LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUSOleh :Christian Hanjokar14710034

Pembimbing :dr. Bagas Kumoro, Sp.MIDENTITAS PASIENNama: Ny. U Umur: 68 tahunJenis kelamin: perempuanAlamat : Dsn. Pontang Utara 57/15Pekerjaan : Ibu rumah tanggaStatus : MenikahNo. RM: 239816Tanggal pemeriksaan: 14 Juni 2015subyektifKeluhan Utama :Mata kiri kabur

Riwayat Penyakit Sekarang :OS : Pasien datang ke poli dengan keluhan mata kiri kabur sejak 3 tahun yang lalu. Secara perlahan-lahan pasien merasa makin kabur. Pasien tidak merasa silau saat melihat cahaya terang. Pasien menjelaskan sulit melakukan aktivitas sehari-hari. Mata kiri tidak pernah merah, tidak nyeri atau cekot-cekot, tidak mengeluhkan pusing, tidak ada mual muntah, tidak pernah melihat pelangi saat melihat lampu, tidak melihat seperti diterowongan, tidak ada bayangan yang bergerak saat melihat. Pasien mengaku bila lebih enak membaca atau melihat dari jarak dekat tanpa menggunakan kacamata. Pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri saat menggerakkan bola mata, tidak ada rasa seperti ngeres.OD : pasien tidak mengeluhkan apa-apa pada mata kanannya.

Riwayat Penyakit Dahulu :HT (+)DM (-)Riwayat trauma mata (-)Riwayat penyakit mata sebelumnya (-)Riwayat pemakaian kacamata (-)

Riwayat Pengobatan :Pasien sudah berobat ke dokter umum dan mendapatkan pengobatan dengan diberikan pil 2 macam. Tapi keluhan belum berkurang juga.

Riwayat Penyakit Keluarga :DisangkalOBYEKTIFStatus GeneralisKU : CukupKesadaran: Compos MentisVital Sign TD: 130/80 mmHg RR: 20x/menitTax: 36,7oC N: 74x/menit

STATUS OPHTHALMOLOGYODOSVisus6/20Pinhole = 6/7,51/300PalpebraEdema (-)Edema (-)KonjungtivaHiperemi (-) Hiperemi (-) SkleraIcteric (-), hiperemia (-)Icteric (-), hiperemi (-)KorneaJernih, edema (-), infiltrat (-)Jernih, edema (-), infiltrat (-)BMDDalam, flare (-), sel (-), hipopion (-), hifema (-)Dalam, flare (-), sel (-), hipopion (-), hifema (-)IrisCoklat, radierCoklat, radierPupilReguler, 3 mm, Refleks cahaya (+), leukokoria -, isokorReguler, 3 mm, Refleks cahaya (+), leukokoria +, isokorLensaJernihKeruh menyeluruhTIO16,5 mmHg17,3 mmHgPemeriksaan tambahan Setelah pupil dimidriasisODOSIris Shadow(-)(-)Fundus Reflek(+)Latar belakang jingga

(-)Bayangan hitam dengan latar belakang gelap

OS

OD

Resume Pasien perempuan, umur 68 tahun, datang ke poli dengan keluhan mata kiri kabur sejak 3 tahun yang lalu. Secara perlahan-lahan pasien merasa makin kabur. Pasien tidak merasa silau saat melihat cahaya terang. Pasien menjelaskan sulit melakukan aktivitas sehari-hari. Pada mata kanan pasien tidak mengeluhkan apa-apa. Pasien sudah berobat ke dokter umum dan mendapatkan pengobatan dengan diberikan pil 2 macam. Tapi keluhan belum berkurang juga. Pasien memiliki riwayat hipertensi. Dari hasil pemeriksaan didapatkan :VOD 6/60VOS 1/300BMD OD dan OS : dalamPupil OS : Leukokoria (+)Lensa OS : keruh sebagianTIO OD : 16,5TIO OS : 17,3Iris shadow OD : (-) , OS : (-)Fundus reflek OD (+), OS : (-)

DIAGNOSIS DAN TERAPIDiagnosis Banding OS : Katarak senilis imaturKatarak senilis maturRetinopati hipertensiRetinopati diabetikumRetinitis pigmentosaARMD

Diagnosis KerjaOS katarak senilis maturTerapi :ECCE + IOL

Planning of actionPOA DIAGNOSISSlit lamp ODSOphthalmoskopi ODS

POA TERAPEUTIKSlit lamp : melihat segmen anterior dan kekeruhan lensa sesuai dengan penurunan visus. Dapat evaluasi luas, tebal dan lokasi kekeruhan lensa.Ophthalmoskopi : untuk megetahui apakah kekeruhan yang terjadi disertai dengan latar belakang yang berwarna jingga atau tidak.

POA EDUKASIMenjelaskan kepada pasien bahwa gangguan penglihatan pada mata kiri disebabkan adanya lensa yang keruh. Kekeruhan pada lensa merupakan proses degeneratif yang umumnya terjadi pada usia lanjut.Pengobatan katarak adalah dengan operasi.Menjelaskan pada pasien bahwa akan dilakukan operasi untuk mengatasi keluhan pada matanya.Memberikan kesempatan kepada pasien untuk membicarakan tentang keadaan penyakitnya kepada keluarganya untuk dilakukan tindakan operasi.

Jika pasien dan keluarga pasien sudah menyetujui untuk dilakukan tindakan operasi, diharapkan setelah operasi dilarang mengangkat benda berat, tidak membungkuk terlalu dalam/memposisikan kepala terlalu ke bawah dan hendaknya menjaga mata dari kemungkinan trauma.Pasien juga diharapkan kontrol post operasi sesuai jadwal yang diberikan untuk hasil yang maksimal.

POA REHABILITASIDianjurkan untuk dilakukan pengobatan yang teratur dan terkontrol, dan kontrol kembali jika masih ada keluhan.

PrognosisAd bonamTERIMA KASIH