Upload
reschita-adityanti
View
128
Download
22
Embed Size (px)
DESCRIPTION
kasus abses submandibula
Citation preview
KASUS BESAR
Laporan Portofolio
SEORANG WANITA USIA 52 TAHUN
DENGAN ABSES SUBMANDIBULA
Oleh:
dr. Reschita Adityanti
Pembimbing:
dr. Suparni Anik
PROGRAM DOKTER INTERNSIP
RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK PERIODE 1 JUNI 2014-31 JANUARI 2015
DEMAK
2015
LAPORAN KASUS
SEORANG WANITA USIA 52 TAHUN
DENGAN ABSES SUBMANDIBULA
Yang dipersiapkan dan disusun oleh
dr. Reschita Adityanti
Telah diajukan, dikoreksi, dan
dinyatakan telah memenuhi syarat laporan internsip
Demak, Januari 2015
Dokter Pembimbing Internsip RSUD Sunan Kalijaga Demak
dr. Suparni Anik
2
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Buko, Demak
No RM : 08.37.64
Dirawat Diruang : CEMPAKA
Tanggal Masuk : 9 Oktober 2014
II. ANAMNESIS
Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 9 Oktober 2014 di
bangsal Cempaka.
A. Keluhan Utama
Rahang bawah bengkak.
B. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan rahang bawah bengkak sejak kurang lebih 2 hari
yang lalu. Pasien mengatakan rahang bawah terasa panas dan nyeri. Pasien juga
mengeluh rahang sulit membuka dan tenggorokan terasa nyeri saat menelan, demam
(-). Lima hari sebelum masuk RS, pasien mengeluh gigi bawah terasa nyeri.
.
C. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
3
E. Riwayat Sosial Ekonomi
Saat ini pasien beraktivitas sebagai ibu rumah tangga. Pasien menggunakan
fasilitas pembayaran JKN.
F. Anamnesis Sistem
1. Kepala : Sakit kepala (-), pusing cekot cekot (-),
nggliyer (-), jejas (-) , leher cengeng (-)
2. Mata : Penglihatan kabur (-), pandangan ganda,
(-), pandangan berputar (-), berkunang- kunang
(-), mata kuning (-)
3. Hidung : Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)
4. Telinga : Pendengaran berkurang (-), berdenging
(-), keluar cairan (-), darah (-)
5. Mulut : Trismus (+), sariawan (-), luka pada
sudut bibir (-), bibir pecah-
pecah (-), gusi berdarah (-),
mulut kering (-), lidah kotor (-)
6. Leher dan tenggorokan : Sakit menelan (+), suara serak (-), gatal
(- ), Rahang bawang bengkak (+)
7. Sistem respirasi : Sesak napas (-), batuk (-), dahak
cair (-), batuk darah (-), mengi (-)
8. Sistem kardiovaskuler : Sesak napas (-), nyeri dada (-),
berdebar- debar (-)
9. Sistem gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), muntah
darah (-),
diare (-), nyeri ulu hati (-),
nafsu makan menurun (-), susah BAB (-),
BAB hitam (-), BB turun (-)
10. Sistem muskuloskeletal : lemas (-), nyeri otot (-),
nyeri sendi (-), kaku otot (-)
11. Sistem genitourinaria : Sering kencing (-), nyeri saat kencing (-),
4
keluar darah (-), kencing nanah (-), sulit
memulai kencing (-), warna kencing kuning
pekat (-)
12. Ekstremitas : Atas :Luka (-), ujung jari terasa dingin (-),
kesemutan (-), bengkak(-), sakit sendi
(-),panas (-), berkeringat (-)
Bawah : Luka (-), tremor (-), ujung jari terasa
dingin (-), kesemutan di kedua kaki (-),
sakit sendi (-), bengkak (-/-) pitting
oedem
13. Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-),
mengigau (-), emosi tidak stabil (-)
14. Sistem Integumentum : Kulit kuning (-), pucat (- ), gatal
(-), bercak hitam di tangan dan kaki (-)
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 20 Agustus 2014.
1. Keadaan umum : compos mentis, gizi cukup
2. Tanda vital : Tekanan darah : 120/ 80 mmHg
Frekuensi napas : 24x/ menit
Nadi : Frekuensi 88x/ menit, reguler, isi
dan tegangan cukup
Suhu : 36 0C per axiller
3. Status Gizi : BB 60 kg
TB 165 cm
BMI : 22, 03 kesan normoweight
4. Kulit : Ikterik (-), ekhimosis di kaki (-), turgor (N), kulit
kering di kedua tungkai (-), hematoma di tangan (-).
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah
rontok(-), mudah dicabut (-), luka (-)
6. Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
5
perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan
diameter 2mm/2mm, reflek cahaya (+/+) normal
7. Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-)
8. Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-),
9. Mulut : Sianosis (-), pharyng hiperemis (sulit dievaluasi), tonsil (sulit
dievaluasi), caries (+) pada incisivus 1 regio 4
10. Leher : regio submandibula: oedem (+) hiperemis (+), teraba massa
berfluktuasi (+)
KGB tidak membesar
11. Thoraks : Bentuk normochest, simetris, retraksi interkostalis (-), retraksi
supraklavikula (-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi :
Batas kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Batas kiri bawah : SIC V 1 cm medial linea mediclavicularis
sinistra
Batas kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
Batas kanan bawah : SIC IV linea sternalis dextra
Pinggang jantung : SIC III ±1 cm lateral linea parasternalis sinistra
Kesan : Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, reguler, bising (-), gallop (-).
Pulmo
Inspeksi Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar,
iga tidak melebar
Dinamis : Pengembangan dada kanan=kiri simetris, sela
iga tidak melebar, retraksi interkostalis (-),
retraksi supraklavikula (-).
Palpasi Statis : NT (-)
6
Dinamis : Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi Kanan : Sonor
Kiri : Sonor, mulai redup pada batas paru jantung.
Auskultasi Kanan : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan
wheezing (-/-), ronki basah kasar (+/+), ronki
basah halus (-/-)
Kiri : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan
wheezing (-/-), ronki basah kasar (+/+), ronki
basah halus (-/-)
12. Abdomen
Inspeksi : Dinding perut = dinding dada, distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, bruit (-)
13. Punggung : Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)
14. Genitourinaria : tidak dilakukan pemeriksaan
15. Ekstremitas :
Akral dingin Oedema
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium Darah
9/10/2014 Satuan Nilai Rujukan
Hb 11.3 gr/dlLk : 13.5-18.0Pr : 12.0-16.0
Hct 34 % 33-45
AL 21 103/Ul 4.5-11
AT 180 103/Ul 150-440
CT 3 menit 1-3
BT 3’10” menit 2-5
7
- -
- -
GDS 93 mg% 75-120
HbSag (-) Negatif
B. EKG
Kesan: Normo Sinus Rhytme
RBBB incomplete
V. RESUME
Pasien datang dengan keluhan rahang bawah bengkak sejak kurang lebih 2 hari
yang lalu. Pasien mengatakan rahang bawah terasa panas dan nyeri. Pasien juga
8
mengeluh rahang sulit membuka dan tenggorokan terasa nyeri saat menelan, demam
(-). Lima hari sebelum masuk RS, pasien mengeluh gigi bawah terasa nyeri.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan trismus (+). Pada pemeriksaan gigi
didapatkan caries pada incisivus 1 regio 4. Pada regio Submandibula oedem (+),
hiperemis (+), teraba massa berfluktuasi (+), nyeri tekan (+).. Dari hasil laboratorium
darah didapatkan leukosit 21.000/Ul.
VI. DIAGNOSIS
Abses Submandibula
VII.PENATALAKSANAAN
Infus RL 30 tpm
Inj. Cefotaxime 2x 1 gr iv
Inj. Ketorolac 3x1 amp iv
9
PROGRESS NOTE
Tanggal 10 Oktober 2014 11 Oktober 2014Subyektif nyeri rahang (+), trismus (+) nyeri rahang (+), trismus (+)Obyektif KU: compos mentis
T : 120/80Rr : 22x/menitN : 100x/menitSuhu : 36, 3°CMata: CA (-/-), SI(-/-), Leher: R. Submandibula oedem (+), hiperemis (+), teraba massa berfluktuasi (+), nyeri tekan (+), KGB tidak membesar.Cor: IC tdk tampak, IC tdk kuat angkat, Batas jantung kesan tidak melebar, BJ I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-) Pulmo: Pengembangan dada kanan=kiri, fremitus raba kanan=kiri, sonor/sonor, SDV(+/+), RBK(-/-), wheezing (-/-) Abdomen: DP//DD, bising usus (+) normal, undulasi (+) tympani, supel, hepar dan lien tidak teraba, Akral dingin:
_ _
_ _
Oedem:
KU: compos mentisT : 110/70Rr : 22x/menitN : 80x/menitSuhu : 36,5 °CMata: CA (-/-), SI(-/-), Leher: R. Submandibula oedem (+), hiperemis (+), teraba massa berfluktuasi (+), nyeri tekan (+), KGB tidak membesar.Cor: IC tdk tampak, IC tdk kuat angkat, Batas jantung kesan tidak melebar, BJ I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-) Pulmo: Pengembangan dada kanan=kiri, fremitus raba kanan=kiri, sonor/sonor, SDV(+/+),RBK(-/-), wheezing (-/-)Abdomen: DP//DD, bising usus (+) normal, undulasi (+), tympani, supel, hepar dan lien tidak terabaAkral dingin:
_ _
_ _
Oedem:
Pemeriksaan Penunjang
EKG: sinus rhytme, RBBB incomplete
Assesment Abses Submandibula Abses Submandibula
Planning Program OP besok Program OP hari iniTerapi Infus RL 30 tpm
Inj. Metronidazole 2x 1 gr iv
Inj. Ketorolac 3x1 amp iv
Infus RL 30 tpm
Inj. Metronidazole 2x 1 gr iv
Inj. Ketorolac 3x1 amp iv
10
- -- -
- -- -
Tanggal 12 Oktober 2014 13 Oktober 2014Subyektif nyeri luka OP (+), trismus (+) nyeri luka OP (+), trismus (+)Obyektif KU: compos mentis
T : 120/70Rr : 24x/menitN : 88x/menitSuhu : 36,3 °CMata: CA (-/-), SI(-/-), Leher: R. Submandibula rembesan luka OP pus (+) darah (+), KGB tidak membesar.Cor: IC tdk tampak, IC tdk kuat angkat, Batas jantung kesan tidak melebar, BJ I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-) Pulmo: Pengembangan dada kanan=kiri, fremitus raba kanan=kiri, sonor/sonor, SDV(+/+),RBK(-/-), wheezing (-/-)Abdomen: DP//DD, bising usus (+) normal, undulasi (+), tympani, supel, hepar dan lien tidak terabaAkral dingin:
_ _
_ _
Oedem:
KU: compos mentisT : 120/80Rr : 20x/menitN : 88x/menitSuhu : 36,7 °CMata: CA (-/-), SI(-/-), Leher: R. Submandibula rembesan luka OP pus (+) darah (+), KGB tidak membesar.Cor: IC tdk tampak, IC tdk kuat angkat, Batas jantung kesan tidak melebar, BJ I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-) Pulmo: Pengembangan dada kanan=kiri, fremitus raba kanan=kiri, sonor/sonor, SDV(+/+),RBK(-/-), wheezing (-/-)Abdomen: DP//DD, bising usus (+) normal, undulasi (+), tympani, supel, hepar dan lien tidak terabaAkral dingin:
_ _
_ _
Oedem:
Pemeriksaan Penunjang
Assesment Post Insisi+Tampon a/i Abses Submandibula H-1
Post Insisi+Tampon a/i Abses Submandibula H-2
Planning Ganti balut dan drainase pus Ganti balut dan drainase pusTerapi Infus RL 30 tpm
Inj. Metronidazole 2x 1 gr iv
Inj. Ketorolac 3x1 amp iv
Nebacetin powder
Infus RL 30 tpm
Inj. Metronidazole 2x 1 gr iv
Inj. Ketorolac 3x1 amp iv
Nebacetin powder
11
- -- -
- -- -
Tanggal 14 Oktober 2014 15 Oktober 2014Subyektif nyeri luka OP (+), trismus (+) nyeri luka OP (+), trismus (+)
berkurangObyektif KU: compos mentis
T : 110/70Rr : 24x/menitN : 84x/menitSuhu : 36,5 °CMata: CA (-/-), SI(-/-), Leher: R. Submandibula rembesan luka OP pus (+) darah (+), KGB tidak membesar.Cor: IC tdk tampak, IC tdk kuat angkat, Batas jantung kesan tidak melebar, BJ I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-) Pulmo: Pengembangan dada kanan=kiri, fremitus raba kanan=kiri, sonor/sonor, SDV(+/+),RBK(-/-), wheezing (-/-)Abdomen: DP//DD, bising usus (+) normal, undulasi (+), tympani, supel, hepar dan lien tidak terabaAkral dingin:
_ _
_ _
Oedem:
KU: compos mentisT : 120/90Rr : 24x/menitN : 88x/menitSuhu : 36°CMata: CA (-/-), SI(-/-), Leher: R. Submandibula rembesan luka OP pus (+) darah (+), KGB tidak membesar.Cor: IC tdk tampak, IC tdk kuat angkat, Batas jantung kesan tidak melebar, BJ I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-) Pulmo: Pengembangan dada kanan=kiri, fremitus raba kanan=kiri, sonor/sonor, SDV(+/+),RBK(-/-), wheezing (-/-)Abdomen: DP//DD, bising usus (+) normal, undulasi (+), tympani, supel, hepar dan lien tidak terabaAkral dingin:
_ _
_ _
Oedem:
Pemeriksaan Penunjang
Assesment Post Insisi+Tampon a/i Abses Submandibula H-3
Post Insisi+Tampon a/i Abses Submandibula H-4
Planning Ganti balut dan drainase pus Ganti balut dan drainase pusTerapi Infus RL 30 tpm
Inj. Metronidazole 2x 1 gr iv
Inj. Ketorolac 3x1 amp iv
Nebacetin powder
Infus RL 30 tpm
Inj. Metronidazole 2x 1 gr iv
Inj. Ketorolac 3x1 amp iv
Nebacetin powder
12
- -- -
- -- -
Tanggal 16 Oktober 2014 17 Oktober 2014Subyektif nyeri luka OP (-), trismus (-) nyeri luka OP (-), trismus (-) Obyektif KU: compos mentis
T : 120/80Rr : 20x/menitN : 84x/menitSuhu : 36,7 °CMata: CA (-/-), SI(-/-), Leher: R. Submandibula rembesan luka OP pus (+) darah (+), KGB tidak membesar.Cor: IC tdk tampak, IC tdk kuat angkat, Batas jantung kesan tidak melebar, BJ I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-) Pulmo: Pengembangan dada kanan=kiri, fremitus raba kanan=kiri, sonor/sonor, SDV(+/+),RBK(-/-), wheezing (-/-)Abdomen: DP//DD, bising usus (+) normal, undulasi (+), tympani, supel, hepar dan lien tidak terabaAkral dingin:
_ _
_ _
Oedem:
KU: compos mentisT : 120/90Rr : 24x/menitN : 80x/menitSuhu : 36°CMata: CA (-/-), SI(-/-), Leher: R. Submandibula rembesan luka OP pus (-) darah (-), KGB tidak membesar.Cor: IC tdk tampak, IC tdk kuat angkat, Batas jantung kesan tidak melebar, BJ I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-) Pulmo: Pengembangan dada kanan=kiri, fremitus raba kanan=kiri, sonor/sonor, SDV(+/+),RBK(-/-), wheezing (-/-)Abdomen: DP//DD, bising usus (+) normal, undulasi (+), tympani, supel, hepar dan lien tidak terabaAkral dingin:
_ _
_ _
Oedem:
Pemeriksaan Penunjang
Assesment Post Insisi+Tampon a/i Abses Submandibula H-5
Post Insisi+Tampon a/i Abses Submandibula H-6
Planning Ganti balut dan drainase pus BLPLTerapi Infus RL 30 tpm
Inj. Metronidazole 2x 1 gr iv
Asam mefenamat 3x1
Metronidazole 3x500mg
13
- -- -
- -- -
Inj. Ketorolac 3x1 amp iv
Nebacetin powder
Nebacetin powder
LAPORAN OPERASI
1. Pasien tidur terlentang dengan anestesi General Anestesi
2. Sterilisasi medan operasi
3. Insisi pada abses regio Submandibula
4. Pus (+), dilakukan kuretase
5. Cuci NaCl
6. Tampon kasa + betadine
7. Tutup luka
14
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Abses submandibula merupakan salah satu infeksi pada leher bagian dalam (deep neck
infection), disertai dengan pembentukan pus pada daerah submandibula. Pada umumnya
sumber infeksi pada ruang tersebut berasal dari proses infeksi dari gigi, dasar mulut, faring,
kelenjar limfe submandibula. Mungkin juga kelanjutan infeksi dari ruang leher dalam lain.
Kuman penyebab biasanya campuran kuman aerob dan anaerob. 1,2
Akhir-akhir ini abses leher bagian dalam termasuk abses submandibula sudah semakin
jarang dijumpai.1,3 Hal ini disebabkan penggunaan antibiotik yang luas dan kesehatan mulut
yang meningkat. Walaupun demikian, angka morbiditas dari komplikasi yang timbul akibat
abses submandibula masih cukup tinggi sehingga diagnosis dan penanganan yang cepat dan
tepat sangat dibutuhkan.
2.2 Epidemiologi
Penelitian Huang4 pada tahun 1997 sampai 2002, menemukan kasus infeksi leher
dalam sebanyak 185 kasus. Abses submandibula (15,7%) merupakan kasus terbanyak kedua
setelah abses parafaring (38,4), diikuti oleh Ludwig’s angina (12,4%), parotis (7%) dan
retrofaring (5,9%).
Penelitian Yang5 pada 100 kasus abses leher dalam yang diteliti April 2001 sampai
Oktober 2006 mendapatkan perbandingan antara laki-laki dan perempuan 3:2. Abses
submandibula merupakan kasus terbanyak (35%), diikuti oleh abses parafaring (20%),
mastikator (13%), peritonsil (9%), sublingual (7%), parotis (3%), infra hyoid (26%),
retrofaring (13%), ruang karotis (11%).
2.3 Anatomi Leher
Pada daerah leher terdapat beberapa ruang potesial yang dibatasi oleh fasia servikalis.
Fasia servikalis terdiri dari lapisan jaringan ikat fibrous yang membungkus organ, otot, saraf
dan pembuluh darah serta membagi leher menjadi beberapa ruang potensial. Fasia servikalis
terbagi menjadi dua bagian yaitu fasia servikalis superfisialis dan fasia servikalis profunda.7,8
Fasia servikalis superfisialis terletak tepat dibawah kulit leher berjalan dari
perlekatannya di prosesus zigomatikus pada bagian superior dan berjalan ke bawah ke arah
toraks dan aksila yang terdiri dari jaringan lemak subkutan. Ruang antara fasia servikalis
23
superfisialis dan fasia servikalis profunda berisi kelenjar limfe superfisial, saraf dan
pembuluh darah termasuk vena jugularis eksterna.7,8
Fasia servikalis profunda terdiri dari tiga lapisan yaitu (gambar 1):7,8
1. Lapisan superfisial
Lapisan ini membungkus leher secara lengkap, dimulai dari dasar tengkorak sampai
daerah toraks dan aksila. Pada bagian anterior menyebar ke daerah wajah dan melekat
pada klavikula serta membungkus musculus sternokleidomastoideus, musculus
trapezius, musculus masseter, kelenjar parotis dan submaksila. Lapisan ini disebut juga
lapisan eksternal, investing layer, lapisan pembungkus dan lapisan anterior.
2. Lapisan media
Lapisan ini dibagi atas dua divisi yaitu divisi muskular dan viscera. Divisi muskular
terletak dibawah lapisan superfisial fasia servikalis profunda dan membungkus
musculus sternohioid, musculus sternotiroid, musculus tirohioid dan musculus
omohioid. Di bagian superior melekat pada os hioid dan kartilago tiroid serta dibagian
inferior melekat pada sternum, klavikula dan skapula. Divisi viscera membungkus
organ-organ anterior leher yaitu kelenjar tiroid, trakea dan esofagus. Di sebelah
posterosuperior berawal dari dasar tengkorak bagian posterior sampai ke esofagus
sedangkan bagian anterosuperior melekat pada kartilago tiroid dan os hioid. Lapisan ini
berjalan ke bawah sampai ke toraks, menutupi trakea dan esofagus serta bersatu dengan
perikardium. Fasia bukkofaringeal adalah bagian dari divisi viscera yang berada pada
bagian posterior faring dan menutupi musculus konstriktor dan musculus buccinator.
3. Lapisan profunda
Lapisan ini dibagi menjadi dua divisi yaitu divisi alar dan prevertebra. Divisi alar
terletak diantara lapisan media fasia servikalis profunda dan divisi prevertebra, yang
berjalan dari dasar tengkorak sampai vertebra torakal II dan bersatu dengan divisi
viscera lapisan media fasia servikalis profunda. Divisi alar melengkapi bagian
posterolateral ruang retrofaring dan merupakan dinding anterior dari danger space.
Divisi prevertebra berada pada bagian anterior korpus vertebra dan ke lateral meluas ke
prosesus tranversus serta menutupi otot-otot didaerah tersebut. Berjalan dari dasar
tengkorak sampai ke os koksigeus serta merupakan dinding posterior dari danger space
dan dinding anterior dari korpus vertebra. Ketiga lapisan fasia servikalis profunda ini
membentuk selubung karotis (carotid sheath) yang berjalan dari dasar tengkorak
melalui ruang faringomaksilaris sampai ke toraks.
24
Gambar 1. Potongan obliq leher9
Ruang potensial leher dalam dibagi menjadi ruang yang melibatkan daerah sepanjang
leher, ruang suprahioid dan ruang infrahioid (gambar 2 dan gambar 3).6
1. Ruang yang melibatkan sepanjang leher terdiri dari:
a. ruang retrofaring
b. ruang bahaya (danger space)
c. ruang prevertebra.
2. Ruang suprahioid terdiri dari:
a. ruang submandibula
b. ruang parafaring
c. ruang parotis
d. ruang mastikor
e. ruang peritonsil
f. ruang temporalis.
3. Ruang infrahioid
a. ruang pretrakeal.
25
Gambar 2. Potongan sagital leher10
Ruang Submandibula
Ruang submandibula dibatasi oleh mukosa oral dasar mulut pada bagian superior dan
dibatasi oleh lapisan superfisial fasia servikal dalam di bagian inferior yang meluas dari
mandibula ke os hyoid.1 Ruang submandibula terdiri dari ruang sublingual dan ruang
submaksila yang keduanya dipisahkan oleh otot miohioid. Ruang submaksila selanjutnya
dibagi lagi atas ruang submental dan ruang submaksila (lateral) oleh otot digastrikus
anterior.2 Otot mylohyoid membagi ruang submandibular menjadi ruang sublingual (superior)
yang berisi kelenjar sublingual, sebagian kecil kelenjar submandibula, duktus Wharton, dan
ruang submaksilari (inferior) yang berisi nodus limfe. Ruang mandibular dibatasi pada bagian
lateral oleh garis inferior dari badan mandibula, medial oleh perut anterior musculus
digastricus, posterior oleh ligament stylohyoid dan perut posterior dari musculus digastricus,
superior oleh musculus mylohyoid dan hyoglossus, dan inferior oleh lapisan superficial dari
deep servikal fascia. Ruang ini mengandung glandula saliva sub mandibular dan sub
mandibular lymphanodes.7
Namun ada pembagian lain yang tidak menyertakan ruang submandibula dan membagi
ruang submandibula atas ruang submental dan ruang submaksila saja. Abses dapat terbentuk
di ruang submandibula atau salah satu komponennya sebagai kelanjutan infeksi dari daerah
kepala leher.2
Ruang submandibula berhubungan dengan beberapa struktur didekatnya (gambar 3),
oleh karena itu abses submandibula dapat menyebar ke struktur didekatnya.3
26
Gambar 3. Skema normal anatomis dari ruang mastikator, sublingual, parafaring, dan parotid dalam proyeksi koronal (A) dan aksial (B).
1.otot masseter; 2.otot pterygoid medial; 3. otot pterygoid lateral; 4. otot temporalis; 5. mandibula; 6. otot mylohyoid; 7. kelenjar submandibula; 8. kelenjar parotis; 9. ruang mastikator; 10. ruang submandibula; 11. ruang sublingual; 12. ruang parotis; 13 ruang parafaring.
2.4 Etiologi
Infeksi dapat bersumber dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar limfe submandibula.
Mungkin juga kelanjutan infeksi dari ruang leher dalam lain.2 Sebanyak 61% kasus abses
submandibula disebabkan oleh infeksi gigi. 7
Infeksi pada ruang ini berasal dari gigi molar kedua dan ketiga dari mandibula, jika
apeksnya ditemukan di bawah perlekatan dari musculus mylohyoid.4 Infeksi dari gigi dapat
menyebar ke ruang submandibula melalui beberapa jalan yaitu secara langsung melalui
pinggir myolohioid, posterior dari ruang sublingual, periostitis dan melalui ruang mastikor.3
Sebagian besar abses leher dalam disebabkan oleh campuran berbagai kuman, baik
kuman aerob, anaerob, maupun fakultatif anaerob. Kuman aerob yang sering ditemukan
adalah Stafilokokus, Streptococcus sp, Haemofilus influenza, Streptococcus Pneumonia,
Moraxtella catarrhalis, Klebsiell sp, Neisseria sp. Kuman anaerob yang sering ditemukan
pada abses leher dalam adalah kelompok batang gram negatif, seperti Bacteroides,
Prevotella, maupun Fusobacterium.6
2.5 Patogenesis
27
Beratnya infeksi tergantung dari virulensi kuman, daya tahan tubuh dan lokasi anatomi.
Infeksi gigi dapat mengenai pulpa dan periodontal. Penyebaran infeksi dapat meluas melalui
foramen apikal gigi ke daerah sekitarnya. Infeksi dari submandibula dapat meluas ke ruang
mastikor kemudian ke parafaring. Perluasan infeksi ke parafaring juga dapat langsung dari
ruang submandibula. Selanjutnya infeksi dapat menjalar ke daerah potensial lainnya.
Penyebaran abses leher dalam dapat melalui beberapa jalan yaitu limfatik, melalui celah
antara ruang leher dalam dan trauma tembus.3,9
2.6 Diagnosis
2.6.1 Anamnesa dan gejala klinis
Pasien biasanya akan mengeluhkan demam, air liur yang banyak, trismus akibat
keterlibatan musculus pterygoid, disfagia dan sesak nafas akibat sumbatan jalan nafas oleh
lidah yang terangkat ke atas dan terdorong ke belakang. Pembengkakan leher (98,8%) dan
disfagia (35,8%) merupakan gejala yang paling sering timbul pada pasien.1
Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya pembengkakan di daerah submandibula
(gambar 4), fluktuatif, dan nyeri tekan. Pada insisi didapatkan material yang bernanah atau
purulent (merupakan tanda khas). Angulus mandibula dapat diraba. Lidah terangkat ke atas
dan terdorong ke belakang.2,7,8
28
Gambar 4. Abses submandibula10
2.6.2 Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium
Pada pemeriksaan darah rutin, didapatkan leukositosis. Aspirasi material yang bernanah
(purulent) dapat dikirim untuk dibiakkan guna uji resistensi antibiotik
2. Radiologis
a. Rontgen jaringan lunak kepala AP
b. Rontgen panoramik
Dilakukan apabila penyebab abses submandibula berasal dari gigi.
c. Rontgen thoraks
Perlu dilakukan untuk evaluasi mediastinum, empisema subkutis, pendorongan
saluran nafas, dan pneumonia akibat aspirasi abses.
d. Tomografi komputer (CT-scan)
CT-scan dengan kontras merupakan pemeriksaan baku emas pada abses leher dalam.
Berdasarkan penelitian Crespo bahwa hanya dengan pemeriksaan klinis tanpa CT-
scan mengakibatkan estimasi terhadap luasnya abses yang terlalu rendah pada 70%
pasien. Gambaran abses yang tampak adalah lesi dengan hipodens (intensitas
rendah), batas yang lebih jelas, dan kadang ada air fluid level. 6
2.7 Penatalaksanaan
Terapi yang diberikan pada abses submandibula adalah :
1. Antibiotik (parenteral)
Untuk mendapatkan jenis antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebab, uji kepekaan
perlu dilakukan. Namun, pemberian antibiotik secara parenteral sebaiknya diberikan
secepatnya tanpa menunggu hasil kultur pus. Antibiotik kombinasi (mencakup terhadap
29
kuman aerob dan anaerob, gram positif dan gram negatif) adalah pilihan terbaik
mengingat kuman penyebabnya adalah campuran dari berbagai kuman. Secara empiris
kombinasi ceftriaxone dengan metronidazole masih cukup baik. Setelah hasil uji
sensistivitas kultur pus telah didapat pemberian antibiotik dapat disesuaikan. 2,4-6
Berdasarkan uji kepekaaan, kuman aerob memiliki angka sensitifitas tinggi terhadap
terhadap ceforazone sulbactam, moxyfloxacine, ceforazone, ceftriaxone, yaitu lebih
dari 70%. Metronidazole dan klindamisin angka sensitifitasnya masih tinggi terutama
untuk kuman anaerob gram negatif. Antibiotik biasanya dilakukan selama lebih kurang
10 hari. 2,4-6,
2. Bila abses telah terbentuk, maka evakuasi abses dapat dilakukan. Evakuasi abses
(gambar 4) dapat dilakukan dalam anestesi lokal untuk abses yang dangkal dan ter-
lokalisasi atau eksplorasi dalam narkosis bila letak abses dalam dan luas. Insisi dibuat
pada tempat yang paling berfluktuasi atau setinggi os hioid, tergantung letak dan luas
abses.2 Bila abses belum terbentuk, dilakukan panatalaksaan secara konservatif dengan
antibiotik IV, setelah abses terbentuk (biasanya dalam 48-72 jam) maka evakuasi
abses dapat dilakukan.
3. Mengingat adanya kemungkinan sumbatan jalan nafas, maka tindakan trakeostomi
perlu dipertimbangkan.
4. Pasien dirawat inap 1-2 hari hingga gejala dan tanda infeksi reda.2
Gambar 5. Insisi abses submandibula10
2.8 Komplikasi
Proses peradangan dapat menjalar secara hematogen, limfogen atau langsung (perkonti-
nuitatum) ke daerah sekitarnya. Infeksi dari submandibula paling sering meluas ke ruang
parafaring karena pembatas antara ruangan ini cukup tipis.3 Perluasan ini dapat secara
30
langsung atau melalui ruang mastikor melewati musculus pterygoid medial kemudian ke
parafaring. Selanjutnya infeksi dapat menjalar ke daerah potensial lainnya.6
Penjalaran ke atas dapat mengakibatkan peradangan intrakranial, ke bawah menyusuri
selubung karotis mencapai mediastinum menyebabkan medistinitis. Abses juga dapat
menyebabkan kerusakan dinding pembuluh darah. Bila pembuluh karotis mengalami
nekrosis, dapat terjadi ruptur, sehimgga terjadi perdarahan hebat, bila terjadi periflebitis atau
endoflebitis, dapat timbul tromboflebitis dan septikemia.3
Faktor-faktor yang berhubungan dengan timbulnya komplikasi adalah usia yang lebih
dari 65 tahun, penderita diabetes mellitus, adanya komorbiditas lainnya, infeksi
submandibular sekunder, pembengkakan submandibular bilateral, keterlibatan ruang
multipel, dan keterlibatan ruang viseral anterior.1
2.9 Prognosis
Pada umumnya prognosis abses submandibula baik apabila dapat didiagnosis secara
dini dengan penanganan yang tepat dan komplikasi tidak terjadi. Pada fase awal dimana
abses masih kecil maka tindakan insisi dan pemberian antibiotika yang tepat dan adekuat
menghasilkan penyembuhan yang sempurna.Apabila telah terjadi mediastinitis, angka
mortalitas mencapai 40-50% walaupun dengan pemberian antibiotik. Ruptur arteri karotis
mempunyai angka mortalitas 20-40% sedangkan trombosis vena jugularis mempunyai angka
mortalitas 60%. 2
DAFTAR PUSTAKA
31
1. Rizzo PB, Mosto MCD. Submandibular space infection: a potentially lethal infection. In-
ternational Journal of Infectious Disease 2009;13:327-33
2. Soetjipto D, Mangunkusumo E. Sinus paranasal. Dalam : Buku Ajar Ilmu Kesehatan
Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi ke-6. Jakarta : Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia, 2007. 145-48
3. Ariji Y, Gotoh M, Kimura Y, Naitoh K, Kurita K, Natsume N, et all. Odontogenic infec-
tion pathway to the submandibular space: imaging assessment. Int. J. Oral Maxillofac.
Surg. 2002; 31: 165–9
4. Huang T, chen T, Rong P, Tseng F, Yeah T, Shyang C. Deep neck infection: analysis of
18 cases. Head and neck. Ockt 2004.860-4
5. Yang S.W, Lee M.H, See L.C, Huang S.H, Chen T.M, Chen T.A. Deep neck abscess: an
analysis of microbial etiology and effectiveness of antibiotics. Infection and Drug Resis-
tance. 2008;1:1-8.
6. Novialdi, Pulungan MR. Pola Kuman abses leher dalam. Diunduh dari
https://docs.google.com/document/d/1G7It9mJptI-QVjec2ZDzPDBW31SOEu0g PklnKO
Ao13o/edit?hl=en&pli=1 [Diakses tanggal 19 Oktober 2014]
7. Calhoun KH, Head and neck surgery-otolaryngology Volume two. 3nd Edition. USA: Lip-
pincott Williams and Wilkins. 2001. 705,712-3
8. Ballenger JJ. Penyakit telinga hidung tenggorok kepala dan leher. Jilid 1. Edisi ke-13.
Jakarta: Bina Rupa Aksara,1994.295-304
32