Upload
vanphuc
View
213
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Njurar och diabetes
Karl DrejaSpecialistläkare Njurmedicin och InternmedicinSektionschef Njurmedicin Skånes universitetssjukhus Lund
Njurar och diabetesEpidemiologi
PreventionPatientselektionMålvärdenOrsaker till sjukdom
BehandlingNyinsjuknandeMultisjuka
Diabetes mellitusförekomst
11%
16%
9%
10%
20%
24%
5%
Diabetes är den vanligaste orsaken till njursvikt
http://www.diabetesatlas.org/
Förekomst
http://vizhub.healthdata.org/gbd-compare
Kronisk njursjukdom
12%
8% 7%
12%10%
8%
14%
12%
Förekomst
?
Kronisk njursjukdom andel förlorade år i livet
World Population Ageing 2013www.un.org
Antal individer över 60 år 1950 - 2050
utvecklade länder
medelutvecklade länder
lågutvecklade länder
Bodil 58 Bodil är journalist och söker pga gikt. Hon berättar att både hennes mor och far dött i sextioårsåldern av hjärtsjukdom eller stroke. Modern hade diabetes. Inför besöket har hon gjort 24h-blodtrycksmätning som visar 137/89 mmHg dagtid, 120/77 mmHg nattetid. Hon har slutat röka för två år sedan och motionerar regelbundet.
Medicin: Enalapril 10mg x1, Amlodipin 10 mgx1
BMI 28
P-Glc 6,1 mM IGT / prediabetes
HbA1C 44 mmol/mol Glukosbelastningstest
Kreatinin 78 uM eGFR (medel)?
U-Alb/krea 14 g/mol mät om?
Rekommendationer enligt Svensk Förening för Diabetologi
Denna rekommendation utgår ifrån målsättningen att minska riskerna för mikrovaskulära komplikationer (ögonskador, njurskador, nervskador) inom en period av 10-15 år. Sambandet mellan HbA1c och mikrovaskulära komplikationer är väl belagd. Ska man vara riktigt korrekt borde målvärdet för typ 1 vara 48 mmol/mol eftersom det är då risken för retinopati börjar öka och det värde som används för att ställa diabetesdiagnos
www.diabeteshandboken.se
Bodil 58 24h-blodtrycksmätning visar 137/89 mmHg dagtid, 120/77 mmHg nattetid.
www.diabeteshandboken.se
Riktvärden
Left panels show results for general population cohorts, and right panels for high risk cohorts. Dots represent statistical significance, triangles represent non significance, and shaded areas are 95% confidence intervals.
Kidney Int. 2011 Jul; 80(1): 93–104. Lower estimated GFR and higher albuminuria are associated with adverse kidney outcomes in both general and high-risk populations. RT Gansevoort et al
300 mg/g = 34 g/mol
End Stage Renal Disease
Fig 4. IDNT 1647 patient randomized to Irbesartan, 300 mg/d, Amlodipine, 10 mg/d or matched placebo. Kaplan-Meier analysis of doubling of baseline serum creatinine level, serum creatinine level of 6.0 mg/dL (530 μmol/L), or the development of end-stage renal disease by level of proteinuria change in the first 12 months.
Proteinuria reduction and progression to renal failure in patients with type 2 diabetes mellitus and overt nephropathyAmerican Journal of Kidney Diseases, Volume 45, Issue 2, 2005, 281–287
Albuminuria changes are associated with subsequent risk of end-stage renal disease and mortalityJuan Jesús Carrero, Morgan E. Grams, Yingying Sang, Johan Ärnlöv, Alessandro Gasparini, Kunihiro Matsushita, Abdul R. Qureshi, Marie Evans, Peter Barany, Bengt Lindholm, Shoshana H. Ballew, Andrew S. Levey, Ron T. Gansevoort, Carl G.
Elinder, Josef Coresh Kidney International (2017) Volume 91, Issue 1, Pages 244-251
Pre-Diabetes, Metabolic Syndrome, and Cardiovascular Risk Grundy SM, J Am Coll Cardiol. 2012;59(7):635-643.
Njuren i det metabola syndromet
Mortality and morbidity in relation to changes in albuminuria, glucose status and systolic blood pressure: an analysis of the ONTARGET and TRANSCEND studies.Schmieder et al Diabetologia. 2014 Oct;57(10):2019-29
ONTARGET: ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial (25620 patients)
TRANSCEND: Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in aCE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease(5926 patients)
Mortality and morbidity in relation to changes in albuminuria, glucose status and systolic blood pressure: an analysis of the ONTARGET and TRANSCEND studies.Schmieder et al Diabetologia. 2014 Oct;57(10):2019-29
ONTARGET: ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial (25620 patients)
TRANSCEND: Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in aCE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease(5926 patients)
TGF Proteinuri
Endotelskademarkör?Belastning på prox tubuliÖkat saltupptag (ENaC)protein
saltglucose
Albuminuri
Stark oberoende riskfaktor för njursjukdom och kardiovaskulär sjd
Redan låggradig albumin är en stark riskfaktor
Höggradig albuminuri kan tala för alternativa diagnoser (>100 g/mol ?)
Proteinuri är skadligt för njurtubuli
Stor individuell variabilitet – Mät om
BEHANDLA
Prediabetes and Risk of Glomerular Hyperfiltration and Albuminuriain the General Non-Diabetic Population: A prospective Cohort Study
Melsom T, Schei J, Stefansson VT, Solbu MD, Jenssen TG, Mathisen UD, Wilsgaard T, Eriksen BO
Am J Kidney Dis. 2016 Jun;67(6):841-50
Kan man behandla albuminuri?ACE-hämmare
Angiotensinreceptorblockare
Aldosteronhämmare
Spironolakton, Eplerenon, Finerenone
Nya diabetesläkemedel – SGLT2i, GLP-1a, DPP4i
Blodtrycksbehandling
Viktnedgång
Dos? Provtagning?
Resonium? Patiromer /Veltassa?
Göran 44 årArbetar som inköpschef. Fick diagnos diabetes mellitus typ 2 för tre år sedan. Är frisk för övrigt. Mycket god effekt av fysisk aktivitet och viktnedgång (från 84 till 79 kg). Mår väl och kommer på kontroll.Behandling: Omeprazol 20 mg vb, Metformin 500 mg x2, Ramipril 2,5 mg x1.
HbA1C 45 mmol/mol Individuellt mål, <42?Kreatinin 95 mikroM eGFR (medel)U-Alb/krea 34 g/mol Mät om. Öka RamiprilBlodtryck 147/94 mmHg Mål 130/80? Mät om. 24h-mätning?
Odds ratios for incident CKD and albuminuria at 8 years after the baseline examination.3136 participants from the Oike Health Survey, examined 2001 and 2009MHNO metabolically healthy nonobesityMHO metabolically healthy obesity; MANO metabolically abnormal nonobesity; MAO metabolically abnormal obesity.
Adjusted for age and sex smoking status and alcohol use, creatinine, uric acid, systolic BP, HDL cholesterol, and impaired fasting glucose or diabetes.
Metabolically healthy obesity and risk of incident CKD.Hashimoto Y et al Clin J Am Soc Nephrol. 2015 Apr 7;10(4):578-583.
Variable MHNO MHO MANO MAO
Incidence of CKD 56/2122 8/302 30/445 29/267
Unadjusted 1.00 (Reference) 1.00 (0.44 to 2.01) 2.67 (1.67 to 4.18)**
4.50 (2.78 to 7.12)**
Adjusted
Albuminuria
1.00 (Reference) 0.83 (0.36 to 1.72) 1.44 (0.80 to 2.57) 2.80 (1.45 to 5.35)*
Unadjusted 1.00 (Reference) 1.93 (0.43 to 6.21) 3.07 (1.12 to 7.83)* 11.4 (5.22 to 25.8)**
Adjusted 1.00 (Reference) 1.65 (0.36 to 5.57) 1.62 (0.50 to 5.00) 6.29 (2.05 to 19.6)**
Obesity-Related Glomerulopathy: Body Mass Index and ProteinuriaShen, Chen, Chen, Xu, Li, LiuClin J Am Soc Nephrol. 2010 Aug; 5(8): 1401–1409
BMI Increased(n = 9)
Stable(n = 12)
Decreased(n = 27) P
eGFR baseline 106.5 ± 26.3 97.9 ± 32.1 98.8 ± 38.5follow-up 106.4 ± 38.4 82.5 ± 36.6 95.7 ± 41.8ΔeGFR (%) −1.6 ± 19.7 −15.2 ± 24.9 −2.4 ± 17.1 0.214urine protein (g/24 h)Baseline 1.13 ± 0.63 1.26 ± 0.70 1.71 ± 1.24follow-up 1.93 ± 1.27 1.07 ± 0.78 0.88 ± 1.00
Δurine protein (%)
28.8 (−30.1 to 382.5)
−20.2 (−68.6 to 160.9)
−51.3 (−90.9 to 166.7) 0.000
Metabolic parametersBMIBaseline 30.63 ± 3.52 30.31 ± 3.46 30.16 ± 1.66follow-up 32.31 ± 3.96 30.08 ± 3.55 27.38 ± 1.82ΔBMI (%) 8.01 ± 3.42 −0.35 ± 1.72c −9.20 ± 3.78 0.000systolic pressureBaseline 136.2 ± 18.1 133.2 ± 18.4 134.5 ± 12.3follow-up 143.9 ± 18.1 139.2 ± 15.8 125.4 ± 8.57
Δsystolic pressure (%) 8.1 ± 18.7 5.6 ± 15.1 −7.4 ± 8.4 0.005
diastolic pressureBaseline 87.3 ± 10.2 83.7 ± 11.3 84.8 ± 10.9follow-up 89.0 ± 15.0 90.2 ± 12.6 77.1 ± 8.2
Δdiastolic pressure (%) 5.0 ± 14.8 7.3 ± 13.4 −9.5 ± 9.1 0.001
Table 3.Changes in renal lesions and metabolic parameters after 24 months with diet and exercise intervention
Alex R. Chang, Yuan Chen, Christopher Still, G. Craig Wood, H. Lester Kirchner, Meredith Lewis, Holly Kramer, James E. Hartle, David Carey, Lawrence J. Appel, Morgan E. Grams
Bariatric surgery is associated with improvement in kidney outcomes
Kidney International, Volume 90, Issue 1, 2016, 164–171
Figure 2. Kaplan-Meier curves estimating time to kidney outcomes by surgery group and control group.
1 / SAID - severe autoimmune diabetes~DM1, LADA
2 / SIDD - severe insulin-deficient diabetes : högst förekomsten av retinopati.
3 / SIRD - severe insulin-resistant diabetesövervikt och allvarlig insulinresistens. hög förekomst av njurskada
4 / MOD - mild obesity-related diabetesöverviktiga patienter, låg ålder
5 / MARD - mild age-related diabetes
All New Diabetics in Scania cohort (ANDIS). Clusters were based on six variables (glutamate decarboxylase antibodies, age at diagnosis, BMI, HbA1c, and homoeostatic model assessment 2 estimates of β-cell function and insulin resistance
Novel subgroups of adult-onset diabetes and their association with outcomes: a data-driven cluster analysis of six variables. Ahlqvist et al. The Lancet Diabetes & Endocrinology 2018
Novel subgroups of adult-onset diabetes and their association with outcomes: a data-driven cluster analysis of six variables. Ahlqvist et al. The Lancet Diabetes & Endocrinology 2018
CKD 3b-
ESRD
Siv 82 årSiv kommer på återbesök efter att ha vårdats på sjukhus för lunginflammation, hyperglykemi och hennes tredje hjärtinfarkt.Hon är trött, benödem och blir lätt andfådd.
Behandling: NovoMix30 22E x2, Ramipril 5mg x1, Furix 40 mg x1, Waran, . . .
HbA1C 44 mmol/moleGFR(medel) 16 ml/min/1,73m2U-Alb/krea 134 g/molBlodtryck 142/89 mmHg
Siv 82 årSiv kommer på återbesök efter att ha vårdats på sjukhus för lunginflammation, hyperglykemi och hennes tredje hjärtinfarkt.Hon är trött, benödem och blir lätt andfådd.
Behandling: NovoMix30 22E x2, Ramipril 5mg x1, Furix 40 mg x1, Waran, . . .
HbA1C 44 mmol/mol IndividualiseraeGFR(medel) 16 ml/min/1,73m2 Dialys? Vårdnivå?U-Alb/krea 134 g/mol prognostiskt?Blodtryck 142/89 mmHg individualisera
Decreased insulin requirement in relation to GFR in nephropathic Type 1 and insulin‐treated Type 2 diabetic patients
Decreased insulin requirement in relation to GFR in nephropathic Type 1 and insulin-treated Type 2 diabetic patients.
Biesenbach G1, Raml A, Schmekal B, Eichbauer-Sturm G
Diabet Med. 2003 Aug;20(8):642-5.
- 51%
- 38%T1D
T2D
Hypoglykemi vid njursvikt
renal glukoneogenes
lägre insulinnedbrytning
ansamling av läkemedel
malnutrition
falskt lågt HbA1c – kortare erytrocytlivslängd
Vad skall man göra?
Det viktigaste är att du äter så mycket och så näringsrikt som möjligt.
Helst skall du hålla igen med vätska och salt. Och socker, för diabetesens skull. Ta det försiktigt med fosfat. Det finns i bönor, ost, mjölk, choklad och nötter. Kaliumvärdet är högt så ta inte saltersättningsmedel, inte för mycket juice, färsk frukt och bär, okokta grönsaker och mejeriprodukter, men det sa jag redan.
Blir det värre får så kan man pröva med proteinreducerad kost.
NjurmottagningMultiprofessionellt omhändertagande
Njursviktskoordinator - kontaktsjuksköterskaSjuksköterska – behandlingarDialyssjuksköterskaKurator LäkareDietistSjukgymnastArbetsterapeut