 356 ölüm,akciğer grafisi grubunda 443 ölüm saptandı. Akciğerkanserinden ölüm riskinde bu rakam %20 azalmaya,tüm nedenlere bağlı ölüm riskinde de %6.7 azalma-ya tekabül ediyor.

Bunun üzerine, burada da grafik üzerinde görüyoruz.Akciğer kanseri tespit ve burada da akciğer kanse-rinden ölüm oranları. Tespit oranı düşük doz BT’dedaha yüksek, ölüm oranları daha düşük ve aradakifark anormal.

Yine net rakama bakacak olursak; 320 hasta taran-dığında bir ölümü engelliyorsunuz. Tabi bu hastalaraek tanısal ve ek tedaviyle ilgili girişimler yapıldıktansonra.

Sonuç olarak 2012 yılı itibariyle akciğer kanseri tara-ması hem NCCN, hem ASCO, hem de ACS tarafın-dan tarama kapsamına alındı.

Kriterler de az önce bahsettiğimiz çalışmanın hastaalım kriterleriyle aynı; 55-74 yaş arası, 30 paket-yılınüzerinde sigara öyküsü olan ve bıraktıysa 15 yıldandaha kısa süre önce bırakmış olan hastalara yıllıkdüşük doz BT, üç yıl arayla ya da 74 yaşına kadar ol-mak kaydıyla.

Evet, taramayla ilgili bir diğer tarama önerilen kan-ser, cilt kanseri. Her halde taraması en kolay olankanser, çünkü tarama için önerilen şey muayene:klinikte cilt muayenesi ve kendi kendine cilt muaye-nesi.



Kendi kendine cilt muayenesini mümkünse ayna kar-şısında ve normalde gözle görülen ama göremeyece-ğimiz yerlerin aynayla kontrolünü yaparak, koltuk al-tı gibi, perine gibi bölgelerin de kişinin kendi tarafın-dan takip, periyodik olarak muayene edilmesi öneri-liyor.

Bu hepimizin bildiği şeyler, işte melanom açısındanyüksek risk arz edenlerin özellikleri, asimetrisi, sınır-ları, rengi, çapı çok detayına girmeyeceğiz.

Burada hedef tabi ki öncelikle malign melanom,onun dışında da melanom dışı cilt kanserlerinin er-ken tespitini sağlamak. Bazı ülkelerde, özellikle ek-vatora yakın, yüksek güneş maruziyeti olan ülkeler-

de rutin olarak öneriliyor. Aslında biz de öneriyoruz.Çünkü dediğimiz gibi bu ek bir maliyet gerektiren birşey değil. Gerçekten yakın takibi gerekiyor ve muaye-ne şu an için yeterli.

Bir de son olarak bu hastalarda söyleyeceğimiz şey;genel olarak sağlıklı popülasyonda önereceğimizkanser check-up’ı (bu check-up muayeneyle oluyoraz önce bahsettiğimiz kansere spesifik tarama test-leri dışında); 20-40 yaş arasında üç yılda bir, 40 ya-şın üzerinde yılda bir muayene olması hastalarınöneriliyor ve hastalara tarama gözüyle de bakılarakmuayeneyi biraz daha geniş tutup özellikle testismuayenesi, geniş çaplı bir cilt muayenesi, lenf nodumuayenesi, tiroid muayenesi, oral kavitenin kabacamuayenesi yapılarak bu bölgelerin kanserlerini, enazından muayeneyle bazılarını erken tespit etmekmümkün olabilir deniliyor. Genel check-up anlamındaönerilen bu. Detaylı bir muayene ve az önce bahset-tiğimiz kansere spesifik olan testlerin ilgili periyotlar-da hastalara yapılması gerekiyor.

Kabaca benim anlatacaklarım bu kadar. Şimdi ister-seniz ödüllü soruyu alalım. Evet, ödüllü soru şöyle:Sohbet tadında birbirinden ilginç konulardan oluşanve Prof. Dr. Hamdi Akan tarafından hazırlanan gün-cel, ilgi çekici konuların işlendiği, Tihudum’da yayın-lanan programın adı nedir?


Dizdar Ö.

a. Hamdi Abi Konuşuyor.

b. Hamdi Akan Konuşuyor.

c. Hamdi Konuşuyor.

d. Hamdi Hoca Konuşuyor.

İlk cevap veren kişiye verilecek olan ödül İç Hastalık-ları Kitabı Cilt 1 ve Cilt 2, ikisi birden ödül olarak ve-rilecek. İlk yanıtlayan kişi belli olmadıysa kitabı ben

alıp gideceğim. Evet, ödülü kazanan arkadaşımız pa-noda ilan edilecek. Dikkatiniz için, sabrınız için te-şekkür ediyorum. Umarım yararlı olmuştur. Bu aradakonu ile ilgili soracağınız şeyler olursa ortak panodaseve seve yanıtlarız.

Herkese iyi akşamlar.



Documents

Kanserde Tarama ve Erken Tanı - ichastaliklaridergisi.org · Onkolojik aciller var-dır, tümör markırları vardır, biraz paraneoplastik sendromlar, erken tanı tarama testleri…