KEHAMILAN GEMELLIPaper Ini Dibuat Untuk Melengkapi Persyaratan Dalam Mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior Di Bagian Kebidanan dan Penyakit Kandungandi RSUD Dr. Pirngadi Medan

DISUSUN OLEH :

Yuni Pertiwi Lubis 09.100.70.100.143

Beatriani Efendi 10.100.1029

Nadia Wasliati 10.100.1153

Pembimbing:dr. Muldjadi Affendy, M. Ked (OG) Sp. OG (K)

SMF ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGANRSUD DR. PIRNGADI

MEDAN2015

DEFINISI

Kehamilan ganda (gemelli) adalah kehamilan dengan dua janin atau

lebih

ETIOLOGI

KLASIFIKASI

DIZIGOT MONOZIGOT

Patofisiologi

Ovum yang telah dibuahi bergerak turun menuju Tuba

Fallopi

Ovum yang telah dibuahi bergerak turun menuju Tuba

FallopiFertelisasiFertelisasiSperma dan Ovum

bertemuDi Tuba Fallopi

Sperma dan Ovum bertemu

Di Tuba Fallopi

GemelliGemelli

UterusUterusNidasiNidasiPertumbuhan fetus

Pertumbuhan fetus

Saat segmentasic Keadaan ketuban

0-72 jam

4-8 hari

9-12 hari

>13 hari

Diamniotik, dikorionik

Diamniotik, monokorionik

Monoamniotik, monokorionik

Monoamniotik, monokorionik dan

kemungkinan terjadi kembar siam

Pertumbuhan janin

Letak dan presentasi janin

Letak & Presentasi Janin1) Vertex – vertex = 45%2) Vertex – bokong = 37%3) Bokong – bokong = 10%4) Kepala – lintang = 5%5) Bokong – lintang = 2%6) Lintang – lintang = 0,5%

Diagnosis

DIAGNOSA PASTI

Komplikasi

Diagnosa Banding

ANTEPARTUM

•Mulai umur kehamilan 24 minggu pemeriksaan antenatal dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah usia kehamilan 36 minggu pemeriksaan dilakukan tiap minggu.

•Kebutuhan kalori harus ditingkatkan sebesar 300 kalori perhari.

•Pemberian 60 sampai 100 mg zat besi perhari,dan 1 mg asam folat

Penanganan Persalinan•Persiapan perawatan bayi prematur dan

keadaan kemungkinan perdarahan postpartum harus tersedia.

•Kala I diperlakukan seperti biasa bila janin letak memanjang.

•Episiotomi mediolateral dapat dilakukan.•Setelah janin pertama lahir, presentasi

janin kedua, dan taksiran berat janin harus segera ditentukan dengan pemeriksaan bimanual.

•Apabila janin kedua letak memanjang, tindakan selanjutnya adalah melakukan pecah ketuban dengan mengalirkan ketuban secara perlahan-lahan.

• Penderita dianjurkan mengejan atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus agar bagian bawah janin masuk dalam panggul, dan pimpinan persalinan kedua seperti biasa.

•Pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 liter cairan 60 tetes/menit atau berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak yang terakhir dan lakukan manajemen aktif kala II.

Indikasi seksio saesarea

PROGNOSIS•prognosis ibu lebih jelek jika terjadi

toksemi gravidarum, hidramnion, anemia dan perdarahan post partum.

•Kematian anak kedua lebih tinggi daripada yang pertama.

Status PasienANAMNESIS PRIBADI•Nama : Ny.S•No.MR : 96.24.73•Umur : 30 tahun•Pendidikan : SMP•Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga•Agama : Islam•Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia•Alamat : Jl Tangguk Bongkar

Medan Denai, Sumatera Utara

•Tanggal masuk : 02 Juli 2015•Pukul : 07.06 WIB•GPA : G3P1A1

Keluhan Utama : Rencana SCTelaah :Pasien direncanakan SC oleh Dokter Spesialis Obgyn. Riwayat mules-mules mau melahirkan (-). Riwayat keluar lendir darah dari kemaluan (-). Keluar air-air dari kemaluan (-). BAB dan BAK (+) dalam batas normal. RPT : (-)RPO : (-)HPHT : 23 Oktober 2014TTP : 30 Juli 2015ANC : Bidan 6x, Dokter

Spesialis Obgyn 1x

Riwayat Persalinan1.Abortus2.Laki-laki, aterm, 3900 gr, PSP, Bidan, Klinik, 6 tahun, Sehat3.Hamil ini

• Status Present • Sens : Compos mentis Anemis : (-)• TD : 130 / 90 mmHg Sianosis : (-)• Nadi : 88 x/i Ikterus : (-)• RR : 22 x/i Dispnoe : (-)• Suhu : 36ºC Edema : (-)

 • Kepala : Dalam batas normal• Telinga, hidung, tenggorok : Dalam batas normal • Leher/ thoraks : Dalam batas normal• TVJ : Dalam batas normal • Abdomen : Membesar Asimetris • Ekstremitas : Superior : Dalam batas normal Inferior : Dalam batas normal

Status Obstetrikus

•Abdomen : Membesar asimetris•TFU : 3 jari bawah proc.

xyphoideus, 36 cm •Teregang : Kanan dan kiri•Gerak : Janin 1(+)

Janin 2(+)•HIS : -•DJJ : Bayi I : 134x/i

Bayi II :132x/i

Status Ginekologi•VT : Tidak dilakukan pemeriksaan

 Hasil Laboratorium Hb : 10 gr/dlLeukosit : 12.500/uLHematokrit : 30%Trombosit : 234.000/uLPT/INR/aPTT : 11,7 detik/ 0,93 / 24,1

Hasil USG TAS

•Kesan : Gemelli + IUP (36-37)mg + Bayi 1 : LL+AH + Bayi 2 : LL+AH

Janin I Janin II

FM + +

FHR + +

BPD 80 mm(32w 1d) 83 mm(32w 0d)

EFW 2200gr 2450gr

Placenta Placenta corpus posterior grade III

Air ketuban Cukup

Diagnosis Sementara :Gemelli + MG + KDR (36-37) minggu + Bayi 1 : LL+AH + Bayi 2 : LL+AH Rencana :Secsio caeseria (SC)IVFD RL 20gtt/iInj. Ampicilin 2gr (Profilaksis) skin test 

Dilakukan Sektio Caesaria pada tanggal 2 Juli 2015 pukul 09.00 wib Lahir :•Bayi I. ♂, BB 2200 gram, PB 45 cm, A/S 9/10, anus (+)•Bayi II. ♂, BB 2300 gram, PB 45 cm, A/S 9/10, anus (+)

Laporan Sectio Caesaria (2 Juli 2015 pukul 09.00 wib)

• Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang baik.

• Dibawah spinal anestesi, dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada dinding abdomen, lalu ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi.

• Pada dinding perut dilakukan insisi pfanensteil, dibuka lapis demi lapis, dimulai dari kutis, subkutis, fascia, peritoneum, otot dikuakkan, tampak uterus gravidarum.

• Dilakukan insisi konkaf pada segmen bawah rahim lalu dengan menarik kaki bayi pertama dilanjutkan dengan perasat lovset dan mauriceau lahir bayi pertama.

• Tali pusat di klem di dua tempat, lalu digunting diantaranya.

• Dengan memecahkan selaput ketuban kedua, tampak bokong dengan perasat cara lovset dan mauriceau dilahirkan bayi ke dua.

• Tali pusat di klem di dua tempat, lalu digunting diantaranya.

• Plasenta dilahirkan dengan cara PTT. Identifikasi plasenta, tampak satu buah plasenta dengan dua tali pusat.

• Uterus dijahit secara continuous, lalu dilakukan penjahitan peritoneum, otot, fascia, subkutis dan kutis.

• Luka op ditutup dengan supratule, kassa, verband

• Liang vagina dibersihkan• Keadaan ibu post SC stabil.

• Selanjutnya dinding uterus di insisi secara konkaf sampai menembus subendometrium. Kemudian endometrium ditembus secara tumpul dan diperlebar sesuai arah sayatan

• Dengan meluksir kaki posterior kemudian dilakukan perasat lovset dan mauriceau, lahir Bayi 1, laki-laki, BB 2000 gr, PB 46 cm, AS : 4/5, anus (+)

• Tali pusat diklem pada 2 tempat dan digunting diantaranya

• Kemudian selaput ketuban bayi ke-2 dipecahkan. Dengan meluksir kepala lahir bayi ke-2, laki-laki, BB 2050gr, PB 43cm, AS : 8/9 anus (+)

• Tali pusat diklem pada 2 tempat dan digunting diantaranya

• Plasenta dilahirkan dengan traksi pada tali pusat dan penekanan pada fundus. Kesan : lengkap

• Evaluasi : placenta 2 selaput ketuban

Terapi Post Operasi:

• IVFD RL + Oksitosin 10-10-5-5 20 gtt/i• Inj. Ampicillin 1 gr/8jam• Inj. Ketorolac 30mg/ 8 jam• Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam Rencana•Awasi Vital Sign, tanda-tanda perdarahan,

kontraksi uterus•Cek darah rutin 2 jam post operasi

Pemantauan Kala IV

Jam (wib) 10.00 10.30 11.00 11.30 12.00

 

Nadi permenit 96x 96x 96x 96x 96x

Tek. Darah (mmHg) 130/80 130/70 130/80 130/80 130/70

Pernafasan permenit 20x 20x 20x 20x 20x

Kontraksi uterus Kuat kuat kuat kuat kuat

Perdarahan 5cc 5cc 5cc 5cc 5cc

Uop (cc) 70cc 70cc 70cc 70cc 70cc

Darah rutin post SC

•Hb : 9,50 gr/dl•Leukosit : 21.300/uL•Ht : 28,4%•Trombosit : 224.000/uL

Follow up tanggal 3 Juli 2015KU : nyeri bekas luka operasi (+)Status Present •Sens : Compos mentis Anemis : (-)•TD : 120 / 80 mmHg Sianosis : (-)•Nadi : 84 x/i Ikterus : (-)•RR : 18 x/i Dispnoe : (-)•Suhu : 37,1 ºC Edema : (-)

Status Lokalisata•Abdomen : Soepel, Peristaltik (+) N•TFU : 2 jari bawah pusat,

: kontraksi : (+)•P/V : (-)•LO : tertutup perban•Lochia : (+) Rubra•ASI : (-)•UOP : (+) via kateter (70cc/jam)•BAB : (-) •Flatus : (+)

Diagnosis •Post SC a/i gamelli letak lintang + NH1

Terapi •IVFD RL 20 gtt/i•Inj. Ampicillin 1 gr/8jam•Inj. Ketorolac 30 mg/8jam

Rencana •Mobilisasi

Follow up tanggal 4 Juli 2015•KU : Nyeri luka operasi (+)•Status Present ▫Sens : Compos mentis Anemis

: (-)▫TD : 120 / 80 mmHg Sianosis

: (-)▫Nadi : 80 x/i Ikterus : (-)▫RR : 20 x/i Dispnoe : (-)▫Suhu : 36,7 ºC Edema : (-)

•Status Lokalisata•Abdomen : Soepel, Peristaltik (+)• TFU : 2 jari bawah pusat• P/V : (-)• LO : tertutup perban• Lochia : (+) Rubra•BAK : (+) via kateter (70cc/jam)•BAB : (-) • Flatus : (+)•ASI : (+)

•Diagnosis • Post SC a/i gemelli letak lintang + NH2

•Terapi • IVFD RL 20 gtt/i• Inj. Ampicillin 1 gr/8jam• Inj. Ketorolac 30 mg/8jamRencana ▫Aff kateter

 Follow up tanggal 5 Juli 2015•KU : Nyeri luka operasi (-)•Status Present ▫Sens : Compos mentis Anemis

: (-)▫TD : 110 / 70 mmHg Sianosis

: (-)▫Nadi : 74 x/i Ikterus : (-)▫RR : 20 x/i Dispnoe : (-)▫Suhu : 36,8 ºC Edema : (-)

•Status Lokalisata•Abdomen : Soepel, Peristaltik (+) N•TFU : 2 jari bawah pusat•P/V : (-)•LO : tertutup perban•Lochia : (+) Rubra•BAK : spontan •BAB : (+) •ASI : (+)  •Diagnosis ▫Post SC a/i gamelli letak lintang + NH3

Terapi •Amoxicillin tab 3 x 500mg•Asam mefenamat tab 3 x 300mg•B comp tab 2 x 1Rencana•PBJ

Analisa Kasus

• Seorang pasien, Ny.S, 30 tahun, G3P1A1. Os telah direncanakan SC oleh Dokter Spesialis Obgyn. Riwayat mules-mules mau melahirkan (-). Riwayat keluar lendir darah dari kemaluan (-). Riwayat keluar air-air dari kemaluan (-). BAB dan BAK (+) dalam batas normal. HPHT 23 Oktober 2014, TTP 30 Juli 2015. Pemeriksaan umum dalam batas normal. Dari status obstetrikus, dijumpai TFU 3 jari BPX. Berdasarkan HPHT menunjukkan kehamilan ibu (36-37) minggu disertai gemelli. Letak janin pertama dan kedua lintang. Denyut jantung janin pertama 134x/menit, reguler, janin kedua 132x/menit, regular. Tafsiran berat badan janin 2200 gram dan 2450 gram. dengan HIS tidak dijumpai.

•Dari anamnesa dan pemeriksaan klinis, pasien merasakan gerakan janin lebih banyak, hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa pada kehamilan ganda ditemukan gerakan janin terasa lebih sering dibandingkan dengan kehamilan tunggal.

•Pada pemeriksaan fisik pasien ini teraba ada 2 ballotement. Hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa untuk menegakkan diagnosis kehamilan ganda, pada palpasi teraba 2 ballotement.

•Pada auskultasi, terdengar 2 DJJ pada dua tempat yang berbeda. DJJ I : 134x/i, DJJ II : 132x/i. Hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa pada kehamilan ganda terdapat 2 DJJ dengan perbedaan kecepatan denyut sedikitnya 10 kali per menit.

.

•Pada pemeriksaan penunjang (USG) pasien ini, tampak dua janin. Hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa pada pemeriksaan USG pada kasus kehamilan ganda, tampak dua janin.

•Pasien didiagnosa dengan Gemelli + MG + KDR (36-37) minggu + letak bayi I dan bayi II lintang + AH. Pada pasien dilakukan SC dan lahir bayi 1 (laki-laki, 2200gram, 45cm, A/S : 9/10) dan bayi 2 (laki-laki, 2300gram, 45cm, A/S : 9/10). Tindakan Sectio Caesarea pada pasien ini sudah tepat karena posisi bayi yang melintang merupakan indikasi SC

Permasalahan

1. Apakah yang bisa dilakukan sebagai dokter umum apabila menemukan kasus ini?

2. Apakah penatalaksanaan kasus ini sudah benar?

Thank

You….