Keisrilõike erinevad liigid. Plaaniline keiserlõige. · kulgenud ÄKS-i, POBA-t, BMS-i paigaldust, AKŠ-d;

Ene Mäeots

Ida – Tallinna Keskhaigla 20.11.15

1

• 2015 Acute Coronary Syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation (Management of)

• 2014 ESC Guidelines in Myocardial Revascularisation

• 2014 ESC Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management

2

• Antiagregantravi – Single therapy – Tavaliselt aspiriin (ASA)

• Kaksikantiagregantravi – DAPT (Dual antiplatelet therapy) – Kaks antiagreganti, ASA + clopidogrel või ticagrelor

• Kaksikravi - Dual therapy – Üks antiagregant + antikoagulant

• Kolmikravi - Triple therapy – Kaks antiagreganti + antikoagulant

• PKI – perkutaanne koronaarinterventsioon • POBA – balloondilatatsioon (plain old balloon angioplasty) • ÄKS – äge koronaarsündroom • ÄMI – äge müokardi infarkt • BMS – katmata metallstent • DES – ravimkaetud stent • ASA - aspiriin

3

Bare Metal Stent = katmata metallstent BMS Rohkem restenoosi Enam 30 päeva jooksul

Drug-Eluting Stent = ravimkaetud stent DES Rohkem stendi tromboosi Enam aasta jooksul

Uue põlvkonna DES Bioresorbeeruvad stendid Biopolümeersed stendid

2014 ESC Guidelines in Myocardial Revascularisation

4

Stendi tromboos äge müokardi infarkt korduv interventsioon Optimaalne reperfusioon õnnestub vaid 2/3 30 päeva suremus 10% - 25%. Stenditromboos kordub 2 aasta jooksul ≈20% haigetest

Stone GW, Moses JW, Ellis SG, Schofer J, Dawkins KD, Morice MC, Colombo A,Schampaert E, Grube E,Kirtane AJ, Cutlip DE, Fahy M, Pocock SJ, Mehran R, LeonMB. Safety and efficacy of sirolimus- and paclitaxel-eluting coronary stents. N Engl J Med. 2007; 356: 998–1008.

5

• Lesiooniga seotud põhjused

– Diffuusne koronaarskleroos

• pikad stenoosid

• kitsas valendik

– Bifurkatsiooni stenoosid

– Trombiga kaetud lesioon

– Vaskuliidid

• Stendist tingitud põhjused

– Stentimise tehnikaga seotud

• kogemused

– DES korral ülitundlikkus, põletikuline või trombootiline reaktsioon


6

• Patsiendipoolsed põhjused

– Diabeet

– Äge koronaarsündroom

– Suitsetamine

– Trombotsütoos, trombotsüütide funktsiooni häire

– Kaksikravi katkestamine (patsiendi või arsti poolt)

– Veritsused või verejooksud

– Kirurgiline tegevus

Oluline õige otsus ravi katkestamisel, jätkamisel või lõpetamisel


7

Schulz S, Schuster T, Mehilli J et al. Stent thrombosis after drug-eluting stent implantation: incidence, timing, and relation to discontinuation of clopidogrel therapy over a 4 year period. Eur. Heart J. 30(22), 2714–2721 (2009).

8

• Millise stendiga on tegemist

• Kui palju aega on stentimisest möödas

• Kas operatsiooni on võimalik edasi lükata

• Kas saab jätkata kaksikagregantraviga kirurgilise ravi jooksul

9

10

GPIIB/IIIA (Afiinsuseta fibrinogeenile)

GPIIB/IIIA (Afiinne fibrinogeenile)

Abtsiksimaab Tirofibaan Eptifibatiid

Ca2+

Arahhidoonhape

Tromboksaan A2

Atsetüül- salitsüülhape

P2Y12 ADP

ATP cAMP

Klopidogreel Tikagreloor Prasugreel

Trombiin

Kollageen Serotoniin

GPIIB/IIIA – glükoproteiin IIB/IIIA ATP – adenosiintrifosfaat PGI - prostatsükliin ADP – adenosiindifosfaat cAMP – tsükliline adenosiinmonofosfaat

PGI

11

Vähendab postop. infarkti 63% suremust muutmata.

S. Hastings et al. Aspirin and coronary artery surgery: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Anaesthesia, 2015, 376–85 12

13

clopidogrel prasugrel ticagrelor

klass Tienopüridiin tienopüridiin triazolopürimidiin

pöörduvus pöördumatu pöördumatu pöörduv

aktiivsus eelravim eelravim aktiivne ravim

toime algus 2-4 tundi 30 min 30 min

toime kestus 3 - 10 päeva 5 - 10 päeva 3 - 4 päeva

lõpetada enne op ravi 5 päeva 7 päeva 5 päeva

www.escardio.org(NSTEMI, 2011)

Klopidogreel on eelravim, mis peab metaboliseeruma maksas, et tekiks aktiivne metaboliit - ravim. Metaboliseerumine tsütokroom P450 2C19 poolt (CYP2C19). Inimestel esineb CYP2C19 geneetiline polümorfism, mistõttu metabolism võib varieeruda

14

http://www.escardio.org/

8688

8763

0 10 20 30

8

6

4

2

0

Esin

emis

sage

du

s (%

)

klopidogreel

Tikagreloor

4,8

5,4

(HR 0,88; 95% CI 0,77-1,00; P=0,045)

Patsientide arv

Klopidogreel

Tikagreloor

9291

9333

8875

8942

8763

8827

Päevad pärast randomiseerimist 31 90 150 210 270 330

8

6

4

2

0

klopidogreel

Tikagreloor

5,3

6,6

8688

8673

8286

8397

6379

6480

Päevad pärast randomiseerimist*

(HR 0,80; 95% CI 0,70-0,91; P<0,001)

8437

8543

6945

7028

4751

4822

Esin

emis

sage

du

s (%

)

*Ei sisalda patsiente, kel esines primaarne liit-tulemusnäitaja 30 päeva jooksul pärast randomiseerimist

0-30 päeva 31-360 päeva

-12% -20%

Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057. 15

*Patsientide hulk (%); NS = not significant - mitteoluline Wallentin L, et al. New Engl J Med. 2009;361.

NS

NS

NS

NS

NS

0

Ku

mu

lati

ivn

e e

sin

em

issa

ged

us

(% a

asta

s)

PLATO kriteeriumid

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

12 11

TIMI kriteeriumid Erütrotsüütide

massi ülekanne* Fataalne/eluohtlik

veritsus PLATO kriteeriumite järgi

Fataalne verejooks

Tikagreloor Klopidogreel

11,6 11,2

7,9 7,7

8,9 8,9

5,8 5,8

0,3 0,3

16

• Lorem imsum dolor sit amet

– Lorem ipsum dolor sit amet

Antiagregantravi stentimise järgselt 2015 Kategooria Tase

Aspiriin vastunäidustuse puudumisel kõigile (löökannus 150– 300 mg, säilitusannus 75 – 100 mg)

I A

P2Y12-retseptori antagonist tuleb lisada atsetüülsalitsüülhappe kõrval raviskeemi 12 kuuks, välja arvatud vastunäidustuste (nt. väga kõrge veritsusrisk) esinemisel.

I A

Prasugreel (löökannus 60 mg, säilitusravi annus 10 mg), kui pole olnud eelnevalt insulti või TIA, vanus <75 a.

I B

Tikagreloor (löökannus 180mg, säilitusravi annus 90 mg x 2).

I B

Klopidogreel (löökannus 300 mg, säilitusravi annus 75 mg) patsientidele, kui tikagreloor või prasugreel ei ole saada või vastunäidustatud.

I B

P2Y12 inhibiitor lühemalt kui 3-6 kuud DES järgselt vaid kõrge veritsusriski korral.

IIb A

ESC guidelines 2015: Acute Coronary Syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation (Management of)

17

75% ja 90 % ravimi soodusmääraga kasutajate analüüs.

99%

74%

34%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

> 1 kuu > 6 kuu kasutavad ravivähemalt 12.

ravikuuni

Erin

eva

ravi

per

ioo

dig

a p

atsi

enti

de

osa

kaal

, %

Ravi kestus tikagrelooriga (ravi alustatud perioodil 2012-2013)

Haigekassa 2012-2014 75% ja 90% ravimi soodusmääraga kasutajate andmete analüüs.

18

• Aspiriin 75 – 100 mg x 1

– eluaegselt

• Kaksikravi = Aspiriin + P2Y12 – inhibiitor

– BMS: 12 kuud (vähemalt 1 kuu)

– DES: 12 kuud (vähemalt 6 kuud)

o Ticagrelor 90 mg x 2

o Clopidogrel 75 mg x 1

• Kolmikravi = Aspiriin + P2Y12 inhibiitor + antikoagulant

– Klapiprotees

– Kodade virvendus

– Tromb vasakus vatsakeses

– Süvaveeni tromboos

2014 ESC Guidelines in Myocardial Revascularisation 19

20

Kardiokirurgia/ muu kirurgia

Erakorraline

Teostada operatsioon

Juhupõhine otsus Oodata antiagr. ravi

lõppemine

Poolplaaniline/kiire Plaaniline

tromboosirisk

veritsusrisk

Jätka ASA + P2Y12 inhibiitor Jätka ASA, lõpeta P2Y12 inhibiitor Lõpeta ASA ja P2Y12 inhibiitor

2014 ESC Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management

21

• ASA jätkatakse

– tõstab veritsuse riski 50%, ei mõjuta veritsuse raskusastet

– ASA katkestamine kolmekordistab kardiaalsed tüsistused

• Plaaniline op. lükatakse edasi

– DAPT kuni 6 kuud, kui PKI tehtud plaaniliselt

– DAPT kuni 12 kuud, kui PKI tehtud erakorraliselt (ÄKS, ÄMI)

• DAPT lühema kestusega vaid siis, kui op. raviga ei anna oodata

BMS – DAPT vähemalt 1 kuu

DES - DAPT vähemalt 3 kuud

– Kõrge või väga kõrge veritsusriski korral Clopidogrel/ Ticagrelor lõpetada 5 päeva enne op- i (Prasugrel 7 päeva preop)

• Enamik protseduure saab teha DAPT foonil

– DAPT alustatakse esimesel võimalusel (<48 tunni, kui võimalik)

2014 ESC Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management

1. Kristensen SD et al. Eur Heart J. 2014:10.1093/eurheartj/ehu282.

2. Wijns W et al. Eur Heart J. 2010;31:2501-2555. 22

Hiljutise stentimise järgselt võib sillata pöörduva toimega antiagregandiga

• GPIIb/IIIa inhibiitorid :

– Veritsusrisk järsult tõuseb

– Kirurgi nõusolekul tirofibaan või eptifibatiid i/v,

• Alustada 3 päeva peale P2Y12 katkestamist statsionaaris

• Katkestada 3–6 t enne op.

• Jätkata esimesel võimalusel (kirurgi ja kardioloogi kokkuleppel)

• Madal – mõõdukas veritsusrisk

– DAPT soovitav mitte katkestada

– Nõustada patsienti, tema lähedasi ja raviarsti, et tegemist KV riski maandamisega

D'urbano M, Barlocco F, Poli A et al. Unplanned surgery after drug eluting stent implantation: a strategy for safe temporary withdrawal of dual oral antiplatelet therapy. J. Cardiovasc. Med. (Hagerstown) 9(7), 737–741 (2008).


23

Väike veritsus (minor bleeding)

Ajab ärevaks, kuid tavaliselt iselimiteeruv.

Ninaverejooks - vajab koagulatsiooni?

Ekümoosid ja petehhiad

Petehhia (kapillaarne veritsus) võib esineda antiagregantravi ajal trombotsütopeenia korral (tavaliselt PLT <50 × 109/L).

Ekümoosid (s/c veenoosne veritsus) tekivad tavaliselt kolmikraviga seoses.

Ka kortikosteroidide kasutamisel,

koagulopaatia korral

Ravi ei katkesta!

The Use of Antiplatelet Therapy in the Outpatient Setting: Canadian Cardiovascular Society Guidelines, 2011 24

Tavaliselt kaasneb kolmikraviga

–Kaksikraviga harvem

Sageli eelneb köha, pingutus või ponnestus

Iselimiteeruv, imendub 1-2 nädala jooksul, ei

kahjusta nägemist

Ravi ei redutseeri, kuid jälgida võimaliku veritsuse suhtes

The Use of Antiplatelet Therapy in the Outpatient Setting: Canadian Cardiovascular Society Guidelines, 2011 25

• Verekaotus suureneb – 2,5 – 20% aspiriini kasutamisel

– 30 – 50% DAPT korral

• Ei tõuse verejooksust tingitud suremuse risk – V.a. intrakraniaalne kirurgia

• Periop –lt DAPT jätkamisel verekomponentide ülekanne sagenenud 30%

Perioperative Management of the Patient with a Coronary Artery Stent Thomas R. Vetter, M.D., M.P.H.; Roland T. Short, III, M.D.; Mary T. Hawn, M.D., M.P.H.; Marisa B. Marques, M.D. Anesthesiology 11 2014, Vol.121, 1093-1098. doi:10.1097/ALN.0000000000000451 26

http://anesthesiology.pubs.asahq.org/solr/searchResults.aspx?author=Thomas+R.+Vetter

http://anesthesiology.pubs.asahq.org/solr/searchResults.aspx?author=Roland+T.+Short

http://anesthesiology.pubs.asahq.org/solr/searchResults.aspx?author=Mary+T.+Hawn

http://anesthesiology.pubs.asahq.org/solr/searchResults.aspx?author=Marisa+B.+Marques

Antiagregantidel puudub antidoot ja toimet pöörav ravim

• Trombotsüütide ülekanne – Selget tõestust ei ole

– Puuduvad uuringud koronaarhaigetel, arteriaalse tromboosi riski tõus?

– Aspiriini korral 2–5 ühikut taastab trombotsüütide võimekuse

– Prasugrel, clopidogrel: trombotsüütide ülekanne võib olla efektiivne 4–6 h peale viimast antiagregandi doosi manustamist

– Ticagrelor : trombotsüütide ülekanne taastab vajaliku funktsiooni ≥24 h peale ülekannet


27

Hinda elulisi näitajaid

Vereülekande vajadus?

Erakorraline veritsus ja P2Y12 inhibiitorid

Veritsuse allikas? Veritsuse ulatus?

Vähemoluline veritsus

P2Y12 inh. ravi ajutine katkestamine, kui ravi jätkamise risk suurem kui kasu

Oluline/ Eluohtlik veritsus

Võimalusel lokaalne

kompressioon

Sümptomaatiline toetav ravi, vere mahu taastamine, vajadusel inotroopsed ravimid

• Desmopressiini 0,3–0,4 μg/kg IV infusioon

• Traneksaamhappe löökannus 15 mg/kg IV

• Aminokaproonhappe löökannus 4-5 g, edasi 1 g/h kuni veritsus peatub

• 2-4 doosi trombotsüüte; võib korrata 3 h järel

• Protrombiini kompleksi kontsentraat 25-50 Ü/kg, annust võib korrata 6 h järel

• rFVIIa 15-90 Ü/kg, veritsuse jätkumisel korrata 2 h pärast

Pärast hemostaasi saavutamist jätkake P2Y12 inhibiitorravi niipea, kui peate seda ohutuks

Lokaalselt traneksaamhapet või aminokaproonhapet

Hemostaatiliste

ravimite vajadus?

Kui veritsus on kontrolli all, pole täiendavaid võtteid

vaja rakendada

Ko

rdu

v o

luko

rra

hin

dam

ine

Juhised

Kaalutlused

Ravivõimalused

Katkesta P2Y12 inhib. ravi

Hemostaatiliste ravimite vajadus?

Ravi katkestam

ine

ESC=European Society of Cardiology; SmPC=Summary of Product Characteristics., ravimi omaduste kokkuvõte

28

Patrono et al European Heart Journal (2011) 32, 2922–2932

Kirurgiliste protseduuridega

seotud veritsusrisk

Patsiendi trombootiliste tüsistuste tekkerisk

Madal: > 9-12 kuud pärast komplikatsioonideta kulgenud ÄKSi, DES-i või BMS-i paigaldust, POBA-t, AKŠ-d.

Keskmine: 7 nädalat kuni 9-12 kuud pärast komplikatsioonideta kulgenud ÄKSi, POBA-t, BMS-i paigaldust, AKŠ-d; 7-12 kuud peale DES-i paigaldust või kõrge riskiga seotud PTKA järgselt.

Kõrge: ≤ 6 nädalat pärast ÄKS-i, POBA-t, BMS-i paigaldust, AKŠ-d; < 9-12 kuud peale komplikatsioonidega kulgenud ÄKS-i, POBA-t, BMS-i paigaldust, AKŠ-d; <6 kuud pärast DES-i paigaldust või kõrge riskiga seotud PTKA järgselt.

Madal (tavaliselt ei vaja vereülekannet): tavapärased biopsia- protseduurid, naha-, hamba-, silmakirurgia (silma eeskambris), väiksemad üldkirurgilised ja ortopeedilised protseduurid, väiksemad kõrva-nina-kurgukirurgia protseduurid, endoskoopia.

Jätka ravi madala doosiga ASA -ga

Jätka ravi madala doosiga ASA -ga ja P2Y12 retseptori antagonistiga (kui eelnevalt määratud).


Keskmine (sageli vajalik vereülekanne): kardiovaskulaar-, kõhukoopa-, kõrva-nina-kurgukirurgia, plastiline kirurgia, suurem ortopeediline kirurgia, endoskoopiline uroloogiline kirurgia.

Jätka ravi madala doosiga ASA -ga



Kõrge: intrakraniaalne, spinaalkanali ja silmakirurgia (silma tagakambris). Võimalik veritsus suletud piirkonnas. Risk suure verekaotuse tekkeks.

Katkesta 3-5 päevaks madala doosiga ASA

Plaaniline kirurgia edasi lükata. Kiireloomulise kirurgilise protseduuri vajaduse korral jätka madala doosiga ASA -ga ravi kõikidel juhtudel, välja arvatud intrakraniaalse kirurgia korral. Katkesta 5 päevaks ravi P2Y12

retseptori antagonistiga (kui eelnevalt määratud).*

Edasi lükata kõik kirurgilised protseduurid, peale elupäästvate. Elupäästvate kirurgiliste protseduuride teostamisel jätka madala doosiga ASA -ga. Katkesta 5 päevaks ravi P2Y12

retseptori antagonistiga (kui eelnevalt määratud).* Kaalu sildamist väikesemolekulilise i.v. GP IIb/IIIa blokaatoriga.

• Südamepuudulikkus

– Ortopnoe, öine paroksüsmaalne düspnoe

• Eelnev kopsuhaigus (KOK, astma)

• β-blokaatorid

• Allergilised reaktsioonid

• Neerupuudulikkus

• Infektsioon, pneumoonia

• Aneemia

Hingeldus oli juba enne stentimist?

Ticagrelor?

– Tavaliselt rahuolekus, pole seotud koormusega, ei kao koormuse lõpetamisel

– Ei süvenda kopsu- või südamehaigust

30

• Tikagreloorist tingitud düspnoe tekkemehhanism(-id) pole veel selged

• Düspnoe teket selgitavad hüpoteesid:

– stimuleeriv efekt uitnärvi C-kiududele kopsus.1,2

– Tikagreloor inhibeerib sensoorsete neuronite C-kiududel asuvaid P2Y12 retseptoreid3

1. Armstrong D et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2014;19:209-219. 2. Wittfeldt A. J Am Coll Cardiol. 2013;61:723-727. 3. Cattaneo M et al. Thromb Haemost. 2012;108:1031-1036.

31

• Välistamistaktika

– Üldveri, proBNP, GFR

– Rö-thorax, spiromeetria

• Ticagreloriga seotud hingeldus tavaliselt

– Tekib 1. nädala jooksul

– On kerge või mõõdukas, ei vaja katkestamist

– Kaob ravi katkestamisel

32

Documents

Keisrilõike erinevad liigid. Plaaniline keiserlõige. · kulgenud ÄKS-i, POBA-t, BMS-i paigaldust, AKŠ-d;