KARSONOMA RONGGA MULUT

(Sumber : Ramli, M. 2008. Kumpulan kuliah ilmu bedah. Karsinoma rongga mulut. FK UI)

PendahuluanKarsinoma rongga mulut adalah keganasan yang relative jarang, sehingga tidak semua tenaga medikdan para medic mengenalnya. Dengan demikian sering ditemukan penderita yang datang pada stadium yang sudah tidak dini lagi, dimana penderita datang dengan keluhan yng sudah sering mengganggu. Keterlambatan ini juga karena kurangnya pengertian atau pengetahuan penderita mengenai penyakit ini serta keterlambatan karena kurangnya atau tidak adanya fasilitas Rumah sakit untuk diagnosis atau tindakan. Hal-hal inilah yang memperburuk prognosis dari penyakit ini. Untuk mengatasi ini perlu adanya peningkatan pengetahuan tenaga medis dan paramedis serta kesadaran dan pengertian dari penderita terhadap penyakit dan tentu saja peningkatan fasilitas lainnya

PATOLOGIKanker rongga mulut 90-97 % adalah karsinoma sel skuamosa, 2-3 % adalah adenokarsinoma dan lain-lain 1 %. Untuk grading dipakai klasifikasi Broder.

EPIDEMIOLOGIKeganasan rongga mulut untuk daerah yang berbeda, insidennya juga berbeda,keganasan rongga mulut merupakan 2-5 % dari seluruh keganasan pada manusia atau 40 % dari seluruh keganasan kepala-leher.India, srilangka dan sebagian Asia Tenggara mempunyai insiden yang lebih tinggi. Hal ini sering dihubungkan dengan kebiasaan setempat seperti merokok , mengubyah sirih dan tembakau.Gupta dkk (1980) mendapatkan insiden di India 23-24 %Di India dan srilangka angka kematian karena kanker adalah 30 % dari kematian karena kanker rongga mulut dan dari angka ini 30-40 % disebabkan karena residif local dan regional.

ETIOLOGI dan PREDISPOSISIPenyebab karsinoma rongga mulut seperti keganasan lainnya sampai sekarang belum diketahui penyebabnya, tetapi ada beberapa factor yang diduga sebagai predisposisi terjadinya kanker rongga mulut.Pada daerah yang insidensinya tinggi setelah diselidiki ternyata ada hubungan antara tingginya insideb dengan kebiasaan setempat.Wynder dkk(1957) membagi factor predisposisi menjadi 2 faktor yaitu ekstrinsik dan intrinsik.Factor ekstrinsik antara lain merokok, minum alcohol, mengunyah sirih, atau tembaka, sinar matahari, kebersihan mulut dll.Factor intrinsic antara lain factor genetic, imunosupresi, kekurangan gizi, sifilis.dllFaktor-faktor predisposisi yang paling banyak ditemukan:

1. TembakauKebiasaan merokok atau mengunyah tembakau yang mengandung nikotin yang didalamnya didapatkan alkaloid N-Nitrosonorieotine yang konsevasinya bertambah 30-40% bila nitrat dalam liur bercampur lansung dengan tembakau.

2. Mengunyah sirihTennekon dkk(1968) mengatakan mengunyah sirih menyebabkan kerusakan mukosa karena mukosa iritasi dan mulut kotor.

3. Alcohol dan Sirosis HepatisMc Qarrie mengatakan 90% peminum dan 60 % meminum 4-6 ounces/hari dari 14 % penderita karsinoma lidah menderita Sirosis Laennec. Vogler dkk (1962) dalam tulisannya mengatakan bahwa setiap terjadi kontak mukosa dengan alcohol akan terjadi iritasi terhadap mukosa.

4. Kebersihan rongga mulutKebersihan rongga mulut, kondisi gigi (karies dentis) susunan yang terjadi baik merupakan factor predisposisi untuk karsinoma rongga mulut. Patut diketahui peminum alcohol biasanya tidak memperhatikan kebersihan rongga mulut.

5. Sifilis Pada penyelidikan Mc Quarrie dkk antara tahun 1935-1960, 12 % penderita karsinoma lidah adalah penderita sifilis.

6. Leukoplakia dan eritroplakiaKedua bentuk ini merupakan precancer. Leukoplakia 5 % berubah menjadi ganas, sedangkan eritroplakia 90%.

DIAGNOSIS1. Dalam menegakkan diagnosis harus diingat factor-faktor predisposisi dan gejala-

gejala yang ada. Oleh karena gejala dini tidak menimbulkan keluhan dan tidak semua tenaga medis mengenal gejal ini, sehingga penderita datang padastadium lanjut, biasanya sudah ada keluhan:a. Nyeri

Nyeri ini disebabkan oleh infiltrasi dan ulserasi yang akan menetap bila terkena atau menginfiltrasi saraf dan menjalar ke telinga (otalgia).

b. Foetor ex OreMulut bau oleh karena adanya jaringan nekrotik.

c. Hipersalivasi Ini disebabkan oleh rasa nyeri.

d. Disfagia Terjadinya gangguan menelan.

e. Benjolan dileherAdanya metastase ke kelenjar getah bening.

Bila keganasan terdapat pada lidah ada keluhan lain yaitu:1. Ankiloglosia

Lidah kaku, tidak bisa dijulurkan dengan baik dan adanya deviasi lidah. Ini karena adanya infiltrasi.

2. DisfoniaKesulitan dalam bicara

3. Suara serakTerutama bila yang terkena dasar lidah.

2. GAMB ARAN KLINISPada pemeriksaan fisik ditemukan bermacam-macam lesi :1. Tipe ulseratif

Berupa ulkus, dasar dan sekitarnya padat dan tepi lebih tinggi.2. Tipe fisura

Lesi berupa celah yang dalam dengan sekitarnya yang padat.3. Tipe benjolan infiltrate

Tipe ini berlobus dengan mukosa tampak normal dengan abseskecil-kecil yang disebabkan nekrosis submukosa.

4. Tipe eksofitikBenjolan lebih tinggi dari permukaan lidah dan ditutupi keratin putih. Dengan pemeriksaan fisik yang teliti hal-hal tersebut diatas dapat dinilai kembali dengan baik.

Pada inspeksi ditemukan letak, warna dan permukaan tumor. Dan dengan pemeriksaan palpasi (jari) ditentukan ukuran, mobilitas tumor apakah sudah terfiksasi ke otot dibawahnya atau ke organ disekitarnya. Dan tidak boleh dilupakan melihat gerakan lidah serta kalau ada deviasinya.

3. PEMERIKSAAN LAINNYA:a. Pewarnaan dengan toluidine blue

Pewarnaan lesi mukosa rongga mulut dengan toludine blue 1% berguna untuk mendeteksi karsinoma stadium dini.

Toludine blue 1% akan diserap dan diikat inti sel tumor sedangkan sel normal tidak.

Test mempunyai fase negatif 6.7% dan false positif 8.5%

b. Sitologi EksfoliatifPemeriksaan sito Eksfoliatif pada lesi mukosa rongga mulut berguna untuk mendeteksi karsinoma pada stadium dini. Walaupun pada pemeriksaan ini terdapat sel ganas tetapi harus dilakukan pemeriksaan histopatologi untuk menentukan diagnosis pasti. Skhlar (1984) mengatakan bahwa ketepatan diagnosis sitologi eksfoliatif adalah 86%.

c. Biopsi

Diagnosis pasti berdasarkan pemeriksaan histopatologi. Mashberg (1973) mengatakan setiaap lesi berwarna merah yang tampak seperti inflamasi tetapi tidak diketahui ppenyebabnya dan tidak hilang setelah diobati selama dua minggu merupakan indikasi melakukan biopsi.

d. penyebaranpenyebaran karsinoma rongga mulut dapat terjadi secara perkontinuitatum, limfogen atau hematogen.

Perkontinuitatumkarsinoma rongga mulut dapat menginfiltrasi ke otot dibawahnya dan jaringan atau organ disekitarnya. Karsinoma pada lidah menginfiltrasi otot lidah di sekitarnya sampai basis lidah dan dasar mulut, menyebabkan lidah sukar digerakkan. Karsinoma pada mukosa pipi menginfiltrasi muskulus pterigoideus menyebabkan mulut sukar dibuka.

LimfogenKelenjar getah bening submandibular dan subdigastrikus merupakan tempat pertama dari rangkaian kelenjar getah bening jugularis yang terkena. Mandelson dkk (1977) mendapatkan 20% dari karsinoma dasar mulut terdapat penyebaran ke kelenjar getah bening jugularis bagian tengah dan bawah tanpa terdapat penyebaran pada kelenjar getah bening submandibular dan subdigastrikus. 30 sampai 35 % dari karsinoma lidah dan dasar mulut disertai penyebaran secara klinis ke kelenjar getah bening leher.

HematogenPenyebaran secara hematogen jarang terjadi. Mandelson dkk (1977) mendapat 4% penderita meninggal karena metastasis jauh.

Stadum klinisUntuk menetukan stadium klinis digunakan klasifikasi TNM menurut UICC tahun

1978.

Penentuan stadium ini penting untuk menentukan pengobatan dan memperkirakan prognosis.

Stadium I : T1 N0 M0Staduim II : T2 N0 M0Stadium III: T3 N0 M0

T1, T2, T3 N1

Stadium IV: T4 N0, N1 M0 Setiap T N2, N3 M0 Setiap T Setiap N M1

Tumor T1 = Tumor lebih kecil atau sama dengan 2 cm. T2 = Tumor 2 – 4 cm T3 = Tumor lebih dari 4 cm. T4 = Tumor lebih dari 4 cm atau menginvasi ke otot tulang dan kulit.

Kelenjar getah beningN1 = pemebesaran kelenjar getah bening homolateral dan mobile.N2 = pembesaran kelenjar getah bening kontralateral dan mobile atau kelenjar getah bening bilateralN3 = kelenjar getah bening terfiksir

MetastasisM0 = tidak ada metastasisM1 = adanya metastasis jauh

PrognosisPrognosis karsinoma rongga mulut ditentukan oleh letak tumor, stadium pada saat diagnosis, dan derajat diferensiasi sel tumor Waldron (1970) mengatakan bahwa karsinoma pada dasar mulut mempunyai prognosis paling buruk dan karsinoma lidah yang kedua.Kalnins (1977) mengatakan bahwa metastasis serta mikroskopis kekelenjar getah bening merupakan faktor yang paling penting untuk menentukan prognosis.

Sebagian besar penulis mengatakan bahwa five years survival penderita karsinoma rongga mulut adalah 42-65 %.

Marchetta dkk mengataka bila tumor lebih kecil dari 2 cm dan belum ada tanda-tanda metastasis maka 64-75 % akan mencapai five years survival setelah dilakukan eksisi luas dan 25 % akan mengalami residif.

Pengobatan

Tujuan pengobatan adalah menghilangkan tumor, mempertahankan fungsi fisiologis dan kosmetik sedapat mungkin. Pemilihan jenis pengobatan tergantung pada stadium penyakit, lokasi tumor primer, keadaan umum penderita dan fasilitas yang ada.Jenis pengobatannya adalah opersi, radio terapi,kemoterapi, atau kombinasi.

1. operasi tujuan operasi adalah untuk menghilangkan tumor primer dan metastasis kekelenjar getah bening leher. Operasi dapat berupa eksisi luas dan diseksi leher radikal atau modifikasi diseksi leher radikal. Eksisi luas dilakukan 2-4 cm dari batas tumor yang ditentukan dengan pemeriksaan potong beku. Indikasi diseksi leher radikal adalah bila kelenjar getah bening leher secara mikroskopis positif dan masih mobile.

2. radioterapi terapi radiasi pada T1 dan T2 memberikan hasil yang hampir sama dengan terapi pembedahan. Karsinoma yang diferensiasi yang buruk memberikan respon radiasi lebih baik daripada karsinoma yang berdiferensiasi baik. Dosis 5000-6000 rad untuk tumor sudah inoperable.

3. kemoterapiterapi pada karsinoma rongga mulut diberikan sebagai terapi paliatif untuk kasus yang lanjut atau diberikan terapi adjuvant setelah terapi operasi. Kemoterapi kombinasi yang sering digunaaakan adalah :

cys-platinum, bleomycin,oncovin. cys-platinum, bleomycin, methotrexate, vinblastin. bleomycin, oncovin, methotrexate.

4. KombinasiKombinasi radiasi sebelum operasi bermanfaat untuk mencegah rekurensi lokal dan regional tetapiu tidakmeningkatkan five years survival dan penderita biasanya meninggal karena metastasis jauh.Radiasi sebelum operasi dapat mengecilkan tumor primer sehingga tumor yang mula-mula inperable menjadi operable tetapi pada saat operasi batas tumor jadi tidak jelas.Kombinasi radiasi sesudah operasi bermanfaat untuk mematikan sel tumor yang tersisa pada tempat operasi atau mengontrol metastasis tumor dikelenjar getah bening leher.