LAPORAN KASUS
1.IdentifikasiNama : Ny. EWNo CM: 381872Umur : 60 tahun Jenis
kelamin: PerempuanAgama : IslamPekerjaan : Pensiunan GuruAlamat :
Darsalem 04/05 Bae KudusMRS : 4 Maret 2015
2.Anamnesis (Autoanamnesis, 4 Maret 2015) Keluhan
Utama:Penglihatan buramRiwayat Perjalanan Penyakit: Pasien datang
ke poliklinik mata RSUD Kudus dengan keluhan utama penglihatan
buram. Keluhan dirasakan sejak 3 tahun yang lalu. Awalnya keluhan
dirasakan menetap tetapi akhir-akhir ini semakin bertambah dan
mengganggu aktivitasnya. Pandangan mata berkabut ini terjadi
bersamaan dengan keluhan pasien akan kadar gulanya. Pasien mengaku
memiliki riwayat diabetes mellitus dengan kadar gula yang awalnya
tidak terkontrol Pasien memeriksakan diri ke dokter dan mulai rutin
kontrol. Keluhan lain yaitu mata sedikit merah dan silau jika
melihat cahaya. Pasien tidak mengeluh pusing dan pada mata tidak
ada keluhan cekot-cekot, gatal, nyrocos maupun melihat seperti
pelangi. Tidak pernah ada trauma pada mata kanan pasien dan tidak
pernah kelilipan sebelum pandangan mata kanan pasien berkabut.
Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat penyakit yang sama : disangkal
Riwayat alergi : disangkal Riwayat memakai kacamata : diakui
Riwayat trauma atau masuk benda asing pada mata : disangkal Riwayat
operasi pada mata : disangkal Riwayat DM : diakui 12 tahun yang
lalu dan terkontrol Riwayat hipertensi: disangkal
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga: Riwayat penyakit yang sama :
disangkal Riwayat DM : disangkal Riwayat hipertensi : disangkal
Status Ekonomi:Pasien menggunakan BPJS Kesehatan. Kesan ekonomi
cukup 3.Pemeriksaan FisikStatus GeneralisKeadaan umum:
BaikKesadaran: compos mentisTekanan Darah: 130/70 mmHgNadi: 76
x/menit, reguler, isi dan tegangan cukupPernafasan: 24 x/menitSuhu:
36 oC
Status OftalmologikusODOS
12Keterangan :1. Arcus senilis2. Lensa keruh
OCULI DEXTRA(OD)PEMERIKSAANOCULI SINISTRA(OS)
6/15Visus Jauh6/9
Tidak dikoreksiKoreksiTidak dikoresi
Gerak bola mata normal, enoftalmus (-), eksoftalmus (-),
strabismus (-)Bulbus okuliGerak bola mata normal, enoftalmus (-),
eksoftalmus (-), strabismus (-)
Edema (-), hiperemis(-), nyeri tekan(-),blefarospasme (-),
ptosis (-)lagoftalmus (-), ektropion (-), entropion
(-)PalpebraEdema (-), hiperemis(-), nyeri tekan (-),blefarospasme
(-), ptosis (-) lagoftalmus (-)ektropion (-), entropion (-)
injeksi konjungtiva (+), injeksi siliar (-), infiltrat
(-),Konjungtivainjeksi konjungtiva (+),injeksi siliar (-),
infiltrat (-),
PutihSkleraPutih
Bulat, edema (-), infiltrat (-), sikatriks (-)Keratik presipitat
(-)KorneaBulat, edema (-), infiltrat (-), sikatriks (-)Keratik
presipitat (-)
Kedalaman cukuphipopion (-), hifema (-)Camera Oculi
Anterior(COA)Kedalaman cukuphipopion (-), hifema (-)
Kripta(+), warna coklat (+), edema(-), synekia (-)IrisKripta(+),
warna coklat (+), edema(-), synekia (-)
bulat, diameter : 3mm, sentral, refleks pupil langsung
(+),refleks pupil tak langsung (+)Pupilbulat, diameter : 3mm,
sentral, refleks pupil langsung (+),refleks pupil tak langsung
(+)
KeruhLensaKeruh
Papil N II bulat, batas tegas,ablatio (-), eksudat
(-),perdarahan/bercak (+), mikroanenurisma (+), cotton wol spot
(-), CD ratio 0,3 RetinaPapil N II bulat, batas tegas,ablatio (-),
eksudat (-),perdarahan/bercak (+), mikroanenurisma (+), cotton wol
spot (-), CD ratio 0,3
Orange suramReflek FundusOrange suram
NormalTIONormal
Epifora (-), lakrimasi(-)Sistem LakrimasiEpifora (-),
lakrimasi(-)
4. RESUMESubjektifPasien datang dengan keluhan utama penglihatan
buram. Penglihatan mata berkabut ini terjadi bersamaan dengan
keluhan pasien akan kadar gulanya. Keluhan lain yaitu mata sedikit
merah dan silau jika melihat cahaya.
ObjektifOCULI DEXTRA(OD)PEMERIKSAANOCULI SINISTRA(OS)
6/15Visus Jauh6/9
injeksi konjungtiva (+)Konjungtivainjeksi konjungtiva (+)
KeruhLensaKeruh
Papil N II bulat, batas tegas,ablatio (-), eksudat
(-),perdarahan/bercak (+), mikroanenurisma (+), cotton wol spot
(-), CD ratio 0,3 RetinaPapil N II bulat, batas tegas,ablatio (-),
eksudat (-),perdarahan/bercak (+), mikroanenurisma (+), cotton wol
spot (-), CD ratio 0,3
Orange suramReflek FundusOrange suram
NormalTIONormal
6. DIAGNOSIS BANDING1. ODS Katarak Senilis matur2. ODS Katarak
Senilis imatur3. ODS Katarak Senilis hipermatur
1. ODS Retinopati Diabetik Non proliferatif2. ODS Retinopati
Diabetik Proliferatif
6. DIAGNOSIS SEMENTARAODS Katarak Senilis matur dengan
Retinopati Diabetik Non ProliferatifDasar diagnosis : Anamnesis
:Pasien datang dengan keluhan utama penglihatan buram. Penglihatan
mata berkabut ini terjadi bersamaan dengan keluhan pasien akan
kadar gulanya. Keluhan lain yaitu mata sedikit merah dan silau jika
melihat cahaya. Pemeriksaan OftalmologiOCULI
DEXTRA(OD)PEMERIKSAANOCULI SINISTRA(OS)
6/15Visus Jauh6/9
injeksi konjungtiva (+), injeksi siliar (-), infiltrat
(-),Konjungtivainjeksi konjungtiva (+),injeksi siliar (-),
infiltrat (-),
KeruhLensaKeruh
Papil N II bulat, batas tegas,ablatio (-), eksudat
(-),perdarahan/bercak (+), mikroanenurisma (+), cotton wol spot
(-), CD ratio 0,3 RetinaPapil N II bulat, batas tegas,ablatio (-),
eksudat (-),perdarahan/bercak (+), mikroanenurisma (+), cotton wol
spot (-), CD ratio 0,3
Orange suramReflek FundusOrange suram
NormalTIONormal
7. TERAPI FarmakoterapiTimolol 0,5 % 1x1 gtt I ODSCaterlens
(Kalium Iodida) 2x1 gtt I ODSVitamin A 6000 IU 1x1 tabCendolyters
0,01 x 15 ml 1 botol 2 x 2 tetes ODS
Non farmakologiOperatifUntuk mencegah stadium lebih lanjut
dilakukan EKEK/Phacoemulsifikasi dengan pemberian IOLEvaluasi visus
setiap 6 bulan sekali
8. PROGNOSISOCULI DEXTRA(OD)OCULI SINISTRA(OS)
Ad vitamAd sanamAd kosmetikanAd fungsionamDubia ad bonamDubia ad
malamDubia ad bonamDubia ad malamDubia ad BonamDubia ad malamDubia
ad bonamDubia ad malam
9. EDUKASI1. Menjelaskan mengenai penyakit yang diderita dan
penyebabnya2. Pengawasan dan pengendalian kadar gula darah3.
Menjelaskan kepada pasien agar menggunakan obat dengan teratur4.
Menjelaskan kepada pasien mengenai operasi katarak
